forma de adhesión para el depósito de microorganismos con fines

Autoridad Internacional de Depósito
FORMA DE ADHESIÓN PARA EL DEPÓSITO DE MICROORGANISMOS CON FINES DE
PATENTAMIENTO RECONOCIDO POR EL TRATADO INTERNACIONAL DE BUDAPEST
DECLARACIÓN EN CASO DE PRIMER DEPÓSITO
En conformidad del artículo 6.1
Colección Chilena de Recursos Genéticos Microbianos (CChRGM)
Avenida Vicente Méndez 515
Casilla 426
Chillán
Chile
Tel: 5642 2206786
E-mail: [email protected]
Para ser completado por la Autoridad de Depósito
Número de acceso a la CChRGM:
Fecha de recibo del cultivo:
EL FIRMANTE SE COMPROMETE A NO RETIRAR EL DEPÓSITO POR EL PERIODO ESPECIFICADO COMO SE SEÑALA EN LA
REGLA 9.1 DEL TRATADO DE BUDAPEST
I. IDENTIFICACIÓN DEL MICROORGANISMO
Identificación de referencia:
Denominación taxonómica:
El cultivo depositado es:
( ) un cultivo puro
( ) una mezcla de microorganismos
II. CONDICIONES PARA EL CULTIVO
Medio de cultivo:
pH antes de esterilización:
Esterilización:
min a
ºC
pH después de esterilización:
Requerimientos de oxígeno:
( ) aeróbico
( ) microaerofílico
( ) anaerobio obligado
Requerimientos específicos de gases:
Temperatura de incubación:
°C
Tiempo de incubación:
Almacenamiento a corto plazo:
Intervalo de transferencia:
°C
III. CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO A LARGO PLAZO
(
)
IV. CONDICIONES PARA EVALUAR LA VIABILIDAD
(
)
V. COMPONENTES ESPECÍFICOS PARA EL MEDIO DE CULTIVO (SI ES NECESARIO)
(
)
Descripción de los compuestos:
Método (s) para determinar los compuestos:
Autoridad Internacional de Depósito
VI. PROPIEDADES PELIGROSAS PARA LA SALUD O EL MEDIOAMBIENTE
(
)
Grupo de riesgo del microorganismo :
(
) grupo de riesgo 1
( ) grupo de riesgo 2
LA CEPA TIENE QUE SER MANEJADA BAJO CONDICIONES DE LABORATORIO DE NIVEL1:
( ) L2
( ) L1
¿ESTA CEPA ES PELIGROSA PARA LA SALUD O EL MEDIOAMBIENTE?
(
) SI
( ) NO
Si la respuesta es si, por favor especifique:
( ) no tiene conocimiento de estas características
VII. SI EL MICROORGANISMO ES GENÉTICAMENTE MANIPULADO
1. DATOS CORRESPONDIENTES AL HOSPEDERO
denominación:
grupo de riesgo:
sensibilidad:
resistencias:
auxotrofías:
(
( ) grupo de riesgo 1
)
( ) grupo de riesgo 2
propiedades especiales:
(ej. Recombinación genetica,
modificaciones en general)
2. DATOS DEL ORGANISMO DONANTE
denominación:
grupo de riesgo:
( ) grupo de riesgo 1
( ) grupo de riesgo 2
( ) grupo de riesgo 3
descripción del fragmento de ADN clonado:
información del clonado:
tamaño del AND clonado (en pb):
( ) genoma completo
( ) subgenómico
( ) cDNA
( ) subgénico
( ) sintetizado
Potenciales riesgos del AND clonado:
( ) no existen riesgos potenciales
( ) tumorigérico
( ) toxigénico
( ) patogénico
( ) alergénico
Autoridad Internacional de Depósito
3. DATOS CORRESPONDIENTES AL VECTOR
denominación:
derivado de:
especificidad del hospedero:
resistencias:
tamaño del plasmidio (en kb):
sin inserto:
con inserto:
promotores:
M arcos de lectura adicional:
es infeccioso:
plasmidio movilizable:
sistema de transferencia propio:
transferencia por virus endógenos:
(
(
(
(
)si
)si
)si
)si
(
(
(
(
)no
)no
)no
)no
4. DATOS DEL ORGANISMO GENÉTICAMENTE MODIFICADO
propiedades especiales:
(ej. producción de ...; utilizado como ...; vector etc.)
ADN foráneo:
(
) cromosomalmente integrado
(
) episomal
Potencial riesgo:
(
(
) patogénico
) toxigénico
(
(
) tumorigérico
) alergénico
( ) no existe riesgo potencial
Por favor indicar por qué:
VIII. DESCRIPCIÓN CIENTÍFICA (nombre y dirección de los inventores o descubridores)
( )
IX. DATOS ADICIONALES OPCIONALES(coordenadas geográficas, quien la aisló, etc)
( )
X. DESTINO DEL CULTIVO DESPUÉS DEL ALMACENAMIENTO
El cultivo puede ser transferido a la colección pública de la CChRGM
El cultivo debe ser devuelto al depositante
El cultivo debe ser destruido por el banco de la CChRGM
(
(
(
) si
) si
) si
(
(
(
) no
) no
) no
Autoridad Internacional de Depósito
XI. DEPOSITANTE
Institución/ entidad legal
:
Nombre de la (s) persona (s) que firma(n) :
Firma de la (s) persona (s) que deposita(n):
( ) entidad legal
(
) depositante privado
Dirección:
Teléfono:
Fax:
E-Mail:
Fecha:
Este formulario de depósito es el contrato entre el depositante y la autoridad internacional de depósito. Por lo
tanto, debe ser firmada por el depositante. En el caso de que este sea una persona jurídica, se recomienda
que firmen dos representantes, designados oficialmente por esta entidad.