Volumen 41. Número 1 (2011)

2011, Edición digital, vol. 1
Revista de Bioética
y Humanidades
Médicas
Quirón
Volumen 41 . Número 1
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ISSN 1853-4104
© Copyright by Fundación Dr. José María Mainetti para el Progreso de la Medicina
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Índice
DOCTRINA
1- Bioética del mejoramiento humano, José A. Mainetti...........................................................................................................................
2- Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico, Jan Helge Solbakk.....................................................................................................
3- Bioética sin más: pasado, presente y futuro de la bioética latinoamericana,
Pablo Rodríguez del Pozo y José A. Mainetti..........................................................................................................................................
4- Equilibrio terapéutico en investigación clínica, 30 años de debate, José L. Mainetti.............................................................................
5- Indefiniciones y crisis de la muerte en el derecho penal, Alejandro Garancini......................................................................................
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23
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QUIRÓNTICAS
1- La lección bioética del centauro Quirón:
Un mito arquetipo de la condición humana...............................................................................................................................................
2- En la mitología clásica............................................................................................................................................................................
3- III Jornadas de actualización en Bioética, José A. Mainetti....................................................................................................................
4- Quirón: 40 años de vida, Roberto Cataldi Amatriain..............................................................................................................................
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Editorial
José Alberto Mainetti
En este segundo número de Quirón continuamos -básicamente- los tópicos de la primera entrega. Así, el ensayo del Director, “Bioética
del mejoramiento humano”, amplía y profundiza el actual debate sobre humanismo y poshumanismo, abordado anteriormente en “Filosofía antropoplástica”.
Por su parte, Jean Helge Solbakk examina en Aristóteles los conceptos de catarsis y terapia como experiencia moral, previamente desarrollados en Platón.
Con Pablo Rodríguez del Pozo ofrecemos nuestra convergencia testimonial sobre el desarrollo de la bioética en América Latina.
José Luis Mainetti prosigue con las regulaciones de la investigación en salud, emblemática de la biopolítica actual.
En la sección Quirónticas reafirmamos nuestra vocación humanista con la lección bioética del Centauro Quirón, en homenaje a la memoria académica de los 40 años de nuestras humanidades médicas y editorial de la Fundación Mainetti.
Cierra este número el comentario de Alejandro Garancini sobre una sentencia en nuestro medio que cuestiona la legitimidad del criterio
de muerte encefálica en el Derecho Penal.
Doctrina
6 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
Bioética del mejoramiento humano
José Alberto Mainetti *
Los hombres somos biológica y culturalmente mutantes. Si la presente revolución cultural es la antropoplástica o de Pigmalión, autransformadora de la especie, comprendemos
este presagio futurista: «The most exciting
breakthroughs of the 21st century will not occur because of technology but because of an
expanding concept of what it means to be human» (John Naisbitt). La propuesta poshumanista, en efecto, se sostiene por la arquitectura
tecnocientífica del siglo XXI, el tetrahedro de
las tecnologías convergentes: bio-info-nanoneuro. La contingencia tecnológica del cuerpo
humano constituye un nuevo territorio antropofilosófico en el que se instala el debate bioético del poshumanismo y antiposhumanismo
como un nuevo desafío de supervivencia. En
este sentido, hemos ya alertado sobre la agudización de los antropinos de la técnica que
significa el poshumanismo: la trasgresión, la
ambivalencia y el contrasentido. Son los tres
aspectos que simbolizan el mito cretense de
Dédalo e Ícaro, Pasifae y el Laberinto.
Sin perjuicio de los hipotéticos avatares del
poshumanismo nos encontramos hoy ante
una nueva meta de la medicina que se recorta
como la figura y fondo de aquel. Se trata del
“enhancement”, que preferimos traducir por
“mejoramiento” u optimización humana. La
literatura bioética al respecto ya es abundante, pero basta señalar dos fuentes emblemáticas: una del “Hastings Center Report” y otra
del “President’s Council on Bioethics, Beyond
Therapy”. Este documento, que anteriormente
hemos analizado, servirá de guía para nuestra
propia exploración de sus contenidos, con referencia al principio de la vida, la cultura del
cuerpo, el envejecimiento y la mortalidad, el
control de la conducta
y la salud mental.
I. El complejo bioético en el principio de la
vida
Las narrativas de Pigmalión, Narciso y Knock
sirven para representar la revolución de las tecnologías reproductivas, el novo ars nascendi.
El homúnculo y el Gólem son los arquetipos de
la ficción demiúrgica del nacimiento humano,
hoy realizada por la biogenética y la cibernética. Pero sacar el huevo del nido no fue un artificio menos prometeico que el robo del fuego,
y las objeciones morales al procedimiento no
faltan desde su introducción en 1978.
Tres objeciones preliminares suelen plantearse. La primera se refiere a la capacidad de daño
por una procreación técnicamente asistida,
cosa no fehacientemente demostrada hasta el
momento, pero que se alimenta del prejuicio
* Director del Instituto de Bioética y Humanidades Médicas. Correo electrónico:
[email protected]
7 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
que asimila “natural” y “bueno”, “artificial” y
“malo” (cuando se introdujo la incubadora en
el siglo XVIII se creyó que no podían resultar
“normales” los pollos). La segunda objeción,
de naturaleza religiosa y particularmente sostenida por la Iglesia Católica, considera a la disociación sexo-procreación como una falta de
amor conyugal según el sacramento del matrimonio. La tercera objeción pasa por el estatuto ontológico y moral del embrión humano,
pues de ser considerado persona y sujeto de
derechos limita considerablemente la licitud
de su manipulación.
Otras tres objeciones son epigonales, desafíos del complejo bioético en el principio de
la vida, pues la reproducción se transforma en
producción (Pigmalión), apropiación (Narciso)
y comodificación (Knock). La producción exige
calidad del producto que colisiona con el respeto a la vida (por ejemplo la selección de embriones con el diagnóstico preimplantatorio).
La apropiación significa autonomía procreativa
que expande los derechos parentales en conflicto con los intereses sociales y del niño (por
ejemplo madres solteras y matrimonios gay o
lesbianos). Comodificación o comercialización
se refiere al tratamiento de las partes del cuerpo (y en este caso gametas y embriones) como
mercancías, lo cual se presta a la explotación
y a la degradación moral de la persona a cosa,
rebaja del valor a precio.
(También es muy común que haya padres solteros, que compran óvulos por catálogo y luego alquilan vientre para gestar sus propios hijos biológicos: Ricky Martin, Ricardo Fort, por
ejemplo).
II. Complejo bioético y tabú clonal
La clonación humana es por cierto el tema más
desconcertante de la bioética y a la vez maravilloso y siniestro. Además clonar o no clonar
es una cuestión virtual y futurista de momento. Por último el relato clonal pertenece más
al orden imaginario y simbólico que al real. En
suma, la clonación representa un tabú por ser
el colmo del complejo bioético, pigmaliónico,
narcisista y knockista. Desde esta perspectiva
abordamos la bioética clonal, empezando por
su historia, que registra cuatro etapas, caracterizadas como ficticia, especulativa, hipotética y facticia.
El hito ficcional de la clonación se remonta a
un arquetipo de las antropogonías: en la tradición judeocristiana el nacimiento de Eva a
partir de la costilla de Adán, en la tradición
grecolatina el nacimiento de Atenea (Minerva)
por la cabeza de Zeus (Júpiter).
El momento especulativo clonal llegó con la revolución biotecnológica del siglo XX, reflejado
en el surrealismo de Dalí con dos motivos premonitorios de sendas obras: Niño geopolítico
observando el nacimiento del hombre nuevo
(1943) y Proyecto de interpretación para un
establo-biblioteca (1942).
El hito hipotético se alcanza con la introducción de las nuevas tecnologías reproductivas,
en cuya lógica se inscribiría la reproducción
asexuada y una abundante narrativa de ficción
científica, como la novela de David Rorvik “In
his Image” (1978) y la película “Los niños de
Brasil” (1978).
Pero la factibilidad de la clonación humana
solo se devela con el nacimiento de Dolly,
procreada por transferencia nuclear somática
(1997).
Una cuarta etapa arranca en 1998 con el descubrimiento y utilización de las células madre, que habilita la clonación terapéutica experimental. De modo que, ante la clonación,
se abren hoy dos caminos biotecnológicos y
bioéticos: el reproductivo y el investigativo
embrionario. El primero encarna el colmo del
complejo bioético -pigmaliónico, narcisista y
knockista- y su generalizado rechazo instituye
el tabú clonal.
El pigmalionismo consiste en la reproducción
asexuada que por definición es biológicamente
la clonación. Pigmalión se aparta del sexo y de
la naturaleza femenina (“L’origine du monde”
según el cuadro de Courbet, colgado en el consultorio de Lacan, quien en ocasión propuso el
tema “Imaginemos que la mujer no existe”).
8 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
El narcisismo consiste en el autoproyecto de
inmortalidad con la réplica de sí mismo por
el otro genéticamente idéntico. Narciso es el
mito nuclear de la psicosis, como Edipo lo es
de la neurosis, pero de este último hereda el
enigma del tiempo biológico y la rebelión contra su tiranía sobre la finitud humana.
El knockismo consiste en la instrumentalización de la vida o el poder de producir individuos o series de individuos con características
conformes a determinados objetivos, como es
el caso del clon inocente, el clonado para servir de donante al hermanito que lo requiere
por su patología, pero que se cuestiona desde la objeción kantiana de tratar las personas
como medios y no como fines.
Pigmalión, Narciso y Knock se confabulan en
un complejo bioético marcado por el tabú clonal. La clonación atentaría contra la naturaleza y dignidad humanas, y en defensa de esta
surge una cuarta generación de derechos, los
derechos genéticos o “naturales”. Para el caso
habría un derecho de progenie (ascendencia
matri y patri lineal), de identidad (propio genotipo) y de autobiografía (“futuro abierto”).
Hay sin duda un reduccionismo o esencialismo genético en esta posición, como sugiere
la humorgrafía sobre la “Declaración de los
derechos del HGM (hombre genéticamente
modificado) y el ciudadano recombinado”. Así
y todo resulta problemática la ubicación clonal en la reproducción humana en vez de en
la categoría de replicación genética (el concepto de clonación reproductiva es él mismo
un oxímoron). Contrariamente a los gemelos
“naturales”, creados por reproducción sexual,
el niño clonado es un “mellizo tardío”, nacido después (usualmente mucho después) del
nacimiento de su mellizo genético original,
lo que plantea intratables problemas de filiación. Por eso, las declaraciones internacionales sobre clonación humana reproductiva son
del parecer que crear una réplica genética de
una persona existente es degradante para los
niños, por limitar su libertad y así violar principios fundamentales de derechos humanos y
dignidad humana (1).
Otra perspectiva, en cambio, se abre para la
clonación humana no-reproductiva, la llamada experimental o terapéutica, concretamente la investigación embrionaria con embriones
somáticos, no-gaméticos, para uso de células madre en medicina regenerativa. De este
modo, la clonación no se ubica ya entre las
tecnologías reproductivas sino en la categoría
antropoplástica de la revolución biotecnológica, transformadora de la naturaleza humana,
tal cual lo sueña un trasnochado poshumanismo y lo realiza la vigilia de un paradigma bioético meliorativo o “beyond therapy”, en cuya
agenda se inscribe la modificación genética de
la especie.
Una moraleja podemos extraer de la cuestión
clonal y su ambivalencia bioética en las dos
formas de clonación humana (la reproductiva
y la experimental). Se trata del mito de Anfitrión, relativo al más memorable “affair” amoroso de Zeus. Este quería, al decir de Hesíodo: «producir un hijo que sería un poderoso
protector de hombres y de dioses», y habría
puesto su corazón en Alcmena, la bella esposa
del jefe tebano Anfitrión, en cuya ausencia se
clonó como Anfitrión e hizo el amor con Alcmena que lo tomó por su marido. Cuando el
verdadero Anfitrión retornó horas más tarde,
se sorprendió por la falta de entusiasmo de
su mujer, mientras que esta, a su vez, se intrigó porque él hubiera tan pronto olvidado
las muestras de ternura que muy recientemente ella le prodigara (amén de contarle de
nuevo acerca de sus batallas). El misterio fue
finalmente aclarado por el ciego vate tebano
Tiresias. De la doble unión nacieron gemelos:
Hércules, hijo de Zeus; e Iphicles, hijo de Anfitrión. Mientras que Anfitrión simboliza la clonación humana reproductiva, un método más
de reproducción, Hércules simboliza la clonación humana experimental, modificadora de la
especie por divina transgénesis.
(1) Cf. Cloning and the Future of Human Embryo Research, Edited by Paul Lauritzen, Oxford: Oxford University Press, 2001, p. 291.
9 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
III. Superior rendimiento
El hombre establece una ambigua relación con
su cuerpo, ya que lo es y lo tiene, no se identifica plenamente con él como el animal. A este
fenómeno le llamó Plessner “posición excéntrica”, fundamento biológico de una tensión
dialéctica constitutiva de lo humano (“bio-lógica”) e hipostasiada por el dualismo antropológico y su ontofanía del cuerpo según las formas del objeto, el obstáculo y lo obsceno. Por
ello, el cuerpo es motivo de cultivo, una realidad cultural sujeta a constante remodelación y
no algo solo natural o meramente dado.
Fue Marcel Mauss [1934. “Les techniques
du corps, Journal de Psychologie” 32(3-4).
“Reprinted in Mauss, Sociologie et anthropologie”, 1936, París: PUF] quien introdujo la
noción de “técnicas del cuerpo” para referirse al conjunto de objetos técnicos y prácticas
sociales que “culturalizan” la “naturaleza” somática humana. Un ejemplo de esas técnicas
ilustra el libro de Desmod Morris “La mujer
desnuda”, el cuerpo plástico por excelencia
conforme a propósitos estéticos, rituales, higiénicos y tantos más. A la vez en continuidad
y ruptura con las referidas técnicas están las
tecnologías del cuerpo con la revolución antropoplástica o de Pigmalión. En el mundo
actual es mucha la gente que se somete a in-
tervenciones quirúrgicas de distinto tipo, controla sus funciones biológicas farmacológicamente, porta implantes artificiales o prótesis
correctoras. El tecnofuturismo de “cuerpos
poshumanos” especula con dos metodologías
posibles para reconstruir la humanidad: la manipulación genética y el gradual reemplazo de
los órganos por dispositivos técnicos. Mientras
tanto la medicina meliorativa o “beyond therapy” avanza con la somatoplastia de la cirugía
estética y la medicina del deporte (físicoculturismo y dopaje).
a) Cirugía estética
El nacimiento de la cirugía plástica en su rama
estética ocurre con la Primera Guerra Mundial,
como lo ilustra el cuadro del cirujano y artista
Henry Tonks (“La cirugía plástica”, 1916). Desde entonces la especialidad tuvo un sostenido
crecimiento y en las últimas décadas goza de
un auge popular arrollador, emblemático de la
cultura posmoderna. De la inicial legitimación
psicoterapéutica en las intervenciones cosméticas se ha llegado a su autenticidad como
medicina del deseo, del “enhancement” o del
mejoramiento (tal como lo testimonian unas
humorgrafías anexas).
La cirugía plástica estética o cosmética es modélica del complejo bioético en sus narrativas
y posiciones de Pigmalión, Narciso y Knock. Es
pigmaliónica porque tiene al arte o la creación
estética como meta; es narcisista porque el sujeto se identifica (y no-identifica) con la propia
imagen corporal; es knockista porque conlleva
el poder y el prestigio social. Pero por ello mismo abundan las objeciones morales a estas
prácticas, por algunos consideradas extrañas a
la integridad profesional y la moralidad interna de la medicina (2).
Tres razones entonces descalificarían a la cirugía cosmética desde el punto de vista de la moralidad intrínseca de la medicina, o a lo sumo
la categorizaría como práctica “periférica” al
arte de curar. En primer lugar, no se corresponde con las metas de la medicina, centralmente
conservar y restaurar la salud, interviniendo
en cuerpos sanos para mejorar la apariencia
física al precio de considerables riesgos y daños. En segundo lugar, se trata de un paciente vulnerable, de autonomía disminuida por
su fijación narcisista en la imagen corporal,
vuelto consumidor de un estándar de belleza
socialmente inducido. En tercer lugar, la práctica profesional se orienta al consumo como
cualquier actividad mercantil, financieramente motivada y publicitada sin información seria
o veraz, violando las normas profesionales en
la materia y en suma confundiendo medicina y
negocio, sobre lo que ya alertara Platón.
El feminismo académico ha profundizado las
(2) MILLER, F.G., BRODY, H. y CHUNG, K.C.: “Cosmetic Surgery and the Internal Morality of Medicine”, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 2000, 4, 353-369.
10 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
críticas a la cirugía estética, apuntando a distintos blancos, entre ellos a la idea misma de belleza (WOLF, Naomi: El mito de la belleza, trad.
esp., Barcelona, EMECÉ, 1991). Las feministas
mantienen posiciones contradictorias sobre la
cirugía plástica estética. Mientras unas la consideran como una forma grotesca de opresión,
otras la ven como autoafirmación por el deseo
de la agencia moral femenina (3). Aun cuando
la cirugía plástica estética también se masculiniza, las feministas insisten en que ella no es
neutral respecto del género, no es requerida
por igual en ambos sexos. Por ello muchas feministas, incluidas cirujanas cosméticas feministas, viven un conflicto con esta cirugía, se
cuestionan si emplean el arte para liberar u
oprimir a las mujeres, y optan por un modelo
deliberativo -alejado del paternalismo machista- en la relación médico-paciente (4).
b) Deporte
El deseo de la perfección física no se limita a la
belleza que motiva la cirugía plástica estética;
el cultivo de la forma (físico culturismo, “body
building”) y la función del cuerpo (atletismo)
corresponde al deporte -actividad competitiva
cada vez más dependiente para su capacitación
de las nuevas tecnologías biológicas (drogas,
genética, cirugía, implantes artificiales, etc.)-.
La cuestión bioética atiende a los fines y los
medios en la búsqueda de la excelencia con el
remodelaje del cuerpo, y a cómo este impacta
en los individuos y la sociedad, si compromete
la dignidad de la acción humana y su meta del
bien común.
La bioética del deporte se refleja en la matriz
argumentativa de la prohibición del doping,
que se puede interpretar desde el complejo
bioético según Pigmalión, Narciso y Knock. El
uso de sustancias no permitidas se identifica
como doping y se regula hoy institucionalmente por la World Anti-Doping Agency (WADA,
1999) y el World Anti-Doping Code (2003).
Hay tres argumentos generalmente propuestos para justificar la prohibición de drogas en
el deporte: el daño a la salud, la inautenticidad del juego y la explotación de la actividad
deportiva.
- Daño a la salud: Se suelen señalar riesgos
y peligros en que incurre el uso de ciertas
drogas, como los esteroides anabólicos que
pueden alterar el desarrollo, producir cáncer,
arruinar el hígado, crecer las mamas en los
varones y rasgos masculinos en las mujeres,
como también aumentar la colesterolemia y el
riesgo posterior en la vida de ataque cardíaco
o accidente cerebral. La masculinización mediante esteroides tiene así sus costos en la salud del atleta, y no sabemos si también los ten-
drá el mejoramiento muscular propuesto por
la ingeniería genética que está a la orden del
día (recientemente ha sido noticia la creación
de carne artificial en el laboratorio, a partir del
cultivo de células madre, según informó el Instituto de Tecnología de Tejidos de la Universidad de Eindhoven, Holanda).
Otras drogas para el mejor rendimiento empleadas ( y ocasionalmente prohibidas) en las
prácticas deportivas incluyen las anfetaminas
y metabloqueantes como estimúlicos, la eritropoyetina para aumentar los glóbulos rojos y
así la capacidad portadora de oxígeno (“blood
doping”), la hormona del crecimiento humano
para acrecentar el tamaño y el vigor corporal.
Todas ellas tienen sus efectos colaterales adversos e indeseados, corroborando hiperbólicamente la ambigüedad semántica de la palabra pharmakón, que en griego significa a la vez
“remedio y veneno”. Y cuanto mayor poder de
modificación orgánica tiene un agente biológico, también mayor es su capacidad de daño,
de modo que la prudencia debe imperar en el
caso.
- Inautenticidad del juego: El argumento corriente equipara el doping al “juego sucio”,
que se califica moralmente como engaño, falsedad, trampa, impostura, decepción, fraude,
inequidad e injusticia. El problema con este ar-
(3) DAVIS, K.: Reshaping the Female Body: The Dilemma of Cosmetic Surgery, New York, Routledge, 1995.
(4) KIRKLAND, A. y TONG, R.: “Working within Contradiction: The Possibility of Feminist Cosmetic Surgery”, The Journal of Medical Ethics, vol. 7, Nº 2, 151-159.
11 .Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
gumento está en que un juego es sucio cuando
hay una regla que lo prohíbe, y no hay una razón suficiente para establecer la regla de prohibido. Los deportes son arbitrarios, las reglas
se construyen y no hay nada “limpio” en ellos.
¿Qué justificaría entonces el doping fuera de
las reglas de juego? Aquí corresponde introducir otra dimensión filosófica de la actividad
deportiva, el problema de su autenticidad.
Punto de partida es la pregunta de porqué
el mejoramiento biotécnico sería diferente a
los medios habituales de lograrlo, vale decir,
usando mejor equipo y haciendo mejor entrenamiento. La diferencia está en el grado de
agencia moral y excelencia humana del atleta
en su práctica deportiva. Mientras que por el
equipamiento y el entrenamiento el agente
actúa al parecer auténtica, humanamente, por
el mejoramiento biotécnico, contrario sensu,
lo haría inauténtica, deshumanizadoramente. El enigma de la identidad y la alienación
que evoca el mito de Narciso se revela en la
fenomenología del cuerpo como objeto en el
equipamiento, como obstáculo en el entrenamiento y como obsceno en el mejoramiento
biotécnico. Esta triple experiencia del cuerpo
expresa la “posición excéntrica” del hombre
según Plessner, quien en el comportamiento
propio y exclusivamente humano de la risa y
el llanto comprueba la caída en la nuda corpo-
reidad u obscenidad (5). Y a la risa y al llanto
mueve a menudo la observación reflexiva del
abuso con la remodelación narcisista del cuerpo en nuestros días.
- Explotación de la actividad deportiva: La generalizada medicalización de la vida en el mundo de hoy puede atentar contra la dignidad y
excelencia humana de la actividad deportiva,
explotándola en una industria, negocio y espectáculo circense del superhombre atlético.
Si las olimpíadas del presente, heredadas de
los ideales de la cultura clásica, declararan de
libre consumo a las drogas, el deporte estaría
iconizado por el atleta con el más completo
botiquín médico y es aquí justo recordar al
doctor Knock, porque en el deporte profesional, donde se compite no solo por el éxito sino
también por el dinero, las presiones para un
blindaje biotécnico, sea farmacológico hoy o
biotecnológico mañana, son y serán enormes.
Con cada nuevo recurso de mejoramiento, se
librará a una suerte de guerra química y genética por su acceso a fin de alcanzar estándares
de rendimiento siempre más elevados.
En este punto surge la duda bioética acerca
de si el mejoramiento socava lo más valioso
de la práctica social deportiva, o si por el contrario lo potencia. Como siempre, buscamos
un equilibrio y el deporte es ejemplar al res-
(5) Cf. MAINETTI, J.A.: “Plessner; el ser excéntrico”, Antropología Filosófica, La Plata, Quirón1980, pp. 69-72.
(6) Cf. “El tiempo biológico y el hombre”, MAINETTI, J.A.: Homo Infirmus, La Plata, Ediciones Quirón 1990, pp. 126-148.
pecto, porque expresa la armonía de la mente
y el cuerpo, la más refinada combinación de
talentos naturales, dedicación y virtuoso perfeccionamiento de esa relación entre lo físico
y lo moral. La bioética del deporte constituye
así un capítulo fundacional en el debate sobre
el mejoramiento humano, encendiendo unas
primeras luces de alerta.
IV. Rejuvenecimiento y amortalidad
En principio no hay medida para el deseo de
trascender los límites de nuestra propia naturaleza. La condición humana consiste paradójicamente en que el hombre no acepta su condición. El ideal de perfección o la pretensión
de felicidad hace del ser hombre vocación de
Dios, la que se expresa sub specie aeternitatis
en la célebre fórmula de Boecio: «Total y acabada posesión simultánea de una vida interminable». Con el pensamiento posmetafísico y la
revolución biotecnológica ese deseo de eternidad se traduce en el movimiento anti-edad
y de la postergación de la muerte o extensión
máxima de la vida humana. Como introducción a este capítulo bioético del mejoramiento
humano abordamos la cuestión del tiempo en
general y particularmente del tiempo biológico y la chronica infirmitas humana (6).
Se ha dicho que la meditación sobre el tiempo
12 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
representa la verdadera prueba del filósofo.
Célebre testimonio de ello es el tópico pasaje de San Agustín en el libro XI de las Confesiones: «¿Qué es el tiempo? Si nadie me lo
pregunta, lo sé; pero si quiero explicárselo a
quien me lo pregunta, no lo sé» (XI, 17). Quizás, como apunta al respecto Gadamer, se podría preguntar, con todo, si esta famosa frase
de Agustín tiene que ver de hecho con el misterio del tiempo o se refiere más bien a toda
experiencia del pensamiento filosófico: «Existe siempre, en efecto, una sima entre el uso
prerreflexivo y operativo de nuestros conceptos y la imposibilidad que tenemos de dar de
ellos una definición adecuada» (7).
Si la filosofía es el “oficio de la razón”, el radical
intento de racionalizar la experiencia humana,
aquella inquietante penuria intelectual agustiniana es por cierto común a toda cuestión
propiamente filosófica y no exclusiva de la relativa al tiempo. Pero esta detenta el humano
privilegio -compartido por la muerte, telón de
fondo del tiempo- de estar tan pletórico de
afección como indigente de comprensión, coincidencia que nunca han dejado de advertir
los filósofos:
«La experiencia del tiempo está siempre saturada de emoción. Vivimos ante la sorpresa
del presente, la incertidumbre del futuro y la
nostalgia de un pasado irrecuperable. No podemos disimular la tristeza que nos produce
el fluir irrestañable del tiempo: en su rápida e
incontenible corriente se levantan y se desploman las cosas y la vida más opulenta, que parecía desafiar la eternidad, acaba por reducirse
a un puñado de cenizas. Todo es penetrado y
arrastrado por esa corriente, que lo mismo en
las cosas que en las vidas imprime la vibración
de su ritmo y deja la huella de su paso. Por doquier se perciben sus rastros, pero el tiempo
mismo, elemento inquieto que impregna todo
proceso real, oculta su rostro enigmático y,
como un Proteo inasible, muda de figura y de
color en cada nueva aparición» (8).
Tal es la paradoja de la cuestión del tiempo, su
tensión “pato-lógica” entre un maximum afectivo y un minimum intelectivo sobre los cuales
discurre sin aparente conciliación la filosofía.
Así hoy, cuando el tiempo es “tema de nuestro
tiempo”, no es la mera actualidad sino la “incomodidad” filosófica del tema lo que atrae la
atención, por ejemplo, de Xavier Zubiri, para
quien en la experiencia vulgar alimentamos la
imagen mitológica del tiempo como una magna realidad sustantiva, una entidad absoluta,
separable de la realidad del mundo, o al menos un orden oscuro e inflexible que gobierna todas las cosas. Pero en contraste con esta
universal experiencia afectivo-ontológica del
tiempo -como engendrando y devorando a sus
hijos- el concepto solo alcanza una precaria inteligibilidad del tiempo, correspondiendo a la
mínima realidad del mismo (9). Y si echamos,
con P. Ricoeur, una mirada al actual problema
filosófico del tiempo, la confrontación es manifiesta entre la filosofía reflexiva y la analítica,
la primera atenta a la intensidad espiritual de
la experiencia, la segunda a la economía conceptual del lenguaje, relativa al tiempo (10).
Ambos polos de la aprehensión del tiempo, el
afectivo y el intelectivo, encuentran un equilibrio paradigmático en el marco de la realidad
viviente, marco a la vez natural y humano, biológico y biográfico. Por un lado, la experiencia
de la vida -en su decurso por las etapas del
nacimiento, infancia, juventud, adultez, ancianidad y muerte- es la auténtica aprehensión
del paso del tiempo con su inflexible carga
afectiva. Por otro lado, la ciencia de los seres
vivientes, la Biología, representa un punto de
(7) GADAMER, Hans-Georg: “El tiempo y el pensamiento occidental de Esquilo a Heidegger”, El tiempo y las filosofías, Ricoeur, P. y otros, Salamanca/París, Sígueme/UNESCO,
1979, p. 41.
(8) PUCCIARELLI, Eugenio: “El tiempo en la filosofía actual”, Revista de la Universidad, La Plata, 18 (1964), p. 7.
(9) ZUBIRI, Xavier: “El concepto descriptivo del tiempo”, Realitas II, Madrid, Sociedad de Estudios y Publicaciones, 1976.
(10) RICOEUR, P. : op.cit, p. 11 y ss.
13 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
inflexión en la esquematización del tiempo por
parte de las ciencias, pues en aquella ésta adquiere específica realidad sustantiva. La gravedad afectiva y el peso ontológico del tiempo
coincidirían en el fenómeno de la vida.
Con la vida, pues, se encarna la idea del tiempo, culminando en las nociones de edad y ritmo. Etaneidad es el carácter de “edad” que
sensu stricto solo corresponde a la vida humana. La biografía se inscribe en la biología, en el
decurso vital del hombre articulado por distintas edades a modo de etapas o estaciones: infancia, juventud, madurez, senectud. El hombre puede “contar” su vida (homo narrans)
porque esta es tempóreamente etánea, presenta un ritmo o tempo biológico diferenciado, notablemente lento o retardado. Sin duda
la “brevedad de la vida”, la edad que rápido
se desliza constituye una experiencia racional,
universal y necesaria, para un ser consciente
y creativo, que sobrevuela su existencia finita
pero no finiquitada (ars longa...). No obstante
dicha experiencia no debe disimular el hecho
biológico de la longevidad o mayor duración
de la vida humana relativamente a la de de los
demás animales del mismo orden, por ejemplo los monos antropoides.
Más aún que por la extensión es por el ritmo
que se distingue el ciclo vital humano del de
los demás mamíferos, tal como lo ha señalado
Portmann entre otros (11). Para empezar, un
nacimiento prematuro, pues por analogía con
los otros mamíferos y de acuerdo a su tamaño
la gestación humana tendría que ser más prolongada. El hombre viene al mundo tempranamente, adelantado casi de un año para cumplir otro extrauterino. Por ello el recién nacido
humano comparado con la generalidad de los
neonatos animales, se encuentra tan inerme
o desvalido naturalmente (homo indigens);
los dies natali, como se ha observado desde
Anaximandro, marcan la crónica infirmitas o
deficiencia biológica originaria del hombre. En
comparación con otros mamíferos, en efecto
el estado posnatal del hombre manifiesta un
atraso en el desarrollo que se comprueba por
las fechas de dentición, madurez sexual, crecimiento físico, etc. Todas las características
específicamente humanas -marcha erecta,
lenguaje, destreza, pensamiento- se instalan
durante la etapa infantil. La explicación causal
de este fenómeno (recuérdese la teoría de la
fetalización o carácter endocrinopático de la
neotenia, según Bolk) y su interpretación contingente o teleológica (desde la polémica de
Aristóteles con Anaxágoras en torno a la inteligencia y la mano, hasta las posiciones de Portmann y Gehlen frente a la minusvalía orgánica
del hombre), no han sido hasta el momento
esclarecidas por el saber biológico.
(11) PORTMANN, Adolf: Biologie und Geist, Zurich, Rhein Verlag, 1956.
El nacimiento prematuro condiciona todo el
desarrollo, el crecimiento lento y prolongado
de la infancia y adolescencia más allá de la
madurez sexual, hasta aproximadamente los
veinte años (mientras que un caballo en dos
años ya ha alcanzado su pleno tamaño -de lo
cual no sin melancólica razón deducía Lucrecio la imposibilidad del centauro). Dentro de
este largo período evolutivo sigue también el
hombre un ritmo diverso al animal, pues la
curva del crecimiento presenta un pico inicial
durante el primer año -cuando el niño dobla el
tamaño que tenía al nacer (como si recuperara
el tiempo fetal que le faltó) y madura el sistema nervioso central- y el pico de la pubertad
después de un lapso aminorado o latente entre los 2 y los 9 años. Los mamíferos, en cambio, siguen una curva de crecimiento a partir
del período fetal e infantil.
Prolongada infancia y juventud, como también
dilatada madurez y senecencia. El hombre vive
más que sus parientes animales, en los cuales
a causa del rápido desarrollo, alcanzando la
madurez se instala precozmente el proceso de
envejecimiento. Los monos antropoides son
viejos a los veinte años (a esa edad un chimpancé parece un hombre de cincuenta años) y
raramente superan los treinta años de vida. El
hombre, por el contrario, goza genéticamente de una mayor expectativa de vida, setenta
14 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
años y más aún le corresponderían si por analogía con las demás especies se mantuviera la
proporción entre el período evolutivo y el involutivo, pues el primero ocupa en aquel una
porción relativamente mayor del ciclo vital.
Una antigua sabiduría se apoya en estos hechos, como el mito hesiódico de las edades o
cinco razas humanas y la fábula según la cual
el hombre contaba originariamente solo veinte
años de vida, y el resto lo obtuvo por donación
alícuota del caballo, el perro y el mono, signando entonces de pesadumbre su existencia:
«Será como tú lo has querido -le hubo dicho
el Creador-. Los primeros veinte años vivirás
como un hombre; los veinte años siguientes,
trabajarás como un caballo; los otros veinte
años gruñirás como un perro; y en los últimos
veinte años serás como un mono, objeto de
irrisión”.
a) Historia de la vejez
La historia de la vejez en la cultura occidental
constituye un reciente capítulo para la bioéti-
ca, motivada por los problemas que la edad
plantea a la sociedad posmoderna, y en particular el fenómeno del añismo o etarismo (12).
Los historiadores coinciden en señalar la existencia de períodos durante los cuales los viejos eran venerados; veneración sostenida en
el Ancien régime, contestada por la igualdad
democrática y obsoleta con el industrialismo
decimonónico. Desde fines del siglo pasado la
medicina proscribe el envejecimiento como
una enfem(a)edad y se instala en gran escala
el modelo deficitario de la vejez, que solo ve
en esta un deterioro físico, contrastando con
la visión -especialmente extendida en la cultura oriental- de una sabiduría y experiencia
de la vida que conllevan los años. En cualquier
caso, reconocemos hoy la pluralidad de modelos culturales sobre la significación de la vejez,
al tiempo que reconocemos en cierto modo la
universalidad del ageism y la necesaria revalorización social de aquélla (13).
La historia de la vejez en Occidente puede
trazarse con tres figuras del curso biográfico
humano -circular, lineal y helicoide (o recíclica)- correspondientes a los respectivos paradigmas: antiguo, moderno, y posmoderno de
la edad. Para la Antigüedad clásica, las edades del hombre son las fases de un ciclo vital
equivalente al tiempo circular de la naturaleza
cósmica (teoría del macro-microcosmos). La
metáfora de la vida como un día o jornada es
manifiesta en la respuesta de Edipo al enigma
de la Esfinge: el animal que marcha en cuatro
patas al amanecer, en dos al mediodía y en
tres al crepúsculo, es el hombre (14). Pese a su
trágico destino, Edipo anciano y ciego errante
alcanza finalmente la sabiduría y se reconcilia
con el orden universal: la vejez es el fin de la
vida, su télos o sentido, acabamiento y plenitud de una travesía espiritual. El mito de Titono
enseña los límites naturales de la longevidad y
la paradoja de transgredirlos. Baucis y Filemón
son un símbolo de la ancianidad prudente, noble y feliz (15). Los filósofos como Platón, Cicerón y Séneca consagran esta visión de la vejez
en términos de dignidad y creatividad (16).
(12) Ageism es el término introducido en inglés y para el cual es preciso encontrar un equivalente en nuestra lengua.
(13) Cf. VAN TASSEL: “Toward a postmodern understanding of old age”, Medical Humanities Review, 1993, vol. 7, Nº 2.
(14) Cf. COLE Th. R.: “Oedipus and the meaning of aging”, Aging and Society,Totowa, Jecker, N,.S. (ed), Humana Press, 1992.
(15) Cf. MAINETTI, J.A.: Antropobioética, La Plata, Quirón 1995.
(16) Cf. SCHNEIDERMAN, L.: “Ancient Myth and Modern Medicine: Lessons from Baucis and Philemon” Aging and Society, Jecker, N. S., op. cit. Este mito narrado por Ovidio es
de actualidad ejemplar por la figura de los ancianos esposos que piden morir juntos, no otros dones comunes que suelen pedir los mortales a los dioses. Una buena y oportuna
muerte es un regalo del cielo, tanto más infrecuente hoy día cuando nos negamos a morir en mérito al imperativo tecnológico de la medicina, necesitamos más del cuidado de
la salud que de la cura de la enfermedad, nos alejamos del ciclo natural de la vida (Baucis y Philemon se transforman en árboles), debemos respetar el medio ambiente, hemos
perdido el rol sagrado de los ancianos en la sociedad mítica (Baucis y Philemon son los custodios del templo mientras vivan) y no aspiramos virtuosamente a una ética comunitaria
o de solidaridad social (solo Baucis y Philemon se salvan del castigo a los habitantes del lugar que no dieron hospitalidad a los dioses).
15 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
El círculo vital de la cuna a la sepultura se conserva durante la Edad Media, aún cuando la
apertura a la eternidad del tiempo cristiano
preludia la figura lineal de los tiempos modernos, en particular el progreso histórico de la
humanidad y la biología evolucionista. El mundo moderno, en contraste con el antiguo y
medieval, privilegia la vida activa sobre la contemplativa, un aspecto clave para comprender
el horror vacui de la “tercera edad” con la modernización del curso vital en los “tres boxes”
de la vida: educación, trabajo y retiro. El creciente papel de la medicina en la percepción
de la vejez se expresa en el dualismo de lo normal y lo patológico, que permite una demarcación entre lo positivo y lo negativo de la edad,
previa a la definitiva medicalización de esta
última durante el siglo XX, cuando el mito de
la vejez hígida y activa aparece como un fin superior de la vida (17). La cultura posmoderna
se definiría por “el fin de la edad” en un doble
sentido: porque el curso vital es como “reciclado” cada vez más con las actuales técnicas del
cuerpo, y porque ha entrado en revisión social
el mito de las edades como fases normativas
de la vida (18).
b) Medicina anti-edad (o anti-envejecimiento)
La vida humana es caduca: decae, declina, se
debilita y deteriora según un proceso fisiológico o somático (psico-orgánico) que llamamos
envejecimiento y que conduce inexorablemente al término de nuestra existencia. Tal es
la condición humana a la que el hombre no se
resigna y siempre ha soñado con trascender,
a partir del mito, la magia y la religión en las
culturas antiguas, y en la modernidad con la
ideología científica del progreso. Pero recién
hoy con la revolución biotecnológica es técnicamente posible el objetivo de extender la juventud y la longevidad e incluso desafiar al último enemigo. El deseo de “cuerpos sin edad”
no significa un imposible detener el paso del
tiempo -la etaneidad o cumplimiento de los
años- sino remediar los efectos de ese paso
sobre nuestra realidad somática, a la vez física
y mental.
Dos ejemplos puntuales de uno y otro aspecto
son el mejoramiento muscular de la sarcopenia y de la pérdida de memoria, propias de la
senectud. Pero por el momento ambos propósitos no han dado con la “bala argéntica” ni
con el “gen áureo”.
Por otro lado, si fuera eficaz una intervención
meliorativa en un aspecto particular del envejecimiento, el resultado podría no ser el deseable. Por Internet estos días circula la siguiente
declaración del oncólogo brasileño y Premio
Nóbel Drauzio Varella: «En el mundo actual,
se está invirtiendo cinco veces más en medicamentos para la virilidad masculina y siliconas
para mujeres, que en la cura del Alzheimer. De
aquí a algunos años, tendremos viejas de tetas
grandes y viejos con pene duro, pero ninguno
de ellos se acordará para qué sirven».
El objetivo prioritario de la investigación antiedad será entonces intervenir en el envejecimiento, pues se presume existe un proceso
sistémico del mismo sobre el cual actuarían diversas técnicas de control como la restricción
calórica, la manipulación genética, la prevención del daño oxidante y métodos de tratamiento de trastornos de la edad que podrían
incidir atenuando el fenómeno senil. Últimamente está en boga la teoría de la senescencia
celular telomérica (el reciente Premio Nóbel
de Medicina lo ha sido por esa línea de investigación). El proyecto en conjunto contempla
que en el futuro la tecnociencia biomédica
(17) Ídem En Gulliver’s Travels, de Swift, J., aparece contrario sensu la visión moderna de la edad. Es el retrato de los Struldbruggs, raza condenada a la inmortalidad sin la bendición de la buena salud “Ofrecían el espectáculo más humillante que jamás había contemplado y las mujeres eran más horribles que los hombres. Además de las deformidades
habituales de las edades extremas, adquieren una palidez, proporcional al número de años que tienen, que no puede describirse” (ver texto en el Apéndice).
(18) Ídem nota Cf. MOODY, H.R.: “The Meaning of Life in Old Age”, Jecker, N. S. (ed) Aging & Ethics, op. cit.: “Una sociedad edad-irrelevante está por cierto configurándose,
pero no en la forma utópica imaginada. Ambos, el joven y el viejo, son hoy afectados. El surgimiento del ‘viejo joven’ se corresponde con la ‘desaparición de la niñez’. Bajo
el impacto de la televisión, la inocencia idealizada de la infancia está llegando a ser una cosa del pasado. Ambos, la inocencia infantil y la sabiduría del viejo son reliquias de
un mundo premoderno”.
16 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
será capaz de controlar el envejecimiento y
extender la duración máxima y promedio de
la vida humana.
La investigación biogerontológica para la medicina anti-envejecimiento registra tres principales paradigmas. A) La compresión de la
morbilidad, atacando la patología general y
específica de la vejez (“pérdida de memoria,
pérdida de masa muscular, visión defectuosa, marcha y habla más lentas, piel arrugada,
endurecimiento de las arterias y toda otra
forma de enfermedad llamada vejez” (19). En
este modelo conservador, el objetivo es incrementar la expectativa de vida promedio, no su
máxima duración, hipotéticamente resultando
en una sociedad de más ancianos desempeñando roles activos hasta su muerte. B) Desacelerar o enlentecer el envejecimiento, propósito más ambicioso que aumentaría los años
de vida en promedio y duración más allá de
los alcanzados hasta aquí por la especie, conformando una escala temporal alongada, proveedora de una senecta salud vigorosa antes
de la declinación final. C) Detener y revertir el
proceso de envejecimiento, la más radical estrategia concebible para continuamente reparar el paso del tiempo biológico manteniendo
la vitalidad y posponiendo indefinidamente la
senectud. Hay biogerontólogos optimistas que
pronostican un progreso sustancial hacia este
objetivo en la segunda década (esta que vivimos) del siglo XXI. En este sentido estaríamos
entonces en el “fin de la edad”, según la figura
del tiempo posmoderno que hemos llamado
“helicoidal” frente al “circular” de la antigüedad y el “lineal” de la modernidad.
b) Bioética del antienvejecimiento
¿Qué tiene de malo el control del envejecimiento? Nada, aparentemente. La gente hoy
teme a la vejez tanto como a la muerte y la
medicina la considera una “enferm(a)edad”
según el dominante modelo deficitario de la
misma con la medicalización de la vida. Las
bondades del envejecer como experiencia vital, la carga espiritual de los años que crece
a pesar (o a favor) de la vulnerabilidad física
-la chronica infirmitas- no está en el orden del
día de la cultura posmoderna. Sin embargo,
los críticos de la medicina anti-envejecimiento
consideran a ésta como una mirada miope que
pierde el sentido del ciclo natural de la vida.
La controversia humanistas-poshumanistas se
presenta aquí como fundamento filosófico del
análisis bioético sobre la medicina anti-envejecimiento.
Aun cuando no se sostenga la existencia de un
ciclo natural de la vida con carácter normativo para los seres humanos, la alteración del
tiempo biológico (edad y ritmo) no descartaría
(19) VI Anti-aging interventions: ethics and social issues, en Encyclopedia of Bioethics, 3rd edition, op. cit., pp. 117-119.
efectos éticamente cuestionables. Veámoslo
recurriendo a nuestro tríptico antropobioético
de Pigmalión, Narciso y Knock, que se refiere
respectivamente a las dimensiones biológica,
existencial y social del supuesto “ciclo natural”,
modificado biotecnológicamente.
En primer lugar, el éxito pigmaliónico para extender la vida tendría el efecto paradójico de
aumentar los males de la longevidad alcanzada por la actual medicina. La intervención en
el ciclo vital a favor de la vejez también alteraría la integridad de sus diversas etapas: niñez,
juventud, adultez... Vale de ejemplo la hipotética intervención biomédica que interrumpiera el desarrollo de un niño y extendiera la
niñez retrasando la pubertad (Peter Pan). Tal
disrupción de la infancia alienaría la naturaleza biográfica o narrativa de la vida humana.
Posponer los cambios biológicos normales del
envejecimiento constituye una similar disrupción. «Independientemente de si los cambios
biológicos del envejecimiento son beneficiosos o perjudiciales, son significativos: Ellos y
su sincronización natural constituyen parte del
ciclo vital normal de los seres humanos, como
así también parte del significado de ser humano (Kass, 2001). Torcer intencionalmente ese
ciclo enajena a los ancianos de la historia definitiva de la vida humana, y los deshumaniza en
el proceso. Desde este punto de vista, los adul-
17 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
tos deberían aprender a buscar el significado
de las últimas etapas del desarrollo humano, y
la investigación biomédica debería centrarse en
hacer de la experiencia de esa parte de vida lo
más sana y agradable posible, pero no interferir en su ritmo esencial (Callahan, 2000)» (20).
El impacto de la intervención antienvejecimiento podría representarse mediante una
caracterización narcisista de la vida individual
o la existencia humana. Como a Narciso, el
deseado rejuvenecimiento nos privaría de la
experiencia de envejecer y su relación con la
muerte. Una extensión de la vida que no registrara el paso del tiempo biológico, que solo
añadiría cronométricamente años a los años
en la figura lineal de un devenir sin límite,
equivale al deseo de inmortalidad. Pero la actitud de vivir por siempre y no envejecer jamás
contraría la facticidad de la existencia humana, sujeta al emplazamiento temporal que le
otorga sentido como empresa, compromiso,
aspiración y renovación generacional. Y particularmente se afectarían nuestras actitudes
hacia la muerte y la mortalidad en un mundo
de máxima extensión de la vida en buena salud. Cuando la muerte deje de ser un hecho
natural para ser tecnológicamente concebida
e intervenida, más difícil resultará la estoica
actitud de «que filosofar es aprender a morir», como lo dijera Montaigne: «Yo noto que
a medida que caigo en la enfermedad, naturalmente entro en cierto desdén por la vida.
Encuentro que tengo mucha más dificultad
digiriendo esta resolución cuando estoy sano
que cuando tengo una fiebre. En tanto ya no
más adhiero fuertemente a las buenas cosas
de la vida, cuando comienzo a perder el uso
y placer de ellas, vengo a ver la muerte con
ojos mucho menos aterrorizados. Esto me da
la esperanza de que cuanto más lejos esté de
la vida y más cerca de la muerte, tanto más
fácilmente aceptaré el cambio» (21).
El efecto sobre la sociedad de alterar el ciclo
vital humano prolongando la vejez indefinidamente representaría una biopolítica digna de
Knock y el triunfo de la medicina. Los problemas que plantea el envejecimiento poblacional
en la sociedad de hoy se incrementarán con
una longevidad lograda biotecnológicamente,
pues la vejez puede demorarse pero no evitarse. Las consecuencias se manifiestan en todos
los niveles de la sociedad y en casi todas las
instituciones. Un fenómeno particularmente
atinente a la medicalización de la vida es el
conflicto generacional por los recursos sanitarios. La tendencia que hoy vemos en nuestra
cultura de mayor participación de recursos
públicos y privados a favor de las necesidades
de los adultos mayores y menos asignación
a las necesidades de los jóvenes, continuará
creciendo en nuestro futuro común. En suma,
la capacidad de controlar el envejecimiento pone en cuestión el sentido de la vejez en
nuestras vidas y cómo debemos mirarla. ¿Es
la vejez una enfermedad que podemos y debemos tratar y curar? ¿Significa esto que las
generaciones antecesoras a la nuestra han vivido una chronica infirmitas físicamente irreparable pero metafísicamente trascendente a
la finitud de la vida humana? La confrontación
modernismo y posmodernismo, humanismo y
poshumanismo alcanza aquí su acmé: la muerte no es ya más lo que acostumbraba a ser, y si
bien se dice que hay solo dos cosas ciertas en
la vida: la muerte y los impuestos...quizás solo
los impuestos (22).
c) El complejo bioético en el final de la vida
Por ser la muerte la sombra del filósofo y en
buena medida la cuna de la bioética, voy a intentar una suerte de autobiografía intelectual
de mi frecuentación con ella, sistemáticamente presentada en varios de mis escritos.
Podemos iniciar esa historia en diciembre de
(20) Encyclopedia of Bioethics, op. cit, p. 114.
(21) MONTAIGNE, M.: “Que filosofar es aprender a morir”, cit. Beyond Therapy, p. 190.
(22) KIRPATRICK, J. N., BLASLY, K. D, y CAPLAN, A.: “Death is just not what it used to be”, Cambridge Quarterly of Health Care Ethics (2010), 19:7-16.
18 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
1967, cuando se realizó el primer trasplante
de corazón entre seres humanos. Si bien la era
de los trasplantes, prefigurada en el mito de la
Quimera y el milagro de Cosme y Damián, data
de 1954 en Boston, con el primer trasplante
de riñón entre gemelos -y para 1967 se registraban 5000 trasplantados en el mundo-, con
su carga simbólica y trágica realidad de vida y
muerte, configura el escenario inaugural de
la tanatoética en la bioética. Al año siguiente
(1968) del “Cape Town Miracle”, un comité de
Harvard habilitó la definición de muerte encefálica y con ella la ablación de órganos del cadáver, que junto a los avances de la inmunosupresión para evitar el rechazo, consumaron la
conquista del cuerpo trasplantable, esa lucha
caníbal que cuenta Thomas Starzl en su libro
“The Puzzle People” e ilustra con la goyesca
Riña a garrotazos (23). La moralidad trasplantológica es ejemplar del modelo bioético de
los principios, con la novedad de un tercero en
la Relación Médico-Paciente (RMP), el donante como persona y sociedad. En el trasplante
inter-vivos, no-maleficencia y beneficencia
significan la proporcionalidad daño-beneficio,
respectivamente, para el donante y el receptor que justifica un acto supererogatorio o
altruista del primero y un resultado benéfico
para el segundo, contrariando el clásico deber
profesional de no-maleficencia o primum non
nocere. La autonomía se expresa aquí como
un derecho de la persona a la disponibilidad
de su cuerpo, bajo ciertas condiciones morales y jurídicas. La justicia se entiende entonces
por criterios de microasignación de un recurso
único, vital y personal, escaso y costoso, como
son los órganos. Para el trasplante cadavérico,
el modelo de principios se extiende respectivamente a la determinación de muerte, la propiedad del cadáver y el sistema de procuración
o macroasignación.
Pero también la novedad antropológica (biopsico-social) de los trasplantes es emblemática del complejo bioético, correspondiente al
triángulo de los principios según las posiciones
de sus protagonistas: el médico, el paciente y la
sociedad. Pigmalión o la medicina del deseo, se
ejemplifica como contranatura en la inmunosupresión para evitar el rechazo del cuerpo extraño, un fenómeno “natural” de la individualidad biológica (y acaso también psicosocial).
Narciso, o la utopía de la salud, se manifiesta
por el desdoblamiento del yo-donante-receptor en las relaciones de intercorporeidad, vale
decir el intercambio de partes del cuerpo entre
seres humanos. Knock o la medicalización de la
vida, se traduce en la instrumentalidad de los
cuerpos por el cuerpo político, con plausibles
intereses ajenos al valor de las prácticas sociales que sirven al bien común e incrementan la
solidaridad humana (24).
La asociación tanatología y trasplantología
marcó así mis primeros pasos en la bioética
avant la lettre, y dos publicaciones de entonces lo atestiguan: el artículo aparecido en El
Día Médico, “El médico frente al derecho del
hombre sobre su cuerpo” (1969, 41, 10:225230) y el libro editado en Quirón, La muerte en
medicina (1977, 216 páginas). Este último fue
un adelantado en nuestra región de la profusa
literatura sobre la muerte surgida esa década
en el primer mundo y cuyo principal disparador sin duda fuera el fenómeno cultural que
llamamos “la medicalización de la muerte y la
mortificación de la medicina”. Un evento de
esos años señaló entre nosotros dicho nuevo
tratamiento de la muerte. En la Academia Nacional de Medicina tuvo lugar una Mesa Redonda sobre el tema en cuestión con distinto
enfoque al médico-positivista tradicional (la
muerte como hecho biológico, dato estadístico o artículo mortis legal). Participamos los
señores académicos de turno con representantes de la filosofía, la religión, las letras y las
artes (las clásicas humanidades tanatológicas),
entre los cuales recuerdo a Jorge Luís Borges,
Julián Marías y Beatriz Guido. Comprendí que
(23) STARZL, Th: The Puzzle People. Memories of a Transplant Surgeon. Pittsburg, University of Pittsburg , Press, 1992.
(24) MAINETTI, J.A.: “Trasplantes de órganos: vida, muerte y resurrección”, Quirón 2007, 38, 3-4:63-66. Microjuris online MJD 4799.
19 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
se abría la pupila bioética sobre el fin de la
vida.
Mi itinerario hacia las sombras de la muerte
tiene varios capítulos. El primero es la historia de la muerte en occidente, inspirada en el
conocido libro de Ariès con ese título, y que
presta una matriz argumentativa al concepto
de medicalización de la muerte y el respectivo
proceso cultural. Su reverso es la mortificación
de la medicina, con las nueve figuras de la nueva danza macabra (definición, participación,
apropiación, transposición, postergación, paliación, administración, procuración y personalización) (25).
Un segundo capítulo es el de la filosofía de la
muerte, con sus contradicciones o paralogías
(antinomia de la realidad, aporía del fenómeno y paradoja del sentido mortales), aplicada
al tránsito de una muerte domiciliada hacia
otra muerte hospitalizada, con la pérdida de
naturalidad, autenticidad y dignidad (26).
Un tercer capítulo y central, es el de la caracterización como complejo bioético de las decisiones al final de la vida, la muerte tecnológicamente intervenida (Pigmalión), moralmente
autónoma (Narciso) y socialmente construida
(Knock). Una humorgrafía de Quino sobre la
escena clásica del lecho del moribundo, ilustra
la nueva dramatización macabra por parte de
sus actores (27).
Un cuarto capítulo ejemplifica el complejo
bioético al final de la vida con los avatares del
criterio de muerte encefálica desde que fuera
formulado hasta hoy, en plena revisión por su
analogía con la moraleja del cuento “El traje
nuevo del emperador”. En efecto, los miembros del comité de Harvard fueron los “pícaros” tejedores de la tela invisible que es la
muerte cerebral y que todos consensuamos
por conveniencia hasta comprobar que ella no
existe en realidad. ¿Cómo es posible que hayamos sustituido la verdadera muerte (cardiorrespiratoria) por otra artefactual (encefálica)
cuando el neomuerto no está a la vista muerto, signos vitales mediante? Pero esta constatación, lejos de ser un obstáculo epistemológico para el criterio de muerte encefálica es por
el contrario su auténtico fundamento. Porque
si algo enseña el referido cuento consiste en
que una cosa es el orden de la verificación y
otra cosa es el orden de la legitimación. Lo
que está realmente en juego con los criterios
de muerte cerebral no es la verificación de la
muerte (porque esos criterios no pueden aspirar nunca a ser ciertos) sino la legitimación
de administrarla o procurarla conforme a los
nuevos límites del esfuerzo terapéutico (28).
El quinto capítulo epitomiza los anteriores
oyendo las últimas palabras de Sócrates relativas a la ofrenda de un gallo a Esculapio, porque
amén de curar a los hombres y de resucitar a
los muertos (lo que le valió el castigo de Zeus)
les libraba por la muerte de todos los males de
la vida. Nos preguntamos si no ha llegado el
momento de pagar esa deuda, reconociendo
a la medicina entre sus fines el de procurar un
buen morir, incluyendo los medios extremos
de la eutanasia y el suicidio asistido, hoy crecientemente oficializados en países centrales.
Nuestro argumento consiste en que la medicalización de la muerte y la mortificación de
la medicina conducen inevitablemente a una
muerte intervenida y discreta, no-natural y
convencional. Estaría entonces moralmente
justificada la figura socrática de la “muerte sa-
(25) MAINETTI, J.A.: “Medicina y Humanitud”, Compendio Bioético, La Plata, Quirón, 2000, p. 169-191. Microjuris online MJD 406.
(26) Ibídem.
(27) MAINETTI, J.A.: Agenda Bioética, La Plata, Quirón, 2005.
(28) De la abundantísima literatura reciente sobre el tópico, destaco dos referencias: VEATCH, Robert M.: “Defining and redefining life and death”, The Cambridge World History
of Medical Ethics, BAKER, Robert y MCCULLOUGH Laurence B. (edit.), Cambridge University Press, 2009; y MILLER, Franklin G. y TRUOG, Robert: “The incoherence of determining
death by neurological criteria: a commentary on Controversies in the determination of death, a white paper by the President’s Council on Bioethics”, Kennedy Institute of Ethics
Journal 2009. June, 19(2):185-193.
20 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
bia” en medicina, como alternativa a los modelos tradicionales de la “muerte heroica” y la
“muerte sacralizada”.
Sabido es que como modelo de muerte trascendida, espiritualmente sublimada, se distinguen la muerte del héroe, la muerte del santo
y la muerte del sabio. La muerte heroica significa el sacrificio de la propia vida en la lucha
por los valores con valor defendidos. La muerte sacra representa la redención por el sufrimiento, encarnada en la agonía y resurrección
de Cristo. La muerte sabia enseña la filosofía
como terapéutica, decisión racional de autoconsumar y ennoblecer la vida.
En la historia de la medicina occidental, el primer modelo -la muerte heroica- ha sido el dominante desde el Positivismo: el paciente es
el campo de batalla donde se libra el bellum
contra morbi et mortis del arte de curar. El
segundo modelo -la muerte santa- es una adquisición reciente en la medicina científica: los
cuidados paliativos aceptan la mortalidad conservando el sentido cristiano, cirenaico, del sufrimiento. El tercer modelo -la muerte sabia,
elegida- adviene como epítome de la muerte
medicalizada: eutanasia y suicidio asistido blasonan la muerte digna y el buen morir como
parte del derecho a la vida humana. Las últimas palabras de Sócrates conceden al dios de
la medicina y sobre el arte que éste ya tenía de
curar e incluso resucitar a los mortales, el arte
de morir por propia voluntad conforme a la
tradición consagrada por su maestro Quirón,
el centauro inmortal.
V. Almas felices (neuropsico mejoramiento)
¿Quién no desea optimizar la inteligencia, mejorar el ánimo o el humor, en suma potenciar la
mente o el alma humana? La cultura toda es la
institución de la perfectibilidad que permite al
hombre ser más, a diferencia del animal, que
se conforma a su naturaleza. Por otra parte,
sabemos desde Aristóteles que el bien al que
todos los hombres tienden se llama felicidad,
aunque su consistencia sea entre ellos de lo
más variable. Estamos hablando aquí del alma
o la esencia humana y de la felicidad como
fundamento de la moral, por tanto es este el
capítulo central de la bioética del mejoramiento, el relativo a la intervención nootrópica de
las nuevas tecnologías (farmacológicas, genéticas, cibernéticas y demás).
La humanidad ha conocido, desde su más remoto pasado, agentes psicotrópicos modificadores del psiquismo, como el alcohol y otras
drogas adictivas (el hombre es un animal adicto). Pero solo recientemente el desarrollo de
la neurociencia permite intervenciones biotécnicas directas, específicas y seguras, como
“balas mágicas” para combatir toda suerte de
trastornos mentales, y más allá de la terapia
asoma una psiquiatría del deseo o neuromejoramiento con fármacos optimizadores de
la salud mental, como los bloqueantes beta
adrenérgicos capaces de atenuar el impacto
emocional de los malos recuerdos (post traumatic stress disorder) y los levantadores del
ánimo (mood brighteners) que nos hacen sentir mejor en nuestra piel.
El análisis de los pros y los cons del mejoramiento mental es por el momento apriorístico, poca es la evidencia empírica al respecto,
pero en cualquier caso significa un ejercicio
reflexivo de autocomprensión. ¿Cómo sería la
experiencia de la vida si lográramos la mente
feliz? ¿Qué nos puede sugerir al respecto el
complejo bioético: Pigmalión o la medicina del
deseo, Narciso o la utopía de la salud, Knock o
la medicalización de la vida?
En la hipótesis de un paraíso artificial del neuromejoramiento se afectaría nuestra experiencia de la vida, el mundo vivido, en cuanto al
sentido de realidad, de identidad y de libertad
para la condición humana. Paradójicamente,
esta última se convertiría en el espectro de la
enfermedad mental pura y abstracta, sin el sufrimiento que conlleva la misma. Diríamos que
la vida se volvería una demencia tecnológicamente construida o inventada, un alteración
del sentido de realidad (Pigmalión), del sentido de sí mismo (Narciso) y del sentido de la
libertad, condicionada por un mundo medica-
21 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
lizado (Knock). Ejemplifiquemos esta hipótesis
con dos incipientes posibilidades de neuromejoramiento: la memoria y el ánimo.
Si partimos de la tesis del realismo volitivo,
según la cual la realidad se capta por el sentido de limitación o resistencia, a través de
actos emocionales de aprobación o rechazo,
comprendemos porqué, como dice el Martín Fierro, «olvidar lo malo también es tener
memoria». La memoria no es solo la facultad
de recordar, es también un impedimento para
recordar, una autolimitación esencial. Bergson
decía de la memoria que es el órgano de atención a la vida, y en el mismo sentido Borges, en
su cuento Funes, el memorioso, describe los
malestares de un peón uruguayo que tras un
accidente adquiere una memoria total, planteando así lo que pasaría si tuviéramos una
capacidad de memoria infinita, si nos acordáramos de todo; y concluye que si fuese así no
podríamos pensar (29).
La investigación neurocientífica de la memoria
tiene por metas acrecentarla y conservarla, en
la medida que ella está tan ligada a la identidad personal (como se comprueba por su pérdida en la demencia de Alzheimer), pero también tiene por meta modificar el contenido y
el tono afectivo de los recuerdos para mejorar
la calidad de vida de las personas que sufren
de recuerdos traumáticos. En este aspecto
se ha avanzado con psicofarmacología para
aliviar los síntomas del llamado Síndrome de
Stress Postraumático (PTSD) que se presenta
a consecuencia de experiencias especialmente chocantes o eventos violentos (accidentes,
catástrofes, etc.), en los cuales la liberación de
hormonas de estrés puede ser tan intensa que
se sobreactiva el sistema de codificación mnésico. Aunque la farmacología sobre alteración
de la memoria es incipiente, el significado de
este potencial nuevo poder -separar la vivencia subjetiva de la memoria y la verdad de la
experiencia que es recordada- clasifica para el
actual debate sobre el mejoramiento humano.
En efecto, más allá de la terapia del PTSD,
“reescribiendo” farmacológicamente la memoria lograríamos aliviar el real sufrimiento
falsificando nuestra percepción del mundo,
menoscabando nuestra verdadera identidad
y condicionando nuestra libertad de acción.
Pero semejante modificación de la memoria y
correlativa fuga de la realidad, de la autenticidad y de la libertad no es moralmente inocente o neutra. Supongamos que una persona
ha presenciado un impresionante asesinato y
toma propanolol para tornar la memoria del
episodio menos dolorosa e invasiva. En cierto
modo dejaría entonces de ser genuino testigo
del crimen, eludiendo su obligación social y su
responsabilidad moral faltando a la Justicia.
Esta situación se puede generalizar para toda
la experiencia de la vida, en la cual se revela
que a la condición humana no pertenece tanto la memoria “light” o feliz como la inquietud
que atizaba la búsqueda del memorioso San
Agustín (Inquietum est cor nostrum, donec requiescat in te...).
Otro tanto ocurre con el mejoramiento del
ánimo. En la medida que ser feliz implica el
sentirse feliz, la felicidad y el buen ánimo van
juntos, y la perspectiva de mejorar este farmacológicamente constituye nueva y atractiva meta beyond therapy. Entre los nuevos
agentes psicotrópicos utilizados para elevar
el ánimo están los inhibidores selectivos de la
retoma de serotonina (SSRIs), como el Prozac,
Paxil, Zoloft, Celexa, Lexapro y Effexor, de amplio consumo hoy día. La prescripción de estos
fármacos a pacientes con formas de depresión
cada vez menores (incluida la simple tristeza),
a las que logran aliviar, configura el hecho de
que la disponibilidad de una tecnología de
cura fomenta y extiende la definición de malestar, ampliando las categorías diagnósticas y
haciendo converger la terapia de la enfermedad mental y la búsqueda de la felicidad (al
menos en el sentido subjetivo del término, el
de sentirse bien). Las modificaciones del ánimo con SSRIs se traducen por calma, bienestar
y cambio de personalidad. No parece haber
(29) Sobre la lección del cuento de Borges para la neurociencia actual véase QUIAN QUIROGA, Rodrigo: “In retrospect: Funes the Memorious”, Nature, 4 de febrero 2010.
22 . Volumen 41 Número 1 . Bioética del mejoramiento humano
en esto objeciones morales al emprendimiento farmacológico de la felicidad. Sin embargo,
una sombra de alienación en la experiencia
humana -respecto de la realidad, la autenticidad y la libertad- se proyecta sobre las almas
felices de la neuroquímica.
La mejor manera de entender esta argumentación es recurriendo al experimento mental
que propone Robert Nozick, llamado “máquina de experiencia” (o mejor de “vivencia”):
«Suppose there were an experience machine
that would give you any experience you desired. Super duper neuropsychologists could stimulate your brain so that you would think and
feel you were writing a great novel, or making
a friend, or reading an interesting book. All the
time you would be floating in a tank with electrodes attached to your brain. Should you plug
into this machine for life, pre-programming
your life’s desires? Of course, while in the tank,
you won’t know that you’re there; you’ll think
it’s all actually happening... Would you plug in?
What else can matter to us, other than how
our lives feel from the inside?» (30).
La máquina de la experiencia podría hacernos sentir felices, pero ello no es todo lo que
cuenta para nosotros. Esa vida supuestamente
feliz no lo es genuinamente, pues resulta una
falsificación de la vida verdadera, que deja un
vacío ontológico en nuestra experiencia de
la realidad, de nosotros mismos y de nuestra
acción en el mundo (la libertad como agencia
moral). Pero estos argumentos no descalifican
el uso de drogas nootrópicas optimizadoras. El
hecho de que procurar la felicidad psicofarmacológicamente configura hasta un contrasentido no implica que sea moralmente erróneo
administrarlas eventualmente.
VI. Conclusión
El debate bioético sobre el mejoramiento humano registra diversos argumentos según sus
proyecciones sobre la condición humana en
cuestión. Así se ha examinado un espectro de
situaciones morales que van desde una modificación de la especie en las intervenciones
genéticas, a una alteración del yo y las funciones mentales en la psiconeurofarmacología,
pasando por el súper estado físico cosmético
o atlético con la cirugía plástica o el dopaje deportivo, y el control del tiempo biológico hasta
alcanzar una vida amortal según la investigación anti-envejecimiento.
A nuestro juicio, el debate bioético en torno
del mejoramiento humano reposa en un lecho
de Procusto por el cual se extrema hacia las
posiciones humanista y poshumanista respecto de la naturaleza humana, o bien se reduce
a la distinción conceptual y empírica entre terapia y perfeccionamiento como metas de la
medicina. La primera alternativa se refiere al
estatuto ontológico del ser humano y su grado
de normatividad. La segunda alternativa tiene
que ver con los conceptos de salud y enfermedad y su naturaleza a la vez descriptiva y
normativa. Dejo para un nuevo ensayo -que
ya título Homo infirmus y mos therapéuticael estudio de una salida del lecho de Procusto
en que hoy se encuentra (castigado) el debate
bioético en torno al mejoramiento humano.
(30) NOZICK, Robert: Anarchy, State and Utopia, New York, Basic Books, 1974, cit por DEES, Richard H.: “Better Brains, Better Selves? The Ethics of Neuroenhancements”. Kennedy
Institute of Ethics Journal, 2008, 17,4:371-395.
23 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico*
Jan Helge Solbakk **
Resumen
Este artículo intenta analizar la concepción
poética de la catarsis que presenta Aristóteles, para evaluar en qué medida puede ser útil
para esclarecer los desafíos didácticos específicos que aparecen cuando se forma a los estudiantes de medicina en el manejo moral de las
situaciones complejas o trágicas de la toma de
decisiones en ese ámbito. Otro objetivo perseguido en este trabajo es demostrar que el
criterio aristotélico de distinción entre historia
y tragedia puede ser empleado para transformar historias verdaderas de enfermedad en
historias trágicas de enfermedad. Asimismo,
se probará el potencial didáctico de estas historias trágicas. El objetivo último es averiguar
si las posibilidades de desarrollar una concep-
ción terapéutica de la ética médica, que fueron
abordadas en un primer artículo sobre catarsis
y terapia moral en Platón, pueden fortalecerse
a través de la hermenéutica de la concepción
aristotélica de la catarsis trágica.
Palabras clave: Catarsis, emociones, error, falibilidad, temor, culpa, hamartia, terapia, tragedia.
I. Introducción
Este artículo intenta indagar acerca del tratamiento controvertido de la noción de “catarsis
trágica” que lleva a cabo Aristóteles en la Poética. Existen tres razones para limitar el análisis en esta obra. En primer lugar, hay motivos
para creer que la concepción aristotélica de la
* “Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico”. Este trabajo fue originalmente
publicado en Medicine, Health Care and Philosophy (2006) 9:141-153 y se vuelve a
publicar aquí con la autorización de Springer (Licencia número: 2437640885949).
Traducido del inglés al español por Victoria De Negri. Véase también “Catarsis y terapia moral I: Un relato platónico”, publicado en Quirón vol. 40 2-2010-33.
(1) Todas las traducciones de la Poética son de Alsina Clota, 2000.
catarsis poética representa «alguna forma de
respuesta a Platón» (Nussbaum, 1992, p. 281).
En segundo lugar, al momento de definir la tragedia en la Poética, Aristóteles establece una
conexión controvertida entre catarsis y la piedad (eleos) y el temor (phobos) (1). En tercer
lugar, considero que una indagación del potencial emocional de la concepción poética de
Aristóteles de la catarsis puede conducirnos a
un diagnóstico más preciso de los desafíos didácticos específicos que aparecen cuando se
forma a los estudiantes de medicina en el manejo moral de las situaciones complejas o trágicas de la toma de decisiones en ese ámbito.
Se trata de casos donde nos vemos forzados a
tomar decisiones que conllevan consecuencias
potencialmente desastrosas para una o varias
de las partes involucradas. Al mismo tiempo,
** Sección de Ética Médica, Facultad de Medicina, Universidad de Oslo. Casilla de
Correo 1130, Blindern, NO-0318, Oslo, Noruega. Correo electrónico: j.h.solbakk@
medisin.uio.no.
24 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
en una situación de este tipo, debemos enfrentar el hecho de que es imposible abstenerse de tomar una decisión o evitar que esta no
se contamine con alguna forma de error (hamartia) o de culpa (2).
Lo que aquí sostengo es que los profesores de
ética médica concentran su atención mayormente en cuestiones instrumentales, es decir,
en clarificaciones y purificaciones conceptuales, análisis metodológico de casos y estrategias y teorías racionales para la resolución de
dilemas morales, descuidando así el rol catártico que la piedad, el temor y otras emociones
dolorosas (como la ira y la vergüenza) puedan
asumir en el proceso del discurso y aprendizaje moral. De esta manera espero también mostrar que las posibilidades de desarrollar una
concepción terapéutica de la ética médica (lo
cual fue ya demostrado en un artículo anterior
sobre la concepción platónica del tratamiento
catártico y el régimen moral) pueden resultar
fortalecidas a través de la hermenéutica de la
concepción aristotélica de la catarsis trágica.
II. El relato platónico de Aristóteles sobre el
tratamiento catártico
En este apartado se demostrará que Nussbaum
está en lo cierto cuando argumenta que la
concepción aristotélica de la catarsis poética
representa una respuesta a Platón, fundamentalmente a la perspectiva purista de la catarsis
que el filósofo sostiene en el Fedón y en la República. Sin embargo, al limitar el alcance de
su análisis a los dos diálogos platónicos de carácter más idealista, la autora no logra reconocer que la concepción de tratamiento catártico
que se sugiere en el Cármides y en el Sofista
es totalmente compatible con la concepción
aristotélica de la catarsis trágica tal y como es
presentada en la Poética.
De acuerdo a J. Hardy (Hardy, 1932, p. 16) no
hay un fragmento más famoso en la literatura griega que las pocas palabras de la Poética,
donde se caracteriza dramáticamente a la catarsis como interrelacionada con las emociones dolorosas de la piedad (êleos) y el temor
o el terror (phobos). El fragmento que a través de los siglos generó tal “diluvio de obras”
(en alemán: «Flut von Schriften», Gudemann,
1934, p. 167), es el siguiente (3):
«Una tragedia es, pues, la imitación de una acción elevada y completa, de cierta amplitud,
realizada por medio de un lenguaje enriquecido con todos los recursos ornamentales, cada
uno usado separadamente en las distintas
partes de la obra; imitación que se efectúa con
personajes que obran, y no narrativamente,
y que, con el recurso a la piedad y el terror,
logra la expurgación de tales pasiones. Llamo
“lenguaje agradable” al que comporta ritmo,
armonía y música. Y por “usada separadamente en las distintas partes de la obra” entiendo
el hecho de que unas partes se llevan a cabo
solamente por medio del verso y otras en cambio por medio de la música.»
La literatura sobre la Poética no logra llegar a
un acuerdo consistente respecto del significado exacto que Aristóteles atribuye a la “catarsis” en su definición. Muy por el contrario, se
ha sugerido un abanico amplio de interpretaciones aparentemente dispares, a las cuales
me referiré en breve. Sin embargo, el concepto en sí mismo pertenece, como ya lo mencionáramos en el primer artículo sobre el tema,
a una familia de palabras (catharos, catharsis,
catharmos) utilizadas en una variedad de contextos (Nussbaum, 1992, p. 280-281): “cotidianos, educativos, médicos, religiosos, literarios”. Nussbaum sostiene que no existe nada
que indique que el término “catarsis” alguna
vez se haya apartado de su familia original y
haya adquirido un significado diferente. Por el
contrario, parece haber prevalecido a lo largo
del tiempo el significado común del término:
“limpieza” o “despeje”. Así, el desacuerdo que
existe sobre la “catarsis” en la definición aris-
(2) Para una caracterización más exhaustiva de la noción de lo ‘trágico’ en relación a los conflictos morales en contextos médicos, ver Solbakk, 2004, pp. 105-112.
(3) ARISTÓTELES, Poética 49b23-31.
25 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
totélica de tragedia no está relacionado con el
sentido formal del término, sino con la pregunta acerca de qué tipo de “limpieza” o “despeje”
concretamente tenía en mente Aristóteles.
Podemos distinguir, en la literatura relacionada, al menos seis grupos diferentes de interpretaciones:
• interpretaciones médicas, donde la catarsis
es un proceso natural de descarga o liberación
de emociones,
• la catarsis concebida como clarificación emocional e intelectual,
• interpretaciones morales, incluyendo las que
ven a la catarsis como educación de las emociones,
• la catarsis concebida como una experiencia
de alivio emocional,
• interpretaciones estéticas o de naturaleza
dramática o estructural, y finalmente,
• interpretaciones complejas u “holísticas”.
Mi análisis no pretende resolver semejante
disputa, determinando cuál de todas las interpretaciones de la catarsis es la que más se adecua a la definición aristotélica de tragedia. Mi
objetivo es un tanto diferente y más modesto:
quiero indagar acerca del potencial didáctico
de cada interpretación para echar luz sobre
el proceso del discurso y aprendizaje médicomoral. En otras palabras, lo que espero demostrar es cómo las diferentes interpretaciones del concepto de catarsis trágica pueden
utilizarse para descubrir y confirmar la variedad de formas de clarificación y limpieza que
están involucradas en el proceso del discurso
y aprendizaje médico-moral. Al mismo tiempo, con este análisis espero mostrar por qué
las historias trágicas de enfermedad deben ser
considerados los más prominentes maestros y
la fuente más destacada de sabiduría ética en
el campo de la medicina.
III. Interpretaciones médicas de la catarsis
trágica
J. Bernays, tío político de Sigmund Freud, propuso una de las interpretaciones de la catarsis
trágica que más se asienta en un pensamiento médico y que aun es objeto de un vigoroso
debate. En un importante ensayo publicado
en 1857, Bernays argumenta que cuando el
espectador presencia una obra trágica, puede
obtener efectos terapéuticos directos, en el
sentido de que puede ver aliviada y eliminada
la acumulación de emociones no deseadas de
piedad y terror. Para sostener este “punto de
vista patológico” (en alemán, “patologischer
Gesichtspunkt”) Bernays se apoya en la Política VIII 7.1342a4-16 (Bernays, 1857/1979, p.
158) (4). En este fragmento que se cita en la
nota 4, Aristóteles explica el significado y el rol
de la catarsis en relación a la piedad y al terror, comparándola con el proceso psicológico
de curación que consiste en el uso de músi-
(4) ARISTÓTELES, Política VIII 7.1341-1342a18 (citado de Aristóteles 1932 (trad. N. Estevánez), p. 227): “Por lo demás, aceptando la división ofrecida por algunos filósofos, en cantos morales, prácticos, propios para excitar el entusiasmo, y una armonía en particular para cada uno de ellos, de modo que cada parte admita naturalmente un género especial
de armonía, diremos que el empleo de la música no se limita a un solo género de utilidad, sino que tiene o debe tener varios. En efecto, puede servir para la instrucción, para
la purificación (explicaremos con más claridad en nuestra Poética lo que entendemos por purificación, término empleado aquí de una manera general); y en tercer lugar para el
divertimento, como descanso y medio de distracción después de una labor sostenida. Resulta evidentemente que debe usarse de todas las especies de armonía, pero no de igual
manera en todos los casos. Al contrario, es preciso dedicar los cantos más morales a la instrucción, pero contentarse con oír los que hemos llamado prácticos y los que sirven para
fomentar el entusiasmo, cuando son ejecutados por otros en los instrumentos.
Si ciertas personas son afectadas o influidas de una manera tan viva y tan profunda, en realidad les sucede lo mismo a todos los hombres; la diferencia se reduce a la mayor o
menor intensidad, pero en el fondo viene a ser lo mismo. Por ejemplo: el temor, la piedad y también el entusiasmo, no son en todos igualmente hondos, pues hay individuos
más propensos que otros a estos movimientos del espíritu, como son los que vemos sumidos en la calma y el recogimiento al influjo de una melodía sagrada cuando acaban de
escuchar una música que les ha agitado el alma, como si hubieran encontrado el remedio que podía purificarla.
26 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
ca catártica como dispositivo terapéutico y al
que son sometidas las personas afectadas por
estallidos histéricos de emoción (enthousiasmos). Bernays afirma que esta comparación
significa que Aristóteles concebía la tragedia
catártica como dispositivo terapéutico para el
tratamiento de emociones patológicas.
Así, catarsis se transforma en un tipo especial
de iatreia (razón por la cual este término [que
significa ‘curar’] se usa antes que catarsis): el
éxtasis deviene calma a través de canciones
orgiásticas al mismo tiempo que la enfermedad deviene salud a través del tratamiento
médico. Pero no se trata de cualquier tratamiento, sino del que aplica medios catárticos
de eliminación de la enfermedad. Así se explica el aspecto desconcertante de la patología
moral: podemos comprenderlo en la medida
que lo comparemos con una reacción patológica del cuerpo... catarsis es un término que
se transfiere de la esfera física a la emocional,
y que se utiliza para tratar a una persona que,
más que alterar o subyugar al elemento opresivo, busca despertarlo y extirparlo, logrando
así algún tipo de alivio (Bernays, 1857/1979,
p. 159-160).
El principal problema de la interpretación
psicopatológica de Bernays es que concibe al
antiguo teatro griego como un teatro médico:
un foro donde pueden acudir los espectadores
emocionalmente desequilibrados y donde se
despiertan y luego se eliminan sus emociones
de piedad y temor, acumuladas y no deseadas.
Así, la catarsis trágica aparece como reservada
a los lunáticos emocionales, y no a los espectadores con una psychê saludable. Como observa Lear:
«...la única razón para pensar que la catarsis
es una cura para una afección patológica es
que el principal ejemplo que ofrece Aristóteles es la cura para el éxtasis religioso. Pero aun
si aceptáramos que el éxtasis religioso puede
ser una enfermedad patológica, la idea de que
la catarsis sirve para curar este tipo de estados
solo puede sostenerse si se ignora una afirmación importante que realiza Aristóteles en el
texto citado. Luego de comenzar su discusión
sobre la catarsis dando el ejemplo de aquellas personas particularmente susceptibles a
la exaltación religiosa, Aristóteles afirma que
lo mismo puede aplicarse a cualquier persona
en la que pueda influir la piedad y el temor y,
más generalmente, a cualquier persona en la
que los acontecimientos ejercen una influencia emocional. Y por si quedara alguna duda
de que la intención de Aristóteles es incluirnos a todos bajo esa categoría, a continuación
afirma que “una cierta catarsis e iluminación
placentera nos sucede a todos» (Lear 1992, p.
316-317).
Asimismo, esta interpretación psicopatológica
tampoco coincide con la afirmación que hace
Aristóteles un poco más adelante en la Política, donde el teatro se presenta como un foro
para todos, para los libres y educados y también para los artesanos y obreros (Política VIII
7.1341a17-21) (5).
H. Flashar (Flashar, 1956, pp. 12-48) propone
una interpretación alternativa del párrafo que
trata la catarsis en la Política VIII 7.1342a4-16
y, en consecuencia, de la definición aristotélica de la tragedia en la Poética 1349b25-30.
Esta interpretación parece explicar las referencias médicas sin transformar la catarsis trágica en un dispositivo terapéutico reservado a
las personas mentalmente desequilibradas.
Flashar desentraña el fundamento médico de
la noción aristotélica de la piedad y el terror
que operan en ambos párrafos. El autor descubre que en la concepción pre-aristotélica
más frecuente acerca del efecto de la poesía
(particularmente la que aparece en Gorgias y
Platón), la piedad y el temor siempre se asocian a un conjunto de síntomas somáticos: el
terror (phobos) con los escalofríos, temblores,
temblequeo del corazón y erizamiento del cabello; la piedad (êleos), con los sollozos y las
(5) Pueden encontrarse otras críticas a la interpretación médica de la catarsis trágica en Janko 1987, p. xvi-xvii y Halliwell 1986/2000, pp. 353-354.
27 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
lágrimas. Asimismo, observa que la forma de
representar estas emociones y sus síntomas
relacionados evoca los relatos y explicaciones
causales presentes en los diferentes tratados
del corpus hipocrático, donde se explica al terror y sus síntomas como la consecuencia de
una cantidad excesiva de frío, y a la piedad y
sus manifestaciones somáticas, como efectos
de una cantidad excesiva de humedad. Finalmente, Flashar demuestra convincentemente
que, tanto en su descripción de la piedad y el
temor como en su teoría general de las emociones, Aristóteles se apoya en las mismas categorías médicas, causas y explicaciones que
sus predecesores.
La consecuencia de esta perspectiva alternativa
es una comprensión de la catarsis no totalmente diferente de la de Bernays: lo que nos revela
el enfoque de Flashar es que en el centro de
la teoría general de las emociones de Aristóteles aparecen una cantidad de concepciones y
formas explicativas de tipo médico. Así, la catarsis trágica aun tiene el significado de “limpieza”, pero ya no en el sentido de “patología
emocional”, como sostenía Bernays (Bernays,
1857/1979, p. 159), sino en un sentido psicosomático basado en la teoría aristotélica gene-
ral de las emociones, es decir, como el proceso
normal de descarga emocional. Como observa
Lear, esta interpretación también se sostiene
en el hecho de que el uso más frecuente que
da Aristóteles a la “catarsis” es en relación a las
formas de descarga o secreción características
de los cuerpos que funcionan normalmente: la
secreción menstrual, la seminal y la descarga
de orina (Lear, 1992, p. 315) (6)
IV. La catarsis como clarificación emocional e
intelectual
Uno de los primeros académicos que sugirió
que la catarsis trágica significa clarificación
emocional e intelectual fue L. A. Post. Su traducción del párrafo sobre la catarsis es la siguiente: «La tragedia produce su efecto clarificador cuando hace que la mente cargue con
escenas de profunda pena y terror, liberándola
así de la preocupación por las emociones similares que se sufren en carne propia» (Post,
1951, p. 267). El representante más visible de
la interpretación cognitiva, L. Golden, sostiene
que esta es la lectura que mejor se adecua a la
línea argumentativa de la Poética:
«...desde el Capítulo 1 de la Poética (47a13-
16) sabemos que la poesía es una forma de mimesis [es decir, imitación]; desde el Capítulo 4
(48b4-19) observamos... que el placer esencial
y el objetivo de la mimesis es una experiencia de aprendizaje; en el Capítulo 9 (51b5-10)
se confirma y clarifica este punto, cuando se
nos dice que la poesía es más filosófica y más
importante que la historia porque su objetivo es la expresión de universales más que de
particulares... en el Capítulo 14 (53b10-14) se
nos dice que el placer específico de la tragedia
se deriva de “la piedad y el temor a través de
la mimesis”, por lo que llegamos a la conclusión de que el objetivo de la tragedia debe ser
generar una experiencia de aprendizaje intelectualmente placentera y que se ocupe del
fenómeno de la piedad y el temor en la existencia humana. Ya que la catarsis y sus formas
relacionadas son utilizadas por Platón, Epicuro, Filodemo y otros escritores en el sentido
de clarificación intelectual, existen motivos
suficientes para darle al término en el Capítulo
6 (49b28) el significado intelectual que lo hace
parte integral de la trama general de la Poética» (Golden, 1973a, p. 45) (7).
Considero que vale la pena tener en cuenta
una observación en relación a la interpreta-
(6) Sobre el uso de la catarsis para describir la secreción menstrual, Lear hace referencia a la Generación de los animales I. 20, 728b3, 14; IV. 5,773b1; IV. 6,775b5; la Historia de los
animales VI. 18,573a2, a7; VI. 28,578b18; VII. 2, 582b7; 30; VII. 4,5848a8; VIII. 11, 587b2, b30-33, 588a1; para la secreción seminal, a la Generación de los animales II. 7, 747a19;
para la de orina, la Historia de los animales VI. 18,573a23; y para las secreciones en el parto, la Historia de los animales VI. 20, 574b4.
(7) Sobre Golden ver también: Golden, 1962, 51-60; Golden y Hardison, 1968; 1969, 145-153; 1973b, 473-479; 1976a, 21-33 and 1976b, 75-85. Puede encontrarse una línea
similar de interpretación en Nicev, 1982.
28 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
ción de Golden, cualquiera sea la opinión que
tengamos sobre la catarsis como clarificación
intelectual. Se trata de lo que Keesey llama
la “naturaleza cambiante” y la “ambigüedad
fructífera” de la palabra: “no se queda quieta”,
en el sentido de que pareciera ser operativa
en diversos niveles y en relación a instancias
diferentes (Keesey 1979, p. 201-202). Volveré
a tratar esta observación en la última parte de
esta sección.
V. Interpretaciones educativas y morales de la
“Catarsis trágica”
Este tipo de interpretaciones han jugado un
papel central en el debate sobre la definición
aristotélica de la tragedia desde la era del
neoclasicismo. Una variante influyente -aunque un tanto simplista de esta interpretaciónprolijamente parafraseada por Halliwell, insiste en la existencia de vínculos directos entre la
catarsis trágica y la enseñanza ética:
«...a través del ejemplo -o del contraejemplola tragedia enseña a la audiencia a reprimir
sus propias emociones y las faltas que estas
puedan generar. A través de la catarsis aprendemos a escapar de aquellas pasiones que podrían conducir al sufrimiento y a la tragedia»
(Halliwell, 1986/2000, p. 350-351).
Bernays hace referencia a una versión más
elaborada y refinada que tiene su origen en
G.E. Lessing. En su “Hamburgische Dramaturgie”, Lessing afirma que lo que significa para
Aristóteles la catarsis trágica es simplemente
una “metamorfosis” de emociones fuertes en
virtudes:
«Ya que, para decirlo en forma sucinta, esta
purificación solo consiste en la metamorfosis de las pasiones en virtudes, y ya que para
nuestro filósofo cada virtud se ubica en medio de dos extremos, de aquí se deduce que
si la tragedia cambia nuestra piedad en virtud,
entonces debe ser capaz de purificarnos en
los dos extremos de la piedad; y lo mismo es
cierto para el caso del temor» (Lessing, 17678/1978, p. 380).
Sin rodeos, Bernay comenta que esta interpretación transforma a la tragedia en “un correccional moral con un remedio preparado para
cada muestra ilegítima de piedad y de temor”
(Bernays 857/1979, p. 155) (8) Por su parte,
Halliwell observa que la interpretación de Lessing está “cerca de la verdad”, ya que se basa
en el reconocimiento del papel que tienen las
emociones en la teoría moral de Aristóteles
(Halliwell, 1986/2000, p. 313).
Para cualquier lector de la Ética a Nicómaco es
evidente que su autor atribuye a las emociones
un papel importante en la educación moral y
en la formación del carácter. Por ejemplo, en la
Ética a Nicómaco III.7, Aristóteles sostiene que
el hombre puede aprender a tomar decisiones
correctas y a ser bueno si logra desarrollar la
habilidad o disposición para enfrentar situaciones con la respuesta emocional apropiada,
que es la que se sitúa entre dos extremos. El
hombre que logra este aprendizaje puede así
utilizar sus respuestas emocionales ante las situaciones que surgen en tanto que guías para
arribar a la decisión correcta. De esta forma,
se ubica a sí mismo “más cerca del punto medio, donde yace la virtud”, y en ese proceso se
transforma en una persona “de carácter virtuoso” (Janko, 1987, p. xviii).
Los representantes de la interpretación moral
de la catarsis trágica coinciden en que Aristóteles concebía a la tragedia como un medio
particularmente adecuado para la educación
de las emociones y la formación del carácter.
Esto, porque la tragedia constituye una forma
de aprender a distinguir y a desarrollar la respuesta emocional correcta sin necesidad de
someternos nosotros mismos, en la vida real,
a las situaciones dramáticas que se represen-
(8) Aquí citamos en inglés de Bernays 1857/1979, p. 155. La cita original en alemán es la siguiente (Lessing, 1767-8/1978, p. 380): «Da nämlich, es kurz su sagen, diese Reinigung
in nichts anders beruhet als in der Verwandlung der Leidenschaften in tugendhafte Fertigkeiten, bei jeder Tugend aber, nach unserm Philosophen, sich diesseits und jenseits ein
Extremum findet, zwischen welchem sie innestehet, so muss die Tragödie, wenn sie unser Mitleid in Tugend verwandeln soll, uns vomn beiden Extremis des Mitleids zu reiningen
vermögend sein; welches auch von der furcht zu verstehen».
29 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
tan en la obra. ¿Cómo deberíamos concebir,
entonces, la función y el rol de la catarsis trágica en el proceso de formación del carácter? La
siguiente es una explicación de cómo funciona
la catarsis trágica (Janko, 1987, p. xx):
«Por medio de la representación de situaciones desoladoras, aterradoras y dolorosas, la
tragedia genera piedad, terror y otras emociones dolorosas en la audiencia, para cada uno
en la medida de su capacidad emocional, y así
estimula estas emociones para aliviarlas a través de un ejercicio moderado e inocuo. De esta
forma la tragedia acerca a la audiencia al punto
medio de sus respuestas emocionales, acercando así también el carácter de cada uno a la
virtud; y con este alivio sobreviene el placer.»
Esta interpretación representa una versión
importante de la visión que sostiene que la
catarsis trágica es un medio para la educación
moral a través de la educación de las emociones. Como observa Lear, la fortaleza de esta
y de otras interpretaciones de la misma línea
(House, 1956; Nussbaum, 1986 y Halliwell,
1986/2000) se debe, en parte, a su prolija
compatibilidad con la teoría aristotélica de
las emociones, y en parte a su capacidad para
dar cuenta del “placer característico que obtenemos de la representación de una tragedia”
(Lear, 1992, p. 318-319).
VI. La catarsis trágica como alivio emocional
Sin embargo, a pesar de las “ventajas abrumadoras” de las interpretaciones antes mencionadas, Lear observa que ninguna de las
versiones de la “interpretación educativa”
supera la prueba. El autor también rechaza la
interpretación médica y las similares a esta.
La propuesta propia de Lear para interpretar
la catarsis trágica se centra en que Aristóteles
tenía en mente el tipo especial de alivio que
experimenta el espectador cuando descarga
sus emociones trágicas en un medio seguro, es
decir, al tener la posibilidad de experimentar
emocionalmente lo que significa atravesar las
peores situaciones de la vida con la dignidad
intacta:
«Es esta experiencia de las emociones trágicas
en un medio adecuadamente inadecuado lo
que considero que ayuda a explicar la sensación de alivio que nos genera el teatro. En forma imaginaria vivimos la vida al máximo pero
sin arriesgar nada. Así, el alivio no es per se el
de “liberar emociones contenidas”, sino el de
“hacer reales” estas emociones en un medio
seguro» (Lear, 1992, p. 334).
Sin embargo, Lear admite que la etiqueta de
“catarsis” solamente aplicada al tipo de alivio
al que se refiere no alcanza a representar una
caracterización completa del contenido de
la catarsis. Pero el autor empero ofrece una
descripción vaga del contenido completo del
término. De hecho, solo se limita a mencionar
brevemente ciertos “consuelos” inherentes
a la concepción aristotélica de la tragedia y
operativos en ella: la racionalidad del mundo
de los acontecimientos trágicos, la plausibilidad de esos acontecimientos, y la presencia
de cierto tipo de error (hamartia) que explica
la caída en desgracia del héroe (Lear, 1992, p.
334-335). Retomaré la noción de hamartia y
su posible papel en la resolución del enigma
de la catarsis trágica en la última parte de esta
sección.
VII. Interpretaciones estéticas, dramáticas y
estructurales de la catarsis trágica
A diferencia de las interpretaciones que acabamos de presentar, para este grupo la noción
de catarsis no se relaciona principalmente
con la audiencia de una obra, sino con la obra
poética en sí misma. En otras palabras, la catarsis trágica representa un tipo particular de
ordenamiento del material desolador y terrible de una obra para adecuarse al objeto o a
la forma de la obra (Goldstein, 1966, p. 574).
Así, el placer que genera la obra es un placer
estético (Goldstein, 1966, p. 574). El principal
representante de esta línea interpretativa, ca-
30 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
talogada por Halliwell como “dramática” o “estructural” en lugar de “estética”, es G.F. Else.
Este autor considera la catarsis como un tipo
de purificación del acto trágico, «al demostrar
que su motivo no era miaron [es decir, moralmente repulsivo]» (Else 1957, p. 439). Además, este tipo de catarsis se obtiene «a través
de la estructura completa del drama, pero, por
sobre todo, con el reconocimiento» (p. 439).
De esta manera, se hace evidente que es el
reconocimiento (“anagnôrêsis”), en tanto que
dispositivo estructural, «lo que hace posible
que el héroe pruebe que realmente actuó “di’
hamartian tina” (en base a algún error) y que
merezca nuestra piedad» (Keesey, 1979, p.
200). Como observa Halliwell (1986/2000, p.
356), esto es muestra de que aun en la teoría
de Else las consecuencias afectivas no pueden
evitarse.
VIII. Interpretaciones complejas u “holísticas”
de la catarsis
A pesar de que Keesey se refiere la “ambigüedad fructífera” y la “naturaleza cambiante” de
la palabra catarsis en la definición aristotélica
de la tragedia (Keesey 1979, p. 201-202), Laín
Entralgo es el único académico que conocemos que ha presentado una interpretación
compleja u holística de la catarsis trágica. El
autor opera con una estructura de la catarsis
trágica en cuatro capas o niveles, y en base a
estas intenta distinguir cuatro etapas diferentes del estado mental del espectador de una
tragedia. La primera de ellas es la capa y estado mental religioso-moral: «La interpretación
de la kátharsis aristotélica debe partir de un
hecho fundamental: el esencial carácter religioso de la tragedia griega, desde Tespis hasta
las creaciones de los últimos trágicos» (Laín
Entralgo 1958/2005, p. 192). Así, la situación
trágica alrededor de la cual se organiza la obra
enfrenta al espectador con un conflicto que no
solo se presenta con decorado religioso, evocando en el espectador emociones y recuerdos religiosos; la situación también se origina
en un conflicto básicamente religioso: el conflicto entre la fidelidad y la obediencia a los
dioses, y la búsqueda y voluntad del héroe de
su autodeterminación. «Y así, -sostiene Laín
Entralgo- no solo en la emoción trágica del espectador -en su temor y en su piedad- hay un
esencial momento religioso y moral; también
lo hay en la catarsis de esas pasiones y en el
placer que necesariamente la acompaña. El
desenlace funesto o afortunado de la tragedia
reordena la existencia respecto de aquello que
en la estructura de esta es más central y decisivo, su relación con la divinidad» (Laín Entralgo
1958/2005, p. 216).
A la segunda capa del estado de ánimo del
espectador trágico corresponde la etapa dia-
noética o lógica, es decir, la que verbaliza el
conocimiento del espectador de lo que está
sucediendo en la obra y al mismo tiempo en
sí mismo: «Mediante la anagnórisis [reconocimiento] el espectador aprende a expresar
ordenada y satisfactoriamente lo que sucede
en la escena y lo que sucede en su alma; pasa,
pues, de la confusión indecible al saber decible» (Laín Entralgo 1958/2005, p. 217).
La tercera etapa del estado de ánimo del espectador trágico, y claramente la etapa a la
que se atribuye mayor importancia en la concepción aristotélica de la tragedia, es la etapa
patética o afectiva:
«La “catarsis” trágica era sin duda la “purga”
o eliminación de afectos que no existían en el
alma antes de la contemplación de la tragedia, y acontecía cuando la tensión emocional
alcanzaba su acmé. Pero el impulso desencadenante del proceso catártico no llegaba al
espectador “desde abajo” -quiero decir: desde
sus vísceras y sus humores, aunque también
a unas y otros afectase el estado trágico del
ánimo-, sino “desde arriba”, desde la iluminación dianoética suscitada por el logos del poema. En cuanto concernientes a las creencias
del espectador, las palabras del poema trágico
removían y promovían pasiones; en cuanto
expresivas de un destino terrible, amenazador
y sorprendente, el buen compuesto clímax de
estas palabras hacía máxima la tensión emo-
31 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
cional; en cuanto determinan un conocimiento
esclarecedor, borraban del alma la confusión e
incitaban la catarsis. No solo en la filosofía; también en la tragedia es el logos superior al ethos
y al pathos» (Laín Entralgo 1958/2005, p. 218).
A la cuarta y última etapa a distinguir en el estado mental del espectador trágico Laín Entralgo la llama “el momento somático o medicinal
de la catarsis trágica”. Una obra ejerce su impresión tanto en la mente y el alma del espectador como en su cabello y sus humores, en
el sentido de que “el agente de la catarsis trágica” -es decir, la palabra- devuelve “la crasis
[el preparado o composición] del espectador a
un estado humoral y térmico más equilibrado
y natural - por lo tanto, más sano y placentero - que el inmediatamente anterior al proceso
catártico” (Laín Entralgo 1958/2005, p. 219).
Así, se hace evidente que el tipo de limpieza o
despeje que confiere la catarsis trágica genera
orden y esclarecimiento, y así también placer,
a la totalidad de nuestra naturaleza (Ibíd., p.
219). Y, pregunta el autor, este estado mental
ordenado e iluminado producido por la catar-
sis trágica, ¿acaso no es exactamente lo que
Sócrates trataba de engendrar en el alma del
joven Cármides con su régimen moral, “...y al
que Platón quiso dar el nombre ya prestigioso
de sophrosyne” (Ibíd., p. 220)?
IX. Catarsis trágica: Naturaleza cambiante en
un contexto falible
Antes de concluir la parte analítica de esta sección es necesario retomar dos observaciones
realizadas en el análisis que expuse más arriba: la naturaleza cambiante y la ambigüedad
fructífera de la “catarsis trágica”, y el papel que
tiene hamartia en el desarrollo de los conflictos y situaciones trágicas. Propongo mirar más
detenidamente la idea subyacente a la noción
de hamartia presente en la Poética 53a13-17
(9) para determinar en qué medida puede ayudarnos a comprender el sentido de la naturaleza cambiante y la ambigüedad de la catarsis
trágica, así como también la heterogeneidad
de interpretaciones existentes. En el párrafo
de la Poética dedicado a la noción de hamartia
se insiste en que en una tragedia “de calidad
superior” (se menciona el ejemplo de la obra
de Sófocles, Edipo Rey), la caída en desgracia del agente trágico no es consecuencia de
la maldad, sino que se debe a que el agente
mismo cometió una gran hamartia. Desde que
Aristóteles escribiera estas líneas el significado de hamartia en relación a la tragedia griega
(10) se ha visto envuelto en una controversia
de una magnitud sólo comparable con la generada por el párrafo acerca de la catarsis en
Poética 49b23-31.
En un artículo reciente he dado cuenta detalladamente de esta controversia y he intentado
mostrar cómo la gran variedad de interpretaciones del párrafo sobre hamartia (desde las
formas de falibilidad puramente epistemológicas, como el “error de hecho”, “la ignorancia
del hecho”, “el error de juicio”, “el error basado en un conocimiento inadecuado de las circunstancias particulares”, hasta las formas de
fracaso moral en el sentido completo del término, tales como “el error moral”, “el defecto
moral”, “la imperfección moral”, “la debilidad
(9) Aristóteles, Poética 53a13-17: «Es preciso, pues, que la trama bien construida sea simple, y no compleja como afirman algunos, y que el paso no sea de la desdicha a la felicidad, sino, al contrario, de la felicidad a la desdicha, y ello no como resultado de alguna perversión, sino a causa de un gran error [hamartia], ya se trate de un héroe como el que
hemos mencionado, ya de uno mejor aun, preferentemente a uno que sea peor».
(10) Con “tragedia griega” nos referimos a las 33 obras de teatro trágico de la antigüedad griega que se han logrado preservar. De Esquilo (525/4-465/5 AC) han sobrevivido 7
obras: Las Suplicantes, Los Persas, Los Siete contra Tebas, Prometeo Encadenado, Agamenón, Las Coéforas y Las Euménides. De Sófocles (495-406 AC) nos han llegado otras 7
obras: Áyax, Antígona, Edipo Rey, Las Traquinias, Electra, Filoctetes y Edipo en Colono; finalmente, de Eurípides (480-407 AC) se han preservado 18 obras: Alcestis, Medea, Hipólito, Los Heráclidas, Andrómaca, Hécuba, Heracles, Suplicantes, Ion, Troyanas, Electra, Ifigenia entre los Tauros, Helena, Fenicias, Orestes, Las Bacantes, Ifigenia en Áulide y Reso.
Hay evidencias de la existencia de algunos otros poetas trágicos en el mismo período, pero solo han sobrevivido fragmentos de su trabajo.
32 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
moral”, “el defecto de carácter” y “la culpa trágica”) reflejan la variedad de tramas y obras
trágicas que Aristóteles tenía a su disposición
(Solbakk, 2004, pp. 105-112) (11). Considero que esto es un indicador de que el mismo
Aristóteles confería a hamartia un significado y
aplicación amplios, de manera que su concepción de la tragedia tenía la capacidad de cubrir
la variedad de tramas y obras individuales de
que el filósofo disponía. Este punto de vista se
sostiene en la frase, en Poética 13, que aparece justo antes del párrafo dedicado a hamartia
(53a10), donde se afirma explícitamente que
lo que Aristóteles tiene en mente no es una
forma específica de hamartia sino “algún tipo
de hamartia” (hamartian tina) (12). Creo que
podemos utilizar estas observaciones acerca
del significado amplio y la aplicación variable
de hamartia para comprender la ambigüedad
y la naturaleza cambiante de la “catarsis trágica”, y la heterogeneidad de sus interpretaciones. Propongo realizar la siguiente inferencia:
si es verdad que Aristóteles intenta adecuar
su concepción de la tragedia a la variedad de
tramas y de obras trágicas que tenía a su disposición (una posibilidad firme sugerida por el
análisis del párrafo sobre hamartia), entonces
parece deducirse que al fragmento dedicado a
la catarsis debería atribuírsele a su vez la misma amplitud y variabilidad de significado y de
aplicabilidad. En otras palabras, en la medida
en que el significado de hamartia difiere enormemente entre una y otra obra, también debe
diferir del tipo de catarsis trágica evocada en
cada obra.
X. El potencial didáctico de la catarsis trágica
Ya estamos en condiciones de evaluar si las
consecuencias didácticas de la concepción platónica de tratamiento catártico y de curación
holística, que fueron investigadas en un artículo anterior, pueden ser ampliadas a través
de la hermenéutica de la noción aristotélica
de catarsis trágica. Las implicancias didácticas
que se derivaban del régimen catártico de Platón eran que el proceso de aprendizaje moral
no se circunscribe a la limpieza o al despeje
de las partes racionales del alma, sino que
compromete a la totalidad del alma, es decir,
tanto sus partes racionales como sus apetitos,
creencias, emociones y deseos. Luego de poner al descubierto la amplitud y la variabilidad
del significado y aplicabilidad de la concepción
de catarsis trágica nos es posible formular una
respuesta más diferenciada y más sutil a la pregunta acerca de qué es lo que los estudiantes
de medicina realmente experimentan y aprenden en sus cursos de ética médica. En primer
lugar, esto allana el camino para una concepción psicosomática del esclarecimiento y el
aprendizaje moral: así como las obras trágicas
afectan tanto la mente y el alma del espectador como sus cabellos y humores, también en
la toma de decisión en medicina las situaciones trágicas tienen el potencial de involucrar
a los estudiantes en su totalidad psicosomática en el marco de la situación de aprendizaje.
Como observa Flashar, en el relato aristotélico
de las emociones trágicas característicamente
se las presenta acompañadas de un conjunto
de síntomas somáticos: a la piedad con el llanto y las lágrimas, y al temor o terror con escalofríos, temblores, temblequeo del corazón y
erizamiento del cabello. En la introducción de
este artículo sostuve que los profesores de ética médica centran su atención fundamentalmente en cuestiones instrumentales, es decir,
en aclaraciones y purificaciones conceptuales,
análisis metodológicos de casos de estudio y
estrategias, y teorías racionales para la reso-
(11) Hay buenas razones para creer que Aristóteles conocía una cantidad mucho mayor de tragedias que las 33 que hoy conocemos. Ver Easterling y Kenney, 1985, pp. 258-345.
(12) Debo esta observación sobre la frase en Poética 13 a Halliwell (1986/2000, p. 221: «...el hecho de que no se piensa a la hamartia del capítulo 13 como atada a un tipo específico de falta o error es fuertemente sugerido por la frase “algún tipo de hamartia” (hamartian tina), en 53a10»). Para sostener su interpretación amplia de hamartia Halliwell
(ibíd., p. 221) se apoya también en la Ética a Nicómaco II. 6. 1106b, donde Aristóteles afirma que hay muchas formas de fracasar que generan resultados desafortunados.
33 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
lución de dilemas morales. Así, se descuida el
papel catártico que la piedad, el miedo y otras
emociones dolorosas (como la ira y la vergüenza) pueden asumir en el proceso del discurso y
aprendizaje moral.
Sin embargo, con esto no niego la importancia instrumental de las formas de análisis y
clarificación en las que se centran los profesores. Lo que creo es que los estudiantes de
ética médica se beneficiarían aun más de sus
cursos si los docentes comenzaran a prestar
una atención mayor y más sistemática al rol
catártico de la piedad y el miedo en el proceso de aprendizaje. En esta instancia la noción
aristotélica de catarsis demuestra ser particularmente útil, ya que nos ofrece una vía para
trabajar didácticamente estas emociones y su
relación con los aspectos más sensibles y tal
vez más frágiles de nuestra constitución y capacidad moral. Es decir que, al exponer a los
estudiantes de medicina a historias trágicas de
enfermedad (narraciones o representaciones
de situaciones médicas con un componente
de piedad y de temor), estos aprenden a experimentar en un medio seguro, lo que significa
atravesar situaciones de toma de decisión sujetas a una limitación doble: la necesidad de
tomar una decisión, y la imposibilidad de que
esta no se contamine con algún tipo de error o
culpa (hamartia). De esta forma, los estudiantes aprenden también a reconocer que esa es
la naturaleza propia de las elecciones trágicas:
una vez tomada la decisión, la ambigüedad y
la oscuridad moral persisten (Østerud, 1976,
pp. 75-76). Finalmente, al someterse al tratamiento de la catarsis y esclarecimiento trágico,
los estudiantes también logran reconocer los
límites de su competencia y capacidad moral
y la de sus profesores. Es de esperar que del
proceso también emerja un elemento de modestia y de sabiduría ética.
XI. La creación y la paideia-gogía de las
historias trágicas de enfermedad
Luego de descubrir la amplitud y variabilidad
de las nociones aristotélicas de hamartia y de
catarsis trágica, podemos ahora dar cuenta de
los tipos de narrativas sobre la toma de una
decisión en medicina que podrían catalogarse
como ‘historias trágicas de enfermedad’ en
forma más sistemática y diferenciada. Propongo llevar a cabo esta tarea sobre la base de la
diferenciación entre la tragedia y la historia
que Aristóteles presenta en Poética 51a37b33. La primera característica que los distingue
es que la historia narra situaciones que han sucedido, mientras que la tragedia se relaciona
con acontecimientos que pueden suceder. Por
esta razón la poesía, especialmente la poesía
trágica, es más filosófica que la historia: habla
de universales, mientras que la historia habla
de particulares. “Lo universal”, afirma Aristóteles, «consiste en que a determinado tipo de
hombre corresponde decir o realizar determinada clase de cosas según la verosimilitud o
la necesidad. Tal es la meta a que aspira toda
poesía, aunque imponga nombres a sus personajes. Lo particular, en cambio, consiste en
narrar lo que hizo o lo que sufrió Alcibíades»
(Poética 51b8-12). Es importante la observación acerca del uso de nombres históricos en
las tragedias y la consecuente representación
de acontecimientos que pueden haber ocurrido porque esto nos indica que en una tragedia
no todo es inventado. Pero aun más importante es la explicación de Aristóteles sobre el uso
que hacen los poetas del material histórico.
Para lograr que un relato trágico sea fidedigno
es necesario que sea posible, y aquello que ya
sucedió, dice Aristóteles, obviamente es posible. Así, el poeta usa situaciones, nombres o
hechos que realmente existieron o sucedieron
como patrón a partir del cual le da forma a la
trama trágica, y tiene la libertad de “inventar”
todo aquello que podría haber sucedido (Poética 53b23-27). De este modo, de la reconfiguración creativa de lo histórico y particular,
emergen relatos que no son ni imaginarios ni
experimentos mentales absurdos: se trata de
narraciones posibles, y con relevancia y valor
de tipo universal (13).
Propongo analizar más detenidamente la si-
34 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
guiente historia de enfermedad, que fue publicada en el periódico inglés The Guardian el
16 de junio de 2004, con el objeto de ilustrar
la relevancia que esta distinción entre historia y tragedia (junto con los criterios utilizados para hacer una distinción tal) tiene para
la medicina:
«Ciaran nació con solo 25 semanas de gestación. Desde el momento mismo del nacimiento sus padres, Chris Kane y Charlotte Lamb,
pasaron todo su tiempo en el hospital. No se
alejaron en ningún momento de la cuna del
bebé, tratando de hacer crecer a su hijo con
amor, ya que el pequeño no podía metabolizar la leche. Tres meses más tarde, a Chris y
a Charlotte se les pidió que tomaran la decisión más difícil de sus vidas. Los especialistas
a cargo de Ciaran sugerían retirar al niño de
los cuidados intensivos y quitarle el respirador
artificial. Ya dos veces Ciaran había estado en
estado crítico, y dos veces lo había superado.
Sus padres tenían la esperanza de que esto
volviera a suceder. Pero, ¿y si no lo superaba?
Al amanecer, Chris caminaba por los pasillos
vacíos del hospital. Charlotte tenía la mirada
fija en la pared de su pequeña habitación. Ambos deseaban que Ciaran desafiara a los médicos y que comenzara a mejorar. (...)
En la medida en que el estado de Ciaran lentamente empeoraba, el Dr. Wilf Kelsal, espe-
cialista que esa semana estaba a cargo del
servicio de neonatología en Addenbrookes,
convocó una reunión con la familia para explicar la gravedad del estado de Ciaran. “Se llega
a un punto donde se intentó todo y ninguna
droga, ningún procedimiento logran mejorar
la salud del bebé”, dijo el médico, “por el contrario, se está deteriorando. Esto es un golpe
duro para los padres. Y para nosotros significa
un gran revés, tener que cambiar el curso del
tratamiento luego de semanas y semanas luchando por mantener al bebé con vida” (...)
El Dr. Kelsall representa todo lo que uno espera de un neonatólogo: es intensamente humano y tiene una alegre capacidad para reírse de
sí mismo. Con una experiencia de casi veinte
años en pediatría, es el primero en admitir que
las habilidades técnicas de su profesión pueden generar dilemas incómodos. “Puede que
realicemos las más heroicas intervenciones,
o que logremos mantener con vida al bebé
más pequeño y más enfermo, pero por lejos
la parte más difícil de nuestro trabajo es saber cuándo suspender el tratamiento, cuándo
debemos ayudar a los padres a aceptar que
continuar cualquier tratamiento ya es inútil. A
veces para nosotros, como profesionales, sería
más fácil seguir adelante con el tratamiento,
sin importar el costo que tiene para el bebé y
para la familia. (...)
A pesar de haber participado en varias ocasiones en este tipo de discusiones, el Dr. Kelsall
admite que siempre son difíciles. “A veces empezamos la ronda de servicio con una enorme
tristeza porque sabemos que tenemos un bebé
enfermo que posiblemente no va a mejorar. Al
final de una semana soportando una situación
así uno se siente destruido”.
El consuelo de Chris y Charlotte es saber que
tomaron la decisión movidos por un intenso
amor de padres. Como dice Chris: “No es fácil de entender. Lo amábamos tanto que no lo
queríamos perder -pero también lo amábamos
demasiado como para alargar su sufrimiento.
Hicimos lo que pensamos que era lo mejor
para él”.»
Se trata sin dudas de una historia triste acerca de la inútil lucha de un pequeño bebé para
mantenerse con vida. Al mismo tiempo es una
narración trágica de lo que sucede a nivel emocional cuando una pareja de padres amorosos
y un médico compasivo se enfrentan con los
límites tecnológicos y morales de la medicina
neonatal. En tercer lugar, es un relato conmovedor de lo que sucedió realmente con el niño
prematuro, con los médicos y los padres luego de que se tomara la decisión de suspender
el tratamiento: muerte del bebé, alivio y auto
consuelo para los padres y los médicos. Sin
embargo, y a pesar de estos elementos, esta
(13) Para una evaluación crítica del uso y abuso de historias imaginarias y experimentos mentales en la literatura de ética médica ver Solbakk, 2005.
35 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
historia no califica como una historia trágica
de enfermedad.
Para transformar una historia de la vida real en
un relato trágico de enfermedad, el profesor
de ética debería introducir algunos cambios
sobre la base de la caracterización aristotélica
de la tragedia. A partir de aquí me dedicaré a
explorar las posibilidades de una adaptación
de este tipo.
En primer lugar debemos considerar los requerimientos de un carácter trágico y la posibilidad de reelaborar el carácter de alguno de
los personajes de la historia arriba citada para
que se adecue a los requisitos aristotélicos.
Luego, en el contexto de esta reconfiguración,
se recurrirá a la discusión aristotélica acerca
del mejor tipo de acciones, acontecimientos o
incidentes trágicos. Finalmente, aplicaremos a
la historia del pequeño Ciaran las sugerencias
de Aristóteles sobre aquello que califica como
destino trágico.
De acuerdo a la concepción aristotélica del
héroe trágico, son cuatro los aspectos que el
compositor debe lograr:
• los personajes deben ser buenos, en el sentido de que no deben ser ni moralmente superiores ni inferiores a nosotros; en segundo
lugar,
• deben ser adecuados; en tercer lugar,
• deben ser semejantes a la realidad; en último
lugar, pero no por ello el menos importante,
• deben ser coherentes (Poética 54a16-30).
Al intentar aplicar estos requisitos a la historia del pequeño Ciaran también podemos
sacar provecho de la sugerencia que realiza
Aristóteles en la Poética, un poco más arriba,
de que el héroe trágico debería poseer buena
reputación y gran fortuna (Poética 53a11-12).
Una relectura de la historia hace evidente que
la descripción del médico especialista a cargo
de Ciaran cumple prolijamente con las cuatro
características. Además, es presentado como
un personaje con una larga y excelente reputación profesional.
Luego de elegir al médico como personaje
principal, alrededor de quien articularemos la
historia trágica de enfermedad, debemos ahora determinar cuáles son las acciones, acontecimientos o incidentes de la historia real que
nos servirán de base o patrón sobre el cual inventar el incidente trágico. Aristóteles (Poética
53b14-38) presenta cuatro tipos posibles de
acciones o incidentes que nos pueden generar
miedo o terror y piedad, y que por esa razón
califican como acciones o incidentes trágicos:
• situaciones donde el personaje actúa con
plena conciencia, como sucede cuando Medea
asesina a sus hijos, en la obra homónima de
Eurípides;
• incidentes donde el personaje va a actuar
con plena conciencia, pero luego se abstiene;
• situaciones donde el personaje actúa, pero
lo hace con ignorancia, y solo después cae en
la cuenta de lo acontecido, como sucede en el
Edipo Rey de Sófocles;
• incidentes donde el personaje va a actuar
con ignorancia, pero luego cae en la cuenta de
esto y se abstiene.
De entre estos cuatro tipos posibles de situaciones o incidentes, Aristóteles afirma que las
últimas dos, que involucran la ignorancia, son
las mejores opciones: la cuarta es la mejor de
todas, y la segunda es la peor (Poética 53b391454a9). A continuación propongo una adaptación de los incidentes que conocemos para
adecuarlos a las características de la tercera
forma de acción trágica, es decir, una acción
realizada con ignorancia, seguida del posterior
reconocimiento de sus efectos fatales. Una
forma de reescribir la historia sería centrar
la atención en la segunda ocasión en que el
estado del pequeño Ciaran decayó. Como los
síntomas apenas diferían de la primera recaída del niño, el médico (nuestro agente trágico)
decidió aplicar el mismo tratamiento. Lo único que debía modificar era la dosis de una de
las drogas empleadas. Sin embargo, el médico
36 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
debía controlar cuál era el nivel apropiado de
la dosis. Desafortunadamente, por la profunda
pena y consternación causada por la muerte
súbita e inesperada de otro niño unas pocas
horas antes, el médico no lograba encontrar el
manual de tratamiento que utilizaba para tomar notas con las especificaciones de las dosis
a aplicarse en caso de tratamientos que excedían los procedimientos normales. Dado el
estado crítico de Ciaran, no había tiempo para
intentar encontrar el manual. Era necesario
realizar una intervención en forma inmediata.
Así, nuestro agente se encontraba bajo una
doble limitación: no tenía tiempo para buscar
el manual con sus notas, pero tampoco podía
evitar tratar de salvar la vida del niño. La vergüenza que sentía por la pérdida del manual lo
motivó a ocultar el incidente del resto del equipo y a fingir que tenía la situación totalmente
bajo control. Se administró el tratamiento y,
para alivio de nuestro agente, el niño pareció
superar la crisis nuevamente. Aún mayor fue
su alivio cuando poco después encontró su
manual y comprobó que había administrado la
dosis correcta de la droga en cuestión.
Sin embargo, veinte minutos más tarde, el estado de Ciaran nuevamente comenzó a empeorar. Al principio no se lograba determinar
la posible causa de la recaída. Pero luego nuestro agente, horrorizado, descubrió que la ofus-
cación inmediata de su atención, generada por
la pérdida de su manual, lo había hecho pasar
por alto la dislocación del tubo endotraqueal
de Ciaran. La causa probable del deterioro del
niño era el daño irreversible en el cerebro causado por una oxigenación inadecuada. Nuestro
agente consultó al resto del equipo sin revelar
sus errores, y decidió convocar una reunión
con su familia.
Para continuar con la reescritura de la historia
real, intentaré ahora aplicar a la situación de
nuestro agente las características aristotélicas
del “destino trágico”. Según Aristóteles (Poética 52b32-53a17) ninguna de las tres situaciones que presentamos a continuación califica
como un acontecimiento terrible y penoso:
• una persona virtuosa que sufre el cambio de
una situación afortunada a una desafortunada. Esta situación es solo traumática;
• una persona malvada que pasa de una situación desafortunada a una afortunada. Según Aristóteles, el menos trágico de todos los
cambios;
• un perfecto villano que pasa de una situación afortunada a una desafortunada. «Una
composición semejante», afirma Aristóteles,
«puede contener satisfacción moral pero no
piedad ni temor« (Poética XIII. 1453a3-5).
La situación que queda, entonces, es aquella
donde una persona que no es más virtuosa
que nosotros y que posee buena reputación
cae en desgracia, pero no a causa del vicio o la
maldad, sino por alguna forma de hamartia.
Si queremos caracterizar el tipo de hamartia
cometido por nuestro agente, es importante
primero determinar que el origen de la cadena
causal que lo lleva a pasar por alto la dislocación que mencionamos, es que se sentía destrozado por la muerte súbita e inesperada de
otro niño unas pocas horas antes del incidente
de Ciaran. Así, en cierta forma, desde el principio había en este incidente un elemento de
piedad, angustia y aflicción. Asimismo, aparentemente esta fue la experiencia que hizo que
nuestro agente cayera víctima del primer tipo
de hamartia, la pérdida del manual. Sugiero
etiquetar este tipo de fracaso como epistemológico, a pesar de que, como lo notáramos, su
origen parece ser emocional. Por otra parte,
su segundo fracaso (el hecho de no haber informado al resto del equipo sobre la ausencia
del manual, motivado por su vergüenza y orgullo) es claramente un fracaso moral. ¿Qué
sucede entonces con su tercer fracaso, el que
se relaciona directamente con el deterioro del
estado de Ciaran? ¿Se trató de un fracaso epistemológico o moral? ¿O acaso fue un fracaso
compuesto, debido a formas de hamartia tan-
37 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
to emocionales y epistemológicas como morales? Supongamos que nuestro agente hubiera
tenido el valor de actuar de forma diferente
desde el principio, y que en lugar de ocultar la
verdad, hubiera informado a sus colegas acerca de la falta del manual. Supongamos también que, al revelar este secreto, tanto él como
el equipo hubieran prestado más atención en
la situación real del tratamiento, de manera
tal de no pasar por alto la dislocación del tubo
endotraqueal. Hay buenas razones para creer
que la situación para él, para el equipo y para
el mismo niño habría sido vitalmente diferente
si nuestro agente hubiera actuado de otra manera en el momento que descubrió la primera
instancia de hamartia.
Para concluir la adaptación de nuestra historia
e ilustrar la función y el rol de la catarsis trágica, ahora nos centraremos en la reunión que
nuestro agente decide mantener con su equipo y con los padres de Ciaran para explicar la
situación. ¿Cómo debería comportarse y qué
debería decir para que esta adaptación de la
historia se adecue a los requisitos de una historia trágica de enfermedad? Propongo aquí
una forma de comunicar la mala noticia que
según creo se ajusta a los requisitos aristotélicos. Nuestro personaje debería comenzar por
informar acerca del delicado estado de salud
de Ciaran y su sombrío pronóstico. Luego, de-
bería participarlos de las discusiones que han
tenido lugar entre los especialistas respecto de
la posibilidad de retirar al niño de los cuidados
intensivos y de quitarle el respirador artificial.
Pero lo más importante es que el médico ya
no debe intentar aliviar su propio sufrimiento
emocional con formas racionales de auto decepción (ocultando información, fingiendo que
tiene la situación bajo control) o alegando ser
una víctima inocente de la desgracia (la pérdida del manual por causa de la aflicción emocional que sufría). En cambio, debe demostrar
su coraje moral y pedir disculpas a sus colegas
por su comportamiento. En tercer lugar, debe
comunicar a los padres directamente su profunda pena al descubrir que el deterioro en
la salud de su hijo probablemente se generó
como consecuencia de una cadena de errores
cometidos mayormente por él:
«Sé que no hay nada que pueda hacer para
ayudar a Ciaran, ni nada que pueda decir para
consolar su dolor. Por la pena y el dolor que
me causó la muerte de otro niño, y mi consecuente olvido, desconcentré mi atención en
el cuidado de Ciaran. Por vergüenza y orgullo
intenté ocultar a mis colegas el olvido. De mi
silencio surgió el error que creo que finalmente fue el causante del deterioro de Ciaran. Lo
siento, lo siento tanto.»
Para los colegas del médico y para los padres
del niño, y especialmente para el médico mismo, es muy importante que finalmente demuestre la valentía emocional y moral necesaria para admitir abiertamente su falibilidad.
Esto, porque las partes involucradas tienen la
posibilidad de reconocer la verdadera dimensión del incidente y de reaccionar ante este
no solamente como médicos compasivos o
padres afligidos, sino como víctimas en una
historia trágica de enfermedad. Así, se hace
evidente que a pesar de que puedan suscitarse formas y situaciones evitables de hamartia
médica, es el culpable el que posee el poder
moral de curar algunas de las heridas emocionales y morales causadas por su falibilidad. De
esta forma se ha demostrado el tipo particular
de efecto catártico que es capaz de transmitir
una historia trágica de enfermedad. En palabras de Kitto, «la catarsis que buscamos es el
esclarecimiento máximo que transforma una
historia dolorosa en una experiencia profunda
y conmovedora» (Kitto, 1939/1995, p. 142).
La mayoría de los presentes estaba conmovido por la confesión que el médico hacía entre
lágrimas. Al finalizar la reunión, los padres de
Ciaran se acercaron al culpable y lo abrazaron,
y los tres se echaron a llorar. Dos días más
tarde los padres dijeron a las autoridades del
hospital: «Sabemos que no puede deshacer lo
que hizo con Ciaran. Estamos de acuerdo en
38 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
que cometió varios errores. Y sin embargo, lo
perdonamos» (14).
Un año más tarde la Corte declaró culpable al
especialista por su participación en el deterioro que llevó a la muerte prematura de Ciaran,
y le suspendió la matrícula médica por seis
meses.
X. A modo de conclusión
En este artículo hemos investigado la concepción aristotélica de catarsis, con el objeto de
demostrar que la “catarsis trágica” puede utilizarse para echar luz sobre los desafíos didácticos específicos que surgen cuando se entrena
a los estudiantes de medicina a tratar moralmente con las situaciones complejas o trágicas
que pueden generarse cuando se toma una
decisión médica. Un segundo objetivo ha sido
mostrar que los criterios que aplica Aristóteles
para distinguir entre historia y tragedia pueden utilizarse para transformar historias reales
de enfermedad en historias trágicas de enfermedad. Asimismo, se ha probado el potencial
didáctico de esa transformación. Además de
ofrecer material para abordar estas preguntas,
se espera que el análisis haya logrado mostrar
por qué las historias trágicas de enfermedad
deben considerarse como el más prominente
maestro y fuente de sabiduría. Finalmente, a
través de la hermenéutica de la concepción
aristotélica de la catarsis trágica, se han fortalecido las posibilidades de desarrollar una
concepción terapéutica de la ética médica,
posibilidades que fueron demostradas en un
artículo anterior.
consejos y sugerencias de parte de Ronald Polansky, Anastasia Maravela-Solbakk, Petter Andreas Steen, Ola Didrik Saugstad y de colegas
de la Sección de Ética Médica de la Universidad de Oslo.
Agradecimientos
Este artículo ha recibido una gran cantidad de
(14) Estas dos últimas partes de nuestra adaptación están basadas en una historia real de falibilidad médica, relatada por S. Pook en el periódico Daily Telegraph el 12 de abril de
2002.
39 . Volumen 41 Número 1 . Catarsis y terapia moral II: Un relato aristotélico
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40 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más
Bioética sin más: pasado, presente y futuro de una Bioética latinoamericana (1)
Pablo Rodríguez del Pozo (*) y José Alberto Mainetti (**)
En nuestro continente, la más distendida conversación grupal sobre la vida, política o cultura latinoamericana puede convertirse en
una batahola simplemente por pedir inocentemente a los contertulios que definan qué es
América Latina. Algunos desestimarán el término por ser una denominación norteamericana (o francesa, o jesuita) que no logra capturar las complejidades geográficas y culturales
de las otrora colonias españolas. Otros discutirán fervientemente que, a pesar de su imprecisión -o quizás por ella-, este comodín léxico
encierra una aspiración de hermandad contra
las amenazas colonialistas pasadas y presentes. Cuando las aguas se calmen, los bandos
en disputa concederán que la pregunta era definitivamente capciosa.
Trescientos millones de personas desde México al Cabo de Hornos hablan castellano. Pero
los pueblos hispanoparlantes comparten más
que el idioma. El derecho romano y la tradición
católica fueron heredados junto con la lengua
misma. (2) Nuestras Naciones también tienen
historias paralelas. Las revueltas comunes contra las leyes coloniales españolas a comienzos
del siglo XIX fueron alentadas por nuevas ideas
basadas en los principios de emancipación, soberanía de los pueblos, derechos individuales
e instituciones republicanas, que originaron
jóvenes democracias en todo el continente.
Estos países también comparten un pasado de
democracia desorganizada y denigrada hasta
prácticamente el fin del siglo XIX cuando se
consolidan sus instituciones democráticas,
(1) El presente trabajo fue originalmente publicado en Cambridge Quartely of Healthcare Ethics (2009), 18, 270-279 y es reproducido aquí con el permiso de Cambridge
University Press. Traducido del inglés al español por Liliana Barletta.
(2) GRACIA GUILLÉN D.: Spanish bioethics comes into maturity. Personal reflections.
Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2009, 18 (3):219-227.
solo para verlas derrocadas -con la excepción
de México, Colombia y Costa Rica- por experimentos dictatoriales predominantemente de
derecha, a mediados del siglo pasado, interrumpidos ocasionalmente por democracias
débiles.
La historia común más reciente en América Latina es la del regreso al estado de derecho en
las últimas décadas del siglo XX cuando, a pesar de la longevidad de algunos comandantes
-duros de morir- y el advenimiento de ocasionales nuevos caudillos autoritarios, la mayoría
en la región aspira a emular a España en la
transición de la dictadura a la democracia en
los últimos treinta años.
Esta explicación enormemente simplificada
representa para nosotros una buena perspec-
* Profesor asociado de la División Ética Médica del Departamento de Salud Pública, Weill
Medical College, Cornell University, Qatar. Correo electrónico: [email protected]
** Director del Instituto de Bioética y Humanidades Médicas. Correo electrónico:
[email protected]
41 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más
tiva para la existencia de una gran concordancia social y cultural en toda Latinoamérica, sin
descartar el hecho de que una mirada más
exhaustiva nos mostraría una vasta diversidad
étnica, cultural, histórica y política. Sobre este
telón de fondo, trataremos aquí de rastrear
las raíces y rasgos actuales de la bioética en
los países de habla castellana en Latinoamérica. (Estamos deliberadamente excluyendo a
Brasil y a otros países cuya herencia histórica y
cultural es en algunos casos bastante diferente
de las ex colonias españolas, aunque luego veremos que recientemente la bioética brasileña
ha empezado a ganar influencia en el resto del
continente). La bioética latinoamericana registra otras dos correspondencias regionales: el
poder temporal de la Iglesia y el papel tradicionalista de las asociaciones médicas. Tradicionalmente la Iglesia Católica ha dominado
la ética médica visible en Latinoamérica. La
Iglesia ha influido en la mayoría -si no todaslas instituciones públicas y cívicas de América
Latina y, hasta entrados los años ochenta, casi
de hecho ha monopolizado la bioética, monitoreando una estricta adhesión a la ortodoxia
católica, particularmente en temas de ética reproductiva.
La Iglesia contó por décadas, de manera real o
percibida, con poder de veto editorial, lo que
llevó a muchos autores a la autocensura en
temas bioéticos. No es necesario recalcar que
esto condicionó el currículo de la ética médica
en las universidades de la región. Sin embargo,
curiosamente, la Iglesia ha sido a veces más
progresista que los propios médicos y sociedades médicas, con su doctrina en cuestiones
tales como distinguir entre tratamiento ordinario y extraordinario en la atención médica
al final de la vida, o en lo relativo al trasplante
de órganos. Es verdad que lo códigos de ética
de las asociaciones contenían disposiciones
sobre el secreto médico y la prohibición de
abuso sexual o económico de los pacientes.
Sin embargo, la mayoría de estos códigos estaban dedicados a regular las relaciones entre
colegas. Más que “ética médica”, los códigos
trataban temas de “etiqueta médica”. Las cláusulas sobre información a los pacientes y toma
de decisiones se inscribían claramente en la
tradición paternalista.
En este contexto de tradiciones bioéticas
compartidas, empezaremos aquí analizando
los cambios de paradigma en el pensamiento
médico, que van de un modelo clásico positivista a otro antropológico, gracias -en gran
medida- a la labor del académico, médico y
humanista español Don Pedro Laín Entralgo, y
a sus discípulos en las dos orillas del Atlántico.
Exploraremos el significado de este paradigma
antropológico y su perdurable influencia en la
bioética en el sur del continente. Luego analizaremos el rol de la doctrina de los derechos
humanos, también influida por los pensadores
españoles, en la evolución de la bioética latinoamericana. Finalmente, veremos los puntos
de vista de un movimiento de bioética política
que está tratando de dar forma a la bioética
regional.
A través de este escrutinio intentaremos mostrar que la bioética latinoamericana comprende diversas tonalidades, y que todavía busca
articular su propia identidad a medida que
emerge de sus raíces norteamericanas después de un largo proceso de recepción, asimilación y recreación. (3)
I. Poderío y perplejidad
En su trabajo seminal sobre la historia de la
medicina, que definiría los parámetros de la
ética médica en nuestro idioma, Pedro Laín Entralgo puso su atención sobre los efectos del
positivismo médico que se había desarrollado
durante el siglo y medio precedente. Desde el
(3) MAINETTI J. A.: The discourses of bioethics in Latin America, The Cambridge World History of Medical Ethics, McCullough LB, Baker R., Cambridge, Cambridge University
Press, 2008.
42 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más
siglo XIX -notaba Laín- la ciencia floreció como
nunca antes en Europa y en los Estados Unidos. Con el reemplazo de los viejos métodos
de observación por el método científico en la
mayoría de las áreas de conocimiento, el conocimiento creció exponencialmente. Reflejando
estas tendencias, la medicina rápidamente
abrazó este nuevo paradigma positivista, generando una profusa galería de luminarias. De
Virchow a Ramón y Cajal, de Laenec a Billroth y Osler, el siglo XIX y primeros años del XX
estuvieron marcados por una evolución hacia
la concepción científica de la enfermedad y su
curación. Gracias a este positivismo, la medicina adquirió, por primera vez en la historia,
eficacia real.
Pero este positivismo también trajo algunas
consecuencias no deseadas: empezó a despersonalizar la relación médico-paciente. (4)
La belle époque ya estaba al tanto de esta tendencia positivista, por la cual el paciente como
persona venía a ser reemplazado por el paciente como objeto de la ciencia a los ojos del
médico. George Bernard Shaw expuso esto en
el primer acto de su obra “Doctor’s Dilemma”
(5), donde crea una conversación a puertas
cerradas entre un grupo de doctores que estaban más enamorados de su incierta ciencia
que preocupados por el destino de sus pacientes.
Esta objetivación del paciente se hizo aun más
notable después de la II Guerra Mundial, cuando los doctores pasaron a poder dominar solo
una pequeña parte de la nueva y vasta masa
de conocimientos y prácticas médicas, lo cual
atomizó la medicina y el cuidado del paciente en una miríada de especialidades y subespecialidades. La tecnología hizo el resto para
consolidar la eficacia y la fragmentación de la
medicina, notas que se convirtieron en la marca en el orillo de una nueva relación médicopaciente.
Alimentándose uno del otro, el positivismo
médico y el desarrollo tecnológico, produjeron una transformación radical de la relación
en cuestión, reduciéndola progresivamente
-según palabras de Laín- a una relación “objetivante-operativa”, amputando su dimensión
interpersonal y arriesgando su rumbo ético.
Para Laín, la medicina contemporánea había
alcanzado el poderío tecnológico acompañado
de perplejidad moral (6).
Basándose en la filosofía y la antropología
para superar esta crisis de la razón médica (7),
Laín propuso una relación médico-paciente
modelada alrededor de una amistad asimétrica cuasi-diádica (8). El médico virtuoso cultivaría esta forma de relación ética y terapéuticamente superior (9). Las enseñanzas de Laín,
que establecieron algunas de las bases para la
bioética Española y Latinoamericana, fueron
dominantes en los círculos académicos hasta
las postrimerías de la década del setenta.
II. Un nuevo paradigma
Aunque brillante, la formulación de Laín resultaba demasiado teórica para las crecientes
necesidades de la práctica médica en América Latina en el último tercio del siglo XX. Las
doctrinas de Laín se quedaban lejos de las urgencias del clínico de cabecera y fueron mar-
(4) LAÍN ENTRALGO P.: Historia de la Medicina. Barcelona, Salvat; 1989:464-518.
(5) SHAW G.B.: The Doctor’s Dilemma. Hadmondsworth, UK, Penguin Books, 1982.
(6) Véase nota 3, Laín Entralgo, 1982:552.
(7) MAINETTI J.A.:, La crisis de la razón médica. Introducción a la filosofía médica. La Plata, Quirón, 1988.
(8) LAÍN ENTRALGO P.: La relación médico-enfermo. Madrid, Alianza, 1983:245.
(9) RODRÍGUEZ DE POZO P. y FINS J.J.:. Iberian Influences on Pan-American bioethics. Bringing Don Quixote to our shores. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics. 2006, Summer; 15 (3):225-38: 233.
(9) In re Quinlan 355 A 2d 647(NJ 1976) cert denied429 US 1992, 1976.
43 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más
ginadas, en cierto modo reemplazadas, por la
naciente bioética norteamericana que comenzó a difundirse en Latinoamérica desde mediados de 1970. Esta introducción de la bioética
en nuestro continente fue favorecida por los
muy publicitados casos de Nancy Cruzan (10) y
las revelaciones sobre el estudio de Tuskegee
que abrieron una nueva perspectiva, centrada
en la idea del paciente como sujeto moral cuyas decisiones autónomas son centrales para
la integridad de la relación médico-paciente.
Las doctrinas norteamericanas de esos años
basadas en el consentimiento informado (11)
para la investigación y la práctica clínica, junto al Informe Belmont consagrado a los principios de autonomía, beneficencia y justicia
(que más tarde, junto con el principio de nomaleficencia se convertirían en el mantra de
Georgetown (12), energizaron a los académicos españoles y latinoamericanos. La bioética
norteamericana sorprendía a los estudiosos
de habla española como el eslabón perdido
entre las alturas teóricas de la antropología
de Laín y la posibilidad concreta de aplicar su
pensamiento de manera práctica a la cabecera
del enfermo.
Mientras la retirada de los regímenes dicta-
toriales y la restauración de la democracia en
toda Latinoamérica generó un nuevo espacio
libre caracterizado por la recuperación del poder de autodeterminación personal y colectivo,
las relaciones de poder se equilibraron más que
en las décadas previas, y -como consecuencia
natural- los pacientes se rebelaron contra el
rol pasivo asignado antiguamente por el viejo
positivismo objetivante. Además, la rápida expansión de la nueva tecnología médica trajo
consigo un número de dilemas éticos para los
que ni la ética médica clásica ni la omnipresente
y la cada vez menos escuchada Iglesia Católica
tenían respuestas persuasivas.
En este contexto, Latinoamérica incorporó rápidamente el nuevo paradigma bioético durante los años ochenta. Tomando el camino de
menor resistencia, la mayoría de los países asimiló la bioética norteamericana. Los comités
de ética, los procedimientos de consentimiento informado, y la legislación de problemas
biomédicos, como el trasplante de órganos
hasta la reproducción asistida, prosperaron a
marcha rápida en la región.
El proceso fue alimentado por la creación de
institutos académicos y programas dedicados
a la bioética en distintos países. En 1972 uno
de nosotros (J.A.M.) creó un programa, con
fondos privados, de formación en bioética
para médicos en Argentina, el cual con la colaboración de muchos académicos americanos
(13) se convirtió en un programa regional de
bioética.
A nivel universitario, la Universidad Javeriana en Bogotá abrió su Instituto Colombiano
de Estudios Bioéticos en 1985; la Universidad
Católica de Chile comenzó con una unidad de
bioética; el mismo año la Universidad Pontificia de Río Grande do Sul estableció en Brasil
su propio programa de bioética. En 1992, la
Universidad de Guanajuato, en el centro de
México, creó un centro de bioética. Los profesores católicos apoyaron fervientemente el
corazón del paradigma antropológico, aunque
en los temas de reproducción se han mantenido monolíticamente fieles a las posiciones del
Vaticano.
Hacia mediados de los noventa, la bioética había logrado un ímpetu y una masa crítica tan
importantes que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) comisionó a un bioeticista
de la Universidad de Edinboro, James Drane
-discípulo norteamericano de Laín- para visitar
la región y realizar un informe. También se re-
(10) FADEN R y BEAUCHAMP, T.: The Theory and History of Informed Consent. New York, Oxford University Press, 1987.
(11) BEAUCHAMP T.L. y CHILDRESS, J.F.: Principles of Biomedical Ethics, New York, Oxford University Press, 1979.
(12) FIGUEROA P.R y FUENZALIDA, H.: Bioethics in Ibero-America and the Caribbean. Journal of Medicine and Philosophy, 1996, 2(6):611-27.
(13) FINS J.J, PAHO’s progress, Hastings Center Report, 1993, 23 (2):2.
44 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más
unieron expertos internacionales en la sede de
la OPS en Washington DC, para evaluar las prioridades y responder al borrador propuesto por
Drane y Hernán Fuenzalida -por entonces Jefe
de Asuntos Legales de la OPS (14)-. Este esfuerzo
culminó en 1994 con la creación del Programa
Regional de Bioética de la OPS en Santiago con
la cooperación del Gobierno y la Universidad de
Chile. El objetivo del Programa era contribuir al
desarrollo de la bioética académica y aplicada,
con énfasis en la ética de la investigación biomédica, la atención de la salud, la educación
profesional y pública. El programa desarrollaría,
además, vínculos con agencias internacionales
para mejorar la especificidad de los contenidos
y políticas del campo de la ética biomédica (15).
Contrariamente al modelo norteamericano, la
bioética latinoamericana nunca fue vista como
rebelión sino más bien como una revolución,
en el sentido en que el filósofo español Ortega
y Gasset entendía esta distinción: para Ortega, la
rebelión apunta a corregir abusos, en tanto que
la revolución intenta cambiar usos (16). La bioéti-
ca latinoamericana nació para reemplazar el paradigma positivista por uno nuevo: un paradigma antropológico. La medicina debía centrarse
en el ser humano si quería superar la perplejidad
moral impuesta por el poderío tecnológico, que
era el hijo pródigo del positivismo.
Sin embargo, para aquellos que maduraron en
los setenta, los regímenes dictatoriales de aquellos años dejaron algunas cicatrices que no curarían per se ni la antropología de Laín ni el modelo
norteamericano de bioética. Para ellos, la bioética tenía el propósito de calar más hondo en la
estructura del poder de las microrelaciones, extendiendo a la biomedicina los paradigmas de la
recientemente recuperada democracia liberal,
mejor representados -en este caso- por la doctrina de los derechos humanos.
III. Derechos humanos
La medicina ha sido tradicionalmente paternalista, entendiendo por paternalismo, con
Childress, el rechazo a aceptar o consentir a
los deseos, opciones o acciones de otra persona, invocando el beneficio de esa misma
persona (17). La práctica médica se ha basado históricamente en el beneficio físico, considerando los deseos y preferencias del paciente como una interferencia poco menos
que inadmisible (18). Esta posición tradicional hunde sus raíces en la ética hipocrática,
subrayada en el Decorum (19). Los códigos y
tratados clásicos de la ética médica reflejaban invariablemente estas enseñanzas, con
pequeños matices. En este sentido, Latinoamérica nunca fue la excepción (20).La doctrina de la medicina antropológica de Laín
-además de hacer real mella en el campo del
positivismo- puede leerse al mismo tiempo
como una advertencia contra el paternalismo. Después de todo, Laín insistía en que la
moralidad del médico virtuoso debía inclinase por el principio de la “autenticidad del
bien”, que significaba que el médico debe
respetar la creencias íntimas del paciente
sobre lo que este entendía como bueno para
(14) Organización Panamericana de la Salud, Unidad de Bioética. Acerca de la Unidad de Bioética disponible en http//www.paho.org/Spanish/BIO/acerca.htm (último acceso 10
de enero 2008).
(15) LOLAS STEPKE, F.: Temas de Bioética, Santiago de Chile, Editorial Universitaria, 2002:17.
(16) Childress JF, Who Should Decide? Paternalism in Health Care, New York, Oxford University Press, 1982:13.
(17) PELLEGRINO E.D. y THOMASMA D.: A Philosophical Basis of Medical Practice. Toward a Philosophy and Ethics of the Healing Professions. New York, Oxford University Press,
1981.
(18) Hippocrates of Cos in Decorum. In Hippocrates (traducido por W.H.S. Jones), Cambridge and London, Harvard University Press, 1998, 11:282.
(19) GRACIA D.: Fundamentos de Bioética, Madrid, Eudema, 1989.
(20) Véase nota 7. Laín Entralgo 1983:453.
45 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más
sí mismo (21). Para algunos de nosotros esta
doctrina dependía demasiado de la benevolencia y lucidez intelectual del médico.
Entrar al consultorio médico era en muchos
sentidos un salto hacia atrás, a los tiempos
del estado absoluto. La medicina no solo necesitaba buenas intenciones sino también su
propia Revolución Francesa y Declaración de
los Derechos del Hombre y del Ciudadano. Si
a veces el consultorio médico parecía un bolsón de resistencia dictatorial, la respuesta era
entonces el fortalecimiento, allí también, de la
democracia liberal y los derechos humanos. La
bioética era, desde este punto de vista, sinónimo de derechos humanos. La bioética norteamericana, juntamente con la doctrina global
de posguerra sobre derechos humanos, brindaban la mejor fundamentación posible para
el progreso moral en medicina. Asimismo, la
doctrina de los derechos humanos pudo ir más
allá de la autodeterminación del paciente en la
relación con su médico, para propagarse como
una demanda comunitaria por el derecho universal a la asistencia sanitaria.
Los derechos humanos son, en la doctrina de
Gregorio Peces-Barba -el más influyente de
los autores españoles en el tema-, el conjunto
de garantías universales e institucionales de
jerarquía superior para la ley. Ellos concretan
las demandas morales de la dignidad humana,
la libertad y la igualdad (22). Esto estaba claro
en los famosos casos “Mohr v. Williams” (23) y
“Schloendorff v. Society of New York Hospitals”
(24) , que desarrollaron lo que se bautizó como
la raíz jurisprudencial de la bioética latinoamericana fundada en los derechos humanos (25).
Por otro lado, el Código de Nuremberg era visto por la bioética latinoamericana como una
nueva declaración de derechos humanos que
apuntaba específicamente a proteger a los
participantes en investigaciones biomédicas.
Nuremberg daría, pues, la raíz experimental
(26) para este modelo bioético.
Esta doctrina bioética basada en los derechos
humanos promueve una suerte de acercamiento legalista a la bioética. Tomada del profesor italiano Norberto Bobbio, esta posición
sostiene que la vulnerabilidad intrínseca de
los pacientes requiere un ius singulare (derecho específico) estatutario para especificar su
ius comune de derechos humanos generales
(27). En este modelo no es suficiente que los
médicos sean virtuosos. Antes bien, los pacientes tienen una reclamación moral de libertad e integridad física que debe ser protegida
por la ley. Esto es, a su vez, consistente con la
tradición del derecho codificado distintivo del
Derecho Romano, típica herencia de nuestro
entorno cultural. Este modelo asigna al Estado
un papel relevante, que puede hacer incursiones en temas de distribución de recursos en
salud, algo que está fuera de la tradición antropológica de Laín.
La doctrina de los derechos humanos se ocupaba tradicionalmente de la libertad individual que debía ser protegida contra los abusos
del Estado absoluto. En ese marco los que hoy
se llaman derechos humanos de primera generación; eran básicamente un conjunto de libertades que se excluían del poder del Estado,
tales como el derecho a transitar libremente,
la libertad de expresión o, en general, el derecho de hacer sin limitaciones todo lo que no
esté prohibido expresamente por la ley. Estos
derechos se satisfacen por la abstención del
(21) PECES-BARBA G.: Sobre el puesto de la Historia en el concepto de los derechos fundamentales. En Anuario de Derechos Humanos, Madrid, Universidad Complutense de
Madrid, 1986, 87:219-57 en p. 227.
(22) FADEN R. y BEAUCHAMP T.L.: A History and Theory of Informed Consent, New York, Oxford University Press, 1986:121.
(23) Véase nota 22. Faden, Beauchamp, 1986:123.
(24) RODRÍGUEZ DEL POZO P.: Los derechos de los enfermos, Derechos de las Minorías y de los Grupos Diferenciados. Prieto-Sanchís, L. (ed.), Madrid, Madrid Escuela Libre
Editorial, 1994; pp. 39-72.
(25) Véase nota 24. Rodríguez del Pozo P, 1986:123.
(26) BOBBIO N.: Presente y porvenir de los derechos humanos, Anuario de Derechos Humanos. Madrid, Universidad Complutense de Madrid, 1981:2-28.
(27) NIPPERDEY H.C.: Grundrechte und PrivatrechtMunich, Beck, 1960.
46 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más
Estado, y por esta razón llamados derechos
negativos. Siguiendo a Hans Nipperday y su
doctrina de aplicabilidad de las leyes de los
derechos humanos entre particulares, estos
derechos también exigen la abstinencia de los
individuos de interferir con los derechos de
sus semejantes (28). Pero hay otra línea más
reciente de derechos humanos, llamados derechos económicos y sociales, tales como el
derecho a la educación y el derecho a la salud.
Estos necesitan de la acción del Estado para
ser satisfechos y por eso se llaman derechos
positivos. Estos derechos, que primero fueron
instituidos en Latinoamérica por la Constitución Mexicana de 1917 (29), y luego universalmente adoptados por las Naciones Unidas en
1966, en la superficie se ven como derechos
que apuntan a garantizar un nivel decente de
igualdad. Sin embargo, escarbando un poco
más profundamente, estos no son menos derechos a la libertad que los clásicos derechos
negativos. Como los caracteriza Peces-Barba,
«el fin de todos los derechos fundamentales
es uno solo sin excepción: profundizar y potenciar la libertad individual... No existen derechos a la libertad y derechos a la igualdad.
Todos los derechos son derechos a la libertad,
incluyendo aquellos que contribuyen con un
componente de igualdad, como los derechos
económicos, sociales y culturales, porque ese
componente fortalece y refuerza la libertad
para todos». (30) La bioética latinoamericana
aun no ha explorado completamente el problema de la justicia en la atención de la salud,
quizás porque las desigualdades en salud y el
acceso a ella representan la manifestación de
desigualdades sociales más amplias que impregnan nuestros países. El tratamiento de
estos problemas ha tenido la tendencia, para
bien o para mal, de ser político. Esto nos conduce a la bioética como política.
IV. Política
Las desigualdades socioeconómicas prevalentes en América latina, junto con la falta de
soluciones de las nacientes democracias (frecuentemente infectadas de populismo, clientelismo político y corrupción), han escorado a
la bioética desde su posición liberal hacia una
más comunitarista para resolverlas. Si tomara
este rumbo, la bioética se convertiría en un
movimiento de reforma social más que en una
disciplina circunscripta a la salud y a la atención médica. De suceder esto, el principio de
justicia representaría para el panorama hispa-
no parlante lo que el principio de autonomía
ha sido para la bioética norteamericana, solo
que en este abordaje, el énfasis sobre la justicia distributiva iría más allá de los problemas
de la salud. En esta desviación epistémica, la
bioética se consideraría un movimiento político revolucionario con la intención de transformar radicalmente la sociedad.
Esta posición, en incipiente desarrollo entre
bioeticistas hispanoparlantes en América Latina, está fuertemente influida por colegas brasileños (31). En la búsqueda de originalidad y
sospechando del imperialismo ideológico, esta
corriente se opone a la bioética clásica norteamericana y propone una bioética “dura” e
“intervencionista” como abordaje apropiado
para la realidad regional. La bioética dura sostiene que hay un orden global de facto que
solamente beneficia a las Naciones industrializadas. Esto es a expensas de las Naciones en
desarrollo, cuyos recursos están saqueados
por el comercio internacional.
En este marco, los partidarios de esta línea de
pensamiento sostienen que la ética clásica, y
por tanto la bioética, basada en el respeto al
individuo y el aliento a la libertad individual,
son meros intentos para perpetuar las prácticas depredadoras. Proponen en cambio “el
(28) GÓMEZ-ALCALÁ R.: La Ley como Límite de los Derechos Fundamentales. México DF, Porrúa, 1987.
(29) PECES-BARBA: Reflexiones sobre los derechos económicos, sociales y culturales, Escritos sobre Derechos Fundamentales. Peces-Barba G. Madrid, Eudema, 1988:213.
(30) GARRAFA V. y PESSINI L.: Bioética: Poder e Injustita. São Paulo, Ediciones Loyola, 2003.
(31) GARRAFA V. y PORTO D.: Intervention bioethics. A proposal for Peripherals countries in a context of power and injustica. Bioethics 2003; 17 (5-6):399-416 en p. 402.
47 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más
análisis político de los conflictos morales” (32).
Estos autores plantean analizar las estructuras
sociopolíticas que generan estas asimetrías,
desigualdades y exclusión, llamando a una
transformación estructural en defensa de los
miembros excluidos y vulnerables de la sociedad en pos de la justicia y la igualdad (33).
Como lo explican los principales representantes de este movimiento, los brasileños Volnei
Garrafa y Dora Porto, la bioética dura es una
«propuesta que rompe el fortalecido paradigma y re-inaugura un utilitarismo orientado a la
búsqueda de la equidad entre los segmentos
de la sociedad, capaz de disolver esta división
estructural centro-periférica del mundo y de
asumir un consecuencialismo fundado en la
solidaridad, en la derrota de la desigualdad»
(34). Este inflamado discurso puede atraer a
muchos. Lamentablemente también dice más
acerca de la sensibilidad social de los que la
propugnan que de las evidencias analizadas.
Las Naciones que prosperan no son aquellas
que se aíslan de la inversión y el mercado exterior, sino las que protegen los derechos de
propiedad y se integran al resto del mundo.
De no ser así, Argentina -país de origen de
los autores de este artículo- hubiese estado
entre las Naciones más pobres del mundo
hasta los años cuarenta y hoy sería un país industrializado. Pero ha ocurrido exactamente
lo contrario, después de 70 años de experimentos proteccionistas (35). Si el aislamiento
fuese el camino a la prosperidad e igualdad,
la España pos-franquista no sería hoy el país
rico, socialmente justo que inspira al resto del
mundo hispano parlante. Así como la hambruna provocada por las leyes inglesas del trigo
probaron hace más de un siglo, y hoy la crisis
del arroz en las Filipinas lo ratifica, el proteccionismo solamente protege a las elites locales que se benefician de la escasez inducida y
del poder monopólico. El proteccionismo nos
enseña con toda la evidencia disponible, no
protege al pobre.
La bioética dura hace sonar la alarma por la
situación social de la región, aunque el tratamiento propuesto no sea el más adecuado
para el diagnóstico (36). Latinoamérica está
impregnada de injusticia y desigualdad, y esta
realidad debería producir una bioética dife-
rente de la de las Naciones desarrolladas más
estables, si quiere ser relevante. Sin embargo,
muchos de los diagnósticos y prescripciones
del movimiento duro son discutibles. Tienden
a poner la culpa fuera de nuestras fronteras al
tiempo que desatienden la insensibilidad interna, la corrupción política, y la indiferencia
por el cumplimiento de la ley en la región. La
bioética dura aspira a transformar todas las
interacciones biomédicas a través de la intervención política sobre la estructura social (37),
poniendo su esfuerzo en pos de la libertad
colectiva. Pero las experiencias colectivistas
demuestran que la libertad colectiva es raramente libertad y nunca colectiva.
Esta tendencia, que busca un modelo latinoamericano auténtico, corre el riesgo de convertirse en la mera proclamación de ideales
morales, sin sustancia intelectual. Como dice
el importante profesor chileno Fernando Lolas
«[L]amentablemente, a veces la búsqueda de
originalidad y autenticidad se reduce a pintorescos “anti-ismos”: anti-imperialismo, antieuropeísmo, anti-intelectualismo... Tal actitud
no suele acompañarse de aportaciones que
(32) PESSINI L. DE PAUL de Barchifontaine Ch. (eds.) : Bioética na Ibero.América: História e Perspectivas. São Paulo, Ediciones Loyola, 2007.
(33) Véase nota 31, Garrafa, Porto, 2003; 415
(34) HARRISON L.E.: Underdevelopment is a State of Mind. The Latin American Care. Lanham, MD Rowman& Littlefield, 2000:103.
(35) MAINETTI J.A.; Estudios Bioéticos. La Plata (Argentina), Quirón, 1993:161.
(36) HOTTOIS G. y MISSA J-N (eds.): Nouvelle Encyclópedie de Bioéthique. Brussels, De Beeck Université, 1993.
(37) LOLAS STEPKE F.: El desafío de una perspectiva iberoamericana en bioética. Advertencia para los lectores de este libro. En Pessini L, de Barchifontaine Ch, Lolas F. Perspectivas
de la Bioética en Iberoamérica. Programa de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud, Santiago de Chile, Alvaro Quezada; 2007:11-2.
48 . Volumen 41 Número 1 . Bioética sin más
merezcan entrar al acervo de la intelectualidad mundial con entidad propia... [y] no aporta argumentos para un diálogo sino consignas
para la lucha [política]». (38)
V. Conclusión
Aunque ricamente diferentes, los países de
América Latina comparten una herencia común
de lengua, cultura, religión y filosofía. Estas son
Naciones cuyos pasados y cuyas vicisitudes recientes, junto con sus problemas sociales y políticos endémicos, guardan notables paralelos y
cuyos modelos biomédicos son muy parecidos.
La bioética latinoamericana puede verse como
otra concordancia, y no solo como la suma de
las bioéticas locales de la región.
En virtud de lazos culturales y conexiones personales, la bioética española ha tenido una fuerte
influencia en América Latina, en dos corrientes
diferentes. La primera, con el modelo antropológico de Laín Entralgo, llamada a superar
las limitaciones del paradigma positivista para
concebir y practicar una medicina humanista.
La segunda, propone extender la doctrina -y el
lenguaje- de los derechos humanos al campo
biomédico. El enfermo consigue, en este marco, protección específica a través del derecho al
acceso a la atención de la salud y por tener sus
derechos de autonomía específicamente salvaguardados, como una manera de superar el
paternalismo médico tradicional. Las dos perspectivas -ambas influidas por la bioética norteamericana- encuentran en las condiciones históricas de su tiempo un suelo apropiado para
desarrollarse y florecer por sí mismas.
Las tradiciones antropológica y la de los derechos humanos se complementan una a la otra.
La primera brinda los fundamentos morales; la
segunda, bases específicas para buscar la reglamentación de la moralidad por medios legales. Una es reflexiva y se apoya en la virtud
y la educación; la otra estimula una respuesta
más práctica. Una no niega la necesidad de una
justicia distributiva; la otra enfatiza la demanda moral por igualdad y libertad igualitaria. Se
puede decir que ambas, a su manera, afirman
los derechos y libertad del enfermo.
La bioética política, o bioética dura, está reclamando a gritos el espacio dejado vacío por
abordajes pasados y es ciertamente acertada
en su descripción de una realidad desigual. Para
nosotros, sin embargo, este movimiento no es
necesariamente correcto, más bien contraproducente, en su respuesta a las causas y los remedios para superar los padecimientos sociales
de la región. Puede contribuir con argumentos
para la puja política, lo que es perfectamente
(38) ZEA L.: La esencia de lo americano. Buenos Aires, Pleamar, 1971:168.
(39) Véase nota 37, Lolas, 2007:12.
válido. Pero en nuestra óptica, también representa un salto epistémico más allá de la bioética. No obstante, es un importante llamado de
atención para ver cómo ha respondido la bioética a las prioridades de los pueblos de la región.
La bioética latinoamericana frecuentemente se
ha enfocado en cuestiones abstractas y universales, aislándose de los problemas locales más
urgentes. Mientras tanto, la salud pública y la
salud reproductiva están en condiciones calamitosas y el acceso a la atención de la salud aun
no ha sido resuelto.
Quizás estas corrientes diferentes de la bioética han estado tan ocupadas en cambiar los
paradigmas universales que no se han visto
las contribuciones reales, concretas -aunque
modestas- que podrían haberse hecho para el
bienestar de nuestros pacientes y de nuestros
pueblos. El intelectual mexicano Leopoldo Zea
dijo que los filósofos latinoamericanos harían
bien en dedicarse a crear una filosofía “sin más”
(simple filosofía); (39) así como los griegos desarrollaron la filosofía sin preguntarse si estaban creando algo griego, egipcio o babilónico.
Quizá este sea el gran desafío para la bioética
latinoamericana: forjar una bioética sin más.
49 . Volumen 41 Número 1 . Equilibrio terapéutico en investigación clínica
Equilibrio terapéutico en investigación clínica, 30 años de debate
José Luis Mainetti *
Resumen
En el marco de la investigación clínica se presentan distintos conflictos morales que ponen
muchas veces al médico-investigador en dilemas acerca de iniciar o discontinuar dichos ensayos. Uno de los puntos más controversiales
tiene que ver con los estudios clínicos aleatorizados, en donde se percibe claramente que
una de las ramas terapéuticas ofrece mejor
efectividad terapéutica que la otra. Desde la
Bioética, la discusión se inicia a principios de
los ochenta con postulados a favor de rechazar
estos estudios en virtud de que disminuyen las
posibilidades terapéuticas del paciente, vulnerando -por ende- el principio de beneficencia.
Otros autores polemizan contra el equilibrio
terapéutico, diferenciando los argumentos éticos de una relación médico-paciente versus la
relación investigador-paciente. Por otro lado,
aducen a que en virtud de la teoría utilitarista,
el beneficio social de un estudio clínico está
por encima de consideraciones individuales.
I. Introducción
El término griego Equipoise (equi, igual/justo
y poise, peso/influencia), también conocido
como el principio del equilibrio, constituye el
fundamento ético para la investigación médica
en los pacientes asignados a grupos de tratamiento diferentes (con o sin grupo placebo de
control) en un ensayo clínico. El término fue
utilizado por primera vez por Benjamin Freedman en 1987 (1). Las preocupaciones éticas se
plantean fundamentalmente en determinados
estudios cuando el investigador comienza a
creer que un brazo del ensayo es más bene-
(1) FREEDMAN, B.: “Equipoise y la ética de la investigación clínica”, The New England
Journal of Medicine, 1987. 317, (3) :141-145.
ficioso que otro, incluso si dicha hipótesis no
está realmente comprobada. Una vez que encuentren pruebas suficientes, es éticamente
aconsejable que la investigación se termine
anticipadamente en virtud de este principio
de equilibrio o estabilidad terapéutica. Desde la bioética no hay coincidencias en el respeto a ultranza de esta norma ética, según
las visiones deontológicas o utilitaristas que
se esgriman.
Cabe destacar que la bioética como disciplina
académica se inicia con la conformación en los
Estados Unidos, de una comisión presidencial
abocada a analizar y normalizar las investigaciones clínicas, habida cuenta de los excesos
y abusos cometidos (estudio Tuskegge en pacientes con sífilis no tratados durante décadas,
pruebas de vacunación en institutos de menores, etc.). En 1979 se da a conocer el informe
* Médico oncólogo y sanitarista (UNLP). Correo electrónico:
[email protected]
50 . Volumen 41 Número 1 . Equilibrio terapéutico en investigación clínica
final, conocido como Informe Belmont, que es
la partida de nacimiento de la tríada de principios éticos en el marco de la salud (autonomía,
beneficencia y justicia) y piedra basal del desarrollo ulterior de la bioética.
Luego de exponerse los principales argumentos a favor y en contra del equilibrio terapéutico, se concluye con un análisis bioético sobre
los paradigmas en juego y su aplicación práctica en la investigación clínica.
II. Argumentación
El principio de equivalencia clínica en el diseño de una investigación aleatorizada (en inglés
se utiliza la sigla RCT “randomized controlled
trials”) implica a priori que existe una genuina
incertidumbre sobre si el tratamiento a iniciarse será beneficioso, tanto versus un grupo placebo o versus un tratamiento pre-existente.
Obviamente esta norma moral se debe aplicar
también para las terapéuticas que se practican
fáctica o empíricamente, por fuera de los ensayos clínicos formalmente autorizados.
Idealmente podemos establecer que si el médico sabe o tiene razones para creer que un
nuevo tratamiento (A) es mejor que otro tra-
tamiento (B), no debe participar en un ensayo
comparativo de la terapia frente a B. Éticamente, dicho profesional está obligado a brindar
la terapia A a cada paciente nuevo que arribe
a su consulta (2). Si las presunciones de que
una terapéutica supera claramente a la otra se
obtuvieran con la investigación avanzada, hay
autores como Veatch (3) que sostienen que
los resultados preliminares no deben ser develados a los investigadores hasta el final del
estudio para evitar el dilema ético y permitir la
obtención de elementos clínicos y estadísticos
que validen científicamente dicho ensayo.
La problematización ética en la investigación
clínica moderna ha ido en aumento, cada año
se realizan en todo el mundo cerca de 50 000
ensayos clínicos y los mismos deben ser analizados por expertos no solo en el campo científico, sino también desde lo moral y filosófico.
El concepto de Equipoise permite a los investigadores clínicos que se siga un protocolo de
estudio hasta tanto existan datos estadísticos
suficientes para convencer a otros expertos de
la validez de sus resultados, sin pérdida de la integridad moral por parte de los investigadores.
Equipoise o equilibrio terapéutico debe considerarse muy importante en el diseño de un
ensayo abordado desde una perspectiva bioética. Esto es especialmente cierto en algunos
ensayos controlados aleatorios, donde ambos
brazos del estudio pueden tener sus propios
riesgos asociados, y los beneficios para el paciente no son fácilmente medibles en el corto plazo. De allí que la confección de un consentimiento informado (CI) detallado, de fácil
comprensión y éticamente validado es clave
en el análisis de este escenario. Las dos premisas basales del equilibrio terapéutico son:
al investigador le caben los mismos deberes
y responsabilidades ante el paciente que si se
tratara de su médico de cabecera, y además, el
llamado principio de tratamiento no inferior,
esto es que la droga a estudiar no sea a priori,
de menor efectividad que las ya conocidas.
Autores como Franklin y Brody (4) refutan
taxativamente estas premisas, en primer lugar
porque los investigadores, si bien deben velar
por la integridad física y moral del sujeto de
estudio, no tienen la misma carga de responsabilidad moral que un médico tratante fuera
de un ensayo clínico. En segundo término, afirman que si bien la declaración Helsinki (1964)
establece la inconveniencia de la utilización
de placebos, los resultados y el consecuente
(2) SHAW, L., AM T. y CHALMERS, MD; “Ethics in Cooperative Clinical Trials”, Annals of the New York Academy of Sciences, 1970, 169, pp. 487-495.
(3) MILLER, Franklin y VEATCH, Robert: Symposium on Equipoise and the ethics of clinical trials. Journal of Medicine and Philosophy, 32:77-78, 2007.
(4) MILLER, Franklin y BRODY, Howard: Clinical Equipoise and the incoherence of research Ethics, Journal of Medicine and Phylosophy, 32: 151-165, 2007.
51 . Volumen 41 Número 1 . Equilibrio terapéutico en investigación clínica
beneficio para futuros pacientes son comparablemente inferiores con respecto a una droga
versus otra ya conocida que entre la misma
droga versus placebo. Una situación éticamente similar se da en los famosos doble estándar
de investigaciones clínicas en países emergentes como India y África (5), en donde se han cotejado distintas drogas contra el SIDA, Carcinomas y otras patologías graves -que ya cuentan
con tratamientos efectivos aprobados- versus
una población placebo librada totalmente a la
evolución natural de la enfermedad.
III. Conclusión
Es ampliamente reconocido que los médicos
tienen el deber primordial de promover el
bienestar de sus pacientes. “ Cuando los médicos ejercen también como investigadores,
otros fines -tales como el reclutamiento y la
obtención de beneficios económicos por parte de la industria farmacéutica- pueden hacer
perder la debida fidelidad hacia el cuidado del
enfermo.
“El principio de incertidumbre ofrece una solución atractiva para este problema, puesto que
cuando los médicos-investigadores “están con-
vencidos de que un tratamiento es mejor que
otro para un paciente en particular, no pueden
éticamente elegir al azar qué terapéutica indicar, ya que deben utilizar la que consideren
más adecuada. Es por esta razón que si los médicos presumen que ya tienen la respuesta de
antemano, no correría el supuesto del principio de incertidumbre y, por ende, estarían éticamente obligados a no formar parte de dicho
ensayo. Por el contrario, si el médico no tiene
elementos científicos suficientes que avalen la
mayor eficacia de un determinado tratamiento sobre otro (aquí sí existe incertidumbre), el
protocolo aleatorizado no ofrecería, a priori,
reparos morales.
Los detractores del equilibrio terapéutico, y
por ende de su principal sostén: el principio
de incertidumbre, sostienen -por el contrarioque este tipo de análisis de riesgo-beneficio
son propios de la relación terapéutica y no de
la investigación clínica, donde el bien principal
es el avance científico, con un criterio claramente teleológico-consecuencialista y basado
en la teoría utilitarista que esgrime su conocida máxima “del mayor bien para el mayor número”. Por otra parte argumentan que si se llevara a ultranza el principio de no-maleficencia,
(5) PETRYNA Adriana: Clinical Trials Offshored: On Private sector science and Public health. Biosocieties 2, 21-40, 2007.
ninguna investigación clínica debería llevarse a
cabo, puesto que siempre existe un riesgo para
el paciente por más insignificante que sea.
En definitiva, autores como Veatch y Brody
proponen una política de “filtro” científico y
social de los ensayos aleatorizados, haciendo
hincapié en el diseño ético de dichos protocolos. El filtro científico pasa por establecer si
el planteamiento del ensayo está metodológicamente validado para obtener los resultados
esperados para el progreso de la ciencia médica, en tanto que el filtro social implica medir
-lo más objetivamente posible- la utilidad que
dichos resultados aportarán a la comunidad
(típico argumento utilitarista). En esta escala,
a mayor validez social y científica de un ensayo, más riesgos se pueden justificar para el paciente bajo ensayo. De otra forma, sostienen
los autores, si no se “blanquea” la posición
de que todo ensayo clínico, aleatorizado o no,
tiene un beneficio más social que individual,
directamente no sería justificable ni siquiera
una extracción sanguínea ni un estudio radiográfico cuando los mismos tienen un fin investigacional y no terapéutico. En definitiva, si
se pretende avanzar científicamente, hay que
tener una mirada éticamente abierta y diná-
52 . Volumen 41 Número 1 . Equilibrio terapéutico en investigación clínica
mica, sin encorsetarse a principios como el de
Equipoise.
Los defensores del equilibrio terapéutico se
apoyan más en teorías de tipo deontológicas,
del deber ser, donde el paciente -ya sea sujeto de investigación o no- nunca debe ser un
medio sino un fin en sí mismo; por lo que el
supuesto beneficio a la comunidad no es mo-
tivo suficiente para incrementar los riesgos individuales. Estos planteos, más bien encauzados dentro del principio bioético de Justicia, ya
fueron delineados por John Rawls en 1971 en
su memorable obra “A theory of Justice”.
Esta discordancia ideológica en diferentes corrientes filosóficas determina, más que nunca,
la importancia de los Comités de Ética institu-
cionales para corroborar la validez científica y
social de los ensayos clínicos, y por sobre las
diferentes teorías morales, actuar siempre
como verdaderos defensores de la integridad
física y psicológica de los pacientes.
53 . Volumen 41 Número 1 . Indefiniciones y crisis de la muerte en el Derecho Penal
Indefiniciones y crisis de la muerte
en el Derecho Penal
Alejandro Garancini (*)
Con motivo del fallo de la Quinta Cámara Criminal de Mendoza a cargo del Dr. Rafael Escot en
autos “O.A.A s/ Homicidio agravado” (1), se ha
planteado un debate bioético-jurídico, ¿qué es
o cuándo se produce la muerte para el derecho
penal? El caso se presenta cuando el imputado
con un disparo de arma de fuego impacta a la
víctima en el cerebro, la que es trasladada al
hospital donde arriba respirando por sus propios medios y, posteriormente, se determina
su muerte cerebral, tras lo cual es ablacionada. En el fallo en cuestión, el Juez a instancias
del forense y con las constancias de la causa y
las declaraciones pertinentes en la audiencia
respectiva -téngase en cuenta la fundamental
importancia que esto reviste para el ejercicio
de la judicatura y el derecho- determina que la
muerte se produjo por la ablación de órganos y
como fundamento explica que, como Juez penal, no se ha atado a la Ley de Trasplantes a los
fines de determinar la muerte de una persona, del injusto, vale decir, que no haya reproche
dado que ésta es una ley especial a ese efecto alguno de parte del derecho. Este es el caso de
y no para todo el derecho y, menos aun, para el la Ley de Trasplantes, la cual constituye el marderecho penal.
co jurídico que necesitan los médicos para que
Si bien el fallo contiene otras consideraciones su conducta en una ablación no se convierta en
jurídicas y filosóficas, lo esencial para nosotros, delito. No quiere decir esto que no se trata de
desde el ámbito jurídico penal, es poder deter- una figura típica, sino que significa que habrá
minar cuándo se produce la muerte para el de- reproche penal porque existe una causa de jusrecho penal a los fines de imputar el injusto pe- tificación legal (que es exactamente lo que dice
nal, y cuál es el alcance de éste para poder tener el Juez Escot en su fallo y que parece inentenuna adscripción dentro de una figura típica. De dible para los médicos). Valga como ejemplo el
este modo, resulta conveniente dejar aclarado caso del policía que en un enfrentamiento mata
que el derecho penal representa el límite al po- a otra persona que lo estaba atacando armado:
der punitivo del Estado, pues para que una ac- el mismo incurrirá en una figura típica, homicición se convierta en delito ésta debe estar cla- dio, pero estará justificado por el legítimo ejerramente determinada en el Código Penal, sino cicio de un deber (art. 34, Código Penal) por lo
será otra cosa menos un delito; pero existiendo cual no tendrá reproche penal alguno. Ahora
una figura típica existen causas que justifican la no aplicación
(*) Abogado Maestrando en Bioética Jurídica, UNLP. Correo electrónico:
[email protected]
(1) Publicado en Microjuris Argentina. Identificador Microjuris MJJ 59172.
54 . Volumen 41 Número 1 . Indefiniciones y crisis de la muerte en el Derecho Penal
bien, el centro del debate en el caso que nos
ocupa está fijado por el concepto de muerte,
dado que el juez decide apartarse del concepto
de la Ley 24.193 (2) de Trasplantes: ¿Tiene facultades para hacerlo?, ¿puede hacerlo?, ¿debe
hacerlo? En mi opinión la respuesta es sí, y trataré de explicar el porqué; La Ley de Trasplantes
surge, luego de un largo recorrido, con fines de
beneficencia hacia otras personas y para dar
un marco jurídico a los trasplantes y a quienes
los realizan, como asimismo a los dadores y receptores de órganos, estableciendo pautas de
conducta y pasos a cumplir, los cuales deben
ser respetados a rajatabla, siendo sus criterios
de implementación, y de aplicación netamente
utilitaristas, tal como lo sostienen el Dr. Carlos
Gherardi y otros especialistas. Analizaremos
la primera cuestión, ¿puede el derecho penal
partir de un concepto utilitarista para establecer una definición de muerte de la persona? Y
dentro de esta cuestión, ¿puede ser la medicina
y únicamente ésta quien defina cuándo ocurre
la muerte?, y debemos preguntarnos, ¿no será
demasiada carga para los médicos? Y además,
¿no será demasiado peligroso dejar únicamente en sus manos la determinación de la muerte?
Creo que la medicina y, en especial, el concepto
de muerte son tan importantes para la persona
que no podemos dejarlo únicamente en mano
de los médicos. La segunda cuestión, ¿es la Ley
de Trasplantes la que determina la muerte de
una persona para todo el derecho y, si es así, en
virtud de qué mandato legal? Y, ¿esa norma se
puede extender erga omnes?
Debo aclarar que este análisis va a dejar de lado
el resto de las consideraciones del fallo sobre
las cuestiones de imputación del tipo penal al
imputado particular y su calificación legal, dado
que no es materia de análisis desde la bioéticajurídica; eso estará reservado para los doctrinarios del derecho penal, pues las cuestiones
penales y procesales de imputación y prueba
acá no están en discusión, son cuestiones que
deciden los jueces y no se los puede descalificar
por ello, (solo diré al respecto que penalmente
entre homicidio culposo o lesiones gravísimas
culposas, a los fines de la pena, no hay mucha
diferencia, basta con leer el Código Penal, art.
84 y ss.). Sí analizaré la cuestión de la muerte,
muy cara a las consideraciones bioéticas, y sobre la cual -fallo mediante- se han exteriorizado
manifestaciones de carácter mediático y analítico, sin tener en cuenta todo el contexto del
derecho penal, haciendo una subjetivación in
extremis que es imperdonable cuando proviene
de profesionales de distintas disciplinas que parecen expresarse sin antes haberse asesorado
debidamente o, como mínimo, haber leído el
fallo en su totalidad e interpretarlo desde la faz
analítico-jurídica, máxime teniendo en cuenta
que tanto el derecho como la medicina no son
ciencia exactas.
(2) Véase la versión digital de esta normativa online en Microjuris Argentina, identificador LEG 834.
Volviendo a la primera cuestión, creo que partir
de un concepto utilitarista para definir la muerte de una persona choca de plano con el derecho penal, dado que el utilitarismo es tan cambiante como las necesidades del momento, y
si el derecho penal actuara de la misma forma,
todo el andamiaje jurídico penal caería o por lo
menos viviría tambaleando, porque el derecho
penal es y debe ser, la expresión máxima de la
seguridad jurídica, dado que es la última frontera sobre el derecho humano de las personas.
Si la frontera de la muerte se corre constantemente, ¿cómo podríamos imputar un tipo penal? Piénsese que el corrimiento de esa frontera haría que en forma continua una persona
pueda ser imputada o no de una acción típica
o, al correrse hacia delante, lo que antes era un
homicidio pasaría a ser tentativa o lesiones. En
estos casos, ¿qué pasa con el imputado o con
quien ya está cumpliendo una condena? Se ha
acusado al Dr. Escot de vitalismo, terminología
biologista y médica si la hay, usada a los fines
de establecer que una persona muere cuando
cesa todo el funcionamiento del organismo u
órganos vitales, pero el juez debe poner un límite que sea conciente, racional, entendible,
y -agrego yo- social y culturalmente aceptado.
La determinación utilitarista de la muerte para
trasplantes es un contrasentido para el derecho
penal que no es, no fue y no puede ser utilitarista ni basarse en estos principios para ser un de-
55 . Volumen 41 Número 1 . Indefiniciones y crisis de la muerte en el Derecho Penal
recho penal que nos alcance a todos por igual
y en todo momento. (Guibourg, explicando a
Ferrajoli, en Derecho y Razón. Teoría del garantismo penal, dice «El fin genérico del Derecho
Penal es, entonces, la protección del más débil
contra el más fuerte. En el momento del delito,
el más débil es el ofendido o amenazado por
la conducta desviada, en tanto el más fuerte es
el delincuente. En el momento de la reacción,
el más débil es el ofendido o amenazado por la
venganza y el más fuerte la parte ofendida o los
sujetos públicos o privados solidarios con ella.
En ambos casos, el Derecho Penal se legitima
como un instrumento de tutela de los derechos
fundamentales, que definen normativamente
los bienes, que no está justificado lesionar ni
con los delitos ni con los castigos. No es esta
una legitimidad democrática, sino garantista.
El garantismo es la tutela de los valores o derechos fundamentales cuya satisfacción se persigue aun contra los intereses de la mayoría.
Es precisamente la garantía de estos derechos
fundamentales la que hace aceptable para todos el Derecho Penal» (3).
Respecto de si los médicos son quienes pueden
o deben, únicamente, determinar cuándo se ha
producido la muerte de una persona, es por lo
menos demasiado ambicioso; el médico podrá
desde su ciencia con los medios técnicos de que
dispone, expresar cuándo una persona está en
un estado que él considera irreversible, pero
nunca podrá determinar, ni la voluntad del paciente, ni debe ni debería incidir en la decisión
u opinión de los familiares de éste. La muerte
es algo tan personal y tan íntimo al paciente y
a sus allegados que tomar una decisión sobre
el tema por parte del médico es arrogarse un
poder divino o sobrenatural que los médicos no
tienen, no tuvieron, ni van a tener. En último
caso es un ámbito reservado al culto religioso
del paciente (si es que lo tenía) o sus allegados
que son los únicos que podrían conocer los deseos de éste. Sostener lo contrario sería partidizarse de una medicalización de la vida (Illich,
Ivan: “Medical Nemesis” Pantheon, Nueva York,
1976, quien expresa que «la medicalización de
la vida es omnipresente y puede ser devastadora»), vida que se expropia a quien la detenta,
convirtiéndose el ser humano en dependiente
absoluto de quienes conforman solo un sector
de la sociedad (4), que desde el punto de vista
utilitarista para la trasplantología, pueden correr la frontera de la muerte en forma constante y cuando lo consideren técnicamente posible y utilizable. Este tipo de acciones y quienes
la llevan a cabo, que después la convierten en
norma, olvidan que la Medicina y la Filosofía no
son los únicos parámetros y fundamentos para
la norma, el Derecho también tiene algo que decir, pero desde vastos sectores de la bioética se
(3) FERRAJOLI, LUIGI: Derecho y razón. Teoría del garantismo penal. Ed. Trotta, Madrid, 1995.
(4) Véase Romains J. Knock o El triunfo de la Medicina. Madrid: Bruño, 1989.
ha condenado al Derecho a ser simplemente un
espectador o considerándolo solamente letra
dispositiva escrita a ejecutar, y a los miembros
de la justicia, auxiliares (los abogados) y demás
componentes del mundo del derecho (docentes, doctrinarios, estudiosos, etc.) en autómatas que solamente deben reproducir lo que dice
la ley. Grueso error y este fallo es la prueba, el
derecho tiene su propia autonomía, sea filosófica, valorativa y conceptual. no es un simple
recipiendario del resto de las disciplinas para
luego hacer un combo y convertirlo en norma,
no es solamente un medio, el derecho aporta
sentido común, coherencia, lógica dispositiva,
sociología jurídica, historia, cultura y su propia
filosofía, el derecho tiene algo que decir y no
solo reproducir, hay que saber escuchar.
Yendo a la segunda cuestión, el Dr. Escot en su
fallo expresa que la determinación de la muerte
en la Ley de Trasplantes es a los fines de esa ley,
que reza en su artículo 1º (Texto vigente según
Ley 26.066): «La ablación de órganos y tejidos
para su implantación de cadáveres humanos a
seres humanos y entre seres humanos, se rige
por las disposiciones de esta ley en todo el territorio de la República».
El artículo 23 dice «El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de
modo acumulativo los siguientes signos, que
deberán persistir ininterrumpidamente seis (6)
56 . Volumen 41 Número 1 . Indefiniciones y crisis de la muerte en el Derecho Penal
horas después de su constatación conjunta:
a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de conciencia;
b) Ausencia de respiración espontánea;
c) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas;
d) Inactividad encefálica corroborada por
medios técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas, cuya
nómina será periódicamente actualizada
por el Ministerio de Salud y Acción Social
con el asesoramiento del Instituto Nacional
Central Único Coordinador de Ablación e
Implante (INCUCAI).
La verificación de los signos referidos en el inciso d) no será necesaria en caso de paro cardiorrespiratorio total e irreversible.»
En primer lugar no hay duda de que esta es una
ley especial que en su artículo 1 expresa los fines y objetivo de la misma y que en su artículo 23 explica cómo se determina la muerte de
una persona, pero en ninguna parte de la ley
expresa que esta determinación es erga omnes. Algunos sostienen que esta definición de
muerte es para todo el derecho, pero no puedo
compartir este criterio y menos para el derecho
penal, primero por que para que esto ocurra
deberíamos determinarlo por analogía, ya que
la ley nada dice, y la analogía en el derecho penal está prohibida. En segundo lugar la única
referencia al respecto la he hallado en los documentos disponibles en el sitio web del INCUCAI
(5) en el ítem Republica Argentina, donde se expresa que «En la Argentina, ya desde la primera
Ley de Transplante sancionada en el año 1977
en su artículo 21, se expresaba claramente el
criterio de muerte encefálica para considerar
el fallecimiento de una persona. Dicho criterio
se ha sostenido en las reformulaciones subsiguientes. La Ley en vigencia 24.193, establece
el criterio neurológico de muerte encefálica en
el artículo 23. Dicha prescripción se considera
vigente para todo el ordenamiento jurídico argentino, quedando de hecho incorporada a lo
establecido previamente en el artículo 103 del
Código Civil, que marca el fin de la existencia
de la personas físicas con la muerte natural
de las mismas. Con ello lo que queda claro es
que la expresión legislativa vigente incorpora
la concepción trascendental de que la muerte
encefálica es muerte a todos los efectos; no a
los fines de una Ley de Transplante. Asimismo,
es de destacar que la expresión legislativa se
complementa con el «Protocolo Nacional Vigente de Diagnóstico de Muerte bajo Criterios
Neurológicos» (6). Esta consideración del INCUCAI es absolutamente exagerada y va contra
los principios del derecho penal, si para este
concepto de muerte mencionado sería el que
rige, lo expresaría en el artículo 78 de dicho
cuerpo y es atribución exclusiva del Congreso
Nacional y no de un organismo administrativo
dependiente del Poder Ejecutivo en una simple
opinión. Es muy alta la carga de responsabilidad
jurídica que tiene el derecho penal para que un
órgano administrativo pueda determinar, con
un concepto altamente utilitarista (esto corre
por mi cuenta), cuándo existe la muerte para
el derecho penal con las consecuencias jurídicas que ello significa, como ya expresara el Dr.
Escot en su fallo. Es más, en dicho comentario
del INCUCAI, ut supra expresado, se dice que
esto se considera vigente erga omnes, pero en
ningún caso justifica por qué se lo considera así
ni de dónde surge dicha consideración, lo cual
viniendo de un órgano administrativo es inadmisible y solo se justifica, repito, con un criterio
utilitarista.
Posdata: A título de consideraciones generales sobre la causa en sí, quiero destacar que
habiendo leído y escuchado las expresiones
mediáticas no solo de profesionales médicos,
miembros del INCUCAI y del INCAIMEN, perio-
(5) http://www.incucai.gov.ar/docs/otros_documentos/certificacion_de_muerte.pdf (accedido por última vez en abril de 2011).
(6) Véase la versión digital de esta normativa online en Microjuris Argentina, identificador Microjuris LEG 24859. Resolución 275/2010 de Ministerio de Salud (B.O. 16 de febrero de
2010).
57 . Volumen 41 Número 1 . Indefiniciones y crisis de la muerte en el Derecho Penal
distas y abogados, entre los cuales me incluyo,
he notado una alta dosis de improvisación,
poca lectura del fallo, mínimo análisis jurídico
del mismo, poco conocimiento o desconocimiento liso y llano de las circunstancias y de las
normas aplicables y mínimo asesoramiento en
las cuestiones legales implicadas. Asimismo, no
he escuchado autocríticas de los actores que
han salido a expresarse, surgiendo de la misma
causa las faltas cometidas por los miembros
del INCAIMEN que el Juez expresa claramente, pero de eso no se habla. Tampoco he escu-
chado que los organismos responsables hayan
salido a reconocer que falta capacitación en el
Poder Judicial respecto de estas cuestiones y
que quienes deberían impartir esta enseñanza
hagan algo para llevarla a cabo. Todos eligieron
victimizarse y poner la responsabilidad en otro
lado; el propio INCUCAI en un documento emitido bajo el título “Declaración del Comité de
Bioética del INCUCAI ante un fallo judicial inadmisible” (7), realiza una serie de manifestaciones más semejantes a un discurso de barricada que a una respuesta jurídica, que es lo que
(7) http://www.incucai.gov.ar/media/pdf/comite_bioetica.pdf (accedido por última vez en abril de 2011).
merece un fallo judicial que podría considerarse
incorrecto. Dicho comentario demuestra que el
fallo no fue leído ni analizado en su totalidad, o
bien una intención solapada en defensa de una
cuestión más sectorial o corporativa que social
y jurídica.
Sería de alto valor social que antes de emitir
opiniones tan radicalizadas se midieran las consecuencias que dichas expresiones involucran y,
además, se haga una autocrítica de los errores
se cometieron.
Quirónticas
59 . Volumen 41 Número 1 . Quirónticas
La lección bioética del centauro Quirón:
Un mito arquetipo de la condición humana
La saga de Quirón
José Alberto Mainetti
La creación de la Fundación Mainetti en 1969 da comienzo a mis años
de magisterio y a nuestra primera etapa de institucionalización del humanismo en medicina, con el establecimiento de la editorial Quirón y
luego el Instituto de Humanidades Médicas. El mito del centauro Quirón se encarna en la historia oficial de la Fundación, porque el centauro
simboliza la constitución de los dos proyectos originarios y definitorios
de la Fundación Mainetti: el médico y el humanístico, el quirúrgico y el
cerebrúrgico, el oncológico y el bioético. Dos escuelas, de mentalidad y
obra diversas, y también desparejos méritos, pero cuya unión significa
nuestro concreto destino.
Quirón constituye mi guía filosófico-médica como arquetipo de la condición humana, paradigma del arte de curar y tragedia de la vida. También
es acaso el mito sobre el que diseño mi biografía, como tuve oportunidad
de contarla en conmemoración del veintiún aniversario de la Fundación,
al asumir la presidencia vitalicia de la misma, el 15 de agosto de 1990.
Transcribo algunos pasajes de cuanto allí dije:
Veintiún años han pasado desde entonces; justo es nuestro homenaje a
los presentes antaño y ausentes hogaño.
“Hogar es el lugar donde empezamos -reza un cuarteto de Eliot- A medi-
da que envejecemos/el mundo se nos vuelve más extraño, /más complejo
el diagrama de vivos y muertos.”
Quien os habla esa tarde, flamante miembro vitalicio de la Fundación,
presentaba al símbolo de la misma, el centauro Quirón. Puedo hoy decir
con Marechal en su poema El Centauro: “En una tarde antigua/cuyo paso
de loba/ fue liviano a la tierra/pero no a la memoria, /extraviado el sendero/que ilumina la Rosa/vi al centauro dormido/junto al agua sonora”.
Para la Fundación Mainetti, nada más cierto que toda vida se construye
inmanentemente sobre el diseño de un mito, “universal fantástico”, sonámbula experiencia de la historia.
El espíritu de la medicina se manifiesta en sus símbolos legendarios, como
el Ojo de Horus, el Báculo de Esculapio y el Caduceo de Mercurio. Pero el
símbolo centáurico, igualmente legítimo, ha venido a ser para nosotros
emblema y empresa, alegoría moral y misión fundacionales.
El centauro es la criatura más armoniosa de la zoología y antropología
fantásticas. Sin embargo, no fue fácil al arte la biforme hermosura de
esos monstruos tremendos y fascinantes que han galopado la historia
desde la Hélade hasta nosotros. Llevó siglos a Grecia la búsqueda del arquetipo consagrado en el Partenón o en el templo de Zeus en Olimpia.
El centauro es literalmente el “símbolo” (del griego “symballein”= reunir)
60 . Volumen 41 Número 1 . Quirónticas
de la condición humana: animal racional, naturaleza diádica, quimera
ontológica entre la tierra de las bestias y el cielo de los dioses.
Los hijos de Ixión y de la Nube, los centauros, progenie de metamorfosis
divinas y bestiales -mortales-inmortales, humanos- llevan una vida trágica por el eterno conflicto entre un paraíso perdido y otro redimido, el
terrenal de la inocencia y el celestial de la salvación.
La centauromaquia, la lucha de Centauros y Lapitas, representa la humana existencia en sus más dramáticas dimensiones: convidados a la
boda, los centauros se embriagan, raptan a la novia y se entabla la
feroz pelea.
Ebrios, lúbricos y belicosos -pero también sabios, melancólicos y bondadosos- se muestran los centauros.
El amor constituye la quintaesencia del centauro: “En el rapto -escribe
Ortega- la ninfa galopa sobre el lomo del centauro; sus pies delicados no
pisan el suelo, no se lleva a sí misma, va en otro. Del mismo modo, el alma
enamorada realiza la mágica empresa de transferir a otra su centro de
gravedad, y esto sin dejar de ser alma. Entonces reposa. La excentricidad
esencial queda en un punto corregida; hay, por lo menos, otro ser con
cuyo centro coincide el nuestro. Pues, ¿qué es amor, sino hacer de otro
nuestro centro y fundir nuestra perspectiva con la suya?”
Quirón, el ejemplar centaurida -sabio, diestro y justo se le llama- es hijo
de Filira y de Cronos olímpico: “La ciencia es flor del tiempo, /mi padre fue
Saturno” -dice Quirón en el Coloquio de los Centauros de Rubén Darío.
“En mi juventud Apolo me aficionó a las plantas y me enseñó a indagar
en sus venas los sucos benéficos. Desde entonces he guardado fielmente
la gran mansión de estas montañas, inquieto pero volviéndome sin cesar
a la busca de los simples, y comunicando las virtudes que descubro”- así
se expresa Quirón en El Centauro de Guérin, y el Fausto de Goethe da fe
de ello: “Al médico que nombra cada planta/, que conoce las raíces hasta
lo más profundo, /que brinda salud al enfermo y alivio a las heridas/¡a él
abrazo aquí en cuerpo y alma!”
En el Coloquio de los Centauros, de Rubén Darío, Reto invoca así a Quirón:
“¡Padre y maestro excelso! Eres la fuente sana/de la verdad que busca la
triste raza humana.”
Quirón, en efecto, fue el pedagogo por antonomasia, preceptor de los
héroes helenos -Jasón, Hércules, Aquiles, Asclepio-, médico-chamán experto en la precariedad e impureza de la condición humana, cuyas artes
van de la caza a la música, y cura a la vez con el cuchillo y la palabra.
Pero el sentido último de Quirón está en su propia muerte, la muerte propia del curador-herido, auténtica figura humana del médico: “Todavía
-narra el mito- era necesario que se ofreciese una vida en expiación del
antiguo pecado: el robo del fuego. Y así fue que Quirón recorría el mundo
en agonía, herido por un extraño infortunio con una flecha envenenada.
Atormentado siempre por el dolor y sin poder curarse, el inmortal centauro deseaba la muerte y suplicaba que lo aceptaran en lugar de Prometeo.
Los dioses oyeron su súplica y le quitaron el dolor y la inmortalidad. Murió
agotado como cualquier hombre y Zeus lo puso de refulgente arquero
(sagitario) entre las estrellas.”
Esta leyenda hace de Quirón la figura más contradictoria de toda la mitología clásica; su naturaleza es a la vez animal y apolínea; a pesar de ser
un dios, sufre una herida mortal (¿o inmortal?); el conocimiento terapéutico le resulta impotente frente a la afección pura... la patología se trueca
en logopatía, el sufrimiento anula la integridad personal y quita la razón
de vivir, ahora razón de morir.
Símbolo arquetipo de la condición humana, Quirón lleva entre ambas
partes de su ser la herida incurable causada por la flecha de Hércules,
que señala con dolorosa evidencia la imposibilidad de la armonía, el eterno conflicto de una naturaleza dual, La enfermedad existencial que representa la flecha es la inquietud de vivir en el reino intermedio, entre la
autosuficiencia de los dioses y la sosegada entrega a sus instintos propia
de los animales. Homo infirmus: el hombre es constitucionalmente un
enfermo, porque lleva en sí sus dos principios en absoluto conciliables. Tal
es el dualismo trágico que representa el paradójico Quirón.
Símbolo médico universal, Quirón lo es particularmente de la Fundación
61 . Volumen 41 Número 1 . Quirónticas
Mainetti, escuela quirúrgica (como “quirúrgico” o manual es el centauro
homónimo), aplicado a la Oncología (hoy por hoy la herida quironiana)
y proyectado sobre la doble naturaleza de la medicina, biológica y espiritual, bio-ética ahora decimos, de acuerdo al desafío quimérico de nuestro
tiempo, una revolución biológica tan inverosímil como el mismísimo centauro. Escribe Ortega:
“¿Qué mundo pensaría el padre Quirón galopando las praderas de esmeralda? A su torso humano pertenecía un mundo de visiones humanas;
a sus lomos de caballo un universo equino... ¡Pobre corazón, vacilando
siempre entre una potra y una bacante!”
Vuelvo finalmente al poema de Marechal: “En torno del centauro/crecía la penumbra. /Su cuerno de novillo/levantaba la luna. /Con el deseo
en llamas/y la razón a oscuras/quise tentar el juego de las palabras últimas”.
¿Qué significa Quirón en mi historia personal? Lo veo como Edipo a la
Esfinge en las puertas de Tebas, el propio enigma a descifrar, el destino
de llegar a ocupar el lugar del Padre (entonces su parte superior estaba
oculta para mí; conocía mejor sus piernas). Yo empezaba a transitar el
camino edípico, plagado de encuentros y desencuentros hasta congeniar
por fin la relación paterna y componer el centauro, que imaginariamente
me habló como Quirón a Melampo en el poema de Guérin:
“Oh, Melampo, que queréis saber la vida de los centauros ¿Por cuál voluntad de los dioses habéis sido guiado hacia mí, el más viejo de todos y
el más triste?... Vos perseguís la sabiduría, oh Melampo, que es la ciencia
de la voluntad de los dioses, y erráis entre las gentes como un mortal
extraviado por los hados.”
gura se iría materializando en las múltiples expresiones de las letras y las
artes a lo largo de la historia.
En cuanto al origen de la biforme criatura fantástica, sin duda hay que
señalar la simbiosis cultural del hombre y el caballo, la gesta del jinete
y su cabalgadura en el proceso de civilización. Como dioses centauros
eran vistos los conquistadores españoles por los aborígenes americanos,
según nos lo recuerdan los muralistas mejicanos (Rivera o Siqueiros).
Con la pretensión de constituir una “centaurología”, incursioné inocentemente en un libro atractivo por su título pero por su contenido alejado
de mis motivaciones: Le problème des centaures, Etude de Mithologie
Comparée Indo-Européenne), de Georges Dumézil (París 1929). En cualquier caso aprendí sobre la etimología de la palabra “centauros”, la preexistencia de estos seres mitológicos en los Gandharvas de la India, y
el disfraz carnavalesco del caballo humanamente conformado (como lo
representa la humorgrafía de Caloi “Equus carnestolendis”).
No fue fácil al arte la biforme hermosura de esos monstruos tremendos y
fascinantes que han galopado la historia desde la Hélade hasta nosotros.
Llevó siglos a Grecia la búsqueda del arquetipo consagrado en el Partenón o en el templo de Zeus en Olimpia. Apolo arbitrando el combate
entre Lapitas y Centauros representa el triunfo de la civilización sobre la
barbarie y el logrado equilibrio del animal racional.
Atrás ha quedado la vida primitiva que tan bellamente ilustra la pintura
de Piero di Cosimo. Se ha puesto fin a las luchas entre centauros y con
Lapitas, a los raptos, orgías y demás desbordes de la naturaleza salvaje.
Expresiva de esta evolución es también el pasaje de las formas arcaicas
a las clásicas de los centauros, incluida la representación del mismo Quirón, como se consigna en el logo de la Fundación y su sello editorial.
I.
II.
Se ha dicho que toda vida se construye inmanentemente sobre el diseño
de un mito, y tal es en mi caso el centauro Quirón. Supe de este primer
inventor del arte de curar por mis lecturas de estudiante, y luego su fi-
Quirón se distingue radicalmente entre sus congéneres -justo, sabio y
diestro se le llama- y como leemos en la acuarela que Cesar Conti (Oski)
creara para la Fundación “Vivía Quirón en solitaria cueva del monte Pe-
62 . Volumen 41 Número 1 . Quirónticas
lión en Tesalia, patria de los centauros, y allí pasaba sus días dedicado a
la búsqueda y colección de los simples, es decir de la Materia Médica”. La
genealogía mitológica nos dice que Quirón es hijo de Crono (Saturno) y
de la ninfa Filira, engendro monstruoso de uno de esos amores bestiales
de los dioses. Para escapar del acoso de Crono, Filira se metamorfoseó
en yegua, pero Crono, a su vez convertido en caballo, la alcanzó y logró su
objetivo; de este amor forzado nació Quirón. Por su parte, los centauros
vulgares se consideraban descendientes de Ixión y de Nefela (la Nube),
según otra leyenda de similares metamorfosis divinas y humanas.
Quirón se destaca como educador (la educación de Aquiles es un clásico
de la iconología) y como curador (el arte que enseñó a Asclepio). Maquiavelo hizo una lectura política de Quirón, reflejada en la pintura de
Boticelli “Minerva domando al centauro”. La habilidad quirúrgica del filirida la demuestra el reemplazo del talón quemado de Aquiles por el del
fallecido gigante atleta Dámiso. Un ánfora griega del período arcaico testimonia la relación de Quirón con Thetis y Peleo, los padres de Aquiles, el
héroe del talón vulnerable que recibe tratamiento de inmortalidad.
El infortunio llega a la vida de Quirón cuando una flecha emponzoñada
con la sangre de la Hidra de Lerna le hiere en un pie. Según una versión
esa flecha fue accidentalmente disparada por Hércules durante una lucha con los centauros que huían hacia el Monte Pelión; según otra versión se accidentó Quirón al examinar el carcaj del héroe y discípulo que
lo visitaba en su morada. En una u otra forma la herida de Quirón no fue
intencional y resultó incurable, un tipo de herida llamada “quironion” en
recuerdo de Quirón, el curador incurable.
De nada valieron los sabios recursos terapéuticos del centauro para desprenderse del propio mal, y cansado de arrastrar una existencia inmortal
doliente pidió a Zeus que pusiera término a su vida, lo que le fue concedido cambiando su inmortalidad por la mortalidad de Prometeo, el titán
encadenado por el robo del fuego y ahora así liberado. Quirón encontró
la paz en el zodíaco, formando la constelación de Sagitario.
III.
El mito de Quirón representa la tensión dialéctica de la condición humana, el centauro ontológico, animal racional, quimera biológica entre
la tierra de las bestias y el cielo de los dioses. Quirón, la figura más contradictoria de toda la mitología clásica, significa el paroxismo de la naturaleza dual, dionisíaca y apolínea, la infirmitas existencial de vivir en el
reino intermedio, entre la autosuficiencia de los inmortales y la sosegada
entrega a sus instintos propia de los animales. Homo infirmus: el hombre
es el ser no-afirmado, en eterno conflicto por su dualismo trágico que
simboliza el paradójico Quirón.
Frente a la infirmitas, oficia Quirón la cura o el cuidado de la condición
humana en todas sus dimensiones, es él un auténtico chamán, maestro
de vida y “técnico en el remedio de la precariedad e impureza de los
hombres”. Todas las artes, desde la educación a la política y la medicina,
concurren al arte de curar la condición humana según el original terapeuta que prefigura el mito latino de la Cura, según el cual el hombre mientras vive pertenece al cuidado que lo mantiene unido en su dualidad, y
cuando muere retorna su cuerpo a la Tierra (Tellus) y su espíritu a Dios,
cumpliendo el orden inapelable del tiempo, el fallo de Cronos o Saturno,
padre de Quirón. Así las curas técnicamente médicas de éste no sólo consistían en mágicos remedios y prodigiosos gestos quirúrgicos, sino también en lecciones de moral, música, gimnasia y encantamiento, con igual
pericia en el uso de las plantas y las palabras, el cuchillo y la lira.
Junto a la infirmitas y la cura, el mito de Quirón revela la tragoedia de la
condición humana. Lo trágico o la tragicidad consiste en las contradicciones del infortunio quiróneo. Siendo divino es vulnerable, la flecha que lo
hiere se dispara por azar, pero sospechamos que también por destino y
carácter del arquero que será Sagitario. La herida de Quirón es incurable, aún cuando él es el curador originario, el auténtico medicus, cura
te ipsum que reclamaban los pacientes cristianos medievales. También
paradójica es la herida del inmortal centauro y su existencia doliente sin
fin. Pero el paroxismo de la conflictividad lo expresa la decisión que toma
63 . Volumen 41 Número 1 . Quirónticas
Quirón y acuerdan los dioses de optar por la muerte como bien de la vida
y no su mal radical: “La muerte es la victoria de la progenie humana”, “La
pena de los dioses es no alcanzar la muerte”, sentencia Quirón en el Coloquio de los Centauros de Rubén Darío, tras la afirmación del centauro Arneo “La muerte es de la vida la inseparable hermana”. La transacción con
Prometeo abre otra instancia de controversia y conflicto: “si el hombre
-Prometeo- pudo robar la vida, / la clave de la muerte serále concedida”,
tercia el centauro Eureto en el referido poema.
En suma, la narrativa de Quirón debe verse en la perspectiva del teatro
trágico griego, su ideal del hombre y de la moralidad (1). Todos los datos
“inmediatos” de la conciencia trágica se reconocen en la quironia tragicidad: la fatalidad, la culpa, la hibris o desmesura, la catarsis o purga del
alma, el pathei mathos (“por el sufrimiento al conocimiento”), la fragilidad del bien y el bien de la fragilidad.
IV.
La lección bioética de Quirón se actualiza para nosotros con su retorno
de la mano del Prometeo-Pigmalión, inventor de la Quimera, que torna
verosímil al mismísimo centauro, y remodelador de la condición humana en virtud de la contingencia tecnológica de los cuerpos poshumanos
Quirón y Prometeo se reencuentran ahora en una oposición trágica de la
controversia entre humanistas y poshumanistas, mortalistas e inmortalistas en el debate bioético del mejoramiento humano y la poshumanidad.
Quirón y Prometeo representan la bipolaridad esencial del hombre, a la
vez humano y más que humano, el ser para la muerte y contra la muerte,
mortal e inmortal, abierto como Quirón a la trascendencia y reverente
al designio de los dioses, afirmado como Prometeo en la inmanencia y
rebelde por su causa de la razón y la libertad.
Lo concreto es que encontramos hoy a Quirón como internauta con su
mensaje para la enseñanza de los hombres desde los tiempos de Homero, y que su nombre lo lleva una pléyade de espacios de salud en todo
el mundo. Quizás también estemos todavía, como Píndaro, invocando el
regreso del sabio, justo y diestro centauro:
Quisiera yo, si lícito a mi canto
Fuera expresar el público deseo,
Quisiera yo que de la Estigia arena
Tornara a respirar los patrios aires,
El gran Quirón, de la gentil Filira
Y del divino Saturno, hijo del cielo
(Pítica III, s.V. a.C)
(1) Cf. Ricardo Maliandi Cultura y Conflicto. Investigaciones éticas y antropológicas. “Tragedia y Razón”, Buenos Aires, Biblos:77-98.
64 . Volumen 41 Número 1 . Quirónticas
En la mitología clásica
El Centauro Quirón instruyendo al joven Aquiles. Cuando Thetis abandonó
a su esposo Peleo, su hijo Aquiles fue confiado al cuidado del sabio centauro Quirón, en el monte Pelión, quien lo alimentó con entrañas de león
y huesos de oso, para darle coraje. Le enseñó, asimismo, las artes de cabalgar, cazar, tocar la flauta y curar. Aquí le enseña a tocar la lira.
Fresco de la basílica de Herculano. Museo Nacional de Nápoles.
Ilustración de la New Larousse Encyclopedia of Mythology.
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III Jornadas de actualización en Bioética
Prof. Titular Dr. José Alberto Mainetti
Como es ya habitual, el 18 de noviembre de 2010 se realizó en el auditorio Osde La Plata la III Jornada de Actualización en Bioética, organizada
por las cátedras de Filosofía Médica y de Bioética de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP.
La Jornada se desarrolló bajo el lema “40° Aniversario de Humanidades
Médicas Platenses”, al cumplirse en 2010 40 años del Instituto de Humanidades Médicas de la Fundación Mainetti (1970) y 30 años de la cátedra homónima en nuestra Facultad de Medicina platense (1980). Ambas
creaciones son memorables y fructifican en la incorporación de la Filosofía Médica y la Bioética al curriculum académico actual.
El programa de la Jornada incluyó una conferencia del Titular sobre el
primer inventor del arte de curar entre los griegos, un mito arquetipo
de la condición humana. El posterior panel, integrado por los actores del
común proyecto humanista, presentó los programas vigentes de las respectivas disciplinas en nuestra Casa de Estudios. En la segunda parte de
las Jornada, se abordó en una mesa redonda un tema de actual debate
académico e interés público, como es la definición de muerte cerebral y
sus avatares jurisprudenciales en nuestro medio, analizados por expertos, directivos y maestrandos de la maestría en Bioética Jurídica de la
Facultad de Derecho local.
En la sección Quirónticas del presente número incluímos la conferencia
“La lección bioética del centauro Quirón: un mito arquetipo de la condición humana”, y la ponencia “Indefinición y crisis de la muerte en el Derecho Penal”. También homenajeamos con un comentario los 40 años de
Quirón impreso, en ocasión del lanzamiento de su sucesor on line, invitando a nuestros lectores de antaño y de hogaño a la nueva singladura.
66 . Volumen 41 Número 1 . Quirónticas
Revista de Bioética y Humanidades Médicas
Quirón: 40 años de vida
Roberto Cataldi Amatriain
En el 2009 apareció el volumen 40 N°1 de la Revista de Medicina y Bioética Quirón. Una creación sustentable del Prof. Dr. José Alberto Mainetti,
médico, filósofo, y pionero de la Bioética latinoamericana.
A lo largo de estas cuatro décadas en las páginas de Quirón han aparecido trabajos, comunicaciones y artículos científicos de prestigiosas figuras
de la Medicina, la Filosofía y la Bioética.
No hay duda de que son escasas -al menos entre nosotros- las empresas
culturales de este tipo que logran sobrevivir e imponerse a las dificultades del medio, gobernadas por las leyes del mercado.
Como el mitológico centauro, hijo de Crono y Filira, que dedicó su vida
a la educación médica, quirúrgica, moral y artística, el equipo editorial
conducido por el Dr. Mainetti ha desafiado contra el viento y la marea el
paso del tiempo, cumpliendo sus “primeros” cuarenta años.
Quirón tiene el mérito de haber llegado a distintos confines del mundo
como un barquito de papel -continuando la metáfora náutica- y hoy con
su edición on line navegar por la red informática planetaria en una nueva
era de la humanidad.