Document

SUC. Nº
CUIT
CUIL Nº
CL. Nº
SECC
Lugar:..........................................................., ........../........../..........
Señores
Banco del Chubut S.A.
Presente
De mi mayor consideración:
A) DATOS DE IDENTIFICACION
De acuerdo a las disposiciones de la Comunicación "A" 1061 y complementarias, emitidas por el Banco Central de la
República Argentina, manifiesto/amos con carácter de Declaración Jurada, que los datos correspondientes a mi/nuestra Identificación, Ventas, Egresos,
Personal Ocupado, Patrimonio, Deudas Bancarias y Financieras, y Composición del Grupo o Conjunto Económico, son los que detallo/amos a continuación.
Asimismo, me/nos comprometemos a notificar de inmediato cualquier modificación que se produzca, y a actualizar
esta información en los plazos indicados para cada caso.
PERSONAS
Apellido y Nombres
PERSONAS
Razón Social
Nº
MES
D.N.I. / L.E. / L.C.
JURÍDICAS
Nº C.U.I.T.
VENTAS
VENTAS
EGRESOS MENSUALES
EGRESOS MENSUALES
(A valores históricos)(*) (A valores Actualizados)(*) (A valores históricos)(*) (A valores Actualizados)(*)
/
/
1
AL
B) INFORME DE VENTAS Y/O SERVICIOS (1)
FÍSICAS
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
VENTAS TOTALES: (1)
(2)
(1)Total de ventas de bienes y/o servicios y de otros ingresos por operaciones ordinarias correspondientes a un periodo de 12 meses SIN IVA, cuyo último
mes tenga una antigüedad no mayor a 6 meses respecto al mes en que se suscribe la información.
(2) Total de Egresos mensuales SIN IVA.
C) INFORME DE LAS DEUDAS
BANCARIAS Y/O FINANCIERAS
DEUDAS FINANCIERAS AL ........../........../..........
DEUDA BANCO DEL CHUBUT S.A.
(*)
DEUDA BANCO
DEUDA BANCO
DEUDA BANCO
TOTAL (3)
(3) Saldo total (Capitales, ajustes, diferencias de cotización, intereses y primas) de las deudas en Pesos y en Moneda Extranjera, con Entidades Financieras y otras obligaciones de carácter financiero contraídas en el País y en el exterior, incluídos los compromisos emergentes del descuento de
documentos, a una fecha que tenga una antigüedad no mayor de 6 meses respecto del último día del mes bajo informe.
Form. 045 - FI. 10
D) RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL (3)
COMPUTABLES AL / /
RUBROS COMPUTABLES
SOCIEDADES CON LIBROS CONTABLES
(*)
CAPITAL
RESERVAS
RESULTADOS ACUMULADOS
APORTES IRREVOC. DE CAPITAL
TOTAL PATRIMONIO COMPUTABLE (4)
(4) Dicho importe no deberá tener una antigüedad mayor de 10 meses, respecto de la fecha de presentación de este formulario.
SOCIEDADES ANONIMAS: Según estados contables con dictamen de auditor externo, conforme alas normas de
auditoría generalmente aceptadas y certificadas por el Consejo Profesional correspondiente.
RESTO DE PERSONAS FISICAS Y JURIDICAS: Según estados contables certificados por Contador Público o manifestación de bienes para personas físicas.
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Firma/s Titular/es
F) COMPOSICIÓN DEL GRUPO O CONJUNTO ECONOMICO
E) TOTAL DE PERSONAL OCUPADO
Nombre del Grupo
o Conjunto Económico
INTEGRANTES
Identificación
Tipo
Número
ACTIVIDAD
(Espacio reservado para Certificación de Contador Público y Consejo Profesional)
INSTRUCCIONES
Se considera que dos o más personas físicas o jurídicas forman un conjunto económico, cuando de hecho o de derecho, la unidad de decisión, el control patrimonial o la participación
en el capital, entre otras modalidades de la estructura societaria del conjunto, revele la existencia de una relación de persona física o sociedad controlante-controlada (LISOL I, Capitulo
II, punto1.2. y OPRAC I, Capítulo I, punto 4).
* GRUPO O CONJUNTO ECONÓMICO
Se informará apellidos y nombres o razón social de la persona física o jurídica controlante del grupo.
* INTEGRANTES
Se consignará en primer lugar a la persona física o jurídica controlante del conjunto económico y a continuación los restantes componentes del mismo grupo.
* IDENTIFICACIÓN
TIPO: - PERSONAS FÍSICAS: ( Si no están inscriptas en el Impuesto a las Ganancias)
01 - D.N.I.
02 - L.E.( Sólo si no posee D.N.I.)
03 - L.C.( Sólo si no posee D.N.I.)
- PERSONAS FÍSICAS O JURÍDICAS
11 - D.G.I Impuesto a las Ganancias
12 - I.N.A.C. Instituto Nacional de Acción Cooperativa ( Sólo sociedades cooperativas no inscriptas en el Impuesto a las Ganancias)
* NÚMERO:
- El correspondiente a la identificación empleada.
* ACTIVIDAD: - Descripción de la principal actividad.
(*) Importes en pesos
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Firma
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Firma