reacciones tardías

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Capítulo 9
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN
DE COMPONENTES SANGUÍNEOS:
REACCIONES TARDÍAS
L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid.
E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona.
D
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
TRANSMISIBLES POR TRANSFUSIÓN
EN PERIODO TARDÍO
Los CS y los DP pueden estar contaminados por microorganismos patógenos, provenientes del donante o adquiridos
durante la manipulación. El desarrollo de la enfermedad en
el receptor, tanto en el caso de cuadros agudos por contaminación bacteriana como en los tardíos, depende principalmente de dos factores, el grado de contaminación del CS y
el estado defensivo del receptor.
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Cap. 9
e manera convencional se consideran efectos adversos
tardíos los que suceden en un periodo de más de 1
mes después de la transfusión. En muchas ocasiones es difícil delimitar el tiempo que transcurre entre la transfusión y
el comienzo de los síntomas, entre otros motivos porque la
manifestación clínica depende, por una parte del CS recibido y por otra de la situación clínica del receptor.
Su etiología es variada, encontrándose entre ellas cuadros clínicos en los que se puede demostrar inequívocamente su relación con la transfusión, mientras que en
otras ocasiones la relación causa-efecto no está tan claramente definida.
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Efectos adversos de... Reacciones tardías
En la contaminación bacteriana, la relación entre transfusión y cuadro clínico suele ser inmediata.
En los pacientes transfundidos que desarrollan una enfermedad transmisible en periodo retardado, debemos tener en
cuenta los siguiente:
1. Necesidad de documentar la enfermedad en el paciente y en el/los donante(s) potencialmente implicados.
2. La probabilidad de que varios donantes estén involucrados, aunque solo uno se demuestre relacionado.
3. La posibilidad de otras causas de transmisión,
4. El intervalo entre la transfusión y el diagnóstico de la
infección puede ser largo y no fácil de relacionar.
5. La descripción de las medidas profilácticas que se
tomaron para la prevención de la enfermedad.
Medidas profilácticas generales de transmisión
de enfermedades infecciosas
Aunque son medidas que afectan tanto a las infecciones transmitidas en el periodo inmediato como en el tardío, se exponen
en este capítulo por su especial relación con el mismo.
• En el donante. Historia clínica detallada, haciendo hincapié en que el donante comprenda la importancia de no
donar en casos de tener una enfermedad o estar en periodo
de riesgo para cualquier enfermedad infecciosa, bacteriana,
viral o parasitaria, desplazamientos geográficos etc.
• En la donación y durante el procesamiento se recomienda extremar las medidas de seguridad a lo largo de la
cadena de proceso, y el control bacteriológico aleatorio de
los CS.
- Control exhaustivo de las pruebas serológicas que se realizan actualmente asegurando el uso de técnicas de sensibi184
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lidad y especificidad reconocidas. En España, por ley, es
obligatorio realizar en todas las donaciones las siguientes
determinaciones: antígeno de superficie del VHB, anticuerpos anti-VIH (1 + 2), anti-VHC y además una prueba de
detección genómica del VHC (u otra de sensibilidad igual o
superior) y una prueba de sífilis.
- En algunas donaciones, de manera específica se realiza
una prueba para CMV u otras en caso necesario.
- Revisión de las pruebas de detección que se hacen actualmente y conveniencia de añadir o retirar algunas de ellas.
- Es conveniente disponer de una seroteca de donantes,
para realizar análisis que no se hacen de manera rutinaria o
poder estudiar los posibles casos de seroconversión.
• Con respecto a los DP, su obtención se lleva a cabo a partir de mezclas de muchas unidades de PFC (100 a 1.000 U).
Para garantizar que un lote no está contaminado y evitar el riesgo de introducir una unidad contaminada, antes del proceso se
hace una determinación adicional de serología viral a cada unidad, que se repite al final del proceso de producción. Además,
muchos de los DP (principalmente factores de coagulación),
tras su obtención son sometidos a técnicas de reducción viral
(azul de metileno, solvente-detergente, pasteurización, paso a
través de columnas de inmunoadsorción, etc.).
• Reducción de virus en PFC. Por su naturaleza proteica y
conservación por largos periodos de tiempo, el PFC puede ser
sometido a técnicas que reducen el riesgo de transmisión de
virus. En España, por ley, el PFC para transusión debe ser: 1)
procedente de una unidad de CH o CP previamente transfundida al mismo paciente (reducción del número de donantes); 2) cuarentenado, (reducción del periodo ventana del
donante); 3) sometido a algún procedimiento físico químico
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para reducción de carga viral (tratamiento con azul de metileno, solvente-detergente o pasteurización). La pasteurización
actúa frente a todos los virus, mientras que los agentes químicos lo hacen solo frente a virus con envuelta.
• Reducción de virus en componentes celulares. En la
actualidad se están llevando a cabo numerosos estudios de
inactivación bacteriana, viral y parasitaria de CS, principalmente CP, mediante psoralenos (S59) y fotoinactivación .
Aunque todavía esta técnica no es de uso rutinario, su
implantación en casos seleccionados o de manera más general, puede ser de utilidad
• En el receptor. Aunque no se realizan pruebas serológicas de enfermedades infecciosas, sobre todo virales, de
manera habitual, sí se llevan a cabo en determinados pacientes (CMV en trasplantados) con objeto de transfundir CS
específicos.
- En muchos Bancos se dispone de seroteca de receptores,
sobre todo de politransfundidos, para poder estudiar y
documentar conversiones serológicas en posibles contaminaciones
- En politransfundidos se ha propuesto la vacunación
contra el VHB
TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES
BACTERIANAS
Sífilis
Etiología
La sífilis en una enfermedad transmitida por el Treponema
pallidum. Este germen es capaz de vivir en sangre extraída
aunque se destruye por el citrato y con la conservación a
4ºC. Por ello, es muy difícil su transmisión por CH, pero
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los CP que se conservan a 22ºC, con un corto periodo de
almacenamiento y que contienen poca cantidad de citrato,
serían los CS que pueden transmitir más fácilmente esta
infección.
Clínica
Se manifiesta por un cuadro de sífilis secundaria eruptiva,
tras un periodo de incubación de 1-3 meses.
Diagnóstico biológico
Demostración del Treponema pallidum en donante y receptor.
Tratamiento
Tanto en caso de accidente transfusional, o de sospecha, si
no se ha podido hacer prueba de despistaje en donación,
administración de 2 MU de penicilina G.
Profilaxis
- Un interrogatorio e información a los donantes a cerca
de infecciones de cualquier tipo, sobre todo de transmisión
sexual, es fundamental para la exclusión de las personas de
riesgo.
- En España es obligatorio la realización de una prueba de
sífilis en todas las donaciones. Habitualmente de hace una
prueba de VDRL o RPR y, en aquellas unidades positivas,
una prueba de confirmación o exclusión (FTA).
- La transfusión de una unidad de PFC con VDRL positivo FTA negativo puede no ser infecciosa, pero puede significar la adquisición de Ac de forma pasiva. En este caso, el
paciente aparecerá transitoriamente como VDRL positivo,
lo que puede tener implicaciones legales.
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Otras bacterias transmitidas por transfusión
Otras bacterias transmisibles por transfusión son:
- Borrelia burgdoferi (enfermedad de Lyme).
- Ricketsia rickettsii.
- Brucella abortus.
Se han descrito casos excepcionales, pero se han de tener
en cuenta para situaciones específicas. El diagnóstico se hará
siempre con la demostración del germen correspondiente
en donante y receptor.
ENFERMEDADES PARASITARIAS
Etiología
Son enfermedades poco frecuentes en nuestro medio, pero
han adquirido importancia, tanto por el incremento de
donantes procedentes de países donde es mayor su prevalencia, como por el aumento de viajes de donantes autóctonos a esos territorios.
Todas ellas se han demostrado transmisibles por la TS, ya
que estos parásitos pueden vivir en la sangre extraída.
El contagio es generalmente a través de componentes
celulares.
La mayoría pueden ser transmitidas por donantes con formás clínicas crónicas o asintomáticas.
Los parásitos transmitidos son:
- Plasmodium (todos los plasmodios)(malaria).
- Tripanosoma Cruzy (enfermedad de Chagas).
- Toxoplasma goodii (toxoplasmosis).
- Babesia microtii (babesiosis).
- Leishmania donovani (leishmaniasis).
- Filaria (filariasis).
- Tripanosoma gondii (tripanosomiasis).
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Síntomas
La más importante por su frecuencia es la malaria. La clínica
es similar a la malaria clásica, aunque puede complicarse si no
se piensa en esta eventualidad y se retrasa el diagnóstico.
En el resto de las parasitosis, también la clínica es la propia de cada enfermedad y con frecuencia se produce en
pacientes inmunodeprimidos.
Diagnóstico biológico
En cada una de ellas el diagnóstico se lleva a cabo por identificación del parásito en receptor y donante.
En algunos países se hace cribado habitual de las donaciones mediante serología, caso de la malaria y de la enfermedad de Chagas.
Medidas terapéuticas y profilaxis
- Establecido el diagnóstico, en cada caso se aplicará el
tratamiento adecuado.
- Con respecto a la profilaxis, en España no se hace cribado rutinario serológico para ninguna de estas enfermedades.
Es necesario hacer hincapié en la historia clínica y en respetar los periodos de exclusión para donantes que hayan tenido estas patologías o que hayan viajado a países donde son
endémicas.
- Si en el futuro cambia de manera importante el origen
geográfico de la población y hay una incorporación apreciable de donantes provenientes de países donde algunas de
estas enfermedades son endémicas y con elevada prevalencia, sería necesaria la revisión de pruebas de detección serológica rutinaria, por si fuera conveniente la adición de algunas de ellas (paludismo y Chagas).
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- Si algún paciente inmunodeprimido requiere medidas
específicas de profilaxis, estas se comunicarán al Banco con
la debida antelación para seleccionar donantes específicos.
- La inactivación con psoralenos sería una medida muy
eficaz para evitar su transmisión.
TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES VIRALES
A pesar de la seguridad transfusional actual por las medidas de
profilaxis tomadas en todos los pasos de la cadena, la transmisión de enfermedades virales por transfusión ha sido, y es, uno
de los estigmas más negativos de la hemoterapia. Su importancia se extiende tanto a CS como DP, siendo en estos últimos de
capital importancia, ya que al ser fabricados a partir de grandes
conjuntos de plasma, la contaminación de un lote por una sola
unidad positiva, tiene un enorme poder difusor de contagio.
Enfermedades virales transmisibles por transfusión
Las principales son:
• Transmitidas por todos los CS y DP. Virus presentes
en leucocitos y viriones en plasma.
- Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
- Hepatitis: A (VHA), B (VHB), C (VHC); D (VHD), E
(VHE) y G (VHG).
- Parvovirus B19.
• Transmitidas sólo por componentes celulares. Virus
presentes en leucocitos.
- Citomegalovirus (CMV o HHV-5).
- Virus de Epstein-Barr (VEB o HHV-4).
- Virus herpes humano tipo 6 (HHV-6).
- Virus herpes humano tipo 8 (HHV-8).
- Virus humanoT linfotrófico (HTLV I/II).
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La incidencia de cada virus y su prevalencia depende de la
población estudiada, (variaciones geográficas regionales,
donantes de primera vez, donantes habituales, seroconversiones), así como de la técnica utilizada en el escrutinio de
rutina.
Con las técnicas actuales, el riesgo de transmisión durante el período ventana se ha acortado mucho. Los cálculos
estimativos para cada virus son los siguientes:
- VHB: 2 semanas.
- VIH: 5 días si detectamos Ag y 11 días en el caso de
detección de Ac.
- VHC: 50-60 días. Las técnicas de biología molecular o
de detección directa del Ag lo reducirán a 12-14 días.
En España, según datos publicados en el año 2001, el
riesgo de transmisión de enfermedades virales por donación es:
- VHB: 1/74.000.
- VHC: 1/149.000.
- VIH: 1/513.000.
El desarrollo y la morbilidad de la enfermedad depende,
no sólo de la presencia del virus en el CS o DP, sino del tipo
de virus, grado de contaminación y, de forma importante,
del estado inmunológico del receptor, que condiciona su
capacidad de defensa.
Métodos de diagnóstico
La transmisión de una enfermedad viral a través de la transfusión implica:
• Demostración del virus implicado en el receptor, que
no tenía previo a la transfusión y en un periodo de incubación razonable, específico para cada virus.
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- Por técnicas convencionales (ELISA para HBsAg, Ac
anti VIH o anti VHC).
- En pacientes inmunodeprimidos, que no desarrollan Ac,
técnicas complementarias (RNA en sospecha de VHC, etc.).
- Técnicas especiales (PCR).
• Demostración del virus en el donante:
- En la donación realizada en esa fecha. Si se dispone de una
seroteca de donantes, se puede estudiar de nuevo la muestra
para descartar error debido a falta de sensibilidad del reactivo,
determinación errónea por fallo técnico o de personal. También se puede estudiar por técnicas complementarias ( Core en
VHB) o de mayor sensibilidad que no se aplican de rutina
(P24 en VIH), que indicarían donante en periodo ventana.
• Localización del donante y nueva determinación serológica para ver estado actual.
• Pruebas serológicas rutinarias en donantes. Las pruebas rutinarias para la detección de donantes posibles transmisores se limitan a aquellos virus que se transmiten en los
CS, que habitualmente desarrollan infección en todos los
receptores de productos contaminados, que tienen morbilidad general importante y de los que se disponen de técnicas
contrastadas de eficacia para su determinación. En España
actualmente son obligatorias la determinación de:
- Ac VIH (1 + 2).
- Ac VHC (actualmente detección por pruebas de detección genómica o Ag).
- HBsAg.
Profilaxis de la transmisión de enfermedades virales
Además de las ya enunciadas con carácter general se consideran importantes:
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- Fomento de la donación voluntaria, altruista, anónima y
de repetición.
- Información exahustiva, oral y escrita, al donante antes
de cada donación.
- Posibilidad de autoexclusión e interrogatorio confidencial.
- Con respecto al estudio serológico de las donaciones y
de donantes, es muy útil seguir el algoritmo de exclusión
publicado en el BOE (Orden de 2 de julio de 1999, BOE
15 de julio 1999) desarrollado en los Estándares de Acreditación del CAT. Mediante estas normas se puede disponer
de criterios bastante uniformes tanto para aceptación o
rechazo, temporal o definitivo, de donantes y donaciones,
sin desechar más de las estrictamente necesarias, pero garantizando las medidas de seguridad adecuadas.
- Medidas de inactivación para todos los CS y DP asequibles
en tiempo, recursos, esfuerzo, que no dañen los CS de manera importante y que puedan implantarse razonablemente.
Clínica y diagnóstico de las enfermedades
virales transmisibles por transfusión
En general la clínica y los procedimientos diagnósticos son
similares en estos casos de transmisión que en los adquiridos
por otras vías.
Hepatitis A
El VHA es un virus no encapsulado que es causa de infección aguda y limitada, con un cuadro general de gravedad
moderada y no tiene portadores crónicos, de ahí que se
acepte a donantes que hayan pasado hepatitis antes de los
12 años. La infectividad se reduce al periodo agudo, que
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puede ser asintomático. El periodo de incubación es de 2530 días. El marcador biológico es la presencia de Ac IgM en
la fase aguda. La presencia de Ac en la población adulta es
muy elevada (70%) y relacionada con el aumento de edad.
Los casos de contaminación se han descrito con DP, en
población hemofílica a través de concentrado de Factor VIII.
Profilaxis de la hepatitis A
- Eliminación de donantes con síntomas o signos de hepatitis.
- Como este virus no tiene envuelta, no es reducido por los
métodos de inactivación viral.
Hepatitis B
Es un virus de gran importancia en transfusión y el primero
para el que se describió una prueba para detección de un Ag
viral, HBsAg, cuya aplicación sistemática, permitió la disminución importante de hepatitis B transfusionales. Además, existe la posibilidad de vacunación.
El virus responsable tiene una estructura ADN, con una
nucleocápside y una envuelta. Los marcadores antigénicos
que le definen son:
- Ag de superficie (HBsAg): presente en la superficie de la
envuelta, formado por tres proteínas. Es el que se determina
en donación.
- Ag Core (HBcAg), que está en la superficie de la nucleocápside y Ag e (HbeAg). Tras la infección aparece el anticuerpo frente al Ag de superficie (anti HBs).
Las formas clínicas de la hepatitis B post-transfusional son
similares a las de la infección adquirida por otras vías. Tras un
periodo de incubación entre 30 y 150 días, pueden aparecer
las siguientes formas clínicas: asintomática 50% de los casos y
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aguda, la otra mitad aproximadamente, con manifestaciones
de erupción maculopapulosa, artralgias, prurito, astenia, anorexia, vómitos e ictericia. Su evolución puede ser hacia su
curación (80% de casos), portador crónico del Ag o hepatitis
crónica. En un escaso porcentaje (2% de casos) se desarrolla
un cuadro de hepatitis gave fulminante. Los portadores crónicos pueden tener dos perfiles, sin alteración de las transaminasas, la mayoría de los donantes HBsAg +, o con alteración de
estas pruebas; pueden desarrollar complicaciones importantes
tales como cirrosis o carcinoma hepatocelular.
Profilaxis de la hepatitis B
- Además de las normas de prevención generales, es fundamental la prueba serológica de BHsAg por técnicas de probada sensibilidad. Posiblemente en un futuro se lleve a cabo por
técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR).
- En algunos países se detecta de rutina el anti HBc en las
donaciones.
- En los receptores se ha utilizado la inyección de Ig específicas anti hepatitis B de forma lo más precoz posible tras la
infección.
- Protección activa: vacunación de enfermos politransfundidos.
- Al ser un virus encapsulado se puede reducir la infectividad mediante medidas de inactivación del PFC y en un
futuro próximo en los CS celulares.
Hepatitis C
Es la hepatitis más frecuente después de la B. El reservorio
del virus C lo constituyen los donantes portadores crónicos
asintomáticos y los individuos en periodo ventana.
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El virus no ha sido aislado por métodos virológicos, pero
su estructura genómica ha sido identificada por técnicas de
biología molecular. Se trata de un virus encapsulado del que
se han descrito proteinas de una nucleocápside, de membrana y otras no estructurales. Existen varios fenotipos de
VHC, pudiendo un individuo desarrollar incluso más de
una infección.
El periodo de incubación es de 2 a 26 semanas. Las formas clínicas de hepatitis C pueden ser cuadros agudos con
elevación de las transaminasas, o hepatitis crónica, una evolución frecuente (35% de los casos).
El diagnóstico biológico se realiza por la determinación
de un Ac que reacciona frente a un Ag clonado o péptidos
sintéticos. Actualmente puede hacerse por pruebas de detección genómica o por determinación directa del Ag en pruebas de ELISA, lo que ha disminuido el periodo ventana de
manera considerable.
Profilaxis de la hepatitis C
- Además de las normas de prevención generales, es fundamental la prueba serológica de detección de Ac frente a
las proteínas del agente conocido como VHC.
- Al ser un virus encapsulado se puede reducir la infectividad mediante medidas de inactivación del PFC y en un
futuro próximo de los CS celulares.
Virus de la inmundeficiencia humana
Tanto el VIH 1 como el 2, agentes etiológicos del Sida, son
retrovirus con una estructura protéica del core y de la envuelta que provocan la formación del anticuerpos anti VIH.
Desde el momento de la contaminación a la aparición del
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Ac (seropositividad) pasan un periodo de 8 a 12 semanas, en
la que un donante puede ser contagioso con resultados serológicos negativos (período ventana). En personas inmunodeprimidas la aparición del Ac puede tardar incluso años.
Los marcadores serológicos son la proteína antigénica p24
y los anticuerpos anti VIH (1 + 2), prueba que se realiza
rutinariamente en las donaciones. El diagnóstico biológico
se realiza generalmente por la determinación de los Ac por
ELISA y, ocasionalmente,el Ag p-24 o el RNA viral en plasma. Si se hace esta prueba en donación, se acortará el periodo ventana.
Profilaxis
- Exclusión de donantes con prácticas de riesgo, mediante información exhaustiva previa a la donación.
- Métodos de escrutinio de donaciones de elevada sensibilidad.
- Inactivación viral de los CS ya que es un virus con
envuelta.
Citomegalovirus
Es un virus ADN, con envuelta lipoprotéica, intraleucocitario transmitido frecuentemente por transfusión. En receptores inmunocompetentes no causa enfermedad, o esta es de
escasa transcendencia, sin embargo, en inmunodeficientes,
tales como receptores de trasplante, recién nacidos de bajo
peso o Sida, puede ser causa de infecciones graves, principalmente neumonías. El periodo de incubación es de 2-6
semanas. Los marcadores de la infección son Ac anti CMV.
La prevalencia de la infección en sujetos normales
(donantes) es elevada, y aumenta con la edad, hasta un 80%
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en individuos de 60 años. Esto comporta una gran dificultad para encontrar donantes seronegativos. Actualmente los
pacientes con indicación para recibir CS CMV (-) se les
transfunden estos productos filtrados, ya que se ha demostrado una eficacia similar a los productos CMV (-).
Parvovirus 19
Es un virus ADN, sin envuelta proteica lipídica, causante de
la quinta enfermedad en los niños. La transmisión únicamente es posible durante el periodo de viremia aguda, no
habiendo portadores crónicos. El diagnóstico se hace por
determinación de Ac.
Aunque no es habitualmente patógeno, cuando se transmite por transfusión su importancia radica en su efecto
citopático directo sobre los eritroblastos. Es el responsable
de la mayoría de las crisis aplásicas de los pacientes con anemia hemolítica crónica. Su transmisión fundamental es a
través de DP.
Debido a la falta de envuelta, no se inactiva por métodos
químicos.
HTLV I y II
Son retrovirus linfotrópicos y neurotrópicos, de estructura
similar y reacciones cruzadas, con estructura proteica de
core y envuelta. Están relacionados con la leucemia de células T del adulto y con la paraparesia espástica tropical, una
mielopatía.
El diagnóstico se hace mediante la detección del Ac contra las proteínas virales.
Se transmite por CS celulares, principalmente leucocitos, de donantes contaminados, generalmente originarios
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de países endémicos. El periodo de incubación es de 2
semanas a tres meses, aunque el desarrollo de enfermedad
puede ser un periodo muy prolongado; sólo un porcentaje
muy bajo de pacientes contaminados (4% para leucemia
de cel T del adulto y 1% para la paraparesia) desarrollan
enfermedad.
La prevalencia varía mucho según la geografía; en población de donantes en España es muy baja, por lo que no se ha
considerado necesaria la inclusión de escrutinio obligatorio
de las donaciones.
Es un virus reducido por métodos químicos y con la eliminación de leucocitos.
HEMOSIDEROSIS
Se define como la afectación de diferentes órganos provocada por la sobrecarga de hierro.
Etiología
Cada ml de CH contienen 1 mg de hierro (1 CH estándar,
200 mg).
Los pacientes que reciben transfusiones por anemia crónica (100 o más CH), por falta de producción y sin sangrado,
en especial los diagnosticados de anemias por hemoglobinopatías, por estar transfundidos desde niños, y actualmente
los síndromes mielodisplasicos con larga supervivencia,
sufren una sobrecarga de hierro que se acumula en el sistema retículo endotelial y, posteriormente, en las células
parenquimatosas de casi todos los órganos de la economía.
Tras la hemosiderosis se produce el fallo del órgano implicado, produciendo un cuadro de hemocromatosis más o
menos florida según los casos.
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Síntomas
Son variables, pero los más comunes son los derivados de la
afectación cutánea (coloración bronceada), cardiaca (que
puede llegar a la insuficiencia cardíaca), hepática y endocrina (diabetes, alteraciones de las gonadas, etc.).
Las principales causas de morbimortalidad derivan de la
afectación cardiaca y hepática.
Diagnóstico biológico
La medida de la ferritina, la saturación de la transferrina y la
sobrecarga de hierro hepático, constituyen los datos fundamentales en el diagnóstico. Es importante valorar la historia
profesional.
Puede calcularse el contenido de Fe hepático mediante
biopsia, o estimarse por pruebas de imagen.
Tratamiento y profilaxis
El objetivo del tratamiento es disminuir los depósitos de Fe,
sobre todo de manera profiláctica, antes de que los órganos
tengan alteraciones funcionales (cirrosis, miocardiopatia,
etc.). La medida usada con más frecuencia es la administración subcutánea de desferroxiamina, un quelante del Fe. A
pesar de su eficacia, el principal inconveniente es la necesidad de administración durante varias horas diarias y la producción de neurotoxicidad. Otros quelantes orales (deferiprona) resultan tóxicos por interacción con otros metales o
inhibición de enzimas importantes.
- Los criterios de comienzo de tratamiento pueden ser:
ferritina > a 1.000 ng/ml; en niños en programas de transfusión crónica, a los 3-5 años y en adultos a partir de 50 U
de CH.
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L. Barbolla, E. Contreras
- La elección de CH con Hb alta (+70 g/unidad) y de
periodos cortos de conservación (2-3 días de extracción),
disminuye el número de transfusiones en estos pacientes. La
transfusión con neocitos en pacientes con anemias crónicas
no ha resultado tan eficaz como era de esperar.
- Medidas complementarias tales como dietas pobres en
Fe o disminución de la absorción de Fe intestinal con quelantes del Fe (té en las comidas) pueden resultar útiles.
EFECTO DE LA TRANSFUSIÓN
SOBRE LA HEMOPOYESIS
La transfusión de CH produce un freno de la hemopoyesis
normal, con disminución del número de reticulocitos. Este es
un fenómeno que no suele tener repercusión clínica en transfundidos por hemorragia, ya que la producción endógena se
va incrementando a medida que desaparecen las células transfundidas. En cuanto a los pacientes con politransfusión por
anémia regenerativa, este freno se aprovecha para evitar la
hiperproducción eritrocitaria en los casos que ésta puede
tener consecuencias patológicas (talasemia).
INMUNOMODULACIÓN
En los últimos años se ha sugerido que la TS puede inducir
un síndrome de inmunomodulación en el receptor, cuya
transcendencia clínica sería el desarrollo de inmunosupresión con inducción de tolerancia para determinados antígenos propios y extraños. Este fenómeno, conocido como
inmunotolerancia, ha sido muy estudiado en los últimos
años, existiendo una gran controversia con respecto a su
patogenia e importancia clínica. Entre sus consecuencias se
han descrito algunos efectos beneficiosos en determinados
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Efectos adversos de... Reacciones tardías
casos de pacientes politransfundidos (mejoría en enfermos
de Crohn, mayor supervivencia del injerto en el trasplante
renal, o disminución de los abortos de repetición). Las
secuelas nocivas serían el aumento de recidivas y diseminación tumoral en determinados cánceres y el incremento de
infección bacteriana postoperatoria. Aunque parece ser que
los elementos celulares implicados son los leucoitos, la diversidad de los CS y de los elementos transfundidos, la complejidad de la respuesta inmune y su valoración en los pacientes
receptores, muchos con inmunidad ya alterada por sus procesos patológicos o tratamientos concomitantes, hacen que
sea este un campo de estudio en controversia, donde no es
fácil alcanzar resultados objetivos.
Etiología y patogenia
Aunque su patogenia no está aclarada totalmente, los elementos implicados que, en mayor o menos medida, pueden
contribuir en la puesta en marcha de la respuesta de inmunotolerancia han sido:
- La condición inmune del receptor en el momento de la
transfusión: tratamientos inmunosupresores, sobre todo
gammaglobulina anti-timocítica.
- Relación en el complejo mayor de histocompatibilidad
entre receptor y donante. Cuando ambos comparten una
semejanza HLA, los linfocitos transfundidos no son eliminados inmediatamente, persistiendo en la circulación del
receptor.
- La permanencia del Ag en la circulación crea un microquimerismo que induce a su tolerancia.
- La dosis de Ag transfundido, ya que dosis mayores inducen tolerancia a un Ag.
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- La actividad de las células NK.
- Las citoquinas liberadas en cada proceso.
Los mecanismos propuestos, a través de los cuales se desarrollaría la tolerancia son:
1. Delección clonal, que supone la eliminación clonal de
los linfocitos que rechazarían el injerto.
2. Estado de anergia o no respuesta inmunológica. Las
señales estimuladoras para la activación de las células T son
fundamentalmente su contacto a través de la unión del
TCR al complejo peptídico de la célula presentadora de
antígeno (CPA) y su interacción a través de otras moléculas
coestimuladoras (CD28 con CD80 de la CPA) lo que induce una respuesta inmune propia. El bloqueo de estas señales
conduce a una anergia de los linfocitos y en expresión de
moléculas Fas en los mismos. Su reacción con moléculas
Fas-ligando de las CPA induce su apoptosis.
Durante el almacenamiento de los CS se produce una falta de moléculas coestimuladoras adecuadas y expresión de
Fas-ligando en CPA. La situación de anergia e inducción de
apoptosis provocarían la situación de inmunotolerancia.
3. Un tercer mecanismo es la inhibición de células que provocan la respuesta inmune (TH1) por otras que inducen tolerancia (TH2). La hipótesis de que la TS induce inmunosupresión se fundamenta en que favorece el desarrollo de células
TH2 frente a TH1. Esto supone una disminución de secrección de IL-2, necesaria para la activación de linfocitos T y B.
Componentes sanguíneos implicados
Es una de las mayores dificultades para el estudio, debido a
la variabilidad de CS implicados con diferente periodo de
almacenamiento y sustancias conservadoras utilizadas.
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Efectos adversos de... Reacciones tardías
Aunque se han implicado todos los CS, los leucocitos se
han considerado como principales comprometidos de ahí
que la mayoría de estudios llevados a cabo comparen
pacientes transfundidos vs no transfundidos y con o sin CS
leucodepleccionados por filtración.
Importancia clínica de la inmunomodulación
Es una cuestión en controversia.
• Efectos beneficiosos:
- Incremento de la supervivencia del injerto en trasplante
renal.
- Disminución de abortos en mujeres con historia de
varios episodios.
- Mejoría en enfermedades inmunes (Cronh y artritis reumatoide).
Con respecto a la segunda existen datos que avalan su evidencia, siendo más limitados y conflictivos los del tercer
apartado.
• Efectos nocivos:
- Incremento de recidiva tumoral y de metástasis de determinados tumores. Su mecanismo sería complejo, a través de
inmunomodulación, activación viral y formación de Ac
anti-idiotipo.
Su importancia sería diferente según tipo de tumor (estómago, colon, mama, cabeza y cuello). Los resultados de los
estudios actuales no permiten asegurar un efecto adverso
incontrovertible de la TS sobre el aumento de recidivas
tumorales. Muchos de ellos presentan datos discordantes y
en otros existe mayor significación; no obstante las conclusiones parciales no se pueden extrapolar a todos los tipos de
tumores.
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- Incremento de infecciones bacterianas post-operatorias.
Se ha estudiado el efecto en pacientes operados de trauma,
cáncer colorrectal, vesícula y cirugía cardiaca. Los estudios
han valorado la infección en la herida quirúrgica y generalizada. Los resultados han sido dispares aunque en un estudio
en cirugía cardiaca si parece haber una disminución de
infección en pacientes que recibieron CS leucodepleccionados (filtrados). En caso de que este dato se confirme, no se
podría, actualmente, extrapolar a las infecciones en otras
cirugías.
- Diseminación viral en pacientes con infecciones virales.
El mecanismo propuesto sería que los linfocitos del
donante producirían una activación de células infectadas
del paciente que tienen el genoma del virus en forma
latente con proliferación viral y diseminación a células no
infectadas.
En pacientes VIH no se ha podido demostrar un aumento de infección con acortamiento de la supeervivencia en
pacientes que recibieron CS filtrados vs no filtrados.
En pacientes CMV positivos la dificultad está en demostrar si es una nueva infección CMV por una cepa diferente
o una reactivación por la transfusión u otro estímulo concomitante (irradiación, terapia inmunosupresora). En cualquier caso, se recomienda transfundir CS filtrados.
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