Tesis - Dirección General de Servicios Telemáticos

UNIVERSIDAD DE COLIMA
Facultad de Medicina
Eficacia de la Alimentación Enteral con una Fórmula con
Triglicéridos de Cadena Media en la Prevención de Desnutrición en
Lactantes con Atresia de Vías Biliares
Tesis para obtener el grado de
DOCTORA EN CIENCIAS MÉDICAS
Presenta
M en NH María del Carmen Rocío Macías Rosales
Asesores
Básico: DCSP Alfredo Larrosa Haro
Clínico: D en C Benjamín Trujillo Hernández
Colima, Colima, México. Julio de 2010.
Colima, Colima, Julio de 2010
D en C Xóchitl A. Rosío Trujillo Trujillo
Coordinadora del Posgrado en Ciencias Médicas
Facultad de Medicina, Universidad de Colima
P r e s e n t e.
Con relación a la tesis que presenta la M en NH María del Carmen Rocío Macías
Rosales titulada: “Eficacia de la alimentación enteral con una fórmula con
triglicéridos de cadena media en la prevención de desnutrición en lactantes con
atresia de vías de biliares”, la consideramos concluida y damos nuestra
aprobación para que esta sea presentada examen doctoral y defendida a fin de
obtener el grado de Doctor en Ciencias Médicas.
Atentamente
_________________________
______________________________
DCSP Alfredo Larrosa Haro
Hernández
Asesor (Básico)
D en C Benjamín Trujillo
Asesor (Clínico)
_____________________________
D en C Genaro Gabriel Ortiz
Co-Asesor
APORTACIONES
a) Información del marco teórico, técnica antropométrica y resultados del
presente trabajo se utilizaron para la elaboración de un capítulo de un
manual de antropometría por invitación de uno de los líderes mundiales
de antropometría del King’s College Hospital de Londres:Larrosa-Haro A,
Hurtado-López EF, Macías-Rosales R, Vásquez-Garibay EM. Liver
damage severity evaluated by liver function tests and the nutritional status
estimated by anthropometric indicators. En: Preedy V. The Handbook of
Anthropometry: Physical Measures of Human Form in Health and
Disease. (en prensa), 2010.
b) Trabajo aceptado en la Reunión Anual de la North American Society for
Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Octubre de 2010,
Nueva Orleans EUA.
AGRADECIMIENTOS
Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología y al Instituto Mexicano del Seguro
Social por la beca otorgada para la realización de estudios de doctorado, con
número de registro: 207560.
Este trabajo recibió financiamiento de Fondos Sectoriales de CONACYT 2008-1
con número 87492.
A
las
siguientes
instituciones:
Centro
Universitario
de
Investigaciones
Biomédicas de la Universidad de Colima; al Servicio de Gastroenterología y
Nutrición, Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría, Centro
Médico Nacional de Occidente; al Instituto Mexicano del Seguro Social; a la
Unidad de Investigación Médica, Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital
de Pediatría, Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del
Seguro Social.
ÍNDICE
Resumen
1
Abstract
2
Introducción
3
Marco teórico
5
Antecedentes
5
Enfermedad hepática crónica y desnutrición
5
Ensayos clínicos de tratamiento nutricio en niños con EHC.
7
Fundamentación de la teoría y métodos
11
Atresia de vías biliares
11
Tratamiento nutricio en la atresia de vías biliares
15
Fórmulas con triglicéridos de cadena media
16
Fórmulas con aminoácidos de cadena ramificada
16
Aporte de proteínas y encefalopatía hepática
17
Planteamiento del problema y justificación
18
Objeto de estudio
18
Magnitud
18
Trascendencia y justificación
18
Vulnerabilidad
19
Pregunta de investigación
20
Hipótesis y objetivos
21
Objetivo general
21
Objetivos específicos
21
Objetivo secundario
21
Material y Métodos
22
Diseño del estudio
22
Universo
22
Unidad de observación
22
Criterios de inclusión
22
Criterios de no inclusión
22
Criterios de exclusión
22
Tamaño de la muestra
22
Muestreo
23
Variables
23
Definición de las variables
25
Técnicas y procedimientos
32
Instrumentos de medición y técnicas
36
Captura y procesamiento de datos
37
Análisis estadístico
37
Aspectos éticos
37
Resultados
39
Variables socio-demográficas
39
Variables clínicas
39
Variables hematológicas y bioquímicas
40
Variables nutrimentales
40
Variables antropométricas
42
Evaluación del estado nutricio
42
Talla para la edad
43
Circunferencia cefálica para al edad
45
Peso para la talla
46
Circunferencia media del brazo para la edad
48
Pliegue cutáneo tricipital
49
Área total del brazo
51
Área muscular del brazo
52
Área grasa del brazo
54
Índice grasa del brazo
55
Efectos adversos
57
Discusión
59
Conclusiones
68
Perspectivas
69
Referencias bibliográficas
70
Anexos
78
Anexo 1. Cálculo del tamaño de muestra
78
Anexo 2. Variables socio-demográficas
79
Anexo 3. Variables hematológicas, bioquímicas y clínicas
81
Anexo 4. Contenido de energía, macronutrimentos, vitaminas y nutrimentos de
la formula que se va a utilizar
84
Anexo 5. Ecuaciones de composición corporal
85
Anexo 6. Hoja de colección de datos
86
Anexo 7. Carta de consentimiento informado
94
Anexo 8. Registro de ensayos clínicos
97
Anexo 9. Autorización del proyecto por el Comité Local de Investigación del HP
99
Anexo 10. Variables socio-demográficas, clínicas, hematológicas y bioquímicas.
100
Anexo 11. Variables antropométricas con su medida de dispersión y
103
comparación intra e intergrupo
Anexo 12. Seguridad
106
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1.
Estudios que identifican desnutrición y otros trastornos nutricios
en niños con enfermedad hepática crónica
6
Tabla 2.
Ensayos clínicos de intervención nutricia en niños con
enfermedad hepática crónica
10
Tabla 3.
Sensibilidad y especificidad de métodos de diagnóstico de la
atresia de vías biliares.
13
Tabla 4.
Eficacia de las diversas opciones terapéuticas empleadas en
niños con atresia de vías biliares.
14
Tabla 5.
Dosis y frecuencia de nutrimentos empleados en pacientes con
atresia de vías biliares.
15
Tabla 6.
Fórmulas infantiles que contienen triglicéridos de cadena media
16
Tabla 7.
Distribución aleatoria de la asignación a los grupos A
(alimentación enteral) y grupo B (alimentación oral a libre
demanda)
23
Tabla 8.
Variables socio-demográficas
24
Tabla 9.
Aporte de energía como % de los requerimientos ideales por Kg.
de peso corporal de acuerdo a la edad
33
Tabla 10.
Requerimientos de energía en niños de ambos sexos
alimentados con seno materno, fórmula o con alimentación mixta
los primeros 12 meses de vida.
33
Tabla 11.
Estadísticos de distribución central y de dispersión del aporte de
energía (kcal) en 15 lactantes con atresia de vías biliares.
40
Tabla 12
Estadísticos de distribución central y de dispersión del
porcentaje de la ingestión diaria recomendada (IDR) en 15
lactantes con atresia de vías biliares.
41
Tabla 13.
Estadísticos de distribución central y de dispersión del aporte de
proteínas (g) en 15 lactantes con atresia de vías biliares
41
Tabla 14.
Estadísticos de distribución central y de dispersión aporte de
proteínas g/kg/día en 15 lactantes con atresia de vías
biliares.
42
Tabla 15.
Frecuencias y porcentajes de casos con desnutrición (z <2DE) con los indicadores talla para la edad, circunferencia
cefálica para la edad, peso para la talla, circunferencia
media del brazo para la edad y pliegue cutáneo tricipital
para la edad
43
Tabla 16.
Estadísticos de distribución central y de dispersión de la talla
para la edad expresada en puntuación z en 15 lactantes con
atresia de vías biliares
43
Tabla 17.
Estadísticos de distribución central y de dispersión de la talla
para la edad expresada como la diferencia de la puntuación z en
15 lactantes con atresia de vías biliares.
44
Tabla 18.
Estadísticos de distribución central y de dispersión de la
circunferencia cefálica para la edad expresada en puntuación z
en 15 lactantes con atresia de vías biliares
45
Tabla 19.
Estadísticos de distribución central y de dispersión de la
circunferencia cefálica expresada en diferencia de la puntuación
z en 15 lactantes con atresia de vías biliares
46
Tabla 20.
Estadísticos de distribución central y de dispersión del peso para
la talla expresado en puntuación z en 15 lactantes con atresia de
vías biliares
47
Tabla 21.
Estadísticos de distribución central y de dispersión del peso para
talla expresada en diferencia de la puntuación z en 15 lactantes
con atresia de vías biliares
47
Tabla 22.
Estadísticos de distribución central y de dispersión de la
circunferencia media del brazo expresada en puntuación z en 15
lactantes con atresia de vías biliares.
48
Tabla 23.
Estadísticos de distribución central y de dispersión de la
circunferencia media del brazo expresada en diferencia de la
puntuación z en 15 lactantes con atresia de vías biliares.
49
Tabla 24.
Estadísticos de distribución central y de dispersión del pliegue
cutáneo tricipital expresado en puntuación z en 15 lactantes con
atresia de vías biliares
50
Tabla 25.
Estadísticos de distribución central y de dispersión del pliegue
cutáneo tricipital expresado en diferencia de la puntuación z en
15 lactantes con atresia de vías biliares
50
Tabla 26.
Estadísticos de distribución central y de dispersión del área total
del brazo expresado en puntuación z en 15 lactantes con atresia
de vías biliares.
51
Tabla 27.
Estadísticos de distribución central y de dispersión del área total
del brazo expresado en diferencia de la puntuación z en 15
lactantes con atresia de vías biliares
52
Tabla 28.
Estadísticos de distribución central y de dispersión del área
muscular del brazo expresado en puntuación z en 15 lactantes
con atresia de vías biliares.
53
Tabla 29.
Estadísticos de distribución central y de dispersión de la
diferencia del área muscular del brazo de la medición basal con
las mediciones subsecuentes en 15 lactantes con atresia de vías
biliares
53
Tabla 30.
Estadísticos de distribución central y de dispersión del área grasa
del brazo expresado en puntuación z en 15 lactantes con atresia
de vías biliares
54
Tabla 31.
Estadísticos de distribución central y de dispersión de las
diferencias de la resta del valor inicial con los subsecuentes del
área grasa del brazo expresado en diferencia de la puntuación z
en 15 lactantes con atresia de vías biliares
55
Tabla 32.
Estadísticos de distribución central y de dispersión del índice
grasa del brazo expresado en puntuación z en 15 lactantes con
atresia de vías biliares.
56
Tabla 33.
Estadísticos de distribución central y de dispersión del índice
grasa del brazo expresado en diferencia de la puntuación z en
15 lactantes con atresia de vías biliares.
56
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1.
Puntaje z de la talla para la edad en 10 lactantes con atresia de
vías biliares manejados con fórmula láctea a libre demanda
(control histórico) y de 9 pacientes manejados con una fórmula de
hidrolizados de proteína y triglicéridos de cadena media por sonda
nasogástrica en infusión continua.
8
Figura 2.
Estandarización antropométrica de la medición del peso en 9
lactantes. Correlaciones intra e inter-grupo por medio de
correlación de Pearson
31
Figura 3.
Estandarización antropométrica de la medición de longitud en 9
lactantes. Correlaciones intra e inter-grupo por medio de
correlación de Pearson.
31
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
TCM
Triglicéridos de cadena media
AVB
Atresia de vías biliares
EHC
Enfermedad hepática crónica
HP
Unidad de Alta Especialidad Hospital de Pediatría del Centro
Medico nacional de Occidente Instituto mexicano del Seguro
Social
TH
Trasplante Hepático
IDR
Ingestión diaria recomendada
PELD
Pediatric end-state liver disease
OMS
Organización Mundial de la Salud
FAO/OMS/UNU
Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y
Alimentación, Organización Mundial de la Salud, Universidad de
las Naciones Unidas.
Kg
Kilogramo
G
Gramos
g/kg
Gramos por kilo
kcal.
Kilocalorías
Ml
Mililitros
RIC
Rango intercuartílico
RESUMEN
Objetivo. Comparar la eficacia de la alimentación enteral versus oral con una
fórmula con triglicéridos de cadena media (TCM) en la prevención de
desnutrición en lactantes con atresia de vías de biliares (AVB).
Material y métodos. Diseño: ensayo clínico. Lugar y periodo: un hospital
pediátrico de referencia, 2007-2009. Inclusión: 3-9 meses de edad con AVB.
Variables independientes: alimentación oral y enteral. Variable dependiente:
estado nutricio. Tamaño muestral: n=7 por grupo. Muestreo: Aleatorio simple.
Intervención: Fórmula con TCM, infusión naso-gástrica, kcal ~140 de la ingestión
diaria recomendada. Grupo control: Fórmula con TCM, alimentación oral a libre
demanda. Evaluación del estado nutricio: indicadores antropométricos. Patrones
de referencia: OMS 2006, Sann.
Resultados. Pacientes: 8 casos y 7 controles. Diez (66.7%), fueron niñas,
mediana de la edad 5 meses. Antropometría: La puntuación z de la longitud y de
la circunferencia cefálica incrementó sus valores negativos en el grupo oral y se
mantuvo estable en el enteral. Los indicadores antropométricos del brazo
revelaron pérdida de reservas de grasa en el grupo oral e incremento en el de
intervención. El área muscular disminuyó en el grupo oral y se mantuvo estable
en el enteral. La frecuencia de infecciones respiratorias, diarrea y distensión
abdominal fue mayor en el grupo de intervención. Al final del estudio los valores
de hemoglobina y el amonio fueron mayores en el grupo enteral; la gama
glutamil-transferasa, fosfatasa alcalina y cuenta de leucocitos fueron mayores
en el grupo oral.
Conclusiones. La alimentación enteral preservó el crecimiento longitudinal,
cefálico y el área muscular además de incrementar la masa grasa. El principal
efecto adverso de la intervención nutricia fue infección respiratoria.
1
ABSTRACT
Objective: To compare the efficacy of enteral versus oral nutrition of a medium
chain triglyceride (MCT) formula to prevent malnutrition in infants with biliary
atresia (BA).
Material and methods: Design: clinical trial. Setting: a pediatric referral hospital,
2007-2009. Inclusion: Infants 3-9 months old with BA. Independent variables:
enteral and oral nutrition. Outcome variable: nutritional status. Sample size: n=7
per group. Sampling: random simple. Intervention: MCT formula, naso-gastric
infusion, ~140% of daily recommended intake; control group, ad libitum formula
by mouth. Evaluation of the nutritional status: Z-scores of anthropometric
indicators. Reference patterns: 2006 WHO, Sann.
Results: Patients: 8 cases and 7 controls. Ten (66.7%) were females, median
age 5 months. Anthropometrics: Length and head circumference z-scores
increased negative values in the controls while they were preserved in the enteral
group. Arm anthropometrics showed significant loss of fat stores in the oral group
while they improved in the intervention group; the muscle arm area decreased in
the control group while it kept preserved in the intervention group. The frequency
of respiratory infections, diarrhea and abdominal distension was higher in the
intervention group. At the end-point, hemoglobin and ammonia increased in the
enteral group; gamma glutamyltransferase, alkaline phosphatase and leukocyte
count were higher in the control group.
Conclusions: Enteral nutrition preserved linear and head circumference growth
and arm muscle area besides increasing fat stores. The main adverse effect of
the nutritional intervention was respiratory infection.
2
INTRODUCCIÓN
El hígado juega un papel central en la fisiología del organismo. Participa en
funciones de digestión, absorción, metabolismo intermedio relacionado a la
producción y almacenamiento de energía, almacén de micronutrimentos,
regulación de diferentes funciones a través de hormonas, síntesis de una gran
cantidad de moléculas que se utilizan en órganos distantes; transformación
inactivación, detoxificación y excreción de diversas sustancias y producción de
eritrocitos fetales en las etapas iniciales del embarazo entre otras. En este
contexto, es posible entender las evidentes manifestaciones clínicas y las
alteraciones en el crecimiento y en el estado de nutrición de los niños con
enfermedades del hígado, particularmente en los primeros meses de vida en que
la afectación de una o varias de las funciones mencionadas interfiere con el
organismo en el período de crecimiento más acelerado de la vida intrauterina y
en el cual se presentan cambios en el desarrollo psicomotor como en ninguna
otra etapa pediátrica (1-4).
Existe una estrecha relación entre la función hepática, el crecimiento y el estado
nutricio, a tal grado que es posible predecir el comportamiento de indicadores
antropométricos que estiman el crecimiento y la composición corporal a partir de
algunos indicadores bioquímicos que evalúan cuantitativamente la función
hepática, como la bilirrubina conjugada, la albúmina y enzimas como la fosfatasa
alcalina y la gama glutamil-transferasa (4). Bajo este supuesto, los niños
menores de 18 meses con enfermedades hepáticas asociadas a daño
importante de la glándula como la atresia de vías biliares y algunas
enfermedades metabólicas, tienen un alto riesgo de presentar desaceleración
del crecimiento y desnutrición aguda (4). Se ha observado que en forma paralela
al proceso de desnutrición aguda y crónica ocurre desaceleración del incremento
de la circunferencia cefálica, lo que en última instancia se considera como
secundario a disminución en el crecimiento -aumento en el número de células
de un organismo lo que conlleva al aumento de tamaño- del encéfalo, con todo
lo que esto pueda implicar para la función neurológica en el mediano y largo
plazo (4).
La identificación de las alteraciones en el estado nutricio que se presentan en los
niños con enfermedades del hígado y los diversos intentos por modificar esta
3
condición, se han llevado a cabo por diversos expertos de la pediatría y la
nutrición, particularmente por gastroenterólogos pediatras (2). Tomando esta
experiencia como fundamento teórico y sumado a la experiencia de 3 décadas
en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades del hígado en los dos
principales hospitales pediátricos del Instituto Mexicano del Seguro Social en
este período, se propone un trabajo de intervención nutricia que pueda modificar
la historia natural de estas severas alteraciones del crecimiento y la composición
corporal.
4
MARCO TEÓRICO
ANTECECEDENTES
Enfermedad hepática crónica y desnutrición. Los niños con enfermedad
hepática crónica (EHC) tienen una elevada probabilidad de presentar
desnutrición proteínico-energética, retraso en el crecimiento lineal y deficiencia
de vitaminas liposolubles (1-3). Estos trastornos nutricios se han considerado
secundarios a la interacción entre factores como reducción en la ingestión
energética y proteínica, malabsorción de grasas y de vitaminas liposolubles,
incremento en el gasto energético, alteración en el metabolismo intermedio,
alteración hormonal
y anemia crónica relacionada con hiperesplenismo e
hipertensión portal (4-12). En la EHC existe una indiscutible correlación directa
entre la magnitud del daño hepático evaluada por diversas pruebas de
funcionamiento hepático o por clasificaciones como la de Malatack y el estado
nutricio (3-4,13,14). Las enfermedades hepáticas asociadas a mayor daño
hepático se presentan en niños menores de 2 años debido a que en este
período se presentan la atresia de vías biliares y la mayor parte de
enfermedades metabólicas (2,4,15-17). Cywes realizó en 1990 un estudio en
pacientes con atresia de vías biliares y demostró que estos pacientes tienen
desaceleración en el crecimiento, además de deficiencia de micronutrimentos y
vitaminas. La evaluación antropométrica mostró que todos los pacientes
evaluados presentaron peso, talla y circunferencia cefálica por debajo del
percentil 3 y deficiencia en los niveles séricos de vitaminas liposolubles y de
nutrimentos como zinc y cobre (24). Shepherd en 1991 llevó a cabo un trabajo
de evaluación bioquímica y de composición corporal en 37 pacientes
con
enfermedad hepática crónica con niños de 6 meses a 14 años de edad en lista
para trasplante hepático. Observó que durante el tiempo de espera para el
trasplante ocurrió deterioro nutricio identificado por medición de la masa celular
por medio de potasio corporal total, y puntuación z <-2 DE para la talla; la
estimación promedio de la ingestión de energía por vía oral a libre demanda fue
63 ± 5% de la ingestión diaria recomendad para la edad (25). En Italia, Roggero
en 1997 realizó un estudio similar al de Shepherd en 49 pacientes con
enfermedad hepática crónica a los que se les realizó encuesta de la dieta y
evaluación antropométrica; en este trabajo se evidenció la presencia de
5
desnutrición secundaria aguda y crónica con puntuación z <-2DE para el peso,
la talla, y las áreas grasa y muscular; sin embargo, la ingestión de energía
obtenida de las encuestas fue adecuada para las recomendaciones diarias
aunque evidentemente insuficiente para este tipo de pacientes (13 ).
Tabla 1. Estudios que identifican desnutrición y otros trastornos nutricios en niños con
enfermedad hepática crónica.
Autor
Sede
n
Larrosa 1983
(23 )
Hospital de
Pediatría
8
Cohorte
descriptiva
Pacientes con atresia de vías biliares operada
manejados con alimentación normal tuvieron
desaceleración de la velocidad de crecimiento
Cywes 1988
Sudáfrica
11
Transversal
descriptivo
Percentiles bajos en talla y peso por debajo de la 3, CC
menor a la percentil 5 y deficiencia de vitaminas y
elementos traza.
Denver C
56
Transversal
descriptivo
Disminución de las puntuaciones Z de los índices T/E,
P/T CMB/E
Francia
6
Ensayo clínico
abierto
Incremento en peso y peso como porcentaje del ideal,
CC IMC, CMB en el segundo tiempo con diferencias
estadísticas cuando se comparan con el primer tiempo.
Australia
19
Ensayo Clínico
Mejoría y diferencia estadística de peso y talla,
incremento en K corporal total, CMB y PCT
Requirieron menos aplicaciones de albúmina
Australia
37
Transversal
descriptivo
Italia
75
Trasversal
descriptivo
Afectación del peso -1.4, talla -2.2, menor área grasa y
depleción de masa celular evaluada por potasio
corporal total. Y el promedio de energía a libre
demanda por vía oral fue de 63% + - 5% de acuerdo a
los IDR recomendados.
Pacientes con hepatitis B sin datos bioquímicos y
antropométricos de desnutrición.
Wasserman
1999 (77)
USA
13
Casos y controles
Afectación de peso talla, CMB y PCT de niños con
Síndrome de Alagille al compararse con niños sanos
Rabindera
1997
India
33
Casos y controles
Pacientes con hipertensión portal con afectación de la
talla y disminución de hormona de crecimiento.
(24)
Sokol 1990
(9)
Moreno 1991
(28)
Chin 1992
Diseño
(27)
Shepherd 1991
(25)
Vegnete 1992
(8)
Resultados
En la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría del Centro
Médico Nacional de Occidente (HP), en 44.3% de una serie de 79 niños con
EHC se identificó al indicador talla para la edad en valores negativos mayores a 2 DE; dos terceras partes de estos niños eran menores a 5 años de edad (4).
Los trabajos que han utilizado indicadores del brazo son escasos y la proporción
identificada de casos de desnutrición varía de 48.3 a 65.5% (18,19); en la serie
del HP la proporción de casos con el indicador circunferencia media del brazo
con valores negativos mayores a -2 DE fue 43%, siendo otra vez los niños
6
menores de 5 años los más afectados. Las publicaciones que identifican la
proporción de casos con alteraciones en el estado nutricio por diversos
indicadores se presentan en la Tabla 1.
En un estudio multicéntrico realizado por el Consorcio de Investigación en
Atresia de vías Biliares se analizaron de manera retrospectiva 100 pacientes con
diagnóstico de atresia de vías biliares (AVB) en 9 centros de referencia de 1997
a 2000 con el fin de de establecer la historia natural de la falla del crecimiento y
el efecto del trasplante hepático. La realización del trasplante hepático (TH)
después de los 24 meses de edad se identificó como variable de mal pronóstico
y el realizado antes de este tiempo y con cifras de bilirrubina < 6mg/dL se
consideraron de buen pronóstico. El retraso en el crecimiento se asoció con
trasplante después de los 24 meses o muerte. La puntuación z del peso para la
talla en valores bajos en los 3 primeros meses de evolución post-TH fue una
variable de mal pronóstico (20).
Ensayos clínicos de tratamiento nutricio en niños con enfermedad hepática
crónica. La EHC, junto con otras entidades patológicas entre los que se
incluyen las cardiopatías, las enfermedades renales, la uropatía obstructiva y los
síndromes con afección al sistema nervioso central, en particular parálisis
cerebral infantil, se asocian con una elevada frecuencia a desnutrición (21). En
el Servicio de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición del HP, las EHC
corresponden a la entidad asociada con mayor frecuencia a desnutrición grave
(22). Esta asociación -conocida desde hace más de 3 décadas- ha dado lugar a
diferentes intentos de intervención para mejorar el estado nutricio y prevenir la
desnutrición en pacientes pediátricos con EHC. Aunque el consenso de los
gastroenterólogos pediatras, los cirujanos pediatras y los grupos dedicados a TH
en niños es que la intervención nutricia puede mejorar el estado nutricio y que
este influye en el pronóstico de estos pacientes -particularmente cuando son
sometidos a TH- los ensayos clínicos realizados en este terreno son escasos y la
mayor parte de ellos son ensayos clínicos abiertos sin un grupo control. En un
estudio realizado en el Hospital de Pediatría en la década de los 90s, el manejo
de lactantes con atresia de vías biliares con nutrición enteral utilizando una
fórmula de hidrolizados de proteínas con triglicéridos de cadena media,
aparentemente permitió disminuir la magnitud de la afectación de la talla; sin
7
embargo, este trabajo fue un ensayo clínico abierto y el grupo de comparación
fue una serie histórica estudiada los 3 años previos al ensayo (23) (Figura 1).
Puntaje Z (tala/edad)
4
2
0
-2
-4
-6
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Control
0.3
-1.6
-2.8
-3.1
-2.7
-2.3
-2.1
-2
-1.9
N Enteral
0.4
-0.9
-0.8
-0.2
0.4
0.8
0.85
Edad (meses)
Figura 1. Puntuación z de la talla para la edad en 10 lactantes con atresia de vías biliares
manejados con fórmula láctea a libre demanda (control histórico) y de 9 pacientes manejados con
una fórmula de hidrolizados de proteína y triglicéridos de cadena media por sonda naso-gástrica
en infusión continua.
Se han realizado ensayos clínicos en lactantes con AVB con el propósito de
incrementar el aporte de energía y de otros nutrimentos en un intento por
modificar la historia natural de la desaceleración del crecimiento y el deterioro en
las reservas de grasa y masa magra, particularmente ante la alternativa de
trasplante hepático.
Chin y colaboradores en un ensayo clínico abierto con pacientes en espera de
trasplante hepático en el que un grupo recibió alimentación enteral y otro
alimentación oral a libre demanda demostró que en los pacientes que recibieron
alimentación enteral no existió desaceleración en el peso y talla evaluado por
puntuación Z en relación a mayor aporte de energía en comparación con el
grupo de vía oral que presentó desaceleración en la velocidad de incremento del
peso y la talla y menor ingestión de energía (26). Dos años después el mismo
autor realizó otro estudio con 19 pacientes con (EHC) en donde se les ofreció
alimentación enteral a dos grupos de pacientes con el propósito de evaluar dos
tipos de fórmula una semi-elemental estándar y otra adicionada con aminoácidos
de cadena ramificada; observó que con esta última fórmula la eficacia fue mayor
en los indicadores antropométricos evaluados al compararlos con el grupo que
8
recibió fórmula semi-elemental estándar (27). En Francia en el hospital pediátrico
de Lille, Moreno y colaboradores realizaron otro estudio en 6 pacientes con
colestasis y daño hepático importante, en el cual se evalúo el estado nutricio por
antropometría y antes y después de un ciclo de alimentación enteral nocturna
por 8 a 10 horas, con lo que se consiguió mejoría de los indicadores
antropométricos; en este trabajo se aportó de 180 a 200 %
de
las
recomendaciones diarias recomendadas (28).
Charlton en 1992 evaluó indicadores antropométricos como peso, pliegue
cutáneo tricipital, circunferencia media del brazo, área muscular y determinación
de amonio y aminograma en 10 pacientes con cirrosis. Posteriormente estos
pacientes recibieron un ciclo de alimentación enteral por 8 semanas con lo que
se observó mejoría en los indicadores antropométricos comparados con los
valores previos que se obtuvieron antes de la intervención nutricia. Se observó
discreto incremento en el amonio
plasmático, aunque no
existió la misma
tendencia con los aminoácidos plasmáticos; estos hallazgos no tuvieron
trascendencia clínica ya que ninguno de los pacientes desarrollo encefalopatía
(29).
Los ensayos clínicos en los cuales se ha evaluado la intervención nutricia en
niños con EHC a partir de 1990, se resumen en la Tabla 2.
9
Tabla 2. Ensayos clínicos de intervención nutricia en niños con enfermedad hepática
crónica.
Autor
Roggero P,et al
(13)
Sede
n
Diseño
Objetivo
Resultados
Dept of
49
Pediatrics,
University
Medical School of
Milan, Italy.
Institute of Child
10
Health, University Cirrosis
of Birmingham.
avanzada
4-8 semanas
Transversal
analítico
Antropometría en
Diferencias significativas
niños con EHC en
puntuación z en talla, área
lista de espera para muscular y grasas. IDR ⇓
TH
Ensayo
clínico
abierto
Chin SE, et al.
(27)
Queensland Liver
Transplant
Service, Royal
Children's
Hospital,
Brisbane,
Australia.
Ensayo
clínico
Evaluación pre y
post intervención
con NE Indicadores
antropométricos
peso, talla y brazo,
amonio y
aminograma
Evaluar eficacia de
las formulas
Moreno LA, et
al. (28)
Service de
6
Pédiatrie, Hôpital Alimentación
Huriez, CHU de VO y
Lille, France
alimentación a
enteral
nocturna 180 a
200 % por IDR
Queensland Liver
37
Transplant
En lista de
Programme,
espera TH
Royal Children's
Hospital,
Brisbane,
Queensland,
Australia.
Charlton CP, et
al (29)
Shepherd RW ,
et al. (25)
Cywes C, et al.
(24)
Chin SE, et al
(26)
19 en espera
de TH
N Enteral
Fórmula con
aa de cadena
ramificada
fórmula
estándar
Todos los indicadores
antropométricos mejoraron
de manera significativa y
ningún paciente desarrollo
encefalopatía.
Mejoría y diferencia
estadística de peso y talla,
incremento en K corporal
total, CMB y PCT
Requirieron menos
aplicaciones de albúmina,
Ensayo
clínico
abierto
Evaluar los cambios Incremento en peso y peso
en los dos tiempos como porcentaje del ideal,
del estudio
CC IMC, CMB en el
segundo tiempo con
diferencias estadísticas
cuando se comparan con el
primer tiempo.
Transversal Evaluación clínica
Existió afectación del peso analítico
bioquímica y
1.4 , talla -2.2, menor área
composición
grasa y depleción de masa
corporal antes del
celular evaluada por potasio
trasplante y su
corporal total. Y el promedio
evolución
de energía ad libitum por vía
oral fue de 63% + - 5% de
acuerdo a los IDR para la
edad
Nutrition
11
Longitudinal Antropometría
Percentiles bajos en talla y
Research
1.5 meses a 7 analítico
Peso, talla CC y
peso por debajo de la 3, CC
Project,
años
medición de
menor a la percentil 5 y
University of
Vitaminas AED y
deficiencia de vitaminas y
Stellenbosch
elementos traza
elementos traza.
cobre y zinc
Department of
28
Ensayo
Evaluar las
NE: Mantuvieron puntuación
Gastroenterology En espera de clínico
diferencias en
Z peso y talla no así los de
and Nutrition,
TH
Duración 90 ambos grupos
VO los cuales declinaron
Royal Children's Enteral vs. oral días
demostradas por
puntuaciones Z de manera
Hospital,
cantidad de energía significativa.
Brisbane,
ingerida y
Energía NE de 120 a 150%
Australia.
evaluación
de acuerdo a IDR y VO 58
antropométrica
a 100%
10
FUNDAMENTACIÓN DE LA TEORÍA Y MÉTODOS
Atresia de vías biliares.
Concepto y epidemiología. La AVB es la causa más frecuente de enfermedad
hepática crónica, cirrosis y trasplante de hígado en niños. Ocurre en 1 caso entre
cada 5000 a 18,000 nacimientos. Se caracteriza por ictericia persistente
y
colestasis progresiva que aparece en las primeras semanas después del
nacimiento, lo cual se debe a una obstrucción fibro-obliterativa de los conductos
biliares intra-hepáticos y extra-hepáticos (30,31). Es la primera causa de
colestasis crónica y es la primera indicación de trasplante hepático en el ámbito
global.
Fisiopatogenia. La AVB es el resultado de una obstrucción inflamatoria y fibrosa
de los conductos biliares intra y extra-hepáticos en los primeros meses de la
vida. Su etiología es desconocida; una teoría vigente es la ocurrencia de una
infección viral hepatobiliar primaria y secundariamente la generación de un
proceso autoinmune que ocasiona el daño a los ductos biliares. Hay estudios en
humanos y en animales de experimentación que apoyan a la infección
colangiotrópica como gatillo iniciador del daño en los ductos biliares y de la
repuesta de adaptación inmunológica y fenómenos auto-inmunes que ocurren en
la progresión de la enfermedad (32). Se han identificado factores de riesgo para
desarrollar AVB que incluyen hijos de madres hispánicas negras al ser
comparadas con madres hispánicas blancas, niños concebidos en primavera vs.
los concebidos en el invierno, baja ingestión de micronutrimentos como vitamina
E, cobre, fósforo, vitamina D y hierro. Se ha sugerido que la ocurrencia
estacional se podría relacionar a la presencia estacional de agentes infecciosos
(33). La mutación CFC1 heterocigoto puede representar una predisposición
genética al síndrome de poliesplenia en niños con AVB (34).
La patogénesis de esta enfermedad es desconocida, recientemente en estudios
de
experimentación en animales se ha visto la interacción de agentes
infecciosos y circuitos o vías de inflamación que pueden ser mecanismos
patogénicos de la enfermedad (31).
Diagnóstico. Los trabajos de mayor trascendencia y actualidad que constituyen
el estado del arte respecto al diagnóstico de la AVB se presentan en la Tabla 3.
El grupo de entidades nosológicas que conforman la EHC en los lactantes es
11
heterogéneo y su comportamiento clínico es similar, por lo que un enfoque
razonable es considerarlas inicialmente como un síndrome; estos pacientes tienen
en común la presencia de colestasis, por lo que puede denominarse como
síndrome de ictericia colestásica del lactante el que se integra por ictericia con
incremento bilirrubina directa en el suero, coluria, en ocasiones acolia,
hepatomegalia, esplenomegalia y en algunos casos manifestaciones de
hipertensión portal en forma de sangrado del tubo digestivo alto por várices
esofágicas, ascitis y red venosa colateral. El comportamiento clínico en las etapas
tempranas de estas entidades es tan similar, que en la mayor parte de los casos es
imposible establecer alguna sospecha clínica en el primer contacto. Debido al gran
número de entidades nosológicas con las que se tiene que establecer el
diagnóstico diferencial del lactante con EHC y colestasis, se requiere un
protocolo sistemático que identifique los problemas en orden de gravedad y
frecuencia. Dado que la atresia de vías biliares es el diagnóstico que ocupa el
primer lugar en frecuencia en lactantes con síndrome de ictericia colestásica y a
la vez la causa más importante de daño hepático grave y temprano
considerando a todas las edades pediátricas, el protocolo propuesto se dirige a
descartar esta entidad.
El diagnóstico definitivo de AVB es de anatomía macroscópica y lo establece el
cirujano en el momento de realizar una laparoscopia o laparotomía exploradora
o el patólogo en el estudio post-mortem. Los estudios que se realizan para la
identificación de la AVB establecen la sospecha de la misma e indican la
exploración quirúrgica (laparoscópica o abierta) del hilio hepático. Estos estudios
histológicos o de gabinete tienen una sensibilidad que suele ser mayor a 90% y
la preferencia para su empleo parece depender de la experiencia de cada
equipo clínico-quirúrgico con un procedimiento específico. Las pruebas que
miden la excreción de la bilis hacia el duodeno son el gamagrama radioisotópico
con IDA marcado con Tc99 y la prueba de la sonda duodenal (35-37). La
evaluación morfológica de las vías biliares y la disminución de su calibre puede
evaluarse por estudios de imagen particularmente con el ultrasonido; existe
alguna experiencia con la colangiografía endoscópica retrógrada pero es un
procedimiento poco utilizado por sus dificultades técnicas y por el requerimiento
de equipo especial que suele ser poco accesible (38-41). La experiencia con
tecnología de punta –resonancia magnética- de empleo reciente en este tipo de
12
pacientes se encuentra en fase de aprendizaje aunque probablemente
constituya una herramienta diagnóstica eficaz en el futuro inmediato (42,43).
Algunos grupos pediátricos utilizan a la biopsia hepática percutánea o
laparoscópica para establecer el diagnóstico de AVB; la eficacia de este
procedimiento depende de la habilidad del patólogo por una parte y del momento
evolutivo de la entidad en que se realice, ya que en etapas tempranas puede ser
indistinguible de otras causas de colestasis y etiquetarse como “hepatitis
neonatal” (44-48).
Tabla 3. Sensibilidad y especificidad de métodos de diagnóstico de la atresia de vías
biliares.
Autor y estudio
Diseño
n
Sensibilidad
Especificidad
Humphrey TM, et
al. (38)
(Ultrasonido)
Estudio de
prueba
diagnóstica
90
Cordón triangular 100%
Pared anormal de vesícula 95%
Ausencia del conducto biliar 92%
La AVB puede distinguirse de otras
causas de ictericia colestásica por
Eco en el 98% de los pacientes
Larrosa-Haro A, et
al (35)
(Sonda en
duodeno)
Meisheri IV, et al
(36)
(Sonda en
duodeno)
Esmaili J, et al.
(37)
(Centellograma)
Norton KI, et al
(39).
(Colangiografía)
Transversal
analítico
254
Cordón triangular
73%
Pared anormal de
vesícula 91%
Ausencia del
conducto biliar
93%
97.3%
Transversal
analítico
30
96.1%
92.5%
Transversal
analítico
46
90%
80%
Transversal
26
90%
77%
93.7
Tratamiento. La AVB es una enfermedad cuya historia natural es la rápida
progresión y muerte por falla hepática alrededor de los 18 meses de edad. Las
únicas opciones de modificar esta historia natural son la porto-enteroanastomosis y el trasplante hepático. En la primera al restablecerse el flujo biliar
pueden revertirse los mecanismos de daño al hígado y alargarse la sobrevida
por años a décadas; los factores que determinan su eficacia son la edad en la
que se realiza la
cirugía, la experiencia del centro, la coexistencia de
anormalidades congénitas, y la presencia de eventos de colangitis posteriores a
la cirugía. El TH es una segunda alternativa de modificar la historia natural de
13
estos niños pero con lleva todas las desventajas y co-morbilidades de un
procedimiento de esta naturaleza (30,49-51).
El tratamiento médico es un coadyuvante del tratamiento quirúrgico y se puede
dividir en: a) soporte nutricio en forma de suplementos o alimentación enteral en
un intento para restituir las deficiencias nutrimentales que ocurren como
consecuencia de la producción disminuida de bilis y de sales biliares que
condicionan malabsorción de grasas de vitaminas liposolubles, b) fármacos para
modificar los fenómenos inflamatorios que ocurren en el hígado y en las vías
biliares, particularmente en las primeras semanas de evolución de la
enfermedad, y c) intervenciones farmacológicas o endoscopicas dirigidas al
manejo de complicaciones como infecciones –particularmente colangitis- , ascitis
y sangrado del tubo digestivo por várices esofágicas.(52-55)
Los principales trabajos publicados que actualiza y resumen el estado del arte
en el tratamiento de la AVB se presentan en la Tabla 4.
Tabla 4. Eficacia de las diversas opciones terapéuticas empleadas en niños con atresia de
vías biliares.
Autor
Diseño
n
Resultados
No hay consenso en el drenaje posterior a la porto-enteroanastomosis,
la aplicación de esteroides el uso e antibióticos profilácticos y en el
tratamiento de de la colangitis.
La dosis promedio de esteroide fue de 1.31±0.8/kg/día. Existió
correlación entre la dosis promedio de esteroide y el período de
ictericia p=0.021. La conclusión fue que altas dosis de esteroides
pueden acortar el periodo de ictericia en los pacientes con AVB que se
les realizó porto-enteroanastomosis
Los esteroides pueden ser de beneficio en disminuir los niveles de
bilirrubina cuando la cirugía se realiza antes de los 70 días de vida y no
disminuyen la necesidad del trasplante de hígado
La laparoscopia puede ser una opción en el manejo quirúrgico de la
AVB es una opción segura, factible con baja mortalidad y que se puede
comparar con la técnica de cirugía abierta.
Opción que requiere destreza. Se requieren más pacientes y estudios.
Davenport M, et
al .(49)
Revision
-
Shimadera S, et
al.(50 )
Serie de
casos
23
Davenport M,
et al.(51)
Ensayo
clínico doble
ciego
Transversal
71
Dutta S, et al.
(53)
Gupta DK, et
al.(54)
Serie de
casos
10
Kelly DA, et
al.(55)
Revisión
Aspelund G, et
al.(52)
9
29
El empleo de células madre en pacientes con cirrosis y meningocele
ha demostrado Buenos resultados, sin embargo se requieren ensayos
clínicos controlados para establecer conclusiones adecuadas.
Se requiere de diagnostico temprano, para facilitar que la cirugía portoenteroanastomosis se requiere de suplementos de vitaminas
liposolubles , acido urso-desoxicólico, y tratamiento nutricio El que la
cirugía se realice en centros especializados ha incrementado la
sobrevida de esta enfermedad hasta un 90% en RU). La mitad de los
pacientes de los pacientes que les realizó porto-enteroanastomosis y
que tuvieron buen flujo de bilis (80%) de ellos tiene buena calidad de
vida y no requieren de trasplante.
14
Tratamiento nutricio en la AVB. El soporte nutricio en forma de suplementos
o alimentación enteral es una técnica para restituir las deficiencias nutrimentales
que ocurren como consecuencia de la producción disminuida de bilis y de sales
biliares que condicionan malabsorción de grasas y de vitaminas liposolubles y
de los otros mecanismos de desnutrición secundaria referidos con anterioridad.
La absorción de vitaminas liposolubles depende de la concentración adecuada
de ácidos y sales biliares. Los pacientes con enfermedad hepática como atresia
de vías biliares deberán recibir suplementación para evitar deficiencias (55-57).
En la Tabla 5 se presentan los nutrimentos dosis y vía de administración.
Tabla 5. Dosis y frecuencia de nutrimentos empleados en pacientes con atresia de vías
biliares.
Nutrimento
Dosis
Frecuencia
Vitamina A
Cada 24 horas
Vitamina D
5,000 a 25,000
IU
3 a 10 x
recomendación
diaria
Vía de
administración
Oral
Cada 24 horas
Oral
Vitamina E
15 a 25 IU /kg
Cada 24 horas
Oral
Vitamina K
2.5 mg
Intramuscular
Vitamina K
Calcio
Cada 24 horas
Oral
Magnesio
5 mg
25 a 100 mg/kg
ó
800 a 1200 mg
25 50 mg/kg ó
500 mg
1 a 2 meq/kg
Dos veces por
semana
Cada 24 horas
Cada 24 horas
Cada 24 horas
Oral
Zinc
Selenio
Hierro
10 mg
1 a 2 µg/kg
5 a 6 µg/kg
Cada 24 horas
Cada 24 horas
Cada 24 horas
Oral
Oral
Oral
Fósforo
Comentarios
Presentación
hidrosoluble
3 a 5 microgramos
kg día como 25 –
OHD sí hay
raquitismo
Presentación
hidrosoluble
Intramuscular
Oral
Presentación en
Oxido de magnesio
Zinc elemental
Hierro elemental
Fórmulas con triglicéridos de cadena media. Se han diseñado fórmulas que
contienen aproximadamente la mitad de sus grasas como triglicéridos de cadena
media (TCM) que están constituidos por ácidos grasos de cadenas C8 a C12,
que proveen un mejor balance positivo de energía en presencia de colestasis.
Los triglicéridos de cadena larga requieren de sales biliares y de formación de
micelas para su solubilización. Los TCM son relativamente solubles en agua y
15
se absorben directamente a la circulación portal. Por esta razón los TCM pueden
ser utilizados en la dieta en pacientes con colestasis para reducir la esteatorrea,
mejorar el balance de energía y favorecer
el crecimiento y la recuperación
nutricia. Las fórmulas con TCM que se utilizan en pacientes con colestasis
contienen aproximadamente de 60 a 50% que los aportan como energía en
forma de grasas. Los pacientes que están alimentados en forma exclusiva con
leche materna deberán suplementarse con fórmulas de este tipo si el crecimiento
no es adecuado (58). En la Tabla 6 se presentan fórmulas infantiles que
contienen triglicéridos de cadena media.
Tabla 6. Fórmulas infantiles que contienen triglicéridos de cadena media.
Nombre
comercial
Alfaré
Pregestimil
% de TCM
Origen de las grasas
50%
45%
Pepti Junior
50%
Alimentum
33%
Aceite maíz y grasa butírica
Aceite vegetal con alto contenido de acido
oleico. Acido araquidónico y docohexanóico
Aceite de maíz, ácido arquidonico y
docoexanoico
Aceite de soya y girasol, ácido araquidónico
y docohexanóico
Fórmulas con aminoácidos de cadena ramificada. La cuantificación de
aminoácidos en el plasma en pacientes con colestasis crónica y cirrosis como
los pacientes con atresia de vías biliares son anormales, con niveles bajos de
aminoácidos de cadena ramificada y elevados de aminoácidos aromáticos. Estos
cambios reflejan una cinética anormal de aminoácidos en la que ocurre un
incremento de utilización de aminoácidos de cadena ramificada promovida por
hiperinsulinemia como substrato alternativo de gluconeogénesis, lo que daña el
proceso enzimático de los aminoácidos aromáticos. Esta evidencia apoya el
empleo de dietas suplementadas con aminoácidos de cadena ramificada en
pacientes con enfermedad hepática. Estas fórmulas solo se utilizan en
protocolos de investigación por su alto costo (59-60).
Aporte de proteínas y encefalopatía hepática. La postura de que los pacientes
con encefalopatía deben manejar proteínas de 0.5 a 1 g/kg/día se ha mantenido
por décadas; sin embargo diversos estudios han demostrado que se pueden
manejar cantidades mayores que varían de 2 a 4 g/kg/día de proteínas en
16
pacientes con enfermedad hepática grave incluso con hiperamonemia sin
provocar encefalopatía ni condicionar progresión del daño hepático. Charlton
utilizó alimentación enteral por 8 semanas y 4-5 gramos por kilo/día de proteínas
en pacientes pediátricos con cirrosis, sin incremento de los niveles de amonio de
manera significativa; en este estudio, tampoco se demostró alteración del
aminograma además de que ningún paciente desarrollo encefalopatía durante el
tratamiento con nutrición enteral (55).
17
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN
Objeto de estudio. Eficacia de una técnica alimentación enteral con una fórmula
con triglicéridos de cadena media versus vía oral a libre demanda en la
prevención de la desaceleración del crecimiento y el deterioro de el estado
nutricio en lactantes con atresia de vías biliares en un periodo de 12 semanas.
Magnitud. La AVB es la EHC más frecuente y grave en niños y constituye la
principal indicación de TH pediátrico (15-16,30-31). El daño hepático en esta
entidad se caracteriza por un proceso inflamatorio que destruye aceleradamente
la vía biliar intra y extra-hepática y que desde los primeros meses de evolución
se asocia a cirrosis biliar (15-16, 30,32). La historia natural de la AVB conforma
un modelo predecible con daño hepático progresivo y muerte entre los 15 a 24
meses de edad por insuficiencia hepática y sangrado del tubo digestivo por
hipertensión portal (20). Las opciones terapéuticas para modificar esta historia
natural son la cirugía de derivación biliar hacia el intestino (porto-enteroanastomosis) y el trasplante hepático; con estas opciones terapéuticas es
posible conseguir una sobrevida de duración y calidad variable dependiendo de
factores como el tiempo del diagnóstico y la cirugía, la habilidad del equipo
quirúrgico, la variedad de AVB y la magnitud del daño hepático al momento de la
intervención (61).
Una condición que sin excepción acompaña la evolución de los lactantes con
AVB es la desnutrición, manifestada como desaceleración del crecimiento y
pérdida de las reservas corporales de grasa y músculo (6,10). La afectación al
estado nutricio habitualmente ocurre en los meses subsiguientes a la portoentero-anastomosis, suele ser progresiva y paralela al deterioro hepático, e
incluso ocurre en los casos que tienen una respuesta favorable a la cirugía (6063). La etapa de la vida de los niños con AVB en que se presentan estos
eventos de desnutrición aguda y crónica probablemente sea determinante en la
“programación” final de déficit de condiciones como la circunferencia cefálica, la
talla y la composición corporal, que sin duda serán factores determinantes de su
calidad de vida (6,9 ,20,23,66-69).
Trascendencia y justificación. El abordaje preventivo o terapéutico relacionado
a la desnutrición que ocurre en los meses siguientes al diagnóstico de AVB se
suele concretar en la administración de fórmula de inicio o fórmula con
18
triglicéridos de cadena media a libre demanda y suplementación de vitaminas
liposolubles A, D, E y K. Diversos estudios han demostrado que la ingestión de
energía y macronutrimentos en lactantes con AVB es inferior a la ingestión
recomendada para su edad y sexo mientras que otros han demostrado que es
adecuada de acuerdo a la ingestión diaria recomendada (IDR) para un lactante
sano, pero no es suficiente para favorecer el crecimiento y el estado nutricio
normales (23-29,56,69). A esta ingestión disminuida se suman condiciones como
malabsorción de grasas, de vitaminas liposolubles (1-3), gasto energético
incrementado
(8,56),
alteraciones
en
el
metabolismo
intermedio
(6-7),
desregulación hormonal, anemia crónica originada por hiperesplenismo y
sangrado del tubo digestivo micro y/o macroscópico por hipertensión portal (12).
Estas complejas condiciones adversas hacen poco probable que la ingestión
oral a libre demanda sea suficiente para cubrir los requerimientos energéticos de
estos pacientes, que se han estimado en alrededor de 140% de sus
requerimientos normales. Al considerar este enfoque, la alimentación enteral
ciclada en infusión continua constituye una alternativa para incrementar el aporte
de energía, macronutrimentos, vitaminas y nutrimentos inorgánicos con objeto
de prevenir o cuando menos disminuir la magnitud y duración de la desnutrición
secundaria que ocurre en los meses subsiguientes al diagnóstico de AVB. La
trascendencia de demostrar que la nutrición enteral con una fórmula con
triglicéridos de cadena media tiene una mayor eficacia que la administración de
la misma fórmula por vía oral para prevenir el episodio de desnutrición que
habitualmente ocurre en los primeros 4 a 12 meses de vida de estos lactantes,
independientemente de su manejo quirúrgico, podría modificar el criterio de
intervención nutricia enteral en el sentido de constituirse en un procedimiento
preventivo habitual en esta etapa de la vida en niños con AVB.
Vulnerabilidad. Desde el punto de vista del problema a vulnerar, esta sería la
falta de información consistente respecto a la eficacia preventiva de nutrición
enteral preventiva en los primeros meses de la vida en lactantes con AVB.
Desde el punto de vista de los aspectos vulnerables de un estudio como el
planteado, este sería el relativo pequeño número de casos anual que son
evaluados en hospitales de referencia pediátrica, lo que obliga a realizar el
diseño de investigación con una muestra pequeña.
19
Pregunta de investigación. ¿Es mayor la eficacia de una técnica de
alimentación enteral que la administrada por vía oral a libre demanda con una
fórmula con triglicéridos de cadena media en la prevención de la desaceleración
del crecimiento y en el deterioro de el estado nutricio corporal en lactantes con
atresia de vías de biliares en un período de 12 semanas?
20
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
Hipótesis. La eficacia de una técnica de alimentación enteral con una fórmula
con triglicéridos de cadena media es mayor que la administrada por vía oral a
libre demanda en la prevención de la desaceleración del crecimiento y el
deterioro de el estado nutricio en lactantes con atresia de vías de biliares en un
período de 12 semanas.
Objetivo general. Comprar la eficacia de una técnica de alimentación enteral
con una fórmula con triglicéridos de cadena media con alimentación oral a libre
demanda en la prevención de la desaceleración del crecimiento y en el deterioro
de el estado nutricio en lactantes con atresia de vías de biliares en un período de
12 semanas.
Objetivos específicos
1. Evaluar longitudinalmente los indicadores antropométricos talla para la edad,
peso para la talla e indicadores directos e indirectos de brazo en lactantes
con atresia de vías biliares alimentados con una técnica de alimentación
enteral con una fórmula con triglicéridos de cadena media por un período de
12 semanas.
2. Evaluar longitudinalmente los indicadores antropométricos talla para la edad,
peso para la talla e indicadores directos e indirectos de brazo en lactantes
con atresia de vías biliares alimentados por vía oral a libre demanda con una
fórmula con triglicéridos de cadena media por un período de 12 semanas.
3. Comparar los indicadores antropométricos talla para la edad, peso para la
talla e indicadores directos e indirectos de brazo entre los lactantes
manejados con alimentación enteral y con alimentación oral a libre demanda.
4. Comparar los valores de los indicadores antropométricos obtenidos en cada
uno de los tiempos de evaluación dentro de cada grupo de estudio.
5. Comparar los valores hematológicos, de las pruebas de funcionamiento
hepático y de la química sanguínea entre y dentro de los grupos de estudio al
inicio y al final del ensayo.
21
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio. Ensayo clínico controlado, aleatorizado, no cegado. El
grupo de intervención se conformó con pacientes manejados con una técnica de
alimentación enteral y el grupo control por los manejados con alimentación oral a
libre demanda. La variable de desenlace fue el estado nutricio evaluado por los
diferentes indicadores antropométricos. El estudio no tuvo cegamiento ya que
tanto los pacientes como sus familiares y los investigadores conocieron la
técnica de alimentación seleccionada aleatoriamente.
Universo. El universo estuvo conformado por los pacientes atendidos en la
Clínica de Hígado del HP.
Unidad de observación. Lactantes con diagnóstico de AVB atendidos en el
Servicio de Gastroenterología del HP de marzo 2007 a marzo 2009.
Criterios de inclusión
1.
Pacientes con diagnóstico de AVB.
2.
Edad de 2 a 9 meses.
3.
Uno u otro sexo.
4.
Con o sin porto-entero-anastomosis
5.
Consentimiento por los padres o tutores.
Criterios de no inclusión
1.
Enfermedades graves asociadas (malformaciones congénitas patología del
SNC, cardiopatía, neumopatía aguda o crónica, genopatía).
2.
Peso al nacimiento < 2500g.
3.
Sangrado de tubo digestivo
4.
Insuficiencia hepática
Criterios de exclusión
1.
Decisión de los padres de retirar al paciente del estudio
Tamaño de la muestra. Para el cálculo del tamaño muestral se utilizaron datos
de 2 ensayos clínicos abiertos realizados en el HP lactantes con AVB (23,70). En
el primer estudio un grupo de pacientes se manejó con nutrición enteral (grupo
A) y las variables antropométricas de desenlace se compararon con las de grupo
histórico de niños manejados con alimentación oral a libre demanda (grupo B)
ambos evaluados periódicamente con antropometría. En el segundo se estudió a
22
un grupo de lactantes con AVB candidatos a trasplante hepático que fueron
manejados con nutrición enteral por varios meses (23,70). Al considerar el
puntaje z de la circunferencia media del brazo a las 16 semanas, la mediana en
el grupo manejado con alimentación enteral fue -0.43 y en el grupo alimentado
por vía oral a libre demanda -1.61; la diferencia de estos valores fue –1.19, lo
que se consideró el valor δ. La desviación estándar de las medias de estos dos
grupos fueron 0.77 y 0.45. Con los valores anteriores se consideró un nivel de
significancia α <0.05 (Zα 1.96), β=0.8 con poder de Z1-β=-0.842 y el cálculo
del tamaño muestral se realizó con una fórmula para ensayos clínicos
Jeyaseelan, 1989 (70). La n obtenida fue de 6.5 por grupo. El desglose del
cálculo se presenta en el Anexo 1.
Muestreo. La muestra fue de casos consecutivos y se obtuvo de los pacientes
con diagnóstico de atresia de vías biliares de la clínica de hígado del HP. La
asignación a los grupos de alimentación oral a libre demanda (grupo A) y de
alimentación enteral (grupo B), se realizó mediante una tabla de números
aleatorios (71). La secuencia de asignación a ambos grupos se presenta en la
Tabla 7.
Tabla 7. Distribución aleatoria de la asignación a los grupos A (alimentación enteral) y
grupo B (alimentación oral a libre demanda)
Grupo de estudio
Secuencia aleatoria
A
2, 3, 5, 6, 8, 10, 15, 17, 19, 20.
B
1, 4, 7, 9, 11, 12, 13, 4, 16, 18
Variables.
1.
Dependiente. Estado nutricio evaluado por antropometría.
a) Talla para la edad.
b) Peso para la talla.
c) Indicadores directos del brazo:
Circunferencia media del brazo para la edad.
Pliegue cutáneo tricipital para la edad.
d) Indicadores indirectos del brazo:
Área total del brazo para la edad
Área muscular del brazo para la edad
23
Área grasa del brazo para la edad
Índice grasa del brazo
2. Independiente. Tipo de alimentación.
a)
Alimentación enteral.
b)
Alimentación oral a libre demanda vía oral.
3. Variables sociodemográficas. El grupo de variables sociodemográficas que
se incluyeron en el presente trabajo para describir a la población de estudio
se presenta en la Tabla 8. La mayoría de ellas
se consideraron como
variables descriptivas y no como co-variables. Su operacionalización se
presenta en el Anexo 2.
Tabla 8. Variables socio-demográficas
-Edad
-Edad de los padres
-No. de miembros de la familia
-Grupo etario
-Escolaridad de los padres
-No. de hijos
-Sexo o género
-Ocupación de los padres
-Estado civil
-Estado civil
-Tipo de familia
-Ingreso familiar mensual
4. Variables clínicas.
La evaluación de las variables clínicas al inicio
del
estudio se realizó con el objeto de comparar inicialmente los grupos de
estudio para certificar la aleatoriedad de la asignación de los grupos de
estudio. Las variables clínicas evaluadas fueron: ictericia, hepatomegalia,
esplenomegalia, ascitis, red venosa, palmas hepáticas, telangectasias,
varices esofágicas, biopsia hepática y calificación PELD (pediatric endsatage liver disease ). La operacionalización de estas variables se presenta
en Anexo 3.
5. Variables bioquímicas. El grupo de variables bioquímicas que se incluyó en
el presente trabajo fue con objeto de comparar inicialmente los grupos de
estudio para certificar la aleatoriedad de la asignación de los grupos y para
evaluar la seguridad de la intervención, al compararlas dentro y entre los
grupos al inicio y al final del estudio. Las variables bioquímicas evaluadas
fueron en los dominios de biometría hemática, reactantes de inflamación,
24
química sanguínea y pruebas de función hepática. La operacionalización de
estas variables se presenta en el Anexo 3.
Definición de variables
a)
Alimentación enteral
Conceptual: Técnica de soporte nutricio que consistió en administrar los
nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante una sonda.
Operacional: Alimentación enteral.
Tipo de variable: Cualitativa nominal.
Indicadores de la medición: 1= Alimentación enteral. 0= Alimentación por
vía oral a libre demanda.
b)
Alimentación por vía oral a libre demanda
Conceptual: Fórmulas para lactantes y alimentos que se ingieren por la
boca, que
se administran de acuerdo a los criterios vigentes de
alimentación para lactantes en cuanto a tipo de alimento, horario y a
cantidad que espontáneamente ingiere el lactante.1
Operacional: Alimentación por vía oral a libre demanda.
Tipo de variable: Cualitativa nominal.
Indicadores de la medición: 1= Alimentación enteral. 0= Alimentación por
vía oral a libre demanda.
c)
Talla para la edad
Definición conceptual: Indicador antropométrico obtenido de la medición de
la longitud y del cálculo de la puntuación z con la utilización de un patrón de
referencia de acuerdo a la edad y al sexo.
Definición operacional: Puntuación z como variable cuantitativa y
clasificación de la OMS (Organización Mundial de la Salud) como variable
cualitativa.
Tipo de variable: Cuantitativa continua y cualitativa ordinal.
Escala de medición: puntuación z.
Indicadores de la medición: Estado nutricio normal: a entre -2DE y > +
2DE. Desnutrición: z < -2.1 DE. Desnutrición moderada: z < -2.1 a -3 DE.
Desnutrición grave: z < -3.1 DE.
1
0 a 6 meses: Leche materna o fórmula. 6 a 12 meses: Fórmula + frutas + verduras +carnes
25
d)
Peso para la talla
Definición conceptual: Indicador antropométrico obtenido de la medición del
peso y del cálculo de la puntuación z con la utilización de un patrón de
referencia.
Definición operacional: Puntuación z como variable cuantitativa y
clasificación de la OMS como variable cualitativa.
Tipo de variable: Cuantitativa continua y cualitativa ordinal.
Escala de medición: puntuación z.
Indicadores de la medición: Estado nutricio normal: a entre -2DE y + 2DE.
Desnutrición: z < -2.1 DE.
Desnutrición moderada: z < -2.1 a -3 DE.
Desnutrición grave: z < -3.1 DE.
e) Circunferencia cefálica para la edad
Definición conceptual: Indicador antropométrico obtenido de la medición de
la circunferencia cefálica y del cálculo de la puntuación z con la utilización
de un patrón de referencia de acuerdo a la edad y al sexo.
Definición operacional: Puntuación z como variable cuantitativa y
clasificación de la OMS como variable cualitativa.
Tipo de variable: Cuantitativa continua y cualitativa ordinal.
Escala de medición: puntuación z.
f)
Circunferencia media del brazo para la edad
Definición conceptual: Indicador antropométrico obtenido de la medición de
la circunferencia media del brazo y del cálculo de la puntuación z con la
utilización de un patrón de referencia de acuerdo a la edad y al sexo.
Definición operacional: Puntuación z como variable cuantitativa y se va
considerar < -2 DE afectación moderada del estado nutrición
afectación grave del estado nutricio
<-3 DE
de esta manera será variable
cualitativa.
Tipo de variable: Cuantitativa continua y cualitativa ordinal.
Escala de medición: puntuación z.
Indicadores de la medición: Estado nutricio normal: a entre -2DE y + 2DE.
Desnutrición: z < -2.1 DE.
Desnutrición moderada: z < -2.1 a -3 DE.
Desnutrición grave: z < -3.1 DE.
f)
Pliegue cutáneo tricipital para la edad
26
Definición conceptual: Indicador antropométrico obtenido de la medición del
pliegue cutáneo tricipital y del cálculo de la puntuación z con la utilización
de un patrón de referencia de acuerdo a la edad y al sexo.
Definición operacional: Puntuación z como variable cuantitativa y se va
considerar < -2 DE afectación moderada del estado nutrición
afectación grave del estado nutricio
<-3 DE
de esta manera será variable
cualitativa.
Tipo de variable: Cuantitativa continua y cualitativa ordinal.
Escala de medición: puntuación z.
Indicadores de la medición: Estado nutricio normal: a entre -2DE y + 2DE.
Desnutrición: z < -2.1 DE.
Desnutrición moderada: z < -2.1 a -3 DE.
Desnutrición grave: z < -3.1 DE.
g)
Área total del brazo para la edad
Definición conceptual: Indicador antropométrico obtenido de la medición de
la circunferencia media del brazo elevada al cuadrado y multiplicada por
una constante (4) x π (3.1416) y del cálculo de la puntuación Z con la
utilización de un patrón de referencia de acuerdo a la edad y al sexo.
Definición operacional: Puntuación z como variable cuantitativa y se va
considerar < -2 DE afectación moderada del estado nutrición
afectación grave del estado nutricio
<-3 DE
de esta manera será variable
cualitativa.
Tipo de variable: Cuantitativa continua y cualitativa ordinal.
Escala de medición: puntuación z.
Indicadores de la medición: Estado nutricio normal: a entre -2DE y + 2DE.
Desnutrición: z < -2.1 DE.
Desnutrición moderada: z < -2.1 a -3 DE.
Desnutrición grave: z < -3.1 DE.
h)
Área muscular del brazo para la edad
Definición conceptual: Indicador antropométrico obtenido de la medición de
la circunferencia media del brazo menos el pliegue cutáneo tricipital
multiplicado por π (3.1416) el resultado se eleva al cuadrado y se divide
entre el resultado obtenido de multiplicar la constate (4) x π (3.1416) y del
cálculo de la puntuación Z con la utilización de un patrón de referencia de
acuerdo a la edad y al sexo.
27
Definición operacional: Puntuación z como variable cuantitativa y se va
considerar < -2 DE afectación moderada del estado nutrición
afectación grave del estado nutricio
<-3 DE
de esta manera será variable
cualitativa.
Tipo de variable: Cuantitativa continua y cualitativa ordinal.
Escala de medición: puntuación z.
Indicadores de la medición: Estado nutricio normal: a entre -2DE y + 2DE.
Desnutrición: z < -2.1 DE.
Desnutrición moderada: z < -2.1 a -3 DE.
Desnutrición grave: z < -3.1 DE.
i)
Área grasa del brazo para la edad
Definición conceptual: Indicador antropométrico obtenido de la medición del
área total del brazo menos el área muscular del brazo y del cálculo de la
puntuación Z con la utilización de un patrón de referencia de acuerdo a la
edad y al sexo.
Definición operacional: Puntuación z como variable cuantitativa y se va
considerar < -2 DE afectación moderada del estado nutrición
afectación grave del estado nutricio
<-3 DE
de esta manera será variable
cualitativa.
Tipo de variable: Cuantitativa continua y cualitativa ordinal.
Escala de medición: puntuación z.
Indicadores de la medición: Estado nutricio normal: a entre -2DE y + 2DE.
Desnutrición: z < -2.1 DE.
Desnutrición moderada: z < -2.1 a -3 DE.
Desnutrición grave: z < -3.1 DE.
j)
Índice grasa del brazo
Definición conceptual: Indicador antropométrico obtenido de la medición del
área grasa del brazo dividido entre el área total del brazo multiplicado por
100 y del cálculo de la puntuación Z con la utilización de un patrón de
referencia de acuerdo a la edad y al sexo.
Definición operacional: Puntuación z como variable cuantitativa y se va
considerar < -2 DE afectación moderada del estado nutrición
afectación grave del estado nutricio
<-3 DE
de esta manera será variable
cualitativa.
Tipo de variable: Cuantitativa continua y cualitativa ordinal.
28
Escala de medición: puntuación z. Indicadores de la medición: Estado
nutricio normal: a entre -2DE y + 2DE. Desnutrición: z < -2.1 DE.
Desnutrición moderada: z < -2.1 a -3 DE. Desnutrición grave: z < -3.1 DE.
k)
Eficacia. Para fines del presente trabajo se consideró la eficacia de la
intervención nutricia con los
siguientes criterios: En las comparaciones
dentro de los grupos, se consideró eficacia a la no diferencia estadística
entre las mediciones o a la diferencia estadística con incremento de valores
positivos de la puntuación z con respecto a la medición basal; se consideró
que la intervención no fue eficaz cuando hubo incremento de los valores
negativos de la puntuación z con respecto a la medición basal con
diferencia estadística. En las comparaciones entre los grupos se considero
que la intervención nutricia fue eficaz cuando se incrementaron los valores
negativos de la puntuación z del grupo control o cuando disminuyeron los
valores negativos de la puntuación z en el grupo de intervención en relación
al grupo de intervención.
l)
Seguridad. La evaluación de la seguridad relacionada a efectos
indeseables de la variable de intervención en sus dos modalidades oral y
enteral, se realizó a través de la pesquisa longitudinal de manifestaciones
clínicas relacionadas a los aparatos digestivo y respiratorio, así como de
variables hematológicas y bioquímicas relacionadas a evaluación de la
función renal, hepática, hematopoyética y concentración sérica de glucosa.
29
Diagrama CONSORT. La información facilitada en las publicaciones de ensayos
clínicos suele ser insuficiente o inexacta y ciertos problemas metodológicos se
asocian a estimaciones exageradas del efecto de las intervenciones de estos
diseños. Para mejorar la calidad de la comunicación de los (Consolidated
Standards of Reporting Trials), una guía de 22 puntos y un diagrama de flujo,
que pueden utilizar autores, editores, revisores y lectores. Tras su publicación en
1996, diversas revistas y grupos editoriales adoptaron la guía CONSORT. En
1999 se elaboró una segunda versión revisada que se publicó en 2001. Se
presenta un diagrama CONSORT relacionado al presente ensayo clínico:
Evaluación de elegibilidad: (pacientes con AVB)
Excluidos
Aleatorizados 14
Vía enteral
Vía oral
Asignados 7
Asignados 7
Analizados
Analizados
Excluidos
Excluidos
30
Estudios piloto, validez y confiabilidad de los instrumentos de evaluación
Estandarización antropométrica. Se realizó un estandarización antropométrica
para medición de la talla, el peso, la circunferencia media de brazo y el pliegue
cutáneo tricipital con el autor como estándar de oro y 3 colaboradoras, hasta
conseguir una correlación de Pearson superior a 0.85 en mediciones interobservador e intra-observador (Figuras 2,3).
Peso
Sujeto A vs. estándar de oro
Validez (r= 0.9)
Peso engramos 3 estándar de oro
Peso
Sujeto A vs. sujeto A
Consistencia (r= 0.9)
Linear Regression
Peso en gramos 3 estándar de oro = -48.59 + 1.00 * Peso1Kary
R-Square = 1.00
35000
Linear Regression
Peso en gramos 2 = -65.94 + 1.00 * Peso1Kary
R-Square = 1.00
35000
n= 9
30000
25000
Peso en gramos 2
30000
25000
20000
20000
20000
25000
30000
35000
20000
Peso e n gra mos 1
25000
30000
35000
Peso e n gra mos 1
Fgura 2. Estandarización antropométrica de la medición del peso en 9 lactantes.
Correlaciones intra e inter-grupo por medio de correlación de Pearson,
Peso
Sujeto A vs. estándar de oro
Validez (r= 0.9)
Peso engramos 3 estándar de oro
Peso
Sujeto A vs. sujeto A
Consistencia (r= 0.9)
Linear Regression
Peso en gramos 3 estándar de oro = -48.59 + 1.00 * Peso1Kary
R-Square = 1.00
35000
30000
25000
20000
Peso en gramos 2
n= 9
25000
20000
35000
30000
Linear Regression
Peso en gramos 2 = -65.94 + 1.00 * Peso1Kary
R-Square = 1.00
20000
25000
30000
Peso e n gra mos 1
35000
20000
25000
30000
35000
Peso e n gra mos 1
Figura 3. Estandarización antropométrica de la medición de longitud en 9 lactantes.
Correlaciones intra e inter-grupo por medio de correlación de Pearson.
31
Técnicas y procedimientos
Estandarización del método antropométrico. Previamente al inicio del estudio se
realizó
un
procedimiento
piloto
de
estandarización
de
las
técnicas
antropométricas para obtener la consistencia o habilidad para conseguir
mediciones similares del mismo operador, correlación intra-individuo, y validez o
habilidad para conseguir mediciones similares a las de un control de referencia
considerando como “estándar de oro”, correlación inter-grupo. Con los datos
obtenidos se realizó correlación de Pearson, cuando la “r” se encontró por arriba
de 0.8 se consideró satisfactoria y cuando el valor fue menor a esta cifra se
procedió a revisar la técnica y a repetir las mediciones antropométricas.
Reclutamiento de pacientes. A todos los pacientes con diagnóstico de atresia de
vías biliares que fueron atendidos en el Servicio de Gastroenterología y Nutrición
en el período de estudio y que llenaron los criterios de inclusión se les invitó a
participar
en el estudio, previa explicación del objetivo del trabajo y de los
procedimientos a realizar. Cuando aceptaron participar en el estudio se solicitó la
firma de la carta consentimiento informado.
Selección aleatoria de los grupos de estudio. La asignación al grupo A
(alimentación enteral) y B (alimentación oral a libre demanda) se realizó en base
a la secuencia referida en la sección de muestreo (Tabla 8) de acuerdo al
número progresivo de atención en la consulta externa o en la sala de
hospitalización.
Alimentación enteral. El procedimiento de alimentación enteral se realizó por
medio de una sonda naso-gástrica de silastic 8 French en infusión continua, con
una fórmula de hidrolizados de proteínas con triglicéridos de cadena media. El
contenido de energía, macronutrimentos, vitaminas y nutrimentos inorgánicos de
la fórmula referida se presenta en el Anexo 4. La técnica de administración fue
de infusión continua ciclada por 18 horas diarias (de 6 AM a 24 PM), con 6
horas de descanso (de las 24 PM a 6 AM). La infusión se reguló por medio de
una bomba de infusión enteral. El aporte de energía se calculó como % de los
requerimientos normales para el peso para la edad a partir del momento de
ingreso al estudio y se presenta en la Tabla 9. Los requerimientos de energía
fueron calculados de acuerdo al Criterio del Comité de Expertos de la
FAO/OMS/UNU 2004 y se presentan en la Tabla 10 (72).
32
Tabla 9. Aporte de energía como % de los requerimientos ideales por kilogramo (kg) de
peso corporal de acuerdo a la edad.
Día
1
2
3
4
% de aporte de
energía
80
90
100
110
Día
5
6
7
% de aporte
de energía
120
130
140
El aporte de proteínas se ajustó de 4 a 5 g/kg de peso real; este ajuste por
medio de un incremento gradual de la cantidad de fórmula hasta alcanzar 4 a 5
g/kg de proteínas y a partir de este momento con incremento de la densidad
calórica por medio de energía no proteica con aceite de maíz y miel de maíz en
relación 1:2.
Tabla 10. Requerimientos de energía en niños de ambos sexos alimentados con seno
materno, fórmula o con alimentación mixta los primeros 12 meses de vida. (kcal =
kilocalorias)
Niños
Edad (meses)
kcal/día
kcal/kg/día
Edad (meses)
Kcal/día
kcal/kg/día
0-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
518
570
596
569
608
639
113
104
95
82
81
81
6-7
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
653
680
702
731
752
775
79
79
79
80
80
81
Niñas|
Edad ( meses)
kcal/día
kcal/kg/día
Edad (meses)
kcal/día
kcal/kg/día
0-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
464
517
550
537
571
599
107
101
94
84
57
82
6-7
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
604
629
652
676
694
712
78
78
78
79
79
79
Cuando el paciente alcanzaba los 6 meses de edad se ofrecieron alimentos
complementarios a partir de los 6 meses con fruta (1 porción/día) de 6 a 7
meses, fruta + verdura (1 porción de cada una) de los 7 a los 8 meses y fruta +
verdura + carne blanca (pollo) y cereales (una porción de cada uno) de los 8 a
33
los 9 meses igual que el anterior agregando carnes rojas (res) y leguminosas
una porción, 10 a 12 meses ampliar variedad de grupos de alimentos e integrarlo
gradualmente a dieta familiar (73).
El paciente permaneció hospitalizado de 3 a 5 días para el procedimiento de
intervención nutricia durante el cual se adiestró a los familiares en la preparación
de la fórmula, en el manejo de la sonda y de la bomba de infusión. Si en este
momento se consideró que los padres están adecuadamente entrenados en el
manejo de la sonda y de la bomba, el paciente se dio de alta hospitalaria para
continuar el protocolo de intervención nutricia en su domicilio. Si en la opinión
del investigador principal no se cumplía esta condición, la hospitalización se
prolongó por 1 semana hasta conseguir este adiestramiento. El seguimiento
como externo fue con una evaluación quincenal en la Unidad de Investigación
del Hospital de Pediatría para realizar la evaluación antropométrica; durante las
12 semanas del procedimiento de intervención nutricia los padres o tutores del
los pacientes estuvieron en contacto con el investigador responsable en
cualquier momento para resolver dudas o problemas relacionados al mismo.
Los criterios para detener el incremento en la cantidad de fórmula durante la
primera semana de intervención nutricia fueron: a) vómito (dos o más vómitos
cada 24 horas, precedidos de arqueo, de contenido gástrico o duodenal,
cantidad estimada > 1 onza); b) diarrea (> 3 evacuaciones líquidas en 24 horas
con la identificación en más de 2 ocasiones de sustancias reductoras en
concentración > 0.5%); c) distensión abdominal (incremento de > 30mm del
perímetro abdominal en relación al ingreso,
tomado a nivel del ombligo o
abdomen a tensión determinado por exploración física por el responsable del
proyecto). En el caso de presentarse una o más de estas contingencias el aporte
se disminuyó al porcentaje inmediato previo (- 10%) y así sucesivamente hasta
alcanzar el aporte tolerado. En experiencia previa de manejo con alimentación
enteral en lactantes aproximadamente una tercera parte de casos requirieron
disminuir 10 a 20% el aporte nocturno la infusión enteral; esta información se
incluyó en el adiestramiento hospitalario inicial a los padres.
Las complicaciones infecciosas que se consideraron relacionadas al empleo de
la sonda son y que se buscaron en cada entrevista fueron: a) rinitis purulenta
(secreción amarillenta
verdosa de las narinas); b) otitis media (otorrea o
identificación de otitis en la exploración que se realizó
cada 2 semanas al
34
paciente) y c) bronquitis o bronconeumonía (fiebre, síndrome de insuficiencia
respiratoria, sibilancias y estertores broncoalveolares). Para la identificación de
estas posibles condiciones en ambos grupos de estudio se instruyó a los padres
para el registro de los síntomas, y se les solicitó se pusieran en contacto con el
investigador responsable en caso de que se presentaran.
Alimentación oral a libre demanda. En este brazo del estudio se ofreció a los
pacientes la misma
fórmula con triglicéridos de cadena media. La cantidad
sugerida fue de 5 a 7 onzas por toma administrada en 6 biberones en 24 horas;
sin embargo, la cantidad ingerida y eventualmente el horario de tomas se
estableció por el propio paciente y sus padres. En este grupo los padres o
tutores fueron adiestrados en la preparación de la fórmula y en el procedimiento
de alimentación. Cuando el paciente alcanzó los 6 meses de edad se ofrecieron
alimentos complementarios con el siguiente esquema: 6 a 7 meses fruta (1
porción/día), de los 7 a los 8 meses y fruta + verdura + carne blanca (pollo) y
cereales (una porción de cada uno) de los 8 a los 9 meses igual que el anterior
agregando carnes rojas (res) y leguminosas una porción, 10 a 12 meses ampliar
variedad de grupos de alimentos e integrarlo gradualmente a dieta familiar (73).
El seguimiento como externo fue con una evaluación quincenal en la Unidad de
Investigación
del
Hospital
de
Pediatría
para
realizar
la
evaluación
antropométrica; durante las 12 semanas del procedimiento de intervención
nutricia los padres o tutores del paciente estuvieron en contacto con el
investigador responsable en cualquier momento para resolver dudas o
problemas relacionados al mismo.
Evaluación del estado nutricio por antropometría. La evaluación del estado
nutricio se realizó por medio de antropometría. Las mediciones antropométricas
incluyeron peso, talla, perímetro cefálico, circunferencia del brazo y pliegue
cutáneo tricipital. El cálculo de índices se realizó por medio de la puntuación z.
Se calcularon los indicadores antropométricos peso para talla, talla para la edad,
circunferencia cefálica para la edad; circunferencia del bazo, pliegue cutáneo
tricipital; áreas total, muscular y grasa del brazo y porcentaje de grasa del brazo
para la edad.
Pruebas de laboratorio. De acuerdo al protocolo habitualmente seguido en estos
pacientes se realizó una toma de muestra por punción venosa para extraer 4-5
35
mL de sangre al inicio y al final del ensayo clínico para pruebas de función
hepática (bilirrubina directa e indirecta, AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina,
proteínas séricas, albúmina, globulina, colesterol total, TP, TTP) biometría
hemática, proteína c reactiva, velocidad de sedimentación globular, glucosa,
urea creatinina, amonio.
Instrumentos de medición y técnicas
Peso. La medición del peso en niños menores de 36 meses se realizó sin ropa,
en una báscula mecánica con capacidad de 16 kg (Health O Meter) que
permitiera una lectura mínima de 5g.
Longitud. La medición de la longitud se llevó a cabo con un infantómetro como el
descrito por Fomon (72). Un observador detuvo la cabeza del niño con la porción
del plano vertical de Frankfort firme contra la parte vertical del infantómetro. Un
segundo observador deflexionó las rodillas del niño y aplicó los pies con los
dedos hacia arriba contra el área móvil del infantómetro, haciendo un ángulo de
90 grados.
Circunferencia cefálica. Se midió con una cinta métrica metálica o de fibra de
vidrio de 6mm de ancho. La cinta se aplicó firmemente alrededor de la cabeza
en la región supraciliar, de tal modo que corría por la parte más prominente del
área frontal (nasion) y protuberancia occipital (occipucio).
Circunferencia del brazo. Las mediciones se realizaron en el brazo izquierdo
manteniendo al niño sentado en las rodillas de alguno de sus padres o tutores.
Un observador flexionó y mantuvo su brazo en un ángulo de 90 grados con el
antebrazo, se marcó el punto medio de la distancia que va del acromion al
olécranon. La medición se realizó con el brazo extendido en la parte media del
brazo con una cinta metálica de 6mm de espesor. Se utilizó para el cálculo de
las áreas total, muscular y grasa del brazo (74,75) (Anexo 5).
Pliegues cutáneos. La medición del pliegue cutáneo
tricipital se realizó de
acuerdo a la técnica descrita por Fomon para lactantes de un año de edad con
un plicómetro marca Lange (Cambridge Scientific Industries, Inc., Maryland
USA). (75) (Anexo 5).
Interpretación
de
Indicadores
antropométricos.
Una
vez
obtenidas
las
mediciones antropométricas se realizó la evaluación antropométrica del estado
36
nutricio utilizando los indicadores directos, indirectos e índices antropométricos.
Se realizaron los cálculos para obtener la puntuación z de los índices
peso/edad, talla/edad; los indicadores circunferencia cefálica y circunferencia del
brazo se evaluaron con el criterio de normalidad de -2 a +2 DE. Para los
indicadores antropométricos indirectos área total del brazo, área muscular del
brazo, área grasa del brazo e índice de grasa del brazo se utilizaron los patrones
de referencia de Sann para niños menores de 1 año (76).
Captura y procesamiento de datos. Las formas y la secuencia de captura de
datos se presentan el Anexo 6. (Hoja de colección de datos). La redacción del
proyecto se realizó con el procesador de palabras Word y el programa de
gráficos Power Point 2007. La captura inicial se realizó en las hojas de captura.
El análisis se realizará con el programa SPSS-17 y EPI-2000, 3.5.1
Análisis estadístico.
a) Los estadísticos empleados en la descripción de las variables cualitativas
fueron frecuencias y porcentajes y de las variables cuantitativas fueron
medianas y rangos intercuartílicos.
b) La normalidad de distribución de las variables se evaluó con las pruebas
Kolmogorov-Smirnov y prueba F (Levene).
c) La comparación inicial de las variables socio-demográficas, clínicas y de
laboratorio entre los grupos de estudio se realizó para las variables
cualitativas con χ2 o con la prueba exacta de Fisher cuando alguno de los
valores esperados fue menor a 5 y para las variables cuantitativas con U de
Mann-Whitney o t de Student ajustada con la prueba F.
d) La comparación de las variables nutrimentales y de los indicadores
antropométricos entre los grupos de estudio incluyendo los diferentes tiempo
del estudio se realizó con la prueba Kruskal-Wallis y con ANOVA ajustada
con la prueba F.
e) La comparación intra-grupos de las variables nutrimentales y de los
indicadores antropométricos se realizó con prueba de Friedman.
Aspectos éticos. Se trató de un ensayo clínico y de acuerdo a la Ley General
de Salud en Materia de Investigación para la Salud Titulo II, Capítulo I, Artículos
17y 23 (1997) el presente estudio se ubica en la categoría III y se establece que
37
requiere ser evaluado por el Comité Local de Investigación y requiere carta de
consentimiento informado por escrito (Anexo 7). Por un acuerdo de la OMS
(WHO, abril de 2005) los ensayos clínicos requieren ser registrados en una base
de datos certificada con un mínimo de los ítems referidos en el Anexo 8, por lo
que realizará el registro correspondiente. El protocolo fue evaluado y aceptado
por el Comité Local de Investigación en Salud del HP con el número de registro
R-2008-1302-17.(Anexo 9)
38
RESULTADOS
VARIABLES SOCIO-DEMIOGRÁFICAS
Edad y sexo. Se estudiaron 15 pacientes, 7 conformaron el grupo control y 8 el
de intervención. Diez pacientes (66.7%) fueron del sexo femenino y 5 (33.3%)
del masculino. La mediana de la edad. La comparación de la edad entre los
grupos de estudio no mostró diferencia estadística (p=0.517). La comparación de
las frecuencia del sexo entre los grupos de estudio tampoco mostró diferencias
(p=0.714).
Variables socio-demográficas de las familias. Los estadísticos de distribución
central y de dispersión de variables socio-demográficas de las familias que
incluyeron edad y escolaridad de los padres, ingreso familiar mensual, ocupación
de los padres, estado civil y tipo de familia se presentan en el Anexo 10. Se trató
de padres en la tercera década de la vida, con escolaridad secundaria, con
ingresos de alrededor de 4 salarios mínimos; la mayor parte de las madres eran
amas de casa y alrededor de la mitad de los padres eran obreros, la mitad de las
parejas estaban casadas y dos terceras partes de ellas conformaban familias
nucleares. La comparación de estas variables entre los grupos de estudio no
mostró diferencia estadística.
VARIABLES CLÍNICAS
Las frecuencias y porcentajes de las manifestaciones clínicas presentes en
ambos grupos al inicio del estudio se presentan en el Anexo 10. Los datos
clínicos
más frecuentes fueron ictericia, hepatomegalia y esplenomegalia;
alrededor de la mitad de los casos de ambos grupos presentaron ascitis. La
comparación de frecuencias de manifestaciones clínicas entre los grupos de
estudio no mostró diferencias significativas. La frecuencia de hipertensión portal
y de cirrosis tampoco mostró diferencia estadística.
La evaluación de la magnitud del daño hepático por medio de la clasificación
pediatric end-satage liver disease -por sus siglas en inglés- en el grupo de
alimentación oral fue 16 (mediana) y en el enteral 18, sin diferencia estadística
(p=0.450); ambos valores corresponden a daño hepático grave. Al clasificar a los
pacientes evaluados con la clasificación cualitativa de Malatack, la mediana de
la puntuación en el grupo oral fue 45 y en el enteral 40, sin diferencia estadística
39
(p=0.126); esta clasificación también clasifica a los sujetos evaluados con daño
hepático avanzado.
VARIABLES HEMATOLÓGICAS Y BIOQUÍMICAS
Los estadísticos de distribución central y de dispersión de las variables de
laboratorio tomadas como pruebas basales a los sujetos de los dos grupos de
estudio se presentan en el Anexo 10. La comparación entre los grupos de
estudio de los valores de hemoglobina, cuenta total de leucocitos, cuenta de
plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, velocidad
de sedimentación globular y proteína C reactiva no mostró diferencias
estadísticas. La comparación de las concentraciones de glucosa, urea y
creatinina tampoco mostró diferencia estadística. La comparación de pruebas de
función hepática (bilirrubinas, transferasas, gama glutamil-transferasa, fosfatasa
alcalina, albúmina, amonio) entre los grupos de estudio tampoco mostró
diferencias. El colesterol total y la concentración de triglicéridos inicial fue
significativamente menor en el grupo de intervención.
VARIABLES NUTRIMENTALES
a) Energía. La ingestión de energía en el grupo de lactantes manejados con
alimentación oral y su aporte en los pacientes manejados con alimentación
enteral se presentan en la Tabla 11. La comparación del aporte de energía
entre los grupos de estudio mostró valores mayores en el grupo enteral en
todos los tiempos del ensayo.
Tabla 11. Estadísticos de distribución central y de dispersión del aporte de energía (kcal)
en 15 lactantes con atresia de vías biliares.
Semanas
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral
(n=7)
Mediana
RIC
(kcal)
615
66
655
117
610
79
633
43
651
65
655
222
Alimentación enteral
(n=8)
Mediana
RIC
(kcal)
751
130
739
145
762
109
788
91
821
91
870
108
p1
0.008
0.004
0.001
0.001
0.001
0.001
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas.
Comparación dentro de cada grupo, alimentación oral p=0.231;
alimentación enteral p<0.001.
40
El porcentaje de adecuación de energía de acuerdo a los requerimientos
diarios recomendados para la edad (72) se presenta en la Tabla 12. En
todos los tiempos del estudio este porcentaje fue mayor en los sujetos del
grupo enteral.
Tabla 12.Estadísticos de distribución central y de dispersión del
porcentaje de la ingestión diaria recomendada (IDR) en 15
lactantes con atresia de vías biliares.
Semanas
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral
(n=7)
Mediana
RIC
(% IDR)
109
6
108
36
98
17
105
17
107
19
104
37
Alimentación enteral
(n=8)
Mediana
RIC
(% IDR)
121
17
116
26
121
21
119
16
123
19
127
20
p1
0.021
0.131
0.004
0.008
0.008
0.032
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas.
Comparación dentro de cada grupo, alimentación oral
p=0.578;
alimentación enteral p<0.001.
b) Proteínas. La ingestión de proteínas en el grupo de lactantes manejados
con alimentación oral y su aporte en los pacientes manejados con
alimentación enteral se presentan en la Tabla 13. La comparación del aporte
de proteínas entre los grupos de estudio mostró valores mayores en el grupo
enteral en todos los tiempos del ensayo.
Tabla 13. Estadísticos de distribución central y de dispersión del
aporte de proteínas (g) en 15 lactantes con atresia de vías biliares.
Semanas
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral
(n=7)
Mediana
RIC
(g)
26
3
26
5
26
3
27
2
28
3
29
9
Alimentación enteral
(n=8)
Mediana
RIC
(g)
26
6
27
6
28
5
29
4
30
4
32
4
p1
0.011
0.004
0.001
0.001
0.001
0.001
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación dentro de
cada grupo, alimentación oral p=0.231; alimentación enteral p<0.001.
41
El aporte de proteínas calculado en g/kg/día se presenta en la Tabla 14. En
todos los tiempos del estudio esta proporción fue mayor en los lactantes del
grupo enteral.
Tabla 14. Estadísticos de distribución central y de dispersión aporte
de proteínas g/kg/día en 15 lactantes con atresia de vías biliares.
Semanas
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral
(n=7)
Mediana
RIC
(g/kg/día)
4.4
0.3
4.4
0.4
4.5
0.9
4.4
1.1
4.4
1.1
4.3
1.0
Alimentación enteral
(n=8)
Mediana
RIC
(g/kg/día)
4.9
0.9
4.5
0.9
4.8
1.1
4.6
0.8
4.8
1.0
4.7
1.1
p1
0.012
0.012
<0.001
<0.001
<0.001
0.012
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas.
Comparación dentro de cada grupo, alimentación oral p=0.645; alimentación
enteral p=0.523
VARIABLES ANTROPOMETRICAS
Evaluación del estado nutricio
Para la clasificación del estado nutricio se empleó la clasificación de la OMS que
se aplica a los indicadores talla para la edad y peso para la talla considerando
como límites de normalidad -2 a +2 DE. Los casos que se ubicaron con valores
negativos mayores a -2D se consideraron como desnutridos. Para el resto de los
indicadores antropométricos (circunferencia cefálica, CMB y PCT), se consideró
el mismo criterio de normalidad (-2 a +2 DE) y de desnutrición (<-2DE).
En dos terceras partes de los casos se identificaron valores negativos mayores a
-2DE en los indicadores talla para la edad y circunferencia media del brazo para
la edad. En todos los lactantes evaluados los valores negativos del pliegue
cutáneo tricipital fueron mayores a -2DE.
Las frecuencias y porcentajes de los casos considerados como normales o
desnutridos de acuerdo a indicadores y criterios referidos se presentan en la
Tabla 15.
42
Tabla 15. Frecuencias y porcentajes de casos con puntuación z <-2DE con los indicadores
talla para la edad, circunferencia cefálica para la edad, peso para la talla, circunferencia
media del brazo para la edad y pliegue cutáneo tricipital para la edad.
Indicador
antropométrico
Alimentación oral
(n=7)
Alimentación enteral
(n=8)
Total
n
%
n
%
n
%
Talla para la edad
5
71.4
5
62.5
10
66.7
C cefálica para la edad
0
-
0
-
0
-
Peso para la talla
0
-
0
-
0
-
CMB para la edad
5
71.4
6
75.0
11
73.3
PCT para la edad
7
100
8
100
15
100
C cefálica: circunferencia cefálica. CMB: Circunferencia media del brazo. PCT: pliegue
cutáneo tricipital.
Talla para la edad
Mediciones. Los estadísticos de tendencia central y de dispersión de cada una
de las mediciones de longitud de los 15 lactantes estudiados se presentan en el
Anexo 11. En ambos grupos se observó incremento en la longitud en el
transcurso del ensayo. La comparación de medianas de la longitud entre grupos
en los 7 tiempos el estudio mostró diferencia en las semanas 10 y 12.
Puntuación z. Las medidas de tendencia central y de dispersión de la puntuación
z de la talla para la edad en los grupos de estudio se presentan en la Tabla 16.
Tabla 16. Estadísticos de distribución central y de dispersión de la talla para
la edad expresada en puntuación z en 15 lactantes con atresia de vías
biliares.
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral (n=7)
Mediana
RIC
-2.4
1.5
-2.6
1.7
-2.8
0.8
-2.9
0.7
-3.1
0.6
-3.1
0.5
-3.2
0.4
Alimentación enteral (n=8)
Mediana
RIC
-2.4
1.8
-2.5
2.1
-2.6
2.1
-2.2
2.1
-2.2
2.1
-2.3
2.2
-2.2
2.6
p1
0.862
0.643
0.908
0.487
0.354
0.298
0.297
RIC: Rango inter-cuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación dentro de
cada grupo en columnas, alimentación oral p < 0.001, alimentación enteral p=0.697.
43
En ambos grupos de estudio el promedio de la puntuación z inicial se ubicó por
debajo de -2DE. En el grupo con alimentación oral se identificó una pérdida de
0.8 DE en el período de estudio. En el grupo de intervención el valor de la z se
mantuvo estable a lo largo de las 12 semanas del ensayo. La comparación de la
puntuación z en la medición basal y en las evaluaciones subsecuentes entre los
grupos de estudio no mostró diferencia estadística. La comparación dentro de
cada grupo de la medición basal con las mediciones subsecuentes no mostró
diferencias en el grupo de intervención; sin embargo, en el grupo que recibió
alimentación oral la diferencia fue significativa.
Diferencia de z. Con objeto de evaluar los cambios en la puntuación z de la talla
para la edad en los grupos de estudio a lo largo del ensayo se realizó una resta
del valor basal de cada uno de los valores registrados y cada una de las
evaluaciones bisemanales y se realizó el mismo análisis estadístico de los
valores de z (Tabla 17). En el análisis entre grupos s encontró diferencia
significativa
en los tiempos 0-8, 0-10 semanas y 0-12 semanas. En la
comparación dentro de cada grupo se observó diferencia significativa en el
grupo control.
Tabla 17. Estadísticos de distribución central y de dispersión de la talla
para la edad expresada como la diferencia de la puntuación z en 15
lactantes con atresia de vías biliares.
Semana
s
0-2
0-4
0-6
0-8
0-10
10-12
Alimentación oral (n=7)
Alimentación enteral (n=8)
Mediana
RI
Mediana
RI
0.26
0.40
0.64
0.84
1.00
1.10
0.30
0.43
0.68
0.55
0.33
0.65
0.11
0.07
0.16
0.24
0.45
0.50
-0.2
0.6
-0.1
0.5
-0.1
0.7
P1
0.271
0.118
0.073
0.015
0.009
0.011
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación dentro
de cada grupo en columnas, alimentación oral p=0.001, alimentación enteral p=0.912.
44
Circunferencia cefálica para la edad
Mediciones. Los estadísticos de tendencia central y de dispersión de la
circunferencia cefálica en cm en los grupos de estudio se presentan en el Anexo
11. En ambos grupos, los valores de circunferencia cefálica se incrementaron en
el transcurso del ensayo. La comparación entre grupos no mostró diferencia
estadística. En la comparación dentro de cada grupo se demostró diferencia
significativa en ambos.
Puntuación z. Los estadísticos de tendencia central y de dispersión de la
puntuación z de la circunferencia cefálica para la edad en los grupos y en los
diferentes tiempos del estudio se presentan en la Tabla 18. En el grupo con
alimentación oral el valor promedio inicial se ubicó en -1.8DE y se identificó una
pérdida de 0.6 DE en el transcurso del ensayo. En el grupo de intervención el
valor de la z inicial fue -2DE y se mantuvo estable a lo largo de las 12 semanas
del ensayo. La comparación de la puntuación z en la medición basal y en las
evaluaciones subsecuentes entre los grupos de estudio no mostró diferencia
estadística. La comparación dentro de cada grupo de la medición basal con las
mediciones subsecuentes no mostró diferencia estadística en el grupo de
intervención; sin embargo, en el grupo que recibió alimentación oral la diferencia
fue significativa.
Tabla 18. Estadísticos de distribución central y de dispersión de la
circunferencia cefálica para la edad expresada en puntuación z en 15
lactantes con atresia de vías biliares.
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral (n=7)
Mediana
RIC
-1.5
3.17
-1.5
3.27
-1.7
2.81
-1.8
2.54
-1.9
2.31
-2.0
2.15
-2.1
2.15
Alimentación enteral (n=8)
Mediana
RIC
-1.9
2.0
-2.1
2.2
-1.9
1.5
-1.9
1.9
-2.1
2.0
-2.0
2.3
-2.1
2.2
p1
0.954
0.862
0.862
0.728
0.563
0.643
0.728
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación dentro
de cada grupo en columnas, alimentación oral p< 0.001, alimentación enteral p=0.650.
Diferencia de z. Con objeto de evaluar los cambios en la puntuación z de la
circunferencia cefálica para la edad en los grupos de estudio a lo largo del
45
ensayo se realizó una resta del valor basal de cada uno de los valores
registrados en la evaluación bisemanal y se realizó el mismo análisis estadístico
de los valores de z (Tabla 19). La comparación entre estos valores entre grupos
fue significativa a partir del tiempo 0-4 hasta 0-12. En la comparación dentro de
cada grupo en los pacientes con alimentación enteral no se encontraron
diferencias mientras que en el grupo oral la diferencia estadística fue
significativa.
Peso para la talla
Mediciones. Los estadísticos de tendencia central y de dispersión de las
mediciones de peso en los grupos y en los diferentes tiempos del estudio se
presentan en el Anexo 11. En
ambos grupos los valores del
peso se
incrementaron a lo largo de las 12 semanas del ensayo. La comparación de la
medición basal del peso y en las evaluaciones subsecuentes entre los grupos
de estudio no mostró diferencia estadística. La comparación dentro de cada
grupo de la medición basal con las mediciones subsecuentes en ambos grupos
tampoco mostró diferencia significativa.
Tabla 19. Estadísticos de distribución central y de dispersión de la
circunferencia cefálica expresada en diferencia de la puntuación z en 15
lactantes con atresia de vías biliares.
Semanas
0-2
0-4
0-6
0-8
0-10
10-12
Alimentación oral (n=7)
Alimentación enteral (n=8)
Mediana
RI
Mediana
RI
0.16
0.39
0.46
0.54
0.61
0.77
0.25
0.45
0.61
0.62
0.78
0.88
0.15
0.12
0.12
0.04
0.06
0.03
0.1
0.6
0.6
0.6
0.4
0.4
p1
0.908
0.017
0.027
0.017
0.005
0.021
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación dentro
de cada grupo, alimentación oral p=0.001, alimentación enteral p=0.721.
Puntuación z. Los estadísticos de tendencia central y de dispersión del peso
para la talla expresados en puntuación z
se presentan en la Tabla 20. En
ambos grupos los valores se mantuvieron dentro del los límites de -2 a +2 DE.
La comparación de los valores de z entre los grupos y en los diferentes tiempos
46
del estudio no mostró diferencia estadística. La comparación dentro de cada
grupo de la medición basal con las mediciones subsecuentes tampoco reveló
diferencia significativa.
Tabla 20. Estadísticos de distribución central y de dispersión del peso para
la talla expresado en puntuación z en 15 lactantes con atresia de vías
biliares.
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral (n=7)
Alimentación enteral (n=8)
Mediana
RIC
Mediana
RIC
-1.1
-0.8
-1.3
-1.0
-1.1
-1.1
-0.6
0.67
1.62
1.19
1.78
1.98
2.18
1.60
-0.70
-0.75
-0.70
-0.48
-0.28
-0.46
-0.30
1.9
1.1
1.1
1.1
0.5
0.6
0.4
p1
0.418
0.862
0.355
0.908
0.643
0.417
0.487
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación dentro
de cada grupo, alimentación oral p=0.475, alimentación enteral p=0.995
Tabla 21. Estadísticos de distribución central y de dispersión del peso para
talla expresada en diferencia de la puntuación z en 15 lactantes con atresia
de vías biliares.
Semanas
0-2
0-4
0-6
0-8
0-10
10-12
Alimentación oral (n=7)
Alimentación enteral (n=8)
Mediana
RI
Mediana
RI
-0.0
0.1
0.0
0.2
0.0
-0.1
1.22
1.58
1.76
2.25
2.14
1.87
-0.15
0.0
-0.0
-0.0
-0.1
0.0
0.42
0.72
1.59
1.59
1.45
1.73
p1
0.817
1.000
1.000
0.563
0.862
0.728
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación dentro
de cada grupo, alimentación oral p=0.475, alimentación enteral p=0.995.
Diferencia de z. Con objeto de evaluar los cambios en la puntuación z del peso
para la talla edad en los grupos de estudio a lo largo del ensayo se realizó una
resta del valor basal de cada uno de los valores registrados en la evaluación
bisemanal y se realizaron comparaciones entre grupos y dentro de cada grupo
(Tabla 21). No se encontraron diferencias estadísticas en ambas evaluaciones.
47
Circunferencia media del brazo
Mediciones. Los estadísticos de tendencia central y de dispersión
de la
circunferencia media del brazo se presentan en el Anexo 11. En el grupo de
alimentación oral se observó tendencia a la disminución de los valores de las
medianas, mientras que en el grupo de intervención la tendencia fue de
incremento a lo largo del ensayo. Al realizar la comparación entre los grupos se
observó una diferencia casi significativa en los tiempos de medición 6 y 12
semanas. La comparación dentro de cada grupo mostró diferencia significativa
en el grupo de alimentación enteral.
Puntuación z. Lo estadísticos de tendencia central y de dispersión de la
puntuación z de la circunferencia media del brazo para la edad en los grupos de
estudio se presentan en la Tabla 22. En el grupo con alimentación oral el valor
de z incrementó sus valores negativos mientras que el grupo de intervención se
observó tendencia de disminución de la puntuación z también en valores
negativos. La comparación de la puntuación z entre los grupos de estudio en la
medición basal y en las evaluaciones subsecuentes no mostró diferencia
estadística. La comparación dentro de los grupos tampoco mostró diferencias.
Tabla 22. Estadísticos de distribución central y de dispersión de la
circunferencia media del brazo expresada en puntuación z en 15 lactantes
con atresia de vías biliares.
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral (n=7)
Alimentación enteral (n=8)
Mediana
RIC
Mediana
RIC
-3.0
-3.4
-3.2
-3.6
-3.7
-3.9
-3.7
2.07
2.15
1.56
1.32
0.88
0.68
1.18
-3.2
-3.3
-2.8
-2.7
-3.0
-3.3
-2.7
2.32
2.57
2.21
2.05
2.85
3.00
3.32
p1
0.954
1.000
0.355
0.182
0.247
0.355
0.203
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación dentro
de cada grupo, alimentación oral p=0.906, alimentación enteral p=0.141
Diferencia de z. Con objeto de evaluar los cambios en la puntuación z de la
circunferencia media del brazo para la edad en los grupos de estudio a lo largo
48
del ensayo se realizó una resta del valor basal de cada uno de los valores
registrados en la evaluación bisemanal y se realizó el mismo análisis estadístico
de los valores de z (Tabla 23). No se encontró diferencia estadística.
Tabla 23. Estadísticos de distribución central y de dispersión de la
circunferencia media del brazo expresada en diferencia de la puntuación z
en 15 lactantes con atresia de vías biliares.
Semanas
0-2
0-4
0-6
0-8
0-10
0-12
Alimentación oral (n=7)
Alimentación enteral (n=8)
Mediana
RIC
Mediana
RIC
0.1
0.5
1.0
1.6
1.9
1.5
0.3
1.54
2.4
3.14
3.6
4.18
0
-0.1
-0.5
-0.2
-0.4
-0.7
0.18
0.79
0.96
1.22
0.80
2.16
p1
0.297
0.132
0.132
0.247
0.298
0.165
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación
dentro de cada grupo, alimentación oral p=0.952, alimentación enteral p=0.221.
Pliegue cutáneo tricipital
Mediciones. Los estadísticos de tendencia central y de dispersión del pliegue
cutáneo tricipital en los grupos de estudio se presentan en el Anexo 11. En el
grupo control la tendencia fue a la disminución de estos valores, mientras que el
grupo de intervención con alimentación enteral se observó una tendencia al
incremento de los valores promedio a lo largo del ensayo. Al realizar la
comparación entre los grupos se observó una diferencia casi significativa en la
medición basal y diferencia estadística a las 12 semanas. La comparación dentro
de cada grupo reveló diferencia significativa en el grupo de alimentación enteral.
Puntuación z. Los estadísticos de tendencia central y de dispersión de la
puntuación z del pliegue cutáneo tricipital para la edad en los grupos de estudio
se presentan en la Tabla 24. En el grupo con alimentación oral el valor de la z
incremento sus valores negativos mientras que el grupo de intervención los
valores de z disminuyeron dentro del área de valores negativos. La comparación
de la puntuación z en la medición basal y en las evaluaciones subsecuentes
entre los grupos de estudio mostró diferencia estadística a partir de las 10
semanas del estudio. La comparación dentro de cada grupo de la medición
49
basal contra las mediciones subsecuentes mostró diferencia estadística en el
grupo intervención.
Tabla 24. Estadísticos de distribución central y de dispersión del pliegue
cutáneo tricipital expresado en puntuación z en 15 lactantes con atresia de
vías biliares.
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral n (7)
Mediana
RIC
-3.7
1.62
-3.3
1.16
-3.5
0.44
-3.3
1.42
-3.7
0.62
-3.9
1.28
-3.8
1.36
Alimentación enteral n (8)
Mediana
RIC
-4.0
1.21
-3.7
0.88
-3.6
1.02
-2.9
1.05
-2.7
1.07
-3.0
1.12
-2.6
1.69
p1
0.385
0.325
0.862
0.247
0.056
0.043
0.011
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación
dentro de cada grupo, alimentación oral p= 0.972, alimentación enteral p<0.001.
Diferencia de z. Para evaluar los cambios en la puntuación z del pliegue cutáneo
tricipital en los grupos de estudio a lo largo del ensayo se realizó una resta del
valor basal de cada uno de los valores registrados en le evaluación bisemanal y
se realizó el mismo análisis estadístico de los valores de z (Tabla 25). Se
encontró diferencia estadística a partir de la 6° s emana del estudio cuando se
compararon los grupos de estudio. La comparación dentro de cada grupo
mostró diferencia estadística en el grupo de intervención.
Tabla 25. Estadísticos de distribución central y de dispersión del pliegue
cutáneo tricipital expresado en diferencia de la puntuación z en 15
lactantes con atresia de vías biliares.
Semanas
0-2
0-4
0-6
0-8
0-10
0-12
Alimentación oral (n=7)
Alimentación enteral (n=8)
Mediana
RIC
Mediana
RIC
0.16
0.39
0.46
0.54
0.61
0.77
0.25
0.45
0.61
0.62
0.78
0.88
0.15
0.12
0.12
0.04
0.06
0.03
0.1
0.6
0.6
0.6
0.4
0.4
p1
0.320
0.247
0.018
0.015
0.037
0.008
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación dentro
de cada grupo, alimentación oral p=0.858, alimentación enteral p= <0.001.
50
Área total del brazo
Área. Los estadísticos de tendencia central y de dispersión del área total del
brazo de los grupos de estudio se presentan en el Anexo 11. En el grupo de
alimentación oral la tendencia fue a la disminución de las medias con pérdida de
1cm2 mientras que en el grupo de intervención la tendencia fue inversa con
incremento de 1.5cm2. La comparación entre los grupos mostró diferencia
significativa en la sexta semana. La comparación dentro de cada grupo fue
significativa en el grupo de intervención.
Puntuación z. Los estadísticos de tendencia central y de dispersión de la
puntuación z del área total del brazo para la edad en los grupos de estudio se
presentan en la Tabla 26. En el grupo con alimentación oral el valor de la z
incrementó sus valores negativos en más de 1DE, mientras que el grupo de
intervención los valores de z se mantuvieron estables a lo largo del ensayo. Con
alimentación enteral hay tendencia a disminuir la puntuación z en valores
negativos. La comparación de la puntuación z entre los grupos y en
los
diferentes tiempos del estudio no mostró diferencia estadística. La comparación
dentro de cada grupo tampoco mostró diferencia estadística.
Tabla 26. Estadísticos de distribución central y de dispersión del área total
del brazo expresado en puntuación z en 15 lactantes con atresia de vías
biliares.
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral (n=7)
Alimentación enteral (n=8)
Mediana
RIC
Mediana
RIC
-3.0
-3.0
-3.3
-3.5
-3.8
-4.0
-4.0
0.92
1.27
0.9
0.63
0.94
0.81
1.58
-3.2
-3.5
-3.4
-3.1
-3.5
-3.6
-3.2
1.97
2.1
1.65
1.66
2.34
2.83
2.62
p1
0.563
0.772
1.000
0.487
0.418
0.418
0.165
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación
dentro de cada grupo, alimentación oral p=0.545, alimentación enteral p=0.651
Diferencia de z. Con objeto de evaluar los cambios en la puntuación z del área
total del brazo en los grupos de estudio a lo largo del ensayo, se realizó una
resta del valor basal de cada uno de los valores registrados en la evaluación
51
bisemanal y se realizó el mismo análisis estadístico de los valores de z (Tabla
27). Cuando se comparó entre grupos y dentro de cada grupo no se encontró
diferencia estadística.
Tabla 27. Estadísticos de distribución central y de dispersión del área total
del brazo expresado en diferencia de la puntuación z en 15 lactantes con
atresia de vías biliares.
Semanas
Alimentación oral (n=7)
0-2
0-4
0-6
0-8
0-10
0-12
Alimentación enteral (n=8)
Mediana
RI
Mediana
RI
0.1
0.5
0
0.8
1.2
1.3
0.48
0.79
1.2
1.78
1.98
2.85
0.12
0.25
0
0.1
0
0
0.17
0.38
0.44
0.35
0.59
1.05
p1
0.323
0.297
0.165
0.148
0.165
0.064
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación dentro
de cada grupo, alimentación oral p= 0. 545, alimentación enteral p= 0.651.
Área muscular del brazo
Área. Los valores de tendencia central y de dispersión del área muscular del
brazo de los grupos de estudio se presentan en el Anexo 11. En el grupo de
alimentación oral la tendencia fue la disminución de valores promedio a lo largo
del ensayo con pérdida de 0.6cm2. En el grupo de intervención la tendencia al
incremento de los valores promedio con ganancia de 0.7cm2. La comparación
entre los grupos no identificó diferencias significativas. La comparación dentro de
cada grupo tampoco mostró diferencia estadística.
Puntuación z. Las medidas de tendencia central y de dispersión de la puntuación
z del área muscular del brazo para la edad se presentan en la Tabla 28. En el
grupo con alimentación oral los valores de z se ubicaron por debajo de -2DE y su
valor negativo se incrementó -0.9DE. En el grupo de intervención la tendencia
fue de mantenimiento de los valores de z por arriba de -2DE. La comparación de
la puntuación z en la medición basal y en las evaluaciones subsecuentes no
mostró diferencia estadística. La comparación dentro de cada grupo tampoco
mostró diferencias.
52
Tabla 28. Estadísticos de distribución central y de dispersión del área
muscular del brazo expresado en puntuación z en 15 lactantes con atresia
de vías biliares.
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral (n=7)
Mediana
RIC
Alimentación enteral (n=8)
Mediana
RIC
p1
-1.5
1.72
-1.9
1.99
0.862
-1.7
1.52
-2.3
2.22
0.954
-2.3
0.59
-1.8
1.69
0.165
-2.4
0.47
-2.1
1.99
0.247
-2.5
0.72
-2.1
2.11
0.165
-2.5
0.75
-2.2
2.90
0.452
-2.6
1.45
-1.9
2.38
0.165
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación
dentro de cada grupo, alimentación oral p= 0.874, alimentación enteral p= 0.710
Diferencia de z. Para evaluar los cambios en la puntuación z de el área muscular
del brazo en los grupos de estudio a lo largo del ensayo se realizó una resta del
valor basal de cada uno de los valores registrados en le evaluación bisemanal y
se realizó el mismo análisis estadístico de los valores de z (Tabla 29).
La
comparación entre grupos y dentro de cada grupo no identificó diferencia
estadística.
Tabla 29. Estadísticos de distribución central y de dispersión de la
diferencia del área muscular del brazo de la medición basal con las
mediciones subsecuentes en 15 lactantes con atresia de vías biliares.
Semanas
0-2
0-4
0-6
0-8
0-10
0-12
Alimentación oral n (7)
Alimentación enteral n (8)
Mediana
RI
Mediana
RI
0.12
0.61
0.53
0.91
1.31
1.06
0.34
0.82
1.33
1.88
2.09
2.87
0.11
0.07
-0.11
0.05
-0.12
-0.35
0.34
0.77
1.01
1.04
1.21
1.26
p1
0.451
0.105
0.247
0.298
0.247
0.355
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación
dentro de cada grupo, alimentación oral p= 0.928, alimentación enteral p= 0.549.
53
Área grasa del brazo
Áreas. Los estadísticos de tendencia central y de dispersión del área muscular
del brazo de los grupos de estudio se presentan en el Anexo 11. En el grupo
oral se observó tendencia a la disminución de los valores promedio a lo largo del
ensayo con pérdida de 0.5cm2. En el grupo enteral se observó incremento de los
valores en 0.8cm2. Al realizar la comparación entre los grupos se observó
diferencia significativa en las semanas 6 y 12. La comparación dentro de cada
grupo demostró diferencia estadística significativa en el grupo de intervención.
Puntuación z. Las medidas de tendencia central y de dispersión de la puntuación
z del área grasa del brazo para la edad en los grupos de estudio se presentan
en la Tabla 30. En el grupo con alimentación oral el valor de z incrementó sus
valores negativos mientras que el grupo de intervención la tendencia observada
fue la de disminución de sus valores negativos. La comparación de la puntuación
z en la medición basal y en las evaluaciones subsecuentes entre los grupos de
estudio no mostró diferencia estadística. La comparación entre cada grupo de la
medición basal con las mediciones subsecuentes no mostró diferencia
estadística.
Tabla 30. Estadísticos de distribución central y de dispersión del área
grasa del brazo expresado en puntuación z en 15 lactantes con atresia
de vías biliares.
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral n (7)
Mediana
RIC
-2.8
1.29
-2.9
1.1
-2.9
0.97
-3.0
0.72
-2.9
0.24
-3.0
0.67
-2.9
0.67
Alimentación enteral n (8)
Mediana
RIC
-3.0
0.94
-2.8
0.83
-2.7
0.98
-2.5
0.79
-2.5
0.99
-2.5
1.20
-2.2
1.74
p1
0.563
0.908
0.563
0.083
0.247
0.247
0.224
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación dentro
de cada grupo, alimentación oral p= 0. 679, alimentación enteral p=0.304
Diferencia de z. Con objeto de evaluar los cambios en la puntuación z de el área
grasa del brazo en los grupos de estudio a lo largo del ensayo se realizó una
resta del valor basal de cada uno de los valores registrados en la evaluación
bisemanal y se realizó el mismo análisis estadístico de los valores de z (Tabla
54
31). La comparación de estas diferencias entre grupos mostró diferencia
estadística en la semanas 0-2 y 0-6. La comparación dentro de cada grupo no
mostró diferencia estadística.
Tabla 31. Estadísticos de distribución central y de dispersión de las
diferencias de la resta del valor inicial con los subsecuentes del área grasa
del brazo expresado en diferencia de la puntuación z en 15 lactantes con
atresia de vías biliares.
Semanas
0-2
0-4
0-6
0-8
0-10
0-12
Alimentación oral (n=7)
Alimentación enteral (n=8)
Mediana
RI
Mediana
RI
0.1
0.1
0.1
0.2
0.3
0.5
0.49
1.08
1.31
1.38
1.6
1.65
0
-0.2
-0.4
-0.4
-0.4
-0.2
0.39
0.46
0.80
1.01
1.25
1.51
p1
0.049
0.105
0.021
0.148
0.165
0.203
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación dentro
de cada grupo, alimentación oral p= 0.779, alimentación enteral p=0.443.
Índice grasa del brazo
Índices. Los estadísticos de tendencia central y de dispersión del índice grasa
del brazo en los grupos de estudio se presentan en la Anexo 11. En el grupo de
alimentación oral la tendencia fue a la disminución de los valores a lo largo del
ensayo con una diferencia de más de 6 puntos porcentuales mientras que en el
grupo de intervención esta tendencia fue inversa con incremento de más de 6
puntos porcentuales. La comparación entre los grupos se observó diferencia
significativa en la evaluación basal. La comparación dentro de cada grupo
mostró diferencias estadísticas en ambos grupos.
Puntuación z. Las medidas de tendencia central y de dispersión de la puntuación
z del índice grasa del brazo para la edad en los grupos de estudio se presentan
en la Tabla 32. En el grupo oral el valor de la z incrementó sus valores negativos
mientras que el enteral disminuyeron los valores negativos. La comparación
entre los grupos de estudio mostró diferencia estadística en la semana 0 y la
comparación dentro de cada grupo mostró diferencias en el grupo de
intervención.
55
Tabla 32. Estadísticos de distribución central y de dispersión del índice
grasa del brazo expresado en puntuación z en 15 lactantes con atresia de
vías biliares.
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral (n=7)
Mediana
RIC
-1.5
0.97
-1.6
1.07
-2.0
1.37
-2.0
0.56
-1.9
1.1
-1.9
0.83
-2.2
0.68
Alimentación enteral (n=8)
Mediana
RIC
-2.7
1.56
-2.6
1.30
-2.4
1.46
-2.0
1.21
-1.6
0.99
-2.0
1.41
-1.7
1.11
p1
0.021
0.183
0.247
0.908
0.203
0.354
0.073
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación dentro
de cada grupo, alimentación oral p= 0.112, alimentación enteral p=0.005.
Diferencia de z. Con objeto de evaluar los cambios en la puntuación z del índice
grasa del brazo en los grupos de estudio a lo largo del ensayo, se realizó una
resta del valor basal de cada uno de los valores registrados en le evaluación
bisemanal y se realizó el mismo análisis estadístico de los valores de z (Tabla
33). La comparación entre grupos mostró diferencias a partir de la 6° semana.
La comparación dentro cada grupo identificó diferencia significativa en el grupo
de alimentación enteral.
Tabla 33. Estadísticos de distribución central y de dispersión del índice
grasa del brazo expresado en diferencia de la puntuación z en 15 lactantes
con atresia de vías biliares.
Semanas
0-2
0-4
0-6
0-8
0-10
0-12
Alimentación oral (n=7)
Alimentación enteral (n=8)
Mediana
RI
Mediana
RI
0.1
0.4
0.4
0.5
0.5
0.5
0.49
1.14
1.44
0.5
0.64
1
0
-0.2
-0.5
-1.0
-1.0
-1.0
1.30
1.29
1.92
1.49
1.66
1.92
p1
0.298
0.105
0.021
0.003
0.005
0.001
RIC: Rango intercuartílico. Comparación entre grupos (p1) en filas. Comparación dentro
de cada grupo, alimentación oral p= 0.501, alimentación enteral p=0.020.
56
EFECTOS ADVERSOS
a) Infección respiratoria. En el grupo manejado con alimentación oral dos
pacientes (14%) presentaron infección respiratoria alta leve que por datos
clínicos se consideró
de etiología viral. En el grupo de intervención se
observó rinitis purulenta en 5 de los 8 pacientes (40%) pacientes; fue
necesario retirar la sonda de alimentación por un período de 3 a 7 días y dar
tratamiento médico con antibiótico oral e irrigaciones nasales con solución
salina 0.9%; en un caso (12.5%) se identificó bronconeumonía diagnosticada
por datos clínicos y radiológicos, evento que ameritó hospitalización por una
semana para tratamiento con antibióticos intravenosos e inhaloterapia. En
todos los casos de infección respiratoria identificados en ambos grupos de
estudio el evento se resolvió satisfactoriamente en el transcurso de
aproximadamente una semana. La comparación de la frecuencia de
infección respiratoria entre los grupos de estudio no mostró diferencia
estadística.
b) Diarrea. De los 7 pacientes que recibieron alimentación oral, 3 (21%)
presentaron diarrea (disminución en consistencia e incremento en número
de
de las evacuaciones, pH neutro y sustancias reductoras en heces
negativas); en los ocho pacientes (100%) del grupo de intervención se
identificó diarrea con las mismas características descritas para el grupo de
alimentación oral. En ninguno de los dos grupos se identificó repercusión en
sus condiciones de hidratación ni se requirió manejo específico como
administración de solución de hidratación oral o soluciones intravenosas de
reposición. La comparación de la frecuencia de diarrea entre los grupos de
estudio mostró diferencia estadística (0.025).
c) Distensión abdominal y vómitos.
En el grupo alimentado oral a libre
demanda se identificó distensión abdominal en 3 niños (48.2%) en el
transcurso del ensayo clínico, que se atribuyó a ascitis. En el grupo de
intervención, la distensión ocurrió en 4 pacientes (32%) y se asoció a la
presencia
de
vómitos
durante
la
infusión
nocturna;
estos
casos
correspondieron a los de mayor edad y con presencia de ascitis al inicio del
estudio por lo que fue necesario reducir el aporte de energía. La
comparación de la frecuencia de distensión abdominal entre los grupos de
estudio no mostró diferencia estadística.
57
d) Biometría hemática. Los estadísticos de distribución central y de dispersión
de los valores de la biometría hemática evaluados al inicio y al final del
estudio se presentan en el Anexo 12. En la comparación entre los grupos de
estudio al final del ensayo, en el grupo de intervención el valor de la
hemoglobina fue mayor y la cuenta de leucocitos fue menor (p=0.040,
p=0.021 respectivamente).
e) Indicadores de inflamación. Los estadísticos de distribución central y de
dispersión de velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva
evaluados al inicio y al final del estudio se presentan en el Anexo 12. En la
comparación entre los grupos de estudio al final del ensayo no se encontró
diferencia estadística.
f)
Química sanguínea. Los estadísticos de distribución central y de dispersión
de los valores de la química sanguínea evaluados al inicio y al final del
estudio se presentan en el Anexo 12. En la comparación entre los grupos de
estudio al final del ensayo no se observaron diferencias en las
concentraciones de glucosa, urea y creatinina.
g) Pruebas de función hepática. Los estadísticos de distribución central y de
dispersión de los valores de la química sanguínea evaluados al inicio y al
final del estudio se presentan en el Anexo 12. En la comparación entre los
grupos de estudio al final del ensayo en el grupo de intervención la
concentración de amonio fue mayor (p=0.009); los valores de
gama-
glutamil-transferasa y fosfatasa alcalina fueron menores que el grupo de
intervención (p=0.028 y p=0.040 respectivamente).
h) Lípidos séricos. Los estadísticos de distribución central y de dispersión de
los valores lípidos séricos evaluados al inicio y al final del estudio se
presentan en el Anexo 12. En la comparación entre los grupos de estudio al
final del ensayo no se observaron diferencias estadísticas.
58
DISCUSIÓN
La evaluación antropométrica inicial del estado nutricio ratificó la impresión de
trabajos publicados por otros autores y por nuestro grupo de la UMAE Hospital
de Pediatría en el sentido de una afectación temprana y severa del crecimiento y
del estado nutricio en lactantes con atresia de vías biliares (9,23-25,27-28). En
alrededor de dos terceras partes de los lactantes estudiados el indicador talla
para la edad se ubicaba por debajo de -2DE, lo que traduce una desaceleración
del crecimiento considerando que todos los casos estudiados fueron producto de
embarazos a término con peso y longitud normales al nacimiento. La proporción
de casos con circunferencia cefálica para la edad con valores negativos mayores
a -2DE estaba presente en un poco menos de la mitad de los casos al inicio del
estudio, lo que corresponde a un indicador de la gravedad de la afectación
temprana de sistemas vitales en lactantes con atresia de vías biliares. Al inicio
del ensayo clínico en prácticamente todos los niños, se identificó afectación
moderada a severa del estado nutricio evaluado por indicadores directos del
brazo como el pliegue cutáneo tricipital. Sin embargo, como se ha demostrado
en otros estudios de nuestro grupo, el indicador peso para la talla no fue
sensible para identificar desnutrición aguda ya que en todos los lactantes
estudiados y en los 7 tiempos del estudio sus valores se mantuvieron dentro de
los límites de normalidad sin diferencias en las comparaciones dentro y entre los
grupos (4). La explicación para estos hallazgos negativos es el sesgo que se
introduce por la retención periférica de líquidos, la presencia de ascitis y el
crecimiento de vísceras como el hígado y el bazo.
Por la severidad de la afectación del crecimiento, la composición corporal y las
diferentes
proporciones
identificadas
de
alteración
de
los
indicadores
antropométricos, la secuencia fisiopatológica que se puede plantear como
hipótesis causal de desnutrición secundaria es inicialmente el consumo de
reservas de energía almacenada en forma de grasa seguida de una
desaceleración del crecimiento lineal con cierta protección al sistema nervioso
central y a las masas musculares y finalmente una afectación sistémica. Las
implicaciones de esta alteración extrema y temprana del crecimiento y de la
composición corporal para la vida futura, crecimiento y desarrollo de los niños
59
con atresia de vías biliares parecen obvias e indudables y en algunas
condiciones probablemente sean irreversibles (2,4,20,68).
La evaluación de las variables socio-demográficas de los pacientes y de sus
familias no demostró diferencias estadísticas entre los grupos control y de
intervención, lo que desde el punto de vista metodológico para un diseño de
ensayo clínico, es conveniente ya que permite controlar la participación de este
tipo de variables en los resultados, particularmente porque la mayor parte de la
intervención se realizó en los hogares de los niños incluidos en el estudio. Se
trató de familias típicas atendidas en la seguridad social mexicana, pequeñas,
nucleares, integradas, de padres jóvenes, amas de casa y obreros, con
escolaridad media e ingresos bajos.
La comparación de las variables clínicas y bioquímicas que permitieron evaluar
en forma puntual la condición orgánica de los niños estudiados tampoco mostró
diferencia estadística, lo que permitió considerar a los grupos de estudio como
comparables. El cuadro clínico siempre fue conspicuo ya que la ictericia y la
hepatomegalia son manifestaciones evidentes de daño hepático desde edades
tempranas. Las pruebas de funcionamiento hepático revelaron alteraciones
importantes en las condiciones evaluadas en ambos grupos de estudio que
incluyó las funciones de conjugación, excreción y síntesis, características de
este tipo de enfermos (2,4, 30-31,55, 68-69).
La elección de una fórmula semi-elemental con alrededor de 50% de sus lípidos
en forma de triglicéridos de cadena media se realizó por la propiedad de estos
nutrimentos
de
absorberse
en
ausencia
de
enzimas
pancreáticas
y
particularmente en situaciones en las que hay deficiencia de bilis y sales biliares,
lo que impide la formación de micelas. Este tipo de fórmulas son las
habitualmente indicadas en niños menores de 24 meses de edad con
enfermedades del páncreas como la fibrosis quística y en enfermedades
hepáticas especialmente la de variedad colestásica. En el HP constituye la
fórmula empleada en este tipo de pacientes desde hace 3 lustros.
Aunque se ha considerado a la ingestión insuficiente de fórmula y otros
alimentos como uno de los factores generadores de desnutrición secundaria en
los niños pequeños con enfermedades del hígado, en un estudio reciente en el
60
que se evaluó la ingestión de energía y el volumen ingerido, se demostró que los
lactantes menores de18 meses tienen una ingestión de fórmula equiparable a la
de un grupo control y dentro de los límites de la ingestión diaria recomendada
por diferentes instancias (79).
En los niños del grupo control del presente estudio la ingestión promedio de
energía que se ubicó alrededor del 100% de la ingestión diaria recomendada
para niños normales. La variabilidad observada en la ingestión de fórmula que
se refleja en los rangos intercuartílicos presentados en los resultados, se
explicaron por
diferentes condiciones clínicas, ya que hubo niños que
presentaron hiporexia moderada y/o su ingestión se limitó probablemente por
restricción del volumen gástrico por la presencia de ascitis y probablemente por
el crecimiento excesivo del hígado y del bazo. Sin embargo, ante la presencia de
un trastorno grave de la salud que condiciona malabsorción de grasas y de
vitaminas liposolubles además de un consumo incrementado de energía, es
inadecuado considerar los requerimientos normales para lactante sanos, como
un parámetro para estimar los requerimientos de energía y nutrimentos en los
pacientes con atresia de vías biliares. (2,4, 68,70).
Con fundamento en estudios que han evaluado el consumo calórico, pérdidas
por heces y respuesta clínica al aporte controlado de energía y nutrimentos la
posición vigente respecto a las necesidades aumentadas en estos niños es de
entre 130% y 140% de sus requerimientos (26,28). Se ha discutido si este
cálculo se debe realizar para su edad o para su peso actual y no se ha llegado a
una postura universal (15,16,25-27,29); la opinión de los autores de este trabajo
–y de hecho esta propuesta es uno de los aspectos que lo justifican- es que los
lactantes con atresia de vías biliares tienen una ingestión de fórmula que
probablemente es adecuada considerando su peso para la talla,
pero este
aporte no es suficiente para cubrir sus necesidades de energía y nutrimentos
para crecer y desarrollarse adecuadamente. Desde este enfoque, la alternativa
para aportar la energía y los nutrimentos adecuados para dichas funciones solo
puede realizarse a través de técnicas de soporte nutricio especializado como la
alimentación enteral. Para el presente protocolo se seleccionó la técnica de
infusión continua o ciclada, esta última de acuerdo a la disposición de la familia,
lo que permitió administrar una cantidad significativamente mayor de energía,
61
macro y micronutrimentos en el grupo de intervención que en el grupo control; la
estimación del aporte en exceso en relación al grupo control es alrededor de
20%. Dado que el aporte de macronutrimentos, vitaminas y nutrimentos
inorgánicos en buena medida giran alrededor del aporte de energía, se podría
afirmar que el aporte incrementado de macro y micronutrimentos fue mayor
también alrededor de 20%. La excepción a esta situación fue el aporte de
proteínas, el cual se calculó de acuerdo al peso real y se consideró como límite
máximo 5g/kg/día (23,29); en estos casos, al ajuste de energía para alcanzar el
teórico 140% de requerimientos para su edad se realizó añadiendo polímeros de
glucosa (miel de maíz) y lípidos (aceite de maíz) en proporción 2:1 al aporte
calculado de la fórmula.
Un aspecto importante a considerar es que el manejo de la fórmula con
triglicéridos de cadena media en ambos grupos de estudio se realizó
esencialmente en el hogar de los pacientes a cargo de sus padres o cuidadores
y que el registro de las cantidades ingeridas se realizó por ellos en libretas
individuales, lo que puede establecer un sesgo de información. Sin embargo,
esta condición es aplicable a ambos grupos de estudio y la obtención de datos
de las libretas de cada paciente y su análisis mostró resultados congruentes
para cada grupo de estudio. Aunque en un ensayo clínico la condición ideal es
que las variables independientes sean controladas directamente por el
investigador, el tiempo requerido para la intervención –que fueron 12 semanashizo que no fuera factible ni razonable realizarlo como un estudio hospitalario por
riesgo para al paciente, dificultades para las familias y costos. En última
instancia, la alimentación enteral en casa es el escenario real en el cual se
podrían aplicar los resultados del presente ensayo clínico.
La observación de los valores de la longitud a lo largo de las 6 semanas del
estudio mostró que en ambos grupos se identifica crecimiento lineal, es decir
que en ambos grupos hubo crecimiento; en las mediciones de las 8 a las 12
semanas se identificó diferencia estadística al comparar las medias con mayores
valores de longitud en el grupo de niños manejados con alimentación enteral. Al
ajustar las mediciones de longitud como puntuación z de la talla para la edad
resulta evidente que en el grupo de intervención los valores de z se mantienen
estables inmediatamente por debajo -2DE mientras que en el grupo control hay
62
pérdida de más de 1DE en el transcurso del ensayo nuevamente con diferencia
estadística a partir de las 8 semanas. Estos resultados permiten afirmar que en
los pacientes manejados con alimentación enteral se impidió el deterioro de la
talla aunque no fue posible recuperarla en el sentido de llevarla a la zona de
normalidad en todos los casos mientras que en el grupo oral el deterioro fue
rápido y progresivo, ubicando al grupo como desnutrición crónica grave al
finalizar el ensayo.
El comportamiento de la circunferencia cefálica para la edad fue similar al de la
longitud en el sentido de que en ambos grupos hubo incremento de la medición
a lo largo del ensayo sin diferencia estadística entre los valores crudos en las 7
mediciones. Sin embargo, al ajustar las mediciones con puntuación z se hizo
evidente un mayor deterioro de la velocidad crecimiento en el grupo de
alimentación oral a libre demanda. Estos hallazgos permiten afirmar que la
intervención nutricia fue eficaz para evitar el deterioro del crecimiento del
sistema nervioso central, lo que puede tener implicaciones trascendentes para el
desarrollo en el mediano y largo plazo.
La respuesta a la intervención nutricia evaluada por la circunferencia media del
brazo y el área total del brazo, indicador directo e indirecto respectivamente que
evalúan globalmente las áreas grasa y muscular muestra en la evaluación
ajustada por puntuación z una clara tendencia de mantener un valor estable en
el grupo de intervención contrastando con un incremento de valores negativos
de z, lo que puede interpretarse como una pérdida gradual de tejido graso o
muscular, condición que teóricamente no puede ser discriminada por estos
indicadores. La evaluación de la respuesta a la intervención nutricia con
indicadores que estiman el compartimento de grasa (pliegue cutáneo tricipital,
área grasa e índice de grasa) y muscular (área muscular) son consistentes en
identificar una tendencia estadísticamente significativa en direcciones opuestas:
el grupo oral pierde gradualmente tejido graso mientras que el grupo enteral lo
gana con una magnitud de alrededor de una desviación estándar, lo cual
además de ser significativo desde el punto de vista estadístico lo es desde el
punto de vista clínico ya que los indicadores incluso rebasan el límite de -2DE.
La implicación de estos hallazgos es que la alimentación enteral con una fórmula
con triglicéridos de cadena media resultó eficaz no solo para evitar el deterioro
63
nutricio en el compartimento de reservas de grasa sino además permitió
incrementarlo y llevar a los niños a valores cercanos a la normalidad o a la
normalidad cuando se la evaluación se realizó con el indicador índice grasa del
brazo.
La tendencia del área grasa del brazo a lo largo del ensayo clínico fue similar a
la de los indicadores de crecimiento en el sentido
de que en el grupo de
intervención los valores de z se mantuvieron estables en la parte inferior del área
de normalidad mientras que en el grupo control hubo una pérdida gradual que
alcanzo una desviación estándar. La interpretación de estos resultados podría
ser que la intervención nutricia permitió mantener la masa muscular dentro de
valores aceptables al ser estimadas por este indicador.
En un intento de evaluar globalmente los hallazgos antropométricos que se
usaron para estimar la respuesta a la intervención nutricia al contrastarlos con un
grupo control, se podría afirmar que la nutrición enteral previene la
desaceleración de velocidad de crecimiento longitudinal y de la circunferencia
cefálica, previene el consumo del tejido muscular y favorece el incremento de
las reservas de grasa. Estudios recientes realizados por nuestro grupo en
lactantes con atresia de vías biliares han permitido validar la antropometría del
brazo a través de absorciometría de doble fotón como estándar de oro, en el
sentido
de
obtener
correlaciones
significativas
de
los
indicadores
antropométricos del brazo con una elevada fuerza de asociación con los
compartimentos corporales masa magra y reservas de grasa (78). Esta
experiencia permitiría asumir que los resultados obtenidos en el presente estudio
y las conclusiones expresadas tienen validez razonable en el terreno clínico que
es en última instancia en donde se debieran aplicar como un recurso
terapéutico.
Los grandes centros pediátricos de los países desarrollados cuentan con
sistemas nacionales de donación de órganos y en algunos casos con programas
de donador vivo (61,66), situación que condiciona disminución de la probabilidad
de que los lactantes con enfermedad hepática presenten retraso en el
crecimiento y desnutrición de la magnitud de la encontrada en el presente
trabajo. Por lo anterior la indicación de intervención nutricia sería en casos
seleccionados en quienes se identifiquen factores de riesgo de desnutrición. Sin
64
embargo, en hospitales como el HP, con recursos limitados para programas de
donación y trasplante –y que probablemente sea similar a la mayor parte de
hospitales pediátricos en el ámbito mundial-, la alimentación enteral puede jugar
un papel central en aportar reservas energéticas que le permitan a estos niños
afrontar tanto su enfermedad y sus complicaciones como procedimientos
invasivos de los cuales el trasplante hepático sería su máxima expresión.
Además de una mayor disponibilidad de reservas energéticas, la alimentación
enteral permitiría prevenir desaceleración del
crecimiento longitudinal y del
crecimiento del sistema nervioso estimado por los valores de la circunferencia
cefálica. La preservación de la masa muscular permitiría especular que el mayor
aporte de proteínas y la no utilización de las reservas proteínicas corporales en
la generación de energía permitiría incrementar la disponibilidad de aminoácidos
para la síntesis de proteínas para diferentes funciones orgánicas. En este
contexto, la propuesta de manejo nutricio en niños menores de 12 meses de
edad con atresia de vías biliares –independiente si se ha realizado porto-entero
anastomosis- sería la de manejar alimentación enteral por el mayor tiempo
posible.
El análisis de los efectos secundarios observados en el presente ensayo clínico
se puede plantear en el marco del objeto de estudio que corresponde a la causa
más grave de daño hepático que puede ocurrir en niños y adolescentes. Desde
hace más de una década diversos autores han observado como un hallazgo
consistente la asociación de retraso en el crecimiento, desnutrición proteínico
energética y déficit de vitaminas y de nutrimentos inorgánicos en niños con AVB,
particularmente en menores de 36 meses de edad (2,4,20,23-24,30,55-56). La
información publicada relacionada a las consecuencias de estas alteraciones
nutricias sobre el crecimiento y desarrollo y a la calidad de vida de estos
pacientes
es
mucho
menos
abundante
pero
demuestran
habilidades
psicomotoras, coeficiente intelectual y del lenguaje en límites inferiores normales
(20,79,80). En la experiencia empírica de más de dos décadas de atención
médica de niños con AVB en el HP, se podría afirmar que los efectos de la
enfermedad hepática y la desnutrición son evidentes en el sentido de retraso de
habilidades psicomotoras. Por otra parte, en los últimos años se ha publicado
una sólida serie de evidencias que relacionan a la desnutrición fetal o de los
65
primeros meses de la vida con la “programación” de enfermedades crónicodegenerativas del adulto, lo que ha hecho evidente la trascendencia de los
problemas nutricios sobre la salud futura de quienes la padecieron (81). La
evaluación de los efectos secundarios atribuibles al procedimiento de
intervención nutricia debiera ser enmarcada en el contexto de un intento de
modificar la historia natural del crecimiento y la composición corporal en niños
con AVB. El efecto secundario más significativo fue la ocurrencia de infección
respiratoria purulenta atribuible a la presencia prolongada de la sonda de
alimentación a través de las fosas nasales y la faringe. En un caso del grupo de
intervención se documentó neumonía, la que podría considerarse facilitada por
la sonda naso-gástrica; aunque solo se trató de un caso, la proporción dentro
del grupo de estudio fue mayor a 10%, lo que se puede considerar como
significativo desde el punto de vista clínico. En el resto de los casos con rinitis
purulenta, el problema se resolvió sin mayores consecuencias para los
pacientes. Desde el punto de vista de los autores de este trabajo, los efectos
obtenidos con la intervención nutricia sobre el crecimiento lineal, el crecimiento
del sistema nervioso central, la masa muscular y las reservas de grasa, son
suficientemente trascendentes para justificar el riesgo de infección respiratoria
como un riesgo calculado en el procedimiento.
Los niños menores de dos años de edad que se manejan con una fórmula con
hidrolizados de proteínas y/o que se alimentan con sonda naso-gástrica en
infusión continua suelen tener diarrea como un efecto secundario y casi nunca
se considera como un problema clínico. Este fue el caso en el grupo de
pacientes manejados con alimentación enteral, en quienes la diarrea no
constituyó un problema que requiriera atención especial. La distensión
abdominal es una manifestación asociada a un mayor volumen de fórmula en la
luz intestinal en niños con ascitis y de manera similar al manejo de alimentación
enteral en otros problemas se emplea como un indicador clínico para ajustar la
cantidad de fórmula infundida; en los pacientes estudiados la distensión fue el
indicador para disminuir el volumen infundido, lo que habitualmente se realizó
por las noches, con lo que se corrigió el síntoma sin otras consecuencias para
los pacientes.
66
La comparación basal de las variables de laboratorio entre los grupos de
estudios mostró diferencia entre los valores de colesterol y triglicéridos, mayores
en el grupo control. Estas diferencias se ubicaron dentro del área de normalidad,
no fue posible darles una explicación clínica y se consideró sin trascendencia
clínica en la comparación inicial de los grupos de estudio.
La comparación de los valores hematológicos al finalizar el estudio reveló una
cifra discretamente mayor en el grupo de intervención que podría considerarse
como un efecto de la intervención nutricia. Otro grupo de diferencias entre los
grupos de estudio en la evaluación a las 12 semanas fue un mayor valor de
amonio el cual probablemente traduzca el mayor aporte de proteínas en el grupo
enteral. Aunque los valores de las pruebas de función hepática gama glutamiltransferasa y fosfatasa alcalina se encontraron más altos en el grupo control con
diferencia estadística al compararlos con el grupo de intervención –lo que
establece una probabilidad alta de que esta diferencia no se deba al azar- se
ubicaron dentro de los valores habituales de este tipo de pacientes y tampoco se
consideraron de trascendencia clínica.
67
CONCLUSIONES
1. Se demostró la eficacia de la intervención nutricia para mantener el
crecimiento longitudinal y de la circunferencia cefálica durante el periodo de
alimentación enteral.
2. Se demostró la eficacia de la intervención nutricia para incrementar la reserva
de grasa estimada por los indicadores de adiposidad del brazo.
3. Se identificó la tendencia a mantener la masa muscular estimada por el área
muscular del brazo en el grupo de intervención nutricia.
4. El indicador peso para la talla se mantuvo entre los límites de normalidad a lo
largo del estudio y la comparación entre y dentro de los grupos de estudio no
identificó diferencias relacionadas a la intervención nutricia.
5. La mayor frecuencia de infecciones respiratorias, diarrea
y distensión
abdominal, se consideraron efectos adversos, atribuibles a la intervención
nutricia.
6. Los valores de hemoglobina y amonio mayores al final del ensayo en el
grupo enteral se pueden atribuir a la intervención nutricia. Las diferencias en
niveles de gama glutamil-transferasa, fosfatasa alcalina y cuenta de
leucocitos, mayores en el grupo oral se consideraron sin trascendencia
clínica.
68
PERSPECTIVAS
1. La perspectiva más trascendente de un trabajo en el que se demostró que es
posible modificar la historia natural del crecimiento longitudinal, del
crecimiento del sistema nervioso central y de la composición corporal en
lactantes con la enfermedad hepática más grave posible en niños, sería
demostrar si es posible modificar la talla final y el desarrollo neurológico a
través de estudios longitudinales a mediano y a largo plazo.
2. El desconocimiento del efecto de la intervención nutricia en lactantes con
AVB sobre el estado nutricio de vitaminas y nutrimentos inorgánicos en
nuestro medio abre la posibilidad de realizar nuevos estudios de evaluación
específica de estos micronutrimentos con técnicas diferentes a la
antropometría.
3. En nuestro medio el período habitualmente prolongado entre la indicación del
trasplante hepático y su realización, plantearía un ensayo clínico de mediano
plazo que compare la intervención nutricia enteral con el manejo
convencional por vía oral
considerando como variables de desenlace el
éxito del procedimiento quirúrgico y a las condiciones de crecimiento y
desarrollo post-trasplante.
69
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atresia . J Pediatr Surg. 2000;35:593-7.
65. Ohhama Y, Shinkai M, Fujita S, Nishi T, Yamamoto H. Early prediction of
long-term survival and the timing after the operation. J Pediatr Surg. 2000;
35:1031-34.
66. Shneider BL, Brown MB, Haber B, Whitington PF, Schwarz K, Squires R et
al. A multicenter study of the outcome of biliary atresia in the United States,
1997 to 2000.J Pediatr. 2006; 148:467-74.
67. Sokol RJ, Mack D, Narkewicz MR, Karrer FM. Pathogenesis and outcome of
biliary atresia: Current conceps. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003; 37:4-21.
68. Greer R, Lehnert M, Lewindon P, Cleghorn GJ, Shepherd RW. Body
composition and components of energy expenditure in children with endstage liver disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003; 36:358-63.
69. Macías-Rosales R, Larrosa-Haro A, Bojórquez-Ramos MC. Value of arm
anthropometric indexes in the diagnosis of the nutritional status on infants
with biliary atresia (BA) and end-stage liver disease awaiting for a liver
transplant. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39 (Suppl 1):S-198
70. Jeyaseelan L, Rao PSS. Methods of determining sample sizes in clinical
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71. Celis de la Rosa, A. Bioestadística. México D.F. Editorial El Manual Moderno
,S.A de C.V,2004:51.
72. Díaz B Erik. Nuevos requerimientos de energía Comité de expertos
FAO/OMS/UNU 2004.Rev Chil Pediatr. 2006; 77:285-9.
73. American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Hand Book 5ta Edition.
USA: American Academy of Pediatrics.2004.
76
74. Fomon SJ, Nelson SE. Size and growth. En: Fomon SJ, editor. Nutrition of
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75. Fomon SJ. Crecimiento normal desmedro y obesidad En: Fomon SJ, editor.
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76. Sann L, Durand M, Picard J, Lasne Y, Bethenod M. Arm and muscle areas in
infancy. Arch Dis Child. 1988; 63:256-60.
77. Fernández
Fonseca
BA.
Ingestión
de
energía,
macronutrimentos,
nutrimentos inorgánicos y vitaminas en niños menores de 24 meses con
enfermedad hepática crónica atendidos en la UMAE Hospital de Pediatría
del Centro Médico Nacional de Occidente.(Tesis recepcional Maestría en
Nutricion Humana) Universidad de Guadalajara, Guadalajara. 2008.
78. Hurtado López EF. Predicción de la composición corporal evaluada por
absorciometría de doble fotón a partir de indicadores antropométricos en
niños con enfermedad hepática crónica. XII Curso de Nutrición Infantil.
Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I Menchaca y Universidad de
Guadalajara. Guadalajara. Septiembre de 2009.
79. Stewart SM, Uauy R, Waller DA, Kennard BD, Andrews WS. Mental and
motor development correlates in patients with end-stage biliary atresia
awaiting liver transplantation. Pediatrics. 1987 ;79:882-8
80. van Mourik ID, Beath SV, Brook GA, Cash AJ, Mayer AD, Buckels JA, Kelly
DA. Long-term nutritional and neurodevelopmental outcome of liver
transplantation in infants aged less than 12 months. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2000; 30:269-75.
81. Sullivan EL, Grove KL. Metabolic imprinting in obesity. Forum Nutr. 2009;
63:186-194.
77
ANEXO 1. Calculo del tamaño de la muestra de acuerdo a la fórmula para
ensayos clínicos (68)
n= 2 [(Zα - Z 1-β) (σ)] 2
δ
Zα = (1.96) , β = 0.8 con poder de Z1-β = -0.842.
En donde:
Zα = 1.96
Z1-β = -0.842
σ = 0.77
δ = -1.19
n= 2 [(1.96 - (-0.842) (0.77)] 2
-1.19
1.96 + 0.842= 2.8 x 0.77= 2.156 /-1.19 = -1.811 x-1.811 = 3.28 x 2 = 6.5
n= 6.5 (7) por grupo
78
ANEXO 2. Variables socio-demográficas
Variables
Tipo de
variable
Escala
Grupo etario Cuantitativa Razón
Unidad de
medición
Meses
Estadístico y
análisis estadístico
Definición
operacional
Mediana, Rango
intercuartílico, U de
Mann-Withney
Frecuencias,
porcentajes, Exacta
de Fisher
Mediana, Rango
intercuartílico, U de
Mann-Withney
Mediana, Rango
intercuartílico, U de
Mann-Withney
Frecuencias,
porcentajes, Exacta
de Fisher
Frecuencias,
porcentajes, Exacta
de Fisher
Lactantes
Número de Cuantitativa Razón Número de
miembros de
miembros
la familia
Estado civil Cualitativa Nominal Condición de
estado civil
Mediana, Rango
intercuartílico, U de
Mann-Withney
Frecuencias,
porcentajes, Exacta
de Fisher
Número de
miembros
Tipo de
familia
Frecuencias,
porcentajes, Exacta
de Fisher
Sexo o
género
Cualitativa
Edad del
padre
Cuantitativa Razón
Años
Edad de la
madre
Cuantitativa Razón
Años
Ocupación
del padre
Cualitativa
Ocupación
de la madre
Cualitativa
Cualitativa
Nominal Fenotipo
Nominal Ocupación
Nominal Ocupación
Nominal Condición de
la familia
Sexo femenino
Sexo masculino
Edad en años
Edad en años
*
*
Civil, religioso,
civil y religioso,
unión libre,
separado,
divorciado, madre
o padre soltero,
otros.
Nuclear, extensa,
compuesta, otras.
79
* CLASIFICACION MEXICANA DE OCUPACIONES (INEGI)
0)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
Profesionistas
Técnicos
Trabajadores de la educación
Trabajadores del arte, espectáculos y deportes
Funcionarios y directivos de los sectores público, privado y social
Trabajadores en actividades agrícolas, ganaderas, de caza y pesca
Jefes, supervisores y otros trabajadores de control en la fabricación artesanal e industrial y
en actividades de reparación y mantenimiento
Artesanos y trabajadores fabriles en la industria de la transformación y trabajadores en
actividades de reparación y mantenimiento (obreros)
Operadores de maquinaria fija de movimiento continuo y equipos en el proceso de
fabricación industrial (obreros calificados)
Ayudantes, peones y similares en el proceso de fabricación artesanal e industrial y en
actividades de reparación y mantenimiento
Conductores y ayudantes de conductores de maquinaria móvil y medios de transporte
(choferes)
Jefes de departamento, coordinadores y supervisores en actividades administrativas y de
servicios
Trabajadores de apoyo en actividades administrativas (empleado de oficina)
Comerciantes, empleados de comercio y agentes de ventas
Vendedores ambulantes y trabajadores ambulantes en servicios
Trabajadores en servicios personales
Trabajadores en servicios domésticos
Trabajadores en servicios de protección, vigilancia y fuerzas armadas
Otros trabajadores con ocupaciones no especificadas
Ama (o) de casa
80
ANEXO 3. Variables hematológicas, bioquímicas y clínicas.
Variables hematológicas:
Tipo
Escala de
medición
Unidad de
medición
Estadístico y
análisis
estadístico.
Definición
operacional
Cuantitativa
De razón
g/dl
Mediana,
Rango
intercuartílico,
U de MannWhitney
g/dl
Variable
Hemoglobina
TP
Segundos
Segundos
TPT
Segundos
Leucocitos
Miles/µl
Plaquetas
Miles/µl
miles/µl
VSG
Mm
Mm
PCR
Mg/L
Mg/L
Glucosa
mg/dl
mg/dl
Urea
mg/dl
mg/dl
Creatinina
mg/dl
mg/dl
Segundos
miles/µl
Hemoglobina: Hb: Pigmento rojo de la sangre y sus variantes:HbA1 que se encuentra dentro de los hematíes
principalmente en los eritroblastos y reticulocitos constituye hat un 98% de la hemoglobina total y la HbA2
hemoglobina fetal,
Tiempo de protrombina: (TP) es el lapso que tarda en formarse el coágulo después que se agrega protrombina tisular
reactiva y calcio al plasma citratado. Se utiliza para vigilar la respuesta al tratamiento con warfarina o para detectar
disfunción del sistema extrínseco a causa de enfermedad hepática ó deficiencia de vitamina K
Tiempo parcial de tromboplastina:(TPT) Es la cantidad de tiempo que le toma coagular al plasma recalcificado y
citratado después de que se agrega tromboplastina. Este es anormal en 90% de los trastornos de la coagulación y
detecta deficiencias e inhibidores de todos los factores, excepto el VII y XIII. Por lo general se utiliza para vigilar la
eficacia del tratamiento con heparina y para detectar trastornos de la coagulación.
Leucocitos: Término colectivo para las células blancas de la sangre.
Plaquetas: Pequeños corpúsculos sanguíneos procedentes de los megacariocitos de la medula ósea
Velocidad de sedimentación globular: ((VSG) Determinación de la velocidad de sedimentación de los glóbulos
sanguíneos en una muestra de sangre.
Proteína C reactiva (PCR): Proteína de fase aguda que en presencia de iones calcio reacciona con el polisacárido C
y provoca precipitación. Su concentración suele guardar relación con VSG , se incrementa su formación en la mayoría
de las enfermedades inflamatorias y neoplásicas.
Glucosa : Fuente primordial de energía, monosacárido, que en la naturaleza se encuentra como polvo cristalino,
soluble en agua, e incoloro C6H12O6
Urea: Diamida, del ácido carbónico, producto final, incoloro, inodoro cristalizable y soluble en agua del metabolismo
proteíco en el hombre y mamífero formada por dos moléculas de NH3. Se elimina a través de los riñones.
Creatinina: Producto metabólico que se elimina con la orina y que se forma de manera irreversible como anhídrido de
creatinina.
81
Variables Bioquímicas. Pruebas funcionales hepáticas.
Tipo
Variable
Bilirrubinas
Cuantitativa
Escala de Unidad de
medición medición
De razón
mg/dl
Estadístico
Definición
operacional
Mediana,
Rango
intercuartílico,
U de MannWhitney
mg/dl
ALT
U/l
U/l
AST
U/l
GGT
U/l
FA
U/l
U/l
Albúmina
g/dl
g/dl
Colesterol
mg/dl
mg/dl
Triglicéridos
mg/dl
mg/dl
Amonio
umol/L
umol/L
U/l
U/l
Bilirrubinas: Es un pigmento biliar pardo-amarillento que resulta del desdoblamiento de la hemoglobina
Alaninotranferasa (ALT): Es una enzima que se produce primordialmente en el hígado y se encuentra en ciertos
líquidos corporales (bilis, líquido cefalorraquídeo, plasma y saliva). Esta enzima se utiliza para evaluar lesiones
hepáticas en las que los valores pueden elevarse hasta 50 veces de los límites normales
Aspartatoamino transferasa (AST): Esta es una enzima que se produce en varios tejidos como el corazón el riñón
páncreas y en pocas cantidades en el hígado por lo que no es muy específica para daño hepático
Gamaglutamiltranferasa.: (GGT) es una enzima microsomal que se encuentra en los ductos biliares, en los hepatocitos y
en algunos otros tejidos como el cerebro, bazo y en el intestino delgado. Aunque se encuentra en otros tejidos se
considera un indicador sensible para enfermedad hepatobiliar
Fosftasa alcalina Es una enzima que se encuentra en el hueso, hígado, intestino y placenta. Se eleva durante
periodos de crecimiento óseo, enfermedad hepática y obstrucción de vías biliares
Albumina Es una de las dos principales fracciones proteicas del suero. Su función consiste en mantener la presión
oncótica y el transporte de bilirrubina, ácidos grasos, medicamentos, hormonas y otras sustancias insolubles en agua.
Se sintetiza en el retículo endoplásmico rugoso del hepatocito a razón de 150mg/kg/día con una vida media de 20 días.
La hipoalbuminemia es un signo frecuente de enfermedad hepática crónica (
Colesterol: Compuesto lípidico que se encuentra en forma ibre y en forma de esteres de colesterol , en todo el
organismo humano. Consituye la etapa previa a la sistesis de acidos biliares y e las hormonas esteroideas. Es un
costituyente esencial de la membrana celular, y de la la vaina de mielina.
Triglicéridos: Subclase de grasa neutras en las cuales el glicerol se halla esterificado, con tres moléculas de ácidos
grasos,
Amonio: Ion que se forma como resultado de la disolución del amoniaco, en agua.
82
Definición operacional de variables clínicas
Ictericia: Coloración amarillenta de la piel y mucosas por el trasvase de colorantes biliares de la sangre hacia los
tejidos corporales
Hepatomegalia. Aumento agudo a crónico del tamaño del hígado.
Esplenomegalia: Aumento agudo o crónico del tamaño del bazo.
Ascitis: Acumulación de líquido seroso claro, generalmente como trasudado peritoneal, en la cavidad peritoneal que
normalmente es capilar, a consecuencia de congestión cardiaca, y/o portal.
Red venosa colateral: Trama de vasos sanguíneos (venas) generalmente en tórax y abdomen.
Palmas hepáticas: Hipotrofia de la región tenar e hipotenar.
Telangectasias: Dilatación de vasos terminales (arteriolas, ramas capilares, arteriales y venosas) en sentido estricto
de los vasos cutáneos, sobre todo en la cara y se caracteriza por una finísima trama vascular simétrica en las mejillas.
Varices esofágicas: Dilataciones permanentes en el esófago, de un vaso en forma de huso de saco, de columna o
de nódulo, normalmente a causa de insuficiencia de la pared o de las válvulas venosas.
Biopsia de hígado: Análisis microscópico de una muestra de tejido hepático extraído del organismo con ayuda de un
instrumento adecuado.
PELD Clasificación para pacientes con enfermedad hepática en espera de trasplante hepático indica en forma
numérica magnitud del daño hepático
Malatack: Clasificación para evaluar el daño hepático que incluye cifras de colesterol> 100, bilirrubina indirecta >6,
Billirrubina directa > 6 Tiempo parcial de tromboplastina y ascitis puntuación mayor de 40 puntos indica alto riesgo.
83
ANEXO 4. Contenido de energía, macronutrimentos, vitaminas y
nutrimentos inorgánicos de la fórmula de hidrolizados que se va a utilizar.
COMPOSICIÓN MEDIA
Contenido nutrimental
Contenido energético
Lípidos del cual:
Ácido linoleico*
Hidrolizado de proteínas
Equivalente proteico (N x 6.38)
Agua fijada
Hidratos de carbono de los
cuales:
Maltodextrina
Almidón de papa
Lactosa (máx.)
Minerales (cenizas)
Sodio
Potasio
Cloro
Calcio
Fósforo
Magnesio
Humedad
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K1
Vitamina C
Tiamina (B1)
Riboflavina (B2)
Niacina
Vitamina B6
Ácido fólico
Ácido pantoténico
Vitamina B12
Biotina
Colina
Inositol
Taurina
Carnitina
Hierro
Yodo
Cobre
Zinc
Manganeso
Unidad
Por 100 kcal
Por 100 g
Utilizables
de polvo
kcal/(kJ)
g
g
g
g
g
g
100 (424)
4.9
0.5
3.7
3.3
0.3
10.5
g
g
g
g
Mg
Mg
Mg
Mg
Mg
Mg
G
U.I.
mcg ER
U.I.
Mcg
U.I.
Mcg
Mg
Mg
Mg
Mg
Mg
Mcg
Mg
Mcg
Mcg
Mg
Mg
Mg
Mg
Mg
Mcg
Mg
Mg
Mcg
9.1
1.2
0.1
0.6
59
122
102
81
51
12
0.6
286
87
59
1.4
1.1
7
7
0.05
0.13
0.7
0.07
8
0.4
0.2
2
7
4
7
2.8
1.1
4
0.05
0.7
6
Por litro de fórmula diluida a:
650 kcal/l*
720 kcal/l**
489 (2,071)
24.0
2.8
18.2
16.5
1.7
51.7
660 (2,796)
32.4
3.7
24.5
22.2
2.2
69.7
733 (3,107)
36.0
4.2
27.3
24.7
2.5
77.5
44.8
6.0
0.9
3.1
290
600
500
400
250
60
3.0
1,400
430
290
7.2
5.8
39
38
0.29
0.65
3.6
0.36
43
2.2
1.1
11
36
22
38
14.0
5.8
24
0.29
3.6
34
60.4
8.1
1.2
4.18
391
810
675
540
337
81
904.0
1,890
580
391
9
7.8
52
51
0.39
0.8
4.8
0.48
58
2.9
1.4
14
48
29
51
18
7
32
0.39
4.8
45
67.2
9.0
1.3
4.65
435
900
750
600
375
90
904.5
2,100
645
435
10
8.7
58
57
0.43
0.9
5.4
0.54
64
3.3
1.6
16
54
33
57
21
8
36
0.4
5
51
* Preparado con 135 g de polvo y 900 ml de agua.** Preparado con 150 g de polvo y 900 ml de agua.
84
ANEXO 5. Ecuaciones de composición corporal.
Ecuación 1
ATB = (Cb)2 (4 x π)
Donde:
ATB = Área total del brazo
Cb= Circunferencia del brazo
π = 3.1416
Ecuación 2
AMB = [(Cb-Pct x π ) ] 2 / (4 x π )
Donde:
AMB = Área muscular del brazo
Pct = Pliegue tricipital
Ecuación 3
AGB = (Cb)2 (4 x π ) – AMB
ATB- AMB
Donde :
AGB = Área grasa del brazo.
IGB = AGB / ATB x 100
Donde :
IGB =Índice de grasa del brazo.
85
ANEXO 6. Hoja de colección de datos
Datos generales
Nombre
Número de afiliación
Fecha de llenado
Clínica de adscripción y hora de ingreso
Sexo
Fecha de nacimiento
Edad
Dirección
Ciudad y Estado donde vive
Teléfono de casa
Teléfono celular
Femenino
Masculino
Variables bioquímicas (30) días
BHC
Hb
Mononucleares Leucocitos
PCR
VSG
TP
TPT
NeutrófilosTotales Plaquetas
Glucosa
Creatinina
Urea
Proteínas totales
Albúmina
Relación AG
TGO
TGP
GGT
Bilirrubinas
FA
Colesterol y triglicéridos
Amonio
86
Variables bioquímicas (90) días
BHC
Hb
Mononucleares Leucocitos
PCR
VSG
TP
TPT
NeutrófilosTotales Plaquetas
Glucosa
Creatinina
Urea
Proteínas totales
Albúmina
Relación AG
TGO
TGP
GGT
Bilirrubinas
FA
Colesterol y triglicéridos
Amonio
87
Datos socio-demográficos
Edad del padre (
años)
Edad de la madre (
años)
Escolaridad del padre (
a) analfabeta b) primaria
Número de hijos (
c) 31-45
d) > 45 años
a) <20
b) 20-30
c) 31-45
d) > 45 años
c) secundaria c) preparatoria d) carrera técnica e) profesional
Escolaridad de la madre (
años)
c) secundaria c) preparatoria d) carrera técnica e) profesional
(
Ocupación de la madre
b) 20-30
años)
a) analfabeta b) primaria
Ocupación del padre
a) < 20
) Según INEGI
(
) INEGI
) a) <2
b) 2-4
c) >4
Estado civil del padre a) soltero b) casado c) divorciado
d) unión libre e) separado f) otro
Estado civil de la madre a) soltera b) casada c) divorciada
d) unión libre e) separada f) otro
Tipo de familia a) nuclear
d) compuesta
Años de casados
a) < 1
Ingreso familiar mensual
b) monoparental
b) 1-5
(
c) extensa
c) 6-10
d) > 10
)
88
Variables antropométricas
Medición
0
15
30
45
60
75
90
Peso (g)
Longitud
(cm)
CC
ZCC/e
Z t/e
Zp/t
CMB
ZCMB
PCT
Z PCT
ATB
ZATB
AMB
ZAMB
AGB
ZAGB
IGB
ZIGB
89
Nutrición enteral (efectos adversos)
Día
Volumen
Gramos
(polvo)
Calorías
Miel
Aceite
Proteínas
Vómitos
Distensión
Rinitis
Otitis
Diarrea
Polvo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
90
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
Nutrición a libre demanda vía oral (efectos adversos)
Día
Volumen
Gramos
(polvo)
Calorías
Miel
Aceite
Proteínas
Vómitos
Distensión
Rinitis
Otitis
Diarrea
Polvo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
91
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
92
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
93
ANEXO 7. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
PARTICIPACIÓN EN PROYECTOS DE INVESTIGACION CLINICA
Lugar y Fecha: ____________________________________________________
Por
medio
de
la
presente
autorizo
a
que
mi
hijo(a)
_________________________
________________________________________________________________
participe en el proyecto de Investigación titulado: “Eficacia de la alimentación
enteral con una fórmula con triglicéridos de cadena media en la prevención
de desnutrición en lactantes con atresia de vías de biliares”,registrado en el
Comité Local de Investigación en Salud con el número R-2008-1302-17.
El objetivo de este estudio es: Comprar la utilidad de una fórmula que contiene
grasas de fácil absorción (triglicéridos de cadena media) administrada con
biberón en la cantidad que su hijo tome de acuerdo a su apetito o por medio de
una sonda colocada en el estómago a través de su nariz (técnica de
alimentación enteral) para prevenir que se presente desnutrición en los tres
meses siguientes a su operación del hígado.
Se me ha explicado que la
participación de mi hijo (a) consistirá en que reciba una de estas 2 modalidades
de tratamiento durante estos 3 meses. En caso de que reciba
tratamiento
recibiendo alimentación solo por biberón, una vez concluido 3 meses pasará si
así lo requiere y si ustedes están de acuerdo a recibir alimentación por sonda
colocada en el estomago a través de su nariz por el tiempo necesario. La forma
de evaluar su nutrición será pesándolo(a) y realizando mediciones como la
estatura, el tamaño de su cabeza y su brazo. Los exámenes de laboratorio con
tomas de muestras de sangre que se realizarán en este período serán los que
regularmente se realizan en niños con atresia de vías biliares como su hijo(a) por
lo que este estudio no implica estudios especiales de sangre. Aunque con
ambos tipos de tratamiento se espera prevenir en algún grado la desnutrición
que suele ocurrir en estos niños es probable que aquellos en los que se coloque
la sonda la prevención de la desnutrición sea mayor. La administración de la
94
fórmula especial ya sea con biberón o con sonda se realizará en su domicilio y
se le solicitará registre en una libreta que se le proporcionará la cantidad de
fórmula que haya recibido. En caso de que su hijo (a) se maneje con sonda
puede presentar algunos efectos indeseables como escurrimiento nasal, dolor
de oído con secreción a través del mismo y elevación de la temperatura. Las
molestias por la sonda son mínimas y los niños se adaptan completamente a la
misma en unos cuantos días.
El investigador principal se ha comprometido a darme información
oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser
ventajoso para su tratamiento, así como a responder cualquier pregunta y
aclarar dudas que le plantee la persona responsable del paciente acerca de los
procedimientos que se llevaran a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro
asunto relacionado con la investigación o con su tratamiento.
Entiendo que conservo el derecho de retirar a mi hijo(a) del estudio en
cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la
atención médica que recibe del Instituto. El Investigador principal ha dado
seguridades de que no se identificará a mi hijo(a) en las presentaciones o
publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con
su privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha
comprometido ha proporcionarme la información actualizada que se obtenga
durante el estudio, aunque ésta pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a
su permanencia en el mismo.
Nombre dirección y firma de la madre
__________________________________
Nombre dirección y firma del padre
_____________________________________
95
Nombre dirección y firma del tutor o representante legal
____________________
__________________________
Testigo
__________________________
Testigo
_____________________
Investigador responsable
En caso de dudas o comentarios comunicarse con los responsables del proyecto Dra. Macías ℡
36170060 Ext 31627 y 31628 y ℡ celular 044 333 1158941 o Dr. Larrosa ℡ 36170060 Ext
31627 y 31628 y℡
℡ 044 333 6676260
96
ANEXO 8. Registro ensayos clínicos (WHO abril 2005).
1.-Número único de registro
El ensayo clínico deberá tener un registro único (CLIS)
2.-Registro de datos del
Los datos de registro deberán ser establecidos por el registro único(CLIS)
ensayo
3.-Identificación secundaria
Podrá ser asignada por los responsables del proyecto
4.-Fondos económicos
IMSS, FIS, CONACYT
5.-Responsable principal
M en C María del Carmen Rocío Macías Rosales
6.-Responsable secundario
M en C María del Carmen Rocío Macías Rosales
7.- Persona Contacto
M en C María del Carmen Rocío Macías Rosales
8.-Persona contacto en la
investigación
M en C María del Carmen Rocío Macías Rosales
9.-Titulo del estudio
Eficacia de la alimentación enteral con una fórmula con triglicéridos de
cadena media en la prevención de desnutrición en lactantes con atresia de
vías de biliares.
10.-Titulo científico del estudio Eficacia de la alimentación enteral con una fórmula con triglicéridos de
cadena media en la prevención de desnutrición en lactantes con atresia de
vías de biliares.
11.-Aspectos éticos
Se trata de un ensayo clínico y de acuerdo a la Ley General de Salud en
Materia de Investigación para la Salud Titulo II, Capítulo I, Artículos 17y 23
(1997) el presente estudio se ubica en la categoría III y se establece que
requiere ser evaluado por Comités de Investigación CLIS y requiere carta
de consentimiento informado escrito (Anexo 7).
12.-Condición
Pacientes con diagnóstico de atresia de vías biliares
13.-Intervención
Alimentación enteral por sonda nasogástrica y vía oral a libre demanda.
14.-Criterios de inclusión y
exclusión
. Criterios de Inclusión
Pacientes con diagnóstico quirúrgico de AVB.
Edad de 3 a 6 meses.
Uno u otro sexo.
Con o sin porto-entero-anastomosis
Consentimiento por los padres o tutores.
Criterios de no Inclusión
Enfermedades graves asociadas (malformaciones congénitas patología del
SNC, cardiopatías, neumopatías agudas o crónicas, genopatías).
Peso al nacimiento < 2500g.
Sangrado de tubo digestivo
Insuficiencia hepática
Criterios de exclusión
Decisión de los padres de retirar la paciente del estudio
15.-Tipo de estudio
Ensayo clínico
97
16.-Datos anticipados del
NO
estudio
17.-Tamaño de la muestra
7 pacientes por grupo
18.-Reclutamiento de
Pacientes de la clínica de hígado del Servicio de Gastroenterología UMAE
Hospital de Pediatría
pacientes
19.-Variables de desenlace
principales
1. Dependiente. Estado nutricio evaluado por antropometría.
Talla para la edad.
Peso para la talla.
Circunferencia media del brazo para la edad.
Pliegue cutáneo tricipital para la edad.
2 .Independiente. Tipo de alimentación.
Alimentación enteral.
Alimentación oral a libre demanda vía oral.
20.-Variables de desenlace
secundarias
NO
98
ANEXO 9. Carta de autorización del proyecto de investigación por el
Comité Local de Investigación
99
ANEXO 10. Variables socio-demográficas, clínicas, hematológicas y
bioquímicas
Variables socio-demográficas cuantitativas de los 15 pacientes estudiados y de sus
familias.
Variables
Alimentación
Oral (n=7)
Alimentación enteral
(n=8)
p
Mediana
RIC
Mediana
RIC
Edad del paciente
5.0
2
5.0
2.5
0.536
Edad de la madre
21.0
7
26.0
11.7
0.152
Edad del padre
23.0
7
28.0
12
0.397
Escolaridad de la
9.0
1
7.5
5.5
0.463
9.0
1
9.0
5
0.536
6,000.00
3,0000
6,750.00
3,3750
0.336
madre
Escolaridad del padre
Ingreso mensual
Variables socio-demográficas cualitativas de los 15 pacientes estudiados y de sus familias.
Comparación con prueba exacta de Fisher.
Variables
Sexo
Pacientes
Ocupación de
la madre
Ocupación
del padre
Estado civil
Tipo de
familia
Femenino
Masculino
Técnico
Empleada
Doméstica
Ama de casa
Técnico
Agricultor
Obrero
Chofer
Empleado
Comerciante
Casado
Unión libre
Nuclear
Extensa
Alimentación oral
(n=7)
N
%
5
71.4
2
28.6
0
0
0
0
0
0
7
100
1
14.3
0
0
4
57.1
1
14.3
1
14.3
0
0
4
51.1
3
48.9
5
71.4
2
28.6
Alimentación enteral
(n=8)
N
%
5
62.5
3
37.5
1
12.5
1
12.5
1
12.5
5
62.5
1
12.5
1
12.5
4
50.0
0
0
0
0
2
25.0
5
62.5
3
37.5
6
75.0
2
25.0
p
0.573
0.350
0.434
0.622
0.661
100
VARIABLES CLÍNICAS
Frecuencia y porcentaje de signos, síntomas, hallazgos de endoscopia y de biopsia
hepática en 15 lactantes con atresia de vías biliares Comparación de frecuencias con
prueba Exacta de Fisher.
Variables
Ictericia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Ascitis
Red venosa
Palmas hepáticas
Telangectasias
Varices esofágicas
Biopsia hepática
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Cirrosis
Fibrosis
Alimentación oral
(n=7)
N
%
6
85.7
1
14.3
7
100
0
0
7
100
0
0
4
57.1
3
42.9
4
57.1
3
42.9
3
42.9
4
57.1
1
14.3
6
85.7
4
57.1
3
42.9
5
71.4
2
28.6
Alimentación enteral
(n=8)
N
%
8
100
0
0
8
100
0
0
8
100
0
0
4
50
4
50
5
62.5
3
37.5
3
37.5
5
62.5
3
37.5
5
62.5
6
75
2
25
5
62.5
3
37.5
p
0.466
0.595
0.622
0.622
0.338
0.426
0.573
101
VARIABLES HEMATOLÓGICAS Y BIOQUÍMICAS
Descriptivos solo datos iniciales variables hematológicas
Variables
Hb inicial
Alimentación oral
(n=7)
Mediana
RIC
10.7
2.4
Alimentación
enteral (n=8)
Mediana
RIC
11.1
1.6
p
0.536
TP inicial
11.4
13
15.5
3.8
0.336
TPT inicial
39.7
13
40.7
19
0.779
Leucocitos inicial
16,600
15,200
12,650
18,137
0.955
Plaquetas inicial
349,000
440,000
274,000
108,250
0.397
VSG inicial
14.2
14.5
10.4
4.2
0.189
PCR inicial
5.6
6.8
5.4
6.5
0.955
Glucosa inicial
80
6
80.1
5.5
0.423
Urea inicial
10
3
11
5
0.567
Creatinina inicial
0.2
0.5
0.3
0.4
0.456
Comparación de variables bioquímicas al inicio del ensayo.
Variables
Alimentación oral
(n=7)
Alimentación enteral
(n=8)
p
Mediana
RIC
Mediana
RIC
BD inicial
8.1
3.9
6.9
4.8
0.397
BI inicial
1.9
2
1.2
0.9
0.072
ALT inicial
215
158
166
187
0.694
AST inicial
379
228
255
277
0.694
GGT inicial
645
694
295
380
0.189
FA inicial
591
402
483
524
0.189
Albúmina inicial
3.3
0.6
3.2
0.2
0.613
Colesterol inicial
248
78
179
110
0.021
TGC inicial
190
62
124
47
0.001
Amonio inicial
54
56
59
86
0.94
BD: bilirrubina directa. BI: bilirrubina indirecta. ALT: aspartato alanino-transferasa.
AST: aspartato amino-transferasa. GGT: gama glutami-transferasa. FA: fosfatasa
alcalina. TGC: triglicéridos.
102
Anexo 11. Variables antropométricas con su medida de dispersión y
comparación dentro de cada grupo y entre cada grupo.
Longitud (cm)
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral n (7)
Mediana
RIC
59.0
7.5
59.6
8.0
60.0
9.0
60.2
7.8
60.8
7.0
61.1
6.1
61.5
5.2
Alimentación enteral n (8)
Mediana
RIC
58.8
2.2
59.3
1.1
60.0
1.3
60.4
1.1
60.8
0.9
61.2
2.2
61.6
2.9
p1
0.163
0.182
0.161
0.132
0.104
0.049
0.028
p2 Comparación dentro de cada grupo, alimentación oral p= < 0.001; alimentación enteral p=<0.001.
Circunferencia cefálica (cm)
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral n (7)
Mediana
RIC
40.0
6.5
40.0
6.3
40.0
6.0
40.0
5.8
40.0
5.6
40.1
5.3
41.0
5.3
Alimentación enteral n (8)
Mediana
RIC
39.9
40.4
39.7
40.5
40.4
41.1
40.7
41.5
41.0
41.8
41.1
41.8
41.5
42.3
p1
0.728
0.772
0.352
0.324
0.270
0.220
0.245
p2 Comparación dentro de cada grupo, alimentación oral p=,<0.001 alimentación enteral p=<0.001
Peso kilogramos
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral n (7)
Mediana
RIC
5.0
1.7
5.2
0.8
5.5
0.8
5.2
1.7
5.3
1.2
5.4
1.1
5.7
1.2
Alimentación enteral n (8)
Mediana
RIC
5.1
1.1
5.4
1.0
5.5
0.8
5.7
0.6
5.9
0.6
6.1
0.8
6.5
0.9
p1
0.908
0.163
0.524
0.246
0.164
0.118
0.105
p2 Comparación dentro de cada grupo, alimentación oral p=0.002 alimentación enteral p=0.000.
103
Circunferencia media del brazo cm
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral n (7)
Mediana
RIC
10.2
2.0
10.0
3.0
10.5
2.5
10.5
1.3
10.0
0.6
10.0
1.0
10.0
1.3
Alimentación enteral n (8)
Mediana
RIC
10.5
1.9
10.5
2.1
11.0
1.7
10.9
1.2
10.9
2.3
10.9
2.8
11.2
2.9
p1
0.771
0.815
0.202
0.031
0.129
0.119
0.802
p2 Comparación dentro de cada grupo, alimentación oral p=0.974, alimentación enteral p=0.006
Pliegue cutáneo tricipital mm
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral n (7)
Mediana
RIC
5.0
1
5.0
1
4.5
1
5.0
1
4.0
1
4.5
2
4.0
2
Alimentación enteral n (8)
Mediana
RIC
4.0
1.5
4.2
0.8
4.5
1.7
5.0
0.3
5.0
0
5.0
0.8
5.2
1.2
p1
0.067
0.217
0.860
0.295
0.084
0.140
0.015
p2 Comparación dentro de cada grupo, alimentación oral p= 0.647, alimentación enteral p=0.001
Área total del brazo cm2
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral n (7)
Mediana
RIC
8.3
3.5
7.9
5.0
8.7
2.4
7.9
2.1
7.9
0.9
7.9
1.6
7.9
2.1
Alimentación enteral n (8)
Mediana
RIC
8.9
3.3
8.8
3.7
9.6
3.0
9.8
2.3
9.4
4.2
9.4
5.2
10.1
5.4
p1
0.563
0.772
1.000
0.487
0.418
0.418
0.165
p2 Comparación dentro de cada grupo, alimentación oral p= 0.974 alimentación enteral p=0.006.
104
Área muscular del brazo cm2
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral n (7)
Mediana
RIC
6.3
3.0
6.5
4.2
6.2
1.2
6.4
1.3
6.0
0.9
6.1
1.1
6.0
1.2
Alimentación enteral n (8)
Mediana
RIC
7.0
1.9
6.7
2.2
7.7
1.6
7.0
1.9
6.9
2.1
6.8
2.9
7.5
2.3
p1
0.354
0.524
0.105
0.063
0.297
0.298
0.271
p2 Comparación dentro de cada grupo, alimentación oral p= 0.988, alimentación enteral p= 0.117
Área grasa del brazo cm2
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral n (7)
Mediana
RIC
2.3
3.0
2.3
4.2
2.0
1.2
2.4
1.3
1.9
0.9
2.0
1.1
1.8
1.2
Alimentación enteral n (8)
Mediana
RIC
2.0
1.0
2.2
0.6
2.4
1.0
2.5
0.3
2.5
0.5
2.6
0.9
2.8
1.2
p1
0.246
0.685
0.485
0.027
0.064
0.064
0.013
p2 Comparación dentro de cada grupo, alimentación oral p= 0.873, alimentación enteral p= 0. 002
Índice grasa del brazo %
Semanas
0
2
4
6
8
10
12
Alimentación oral n (7)
Mediana
RIC
27.3
4.4
27.0
4.4
26.4
7.4
26.5
2.7
23.5
4.9
26.0
6.0
23.5
2.9
Alimentación enteral n (8)
Mediana
RIC
21.3
6.0
24.0
3.8
23.1
7.0
25.4
3.0
26.0
3.7
25.0
4.5
25.7
5.1
p1
0.008
0.118
0.247
0.908
0.203
0.354
0.073
p2 Comparación dentro de cada grupo, alimentación oral p= 0.029, alimentación enteral p= 0.035
105
ANEXO 12. Seguridad.
Valores hematológicos, de indicadores de inflamación y de química sanguínea en 15
pacientes con atresia de vías biliares.
Variables
Alimentación oral
(n=7)
Alimentación enteral
(n=8)
P
Mediana
RIC
Mediana
RIC
Hb inicial
10.7
2.4
11.1
1.6
0.536
Hb final
10.1
1.7
10.8
1.4
0.040
TP inicial
11.4
13
15.5
3.8
0.336
TP final
16.3
7.3
14.1
3.2
0.613
TPT inicial
39.7
13
40.7
19
0.779
TPT2 final
42.4
12.5
42.0
9.6
0.694
Leucocitos inicial
16,600
15,200
12,650
18,137
0.955
Leucocitos final
12,600
6,180
9,729
3,087
0.021
Plaquetas inicial
349,000
440,000
274,000
108,250
0.397
Plaquetas final
198,000
323,000
180,500
167,750
0.779
VSG inicial
14.2
14.5
10.4
4.2
0.189
VSG final
14.6
10.4
11.3
3.7
0.121
PCR inicial
5.6
6.8
5.4
6.5
0.955
PCR final
4.8
13.6
4.3
5.8
0.779
Glucosa inicial
80
6
80.1
5.5
0.478
Glucosa final
81
5
81.9
6
0.673
Urea inicial
10
3
11
5
0.521
Urea final
11
7
10.5
6
0.769
Creatinina inicial
0.2
0.5
0.3
0.4
0.689
Creatinina final
0.2
0.7
0.2
0.6
0.496
Hb: hemoglobina. TP: Tiempo de protrombina. TPT: Tiempo parcial de tromboplastina. VSG: velocidad
de sedimentación globular. PCR: Proteína C reactiva.
106
Valores de bilirrubinas, transferasas, gama glutamil-transferasa, fosfatasa alcalina,
albúmina, amonio, colesterol y triglicéridos en 15 pacientes con atresia de vías biliares.
Variables
Alimentación oral
(n=7)
Alimentación enteral
(n=8)
P
Mediana
RIC
Mediana
RIC
BD inicial
8.1
3.9
6.9
4.8
0.397
BD final
10.2
4,5
11.2
5.2
0.613
BI inicial
1.9
2
1.2
0.9
0.072
BI final
2.3
3.1
1.4
0.5
0.462
ALT inicial
215
158
166
187
0.694
ALT final
236
153
201
257
0.955
AST inicial
379
228
255
277
0.694
AST final
268
290
240
134
0.955
GGT inicial
645
694
295
380
0.189
GGT final
358
525
160
203
0.029
FA inicial
591
402
483
524
0.189
FA final
622
643
437
358
0.040
Albúmina inicial
3.3
0.6
3.2
0.2
0.613
Albúmina final
3.0
1.2
2.8
0.3
0.779
Colesterol inicial
248
78
179
110
0.021
Colesterol final
202
25
122
151
0.281
TGC inicial
190
62
124
47
0.001
TGC final
164
78
104
91
0.397
Amonio 1
54
56
59
86
0.094
Amonio 2
55
20
59.5
23
0.009
BD: bilirrubina directa. BI: bilirrubina indirecta. ALT: aspartato alanino-transferasa. AST: aspartato
amino-transferasa. GGT: gama glutami-transferasa. FA: fosfatasa alcalina. TGC: triglicéridos.
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