Tomo I

Tomo I
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
OPC14001 (Abril 2014)
Guía Rápida de
Farmacia Hospitalaria
Tomo I
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Guía Rápida de
Farmacia Hospitalaria
COORDINADORES
José Luis Poveda Andrés
Juan Enrique Martínez de la Plata
Miguel Ángel Calleja Hernández
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© 2014 Editores Médicos, s.A. EDIMSA
ISBN:xxx
Depósito legal: xxx
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Prólogo
La formación del Farmacéutico Interno Residente ha sido y es uno de los
principales valores sobre los que se ha sustentado nuestro desarrollo profesional
como farmacéuticos de hospital. De hecho, la necesidad de adquirir conocimientos, y habilidades desde el inicio de la formación como especialista es una
obligación ética que exige una capacitación profesional suficiente para abordar
con garantías la asistencia farmacéutica del paciente
En este marco hoy las TIC nos permiten disponer de la máxima capacidad
de obtención de información, pero al mismo tiempo se hace más necesario
que nunca un ejercicio de síntesis y reflexión para el trabajo operativo de la asistencia al paciente. Este ejercicio de síntesis tiene más valor si cabe cuando las
decisiones deben tomarse en un entorno de urgencia para el paciente.
Especialmente, me gustaría resaltar que esta iniciativa procede de los propios
farmacéuticos internos residentes y, por tanto, obedece a una necesidad propia
que han manifestado en numerosas ocasiones.
Esta demanda fue magníficamente catalizada por el vocal de Residentes de
la SEFH, nuestro compañero Juan Enrique Martínez de la Plata, cuya labor de
liderazgo y coordinación ha sido clave para el éxito del proyecto.
Este es un proyecto que, una vez más, demuestra la importancia de la “inteligencia colaborativa” que se fomenta desde la SEFH y cuyos principios forman
parte también del lema del 59 Congreso de la SEFH, esto es: conocer, compartir
y crecer. Elementos que hoy son imprescindibles para el desarrollo de nuestro
modelo profesional continuo.
Mi agradecimiento a todos los coordinadores y autores de la obra, así como
al Laboratorio farmacéutico Merck por el patrocinio de la misma.
Jose Luis Poveda
Presidente SEFH
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Presentación
El Residente de Farmacia Hospitalaria debe resolver desde el inicio de su
formación una serie de problemas y afrontar determinadas responsabilidades de
gran importancia, fundamentalmente en relación con situaciones clínicas que
requieren una toma de decisión y respuesta inmediatas.
El presente Manual sirve para identificar y dar respuesta a dichas cuestiones
que se presentan principalmente con carácter de urgencia y en cualquier tipo
de hospital, por lo que constituye una herramienta de gran interés tanto para
Residentes de Farmacia como para Farmacéuticos especialistas, fundamentalmente en sus primeros años, cuando tienen que afrontar con carácter de urgencia,
muchas veces “en soledad” y/o en hospitales “no de tercer nivel”, problemas
específicos, como especifica en sus objetivos el Programa de la Especialidad.
Es un honor poder presentar esta obra que viene a ocupar un espacio de
gran importancia en la formación del residente conjugando eficazmente el
contenido de las Guías Clínicas y la experiencia de los diferentes residentes y
tutores que han participado.
Quisiera agradecer a Miguel Ángel Calleja y José Luis Poveda, por haber
creído en este proyecto e impulsarlo desde el principio.
No quisiera terminar estas palabras sin felicitar por su esfuerzo y dedicación
al resto de editores, así como a todos los Tutores y Residentes que han participado como autores de los diferentes capítulos.
Juan Enrique Martínez de la Plata
Vocal de Residentes
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria 2011-2013
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Índice
PARTE I
1 . INTRODUCCIÓN A LA BIOESTADÍSTICA ..............................................1
2 . FLUIDOTERAPIA ..................................................................................13
3 . SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL ....................................................37
4 . NUTRICIÓN PARENTAL EN ADULTOS ................................................61
5 . HEPARINIZACIÓN EN EL PACIENTE INGRESADO...............................81
6 . MANEJO DEL DOLOR .......................................................................103
7 . FARMACOCINÉTICA CLÍNICA ...........................................................123
8 . FARMACOGENÉTICA.........................................................................137
9 . MANEJO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO ...............................................153
10 . GERIATRÍA .........................................................................................171
11 . MANEJO DEL PACIENTE ONCOLÓGICO ..........................................193
12 . MANEJO DEL PACIENTE REUMATOLÓGICO ....................................215
13 . MANEJO DEL PACIENTE TRASPLANTADO ........................................233
14 . ANGINA CRÓNICA ESTABLE .............................................................253
15 . PATOLOGÍA VÍRICA ...........................................................................269
16 . MANEJO DE LA MALARIA .................................................................293
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Índice
PARTE II
17 . PATOLOGÍA BACTERIANA:
OPTIMIZACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA ........................313
18 . ENFERMEDADES INFECCIOSAS.........................................................335
19 . ENFERMEDAD DE PARKINSON Y EPILEPSIA......................................353
20 . ESCLEROSIS MÚLTIPLE ......................................................................379
21 . DÉFICIT DE HORMONA DEL CRECIMIENTO ....................................395
22 . PATOLOGIA RESPIRATORIA ..............................................................407
23 . PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL ....................................................419
24 . CIRROSIS HEPÁTICA ..........................................................................443
25 . PÁNCREAS .........................................................................................461
26 . SÍNDROME DE INTESTINO CORTO ..................................................479
27 . PATOLOGÍA ENDOCRINA.................................................................495
28 . DIABETES ...........................................................................................517
29 . TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE LA PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA....................................................541
30 . FARMACOLOGÍA DERMATOLÓGICA ...............................................555
31 . PATOLOGÍA OCULAR .......................................................................569
32 . ENFERMEDADES RARAS Y MEDICAMENTOS HUÉRFANOS ..............591
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Introducción a la Bioestadística
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN A LA BIOESTADÍSTICA
Residentes: F. Javier Orantes-Casado
Tutores: Pilar Aznarate, Meritxel Salazar
HU Virgen de las Nieves
Este ‘manual’ pretende ser una guía. Con ella se pretenden transmitir las
ideas más importantes y dar una orientación para que se entiendan los conceptos
y razonamientos aplicados a esta rama, así como enlaces a cursos para los que
quieran profundizar en la materia.
INTRODUCCIÓN
Existen dos tipos de fenómenos en la naturaleza: Aquéllos que repitiéndose
bajo las mismas condiciones experimentales nos dan el mismo resultado (fenómenos deterministas) y aquéllos que no (los estocásticos o aleatorios). Éstos
últimos son los característicos en las Ciencias de la Salud (CC.SS), y al observarlos nos preguntamos cuál sería el mejor modo de describirlos para llegar a
entenderlos, a través de la creación de modelos.
La teoría de probabilidad nos ofrece las herramientas para describir todos
los posibles resultados que un experimento aleatorio puede llegar a ofrecernos
incluso antes de que el propio suceso tenga lugar. Estas leyes están basadas en
el razonamiento deductivo (a partir de un todo perfectamente conocido, uno
llega, por deducción a cada una de las partes que lo componen). Este tipo de
razonamiento no siempre es posible de aplicar porque 'El todo'1 no siempre se
conoce.
Por ejemplo, se pueden deducir los posibles resultados que se pueden obtener
al lanzar 2 dados hexaédricos de caras iguales. A partir de un experimento
de este tipo uno puede deducir la probabilidad de que ocurran determinados
sucesos, como el de que la suma de las caras sea mayor a un determinado
número.
Existen dos formas de calcular estos valores, a través leyes matemáticas como
la de Laplace, o contando el número de veces que ese suceso aparece en relación al total de eventos que se producen (estimación frecuentista), de modo que
considerando un número suficiente de eventos describiremos su probabilidad.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
La proporción de individuos con un determinado carácter podría entonces
interpretarse como la probabilidad de escoger a un determinado individuo de
esa población con ese carácter (porque el escoger a un individuo al azar de una
población definiría a nuestro experimento aleatorio).
Esta forma de describir la frecuencia con la que aparecen los fenómenos se
puede poner en la práctica si la población es pequeña y está definida.
Sin embargo, existen en la naturaleza fenómenos que se manifiestan
pero que forman parte de un 'todo' que nos es desconocido o bien no puede
conocerse por imposibilidad práctica. Por ejemplo, sabemos que el cáncer es
un fenómeno que aparece de forma espontánea en los seres vivos. O podríamos
estudiar la proporción de individuos de raza negra en un continente. En estos
casos abordar directamente la población se convierte en una tarea excesivamente cara o imposible de realizar, sin embargo podemos realizar una
aproximación a partir de aquéllos que ya han sido manifestados (cáncer) o
podemos estudiar a unos pocos individuos a través de muestras extraídas de ella
(grandes poblaciones).
A partir de las herramientas que nos ofrece la Teoría de Probabilidades surge
la estadística con un propósito diferente. En este caso partiendo del suceso,
evento o resultado obtenido una vez el experimento aleatorio ha tenido lugar,
por razonamiento inductivo, se hace una inferencia sobre ese 'todo'. En el
razonamiento inductivo uno intenta llegar al todo a través de las partes. Vamos
a partir del caso del ejemplo de los dados anteriormente mencionado, pero
vamos a darle otro enfoque: Sabiendo que a partir de un todo desconocido del
que sólo conocemos que existen dados con caras iguales y sabiendo que a partir
de él un suceso ha tenido lugar, y cuyo resultado es un 5, queremos llegar
a comprender la naturaleza de ese todo: ¿Cómo es? Partiendo del resultado
podemos hacer inferencias para intentar aproximarnos a él. Un ejemplo de
inferencia sería el afirmar con cierto grado de incertidumbre (de riesgo o grado
de significación estadística2) de que ese 5 hubiese salido de un sólo dado de
6 caras. Podríamos también pensar que en realidad estaría formado por 3 dados
tetraédricos, o cualquier otra combinación de dados y formas... Con la información de la que disponemos no podemos saber cómo es, sin embargo, podríamos
afirmar es que es imposible que esté formado por más de 6 dados, puesto
que entonces la suma siempre superaría a 5. Además, a medida que se van
realizando experiencias, obtendremos más números que nos irán dando más
información acerca de su naturaleza. En definitiva, si bien no podemos definir
perfectamente ese todo, con la inferencia podemos tener una idea aproximada
de cómo es y de este modo aproximarnos más a su realidad.
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Introducción a la Bioestadística
Una vez el evento ha tenido lugar, no hay posibilidad de cambio, por lo
tanto ya no hay probabilidad. Lo único que se puede hacer son inducciones y
hacer estimaciones a partir de él con un cierto riesgo o grado de incertidumbre
de equivocarnos (éste es el sentido del estadístico P de Fisher (P-value)).
CÓMO MEDIR LOS FENÓMENOS
Una medida es una comparación de una cantidad con su respectiva unidad,
o una clasificación de un individuo en una escala o categoría. Las medidas
se reflejan en cantidades numéricas llamadas variables y pueden ser tanto
categorías como numéricas. Las variables categóricas agrupan los datos (o
cantidades) en categorías que son cualidades atribuidas a un objeto. Por ejemplo,
los colores, los olores, las clases o tipos... son cualidades. Éstas, a su vez, pueden
carecer de un orden natural entre ellas (de mayor a menor).
Por ejemplo los colores de las camisas, el fenotipo sanguíneo AB0... son
cualidades que sólo cumplen la propiedad de identidad: cualquier categoría
es igual a ella misma, y diferente al resto. Existen un tipo especial de variables
categóricas con tan sólo dos categorías de clasificación (SI/NO, Sano/Enfermo...).
Son las variables categóricas BINOMIALES.
O pueden tener una relación de orden mayor-menor. Por ejemplo, el nivel
socioeconómico bajo-medio-alto, o el grado de Child-Pugh de funcionalidad
hepática (A, B, C). En función de la categoría (A, B ó C) así será la gravedad del
pronóstico/enfermedad.
Las variables pueden ser números, indicando cantidades (variables numéricas).
Aquí hay que hacer distinciones sobre si las cantidades son discretas o continuas. Las cantidades discretas son números enteros (sin posibilidad de fraccionamiento) por ejemplo, el número de hijos de una familia siempre es un número
entero. Una familia no puede tener 2,5 hijos. Las cantidades discretas cumplen
las relaciones de identidad, mayor-menor y aditividad.
Las cantidades continuas son aquéllas en las que sean cuales sean los
números que se escojan siempre hay infinitos números entre ellos. Por ejemplo,
la altura de los individuos. Entre dos alturas, por muy próximas que sean entre
sí, siempre puede haber infinitas alturas intermedias. En estos casos el grado de
diferenciación entre medidas próximas dependerá de la sensibilidad analítica
del instrumento de medida. Instrumentos muy sensibles darán lugar a números
'pseudodiscretos' con numerosas decimales mientras que los números obtenidos
de instrumentos poco sensibles tendrán pocas.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Las variables numéricas, ya sean discretas o continuas, pueden medirse
en escalas de intervalo o de razón. En las escalas de intervalo, se verifica la
propiedad de aditividad (además de las anteriores mencionadas) pero no la
proporcionalidad entre los incrementos. Por ejemplo, para la temperatura
medida en grados Celsius. A una temperatura de 25ºC le sumamos 35ºC y
obtendremos una suma total de 60ºC. Sin embargo 40ºC no es el doble de 20ºC.
Este tipo de datos aparecen cuando se definen sobre una escala sobre la que se
ha establecido un valor de forma arbitraria. Tal es el caso de la temperatura en
ºC en la que como valor de 0ºC se eligió por convenio y bajo criterio arbitrario
el punto de congelación del agua. Esto no ocurría si la escala de temperatura se
midiese en la escala absoluta (grados Kelvin, ºK). En este caso sí se cumple que
500 ºK son el doble que 250ºK. Otro ejemplo de escala de intervalo, la energía
potencial.
En la escala de razón se cumplen todas las propiedades (identidad, mayormenor, aditividad, y proporcionalidad). Es el caso la mayoría de las unidades
de medida (g, L, m, s...). 200 Litros es el doble de 100.
PRESENTACIÓN ORDENADA DE DATOS: TABLAS Y GRÁFICAS
La elección de unas u otras dependen de la conveniencia. Las tablas dan
información más detallada.
Tablas de contingencia
Categóricas
(Porcentajes absolutos o acumulados)
Barras, tartas, pictogramas
Cuantitativas
(Medidas de orden y posición
o percentiles)
Barras, histogramas,
diagramas integrales
o acumulativos
Existe proporcionalidad entre las áreas y la frecuencia con la que aparecen
los datos. Cuando hay continuidad, la idea es asociar el área con la densidad
de puntos.
En el caso de variables continuas, se define el concepto de Función de
densidad: Es una función lineal que se caracteriza ser más alta en las zonas
donde más se acumulan las observaciones.
En función del tipo de variable que estemos considerando, tendremos
diferentes formas de resumir la información que contienen los datos.
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Introducción a la Bioestadística
TÉCNICAS PARA RESUMIR LA INFORMACIÓN
DE UNA VARIABLE NUMÉRICA
Población y muestra. La población sería el todo que queremos conocer y la
muestra una parte de él.
Los Parámetros son estadísticos que describen poblaciones y los estadísticos,
muestras. Estos últimos son estimadores de las poblaciones y sólo serán buenos
si representan bien a la población. Las conclusiones derivadas de las observaciones de una muestra para hacer estimaciones sobre la población de la
que procede es lo que se conoce como inferencia y pertenece al tipo de razonamiento inductivo. Para recurrir a ellos se usa la simbología griega. Las letras
mayúsculas se reservan para los parámetros y las minúsculas para los estadísticos.
Existen técnicas de muestreo que nos ayudarán a escoger muestras con
cierta garantía de ser representativas de la población de la que proceden.
¿POR QUÉ EMPLEAR ESTADÍSTICOS?
¿NO SERÍA SUFICIENTE CON LA REPRESENTACIÓN GRÁFICA?
No, pues cuando hacemos ‘desgloses’ de los datos (analizando sub-grupos,
sobre todo cuando éstos son numerosos), las gráficas se nos complican (se
‘multiplican’ para cada grupo a comparar) y se nos dificulta su entendimiento.
La utilidad de los estadísticos es grande, pues permite resumir determinados
comportamientos de los datos como las tendencias sin tener que hacer tanto
esfuerzo para percibir lo que los datos nos quieren decir.
Diagrama de caja (Boxplot): es una agrupación de 3 estadísticos y 2 valores.
La caja ‘divide’ la distribución en 4 grupos. De mayor a menor son: valor máximo, tercer Quarto de Tukey, Mediana, primer Quarto de Tukey y valor mínimo. La diferencia entre el tercer quarto primero es el Rango Interquartílico
(IQR) y es una forma de medir la dispersión de los datos en esa distribución. La
mediana es un valor de la distribución tal que deja el 50 % de los datos a un
lado.
Y el IQR también se usa en la detección de valores anómalos: 1,5 x IQR
para valores alejados y 3 x IQR para valores extremos, respectivamente. Para
Tukey, los valores alejados son especialmente interesantes. ¿Por qué responden
de forma tan anormal? Su análisis ayuda a detectar desde problemas de errores
en la entrada de datos, de medida... hasta la detección de individuos con características especiales, diferentes del resto que podrían dar comienzo a nuevas
líneas de investigación. El comparar boxplots para diferentes categorías de una
variable es algo parecido a hacer contraste de hipótesis aunque de forma visual.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Cuando 2 muescas de las cajas de dos grupos se solapan, las diferencias que se
observan no son estadísticamente significativas3, pero cuando no lo hacen sí lo son.
Metanfetaminas
Cocaína
Opiáceos
Tetrahidrocannabinol
9
60%
300
250
1
6,67%
200
4
26,67%
1
6,67%
Figura 1. DIAGRAMA DE TARTA.
Para variables cualitativas.
Porcentaje relativo de determinaciones
de drogas de abuso en orina (tira reactiva).
N= 48 determinaciones.
*
*
*
150
100
50
Glucosa_rutina Glucosa_urgencias
(mg/dL)
(mg/dL)
Figura 2. DIAGRAMA DE CAJA.
Dos distribuciones no estadísticamente
significativas. Número de muestras analizadas:
Rutina: 137. Urgencias: 72
Es más sencillo apreciar diferencias si en vez de observar todos los datos
con histogramas observamos unos estadísticos bien elegidos.
DESCRIPCIÓN DE DISTRIBUCIONES: MEDIDAS DE CENTRALIZACIÓN,
DISPERSIÓN, POSICIÓN Y FORMA (SIMETRÍA Y APUNTAMIENTO)
1. Los estadísticos de posición nos informan de cuándo un valor puede ser
pequeño o grande con respecto con respecto a una referencia de la distribución
que normalmente suele ser el centro. Cuartiles, deciles… A partir de ellos se
definen los límites de normalidad.
2. Estadísticos de centralización para ver hacia dónde tienden a agruparse.
Media4, mediana (extensión a categorías) y moda (extensión a categorías).
La media es una magnitud que tiene su origen en la física y se entiende como
el centro de gravedad de una distribución de datos (usar la media supone
considerar a la distribución como un objeto físico con masa. El punto físico
en el que podamos poner la distribución en equilibrio sería la media. Es un
estadístico poco robusto pues se deja influir mucho por los valores extremos
(y cuando esto sucede deja de ser un buen estimador del centro de la distribución de datos).
3. Medidas de dispersión:
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Introducción a la Bioestadística
3.1. Varianza. Tiene, al igual que la media, una interpretación derivada de
la física. Equivaldría a la fuerza centrífuga que se desarrollaría al hacer
girar esa distribución sobre su centro de gravedad. Se representa en
unidades al cuadrado y como son de difícil interpretación, en estadística
se usa su raíz cuadrada, la desviación estándar.
3.2. Rango Interquartílico. Miden el grado de variabilidad entre las observaciones independientemente de cuál sea su causa. IRQ no tan sensible
a valores extremos.
3.3. Coeficiente de variación. Se define como el la desviación típica entre
la media. Es un valor relativo, sin unidades, y por lo tanto sirve para
hacer comparaciones.
3.4. Error estándar. Cuando en lugar de resumir datos individuales trabajamos con datos agrupados, se entiende como la media de medias de un
número de muestras extraídas. Sirve para definir el intervalo de normalidad
de datos agrupados. Es el concepto clave usado en estadística tanto en
la inferencial como en la deductiva.
4. Medidas de asimetría y Apuntamiento o curtosis. A partir de la campana de
Gauss se define la ley normal. Los coeficientes de asimetría y apuntamiento
tienen en cuenta esta distribución de referencia para detectar desviaciones.
Como se observa, muchos estadísticos hacen referencia a la distribución
normal. El Teorema Central del Límite nos permite hacer inferencias usando
la distribución normal como base del razonamiento inductivo. Este Teorema
básicamente nos dice que los estadísticos de muestras extraídas de una población
cumplirán la ley normal aún cuando la distribución de la que proceden tenga
una cierta asimétrica y aún cuando ésta sea importante.
CONCEPTO CLAVE: VARIABILIDAD
Las técnicas estadísticas nos ayudarán a entender los datos, a analizarlos y
a tomar nuestras propias conclusiones al observar los fenómenos de la naturaleza, no así para entender las causas últimas ni los mecanismos por los que
estos fenómenos se producen, no obstante es un primer paso de aproximación
para llegar a ellos.
Hay dos tipos de técnicas, las descriptivas y las inferenciales. Las primeras
nos ayudarán a presentar la información clara y a destacar los más llamativo de
los datos; y la inferencial, basadas en medir o estimar el riesgo de equivocarnos,
nos servirán para tomar decisiones. La clave para entenderla nos la da la teoría
de la probabilidad.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
VARIABILIDAD. FUENTES DE VARIABILIDAD
Las fuentes pueden estar relacionadas con las habilidades (entrenamiento),
error de la medida, por azar.
Desde el diseño5 se intenta evitar toda la variabilidad que no esté relacionada
con el objetivo del experimento. Sólo interesa la variabilidad de la hipótesis de
estudio. Por eso se tienen en cuenta los criterios de inclusión y exclusión. No se
hace así porque no interesa saber el efecto sobre unos individuos cualesquiera,
sino porque se quiere aislar el efecto de la exposición (exposición al tratamiento)
sobre otra causa que pueda influir sobre la variable respuesta.
CAUSALIDAD FRENTE A ASOCIACIÓN ENTRE VARIABLES
La causalidad es la relación que se establece entre una causa y un efecto.
El fin de la ciencia es el conocimiento íntimo de las consecuencias que unas
causas ejercen sobre el/los sujeto/s. Una asociación no es más que un cambio
entre 2 variables que sigue un determinado patrón. Es un paso previo para llegar
a la causalidad, pero no es suficiente para demostrar la relación íntima entre 2
variables.
Entre los criterios de causalidad, los más conocidos son los de Sir Austin
Bradford Hill (1965), basados en un claro matiz inductista y de probabilidad.
1. Fuerza de asociación. A través del Riesgo Relativo (RR). En general, cuanto
más se aleje de la unidad, más fuerte se considera la asociación.
2. Consistencia o repetición de la asociación en diferentes lugares, circunstancias, personas...
3. Especificidad entre una causa y un efecto. Es el criterio menos útil de
todos.
4. Precedencia temporal de la causa. Si una variable C es posterior a un
efecto E, C nunca puede ser causa de E. Pero si C precede a E, no es
suficiente para concluir que es causa; habrá que tener en cuenta otros
criterios para decidirlo.
5. Gradiente biológico o gradiente dosis-respuesta. El cambio en la respuesta
a compaña al cambio en el grado de exposición.
6. Plausibilidad biológica.
7. Coherencia (o no conflictividad). Tanto este criterio como el anterior
dependen del grado de conocimiento biológico existente.
8. Evidencia experimental o disminución/desaparición del efecto cuando
se suprima la causa. En realidad no es un criterio, sino una prueba de
causalidad. No siempre es factible de realizar.
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Introducción a la Bioestadística
9. Analogía o valoración de una relación por similitud por otras.
10. Probabilidad. Hace referencia a la existencia de significación estadística.
11. Cumplimiento de predicciones. Consiste en demostrar que los hechos
derivados de la asociación se producen en la realidad.
12. Ser comprobable.
No todos estos criterios son esenciales para definir una relación como causal
o, en términos generales, para definir una variable como factor de riesgo. Su
presencia ayuda, pero su ausencia no elimina una posible relación. Sólo tres
hechos parecen fundamentales: La existencia de una asociación, la ausencia de
ambigüedad temporal y que la asociación observada no sea debida enteramente
a errores (ya sea por el azar, ya sea por sesgo. Garantizar estos criterios y evitar
estos errores no es tarea fácil.
APLICACIÓN A LA BIOESTADÍSTICA
La bioestadística también nos da las claves sobre cómo hacer un diseño
adecuado para llevar a cabo una investigación que nos conduzca a dar respuesta
a nuestra pregunta, la famosa hipótesis, en una población y a través del estudio
estadístico.
Debemos precisar a qué nos referimos en el estudio, cómo recogeremos
y clasificaremos los datos, qué datos debemos recoger... Asimismo debemos
decidir qué individuos se deberán excluir del estudio, y justificar a los que
vamos a incluir, las variables a observar (hombres y mujeres, edad…) debemos
recoger aquéllos datos que, por nuestro gran conocimiento científico, creamos
que tengan RELACION ENTRE LAS VARIABLES, especialmente entre la variable
‘respuesta’ (también llamada variable dependiente) y las variables ‘independientes’
(también llamada variable exposición). Si no las consideramos todas ANTES
de comenzar a recoger los datos, podemos correr el riesgo de que éstas nos
confundan las interpretaciones (variables de confusión6). El ejemplo clásico:
Si estudias la relación alcohol-cáncer de pulmón, verás que hay una asociación
positiva. Esto es porque los que beben suelen fumar (luego si comparas a
un grupo de bebedores con otro grupo que no bebe, al estar proporción de
fumadores en ambos grupos desequilibrada y mayor en el grupo de bebedores,
la comparación puede confundirnos por pensar que el alcohol y el cáncer
de pulmón están relacionados cuando en la realidad no es así. Si recoges la
información de ambas variables (fumar y beber) posteriormente podrás descomponer la variabilidad común ‘grosera’, en la suma de las contribuciones de
variabilidad de cada una de ellas o bien si excluyes a los bebedores del estudio,
entonces podrás ‘controlar el ruido’.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
DISEÑOS OBSERVACIÓN FRENTE A EXPERIMENTACIÓN:
RECOGIDA DE DATOS
Hay que decidir cómo vamos a recoger los datos. También cómo se describirán, una vez recogidos, para conseguir una visión más profunda.
Para hacer inferencias contrastando hipótesis, intervalos de confianza (IC),
errores típicos… es necesario ‘cuantificar’ nuestra confianza en los resultados.
Existe el peligro durante la duración del estudio ya que a veces se pueden llegar
a plantear nuevas hipótesis durante su desarrollo, pero hay que tener precaución,
pues el planteamiento de la hipótesis DEBE PRECEDER a la recogida de
datos. Cuando la hipótesis surge al iniciar la recogida de datos, las conclusiones
derivadas de ellos NO VALEN.
No se debería cuantificar la confianza en los resultados de una inferencia
estadística cuando la hipótesis ha surgido como por arte de magia al comenzar
a estudiar los datos. Siempre el planteamiento de la hipótesis a contrastar debe
preceder a la recogida de los datos, aunque hay excepciones. Por ejemplo si
la variable que estamos estudiando, sospechamos que enferma a la gente, no
debemos esperar hasta el final del estudio para demostrarla.
ESQUEMA DE LA FORMA DE RAZONAR EN CIENCIAS EXPERIMENTALES
Y DEL PAPEL QUE JUEGA LA ESTADÍSTICA EN ELLAS.
1. Observación de la naturaleza. (O TAMBIÉN LECTURA; REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE UN TEMA)
2. Planteamiento de una hipótesis
3. Para contrastarla nos planteamos la realización de un NUEVO EXPERIMENTO, es decir, hacemos nuevas observaciones diferentes a las que nos
sirvieron para plantearnos la hipótesis inicial.
4. Recogemos los datos y los analizamos para comprender mejor la información que contienen.
5. Análisis: ¿Coherencia con hipótesis? OJO; que observemos coherencia
NO DEMUESTRA que tengamos una respuesta. Pero orienta. SIN EMBARGO:
cuando los resultados VAN EN CONTRA, esto sí es importante para
RECHAZAR LA HIPÓTESIS NULA. (Los ‘rechazos’ son los que nos van a
redirigir nuestras investigaciones hacia otra dirección )
En ciencias de la vida la variabilidad es la regla.
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Introducción a la Bioestadística
ENLACES Y REFERENCIAS
http://www.bioestadistica.uma.es/baron/apuntes/.
www.metodo.uab.es
www.aulaclic.es
Por último, existe multitud de software para el análisis estadístico. SPSS,
dBase, STATA, MedCalc7, R8… Desde luego, van a ser herramientas fundamentales que deberéis aprender a usar para trabajar en vuestros proyectos.
Os recomiendo para los que ya sepan ACCESS, que den cursos de VisualBasic.
Lectura recomendada: "Bioestadística amigable, 2ª ed. Martínez González MA,
Faulin Fajardo FJ, Sánchez Villegas A. Diaz de Santos 2006.
1Todos los posibles resultados asociados al experimento aleatorio que podemos obtener
antes de su ejecución.
2
Aquí entra el concepto de P-value (grado de significación estadística)
3
Pues el azar ha contribuido en gran medida a la aparición de tales diferencias.
4
Sensible a valores extremos
Básicamente existen 2 tipos de diseño: Los experimentales (Ensayos Clínicos) y los observacionales (De cohortes, de corte o transversales y los Casos y Controles).
5
6Es tema serio, pues el no recogerlas podría invalidar las conclusiones de un estudio largo
en el tiempo.
7
www.medcalc.org.
8
www.r-project.org.
11
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Fluidoterapia
Capítulo 2
FLUIDOTERAPIA
Residentes: Idoia Bilbao Meseguer
Tutor: Beatriz Baza Martínez
Hospital Universitario Cruces
INTRODUCCIÓN
Composición corporal
Por término medio, el 60% del peso de un varón normal (600 ml/kg) y el
50% en el caso de las mujeres (500 ml/kg) corresponde al agua corporal, aunque
este porcentaje está influido por factores como la edad, sexo u obesidad. Por
ejemplo, en un hombre de 70 kg la cantidad de agua supondrá unos 42 L.
El agua corporal total (ACT) se divide en líquido intracelular (LIC) que supone
el 67% (400- 450 ml/kg) del ACT y el líquido extracelular (LEC) que supone el
33% (150- 200 ml/kg), ambos separados por las membranas celulares. El LEC
se subdivide a su vez, por las membranas de los capilares, en líquido intersticial
(LIT) que supone un 75% del LEC (120-160 ml/kg) y en volumen intravascular ó
plasma (LIV) formado por el 25% (30-35 ml/kg) restante del LEC.
El volumen sanguíneo es la suma del volumen intravascular y el líquido
intracelular de los glóbulos rojos (65–70 ml/kg).
LÍQUIDO INTRACELULAR
(400-450 ml/kg)
AGUA
CORPORAL
TOTAL
(600 ml/kg)
LÍQUIDO INTERSTICIAL
LÍQUIDO
EXTRACELULAR
(120-160 ml/kg)
(150-200 ml/kg)
LÍQUIDO INTRAVASCULAR
(30-35 ml/kg)
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Intercambio de líquidos entre compartimentos
Los compartimentos líquidos del organismo no son estancos y existe intercambio de líquido y/o electrolitos entre ellos.
• Plasma y líquido intersticial
El plasma está separado del líquido intersticial por membranas capilares,
permeables a agua y electrolitos, pero no a macromoléculas (por ejemplo proteínas).
Teoría clásica (equilibrio de Starling)
Clásicamente se ha asumido la teoría de Starling que afirma que las cantidades relativas de LEC en plasma y líquido intersticial vienen determinadas
principalmente por dos factores: la presión coloidosmótica ó presión oncótica
ejercida por las proteínas del plasma (albúmina principalmente) y la presión
hidrostática ejercida por el bombeo cardiaco y el tono arterial. La presión
hidrostática en plasma induce la salida de líquido y electrolitos al espacio
intersticial, mientras que la presión oncótica retiene estos elementos en plasma.
El aumento de la presión hidrostática y/o disminución de la presión coloidosmótica (hipoalbuminemia) es la causa más frecuente de acumulación de líquido
en el espacio intersticial (edema).
Esta dinámica es la que permite que el fluido se filtre al espacio intersticial
a nivel de las arteriolas (donde predomina la presión hidrostática) y se reabsorba
a nivel de los capilares venosos (donde predomina la presión oncótica). La asunción
de este principio llevó a la teoría de que la transfusión de coloides hiperoncóticos reabsorberían líquido desde el espació intersticial al intravascular.
Teoría del glicocálix
En los últimos tiempos se ha desarrollado la teoría del glicocálix. El glicocálix
es una capa formada por glicoproteínas y proteoglucano unido a la membrana
luminal de las células endoteliales. A lo largo del glicocálix existe un compartimento acuoso, con una concentración en proteínas media entre el plasma y el
líquido intersticial. El intercambio de líquido está determinado por la diferencia
de presión oncótica entre plasma y glicocálix, no entre plasma y líquido intersticial. Esta teoría afirma que la principal ruta de retorno del líquido no es través
de la absorción a nivel de las vénulas sino a través del sistema linfático. Por lo
tanto, el aumento de la presión oncótica y la disminución de la presión hidróstática plásmática reducen el flujo transcapilar pero no provocan absorción ni
reducen el edema.
14
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Fluidoterapia
Esta nueva teoría, que incluye además la existencia de cuatro tipos de
capilares en función del tejido donde se encuentran (hígado, riñón, tejido
conectivo…), permite explicar teorías sobre la administración de coloides que
no se han demostrado en la práctica clínica. La integridad del glicocálix está
comprometida en sepsis y otros estados inflamatorios.
• Líquido intracelular y extracelular
El LEC y el LIC están separados por membranas celulares, permeables
al agua pero no a la mayoría de los electrolitos del organismo, por lo que la
composición de ambos espacios es diferente. El líquido extracelular tiene
grandes cantidades de sodio, cloruro y bicarbonato mientras que el líquido
intracelular es rico en potasio y fosfato.
La distribución de agua entre LIC y LEC está determinada por la acción osmótica que ejercen los solutos (sodio, cloro…) a través de la membrana celular. El
agua se desplaza entre ambos compartimentos para mantener la isotonicidad
entre el LIC y el LEC. El espacio extracelular es el más expuesto a variaciones
en su osmolaridad, por su relación más directa con el medio ambiente, por
lo que el grado de hidratación celular dependerá fundamentalmente de las
variaciones en la osmolaridad del LEC.
Osmolaridad Extracelular
([Na+], deshidratación…)
Salida de agua de las células
al compartimento extracelular
Osmolaridad Extracelular
([Na+], hiperhidratación…)
Difusión de agua extracelular
al interior de las células
Osmolalidad y Osmolaridad
El número total de partículas en una solución se mide en osmoles, un osmol
(Osm) es igual a 1 mol de partículas de soluto. Si tenemos, por ejemplo, una
solución con un mol de glucosa por litro tendrá una concentración de 1Osm/L.
Sin embargo, si lo que tenemos en solución es una molécula que se disocia
en dos partículas (ej. NaCl) una solución de 1 mol/L tendrá una concentración
osmótica de 2 Osm/L. El término osmol nos determina el número de partículas
osmóticamente activas.
La concentración osmolal se denomina osmolalidad cuando se expresa en
osmoles por kilogramo de solución (Osm/kg) y osmolaridad cuando se expresa
en osmoles por litro de solución (Osm/L).
15
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
En el caso del plasma, dado que la densidad del agua es 1kg/L ambos términos
se emplean indistintamente. El Osm es una unidad demasiado grande para
expresar la actividad osmótica en los líquidos corporales por lo que se suele
emplear el miliosmol (mOsm).
La osmolaridad plasmática se puede calcular mediante la siguiente fórmula:
Osmolaridad (mOsm/L)= 2 x [Na+] + (glucosa/18) + (BUN/2,8)
Los valores normales se encuentran entre 275 y 295 mOsm/L.
Los solutos que más influencia tienen sobre la osmolaridad plasmática
son Na+, Cl- y bicarbonato. La suma del [Cl-] y el bicarbonato plasmáticos se
aproximan a la [Na+], por lo que para facilitar el cálculo se emplea 2 x [Na+].
Es importante tener en cuenta la osmolaridad a la hora de administrar líquidos
por vía intravenosa, principalmente en perfusiones continuas. La osmolaridad
de una solución no debería superar 800-900 mOsm/L si se administra por una
vía periférica ni 1.500 mOsm/L en caso de una vía central.
Del mismo modo hay que tener precaución con las soluciones hipotónicas
y deberían evitarse aquellas con osmolaridades inferiores a 150 mOsm/L ya
que pueden producir hemólisis.
Composición del líquido intracelular y extracelular
LEC
+
Na
142 mEq/L
10 mEq/L
K+
4 mEq/L
140 mEq/L
Ca++
2,4 mEq/L
0,0001 mEq/L
Mg++
1,2 mEq/L
58 mEq/L
Cl-
103 mEq/L
4 mEq/L
3
HCO
28 mEq/L
10 mEq/L
Glucosa
90 mg/dl
0-20 mg/dL
pO2
35 mmHg
20 mmHg
pCO2
46 mmHg
50 mmHg
7,4
7
pH
16
LIC
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Fluidoterapia
FLUIDOTERAPIA DE MANTENIMIENTO
En un paciente euvolémico y sin alteraciones electrolíticas el objetivo de
administrar líquido y electrolitos por vía intravenosa es mantener la homeostasia.
Siempre es preferible que este aporte se realice por vía oral, sin embargo aquellos
pacientes en los que la vía oral no esté disponible se beneficiarán de la fluidoterapia de mantenimiento para reponer las pérdidas diarias. Si se espera que
el paciente permanezca más de 48 horas sin capacidad para ingerir agua ni
alimentos la fluidoterapia de mantenimiento no es suficiente y estaría indicada
nutrición parenteral.
Pérdidas de agua
PÉRDIDAS
SENSIBLES
PÉRDIDAS
INSENSIBLES
Orina
1-2 ml/kg/h
Respiración
5 ml/kg/día
Heces
100-200 ml/día
Pérdidas cutáneas
5 ml/kg/día
Sudor
0,3-0,5 ml/kg/h
Es importante tener en cuenta que estos valores pueden estar modificados
por diversos factores psicológicos, hormonales o patológicos. Por ejemplo, en
caso de fiebre cada grado de temperatura corporal por encima de 37º C aumenta
la pérdida de agua en 100-150 ml al día. También hay que tener en cuenta situaciones que pueden producir pérdidas extra de fluidos como drenajes, ostomías…
ORINA
(mEq/día)
HECES
(mEq/día)
INSENSIBLES
(mEq/día)
Sodio
155
(varía con ingesta)
2,5
2,5
Potasio
70
5
-
Cloro
150
2,5
2,5
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Pérdidas de electrolitos
Necesidades de agua
Las necesidades de agua del organismo varían con la edad, actividad física,
temperatura corporal y otros factores. De manera general se pueden calcular,
PESO CORPORAL
LÍQUIDO
Hasta 10 kg
100 ml/kg
Entre 10 y 20 kg
100 ml/kg por los primeros 10 kg +
50 ml/kg por cada kg adicional
Más de 20 kg
100 ml/kg/h por los primeros 10 kg +
50 ml/kg por los segundos 10 kg +
20 ml/kg por cada kg adicional
en función del peso, empleando la siguiente regla (válida para pacientes adultos
y pediátricos):
En pacientes obesos se debe emplear el peso corporal ideal.
Ejemplo.
En un paciente de 75 kg el volumen de líquido a administrar sería 1000ml
por los primeros 10 kg, más 500 ml por los siguientes 10 kg, más 1100 ml por
los 55 kg restantes. En total este paciente debería recibir 2600 ml al día. En el
caso de los adultos esta fórmula se puede resumir en 1500 ml por los primeros
20 kg más 20 ml por cada kg adicional.
Necesidades de electrolitos y carbohidratos
Los electrolitos que se administran habitualmente en fluidoterapia de mantenimiento son sales de sodio y potasio ya que las deficiencias de otros electrolitos
se desarrollan más lentamente y no es necesario reponerlas en tratamientos a
corto plazo. Además, es necesario administrar carbohidratos en forma de glucosa para minimizar el catabolismo proteico y prevenir la cetoacidosis en situación de ayuno.
Sodio: 75 y 175 mEq /día (1-2 mEq/kg/día)
Potasio: 20-60 mEq de K+ (0,5-1 mEq/kg/día).
Glucosa: 100-150 g/día (2 g/kg/día)
18
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Fluidoterapia
Las pérdidas de sodio y potasio están reguladas a nivel renal de manera que
un exceso de sodio se regulará aumentando su excreción renal.
Ejemplo.
Paciente de 65 kg de peso que ingresa para una intervención quirúrgica y se
somete a dieta absoluta. Para mantener la homeostasia sería deseable administrar
aproximadamente 2400 ml de líquido, 100 mEq de sodio, 50 mEq de potasio y
150 g de glucosa. Emplearemos 2.500 mL Glucohiposalino 1/3 (5% NaCl
0,33%) + 10 mEq de potasio por cada 500 mL se suero.
TIPOS DE FLUIDOS
Osm
Na+
Cl-
K+
Ca2+ Equivalentes
(mOml/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) de HCO3(mEq/L)
Glucosa
Plasma
290
140
103
4
5
25
90 mg/dl
NaCl 0,45%
154
77
77
-
-
-
-
NaCl 0,9%
308
154
154
-
-
-
-
NaCl 3%
1.026
513
513
-
-
-
-
Solución
Ringer
308
147
155
4
5
-
-
Solución
Ringer lactato
274
130
109
4
3
28
-
Glucosa 5%
278
-
-
-
-
-
50 g/L
Glucosa 10%
555
-
-
-
-
-
100 g/L
Glucosalino
(5%NaCl 0,9%)
586
154
154
-
-
-
50 g/L
Glucosalino1/3
(5% NaCl 0,3%)
380
51
51
-
-
-
50 g/L
Glucosalino 1/3
(3,6% NaCl 0,3%)
302
51
51
-
-
-
36 g/L
19
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
A) Cristaloides y soluciones glucosadas
Los cristaloides son soluciones electrolíticas capaces de difundir libremente
a través del espacio extracelular. El principal componente de los cristaloides
es el NaCl que no atraviesa la membrana celular por lo que su distribución está
limitada a líquido intravascular y espacio intersticial. En el caso del NaCl 0,9%
y del Ringer lactato, un 75% del volumen administrado se distribuye al espacio
intersticial, es decir, por cada litro de solución se añadirán al volumen intravascular 250 ml.
Las soluciones glucosadas tienen una distribución diferente ya que, en el
organismo, la glucosa se metaboliza a CO2 y agua, que puede atravesar
cualquier membrana. En el caso de la solución de glucosa al 5%, el 60%
del volumen se distribuye al interior de la célula y el 40% permanecerá en el
espacio extracelular. De este 40% aproximadamente un 75% se distribuirá al
espacio intersticial, permaneciendo en líquido intravascular tan solo un 25%.
Es decir, por cada litro de solución de glucosa al 5% administrado en el
CARACTERÍSTICAS
NaCl 0,45%
Hipotónico
respecto del
plasma.
INDICACIONES
PRECAUCIONES
Deshidratación
hipertónica
grave.
Riesgo de
edema cerebral.
Hipovolemia.
Aporta agua libre
sin glucosa.
NaCl 0,9%
20
Composición
similar al plasma
pero más osmolar,
más sodio y
mucho más cloro.
Reposición
de líquido y
electrolitos con
Cl- (vómitos).
Hipovolemia.
Deshidratación.
Hiponatremia.
Si administración
volúmenes:
Acidosis
hiperclorémica
(en función
renal alterada).
Edemas
(en cardiópatas
o hipertensos).
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Fluidoterapia
CARACTERÍSTICAS
NaCl Hipertónica
(3%,7,5%, 20%)
concentración
de Na+ y Clque NaCl 0,9% y
Osmolaridad.
El NaCl al 3% y al
7,5% no están
comercializados,
se elaboran a
partir del NaCl
0,9% y 20%.
Solución
Ringer
Parte del Na+
del NaCl 0,9%
se sustituye por
Ca2+ y K+.
Solución de
Ringer lactato
Composición
similar al
Ringer pero
con lactato que
proporciona efecto
amortiguador.
INDICACIONES
Shock
hipovolémico.
Hiponatremia
sintomática.
Traumatismo
craneoencefálico
(Presión
intracraneal).
Practicamente
desplazada por
ringer lactato.
Reposición
de líquidos y
electrolitos
Hipovolemia
Deshidratación
hipernatrémica
Reposición
de líquidos y
electrolitos sin
causar acidosis
hiperclorémica.
Hipovolemia.
Deshidratación
hipernatrémica.
Acidosis
metabólica
(no láctica)
PRECAUCIONES
Hipernatremia.
Hiperosmolaridad.
Acidosis
hiperclorémica.
Flebitis.
Hiponatremia
Hiperpotasemia
Hipercalcemia
Encefalopatía
por acumulación
de lactato
(en hepatopatías
ó hipoperfusión
hepática).
Unión a
fármacos.
Unión a citrato
(evitar en
transfusiones
de hematíes).
21
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
CARACTERÍSTICAS
INDICACIONES
PRECAUCIONES
Glucosa 5%
Solución de agua
con glucosa
(50 g/L) que
aporta 3,4 Kcal
por g de glucosa.
Aumento del
líquido
intracelular
(ineficaz para
aumentar
volumen
plasmático).
Hipernatremia.
Riesgo de
edema cerebral.
Enfermedad de
Addison.
En hipoperfusión
tisular (lactato).
Hiperglucemia.
Glucosa
10, 20 y 50%
Soluciones
hipertónicas
de agua y glucosa
a diferentes
concentraciones.
Ayuno.
Hipoglucemia.
Hipovolemia.
Hiperosmolaridad.
Glucosalino
Soluciones de
glucosa, agua
y NaCl con
diferentes
concentraciones
de glucosa
(5%, 3%) y
NaCl (0,3%,
0,45%, 0,2%,
0,9%).
Mantenimiento
Hipovolemia
espacio intravascular sólo 100 ml permanecerán en este compartimiento.
Ejemplo.
¿Cómo se preparan
deV3NaCl
0,9% y NaCl
V1xC1 +500
V2xCml
xC3 3% a partir de NaCl
V= volumen
(ml) 20%?
2 =
(500-V2)(0,9/100) + V2(20/100) = 500(3/100)
V2 = 54 ml
C= concentración (g/ml)
Hay que añadir 54 ml de NaCl 20% a 446ml de NaCl 0,9% para obtener
22
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 23
Fluidoterapia
500 ml de NaCl 3%.
B) Coloides
Son soluciones que contienen partículas de elevado peso molecular (PM) en
suspensión y actúan como expansores plasmáticos. Producen un aumento de
la presión oncótica reteniendo agua en el espacio intravascular. Sus principales
ventajas son un efecto más rápido, duradero y la necesidad de menor volumen
de infusión, respecto a los cristaloides, para restablecer el volumen intravascular.
Según los últimos ensayos realizados, principalmente en pacientes críticos, el
ratio entre el volumen de coloides y de salino que es necesario administrar para
conseguir el restablecimiento hemodinámico es 1:1,4 para la albúmina y 1:1,3
para los coloides artificiales.
CARACTERÍSTICAS
INDICACIONES
PRECAUCIONES
Albúmina
Soluciones de
albúmina sérica
humana tratadas
con calor
Disponibles al 5%,
20% y 25%
Hipovolemia
(shock,
quemaduras)
Hipoalbuminemia
(ascitis,
malnutrición)
Paracentesis
(10g de albúmina
por cada 1-2 L
extraído)
Hipocalcemia
Riesgo hemorragia
Insuficiencia renal
Riesgo de
infección
(pirógenos y
bacterias)
Albúmina 20-25%
no indicado
en shock
hipovolémico
Dextranos
Polímeros de
glucosa de síntesis
bacteriana.
Actualmente sólo
está comercializado
dextrano 40
(PM=40 kDa)
Estados de
hiperviscosidad
(para prevenir
fenómenos
trombóticos)
Shock
Máximo
20 ml/kg/día
(riesgo de
hemorragia)
Anafilaxia
Fallo renal
Alteraciones en la
coagulación
Interferencia
con pruebas
de laboratorio
(glucosa,
proteínas en sangre,
bilirrubina, grupo
sanguíneo y Rh)
23
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
- Coloides naturales
Hidroxietilalmidón
(HEA)
CARACTERÍSTICAS
INDICACIONES
PRECAUCIONES
Almidón de patata o
maíz con glucosas
sustituidas por
moléculas
de hidroxietilo.
Hipovolemia por
hemorragia aguda.
Máximo 24 horas.
Monitorizar
creatinina 90 días.
Contraindicado en
pacientes críticos
(↑ riesgo de
insuficiencia renal
grave, ↑ necesidad
de trasfusiones
de hematíes y
↑ mortalidad).
Alteraciones en
la coagulación.
Reacciones
anafilácticas.
Incrementan la
amilasa plasmática
(no confundir con
pancreatitis).
Hipovolemia secundaria a shock.
Hipoperfusión tisular
Pacientes con
alteración renal
Reacciones
anafilácticas
Alteraciones
en la coagulación
Contraindicado
en pacientes
digitalizados.
Fármaco antiguo,
no bien establecida
su seguridad
en ensayos
clínicos de calidad.
Actualmente se
empleaban HEA con
[] 6%, PM=130kDa
y ratio de sustitución
entre 0,38-0,45
en solución salina o
polielectrolítica.
Gelatina
24
Soluciones de
macromoléculas
proteicas obtenidas
a partir de colágeno
animal.
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Fluidoterapia
- Coloides artificiales
Cristaloides vs. coloides
Aún hoy en día existe controversia acerca de cual es el tipo de fluido más
adecuado para la reposición del volumen, los cristaloides o los coloides. A
pesar de que la acción de los coloides es más rápida, duradera y se requiere
menos volumen de fluido para restablecer el volumen intravascular los diferentes ensayos clínicos y revisiones sistemáticas no han demostrado con
suficiente evidencia mayor beneficio clínico. Además, existen dudas sobre
su seguridad y su coste es más elevado. Por todo ello, la mayoría de las
guías de práctica clínica favorecen el uso de cristaloides, ya sea SSF 0,9%
ó soluciones balanceadas, como primera opción.
CARACTERÍSTICAS
INDICACIONES
PRECAUCIONES
Bicarbonato
sódico 1M
(8,4%)
Solución
hipertónica
(2000 mOsm/L)
que aporta 1 mEq
NaHCO3- por ml.
Acidosis
metabólica con
pH<7,1.
Calcular déficit
de bicarbonato:
0,6 x peso(kg)
x (HCO3-deseadoHCO3-medido)
Hiperpotasemia
moderada/severa
(si cursa con acidosis).
Parada
cardiorrespiratoria
(PCR). No de
rutina. Sospecha
intoxicación por
triciclicos,
hiperpotasemia o
acidosis metabólica
(1mEq/kg en 10 min).
Alcalinización
urinaria.
Hipernatremia.
Alcalosis.
Hipopotasemia.
Hipervolemia.
Arritmia.
Tetania.
Bicarbonato
sódico
1/6 M
(1,4%)
Solución ligeramente hipertónica
(333 mOsm/L) que
aporta 0,16 mEq
NaHCO3 por ml
No de elección
en PCR.
Resto de
indicaciones
igual que 1M.
Igual que
bicarbonato 1M.
25
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
C) Soluciones alcalinizantes
Cloruro
amónico
1/6 M
CARACTERÍSTICAS
INDICACIONES
PRECAUCIONES
Solución isotónica
que se metaboliza
en hígado a urea
con liberación de
protones.
Alcalosis
hipoclorémica
(por vómitos)
no corregida con
otras soluciones.
Contraindicado
en insuficiencia
renal o hepática
Ritmo máximo de
infusión 150 ml/h
(para minimizar
mioclonías,
alteraciones
cardiacas y
respiratorias)
CARACTERÍSTICAS
INDICACIONES
PRECAUCIONES
Diurético osmótico
(aumenta la
osmolaridad del
filtrado glomerular
provocando mayor
excreción de agua
y electrolitos).
Reducción
de la presión
intracraneal.
Reducción
de la presión
intraocular.
Oliguria
(no en fallo renal
irreversible), edema
y ascitis.
Edema.
Ascitis.
Intoxicaciones
(tóxicos
eliminación renal).
Controlar balance
hidroelectrolítico,
osmolaridad,
función renal
y tensión arterial.
En oliguria por
fallo renal realizar
perfusión de
prueba (si no
hay diuresis no
administrar)
Hipovolemia.
Interferencia
con pruebas de
laboratorio
(fósforo sérico).
No comercializado.
D) Soluciones acidificantes
Manitol
10% y 20%
Inicio de acción
en 15 minutos
26
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Fluidoterapia
E) Manitol
FLUIDOTERAPIA DE REPOSICIÓN
A) Deshidratación
La deshidratación provoca la disminución del volumen del espacio intravascular. Entre otros parámetros (diuresis, frecuencia cardiaca, presión arterial,
osmolaridad plasmática…), un marcador del grado de hidratación de un individuo es la relación Nureico/creatinina (si <15 hidratación suficiente; si >20
bajo volumen intravascular).
DESHIDRATACIÓN
Hipertónica Intracelular
OSMOLARIDAD
plasmática
(mOsm/L)
[Na+]
plasmática
(mEq/L)
≥295
≥150
Isotónica
Intracelular
+
Extracelular
275-295
130-150
Hipotónica
Extracelular
≤275
≤130
CARACTERÍSTICAS
TRATAMIENTO
Mayor
pérdida de
agua que
de sodio.
Ver hipernatremia
Pérdida
Reposición
proporcional con NaCl
de agua y
0,9%
sodio.
Mayor
pérdida de
sodio que
de agua.
Ver hiponatremia
Tipos de hipovolemia
Tratamiento de la deshidratación isotónica
El tratamiento de la hipovolemia deberá restablecer tanto las pérdidas de
volumen como las pérdidas de electrolitos.
• Determinar la necesidades diarias de agua y electrolitos
• Estimar las pérdidas de líquido y electrolitos previas al ingreso
• Previsión de las pérdidas extraordinarias
• Valoración de comorbilidades (insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca…)
B) Hiponatremia ([Na+]plasmática <135 mEq/L)
Clínica
Se caracteriza por nauseas, vómitos, calambres musculares, anorexia, confusión y letargia que se desarrolla principalmente con valores [Na+]plasmática
<120 mEq/L. También pueden aparecer convulsiones y coma, especialmente
27
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 28
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
con valores [Na+]plasmática <113 mEq/L.
DIAGNÓSTICO
Evaluación de
la osmolaridad
y la volemia
HIPONATREMIA HIPERTÓNICA (>295 mOsm/L)
• Incremento de solutos en plasma
(el LIC pasará al LEC por ósmosis)
• Causa más común: hiperglucemia (Incremento en
100 mg/dl de glucosa disminuye [Na+] en 1,6-1,8 mEq/L)
• Tratamiento: corregir causa
HIPONATREMIA ISOTÓNICA (275-295 mOsm/L)
• Aumento de proteínas y/o lípidos en plasma
• Aumento del componente no acuoso que genera error
en la medición analítica del sodio
• Tratamiento: no necesario
HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA
• Pérdida mayor de sodio que de agua
• Renal: [Na+]urinaria >20 mEq/L (diuréticos) ó extrarrenal:
[Na+]urinaria <20 mEq/L (vómitos, diarrea, sudoración...)
• Tratamiento: fluidoterapia de reposición (ver página 29)
HIPONATREMIA
HIPOTÓNICA
(<275 mOsm/L)
Expansión de LIC
HIPONATREMIA EUVOLÉMICA
• Sodio total normal + aumento volumen
([Na+]urinaria > 20 mEq/L)
• Principal causa: síndrome de secreción inadecuada
de ADH (SIADH)
• Tratamiento: NaCl 3% (tratamiento agudo),
restricción hídrica, tolvaptan
HIPONATREMIA
HIPERVOLÉMICA
• Retención sodio y retención mayor de agua
• Aumento de ACT +
edema
• Tratamiento: corregir
causa + restricción
sodio y agua +/diuréticos
28
Sin insuficiencia renal
([Na+]urinaria <20 mEq/L)
• Disminución flujo renal:
cirrosis, ascitis, ICC
Insuficiencia renal avanzada
([Na+]urinaria >20 mEq/L)
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Fluidoterapia
Diagnóstico y etiología
Tratamiento mediante fluidoterapia
El tratamiento mediante fluidoterapia está indicado principalmente en
hiponatremias hipotónicas e hipovolémicas. El tratamiento debe iniciarse
de manera inmediata con [Na+]plasmática <120 mEq/L ó si existe sintomatología.
1. Cálculo del déficit de Na+: Déficit de Na+= ([Na+]deseada- [Na+]actual) x ACT
2. Fluido de elección: El fluido de elección es el NaCl 0,9%.
• Valorar el NaCl 3% en hiponatremia severa ([Na+]plasmática <120 mEq/L),
hiponatremia de rápida implantación (disminución >0,5 mEq/L por hora) y
en pacientes con convulsiones o coma.
3. Ritmo de administración: El incremento en la [Na+]plasmática no debe
exceder 0,5-1 mEq/L por hora (en presencia de convulsiones 1-2 mEq/L por
hora), con un incremento máximo de 10-12 mEq/L por día. Un ritmo de
administración mayor puede producir desmielinización osmótica y daño
neurológico.
Ejemplo.
Mujer de 60 kg que ingresa en urgencias estuporosa pero hemodinamicamente estable con [Na+]plasmática=113 mEq/L. El déficit de sodio para alcanzar
una concentración de 140 mEq/L es de 810 mEq. Dada la sintomatología de
la paciente se administrarán en primer lugar 500ml de NaCl 3% (250 mEq)
y posteriormente 3.600 ml de NaCl 0,9% (554 mEq). La administración de esta
cantidad de sodio producirá un aumento de 27 mEq/L en [Na+]plasmática por lo que
se deberá administrar en 48-72 h para prevenir una corrección excesivamente
rápida. Se administrará el 25-50% del déficit de sodio en las primeras 24 horas
(sin superar un incremento de 10-12 mEq/L por día).
C) Hipernatremia ([Na+]plasmática >145 mEq/L)
Clínica
La hipernatremia siempre se acompaña de hiperosmolaridad (>295 mOsm/L).
La clínica suele aparecer a partir de [Na+]plasmática >160 mEq/L e incluye inquietud,
irritabilidad, temblores, ataxia, espasticidad, convulsiones y muerte.
Diagnóstico y etiología
1. Hipernatremia hipovolémica (Mayor pérdida de agua que de sodio)
29
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
a. Renal: [Na+]orina >20 mEq/L + Osmorina<300 mOsm/L
• Causa: Diuresis osmótica (manitol, hiperglucemia)
b. Extranerral: [Na+]orina <20 mEq/L + Osmorina>300 mOsm/L
• Causa: Sudoración excesiva, diarrea, vómitos, ejercicio, quemados…
2. Hipernatremia normovolémica (Pédidas isosomoóticas de agua)
a. Renal: [Na+]orina variable + Osmorina<300 mOsm/L
• Causa: Diabetes insípida (nefrogénica o central) ó hipodipsia primaria
b. Extrarrenal: [Na+]orina variable + Osmorina>300 mOsm/L.
• Causa: Aumento de pérdidas insensibles cutáneas o respiratorias.
3. Hipernatremia hipervolémica (Exceso de agua y sodio)
• Suele cursar con [Na+]orina >20 mEq/L + Osmorina<300 mOsm/L.
• Causa: Yatrogénica (bicarbonato, sueroterapia), hiperaldosteronismo
primario o Cushing
Tratamiento mediante fluidoterapia
Además de la fluidoterapia será necesario tratamiento etiológico.
1. Calculo del déficit de volumen:
Déficit de H2O (L)= [([Na+]actual/ [Na+]normal)x ACT]-ACT
2. Fluido de elección
• Hipernatremia hipovolémica: Glucosa 5% o NaCl 0,45%.
Si el paciente está hipotenso por pérdida de volumen, en primer lugar se
restaurará el volumen extracelular con NaCl 0,9% y, una vez el paciente esté
hemodinamicamente estable y con buena perfusión tisular, se continuará con
los fluidos hipotónicos (Glucosa 5%, NaCl 0,45%).
• Hipernatremia con exceso de volumen: Glucosa 5% o NaCl 0,45% (junto
a diuréticos).
• Hipernatremia euvolémica: Glucosa 5% o NaCl 0,45%.
3. Ritmo de administración: La reducción en la [Na+]plasmática no debe exceder
1 mEq/L por hora (0,5 mEq/L si la hipernatremia se ha desarrollado lentamente).
30
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 31
Fluidoterapia
El déficit se debe corregir gradualmente en más de 48 horas. Habitualmente
HIPOPOTASEMIA
[K+]plasmática
Clínica
Tratamiento
HIPERPOTASEMIA
Leve: 3-3,5
Leve: 5,5-6,5
Moderada: 2,5-3
Moderada: 6,5-7,5
Grave: <2,5
Grave: >7,5
Leve: Asintomático
Alteraciones musculares
Grave: alteraciones musculares,
alteraciones cardiacas y
gastrointestinales (nauseas,
vómitos…)
Alteraciones cardiacas
Reposición por vía oral:
en hipopotasemia leve
y moderada
(si vía oral disponible).
Opciones de tratamiento
farmacológico de urgencia:
• Calcio IV (Gluconato cálcico
5-10 mEq en 3-6 min).
Reposición IV
• 20 mEq incrementarán
[K+]plasmática 0,25 mEq/L
• Insulina (10-15 UI insulina
regular en 500 ml
de glucosa 10%).
• Ritmo máximo: 20-40 mEq/h
• beta-agonistas: salbutamol
• Concentración máxima
40 mEq/L por vía periférica y
100 mEq/L por vía central
Nebulizado (10-20 mg
en 4 ml NaCl 0,9% 10 min)
IV (0,5 mg en 100 ml NaCl0,
9% en 15-20 min)
• Excepcionalmente se puede
administrar 60 mEq/L por vía
periférica durante periodos
cortos de tiempo y 200 mEq/L
por vía central.
• Resinas de intercambio iónico
(poliestirensulfonato)
Oral: 20 g en 200 mL agua cada
6-8 horas
Rectal: 40 g en 100-250 mL
G5% (enema de retención)
• Furosemida (60 mg bolus).
No en insuficiencia renal
Fluidoterapia
• Bicarbonato sódico 1 M
(45 mEq en 5 min) si acidosis
31
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
se repone la mitad del déficit en las primeras 24 h y el resto en las siguientes
HIPOCALCEMIA
[Ca++]plasmática Ca++total< 8 mg/dl
Ca++iónico< 4,45 mg/dl
HIPERCALCEMIA
Ca++total> 10,5 mg/dl
Ca++iónico> 4,92 mg/dl
Catotal corregido(mg/dl= {[4-albúmina]plasmática(g/dL)] x 0,8}+ [Ca++]plasmática
Cuando tenemos el valor de Ca++iónico no es necesaria esta corrección
Clínica
Parestesias, tetania, hipotensión
arterial, alargamiento del Qt y
convulsiones.
Hipercalcemia leve: estreñimiento
Hipercalcemia severa: Debilidad,
deshidratación, confusión,
alucinaciones, ataxia, nauseas,
vómitos, nefrolitiasis,
acortamiento del intervalo Qt,
dolor óseo y fracturas
Tratamiento
Calcio oral (hipocalcemia
crónica o Ca++total> 7,5 mg/dl).
• 1-4 g/día de calcio elemento
Hipercalcemia severa
(Ca++total> 14 mg/dl)
Fluidoterapia: NaCl 0,9% a una
velocidad inicial de 200 a 300 ml/h,
ajustar para diuresis 100 a 150 ml/h
Calcitonina parenteral: 4 UI/kg
cada 12 h (dosis máxima 8 UI/kg
cada 6 h). Disminuye la [Ca++]total
entre 1-2 mg/dL pero la eficacia
está limitada a las 48 primeras h.
Bifosfonatos: Pamidronato (60 90 mg en 4 horas) o zoledrónico
(4 mg en 15 min). Tarda 2-4 días
en hacer efecto
Otros:
Prednisona (en hipercalcemia
crónica por exceso de vitamina
D, ej. sarcoidosis): 20-40 mg día
(tarda 3-10 días en hacer efecto)
Nitrato de galio: 200 mg/m2
Cinacalcet (en hiperparatiroidismo
primario y carcinoma de paratiroides)
Dialisis (en [Ca++]total 18-20 mg/dl
y síntomas neurológicos, insuficiencia renal o fallo cardiaco
con fluidoterapia contraindicada)
Calcio IV
• 5-10 mEq en 100 ml de
glucosa en 10-20 minutos.
Si hipocalcemia persistente
continuar con infusión
1-2 mg/kg/h en glucosa al 5%
o NaCl 0,9%
Vitamina D
• Calcitriol 0,25-1 mcg/día
Sulfato de magnesio
(si hipomagnesemia
concomitante):
• 1.500 mg en 50-250 ml de
NaCl 0,9% o glucosa 5%
en 20-30 minutos
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Fluidoterapia
24-48 horas.
D) Alteraciones en el potasio plasmático
E) Alteraciones en el calcio plasmático
ANEXO: FÓRMULAS EMPLEADAS EN FLUIDOTERAPIA
Osmolaridad de una disolución:
Ej. NaCl 0,9%; PM=58,5 g; Coeficiente osmótico=0,93
(0,9 g/100 ml) x (1 mol/58,5 g) x (2 Osm/1 mol) x (1000 mOsm/1 Osm) x
(1000 ml/1L)x 0,93 = 287 mOsm/L
Si se dispone del dato se puede emplear el coeficiente osmótico para calcular
de manera más exacta la osmolaridad aunque en la práctica clínica no se suele
emplear.
Osmolaridad plasmática (mOsm/L)= 2 x [Na+] + (glucosa/18) + (BUN/2,8)
BUN= urea/2,4
Peso corporal ideal (PCI):
PCIhombres= altura (m)2 x 23 ; PCImujeres= altura (m)2 x 21,5
Agua Corporal Total (ACT):
Hombres: ACT(L)= Peso (kg) x 0,6 ; Mujeres: ACT(L)=Peso (kg) x 0,5
Déficit de bicarbonato= 0,6 x P(kg) x (HCO3-deseado-HCO3-medido)
Déficit de Na+= ([Na+]deseada - [Na+]actual) x ACT
Déficit de H2O (L)= [([Na+]actual / [Na+]normal)x ACT]-ACT
Catotal corregido= {[4 g/dL - [albúmina]plasmática(g/dL)] x 0,8}+ [Ca++]plasmática
RECURSOS ELECTRÓNICOS
Medicina basada en la evidencia
• UpToDate (www.uptodate.com)
• Micromedex (http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian)
• Epocrates (www.epocrates.com). También aplicación para móvil.
Aplicaciones móviles
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
• MedCalc (de pago). Aplicación que permite calcular parámetros empleados
en numerosas especialidades (renal, cardiología, electrolitos, infecciosas…)
introduciendo los datos necesarios. También proporciona la fórmula en la que
basa el cálculo y una breve descripción de la utilidad del parámetro.
• Hyponatremia (gratis). Incluye información sobre la clínica de la hiponatremia
y te va guiando hacia el diagnóstico etiológico a medida que se introducen
los parámetros del paciente.
• Na Calculator (de pago). Aplicación que calcula el ritmo de hidratación
necesario introduciendo los parámetros del paciente (sexo, peso, sodio inicial
y objetivo, ritmo de corrección, y tipo de suero). Da bastante errores.
BIBLIOGRAFIA
• Kelen GD, Hsu E. Fluids and Electrolytes. En: Tintinalli JE, Stapczynski JS,
Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, eds. Tintinalli's Emergency
Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7ª ed. New York: McGraw-Hill;
2011.
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emergencias. [Internet]. Consultado en noviembre 2012. Disponible en:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias
%20y%20Emergencias/fluido.pdf.
• Guyton A. Tratado de fisiologia médica.10ª ed. MacGraw-Hill; 2001.
• Sociedad Española de medicina de Urgencias y Emergencias. Manual de
consulta rápida Urgencias.3ed. NAXXPOT S.L.U.; 2011.
• Benito C, Perales N. Principios básicos en fluidoterapia.1ªed. Fresenius Kabi;
2008.
• Kristeller JL. Fluids, Electrolytes, and Nutrition. En Updates in therapeutics:
The Pharmacotherapy Preparatory Review and Recertification Course; 2011.
p. 121-145.
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drug and disease management.8ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2006.
• Runkle I., Villanoba C, Navarro A, Pose A, Formiga F, Tejedor A, Poch E.
Algoritmo de tratamiento de la hiponatremia. [Internet]. Consultado en
diciembre 2012. Disponible en: http://www.seen.es/pdf/guias/otras/algoritmohiponatremia-2012.pdf.
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Fluidoterapia
• Doherty GM. Fluid & Electrolyte Management. En: Doherty GM, ed.
CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery. 13ª ed. New York: McGraw-Hill;
2010.
• Uptodate. [Internet]. Consultado en diciembre 2012. Disponible en: www.
uptodate.com.
• Marino PL, Sutin KM. El libro de la UCI. 3ªed. Lippincott Williams & Wilkins.
Wolters Kluwer Health; 2008.
• Foster C, Mistry N, Peddi P, Sharma S. Manual Washington de terapéutica
médica. 33ªed. Barcelona: Wolters Kluwer Health España; 2010.
• ISMP España [Internet]. Consultado en enero 2013. Disponible en:
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD4/cd.html.
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Ann Pharmacotherapy. 2003; 37: 1694-1700.
• Woodcock, T. E., & Woodcock, T. M. (2012). Revised Starling equation and
the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm
for prescribing intravenous fluid therapy. British journal of anaesthesia, 108(3),
384–94.
• Huynh, T. T., Nguyen, V. C., & Wills, B. A. (2013). Resuscitation fluids. The
New England journal of medicine, 369(25), 2461.
35
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Soporte Nutricional Enteral
Capítulo 3
SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL
Residentes: Ángel Albacete Ramírez y Rocío Jiménez Galan
Tutor: Ángel Albacete Ramírez
HU Valme
INTRODUCCIÓN
La desnutrición hospitalaria es un problema importante, actualmente su
prevalencia en España se cifra en torno al 30-50% aumentando conforme
aumenta la estancia hospitalaria. En el reciente estudio realizado por ÁlvarezHernández J y col en 1597 pacientes de 31 centros hospitalarios donde se evaluó
la presencia de desnutrición hospitalaria al ingreso y al alta se concluyó que
la prevalencia de desnutrición observada según el NRS-2002 era del 23,7%,
además los pacientes mayores de 70 años presentaron un mayor riesgo nutricional que el resto (37,0% frente a 12,3%, p<0,001).
El concepto de nutrición enteral varía según la bibliografía, en la definición
aportada por la ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)
se define como todas las formas de soporte nutricional que implican el uso
de los alimentos con propósitos médicos, independientemente de la vía de
administración; esto incluye suplementos nutricionales orales así como a través
de sondas por vía nasogástrica, nasoenteral o percutánea. La ASPEN (American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition) define nutrición enteral como una
modalidad de soporte nutricional en la que la nutrición se suministra a través
del tracto gastrointestinal distal a la cavidad oral mediante una sonda, un catéter
o un estoma.
La nutrición enteral es la vía de elección para el soporte nutricional siempre
que no exista alguna contraindicación y se conserve total o parcialmente la
funcionalidad del tracto gastrointestinal, entre las principales ventajas destaca
su menor coste y un menor número y gravedad de complicaciones que la
nutrición parenteral, por otro lado preserva la función del tracto gastrointestinal
manteniendo su integridad, la función inmune, la capacidad absortiva y el
trofismo de la mucosa, además de disminuir la posibilidad de translocación
bacteriana.
37
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
La indicación de nutrición enteral se establece en aquellos pacientes que
no pueden, no deben o no quieren alcanzar mediante la ingesta oral unos
requerimientos adecuados y que mantienen un tracto gastrointestinal funcionante
y accesible. Es suficiente una integridad y longitud del tracto gastrointestinal
que permita la absorción adecuada de los nutrientes. Como norma general está
indicado en pacientes que van ser sometidos a un periodo de ayudo >7-9 días
en pacientes normonutridos, durante un periodo >5-7 días en pacientes desnutridos y durante un periodo >3-5 días en el caso pacientes críticos.
Las indicaciones más habituales de la nutrición enteral se clasifican según
la integridad anatómica y funcional del aparato digestivo, en la siguiente tabla
se describen algunos ejemplos:
38
ANATOMÍA Y
FUNCIONALIDAD
INTACTA
ANATOMÍA ALTERADA
Y FUNCIONALIDAD
INTACTA
ANATOMÍA INTACTA
Y FUNCIONALIDAD
ALTERADA
Quemados
Sepsis
Politraumatizados
Anorexias/caquexias
y SIDA
Disminución del
nivel de conciencia
Patología
neuromuscular
Cirugía no digestiva
Cáncer
extradigestivo
Desnutrición por
insuficiente ingesta
oral
Preparación
de cirugía
Ventilación
mecánica
Resecciones
parciales de intestino
delgado
Síndrome de
intestino corto
Fístulas de intestino
delgado excepto si
está situada en los
primeros 100 cm
Post-quirúrgico de
cirugía digestiva alta:
esofágica,
gastrectomías,
pancreatectomías
Estenosis
incompletas
Síndrome de
malabsorción
Absorción
dificultosa
Fístula biliar externa
Fístula pancreática
externa
Ocasionalmente,
en 2ª fase,
patología
inflamatoria
intestinal
Algunas pancreatitis
agudas
Enteritis rádica
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Soporte Nutricional Enteral
En el caso del paciente crítico la ESPEN establece indicaciones de nutrición
enteral precoz (en las primeras 24-48 horas) con alto grado de evidencia: cirugía
mayor de cabeza y cuello, cirugía de cáncer gastrointestinal y evidente desnutrición en el momento de la cirugía.
El inicio precoz presenta claros beneficios ya que disminuye la translocación
bacteriana, las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria.
Las contraindicaciones de la nutrición enteral son escasas, ya que en muchos casos sólo lo son por un corto periodo de tiempo.
Estas se pueden clasificar en absolutas y relativas.
ABSOLUTAS
RELATIVAS
Obstrucción intestinal completa
Pancreatitis aguda grave
Hemorragia digestiva aguda
grave activa
Enfermedad inflamatoria intestinal
grave activa
Isquemia gastrointestinal
Fistulas entéricas de alto débito
Íleo paralítico
Enteritis aguda grave por radiación,
quimioterapia o infección
Peritonitis difusa
Malabsorción grave
Fase de shock séptico,
hipovolémico, cardiogénico
con inestabilidad hemodinámica
Vómitos incoercibles
Diarrea severa intratable
La nutrición enteral es una técnica segura no exenta de complicaciones,
aunque la mayoría no son graves es importante controlarlas para no interferir
en los objetivos nutricionales del paciente. Las más frecuentes son las gastrointestinales (30-50%). Las complicaciones dependen del tipo de sonda y de la vía
de acceso.
39
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
COMPLICACIONES
Gastrointestinales
Náuseas-vómitos
Control del residuo
gástrico
Colocación correcta
paciente y sonda
Pautas progresivas
de infusión
Disminuir velocidad infusión
Distensión abdominal
Disminuir velocidad infusión
Valorar procinéticos
Sondas pospilóricas
Aumento residuo gástrico
Infecciosas
40
PREVENCIÓN-CUIDADOS
Estreñimiento
Empleo de fórmulas
con fibra
Descartar fecaloma
Corregir deshidratación
Valorar laxantes
Diarrea
Infusión continua
Disminuir velocidad infusión
Revisar hiperosmolaridad
dieta/fármaco
Asepsia en los cuidados
Temperatura fórmula
Broncoaspiración
Elevación de la cabecero
cama 30-45º durante
administración y mantener
30 minutos
Administración en yeyuno
si alto riesgo
Valorar infusión continua
con bomba
Sinusitis y otitis
Cambio calibre y
localización sonda
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Soporte Nutricional Enteral
COMPLICACIONES
Infecciosas
Mecánicas
PREVENCIÓN-CUIDADOS
Contaminación de la dieta
Manipulación aséptica
Desechar envases abiertos
más de 24 horas antes,
no >12 horas a
temperatura ambiente
Infección herida o estoma
Manipulación aséptica
Lesiones por presión
Cuidados de piel
y mucosas
Cuidados de las vías
de acceso
Sondas finas
Movilizar sonda
(punto de apoyo)
Colocación incorrecta,
migración o deterioro
de la sonda
Comprobar colocación
Marcar sonda
Fijación o sutura de
la sonda
Obstrucción
Lavado sonda
Evitar trituración de
fármacos utilizando
formas líquidas
Peritonitis
Hemorragia
Granulomas
Pérdida de contenido
periostomal
41
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
COMPLICACIONES
Metabólicas
PREVENCIÓN-CUIDADOS
Alteraciones
en la glucemia
Identificar pacientes
de riesgo
Control glucémico
Alteraciones electrolíticas
Control analítico
Alteraciones del equilibrio
hídrico
Déficit de vitaminas
y oligoelementos
Síndrome de
realimentación
Reintroducción lenta
de la alimentación y
control hidroelectrolítico
exhaustivo
Síndrome de vaciado
rápido ("dumping")
Restricción de hidratos
de carbono de absorción
rápida y administración
lenta
Síndrome de realimentación: Es una complicación grave que se presenta en pacientes con
ayuno prolongado a los que se reintroduce la alimentación. Puede provocar hipopotasemia,
hipomagnemia e hipofosfatemia, así como un cuadro edematoso. Su incidencia es mayor con
el uso de nutrición parenteral total.
Dumping: Existen dos formas clínicas el precoz y el tardío, está asociado a resecciones gástricas.
Se caracteriza por síntomas vagales con debilidad, palidez, palpitaciones y sudoración profusa
acompañado de síntomas gastrointestinales como distensión, cólico y diarrea. Estos síntomas
ocurren en los 20 minutos posteriores a la ingesta en el caso del precoz y 2-4 horas después
en el caso del tardío.
Se entiende por diarrea asociada a nutrición enteral cuando el paciente
presenta cinco o más deposiciones/día o bien presenta más de dos deposiciones/
día superiores a un litro. Sus causas no son debidas exclusivamente a la nutrición
enteral, esta puede tener causas patológicas, medicamentosas, infecciosas o
debidas a la técnica de administración. Conviene realizar un manejo protocolizado de la misma. Hay que considerar como posible causa la utilización
prolongada de antibióticos de amplio espectro y descartar Clostridium difficile.
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Soporte Nutricional Enteral
RESUMEN DE LA PATOLOGÍA, DETERMINAR PUNTOS CLAVE
PARA EL MANEJO DE LA MISMA (CLÍNICA Y ANALÍTICAMENTE)
La realización de un cribado nutricional facilita la detección de pacientes
desnutridos o en riesgo de desnutrición y poder realizar así un soporte nutricional
individualizado. Estos métodos además de ser rápidos y fáciles consideran
parámetros como la edad, ingesta alimenticia, IMC, presencia de alteraciones
gastrointestinales, gravedad de la enfermedad y parámetros analíticos (albúmina,
linfocitos totales y colesterol total). Existen diversos cuestionarios para realizar
el cribado nutricional; a continuación se exponen los más comunes:
MNA (Mini Nutritional Assessment) abreviado: Recomendado para la
población geriátrica. Incluye 6 preguntas para el cribado y en función
de la puntuación obtenida se continua o no con la evaluación del estado
nutricional (12 preguntas más).
NRS-2002 (Nutritional Risk Screening): Desarrollado por la ESPEN.
Recomendado para pacientes hospitalizados. Consta de una primera parte
con 4 preguntas y en caso de que alguna sea positiva se realizará la
segunda parte que se divide en dos apartados el estado nutricional y la
gravedad de la enfermedad. Identifica los pacientes con riesgo de desnutrición.
Filtros informáticos: FILNUT (Filtro Nutricional del Hospital Virgen de
la Victoria de Málaga), CONUT (Control Nutricional del Hospital de la
Princesa de Madrid) o Albúmina. Estos interpretan datos analíticos a nivel
hospitalario y datos de admisión.
Se debe realizar una valoración nutricional entendida como la evaluación
completa del paciente que define su estado nutricional, en aquellos pacientes
que han superado el cribado y poder desarrollar así un plan nutricional. Esta
valoración incluye una historia clínica y dietética, historia farmacoterapéutica,
exploración física (exploración general y marcadores antropométricos) y parámetros analíticos (proteínas viscerales, proteínas somáticas, recuento linfocitario
y colesterol sérico). Entre los cuestionarios destaca la Valoración Global Subjetiva (VGS) recomendada por la ASPEN para pacientes hospitalizados.
Atendiendo a los parámetros bioquímicos las proteínas viscerales sintetizadas en el hígado son indicadores de la masa proteica visceral aunque hay que
tener en cuenta que estas también se encuentran alteradas en otros trastornos y
situaciones.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Como principales parámetros tenemos:
Albúmina (vida media 20 días): es un valor pronóstico al ingreso pero poco
sensible a los cambios agudos, con lo cual es poco útil en la monitorización nutricional a corto plazo.
Prealbúmina (vida media 2 días): refleja mejor los cambios agudos, siendo
más útil en la monitorización nutricional a corto plazo.
Transferrina (vida media 7 días).
Proteína transportadora de retinol (vida media 12 horas): detecta cambios
agudos de desnutrición, siendo útil en la monitorización nutricional.
GRADO
DESNUTRICIÓN
ALBÚMINA
Normal
3,5-4,5 g/dL
18-28 mg/dL
250-350 mg/dL
>1.600
Deplección
leve
2,8-3,5 g/dL
15-18 mg/dL
150-250 mg/dL
1.200-1.600
Deplección
moderada
2,1-2,7 g/dL
10-15 mg/dL
100-150 mg/dL
800-1.200
Deplección
severa
<2,1 g/dL
<10 mg/dL
<100 mg/dL
<800
PREALBÚMINA TRANSFERRINA
Nº LINFOCITOS/
MM3
Mediante esta valoración se puede determinar el tipo y el grado de desnutrición que tiene el paciente, clasificándose fundamentalmente en tres tipos:
Desnutrición calórica (Marasmo): Es un proceso crónico provocado por
falta o pérdida de energía y nutrientes. Se produce una pérdida importante
de peso total y tejido adiposo. También hay una disminución de masa
muscular pero en menor medida. Las proteínas séricas son normales o
están poco alteradas.
Desnutrición proteica (Kwashiorkor): Es un proceso agudo en relación al
estrés por disminución de aporte proteico o aumento de las necesidades.
Se produce una disminución de proteínas, séricas y posible de masa
muscular, mientras que el tejido adiposo es normal.
Desnutrición mixta o proteico-calórica: Es una mezcla de los cuadros
anteriores. Se produce una disminución de proteínas séricas, peso total,
masa muscular y tejido adiposo. Es la forma más frecuente en el ámbito
hospitalario.
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Soporte Nutricional Enteral
El cálculo de los requerimientos calóricos se puede realizar principalmente
de dos formas:
a) En función del peso según los diferentes factores de estrés.
FACTORES DE ESTRÉS
CALORÍAS TOTALES
Mantenimiento o cirugía menor
25-30 kcal/kg/día
Infección menor
30 kcal/kg/día
Cirugía mayor, trauma o sepsis
Nutrición hipocalórica
(obesos IMC >30)
30-35 kcal/kg/día
≤21 kcal/kg peso ajustado/día
b) Mediante la estimación del gasto energético total (GET) utilizando
ecuaciones predictivas del gasto energético en reposo (GEB) y realizando una
corrección según el grado de actividad y de estrés.
GET=GEB+T+FA+FE
GEB: gasto energético en reposo (kcal/día), T: termogénesis, FA: factor de actividad física,
FE: factor de estrés.
Los aportes nutricionales dependen del gasto energético basal de forma que
estos se encuentran aumentados en el postoperatorio de cirugía mayor, sepsis,
fiebre, trauma,.. y están disminuidos en caso de shock, sedación profunda e
hipotermia.
Estas ecuaciones son herramientas habituales en la clínica ya que el método
más exacto (calorimetría indirecta) no está disponible en casi ningún centro
hospitalario. Cada una de ellas se ha estudiado en un grupo concreto de
pacientes, las más habitual es la de Harris-Benedict aunque existen otras
muchas. Para estimar el gasto energético total, debe multiplicarse por un factor
de corrección en función del estrés y un factor de actividad. Así el GET para el
adulto normal y sano se sitúa en torno a 25-30 kcal/kg/día.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
HARRIS-BENEDICT
GEB varón = 66 + (13,7 x peso en kg) + (5,0 x altura en cm) – (6,8 x edad en años)
GEB mujer = 655 + (9,6 x peso en kg) + (1,8 x altura en cm) – (4,7 x edad en años)
FACTOR DE ACTIVIDAD (FA)
FACTOR DE ESTRÉS (FE)
Reposo en cama 1,0
Cirugía programada 1,2
Movimiento en la cama 1,2
Traumatismos 1,35
Deambular 1,3
Sepsis 1,6
Quemados 2,1
Para que se produzca la síntesis proteica es necesario un adecuado aporte
energético, las recomendaciones sobre requerimientos proteicos se estiman
en 0,8-1 g proteína/Kg/día en adultos, situándose en el rango superior en la
población anciana. Otros casos concretos se describen a continuación:
NECESIDADES PROTEICA EN EL ADULTO
Mantenimiento / estabilización
0,8-1 g/kg/día
Estrés moderado
1,5-2 g/kg/día
Estrés severo
2-2,5 g/kg/día
Insuficiencia renal
0,6-1 g/kg/día
Insuficiencia renal + diálisis
1-1,5 g/kg/día
Insuficiencia renal + HDF
1,5-2,5 g/kg/día
Hepatopatías
0,6-1,5 g/kg/día
Obesos IMC<40
2 g/kg peso ideal/día
Obesos IMC ≥40
2,5 g/kg peso ideal /día
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Soporte Nutricional Enteral
Para calcular las necesidades proteicas podemos hacer uso del balance
nitrogenado que equivale al nitrógeno aportado menos el eliminado. Si el
balance nitrogenado se encuentra entre 2 y 4 g/día hay un aporte adecuado, si
esta entre –2 y 2 g/día se encuentra en situación equilibrio y si este es inferior a
–2 g/día es necesario un mayor aporte.
BALANCE NITROGENADO = N APORTADO - N ELIMINADO
N aportado: g proteínas/6,25
N eliminado: urea (g/L) x 0,47 x volumen orina 24 h (L) + 4 g
*4g: pérdidas de nitrógeno en heces y sudor + pérdidas extras (aspiración, drenajes, fístulas,
etc.).
La monitorización del paciente sometido a nutrición enteral es indispensable
por un lado controlando las posibles complicaciones y por otro haciendo
una monitorización de determinados parámetros de eficacia y seguridad, los
estándares de práctica del farmacéutico de hospital en el soporte nutricional
especializado aportados por Grupo de Nutrición de la Sociedad Española de
Farmacia Hospitalaria en 2009 establece las siguientes recomendaciones en
pacientes hospitalizados:
PARÁMETROS
INICIO
DIARIAMENTE
Peso
Sí
Comprobación
de la posición
de la sonda y
longitud del
segmento externo
Sí
Sí
Constantes vitales,
equilibrio de
fluidos
Sí
Sí
Glucemia capilar
en pacientes
diabéticos o con
hiperglucemia
de estrés
Sí
Sí (3/día)
SEMANALMENTE
Sí
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
PARÁMETROS
Valoración de
la ingesta (aporte
real de nutrientes)
+ diálisis
INICIO
DIARIAMENTE
Sí
SEMANALMENTE
2-3/semana
Valoración residuo Sí
gástrico + HDF
Sí, hasta
estabilización
Deposiciones
Sí
(nº y características)
Sí
Alteraciones
función
gastrointestinal
Sí
Sí
Hemograma
y coagulación
Sí
Sí
Glucosa, urea,
creatinina, calcio
y pruebas de
función hepática
Sí
Sí
Triglicéridos
y colesterol
Sí
Sí
Albúmina,
prealbúmina,
transferrina y PCR
Sí
Sí
Sodio, potasio,
Sí
fósforo y magnesio
Sí en pacientes
con riesgo de
síndrome de
realimentación
1/semana en
pacientes
estables
La nutrición enteral se puede administrar mediante distintos tipos de sondas.
Las sondas nasoenterales que se colocan a través de la nariz en el estómago
(nasogástrica) o el intestino (pospilórica), y las sondas de enterostomía que
se colocan directamente a través de la piel en el estómago (gastrostomia) o el
intestino (yeyunostomía). En el caso de las sondas de enterostomía requieren de
una técnica invasiva para su colocación pudiendo ser quirúrgica o percutánea
(vía endoscópica o radiológica).
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Soporte Nutricional Enteral
TIPOS DE SONDAS DE ALIMENTACIÓN
Sondas nasoenterales
Sonda nasogástrica (SNG)
Sondas pospilóricas
Nasoduodenal (SND)
Nasoyeyunal (SNY)
Sondas de enterostomía
Gastrostomía
Endoscópica Percutánea
(PEG)
Botón
Yeyunostomía
Endoscópica Percutánea
(PEJ)
Algunas sondas contienen un fiador para mantener la sonda rígida y facilitar
su colocación; otras disponen de un lastre distal y de diferentes orificios. Hay
sondas nasogástrico-yeyunales (Stay-Put) también denominadas de doble luz,
en las cuales un extremo finaliza en duodeno o yeyuno para administrar la
nutrición y otro extremo finaliza en el estómago para realizar la descompresión
gástrica por aspiración. En el caso de las sondas de gastrostomía endoscópica
percutánea (PEG), hay dos tipos “de inicio” y “de reposición” las primeras
presentan un disco de retención interno y externo, y las últimas un balón distal
que sirve de anclaje.
Las sondas varían en función del material, longitud y calibre. Actualmente
son de poliuretano o silicona, el poliuretano presenta un mayor diámetro interno
respecto al externo y la silicona es muy suave y flexible pero se colapsa con
facilidad. En cuanto a la longitud, en el caso de las sondas nasogástricas estas
miden entre 80-100 cm y las nasoentéricas de 105-145 cm aproximadamente.
El calibre de las sondas nasoenterales es variable así los más frecuentes en
pacientes adultos son de 8, 10 y 12 Fr (1 French = 0,3 mm de diámetro externo),
en los pacientes pediátricos los más frecuentes son de 4, 5, 6, 7 y 8 Fr. El calibre
de las sondas es muy importante a la hora de la administración de fármacos de
elevada viscosidad o que contengan pellets. Los conectores proximales permiten
la conexión a una jeringa o equipo de nutrición en enteral (no son compatibles
con intravenosos) los más comunes son “Luer-Lock”, “Universal” y “en Y”.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Algoritmo de selección de acceso para nutrición enteral (adaptado de GarcíaRodicio S et al. Plan de cuidados nutricionalesFarm Hosp. 2009;33(Supl 1):23-35 )
Sonda
nasoentérica
NO
NO
Sonda
nasogástrica
SI
Sonda
nasoyeyuna
NO
Gastrostomía
SI
Yeyunostomía
Necesidad duración
Nutrición Enteral
4-6 semanas
SI
Sonda
enterostomía
TÉCNICAS DE
ADMINISTRACIÓN
Intermitente Bolus
con jeringa
DIFERENCIAS
VOLUMEN
RESIDUAL
ASPIRACIÓN
DIARREA
OBSTRUCCIÓN
+
+++
+
+++
+++
+
++
+
Por
gravedad
Con
bomba
Continua
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Soporte Nutricional Enteral
La administración de la nutrición enteral puede realizarse de forma continua
o intermitente, la continua se realiza a lo largo de 12-24 horas o bien durante el
día o la noche siendo el volumen a infundir por hora pequeño. Está indicada
en alteraciones de la digestión y absorción, intolerancia a la administración
intermitente o la utilización de sondas pospilóricas (duodeno o yeyuno). Las
principales ventajas son la disminución del residuo gástrico, menor distensión
abdominal, menor riesgo de diarrea y menor riesgo de broncoaspiración. Los
inconvenientes son el mayor coste, restricción de movimientos y una mayor
incidencia de obstrucción de sondas.
La administración intermitente se realiza alternando periodos de administración con otros de reposo digestivo. Está indicada en pacientes conscientes
con tracto digestivo sano y vaciado gástrico normal. Como ventajas presenta
que es más fisiológica, fácil administración, comodidad horaria y coste. Los inconvenientes son un mayor riesgo de retención gástrica, intolerancia digestiva y
broncoaspiración. Nunca se infunde en intestino delgado. Se puede realizar con
tres sistemas diferentes:
En bolus con jeringa: No se recomienda en hospitales por problemas de
personal y patología del paciente. Útil en nutrición enteral domiciliaria
Se suele administrar 1.500-2.000 ml/día repartidos en 5-8 tomas. Son
frecuentes las complicaciones de una administración muy rápida.
Por gravedad: Permite realizar una administración más lenta, regulada y con
mejor tolerancia. Se suele adminis-trar en 3-4 tomas, de 30-120 minutos
cada una. El principal problema es la dificultad para regular con exactitud,
pudiendo ir demasiado lenta o rápida.
Con bomba: Permite regular con exactitud el flujo de infusión. Muy útil
para administrar volúmenes elevados, sondas muy finas o fórmulas muy
densas. De elección en pacientes graves y con mal control metabólico.
Es el más recomendable en pacientes hospitalizados.
MANEJO FARMACOTERAPÉUTICO
Se define como fórmula de nutrición enteral a la mezcla de macro y micronutrientes en cantidad y distribución adecuadas para utilizarse como única
fuente nutricional. Estas pueden administrarse tanto por vía oral como enteral.
Los suplementos son dietas incompletas, integradas por uno o varios nutrientes
y diseñados para complementar la dieta. Los módulos son nutrientes aislados
cuya combinación puede permitir obtener una dieta enteral completa.
En la bibliografía hay diversas clasificaciones de las fórmulas de nutrición
enteral siendo la mejor desde el punto vista clínico aquellas que utilizan la
fuente de proteínas como criterio mayor como se describe en la siguiente tabla.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
CRITERIO PRINCIPAL
CRITERIO SECUNDARIO CRITERIOS ACCESORIOS
Complejidad
de las proteínas
Contenido en proteínas*
Densidad calórica
Poliméricas:
Proteínas intactas
o péptidos grandes
Hipoproteicas:
<12% VCT
Hipocalóricas:
<1 kcal/ml
Normoproteicas:
12-18% VCT
Normocalóricas:
1-1,2 kcal/ml
Hiperproteicas:
>18% VCT
Hipercalóricas:
1,2-2 kcal/ml
Oligoméricas:
Proteínas hidrolizadas
Monoméricas
o elementales:
aminoácidos libres
Osmolalidad
Isotónica:
250-350 mOsm/kg
Moderadamente
Hipertónica:
350-550 mOsm/kg
Hipertónica:
>550 mOsm/kg
*ESPEN: Establece el límite en el 20% en lugar del 18%.
Otra clasificación habitual es la descrita por Heimburger y col en 1985
en la que se establecen criterios mayores: densidad calórica, contenido en
proteínas, vía de administración y coste; criterios menores: osmolalidad, complejidad, contenido en fibra y contenido y fuente de lípidos; otros criterios: carga
renal de solutos, viscosidad de la fórmula etc.
La densidad calórica condiciona el aporte de agua de formula enteral,
de esta forma cuanto mayor sea la densidad calórica menor será el contenido
en agua de la misma. Así una densidad calórica de 1 Kcal/ml presenta un
volumen de agua de 850 mL por cada litro de nutrición. Un aspecto a tener en
cuenta es que conforme aumenta la complejidad de las proteínas disminuye la
osmolaridad y por lo tanto aumenta la tolerancia de nutrición.
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Soporte Nutricional Enteral
Las fórmulas especiales o específicas son aquellas fórmulas que están
diseñadas específicamente para una patología concreta. Se pueden clasificar en:
Órgano-especificas: perfil de nutrientes diseñado para adecuarse a las
alteraciones metabólicas y los requerimientos de nutrientes de una patología concreta, es necesario su uso frente a fórmulas generales.
Terapéuticas: utilidad clínica avalada por estudios comparativos con
fórmulas generales completas, controlados, aleatorios, prospectivos en
seres humanos, que demuestran que el perfil de nutrientes de la fórmula
es más beneficioso para una patología concreta que una fórmula general.
ÓRGANO-ESPECIFICAS
TERAPÉUTICA
Insuficiencia Renal Crónica
Úlceras Decúbito
Insuficiencia Hepática
Inmunomoduladoras
Diabetes/Intolerancia glucosa
Caquexia Cancerosa
Insuficiencia Respiratoria
Distrés Respiratorio
El objetivo de la fibra en la NE es mejorar la tolerancia gastrointestinal y el
perfil glucémico y lipídico. La fibra se clasifica de acuerdo a su solubilidad en
agua en soluble e insoluble. La fibra insoluble (celulosa, polisacáridos de soja...)
aumenta la masa fecal, el peristaltismo y favorece la captación de agua mejorando el estreñimiento, y la fibra soluble (pectina, goma guar, FOS…) ayuda
a mejorar la tolerancia a los carbohidratos, controla la diarrea ya que aumenta
la retención de sodio y agua, retrasa el vaciado gástrico y tiene un efecto trófico
en la mucosa. Se recomienda tener cuidado con dosis diaria (20-30 g) en
pacientes con restricción de fluidos y tránsito lento ya que hay riesgo de
obstrucción.
La ESPEN recomienda la adición de glutamina a la nutrición enteral estándar
en pacientes traumáticos y quemados con un alto grado de evidencia, sin embargo
no hay datos suficientes en pacientes críticos y quirúrgicos.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Algoritmo para la selección de fórmulas enterales (adaptado de GarcíaRodicio S et al. Plan de cuidados nutricionalesFarm Hosp. 2009;33(Supl 1):23-35 )
Capacidad
funcional tubo
digestivo
Conservada
ORGANOESPECÍFICA
SI
POLIMÉRICA
Comprometida
OLIGOMÉRICA
NO
¿Afectación
orgánica?
NORMOCALÓRICA
HIPERCALÓRICA
HIPERPROTEICA
¿Permite
volumen?
Sin
enfermedad
de base
Dieta oral
insuficiente
Necesidades
calóricas
aumentadas
Desnutrición
Restricción
de volumen
IR, IH, IR
Saciedad precoz
e intolerancia
gástrica
a elevados
volúmenes
Pérdidas
proteicas
aumentadas
Necesidades
proteicas
aumentadas
Situación de base
Larga duración
FIBRA SOLUBLE INSOLUBE
SIC, EII, crítico, diarrea
FIBRA SOLUBLE
EII: enfermedad inflamatoria intestinal; IC: insuficiencia cardiaca; IH: insuficiencia hepática;
IR: insuficiencia renal; SIC: síndrome del intestino corto.
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Soporte Nutricional Enteral
PRINCIPALES UTILIDADES DE LAS FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL
FÓRMULA
INDICACIÓN
Fórmulas
Estándar
con Fibra
Mezcla Fibra
soluble/insoluble:
Fórmulas
Hiperproteicas
Requerimientos proteicos
aumentados:
Nutrición larga duración
Estreñimiento
Pacientes edad avanzada,
encamados
Enfermedad neurológica y
pacientes inmovilizados
Alteración flora intestinal
por uso antibióticos
Pacientes críticos
Traumatismos
Estrés metabólico
grados 2-3
Post-quirúrgicos
cirugía mayor
Oncológicos
SIDA
Fibra soluble:
Sde intestino corto
Colitis ulcerosa
Síndromes diarreicos
Pacientes críticos
Elevadas pérdidas proteicas:
Quemados
Fístulas entéricas
Drenajes
Enteritis
Úlceras decúbito
Fórmulas
Hipercalóricas
Pacientes con aumento de sus necesidades calóricas
que no toleran volúmenes elevados (pe, aumento de
disnea con ingesta).
Anorexia, saciedad precoz.
Intolerancia gástrica a volúmenes elevados.
Pacientes con restricción de volumen:
Insuficiencia hepática, cardíaca o renal, ascitis.
Pacientes con aumento de sus necesidades difícilmente
alcanzables con volúmenes convencionales (quemados...)
Fórmulas
Oligoméricas
Pancreatitis
S. malabsorción
Infusión yeyunal
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Respecto a la administración de los fármacos por sonda se pueden presentar
diferentes incompatibilidades, las propiedades fisicoquímicas más importantes
que pueden influir en la administración son la osmolaridad, el pH, el contenido
de sorbitol y la viscosidad. De esta forma se recomienda diluir las presentaciones
con una osmolaridad elevada para evitar trastornos digestivos como la diarrea
osmótica y el caso de presentaciones con pH extremos se recomienda administrarlos 1 hora antes o 2 horas después de la nutrición enteral por presentar un
elevado riesgo de precipitación.
FORMAS FARMACÉUTICAS
CON ELEVADA OSMOLALIDAD
(>2000 MOSM/KG)
FORMAS FARMACÉUTICAS
CON PH EXTREMOS
(PH <4 Y/O >10)
Aciclovir
suspensión (3000)
Ibuprofeno
suspensión (2987)
Fluoxetina
solución (<3,5)
Almagato
suspensión (>10)
Cefixima
suspensión (3001)
Loperamida
solución (2968)
Cefixima
suspensión (<3,5)
Aminofilina
suspensión (>10)
Codeina
jarabe (2919)
Metamizol
ampollas (2300)
Acetilcisteina
sobres (3,5)
Cotrimoxazol
suspensión (5000)
Potasio
solución (3000)
Haloperidol
gotas (3,2)
Eritromicina
suspensión (3475)
Valproico sódico
solución (2400)
Metoclopramida
solución (2,86)
Fluconazol
suspensión (3003)
Zidovudina
solución (2860)
Itraconazol
solución (2)
Fluoxetina
suspensión (3004)
Otro tipo de incompatibilidad se puede presentar cuando se produce una
manipulación incorrecta de la presentación farmacéutica.
FORMAS FARMACÉUTICAS QUE NO SE DEBEN TRITURAR
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Comprimidos con recubrimiento
entérico
Cápsulas o comprimidos
de citostáticos
Comprimidos sublinguales
Comprimidos masticables
Comprimidos o cápsulas de
liberación retardada o sostenida
Comprimidos efervescentes
Cápsulas de gelatina blanda
Grageas
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Soporte Nutricional Enteral
RECURSOS ELECTRÓNICOS
Sociedades
• Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE):
www.senpe.com
• American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN):
www.nutritioncare.org
• European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN):
www.espen.org
• Dietitians Association of Australia (DAA): www.daa.asn.au
• Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN): www.seen.es
Aplicaciones móviles
• Vademecum Nestle HealthScience Spain: iOS (iphone, ipad) y android; vademecum interactivo.
• Fresenius Kabi VDM: iOS (iphone) y android; vademecum y herramientas para
el cálculo de IMC, IRN, HB, necesidades energéticas en niños.
• MNA: iOS (iphone); cribado nutricional mediante MNA.
• B. Braun NuTRIscreen: iOS (iphone); MUST, NRS-2002, VGS, Harris-Benedict.
Aplicaciones web
• http://www.seen.es/nutricion-interactiva/index.html: cribado, valoración y
formulas.
• http://www.fresenius-kabi.es: completa web con vademécum y herramientas
para cálculo de medidas antropométricas directas y todo tipo de requerimientos
nutricionales. Necesario registro gratuito.
Guías
• http://www.espen.org/education/espen-guidelines
• http://www.nutritioncare.org/library.aspx (requiere registro gratuito)
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
BIBLIOGRAFÍA
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Nutrición Parental en Adultos
Capítulo 4
NUTRICIÓN PARENTAL EN ADULTOS
Residente: Marta Florit Sureda
Tutor: Javier Mateu de Antonio
Hospital del Mar
INTRODUCCIÓN
La nutrición parenteral (NP) es una modalidad de soporte nutricional que
consiste en la administración de nutrientes por vía intravenosa, directamente al
torrente circulatorio. Aporta simultáneamente macronutrientes que constituyen
el aporte proteico (aminoácidos) y calórico (hidratos de carbono y lípidos), y
micronutrientes (electrólitos, vitaminas y oligoelementos), que complementan
la nutrición.
Macronutrientes:
1. Proteínas
Las proteínas son sustratos plásticos, es decir, soportan la estructura celular,
son parte de los sistemas enzimáticos, participan en sistemas de transporte, en
el mantenimiento del equilibrio ácido-base y pueden ser substratos gluconeogénicos.
Como fuente proteica en NP se utilizan soluciones estériles de aminoácidos
libres. En el mercado existen soluciones con diferentes concentraciones de aminoácidos, volumen y aminograma. En NP, es frecuente expresar su cantidad
refiriéndose a la cantidad en nitrógeno (N) que contiene la proteína, con una
equivalencia de 1 g N = 6,25 g proteína. Como sustrato calórico 1 g proteína =
4 Kcal.
2. Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono son la fuente de energía más rápidamente disponible
del organismo.
Representan el 50%-70% de las Kcal no proteicas contenidas en la NP.
Como fuente de hidratos de carbono en NP se utiliza exclusivamente la
glucosa. En el mercado existen soluciones de glucosa de distintas concentraciones,
desde 5% al 70%.
Como substrato calórico 1 g glucosa anhidra (España/Europa) = 4 Kcal, 1 g
glucosa monohidratada (EEUU) = 3,4 Kcal.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
3. Lípidos
Los lípidos actúan principalmente como reserva energética. Pero además,
son precursores de los eicosanoides, aportan ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles y forman parte de membranas celulares, enzimas y receptores.
Representan el 30-50% de las Kcal no proteicas.
Los lípidos que se usan actualmente en NP se diferencian principalmente
en el tipo y/o proporción de sus ácidos grasos. Además contienen en pequeña
proporción fosfolípidos (emulgente), glicerol (isotonizante) y oleato sódico (estabilizante) para garantizar su estabilidad, así como vitamina K y tocoferoles
(para evitar la peroxidación).
Las emulsiones lipídicas disponibles hoy en día son:
1. Emulsiones lipídicas de triglicéridos de cadena larga (LCT) con alto
contenido en ácidos grasos ω-6 (aceite de soja).
2. Emulsiones lipídicas de LCT con bajo contenido en ácidos grasos ω-6:
2.1 Basadas en una mezcla física de LCT (aceite de soja) y triglicéridos
de cadena media (MCT)
2.2 Basadas en una mezcla química de LCT (aceite de soja) y MCT
2.3 Emulsiones lipídicas con alto contenido en ácidos grasos ω-9 (aceite
de oliva)
3. Emulsiones lipídicas de LCT con bajo contenido en ácidos grasos ω-6 y
suplementadas en ácidos grasos ω-3 (aceite de pescado):
3.1 Basadas en MCT, LCT (aceite de soja) y ácidos grasos ω-3
3.2 Basadas en MCT, LCT (aceite de soja), ácidos grasos ω-9 (aceite de
oliva) y ácidos grasos ω-3
Las distintas emulsiones presentan un perfil de metabolización, aclaramiento
plasmático y producción de mediadores celulares diferente.
Relación fosfolípido/triglicérido: las emulsiones lipídicas al 10% tienen una
relación fosfolípido/triglicérido de 0,12. Estas emulsiones presentan una tasa de
metabolización más lenta que los liposomas, generando una alta tasa de hipertrigliceridemia, colesterolemia, y fosfolipemia, por lo que se debería evitar su
uso. Se recomiendan las emulsiones lipídicas al 20% con una relación fosfolípido/triglicérido de 0,06 o menor. La relación fosfolípido/triglicérido de los
quilomicrones naturales está entre 0,03-0,08.
Como substrato calórico 1 g lípidos = 9 Kcal.
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Nutrición Parental en Adultos
MANEJO GENERAL
Indicaciones
La NP está indicada en aquellas situaciones en que no pueda o no deba
usarse la vía oral o enteral o en las que estas no sean suficientes para cubrir los
requerimientos nutricionales del paciente.
Estas situaciones se pueden resumir en:
1. Dificultad o incapacidad para utilizar el tracto digestivo
Complicaciones del postoperatorio. Por ejemplo: gastroparesia, íleo paralítico, fístula, dehiscencia de sutura, peritonitis
Postoperatorio de cirugía mediana en pacientes de riesgo. Por ejemplo:
hemicolectomia en ancianos desnutridos
Ayuno protocolizado en postoperatorio inmediato de cirugía mayor
gastrointestinal
Obstrucción intestinal
Resección intestinal de >75% o <60 cm de intestino remanente o malabsorción grave
Perforación intestinal
Enteritis rádica grave
2. Reposo del tubo digestivo
Pancreatitis grave sin NE o con intolerancia a esta
Enfermedad inflamatoria intestinal grave sin respuesta a otros tratamientos
Isquemia intestinal moderada/grave
3. Otros
Intolerancia o imposibilidad de acceso a NE
Mucositis de grado III/IV
Síndrome emético grave
Estrés metabólico elevado con requerimientos nutricionales no cubiertos
Otras situaciones con la vía digestiva comprometida
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Valoración nutricional
La valoración nutricional es la evaluación del estado nutricional del
paciente. En la práctica clínica se utilizan diversos parámetros y marcadores
nutricionales, ya que no existe un solo marcador nutricional ideal. Cada marcador
debe interpretarse en el contexto del paciente. Una valoración nutricional
completa debería incluir:
1. Historia clínica: para poder identificar la enfermedad o las alteraciones
que puedan afectar al estado nutricional.
2. Historia nutricional: para identificar aspectos cuantitativos y cualitativos
de los hábitos alimentarios habituales y actuales, sin olvidar la valoración del
entorno psicosocial.
3. Exploración física y marcadores antropométricos:
Talla
Peso: se valorará el peso real, el peso habitual, el peso ideal y la pérdida
de peso.
Índice de masa corporal (IMC): evalúa el peso en relación con la estatura
al cuadrado.
IMC (Kg/m2) = (peso en Kg) / (altura en m)2
No es muy valorable en personas musculadas, alteraciones en la hidratación,
diferencias étnicas, por edad o por sexo.
Según su valor, los pacientes pueden clasificarse en:
IMC (KG/M2)
ESTADO NUTRICIONAL
<16
Delgadez grave
16-16,9
Delgadez moderada
17-18,4
Delgadez leve
18.,5-25
Normopeso
25-29,9
Sobrepeso
30-34,9
Obesidad tipo I
35-39,9
Obesidad tipo II
40-49,9
Obesidad tipo III
Pliegues cutáneos y circunferencias corporales: son marcadores indirectos
de los depósitos de grasa corporal. Se comparan los valores del paciente
con valores tabulados poblacionales.
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Nutrición Parental en Adultos
4. Marcadores bioquímicos:
Albúmina: es el parámetro bioquímico más utilizado como marcador
nutricional.
Es una proteína de síntesis exclusiva hepática. Puede alterarse en enfermedades hepáticas, situaciones de hiperhidratación (edemas, anasarca) o deshidratación y en situaciones que incrementan la pérdida de albúmina (perdidas
renales, cutáneas o gastrointestinales).
Es una proteína de fase aguda negativa, es decir, disminuye en situaciones
de agresión aguda (inflamación, trauma, necrosis tisular). Su valor refleja la
gravedad de la agresión.
Se correlaciona lineal e inversamente con la morbilidad y la mortalidad.
Tiene una vida media larga (14-22 días), por lo que es un buen marcador
pronóstico evolutivo pero mal monitor de cambios nutritivos agudos
VALORES DE ALBÚMINA (G/DL)
VALORACIÓN NUTRICIONAL
5,1-3,8
Normoalbuminemia
<3,8-3
Hipoalbuminemia leve
<3-2,5
Hipoalbuminemia moderada
<2,5
Hipoalbuminemia grave
Prealbúmina: es una proteína de transporte para las hormonas tiroideas.
Como la albúmina es también de síntesis hepática y se puede alterar por
causas similares. Su eliminación es en parte renal, puede alterarse al alza
por insuficiencia renal.
Tiene una vida media de 2 días, por lo que se considera mejor marcador
para cambios nutricionales agudos, por ejemplo, en respuesta al soporte nutricional.
VALORES DE PREALBÚMINA (MG/DL)
VALORACIÓN NUTRICIONAL
38-18
Normoprealbuminemia
<18-15
Hipoprealbuminemia leve
<15-7
Hipoprealbuminemia moderada
<7
Hipoprealbuminemia grave
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Proteína C reactiva (PCR): no es propiamente un marcador nutricional, nos
indica el estado de agresión o inflamación sistémica. Es una proteína de
síntesis hepática. Es una proteína de fase aguda positiva, es decir, aumenta
en situaciones de agresión aguda (inflamación, trauma, necrosis tisular, etc.),
por lo que tiene una relación inversa con la síntesis de albúmina y prealbúmina.
Colesterol total: la hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutrición
y se relaciona con un incremento en la mortalidad. Los valores de colesterol sérico no están bien definidos. Valores inferiores a 100 mg/dL podrían
ser indicativos de desnutrición. Su valor puede estar alterado por medicación hipocolesterolemiante.
Otros: Transferrina, Proteína transportadora de retinol. Son menos utilizadas actualmente.
5. Marcadores inmunológicos:
Recuento de linfocitos: disminuye en situaciones de desnutrición. Aunque
también puede alterase en situaciones de infección, inmunosupresión,
administración de corticoides, etc.
VALORES DE LINFOCITOS
VALORACIÓN NUTRICIONAL
>5
Linfocitosis
5-1,5
Normalidad
<1,5-1
Depleción leve
<1-0,5
Depleción moderada
<0,5
Depleción grave
6. Medida de la composición corporal:
Bioimpedancia (BIA): método no invasivo que estima la resistencia al paso
de una corriente eléctrica en el fluido corporal. Esta resistencia será inversamente proporcional al volumen y a la composición del fluido. A través
de diferentes ecuaciones es posible calcular el porcentaje de agua y grasa
corporal. Requiere de aparataje específico que suele ser portátil.
Absorciometría por rayos X de doble energía (DEXA): método que permite
medir la masa ósea, la masa grasa y la masa grasa libre de grasa. Nos indica
la composición corporal. Requiere de aparataje específico y desplazar al
paciente.
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Nutrición Parental en Adultos
7. Cuestionarios estructurados: existen diversos cuestionarios estructurados
que permiten realizar una valoración nutricional. Los principales son:
Valoración Global Subjetiva (VGS): método general de referencia para la
valoración nutricional. Es un proceso dinámico, estructurado y sencillo
que engloba parámetros de la historia clínica, la enfermedad actual y la
exploración física en cualquier población.
En los últimos años se han elaborado modificaciones tanto simplificadas
como que pueden ser autocumplimentadas por el propio paciente. Los
pacientes se clasifican al final en tres categorías: A o bien nutridos, B o
moderadamente desnutridos y C o gravemente desnutridos.
Mini Nutritional Assessment (MNA): método de referencia de valoración
nutricional para la población geriátrica. Es un proceso estructurado con
una elevada sensibilidad y especificidad. Consiste en un cuestionario sobre
ingesta dietética, antropometría y valoración subjetiva del propio individuo.
Estimación de los requerimientos nutricionales
1. Gasto energético basal (GEB)
Requerimientos en general: 25-30 Kcal/kg/día.
Requerimientos individualizados:
• Calorimetría indirecta: método que estima el gasto metabólico mediante
la medida del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de
carbono. No está disponible fácilmente en la práctica clínica, se necesita
un equipo complejo y personal especializado en la técnica.
• Fórmulas predictivas:
Fórmula de Harris-Benedict (1919):
Hombres = 66,47 + (13,75 x P) + (5,0 x A) - (6,76 x E)
Mujeres = 655,10 + (9,56 x P) + (1,85 x A) - (4,68 x E)
P: peso en Kg, A: altura en cm, E: edad en años
Sobrestima el GEB hasta un 5-15% en todos los individuos, especialmente
en obesos.
Fórmula de Mifflin- St Jeor (1990):
Hombres = (9,99 x P) + (6,25 x A) - (4,92 x E) + 5
Mujeres = (9,99 x P) + (6,25 x A) - (4,92 x E) - 161
P: peso en Kg, A: altura en cm, E: edad en años
Presenta una mayor exactitud en la predicción del GEB que la fórmula de
Harris-Benedict, especialmente en obesos.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
2. Requerimientos proteicos
Los requerimientos proteicos en individuos sanos son de 0,8-1 g/kg/día.
En individuos enfermos las necesidades proteicas varían en función del grado
de estrés metabólico:
Estrés leve 1 g/kg/día
Estrés moderado 1,3 g/kg/día
Estrés grave 1,5 g/kg/día
Estrés muy grave 2 g/kg/día
3. Requerimientos de hidratos de carbono
Los requerimientos de hidratos de carbono son similares para individuos
sanos y enfermos, aproximadamente 2-5 g/kg /día.
Se debe aportar un mínimo de 100-150 g/día o 2 g/kg/día para evitar la
gluconeogénesis a partir de aminoácidos musculares.
4. Requerimientos lipídicos
Los requerimientos de lípidos no deben exceder de 1,5 g/kg/día, aunque
habitualmente no se administran dosis superiores a 1 g/Kg/día.
Se recomienda un aporte lipídico mínimo del 5% de las calorías para evitar
el déficit de ácidos grasos esenciales.
5. Relación hidratos de carbono/lípidos
Se recomienda la utilización de Kcal no proteicas aportadas glucosa/lípidos de:
60/40 (EU)
70/30 (USA)
6. Relación Kcal no proteicas/g nitrógeno
Son las Kcal no proteicas, es decir las provenientes de glucosa y lípidos, que
se aportan por cada g de N. Según su valor, las dietas se clasifican en:
<120 (110-80): dieta hiperproteica
120-150: dieta normoproteica
>150: dieta hipoproteica
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Nutrición Parental en Adultos
7. Requerimientos hídricos
El agua representa entre un 50-70% del peso corporal total. El organismo
debe estar con un balance hídrico equilibrado, es decir, la ingesta de agua más
su producción endógena debe ser igual a las pérdidas de ésta.
En general, los adultos necesitan 30-40 ml/kg/día o 1 mL de agua por cada
1Kcal ingerida.
Se puede precisar más utilizando la fórmula de Holliday-Segar:
Volumen (mL/Kg)= 1.500 mL + (20 mL x (P- 20 Kg))
P: peso en Kg
8. Electrolitos
ELECTROLITOS
RECOMENDACIONES DIARIAS IV
Sodio
1-2 mEq/Kg
Potasio
1-2 mEq/Kg
Calcio
10-15 mEq
Magnesio
8-20 mEq
Fosfato
20-40 mmol
Cloruro
El necesario para mantener
el equilibrio ácido-base
Acetato
El necesario para mantener
el equilibrio ácido-base
9. Vitaminas
VITAMINAS
RECOMENDACIONES DIARIAS IV
Vitamina A o Retinol (μg)
800-1.000
Vitamina D o Ergocalciferol (μg)
5-15
Vitamina E o Tocoferol (mg)
10
Vitamina K o Fitomenadiona (μg)
150
Vitamina B1 o Tiamina (mg)
3-6
Vitamina B2 o Riboflavina (mg)
3,6
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
VITAMINAS
Vitamina B3 o Nicotinamida (mg)
RECOMENDACIONES DIARIAS IV
40
Vitamina B5 o Ácido pantoténico (mg)
15
Vitamina B6 o Piridoxina (mg)
4-6
Vitamina B8 o Biotina (μg)
60
Vitamina B9 o Ácido fólico (μg)
400-600
Vitamina B12 o Cianocobalamina (μg)
5
Vitamina C o Ácido Ascórbico (mg)
100-200
10. Oligoelementos
OLIGOELEMENTOS
RECOMENDACIONES DIARIAS IV
Cinc (mg)
2,5-5
Cobre (μg)
300-1.500
Cromo (μg)
10-15
Manganeso (μg)
60-800
Selenio (mg)
20-60
Cobalto (μg)
Incluido en la Cianocobalamina
Flúor (μg)
No está bien definido
Yodo (μg)
No está bien definido
Molibdeno (mg)
No se adiciona de rutina
Hierro (μg)
No se adiciona de rutina
Vía de administración
La elección de la vía de administración, central o periférica depende de los
requerimientos nutricionales, necesidad de restricción de volumen, disponibilidad
de accesos venosos y duración prevista del soporte nutricional.
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Nutrición Parental en Adultos
NP
NP PERIFÉRICA
NP CENTRAL
Vía de administración
Periférica
Central
Acceso vascular
Basílica, cefálica
Subclavia, yugular,
femoral, PICC/Drum
Catéter
Periférico
Central de acceso
periférico (PICC/Drum)
Central: percutáneo,
tunelizado, reservorio
Indicaciones
Duración <7-14 días
Imposibilidad de
acceso central
Osmolaridad
<800 mOsm/L
NP a largo plazo
Requerimientos
nutricionales elevados
Restricción
de volumen
Osmolaridad
>800 mOsm/L
Ventajas
Colocación por
enfermería
Bajo coste
Menor riesgo de
complicaciones
Osmolaridad elevada
Restricción
de volumen
Inconvenientes
Colocación en sala
Osmolaridad limitada
Volumen elevado
Riesgo de flebitis y
trombosis
Colocación por
facultativo en quirófano
Evitar el acceso femoral
debido al elevado riesgo
de infección y trombosis
Riesgo de trombosis
Complicaciones de la NP
1. Complicaciones infecciosas
La mayoría de infecciones se producen por la colonización del catéter y/o
la piel del punto de inserción. En algunos casos se origina por diseminación
hematógena desde un foco a distancia, o menos frecuentemente por la contaminación de la solución. Los principales microorganismos implicados son bacterias
gram positivas, fundamentalmente Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus
aureus. Con menor frecuencia las bacterias gram negativas y Candida albicans.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Ante la sospecha de infección asociada a catéter, se recomienda seguir
un protocolo de cultivos, empezar con un tratamiento antibiótico empírico de
amplio espectro, y retirar la NP. Una vez obtenidos los resultados de los cultivos
revalorar el tratamiento antibiótico.
Se retirará el catéter en caso de que éste sea el foco de la infección, haya
persistencia de fiebre o bacteriemia tras 48-72 horas de haber iniciado el
tratamiento antibiótico, se diagnostiquen metástasis sépticas o tromboflebitis
séptica, infecciones por gérmenes difíciles de tratar e infección del túnel o del
reservorio.
2. Complicaciones mecánicas
Oclusión del catéter: puede deberse a la medicación, a la precipitación
de soluciones incompatibles en su luz, a la deficiente limpieza de ésta, al
pequeño calibre del vaso y al depósito de fibrina que puede ocluir el flujo.
Malposición del catéter: complicaciones relacionadas; neumotórax,
hemotórax, embolia gaseosa, lesión arterial, etc. Se producen más frecuentemente cuando la inserción del catéter es vía subclavia y en pacientes de
bajo IMC. Se debe realizar siempre una radiografía de tórax después de la
colocación del catéter y antes de iniciar la infusión de la NP.
Trombosis venosa: puede producirse en la luz del catéter o alrededor de
éste, tanto en catéteres centrales como periféricos. Produce desde síntomas
locales a embolia pulmonar con importantes consecuencias.
3. Complicaciones metabólicas
Hiperglucemia: cuando los niveles plasmáticos de glucosa superan
los 140 mg/dL. Las causas más frecuentes son: diabetes, intolerancia a la
glucosa en situaciones de estrés (p.ej.: paciente postquirúrgico), infusión
excesiva de glucosa (>5 g/Kg/día), velocidad de infusión >4-5 mg/Kg/min,
insuficiencia renal y fármacos hiperglucemiantes concomitantes (corticoides,
octeotride, somatostatina). Se trata disminuyendo la velocidad de perfusión, la cantidad de glucosa de la NP y administrando insulina. Es importante realizar glucemias capilares y/o en sangre venosa de manera
periódica para mejorar el control glucémico adecuando la cantidad de
insulina a los niveles obtenidos.
Hipertrigliceridemia: cuando los niveles plasmáticos de triglicéridos superan
los 150 mg/dL. Se produce cuando se supera la capacidad plasmática
de aclaración lipídica Las causas más frecuentes son: uso de emulsiones
lipídicas al 10%, dosis lipídica >1,5 g/Kg/día, velocidad de infusión
>0,1 g/Kg/h, insuficiencia renal, administración de corticoides, sepsis,
pancreatitis, hiperglucemia, sobrecarga glucídica, fístulas enterohepáticas,
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Nutrición Parental en Adultos
diabetes, obesidad, alcoholismo, fallo multiorgánico y medicaciones como
ciclosporina, tacrolimus, sirolimus o propofol. Una vez detectada la hipertrigliceridemia, si el valor es >400 mg/dL se recomienda la supresión de
la administración de lípidos. Si el valor es inferior, se deberá disminuir el
aporte de lípidos.
Azoemia: cuando los niveles plasmáticos de urea superan los 50 mg/dL.
Las causas más frecuentes son: deshidratación, aporte proteico excesivo
de proteínas e insuficiencia renal. Se recomienda corregir el déficit de
agua, aumentar las Kcal no proteicas o disminuir el aporte de proteínas en
la NP. Asimismo, hay que controlar la concentración sérica de urea y el
balance hidroelectrolítico del paciente.
Alteraciones electrolíticas: es importante conocer las pérdidas extraordinarias (drenajes, sondas, ostomías, vómitos y heces) que pudiera tener el
paciente. Orientativamente la composición electrolítica de los diferentes
fluidos intestinales es:
PÉRDIDAS NA (MEQ/L) H+(MEQ/L)
K (MEQ/L) CL (MEQ/L)
H2CO3
(MEQ/L)
Gástrica
40-65
90
10
100-140
-
Pancreática
135-140
-
5-10
60-75
70-90
Biliar
128-160
-
4-12
90-120
30
Yeyuno
95-120
-
5-15
80-130
10-20
Íleo
110-130
-
10-20
90-110
20-30
Diarreas
90-120
-
5-10
75-120
5-40
Síndrome de realimentación: alteraciones metabólicas (hiperglucemia,
hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia) que aparecen cuando a
pacientes desnutridos, que se han mantenido durante un tiempo en ayuno
o semiayuno, se les inicia un soporte nutricional demasiado agresivo para
su estado.
73
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
A las alteraciones bioquímicas se asocian alteraciones clínicas (arritmias,
alteraciones electrocardiográficas, astenia, hipotonía muscular, paresia
intestinal e hipocalcemia con resistencia al aporte de calcio). Su aparición
está asociada a un aumento de morbilidad y mortalidad. Para prevenirlo es
fundamental: identificar a los pacientes de riesgo (anorexia nerviosa, ayuno
prolongado, alcoholismo crónico, pacientes oncológicos, desnutrición
crónica, huelga de hambre, etc.), corregir las alteraciones electrolíticas si
las hubiera o prevenirlas suplementando inicialmente con 1,2-1,3 mEq/Kg
de K, 0,35 mEq/Kg de P y 0,25-0,3 mEq/Kg de Mg en pacientes con función
renal normal e iniciar los aportes nutricionales con un 25-50% de los
requerimientos energéticos o 10-20 Kcal/kg/día, incrementando gradualmente hasta cubrir las necesidades totales en un periodo de 4-7 días.
4. Complicaciones médicas
- Alteraciones hepatobiliares: las complicaciones hepáticas más habituales
son esteatosis y esteatohepatitis y las biliares son colestasis, colelitiasis y colecistitis. Estas alteraciones son debidas tanto a factores asociados al paciente
como a la propia NP. Las causas más frecuentes son: falta de estímulo de la vía
biliar por supresión de la ingesta, sobrecarga de nutrientes y sobrecrecimiento
bacteriano intestinal que libera toxinas hepatotóxicas. Se trata disminuyendo el
aporte de nutrientes evitando la sobrenutrición, administrando la NP de forma
cíclica (durante 12 horas al día), iniciando si es posible ingesta oral o nutrición
enteral lo mas pronto posible y empíricamente, si las medidas anteriores no dan
resultado, con metronidazol.
Monitorización de la NP
La NP no está exenta de riesgos, representa un coste importante y está
asociada a complicaciones.
La monitorización de los pacientes en NP es necesaria para maximizar
su eficacia, prevenir y detectar complicaciones y evaluar cambios durante la
evolución clínica del paciente
Balance nitrogenado: es la diferencia entre el nitrógeno ingerido y el excretado. Puede utilizarse tanto para determinar los requerimientos proteicos como
para valorar el grado de catabolismo proteico del paciente.
Balance nitrogenado (g) = (proteína aportada (g)/6,25) – (urea en orina (g/L)
x 0,46 x volumen de orina (L/24 h) + 4 g)
Inconvenientes: valores alterados en pacientes con compromiso de la
función renal o en presencia de pérdidas anormales de nitrógeno (diarrea, fístulas
gastrointestinales, drenajes, etc.). Práctica no habitual en muchos hospitales.
74
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Nutrición Parental en Adultos
PARÁMETRO
INICIO NP
PERIODICIDAD
EN PACIENTE
ESTABLE
PERIODICIDAD
EN PACIENTE
CRÍTICO
Glucosa capilar
3/día
Glucemia <
200 mg/dL: 1/día
Glucemia >
200 mg/dL: 3/día
Función renal:
sodio, potasio,
urea y creatinina
Si
2-3/semana
Diariamente
Función hepática
Si
2-3/semana
Diariamente
Calcio, fósforo,
magnesio
Si
2-3/semana
Diariamente
Proteínas totales,
albúmina,
transferrina,
prealbúmina
Si
Semanalmente
Semanalmente
Triglicéridos,
colesterol
Si
Semanalmente
Recuento total de
células sanguíneas
Si
Semanalmente
Semanalmente
Tiempo de
protombina
Si
Semanalmente
Semanalmente
Peso
Si
Semanalmente
Diariamente
Balance de
fluidos
Si
Diariamente
Diariamente
Balance
Nitrogenado
Según sea
necesario
Según sea
necesario
Según sea
necesario
Estabilidad de la NP
La NP es una mezcla compleja por contener una gran cantidad de entidades
químicas diferentes, con un alto potencial de interacción entre sí. La estabilidad
de NP está influenciada por diferentes factores:
pH de la solución: a menor pH menor estabilidad de la emulsión lipídica
pero mayor estabilidad Ca-P.
Concentración de aminoácidos: las diferentes soluciones de aminoácidos
tienen distintos valores de pH y distinto efecto tampón.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Concentración de glucosa: las soluciones de glucosa tienen un pH ácido.
Concentración de electrolitos: al aumentar la carga electrolítica, disminuye
la estabilidad de la emulsión. Son especialmente problemáticos los cationes
divalentes (Ca, Mg y Zn) y los trivalentes (Fe). Su concentración debería
ser la menor posible.
Peroxidación lipídica y oxidación de vitaminas: se evita usando bolsas
multicapa y extrayendo todo el aire de interior de la NP una vez preparada.
Temperatura: a mayor temperatura, menor estabilidad. Mientras no se
administre, la NP ha de conservarse en nevera. Se recomienda que la NP
no esté >30 h a temperatura ambiente.
Precipitación calcio-fosfato
La precipitación calcio-fosfato es una de las mayores preocupaciones en
la elaboración de las NPs. Ésta precipitación se ve favorecida por:
Mayor concentración calcio-fosfato.
Aumento del pH: aumenta la forma diácida de fosfato, que es más
propensa a precipitar.
Disminución de la concentración de aminoácidos: forman menos complejos
con el calcio y fosfato y menor efecto tampón.
Aumento de la temperatura: más probabilidad de unión calcio-fosfato y
mayor posibilidad de precipitación. Éste mecanismo funciona de forma
contraria al que estamos habituados con otros iones.
Orden de adición no adecuado: se recomienda adicionar primero los
aminoácidos y la glucosa. Luego los electrolitos, primero el fosfato y último
el calcio. Introducir en último lugar los lípidos. De esta manera se
minimiza el riesgo de precipitación.
Tiempo de reposo prolongado y velocidad de infusión lenta: hay mayor
posibilidad para la cristalización de la sal.
Fuente de calcio: el cloruro cálcico se disocia más que el gluconato cálcico
o glubionato cálcico y, por tanto, es más propenso a precipitar. Se recomienda usar estos últimos.
Fuente de fosfato: el fosfato inorgánico. En casos de requerirse altas dosis
de fosfato o de calcio, el fosfato orgánico (glicerofosfato sódico) es una
alternativa con muy poca probabilidad de precipitar.
Disminución del volumen.
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Nutrición Parental en Adultos
NP Tricamerales
Los pacientes con datos antropométricos dentro de la normalidad, sin
alteraciones electrolíticas ni bioquímicas y sin comorbilidades importantes no
requieren, en general, nutrición individualizada. En estos casos, se podrían
utilizar preparados de NP tricamerales, que contienen cantidades de macronutrientes fijas según la presentación.
Éstas NP tricamerales, presentan tres compartimentos separados entre
sí donde se encuentran los distintos macronutrientes (aminoácidos, glucosa y
lípidos). Pueden contener electrolitos o no. En el momento de prepararla, se
rompen las separaciones internas y se mezcla el contenido de los tres compartimentos. A estas bolsas se les debe añadir, por parte del personal entrenado y
en condiciones adecuadas, micronutrientes como vitaminas y oligoelementos.
El manejo posterior, tanto en su manipulación como en el control metabólico,
será como el de cualquier otra NP.
MANEJO EN SITUACIONES ESPECIALES
Obesidad
En pacientes obesos se recomienda calcular el GEB con la ecuación de
Mifflin-St Jeor, ya que predice con mayor exactitud los requerimientos en este
tipo de pacientes. Se recomienda una nutrición hipocalórica e hiperproteica:
En el obeso crítico, se recomiendan 14-15 kcal/día y con IMC<40; 2 g de
proteína/kg/día x Peso Ideal y con IMC>40; 2,5 g/kg/día x Peso Ideal.
En el obeso no crítico, una alternativa podría ser 15-16 kcal/día y 1,7 g/kg/día
x Peso Ideal.
Insuficiencia Hepática (IH)
Los pacientes con IH presentan alteraciones metabólicas en:
Proteínas: los pacientes con encefalopatía hepática presentan un aumento
de los aminoácidos aromáticos (fenilalanina, triptófano y tirosina) y metionina y disminución de los ramificados (valina, leucina, isoleucina). En IH
grave con encefalopatía grado III o IV se recomiendan soluciones de aminoácidos enriquecidas en aminoácidos ramificados y pobres en aminoácidos
aromáticos, metionina y triptófano. Son las soluciones conocidas como
HEPA o con aminograma de Fischer. Se recomienda 0,8-1,2 g/kg/día. En
los otros casos se recomienda 1,2-1,5 g/kg/día.
Hidratos de carbono: estos pacientes pueden presentar tanto hipoglucemia
o hiperglucemia. Se recomienda administra al menos 2-3 g/Kg/día. En el
caso de hipoglucemias mantenidas o graves, se recomienda adminsitrar la
cantidad de glucosa que haga falta para corregirlas.
Lípidos: se puede aportar como máximo 1 g/Kg/día.
77
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Relación hidratos de carbohidratos/lípidos: 50/50
Electrolitos, vitaminas y oligoelementos: suplementar diariamente según
requerimientos.
Insuficiencia renal aguda (IRA)
Los pacientes con IRA presentan alteraciones metabólicas en:
Proteínas: Los pacientes con IRA presentan elevación de residuos nitrogenados, ureas y creatinina debido a la insuficiente eliminación. Se recomienda, sin depuración extrarrenal, dieta restringida a 0,6-0,8 g/kg/día.
Máximo 1 g/Kg/día.
Los pacientes con IRA en hemodiálisis deben recibir 1,2-1,3 g/Kg/día más
2-3 g de N, debido a la eliminación adicional de aminoácidos por la
hemodiálisis.
Los pacientes con IRA en depuración renal continua (hemofiltración)
deben recibir 1-1,7 g/kg/día más 0,2 g/kg/día de proteína para compensar
las pérdidas por el hemofiltro.
Hidratos de carbono: estos pacientes pueden presentar hiperglucemias.
Lípidos: es frecuente la elevación de triglicéridos en pacientes con IRA.
También presentan alteraciones en el balance hídrico, en los electrolitos
(hipo y hipernatremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia) y en el equilibrio
ácido-base (acidosis metabólica).
Vitaminas i oligoelementos: suplementar diariamente según requerimientos.
Embarazo
Las embarazadas son pacientes poco frecuentes en NP, pero en algunos
casos esta puede ser necesaria para nutrir tanto a la madre como al feto.
La principal indicación es la hiperémesis grávida cuando no se tolera nutrición enteral.
Se debe conseguir un peso normal para el estadio del embarazo o una
ganancia de peso normal además de una tasa de crecimiento fetal adecuada:
78
IMC PREVIO
GANANCIA PONDERAL
RECOMENDADA (KG)
APORTE CALÓRICO
RECOMENDADO (KCAL/KG)
<19
19-26
26-29
>29
12,5-18
11,5-15,5
6,8-11,5
>6,8
35-40
30
24
12-15
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Nutrición Parental en Adultos
Electrolitos, vitaminas y oligoelementos: suplementar diariamente según
requerimientos.
RECURSOS ELECTRÓNICOS
• Critical Care Nutrition (Canada): http://www.criticalcarenutrition.com
• European Nutrition for Health Alliance: http://www.european-nutrition.org
• European Society for clinical nutrition and metabolism (ESPEN):
http://www.espen.org
• Free Medical Journals – Nutrición: http://www.freemedicaljournals.com/fmj/
IP_NUTRI.HTM
• Guias National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, UK):
http://www.nice.org.uk/CG32
• Nutrición hospitalaria: http://www.nutricionhospitalaria.com
• Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición: http://www.seen.es
• Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE): http://www.senpe.com
• The American Journal of Clinical Nutrition: http://ajcn.nutrition.org/
BIBLIOGRAFÍA
• Gil A. Tratado de nutrición. 2ª ed. Madrid: Médica Panamericana. D,L. 2010
• Planas M. Conceptos prácticos en nutrición enteral y parenteral.
1ª ed. Barcelona: Ediciones Mayo, S.A. 2008.
• Abilés J, Álvarez J. Manual de bolsillo de Nutrición Parenteral.
1ª ed. Barcelona. 2011: Fresenius Kabi.
• Guías ESPEN de nutrición parenteral. Clin Nutr 2009; 28: 359-479.
• Montejo JC, García de Lorenzo y Mateos A. Soporte Nutricional en el paciente
Hospitalizado. Actualización de guías y consensos. 2008.
• Manual del residente de endocrinología y nutrición:
http://www.endocrinologiahoy.com
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Heparinización en el Paciente Ingresado
Capítulo 5
HEPARINIZACIÓN EN EL PACIENTE INGRESADO
Residentes: Isabel Puértolas Tena
Tutor: Irene Aquerreta González
Clínica Universidad de Navarra
INTRODUCCIÓN
La enfermedad tromboembólica venosa o también denominada tromboembolismo venoso (TEV) es un cuadro patológico frecuente en el ámbito hospitalario que ocurre en pacientes sujetos a diversos procesos médicos o quirúrgicos.
Las manifestaciones asociadas a esta enfermedad pueden aparecer principalmente a dos niveles:
A nivel de las venas profundas de extremidades inferiores (denominada
Trombosis Venosa Profunda (TVP)).
A nivel pulmonar (denominado Tromboembolismo Pulmonar (TEP))
El TEV es un problema sanitario que origina una elevada morbilidad y
mortalidad junto con un considerable consumo de recursos. El estudio VITAE1,
por ejemplo, estimó que en Europa se producen más de 1,5 millones de casos
de TEV anuales, con 543.500 defunciones, 435.000 casos de TEP y 684.000
casos de TVP sintomáticas. La mayoría de estos casos corresponden a pacientes
hospitalizados, ya sean pacientes quirúrgicos sometidos a una cirugía mayor
(por ejemplo, prótesis de cadera o rodilla), o pacientes no quirúrgicos ingresados
por patologías diversas (apoplejía, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, o infecciones) que además poseen factores de riesgo añadidos: edad
avanzada, obesidad, venas varicosas, antecedentes de TEV o cáncer.
Por ello, los hospitales han desarrollado estrategias de tromboprofilaxis
que abordan la prevención de las complicaciones tromboembólicas, así como
protocolos de actuación frente al tratamiento de episodios de TEV.
Generalmente, la profilaxis antitrombótica se clasifica en dos grupos:
Las medidas no farmacológicas orientadas a facilitar el retorno venoso
de las extremidades inferiores por compresión directa o inducida por estimulación eléctrica (medias compresivas, presión neumática intermitente,
estimulación eléctrica para contracción muscular).
81
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Las medidas farmacológicas donde la anticoagulación con heparina o
derivados es el tratamiento farmacológico de elección. Dadas las limitaciones que presentan los anticoagulantes clásicos orales (warfarina, acenocumarol) por el elevado riesgo de hemorragia asociada a su empleo,
la dificultad de ajuste de dosis al rango recomendado y sus múltiples
interacciones farmacológicas, la utilización de heparina en el paciente
ingresado es la práctica más habitual.
En cuanto al tratamiento, se administran siempre fármacos anticoagulantes,
inicialmente heparinas por su efecto inmediato, pudiéndose sustituir posteriormente por otros anticoagulantes orales.
El objetivo de este capítulo consiste, por tanto, en proporcionar un conocimiento general de la patología tromboembólica venosa, y ofrecer una visión
sencilla y útil del uso de heparina en el ámbito hospitalario tanto en profilaxis
como en tratamiento de TEV.
RESUMEN DE LA PATOLOGÍA
La trombosis se caracteriza por la formación y propagación de un coágulo
sanguíneo en el sistema cardiovascular. Estos coágulos pueden presentarse en
cualquier parte del sistema venoso, aunque los casos más graves y frecuentes
son los que afectan a las venas profundas de los miembros inferiores y la pelvis,
produciendo una patología que se conoce como “Trombosis venosa profunda”
(TVP). En caso de que además se produzca un desprendimiento del trombo
y se desplace por el circuito de retorno venoso hasta llegar a fijarse en el árbol
arterial pulmonar, estaremos frente a un episodio de “Tromboembolismo
Pulmonar” (TEP).
Existen muchos factores que predisponen la formación de un trombo pero
principalmente se pueden atribuir a tres (triada de Virchow):
Alteración del flujo sanguíneo (estasis): Enlentecimiento del flujo sanguíneo
venoso; habitual en pacientes inmovilizados de forma prolongada por
cirugía o trauma, dilatación venosa (varices), etc.
Lesión endotelial: Pérdida física del endotelio que produce una exposición
de la matriz extracelular subendotelial, con posterior adhesión plaquetaria
y liberación de sustancias vasoactivas que promueven la coagulación.
Hipercoagulabilidad: Alteración del equilibrio entre factores procoagulantes y factores anticoagulantes de la sangre, ya sea de forma transitoria
como embarazo, anemia, uso de anticonceptivos orales; o de forma
crónica por cáncer, alteraciones hereditarias de los factores de coagulación, etc.
82
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Heparinización en el Paciente Ingresado
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los signos y síntomas tanto de la TVP como de la TEP son inespecíficos y
poco precisos, puesto que muchas entidades clínicas pueden dar una sintomatología similar. Por ello, además de realizar un examen clínico exhaustivo, es
necesario solicitar información adicional con el fin de determinar un diagnóstico
concluyente.
Trombosis venosa profunda
Síntomas
• Dolor
• Tumefacción
• Enrojecimiento
• Edema con fóvea
• Aumento de temperatura
Signos
• “Cordón doloroso palpable” a lo largo del trayecto del muslo
• Signo de Homans (dolor tras dorsiflexión de región plantar)
Tromboembolismo Pulmonar
Síntomas
• Disnea
• Dolor Torácico
• Tos
• Hemoptisis
• Palpitaciones
• Ansiedad
Signos
• Taquipnea
• Taquicardia
• Signos de TVP
• Cianosis
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
1. Probabilidad clínica
La evaluación de la probabilidad clínica de desarrollar TVP o TEP es de suma
importancia para la selección de una estrategia diagnóstica adecuada. Para ello,
se han establecido escalas de predicción clínica que nos permiten clasificar a
los pacientes en diversas categorías informándonos del riesgo (bajo, medio, alto)
que tienen de padecer un episodio trombótico.
Wells et al.2-4 validaron un modelo clínico basado en factores de riesgo y
signos clínicos (Tabla I) y actualmente se ha convertido en el elemento clave en
todos algoritmos para la predicción del riesgo de tromboembolismo venoso.
Tabla I. Modelo clínico de valoración de la probabilidad clínica previa (PCP)
de trombosis venosa profunda (TVP) y Tromboembolismo Pulmonar (TEP)2-4
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
HALLAZGO
PUNTUACIÓN
Neoplasia activa
(tratamiento en últimos 6 meses o tratamiento paliativo)
+1
Parálisis, paresia o inmovilización ortopédica reciente
de extremidades inferiores
+1
Inmovilización reciente (>3 días) o cirugía mayor (<4 semanas)
+1
Dolor localizado en trayecto sistema venoso profundo
+1
Inflamación en toda la pierna
+1
Inflamación de pantorrilla >3 cm que pierna "sana"
(medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial)
+1
Edema puntiforme en la pierna sintomática
+1
Venas superficiales colaterales (no varicosas)
+1
Diagnóstico alternativo o más probable que TVP
-2
Historia previa TVP
+1
Puntuación: ≥3 = PCP alta; 1-2 = PCP media; ≤0 = PCP baja
*En pacientes con síntomas en ambas piernas, se utiliza la extremidad más sintomática
84
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Heparinización en el Paciente Ingresado
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
HALLAZGO
PUNTUACIÓN
Signos y síntomas clínicos de TVP
+3
Diagnóstico alternativo menos probable que TEP
+3
Taquicardia ( >100 lpm)
+1,5
Inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas
+1,5
TVP o TEP previos
+1,5
Hemoptisis
+1
Cáncer (en tratamiento, tratados en los 6 meses previos
o paliativo
+1
Puntuación: >6 = PCP alta; 2-6 = PCP media; <2 = PCP baja
PCP: Probabilidad clínica previa; TVP: trombosis venosa profunda;
TEP: tromboembolismo pulmonar; lpm: latidos por minuto
2. Dímero-D
La determinación analítica de Dímero-D (DD) es una herramienta no
invasiva de gran utilidad para el diagnóstico de TVP y TEP. El DD es un péptido
compuesto por dos subunidades idénticas que se obtiene tras la degradación
del coágulo de fibrina polimerizada. Su determinación en sangre se realiza
mediante técnicas inmunológicas cualitativas (látex) o cuantitativas (ELISA).
Ante un aumento de la actividad fibrinolítica (por ejemplo, tras la formación
de un trombo), es posible encontrar valores elevados de DD en plasma. La elevación de las concentraciones de DD se detecta aproximadamente 1h después
del inicio de formación del trombo y puede persistir alrededor de 7 días5, para
descender de nuevo a valores normales. Se trata de un marcador con alta
sensibilidad aunque limitada especificidad ya que resulta positiva en otros
cuadros patológicos. (Ej. neoplasia, embarazo, insuficiencia cardíaca, etc.) Por
tanto, su verdadera utilidad radica en su alto valor predictivo negativo.
El Dímero-D, generalmente, se considera positivo a partir de valores de 500 ng/mL
*cada laboratorio debe de validar sus valores de referencia
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
3. Ecografía –Doppler
La ecografía-Doppler es actualmente la prueba complementaria de primera
elección después del DD para el diagnóstico de TVP y TEP. Se trata de una
técnica rápida, segura y no invasiva que combina tanto la imagen de una
ecografía tradicional como el ultrasonido. Permite estudiar el flujo de los
distintos vasos sanguíneos mediante la onda de velocidad de flujo. El registro
de falta de compresibilidad de las venas femoral y poplítea es signo altamente
sensible y específico de TVP.
Esta técnica posee una alta sensibilidad y especificidad en pacientes
con TVP proximal en miembros inferiores (96 a 97%) mientras que para la TVP
aislada de la pantorrilla es algo menor (aproximadamente 90%)6. Se sugiere que
si el examen inicial es normal, se repita a los siete días para detectar la extensión
proximal de un trombo generado inicialmente en la pantorrilla.
4. Tomografía computarizada (AngioTAC)
La tomografía computarizada es una técnica de imagen realizada con medio
de contraste que utiliza radiación X para obtener una mejor visión de las estructuras vasculares. Es la técnica con mayor rendimiento (especificidad >90%;
sensibilidad >80%) para el diagnóstico de TEP y una de las más utilizadas
actualmente. Una de las ventajas que ofrece este examen es que en ausencia
de TEP puede dar información de diagnósticos alternativos que expliquen el
cuadro clínico del paciente.
5. Gammagrafía de ventilación-perfusión
La gammagrafía V/P es un procedimiento invasivo, compuesto por 2
gammagrafías que utilizan material radiactivo inhalado e inyectado (radioisótopos)
para medir la respiración (ventilación) y la circulación (perfusión) de los pulmones.
Es un test de cribado muy útil para descartar un TEP significativo.
6. Arteriografía pulmonar
Esta técnica invasiva se realiza mediante la inyección de contraste, el cuál
emboliza el árbol vascular pulmonar, pudiendo demostrar defectos de depleción
o imágenes de obstrucción en los vasos. Es la prueba última a realizar cuando
persisten las dudas diagnósticas con las demás exploraciones, y el patrón de
referencia para las otras técnicas. Está contraindicada si existe hipertensión
pulmonar severa o infarto de miocardio reciente.
86
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Heparinización en el Paciente Ingresado
7. Otras pruebas complementarias para diagnóstico de TEP.
Radiografía de tórax: El 80% de los pacientes con TEP presentan alteraciones
radiológicas, la mayor parte de las veces inespecíficas (atelectasias o anormalidades del parénquima pulmonar, calibre aumentado de las arterias pulmonares centrales, elevación del hemidiafragma,...) En ocasiones también
puede ser normal, y la ausencia de anomalías radiológicas en un paciente
con disnea súbita e hipoxemia aumenta la probabilidad de EP.
Gasometría arterial: El hallazgo de hipoxemia o hipocapnia puede incrementar la sospecha diagnóstica de TEP pero estos hallazgos no son específicos. Unos gases arteriales normales tampoco descartan la existencia de TEP.
Electrocardiograma: Se encuentran alteraciones en el 70-80% de los
enfermos con TEP. Además, nos permite descartar otros diagnósticos como
la cardiopatía isquémica y la pericarditis. Los hallazgos más frecuentes
son: taquicardia sinusal, arritmias supraventriculares, inversión onda T, etc.
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS DE TVP Y TEP
Algoritmo diagnóstico de TVP7
TVP
improbable
TVP
probable
Sospecha clínica
de TVP
Dímero D
Dímero D
+
-
+
-
Eco-Doppler
No TVP
Eco-Doppler
Eco-Doppler
+
-
+
Repetir doppler Tratamiento
en 1 semana anticoagulante
+
-
-
Tratamiento
anticoagulante
No TVP
No TVP
No TVP
+
87
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Algoritmo diagnóstico de TEP 8
Sospecha clínica
de EP
Tomografía digital
(+DD)
Normal
No
diagnóstica
Alta
probabilidad
No TEP
DD
No TEP
Normal
Anormal
No TEP
Eco-Doppler
Normal
Anormal
Probabilidad
clínica
No TEP
Moderada/
Alta
Baja
Gammagrafía
V/P
88
Diagnóstica
Normal
TEP
Arteriografía
Normal
Anormal
No TEP
TEP
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Heparinización en el Paciente Ingresado
MANEJO FARMACOTERAPÉUTICO: HEPARINA
El manejo farmacoterapéutico de la profilaxis y el tratamiento del TEV queda
principalmente representado por la anticoagulación con heparina. Tanto las
heparinas no fraccionadas como las de bajo peso molecular son anticoagulantes
indirectos: alteran el funcionamiento de la cascada de anticoagulación
mediante la interacción y potenciación de la antitrombina (AT), un inhibidor
endógeno de diversos factores de coagulación.
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF):
Vía intrínseca
Vía extrínseca
XIIXIIa
Factor tisular
VIIaVII
XIXIa
Inhibidores indirectos
de la trombina:
HPBM
Heparina no fraccionada
Ca2+
IXIXa
VIIIVIIIa
VVa
Ca2+
PL
XaX
Ca2+
PL
Protombina
Antitrombina
Trombina
Fibrinógeno
XIIIXIIIa
Fibrina
Fibrina entrecruzada
Aspectos farmacológicos
La heparina no fraccionada es un mucopolisacárido con un peso molecular
entre 7 y 40 kDa. Ejerce su función como cofactor del auténtico inhibidor
plasmático de la trombina, la ATIII. Tiene también cierta actividad a nivel de
otras proteínas plasmáticas (macrófagos, plaquetas, fibrinógeno, células endoteliales) hecho que contribuye a su gran variabilidad intra e interindividual de
respuesta anticoagulante en pacientes con trastornos tromboembólicos9.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
La heparina posee un pentasacárido en su estructura responsable de la
fijación a la enzima ATIII. Esta unión produce un cambio conformacional en la
enzima, de modo que acelera 1.000 veces la formación del complejo ATIII –
serín proteasa (IIa, Xa), consiguiendo de este modo su inactivación.
Trombina
IIa
AT III
HNF
AT III
Xa
HNF
El comienzo de acción anticoagulante de la heparina cuando se administra
por vía intravenosa es inmediato, mientras que cuando se da por vía subcutánea
se observa inicio de efecto a los 60-90 minutos obteniendo su efecto máximo a
las 3 horas. Su eliminación se produce a través de un mecanismo combinado
de dos fases: una fase rápida y saturable, debida a la unión de la heparina a
los receptores de las células endoteliales y macrófagos; y otra más lenta y
no saturable, por aclaramiento renal. La contribución de cada mecanismo al
aclaramiento total de la heparina está relacionada con la dosis y el tamaño
de las moléculas de HNF: a bajas dosis se elimina principalmente por la vía
rápida y saturable, mientras que a dosis altas predomina la eliminación renal.
La semivida de la heparina es muy variable en función de la dosis administrada
(entre 30 y 150 minutos).
Indicaciones terapéuticas aprobadas10
Profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa:
trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
Tratamiento del tromboembolismo arterial periférico.
Tratamiento de la enfermedad coronaria: angina inestable e infarto
de miocardio.
Prevención de la coagulación en el circuito de circulación
extracorpórea durante la hemodiálisis y en cirugía cardiaca y vascular.
Tratamiento inicial de la trombosis en la coagulación intravascular
diseminada.
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Heparinización en el Paciente Ingresado
Dosificación y vía de administración
La dosis y vía de administración de la HNF se decide en base a la indicación,
objetivo terapéutico y la respuesta individualizada de cada paciente. La heparina
no se absorbe por vía oral por lo que debe administrarse por vía parenteral. Las
dos rutas de elección son dos: infusión intravenosa o la inyección subcutánea.
Dado que la vía subcutánea tiene un inicio de acción más lento y una menor
disponibilidad, la vía intravenosa es la más habitual, recomendándose la
infusión intravenosa continua con el fin de mantener concentraciones estables
en el tiempo evitando picos de actividad anticoagulante, relacionados con un
mayor riesgo de sangrado (Tabla II). En el caso de requerir un efecto inmediato,
se administra inicialmente una dosis de carga o bolus para continuar posteriormente con la dosis de mantenimiento. Su principal uso clínico es el tratamiento
de TVP con o sin embolia pulmonar.
Tabla II. Dosificación de heparina no fraccionada (HNF)10
INDICACIÓN
Tromboembolismo
venoso
(TVP o TEP)
VÍA
ADMÓN
DOSIS
DE CARGA
(BOLUS)
DOSIS
DE
MANTENIMIENTO
Profilaxis
SC
--
5000 ui/12 h
Tratamiento
IV
80 ui/kg
18 ui/kg/h
SC
5000 ui (IV) o
333 ui/kg (SC)
250 ui/kg/12 h
*Utilizar peso real actual.
Para pacientes obesos (P >130%PI) se recomienda utilizar peso ajustado.
TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar
Insuficiencia renal o hepática: La vida media de la HNF se encuentra
alargada en este grupo de pacientes por lo que se recomienda una estrecha
monitorización del TTPa ya que puede ser necesaria una dosis menor.
Embarazo: La HNF se considera el fármaco de elección ya que, a diferencia
de los anticoagulantes orales, posee un perfil adecuado de eficacia y seguridad,
no atraviesa la placenta ni se ha relacionado con malformaciones fetales.
91
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Monitorización
La hemorragia es el principal efecto adverso del tratamiento con HNF; y el
riesgo de que se produzca se incrementa con múltiples factores: dosis, administración concomitante de agentes fibrinolíticos o inhibidores de las glicoproteínas
IIb/IIIa, cirugía reciente, traumatismo, edad (>60 años), coagulopatías, disfunción
hepática, así como la propia variabilidad de respuesta intra- e interindividual
derivada del mecanismo de acción de la HNF. Por ello, es habitual solicitar pruebas
de coagulación de forma periódica para ajuste de dosis.
El test de laboratorio más usado es el tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPa), que es sensible a la acción inhibitoria de la heparina sobre la
trombina y los factores Xa, IXa y XIa. Un estudio retrospectivo realizado en la
década de los 70 sugirió que una relación de TTPa entre 1,5 y 2,5 veces el valor
de referencia se asociaba con un menor riesgo de TEV recurrente11; y basado
en este estudio, se ha establecido como norma estándar que la dosis óptima de
heparina sea la que permita alargar el TTPa entre 1,5 y 2,5 los valores normales,
lo que equivale a unos niveles de heparina en plasma entre 0,3-0,7 ui
anti-Xa/mL. Los controles de TTPA se realizan cada 6-12 horas para modificar
la dosis de infusión, si fuera necesario; y a tal efecto existen normogramas de
titulación de TTPa como el de Raschke et al. (Tabla III).
Uno de los problemas derivados del uso del TTPa es que los diferentes reactivos
comerciales así como los aparatos de medición varían considerablemente en su
respuesta a la heparina, por lo que cada laboratorio debería estandarizar su
TTPa en función del reactivo utilizado, calibrando el nivel de heparina en plasma
y posteriormente, desarrollar su propio nomograma de ajuste posológico12.
Tabla III. Nomograma para ajuste posológico de HNF12,13
TTPA
Dosis Inicial
TTPa <35 s
TTPa, 35-45 s
TTPa, 46-70 s
TTPa, 71-90 s
TTPa, >90 s
INICIO
CAMBIO DE DOSIS
Bolus de 80 ui/kg
Bolus de 80 ui/kg
Bolus de 40 ui/kg
--Detener 1 h la perfusión
18 ui/kg/h
+ 4 ui/kg/h
+ 2 ui/kg/h
--2 ui/kg/h
-3 ui/kg/h
TTPa= tiempo parcial de tromboplastina activada; s=segundos.
El “rango terapéutico” de TTPa= 46-70 s corresponde con actividad anti-Xa
de 0,3-0,7 ui/mL.
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Heparinización en el Paciente Ingresado
Reacciones adversas secundarias al uso de HNF
Hemorragia
Trombocitopenia
Osteoporosis
Reacciones de hipersensibilidad
Reacciones cutáneas
Aumento transaminasas
Cómo revertir el efecto anticoagulante heparínico
Una de las principales ventajas de la heparina en caso de sobredosificación,
es que sus efectos pueden revertirse rápidamente por vía intravenosa con una
proteína que actúa como antídoto: el sulfato de protamina. Esta molécula se une
a la heparina para formar una sal estable. Su vida media es de aproximadamente
7 minutos.
1mg de sulfato de protamina neutraliza aproximadamente
100 unidades de heparina
Ejemplos:
A. Un paciente que sangra inmediatamente después de recibir un bolo IV
de 5.000 unidades de heparina debe recibir 50 mg de sulfato de protamina.
B. Un paciente que recibe una infusión IV continua de heparina a 1.250 UI/h
requiere aproximadamente 30 mg de sulfato de protamina. (debemos de tener
en cuenta la cantidad de HNF administrada en las últimas 2-2,5 horas, puesto
que la vida media de la HNF es de 60 a 90 minutos).
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
Aspectos farmacológicos
Las HBPM se obtienen por fraccionamiento de la HNF mediante distintos
métodos de despolimerización química o enzimática. Tienen un peso molecular
entre 4 y 8 kDa, y cada una de ellas posee diferente capacidad anticoagulante/
antitrombótica y distinta estructura.
93
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Al igual que la HNF, su mecanismo de acción se basa en acelerar la inhibición del factor Xa y IIa (trombina) por ATIII, con la que forman un complejo;
sin embargo, las HBPM tienen mayor capacidad de inhibir al factor Xa que al
factor IIa con un cociente de actividad anti-Xa/anti-IIa >1 (entre 4:1 y 2:1, según
su peso molecular).
AT III
Xa
HBPM
Las cadenas cortas de heparina se absorben mejor por vía subcutánea, y
como consecuencia de ello, las HBPM presentan una biodisponibilidad del 9096% frente al 15-29% de la HNF. Su eliminación es independiente de la dosis,
fundamentalmente renal, lenta y prácticamente completa a las 24 horas; y
su vida media es más larga (en torno a las 4 h) debido a la menor afinidad por
proteínas plasmáticas.
Las características diferenciales por las que consideran la HBPM superior a
la no fraccionada son:
Menor efecto hemorrágico aunque similar acción antitrombótica (por
menor capacidad para inactivar el factor IIa)
Menor interacción con proteínas plasmáticas y plaquetares, células endoteliales, macrófagos…, lo que se traduce en menor variabilidad de
respuesta individual a una dosis fija.
Semivida más prolongada (entre 2 y 4 veces mayor) y mayor biodisponibilidad (90%), lo que facilita su administración por vía subcutánea en una
única dosis diaria.
El mecanismo de eliminación de las HBPM es principalmente por vía renal
por lo que la semivida de eliminación puede prolongarse en pacientes con
función renal deteriorada.
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Heparinización en el Paciente Ingresado
Indicaciones terapéuticas aprobadas
Profilaxis de la trombosis venosa en pacientes quirúrgicos sometidos a
cirugía ortopédica o cirugía general y en pacientes no quirúrgicos inmovilizados, cuya situación pueda definirse como de riesgo moderado o elevado.
Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida
(con o sin embolia pulmonar)
Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea
en hemodiálisis
Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q.
Tratamiento de Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del segmento
ST (IAMEST) incluyendo pacientes que van a ser tratados farmacológicamente o sometidos a Intervención Coronaria Percutánea.
Prevención secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
en pacientes oncológicos con trombosis venosa profunda y/o embolismo
pulmonar.
Dosificación y vía de administración
Actualmente, se dispone de cinco HBPM comercializadas en España: bemiparina, dalteparina, enoxaparina, nadroparina y tinzaparina. Se administran de
forma subcutánea y sus presentaciones, dosis e indicaciones de utilización tanto
para profilaxis como tratamiento de TEV se recogen en la Tabla IV.
Profilaxis de TEV en pacientes quirúrgicos
La administración de HBPM se recomienda a personas categorizadas como
pacientes de riesgo moderado, elevado o muy elevado. Esta clasificación
depende de la presencia de factores de riesgo (cáncer, embarazo, antecedentes
de TEV, obesidad...) la duración y el tipo de procedimiento quirúrgico10.
Por regla general, la duración del tratamiento profiláctico en este tipo de
pacientes acostumbra a ser de 7 a 10 días o hasta la deambulación; pero dado
que la activación de la coagulación puede persistir durante más tiempo en
determinadas cirugías, se recomienda prolongar la profilaxis hasta 35 días tras
la cirugía ortopédica de cadera (artroplastia y fractura) y artroplastia de rodilla;
y hasta 28 días tras la intervención en pacientes oncológicos o con antecedentes
de TEV sometidos a cirugía general14.
95
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla IV. Dosis recomendadas de HBPM en profilaxis y tratamiento
de enfermedad tromboembólica venosa14-19
BEMIPARINA
Hibor®, Afatinal®,
Hepadren®
Vía de administración
Nombre comercial
Pacientes
quirúrgicos
Riesgo
moderado
PROFILAXIS
Riesgo
elevado
TRATAMIENTO
Pacientes
NO
quirúrgicos
2.500 UI/24 h
(2 h antes o
6 después IQ)
(7-10 días)
3.500 UI/24 h
(2 h antes o
6 h después IQ)1
DALTEPARINA
Fragmin®
2.500 UI/24 h
(2-4 h antes IQ)
(7-10 días)
2.500 UI
(2-4 h antes
y 12 h después IQ);
después
5.000 UI/24 h1
Riesgo
moderado
2.500 UI/24 h
(7-10 días)
2.500 UI/24 h
(7-10 días)
Riesgo
elevado
3.500 UI/24 h
(7-10 días)
5.000 UI/24 h
(7-10 días)
Tratamiento de la TVP con
o sin embolia pulmonar
115 UI/kg/24 h
(7±2 días)2
5.000 UI/24 h (<50 kg)
7.500 UI/24 h (50-70 kg)
10.000 UI/24 h (>70 kg)
200 UI/kg/24 h o
100 UI /kg/12 h
(Dmáx diaria:
18.000 UI)
Otras indicaciones de TEV
Prevención 2ª a la
recurrencia de TEV
en pacientes con TVP
y factores de riesgo
transitorio:
Prevención 2ª de la
ETEV en pacientes
oncológicos con TVP
y o/TEP:
3.500 UI/24 h
(máx. 3 meses)
200 UI/kg/24 h
(1 mes)
150 UI/kg/24 h
(2-6 meses)
(Dmáx diaria: 18.000 UI)
1Duración de la profilaxis: ver texto. 2De 3 a 5 días, después se inicia tratamiento con
fármacos antivitamina K, como mínimo durante 3 meses. IQ: Intervención quirúrgica
96
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Heparinización en el Paciente Ingresado
ENOXAPARINA
NADROPARINA
TINZAPARINA
Clexane®
Fraxiparina®
Fraxiparina forte®
SUBCUTÁNEA
Innohep®
20 mg/24 h
(2 h antes IQ)
(7-10 días)
2.850 UI/24 h
(2-4 h antes IQ)
(7-10 días)
3.500 UI/24 h
(2 h antes IQ)
(7-10 días)
40 mg/24 h
(12 h antes IQ)1
20 mg/24 h
(7-10 días)
40 mg/24 h
(7-10 días)
1 mg/kg/12 h ó
1,5 mg/kg/24 h
(10 días)2
–
2.850 UI (< 70 kg)(12 h
4.500 UI/24 h
antes y 12 h después de
(60-90 kg)
IQ1; a partir de 4º día
50 UI/kg/24 h
3.800 UI/24 h)
(si >90 kg o <60 kg)
3.800 UI (>70 kg)
(12 h antes IQ)1
(12 h antes y 12 h después
de IQ1; a partir de 4º día
5.700 UI/24 h)
2.850 UI/24 h
3.500 UI /24 h
(7-10 días)
(duración a criterio médico)
3.800 UI/24 h (50-70 kg)
4.500 UI /24 h
5.700 UI/24 h (>70 kg) (duración a criterio médico)
(7-10 días)
85,5 UI/kg/12 h ó
175 UI/kg/24 h
171 UI/kg/24 h (10 días)2
(al menos 6 días)2
3.800 UI/12 h (<50 kg)
4.750 UI/12 h (50-59 kg)
5.700 UI/12 h (60-69 kg)
6.650 UI/12 h (70-79 kg)
7.600 UI/12 h (>80 kg)
–
–
97
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
TRATAMIENTO
PROFILAXIS
Tabla V. Dosificación según función renal. (Aclaramiento de creatinina ClCr)14-19
BEMIPARINA
DALTEPARINA
Cl Cr 30-50
mL/min
n.d
n.d.
Cl <30
ml/min
n.d.
n.d.
Cl Cr 30-50
mL/min
n.d.
Control
anti-Xa
Cl <30
ml/min
n.d.
Control
anti-Xa
ENOXAPA- NADROPA- TINZAPARINA
RINA
RINA
Sin
cambios
Reducir
25-33%
dosis
20 mg
Reducir
cada 24 h
25-33%
dosis
Sin
Reducir
cambios
25-33%
dosis
1 mg/kg/día contraindicado
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d: no hay datos concluyentes disponibles para realizar recomendación de ajuste.
Profilaxis de TEV en pacientes no quirúrgicos
La tromboprofilaxis con HBPM se recomienda a pacientes médicos ingresados que requieren un encamamiento previsible >4 días y que poseen factores
de riesgo12 (Tabla VI). La duración de tratamiento no esta definida con datos
concretos, pero se recomienda mantener mientras persista el riesgo de trombosis
o hasta el inicio de deambulación del paciente.
Tabla VI. Factores de riesgo de TEV en pacientes hospitalizados
Infarto agudo de miocardio
Neoplasias
Insuficiencia cardiaca congestiva
Tratamiento quimioterápico
EPOC
Obesidad (IMC>30 kg/m2)
Patología infecciosa o respiratoria
aguda
Enfermedad inflamatoria intestinal
crónica
Lesiones neurológicas
(ictus, parálisis)
Trombofilia conocida
Diabetes
Edad avanzada (>70 años)
Vía venosa central
98
Algunas hemopatías malignas (Sdme.
mieloproliferativos crónicos y otras)
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Heparinización en el Paciente Ingresado
Tratamiento de TEV con o sin embolia pulmonar
Aun cuando se pueden utilizar las HBPM, si no hay contraindicaciones, efectos adversos o carencia de cumplimiento, pasados unos 3-5 días de tratamiento,
habitualmente las HBPM se sustituyen por anticoagulantes orales. En pacientes
sin una causa desencadenante clara y TVP proximal, o en caso de un segundo
episodio de TVP, se recomienda tratamiento anticoagulante a largo plazo, mientras
que en pacientes con un factor de riesgo transitorio o una TVP distal sin causa
desencadenante se recomienda durante tres meses14.
Insuficiencia renal: Excepto enoxaparina, para el resto de HBPM no existen
datos concluyentes que determinen una dosificación concreta en pacientes con
insuficiencia renal severa (Cl Cr<30 mL/min), ya que la mayoría de estudios
excluyen a este grupo de población. A pesar de ello, la última guía publicada
por el American College of CHEST Physicians sugiere una reducción respecto
a la dosis estándar de las HBPM10 (Grado 2C). En la Tabla V aparecen las
recomendaciones que aparecen en las fichas técnicas e los diversos fármacos
en relación a su dosificación en insuficiencia renal.
Embarazo: Los datos actuales indican que las HBPM son eficaces y relativamente seguras tanto para la madre como para el feto, por lo que se consideran
una alternativa adecuada a las HNF en la prevención y tratamiento del TEV. Estos
datos provienen en su mayoría de estudios observacionales sin estudiarse dosis
y pautas más adecuadas por lo que se recomienda un estrecho seguimiento
mediante monitorización de anti.Xa20.
Monitorización
Por regla general, las HBPM no precisan monitorización, puesto que sus
características farmacocinéticas les confieren una relación dosis/respuesta
mucho más predecible que la HNF. A pesar de ello, algunos expertos recomiendan
determinar las concentraciones anti-Xa en situaciones especiales en las que no
se ha establecido claramente su eficacia y seguridad10
Pacientes obesos
Pacientes con insuficiencia renal
Mujeres embarazadas
Tabla VII. Rango anti-Xa recomendado para HBPM
INDICACIÓN HBPM
RANGO RECOMENDADOa (ANTI-XA UI/ML)
Profilaxis
Tratamiento
aValor extraído 4h tras la administración
0,3-0,6
0,6-1,0
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Reacciones adversas de las HBPM (menor incidencia que en la HNF)
Hemorragia
Trombocitopenia
Osteoporosis
Reacciones de hipersensibilidad
Reacciones cutáneas
Aumento transaminasas
Tabla VIII. Características de HNF vs. HBPM
CARACTERÍSTICA
Peso molecular medio
HNF
HBPM
7.000 – 40.000
3.500 – 6.500
Unidades monosacáridas
40 a 130
10 a 22
Proporción de actividad
anti-Xa/anti-IIa
1:1
De 2:1 a 6:1
IV o SC
SC
Baja (10-30%)
Alta (90%)
Vía de administración
Biodisponibilidad
Semivida de eliminación
0,5-3,5 h
2-4 h
Unión a proteínas
plasmáticas
UPP alta
UPP menor
Posología
Perfusión continua
Cada 12-24 h
Monitorización
TTPa (1,5-2,5 x VN)
Anti Xa (0,3-0,6 profilaxis)
(0,5-1 tratamiento)
Inhibición de la función
plaquetaria
++++
+
Incremento de la
permeabilidad vascular
+
No
HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparinas de bajo peso molecular;
IV: intravenosa; SC: subcutánea
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Heparinización en el Paciente Ingresado
RECURSOS ELECTRÓNICOS
Guías, sociedades y páginas web de utilidad para consulta:
The Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
college of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
www.chestnet.org/accp/guidelines
Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología. Guías de
práctica clínica sobre diagnóstico y manejo del tromboembolismo pulmonar
agudo. www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/guias-practicaclinica-cardiologia
European Society of Cardiology. Clinical Practice Guidelines section
www.escardio.org/guidelines
SEHH - Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia www.sehh.es
SETH – Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia www.seth.es
Calculadoras de interés. www.globalrph.com/hematology.html
Micromedex
BIBLIOGRAFÍA
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Group in Europe (VITAE) Venous thromboembolism (VTE) in Europe: The
number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb
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pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet
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deep vein thrombosis? JAMA 2006;295:199-207.
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patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency
department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med
2001;135:98–107.
5 . Lozano F. Reflexiones sobre el dímero-D y la enfermedad tromboembólica
venosa. Angiología, 2005;57(3):215-218.
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tratamiento de la trombosis venos profunda. Rev. Med. Univ. Navarra/VOL
51, Nº2, 2007. 13-17.
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9 . Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, et al. Pharmacotherapy. 8th edition.
A pathophysiologic Approach.
10 . Ficha técnica Heparina Hospira 1% y 5%. Solución inyectable.
11 . Basu D , Gallus A , Hirsh J , Cade J . A prospective study of the value of
monitoring heparin treatment with the activated partial thromboplastin time.
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weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med.
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Butlletí d`información terpèutica. Vol. 21, núm. 8. 2009. ISSN 0213-7801.
15 . Ficha técnica Hibor® Solución inyectable en jeringa precargada.
16 . Ficha técnica Fragmin® Solución inyectable en jeringa precargada.
17 . Ficha técnica Clexane® Solución inyectable en jeringa precargada.
18 . Ficha técnica Fraxiparina® Solución inyectable en jeringa precargada.
19 . Ficha técnica Innohep® Solución inyectable en jeringa precargada.
20 . Aguilera C, Vallano A. Uso de heparinas de bajo peso molecular durante el
embarazo. Med Clin (Barc) 2002; 118 (16):634-5.
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Manejo del Dolor
Capítulo 6
MANEJO DEL DOLOR
Residente: María del Carmen López Doldán
Tutor: Juan Jesús Varela Correa
Complejo hospitalario de Ourense
INTRODUCCIÓN
El dolor es un signo de enfermedad, y es también el motivo que con mayor
frecuencia lleva al paciente a consultar al médico. La función del sistema
de percepción del dolor (sistema sensorial) es proteger al cuerpo y conservar la
homeostasis; realiza esa función al detectar, localizar e identificar elementos
nocivos para los tejidos. Como las distintas enfermedades producen modelos
característicos de lesión hística, la calidad, la evolución en el tiempo y el sitio
donde el paciente localiza el dolor, así como las zonas de hipersensibilidad
al contacto y la presión constituyen pistas importantes para el diagnóstico y se
utilizan también para evaluar los resultados del tratamiento. Una vez obtenida
la información mencionada, el profesional sanitario tiene la obligación de aliviar
el dolor de forma rápida y eficaz.
RESUMEN DE LA PATOLOGÍA
Dolor
Se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada
a un daño tisular real o potencial, o que el paciente describe en los términos de
tal daño. Es siempre subjetivo, siendo una evaluación cognitiva, no cuantificable,
que se produce en el cerebro, por lo que está influenciada por factores culturales, sexuales, por el entorno, las creencias y las actitudes de cada individuo.
Tiene una función biológica, que nos informa y protege del daño, pero también
es una emoción, siempre desagradable, abarcando en la definición a aquel dolor
sin causa patofisiológica pero que el paciente lo vive como tal.
Clasificación
Según tiempo de evolución:
• AGUDO: Inicio brusco y corta duración
• CRÓNICO: Dura más de un mes.
103
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
• IRRUPTIVO: dolor de intensidad moderada o severa que aparece sobre un
dolor crónico. Puede ser de inicio inesperado o previsible (desencadenado
por determinadas maniobras conocidas por el paciente).
Según origen: (patogenia o mecanismo neurofisiológico que lo producen)
Tabla I. Clasificación de los distintos tipos de dolor
TIPO
LOCALIZACIÓN CARACTERISTICAS TRATAMIENTO
Nociceptivo Somático
Piel, pleura,
peritoneo,
músculo
y hueso
Localizado
y sordo
Buen control
con AINEs y
opioides
Viscera,
hueca o no
Dolor vago,
irradiado o no
Buen control
con opioides
SNC o SNP
Lancinante,
urente y
punzante
Mal control.
Necesario
asociar
coadyuvantes
Psicógeno
Asocia síntomas
psiquiátricos.
Es un diagnóstico
de exclusión
Mal control
Mixto
Combina
característica
de más de uno
de los anteriores
Visceral
Neuropático
Según intensidad:
• LEVE: Escala Visual Analógica (EVA) 0-3.
• MODERADO: EVA 4-6.
• SEVERO: EVA 7-10.
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Manejo del Dolor
Valoración del dolor
Anamnesis: Orientada hacia la obtención de respuestas sobre las características clínicas del dolor: inicio del dolor y tiempo de evolución, localización,
perfil temporal, severidad, la calidad, factores que alivian o empeoran el dolor
y tratamientos analgésicos recibidos.
Dirigida a la búsqueda de la etiología del dolor experimentado intentando
dar respuesta a si corresponde a un síndrome de dolor específico, su extensión
y progresión de la enfermedad.
Como recordatorio se puede utilizar el acrónimo ALICIA
• Aparición
• Localización
• Irradiación
• Características
• Intensidad
• Alivio
La exploración física debe incluir una valoración músculo-esquelética y
neurológica, explorando la sensibilidad en todas sus modalidades.
Pruebas complementarias: Orientadas por la anamnesis y la exploración, irán
dirigidas a averiguar la etiología del dolor.
• De imagen: Rayos X, TAC, RM, Gammagrafía...
• Laboratorio: Análisis generales y específicos
• Neurofisiológicas: Electromiografía...
Medición de la intensidad del dolor: Para elegir el tratamiento adecuado y
evaluar la respuesta al mismo. Se realiza mediante escalas:
1. Escalas unidireccionales: Las más útiles y sencillas.
• Escalas verbales (EVS): Resulta la más fácil de comprender por la mayoría
de los pacientes, adaptándola al nivel cultural y edad de éstos.
• Escalas pictóricas (de expresión facial).
no dolor
muy leve
leve
moderada
severa
muy severa
105
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
• Escala numérica: Es una escala de 0 (ausencia de dolor) a 10 (el peor dolor
imaginable) en la que el paciente indica la intensidad del dolor mediante
un número.
0
1
2
3
4
sin dolor
5
6
7
8
9
10
dolor insoportable
• Escala Analógica Visual (EVA): Es una variante de la anterior y es la más
utilizada por ser la más práctica y fiable. Consiste en una línea de 10 cm
que considera de nuevo en sus extremos el 0 como la ausencia del dolor y
el 10 como el peor dolor imaginable.
2. Escalas multidimensionales:
• Brief Pain Inventory (BPI) o Cuestionario Breve del Dolor (CBD) en pacientes
con dolor de causa neoplásica; se encuentra validado en castellano e incluye
dos dimensiones, la intensidad del dolor y la interferencia en las actividades.
Cada una de ellas se mide mediante una escala numérica del 1 al 10. Mide
intensidad, localización y calidad del dolor. Recoge efectos del dolor sobre
el humor y funciones personales.
• McGill Pain Questionnaire (MPQ) se basa en que la percepción del dolor
es multidimensional: sensorial-discriminativa, motivacional-afectiva y
cognitivo-evaluativa. También se encuentra validado en castellano.
• Memorial Pain Assesment Card: Mide la intensidad del dolor, su cualidad,
el grado de alivio obtenido y la repercusión sobre el humor.
106
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Manejo del Dolor
• Valoración psicosocial: Existen también cuestionarios encaminados a valorar
aspectos afectivos del dolor como el Cuestionario sobre Ansiedad EstadoRasgo de Spilberger (STAI) o la escala de Depresión de Beck (BDI).
En los últimos años se viene utilizando, por su facilidad de aplicación y fiabilidad, la Escala de ansiedad-depresión hospitalaria (HAD). Otro de los más
usados es el MMPI (Minessota Multiphasic Personality Inventory); se trata de
un inventario de personalidad, que permite el establecimiento de perfiles de
personalidad útiles para descartar la presencia, o no, de psicopatología en el
sujeto. Aunque es un instrumento ampliamente utilizado, está siendo criticado
dado que la presencia de rasgos psicopatológicos, no implica necesariamente,
el origen psicógeno del dolor crónico.
MANEJO FARMACOTERAPÉUTICO: TRATAMIENTO
ASPECTOS ESENCIALES
1. Tratamiento individualizado de cada paciente.
2. Preferencia del tratamiento causal al sintomático.
3. Preferencia del tratamiento local al sistémico
(emplear la vía de administración oral siempre que sea posible).
4. Tratamiento sistémico de invasividad progresiva
(escalera de la Organización Mundial de la Salud [OMS]).
5. Explicar y prevenir los efectos secundarios del tratamiento.
6. Asesoramiento psicológico desde el comienzo.
7. Realizar un seguimiento continuado del paciente.
ESCALA ANALGÉSICA (OMS)
La OMS ha mostrado gran interés en el manejo del dolor, otorgándole especial importancia al abordaje terapéutico. En 1986 la OMS publicó el trabajo
«Alivio del dolor en el cáncer» que incluye la «escala o escalera analgésica de
la OMS», que constituye un instrumento sencillo para la elección del tratamiento analgésico sobre la base de la intensidad del dolor, en el paciente
oncológico.
107
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tercer escalón
Segundo escalón
Opioides potentes
• Morfina
• Fentanilo
• Oxicodona
• Metadona
• Buprenorfina
Opioides débiles
• Codeína
• Dihidrocodeína
Primer escalón
• Tramadol
Analgésicos no opioides Pueden asociarse a
Pueden asociarse a
• AINE
los fármacos del primer
los fármacos del primer
• Paracetamol
escalón en determinadas escalón en determinadas
• Metamizol
situaciones
situaciones
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según
la situación clínica y causa específica del dolor
Escalera analgésica de la OMS
La escala ha sufrido modificaciones a lo largo del tiempo y en la actualidad
se aplica al tratamiento de dolor oncológico y no oncológico tanto agudo como
crónico.
El mundo asistencial y científico reconoce la publicación de la escala como
un hito en el tratamiento del dolor y, aunque su estructura básica no ha variado,
actualmente presenta modificaciones, proponiéndose la inclusión de un cuarto
escalón que contiene técnicas intervencionistas.
Consejos útiles para el uso de la escalera analgésica:
a) Se debe comenzar a emplear el fármaco adecuado de acuerdo con la
intensidad el dolor, sin necesidad de escalonamiento. Recorrer los distintos
escalones puede provocar un retraso en el control favoreciendo la refractariedad
al tratamiento adecuado.
b) Coadyuvantes: Son fármacos que se usan en el control de otros síntomas
asociados o en dolores que no responden a tratamientos convencionales (dolor
neuropático). Si se asciende de escalón se debe mantener el coadyuvante.
Fármacos
Analgésicos no opioides: Mecanismo de acción, inhibición de la ciclooxigenasa. Los Aines y derivados tienen “techo analgésico” (por encima de una dosis
determinada el efecto analgésico no aumenta aunque se incremente la dosis).
Indicados en dolor de tipo somático, en cuya génesis intervienen más las
protaglandinas. Todos tienen acción antipirética, y casi todos, acción antiinflamatoria.
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Manejo del Dolor
Tabla II: Clasificación y principales características de los AINEs y derivados.
PRINCIPALES
FÁRMACOS
REACCIONES
ADVERSAS
GRUPO
CARACTERÍSTICAS
SALICILATOS
Antiagregantes
plaquetarios y
uricosúricos.
Deben suspenderse
al menos dos
semanas antes de
una intervención
quirúrgica.
AAS
PARAAMINOFENOLES
Escasa actividad
antiinflamatoria.
No altera la
agregación
plaquetaria y es
inocuo contra la
mucosa gástrica.
PARACETAMOL
Aumento
de enzimas
hepáticos.
En intoxicación →
Necrosis
hepática
(antídoto
N-acetilcisteina)
PIRAZOLONAS
Menos lesivas
sobre la mucosa
gástrica.
Ligera acción
relajante de la
fibra muscular lisa.
METAMIZOL
Agranulocitosis.
Anemia aplásica.
ÁCIDOS
PROPIÓNICOS
Son menos
potentes pero
mejor tolerados.
IBUPROFENO
Toxicidad renal.
Efectos
gastrointestinales.
Efectos
gastrointestinales.
Lesiones renales.
Contraindicados
ACETILSALICILATO en asmáticos.
DE LISINA
En niños con
infecciones
víricas
DIFLUNISAL
Síndrome
de Reye.
NAPROXENO
KETOPROFENO
DEXKETOPROFENO
(continúa)
109
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla II: Continuación
GRUPO
ÁCIDOS
ACÉTICOS
CARACTERÍSTICAS
Inhibidores
potentes de
la síntesis de
protaglandinas
PRINCIPALES
FÁRMACOS
REACCIONES
ADVERSAS
INDOMETACINA
Reacciones
neurológicas.
(Se evitan
administrándolo
por vía rectal
antes de
acostarse)
KETOROLACO
Hemorragia
digestiva.
Toxicidad renal
DICLOFENACO
Menor incidencia
de efectos
adversos
ACECLOFENACO
ÁCIDO
ANTRANÍLICO
(FENAMATOS)
Acción analgésica
significativa
pero efecto
antiinflamatorio
relativamente débil
AC.
Diarrea
MECLOFENÁMICO relativamente alta
OXICAMS
Meloxicam
presenta
selectividad por
la COX-2
PIROXICAM
Muy gastrotóxico
y produce
reacciones
dérmicas graves.
Vida media
my larga
TENOXICAM
Es el AINE de
semivida
más larga
AC.
MEFENÁMICO
MELOXICAM
COXIBS
110
Inhiben
selectivamente
la COX-2.
Menos incidencia
de efectos
gastrointestinales
PARECOXIB
CELECOXIB
Riesgo de
accidentes
aterotrombóticos
graves
cardiovasculares
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Manejo del Dolor
Opiáceos
Actúan a nivel del SNC, alterando la percepción y la respuesta emocional
ante el dolor. Se unen a receptores específicos a nivel central. Carecen de “techo
analgésico” y pueden usarse en dolores de gran intensidad de origen tanto
somático como visceral. Dos grandes grupos:
• Opiáceos menores
• Opiáceos mayores
A efectos prácticos se clasifican en función de la activación de los distintos
receptores, que condiciona su eficacia y su toxicidad.
Tabla III: Clasificación y principales características de los Analgésicos Opioides.
GRUPO
AGONISTAS
PUROS
CARACTERÍSTICAS
Activan los
receptores µ y κ,
y δ a mayor
concentración.
Son los fármacos
analgésicos más
potentes.
Acción analgésica
y euforizante.
Capacidad de
producir adicción.
PRINCIPALES
FÁRMACOS
CODEÍNA
(antitusivo)
TRAMADOL
HIDROMORFONA
MORFINA
MEPERIDINA
METADONA
OXICODONA
FENTANILO
ALFENTANILO
REACCIONES
ADVERSAS
Náuseas y
vómitos.
Mareo e
inestabilidad.
Miosis,
estreñimiento y
retención urinaria.
Depresión
respiratoria.
Alteraciones
metabólicas
secundarias
(acidosis
respiratoria).
REMIFENTANILO
AGONISTAANTAGONISTA
Activan los
receptores µ
e inhiben los
receptores κ.
Si se administran
con un agonista
pueden
desencadenar
un síndrome de
abstinencia.
PENTAZOCINA
Agranulocitosis
No debe usarse
en infarto agudo
de miocardio por
aumento de la
presión aórtica y
pulmonar.
(continúa)
111
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla III: Continuación
GRUPO
PRINCIPALES
FÁRMACOS
CARACTERÍSTICAS
AGONISTAS
PARCIALES
Activan los
receptores µ
pero con menor
actividad
intrínseca que los
agonistas puros.
BUPRENORFINA
ANTAGONISTAS
Carecen de
NALOXONA
actividad intrínseca
y bloquean los
NALTREXONA
receptores.
REACCIONES
ADVERSAS
Puede producir
síndrome
de abstinencia.
Pueden producir
síndrome
de abstinencia.
Las tablas de equianalgesia ayudan a realizar conversiones entre los distintos
opiáceos y sus formas de administración, proporcionando una estimación aproximada para el inicio de la dosis de nuevos opioides que pueden producir aproximadamente la misma potencia analgésica que la morfina
El factor de conversión se expresa como fracción con respecto a morfina oral
o en mg respecto a una dosis de 30 mg de morfina oral (tabla IV).
Tabla IV: Equivalencia de los opiáceos respecto a morfina.
FÁRMACO
112
DOSIS EQUIVALENTE
APROXIMADA (mg)
FACTOR DE CONVERSIÓN
APROXIMADO
Morfina oral
30 mg
1
Morfina SC, IM, IV
10-15 mg
2:1 a 3:1
Oxicodona
15
2:1
Metadona
Variable
Variable
Hidromorfona
6 mg
5:1
Codeína
300-360 mg
1:10 a 1:12
Dihidrocodeína
300-360 mg
1:10 a 1:12
Tramadol
300
1:10
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Manejo del Dolor
Tabla V: Conversión morfina oral, fentanilo transdérmico
Morfina oral (mg/día)
Fentanilo parche (mg/h)
>135
25
135-224
50
225-314
75
215-404
100
405-494
125
495-584
150
585-674
175
675-764
200
765-854
225
855-944
250
945-1034
275
1035-1124
300
Coadyuvantes
Su principal acción no es analgésica pero potencian el efecto de los fármacos
que sí lo son.
Estrictamente distinguimos:
• Fármacos coanalgésicos: Aquellos con acción analgésica demostrada por
sí mismos (Ej. Antidepresivos tricíclicos)
• Fármacos coadyuvantes: Aquellos sin capacidad analgésica propia, pero
susceptibles de incidir sobre los factores que pueden modificar el umbral
del dolor (hipnóticos, ansiolíticos, ...).
113
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla VI: Tratamiento habitual del DOLOR LEVE.
TRATAMIENTO (habitual) DOLOR LEVE  Aines y derivados
Vía de administración
Fármaco
Dosis habitual
Dosis máxima (diaria)
Paracetamol
650 mg/6-8 h
4g
Metamizol
575 mg/6-8 h
AAS
500 mg/6-8 h
4g
Ibuprofeno
400-600 mg/8-12 h
2,4 g
Diclofenaco
75-100 mg/24 h
150 mg
Ketorolaco
10 mg/4-6 h
40 mg. 7 días máx.
Dexketoprofeno
25 mg/8 h
75 mg. 7 días máx.
Naproxeno
250-500 mg/12 h
1500 mg
Diclofenaco
100 mg/24 h
150 mg
Paracetamol
325-650 mg/4-6 h
4g
Paracetamol
1 g/6-8 h
4g
Metamizol
2 g/8 h
6g
Ketorolaco
10-30 mg/6 h
90 mg. Dos días máx
Dexketoprofeno
50 mg/8-12 h
150 mg. Dos días máx
Parecoxib
20-40 mg/6-12 h
80 mg
ORAL
RECTAL
IV o IM
(*En estos casos, con grados de insuficiencia elevados estarían contraindicados.)
114
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Manejo del Dolor
TRATAMIENTO (habitual) DOLOR LEVE  Aines y derivados
Dosis habitual
Dosis máxima (diaria)
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
650 mg/6-8 h
4g
Cada 8 h.
Contraindicado
Precaución
Tratamientos cortos
575 mg/6-8 h
500 mg/6-8 h
4g
Precaución
Precaución
400-600 mg/8-12 h
2,4 g
Reducir dosis
Precaución
75-100 mg/24 h
150 mg
Precaución
Precaución
10 mg/4-6 h
40 mg. 7 días máx.
Contraindicado
25 mg/8 h
75 mg. 7 días máx.
50 mg/24 h*
50 mg/24 h*
250-500 mg/12 h
1500 mg
Precaución
Mínima dosis.
100 mg/24 h
150 mg
Precaución
Precaución
325-650 mg/4-6 h
4g
Precaución
Contraindicado
1 g/6-8 h
4g
Cada 8 h.
Contraindicado
2 g/8 h
6g
Precaución
Tratamientos cortos
10-30 mg/6 h
90 mg. Dos días máx
Contraindicado
50 mg/8-12 h
150 mg. Dos días máx
50 mg/24 h*
20-40 mg/6-12 h
80 mg
50 mg/24 h*
40 mg/24 h*
115
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla VII: Tratamiento habitual del DOLOR MODERADO.
TRATAMIENTO DOLOR MODERADO  Opioides menores
Vía de administración
Fármaco
Dosis habitual
Dosis máxima (diaria)
Tramadol
50-100 mg/6-8 h
400 mg
Codeína
30 mg/4-6 h
240 mg
Tramadol
50-100 mg/6-8 h
400 mg
ORAL
IV
Tabla VIII: Tratamiento habitual del DOLOR INTENSO
TRATAMIENTO DOLOR INTENSO  Opioides mayores
Vía de administración
ORAL
Fármaco
Dosis habitual
Dosis máxima
Oxicodona LC
10-20 mg/12 h
400 mg/24 h
Oxicodona LI
5 mg/4-6 h
400 mg/24 h
Morfina acción corta
10-20 mg/4 h
–
Morfina retard
20-30 mg/12 h
–
Buprenorfina (sublingual)
0,2-0,4 mg/6-8 h
2,4 mg
Fentanilo
25 µg/h
–
Buprenorfina
35-70 µg/h c/72 h-96 h
140 µg/h c/72-96 h
Morfina (también por vía sc)
5 mg/4 h
–
TRANSDÉRMICA
IV o IM
Metadona (sólo iv)
5 mg/12 h
–
Meperidina ó Petidina
(sc o im)
50-100 mg/8 h
–
Fentanilo
0,05-0,1 mg
–
(–) No tienen techo analgésico. LC: liberación continua. LI: Liberación inmediata.
116
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Manejo del Dolor
TRATAMIENTO DOLOR MODERADO  Opioides menores
Dosis habitual
Dosis máxima (diaria)
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
50-100 mg/6-8 h
400 mg
Precaución
Cada 12 h
30 mg/4-6 h
240 mg
60 mg/24 h
60 mg/24 h
50-100 mg/6-8 h
400 mg
Precaución
Cada 12 h
TRATAMIENTO DOLOR INTENSO  Opioides mayores
Dosis habitual
Dosis máxima
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
10-20 mg/12 h
400 mg/24 h
Mitad dosis
Mitad dosis
5 mg/4-6 h
400 mg/24 h
Mitad dosis
Mitad dosis
10-20 mg/4 h
–
Dosis más baja
Precaución
20-30 mg/12 h
–
Dosis más baja
Precaución
0,2-0,4 mg/6-8 h
2,4 mg
Dosis más baja
Dosis más baja
25 µg/h
–
Precaución
Precaución
35-70 µg/h c/72 h-96 h
140 µg/h c/72-96 h
Dosis más baja
Dosis más baja
5 mg/4 h
–
Dosis más baja
Precaución
5 mg/12 h
–
Precaución
Precaución
50-100 mg/8 h
–
Precaución
Precaución
0,05-0,1 mg
–
Precaución
Reducción dosis
117
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla IX: Principales coadyuvantes y sus características.
GRUPO
CARACTERÍSTICAS
Dosis individualizadas y pautas cortas.
En dolor oncológico por ser potentes
antiinflamatorios.
En dolor por compresión nerviosa
o medular, o por aumento de la
presión intracraneal.
CORTICOIDES
TRICÍCLICOS
ANTIDEPRESIVOS
PRINCIPALES FÁRMACOS
METILPREDNISOLONA
DEXAMETASONA
AMITRIPTILINA
Acción analgésica “per se”.
Tratamiento del dolor neuropático.
ISRS
VENLAFAXINA
DULOXETINA
HALOPERIDOL
NEUROLÉPTICOS
Útiles en neuralgias postherpéticas
principalmente. Efecto adverso,
vómitos que pueden ser persistentes
CLORPROMAZINA
METOCLOPRAMIDA
CARBAMAZEPINA
ANTICONVULSIVANTES
Tratamiento de la neuralgia del
trigémino, postherpética y diabética.
GABAPENTINA
PREGABALINA
TOPIRAMATO
CLONAZEPAM
BENZODIACEPINAS
Reducen la ansiedad y la agitación.
Disminuyen la tensión muscular.
DIAZEPAM
BROMAZEPAM
PAMIDRONATO
BIFOSFONATOS
En dolor por metástasis óseas.
ZOLEDRONATO
CLODRONATO
ESPASMOLÍTICOS
118
Dolor visceral
ESCOPOLAMINA
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Manejo del Dolor
CARACTERÍSTICAS
Dosis individualizadas y pautas cortas.
En dolor oncológico por ser potentes
antiinflamatorios.
En dolor por compresión nerviosa
o medular, o por aumento de la
presión intracraneal.
Acción analgésica “per se”.
Tratamiento del dolor neuropático.
Útiles en neuralgias postherpéticas
principalmente. Efecto adverso,
vómitos que pueden ser persistentes
Tratamiento de la neuralgia del
trigémino, postherpética y diabética.
Reducen la ansiedad y la agitación.
Disminuyen la tensión muscular.
En dolor por metástasis óseas.
Dolor visceral
PRINCIPALES FÁRMACOS
DOSIS HABITUAL
METILPREDNISOLONA
12-80 mg/24 h
DEXAMETASONA
8-40 mg/24 h, vo ó sc.
De 3 a 5 días.
AMITRIPTILINA
10-150 mg/24 h
VENLAFAXINA
37,5-225 mg/24 h
DULOXETINA
20-60 mg/24 h
HALOPERIDOL
2-20 mg/24 h
CLORPROMAZINA
75-150 mg/24 h
METOCLOPRAMIDA
10-20 mg/8 h
CARBAMAZEPINA
200-400 mg/12 h
GABAPENTINA
900-2400 mg/24 h
PREGABALINA
150-600 mg/24 h
TOPIRAMATO
25-200 mg/12 h
CLONAZEPAM
0,5 mg/8 h
DIAZEPAM
2-10 mg/6-8 h
BROMAZEPAM
1,5-3 mg/8 h
PAMIDRONATO
90 mg/mes (i.v.)
ZOLEDRONATO
4 mg/4 semanas (i.v.)
CLODRONATO
800 mg/12 h (vo)
ESCOPOLAMINA
10-20 mg/6-8 h
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
“CUARTO ESCALÓN ANALGÉSICO”
Conjunto de técnicas invasivas reservadas para el dolor de difícil control con
la analgesia habitual, o cuando existe intolerancia a dosis altas de morfina.
• Analgesia espinal (intratecal o epidural). Infusión de fármacos en el SNC.
PCA (Analgesia controlada por el paciente); es una técnica que consiste
en la autoadministración de analgésicos por diferentes vías (principalmente
IV). Consiste en una bomba especial de infusión computarizada controlada
por el paciente, lo que permite mantener unas concentraciones plasmáticas cercanas a la concentración analgésica mínima efectiva de cada
paciente independientemente de las variaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas interindividuales.
• Bloqueo nervioso: Interrumpir la vía dolorosa que conduce la aferencia
nociceptiva. Puede ser temporal (anestésico) o prolongado (neurolisis).
• Quimioterapia y hormonoterapia paliativas.
• Radioisótopos (Estroncio 89 y Samario 153).
• Vertebroplastia percutánea
• Cirugía paliativa.
RECURSOS ELECTRÓNICOS
• GUIA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN DOLOR Y SU TRATAMIENTO.
OMC (Organización Médica Colegial de España). Disponible en: www.cgcom.es
• GUÍA DE CUIDADOS PALIATIVOS: TRATAMIENTO DEL DOLOR.
(Sociedad Española de Cuidados Paliativos). Disponible en: www.secpal.com
• Anexo 7. Dosificación de opioides en el dolor.
GUIA DE PRACTICA CLINICA EN EL SNS.
Disponible en: www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/
completa/documentos/anexos/Anexo7_Dosificacion.pdf
• GUÍA CLÍNICA: MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO.
Disponible en: www.fisterra.com
• SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOR.
Disponible en: http://portal.sedolor.es/ y revista de la sociedad
www.elsevier.com/journals/revista-de-la-sociedad-espaola-del-dolor/1134-8046
• SECPAL- Sociedad Española de Cuidados Paliativos.
Disponible en: www.secpal.com/index.php
• Base de datos on-line E-MECUM; Autor: Antonio García Sabina y comité de
revisores.
ISBN: 978-987-639-019-4 Copyright © 2010 AWWE.
120
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 121
Manejo del Dolor
BIBLIOGRAFÍA ESENCIAL
1 . Dulce TS, Rollán AB, Lopez ME, Camarasa PJ. Terapéutica en Atención
Primaria. Uso de los opioides en pacientes con dolor oncológico. Semergen
2007; 33:520-8.
2 . Florez. Farmacología Humana. Ed. Masson, 2003.
3 . Goodman y Gilman. The Pharmacological Basis of Therapeutics, Ed.
McGraw-Hill Interamericana, 2006.
4 . Fotiadis RJ, Badvie S, Weston MD, len-Mersh TG. Epidural analgesia in
gastrointestinal surgery. Br J Surg. 2004;91: 828-42.
5 . International Association for the Study of Pain. Task Force on Taxonomy.
Classification of Chronic Pain, IASP Press, Seattle, 1994.
6 . Khosravi SP, Del Castillo R, Pérez MG. Manejo del dolor oncológico.
An Med Interna (Madrid) 2007; 24: 554-7
7 . Martínez VJ; Pernia A; Calderón E; Torres LM; De la escalera al ascensor.
Rev Soc Esp Dolor 9 (2002); 5: 289 -90.
8 . Moyano J. Analgesia opioide en dolor por cáncer. En: Bruera E, De Lima L.
Cuidados paliativos:
9. Novaes MA, Knobel E, Bork AM, Pavao OF, Nogueira-Martins LA,
Ferraz MB. Stressors in ICU: perception of the patient, relatives and health
care team. Intensive Care Med. 1999; 25:1421-6.
10 . Pardo C, Muñoz T, Chamorro C y Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación
de la SEMICYUC. Monitorización del dolor. Recomendaciones del Grupo
de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2006;
30:379-85
11 . Payne R, Thomas J, Raj P. Dolor debido al cáncer. Epidemiología y enfoque
farmacológico. En: Raj PP (ed.). Tratamiento práctico del dolor. Madrid:
Mosby Year Book; 1994: 428-44
12 . Rispau FA, Soler VM, García BI, Vallés PA, Saladich PR, Martínez AV.
Cómo utilizamos los fármacos opioides en los pacientes neoplásicos.
Aten Primaria 1999; 24: 537-9.
13 . Rodríguez RF, Bravo LE. Determinación de la dosis oral inicial de opioides
débiles en alivio del dolor por cáncer. Rev Col Anest 2003; 31: 93-103.
14 . Stein C. The control of pain in peripheral tissue by opioids. N Engl
JMed 1995; 332: 1685-1690. Guías para el manejo clínico. Washington:
OPS-OMS; 2004: 31-34.
15 . Ware JE Jr, Gandek B. Methods for testing data quality, scaling assumptions,
and reliability: the IQOLA Project approach. International Quality of Life
Assessment. J Clin Epidemiol. 1998; 51:945
121
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Farmacocinética Clínica
Capítulo 7
FARMACOCINÉTICA CLÍNICA
Residentes: Silvia Peña y Belén Ortíz
Tutor: Benito García
Hospital Severo Ochoa
INTRODUCCIÓN
La farmacocinética clínica tiene por objetivo la optimización de la farmacoterapia en grupos especiales de pacientes y/o fármacos de estrecho intervalo
terapéutico. La elevada variabilidad en las concentraciones plasmáticas de estos
fármacos hace necesaria una monitorización de las concentraciones plasmáticas.
En este capítulo se expone una guía en 5 etapas para la monitorización de
concentraciones séricas de los fármacos más comúnmente utilizados:
FÁRMACO MONITORIZABLE
1
Comprobar la dosis teórica
Propuesta de
modificación
Inadecuada
Correcta
2
Candidato a monitorización
de niveles
Sí
3
Sí
Extracción
de la muestra
Correcta
No
Continuar
la pauta
No
4
Sí
Consecución del estado
estacionario
No
Repetir nivel
Interpretación del nivel 5
y ajuste posológico
123
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
GENTAMICINA/AMIKACINA
1. Comprobación de la dosis teórica:
Dosificación por peso (para ClCr > 80 mL/min):
DMD
(dosis múltiple
diaria)
DAI
(dosis con ampliación
de intervalo)
Gentamicina
1,5 mg/Kg/8 h
5 mg/Kg/24 h
Amikacina
7.5 mg/Kg/12 h
15 mg/Kg/24 h
Cálculo de Peso Ideal (fórmula de Devine)
Varón (kg) = 50 + 0,9 [altura (cm) - 152]
Mujer (kg) = 45,5 + 0,9 [altura (cm) - 152]
Si PA
{
<30% PI  usar PA
≥30% PI  usar PO
PO = PI + 0,4 (PA - PI)
ClCr
Cockroft-Gault o MDRD
{ Obesos:
Salazar-Corcoran
PA: Peso Actual; PI: Peso Ideal; PO: Peso en Obesos
124
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Farmacocinética Clínica
Nomograma Sanford (ajuste de dosis en función del ClCr)
Gentamicina
Amikacina
ClCr
(mL/min)
Dosis
(mg/Kg)
Intervalo
(h)
Dosis
(mg/Kg)
Intervalo
(h)
>80
5,1
24
15
24
60-80
4
24
12
24
40-60
3,5
24
7,5
24
30-40
2,5
24
4
24
20-30
4
48
7,5
48
10-20
3
48
4
48
<10
2
48
3
48
2. Candidatos a la monitorización de niveles:
Quemados
Obesos (>30% peso ideal)
Fibrosis quística
Ascitis
Sobrecarga de fluidos
Técnicas dialíticas
Pacientes críticos
ClCr <60 mL/min
Pacientes ancianos >65 años
Combinación con otros nefrotóxicos (vancomicina, anfotericina B)
Duración del tratamiento >10 días
Neonatos prematuros
125
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
3. Extracción de la muestra:
Concentraciones séricas y tiempo de muestreo:
C máxima  media hora después de acabada la infusión (de 30 minutos)
DMD
C mínima  15 minutos antes de la administración de la siguiente dosis
DAI
C en el punto intermedio  obtenida entre las 6 y las 14 horas postinfusión
Tipo
Sangre
Volumen mínimo
5 mL
Contenedor
Tubo sin anticoagulante (gel-tapón amarillo)
Muestra
Suero o plasma
Almacenamiento
de la muestra
A temperatura ambiente
4 horas
A 4º C
4 semanas
Congelado
6 meses
4. Consecución del estado estacionario (SS):
Debido a la diferencia en la t1/2 de los aminoglucósidos dicho estado estacionario se obtiene según el grupo de población:
Tiempo para alcanzar el SS
126
Neonatos
20-40 h
Adultos
5-15 h
Geriátricos
10-30 h
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Farmacocinética Clínica
5. Interpretación del nivel y ajuste posológico:
Concentración
MAXIMA objetivo
Concentraciones
séricas de
aminoglucósidos
Gentamicina Amikacina Gentamicina Amikacina
(mg/L)
(mg/L)
(mg/L)
(mg/L)
Tipo de
infección
Gravedad
Concentración
MÍNIMA objetivo
DMD DAI DMD DAI DMD DAI DMD DAI
Graves
Neumonía
gram negativos,
8-10 20-24 25-30 50-60 1-2
shock séptico,
CMI altas
<1
4-8
<1
Moderadas
Intraabdominal,
pélvica, heridas,
6-8 16-20 20-25 40-50 0,5-1
osteomielitis,
pielonefritis
<1
1-4
<1
Concentration (µg/mL)
Para el ajuste posológico se recomienda utilizar un programa Bayesiano
(PKS o MultiModel), si no disponemos de dichos programas se puede establecer
el intervalo terapéutico en DAI utilizando el Nomograma de Hartford (para
aplicarlo la dosis de gentamicina debe ser de 7mg/Kg/día y la de amikacina de
15 mg/Kg/día, de Peso Ideal):
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
Para amikacina
usar el doble
de concentraciones
en el eje Y del
nomograma
Q48h
Q36h
Q24h
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Time between start of infusion and sample draw (hrs)
El nuevo intervalo
posológico se establece
en función de la
concentración
plasmática medida
y del tiempo de toma
de la muestra
127
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
VANCOMICINA
1. Comprobación de la dosis teórica:
Nomograma de ThomsonCmínima≈ 10-15 mg/dL
ClCr (mL/min)
Dosis (mg)
Intervalo (h)
> 110
1.500
12
90-110
1.250
12
75-89
1.000
12
55-74
750
12
40-54
500
12
30-39
750
24
20-29
500
24
<20
500
48
2. Candidatos a la monitorización de niveles:
IR
Hemodiálisis
Ancianos >65 años
Tratamiento con otros fármacos nefrotóxicos
Obesos (>30% del PI)
Cambios en la función renal de ± Cr 0,3 mg/dL
Neonatos prematuros
Quemados
Sospecha de infradosificación o toxicidad
Pacientes críticos
128
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Farmacocinética Clínica
3. Extracción de la muestra:
Concentraciones séricas y tiempo de muestreo:
C máxima
No recomendada
C mínima
• Antes de la administración de la siguiente dosis
• Cuando alcance el estado estacionario: 5t1/2
C plateau
En la perfusión continuaa las 5t1/2
Tipo
Sangre
Volumen mínimo
5 mL
Contenedor
Tubo con heparina litio (tapón verde)
Muestra
Plasma heparinizado
Almacenamiento
de la muestra
A temperatura ambiente
4 horas
A 4º C
4 semanas
Congelado
6 meses
4. Consecución del estado estacionario (SS):
Tiempo para alcanzar el SS
Neonatos
34 h
Adultos
28-43 h
Geriátricos
57-65 h
5. Interpretación del nivel y ajuste posológico:
C mínima
C plateau
15-20 mg/L
Neumonía hospitalaria, endocarditis,
meningitis, osteomielitis
10-15 mg/L
Bacteriemia, infección de tejidos blandos
20-25 mg/L
Infusión continua
Para el ajuste posológico se recomienda utilizar un programa Bayesiano
(PKS o MultiModel)
129
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
ÁCIDO VALPROICO
1. Comprobación de la dosis teórica:
Las dosis iniciales típicas de ácido valproico son las siguientes:
No toma inductores
enzimáticos
Toma inductores
enzimáticos
Niños <12 años
10 mg/Kg/día
20 mg/Kg/día
Adultos
7,5 mg/Kg/día
15 mg/Kg/día
Población
Posteriormente se debe aumentar la dosis de forma gradual hasta 1.5003.000 mg/día de ácido valproico, en función de las concentraciones séricas.
2. Candidatos a la monitorización de niveles:
Titulación inicial de la dosis: situar Css dentro del rango terapéutico
Sospecha de ineficacia o toxicidad
Sospecha de falta de adherencia: pacientes psiquiátricos
Interacciones (valproico-carbapenem, valproico-otros antiepilépticos)
Niños, ancianos
Insuficiencia hepática, insuficiencia renal
3. Extracción de la muestra:
Obtención de la concentración mínima previa a la dosis matinal. Puede haber
fluctuaciones diurnas. Se aconseja extraer la muestra siempre a la misma hora.
Tipo
Sangre
Volumen mínimo
1 mL
Contenedor
Tubo sin anticoagulante (gel-tapón amarillo)
Muestra
Suero o plasma
Almacenamiento
de la muestra
130
A temperatura ambiente
Sin datos
A 4º C
7 días
Congelado
3 meses
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Farmacocinética Clínica
4. Consecución del estado estacionario (SS):
Tiempo para alcanzar el SS
Niños
30-40 h
Adultos 18-60 años
31-88 h
Adultos >60 años
68-85 h
5. Interpretación del nivel y ajuste posológico:
Intervalo terapéutico
50-100 mg/L
A concentraciones altas (>75mg/L) los aumentos en las concentraciones
no son proporcionales a las dosis administradas, porque el valproico sigue una
farmacocinética no lineal (saturación en la unión a proteínas plasmáticas (UPP)).
Esta UPP puede ser desplazada por algunos fármacos. Otros fármacos inducen su
metabolismo, por lo que pueden reducir su concentración plasmática:
Desplazan de su UPP
Reducen su concentración
Fenitoína
Warfarina
AAS
AINE`s
Fenobarbital
Fenitoína
Carbamazepina
Rifampicina
Carbapenem, Imipenem.
Para el ajuste posológico se recomienda utilizar un programa Bayesiano
(PKS o MultiModel)
DIGOXINA
1. Comprobación de la dosis teórica:
Para dosificar la digoxina hay diferentes métodos, como el nomograma de
Jelliffe (ver recursos electrónicos) o el de Jusko-Koup (método farmacocinético).
131
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
2. Candidatos a la monitorización de niveles:
Falta del cumplimiento del tratamiento
Dosis inadecuada en función del peso, la edad y la indicación. Pacientes
de riesgo: ancianos, alteración de función renal. En este tipo de pacientes
hay que individualizar la dosis (ver a continuación el nomograma de
dosificación según a dosis del paciente)
Sospecha de toxicidad
Situaciones que alteran la efectividad del fármaco: la hipopotasemia
aumenta la sensibilidad a digoxina, pudiendo producir efectos tóxicos
Interacciones farmacológicas: para poder evaluar la interacción el fármaco
debe haber llegado al estado estacionario
Nomograma de dosificación
EDAD DEL
PACIENTE
<75 años
DOSIS:
0,25 mg/día
DOSIS:
0,25 mg/día
DOSIS:
<0,25 mg/día
Cl creatinia
(ml/min)
Cl creatinia
(ml/min)
Cl creatinia
(ml/min)
≥50
SEGUIMIENTO
DE
CREATININAS
132
>75 años
<50
≥50
CONTROL
DE
NIVELES
<50
≥50
DISMINUCIÓN SEGUIMIENTO
DE
DE
DOSIS
CREATININAS
<50
CONTROL
DE
NIVELES
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Farmacocinética Clínica
3. Extracción de la muestra:
Es muy importante que la extracción de la muestra se haga con un mínimo
de 6 horas post-administración. Se recomienda la obtención de la concentración
mínima, previa a la administración.
Tipo
Sangre
Volumen mínimo
2 mL
Contenedor
Tubo sin anticoagulante (gel-tapón amarillo)
Muestra
Suero o plasma
Almacenamiento
de la muestra
A temperatura ambiente
Sin datos
A 4º C
1 semana
Congelado
6 meses
4. Consecución del estado estacionario (SS):
Tiempo para alcanzar el SS
Adultos
140-220 h
Adultos con insuficiencia renal
600 h
5. Interpretación del nivel y ajuste posológico:
Patología
Concentraciones plasmáticas
(ng/mL)
Insuficiencia cardiaca congestiva
0,5 – 1
Fibrilación auricular
0,8 – 2 *
*La sensibilidad a la digoxina está aumentada en hipokalemia, hipomagnesemia,
hipotiroidismo, hipercalcemia, hipoxia y acidosis metabólica y respiratoria. En estos
casos no se recomienda concentraciones mayores de 1,5 mg/mL.
Para el ajuste posológico se recomienda utilizar un programa Bayesiano (PKS
o MultiModel)
133
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
FENITOÍNA
1. Comprobación de la dosis teórica:
Para el cálculo de dosis teórica en función de la edad de la población:
Población
Dosis (mg/Kg/día)
Adultos
4-6
Niños (6 meses-16 años)
5-10
Neonatos
3-5
La dosis de carga habitual es de 15-20 mg/Kg.
2. Candidatos a la monitorización de niveles:
Titulación inicial de la dosis, cambios de dosis, vía de administración o
forma farmacéutica
En tratamientos crónicos se recomienda monitorizar niveles cada 6 meses
Aparición de efectos secundarios como ataxia ó alteración de función
motora (indica sobredosificación)
Aparición de brote convulsivo (indica ineficacia del tratamiento)
Enfermedades concomitantes
Interacciones farmacológicas
3. Extracción de la muestra:
Obtención de las concentraciones mínimas, previas a la administración.
Tipo
Sangre
Volumen mínimo
2 mL
Contenedor
Tubo sin anticoagulante (gel-tapón amarillo)
Muestra
Suero/plasma
Almacenamiento
de la muestra
134
A temperatura ambiente
Sin datos
A 4º C
Sin datos
Congelado
Sin datos
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Farmacocinética Clínica
4. Consecución del estado estacionario (SS):
El tiempo necesario para alcanzar el estado estacionario (t90%) aumenta
con la dosis prescrita, no es estándar. Para calcular la t90% primero hay que
normalizar la dosis para un paciente de 70 Kg:
[
mg/día
kg(paciente)
]x 70 Kg
t90 =
(115+35 x C) x C
Dosis/r
5. Interpretación del nivel y ajuste posológico:
Intervalo terapéutico
10-20 mg/L
Alta unión de la fenitoína a proteínas plasmáticas (90%). Si el paciente
tiene hipoalbuminemia aumenta la fracción de fármaco libre de forma
significativa, por lo que hay que ajustar el valor de concentración plasmática a la concentración de albúmina del paciente. Para ello se aplican
fórmulas como la de Sheiner y Tozer
También hay que tener en cuenta las interacciones recíprocas de la fenitoína con otros antiepilépticos (fenobarbital, carbamazepina y valproico)
Para el ajuste posológico se recomienda utilizar un programa Bayesiano
(PKS o MultiModel)
INFORMACIÓN ADICIONAL
Recursos electrónicos:
http://www.rccc.eu/ppc/calculadoras/pbwp.htm → calculadora peso ideal
http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg → calculadora de
función renal de la Sociedad Española de Nefrología
http://www.seimc.org/inicio/index.asp → web de la Sociedad Española
de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
http://www.clincalc.com → calculadora de digoxina (nomograma
de Jelliffe), calculadora de fenitoína (fórmula de Sheiner y Tozer), etc.
http://www.hosp.uky.edu/pharmacy/cps/PKmanual.html → libro
electrónico de farmacocinética
Apps: Rx calc, Qx calculate, PK Curve, Antibiotic Kinetics Paid.
135
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 136
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Para saber más:
García Díaz B. coordinador. Manual de rotación del residente por la
Unidad de Farmacocinética Clínica. Grupo PK.gen. Sociedad Española de
Farmacia Hospitalaria; 2011.
Álvarez Lerma F. Recomendaciones para la monitorización de antibióticos
en pacientes críticos ingresados en UCI. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2008;26:230-9
Winter ME. Basic Clinical Pharmacokinetics. 5th Revised Edition (2009)
Bauer LA. Applied Clinical Pharmacokinetics. Nueva York: McGraw-Hill;
2008.
Burton ME, Shaw LM, Schentag JJ, Evans WE (eds.). Applied Pharmacokinetics & Pharmacodynamics. Principles of Therapeutic Drug Monitoring.
Baltimore: Lippincott Williams&Wilkins; 2006.
136
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 137
Farmacogenética
Capítulo 8
FARMACOGENÉTICA
Residente: Pablo Pérez Cañadas
Tutor: María José Morales Lara
Hospital Santa Lucía. Cartagena
INTRODUCCION
Desde que se empezaron a utilizar los fármacos, se hizo evidente que había
individuos que respondían de forma diferente al mismo medicamento, incluso
a las mismas dosis; mientras en unos no existía efecto terapéutico, en otros
ocurría una reacción de toxicidad, en ambos casos, con el consecuente
fracaso de la terapia. Sin embargo, durante mucho tiempo dichos problemas
se agruparon bajo la denominación de “idiosincrasia” y las explicaciones a ese
fenómeno no se tuvieron en cuenta, o no se indagó en ellas. En 1959, Vogel fue
el primero en introducir el término farmacogenética para explicar la variación
individual en la respuesta a medicamentos basándose en estudios previos que
demostraron la variación en la actividad de diversas enzimas implicadas en el
metabolismo de fármacos y que se presentaba incluso en gemelos univitelinos,
quienes comparten el 100% de sus genes.
Debemos diferenciar dos entidades frecuentemente nombradas de manera
indistinta pero que se refieren a disciplinas diferentes: farmacogenética y
farmacogenómica (Figura 1). La primera se dedica al estudio del efecto de la
variabilidad genética de un individuo en su respuesta a determinados fármacos
y la utilización de esta información para optimizar la terapia farmacológica.
El objetivo principal de ésta es, por tanto, optimizar la seguridad y eficacia
de los medicamentos ajustando el tratamiento farmacológico de forma personalizada para cada paciente. Por su parte, la farmacogenómica nos permite
identificar regiones génicas y/o sus productos codificados, algunos de los cuales
son responsables de enfermedades para las que no existe todavía un tratamiento
específico, pero que sin embargo, nos facilita identificar las dianas frente a las
cuales debieran desarrollarse nuevos medicamentos, con el fin de dar alternativa
terapéutica a estas patologías.
137
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Figura 1. Variabilidad entre pacientes en eficacia de fármacos y riesgo de
toxicidad (Fuente: Jonson, J.A. 2003. Pharmacogenetics: Potencial for individualizad drug therapy through genetics. Trends in Genetics, Vol 19, No. November,
660-666)
FARMACOGENÉTICA/FARMACOGENÓMICA
Dianas
de fármacos
Transportadores
de fármacos
Farmacodinámica
Enzimas metabolizadoras
de fármacos
Farmacocinética
Variabilidad de la eficacia
y toxicidad del fármaco
La farmacogenética parte de la premisa de que la estructura genética del
individuo tiene un papel determinante en la respuesta a medicamentos y, por
tanto, es posible explicar una respuesta farmacológica a partir de un genotipo.
En los primeros años de su desarrollo, los estudios farmacogenéticos se enfocaron en los genes involucrados en procesos farmacocinéticos, especialmente
el metabolismo y transporte de medicamentos a través de membranas biológicas. Como la respuesta farmacológica corresponde a un fenotipo complejo en
el que también están implicados genes que participan en la secuencia de circunstancias que van desde el momento en que el fármaco interacciona con su
receptor hasta la aparición de los efectos terapéuticos o tóxicos, rápidamente la
búsqueda de marcadores farmacogenómicos se extendió a todos los procesos
biológicos que se dan a partir del momento en que un fármaco y un organismo
entran en contacto.
En este capítulo se incluyen dentro de la farmacogenética tanto las mutaciones que afectan a líneas somáticas (biomarcadores tumorales con valor
predictivo) como las que afectan a las líneas germinales, todas ellas con implicaciones en las indicaciones farmacológicas asociadas.
138
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Farmacogenética
CONCEPTOS EN GENÉTICA
Gen: Secuencia ordenada de nucleótidos en la molécula de ADN (o ARN,
en el caso de algunos virus) que contiene la información necesaria para la
síntesis de una macromolécula con función celular específica, habitualmente
proteínas pero también ARNm, ARNr y ARNt.
Alelo: Un alelo es cada una de las formas alternativas que puede tener un gen
que se diferencian en su secuencia y que se puede manifestar en modificaciones
concretas de la función de ese gen. Al ser la mayoría de los mamíferos diploides,
estos poseen dos cromosomas, uno de ellos procedente del padre y el otro de
la madre. Cada par de alelos se ubica en igual locus o lugar del cromosoma.
Cromosoma: Estructura organizada de ADN y proteínas que se encuentra en
las células. Se trata de una sola pieza de espiral de ADN que contiene muchos
genes, elementos reguladores y otras secuencias de nucleótidos. Las proteínas
contenidas en los cromosomas sirven para empaquetar el ADN y para el
control de sus funciones.
Locus: Es una posición fija en un cromosoma, como por ejemplo la posición
de un gen o de un marcador genético.
Haploide y diploide: Una célula haploide es aquella que contiene un solo
juego de cromosomas o la mitad (n, haploide) del número normal de cromosomas en células diploides (2n, diploide). Las células reproductoras, como
los óvulos y los espermatozoides de los mamíferos y algunas algas contienen
un sólo juego de cromosomas, mientras que el resto de las células de un
organismo superior suelen tener dos juegos de ellos.
Homocigoto: Un organismo es homocigótico respecto a un gen cuando los
dos alelos codifican la misma información para un carácter.
Heterocigoto: Individuo que para un gen dado tiene en cada cromosoma
homólogo un alelo distinto, heredados de cada uno de los progenitores.
Genotipo: Se refiere a la información genética que posee un organismo en
particular, en forma de ADN.
Fenotipo: Cualquier característica o rasgo observable de un organismo, como
su morfología, desarrollo, propiedades bioquímicas, fisiología y comportamiento. Representa, por tanto, la expresión del genotipo en función de un
determinado ambiente.
Mutación: Es una alteración o cambio en la información genética (genotipo)
de un ser vivo y que, por tanto, va a producir un cambio de características
de éste, que se presenta súbita y espontáneamente, y que se puede transmitir
o heredar a la descendencia. Este cambio va a estar presente en una pequeña
proporción de la población (<1%). Una mutación puede ocurrir en una célula
somática de un individuo o bien en una célula productora de gametos, por
lo que en este caso la alteración será transmitida a la siguiente generación.
Los distintos tipos de mutaciones se ven representados en la Figura 2 (página
siguiente).
139
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Figura 2. Tipos de mutaciones y mecanismos causales
molecular
Por sustitución de bases
Por inserciones o deleciones de bases
Inversiones
Mutación
cromosómica
Deleciones o duplicaciones
Translocaciones
genómica
Poliploidía
Aneuploidía
Polimorfismo: El polimorfismo genético hace referencia a la existencia en
una población de múltiples alelos de un gen. Es decir, un polimorfismo es una
variación en la secuencia de un lugar determinado del ADN entre los individuos de una población. Para que verdaderamente pueda considerarse un
polimorfismo, la variación debe aparecer en al menos el 1% de la población.
Tipos de polimorfismos:
• Polimorfismo de nucleótido simple (SNP, del inglés Single Nucleotide
Polymorphism).
• Polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción (RFLP, del inglés
Restriction Fragment Length Polymorphism).
• Polimorfismos en el número de repetición en tandem (VNTR, del inglés
Variable Number Tandem Repetition).
Haplotipo: Es un conjunto de variaciones del ADN, o polimorfismos, que
tienden a heredarse juntos. El haplotipo se puede referir a una combinación
de alelos o a un conjunto de polimorfismos de nucleótido simple (SNPs) que
se encuentra en el mismo cromosoma.
FARMACOGENÉTICA ANTINEOPLÁSICA
Los agentes quimioterápicos, en general, presentan un estrecho margen
terapéutico, por lo que la variabilidad interindividual puede ser determinante
tanto en su eficacia como en su seguridad.
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Farmacogenética
Existen varios ejemplos relevantes de fármacos antineoplásicos de uso muy
extendido cuyo estudio farmacogenético es, a día de hoy, una realidad en
la práctica clínica.
Los ejemplos descritos a continuación se han englobado en diferentes
epígrafes en función de la diana farmacogenética implicada (Resumen en Tabla I,
página 144).
RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO (EGFR)
El EGFR (epidermal growth factor receptor) es un receptor transmembrana
con actividad tirosina kinasa que juega un papel central en la regulación de
la muerte y la división celular. Pertenece a la familia de receptores ErbB, una
subfamilia relacionada con los receptores tirosina quinasa: EGFR (ErbB-1),
HER2/c-neu (ErbB-2), HER 3 (ErbB-3) y HER 4 (ErbB-4).
Las mutaciones que llevan a la sobreexpresión del EGFR (conocidas como
regulación positiva) se han asociado con varios tipos de cáncer y va a ser, por
tanto, el objetivo de diferentes terapias contra la enfermedad. La identificación
del EGFR como un oncogén ha llevado al desarrollo de fármacos dirigidos
contra el EGFR, como gefitinib y erlotinib para el cáncer de pulmón, y
cetuximab y panitumumab para el cáncer de colon.
Gefitinib y erlotinib actúan inhibiendo selectivamente la tirosina quinasa
del EGFR ya que compiten con el ATP para unirse al dominio catalítico de la
enzima. Están indicados en el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico
(CPNM) (erlotinib también en cáncer de páncreas metastásico) y constituyen un
tratamiento efectivo para pacientes con tumores que presenten mutaciones
activadoras del dominio de la tirosina quinasa del EGFR.
Cetuximab es un anticuerpo monoclonal quimérico producido a través de
una línea celular de mamíferos, mediante tecnología de ADN recombinante se
une al dominio extracelular del monómero del EGFR y compite con los ligandos
endógenos, bloqueando así la activación del receptor inducida por la unión a su
ligando. Está indicado en el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico
(CCRm) y en el cáncer de células escamosas de cabeza y cuello. En el caso
del CCRm, la activación del EGFR determina la estimulación de efectores intracelulares implicados en las vías de señalización intracelulares, como las proteínas
K-RAS y N-RAS, de tal modo que las mutaciones en este oncogén afectarían la
respuesta clínica a la inhibición del EGFR. Las mutaciones en K-RAS y N-RAS
se asocian significativamente con la falta de respuesta al tratamiento con estos
fármacos ya que dicha mutación activa permanentemente al gen sin necesidad
de la señalización por parte de EGFR, por lo que un bloqueo de éste sería inútil
pues la cascada estaría activada intracelularmente y habría que optar por otras
estrategias terapéuticas. Se deberá, por tanto, analizar el estado mutacional de
K-RAS y N-RAS, tal y como se detalla en su ficha técnica, antes de iniciar el
tratamiento con cetuximab.
141
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
RECEPTORES DE ESTRÓGENOS
Una vez que los estrógenos son sintetizados por la enzima aromatasa a partir
de andrógenos, se unen a los receptores ERa y ERb, reclutan a los coactivadores
o correpresores apropiados logrando así la dimerización, cambio conformacional y unión de los Elementos de Respuesta a Estrógenos (EREs). Ésto lleva
finalmente a un aumento en la expresión de los genes responsables de proliferación celular en el tejido mamario. Aproximadamente dos tercios de los
cánceres de mama son positivos para receptor de estrógenos (RE) y/o progesterona.
El 60-70% de estos tumores responden al tratamiento endocrino que reduce
los efectos de los estrógenos.
En este contexto, el tamoxifeno juega un papel importante en el tratamiento y
prevención del cáncer de mama. Pertenece a un grupo de fármacos llamados
“moduladores selectivos del receptor de estrógenos” (SERMs) que presentan
tanto efectos estrogénicos como antiestrogénicos. El mecanismo de acción de
esta molécula se basa en su unión a los receptores de estrógenos bloqueando
el patrón de expresión de los genes dependientes de estrógenos. La evidencia
disponible indica que los pacientes cuyos tumores son receptor de estrógenos
positivos (RE+) tienen mayor probabibilidad de beneficiarse del tratamiento.
Otra estrategia para reducir los efectos de los estrógenos implica la disminución de su síntesis mediante la inhibición de la enzima aromatasa. Para
ello disponemos de los fármacos anastrozol, letrozol, exemestano y formestano
que bloquean eficazmente esta actividad enzimática en varios tejidos, incluyendo el mamario.
RECEPTOR HER2
El HER2/neu, conocido también como ErbB-2 es un protooncogén localizado en el brazo grande del cromosoma 17. Se trata de un receptor para el factor
de crecimiento de tipo endodérmico humano. Es clave para el crecimiento y la
división normal de las células, por lo que su expresión anormal está vinculada
a procesos cancerosos. Se sobreexpresa en aproximadamente 25-30% de las
pacientes con cáncer de mama. Esto está asociado a una incrementada actividad
biológica del tumor, es decir, una tasa de división acelerada por mayor respuesta
de la célula a los niveles normales de factores de crecimiento.
Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 contra el
receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). Se une con
una alta afinidad y especificidad al subdominio IV, una región juxtamembrana
del dominio extracelular de HER2. La unión del trastuzumab a HER2 inhibe la
vía de señalización de HER2 independiente del ligando y previene la división
proteolítica de su dominio extracelular, un mecanismo de activación de HER2.
Como resultado Trastuzumab ha demostrado, tanto en ensayos in vitro como
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Farmacogenética
en animales, que inhibe la proliferación de células humanas tumorales que
sobreexpresan HER2.
MUTACIONES EN EL GEN BRAF
RAF es una familia de proteínas (ARAF, BRAF y CRAF) que intervienen en
la vía de señalización intracelular de las MAPK (kinasa proteica activada por
mitógeno) regulando la proliferación, diferenciación y supervivencia celular.
BRAF está mutado en el 30-70% de los melanomas, especialmente en aquellos
sobre piel sin daño solar crónico, que constituyen el grupo más frecuente de
melanoma En más del 90% de los casos la mutación del gen BRAF es siempre
la misma, una mutación puntual del exón 15 (cambio de timina por adenina),
que causa la sustitución de ácido glutámico por valina en la posición 600 de la
proteína BRAF (mutación V600E) .
Vemurafenib es una molécula de bajo peso molecular, que se administra
por vía oral, inhibidor de la de la serina-treonina kinasa BRAF. Por tanto, antes
de comenzar el tratamiento con este fármaco, los pacientes deben haber
confirmado, mediante un test validado, la mutación positiva V600 de BRAF
en el tumor. No está indicado el tratamiento con vemurafenib en el melanoma
con BRAF nativo (wild type) porque los datos de modelos preclínicos demostraron que los inhibidores de BRAF pueden mejorar en lugar de regular en forma
negativa la vía de la MAPK en las células tumorales.
MUTACIONES EN EL GEN ALK
En 2007, se identificó una inversión en el cromosoma 2 en cáncer de pulmón
como resultado de la fusión de los genes EML4-ALK. ALK (gen de la kinasa del
linfoma anaplásico) es un gen que codifica a un receptor transmembrana con
actividad tirosin kinasa que tiene un importante papel en la proliferación y
migración celular. La fusión EML4-ALK conduce a una activación constitutiva
de una proteína intracitoplasmática que induce la transformación maligna en
fibroblastos murinos.
Crizotinib es una molécula pequeña, inhibidor selectivo del receptor tirosinaquinasa ALK y sus variantes oncogénicas, es decir, eventos de fusión de ALK y
mutaciones seleccionadas de ALK. EL CPNM representa el 85% de los casos
de cáncer de pulmón. Un 15% de éstos presentan mutación en EGFR. Una vez
descartada ésta, los casos se testarán para la mutación ALK y, aunque su
frecuencia es muy baja, la tasa de respuesta de este fármaco frente al tumor que
presenta esta mutación se sitúa en torno al 60%, lo que supone una estrategia
muy esperanzadora para el tratamiento del CPNM en estos pacientes.
GENES HÍBRIDOS BCR-ABL (Cromosoma Filadelfia)
La leucemia mieloide crónica (LMC) es un síndrome mieloproliferativo crónico
de naturaleza clonal, originada en la célula madre, que resulta en un excesivo
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
número de células mieloides en todos los estadios de maduración. En la LMC
se expresa la translocación cromosómica t (9; 22) (q34; q11) que da lugar a
la formación del cromosoma Filadelfia (Ph).
A causa de esta translocación se producen dos nuevos genes híbridos: el
BCR-ABL en el cromosoma 22q- (cromosoma Ph) y el gen recíproco ABL-BCR
en el cromosoma derivado 9q+.
Imatinib es una molécula pequeña que inhibe de forma potente la actividad
de la tirosina quinasa BCR-ABL, así como varios receptores TKs: Kit, el receptor
para el factor de célula madre (SCF) codificado por el proto-oncogen c-Kit,
los receptores del dominio discoidin (DDR1 y DDR2), el receptor del factor
estimulante de colonias (CSF-1R) y los receptores alfa y beta del factor de
crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR-alfa y PDGFR-beta). Imatinib está
indicado en: Pacientes adultos y pediátricos con LMC y cromosoma filadelfia
positivo (BCR-ABL), pacientes con Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) cromosoma filadelfia + (BCR-ABL) integrado con quimioterapia, pacientes adultos con
enfermedades mielodisplásicas o síndromes mieloproliferativos asociados con
el reordenamiento del gen del receptor del factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGFR) y en pacientes con tumores del estroma gastrointestinal
(GSIT) malignos no resecables y/o metastásicos KIT positivos (CD117).
Dasatinib es un potente inhibidor de la actividad de la tirosina quinasa
Tabla I. Características genéticas que justifican la indicación de antineoplásicos.
FÁRMACO
INDICACIONES
CARACTERÍSTICA
GENÉTICA/MOLECULAR
Gefitinib
CPNM
Mutaciones activadoras EGFR
Erlotinib
CPNM y cáncer de páncreas
metastásico
Mutaciones activadoras EGFR
Cetuximab
Cáncer Colorrectal Metastásico RAS (K-RAS y N-RAS) NATIVO
y cáncer de células escamosas (“wild type”)
de cabeza y cuello
Imatinib
LMC, LLA
GSIT
Ph+
Expresión de c-kit (CD117)
Dasatinib
LMC, LLA
Ph+
Trastuzumab
Cáncer de mama
HER2 + (sobreexpresado)
Vemurafenib
Melanoma metastásico
BRAF MUTADO
Crizotinib
CPNM
ALK MUTADO
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Farmacogenética
BCR-ABL. Se usa en el tratamiento de la LMC o LLA con cromosoma Filadelfia
positivo y resistentes o intolerantes a otras terapias como imatinib. La FDA exige
pruebas genéticas de cromosoma Filadelfia positivo y la resistencia o intolerancia
a un tratamiento previo.
FARMACOGENÉTICA EN HEPATITIS C
Hasta el momento actual, el tratamiento estándar de la hepatitis C consistía
en interferón pegilado alfa 2a (PEG-IFNα) junto con ribavirina (RBV). En los
genotipos 2 ó 3 del virus se alcanzaba una respuesta virológica sostenida (RVS:
ARN viral indetectable tras 24 semanas de terminar la terapia) del 70-80% de
los pacientes con 800 mg ribavirina y 24 semanas de tratamiento. Pero sólo en
40-50% de los pacientes con genotipo 1 (el más frecuente en España y el
mundo Occidental) había una respuesta sostenida a pesar de usar ribavirina
1.000-1.200 mg/día y 48 semanas de tratamiento. Diversos estudios han
demostrado que existen polimorfismos de nucleótido simple asociados al gen
IL28B que están estrechamente relacionados con la respuesta al tratamiento con
PEG-IFNα y RBV (nivel de evidencia Ia en ambos fármacos). Concretamente,
cuando un individuo presenta el genotipo C/C para el SNP rs12979860, tiene
mayor probabilidad de responder al tratamiento que los genotipos C/T y T/T.
Así mismo, las variantes de los genes DDRGK1 e ITPA se han relacionado con
la trombocitopenia inducida por PEG-IFNα y la causada por RBV.
Recientemente han sido comercializados los fármacos telaprevir y
Figura 3. Algoritmo De Tratamiento En Pacientes Naïve.
Enfermos con
fibrosis <F2
Enfermos con
fibrosis F2
en biopsia o
Fibroscan
7,6-9,5
kilopascales
El tratamiento con triple terapia no está recomendado
Genotipo
CC de la
IL28B
Enfermos con
fibrosis F3 o F4
en biopsia o Fibroscan
>9,5 kilopascales
RVR
P-INF + RBV
Cv
<400.000
Cv
≥400.000
NO RVR
Genotipo
TT o TC
de la IL28B
24 semanas
48 semanas
48 semanas
Triple terapia (P-INF + RBV + BOC o TVP)
Triple terapia (P-INF + RBV + BOC o TVP)
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
boceprevir para el tratamiento de la hepatitis C (genotipo 1) en combinación
con PEG-IFNα y RBV. El mecanismo de acción de ambos consiste en la inhibición de la proteasa NS3 del VHC genotipo 1. En la Figura 3 se describe el
algoritmo de tratamiento en pacientes naïve según el grado de fibrosis y genotipo
elaborado por el Ministerio de Sanidad.
FARMACOGENÉTICA EN HEMATOLOGÍA
Los fármacos anticoagulantes orales (ACO) y los antiagregantes plaquetarios
(AP) son tratamientos crónicos de alto riesgo por el difícil control de su efecto
terapéutico, por las potenciales interacciones que presentan y por los factores
de riesgo que acompañan en este tipo de pacientes. El control periódico de los
tiempos de coagulación (tiempo de protrombina, INR) es trascendental para
un adecuado tratamiento sin complicaciones. Se ha demostrado la existencia
de variantes genéticas relacionadas con estos fármacos con las que explicar la
diferente respuesta individual a los mismos. Clásicos ejemplos en este campo son
acenocumarol, warfarina y clopidogrel (Todos con un nivel de evidencia 1A)
(Tablas II y III y Tabla IV, en página 149).
Acenocumarol y warfarina son los ACO más prescritos en el mundo y
se encuentran entre los 5 primeros fármacos de todos los grupos terapéuticos
que causan los acontecimientos adversos más graves cuyas consecuencias
pueden ser fatales. El principal metabolizador de acenocumarol y warfarina es
el CYP2C9 dando lugar a metabolitos sin actividad anticoagulante. Se sabe
que en función del genotipo CYP2C9, la farmacocinética y las complicaciones
hemorrágicas de los mismos van a variar. Las variantes alélicas CYP2C9*2
y CYP2C9*3 corresponden al metabolismo lento, por lo que la población
portadora de estos alelos van a requerir menos dosis de estos fármacos y a su
vez están expuestos a un mayor riesgo de hemorragias. Desde el punto de
vista de la farmacodinamia, la enzima VKORC1 (complejo vitamina K epóxido
reductasa, subunidad 1), codificada por el gen VKORC1, es la diana que inhiben
estos ACO y se ha comprobado que existe una relación entre dicho gen y la
respuesta a los mismos. Existen dos haplotipos (A y B) formados por 5 SNPs que
han sido asociados con diferencias en las recomendaciones de la dosis diaria
de acenocumarol y warfarina. Este efecto es debido a que el haplotipo A se
encuentra asociado a menores niveles de expresión del mRNA deVKORC1
respecto al haplotipo B, por lo que los portadores del haplotipo A requerirán
menor dosis de fármaco y tienen un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas. Ello explica la conocida observación clínica de que los asiáticos requieren
menores niveles de warfarina para mantener las dosis terapéuticas que otras razas,
ya que la mayoría de ellos son portadores del haplotipo A. La determinación
del polimorfismo VKORC1 complementa a la del CYP2C9 en la identificación
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Farmacogenética
del riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas debidas al uso de acenocumarol y warfarina.
Clopidogrel es un fármaco AP que tras su absorción en el intestino
precisa de dos etapas secuenciales oxidativas para su transformación en el
metabolito activo. Las enzimas encargadas de ello son CYP1A2, CYP2B6,
CYP2C9, CYP2C19 y CYP2A4/5. CYP2C19 está implicado en la formación del
metabolito activo y del metabolito intermedio 2-oxo-clopidogrel. La farmacocinética y los efectos antiagregantes del metabolito activo del clopidogrel varían
en función del genotipo CYP2C19. El alelo CYP2C19*1 corresponde al metabolismo funcional completo, mientras que los alelos CYP2C19*2 y CYP2C19*3
corresponden al metabolismo reducido. Los alelos CYP2C19*2 y CYP2C19*3
representan el 85% de la función reducida de los alelos en blancos y el 99% en
asiáticos. El análisis farmacogenético para personalizar la dosis de clopidogrel
puede ser un método efectivo para optimizar el tratamiento. El incremento de
Tabla II. Variantes genéticas CYP2C9.
ACENOCUMAROL (CYP2C9)
VARIANTES
ALÉLICAS
ACTIVIDAD
ENZIMÁTICA
EFECTO
CLÍNICO
CYP2C9*1
Actividad enzimática
normal (100%)
Metabolizador normal
CYP2C9*2
Actividad enzimática
reducida (12%)
Metabolizador lento
Requieren menor dosis
Mayor riesgo hemorragias
CYP2C9*3
Actividad enzimática
reducida (5%)
Metabolizador lento
Requiere menos dosis (<*2)
Mayor riesgo
de hemorragias (>*2)
Tabla III. Variantes genéticas VKORC1.
ACENOCUMAROL (VKORC1)
POLIMORFISMO
HAPLOTIPO A
ACTIVIDAD
ENZIMÁTICA
Disminución de la
actividad enzimática
EFECTO
CLÍNICO
Menor dosis
Mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla IV. Variantes genéticas CYP2C19.
CLOPIDOGREL (CYP2C19)
VARIANTES
ALÉLICAS
ACTIVIDAD
ENZIMÁTICA
EFECTO
CLÍNICO
CYP2C19*1
Actividad enzimática
normal
Metabolizador normal
CYP2C19*2
CYP2C19*3
Actividad enzimática
reducida
Metabolizador lento
Menor efecto antiagregante
Requieren mayor dosis
de fármaco
dosis de clopidogrel en pacientes que presentan polimorfismos no respondedores
o con metabolismo reducido puede aumentar la respuesta antiagregante, ya que
los metabolizadores lentos con síndrome coronario agudo o sometidos a intervención coronaria percutánea a las dosis normales de clopidogrel, presentan
mayor tasa de eventos cardiovasculares que los pacientes con CYP2C19 normal.
FARMACOGENÉTICA EN VIH
El tratamiento antirretroviral combinado ha tenido un gran impacto en la
mejora de la supervivencia y calidad de vida de los pacientes infectados por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo, existe una gran
variabilidad interindividual en la respuesta a estos tratamientos, tanto en términos
de efectividad como de efectos adversos. Los fármacos antirretrovirales presentan
efectos adversos importantes que limitan en muchas ocasiones su utilización y
no todas las personas que reciben los mismos fármacos manifiestan los mismos
efectos adversos. La capacidad de identificar a los pacientes con riesgo elevado
de toxicidad a un fármaco antirretroviral o aquellos que pueden beneficiarse
de forma particular de un tratamiento, es una meta importante para los diferentes
tests de farmacogenética. En este sentido, abacavir, efavirenz y nevirapina
ejemplifican perfectamente la utilidad e importancia de la farmacogenética en
el tratamiento del VIH (Tabla V).
Abacavir (ABC) es un fármaco antirretroviral análogo de nucleósido que
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Farmacogenética
inhibe de forma selectiva la transcriptasa inversa del VIH-1 y VIH-2. Un efecto
adverso característico de este fármaco es la reacción de hipersensibilidad (RHS).
La RHS a ABC es un cuadro sindrómico multisistémico que se caracteriza por
fiebre, exantema, síntomas gastrointestinales y respiratorios, así como malestar
general.
Este efecto adverso suele tener lugar durante las primeras 6 semanas de
tratamiento con ABC y se resuelve rápidamente tras la suspensión del fármaco.
Sin embargo, existe un riesgo de reacción potencialmente mortal tras la reexposición a ABC en pacientes que han desarrollado RHS. Diversos estudios farmacogenéticos han demostrado la asociación de un alelo del complejo mayor de
histocompatibilidad (CMH) de clase I, HLA-B*5701, con el riesgo de desarrollar
RHS a ABC. Por ello, antes de iniciar el tratamiento con abacavir, se debe llevar
a cabo una prueba de detección del alelo HLA-B*5701 en el paciente.
Efavirenz (EFV) es un antirretroviral no análogo a nucleósidos que inhibe la
transcriptasa inversa del VIH. Este fármaco es metabolizado principalmente por
la isoenzima CYP2B6, cuyas variaciones de actividad catalítica pueden deberse
tanto a la exposición de inductores enzimáticos como a polimorfismos genéticos.
Entre estos últimos, destaca el cambio G por T en el nucleótido 516 que se traduce
en el cambio de glutamina por histidina en posición 172. Ello produce un descenso
de la actividad catalítica de la enzima con lo que aumentan las concentraciones
plasmáticas de EFV.
Nevirapina (NVP) es un antirretroviral no análogo a nucleósidos que también
es metabolizado por la isoenzima CYP2B6. El genotipo T/T se ha asociado con
Tabla V. Características farmacogenéticas y moleculares de antirretrovirales.
FÁRMACO
CARACTERÍSTICA
GENÉTICA/MOLECULAR
Abacavir
Presencia del alelo HLA-B*5701
Efavirenz
Polimorfismo en CYP2B6
Nevirapina
Polimorfismo en CYP2B6
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
una menor aclaración de NVP y con ello el riesgo de incrementar la selección
FÁRMACO
DIANA FARMACOGENÉTICA
Voriconazol, prasugrel
CYP2C19
Celecoxib
CYP2C9
Atomoxetina, fluoxetina, codeína,
risperidona, tramadol, amitriptilina,
aripiprazol
CYP2D6
Lenalidomida
DEL(5Q)
Rasburicasa, primaquina
G6PD
Carbamazepina
HLA-B
Rifampicina, isoniazida, pirazinamida
N-ACETILTRANSFERASA
Azatioprina (nivel evidencia 1A),
mercaptopurina
TIOPURINA METILTRANSFERASA
Metotrexato
MTHFR
Simvastatina (nivel evidencia 1A)
SLC01B1
de virus resistentes cuando se usa una sola dosis de este fármaco para prevenir
la transmisión vertical. En estos dos últimos casos, ni la FDA ni la EMA exigen
pruebas genéticas para iniciar el tratamiento o ajustar la dosis de los fármacos.
OTRAS DIANAS FARMACOGENÉTICAS RECOMENDADAS POR LA FDA
BASES DE DATOS Y RECURSOS ELECTRÓNICOS DE CONSULTA
NCBI-National Center Biotechnology Information:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
Pubmed Central: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
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PharmGKB: http://www.pharmgkb.org/
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Farmacogenética
HIV-Pharmacogenomics: http://www.hiv-pharmacogenomics.org/
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Ensembl Project: http://www.ensembl.org/index.html
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Manejo del Paciente Pediátrico
Capítulo 9
MANEJO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO
Mercedes Hernando Verdugo
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
INTRODUCCION
La administración de medicamentos en niños reviste unas características
especiales, derivadas tanto de la inmadurez física y psicológica, como de las diferencias anatomofisiológicas y metabólicas entre éstos y los adultos. Un niño no
puede considerarse un adulto pequeño.
Desde el punto de vista farmacológico, el niño presenta una farmacocinética
y farmacodinamia propias que obligan a modificar la dosis, régimen posológico,
forma farmacéutica o vía de administración para obtener el efecto terapéutico
deseado.
Por tanto, para un manejo terapéutico adecuado del paciente pediátrico es
necesario conocer la farmacocinética y farmacodinamia de un organismo que
está en constante desarrollo y maduración.
TERMINOLOGÍA DE LOS DIFERENTES GRUPOS DE EDAD EN PEDIATRÍA.
Tabla I. Subpoblaciones de la edad pediátrica
TÉRMINO
DEFINICIÓN
NEONATO
Recién nacido hasta el mes de vida
LACTANTE
Comprende desde el mes de vida hasta
que cumple 1 año
NIÑO
Comprende de los 2-12 años.
La franja de edad entre el año y los 2 años
no tiene un término específico
ADOLESCENTE
Comprende de los 13-18 años. A partir de
los 18 años, la persona se considera adulta.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
El neonato requiere una atención farmacéutica especial, ya que muchos de
sus procesos de maduración están incompletos al nacimiento. Se utiliza una
terminología especial según el peso al nacer, la edad gestacional y el estado de
crecimiento intrauterino. Los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos
son específicos de acuerdo con estos términos.
Tabla II. Terminología relacionada con el recién nacido.
TÉRMINO
DEFINICIÓN
Edad gestacional
Tiempo transcurrido desde la concepción
hasta el nacimiento. Se define como el número
de semanas desde el día de la última regla hasta
el nacimiento.
Edad postnatal
Edad cronológica desde el nacimiento
Edad
postgestacional
Edad desde la concepción. Se obtiene
sumando la edad gestacional y la postnatal
Prematuro
Neonato nacido antes de las 37 semanas
de gestación
A término
Neonato nacido entre las 38-42 semanas
de gestación
Postérmino
Neonato nacido después de las 42 semanas
de gestación
De extremadamente
bajo peso
Neonato con peso al nacer <1kg
De muy bajo peso
Neonato con peso al nacer <1,5 kg
De bajo peso
Neonato con peso al nacer <2,5 kg
Pequeño para
la edad gestacional
El peso al nacer está por debajo
del percentil 10 para su edad gestacional
Apropiado para la
edad gestacional
El peso al nacer está entre
el percentil 10-90 para su edad gestacional
Grande para
la edad gestacional
El peso al nacer está por encima
del percentil 90 para su edad gestacional
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Manejo del Paciente Pediátrico
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS DE LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA
ABSORCIÓN
Absorción oral
Los factores que pueden afectar a la absorción de los fármacos tras su administración oral son:
pH gástrico: el pH del estómago es neutro al nacer, desciende las primeras
horas de vida, vuelve a neutralizarse, manteniéndose así durante unos 10 días.
Posteriormente va disminuyendo. En el prematuro, el pH se mantiene neutro
durante las 2 primeras semanas de vida. A los 2-3 años se alcanza el valor del
adulto.
Estas diferencias en el pH influyen en la biodisponibilidad de los fármacos:
los básicos se absorben más cuanto mayor sea el pH. Los fármacos que sean
más susceptibles de degradación a pH ácido, presentarán mayor estabilidad
y por tanto aumentará la cantidad absorbida.
Vaciado gástrico: irregular e impredecible. En el recién nacido es más lento,
alcanzando los valores del adulto a los 6-8 meses. El retraso en el vaciado
gástrico afecta a la biodisponibilidad del fármaco; se puede retrasar la velocidad de absorción a nivel intestinal y el tiempo de concentración máxima;
además, el fármaco permanece más tiempo en contacto con la mucosa, aumentando su absorción.
Inmadurez de la membrana intestinal: produce la absorción de fármacos que
normalmente no se absorben por esta vía (ej. aminoglucósidos). La superficie
del intestino delgado es proporcionalmente mayor que en el adulto.
Inmadurez de la función biliar: los fármacos liposolubles necesitan los ácidos
biliares para su absorción. Esta absorción puede estar disminuida por la inmadurez de la función biliar, que afecta tanto al transporte como a la capacidad
de conjugación, haciendo que la concentración intraduodenal del fármaco
sea baja a pesar de tener un flujo sanguíneo superior al de los adultos.
Flora bacteriana: el intestino en los neonatos es estéril, y se va colonizando
con microorganismos progresivamente (variables en función del tipo de
alimentación), que pueden modificar la biodisponibilidad de los fármacos.
Se alcanza el valor del adulto a los 4 años.
Interacción con alimentos: los prematuros y neonatos necesitan ser alimentados frecuentemente, por lo es muy probable la interacción entre el fármaco
y el alimento.
Absorción intramuscular
La masa muscular en prematuros y neonatos es muy baja, y su irrigación
muy variable.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
En neonatos y lactantes existe una gran perfusión tisular que puede mejorar
la biodisponibilidad. En caso de hipoperfusión tisular por shock o situaciones
de hipoperfusión periférica se puede alterar la absorción del fármaco si se utiliza
la vía intramuscular.
Absorción rectal
Vía de administración errática e incompleta. El niño presenta un pH
rectal básico (el del adulto es neutro). Esta diferencia del pH puede afectar a
la biodisponibilidad del fármaco. El fármaco administrado por vía rectal tiene
un metabolismo de primer paso o no en función de la altura del intestino que
alcanza. La absorción rectal también puede verse afectada por la presencia
o no frecuente de heces; en las primeras semanas de vida, el número de
deposiciones puede ser el mismo que el de tomas de alimento, especialmente
en niños alimentados al pecho.
Absorción percutánea
En prematuros, neonatos y lactantes, puede ser una vía de administración
rápida y completa (a tener en cuenta en medicamentos como el alcohol, yodo,
hidrocortisona…). Los factores que la afectan son:
Permeabilidad y grosor del estrato córneo: tanto el neonato como el prematuro
prácticamente carecen de queratinización de la piel, lo cual favorece la absorción de fármacos. En niños mayores y adolescentes, la permeabilidad cutánea
disminuye y se parece más a la del adulto.
Grado de hidratación de la piel: el recién nacido y el prematuro cuentan
con un alto grado de hidratación de la piel, lo que favorece la absorción del
fármaco y puede incrementar el riesgo de intoxicación.
Superficie corporal: la relación superficie cutánea/peso resulta mayor en niños
que en adultos. Tras la aplicación tópica de un fármaco en un área similar
de piel, el niño absorbe en mayor proporción que el adulto. La relación entre
superficie corporal y peso puede ser hasta tres veces superior en un neonato
que en un adulto.
DISTRIBUCIÓN
La distribución del fármaco en el organismo va a depender de varios factores:
Composición corporal: En el recién nacido la proporción total del agua es
de un 85%, disminuyendo progresivamente hasta llegar al 58%, valor de
un adulto. El porcentaje de grasa en el recién nacido es muy bajo, entre
un 10-15% del peso. Para fármacos hidrófilos, como los aminoglucósidos,
el volumen de distribución es mayor en neonatos y niños pequeños, por lo
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Manejo del Paciente Pediátrico
que precisan dosis mayores por kilogramo de peso que los adultos para
conseguir concentraciones terapéuticas. Lo contrario ocurre con los fármacos
liposolubles; estos atraviesan más fácilmente la barrera hematoencefálica,
aún inmadura en prematuros y lactantes.
Existen situaciones que pueden modificar el volumen de distribución, como
la presencia de ascitis, derrames, obesidad o deshidratación.
Grado de unión a proteínas plasmáticas: en neonatos, la capacidad de unión
a las proteínas plasmáticas está disminuida debido a una menor concentración
de albúmina y a una afinidad menor a la del adulto. Esto se traduce en un mayor
porcentaje de fármaco libre, capaz de actuar sobre los receptores, incrementando la eficacia terapéutica o toxicidad; también puede influir en el volumen
de distribución, incrementándolo. Existe también un aumento de sustancias
(bilirrubina y ácidos grasos libres) pueden competir por los sitios de unión del
fármaco, desplazándolo, aumentando así la fracción libre de fármaco. A partir
del año de vida, la unión a proteínas es similar a la del adulto.
Volumen de líquido cefalorraquídeo: Se considera relativamente constante.
A partir de los 4 años alcanza el volumen del adulto.
Permeabilidad de la barrera hematoencefálica: Importante en cuanto a la
distribución de los fármacos al sistema nervioso central. La barrera se considera
más permeable en neonatos que en niños mayores.
METABOLISMO
El hígado es el principal órgano responsable del metabolismo de los fármacos.
La maduración de los distintos procesos que lo conforman no se realiza de forma
simultánea, lo cual influye directamente en la capacidad metabólica. Hasta
los 2 meses de edad se recomienda administrar dosis bajas de fármaco, pues la
semivida de eliminación puede estar prolongada. A partir de este momento, esta
semivida se puede acercar al valor del adulto.
El hígado del recién nacido responde más rápidamente a la acción de
los inductores enzimáticos que el del adulto, existiendo gran variabilidad
interindividual.
EXCRECIÓN
La principal vía de eliminación de los fármacos es la vía renal. En el niño,
la tasa de filtración glomerular está disminuida, alcanzándose el valor del adulto
a los 3-6 meses. Hasta este momento ni la secreción ni la reabsorción tubular
son eficaces. De esta forma, en el recién nacido las dosis de mantenimiento
deberán ser menores por un posible riesgo de acumulación del fármaco en el
organismo.
157
158
pH gástrico
Vaciado gástrico
Tránsito intestinal
Madurez de la
mucosa intestinal
Metabolismo de
primer paso
Colonización
intestinal
Interacción con
alimentos
Concentraciones
musculares
Masa muscular
Flujo sanguíneo
local
pH
Número de
deposiciones
Permeabilidad y
grosor del estrato
córneo
Grado de
hidratación
Superficie corporal
Oral
Intramuscular
Rectal
Percutánea
ABSORCIÓN
Composición
corporal
Grado de unión
a las proteínas
plasmáticas
Volumen de líquido
cefalorraquídeo
Permeabilidad
de la barrera
hematoencefálica
DISTRIBUCIÓN
Concentración
de enzimas
y cofactores
Función biliar
Alteraciones en
el flujo sanguíneo
hepático
METABOLISMO
Tabla III. Factores que afectan a la farmacocinética en la población pediátrica
Flujo sanguíneo
renal
Filtración
glomerular
Secreción
tubular
Reabsorción
tubular
EXCRECIÓN
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
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Manejo del Paciente Pediátrico
ASPECTOS FARMACODINAMICOS DE LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA
La farmacodinamia es el estudio de la acción de los medicamentos en
un organismo. Cada medicamento tiene un mecanismo de acción y, o reacciona
con moléculas específicas (enzimas y receptores) o de forma inespecífica.
Los cambios que se producen en los niños durante su crecimiento afectan a la
respuesta del órgano frente a la enfermedad y al fármaco. Hay que tener en
cuenta también el efecto que producen los fármacos sobre el crecimiento y el
desarrollo del niño.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Vía oral
Es la más empleada para administrar medicamentos a pacientes pediátricos,
por lo que muchos medicamentos deberían estar disponibles tanto en formas
farmacéuticas líquidas como sólidas.
Ventajas de la vía oral:
• Vía de administración más fisiológica y segura.
• Existen numerosas formas de administración adecuadas a esta vía (soluciones, jarabes, suspensiones, polvos, gránulos, comprimidos efervescentes,
comprimidos masticables, chicles, minicomprimidos y comprimidos y
cápsulas de liberación convencional y modificada).
• Vía de administración más cómoda y fácil de administrar para los pacientes.
• No se requiere personal de enfermería para su administración.
Inconvenientes de la vía oral:
• El comienzo de acción no es rápido (poco útil en caso de emergencia).
• Administración difícil en caso de pacientes que no pueden cooperar
(bebés, niños pequeños o personas inconscientes).
• La absorción del medicamento en el tracto gastrointestinal no está
asegurada en pacientes con problemas gastrointestinales.
• Esta vía de administración puede producir problemas gastrointestinales
como acidez, pérdida de apetito, etc.
• El medicamento puede ser inactivado por las enzimas del tracto gastrointestinal o por el pH del estómago.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Vía bucal y sublingual
La vía oral transmucosa puede ofrecer alguna ventaja respecto a la vía oral.
El sabor es uno de los principales determinantes del tiempo en contacto del
medicamento con la mucosa. Las limitaciones a esta vía de administración son
la falta de cooperación de los niños, sus dificultades en la coordinación y el
riesgo de asfixia y aspiración. Estas formas de dosificación pueden suponer un
problema porque pueden ser tragadas o escupidas antes de haberse absorbido
completamente.
Vía nasal
La vía nasal proporciona un acceso directo a la circulación sistémica siendo
una alternativa atractiva a vías de administración más invasivas (parenteral) o a
la vía oral cuando hay vómitos o la ingesta oral está restringida. Como inconveniente a esta vía se podría destacar que pueden aparecer efectos sistémicos no
deseados, se puede irritar la mucosa nasal, puede causar dolor o ser ineficaz al
existir secreciones abundantes.
Vía inhalatoria
La inhalación se suele emplear para buscar un efecto local en el tratamiento
del asma y en la fibrosis quística. A la hora de seleccionar un determinado
dispositivo (nebulizadores, inhaladores presurizados o inhaladores de polvo
seco) hay que tener en cuenta aspectos como la edad del niño y la capacidad
de aprendizaje, volumen corriente, capacidad de respirar por la nariz y boca y
el estrés que puede producir su uso.
Vía rectal
Esta vía puede usarse para la administración de medicamentos con acción
local (laxantes y antiinflamatorios) o sistémica (antipiréticos, analgésicos,
anticonvulsivantes y sedantes). Puede ser una alternativa en caso de que el
paciente no pueda tomar medicamentos por vía oral, se quiera obtener un efecto
sistémico inmediato (crisis epilépticas repetitivas), se intente buscar un efecto
local o la vía oral se rechace por el sabor.
Cuando se administran formas rectales puede que éstas sean expulsadas
precozmente. Además, el cumplimiento es menor que con las preparaciones
orales. La administración rectal no se emplea habitualmente en pediatría ya que
es una vía incómoda para el niño, y con una biodisponibilidad errática respecto
a la vía oral, pero puede ser una alternativa cuando no se puede usar la vía oral,
en presencia de náuseas, vómitos o convulsiones.
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Manejo del Paciente Pediátrico
Vía oftálmica
Las formas farmacéuticas oftálmicas son productos preparados mediante
métodos que aseguran la esterilidad. Se debe respetar de forma muy estricta las
normas de conservación y caducidad establecidas por el fabricante.
Vía ótica
Las gotas óticas son preparados que se utilizan en el conducto auditivo
externo. Antes de aplicar las gotas óticas hay que conocer el estado de la
membrana timpánica, pues si está perforada, la medicación pasaría al oído medio
y se podría estimular el sistema cocleovestibular o reagudizar un proceso otítico
previo.
Vía tópica
El grado de penetración del principio activo (que marca la diferencia entre
el efecto tópico y el sistémico), depende de factores fisiológicos de la piel y de
las características de los excipientes. Todos estos factores favorecen la absorción
y varían enormemente en los primeros años de vida.
Vía intramuscular
Debe evitarse esta vía, además de por ser muy dolorosa, por su absorción
imprevisible.
En caso de que se necesite, el volumen de líquido para la administración
por esta vía no debe sobrepasar 1 ml por lugar de inyección.
Vía intravenosa
La vía intravenosa da lugar al mayor número de errores de medicación y
reacciones adversas en pediatría. La necesidad de calcular la dosis en función
del peso del paciente y la ausencia de presentaciones comercializadas adaptadas
a los niños, obliga a manipular presentaciones de adultos que incrementan el
riesgo de sobredosificación.
Vía subcutánea
Hay que tener en cuenta el punto de inyección y el volumen máximo a
administrar, que no debe exceder 1 ml en niños mayores.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA
EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
DÉFICIT DE FORMAS GALÉNICAS ADECUADAS PARA PEDIATRÍA
La mayoría de los medicamentos comercializados están autorizados para
su uso en adultos, pero muchos de estos fármacos se utilizan en el paciente
pediátrico. Uno de los problemas más frecuentes en pediatría es el déficit de
medicamentos disponibles en una forma farmacéutica y/o concentración
adecuada.
Fármacos empleados en patologías comunes en pediatría, como es el caso
de infecciones, sí que suelen disponer de especialidades farmacéuticas adecuadas
para la administración en niños; sin embargo, en patologías menos frecuentes,
como la hipertensión, insuficiencia cardiaca y el cáncer, existen muy pocos
medicamentos disponibles en una forma farmacéutica apropiada.
Hay que tener en cuenta también, que dentro de la población pediátrica,
existen muchos grupos de edad, por lo que se requieren dosis muy diferentes
para un mismo principio activo, debido no sólo a la variación de peso o superficie corporal del paciente, sino también a las diferencias en la farmacocinética
o farmacodinamia. Por tanto, cuando un medicamento se va a utilizar en todos
los grupos de edad pediátrica, se necesita contar con diferentes formas farmacéuticas que proporcionen dosis y concentraciones diferentes del medicamento
para asegurar una dosificación fácil, exacta y segura.
En pediatría es importante saber qué forma farmacéutica es la más apropiada
según la edad del paciente. El sabor, el olor y la textura son factores muy
importantes que hay que tener en cuenta en la administración de medicamentos.
Los niños suelen rechazar la administración repetida de un medicamento
desagradable, doloroso o estresante. Se estima que un niño es capaz de tragar
cápsulas y comprimidos de manera segura a partir de los 6 años, aunque resulta
muy variable, dependiendo del desarrollo físico, la habilidad de coordinar, el
desarrollo psicológico y la capacidad de comprensión.
Las formas farmacéuticas orales más adecuadas a cada grupo de edad
pueden ser:
Neonatos y lactantes: soluciones, gotas y preparados efervescentes. Importante recordar que no se deben administrar las formulaciones efervescentes
hasta que finalice completamente toda la efervescencia para evitar la ingestión de bicarbonato (en algunos pacientes puede ser inadecuado debido al
contenido en sodio y/o potasio).
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Manejo del Paciente Pediátrico
Niños <5 años: se incluye también las suspensiones, comprimidos
dispersables, sobres.
Niños >5 años: los comprimidos masticables y orodispersables
Niños >6-8 años: cápsulas y comprimidos.
Adolescentes: sobres, cápsulas y comprimidos.
Los supositorios se suelen emplear en niños menores de 5 años, mientras que
los inhaladores son relativamente constantes a lo largo de toda la infancia.
La falta de presentaciones adaptadas a las necesidades de los pacientes
pediátricos conlleva la elaboración de fórmulas magistrales o la manipulación
de las formas farmacéuticas disponibles para adultos. Se debe formular preferentemente a partir de la materia prima, pero a veces es inevitable hacerlo a
partir de especialidades farmacéuticas comercializadas.
FORMULACIONES ORALES LÍQUIDAS
Para elaborar una solución o suspensión se puede pulverizar comprimidos,
abrir cápsulas o utilizar inyectables. Las formulaciones orales líquidas tienen
la ventaja de permitir una dosificación flexible y no requerir mucho tiempo
para su elaboración, pero presentan el inconveniente de que su formulación es
compleja, ya que se debe asegurar una estabilidad física, química y microbiológica. No todos los principios activos se pueden formular como preparaciones
orales líquidas. Además, en la mayoría de los casos se desconoce la biodisponibilidad.
FORMULACIONES ORALES SÓLIDAS
Se incluyen cápsulas y papelillos que se elaboran diluyendo la materia prima
en lactosa u otros excipientes adecuados para obtener preparados a dosis
inferiores.
Las formulaciones orales sólidas suelen tener una estabilidad mayor que las
formulaciones orales líquidas, pero requieren más tiempo para su elaboración.
Además son formas de dosificación fijas, de manera que es necesario elaborar
diferentes dosis para cubrir las necesidades de todos los grupos de edad.
El farmacéutico de hospital debe aconsejar a los pediatras sobre las
preparaciones disponibles más adecuadas para los niños, incluyendo las
alternativas farmacológicas y los medicamentos extranjeros. Las preparaciones
extemporáneas se deben usar en caso de no disponer de otra alternativa eficaz
y segura.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
EMPLEO DE ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS NO APROBADAS
EN PEDIATRIA
La mayoría de los medicamentos aprobados para adultos no tienen la indicación en la población pediátrica, aunque muchos de estos fármacos tengan usos
terapéuticos en el paciente pediátrico.
Los medicamentos sin indicación aprobada no están disponibles en formulaciones apropiadas, por lo que es necesario manipularlos para obtener una formulación adecuada a los pacientes pediátricos.
TÉCNICAS Y ESTRATEGIAS EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Puntos básicos a tener en cuenta a la hora de manipular las presentaciones
para adultos:
• En pacientes externos sólo se deben considerar las manipulaciones más
simples (fraccionar y/o pulverizar comprimidos o abrir cápsulas). Es preciso
asegurarse de que el cuidador entiende la correcta administración del
medicamento.
• Tener en cuenta la presencia de excipientes contraindicados en pacientes
pediátricos, especialmente en neonatos.
• Se recomienda evitar, si es posible, la utilización de excipientes adicionales
a los que ya contiene la presentación que se va a manipular.
Tabla IV. Manipulaciones de formas farmacéuticas.
COMPRIMIDOS
Segmentar
Pulverizar y mezclar con agua o alimento
Pulverizar y encapsular en dosis menores
Dispersar en un volumen determinado y
coger la parte proporcional
FORMULACIONES
LÍQUIDAS
PARCHES
TRANSDÉRMICOS
SUPOSITORIOS
Abrir y mezclar con agua o alimento
Abrir y encapsular en dosis menores
Abrir y dividir una parte del contenido
visualmente
Dispersar en un volumen determinado y
coger la parte proporcional
Diluir para medir dosis menores
Utilizar inyectables para administrar vía oral
Cortar (si es posible),
o tapar (la mitad o una cuarta parte)
Cortar
INYECTABLES
Diluir para medir dosis menores
CÁPSULAS
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Manejo del Paciente Pediátrico
RIESGO ASOCIADO A LA MANIPULACIÓN DE FORMAS FARMACÉUTICAS
DE DOSIFICACIÓN PARA ADULTOS
• Segmentar comprimidos: se asume que el principio activo se encuentra
repartido de manera uniforme en todo el volumen del comprimido, pero en
el caso de comprimidos pequeños que contienen dosis bajas, existe un riesgo
de error que aumenta si el comprimido no está ranurado. Algunos comprimidos no se pueden partir, como son los comprimidos con cubierta entérica
y los de liberación retardada. Las grageas son difíciles de partir exactamente.
• Pulverizar comprimidos: el objetivo de la pulverización es obtener un
polvo fino donde el principio activo esté uniformemente distribuido, y
se pueda mezclar con alimentos o agua o reformular a dosis menores. En
pacientes externos no se recomienda esta técnica por el riesgo de error de
dosificación. Los comprimidos con cubierta entérica y los de liberación
retardada no se pueden pulverizar.
• Abrir cápsulas: se obtiene directamente el polvo que contiene el principio
activo. Las cápsulas que contienen pellets normalmente se pueden abrir y
vaciar su contenido en un alimento semisólido para facilitar la ingestión.
• Dispersar comprimidos/cápsulas y administrar una proporción: se dispersa
el comprimido o el contenido de la cápsula en un líquido adecuado y
se mide la dosis correspondiente. Puede haber un riesgo de error de
dosificación por la sedimentación de la dispersión, pero se puede reducir
con un vehículo de suspensión de viscosidad elevada.
• Cortar/tapar parches transdérmicos: los parches tipo membrana no se pueden
partir nunca. La destrucción de la membrana llevaría a una distribución
del principio activo de modo descontrolado. Las matrices monolíticas pueden
ser partidas en trozos ajustando la dosis al paciente, siempre que el parche
cuente con líneas que permitan seleccionar la dosis apropiada.
• Cortar supositorios: se asume que el contenido del supositorio se encuentra
repartido de manera uniforme. Hay que cortar en un plano de simetría vertical
aunque la forma que se obtiene no es la más óptima para administrar vía rectal.
• Administración de inyectables por vía oral: en general el riesgo de error
en la dosificación mediante esta técnica es bajo, aunque pueden aparecer
cambios en el pH, en la osmolaridad, etc. Además puede que el sabor sea
desagradable.
Hay que tener en cuenta en la manipulación de medicamentos destinados
a adultos los excipientes, que aunque son sustancias farmacológicamente inactivas, puede provocar efectos adversos importantes. La fisiología de niños y neonatos difiere a la de los adultos; pueden no metabolizar o eliminar un determinado
excipiente de la misma forma que un adulto.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla V. Excipientes a tener en cuenta en pediatría
EXCIPIENTES
EFECTOS ADVERSOS
RECOMENDACIONES
Alcohol bencílico, ácido
benzoico y benzoatos
(conservantes en
inyectables y soluciones)
Acidosis metabólica
y depresión respiratoria
y del sistema nervioso
central
Contraindicados en
neonatos (metabolismo
inmaduro); evitar en
niños <3 años
Aspartamo
(edulcorante artificial)
En caso de
fenilcetonuria:
daño cerebral
Contraindicado
en pacientes con
fenilcetonuria
Etanol
Depresión respiratoria
y del sistema nervioso
central y toxicidad
cardiovascular
Se recomienda evitar en
formulaciones pediátricas
Recomendaciones de la
FDA para medicación
OTC:
≤0,5% v/v en niños <6 años
≤5% v/v en niños 6-12 años
≤10% v/v en niños >12 años
Lactosa
Síntomas de intolerancia
a la lactosa: distensión
y dolor abdominal,
diarrea, deshidratación
y acidosis metabólica
Vigilar en pacientes
con intolerancia
a la lactosa
Contraindicado
en galactosemia
Propilenglicol (solvente
en preparados orales,
tópicos e inyectables)
Depresión del sistema
nervioso central
Efecto laxante debido a la
elevada osmolaridad tras
la administración oral
No está recomendado
en pacientes <4 años
Sorbitol (diluyente
y colorante)
Diarrea osmótica
Contraindicado en
pacientes con intolerancia
hereditaria a la fructosa
(se metaboliza a fructosa)
Sulfitos (antioxidantes)
Broncoespasmo
Evitar en pacientes
asmáticos
Tartrazina, quinoleína y
xantina (colorantes)
Reacciones de
hipersensibilidad
Se recomienda evitar
en formulaciones
pediátricas
166
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Manejo del Paciente Pediátrico
VALIDACIÓN FARMACÉUTCA DE PRESCRIPCIONES MÉDICAS
La atención farmacéutica en el paciente pediátrico incluye una adecuada
selección de presentaciones farmacéuticas adecuadas a los pacientes pediátricos,
dosis, administración de medicamentos, seguimiento farmacológico y entrega de
información relacionada con el medicamento. Los aspectos a tener en cuenta en
relación al medicamento son los siguientes:
Verificar que la dosis por kilogramo de peso o por superficie corporal no
superan las máximas por administración y día para la indicación para la cual
está prescrito. En prematuros, las dosis por kilogramo de peso son inferiores
a las de los neonatos y los intervalos de dosificación resultan mayores. En
adolescentes se comprobará que la dosis prescrita no supere la dosis máxima del
adulto. Redondear la dosis prescrita para evitar errores. Valorar monitorización
farmacocinética si fuera necesario.
Comprobar interacciones y duplicidades terapéuticas.
Adecuar el medicamento prescrito a la presentación farmacéutica más apropiada
según la edad y las características del paciente.
Si se formula la medicación oral en cápsulas y el niño es muy pequeño y no puede
tragar, se recomendará abrir la cápsula, vaciar el polvo en una cucharilla o en una
jeringa oral, disolverlo o suspenderlo en un líquido compatible y administrarlo.
Si la medicación oral se da en forma líquida, comprobar que no es un volumen
excesivamente grande para el paciente: ≤5 ml para niños menores de 5 años
y ≤10 ml a partir de esa edad. Cuidado con los pacientes cardiópatas que
puede tener restricción de volumen.
CONCLUSIONES
Los pacientes pediátricos tienen unas particularidades fisiológicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas y de efectos adversos únicos que hacen que sea
un grupo de pacientes especial.
Los fármacos no actúan a no ser que se tomen en la dosis y formulación apropiadas.
La mayoría de los medicamentos aprobados para adultos no tienen la indicación aprobada para su uso en niños, aunque muchos de estos medicamentos
se utilicen en la población pediátrica.
Los medicamentos sin indicación aprobada en pediatría no están disponibles
en formulaciones apropiadas.
El principal objetivo de la atención farmacéutica en el paciente pediátrico es
una buena selección del medicamento, el cual debe tener una forma farmacéutica adecuada a cada edad, que sea eficaz y seguro para la patología que
se quiere tratar. Para la mejor elección del medicamento, se deberá tener en
cuenta las siguientes consideraciones:
167
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
• Mínima frecuencia de dosificación.
• Una única forma de dosificación.
• Mínimo impacto en el estilo de vida del paciente.
• Mínima cantidad de excipientes y no tóxicos para la población pediátrica.
• Administración cómoda, fácil y fiable.
• Facilidad en la preparación y estabilidad del producto final.
• Menor coste posible.
FUENTES BIBLIOGRÁFICAS DE CONSULTA
Libros, bases de datos, guías pueden ser útiles. Se pueden realizar búsquedas
en PubMed de la indicación, dosis, posibles medicamentos o fórmulas magistrales disponibles. Las fuentes de mayor consulta pueden ser:
Fichas técnicas de los medicamentos. Disponibles en: www.agemed.es
Guías de administración de medicamentos por sonda nasogástrica.
Farmacia Pediátrica Hospitalaria. Grupo Español de Farmacia Pediátrica y
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Editorial Elsevier España, S.L.
2011.
Grupo Español de Farmacia Pediátrica (GEFP) de la Sociedad Española de
Farmacia Hospitalaria (SEFH). Disponible en: http://gruposdetrabajo.sefh.es/gefp/
Grupo Español de Farmacotecnia de la Sociedad Española de Farmacia
Hospitalaria (SEFH). Disponible en: http://gruposdetrabajo.sefh.es/farmacotecnia
Commitee for Medicinal Products for Human Use. Reflexion paper: formulations of Choice for the paediatric population. EMA, 2006. Acceso el 21 de enero
de 2012. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_
library/Scientific_guideline/2009/09/WC500003782.pdf
Introduction to paediatric pharmaceutical care. Scottish Neonatal and Paediatric
Pharmacist (SNAPP). Updated 2010. Disponible en: http://www.nppg.scot.
nhs.uk/misc/An%20Introduction%20to%20Paediatric%20Pharmaceutical%
20Care.htm
Pediatric Dosage Handbook. 17 th Edition. 2010-2011.
British National Formulary (BNF) for children. Disponible en www.bnfc.org
Fórmulas magistrales: The Hospital for Sick Children: http://www.sickkids.ca/
Pharmacy/Compounding-Service/index.html
Formulation in Pharmacy Practice. www.pharminfotech.co.nz
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Manejo del Paciente Pediátrico
UK Formulary of Extemporaneous Preparations. www.stmarys.demon.co.uk
Atienza Fernández M. Martínez Atienza J. Alvarez del Vayo C. Formulación
en Farmacia Pediátrica. 4ª edición. Sevilla (España). Ed. A. Madrid Vicente.
Madrid 2011.
Database of Oral Liquid Formulations: http://pharminfotech.co.nz/manual/
Formulation/mixtures/index.htm
Compounding formulas the recent journal literature: http://pharmacy.dal.ca/
resources/Compounding.php
Base de datos Micromedex. http://www.thomsonhc.com/home/dispatch
Neofax: a manual of drugs used in neonatal care. 23 th Edition. 2010.
Pediamecum. Base de datos de principios activos más comunes en pediatría.
Asociación Española de Pediatría. http://pediamecum.es/
http://formulacionpediatrica.es/
http://buscandolaformula.blogspot.com.es/
BIBLIOGRAFÍA
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Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Editorial Elsevier España, S.L.
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• Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria. Comisión Nacional de la
Especialidad y Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Capítulo “Manejo
del paciente pediátrico”. IM&C 1999.
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pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet. 2006;45(11):1077-97.
• Kearns G, Abdel-Rahman S, et al. Developmental Pharmacology. Drug
Disposition, Action, and Therapy in Infants and Children. N Engl J Med 2033;
349:1157-67.
169
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Geriatría
Capítulo 10
GERIATRÍA
Residentes: Ana Cachafeiro
Tutor: Paloma Sempere Serrano
Hospital Lucus Augusti de Lugo
El paciente geriátrico requiere una asistencia integral que engloba distintos
niveles asistenciales (unidad de agudos, de media estancia, hospital de día,
atención domiciliaria), el uso de la valoración geriátrica integral (clínica, funcional,
mental y social) como técnica diagnóstica propia y principal, la necesidad de
una coordinación estrecha con la Atención Primaria y con los servicios sociales
y el modelo de trabajo en equipo multidisciplinar.
ENVEJECIMIENTO: CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y BIOQUÍMICOS ASOCIADOS
El envejecimiento es un proceso de cambio gradual y espontáneo que conlleva
la maduración a lo largo de la infancia, la pubertad y los primeros años de la
edad adulta, seguida por un declive (pérdida progresiva del estado óptimo
de la salud) durante las edades media y avanzada de la vida. Se produce una
disminución progresiva de la funcionalidad de los diferentes órganos y sistemas corporales.
La capacidad de respuesta ante un aumento de la demanda o estrés se ve
limitado pues los procesos reguladores de la homeostasis se ven deteriorados.
Según la OMS “la salud del anciano se mide en términos de función”.
TIPIFICACIÓN DE PACIENTES
Ancianos sanos: no presentan enfermedad ni alteración funcional, mental
o social alguna. El seguimiento del estado de salud en este grupo recae en la
Atención Primaria (programas fundamentalmente preventivos).
Ancianos enfermos: presentan alguna afección aguda o crónica pero sin
problemas funcionales, mentales o sociales. Seguimiento: Atención Primaria y
Especializada, cuando es preciso.
Paciente geriátrico: sujeto de edad avanzada, especialmente frágil ante
cualquier tipo de agresión, con patologías crónicas, múltiples y normalmente
productoras de limitaciones funcionales físicas y/o psíquicas.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Ancianos frágiles o de alto riesgo: el término “anciano frágil” en geriatría
hace referencia a la presencia de una situación de alto riesgo de deterioro, que
se acompaña de alguna forma de incapacidad con problemas sociales, riesgo
de dependencia, de institucionalización y de muerte. Es necesaria una valoración exhaustiva tanto en Atención Primaria como en ámbito hospitalario.
PRESENTACIÓN ATÍPICA DE ENFERMEDADES
Los ancianos tienden a manifestar síntomas inespecíficos y no necesariamente el cuadro típico de la enfermedad concreta. Los síntomas cardinales
de una patología pueden manifestarse con menor intensidad o estar “ausentes”.
El órgano más frágil claudica, independientemente del proceso patológico en
sí, siendo el responsable de otras manifestaciones clínicas independientes
del factor etiológico responsable. Ejemplos: neumonía sin fiebre o tos o dolor
torácico manifestándose con un delirium, un Síndrome de Parkinson que se
manifiesta con caídas pero sin temblor, procesos infecciosos graves que cursan
únicamente con febrícula e incluso con hipotermia o procesos abdominales
como la colecistitis que se presentan bajo un discreto dolor abdominal.
La frecuente coexistencia de pluripatología o comorbilidades, la polifarmacia
y mayor fragilidad del paciente, enmascaran cuadros concretos lo que supone
una dificultad y un reto diagnóstico al clínico.
Esta forma de presentación de las enfermedades es la responsable de los
denominados “síndromes geriátricos”, de los que hablaremos más adelante.
ALTERACIONES EN LA FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA.
INFLUENCIA EN EL USO DE LOS MEDICAMENTOS
Absorción: reducción en la producción de ácido gástrico, superficie de
absorción, motilidad y flujo sanguíneo gastrointestinal y retraso en el vaciamiento
gástrico  Efecto global  no consecuencias clínicas significativas.
Distribución (Tabla I): El efecto global de todos estos cambios en la distribución es la necesidad de reducción de la dosis de muchos fármacos.
Metabolismo: reducción de la masa hepática, del flujo sanguíneo hepático
y capacidad metabólica.
Fase I: oxidación: descenso de actividad. Fármacos que utilizan esta ruta
metabólica tendrán niveles plasmáticos más elevados y mayor riesgo de acumulación: alprazolam, diazepam, antipirina, barbitúricos, clordiazepóxido, clobazam,
fenilbutazona, lidocaína, midazolam, nortriptilina, paracetamol, propranolol,
quinidina, teofilina, triazolam, entre otros.
172
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Geriatría
Tabla I. CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN DEBIDOS
AL ENVEJECIMIENTO FISIOLÓGICO.
Reducción de la
masa corporal total
Ej: digoxina (bloq. ATPasa Na/K
músculo cardíaca)  menor Vd
(menos masa muscular)  mayor
Cplasmática, pudiendo alcanzar
niveles tóxicos a dosis que son
terapéuticas en pacientes jóvenes
Reducción del agua corporal total
Fármacos hidrosolubles
(paracetamol, litio, cimetidina,
digoxina o etanol) menor Vd 
mayor Cplasmática
Aumento en la proporción
de grasa corporal
Fármacos liposolubles
(benzodiazepinas, fenotiacinas
y barbitúricos) mayor acción
Reducción de albúmina plasmática
Aumenta fracción libre de fármaco
en plasma disponible para: actividad
farmacológica, efectos tóxicos,
metabolismo y excreción renal
(malnutrición, enf.crónicas,
producción hepática disminuida)
Interacciones frecuentes:
competitividad-fenónemos
de desplazamiento de los fármacos
que se unen en alto % a la albúmina
Fase II: conjugación: no afectado. Lorazepam y el oxacepam son las benzodiazepinas más indicadas en el pacientes anciano: sufren conjugación, producen
metabolitos no activos y por tanto la duración de acción no se encuentra incrementada como ocurre con diazepam y alprazolam (met. oxidat.).
Excreción: reducción de flujo plasmático renal, filtración glomerular, función
tubular renal, capacidad de concentración urinaria, la conservación de sodio y
la eliminación de agua.
La mayoría de los fármacos hidrosolubles son excretados por vía renal, lo
que tiene importantes consideraciones farmacológicas en los pacientes ancianos
con insuficiencia renal.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
El ajuste de dosis y/o la frecuencia de administración se calculan basándose
en el aclaramiento de creatinina (Fórmula Cockcroft y Gault):
Aclaramiento
=
de creatinina
(140 - Edad en años) x Peso (en kg)
72 x creatinina en plasma (en mg/dl)
x 0,85 si es mujer
No utilizar BUN ni creatinina sérica (masa muscular disminuída en ancianos).
La información sobre la dosificación en insuficiencia renal se recoge en la
ficha técnica de cada medicamento.
FARMACODINAMIA
La respuesta a los fármacos en el anciano se ve alterada como consecuencia
de la variación en la sensibilidad y el número de receptores farmacológicos. Los
mecanismos de la homeostasia se ven alterados debido a una disminución de
la sensibilidad de barorreceptores, quimiorreceptores, sistema inmunológico y
centro termorregulador. La barrera hematoencefálica (BHE) es más permeable
por lo que hay que tener precaución con los fármacos que actúan a nivel del
SNC. También con aquellos que afectan al sistema cardiovascular y genitourinario por estar éstos deteriorados en el anciano (Tabla II).
Tabla II. DIFERENCIAS EN LA RESPUESTA DE LA POBLACIÓN GERIÁTRICA A
DISTINTOS MEDICAMENTOS FRUTO DE CAMBIOS FARMACODINÁMICOS
Teofilina

Efecto inotrópico y
 efecto broncodilatador.
Agonistas y
antagonistas ß

Desensibilización adrenorrecetores ß 
respuesta disminuye.
Fármacos SNC: BZD,
anticolinérgicos,
antidepresivos tricíclicos,
barbitúricos, fenotiazinas
o levodopa.

La BHE es más permeable por lo que
existe mayor susceptibilidad a este tipo
de fármacos: aumento de la sensibilidad
a los fármacos que actúan en la esfera
psíquica (ansiolíticos, antidepresivos y
neurolépticos). Se recomienda empezar
con dosis menores a las recomendadas
en pacientes más jóvenes.
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Geriatría
Fármacos antipsicóticos

Mayores efectos colaterales:
síntomas extrapiramidales (SEP)
(parkinsonismo, discinesia tardía),
hipotensión ortostática y
efectos anticolinérgicos.
Dicumarínicos

Sensibilidad intrínseca aumentada
a los anticoagulantes orales,
mayor efecto anticoagulante.
Necesario reducir las dosis.
Fenotiacinas y
anticolinérgicos

Alteraciones en la termorregulación.
Mayor propensión a sufrir hiper/hipotermia
debida a fármacos.
Fenotiacinas,
antidepresivos
tricíclicos, levodopa,
antihipertensivos
y diuréticos.

Hipotensión ortostática acentuad: en el
anciano los reflejos barorreceptores son
menos eficaces.
Anticolinérgicos.

TGI: disminución de la motilidad 
estreñimiento. Se incrementa la
retención urinaria. Efectos SNC:
el delirio y alteración de la memoria,
pueden ser más pronunciados.
Diuréticos, sueroterapia
y medicamentos implicados en alteraciones
electrolíticas

Disminución de la secreción de renina.
Están aumentadas las consecuencias
de la restricción de sodio o utilización
de diuréticos. La administración de
suero fisiológico produce con mayor
frecuencia sobrecarga cardiaca o renal.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
SÍNDROMES GERIÁTRICOS
En el paciente anciano reviste especial interés evaluar la presencia de los
llamados síndromes geriátricos. Se definen como un conjunto de signos y
síntomas originados por la conjunción de enfermedades que, presentándose de
forma atípica, alcanzan una enorme prevalencia en el anciano. Frecuentemente
son origen de incapacidad funcional, con notable pérdida de la autonomía
personal y de la calidad de vida, asociándose a problemas sociales.
Estos síndromes pueden generar en ocasiones mayor morbilidad y consecuencias más graves que la propia enfermedad que los produce (p. ej. síndrome
de inmovilidad generado por un ACV: sin una buena prevención de las úlceras
de decúbito estas pueden aparecer y generar más problemas) (Tabla III).
Tabla III. PRINCIPALES SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Inestabilidad y Caídas
Inmovilidad-Úlceras por presión
Incontinencia urinaria
Deterioro cognitivo y demencia.
Iatrogenia y polifarmacia
Otros problemas frecuentes
en los ancianos:
• Malnutrición y deshidratación.
• Déficit sensorial.
• Estreñimiento, impactación
e incontinencia fecal.
• Insomnio.
• Depresión.
• Hipotermia.
• Síndrome confusional agudo.
• Dolor.
INESTABILIDAD Y CAÍDAS
Precipitación súbita al suelo desde la propia altura del sujeto. Se produce
de forma involuntaria. Puede acompañarse o no de pérdida de consciencia.
Pueden ser debidas a factores intrínsecos (alteraciones en la marcha, en el control
postural, patologías que favorecen las caídas) o extrínsecos (ambientales, iatrogénicos). En nuestro ámbito será especialmente importante el control de los
medicamentos que puedan dar lugar a hipotensión, como hipnóticos, ansiolíticos,
hipotensores, betabloqueantes, hipoglucemiantes, antidepresivos, neurolépticos,
diuréticos, atendiendo también a las interacciones.
Consecuencias: pérdida de movilidad, miedo a volver a caer, restricción
de la actividad, aislamiento social, aumento del consumo de medicamentos,
alteraciones psíquicas (depresión, ansiedad), desvalorización de la autoimagen,
pérdida de la autonomía.
176
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Geriatría
SÍNDROME DE INMOVILIDAD Y ÚLCERAS POR PRESIÓN
Inmovilidad: restricción generalmente involuntaria en la capacidad de
desplazamiento por problemas físicos, funcionales o psicosociales.
Las úlceras por presión (UPP) son una de las consecuencias más frecuentes
y graves relacionadas directamente con el inmovilismo. Son lesiones de origen
isquémico, localizadas en la piel y tejidos subyacentes por presión superior a la
presión capilar normal (16-33 mmHg) prolongada o por fricción entre dos planos
duros (prominencias óseas).
Los principios fundamentales para el tratamiento de las úlceras son: prevención,
limpieza, reparación (desbridamiento del tejido necrótico), prevención/abordaje
de la infección bacteriana, favorecer la cicatrización (“cura húmeda”), disminuir
la presión en la zona afectada y paliar el dolor. Asimismo, mantener un buen
estado nutricional es fundamental para disminuir su incidencia.
Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria (IU) es la pérdida involuntaria de orina, demostrable
objetivamente, que produce un problema de salud e impacto negativo en la
calidad de vida del anciano que la sufre así como una gran repercusión sobre
el entorno social y familiar del paciente. El manejo de la incontinencia en el
anciano incluye medidas higiénico-dietéticas, ejercicios del suelo pélvico y
reentrenamiento vesical unido a la farmacoterapia oral. En los casos graves, como
último recurso, se recurre a la cirugía.
Tratamiento farmacológico de la hiperreactividad vesical o incontinencia de
urgencia:
Fesoterodina fumarato: 4 mg/día, puede aumentarse hasta 8 mg/día al día
(dosis máxima). Se recomienda reevaluar la eficacia en cada paciente individual tras 8 semanas de tratamiento.
Oxibutinina: 15 mg/día. Máximo 5 mg x 4 veces/día para obtener respuesta
clínica, siempre y cuando los efectos secundarios se toleren bien. Tras el control
inicial, puede introducirse una dosis reducida de mantenimiento.
Solifenacina: 5 mg/día. Pudiendo aumentarse a 10 mg/día. Efecto máximo a
partir de las 4 semanas de tratamiento. Si IR grave, máximo 5 mg/día. Este es
el que produce menos efectos anticolinérgicos y es bien tolerado en pacientes
mayores. Dejar intervalo de una semana para comenzar otro tratamiento
anticolinérgico. Si se administra junto a Ketoconazol no superar 5 mg/día.
Tolterodina; 4 mg/día. Si efectos adversos, debe reducirse a de 2 mg/día. Después
de 2-3 meses de tratamiento deberá considerarse la necesidad de prolongar
el mismo.
177
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Mecanismo de acción anticolinérgico: deben administrarse con precaución
en las personas mayores tanto por sus efectos periféricos (hipertensión, estreñimiento, sequedad de boca, retención de orina) como centrales (obnubilación,
agitación, deterioro cognitivo). Tienen una eficacia similar entre ellos.
Hay autores que consideran que duloxetina puede ser útil en el tratamiento
de la incontinencia por estrés moderada o grave en mujeres, aunque no se trata
de una indicación aprobada. Mecanismo acción duloxetina: inhibición de
recaptación NA/5HT. Dosis 60-120 mg/día. Puede ser más efectiva si se utiliza
como complemento de ejercicios del suelo pélvico.
Deterioro cognitivo (demencia)
La demencia es un síndrome orgánico, adquirido, de etiología múltiple, que
se define como un deterioro progresivo de las funciones superiores respecto al
nivel previo, afectando a dos o más áreas cognitivas con intensidad suficiente
como para interferir en las actividades de la vida diaria, en ausencia de nivel de
conciencia alterado.
En mayor medida se ven afectadas la memoria verbal y no verbal, las capacidades perceptuales y de organización, las habilidades de comunicación y la
función psicomotora.
Muchos tipos de enfermedades se acompañan de demencia: Alzheimer,
infartos múltiples, parálisis supranuclear progresiva, etc. Aunque las más
frecuentes son las dos primeras.
Es necesario establecer un diagnóstico diferencial con situaciones comorbidas como la depresión o el síndrome confusional agudo, los procesos
infecciosos y las alteraciones metabólicas (Figura 1).
Los fármacos con propiedades anticolinérgicas (antidepresivos tricíclicos,
antihistamínicos) son los que tienen más probabilidades de causar efectos
secundarios cognoscitivos que en las personas mayores. En general, muchos
medicamentos pueden tener este efecto adverso, sobre todo si se considera la
mayor vulnerabilidad del cerebro y los cambios físicos relacionados con la edad.
Sin embargo, también hay que tener en cuenta los efectos a este nivel de las
enfermedades para las cuales se prescriben los fármacos: la hipertensión, la
diabetes o una infección no tratada pueden tener más efecto sobre la función
cognoscitiva que los fármacos utilizados.
178
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Geriatría
Figura 1. ACTITUD DIAGNÓSTICA EN EL PACIENTE CON DEMENCIA
Fuente: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/demencia-tipo-alzheimer/algoritmos/
También se puede consultar en este link las principales características diferenciales
entre depresión y demencia.
Alteraciones en la memoria y
otras alteraciones cognitivas
Historia del paciente
y del informador fiable
Sospecha
depresión
Sospecha
demencia
Sospecha
delirium
Tratamiento
antidepresivo
Evaluación del
estado mental
y examen físico
Urgencia
Médico
Pruebas complementarias:
• Hemograma, VSG, bioquímica,
iones, pruebas tiroideas, vit. B12
y ácido fólico, VIH y serología lúes
según clínica
• Resonancia magnética nuclear
Valorar derivación
a segundo nivel
Pérdida de
memoria benigna
Demencia
Enfermedad
de Alzheimer
Enfermedad
no Alzheimer
179
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LAS ALTERACIONES DE LA MEMORIA:
FÁRMACOS NOOTROPOS
Piracetam. Iniciar el tratamiento administrando 4,8 g/día durante las primeras
semanas, para proseguir el tratamiento con una dosis de 2,4 g/día. Las dosis
diarias de piracetam se distribuirán en 2-3 tomas.
Derivados ergóticos: dihidroergotoxina, nicergolina. AT: tratamiento sintomático en cuadros de envejecimiento y de demencia.
Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) central: enfermedad de Alzheimer.
La elección de uno u otro está en función del coste y la seguridad. La frecuencia
y severidad de los efectos adversos difiere entre los distintos fármacos disponibles y la susceptibilidad individual del paciente. Los más frecuentes incluyen
las náuseas, vómitos, diarrea, anorexia y fatiga. Hay que tener especial
precaución ante la presencia de alteraciones cardiovasculares (alteraciones
de la conducción), gastrointestinales, neurológicas o respiratorias.
• Donepezilo: inhibidor reversible no competitivo y específico de ACE. Ofrece
la ventaja de disminuir los efectos periféricos, y poder ser administrado una
vez al día (t1/2 larga). Gran unión a proteínas plasmáticas. Dosis: 5 mg/día
antes de acostarse, incrementando la dosis a 10 mg/día después de 6-8
semanas. Vía oral. Efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, diarrea e
insomnio.
• Tacrina: inhibidor reversible no competitivo. Retirado por hepatotoxicidad.
• Rivastigmina: inhibidor pseudoirreversible. Relativa selectividad por el
subtipo de acetilcolinesterasa G1 (pacientes Alzheimer). Este fármaco se
administra dos veces al día (t1/2 = 10 horas), en dosis crecientes de 3 mg/día
durante 6-8 semanas aumentando progresivamente a 6, 9 y 12 mg/día. Vía
oral o transdérmica.
• Galantamina: inhibidor selectivo reversible competitivo y modulador alostérico de receptores nicotínicos, aumentando la transmisión colinérgica por
estimulación presináptica. Dosis de inicio: 8 mg/día (repartido en 2 tomas)
aumentando cada mes hasta la dosis efectiva es de 16-24 mg/día. Más
recientemente se ha publicado la utilidad de galantamina en el tratamiento
de la demencia vascular y de pacientes con deterioro cognitivo y enfermedad
cardiovascular.
Memantina: antagonista no competitivo del receptor NMDA-glutamato. Dosis:
10 mg/día (oral). Suele ser bien tolerado. Útil en demencias. En enfermedad
de Alzheimer (en monoterapia o con IACE) debe monitorizarse el estado
cognitivo y funcional cada 6 meses.
180
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Geriatría
Para tratar los síntomas psicológicos y conductuales asociados a las demencias
(SCPD) se suelen utilizar:
En caso de depresión, los ISRS (preferiblemente sertralina o citalopram).
Para tratar el insomnio, clometiazol o benzodiacepinas de vida media corta.
Si es resistente puede responder a los antidepresivos de tipo sedante como la
trazodona.
Síntomas psicóticos y alteraciones psiquiátricas: en la actualidad no está
justificada la utilización rutinaria de antipsicóticos típicos en el tratamiento
de los SCPD .Los antipsicóticos atípicos quetiapina y ziprasidona producen
menos síntomas extrapiramidales (SEP y podrían resultar de utilidad a pesar
de tratarse de un uso fuera de ficha técnica.
Síndrome confusional agudo (delirium)
Cuatro aspectos caracterizan el delirio:
1. Alteración de la consciencia, que aparece habitualmente como somnolencia, letargia o estupor, pero que también se puede presentar como hipervigilancia o como déficit de atención.
2. Se acompaña de déficit cognitivo: perdida de memoria, desorientación,
alucinaciones o alteraciones en el lenguaje o en la percepción.
3. El delirio es agudo y fluctuante.
4. Presencia de una o más causas médicas como enfermedad aguda o
toxicidad farmacológica.
El único tratamiento específico eficaz es el tratamiento de la causa que ha
dado origen al delirio, pero para el control de las conductas disruptivas propias
de los estados de delirio se prefiere utilizar antipsicóticos en vez de BZD (pueden
empeorar el estado de confusión) en la mayoría de pacientes. El haloperidol
(0,25-1 mg), es la primeraelección, por su ausencia de efectos anticolinérgicos,
bajo potencial de toxicidad cardiaca y posibilidad de uso parenteral. Otra
posibilidad es la utilización de risperidona (0,25-1mg), con menos efectos
extrapiramidales que el haloperidol, a dosis bajas.
IATROGENIA Y POLIFARMACIA
La iatrogenia y polifarmacia en el paciente geriátrico puede considerase
sin duda uno de los denominados síndromes geriátricos más presentes en esta
población. Los efectos adversos de los medicamentos pueden ser causa de
aparición de otros síndromes (depresión, caídas, estreñimiento, inmovilidad…)
y en ocasiones serán la única causa de que el paciente acuda a la consulta
médica o se halle ingresado.
181
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Para disminuir los problemas relacionados con los medicamentos en ancianos
se detallan a continuación una serie de recomendaciones para una prescripción/validación y uso correcto de medicamentos en geriatría. Son similares a
las recomendadas en otras edades, pero existen algunos aspectos diferenciales
que deben tenerse en cuenta:
Evitar la futilidad: evaluar la necesidad de tratamiento farmacológico, valorar
si hay alternativas no farmacológicas y menos agresivas.
Reducir la polifarmacia: a medida que se incrementa el número de medicamentos disminuye el correcto cumplimiento del mismo, siendo la omisión de
dosis y los errores en la administración las principales causas de incumplimiento terapéutico en pacientes geriátricos.
Comenzar el tratamiento con dosis bajas y aumentarlas poco a poco hasta
alcanzar niveles eficaces (Start low and go slow).
Evitar las cascadas de prescripción de fármacos para contrarrestar el efecto
secundario de otro:
Terapia inicial
RAM
Tratamiento
subsiguiente
Antisicóticos,
metoclopramida
Extrapiramidalismo
Antiparkinsonianos
Inhibidores de
la colinesterasa
Incontinencia urinaria
Tratamiento
incontinencia urinaria
Tiazidas
Hiperuricemia
Tratamiento gota
AINE
Aumento de
la presión arterial
Antihipertensivos
182
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 183
Geriatría
Búsqueda de un equilibrio entre el tratamiento subóptimo (nihilismo terapéutico) y el exceso terapéutico, adecuando el tratamiento a las necesidades
asistenciales.
Deben evitarse los encarnizamientos diagnósticos y terapéuticos, así como las
actitudes nihilistas que conduzcan a la infrautilización de medidas terapéuticas
de probada eficacia (p. ej. anticoagulación en ancianos con fibrilación auricular si no existen contraindicaciones para la misma).
La suspensión de un tratamiento es tan importante como su instauración.
Limitación del esfuerzo terapéutico: tener en cuenta la situación clínica del
paciente
Monitorizar fármacos problemáticos (p. ej. iones en tratamiento con diuréticos,
IECA/ARA II).
Usar dosis recomendadas en ancianos (fórmulas de cálculo del aclaramiento
renal Considerar como posible RAM cualquier nuevo síntoma (caídas, confusión, incontinencia urinaria, cambios de comportamiento, depresión…).
CONTROL DE MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS
Se han desarrollado varias herramientas para detectar la prescripción inadecuada de fármacos con el objetivo de mejorar la prescripción en todos los
niveles asistenciales y disminuir la aparición de RAMS en el paciente anciano,
los principales consumidores de fármacos. Son criterios actualizados, útiles,
rápidos, fiables y fáciles de aplicar. A continuación se expone un breve resumen
de los criterios más utilizados en la práctica habitual:
LOS CRITERIOS DE BEERS
Son una relación consensuada de fármacos que se consideran inapropiados
en el ámbito de la geriatría por presentar un perfil beneficio/riesgo desfavorable.
Su aplicación en la práctica clínica se considera de gran valor en cuanto a la
seguridad de la terapia farmacológica, sin embargo, no valoran de forma global
todos los aspectos de prescripción inapropiada en personas mayores: duplicidad
de prescripción, interacciones farmacológicas, duración y frecuencia inapropiada u omisión de prescripción. Otra limitación es que, al haberse desarrollado
en un sistema sanitario diferente, incluyen gran número de fármacos que no se
comercializan o utilizan en nuestro medio (Tablas IV y V).
183
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla IV. CRITERIOS BEERS PARA MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE
NO ADECUADOS EN ANCIANOS CONSIDERANDO EL DIAGNÓSTICO
O LA CONDICIÓN CLÍNICA
Anorexia
y malnutrición
Estimulantes del SNC
(metilfenidato y fluoxetina)
Supresión del apetito
Alta
Arritmias
Antidepresivos
tricíclicos (imipramina,
doxepina, amitriptilina)
Efectos proarrítmicos
y capacidad de
producir cambios
en el intervalo QT
Alta
Daño cognitivo
Anticolinérgicos,
antiespasmódicos,
relajantes musculares,
estimulantes SNC
Efectos adversos
sobre el SNC
Alta
Depresión
Benzodiacepinas
de larga acción.
Metildopa
Puede producir o
exacerbar la depresión
Alta
Enfermedad de
Parkinson
Metoclopramida,
antipsicóticos típicos,
tacrina
Efectos
extrapiramidales
Alta
Epilepsia o crisis
convulsivas
Bupropion, clozapina,
clorpromazina
Pueden disminuir
el umbral convulsivo
con riesgo de crisis
convulsivas
Alta
EPOC
Benzodiacepinas de
acción larga
Efectos adversos sobre
el SNC
Alta
Estreñimiento
crónico
Bloqueantes de
canales de calcio,
anticolinérgicos,
antid. tricíclicos
Puede exacerbar
el estreñimiento
Baja
Hipertensión
Fenilpropanolamina,
pseudoefedrina
Pueden elevar
la presión arterial
Alta
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Geriatría
Hiponatremia
Antidepresivos ISRS
Pueden exacerbar
la hiponatremia
Baja
Incontinencia
de estrés
Alfabloqueantes,
anticolinérgicos, antid.
tricíclicos, Bzd de
acción larga
Pueden producir
poliuria y agravar
la incontinencia
Alta
Insomnio
Descongestivos
sistémicos, teofilina,
metilfenidato
Efectos estimulantes
del SNC
Alta
Insuficiencia
cardíaca
Disopiramida, sales
con alto contenido
en sodio
Efecto inotrópico
negativo. Riesgo de
retención de líquidos
y exacerbación de la IC
Alta
Obesidad
Olanzapina
Riesgo de estimular
apetito e incrementar
peso
Baja
Obstrucción
de vías urinarias
(uropatía
obstructiva)
Anticolinérgicos,
antihistamínicos,
antiespasmódicos
gastrointestinales,
relajantes musculares,
oxibutinina, tolterodina,
antidepresivos,
descongestivos
sistémicos
Pueden disminuir
el flujo urinario y
ocasionar retención
urinaria
Alta
Síncope y caídas
Benzodiacepinas de
Riesgo de producir
acción corta e intermedia ataxia, daño en la
antidepresivos tricíclicos función psicomotora,
síncope y caídas
Alta
Trastornos
coagulación
o tratamiento
con anticoag.
AAS, antiinflamatorios
Riesgo de hemorragia
no esteroideos,
(necesidad de ajustar
dipiridamol, ticlopidina, la dosis)
clopidogrel
Alta
Úlcera GD.
Antiinflamatorios no
esteroideos y AAS
Alta
Exacerbación de úlceras
o producir nuevas
185
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla V. ADAPTACIÓN A LA COMERCIALIZACIÓN EN ESPAÑA DE
LOS CRITERIOS BEERS PARA MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE
NO ADECUADOS EN ANCIANOS INDEPENDIENTEMENTE DEL
DIAGNÓSTICO O LA CONDICIÓN CLÍNICA
Ketorolaco
Riesgo potencial reacciones GI graves.
Uso restringido a hosp
Alta
Metildopa
Riesgo potencial de bradicardia y exacerbación
de la depresión
Alta
Miorrelaj.
(metocarbamol)
Tienen importante actividad anticolinérgica
Alta
Nifedipino
acción corta
Riesgo potencial de hipotensión
Alta
Nitrofurantoina
Riesgo potencial de daño renal
Alta
Oxibutinina
Tiene importante actividad anticolinérgica
Alta
Pentazocina
Analgésico opioide con alta incidencia de efectos
adversos sobre el SNC (confusión, alucinaciones)
Alta
Petidina
Riesgo potencial de confusión
Alta
Sulfato ferroso
(>325 mg)
A dosis mayores no mejora la absorción,
incrementando el riesgo de estreñimiento
Baja
Ticlopidina
No ha demostrado mayor efectividad que el AAS
como antiagregante plaquetario y sin embargo es
menos seguro
Alta
Aceite de
parafina
Riesgo potencial de aspiración y efectos adversos
Alta
Amiodarona
Riesgo de alteraciones del intervalo QT
Alta
186
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Geriatría
Amitriptilina
(sola o asociada
a perfenazina)
Potentes prop, anticolinérgicas y sedantes.
No es el antidepresivo de elección
Alta
Anticolinérgicos
y algunos
antihistamínicos
Actividad anticolinérgica. Preferible los
antihistamínicos denominados “no sedantes”
Alta
Antiespasmódicos
intestinales
(dicicloverina,
alcaloides de
belladona)
Tienen importante actividad anticolinérgica
y efectividad incierta
Alta
AINES vida media
larga (naproxeno,
piroxicam)
Riesgo potencial de sangrado GI, IR, elevación
de la presión arterial e insuficiencia cardíaca
en tratamientos prolongados.
Alta
Benzodiacepinas
de acción corta a
dosis altas.
En esta población dosis bajas pueden ser efectivas
y mejor toleradas. No se debe exceder la dosis
máxima recomendada.
Alta
Benzodiacepinas
de acción larga
Al tener vida media prolongada, producen
sedación prolongada e incrementa el riesgo
de caídas y fracturas.
Alta
Cimetidina
Efectos adversos a nivel del SNC,
incluyendo confusión
Baja
Clonidina
Riesgo potencial hipotensión ortostática y efectos
adversos SNC
Baja
Clorpropamida
Al tener vida media prolongada, puede ocasionar
hipoglucemia
Alta
Dextropropoxifeno
Ofrece pocas ventajas como analgésico
Baja
(continúa)
187
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla V. (Continuación)
Difenilhidramina
Riesgo de confusión y sedación.
No utilizar como hipnótico
Alta
Digoxina >0,125
mg/día, excepto
en tratamiento
de arritmias
auriculares.
Riesgo de toxicidad
Baja
Dihidroergotoxina
No se ha demostrado efectividad
Baja
Dipiridamol
Riesgo hipotensión ortostática
Baja
Disopiramida
Antiarrítmico con potente efecto inotrópico
negativo y propiedades anticolinérgicas
Alta
Doxazosina
Riesgo potencial de hipotensión ortostática
Baja
Doxepina
Potentes propiedades anticolinérgicas y sedantes.
No es el antidepresivo de elección
Alta
Estrógenos orales
(monofármacos)
Riesgo carcinogénico (cáncer de mama y
endometrio) y escaso efecto cardioprotector
Baja
Fluoxetina
(uso diario)
Al tener vida media prolongada, tiene riesgo de
producir excitación del SNC, alteraciones en el
sueño y agitación
Alta
Flurazepam
Al tener vida media prolongada, producen
sedación prolongada e incrementa el riesgo
de caídas y fracturas
Alta
Indometacina
Alta incidencia de efectos adversos sobre el SNC
Alta
188
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Geriatría
Para intentar solventar algunas de las limitaciones que presentan los Criterios
de Beers han surgido los criterios STOPP (Screening tool of older Person´s
potentially inappropiate prescriptions)-START (Screening tool to alert doctors
to theright i.e. appropriate, indicated treatment).
Están organizados por sistemas fisiológicos e incluyen 64 criterios con dosis y
medicamentos inapropiados (STOPP) y 22 criterios (START) según los cuales
ciertos medicamentos deberían prescribirse en patologías concretas por las evidencias disponibles respecto a su uso, siendo excluidos aquellos pacientes con
criterios de paliatividad.
Los criterios STOPP-START son fáciles de relacionar con los diagnósticos activos
y la lista de fármacos que aparecen en las historias clínicas electrónicas de los
pacientes pues están actualizados y adaptados a nuestro medio (son europeos
y se han validado en España). Ambas herramientas —STOPP y START—permiten
una evaluación completa de la prescripción, al valorar tanto la prescripción de
fármacos potencialmente inadecuados como la omisión de fármacos indicados
en la situación clínica del paciente.
Link donde se pueden consultar http://rincondocentemfyc.files.wordpress.com/
2011/12/stopp_start_espanol.pdf
El objetivo actual es desarrollar un método sistemático que incluya todos los
grupos de criterios de forma que se podrían detectar los tratamientos domiciliarios
inadecuados y optimizar el tratamiento de los pacientes ancianos tras la estancia
hospitalaria.
RECURSOS ELECTRÓNICOS
• Capítulo 8. Geriatría del Tomo II de Farmacia hospitalaria - Coordinadora:
Mª Cinta Gamundi Planas 2002 disponible en: www.sefh.es/bibliotecavirtual/
fhtomo2/CAP08.pdf . Imprescindible.
• Beers MH, Berkow R, eds. Manual Merck de Geriatría. Segunda edición.,
2004. [Publicación online]. URL disponible en: www.univadis.es
• www.osakidetza.euskadi.net/.../guia_pacientes_geriatricos.pdf
• Medicamentos con actividad anticolinérgica: http://www.cedimcat.info/html/
es/dir2472/tabla7cast.pdf
• http://www.amda.com/tools/clinical/m3/topten.cfm o http://ebookbrowse.com/
top-ten-dangerous-drug-interactions-in-long-1-pdf-d360097089 “Top Ten
Dangerous Drug Interactions in Long Term Care” Recoge las interacciones
especialmente problemáticas con elevado potencial de provocar efectos
nocivos en pacientes geriátricos.
189
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 190
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
• http://www.ifarmacos.com/ Sistema de información farmacológica general
Elaborado por un amplio equipo de expertos en Farmacia Hospitalaria coordinados por el Dr. Antonio García Sabina.
• Criterios START-STOPP: http://rincondocentemfyc.files.wordpress.com/2011/
12/stopp_start_espanol.pdf
• En el siguiente enlace se pueden consultar los criterios de Beers e información
relacionada http://www.cedimcat.info/html/es/dir2472/doc26652.html
• Rochon PA. Drug Prescribing for older adults. Uptodate. Disponible en: http://
www.uptodateonline.com/utd/content/topic.do?topicKey=geri_med/6960&
view=print
• Escala de riesgo colinérgico: Fuente: Rudolph, JL, Salow, MJ, Angelini, MC,
McGlinchey, RE. The anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse
effects in older persone. Arch Intern Med 2008; 168:508.Copyright_2008
American Medical Association. Permite identificar precozmente medicamentos
anticolinérgicos que por su efecto son predictores de fuerte de discapacidad
y deterioro cognitivo.
BIBLIOGRAFÍA
• Vargas E, Tamargo J. Aspectos farmacológicos de la utilización de fármacos
en el anciano. 5ª Unidad didáctica. Grandes Síndromes geriátricos. Sociedad
Española de Geriatría y Gerontología
• Delgado E, Muñoz M, Montero B, et al. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores los criterios STOPP/START: los criterios
STOPP/START. Rev Esp Geriatr Geronto. 2009;44(5):273-279
• Rochon PA. Drug Prescribing for older adults. Uptodate. Disponible en: http://
www.uptodateonline.com/utd/content/topic.do?topicKey=geri_med/6960&
view=print
• Guillén, F.; Pérez del Molino, J., editores: Síndromes y cuidados en el paciente
geriátrico, Barcelona, Masson, 1994; 3: 17-26.
• Buchner DM, Wagner EH. Preventing frail health. Clin Geriatr Med 1992; 8: 1-17.
• Brocklehurst JC. The geriatric sevice and the day hospital En: Brocklehurst JC,
Texbook of geriatric medicine and gerontology 3™ ed. Edinburg. Churchill
Livingstone, 1985: 982-995
• Ryan C, Kennedy J, O’Mahony D, Byrne S. Potential inappropriate prescribing
in elderly patients in Primary Care. J Nutr Health Aging. 2008;12:586.
190
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 191
Geriatría
• Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating
the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults:
results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24.
• Cardozo L, Lange R, Voss S, Beardsworth A, Manning M, Viktrup L, Zhao YD.
Curr Med Res Opin. 2010 Feb; 26(2):253-61. Short- and long-term efficacy
and safety of duloxetine in women with predominant stress urinary incontinence.
191
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 193
Manejo del Paciente Oncológico
Capítulo 11
MANEJO DEL PACIENTE ONCOLÓGICO
Residentes: Lucia Cortiñas Villazón y Mónica Carbajales Álvarez
Tutor: Ana Lozano Blázquez
Hospital de Cabueñes. Gijón
INTRODUCCIÓN
El cáncer es un conjunto de síntomas que se caracteriza por la proliferación
acelerada y descontrolada de las células de un tejido que invaden, desplazan
y destruyen, localmente y a distancia, otros tejidos sanos del organismo. En
la mayoría de los casos, las células cancerosas forman un tumor, sin embargo,
algunos tipos de cáncer, como la leucemia, rara vez forman tumores. Los
cánceres se clasifican según su localización primaria y, puesto que se pueden
comportar de manera muy distinta y responder a distintos tratamientos, éste
deberá ser específico según la clase particular de cáncer1,2.
La oncología constituye una disciplina que agrupa entidades patológicas
variadas, con procedimientos diagnósticos y terapéuticos relativamente
específicos para cada una de ellas. A esta complejidad ligada al diagnóstico
y tratamiento, se suman otros factores que configuran el amplio abanico de
necesidades del paciente con cáncer: tratamiento de soporte para controlar
la sintomatología asociada (dolor, caquexia…) o la toxicidad del tratamiento
(emesis, trastornos hematológicos…), programas de rehabilitación frente a las
secuelas físicas derivadas de la agresividad del tratamiento, altos requerimientos
desde el punto de vista de los cuidados de enfermería, etc...
El farmacéutico, como parte del equipo multidisciplinar que atiende al
paciente con cáncer, debe desempeñar una serie de funciones, algunas más
vinculadas al propio servicio de farmacia, como responsable de la preparación de citostáticos, y otras de aspecto más clínico como colaborador en
el tratamiento de soporte de la sintomatología asociada a la enfermedad y
la toxicidad del tratamiento3.
193
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
RESUMEN DE LA PATOLOGÍA
Biología de las célula neoplásica: ciclo celular, carcinogénesis, oncogenes.
El conocimiento del ciclo celular es esencial para comprender la respuesta
y toxicidad de la quimioterapia, por lo que vamos a hacer un breve repaso.
El ciclo celular es un proceso ordenado y repetitivo en el tiempo en el que la
célula crece y se divide en 2 células hijas. La vida de las células transita por 2
etapas que se alternan cíclicamente: mitosis e interfase. La etapa de interfase se
subdivide en 3 periodos G1, S y G2. Durante los periodos G1 y G2 las células
se encuentran muy activas, creciendo y preparándose para la división celular.
En el periodo S se realiza la replicación del ADN, mientras que en la fase
de mitosis (M) la célula se divide en 2 células hijas. Las células que no se están
dividiendo, están en fase G0. La muerte celular programada recibe el nombre
de apoptosis. Este tipo de muerte celular implica la activación de mecanismos
específicos que conducen a la muerte de la célula; así, durante el ciclo celular
el gen p53 produce apoptosis de la célula cuando el ADN que se genera o
el que se está replicando presenta alteraciones, impidiendo la generación de
células anormales. En las células normales, la división produce 2 células con el
mismo contenido genético que la célula madre; pero en las células cancerosas
no siempre se sigue esta regla.
M
G0
G2
CICLO
CELULAR
G1
APOPTOSIS
S
194
MUERTE
CELULAR
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Manejo del Paciente Oncológico
MANEJO FARMACOTERÁPICO
Abordaje terapéutico del cáncer: fármacos antineoplásicos
El abordaje terapéutico del cáncer se puede llevar a cabo a través de distintas
estrategias: tratamiento loco-regional -cirugía, radioterapia (RT)- y/o terapia
sistémica -quimioterapia (QT), terapia biológica y hormonoterapia-. La selección de la forma de tratamiento depende del tipo y extensión del tumor, de los
objetivos del tratamiento y del estado general del paciente, así como de su edad
y comorbilidad. Aunque la cirugía y la RT son tratamientos muy efectivos para
tumores localizados, tienen sus limitaciones en los diseminados o sistémicos.
En esos casos los tratamientos estándar son la QT con y sin biológico.
El hecho de que las células de un tumor no sean homogéneas se traduce en
diferencias en la sensibilidad a la acción de fármacos citotóxicos. Cada célula
se puede encontrar en una fase distinta del ciclo celular. Por tanto, se recomienda asociar diferentes fármacos que actúen en diferentes fases del ciclo
celular o que tengan mecanismos de acción diferentes4.
Dado que no es el objetivo de este capítulo el profundizar en la farmacología
de los antineoplásicos, se recomienda la lectura del libro DeVita, Hellman &
Rosenberg Cancer: principles & practice of oncology5.
Pueden consultarse los diversos esquemas terapéuticos de QT y biológicos
recomendados para el tratamiento de cada patología en la página web de
National Comprehensive Cancer Network (NCCN), en las guías internacionales
de la ESMO, NHS e ICACT, así como la web de la SEOM.
Validación de un ciclo de quimioterapia
Ante la prescripción de un ciclo de quimioterapia se debe comprobar lo
siguiente:
El esquema es el más apropiado para la localización y estadío tumoral; los
fármacos tienen la indicación aprobada, son de un ensayo clínico o se utiliza
el uso compasivo.
Las dosis prescritas se corresponden con las del esquema original y se han
calculado correctamente en función de las características antropométricas (la
mayoría de fármacos se dosifican por superficie corporal) y/o los parámetros
farmacocinéticos, y si no se sobrepasa la dosis máxima diaria en los fármacos
que la tienen establecida, ni la dosis acumulada de los fármacos que tienen
ese límite.
No existen interacciones medicamentosas considerando el tratamiento farmacológico completo del paciente.
195
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Comprobar que las dosis se han ajustado en función de la toxicidad de ciclos
anteriores, de los test hematológicos y bioquímicos y se han considerado
enfermedades concomitantes (insuficiencia cardiaca, pulmonar…).
Identificar posibles problemas relacionados con la administración:
• Comprobación de que la vía, duración y vehículos son apropiados.
• Estudiar los problemas de compatibilidad.
• Evitar la administración de fármacos vesicantes en perfusión continua
por una vía periférica y comprobar que se aplica una técnica adecuada
de administración para prevenir la extravasación y la disponibilidad de los
antídotos aprobados.
• Asegurarse de que la hidratación es apropiada.
Comprobar que la prescripción incluye la medicación adyuvante apropiada
para prevenir los efectos secundarios y en especial:
• Antídotos, quimioprotectores, factores estimulantes y eritropoyetina.
• Pauta antiemética y farmacoterapia para prevenir reacciones de hipersensibilidad.
El farmacéutico también debe identificar las necesidades de información
del paciente, especialmente las referentes a los posibles efectos secundarios
y las orientadas a una adecuada auto-administración de medicamentos tras
abandonar el hospital.
PREVENCIÓN, MONITORIZACIÓN Y TRATAMIENTO
DE LA TOXICIDAD MEDIADA POR LA QUIMIOTERAPIA
Toxicidad gastrointestinal
La toxicidad gastrointestinal es, junto con la hematológica, la más común;
pudiendo manifestarse en forma de náuseas y/o vómitos, anorexia, mucositis/
estomatitis, diarrea y estreñimiento.
Náuseas y vómitos (N/V)
Se trata de una toxicidad importante, ya que disminuye la calidad de vida
del paciente y puede abocar en el abandono de las terapias.
A pesar de los numerosos estudios realizados, la fisiología de las N/V
inducidos por quimioterapia no se conoce bien, aunque se sabe que pueden
desencadenarse por estímulos en el tubo digestivo (activando los receptores
de serotonina, neurokinina 1 y colecistoquinina de la mucosa gastrointestinal),
en el tronco cerebral (activando los receptores de la 5-hidroxitriptamina (5HT3),
los receptores de la neurocinina-1(NK1) y los receptores de la dopamina) y en
el sistema nervioso central (SNC).
196
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Manejo del Paciente Oncológico
Las N/V inducidos por QT se describen en fases que incluyen la aguda,
la retardada (o diferida), la de anticipación, la irruptiva (o breakthorough) y la
refractaria.
Los vómitos agudos se producen al cabo de pocas horas de administrarse la
QT, alcanzan su máxima expresión a las 4-6 horas y desaparecen al cabo de las
24 horas. Se producen por una estimulación de receptores serotoninérgicos
en el SNC o en el tracto gastrointestinal (GI).
Los vómitos retardados (o diferidos) se producen después de la fase aguda
y suelen llegar al máximo en 2-3 días, durando a veces 5 días. Son de menor
intensidad y menos frecuentes que los de la fase aguda, aunque tienen mayor
duración y son más difíciles de controlar. El mecanismo por el que se producen
no se conoce aunque un mal control de la emesis aguda favorece su aparición.
Los vómitos de anticipación se producen antes de administrarse la quimioterapia; suele ser una respuesta condicionada asociada a una mala experiencia
previa en el control de las N/V.
La emesis irruptiva se refiere a los vómitos que ocurren a pesar del tratamiento
preventivo y obliga al rescate con antieméticos.
Los vómitos refractarios se observan en aquellos pacientes que presentan
N/V graves durante la QT a pesar de recibir una profilaxis y un tratamiento de
rescate adecuados.
Se diferencian 4 niveles de riesgo en función de la frecuencia estimada de
producción de emesis expresada en % : alto (90%), moderado (30-90%), bajo
(10-30%) y mínimo (10%).
Esta clasificación se basa en la frecuencia emética de los fármacos en monoterapia; sin embargo, es frecuente la administración concomitante de varios
agentes citostáticos. Para calcular el potencial emetógeno de un esquema de QT
hay que identificar el agente que, administrado en monoterapia, tiene mayor
poder emetógeno y posteriormente, se valora la contribución del resto de citostáticos al potencial emetógeno del esquema mediante las siguientes normas:
A. Fármacos que administrados en monoterapia tienen muy bajo potencial
emetógeno no contribuyen a la emetogenicidad del esquema de quimioterapia.
B. El nivel de emetogenicidad del esquema se incrementa a un nivel superior
si hay 1 o más fármacos que administrados en monoterapia tienen bajo
potencial emetógeno.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
C. El nivel de emetogenicidad del esquema se incrementa a un nivel superior
por cada fármaco del esquema que administrado en monoterapia tiene
potencial emetógeno moderado o alto.
Para conocer el potencial emetógeno de cada fármaco consultar la guía
NCCN guidelines. Antiemesis6.
Farmacoterapia utilizada en la prevención y tratamiento de N/V
El tratamiento antiemético se basa en el control neuroquímico de los vómitos,
bloqueando los receptores de dopamina, serotonina y neurocinina a nivel periférico y central. Los fármacos antieméticos con alto índice terapéutico para la
prevención de la emesis aguda y diferida incluyen los antagonistas del 5-HT3,
los corticoides y los antagonistas de los receptores NK1. Otros fármacos utilizados
son fenotiazinas, butirofenonas; son menos eficaces y se emplean normalmente
en el control de N/V refractarios.
Antagonistas del 5-HT3: ondansetrón, granisetrón, palonosetrón.
Bloquean los receptores de serotonina en 2 vías: células enterocromafines
del tracto GI y en los receptores del centro del vómito.
Efectos adversos: dolor de cabeza, anormalidades en el ECG, somnolencia,
constipación, diarrea, elevación de transaminasas, sedación y discinesia.
Antagonistas de la NK-1: aprepitant, fosaprepitant.
Indicación aprobada: prevención de náuseas y vómitos agudos y diferidos
asociados a QT moderada y altamente emetógena. Actúan inhibiendo la unión
de la sustancia P a los receptores de NK1.
Efectos adversos: astenia, discinesia, hipo, gastritis y diarrea.
Son inhibidores de CYP3A4, por lo que interaccionan con: anticonceptivos
orales, disminuyendo su eficacia (recomendar otro método anticonceptivo);
warfarina, disminuye el INR, vigilar el INR cada 7-10 días; dexametasona/
metilprednisolona y midazolam incrementa el AUC de estos fármacos, por lo
que se debe reducir la dosis.
Corticosteroides: metilprednisolona, dexametasona.
Pese a que el mecanismo de acción es desconocido; la inhibición de la
síntesis de prostaglandinas es la hipótesis más aceptada.
Efectos adversos: euforia, ansiedad, incremento de apetito, hiperglucemia y
retención de líquidos.
198
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Manejo del Paciente Oncológico
Antagonistas de la dopamina: proclorperazina, prometazina, metoclopramida,
haloperidol.
La metoclopramida es un antagonista del receptor dopaminérgico D2 procinético, clasificado dentro de los antieméticos de bajo índice terapéutico. A dosis
altas bloquea también los receptores 5-HT3 aunque su empleo está limitado por
los efectos adversos (reacciones extrapiramidales, diarrea y sedación). A dosis
bajas (10-20 mg) se utiliza en la prevención de la emesis en tratamientos con
bajo potencial emetógeno.
El haloperidol es una butirofenona que bloquea los receptores dopaminérgicos.
Se utiliza principalmente en náuseas refractarias. Los efectos adversos más frecuentes
son reacciones extrapiramidales, insomnio, ansiedad, somnolencia y confusión.
Fármacos diversos: lorazepam, olanzapina.
Las estrategias farmacoterapéuticas en la prevención de N/V en fase aguda
y retardada son las siguientes:
Tabla I.
RIESGO EMÉTICO
Alto
Moderado
Bajo
FASE AGUDA
FASE RETARDADA
Día 1
ANTAGONISTA 5-HT3*+
DEXAMETASONA
+ANTAGONISTA NK1
DEXAMETASONA
12 mg vo/IV
ANTAGONISTA NK1
Aprepitant 125 mg vo
Fosaprepitant 115 mg IV/
150 mg vo
Días 2-4
DEXAMETASONA DÍAS 2-4
+ANTAGONISTA NK1
DÍAS 2-3
DEXAMETASONA
• 8 mg vo días 2-4 si aprepitant 125 mg/fosaprepitant
115 mg IV antes QT
• 8 mg vo día 2 y 8 mg/12 h
día 3-4 si fosaprepitant
150 mg vo antes QT
ANTAGONISTA NK1
Aprepitant 80 mg/dia 2-3 (sólo
si día 1 aprepitant 125 mg o
fosaprepitant 115 mg IV)
Día 1: ANTI-5-HT3* + DEXAMETASONA 12 mg vo/IV
Días 2-3: DEXAMETASONA
8 mg vo/IV
Dexametasona dosis única
Ninguna
12 mg vo/IV + metoclopramida
Muy bajo
Ninguna
Ninguna
*Dosis y pauta de antagonistas 5-HT3 en Tabla II (página 200)
199
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla II.
Antagonista 5-HT3
Dosis antes de QT
Dosis siguientes
Ondansetrón
IV 8-24 mg (máximo 32 mg)
vo 16-24 mg
8 mg (máximo 32 mg)
8 mg dos v/dia o 16 mg
dosis única
Granisetrón
IV 0,01 mg/kg (máximo 1mg)
vo 2 mg (o 1 mg dos v/dia)
IV 0,01 mg/kg (máximo 1mg)
1 mg dos v/dia o 1-2 mg/dia
dosis única
Dolasetrón
vo 100 mg
100 mg
Palonosetrón
IV 0,25 mg DU
-
Existen tres problemas importantes y poco resueltos que son las N/V anticipatorios, los irruptivos y los refractarios. La emesis anticipada puede resolverse
mediante la utilización lorazepam dosis 0,5-2 mg la noche antes y repetir la
dosis 15 minutos antes de la QT. El tratamiento de las N/V irruptivas se basa en
añadir fármacos de diferentes familias a las usadas de forma preventiva según
las necesidades del paciente. En cuanto a los vómitos refractarios, en el
siguiente ciclo de quimioterapia se debe pasar al esquema antiemético de
nivel inmediatamente superior. En el caso de esquemas muy emetógenos, añadir
1-2 fármacos de otro grupo de antieméticos7.
Anorexia.
La falta de apetito puede deberse a varias causas: vómitos, alteraciones del
hiato, depleción precoz, estreñimiento, alteraciones de la boca (mucositis),
dolor, uremia, hipo, disfagia.
Medidas generales:
Dieta fraccionada: 6-7 tomas/día, flexibilidad horaria y alimenticia según
demanda del enfermo, uso de dietas semiblandas, y la ingesta de alimentos de
elevado aporte calórico.
Tratamiento farmacológico:
• Acetato de megestrol: (200-800 mg/día) autorizado por su efecto de incremento de peso relacionado con un aumento del apetito aunque el mecanismo de acción no se conoce. Efectos adversos: trombosis, N/V, edema y
hemorragias uterinas.
• Dexametasona (0,75 mg/6 h), mecanismo de acción desconocido. Tiene
efecto estimulante global mejorando el estado de ánimo, el insomnio y
la astenia. Los problemas de su uso continuado son: el efecto lesivo sobre
la mucosa gástrica, miopatías y cushing iatrogénico.
200
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Manejo del Paciente Oncológico
Diarrea.
La diarrea se debe fundamentalmente al daño que se produce en las células
epiteliales del tracto GI. Los fármacos vinculados con más frecuencia son:
5-FU, metotrexato, citarabina e irinotecán.
Medidas generales: hidratación adecuada (mínimo 2L/día) y dieta astringente.
Tratamiento farmacológico:
• Loperamida, se inicia a dosis de 2 mg/4 h; si no remite, aumentar dosis de
loperamida a 2 mg/2 h. Si a las 24 horas persiste, se hospitalizará al
paciente para hidratación IV y mayor control.
• La diarrea generada por irinotecán puede manifestarse precozmente o de
manera más tardía. La primera tiene inicio rápido (antes de 24 horas), es
de naturaleza colinérgica y se previene utilizando atropina a dosis de
0,25-1 mg por vía IV previo a la administración del fármaco.
Estreñimiento.
Es muy común en los pacientes oncológicos y presenta una etiología
multifactorial: malnutrición, descenso de la actividad, diabetes, farmacoterapia
(alcaloides de la vinca, opiáceos…).
Medidas generales: incremento de la ingesta de alimentos ricos en fibra y
actividad física.
Tratamiento farmacológico: utilizar laxantes osmóticos (lactulosa, lactitol, PEG
con electrolitos) o estimulantes (senósidos) ± emolientes (docusato sódico/
cálcico). No se deben utilizar laxantes formadores de masa. Los laxantes salinos
(citrato magnésico, hidróxido magnésico; oral o rectal) y los lubricantes (aceite
de parafina) se deben reservar para uso puntual.
Mucositis.
Suele afectar a la cavidad oral, aunque puede extenderse a lo largo del tubo
digestivo. Aparece 5-7 días tras la administración de la QT/RT y se resuelve en
2-3 semanas. El rango de severidad oscila desde eritema a ulceración con dolor.
Cualquier quimioterápico puede causar toxicidad en las mucosas, pero los que
la causan con más frecuencia son: antimetabolitos (5-FU, MTX), antraciclinas,
etopósido8.
Medidas generales
• Higiene bucal adecuada y retirada de dentaduras postizas.
• Enjuagues con suero fisiológico o bicarbonato sódico. No se deben utilizar
colutorios de clorhexidina.
201
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tratamiento farmacológico
• Uso de anestésicos locales en áreas localizadas (lidocaína 1-2%). En
el Formulario Nacional se describen dos fórmulas: Lidocaína compuesta
suspensión bucal y Lidocaína viscosa 0,5%9.
• Analgesia (opioides) a intervalos regulares en mucositis severas.
• Monitorizar y tratar las complicaciones infecciosas: antifúngicos (nistatina
tópica, fluconazol 100 mg/día vo); antivirales (aciclovir, valaciclovir;
foscanet- reservado para infecciones resistentes a aciclovir).
• No deben emplearse suplementos nutricionales de glutamina, factores
estimulantes de colonias, aloe vera oral o enjuagues de manzanilla.
Xerostomía.
Es una toxicidad derivada del uso de RT de cabeza y cuello consistente
en un déficit de producción de saliva. Este déficit genera mayor incidencia de
caries, alteraciones del gusto y disminución de la ingesta motivada por dolor o
por problemas de deglución.
Prevención de la xerostomía
• Uso de amifostina, fármaco que protege frente a la xerostomía aguda
y tardía en cáncer de cabeza y cuello. Se administra a dosis de 200 mg/m2/
día IV, y presenta como efectos adversos N/V e hipotensión10.
Tratamiento farmacológico
• Uso de sustitutos de saliva comerciales.
• Uso de pilocarpina a dosis de 5 mg/8 horas durante 4 semanas, pudiendo
aumentar a 10 mg/8 horas. Suspender a los 2-3 meses si no se obtiene
respuesta. Efectos adversos colinérgicos (sudoración).
Toxicidad hematológica
La toxicidad sobre la medula ósea es el factor limitante de dosis para la mayoría
de los citostáticos, afecta más frecuentemente a leucocitos y plaquetas que a
eritrocitos. Las consecuencias son el aumento de la susceptibilidad a las infecciones y del riesgo de hemorragia, y en menor medida la aparición de anemia.
Neutropenia.
Es la complicación hematológica más frecuente de la QT y se define como la
disminución del recuento absoluto de neutrófilos <1.500 células/mm3. Se considera
neutropenia severa cuando el recuento es <500 células/mm3. Se denomina neutropenia febril (NF) a la existencia de una temperatura axilar mayor de 38,5 ºC en
una toma aislada o más de 38 ºC en dos determinaciones consecutivas durante
más de una hora y con recuento absoluto de neutrófilos <500 células/mm3.
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Manejo del Paciente Oncológico
En un 40-60% de los pacientes que presentan NF existe una infección. La
NF es una complicación grave, potencialmente amenazante para la vida y constituye una de las principales urgencias oncológicas.
Existen varias estrategias para reducir el riesgo de NF que se aplican en
función del riesgo del paciente a desarrollarla: uso de antibióticos/antivíricos
profilácticos, reducción de la dosis de quimioterapia o uso de factores estimulantes
de colonias granulocíticas (G-CSF).
a) Uso de antibióticos profilácticos.
Existe indicación de tratamiento empírico antimicrobiano cuando el
recuento de neutrófilos <1.000 células/mm3 y además presente fiebre o cualquier
otro signo o síntoma sugestivo de infección.
En pacientes hematológicos se suele iniciar tratamiento antibiótico empírico
con cifras ≤500 neutrófilos, aunque no presenten fiebre.
En el tratamiento empírico inicial, existen 2 posibilidades: mono o biterapia.
Monoterapia: 4 antibióticos apropiados: ceftazidima, carbapenems (imipenem
y meropenem) y cefepime.
Biterapia: en NF es preferible el tratamiento combinado. La combinación
recomendada es un ß-lactámico de amplio espectro que sea activo frente a
pseudomonas (piperacilina/tazobactam, ceftazidima, cefepima) o carbapenem
con un aminoglucósido (amikacina).
Excepciones:
Pacientes con insuficiencia renal moderada o tratamiento con fármacos
nefrotóxicos: cefepima y ceftazidima son los fármacos de elección.
Alérgicos a penicilina: asociar el aminoglucósido a ciprofloxacino o a aztreonam.
Insuficiencia renal grave: asociar ciprofloxacino a un ß-lactamico antipseudomonas.
Si a pesar de la terapia antibiótica la fiebre persiste, el antibiótico de elección
es vancomicina.
Si no remonta la neutropenia, y persiste la fiebre a los 5-7 días de inicio de
tratamiento antibiótico, hay que añadir un antifúngico, la anfotericina B es el de
elección a dosis de 1mg/kg/día hasta recuperación de la neutropenia. En caso
de insuficiencia renal se utilizaría la anfotericina en complejo lipídico.
Los fármacos antivirales solamente están indicados si existe evidencia clínica
de infección viral. Si existen lesiones en la piel o mucosas debidas da herpes
simples o varicela-zoster, el tratamiento de elección es el aciclovir. Para ampliar
conocimientos ver: NCCN Prevention and Treatment of Cancer-Related
Infections11.
203
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
b) Reducción de la dosis de quimioterapia
Suele recurrirse a una reducción de dosis como profilaxis secundaria tras
episodios previos de neutropenia febril en pacientes con tumores sólidos con
quimoterapia sin intención curativa.
c) Uso de factores estimulantes de colonias granulocíticas
Los G-CSF estimulan la producción, maduración y función de los granulocitos. Actualmente se encuentran comercializados: filgrastim, pegfilgrastim y
lenograstim. Se administran a partir de las 24 horas siguientes de finalizada
la administración de la quimioterapia citotóxica. Consultar dosis y duración de
tratamiento en: NCCN Myeloid Growth Factors12.
La utilización de factores estimulantes de colonias de forma rutinaria en
profilaxis primaria se debe realizar cuando el riesgo de NF >20%. En el siguiente
cuadro se detalla el proceso de decisión.
Tabla III.
Evaluar
• Enfermedad
• Régimen de QT
• Factores de riesgo del
paciente
• Intención del tratamiento
(curativa o paliativa)
Valorar el riesgo de NF
Alto: riesgo >20%
Intermedio: riesgo 10-20%
Bajo: riesgo <10%
Actuación
Uso de G-CSF
Valorar G-CSF*
No G-CSF de forma
habitual**
*Si el riesgo se debe al régimen de QT valorar también otras opciones menos mielotóxicas
e igual de efectivas o la reducción de dosis de QT. **Considerar su uso sólo si la NF puede
tener consecuencias clínicas graves.
Los efectos secundarios más frecuentes de los G-CSF son dolores óseos, fiebre y leve ganancia
de peso.
Anemia.
Puede ser debida a la propia enfermedad neoplásica o a su tratamiento. Se
diagnostica cuando, tras descartar otras causas, el valor de hemoglobina (Hb)
es <8g/dl o se sitúa entre 8 y 10 g/dl pero causa una alteración significativa de
la calidad de vida del paciente.
Esta definición es el principal criterio para iniciar el tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (eritropoyetina α o ß y darbepoetina) en pacientes
oncológicos sin patología hematológica de origen mieloide. El objetivo clínico
de estos tratamientos es situar los niveles de Hb entre 12 y 13 g/dl, reducir las
necesidades de transfusión y mejorar la calidad de vida del paciente.
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Manejo del Paciente Oncológico
Se deben evitar los niveles Hb >13 g/dl, así como incrementos de Hb >1 g/dl
en dos semanas por el riesgo de tromboembolismo13.
Cardiotoxicidad
Las antraciclinas y la mitoxantrona, son los antineoplásicos más frecuentemente implicados en la producción de cardiotoxicidad. La cardiotoxicidad
de las antraciclinas es dosis-dependiente; se considera que dosis acumuladas
superiores a 550 mg/m 2 de doxorubicina y daunorubicina, 900 mg/m 2 de
epirubicina y 180 mg/m2 de mitoxantrona, generan una cardiotoxicidad clínicamente no aceptable. Es aconsejable estudiar la fracción de eyección ventricular
antes de iniciar el tratamiento. La administración en infusión continua de 24-92
horas permite reducir la cardiotoxicidad frente a la administración en bolo.
Con el objeto de minimizar el riesgo de cardiotoxicidad se puede administrar
simultáneamente dexrazoxano. Es un quelante que forma complejos con los
iones de hierro de la célula miocárdica, de manera que no pueden unirse las
antraciclinas y disminuye la producción de radicales libres responsables de la
peroxidación de los lípidos de la membrana. La dosis recomendada corresponde
a 10-20 veces la de la antraciclina. Se aconseja iniciar la administración en
pacientes que han recibido una dosis acumulada ≥300 mg/m2 y que pueden
seguir beneficiándose de la continuación de la antraciclina.
Nefrotoxicidad y urotoxicidad
Los principales fármacos implicados en esta toxicidad son cisplatino y metotrexato a nivel de túbulo renal, y ciclofosfamida e ifosfamida a nivel de vejiga
urinaria.
La nefrotoxicidad del cisplatino se manifiesta por necrosis tubular aguda.
Para prevenirla, se debe hidratar adecuadamente al paciente y establecer una
diuresis forzada con manitol. El fármaco debe ser administrado con sueros que
contengan concentraciones de cloruro sódico del 0,33% al 3%, para evitar la
formación de especies acuo del cisplatino responsables de sus efectos nefrotóxicos.
Otras alternativas son recurrir a fármacos menos nefrotóxicos (carboplatino) o el
empleo de amifostina. Ésta se utiliza para reducir la nefrotoxicidad en pacientes
que reciben quimioterapia basada en platino a dosis >60 mg/m2. La dosis
habitual es 9l0 mg/m2 IV, 30 minutos antes de la administración de quimioterapia. Produce hipotensión y vómitos, por lo que se requiere una adecuada
hidratación y el uso de antieméticos10.
El metrotexato a dosis altas o en pacientes con enfermedad renal preexistente
puede producir necrosis tubular aguda. Es importante mantener una hidratación
correcta y administrar bicarbonato sódico con el fin de alcalinizar la orina.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Esta toxicidad y otras generadas por metotexato (toxicidad hematológica) se
previenen mediante el uso de ácido folínico, a dosis de 15 mg (6-12 mg/m2)
cada 6 horas, comenzando 12 horas después de la administración del metotrexato, hasta valores ≤1 µM14.
La ciclofosfamida e ifosfamida pueden inducir la aparición de cistitis hemorrágica por acción de los metabolitos tóxicos, especialmente de la acroleína
sobre la mucosa de la vejiga. Se puede evitar con hiperhidratación del paciente
(como mínimo 2 L/día) y administración de mesna, que forma complejos con la
acroleína en las vías urinarias. Las dosis y pauta se reflejan en la Tabla IV.
Tabla IV.
MODO DE ADMINISTRACIÓN
Ifosfamida en infusión corta
DOSIS Y PAUTA DE MESNA10
Dosis total mesna:
60% de la dosis de ifosfamida:
•20% bolo IV 15 minutos antes
•20% bolo IV a las 4 horas tras
la administración
•20% bolo IV a las 8 horas tras
la administración
Ifosfamida en infusión continua
Dosis total mesna:
60% de la dosis de ifosfamida:
•20% bolo IV 15 minutos antes
•40% en infusión continua continuar
durante 12-24 horas tras la finalización
de la infusión de ifosfamida
Mesna vo
Dosis total mesna:
100% de la dosis de ifosfamida:
•20% bolo IV en el momento
de la administración
•40% vo a las 2 horas de la administración
•40% vo a las 6 horas de la administración
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Manejo del Paciente Oncológico
Recomendaciones de ajuste de dosis de algunos fármacos en insuficiencia renal:
Tabla V.
FÁRMACO
Bleomicina14
Cisplatino15
Clcr (ml/min)
10-50
<10
30-60
<30
Carboplatino14
Ciclofosfamida15(BPS)
<10
REDUCCIÓN DE DOSIS
↓ 25%
↓ 50%
↓ 50%
No administrar
Fórmula de Calvert*
↓50%
Ifosfamida15(BPS)
10-50
↓25%-50%
Fludarabina14 (ficha técnica)
30-70
↓50%
Hidroxiurea14 (ficha técnica)
<60
↓50%
Metotrexato14 (ficha técnica)
20-50
↓50%
Pentostatina14
<60
40-59
35-39
Usar con extrema precaución
↓75% (3 mg/m2)
↓75% (3 mg/m2)
Topotecán16 (ficha técnica)
20-39
↓50%
*Dosis (mg) = objetivo AUC (mg/ml x min) x [FG ml/min + 25]
AUC: 5-7 mg/ml.min
Toxicidad cutánea
Eritrodisestesia palmo-plantar, también conocido como síndrome mano-pie
por su localización en estas zonas. Inicialmente aparece disestesia (sensación
de hormigueo o ardor), seguido de un eritema, que puede evolucionar hacia la
formación de ampollas y descamación, pudiendo usar Vitamina K en la profilaxis
y tratamiento del rash cutáneo, un efecto adverso frecuente y de aparición
temprana en los tratamientos con un fármaco anti-EGFR, como los usados en
cáncer colorrectal y de pulmón.
Se recomienda el empleo de calcetines de algodón y plantillas de gel.
Es importante mantener una buena hidratación de la piel mediante el uso de
cremas que contengan solo urea o urea y vitamina K1. El calor empeora los síntomas, por lo que debe evitarse el agua caliente y la exposición directa al sol, usando
fotoprotectores cuando la exposición solar sea inevitable. Pueden emplearse
corticosteroides tópicos. La piridoxina a dosis altas (300-500 mg/día) puede
ayudar a reducir los síntomas. Pueden emplearse analgésicos para el control
del dolor. Los fármacos más relacionados con este efecto son: doxorrubicina
liposomal, 5-FU y capecitabina, taxanos e inhibidores de la tirosinkinasa.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Extravasación es la salida de citostático hacia el espacio perivascular, que
puede dar lugar a toxicidad local que se manifiesta como dolor, reacciones de
hipersensibilidad, flebitis o necrosis tisular.
El efecto tóxico local más importante es el provocado por los citostáticos vesicantes, que generan necrosis de la dermis y estructuras subyacentes, pudiendo
requerir escisión quirúrgica e injertos, y dando lugar a secuelas funcionales si se
ven afectados tendones o articulaciones. Conviene tener en cuenta:
La magnitud del daño tisular se relaciona con la naturaleza, cantidad y
concentración del medicamento y el tiempo de exposición.
La rapidez en la instauración del tratamiento de la extravasación es decisiva
para que sea eficaz.
No se ha establecido un tratamiento eficaz en la mayoría de los casos, por lo
que la atención se centra en la prevención de la extravasación a través de una
correcta técnica de administración.
Según la agresividad para los tejidos del medicamento extravasado se clasifican en: vesicantes (asociados a necrosis una vez extravasados), irritantes
(causan dolor o irritación local) y no agresivos (fármacos que no causan problemas
cuando se extravasan).
Vesicantes: Amsacrina, cisplatino (irritante si conc. <0,4 mg/ml), doxorrubicina,
epirrubicina, melfalan, mitomicina C, mitoxantrona, paclitaxel, vinblastina,
vincristina, vinorelbina.
Irritantes: Bleomicina, carboplatino, carmustina, ciclofosfamida, dacarbazina,
docetaxel, etopósido, fluorouracilo, ifosfamida, oxaliplatino, topotecan.
No agresivos: L-asparaginasa, citarabina, cladribina, fludarabina, gemcitabina,
metotrexato, irinotecán, pentostatina.
Consultar las medidas generales de actuación en: Consideraciones en el
manejo de extravasaciones de fármacos citostáticos. Grupo GEDEFO17. El
tratamiento farmacológico específico se detalla en la Tabla VI (página siguiente).
Hepatotoxicidad
En la mayoría de los casos la hepatotoxicidad ocurre por mecanismos de
hipersensibilidad o daño metabólico. Normalmente es reversible, excepto en
cirrosis clase C. Normalmente, si se presenta es necesario una reducción de
dosis. Las reacciones de hepatotoxicidad causadas por la quimioterapia pueden
generar gran variedad de trastornos: colestasis, esteatosis, fibrosis o necrosis,
hepatitis, enfermedad veno-oclusiva hepática, neoplasmas hepáticas.
Antes de cada ciclo de QT se debe identificar cualquier enfermedad hepática,
modificando los fármacos a administrar o la dosis de los mismos. Se debe
evaluar analíticamente: función de síntesis hepática (albúmina sérica y tiempo
de protrombina), daño celular (ALT, AST) y colestasis (fosfatasa alcalina (FA),
gamma GT y bilirrubina directa).
208
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Manejo del Paciente Oncológico
Tabla VI.
CITOSTÁTICO EXTRAVASADO
TRATAMIENTO
Amsacrina, daunorrubicina, doxorrubicina,
epirrubicina, idarrubicina, mitomicina C,
mitoxantrona
DMSO 99% tópico (c/ 6 h,14 días) y
compresas frías (15 min c/ 30 min
durante 24 h)
Etopósido y tenipósido
Compresas calientes
Cisplatino, Dacarbazina, Oxaliplatino
Tiosulfato 1/6 M s.c (1-3 ml de fármaco
alrededor del área afectada)
Paclitaxel, docetaxel
Hialuronidasa (por vía subcutánea en
punciones de 0,5 ml alrededor del área
afectada) y compresas frías
Vinblastina, vincristina, vinorelbina
Hialuronidasa (por vía subcutánea en
punciones de 0,5 ml alrededor del área
afectada) y compresas calientes
(15 min c/ 30 min durante 24 h)
Es importante realizar el seguimiento de los enzimas séricos para clasificar
al paciente en un grado de disfunción hepática; normalmente las reducciones
de dosis vienen condicionadas por el valor de bilirrubina directa y el de los
enzimas aminotransferasas (AST, ALT), como se detalla en la Tabla VII (página
siguiente).
Neurotoxicidad
La producen principalmente los alcaloides de la vinca, L-asparaginasa,
procarbazina, 5-FU, cisplatino, oxaliplatino y metotrexato, bortezomib, talidomida; se puede manifestar a nivel central o periférico.
El alcaloide de la vinca más neurotóxico es la vincristina; vinblastina y
vinorelbina lo son en menor medida. Las primeras manifestaciones son las
parestesias en manos y pies, que son reversibles y aparecen en las primeras
semanas de tratamiento.
En cuanto al sistema nervioso autónomo, la vincristina produce estreñimiento en el 46% de pacientes, provocando en ocasiones íleo paralítico. Se
recomienda una dosis ≤2 mg en cada administración.
La toxicidad de la L-asparaginasa es frecuentemente central. Produce letargia
y confusión, pero también puede manifestarse como somnolencia, estupor,
coma, desorientación, alucinaciones o depresión.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla VII15.
FÁRMACO
FUNCIÓN HEPÁTICA
RECOMENDACIÓN
Antraciclinas
1,2-3 mg/dl bilirrubina
3,1-5 mg/dl bilirrubina
>5 mg/dl bilirrubina
Reducción 50%
Reducción 75%
No administrar
Docetaxel
Bilirrubina >1 LSN
AST o ALT >1,5 LSN+
FA >2,5 LSN
No administrar
No administrar
Etopósido
1,5-3 mg/dl bilirrubina
3,1-5 mg/dl bilirrubina
Reducción 50%
No administrar
Imatinib
Bilirrubina >3 LSN o
AST/ALT >5 LSN
Bilirrubina >1,5 LSN y
AST >2,5 LSN
No administrar
Reducir dosis (400 mg→300
mg// 600 mg→400 mg)
Paclitaxel
Bilirrubina <1,5 + AST >2LSN Reducción 25%
Bilirrubina 1,6-3
Reducción 40%
Bilirrubina >3,1
Reducción 75%
Ixabepilona
Ixabepilona+capecitabina
Bilirrubina >3LSN o
AST/ALT >10 LSN
Bilirrubina >1 LSN o
AST/ALT >2,5 LSN
No administrar
No administrar
Alcaloides de la vinca
1,5-3 mg/dl bilirrubina
3,1-5 mg/dl bilirrubina
Reducción 50%
No administrar
LSN: Límite Superior de la Normalidad
La procarbazina puede ocasionar alteraciones de la conciencia y neuropatía
periférica. El 5-FU se asocia ocasionalmente con ataxia cerebelar reversible.
El cisplatino y el oxaliplatino pueden provocar neuropatía periférica que, en
el oxaliplatino, puede llegar a limitar la dosis. Se caracteriza por disestesias
y/o parestesias de las extremidades, acompañadas o no de temblores. La
duración de los síntomas aumenta con el número de ciclos, si bien es reversible y responde a reducción de dosis. Se recomienda no sobrepasar las dosis
acumuladas de 600 mg/m2 para cisplatino o de 450 mg/m2 para oxaliplatino.
Los síntomas se exacerban por el frío por lo que es recomendable el uso de
prendas de vestir abrigadas, protegiendo especialmente las extremidades.
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Manejo del Paciente Oncológico
La administración intratecal de metotrexato también se ha asociado a
neurotoxicidad posiblemente relacionada con la utilización de soluciones con
conservantes.
El bortezomib produce neuropatía periférica en un 35%-55% y talidomida
hasta en un 70% de los pacientes. Se manifiesta como sensación de quemazón,
hiperestesia, hipoestesia, parestesia y dolor neuropático, por lo que mejora al
sumergir las manos/pies en agua helada. Debido a la alta incidencia de este
efecto, se debe realizar un examen neurofisiológico previo al inicio de tratamiento con talidomida y cada 3 meses. Se puede recurrir al tratamiento con
antidepresivos: amitriptilina y nortriptilina, antiepilépticos: pregabalina o
gabapentina. También pueden emplearse opioides, carbamazepina.
Otras toxicidades
La administración de algunos antineoplásicos tales como bleomicina,
L-asparraginasa o vincristina puede ocasionar fiebre y malestar general. También
se han descrito reacciones de hipersensiblidad, que son más frecuentes con los
taxanos y los anticuerpos monoclonales, por lo que se recomienda la utilización
de premedicación profiláctica, que puede incluir corticoides y/o antihistamínicos.
La administración de citostáticos suele ir acompañada de alteraciones de
la función gonadal. Si bien estos efectos tienden a ser reversibles transcurridos
de 6-12 meses tras la finalización del tratamiento, no siempre ocurre así y debe
considerarse este aspecto antes de iniciar el tratamiento, especialmente en
pacientes jóvenes. No se recomienda la administración de citostáticos durante
el embarazo, debido a la gran probabilidad de producir efectos teratógenos,
especialmente durante el primer trimestre, ni durante la lactancia materna. En estas
situaciones debe evaluarse la relación riesgo-beneficio.
El rash cutáneo es un efecto adverso de aparición frecuente en los pacientes
tratados con un fármaco anti-EGFR. Es una reacción manejable y reversible
transcurridas 4 semanas tras la finalización del tratamiento.
CONCLUSIÓN
Puesto que la oncología agrupa una enorme variedad de entidades clínicas,
el farmacéutico debe alcanzar un alto nivel de formación para poner en marcha
programas de mejora en la farmacoterapia de estos pacientes que prevengan,
detecten, y resuelvan problemas relacionados con los medicamentos.
211
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Bibliografía esencial
Farmacología: DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and Practice
of Oncology.
Extravasaciones: Grupo GEDEFO, SEFH. Consideraciones en el manejo de
extravasaciones de fármacos citostáticos. Farmacia Hospitalaria 1997; 21:
187-194.
Quimioprotectores: Hensley ML et al. American Society of Clinical Oncology
2008 clinical practice guideline update: use of chemotherapy and radiation
therapy protectants. J. Clin. Oncol.
Otros recursos:
SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica. http://www.seom.org
European Organisation for Research and Treatment of Cancer EORTC.
http://www.eortc.org/
NCCN: National Comprehensive Cancer Network:
http://www.nccn.org/index.asp
Para acceder a los esquemas de quimioterapia específicos de cada tumor hay
que registrarse (gratuito)
Gedefo: http://gruposdetrabajo.sefh.es/gedefo/
BC Cancer Agency: www.bccancer.bc.ca
Estabilidades fármacos: www.stabilis.org
Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs.
The National Extravasation Information Service:
http://www.extravasation.org.uk/home.html
Para el cálculo de la superficie corporal y del aclaramiento de creatinina Clcr:
http://www.semergen.es/semergen2/cda/documentos/calculadoras/ahcalc.htm
Para el cálculo de dosis de carboplatino:
http://www.freekinetics.com/auccalc1.htm
Calculadora médica, para dispositivos móviles “MedCalc”, entre otras,
permite el cálculo del Clcr.
Páginas para consultar interacciones medicamentosas
y con plantas medicinales:
• Medscape: http://www.medscape.com/druginfo/druginterchecker
• Drugs.com: http://www.drugs.com/drug_interactions.html
• Drug digest: http://www.drugdigest.org/wps/portal/ddigest
• Grapefruit-Drug Interactions: http://www.powernetdesign.com/grapefruit/
212
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Manejo del Paciente Oncológico
• Lexi-Comp: https://www.uptodate.com/online/login.do
• Medinteract: http://www.medinteract.net
• Acceso a través de SEFH (enlaces-interacciones)
• NCCAM: http://nccam.nih.gov/health/
• Micromedex: http://www.thomsohnc.com
• Medlineplus: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html
• Sloan Kattering Center: http://www.mskcc.org/mskcc/html/11570.cfm
BIBLIOGRAFÍA REFERENCIADA
1. Sociedad Española de Oncología Médica. http://www.seom.org (consultada
en enero de 2013).
2. American Cancer Society. http://www.cancer.org (consultada en enero de
2013).
3. Cajaraville G. Atención farmacéutica en onco-hematología. En: Curso de
Formación continuada en Farmacoterapia de la SEP.
4. Jimenez Torres N.V. Oncología Farmacéutica. 1ª Edición. 2006.
5. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles & Practice of
Oncology. Lippincott-Raven; 1997.
6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Antiemesis. http://www.
nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf (consultada en enero
de 2013).
7. Guías de MASCC de antiemesis. Disponible en http://www.mascc.org
8. Guías de MASCC de mucositis. Disponibles en http://www.mascc.org
9. FORMULARIO NACIONAL 2007. Ministerio de Sanidad y Consumo y Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. 2007 (1ª Edición). ISBN:
978-84-7978-813-1.
10. Hensley ML, Hagerty KL, Kewalramani T, Green DM, Meropol NJ,
Wasserman TH, et al. American Society of Clinical Oncology 2008 clinical
practice guideline update: use of chemotherapy and radiation therapy
protectants. J. Clin. Oncol. 1 de enero de 2009;27(1):127-45.
11. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prevention and Treatment
of Cancer-Related Infections. http://www.nccn.org/professionals/physician_
gls/pdf/infections.pdf (consultada en enero de 2013)
12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Myeloid Growth Factors.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/myeloid_growth.pdf
(consultada en enero de 2013)
213
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
13. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-and ChemotherapyInduced anemia
14. Ficha técnica de Bleomicina Mylan®, Carboplatino Accord®, Beneflur® ,
Hydrea®, Metotrexato Wyeth®, Nipent®. Folinato cálcico Ferrer Farma®
disponibles en: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=
detalleForm
15. ASHP Oncology Pharmacy preparatory review course. 2010.
16. Ficha técnica de Hycamtin® disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/
es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000123
/WC500051542.pdf
17. Grupo GEDEFO, SEFH. Consideraciones en el manejo de extravasaciones
de fármacos citostáticos. Farmacia Hospitalaria 1997; 21: 187-194.
214
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Manejo del Paciente Reumatológico
Capítulo 12
MANEJO DEL PACIENTE REUMATOLÓGICO
Residentes: Zuriñe Baskaran Kaltzakorta
Tutor: Laura Serrano De Lucas
Hospital de Cruces
OSTEOPOROSIS
La osteoporosis se caracteriza por una disminución de la masa ósea a
consecuencia de un desequilibrio entre los procesos de resorción y formación
del hueso(1).
La consecuencia clínica de la osteoporosis son las fracturas desencadenadas
por traumatismos leves, entre otras, fracturas del antebrazo, vértebras y de fémur.
Su prevalencia aumenta con la edad y afecta en mayor medida a las mujeres
posmenopáusicas(1).
La osteoporosis se define como primaria o secundaria(3):
OSTEOPOROSIS PRIMARIA: Se diferencian dos tipos; Osteoporosis tipo I o
posmenopáusica y Osteoporosis tipo II o senil (afecta a hombres y mujeres
mayores de 70 años).
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: resultado del efecto de medicamentos
(p. ej. corticoides...) o enfermedades.
DIAGNOSTICO
La osteoporosis se diagnostica por la aparición de fracturas o mediante la
medición de la densidad mineral ósea (DMO)(1)(2).
El dolor óseo, los cambios posturales y la pérdida de peso son los principales
síntomas físicos. Además del examen físico y estudios de laboratorio, la prueba
de referencia para la valoración del riesgo de fractura es la medición de DMO
en fémur y columna mediante la Absorciometría Dual de Rayos X (DEXA)(7).
Para valorar la intensidad de la disminución de la masa ósea, la Organización Mundial de la Salud utiliza el T-score (valor que compara la DMO con
respecto a la media de la población adulta joven del mismo sexo)(2)(3):
T-score entre -1 y -2,4: masa ósea baja (osteopenia).
T-score <-2,5: osteoporosis.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento de la osteoporosis debe ser la prevención.
Entre las medidas generales se incluyen(2):
Dieta equilibrada en minerales y vitaminas. Suprimiendo lo máximo posible
la cafeína, sodio o bebidas carbonatadas.
Es necesaria una ingesta adecuada de calcio en relación a la edad. Las principales fuentes de calcio son los lácteos y sus derivados.
Dejar de fumar.
Realizar ejercicio, puesto que mejora la fuerza muscular, la coordinación, el
equilibrio y la movilidad; reduciendo el riesgo de osteoporosis.
Una vez que se desarrolla la osteoporosis, el objetivo es estabilizar o mejorar
la masa ósea y la fuerza, y prevenir fracturas(2).
En los pacientes que ya han sufrido fracturas, los objetivos principales son:
reducir caídas y fracturas en el futuro, mejorar la capacidad funcional, reducir
el dolor y la deformidad, y mejorar la calidad de vida(2).
Cuando las intervenciones no farmacológicas son insuficientes, es necesario
el tratamiento farmacológico(2).
El posicionamiento terapéutico de los distintos fármacos puede observarse
en el Algoritmo 1.
Tratamiento antirresortivo
• CALCIO: Una ingesta adecuada de calcio es necesario para la prevención
y tratamiento de la osteoporosis. Se debe combinar con vitamina D y otros
antirresortivos(2). Aunque el calcio aumente la densidad mineral ósea, su
eficacia para prevenir fracturas es mínima(2). La dosis habitual oscila entre
1.000-1.500 mg/día(3).
• VITAMINA D: La ingesta de vitamina D es esencial para la prevención
y tratamiento de la osteoporosis, ya que maximiza la absorción intestinal de
calcio(2). La dosis habitual oscila entre 400-800 UI/día(2)(3).
• BIFOSFONATOS: Son análogos del pirofosfato y el tratamiento de elección
para la osteoporosis. De los agentes antirresortivos, los bifosfonatos son los
que proporcionan mayor reducción del riesgo de fractura y aumento de la
densidad mineral ósea(2). Pueden producir hipocalcemia, puesto que son
medicamentos que favorecen la incorporación del calcio al hueso. Por lo que
es necesario la administración concomitante de calcio y vitamina D.
216
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Manejo del Paciente Reumatológico
No
T-score ≥-1
• Estilo de vida saludable
• Calcio 1.000-1.200 mg/día
• Vitamina D 400-1.000 UI/día
Reevaluar la densidad
mineral ósea en 5 años
o según sea apropiado
Sí
Realizar DEXA
T-score -1.1 a -2 sin
ningún factor de alto
riesgo de fractura
• Estilo de vida saludable
• Calcio 1.000-1.200 mg/día
• Vitamina D 600-1.000 UI/día
• Considerar terapia
farmacológica para
prevenir
pérdida ósea.
Reevaluar la densidad
mineral ósea en 5 años
o según sea apropiado
• Estilo de vida saludable
• Calcio 1.000-1.200 mg/día
• Vitamina D 600-1.000 UI/día
• Terapia farmacológica:
- Primera línea: bifosfonato
- Segunda línea:
teriparatida o raloxifeno
- Tercera línea:
calcitonina intranasal
Reevaluar la densidad
mineral ósea en 1-2 años
T-score <-2 o
T-score -1,6 a -2 con ≥1 factor
de alto riesgo de fractura
Características del paciente:
• ≥65 años.
• >65 años con ≥1 factor de riesgo alto de fractura
• Test anormal de densidad mineral ósea periférica
• Evidencia radiográfica de osteopenia
• Condiciones médicas o medicamentos que aumentan el riesgo de pérdida ósea y fracturas
Algoritmo 1: Tratamiento de la osteoporosis(2)
Presencia de
pequeñas fracturas
(vértebra, cadera,
muñeca o
antebrazo)
Sí
• Estilo de vida saludable
• Calcio 1.200 mg/día
• Vitamina D 800-100 UI/día
• Terapia farmacológica:
- Primera línea:
bifosfonato
- Segunda línea:
teriparatida
- Tercera línea:
raloxifeno
- Cuarta línea:
calcitonina intranasal
Para monitorizar
la respuesta al tratamiento
obtener la densidad mineral
ósea de base.
Reevaluar la densidad
mineral ósea en 1-2 años
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Los fármacos aprobados por la Agencia Española de medicamentos y
productos sanitarios (AEMPS) son las siguientes(6):
- Acido Alendrónico: Administración por vía oral. La dosis recomendada es
10 mg/día (presentación diaria) o 70 mg una vez a la semana (presentación
semanal).
- Acido Etidrónico: Administración por vía oral. La dosis recomendada es
400 mg/día, durante 2 semanas. A continuación se dejará un periodo de
reposo de 11 semanas, hasta completar un ciclo de 3 meses; durante el
que se administrará calcio y vitamina D.
- Acido Ibadrónico: Administración por vía oral: 150 mg una vez al mes. En
el caso de administración por vía intravenosa: 3 mg cada tres meses.
- Acido Risedrónico: Administración por vía oral. A) Presentación de 5 mg:
1 comprimido/24 horas. B) Presentación semanal: 1 comprimido de 35 mg
una vez a la semana. C) Presentación de 75 mg: 2 comprimidos al mes, en
días consecutivos.
- Acido Zoledrónico: Aunque existen varias presentaciones de zoledrónico,
la que tiene indicación en el tratamiento de la osteoporosis es el Aclasta®.
Se debe administrar en infusión intravenosa lenta (>15min). Se recomienda
hidratar al paciente con suero salino antes y después del tratamiento. La
dosis recomendada de Aclasta® es 5 mg una vez al año.
Los cationes divalentes reducen la biodisponibilidad oral de los bifosfoantos,
por lo que se recomienda evitar consumir alimentos ricos en calcio y medicamentos como antiácidos, laxantes o suplementos minerales al menos 30 minutos
antes y después de la toma.
La recomendación general es tomarlos en ayunas a primera hora de la
mañana. Se deben tomar con al menos 200 mL de agua de mineralización débil,
sin masticar, ni dejar que se disuelva en la boca.
Tras tomar un bifosfonato, el paciente debe permanecer al menos 30 minutos
incorporado, para evitar la aparición de reacciones esofágicas irritativas.
Según una nota informativa de la AEMPS de abril del 2011, los bifosfonatos
se asocian con un incremento del riesgo de aparición de fracturas atípicas
femorales(10).
Acido Alendrónico y ácido risedrónico son los medicamentos sobre los que
existe mayor evidencia en cuanto a que reducen el riesgo de fractura de cadera
(en un 30-60%) con respecto a placebo, en mujeres posmenopáusicas con
fractura vertebral previa y edad >65 años. Por otra parte, también reducen la
incidencia de nuevas fracturas vertebrales (en un 41-55%) en mujeres con
osteoporosis con o sin fractura vertebral previa(3).
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Manejo del Paciente Reumatológico
El bifosfonato más coste/efectivo es el Acido Alendrónico, ya que con la
misma efectividad es el de menor precio.
• AGONISTA/ANTAGONISTA ESTRÓGENO: Raloxifeno es un modulador
selectivo de los receptores estrogénicos. Induce un aumento moderado de
la masa ósea en columna lumbar. Aumenta el riesgo de enfermedad tromboembolica venosa(2). La dosis habitual de Raloxifeno es 60 mg/día(5).
• CALCITONINA: Ha demostrado una escasa evidencia en la reducción del
riesgo de sufrir fracturas vertebrales(3). Puede proporcionar alivio del dolor
en algunos pacientes con fracturas vertebrales agudas(2). La dosis habitual de
Calcitonina intranasal es 200 UI/día(5).
• ESTRÓGENOS: Sólo se deben utilizar a corto plazo en mujeres que necesitan
terapia estrogénica para el tratamiento de los síntomas menopáusicos. El riesgo
de la terapia con estrógenos, supera los beneficios óseos(2).
En la última década han salido al mercado nuevos medicamentos antirresortivos:
• DENOSUMAB: Es un anticuerpo monoclonal IgG humano que reduce significativamente el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera.
La ventaja que presenta es la ausencia de los efectos adversos gastrointestinales
que pueden limitar el uso de bifosfonatos orales. No se requieren ajustes de
dosis en pacientes con insuficiencia renal. La dosis habitual es 60 mg cada 6
meses por vía subcutánea(11).
• RANELATO DE ESTRONCIO: Disminuye la resorción ósea y mantiene la
microestructura del hueso. Reduce el riesgo de fracturas vertebrales, no
vertebrales y de cadera(11).
La absorción de ranelato de estroncio disminuye con los alimentos, la leche,
los productos lácteos o suplementos de calcio(11).
Se debe tomar al acostarse, si es posible, dos horas después de cenar como
mínimo para lograr una absorción óptima(11).
La AEMPS publicó en el año 2012 una alerta sobre el riesgo de tromboembolismo venoso y reacciones dermatológicas graves que puede causar. El ranelato de estroncio está contraindicado en:
- Pacientes con tromboembolismo venoso actual o previo (trombosis venosa
profunda y embolismo pulmonar).
- Pacientes inmovilizados de forma temporal o permanente.
- Se debe informar a los pacientes sobre la posible aparición de reacciones
dermatológicas graves y de sus posibles signos y síntomas con objeto de
facilitar la detección precoz de este tipo de reacciones(12).
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tratamiento anabólico
• TERIPARATIDA: Es un producto recombinante de la hormona paratiroidea
(PTH). Incrementa la formación del hueso y la tasa de remodelación ósea(2).
En mujeres posmenopáusicas, ha demostrado una disminución significativa
en la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales pero no en fracturas
de cadera. La dosis recomendada de Teriparatida es 20 mcg/día por vía
subcutánea(11).
GOTA
La gota es una enfermedad reumática que se caracteriza por el acúmulo
de depósitos de urato monosódico en las articulaciones y otros tejidos periarticulares tras una hiperuricemia crónica (niveles de urato >6,8 mg/dl)(3).
La gota aguda no tratada o tratada inadecuadamente puede evolucionar
a gota crónica, caracterizada por inflamación y destrucción articular, dolor
persistente y formación de tofos(3).
Su prevalencia es mayor en países desarrollados, más frecuente en hombres
y en mayores de 75 años(3).
La gota se clasifica como primaria o secundaria(1)(4):
GOTA PRIMARIA: Se caracteriza por una hiperuricemia que suele deberse
más a una excreción insuficiente de acido úrico, que a su producción
excesiva.
GOTA SECUNDARIA: Es consecuencia de una enfermedad subyacente, como
es el caso de la obesidad, insuficiencia renal, alteraciones hematológicas, el
tratamiento diurético, el ácido acetilsalicílico a bajas dosis, la acidosis láctica,
la deshidratación, la preeclampsia o la cetoacidosis diabética.
DIAGNOSTICO
Se diagnostica principalmente por aparición de síntomas generales. Se
presenta como una artritis inflamatoria aguda. Cualquier articulación de la
extremidad inferior puede verse afectada, pero mayoritariamente es la primera
articulación metatarsofalángica la dañada(2).
Fiebre, dolor intenso, eritema, calor, hinchazón e inflamación de las articulaciones son los principales signos y síntomas físicos(2).
El diagnostico de gota también se puede realizar mediante la visualización
de cristales intracelulares en el líquido articular examinado con un microscopio
de luz polarizada compensada. Los cristales de urato se caracterizan por tener
forma de aguja(4).
220
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Manejo del Paciente Reumatológico
TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacológico
Es aconsejable perder peso en caso de obesidad, realizar una dieta pobre
en purinas (limitar el consumo de carnes rojas y marisco) y reducir el consumo
de alcohol(3).
Tratamiento de la crisis de gota:
El objetivo del tratamiento de la crisis es aliviar el dolor de forma rápida y
segura(3).
• Antiinflamatorio no esteroideo (AINE): Son el tratamiento de primera línea de
la crisis gotosa en la mayoría de pacientes. Reducen la inflamación articular
y alivian el dolor. Se deben usar a dosis plenas tan pronto aparezcan los
síntomas y deben mantenerse varios días hasta la resolución de la crisis(3).
• COLCHICINA: Es muy eficaz en el alivio de los ataques agudos de gota, pero
la relación beneficio/toxicidad es la mas baja(2). A raíz de la nota informativa
de la AEMPS publicada en 2010(15) se recomienda:
- Iniciar con la administración de 1 mg.
- Si no se consigue el alivio del dolor, se puede administrar de nuevo 1 mg
pasadas una o dos horas después de la primera dosis.
- No se debe administrar más de 2 mg en 24 horas.
- El tratamiento se puede continuar hasta 4 días seguidos, pero sin superar
la dosis total acumulada de 6 mg durante los 4 días.
Colchicina, produce toxicidad gastrointestinal (diarrea, nauseas, vómitos) en
un 50-80% de los pacientes antes del alivio del dolor(2). Es necesario descartar
cualquier alteración de la función renal(3).
Se desaconseja el uso concomitante de colchicina junto con antibióticos
macrólidos, puesto que disminuyen la excreción biliar de colchicina(2).
• CORTICOIDES: Cuando los AINE y la colchicina están contraindicados los
corticoides orales son una opción apropiada. Los glucocorticoides intraarticulares son otra alternativa(3).
Tratamiento de la hiperuricemia
Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico en aquellos pacientes
que hayan padecido previamente ataques de gota agudo y tengan hiperuricemia(8).
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Se recomienda esperar al menos 2 semanas desde la resolución de la crisis
hasta el inicio del tratamiento de la hiperuricemia, para obtener un nivel
de uricemia basal. Al inicio del tratamiento, se debe realizar profilaxis con
colchicina 0,5-1 mg/día o AINE durante los 6 primeros meses para evitar crisis
gotosas(3).
• ALOPURINOL: inhibe la producción de ácido úrico, mediante la inhibición
de la xantina oxidasa. Se recomienda comenzar con dosis bajas (100 mg/día)
e ir aumentado progresivamente (100 mg cada 2-4 semanas) hasta alcanzar
niveles de uricemia <6 mg/dl. La dosis máxima es de 600 mg/día.
Se recomienda ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal, puesto
que su metabolito activo (oxipurinol) se puede acumular en pacientes con
función renal alterada(3).
Entre las reacciones adversas, las más frecuentes son nauseas, diarrea o
lesiones cutáneas (que pueden oscilar entre un exantema o un Síndrome
generalizado de Stevens-Johnson)(1).
El uso concomitante de tiazidas o captopril aumenta el riesgo de síndrome de
hipersensibilidad al alopurinol(1).
Si se produce un ataque de gota agudo durante el tratamiento con alopurinol,
este debe continuarse en la misma dosis mientras se utilizan otros fármacos
para tratar el ataque(4).
• FARMACOS URICOSURICOS: Aumentan la eliminación renal del ácido
úrico(3). No son efectivos con tasas de filtración glomerular <50 ml/min(4).
- Benzbromarona es un medicamento hepatotóxico y por tanto está indicado
únicamente en pacientes que no respondan o no toleren el tratamiento con
alopurinol. Es de diagnóstico hospitalario(5).
• FEBUXOSTAT: inhibe la producción de ácido úrico, mediante la inhibición de
la xantina oxidasa. Está indicado en el tratamiento de la hiperuricemia
crónica en situaciones en las que ya se ha producido depósito de urato(5).
Febuxostat es de elección en pacientes con insuficiencia renal grave
(aclaramiento de creatinina <30 mL/min), puesto que alopurinol, colchicina
y benzbromarona están contraindicados.
La dosis oral recomendada es de 80 mg una vez al día. Si el ácido úrico en
suero es >6 mg/dl después de 2-4 semanas, puede considerarse la administración de 120 mg una vez al día(5).
• PEGLOTICASA: Es una uricasa porcina pegilada. Se administra por vía
intravenosa cada dos semanas. Cataliza la reacción de conversión del ácido
úrico a alantoína, sustancia fácilmente eliminada por el riñón(3).
222
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 223
Manejo del Paciente Reumatológico
Está aprobada recientemente por la Food and Drugs Administration (FDA) y
es útil para la gota refractaria o cuando los tratamientos convencionales no
son bien tolerados o efectivos(8).
En los ensayos clínicos, uno de cada cuatro pacientes manifestó una reacción
alérgica severa a pegloticase; la FDA recomienda la administración previa
de corticosteroides y antihistamínicos al tratamiento con pegloticasa para
disminuir el riesgo(9).
ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, de
etiología autoinmune. Es una enfermedad frecuente, con una incidencia mayor
en mujeres (4:1)(3).
DIAGNOSTICO
Se dispone de un conjunto de criterios clínicos para el diagnóstico, establecidos por el American College of Rheumatology en el año 1987(4)(9):
Criterios de diagnostico de clasificación de Artritis Reumatoide
Rigidez matutina (>60 min)
Artritis de 3 o más zonas articulares
Artritis de las articulaciones de las manos
Artritis simétrica
Nódulos reumatoides
Factor reumatoide en suero
Cambios radiográficos (erosiones o descalcificación)
Se deben cumplir 4 de los 7 criterios, y los criterios del 1-4 deben
estar presentes durante más de 6 semanas.
Existen pruebas de laboratorio como son Factor Reumatoide (FR) y los
anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP) que se utilizan como
indicador de la presencia de una AR. Los anti-CCP son más específicos que el
FR positivo para el diagnóstico(4)(9).
La proteína C reactiva y la Velocidad de sedimentación globular (VSG) son
reactantes de fase aguda que aumentan, como indicadores de inflamación(1).
223
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 224
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
CRITERIOS DE EFICACIA
La mejoría de la enfermedad se evalúa principalmente con la variable de
eficacia ACR definida según criterio del American College of Rheumatology y
por DAS definido por European League of Associations of Rheumatology(4).
TRATAMIENTO
El tratamiento farmacológico debe dirigirse a controlar la actividad inflamatoria, evitar la progresión de la lesión estructural articular y prevenir la invalidez(3).
Cuanto antes comience el tratamiento en la AR, mayor es la probabilidad de
controlar el proceso inflamatorio y reducir el daño estructural(13).
CLASIFICACION DE FARMACOS ANTIRREUMATICOS(9)
CLASIFICACION
FARMACOS
A. Fármacos modificadores
de los síntomas
AINE, analgésico, corticoide
B. Fármacos modificadores
de la enfermedad (FAME)
Metotrexato (MXT), Leflunomida, Sales
de Oro, Sulfasalazina, Antipaludicos,
D-penicilamina, Ciclosporina A,
Azatioprina, Clorambucil, Ciclofosfamida
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS CONTROLADORAS DE LA ENFERMEDAD
C. Tratamientos biológicos:
Antagonista del TNF-α:
Etanercept, Infliximab, Adalimumab,
Golimumab, Certolizumab
Antagonista de IL-1:
Anakinra
Anti CD-20:
Rituximab
CTLA4 Ig:
Abatacept
Antagonista de IL-6:
Tocilizumab
Tratamientos combinados:
Puede ser la combinación de fármacos modificadores de los síntomas más
un FAME; o bien la combinación de tratamientos biológicos más un fármaco
modificador de la enfermedad y/o un fármaco modificador de síntomas.
224
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 225
Manejo del Paciente Reumatológico
Enfermedad con actividad leve
+ buen pronóstico
MTX en monoterapia o combinación de FAMEs
Enfermedad con actividad leve + mal pronóstico o
Enfermedad con actividad moderada/grave
Añadir o cambiar
a otro FAME
FAME en monoterapia
Añadir MTX, hidroxicloroquina
o leflunomida
Reevaluación
Reevaluación
Reevaluación
Reevaluar o si efectos
adversos importantes
Añadir o cambiar a un anti-TNF
Si efectos adversos importantes
Reevaluar o si efectos
adversos importantes
Cambiar a un anti-TNF o FAME biológicos NO anti-TNF
Reevaluación
Cambiar a otro tipo o categoría de anti-TNF o NO anti-TNF
Cambiar a un FAME biológico
NO anti-TNF
Añadir o cambiar
a Abatacept o Rituximab
Reevaluación
Algoritmo 2. Recomendaciones de tratamiento de la Artritis Reumatoide. American Collage of Rheumatology 2012 (14)
OBJETIVO:
Actividad leve o remisión
225
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 226
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
FARMACO
DOSIFICACION
REACCIONES
ADVERSAS
OBSERVACIONES
METOTREXATO
• 7,5-10 mg/semana • Neumonitis
• En caso de
vía oral (VO)
intersticial aguda,
ineficacia o
durante 4 semanas, fibrosis intersticial
toxicidad
15 mg/semana
gastrointestinal
• Cirrosis e
durante 4 semanas
debe considerarse
hipertransaminemia
siguientes y
la administración
posteriormente
parenteral
• Trombocitopenia
aumentar hasta
• Contraindicado
20-25 mg/semana.
en mujeres
• Administrar
embarazadas y
ácido fólico
en pacientes con
(5-10 mg/semanales)
aclaración renal
24 horas
<40 mL/min
después de la
administración de
Metotrexato
LEFLUNOMIDA
• 20 mg/día, VO
• Se comienza
con 100 mg/día
durante 3 días y
luego 20 mg/día
de forma
continuada
HIDROXICLOROQUINA
• 200-400 mg/día
VO
• No superar los
6,5 mg/kg/día(5)
• Elevación
de transaminásas
• El inicio de acción
es de 1-3 meses
• Contraindicado
en mujeres
embarazadas y
en pacientes con
daño hepático
• Toxicidad ocular: • Inicio de
retinopatía, visión
acción lento:
borrosa.
2-6 meses(3)
• Nauseas,
vómitos y
diarrea.
• Mielosupresión,
toxicidad renal
y hepática(2)
• Se debe realizar
una revisión
oftalmológica
cada 9-12
meses(2)
(continúa)
226
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 227
Manejo del Paciente Reumatológico
FARMACO
SULFASALAZINA
DOSIFICACION
• Dosis inicial de
500 mg VO.
Aumentar en
incrementos
semanales de
500 mg hasta
alcanzar una
dosis de 2.0003.000 mg/día(1).
REACCIONES
ADVERSAS
OBSERVACIONES
• Efectos adversos • Interacción con
gastrointestinales:
suplementos
nausea,
de hierro y
vómitos, diarrea
antibióticos que
y anorexia(2).
destruyen la
flora bacteriana:
(2)
• Mielosupresión .
separar en el
tiempo la
• Rash(2).
administración(2).
• Potencia los
efectos de la
warfarina:
monitorizar
el INR del
paciente(2).
• Realizar
recuento
sanguíneo
completo,
pruebas de
la función
hepática y
valoración de
la función renal(5).
ETANERCEPT
• 25 mg en
• Infecciones
inyección
graves y sepsis.
subcutánea dos
• Reacciones
veces por semana
locales en el
(a intervalos de
lugar de
72-96 horas) o
inyección(5).
50 mg una vez
(5)
por semana .
• Debe realizarse
una prueba
cutánea de
tuberculina y
una radiografía
de tórax antes
de iniciar
tratamiento(3).
(continúa)
227
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 228
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
FARMACO
INFLIXIMAB
DOSIFICACION
REACCIONES
ADVERSAS
• 3 mg/kg en
• Reacciones
perfusión IV
agudas
durante 2 horas.
relacionadas
A continuación se con la perfusión
administran dosis
(fiebre, prurito,
adicionales en las rash) que puede
2 y 6 semanas
aparecer durante
siguientes a la
la infusión o 1-2
primera y
horas después(3).
posteriormente
una cada 8 semanas.
OBSERVACIONES
• Debe realizarse
una prueba
cutánea de
tuberculina y
una radiografía
de tórax antes
de iniciar
tratamiento(3).
• La dosis se puede
aumentar hasta
7,5 mg/kg cada
8 semanas en
caso de ineficacia
o recibida.
• Algunos pacientes
requieren acortar
el tiempo de
infusión a cada
4-6 semanas(5).
ADALIMUMAB
• 40 mg cada 14
• Infecciones
• Debe realizarse
días, en inyección graves y sepsis.
una prueba
subcutánea.
• Reacciones locales cutánea de
tuberculina y
• Algunos pacientes en el lugar de
una radiografía
requieren ajuste
inyección(5).
de tórax antes
de intervalo de
de iniciar
infusión a cada
tratamiento(3).
7-10 días(5).
GOLIMUMAB
• 50 mg una
• Aumento de
vez al mes,
infecciones y
vía subcutánea(5). reacciones en
la zona de
inyección(5).
• Debe realizarse
una prueba cutánea
de tuberculina y
una radiografía de
tórax antes de iniciar
tratamiento(3).
(continúa)
228
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 229
Manejo del Paciente Reumatológico
FARMACO
CERTOLIZUMAB
DOSIFICACION
REACCIONES
ADVERSAS
OBSERVACIONES
• 400 mg
subcutáneo en
las semanas
0, 2 y 4, seguido
de una dosis de
mantenimiento
de 200 mg cada
2 semanas(5).
• Infecciones
bacterianas y
víricas.
ANAKINRA
• 100 mg/día vía
subcutánea(5).
• Aumento de
• Inicio de acción
infecciones y
lento de 4 a 12
reacciones en la zona semanas(3).
(4)
de inyección .
RITUXIMAB
• 2 dosis de
1.000 mg, en
infusión IV
separadas por
2 semanas,
en combinación
con MTX.
• Mayor riesgo de
• No se recomienda
Leucoencefalopatía su uso concomitante
Multifocal
con otros FAMES
Progresiva.
biológicos(3).
• Evaluar la
respuesta a las
24 semanas(5).
• Reacciones
locales en el lugar
de inyección(5).
• Inicio de acción
en 12 semanas(5).
• Debe realizarse
una prueba cutánea
de tuberculina y
una radiografía de
tórax antes de iniciar
tratamiento(3).
• Reacciones
• Para reducir la
relacionadas
incidencia y
con la perfusión(5). gravedad de las
reacciones a la
infusión, se
recomienda la
administración
de analgésico/
antipirético,
antihistamínico y
metilprednisolona
30 minutos antes
de cada infusión(5).
• Debe realizarse
una prueba cutánea de tuberculina
y una radiografía
de tórax antes
de iniciar
tratamiento(3).
(continúa)
229
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 230
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
FARMACO
DOSIFICACION
REACCIONES
ADVERSAS
OBSERVACIONES
ABATACEPT
• La dosis se ajusta • Cefaleas, náuseas • Si no se produce
al peso corporal:
e infecciones de
respuesta a los
las vías respirato6 meses de
<60 kg: 500 mg
rias superiores(5).
tratamiento,
considerar la
de 60 a 100 kg:
interrupción del
750 mg
tratamiento(3).
>100 kg:1.000 mg
• Debe realizarse
• Infusión IV
una prueba
durante
cutánea de
30 minutos.
tuberculina y
una radiografía
• A continuación,
de tórax antes
se administraran
de iniciar
dosis adicionales
tratamiento(3).
2 y 4 semanas
después de la
primera infusión
y posteriormente
una cada
4 semanas(5).
TOCILIZUMAB
• 8 mg/kg una vez • Neutropenia.
• Ajustar dosis
cada 4 semanas
en pacientes con
• Elevación de
en infusión IV
alteraciones de las
enzimas héticas
durante 1 hora.
enzimas hepáticas
y del colesterol(3).
y en pacientes con
• Dosis máxima
recuentos bajos
(5)
800 mg .
de neutrofilos o
plaquetas(3).
• Debe realizarse
una prueba
cutánea de
tuberculina y
una radiografía
de tórax antes
de iniciar
tratamiento(3).
230
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Manejo del Paciente Reumatológico
RECURSOS ELECTRÓNICOS
• Calculo del riesgo de fractura en osteoporosis: https://riskcalculator.fore.org/
default.aspx
• Aplicación de iphone para calcular escalas de artritis: AR Calculadora: DAS28
– SDAI – CDAI (Copyright: MEED comunicación, S.L.)
• Guías de práctica clínica sobre artritis:
• Hong Kong: http://www.rheumatology.org.hk/main.php?id=26
• Japon: http://www.springerlink.com/content/r31r436523531214/
• Italia: http://www.clinexprheumatol.org/pubmed/find-pii.asp?pii=21906423
• EULAR: http://www.eular.org/index.cfm?framePage=/recommendations_
management.cfm
• Guias Britanicas: http://www.rheumatology.org.uk/resources/guidelines/bsr_
guidelines.aspx
• Escocia: http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index.html#Orthopaedics
• Portugal: http://www.spreumatologia.pt/content/guidelines
• Francia: http://www.em-consulte.com/article/68612/alertePM
• Oceanía: http://www.racgp.org.au/guidelines/musculoskeletaldiseases
• Fuentes de información sobre Reumatología:
• Guias Americanas de Reumatología: http://www.rheumatology.org/practice/
clinical/guidelines/
• Sociedad Española de Reumatología: http://www.ser.es/practicaClinica/
PracticaClinica.php
BIBLIOGRAFIA
(1) Rodés J, Carné X, Trilla A. MANUAL DE TERAPEUTICA MÉDICA. Editorial
Masson, 2002
(2) Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. PHARMACOHERAPY. A PATHOPHYSIOLOGIC APPROACH. 7ª edición (2008)
(3) INFORMACION FARMACOTERAPÉUTICA DE LA COMARCA (INFAC).
Osakidetza. http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-pkfarm02/es/contenidos/
informacion/cevime_infac/es_cevime/2012.html
- Gota, ¿una vieja conocida? Volumen 20, Nº 6. 2012
- Osteoporosis: Evidencias y controversias. Volumen 10, Nº 8. 2002
- Aspectos de seguridad de los fármacos en la artritis reumatoide. Volumen 18,
Nº 8. 2010
231
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
(4) Foster C, Mistry NV, Peddi PF, Sharma S. MANUAL WASHINGTON DE
TERAPEUTICA MEDICA. Department of Medicine Washington University
School of Medicine. 33ª edición (2010)
(5) Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Centro de
Información de Medicamentos. Ficha Técnica. http://www.aemps.gob.es/
cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
(6) CATALOGO DE MEDICAMENTOS. Consejo general de colegios oficiales
de farmacéuticos. 2012
(7) GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCION
DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD. Ministerio de Sanidad, Política social
e Igualdad. 2010
(8) 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of
Gout. Part1: Systemic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic
Approaches to Hyperuricemia. Arthritis Care & Research 2012; 64: 1431-46
(9) TALLER DE CASOS CLÍNICOS EN FARMACIA HOSPITALARIA. Artritis
reumatoide. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH).
(10) Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios. Nota informativa:
bifosfonatos y riesgo de fracturas atípicas de fémur. 2011. http://www.aemps.
gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/
2011/NI-MUH_04-2011.htm
(11) Meter R Ebeling. New drugs for osteoporosis. Australian Prescriber 2011;
34:176-81
(12) Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios. Nota informativa:
Ranelato de estroncio (osseor®, protelos®): riesgo de tromboembolismo venoso
y reacciones dermatológicas graves. Nuevas contraindicaciones de uso.
2012. http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentos
UsoHumano/seguridad/2012/NI-MUH_04-2012.htm
(13) Actualización de la GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO DE
LA ARTRITIS REUMATOIDE EN ESPANA. Diciembre 2011
(14) 2012 Update of the 2008 American Collage of Rheumatology Recommendations for the Use of Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and Biologic
Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care & Research
2012; 64: 625-39
(15) Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios. Nota informativa:
Nota informativa sobre colchicina: casos de sobredosis graves por errores
de medicación. 2010. http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/
medicamentosUsoHumano/seguridad/2010/NI_2010-11_colchicina.htm
232
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 233
Manejo del Paciente Trasplantado
Capítulo 13
MANEJO DEL PACIENTE TRASPLANTADO
Tutor: Teresa Giménez Poderós
Hospital Marqués de Valdecilla
INTRODUCCIÓN
El Trasplante de Órganos ha alcanzado una aceptación generalizada
como tratamiento de enfermedades terminales, hasta hace poco intratables.
Un trasplante con éxito precisa de especialistas entrenados, dentro de un equipo
multidisciplinar de calidad, para reconocer y manejar tanto las diversas situaciones pretrasplante como los acontecimientos en el post-operatorio inmediato
y a largo plazo, así como decidir, en cada momento, el tratamiento inmuno
supresor más adecuado. Lógicamente esto requiere la intervención de diversos
especialistas antes, durante y en el post-trasplante inmediato. Pero, además, el
seguimiento a largo plazo va a requerir la colaboración del equipo de trasplante
y de otros especialistas del mismo centro y extrahospitalarios. Este capítulo
pretende dar una visión general de tratamiento farmacológico en el paciente
trasplantado.
COORDINACION EN LOS TRASPLANTES DE ORGANOS
La organización de la coordinación del modelo español se estructura a tres
niveles: nacional, autonómico y hospitalario
La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) se constituye como una
Agencia de Servicios proporcionando apoyo a todo el sistema. Esto implica
la distribución de órganos, la organización de los transportes, el manejo de
las listas de espera, las estadísticas, la información general y especializada
y en general cualquier acción que pueda contribuir a mejorar el proceso de
donación y trasplante
Consejo Interterritorial formado por los responsables de la coordinación
nacional (ONT) y representantes de cada una de las autonomías. Es un organismo
coordinador y de toma de decisiones.
El coordinador autonómico de trasplantes suele ser un médico con conocimientos técnicos, administrativos y legales. Está vinculado funcionalmente a
la coordinación autonómica y nacional.
233
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 234
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Criterios de asignación de los órganos. Con el fin de garantizar los principios
de igualdad y equidad los criterios se establecen teniendo en cuenta dos aspectos
fundamentales: aspectos territoriales y aspectos clínicos. Los criterios territoriales
permiten que los órganos generados en una determinada área o zona, puedan
trasplantarse en esa misma zona, para disminuir al máximo el tiempo de isquemia
(que es el tiempo máximo que puede transcurrir entre la obtención del órgano
y su implante en el receptor). En los criterios clínicos se contemplan la compatibilidad donante/receptor y la gravedad del paciente. Existe un criterio clínico
que está por encima de los criterios territoriales, la “urgencia 0”. Un paciente
en “urgencia 0” tiene prioridad absoluta en todo el territorio nacional. Si no
hay “urgencia 0”, los órganos se asignan respetando los criterios territoriales.
El equipo de trasplante decide, dentro de su lista de espera, qué paciente es el
más indicado para recibir el órgano, siguiendo los criterios clínicos: compatibilidad del grupo sanguíneo, características antropométricas, la gravedad del
paciente, etc.
TIPOS DE TRASPLANTE
Un transplante o injerto es la transferencia de células vivas, órganos o tejidos
de una parte del organismo a otra o de un individuo a otro. Según la relación
existente entre donante y receptor, existen diferentes tipos de transplante. Así,
se denomina autotransplante aquel injerto en el que donante y receptor son el
mismo individuo, como ocurre, por ejemplo, en transplantes de piel; transplante
singénico es aquel que se realiza entre dos individuos que son genéticamente
idénticos (gemelos univitelinos o animales de experimentación seleccionados);
alotransplante es el que se realiza entre dos individuos diferentes pertenecientes
a la misma especie y xenotransplante, el efectuado entre dos individuos de
especies distintas.
El trasplante puede ser de:
Órgano sólido: hígado, corazón, pulmón, intestino, páncreas y riñón.
Células: médula ósea, de sangre de cordón umbilical.
Tejidos: Tejido osteotendinoso (hueso, tendón, y otras estructuras osteotendinosas), Córneas, Piel, válvulas cardíacas, Segmentos vasculares (arterias y
venas), Cultivos celulares, de condrocitos, queratinocitos o mioblastos.
En esta revisión, nos centraremos en trasplante de órgano sólido.
234
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 235
Manejo del Paciente Trasplantado
RECHAZO: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
El rechazo se puede definir como la destrucción del órgano trasplantado
mediante un proceso inmunológico celular o humoral generado por el huésped
contra el órgano trasplantado.
Entre los factores que influyen en el rechazo de órganos principalmente están
las diferencias genéticas como responsables de que el receptor ponga en marcha
una respuesta inmunitaria de rechazo que, en la clínica, tratamos de evitar
mediante el uso de fármacos inmunosupresores. Esta respuesta del sistema
inmunológico se basa en la expansión clonal o proliferación de clones que
reconocen específicamente un antígeno y en la activación final de células
citotóxicas o productoras de anticuerpos.
Dependiendo de la velocidad con la que se produzca, se distinguen 4 tipos
de rechazo:
El rechazo hiperagudo, que se produce sólo horas o incluso minutos después
de realizado el injerto, y el rechazo acelerado que se manifiesta durante los
primeros días postransplante se producen, en la mayoría de los casos, por
la presencia de anticuerpos preexistentes en el suero del receptor frente a las
moléculas HLA del donante.
El rechazo agudo, es aquel que se produce en el primer mes postransplante.
No se conoce el mecanismo exacto por el que se produce un rechazo agudo.
Puede ser estar mediado por células T (rechazo celular) o mediado por
anticuerpos (rechazo humoral). El rechazo celular es más frecuente y mejor
caracterizado que el humoral; hay infiltración linfocitaria y grados variables
de necrosis celular. También están implicados otros mecanismos no específicos
(respuesta inflamatoria con estimulación de polimorfonucleares, plaquetas y
macrófagos, etc.).
Por último, el rechazo crónico, se produce meses o años después del transplante y su etiología no se conoce con exactitud.
En la prevención del rechazo se puede actuar a diferentes niveles. Antes del
transplante, buscando la máxima compatibilidad posible entre el donante y el
receptor y asegurándose de que, en todo caso, el receptor no tiene anticuerpos
preformados contra los antígenos HLA del donante; y después del transplante
con el uso de una terapia inmunosupresora adecuada a cada caso. Según el
periodo postrasplante y la situación clínica del paciente, la terapia inmunosupresora tendrá objetivos diferentes:
235
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 236
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
1. Profilaxis del rechazo:
a) Terapia inducción con objetivo de minimizar incidencia de rechazo.
El periodo pre- y post trasplante inmediato es cuando se da la máxima
respuesta biológica, por lo que el tratamiento deberá ser potente e intenso,
para evitar el desarrollo de rechazo agudo. Se requieren concentraciones
sanguíneas elevadas de inmunosupresores. La combinación de fármacos
inmunosupresores resulta esencial, pudiendo utilizar en algunos casos
terapias de inducción con anticuerpos poli o monoclonales.
b) Terapia mantenimiento con objetivo de conseguir a largo plazo la máxima
supervivencia del injerto y del paciente con la mejor calidad de vida. El
rechazo agudo deja de ser el principal problema de esta fase, siendo el
rechazo crónico y efectos adversos de inmunosupresores los principales
problemas a afrontar.
2. Tratamiento del rechazo donde es necesaria la modificación de tratamiento inmunosupresor para conseguir niveles altos de inmunosupresores y
lograr la resolución de rechazo.
FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES
La inmunosupresión se define como la prevención o interferencia con el
desarrollo de la respuesta inmunológica normal. En el trasplante de órganos
se utilizan inmunosupresores, fármacos que inhiben o bloquean la respuesta
inmune en uno o varios pasos de la misma. Antes de administrar una terapia
inmunosupresora es necesario valorar su eficacia y potencial toxicidad, así como
individualizar en ciertos casos el tratamiento. Tras el trasplante, es fundamental
conseguir un equilibrio entre el efecto inmunosupresor de los fármacos y la
respuesta inmunológica del huésped con el fin de evitar las infecciones oportunistas.
La individualización de la terapia según las características clínicas, demográficas e inmunológicas del donante y receptor, constituyen la base de la individualización del tratamiento inmunosupresor. Los inmunosupresores podemos
clasificarlos según su naturaleza y mecanismo de acción. En la Tabla I (página 238)
se describen los inmunosupresores biológicos cuyo efecto inmunosupresor está
basado en anticuerpos y son usados en el tratamiento de inducción y/o rechazo.
A destacar Belatacept como nuevo fármaco pendiente de comercialización en
España, usado en mantenimiento. Algunos inmunosupresores no se han incluido
porque se han dejado de comercializar por su elevado coste de fabricación,
como Daclizumab, y otros están en desuso, como Muromonab, por la gravedad
de los efectos adversos. Otros fármacos están comercializados, pero en investigación en pacientes trasplantados, como Alentuzumab.
236
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 237
Manejo del Paciente Trasplantado
En la Tabla II (página 240) se incluyen los inmunosupresores químicos usados
en el paciente trasplantado. Algunas notas siguiendo los apartados de la tabla
serían:
INDICACIÓN: A excepción de Ciclosporina y corticoides, el resto de fármacos
no tienen indicación para todos los trasplantes.
POSOLOGÍA: La posología es diferente según si la terapia es de inducción,
mantenimiento o tratamiento de rechazo.
EFECTOS ADVERSOS. Los inmunosupresores son fármacos con elevado
número e incidencia de efectos adversos. Algunos son temporales, otros
irreversibles y otros son dosis dependiente y evitables con un ajuste posológico. Algunos ejemplos de efectos adversos característicos según fármacos son:
• Nefrotoxicidad de los inhibidores de la calcineurina, se suprime o disminuye dosis de estos fármacos.
• Alteraciones hematológicas por Azatioprina, pudiendo ser necesario la
retirada del fármaco.
• Alteraciones gastrointestinales del Ácido Micofenólico, recomendando
repartir la dosis total diaria en más tomas para evitar los picos sanguíneos
alcanzados por el fármaco. Hay ocasiones que es necesario la retirada del
fármaco.
• Hiperglucemia asociada fundamentalmente a corticoides.
• Hiperlipemias por inhibidores mTOR, asociándose fármacos hipolipemiantes.
(ver Tabla III en página 246)
FARMACOCINÉTICA
La individualización del tratamiento inmunosupresor es necesaria porque
los inmunosupresores son fármacos de estrecho margen terapéutico, existe
gran variabilidad intra e interindividual, variabilidad farmacocinética y farmacodinámica.
La tabla IV (página 246) muestra los márgenes terapéuticos habitualmente
usados, pero es importante tener en cuenta que son orientativos ya que
dependen del tipo de trasplante, de la técnica analítica usada y de la medicación concomitante
237
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 238
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla I: INMUNOSUPRESORES BIOLOGICOS
CLASIFICACIÓN
FÁRMACO
Inmunoglobulina de conejo
antitimocitos humanos.
Presentación comercial:
• TIMOGLOBULINA®
ANTICUERPOS
POLICLONALES
Inmunoglobulina policlonal
anti-linfocitos T obtenida de
conejos inmunizados con
células Jurkat.
Presentación comercial:
• ATEGE®
INDICACIÓN
POSOLOGIA
En combinación con otros
inmunosupresores,
en pacientes con
trasplante renal:
• Prevención del rechazo
agudo
• Tratamiento del rechazo
agudo resistente a
corticosteroides
• Prevención de episodios de
rechazo:
Mismas indicaciones.
ATEGE® además está indicado
en profilaxis de episodios de
rechazo en el trasplante de
progenitores hematopoyéticos
de donantes no emparentados.
• Prevención de episodios de
rechazo:
1 a 1,5 mg/kg/día durante 3 a 9
días desde el trasplante renal
(D total acumulada =
3 - 13,5 mg/kg)
• Tratamiento de episodios de
rechazo:
1,5 mg/kg/día durante 7 a 14 días
(D total acumulada =
10,5 - 21 mg/kg)
2-5 mg/kg/día durante 5 a 14
días desde el trasplante renal.
Tratamiento único de dosis
alta en pacientes sin un riesgo
inmunológico elevado. 9 mg/kg
pre, durante o inmediatamente
después de la intervención,
antes de iniciar el tratamiento
con los inhibidores de la
calcineurina
• Tratamiento de episodios
de rechazo:
3-5 mg/kg/día durante 5 a 14
días desde el trasplante renal
BASILIXIMAB
Profilaxis del rechazo agudo
de órganos en trasplante renal
alogénico de novo en pacientes adultos y pediátricos.
Dos dosis de 20 mg iv
1º dosis: administrada en las dos
horas anteriores al trasplante.
2ª dosis: debe ser administrada
4 días después del trasplante.
BELATACEPT
Profilaxis del rechazo del
trasplante en pacientes
adultos que reciben un
trasplante renal.
Dosis de inicio: 10 mg/kg vía iv,
día 1 (antes del trasplante) y
días 5, 14 y 28; Al final de las
semanas 8 y 12 después del
trasplante.
Dosis de mantenimiento: cada
4 semanas.
ANTICUERPOS
MONOCLONACLES
238
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 239
Manejo del Paciente Trasplantado
INDICACIÓN
En combinación con otros
inmunosupresores,
en pacientes con
trasplante renal:
• Prevención del rechazo
agudo
• Tratamiento del rechazo
agudo resistente a
corticosteroides
Mismas indicaciones.
ATEGE® además está indicado
en profilaxis de episodios de
rechazo en el trasplante de
progenitores hematopoyéticos
de donantes no emparentados.
POSOLOGIA
MECANISMO DE ACCION
• Prevención de episodios de
rechazo:
Inmunosupresor selectivo
que actúa produciendo:
1 a 1,5 mg/kg/día durante 3 a 9
depleción de los linfocitos T,
días desde el trasplante renal
mediante la lisis dependiente
(D total acumulada =
del complemento y también
3 - 13,5 mg/kg)
mediante un mecanismo de
opsonización dependiente
• Tratamiento de episodios de
de Fc mediado por el sistema de
rechazo:
1,5 mg/kg/día durante 7 a 14 días monocitos y fagotitos.
(D total acumulada =
Aparte de la reducción del
10,5 - 21 mg/kg)
número de células T, se dan
otros efectos sobre la función
• Prevención de episodios de de los linfocitos, que están
rechazo:
asociados a la actividad
2-5 mg/kg/día durante 5 a 14
inmunosupresora.
EFECTOS ADVERSOS
Fiebre y escalofríos
Reacciones anafilácticas
Artralgias
Leucopenia u trombocitopenia
Infecciones
Cáncer
días desde el trasplante renal.
Tratamiento único de dosis
alta en pacientes sin un riesgo
inmunológico elevado. 9 mg/kg
pre, durante o inmediatamente
después de la intervención,
antes de iniciar el tratamiento
con los inhibidores de la
calcineurina
• Tratamiento de episodios
de rechazo:
3-5 mg/kg/día durante 5 a 14
días desde el trasplante renal
Profilaxis del rechazo agudo
de órganos en trasplante renal
alogénico de novo en pacientes adultos y pediátricos.
Dos dosis de 20 mg iv
1º dosis: administrada en las dos
horas anteriores al trasplante.
2ª dosis: debe ser administrada
4 días después del trasplante.
Actúa contra el antígeno CD25,
Reacciones de hipersensibilidad
expresado en la superficie de los Neoplasmas
linfocitos-T como respuesta a
Infecciones
estímulos antigénicos. Esto impide
la unión de la interleukina-2 al
receptor, que es una señal crítica
para la proliferación de las células-T
en la respuesta inmune celular
implicada en el rechazo de órganos.
Profilaxis del rechazo del
trasplante en pacientes
adultos que reciben un
trasplante renal.
Dosis de inicio: 10 mg/kg vía iv,
día 1 (antes del trasplante) y
días 5, 14 y 28; Al final de las
semanas 8 y 12 después del
trasplante.
Dosis de mantenimiento: cada
4 semanas.
Se une a CD80 y CD86 en las
células presentadoras de antígeno
bloqueando la coestimulación de
los linfocitos T mediada por los
CD28, inhibiendo su activación.
Disfunción renal
Trastornos gastrointestinales
Desorden metabólico
Diabetes
Anemia, leucopenia
Infecciones
Neurotoxicidad
239
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 240
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla II: INMUNOSUPRESORES QUÍMICOS
CLASIFICACIÓN
SEGÚN MECANISMO
DE ACCION
Inhibidores
de calcineurina:
CICLOSPORINA (CyA)
TACROLIMUS (TACR)
Inhibidores
de la proteína mTOR:
SIROLIMUS (SIR)
EVEROLIMUS (EVE)
240
MECANISMO
DE ACCION
INDICACIÓN
POSOLOGIA
EFECTOS ADVERSOS
Forman complejos
con inmunofilinas
específicas diferentes
(CyA se une a
ciclofilina A y TACR
a FKBP-12).
El complejo se une
de forma específica
y competitiva a
la calcineurina,
inhibiéndola.
Esto produce una
inhibición dependiente
de calcio de las vías
de transducción de
señales en las células T,
lo que impide la
transcripción de un
grupo concreto de
genes de linfocinas.
En prevención de
episodios de rechazo
en trasplantes.
Tratamiento del
rechazo de trasplantes
en pacientes que
previamente han
recibido otros agentes
inmunosupresores
• CyA: todos los
trasplantes
• TACR: Renal,
hepático y cardiaco
Dosis (D) inducción:
• CyA oral
(pre trasplante)
8-15 mg/kg/día
(i.v. 1/3 dosis vo)
• TACR oral:
(pre trasplante)
0,1-0,3 mg/kg/día
(i.v. 1/5 dosis vo)
D mantenimiento:
Según niveles
farmacinéticos
Comentarios:
• Nunca se asocian
los dos en el
mismo tratamiento;
se asocian con
corticoides y un
antiproliferativo
• Dosis orales e iv
NO EQUIVALENTES
Los más serios,
dosis dependiente,
son nefrotoxicidad,
hipertensión, neurotoxicidad
y diabetes.
CyA produce hiperplasia
gingival, hirsutismo, icterica,
colestasis. Estos efectos no
son producidos por TACRO
pero sí produce alteraciones
gastrointestinales.
Otros efectos adversos son
similares (hipercolesterolemia,
hiperlipemia, alteraciones
neurológica como temblor,
convulsiones, diabetes)
pero varían en frecuencia
y en severidad.
Formación de
complejo al unirse
a proteína citosólica
FKPB-12. Este
complejo inhibe la
activación de
la Molécula Diana
de la Rapamicina en
mamíferos (mTOR).
La inhibición de
mTOR resulta en
el bloqueo de varias
rutas específicas
de transducción de
señales y en la
inhibición de la
activación de
los linfocitos.
Profilaxis del
rechazo de órganos
en pacientes adultos
con bajo a moderado
riesgo inmunológico
que reciben un
trasplante renal.
Deben utilizarse en
combinación con CyA
y corticosteroides.
EVE, además de
T. renal, está indicado
en T. cardiaco.
SIR: Se inicia de 2 a 3
meses post-trasplante,
con una dosis de
carga oral (6 mg)
seguida de 2 mg
una vez al día hasta
monitorización.
EVE: 0,75 mg/12 h vo
(post trasplante).
Ambos con reducción
del 50% en la dosis
en insuficiencia
hepática grave.
Reducir dosis de
inhibidor de
calcineurina a la
mitad o dos tercios
según niveles
sanguíneos.
EAs, dosis dependientes. son:
• Dislipemias:
hipertigliceridemia
e hipercolesterolemia
• Mielotoxicidad:
leucopenia, trombocitopenia
Se han descrito casos de
neumonía intersticial que
obliga a suspensión del
fármaco
• Retraso en la cicatrización
de heridas.
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 241
Manejo del Paciente Trasplantado
POSOLOGIA
EFECTOS ADVERSOS
MONITORIZACION
DEL FÁRMACO
Dosis (D) inducción:
• CyA oral
(pre trasplante)
8-15 mg/kg/día
(i.v. 1/3 dosis vo)
• TACR oral:
(pre trasplante)
0,1-0,3 mg/kg/día
(i.v. 1/5 dosis vo)
D mantenimiento:
Según niveles
farmacinéticos
Comentarios:
• Nunca se asocian
los dos en el
mismo tratamiento;
se asocian con
corticoides y un
antiproliferativo
• Dosis orales e iv
NO EQUIVALENTES
Los más serios,
dosis dependiente,
son nefrotoxicidad,
hipertensión, neurotoxicidad
y diabetes.
CyA produce hiperplasia
gingival, hirsutismo, icterica,
colestasis. Estos efectos no
son producidos por TACRO
pero sí produce alteraciones
gastrointestinales.
Otros efectos adversos son
similares (hipercolesterolemia,
hiperlipemia, alteraciones
neurológica como temblor,
convulsiones, diabetes)
pero varían en frecuencia
y en severidad.
Monitorización farmacocinética
ABSORCIÓN
• TACRO debe tomarse
con estómago vacío
• Absorción de CyA depende
de flujo biliar
METABOLISMO
Hepático, isoenzimas CYP450
ELIMINACIÓN
• Excreción biliar, circulación
enterohepática
• Sustratos de glicoproteina P
(P-gp)
Comentarios:
precaución con los cambios
de formulación
Con alimentos (TACRO).
Con otros medicamentos
inductores y/o inhibidores
del CYP450 o P-gp.
CyA es inhibe su propio
metabolismo y puede interferir
con el metabolismo de digoxina,
lovastatina y prenisolona.
SIR: Se inicia de 2 a 3
meses post-trasplante,
con una dosis de
carga oral (6 mg)
seguida de 2 mg
una vez al día hasta
monitorización.
EVE: 0,75 mg/12 h vo
(post trasplante).
Ambos con reducción
del 50% en la dosis
en insuficiencia
hepática grave.
Reducir dosis de
inhibidor de
calcineurina a la
mitad o dos tercios
según niveles
sanguíneos.
EAs, dosis dependientes. son:
• Dislipemias:
hipertigliceridemia
e hipercolesterolemia
• Mielotoxicidad:
leucopenia, trombocitopenia
Se han descrito casos de
neumonía intersticial que
obliga a suspensión del
fármaco
• Retraso en la cicatrización
de heridas.
Monitorización farmacocinética
Sustratos de CYP450 y P-gp
Comentarios: precaución con
los cambios de formulación
Con otros medicamentos
inductores y/o inhibidores
del CYP450 o P-gp (Similar
a TACRO y CyA).
INTERACCIONES
(continúa)
241
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 242
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla II: (Continuación)
CLASIFICACIÓN
SEGÚN MECANISMO
DE ACCION
Glucocorticoides:
METILPREDNISOLONA
PREDNISONA
MECANISMO
DE ACCION
INDICACIÓN
POSOLOGIA
EFECTOS ADVERSOS
Acción
inmunosupresora:
Interferieren en
las señales
interleucocitarias
mediadas por las
linfoquinas
Acción
antiinflamatoria:
inducen la síntesis
de lipocortina-1, que
inhibe la activación
de la fosfolipasa A2,
(enzima que libera
los ácidos grasos
poliinsaturados
precursores de las
prostaglandinas y
leucotrienos y factor
de agregación
plaquetaria (PAF), todos
ellos mediadores del
proceso inflamatorio
En prevención y
tratamiento de
episodios de rechazo
en trasplantes.
Terapia de
inducción: 1g
Metilprednisolona iv.
Terapia de
mantenimiento:
Prednisona oral:
0,5 -1 mg/kg/día.
Iniciar tras trasplante,
se va reduciendo
dosis progresivamente
y hasta ajustar a
5-10 mg días en
varios meses a 1 año.
Terapia de rechazo:
dosis elevadas iv
durante 1-3 días
seguido de
tratamiento oral.
Comentarios:
no suspender
abruptamente.
Son innumerables y
potencialmente graves
• Metabólicos: diabetes,
hiperlipemia, obesidad
• Cardiovasculares: HTA
• Musculoesqueléticos:
osteoporosis, miopatía
• Oftalmológicos: cataratas,
glaucoma
Comentarios: podría ser
tomado con alimentos para
reducir la dispepsia
Derivado de
imidazol de la
6-mercaptopurina,
que actúa como un
antimetabolito de
las purinas. Produce
inhibición de múltiples
vías en la biosíntesis
de ácidos nucleicos,
previniendo así la
proliferación de células
involucradas en
la determinación y
amplificación de
la respuesta inmune.
Asociado a esteroides
y/u otro agente
inmunosupresor, está
indicado en el aumento
de la supervivencia
de los trasplantes de
órganos, tales como
el riñón, el corazón,
y el hígado; así como
en la reducción
de las necesidades
de esteroides en
receptores de
trasplante renal.
D inducción:
5 mg/kg/día vo
durante el primer día
del tratamiento
D mantenimiento:
1-4 mg/kg/día vo.
Se ajusta según
necesidades clínicas
y tolerancia
hematológica
Comentarios:
dosis oral
equivalente a iv
• Hematológicos:
Neutropenia,
trombopenia.
Requiere recuentos
hematológicos frecuentes
• Grastrointestinales:
Se minimizan con ingestión
simultanea de alimentos o
fraccionando dosis
• Hepáticos: pueden ser graves
• Reacciones alérgicas
ANTIPROLIFERATICOS
AZATIOPRINA
242
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 243
Manejo del Paciente Trasplantado
MONITORIZACION
DEL FÁRMACO
POSOLOGIA
EFECTOS ADVERSOS
INTERACCIONES
Terapia de
inducción: 1g
Metilprednisolona iv.
Terapia de
mantenimiento:
Prednisona oral:
0,5 -1 mg/kg/día.
Iniciar tras trasplante,
se va reduciendo
dosis progresivamente
y hasta ajustar a
5-10 mg días en
varios meses a 1 año.
Terapia de rechazo:
dosis elevadas iv
durante 1-3 días
seguido de
tratamiento oral.
Comentarios:
no suspender
abruptamente.
Son innumerables y
potencialmente graves
• Metabólicos: diabetes,
hiperlipemia, obesidad
• Cardiovasculares: HTA
• Musculoesqueléticos:
osteoporosis, miopatía
• Oftalmológicos: cataratas,
glaucoma
Comentarios: podría ser
tomado con alimentos para
reducir la dispepsia
No se ha utilizado
la monitorización
farmacocinética para
estos fármacos.
A destacar:
• Amplia Variabilidad
interindividual en su
aclaramiento
• Substrato Citocromo
P450 3A4
Múltiples interacciones,
es substrato del Citocromo
P450 3A4.
D inducción:
5 mg/kg/día vo
durante el primer día
del tratamiento
D mantenimiento:
1-4 mg/kg/día vo.
Se ajusta según
necesidades clínicas
y tolerancia
hematológica
Comentarios:
dosis oral
equivalente a iv
• Hematológicos:
Neutropenia,
trombopenia.
Requiere recuentos
hematológicos frecuentes
• Grastrointestinales:
Se minimizan con ingestión
simultanea de alimentos o
fraccionando dosis
• Hepáticos: pueden ser graves
• Reacciones alérgicas
• Profármaco
• Metabolismo complejo
• Polimorfismo genético
de enzima
tiopurinametiltransfera
(TPMT)
Monitorizar leucocitos
La más importante con
alopurinol (inhibidor de
la actividad de la Xantino
Oxidasa). Si se asocian,
azatioprina debe ser
reducida a un cuarto
de la dosis original.
(continúa)
243
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 244
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla II: (Continuación)
CLASIFICACIÓN
SEGÚN MECANISMO
DE ACCION
MECANISMO
DE ACCION
INDICACIÓN
POSOLOGIA
EFECTOS ADVERSOS
En combinación
con CyA y
corticosteroides,
está indicado para
la profilaxis del
rechazo agudo de
trasplante en pacientes
• MPA es un inhibidor sometidos a trasplante
potente, selectivo,
alogénico renal,
no competitivo y
cardíaco o hepático.
reversible de la
inosinmonofosfatodeshidrogenasa;
inhibe, por tanto,
la síntesis de novo
del nucleótido
guanosina,
del cual depeden
específicamente
la proliferación
de linfocitos T y B
T. Renal:
• Inicio en las
72 horas siguientes
al trasplante
• Dosis: 1g dos
veces al día vo
(dosis diaria total =
2 g)
T. Cardiaco
y hepático:
• Inicio 5 días
siguientes al
trasplante
• Dosis: 1,5 g
dos veces al día vo
(dosis diaria total =
3 g)
Comentarios:
dosis oral
equivalente a iv
En T. Hepático,
se debe iniciar
por vía iv ya que
biodisponibilidad
aumenta según
hígado va siendo
funcional
• Infecciones oportunistas
• Hematológicos:
Leucopenia y anemia.
Requiere recuentos
hematológicos frecuentes
• Gastrointestinales:
diarrea, vómitos,
hemorragias digestivas
Ver en MMF.
El MPA con
recubrimiento entérico
es una sal sódica
diseñada para tratar
de mejorar su
tolerancia
gastrointestinal.
En trasplante renal
de novo, MPA
debe iniciarse dentro
de las 72 horas
posteriores al
trasplante.
720 mg,
administrados vía
oral, dos veces al día
(dosis diaria
de 1.440 mg).
• MMF es un
profármaco que
tras hidrólisis por
estearas intestinale,
se transforma en
MPA
MICOFENOLATO
DE MOFETILO
(MMF)
ÁCIDO
MICOFENOLICO
(MPA)
244
En combinación
con CyA y
corticoesteroides
para la profilaxis
del rechazo agudo
en pacientes adultos
sometidos a un
trasplante renal
alogénico.
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 245
Manejo del Paciente Trasplantado
POSOLOGIA
EFECTOS ADVERSOS
T. Renal:
• Inicio en las
72 horas siguientes
al trasplante
• Dosis: 1g dos
veces al día vo
(dosis diaria total =
2 g)
T. Cardiaco
y hepático:
• Inicio 5 días
siguientes al
trasplante
• Dosis: 1,5 g
dos veces al día vo
(dosis diaria total =
3 g)
Comentarios:
dosis oral
equivalente a iv
En T. Hepático,
se debe iniciar
por vía iv ya que
biodisponibilidad
aumenta según
hígado va siendo
funcional
• Infecciones oportunistas
• Hematológicos:
Leucopenia y anemia.
Requiere recuentos
hematológicos frecuentes
• Gastrointestinales:
diarrea, vómitos,
hemorragias digestivas
MONITORIZACION
DEL FÁRMACO
ABSORCIÓN
Rápida (MMF sin alimentos)
DISTRIBUCIÓN
MPA alta unión a proteínas
plasmáticas
METABOLISMO
• Estearasas intestinales
transforman MMF a MPA
• Hepático, por glucuronización
MPA se trasforma a metabolito
inactivo
ELIMINACIÓN
• Vía renal
• Excreción biliar, circulación
enterohepática, reconversión
a MPA
Monitorización farmacocinética
Monitorizar leucocitos
INTERACCIONES
Concentración de MPA
disminuida por:
• Antiácidos, reducen absorción
• Circulación entero hepática
interrumpida por colestiramina
• TACR
Concentración de MPA
aumentada por:
• Aciclovir y ganciclovir
disminuyen secreción
tubular renal
• CyA
En trasplante renal
de novo, MPA
debe iniciarse dentro
de las 72 horas
posteriores al
trasplante.
720 mg,
administrados vía
oral, dos veces al día
(dosis diaria
de 1.440 mg).
245
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 246
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla III. Fármacos inmunosupresores y efectos adversos
EFECTO
ADVERSO/
FÁRMACO
CICLOSPORINA
TACROLIMUS
SIROLIMUS
MICOFENOLATO
HTA
+++
+
-
-
Aumento
colesterol
++
+/-
+++
-
Diabetes
+
+++
+/-
-
Toxicidad
renal
+++
+++
-
-
Trastornos
digestivos
+/-
+/-
+/-
+++
Hipertrofia
gingival
+++
+
-
-
Aumento
de vello
+++
+
-
-
Tabla IV. Intervalos terapéuticos orientativos de los inmunosupresores
TIPO DE
TRASPLANTE
INMUNOSUPRESOR
TERAPIA
INDUCCION
TERAPIA
MANTENIMIENTO
RENAL
Ciclosporina
250-375 ng/ml (Cmin)
200-350 ng/ml (Cmin)
Tacrolimus
10-15 ng/ml
5-10 ng/ml
Sirolimus
5-15 ng/ml (Cmin) con CyA 15-24 ng/ml (Cmin) con CyA
Everolimus
3-8 ng/ml
3-8 ng/ml
Ac. Micofenólico
2-5 µg/ml
2-5 µg/ml
HEPATICO
Ciclosporina
Tacrolimus
Ac. Micofenólico
250-350 ng/ml (Cmin)
10-15 ng/ml
2-5 µg/ml
150-250 ng/ml (Cmin)
5-10 ng/ml
2-5 µg/ml
CARDIACO
Ciclosporina
Tacrolimus
Everolimus
Ac. Micofenólico
250-350 ng/ml (Cmin)
10-18 ng/ml
3-8 ng/ml
2-5 µg/ml
150-250 ng/ml (Cmin)
8-15 ng/ml
3-8 ng/ml
2-5 µg/ml
PULMONAR
Ciclosporina
Tacrolimus
250-400 ng/ml (Cmin)
5-15 ng/ml
150-200 ng/ml (Cmin)
5-15 ng/ml
246
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 247
Manejo del Paciente Trasplantado
INTERACCIONES
Las interacciones medicamentosas en el paciente trasplantado son frecuentes
por ser pacientes polimedicados, además el tratamiento inmunosupresor
incluye fármacos de metabolismo hepático y estrecho margen terapéutico,
como inhibidores de calcineurina y/o mTOR. La interacción con inmunosupresores podría resultar en toxicidad del inmunosupresor o riesgo de rechazo
por bajos niveles del mismo. Por tanto, debe prestarse atención a la introducción
de nuevos fármacos en su tratamiento con capacidad de interacción con los
inmunosupresores. A ser posible se elegirá un fármaco que no interaccione
para conseguir el efecto terapéutico deseado. Si no lo es, se monitorizará de
cerca el inmunosupresor. Existen tablas de grupos terapéuticos y su interacción
con inmunosupresores, modo de actuar, etc. (Revisar referencia bibliográfica 6).
Cuando se retire del tratamiento un fármaco con capacidad inductora o
inhibidora marcadas se procederá de igual forma. Se recomienda al paciente
mantener las costumbres en lo que se refiere a la toma de inmunosupresores
por las interacciones posibles con los alimentos.
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
A) Profilaxis del rechazo:
Terapia inducción: Según tipo de trasplante y paciente, un ejemplo de esquema
de triple terapia sería:
Esteroides + Inhibidor de calcineurina + Antiproliferativo (+/- Anticuerpos)
• La terapia de inducción con anticuerpos se reserva para pacientes de alto
riesgo; su uso tiene como ventaja retrasar el inicio de fármacos inmunosupresores nefrotóxicos en pacientes con función renal comprometida previo
o post cirugía y proveer flexibilidad con respecto a regimenes con descenso
de dosis de glucocorticoides.
Terapia mantenimiento: El tratamiento inmunosupresor debería ser lo menos
agresivo posible y tener un buen perfil de seguridad, por tanto, de manera
progresiva y prudente según la evolución clínica, se tiende a supresión a medio
plazo de los esteroides por todos sus efectos adversos, y disminuir dosis del
resto inmunosupresores.
Ejemplo de esquema: Inhibidor de calcineurina + Antiproliferativo
B) Tratamiento del rechazo:
Además del tratamiento de inmunosupresión inicial, en situaciones de rechazo
se administra un ciclo corto de inmunosupresión más intensiva que consiste en
la administración de esteroides en pulsos, y si el paciente no responde se administran anticuerpos (mono o policlonales) o la asociación de ambas terapias. En
la Tabla V se indican los fármacos usados para el tratamiento de rechazo.
247
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla V. Fármacos en el tratamiento de rechazo
TIPO TRASPLANTE
TRATAMIENTO DE RECHAZO
PULMONAR
Esteroides
PANCREÁTICO
Ac policlonales anti-timocito
HEPÁTICO
Esteroides
RENAL
CARDIACO
Rechazo agudo celular
Rechazo agudo humoral
Esteroides
Ac policlonales
anti-timocito
Conversión a Inhib
de calcinerurina
Rituximab
Plasmaféresis
Ac policlonales
anti-timocito
Conversión o
intensificación
tratamiento con
MMF y TACR
Rechazo agudo celular
Rechazo agudo humoral
Esteroides
Ac policlonales
anti-timocito
Rituximab
Plasmaféresis
Ac policlonales
anti-timocito
Respecto al tratamiento de rechazo humoral tiene como objetivo eliminar
anticuerpos formados causantes del rechazo, por lo que entre las opciones de
tratamiento están:
• Plasmaféresis, para remover los anticuerpos circulantes.
• Inmunoglobulina IV en altas dosis, para prevenir la síntesis
de aloanticuerpos.
• Rituximab, anticuerpo que inhibe la proliferación del linfocito B debido a
la unión al CD20 que expresan estos linfocitos en su superficie e induce
apoptosis por citotoxicidad directa mediada por anticuerpos y dependiente
de complemento. En un fármaco que, actualmente, sería utilizado fuera
de ficha técnica para tratamiento de rechazo mixto y humoral a dosis de
375 mg/m2.
248
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 249
Manejo del Paciente Trasplantado
COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE
Las complicaciones del trasplante se podrían dividir entre las que aparecen
en el post trasplante inmediato, o bien, a largo plazo. A corto plazo aparecen
complicaciones quirúrgicas, disfunción del injerto y complicaciones infecciosas.
Las enfermedades infecciosas son la principal causa de morbi-mortalidad, siendo
la inmunosupresión inducida por fármacos la principal causa de su aparición.
La susceptibilidad del receptor a desarrollar una infección depende de:
a) La historia infecciosa previa: Reactivación de infección previa, puede
derivarse de la donante de órganos o el receptor. Antes del trasplante se
realiza una revisión exhaustiva del receptor, para descartar cualquier
infección activa o latente, y administración de vacunas antes de trasplante.
b) El grado de inmunosupresión: Según el tipo de fármacos inmunosupresores o la intensidad de la supresión inmune se altera el riesgo de infección
(Tabla IV, página 246) y la lista de patógenos potenciales
c) El tiempo transcurrido desde el trasplante. Es útil dividir el curso postrasplante en tres periodos de tiempo relacionados con los riesgos de infección por patógenos específicos: el período temprano postrasplante (primer
mes), un período intermedio (de uno a seis meses), y más de seis meses.
La elección de regímenes antiinfeccioso suele ser más compleja que
en otros pacientes debido a la urgencia del tratamiento y la frecuencia de
la toxicidad de los medicamentos e interacciones medicamentosas. La
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
publica una revisión completa, aunque no actualizada, del tratamiento
de infecciones en el paciente trasplantado (ver referencia 13).
Tabla V. Fármacos en el tratamiento de rechazo
Postoperatorio
inmediato
(0-1 mes)
Máxima
inmunosupresión
(2-6 meses)
Bacterias
Bacterias
hospitalarias
Listeria, Legionella, Infecciones
Nocardia,
bacterianas
micobacterias
comunes
Hongos
Candida,
Aspergillus
Pneumocystis,
Aspergillus,
criptococo
Infecciones
fúngicas comunes
Toxoplasma,
Leishmania
Infecciones
parasitarias
comunes
Parásitos
Virus
VHS, HHV-6
Moderada
inmunosupresión
(Más de 6 meses)
CMV, HVH-6, VHC VHC, VHB, VEB,
VVZ y virus
comunes
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
La introducción de nuevos fármacos inmunosupresores ha permitido reducir
la tasa de rechazo agudo y mejorar de forma muy significativa los resultados del
trasplante a corto plazo. Sin embargo, esta mejoría no se ha traducido en cambios tan significativos en los resultados a largo plazo, de tal forma que el fracaso
tardío del injerto sigue siendo una causa frecuente de retrasplante. A largo plazo,
también aparecen complicaciones vasculares (como dislipemias, anemia…),
óseas, diabetes, infecciones tardías y neoplasias entre otras. Algunas de estas
complicaciones son consecuencia del tratamiento inmunosupresor.
CONCLUSIONES
El manejo del tratamiento farmacológico del paciente trasplantado es complejo
y especial por las características específicas de la medicación inmunosupresora y la necesidad de la individualización para cada paciente.
Los tratamientos inmunosupresores son de estrecho margen terapéutico y gran
variabilidad interindividual, con múltiples interacciones y efectos adversos.
Por tanto, es muy importante monitorización y evaluación continua del régimen
terapéutico, de la eficacia y seguridad.
Son muy frecuentes las complicaciones asociadas al trasplante, principalmente
las infecciones, pero también pueden aparecer otras complicaciones a largo
plazo, algunas relacionadas o agravadas por los inmunosupresores.
Las interacciones de los inmunosupresores con otros medicamentos son muy
frecuentes, lo que hace necesario que se valore cualquier fármaco que se
añada o se suspenda al tratamiento farmacológico. También es frecuente la
interacción con los alimentos, por tanto, el paciente debe ser informado de
cómo tomar la medicación, del riesgo de interacción.
La adherencia al tratamiento farmacológico es fundamental para el éxito del
trasplante. El tratamiento inmunosupresor es indefinido y el paciente debe
estar informado de que el éxito del trasplante depende de un adecuado cumplimiento del régimen terapéutico prescrito, así como el riesgo de fracaso y
toxicidad de su incumplimiento.
RECURSOS ELECTRÓNICOS
Organizaciones Españolas:
• Organización Nacional de Trasplante (ONT).
http://www.ont.es/Paginas/default.aspx
• Sociedad Española de Trasplante:
http://www.setrasplante.org/modules.php?name=webstructure&lang=
ES&idwebstructure=21
• Sociedad Andaluza de Trasplante de Organos y Tejidos (SATOT).
http://www.satot.org/
• Sociedad Catalana de Trasplante. http://www.fctransplant.org/home.htm
250
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 251
Manejo del Paciente Trasplantado
• Sociedad Madrileña de Trasplante. http://www.smtrasplantes.org/
• Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.
http://www.seimc.org/inicio/index.asp
Organizaciones Internacionales
• American Society of Transplantation. http://www.a-s-t.org/
• European Society of Organ Trasplantation. http://www.esot.org/
Revistas Científicas
• American Journal of Transplantation.
http://www.amjtrans.com/view/0/index.html
• Current Opinion in Organ Transplantation. http://journals.lww.com/
co-transplantation/pages/default.aspx
• Journal of the American Society of Nephrology. http://jasn.asnjournals.org/
• Kidney International. http://www.nature.com/ki/index.html
• Liver Transplantation. http://www.ilts.org/
• Nephrology Dialysis Transplantation.
http://ndt.oxfordjournals.org/content/current
• Transplant Infectious Disease.
http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1399-3062
• Transplantation.
http://journals.lww.com/transplantjournal/pages/default.aspx
• Transplantation Proceedings.
http://www.journals.elsevier.com/transplantation-proceedings/
BIBLIOGRAFÍA
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ElModeloEspanol.aspx). Consultado el 20/01/2013).
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how convincing is the current evidence? Drugs. 2012 Mar 26;72(5):671-83.
3.Oppenheimer Salinas F. Inmunosupresores en trasplante renal. (Fecha
Actualización: 11 Feb. 2011). En: Nefrología al día. 2010. 1ªed. http://
nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=
viewCap&idpublication=1&idedition=13&idcapitulo=96&blink=1#1.
(Consultado 20/01/2013)
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therapy in cardiac transplantation. In: UpToDate, Hunt, S (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2012.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
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lung transplantation. . In: UpToDate, Trulock, E (Ed), UpToDate, Waltham,
MA, 2012.
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transplantation. . In: UpToDate, Brown, B (Ed), UpToDate, Waltham, MA,
2012.
7.Nelson, C. Overview of immunosuppressive agents used for prevention and
treatment of graft-versus-host disease. In: UpToDate, Negrin, R (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2012.
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Ann Pharmacother. 2012 Jan;46(1):57-67
10. Poveda, JL., Font, I. y Monte, E. Trasplantes. En: Plá, R., coordinador. Curso
de Formación Continuada en Farmacoterapia de la SEFH. Módulo III. Madrid:
Arán Ediciones. 2007. p.69-147.
11. Gamundi, MC, coordinadora. Pascual, J. y Bruno, J., directores. Farmacoterapia
en el Trasplante de Órganos. Módulos I,II y III. Barcelona, Scientific Communication Management. 2003.
12. Fishman, JA. Infection in the solid organ transplant recipient. Uptodate. In:
UpToDate, Marr, KA (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
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Protocolos clínicos S.E.I.M.C. Coordinador: Pahisa, A. (http://www.seimc.org/
documentos/protocolos/clinicos/ Consultado el 20/01/2013)
14.Ayats y col. Microbiología del trasplante. En: S.E.I.M.C Procedimientos en
Microbiología Clínica. Cercenado,E., Cantón,R. (Ed). 2ª Edición (5a), 2010.
(http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/ Consultado el
20/01/2013).
252
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Angina Crónica Estable
Capítulo 14
ANGINA CRÓNICA ESTABLE
Residentes: Francisco Dámaso Fernández
Tutor: Héctor Mateo Carrasco
CH Torrecárdenas
La angina crónica estable es un síndrome clínico que se origina cuando la
demanda cardiaca de oxígeno supera a la oferta, dando lugar a una perfusión
insuficiente. La causa más frecuente es por la aparición de una placa de ateroma
en una de las arterias coronarias, cuyo crecimiento termina provocando la
isquemia de la región afectada, originando una sintomatología de dolor en
mandíbulas, hombros, espalda, brazos o sensación opresiva irradiada en el
pecho, que aparece con el ejercicio o estrés emocional y remite con el reposo
o tras la administración de nitroglicerina.
La placa es una formación endurecida
de grasa, colesterol y otras sustancias,
que con el tiempo se acumulan
en la arteria
La placa dificulta el flujo de
la sangre oxigenada por la arteria
Esta parte del corazón puede
no recibir suficiente oxígeno
Son factores de riesgo: tabaquismo, diabetes, hipertensión, hiperlipidemia,
edad, historia personal o familiar, estilo de vida sedentario, obesidad y estrés.
253
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla I: Clasificación de la Angina Estable de la Sociedad Cardiovascular
Canadiense (CCS) en función de la severidad de los síntomas.
Clase
Nivel de los síntomas
I
Sin síntomas con actividad física normal. La angina aparece
sólo con el ejercicio físico extenuante, rápido o prolongado
II
Ligera limitación de la actividad normal. La angina se presenta al andar
o subir escaleras rápidamente, subir cuestas, con el ejercicio después
de las comidas, el estrés emocional, a temperaturas frías o en las primeras
horas tras el sueño.
III
Marcada limitación de la actividad física normal. La angina se presenta al
caminar cortas distancias en llano, un tramo de escaleras a velocidad normal
y en condiciones normales.
IV
Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin malestar
(Angina en reposo).
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• Reducción de peso; restricciones en la dieta, actividad física…, muy importante cuando
la circunferencia de la cintura supere los 89 cm en mujeres o los 102 cm en varones.
Si IMC superior a 25, se recomienda perder un 10% del peso.
• Añadir a la dieta esteroles (2 gramos/día), y fibra (más de 10 gramos al día)
• Actividad física, 30-60 minutos, al menos 5 días a la semana
• Se recomienda la vacuna de la gripe en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Incremento aporte O2
Vasodilatadores
coronarios:
Nitroglicerina
y nitratos
254
• La venodilatación disminuye la precarga
y la demanda miocárdica de oxígeno.
• Añadidos a ß-bloqueantes y/o antagonistas
del calcio para el control de los síntomas crónicos,
mejoran la tolerancia al ejercicio, el tiempo hasta
el evento isquémico y la depresión ST durante el
ejercicio. Por vía sublingual o en aerosol tienen
utilidad para el alivio del dolor agudo de pecho.
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Angina Crónica Estable
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (continuación)
Disminución
demanda O2:
reducción FC
(50-60 lpm)
y mantenimiento
TA ≤130/80 mm Hg
ß-bloqueantes
(Anexo 1)
Reducción de la
obstrucción coronaria
Antiagregantes
plaquetarios: AAS y
tienopiridinas
Antagonistas
del calcio
(Anexo 1)
• Disminución de la contractilidad, la frecuencia
y la presión arterial, mejorando la tolerancia
al esfuerzo del paciente al reducir la demanda
miocárdica de oxígeno.
• Reducir la mortalidad en un 20% y en un 34%
los episodios de muerte súbita, siendo mayor
el beneficio en los pacientes de mayor riesgo.
• Se deben utilizar indefinidamente
en todos los pacientes con angina estable
salvo contraindicación (pacientes con EPOC
con broncoespasticidad y en asma)
• Disminuyendo la resistencia vascular coronaria
(con lo que aumenta el flujo sanguíneo coronario).
• No han demostrado disminuir la mortalidad
a largo plazo.
• En combinación con ß-bloqueantes cuando
éstos no logran los objetivos a dosis plenas,
y en monoterapia tras fracaso o intolerancia
a los primeros
• Contraindicados en IC (FE <35%)
• De elección en la angina Prinzmetal por
su capacidad de estabilizar el vasoespasmo.
• Reducir los eventos isquémicos en un 33%, por
lo que están indicados en todos los pacientes con
angina estable. Las tienopiridinas se reservan a
aquellos pacientes con intolerancia o alergia al AAS.
• Tras la colocación de un stent coronario se
recomienda doble antiagregación
(AAS + Clopidrogel o Prasugrel. Mirar estudios
PLATO y TRITON) durante al menos un mes
(en el caso de stent no liberador de fármacos),
mientras que para los stent liberadores
de fármacos se recomiendan al menos tres
(en el caso de sirólimus) y seis meses (paclitaxel),
aunque idealmente deberían prolongarse hasta
los 12 meses, si no hay eventos hemorrágicos.
• Las guías actuales de intervencionismo coronario
percutáneo (PCI) recomiendan el uso de heparina
no fraccionada (HNF) como anticoagulante de
elección durante los procedimientos a dosis
de 60-100 U/kg y con bolos adicionales de
2000-5000 unidades. El empleo de enoxaparina
como alternativa no presenta diferencias en cuanto
a la seguridad en pacientes sometidos a PCI.
255
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tabla I. (continuación)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (continuación)
Corrección factores
Hipolipemiantes
de riesgo:
cese tabaquismo,
Hipoglucemiantes
reducción del colesterol:
LDL ≤100 mg/dL
(óptimo 70 mg/dL).
Reducción del
peso corporal
(IMC objetivo entre
18,5 y 24,9 kg/m2).
Mantenimiento niveles
de Hb glicosilada 1A
≤7%. Actividad física
30-60 min/día (5 días).
Vacunación anual
contra la gripe.
• Han demostrado reducir la mortalidad en torno
al 25%, por lo que están indicadas en todos los
pacientes con elevación de niveles de colesterol.
Valores elevados y mantenidos de glucosa por encima
de 130 mg/dL en sangre incrementan notablemente
el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares,
además de problemas renales y oculares, entre otros.
Introducción de hipoglucemiantes justificado cuando
la hemoglobina glicosilada (HbA1C) <7%.
Los IECA son de elección en asociación con ß-bloqueantes, salvo hipotensión, en todos los pacientes con angina, excepto contraindicación específica.
ARA-2 si IECA contraindicados (Anexo 1, página 266).
Ranolazina: su uso disminuye la frecuencia de angina y el uso de nitroglicerina, pero no ha demostrado efectos positivos sobre la mortalidad, por lo que
su uso se limita a pacientes en los que persiste el dolor a pesar de ß-bloqueantes
e IECA.
Otros antianginosos:
Ivabradina, indicada en el tratamiento de la angina con ritmo sinusal normal
cuando los ß-bloqueantes están contraindicados. La dosis de inicio es de 5
mg/12 h (en ancianos o si no hay tolerancia, reducir a 2,5 mg/12 h), aumentando
a 7,5 mg/12 h tras 3-4 semanas si fuese necesario.
Nicorandil, su eficacia en monoterapia es similar a la de otros antianginosos,
si bien puede presentar algunas ventajas sintomáticas cuando se asocia a otros
fármacos (indicación no aprobada). La dosis de inicio es 10 mg/12 h (5 mg/12 h
en pacientes propensos a las cefaleas) y aumentar hasta 30 mg/12 h según
respuesta.
256
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Angina Crónica Estable
Todos los pacientes con angina estable deberían recibir indefinidamente,
como mínimo y salvo contraindicación específica, una primera línea de tratamiento basada en terapia antiagregante con AAS (o clopidogrel), además de
una estatina, un ß-bloqueante y un IECA (o ARA-2).
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA
La insuficiencia cardiaca (IC) se puede definir como una anomalía de la
estructura o la función cardiacas que hace que el corazón no pueda suministrar
oxigeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos metabolizantes pese a presiones normales de llenado (o solo a costa de presiones de
llenado aumentadas). La IC clínicamente se define como un síndrome en el
que los pacientes tienen síntomas (p. ej., disnea, inflamación de tobillos y fatiga)
y signos típicos (p. ej., presión venosa yugular elevada, crepitaciones pulmonares
y latido apical desplazado) como consecuencia de una anomalía de la estructura
o la función cardiacas.
Tabla II. Clasificación funcional de la New York Heart Association basada en
gravedad de los sintomas y actividad física
Clase I
Sin limitación para la actividad física. La actividad física normal no causa excesiva disnea,
fatiga o palpitaciones
Clase II
Ligera limitación para la actividad física. Cómodo en reposo pero la actividad fisica normal
resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones
Clase III
Marcada limitación para la actividad física. Cómodo en reposo, si bien una actividad física
menor que lo normal resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones
Clase IV
Incapacidad para mantener actividad física sin molestias. Puede haber síntomas en reposo.
Si se realiza alguna actividad física, las molestias aumentan
DISFUNCIÓN SISTÓLICA (DS)
Pacientes con la fracción de eyección (FE) <40%.
El problema predominante es que el corazón no es capaz de perfundir
adecuadamente sangre oxigenada a los tejidos. Se suele observar una hipertrofia
en el ventrículo izquierdo.
257
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Objetivos de la terapia:
Minimizar
la retención de
agua y sodio
Diuréticos:
Disminuyen
distensión yugular,
congestión pulmonar
y edema periférico
a corto plazo (días).
Mejora síntomas,
tolerancia al ejercicio
a medio plazo
(semanas)
• No utilizar como tratamiento único de la IC porque
no tiene efectos en la progresión de la enfermedad.
• Si el paciente tiene sobrecarga de líquidos ajustar
la terapia para perder entre 0,5 a 1Kg de peso al día.
• Monitorizar K >4mEq/L y Mg >2mEq/L en caso de uso
de diuréticos del asa para evitar que aparezcan arritmias.
• Los diuréticos de asa son de elección porque conservan
eficacia en caso de un descenso de la función renal.
• Se pueden combinar con tiazidas para conseguir efectos
sinérgicos.
Bloquear
la activación
neurohormonal
que se origina
como consecuencia de la
disminución del
gasto cardiaco
que provoca la
progresión del
daño cardiaco.
IECAS
• Se deben emplear en todos los pacientes aunque sean
asintomáticos.
• Comenzar con dosis bajas y duplicar c/1-4 semanas
hasta alcanzar dosis diana.
ß-bloqueantes
• Se deben emplear en todos los pacientes estables
aunque sean asintomáticos junto a IECAS.
• Comenzar con dosis bajas y duplicar c/1-4 semanas
hasta alcanzar dosis diana.
• No se pueden quitar repentinamente ya que pueden
precipitar un deterioro clínico.
Antagonistas de
la aldosterona
• Se deben considerar en todos los pacientes con IC
clase III y IV en tratamiento con IECAS, B-Bloq y Diuréticos.
• En pacientes que desarrollan disfunción ventricular tras
un IM.
• Se debe evitar la asociación IECA+ARAII+ANTAG
ALDOST.
Dosificación:
• ESPIRONOLACTONA 12,5-25 mg/día
• EPLERENONA 25-50 mg/día
• EVITAR SU USO si la Creatinina sérica (CRsr) >2,5 mg/dl,
CrCl <30 mL/min o K+ >5 mEq/L
• IECAS
• ß-bloqueantes
DISMINUYEN MORTALIDAD
• Antagonistas de
la aldosterona
DISMINUYEN HOSPITALIZACIONES
• HidralazinaIsosorbida dinitrato
MEJORAN LOS SÍNTOMAS
Disminuir
la mortalidad
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Angina Crónica Estable
Digoxina
• Se deben emplear en todos los pacientes sintomáticos a pesar de emplear
IECAS, ß-BLOQUEANTES, ESPIRONOLACTONA Y DIURÉTICOS.
• No disminuyen la mortalidad pero sí hospitalizaciones.
• Es un fármaco para el control de la Frecuencia Cardiaca (FC),
no para la cardioversión.
• Para la mayoría de pacientes 0,125mg/día es adecuado para conseguir
la concentración deseable.
• Es un agente útil de inicio cuando la IC cursa con FA.
HidralazinaIsosorbida
dinitrato
• Disminuye hospitalizaciones y reduce la mortalidad.
• Alternativa para pacientes que no toleren IECAS o ARA II.
• HIDRALAZINA 75 mg- ISOSORBIDA 40 mg 3 veces al día.
Fármacos a
evitar o utilizar
con precaución
con DS.
1. AINES: provocan retención de agua y sodio.
2. CORTICOIDES: provocan retención de agua y sodio.
3. ANTIARRITMICOS CLASE I Y III (propafenona, flecainida, procainamida, sotalol):
tienen actividad inotrópica negativa. Sólo amiodarona y dofetilida han demostrado
ser seguros.
4. ANTAGONISTAS DEL CALCIO: tienen actividad inotrópica negativa.
Sólo amlodipino ha demostado ser seguro.
5. TIAZOLIDINDIONAS: provocan retención de líquidos.
6. CILOSTAZOL: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares.
7. ITRACONAZOL: tiene actividad inotrópica negativa.
8. PREGABALINA: provoca exacerbaciones de la IC y edemas en miembros inferiores.
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA (DD)
Pacientes con la FE conservada >40%.
A diferencia de la disfunción sistólica, ningún estudio randomizado y controlado ha demostrado reducir mortalidad en pacientes con disfunción diastólica.
Por ello la diana de tratamiento en esto pacientes es:
a) Reducir los síntomas (disnea, edema, intolerancia al ejercicio debido a la
retención de líquidos). Los diuréticos son el pilar principal para el manejo de
la congestión pulmonar y periférica.
259
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
b) Manejar las comorbilidades. Se tratará y prevendrá la hipertensión y la isquemia
así como Diabetes Mellitus (DM), Fibrilación Auricular FA e Insuficiencia
Renal Crónica (IRC).
c) Modificar la fisiopatología de base (respuesta neurohormonal).
1. IECAs, ARAII (para bloquear la angiotensina II).
2. ß-Bloqueantes (para bloquear la noradrenalina).
3. ß-Bloqueantes, Verapamilo y Diltiazem, Digoxina, para reducir FC y mejorar
el tiempo de llenado diastólico.
4. Antagonistas de la aldosterona para evitar la fibrosis.
d) Desafortunadamente ningún estudio en esta subpoblación de pacientes
ha dado resultados de utilidad, por tanto todas las guías están basadas en un
nivel C de evidencia y todos los fármacos salvo los diuréticos tienen una
recomendación IIb.
La fibrilación auricular (FA) es una comorbilidad de los pacientes con IC
(30%), como también la Hipertensión (75%), DM (45%) e IRC (37%).
El manejo de la FA en el contexto de una IC es un reto por:
1. La rápida respuesta del ventrículo a la FA resulta en una reducción del
tiempo de llenado, lo que contribuye a la retención de líquido y a las hospitalizaciones por exacerbaciones de la IC.
2. La selección del fármaco para controlar la frecuencia cardiaca es difícil
porque Verapamilo y Diltiazem están contraindicados en disfunción sistólica
debido a que tienen un potente efecto inotrópico negativo.
3. Digoxina es poco probable que sea efectivo como tratatmiento único. Además
concentraciones >0,8 ng/ml para conseguir un control adicional de la FC
no se recomiendan debido al riesgo de toxicidad.
4. Procainamida, flecainida, propafenona y sotalol están contraindicados
también por tener efecto inotrópico negativos.
En pacientes con control de la FC que presentan frecuentes síntomas y empeoramiento de la IC el control del ritmo podría considerarse con amiodarona o
dofetilida los únicos que no afectan la supervivencia en pacientes con IC
(Mirar estudio AF-CHF: Atrial Fibrillation Cardiac Heart Failure).
La amiodarona interacciona con varios fármacos prescritos para enfermedades
cardiovasculares.
260
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Angina Crónica Estable
1. Para dosis de 100 mg/día de amiodarona hay que reducir empíricamente
25% de la dosis de warfarina/acenocumarol.
2. Para dosis de 200 mg/día de amiodarona hay que reducir empíricamente
30% de la dosis de warfarina/acenocumarol.
3. Para dosis de 400 mg/día de amiodarona hay que reducir empíricamente
40% de la dosis de warfarina/acenocumarol
4. La dosis de digoxina se tiene que reducir un 50%.
5. La simvastatina también se debe reducir para evitar miopatías.
6. Dronedarona se ha aprobado recientemente como antiarrítimico. Está
contraindicado en pacientes con IC clase IV (NYHA) o clases II-III con
descompensaciones que hayan requerido hospitalización .
FIBRILACIÓN AURICULAR
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida de mayor prevalencia en
los servicios de urgencias (SHU), que presentan una frecuentación elevada y
creciente en España.
OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
1. Control de la respuesta ventricular (control de frecuencia).
2. Restauración del ritmo sinusal y su mantenimiento posterior en aquellos
pacientes en los que resulta seguro el intentar la cardioversión y existan posibilidades de mantener el ritmo sinusal a largo plazo.
3. Profilaxis de la tromboembolia arterial que debe instaurarse siempre que
existan factores de riesgo para esta complicación, independientemente de si el
paciente consulta o no por clínica relacionada con la arritmia.
MANEJO GENERAL DE LA FA EN SHU
Pautas de control de frecuencia.
Recientemente se ha demostrado, y así lo recogen las guías de práctica
clínica, que un control inicial menos estricto (<110 lpm en reposo) es igual de
beneficioso para el paciente en términos de supervivencia y calidad de vida, y
es más fácil de conseguir.
En caso de que el paciente persista sintomático, entonces se buscará un
control estricto de la frecuencia cardiaca (<80 lpm en reposo y <110 lpm
tras ejercicio moderado) y se planteará según el perfil del paciente garantizar
la efectividad y la seguridad de la estrategia con la implementación de un
ECG-Holter y/o una ergometría.
261
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 262
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Restauración del ritmo sinusal.
La restauración del ritmo sinusal y su mantenimiento posterior constituyen
una opción para un número seleccionado de pacientes. Así, en todos los
pacientes se realizará el control de frecuencia y la profilaxis del embolismo, y
posteriormente se planteará el control del ritmo en base a 3 niveles de decisión
(Figura 4).
Profilaxis de la tromboembolia pulmonar.
La FA favorece la formación de trombos intraauriculares, que pueden
desprenderse y ocasionar embolias, las más graves y frecuentes de las cuáles
son las cerebrales.
El tratamiento anticoagulante crónico reduce substancialmente el riesgo
tromboembólico. Clásicamente se ha utilizado los fármacos antivitamina K
(AVK), que han sido la única opción terapéutica durante los últimos 60 años, y
con los cuáles se demostró la utilidad en la prevención del ictus en pacientes
con FA. Los principales fármacos AVK son el acenocumarol y la warfarina. Estos
fármacos presentan algunos problemas importantes ya que el rango terapéutico
es muy estrecho y es necesaria la monitorazación. Se recomienda que el INR
esté entre 2 y 3. Un INR más bajo no se recomienda, ni siquiera en pacientes
de edad avanzada, y un INR más alto está asociado a más complicaciones
hemorrágicas.
Recientemente ha aparecido nueva evidencia científica con otros anticoagulantes orales que no necesitan de monitorización, de los cuáles, para la
prevención de eventos isquémicos en la FA, el primero en ser aprobado en
España ha sido el dabigatrán (Mirar el estudio “RE-LY”). Otra alternativa terapéutica
en cuanto a la anticoagulación oral es la de los fármacos inhibidores directos
del factor Xa, el rivaroxabán y el apixabán (Mirar estudios “ROCKET-AF” y
“ARISTOTLE”).
La doble antiagregación, con aspirina y clopidogrel, en general no está
indicada, ya que implica una pequeña reducción del riesgo embólico a costa
de un mayor riesgo de sangrado. La combinación de anticoagulación y antiagregación se debe reservar para los pacientes con síndrome coronario agudo
o portadores de stent.
262
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 263
Angina Crónica Estable
Estabilidad hemodinámica
Figura 4. Factores de decisión para la restauración del ritmo sinusal.
No
Si
Control de frecuencia
y tromboprofilaxis
No
Cardioversión eléctrica sincronizada
Heparina de bajo peso molecular
Si
No realizar control ritmo
No
*Control correcto: (FC, síntomas): alta y
evaluación CVE Programada C Externa
*Mal control o persisten síntomas: ingreso
FC: frecuencia cardiaca;
ECO-TE: ecocardiograma transesofágico;
CV: cardioversión; CVE: cardioversión eléctrica;
RS: ritmo sinusal; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.
*Amiodarona i.v. puede ser alternativa en caso de rechazo
a la CV eléctrica o de contraindicación para vernakalant.
Si
¿Se persigue ritmo sinusal?
Duración <48 horas o
anticoagulación 3 semanas o ECO-TE (-)
Si
Ingreso
Si
¿CARDIOPATÍA SIGNIFICATIVA?
No
No
¿ICC III-IV?
¿Revierte a ritmo sinusal?
No
Vernakalant/
CV eléctrica (*)
Fármacos grupo I-C
(flecainida/propaferona) i.v.
o Vernakalant i.v. o CV eléctrica
Si
Alta
CV eléctrica antes de 48 horas del inicio del episodio
263
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 264
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)
El IAM es un síndrome coronario agudo (SCA) ocurrido como consecuencia
de la oclusión aguda de una arteria coronaria con la consiguiente necrosis
miocárdica, evidenciada clínicamente por angor y/o equivalentes anginosos,
por marcadores serológicos y por cambios electrocardiográficos.
Tras la aparición de la isquemia en el miocárdio la muerte celular comienza
a partir de los 20 minutos. La necrosis completa aparece a las 2-4 horas de la
desencadenación del evento isquémico.
Síntomas:
Dolor torácico, miembros superiores, mandíbula o epigástrico.
Dolor en reposo o con la actividad física.
Dolor persiste al menos 20 minutos generalmente.
Asociado a síntomas vagales (nauseas, diaforesis, síncope).
Diagnóstico de certeza de IAM:
1. Anamnesis y exploración física.
2. Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones (divide a los pacientes en dos
bloques, con o son elevación del ST).
3. Determinación sérica de biomarcadores de necrosis miocárdica (creatininfosfoquinasa y troponina). El biomarcador de elección es la troponina por su
alta especificidad en el tejido miocárdico así como por su alta sensibilidad
clínica. Un aumento de su concentración en sangre por encima del percentil
99 (ng/L o pcg/ml) es decisivo para el diagnóstico.
Tratamiento
Cuando aparecen síntomas de un infarto de miocardio, los pacientes deben
llamar a los servicios de emergencia y posteriormente pueden tomar una aspirina
(efecto antiplaquetario que inhibe la formación de coágulos en las arterias).
Ante la sospecha
de un SCA
en Urgencias
264
• Acido acetilsalicílico (AAS) 300 mg via oral
• Oxígeno endonasal
• Tratamiento analgésico con cloruro mórfico al 1%
• Repetir ECG
• Tratamiento vasodilatador con nitroglicerina
• Radiografía de tórax
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 265
Angina Crónica Estable
Manejo
hospitalario
del IAM
• ß-Bloqueantes: en las primeras 24 horas excepto
contraindicaciones (CI), preferiblemente cardioselectivos (bisoprolol, metoprolol o atenolol).
• Nitratos: Inicialmente sublingual, posteriormente
intravenosa.
• IECA: en pacientes con algún grado de IC,
hipertensión o diabetes.
• Antag. de la aldosterona (eplerenona): en todos
los pacientes con IECA, FE <40%, IC, diabetes,
Creatinina <2 mg/dl o niveles plamáticos de
K+ <5 mEq/L.
• Estatinas: Atorvastatina 80 mg/día.
• Terapia Antitrombótica.
- AAS 125 mg via oral en todos los pacientes,
salvo CI.
- Clopidogrel 75 mg durante al menos un año
en todos los pacientes, salvo CI.
- Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 horas durante
48-72 horas en pacientes tratados con
fibrinolíticos (tenecteplasa).
- Fondaparinux 2,5 mg/día durante todo el ingreso
en pacientes que no han sido reperfundidos
(ver definición PCI).
Otros tratamientos:
Bypass coronario. La intervención consiste en seleccionar una sección de una
vena o arteria de otra parte del cuerpo para unirla a la arteria coronaria por
encima y por debajo del área bloqueada. De esta forma se genera una nueva
ruta por la que puede fluir la sangre al músculo cardíaco.
Intervención coronaria percutánea (PCI). El objetivo es abrir la luz de la arteria
bloqueada. El especialista determinará el vaso infartado con un angiograma
inicial y posteriormente realizará una angioplastia con balón del segmento
trombosado. En algunas ocasiones pueden extraer el trombo con un catéter
aspirador. Es una terapia de repercusión indicada en todos los pacientes con
síntomas <12 h y persistente elevación del ST.
265
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 266
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
ANEXO 1
Tablas de dosificaciones en angina estable.
Atenolol
25 mg/12 h a
200 mg/día
Bisoprolol
5-20 mg/día
Oxprenolol
40-320 mg/día
Carvedilol
12,5-25 mg/12 h
(50 mg/12 h para
pacientes >85 kg
Metoprolol
25-200 mg/12 h
Propranolol
40-480 mg/día
IECA
Dosis (mg)/día
ARA-2
Dosis (mg)/día
Captopril
25-100
Eprosartan
400-800
Enalapril
5-40
Candesartan
8-32
Fosinopril
10-40
Irbesartan
150-300
Lisinopril
10-401
Losartan
25-100
Perindopril
4-8
Olmesartan
20-40
Quinapril
10-80
Telmisartan
20-80
Ramipril
2,5-20
Valsartan
80-320
Trandolapril
1-4
RECURSOS ELECTRÓNICOS
1. www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm
2. Up to date y Pubmed
3. American Heart association (AHA)
4. European Society of Cardiology (ESC)
5. Sociedad Española de Cardiología (SEC)
6. www.accp.com
7. www.revespcardiol.org
266
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 267
Angina Crónica Estable
BIBLIOGRAFÍA
1. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update
for the management of patients with chronic stable angina.
2. Ushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction and ACC/AHA/
SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2205.
3. Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):
938.e1-e59.
4. Hani Jneid, Jeffrey L. Anderson, R. Scott Wright, et al. 2012 ACCF/AHA
Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With
Unstable Angina/Non -ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the
2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update): A Report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. Circulation. published online July 16, 2012.
5. Ramani GV, Uber PA, Mehra MR. Chronic heart failure: contemporary
diagnosis and management. Mayo Clin Proc 2010;85:180-95.
6. Miller AB, Pina IL. Understanding heart failure with preserved ejection fraction:
clinical importance and future outlook. Congest Heart Fail 2009; 15:186-92.
7. Koshman SL, Charrois TL, Simpson SH, McAlister FA, Tsuyuki RT. Pharmacist
care of patients with heart failure: a systematic review of randomized trials.
Arch Intern Med 2008;168:687–94.
8. ALFONSO MARTÍN MARTÍNEZ, IGNACIO FERNÁNDEZ LOZANO,
BLANCA COLL-VINENT PUIG, et al. Manejo de los pacientes con fibrilación auricular en los servicios de urgencias hospitalarios (actualización
2012)*. 300-324-C01-12567.EME-DOC CONSENSO-Martin_C10-12346.
EME ORIGINAL-Fernandez 13/07/12 13:32 Página 300-324.
9. Gabriel Steg (Chairperson) (France)*, Stefan K. James (Chairperson) (Sweden)*,
Dan Atar (Norway), et al. ESC Guidelines for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.
European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619 doi:10.1093/eurheartj/ehs215.
10. Comentarios a la guia de practica clinica de la ESC para el manejo del
infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST.
Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):5-11.
267
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 269
Patología Vírica
Capítulo 15
PATOLOGÍA VÍRICA
Residente: Sara Ortonobes Roig
Tutores: Alexia Carmona Yelo y Elena González Colominas
Hospital del Mar. Barcelona
VIH
INTRODUCCIÓN
Ciclo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
1. Acoplamiento y fusión de la membrana
La fusión se produce en el momento en que el retrovirus VIH se une a la
membrana de los linfocitos T CD4 mediante el receptor CD4 y los correceptores
CCR5 (la mayoría de virus) y CXCR4.
2. Transcripción inversa
El ARN del virus se transcribe mediante la transcriptasa inversa a ADN para
poderse multiplicar.
3. Integración
El ADN viral se integra en el ADN del linfocito donde puede permanecer en
forma latente mucho tiempo.
4. Transcripción y traducción
Cuando el linfocito T CD4 activa su proceso de división, se transcribe
el ARNm viral. Así, se sintetizan proteínas virales de cadena larga que son
fraccionadas por la enzima proteasa para poder formar nuevos viriones.
Infección por VIH y sintomatología
La primoinfección por el VIH-1 es asintomática en más de la mitad de los casos
y puede pasar desapercibida. Se puede presentar con: síndrome pseudogripal,
fiebre, odinofagia, adenopatías de predominio laterocervical, mialgias, exantema, sudoración nocturna y artralgias.
La infección crónica se clasifica según el número de CD4 y la sintomatología
clínica.
269
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 270
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
≥500
200-499
<200
Categoría CD4 (células/μL)
A1
A2
A3
Pacientes asintomáticos
B1
B2
B3
Pacientes con enfermedades no definitorias
de SIDA
C1
C2
C3
Pacientes con enfermedades definitorias
de SIDA
Las categorías sombreadas indican SIDA
Infecciones oportunistas y eventos definitorios de SIDA
Virus herpes simple1
Herpes zoster1
Sarcoma de Kaposi1
Linfoma no Hodgkin1
Candidiasis bucal o vaginal1
Tuberculosis1
Angiomatosis bacilar2
Esofagitis por cándida2
Neumonía por Pneumocystis jiroveci2
1
3
Demencia por SIDA3
Meningitis criptocócica3
Diarrea per criptosporidio3
Leucoenfalopatía multifocal
progresiva3
Encefalitis por Toxoplasma3
Infección por citomegalovirus4
Infección por Mycobacterium avium4
Suelen aparecer con CD4 <350 células/μL, 2suelen aparecer con CD4 <200 células/μL,
suelen aparecer con CD4 <100 células/μL, 4suelen aparecer con CD4 <50 células/μL.
PATOLOGÍA
Vías de transmisión
Transmisión sexual por relaciones sexuales y conductas de riesgo sin protección.
Transmisión sanguínea: transfusiones, instrumentos u objetos punzantes, jeringas,
trasplantes de órganos.
Transmisión vertical (de madre a hijo/a): a través de la circulación sanguínea
compartida o a través de la leche materna en madres lactantes.
Si el paciente fuente tiene una carga viral indetectable de más de 6 meses
de duración, el riesgo de transmisión es prácticamente nulo. Carga viral
indetectable (CV IDL) <50 copias de ARN viral/ml sangre.
270
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 271
Patología Vírica
Diagnóstico infección VIH
Diagnóstico primoinfección: No hay anticuerpos por estar en período
ventana. Debe determinarse la CVP (carga viral plasmática) pero tiene que ser
alta (>10000 copias/ml) para no dar un falso positivo. La CVP suele estar muy
elevada (>6 log) y se relaciona con la intensidad de las manifestaciones clínicas.
La seroconversión se detecta 1-2 semanas más tarde.
Prueba de diagnóstico rápido: ELISA. Prueba indirecta, detecta anticuerpos
contra VIH. Estos anticuerpos sólo son detectables de tres a seis meses después
de la infección.
Prueba de diagnóstico de confirmación: Western Blot. Es una prueba directa
que detecta proteínas del virus.
Fármacos antirretrovirales (ARV)
DOSIS
EFECTO DE
EFECTOS
CONTRAINHABITUAL ALIMENTOS ADVERSOS DICACIONES
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIAN)
Abacavir
300 mg BID o Ninguno
• Hipersen• Tipranavir/
sibilidad
ritonavir
(ABC)
600 mg QD
• Lipodistrofia
(disminución
Ziagen®
• Acidosis
niveles
láctica con
abacavir)
esteatosis
hepática
Didadosina
<60 Kg:
Actualmente
• Pancreatitis
• Alopurinol,
• Hiperuricemia rivabirina,
(ddI)
250 mg QD ninguno
• Neuropatía
estavudina
Videx®
>60 Kg:
periférica
y tenofovir
400 mg QD
• Alteraciones GI
• Lipodistrofia
• Acidosis
láctica con
esteatosis
hepática
Emtricitabina
200 mg QD Ninguno
• Cefalea
• Lamivudina
• Exantema
(FTC)
cutáneo
Emtriva®
• Anemia/
neutropenia
• Lipodistrofia
• Acidosis
láctica con
esteatosis
hepática
ARV
(continúa)
271
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 272
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Fármacos antirretrovirales (ARV) (continuación)
DOSIS
EFECTO DE
EFECTOS
CONTRAINHABITUAL ALIMENTOS ADVERSOS DICACIONES
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIAN)
ARV
Estavudina
(D4T)
Zerit®
<60 Kg:
30 mg BID
>60 Kg:
40 mg BID
Ninguno
Lamivudina
(3TC)
Epivir®
150 mg BID o
300 mg QD
Ninguno
Tenofovir
(TDF)
Viread®
300 mg
QD
Zidovudina
(AZT)
Retrovir®
250-300 mg
BID
Con las
comidas.
La Bd en
ayunas es
del 25%.
Preferible evitar
comidas grasas
• Neuropatía
• Zidovudina
periférica
(efecto
• Pancreatitis
antagónico)
• Lipodistrofia
• Acidosis
láctica con
esteatosis
hepática
• Alteraciones GI • Emtricitabina
• Cefalea
y cotrimoxazol
• Lipodistrofia
a dosis altas
• Acidosis
láctica con
esteatosis
hepática
• Alteraciones GI • Adefovir,
• Cefalea
atazanavir
• Alteraciones
y didanosina
renales
• Osteomalacia
• Anemia/
• Estavudina,
neutropenia
boceprevir
• Cefalea
y telaprevir
• Alteraciones GI
• Lipodistrofia
• Acidosis
láctica con
esteatosis
hepática
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINAN)
Efavirenz
600 mg QD Evitar comidas • Alteraciones • Atazanavir,
SNC (mareo,
etravirina,
(EFV)
grasas y antes
insomnio,
fosamprenavir
Sustiva®
de dormir
alteraciones
no potenciado,
sueño)
nevirapina,
• Cefalea
saquinavir
• Aumento
no potenciado
transaminasas e inductores
enzimáticos
(continúa)
272
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 273
Patología Vírica
Fármacos antirretrovirales (ARV) (continuación)
DOSIS
EFECTO DE
EFECTOS
CONTRAINHABITUAL ALIMENTOS ADVERSOS DICACIONES
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINAN)
ARV
Etravirina
(ETV)
Intelence®
200 mg BID
Administrar
• Exantema y
rash cutáneo
después de las
comidas
• Evitar
asociación
con
nevirapina,
efavirenz,
tipranavir/
ritonavir
e inductores
enzimáticos
Nevirapina
(NVP)
Viramune®
200 mg QD
durante
2 semanas
+ 200 mg BID
o 400 mg QD
Ninguno
• Exantema y
• Efavirenz,
rash cutáneo
etravirina,
• Aumento
saquinavir,
transaminasas fosamprenavir
y hepatitis
no potenciado
aguda
e inductores
enzimáticos
Rilpivirina
(RVP)
Edurant®
25 mg QD
Con las
comidas
• Depresión
• Inductores
• Dolor de
enzimáticos
cabeza
• Prolongación
del intervalo
QT a dosis
supraterapéuticas
Atazanavir
(ATV)
Reyataz®
300 mg + RTV
100 mg QD
o 400 mg QD
en naive o
simplificación
Darunavir
(DRV)
Prezista®
800 mg + RTV Administrar
100 mg QD o con comidas
600 mg + RTV
100 mg BID en
rescate
Inhibidores de la proteasa (IP)
Mejor con
• Alteraciones GI
comida ligera. • Hiperbilirrubinemia indirecta
Separar 2 horas
de antiácidos
• Alteraciones GI
• Dislipemia leve
• Exantema cutáneo
• Precaución por ser derivado
de sulfamidas en pacientes
alérgicos
(continúa)
273
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 274
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Fármacos antirretrovirales (ARV) (continuación)
ARV
DOSIS
EFECTO DE
EFECTOS
CONTRAINHABITUAL ALIMENTOS ADVERSOS DICACIONES
Inhibidores de la proteasa (IP)
Fosamprenavir
700 mg +
(FPV)
100 mg RTV BID
Telzir®
o 1.400 mg +
100 mg RTV QD
Indinavir
800 mg/8 h o
(IDV)
800 mg + 100
Crixivan®
RTV BID
Lopinavir
(LPV)
Kaletra®
Ninguno
• Alteraciones GI
• Rash cutáneo
• Alteraciones metabólicas
En ayunas.
1 hora antes o
2 horas después
de las comidas.
Beber 2 litros
de agua al día
Ninguno
• Nefrolitiasis
• Alteraciones GI
• Hiperbilirrubinemia
• Hiperglucemia
• Hiperlipidemia
LPV/RTV
400/100 mg BID
o LPV/RTV
800/200 mg QD
Nelfinavir (NFV) 1.250 mg BID o Con comidas
Viracept®
750 mg/8 h
o después de
No comercializado
las comidas
• Alteraciones GI
• Hiperglucemia
• Aumento transaminasas
• Lipodistrofia
• Alteraciones GI
en España
Ritonavir
(RTV)
Norvir®
Saquinavir
(SQV)
Invirase®
Tipranavir
(TPV)
Aptivus®
Como potenciador Con comidas
de otros IP: 100
o 200 mg en
cada dosis de IP
SQR/RTV
1.000/100mg
BID
Con comidas
grasas
500 mg BID + Con comidas.
RTV 200 mg BID Separar de
antiácidos
QD: una vez al día. BID: dos veces por día.
274
• Alteraciones GI
• Parestesia perioral y periférica
• Hepatitis
• Hiperglucemia
• Dislipemia
En dosis reducidas, prevalencia
muy baja
• Alteraciones GI
• Cefalea
• Aumento transaminasas
• Hiperglucemia
• Dislipemia
• Lipodistrofia
• Alteraciones GI y alteraciones
SNC (vértigo…)
• Fotosensibilidad
• Aumento de trigicléridos
y transaminasas
• Precaución por ser derivado de
sulfamidas en pacientes alérgicos
(continúa)
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 275
Patología Vírica
Fármacos antirretrovirales (ARV) (continuación)
ARV
Enfuvirtida
(T-20 o ENF)
Fuzeon®
DOSIS
EFECTO DE
EFECTOS
CONTRAINHABITUAL ALIMENTOS ADVERSOS DICACIONES
Inhibidores de la fusión
90 mg BID
Ninguno
Administración
subcutánea
• Reacciones locales levemoderadas en el punto de
inyección, dolor y tumoración
• Dolor de cabeza
• Fiebre
Inhibidores de la entrada: inhibidores del correceptor CCR5
Maraviroc
150, 300 ó
Ninguno
• Alteraciones GI
• Erupción cutánea
(MVC)
600 mg BID
• Parestesia, disgeusia
Celsentri®
(dependiendo
• Astenia
de la interacción
• Evitar asociación
con otros
con inductores enzimáticos
fármacos)
Raltegravir
(MK-0518 RGV)
Isentress®
Inhibidores de la integrasa
400 mg BID
Ninguno
• Alteraciones GI
• Cefalea
• Síndrome pseudogripal
Combinaciones de dosis fijas
COMBINACIÓN ARV
COMPOSICIÓN
Atripla® (EFV + FTC + TDF)
Efavirenz + Emtricitabina + Tenofovir
1 comprimido QD
600 mg EFV + 200 mg FTC + 300 mg TDF
Combivir® (AZT + 3TC)
Zidovudina + Lamivudina
1 comprimido BID
300 mg AZT + 150mg 3TC
Eviplera® (TDF+FTC+RVP)
Tenofovir + Emtricitabina + Rilpivirina
1 comprimido QD
300 mg TDF + 200 mg FTC + 25 mg RVP
Kivexa® (ABC + 3TC)
Abacavir + Lamivudina
1 comprimido QD
600 mg ABC + 300 mg 3TC
Trizivir® (AZT + 3TC + ABC)
Zidovudina + Lamivudina + Abacavir
1 cápsula BID
300 mg AZT + 150 mg 3TC + 300mg ABC
Truvada® (TDF + FTC)
Tenofovir + Emtricitabina
1 comprimido QD
300 mg TDF + 200 mg FTC
275
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 276
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Controles, adherencia y seguimiento
Una vez iniciado el tratamiento, se recomienda hacer un primer control a
las 2-4 semanas para corregir factores inherentes al tratamiento o del propio
paciente que puedan limitar la adherencia.
En los pacientes con cumplimiento irregular es preferible utilizar pautas
basadas en IP potenciados con RTV (IP/r) frente a las basadas en ITINAN para
dificultar la selección de resistencias. De la misma forma, combinaciones a dosis
fijas de fármacos antiretrovirales simplifican el TAR y, por lo tanto, facilitan la
adhesión mantenida.
MANEJO FARMACOTERAPÉUTICO
Objetivo del tratamiento antiretroviral (TAR)
Objetivo clínico: mejoría en la calidad de vida y de la morbi-mortalidad.
Objetivo virológico: máxima reducción de la viremia plasmática durante el
máximo tiempo posible.
Objetivo inmunológico: alcanzar cifras normales de linfocitos CD4.
Objetivo epidemiológico: reducir transmisión del VIH.
Indicaciones de inicio del TAR
Siempre se recomienda iniciar TAR en: pacientes sintomáticos, embarazadas,
parejas serodiscordantes con alto riesgo de transmisión, pacientes co-infectados
con la hepatitis B que requieran tratamiento, pacientes con nefropatía relacionada
con el VIH y en enfermos con diagnóstico de VIH simultáneo con un evento
definitorio de SIDA o infección oportunista.
En los pacientes asintomáticos el inicio de TAR se basará en:
• Número de linfocitos CD4 (marcador principal de riesgo de progresión
clínica).
• Carga viral plasmática (CVP)
• Edad
• Comorbilidades del paciente.
276
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 277
Patología Vírica
Linfocitos CD4
(células/μL)
≤500
>500
Pacientes asintomáticos
Nivel evidencia
Recomendado
Diferir en pacientes poco dispuestos a
iniciar tratamiento o con cifra de CD4
estable y baja CVP
Recomendado en pacientes con cirrosis
hepática, hepatitis crónica por virus C,
riesgo cardiovascular elevado, trastornos
neurocognitivos, CVP >105 copias/mL,
proporción de CD4 inferior a 14%, trastornos
neurocognitivos o edad superior a 55 años
A-I
B-I
B-III
La eficacia del TAR se controla mediante la CVP. Se considera que ha habido
respuesta virológica si a las a las 4 semanas se ha producido un descenso de la
CVP >1 log y a las 16-24 semanas la CVP es indetectable.
Pautas del TAR
Pautas de inicio
El esquema terapéutico incluye:
• dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido o
nucleótido.
• un tercer antirretroviral: inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido,
inhibidor de la proteasa potenciado o inhibidor de la integrasa.
La monoterapia con un IP/r o pautas libres de ITIAN no se recomiendan
como tratamiento de incio.
1º ARV
2º ARV
3º ARV
ITIAN
ITIAN
ITINN
Ejemplo de Pauta
TDF/FTC/EFV
ABC/3TC+EFV
TDF/FTC/RPV
TDF/FTC+NVP
ITIAN
ITIAN
IP/r
TDF/FTC+ATV/r
TDF/FTC+DRV/r
TDF/FTC+LPV/r
ABC/3TC+ATV/r
ABC/3TC+LPV/r
ITIAN
ITIAN
Inhib Int
TDF/FTC+RAL
ABC/3TC+RAL
277
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Criterios de fracasos con TAR y pautas de rescate
Fracaso
virológico
• CVP detectable a las 24 semanas de TAR, o
• si después de alcanzar CVP indetectable (<50 copias/mL)
vuelve a ser detectable en dos determinaciones consecutivas
Fracaso
inmunológico
• incapacidad de mantener o incrementar el nivel de CD4
a pesar de lograr supresión virológica
Fracaso clínico
o progresión
• aparición de enfermedades relacionadas con inmunodepresión
El cambio de TAR por fracaso virológico debe hacerse de modo precoz para
evitar mutaciones y facilitar la respuesta virológica: conseguir CVP indetectable.
El nuevo tratamiento de rescate debe contener tres fármacos ARV totalmente
activos según estudios de resistencias. Si no es posible, la combinación de dos
plenamente activos y otros que conserven cierta actividad puede resultar eficaz.
No se recomienda realizar interrupciones estructuradas del TAR. Tampoco
se recomienda suspender el TAR en pacientes con fracaso virológico avanzado
y sin opciones terapéuticas de rescate, aunque reciban pautas con resistencia
demostrada. Buscar alternativa con fármacos que disminuyan la capacidad
replicativa viral y no añadan más resistencias (3TC o FTC o TDF).
Simplificación
Solo para pacientes con supresión vírica prolongada (≥6 meses), buena
adherencia (>90%) y sin fracaso previo.
Pautas previas
Simplificación a ARV plenamente activos
para mantener respuesta virológica
IP/r + 2 ITIAN
Sustituir el IP por EFV, NVP o ABC*
*ABC: no si el paciente ha recibido previamente tratamientos
subóptimos con ITIAN. Contraindicado si está asociado a TDF
y 3TC o a TDF y ddI
Primera pauta
con IP y con
CVP indetectable
Suprimidos
virológicamente
A una pauta QD: EFV+TDF+FTC (o 3TC), o ATV/r+TDF/FTC
o ATV+ABC/3TC
278
ENF por RAL
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Patología Vírica
Simplificación a monoterapia con LPV/r (BID) o DRV/r (QD) si:
• ausencia de fracaso previo con IP
• nadir de CD4+ >100 células/µL
• CVP <50 copias/mL durante al menos 6 meses
• haber demostrado una excelente adherencia
Situaciones especiales y consideraciones
Estudiar mutaciones de resistencias permite un mejor uso de los fármacos,
sobretodo en los pacientes que hayan fracasado en cualquier línea de tratamiento y vayan a iniciar un tratamiento de rescate.
Indicaciones de las pruebas de estudio genotípico de resistencia en la
práctica clínica:
• En el momento del diagnóstico de la infección por el VIH-1
• Inicio del TAR
• Mujeres embarazadas
• En cada fracaso del TAR
• Profilaxis post-exposición (en el caso de la fuente)
En pacientes que vayan a comenzar TAR con abacavir (ABC) se debe
determinar el HLA B*5701.
HLA B*5701
Recomendaciones
Positivo
No se debe prescribir ABC
Negativo
No se puede descartar la reacción de hipersensibilidad (RHS).
Informar al paciente y monitorizar
No conocido
Informar al paciente y monitorizar RHS
En pacientes que vayan a comenzar TAR con maraviroc (MVC) se debe
conocer antes el tropismo viral (R5/X4) si éste se considera como una opción
terapéutica. Solo se recomienda en tropismo CCR5 puro.
279
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 280
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Profilaxis postexposición (PPE). Se tiene que valorar:
• El estado serológico de la persona expuesta.
• Fuente y características de la exposición.
• No es necesaria la PPE:
- Si la situación VIH de la fuente es VIH negativo.
- Si la exposición ha sido en piel intacta.
Iniciar PPE lo antes posible. Mejor en las primeras dos horas y hasta las 2436 horas (no se recomienda pasadas la 72 horas de la exposición). La duración
es de 4 semanas. Si se sabe que el virus del caso índice puede tener resistencia,
la profilaxis debe incluir medicamentos sin resistencia cruzada.
• Pauta recomendada de PPE:
Combinaciones fijas:
- Combivir® (Zidovudina + Lamivudina): 1 comprimido BID o
- Truvada® (Tenofovir + Emtricitabina): 1 comprimido QD.
Asociados a un IP/r:
- Kaletra® (Lopinavir): 2 comprimidos BID.
- Reyataz® 300 mg (Atazanavir) + Norvir® (Ritonavir) 100 mg QD.
- Prezista® 800 mg (Darunavir) + Norvir® (Ritonavir) 100 mg QD.
VIH y embarazo
La transmisión puede ocurrir durante el embarazo, el parto o la lactancia.
Por ello, la prueba de VIH-1 debe hacerse en todas las mujeres embarazadas y
si hay prácticas de riesgo debe repetirse en el tercer trimestre. Si se llega al parto
sin saber el estado respecto al VIH-1, hacer prueba rápida porque la cesárea
electiva reduce la transmisión un 50%.
Prevención transmisión vertical:
• TAR: no utilizar fármacos teratogénicos o con riesgos no bien conocidos.
Está contraindicada la combinación de D4T+ddI por riesgo de acidosis
láctica. Los más seguros son: LPV, ATV, NVP, ZDV y 3TC.
Objetivo TAR: conseguir y mantener CVP indetectable o lo más baja posible.
280
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Patología Vírica
• Prueba de resistencias: realizarla en todas las embarazadas sin TAR o con
CPV detectable.
• Cesárea programada: Hacer control de CVP en semana 32-36. Indicada si
en la semana 37-38 la CVP > 1.000 copias/mL.
• Tratamiento endovenoso con AZT durante el parto: 2 mg/Kg/h durante
1 hora y después seguir a 1 mg/Kg/h hasta el parto.
- Tratamiento con AZT del niño durante 6 semanas.
- Evitar lactancia materna.
VHB
INTRODUCCIÓN
Virus VHB
El VHB es un virus ADN que pertenece a la familia hepadnavirus e infecta
preferentemente a los hepatocitos. Produce necrosis hepatocelular e inflamación dentro de un proceso agudo o crónico. Cuando el virus de la hepatitis B
infecta a una persona susceptible, el virus penetra en el hepatocito y su ADN
se integra en el ADN hepatocitario, transformándose en una forma de ADN
convalente, circular y cerrado (ADN ccc).
PATOLOGÍA
Vías de transmisión
Transmisión horizontal (por piel y mucosas).
• parenteral: sangre (IV, IM, intradérmica o subcutánea).
• contacto de material infeccioso de heridas cutaneomucosas.
• contacto sexual (semen, saliva, secreciones vaginales).
Transmisión vertical o perinatal.
• transplacentaria.
• canal del parto.
• lactancia.
281
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 282
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Sintomatología
La mayoría de las personas infectadas no presentan síntomas a lo largo de
su evolución, por lo que se recomienda el cribado serológico en las poblaciones
de riesgo. El espectro de la enfermedad crónica es muy variable y abarca desde
el portador inactivo a pacientes con hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma
hepatocelular (CHC).
Diagnóstico
Se basa en la determinación de marcadores serológicos:
Marcador
Utilidad
AgHBs
Determina infección aguda o crónica.
Se detecta en suero a partir de la cuarta semana de infección.
La pérdida de este Ag indica resolución de la infección.
Anti-HBc IgM
Determina infección aguda.
Su negatividad descarta la infección por VHB aguda,
menor de 6 meses.
Anti-HBs
Determina inmunidad.
Se detecta tras una infección pasada, apareciendo unido
al anti-HBc.
Único marcador positivo en vacunados.
Anti-HBc
Marcador de prevalencia de infección.
Aparece simultáneamente con la detección del AgHBs y
permanece después de la resolución de la infección como
prueba de contacto con el VHB. Los pacientes vacunados
no presentan este Ac, ya que la vacuna sólo contiene AgHBs.
AND-VHB
Marcador de replicación viral.
AgHBe y anti-HBe
Su determinación es imprescindible para conocer el tipo
de hepatitis crónica y para la identificación del estado
del portador activo.
282
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 283
Patología Vírica
AgHBs
Anti-HBs Anti-HBc
AgHBe
Anti-HBe AND VHB
Hepatitis
aguda
+
-
IgM
+
-
>200.000
UI/ml
Hepatitis
crónica
AgHBe+
+
-
IgG
+
-
>200.000
UI/ml
Hepatitis
crónica
AgHBe-
+
-
-
+
>200.000
UI/ml
Portador
inactivo
+
IgG
-
+
<2.000
UI/ml
Hepatitis
pasada
-
+
IgG
-
+
ILD
Vacunación
-
+
-
-
-
-
-
IgG
Historia natural de la infección crónica por el VHB
En su historia natural se pueden diferenciar 5 fases, no necesariamente
secuenciales.
Fase evolutiva
Características
1. Tolerancia
inmune
HBeAg +; ADN-VHB muy elevado (106-108 U/ml o superior);
ALT normales
2. Actividad
inmune
HBeAg+; ADN-VHB elevado (105-107 U/ml o superior);
ALT elevada
3. Portador
inactivo
HBeAg- y anti-HBe +; ADN-VHB bajo (< a 2 x 103 U/ml) o IDL;
ALT normal
4. Hepatitis crónica
HBeAg negativo
HBeAg- y anti-HBe +; ADN-VHB elevado fluctuante
(104-106 U/ml o superior); ALT elevada fluctuante
5. Remisión
HBsAg -, anit-HBc + con o sin anti-HBs; ADN-VHB ILD
en suero y detectable en hígado; ALT normal
283
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Fármacos
ARV
Adefovir
(ADV)
Hepsera®
Entecavir
(ETV)
Baraclude®
Lamivudina
(3TC)
Zeffix®
DOSIS
EFECTO DE
EFECTOS
HABITUAL
ALIMENTOS
ADVERSOS
ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS
10 mg QD
Ninguno
• Alteraciones GI
Si por SNG
• Cefalea
• Debilidad,
astenia
• Acidosis láctica*
0,5 mg QD:
Ninguno
• Alteraciones GI
sin tratamiento
• Cefalea (muy
previo con
frecuente en
nucleósidos
pacientes
resistentes a
1 mg QD:
En ayunas.
lamivudina)
en resistencia
1 hora antes o • Erupción
a lamivudina
2 horas después cutánea
• Acidosis láctica*
100 mg QD
Ninguno
• Alteraciones GI
• Cefalea
• Debilidad,
astenia
• Acidosis láctica*
CONTRAINDICACIONES
No recomendado
en primera línea
No recomendado
en primera línea.
El 70% de los
pacientes a los 5
años son resistentes
a lamivudina
Telbivudina
600 mg QD
Ninguno
• Alteraciones GI No recomendado
(TVD)
No masticar
• Erupción
en primera línea
Sevibo®
ni triturar
cutánea
• Cefalea, mareo
• Tos
• Debilidad
muscular,
hormigueo en
extremidades
Tenofovir
300 mg QD
Con comidas
• Nefrotoxicidad Nota: Conservar
(TDF)
• Alteraciones GI los comprimidos
Viread®
• Náuseas, mareos dentro de su
• Cefalea,
envase
cansancio
• Acidosis láctica*
INTERFERONES PEGILADOS
Interferon
Administración
En pacientes con
enfermedades
pegilado alfa-2a subcutánea
neurológicas o
(INF peg alfa2a) 180 mcg/
psquiátricas graves
Pegasys®
semana
o autoinmunes
Acidosis láctica*: Efecto adverso grave. Nauseas, vómitos, dolor abdominal, respiración rápida y
profunda, debilidad motora.
284
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 285
Patología Vírica
MANEJO FARMACOTERAPÉUTICO
Objetivo
Mejorar la calidad de vida y la supervivencia, evitando la progresión de la
enfermedad a cirrosis, cirrosis descompensada, enfermedad hepática terminal,
cáncer hepático y muerte.
El objetivo ideal es la pérdida persistente del HBsAg con o sin aparición del
anti-HBs. Ello comporta la remisión de la actividad de la enfermedad y mejora
el pronóstico a largo plazo. Esto se consigue en muy pocos casos después de
tratamientos largos.
En pacientes HBeAg +, la seroconversión persistente a anti-HBe es un objetivo
satisfactorio, y en aquéllos que no se consigue, el objetivo es mantener indetectables los niveles de ADN-VHB.
Tratamiento
Indicaciones de inicio
Las indicaciones son las mismas para los pacientes HBeAg + y HBeAg -, y
se basa en la combinación de 3 criterios:
• Valores de ALT elevados.
• Niveles de ADN-VHB > 2000 UI/ml.
• Lesión hepática valorada por biopsia hepática y/o elastometría; y se
evidencia al menos actividad necroinflamatoria y/o fibrosis moderadas
(Grado A ≥2 o estadio F ≥2 en la escala Metavir).
Pautas
En pacientes HBeAg positivo y en pacientes HBeAg negativos, entecavir o
tenofovir se deben considerar los fármacos de elección. El interferón pegilado
es una buena opción terapéutica en pacientes HBeAg positivos, jóvenes, infectados por el genotipo A, con valores elevados de ALT y valores de ADN-VHB
moderadamente elevados. Lamivudina, telvibudina y adefovir no son fármacos
de primera elección.
285
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 286
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Situaciones de cambio en caso de no respuesta primaria
Fármaco inicial
Recomendación
Adefovir
(frecuente)
Cambiar a tenofovir o entecavir
Lamivudina
Telvibudina
Entecavir
Tenofovir
1º Comprobar adherencia
2º Paciente cumplidor → identificar posibles resistencias
a los antivirales
3º Si mutaciones de resistencia → asociar un análogo
de nucleósido sin resistencia cruzada
Alternativas en rebote virológico
Es infrecuente en pacientes tratados con ETV o TDF y suele deberse a un
mal cumplimiento terapéutico.
Fármaco con
resistencia
Recomendaciones
Lamivudina
Cambiar a tenofovir
Telbivudina
Asociar tenofovir
Adefovir
Cambiar a tenofovir y asociar un análogo
de nucleósido sin resistencia cruzada
Entecavir
Se debe asociar tenofovir
Múltiples
Cambiar a la asociación ETV + TDF
Profilaxis de la reactivación
La reactivación del virus de la hepatitis B se debe a un aumento de la
replicación del virus en pacientes portadores inactivos o con infecciones pasadas
de VHB. La reactivación puede producirse espontáneamente o de manera
secundaria a tratamientos de quimioterapia, inmunomoduladores o inmunosupresores. Por lo tanto, se recomienda determinar HBsAg, anti-HBs y anit-HC
antes de iniciar cualquier tratamiento inmunosupresor y monitorizar las
transminasas, HBsAg y valores de ADN-VHB para detectar precozmente la
reactivación.
286
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 287
Patología Vírica
Tratamiento profiláctico: la lamivudina sigue siendo el de elección. No
obstante, en caso de carga viral basal y/o en previsión de un tratamiento
prolongado se debe considerar la utilización de entecavir o tenofovir.
VHB y transmisión vertical
En todos los recién nacidos con riesgo de transmisión vertical está indicada
la inmunoprofilaxis activa y pasiva con vacuna y gammaglobulina específica
respectivamente.
Si la carga viral es elevada (106-107 U/ml) se recomienda tratamiento
concomitante de TVD y TDF a partir de la semana 16-18 de gestación para
prevenir la transmisión.
VHC
INTRODUCCIÓN
Virus VHC
La hepatitis C crónica (HCC) es una enfermedad infecciosa causada por el
virus de la hepatitis C (VHC), que produce un deterioro progresivo del hígado,
con el desarrollo de fibrosis hepática y, en último término, de cirrosis y carcinoma
hepatocelular primario (CHC). El VHC es un virus ARN y tiene seis genotipos
principales, numerados del 1 al 6. El genotipo 1 es el más difícil de tratar. Hoy
en día, el VHC es el principal motivo para realizar trasplantes de hígado y
no existe una vacuna que proteja del VHC, pero varios tratamientos pueden
erradicar el virus, ralentizar e incluso detener el avance de la enfermedad en
algunos pacientes.
PATOLOGÍA
Vías de transmisión
La principal vía de transmisión es la vía parenteral, aunque en el 40% de
los infectados la vía de transmisión es desconocida. La transmisión perinatal
de madres infectadas por el VHC a sus hijos antes o durante el parto es menor
del 5%.
Sintomatología
Durante los primeros años (incluso décadas) de la enfermedad la mayoría
de los infectados son asintomáticos. La historia natural de los pacientes con HCC
se caracteriza por una progresión lenta de la fibrosis hepática hasta el desarrollo
de cirrosis, siendo el tiempo medio de evolución a cirrosis de 30 años a partir
del inicio de la infección.
287
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 288
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
En etapas más avanzadas, la cirrosis puede llegar a descompensarse con
hipertensión portal, varices esofágicas, ascitis o encefalopatías hepáticas. El cáncer
de hígado (CHC) normalmente se desarrolla en las etapas más avanzadas de la
infección por el VHC, después de 25 ó 30 años.
Diagnóstico
Pruebas serológicas:
• Detección de anticuerpos anti-VHC en suero.
• Pruebas de carga viral: detección de ARN del virus. Se utilizan para
confirmar la infección activa por VHC, para predecir la respuesta al
tratamiento y evaluar el grado de eficacia del mismo.
Pruebas Genotípicas.
Pruebas de Función Hepática.
Biopsias de Hígado.
Fármacos
EFECTO DE
EFECTOS
ALIMENTOS
ADVERSOS
Tratamiento de referencia
Interferón
Administración Antes de
• Síndrome
pegilado alfa2b subcutánea
acostarse
pseudogripal,
(PEG INF alfa2b) 1,5 mcg/Kg/
sequedad
Pegintron®
semana
cutánea,
ansiedad,
Interferón
Administración
insomnio
pegilado alfa2a subcutánea
• Neutropenia,
(PEG INFalfa2a) 180 mcg/semana
anemia
Pegasys®
ARV
Ribavirina
(RBV)
Copegus®
288
DOSIS
HABITUAL
CONTRAINDICACIONES
Contraindicado
en pacientes con
enfermedades
graves cardíacas,
autoinmunes,
hepáticas y con
alteraciones SNC
(epilepsia,
depresión)
En función el
Con las comidas • Neutropenia, Contraindicada
genotipo y peso
anemia
en embarazadas
del paciente
o lactantes,
enfermedades
cardíacas
graves,
insuficiencia
renal y hepática
graves
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 289
Patología Vírica
Fármacos (continuación)
Boceprevir
(BOC)
Victrelis®
DOSIS
EFECTO DE
EFECTOS
HABITUAL
ALIMENTOS
ADVERSOS
Inhibidores de la proteasa
800 mg TID
Con las comidas • Anemia
(4 cápsulas
• Disgeusia
200 mg/8 h)
Telaprevir
(TEL)
Incivo®
750 mg TID
(2 comprimidos
375 mg/8 h)
ARV
CONTRAINDICACIONES
Es un potente
inhibidor del
CYP3A4.
Evitar asociación
con fármacos
dependientes
del CYP3A4
Con las comidas • Exantema,
(alto contenido
reacción
en grasa)
adversa
cutáneas graves Contraindicado
en embarazadas
• Anemia
y en pacientes
• Prurito anal
con hepatitis
autoinmune
QD: una vez al día. BID: dos veces por día. TID: tres veces por día.
MANEJO FARMACOTERAPÉUTICO
Objetivo
El objetivo es la erradicación de la infección por VHC, pero el punto final
de la terapia se produce cuando se ha alcanzado la respuesta virológica
sostenida (RVS). Se entiende por RVS cuando el ARN VHC es indetectable a
las 24 semanas de haber finalizado el tratamiento.
Tratamiento
Indicaciones de inicio
El tratamiento debe comenzar en:
Todos los pacientes sin tratamiento previo (naive) con una enfermedad
compensada a consecuencia del VHC.
Todos los pacientes con fibrosis avanzada (estadio F3-F4 en la escala
Metavir).
289
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Tratamiento recomendados
El tratamiento depende del genotipo y características del paciente.
GENOTIPO
1
2y3
4
TRATAMIENTO
PEG INF alfa2a o PEG INF alfa2b + RBV
(dosis dependiente del peso, 15 mg/Kg/día)
BOC + PEG INF alfa2a o PEG INF alfa2b + RBV
(dosis dependiente del peso, 15 mg/Kg/día)
TEL + PEG INF alfa2a o PEG INF alfa2b + RBV
(dosis dependiente del peso, 15 mg/Kg/día)
INF PEG INF alfa2a o PEG INF alfa2b + RBV 800 mg/día
INF PEG INF alfa2a o PEG INF alfa2b + RBV
(dosis dependiente del peso, 15 mg/Kg/día)
Se recomienda controlar la eficacia del tratamiento con mediciones de carga
viral a la semana 4, 12 y 24 de haber iniciado el tratamiento y a la semana 12
y 24 después de haber terminado el tratamiento para confirmar RVS.
La duración estándar de la terapia contra la hepatitis C crónica es de 48
semanas para el genotipo 1, 4, 5 y 6; y de 24 semanas para los genotipos 2 y 3.
No obstante, en función de la respuesta al tratamiento y de las características
del paciente (carga viral elevada, respuesta previa a tratamientos anteriores y/o
fibrosis avanzada) puede ser necesario alargar la duración del tratamiento.
Cualquier tratamiento debe ser parado si en la semana 12 de tratamiento
no se ha producido una disminución del ARN VHC mayor de 2 log o si es
detectable en la semana 24.
Tipo de respuestas
Respuesta virológica sostenida
- RVS
Repuesta virológica rápida - RVR
ARN ILD a las 24 semanas después
de finalizar el tratamiento
ARN ILD a las 4 semanas de terapia
Respuesta virológica temprana
- RVT
Respuesta virológica retardada
- RVR
No respondedores
- NR
Respondedores parciales
- RP
Recidiva - BT (Breakthrough)
ARN detectable a las 4 semanas
pero ILD en la semana 12
Disminución del RNA de más de 2 log
a la semana 12 y ARN ILD a la semana 24
Disminución del ARN de menos de 2 log
a la semana 12
Disminución del ARN de más de 2 log
a la semana 12 pero detectable a la semana 24
Se vuelve a detectar ARN en cualquier momento del
tratamiento después de una respuesta virológica
290
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Patología Vírica
RECURSOS ELECTRÓNICOS VIH
http://www.gesida.seimc.org
http://www.gtt-vih.org/
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291
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
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Manejo de la Malaria
Capítulo 16
MANEJO DE LA MALARIA
Residente: Olivia Urquízar
Tutor: Jesús Fernández
Hospital de Poniente
INTRODUCCIÓN
El paludismo es una enfermedad potencialmente mortal causada por
parásitos del género Plasmodium, que se transmiten a las personas por la
picadura de un vector infectado, el mosquito hembra Anopheles. De las cinco
especies de parásito que provocan paludismo en el ser humano (P. Falciparum,
P. Vivax, P. Ovale, P. Malariae y P. Knowlesi) la más mortífera es Plasmodium
Falciparum. También se han descrito casos de transmisión no vectorial: trasplante
de órganos y transfusiones sanguíneas de pacientes infectados asintomáticos
(frecuente en países en desarrollo), transmisión congénita e incluso casos aislados
en los que el mosquito ha viajado en avión hasta una zona no endémica e
infectado a una persona cercana al aeropuerto.
Aproximadamente la mitad de la población mundial corre el riesgo de
contraer paludismo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha fijado una
cifra de 3.300 millones de personas expuestas y 225 millones de casos cada año.
En 2011 se han registrado unas 655 mil muertes por malaria. El África subsahariana soporta la mayor carga, afectando también a Asia, América Latina, Oriente
Medio y algunas zonas de Europa.
Áreas
maláricas
293
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Las intervenciones fundamentales para controlar la malaria son un diagnóstico
y tratamiento rápidos y eficaces y el control del mosquito vector con el uso de
mosquiteros impregnados en insecticida, por parte de las personas en riesgo, y
la fumigación de los espacios cerrados con insecticidas de acción residual.
Un diagnóstico y tratamiento tempranos del paludismo atenúan la enfermedad,
evitan la muerte y contribuyen a reducir la transmisión. Gracias al aumento
de las medidas de control y prevención, la carga de la enfermedad se está
reduciendo notablemente en muchos lugares. Desde el año 2000, las tasas de
mortalidad por paludismo han decaído más de un 25% en todo el mundo.
Grupos especiales de riesgo
Habitantes de países muy pobres: no pueden pagarse el tratamiento o tienen
un acceso reducido a la atención sanitaria.
Viajeros procedentes de regiones libres de paludismo, con escasa o nula
inmunidad, que se desplazan a zonas donde la enfermedad es frecuente.
(25-30 millones de individuos al año).
Visiting friends and relatives “VFR”: ciudadanos originarios de zonas endémicas que viven y trabajan desde hace tiempo en otros países y vuelven
periódicamente a su lugar de origen para visitar sus amigos y familiares.
Pueden tener inmunidad pero la pierden con el tiempo y no son conscientes
del peligro que supone para ellos no hacer ningún tipo de profilaxis antes del
viaje.
Niños. Se estima que cada minuto muere un niño por paludismo. En 2010, el
90% de las defunciones por paludismo se produjeron en África y murieron
aproximadamente unos 600 mil niños africanos (la mayoría menores de
cinco años). Como el parásito puede atravesar la placenta, la enfermedad
puede ocurrir en recién nacidos de madres asintomáticas.
Embarazadas. La enfermedad puede producir tasas de aborto elevadas y causar
una mortalidad materna anual de más del 10% (puede llegar al 50% en casos
graves). Las embarazadas semiinmunes corren el riesgo de sufrir anemia
intensa y retraso del crecimiento fetal aunque no presenten signos de enfermedad aguda. Se calcula que anualmente mueren 200.000 lactantes a consecuencia del paludismo adquirido durante el embarazo. La OMS recomienda
aplicar durante el segundo y tercer trimestre del embarazo profilaxis intermitente en embarazadas residentes en zonas con transmisión intensa (requiere
sólo dos o tres dosis de sulfadoxina-pirimetamina en momentos concretos).
294
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Manejo de la Malaria
Coinfección por VIH. Malaria y VIH coexisten en la mayor parte del África
subsahariana. La inmunosupresión duplica el riesgo de parasitemia y, a su vez,
la malaria aumenta las cargas virales del VIH empeorando la enfermedad y
suponiendo un importante factor de riesgo de transmisión tanto sexual como
congénita del VIH. Además la toxicidad mitocondrial de algunos antirretrovirales (ARV) puede agravarse por la malaria grave, que provoca un efecto
directo inhibitorio sobre la función mitocondrial debido a la presencia del
parásito o a citoquinas inflamatorias. Algunos ARV pueden también empeorar
el desorden metabólico provocado por la malaria grave. También hay que tener
en cuenta las posibles interacciones entre ambos tratamientos.
PATOLOGÍA Y MANEJO CLÍNICO
En el organismo humano los parásitos se multiplican en el hígado y después
infectan los glóbulos rojos. Éstos se adhieren al endotelio vascular en un proceso
llamado “secuestro” lo que les permite evitar ser eliminados por el bazo. Este
secuestro se da especialmente en las vénulas pequeñas de órganos vitales
(cerebro, corazón, pulmón, hígado, riñones y ojos) impidiendo un adecuado
aporte de oxígeno. La presencia de los parásitos en zonas con baja tensión de
oxígeno favorece su supervivencia. Los niveles de lactato aumentan como signo
de acidosis e inadecuada perfusión tisular. Además de las obstrucciones microvasculares se produce una masiva destrucción eritrocítica.
Los primeros síntomas de la malaria son inespecíficos y similares a los de
una enfermedad vírica sistémica leve. Suelen aparecer en los primeros 30 días
del regreso del viajero, aunque en algunos casos el periodo de incubación puede
ser mayor cuando se trata de especies diferentes a P. Falciparum o se ha hecho
una quimioprofilaxis incompleta. Los inmigrantes asentados en otros países
pueden presentar síntomas incluso años después de haber abandonado su país
de origen y la intensidad de éstos puede ser muy leve debido a la semiinmunidad
que les proporciona su procedencia.
Síntomas prodrómicos pueden preceder a la fiebre varios días antes de
que ésta aparezca: cefalea, decaimiento, fatiga, pérdida de apetito, molestias
abdominales y dolores musculares-articulares.
Posteriormente comienzan fiebre, escalofríos, sudoración, anorexia, vómitos
y creciente malestar general. Los escalofríos y la fiebre pueden aparecer como
consecuencia de un aumento del factor de necrosis tumoral (TNF) liberado
por monocitos estimulados por antígenos parasitarios. Se han dado casos
donde el paciente no ha presentado fiebre pero lo más habitual es que ésta
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
supere incluso los 39 ºC y que siga un patrón de recurrencia en función de la
especie de Plasmodium: 48 horas para Vivax y Ovale (fiebre terciana), 72 horas
para Falciparum (cuartana) y 24 horas para Knowlesi (cotidiana), aunque
Falciparum normalmente pierde dicha regularidad febril.
Los pacientes se pueden recuperar total y rápidamente si en esta fase se
les administra sin demora un tratamiento eficaz. Sin embargo, si se administran
medicamentos ineficaces o se retrasa el tratamiento, en particular en caso de
malaria por P. Falciparum, seguirá aumentando la carga de parásitos y podrá
presentarse una malaria grave con afectación de órganos vitales. Esta progresión
puede ocurrir en pocas horas.
La malaria grave se manifiesta generalmente con uno o más de los siguientes
signos: coma (malaria cerebral), acidosis metabólica, anemia grave (hemólisis
intensa), hipoglucemia, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar agudo,
hiperlactatemia e hiperparasitemia (>2% en áreas de baja intensidad de transmisión o >5% en las de alta transmisión). En esta fase de la enfermedad, la tasa
de letalidad entre quienes reciben tratamiento suele ser del 10 al 20%. Sin
embargo, sin tratamiento, la malaria grave es mortal en la mayoría de los casos.
El diagnóstico se basa en la presunción clínica (posibilidad de exposición al
parásito y síntomas clínicos) y la detección de parásitos en sangre:
El diagnóstico parasitológico de malaria, clásico, directo y específico es el
método de la gota gruesa y extendido sanguíneo (frotis) con una sensibilidad
del 92-98% y especificidad del 85-99%. Este método se basa en la demostración
de la presencia y definición de la especie del Plasmodium spp.
a) Gota Gruesa. Es un procedimiento técnico de concentración, relacionado
con la sensibilidad del diagnóstico microscópico y que facilita la detección
de parásitos en un volumen determinado de sangre. Permite la cuantificación de la densidad parasitaria. Es posible que aumente significativamente
la parasitemia después de administrar el tratamiento debido a la salida
masiva de parásitos de los hematíes al eliminarse los presentes en la sangre.
b) Frotis o extendido sanguíneo. Es un procedimiento técnico con el que se
separan los elementos formes de la sangre en una capa delgada de células
separadas entre sí, las cuales una vez coloreadas facilitaran la observación
de las características morfológicas de los parásitos presentes en el interior
de los glóbulos rojos, sobre todo permitirá identificar la especie del
parásito y otras características relacionadas con los estadios y especie
de los mismos.
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Manejo de la Malaria
Pruebas de diagnóstico rápido (PDR): detección de antígenos parasitarios
(HRP-2 y LDH).
Realizadas con una tira reactiva y una gota de sangre. Permiten demostrar
de forma fiable la presencia o ausencia del parásito en la sangre. Algunas tienen
cierta capacidad para detectar especies y se pueden realizar en todos los niveles
del Sistema de Salud, incluido el entorno comunitario. Son pruebas muy fáciles
de realizar, rápidas, sensibles y no precisan microscopio. Los sistemas comerciales son estables a temperatura ambiente y constituyen una importante ayuda
para el diagnóstico de malaria, permitiendo un abordaje terapéutico precoz y
adecuado ante procesos febriles sospechosos de ser malaria.
No sustituyen al diagnóstico microscópico por la posibilidad de dar falsos
negativos y no permitir cuantificar la densidad parasitaria. Ya que el grado de
parasitemia (nº parásitos por microlitro de sangre o porcentaje de eritrocitos
infectados) es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad,
una PDR sirve para saber que se trata de paludismo pero no orienta al clínico
sobre las medidas de abordaje específicas para cada paciente. La microscopía
ofrece mayores ventajas puesto que permite determinar la especie, cantidad
de parásitos y evaluar la respuesta al tratamiento antimalárico. Sin embargo
requiere personal analista experto.
Técnicas moleculares
Se utiliza una técnica de PCR múltiple que permite la detección del DNA
genómico del parásito. La amplificación por PCR permite incluso la detección
de 3-4 parásitos/µlitro (parasitemias de 0,0005 a 0,0015%), así como la determinación de infecciones mixtas. Al ser una técnica potencialmente cuantitativa,
permite controlar la eficacia del tratamiento, prediciendo las resistencias a los
antipalúdicos. Podría ser la técnica de referencia por su altísima sensibilidad y
especificidad pero no está al alcance de todos los laboratorios y no se adapta al
diagnóstico de urgencia individualizado. Por el momento, hay que reservar esta
técnica para validar los resultados de la microscopía o de la detección antigénica.
Serología
La detección de anticuerpos anti-P. Falciparum en el suero de los pacientes
tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico de malaria. Se utiliza en determinados casos en los que la microscopía es negativa por la toma de medicación,
o en los bancos de sangre. La técnica habitual es una inmunofluorescencia
(Falciparum-spot IF, bioMérieux). Más recientemente se ha introducido un
enzimoinmunoensayo (Malaria IgG Celisa, BMD).
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Resultados de laboratorio: la mayoría de los parámetros suelen ser inespecíficos aunque es común la aparición de anemia normocítica normocrómica y
trombocitopenia, con elevados niveles de LDH, hemoglobina libre y haptoglobina
baja. Salvo en caso de infecciones secundarias, el recuento de linfocitos no suele
verse afectado, pero puede estar aumentado o fuertemente disminuido en casos
de malaria severa y puede presentarse una leve monocitosis y linfopenia. En la
malaria aguda aumenta la proteína C reactiva, la procalcitonina, el fibrinógeno,
el orosomucoide y los niveles de citoquinas. En casos más graves la trombocitopenia con baja concentración de fibrinógeno y elevadada degradación de
fibrina propicia la coagulación intravascular diseminada (CID). Puede aparecer
moderada hiponatremia pero los niveles de potasio suelen ser normales. Si
aparece acidosis metabólica los niveles de bicarbonato disminuyen y aumentan
los de lactato (mejor marcador de acidosis). Creatinina, urea, transaminasas
y bilirrubina directa e indirecta pueden aumentar, incluso aparecer un leve
incremento de fosfatasa alcalina. También puede aparecer hipocalcemia.
Según las recomendaciones europeas de 2012, a todos los pacientes con
malaria se les debe pedir al ingreso niveles sanguíneos de: hemoglobina, MCV,
MCHC, leucocitos, plaquetas, urea, creatinina, transaminasas, fosfatasa y LDH.
En casos de malaria complicada añadir PH arterial, lactato arterial, gases y
cultivos sanguíneos, así como un test de CID. Como parámetros adicionales
pueden servir: cultivo de orina, leucocitos en orina, ECG, potasio, haptoglobina,
fibrinógeno y radiografía de tórax.
MANEJO FARMACOLÓGICO
Criterios para definir el esquema terapéutico:
Identificación de la especie de Plasmodium causante de la infección.
Evaluación de la densidad parasitaria: número de parásitos por μlitro en sangre.
(En infecciones por P. Falciparum se debe hacer el recuento sólo de las formas
asexuales. Para P. Vivax se cuentan todas las formas indistintamente).
Tolerancia del paciente al tratamiento por vía oral.
Edad y estado o no de embarazo para valoración de contraindicaciones.
Información sobre episodios maláricos y tratamientos anteriores.
Independiente de la especie de plasmodio se debe establecer primero si se
está ante un paciente con una malaria no complicada, con posibilidades de
complicarse o grave.
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Manejo de la Malaria
MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
La malaria no complicada se define como la malaria sintomática sin signos
de severidad o evidencia de disfunción de un órgano vital.
TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA
P. FALCIPARUM EN ADULTOS
1ª LÍNEA
Fármaco
Posología
Comentarios
Artemether/Lumefantrina
2 veces al día durante
Tomar con comida grasa.
(Riamet® 20/120 mg)
3 días: >35 kg: 4 comp
Eficacia disminuida en
20 mg/120 mg, 6 dosis en Camboya y frontera con
total (0-8-24-36-48-60 h)
Tailandia
Dihidroartemisinina/
1 vez al día durante 3 días: Administrar al menos con
Piperaquina
36-75 kg: 3 comp
tres horas de ayuno
(Eurartesim® 40/320 mg
40/320 mg
y 20/160 mg)
75-100 kg: 4 comp
40/320 mg
Atovacuona/Proguanil
1 vez al día durante 3 días: Tomar con comida grasa.
(Malarone® 250/100 mg
>40 kg: 4 comp
Puede causar diarrea y
y 62,5/25 mg)
250/100 mg
vómitos. 1ª opción en
pacientes de regiones
resistentes a artemisinas
(Camboya, Tailandia).
Contraindicado si
ClCr <30 mg/dL
2ª LÍNEA
Quinina sulfato/
Durante 7 días: 3 veces
Quinina puede causar
Doxiciclina
al día 10 mg/kg quinina
tinnitus reversible y sordera.
(Quinina FM 320 mg/
más 1 vez al día 200 mg
Doxiciclina no se debe dar
®
Vibracina 100 mg)
de doxiciclina
en niños ni embarazadas,
ni tomar junto con leche
Quinina sulfato/
Durante 7 días: 3 veces
No administrar clindamicina
Clindamicina
al día 10 mg/kg quinina
con leche porque reduce
(Quinina FM 320 mg/
más 2 veces al día
su absorción. Clindamicina
Dalacin® 150-300 mg)
10 mg/kg de clindamicina de elección en embarazo
y niños <12 años
Mefloquina
Dividir dosis total
Administrar después de
(Lariam® 250 mg)
en 2-3 dosis cada 6-8 h:
las comidas.
45-60 kg: 5 comp/día (3+2) No adecuada en regiones
>60 kg: 6 comp/día
con multirresistencia a
(3+2+1)
fármacos antimaláricos
Riamet® y Lariam® son medicamentos extranjeros, hay que solicitarlo al Ministerio Sanidad.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Puntos clave del tratamiento:
Combinación de dos o más antimaláricos con diferentes mecanismos de
acción.
Combinaciones sin derivados de artemisina no se recomiendan por resistencias
y menor eficacia.
Los tratamientos combinados con artemisina (TCA) son los recomendados:
eliminan rápidamente la parasitemia y deben administrarse durante al menos
tres días para obtener un efecto óptimo.
Las combinaciones de dosis fijas son altamente preferibles a los medicamentos
separados.
La elección del TCA en un país o región dependerá del nivel de resistencia al
medicamento asociado en la combinación:
En las áreas con polifarmacorresistencia (Asia Oriental) se recomiendan
artesunato + mefloquina, artemeter + lumefantrina o dihidroartemisinina +
piperaquina.
Otras áreas sin polifarmacorresistencia (principalmente África), cualquiera de
los TCA, incluidos los que contienen amodiaquina o sulfadoxina-pirimetamina,
podrían seguir siendo eficaces.
La artemisinina y sus derivados no deben usarse en monoterapia para evitar
resistencias.
Cloroquina no está indicado en malaria no complicada por P. Falciparum
debido al aumento de resistencia mundial, pero podría ser alternativa a los
TCA en países de la franja de Centroamérica.
Se considera fracaso de tratamiento cuando la parasitemia o la fiebre no
desaparecen después del tratamiento o vuelven a aparecer unas dos semanas
después. Puede deberse a farmacorresistencia, mala adherencia o exposición
insuficiente a los fármacos (infradosificación, vómitos o peculiaridades farmacocinéticas del paciente). Manejo:
En los primeros 14 días (poco común): administrar tratamiento de 2ª línea.
A partir de 14 días (puede ser recrudescencia o infección nueva, con PCR se
confirmaría, al no ser operativo se simplifica y se trata como infección nueva):
administrar tratamiento de 1ª línea (salvo si se usó mefloquina que no debe
administrarse repetidamente en 60 días porque aumenta riesgo de efectos
neuropsiquiátricos).
300
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Manejo de la Malaria
MALARIA COMPLICADA POR PLASMODIUM FALCIPARUM
La malaria grave o complicada se manifiesta generalmente con uno o más
de los siguientes signos: coma (malaria cerebral), acidosis metabólica, anemia
grave (hemólisis intensa), hipoglucemia, insuficiencia renal aguda, hiperlactatemia e hiperparasitemia o edema pulmonar agudo. Es una urgencia clínica que
requiere ingreso en UCI y se debe iniciar tratamiento por vía parenteral o rectal
lo antes posible desde que se confirme el diagnóstico. Plasmodium Knowlesi y
P. Vivax también pueden provocar malaria complicada, solo que este último solo
en pacientes inmunodeprimidos.
De los derivados de la artemisina (artemeter, artemisina rectal, artemotil y
artesunato), el fármaco de elección es el artesunato IV, que en una revisión
Cochrane ha demostrado reducir la mortalidad tanto en adultos (RR 0,61, 95%
IC: 0,50-0,75; 1.664 participantes, 5 EC) como en niños (RR 0,76, 95% IC: 0,650,90; 5.765 participantes, 4 EC).
TRATAMIENTO MALARIA COMPLICADA P. FALCIPARUM EN ADULTOS
Fármaco
Artesunato
(Artesun® 60 mg amp )
Gluconato Quinina/
Gluconato Quinidina
(Quinimax® 250 mg/2mL
amp) + doxiciclina
o clindamicina
1ª LÍNEA
Posología
IV/IM: 2,4 mg/kg/dosis
a las 0-12 y 24 horas.
Después continuar c/24 h
y pasar a vía oral en cuanto
tolere, comenzando con
un ciclo completo con TCA,
atovacuona/proguanil
o mefloquina orales
2ª LÍNEA
Dosis carga: 20 mg/kg en
SG10% o SF durante 4 horas,
después 10 mg/kg en 500 ml
de SG5% c/8 h a pasar en
4 h, hasta parasitemia <1%
o paciente tolere VO,
pudiéndose cambiar a
un ciclo completo con TCA,
combinación quininaantibióticos o
atovacuona/proguanil
orales
Comentarios
Puede producir hemólisis
y leucopenia, por lo que se
recomienda monitorizar las
4 semanas posteriores a
finalizar artesunato IV.
Deben evitarse los TCA
que contengan mefloquina
en malaria cerebral debido
a complicaciones
neuropsiquiátricas
Monitorización continua del
ritmo cardiaco. Riesgo de
hipoglucemias, hipotensión,
arritmias. Contraindicado en
hipersensibilidad a quinina,
arritmia cardiaca. Evitar dosis
de carga si tratamiento previo
con mefloquina o quinina.
Velocidad de goteo <5 mg
de sal/kg/h. Reducir dosis
1/3 si al cabo de 48 horas
persiste IR o IH
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Es muy importante continuar tratamiento con un segundo antipalúdico
después de Artesunato y Quinina IV en cuanto el paciente sea capaz de tolerar
la vía oral para eliminar parasitemia residual y prevenir recrudescencia. Tanto
Artesun® IV como Quinimax® son medicamentos extranjeros y se deben
solicitar al Ministerio de Sanidad.
MALARIA POR PLASMODIUM VIVAX, OVALE, MALARIAE Y KNOWLESI
El tratamiento de la malaria por P. Vivax y Ovale distingue dos fases: manejo
de la fiebre aguda y eliminación de los hipnozoitos (formas latentes en hígado)
para prevenir recaídas.
Plamodium Malariae y Knowlesi no tienen dicha fase de hipnozoitos, por lo
que es suficiente el tratamiento en la fase aguda. Si hubiera dudas en la especie
infectante, el tratamiento de la fase aguda debería ser el mismo de P. Falciparum.
TRATAMIENTO MALARIA POR P. MALARIAE,
P. VIVAX, P. OVALE Y P. KNOWLESI EN ADULTOS
Fármaco
Posología
Comentarios
Cloroquina bifosfato
4 comp 250 mg el primer Puede provocar retinopatía
(Resochin® 250 mg)
día, 2 comp 250 mg a las Ajuste dosis en caso de IR
6-24 y 48 horas siguientes, o IH (reducir 50%)
dosis total 2.500 mg
en 3 días
Primaquina
(Primaquine Phosphate®
7,5 mg)
2 comp 7,5 mg/día durante No en embarazo,
14 días
ni en niños
Hacer test de G6PDH
Primaquine Phosphate® es medicamento extranjero, hay que solicitarlo al Ministerio de Sanidad.
Pasmodium Vivax: cloroquina como primera línea y TCA en casos de resistencia a cloroquina (procedentes de Indonesia, Perú y Oceanía). Se ha usado
mefloquina a 15 mg/kg con un éxito de curación del 100%. En caso de malaria
grave o complicada el tratamiento es el mismo que para P. Falciparum.
P. Ovale y P. Malariae: generalmente conservan sensibilidad a cloroquina
en todas las áreas endémicas. Requieren además 14 días de tratamiento con
primaquina para eliminar los hipnozoitos del hígado y evitar así las recaídas.
302
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Manejo de la Malaria
Se recomiendan 30 mg/día en adultos con test negativo de la deficiencia de
Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD). Para aquellos que den test positivo
la OMS sugiere usar un régimen intermitente de primaquina a 0,75 mg/kg una
vez a la semana durante 8 semanas. En desarrollo se encuentra otro derivado
de la 8-aminoquinolina dirigido contra hipnozoitos, tafenoquina, que también
puede provocar hemólisis severa en pacientes con déficit de G6PD.
P. Knowlesi: al ser recientemente descrito aún no consta de recomendaciones
de tratamiento por parte de la OMS. Casos no complicados pueden tratarse
con TCA, cloroquina, quinina o atovacuona/proguanil. En casos complicados
debería abordarse como si se tratase de P. Falciparum.
TRATAMIENTO MALARIA EN GRUPOS DE RIESGO: EMBARAZO
Las mujeres embarazadas con paludismo son un grupo de alto riesgo y
deben ser objeto de atención médica y seguimiento durante todo el embarazo,
ya que tienen un mayor riesgo de morbimortalidad, incluyendo el período postparto. Se asocia con bajo peso al nacer, incremento de la anemia y mayor riesgo
de malaria complicada.
La malaria en el embarazo no es una indicación de cesárea debido al bajo
riesgo de trasmisión vertical.
Hay insuficiente información sobre la seguridad de la mayoría de los
antipalúdicos en el embarazo, en particular, sobre su uso en el primer trimestre.
Los antipalúdicos considerados seguros en el primer trimestre de embarazo
son la quinina, la cloroquina, el proguanil, la pirimetamina y la sulfadoxinapirimetamina. De éstos, la quinina es el más efectivo para el paludismo por
P. Falciparum y puede usarse en todos los trimestres, incluyendo el primero.
Primaquina no debe usarse en embarazadas debido al riesgo de anemia hemolítica fetal, por lo que en casos de recurrencias por P. Vivax, deberá retratarse
con cloroquina a 25 mg/kg/día durante 3 días.
Tampoco se pueden usar tetraciclinas, y por último, atovacuona-proguanil
no se recomienda en embrazo por ausencia de datos en este grupo de pacientes,
pero podría usarse cuando el resto de fármacos no esté disponible. Las dosificaciones son las mismas que las de adultos.
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Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
TRATAMIENTO EN EMBARAZO
MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
1º LINEA
2º LINEA
1ª TRIMESTRE
• Quinina-clindamicina
Artesunato + clindamicina
7 días
7 días (sólo cuando los
• Quinina en monoterapia fármacos de 1ª línea
7 días
no estén disponibles o
hayan fallado)
2º y 3º TRIMESTRE
• Artemeter-lumefantrina
oral
• Quinina + clindamicina
7 días
• Quinina en monoterapia
• Mefloquina
(solo en regiones donde
no haya resistencia)
TRATAMIENTO EN EMBARAZO MALARIA COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
1ª TRIMESTRE
2º y 3º TRIMESTRE
1º LINEA
2º LINEA
• Quinina IV + tratamiento Artesunato IV
oral mantenimiento
contraindicado en
1º trimestre
• Artesunato IV +
tratamiento oral
mantenimiento
• Quinina IV + tratamiento
oral mantenimiento
TRATAMIENTO EN EMBARAZO MALARIA POR P. OVALE, P. MALARIAE Y P. VIVAX
1ª TRIMESTRE
1º LINEA
• Cloroquina oral
2º y 3º TRIMESTRE
• Cloroquina oral
2º LINEA
• TCA
TRATAMIENTO MALARIA EN GRUPOS DE RIESGO: NIÑOS
En los casos importados, el riesgo de desarrollo de malaria severa es muy
alto en niños VFR que no tienen adquirida una semi-inmunidad y por ello
están más expuestos a la malaria. Estos niños (que son segunda generación de
inmigrantes) son menos propensos a desarrollar síntomas como escalofríos,
artralgias/mialgias y dolor de cabeza, por lo que el manejo clínico es más
complicado, sobre todo en la valoración de alteraciones del estatus mental.
La postración (imposibilidad de caminar, estar de pie, sentarse o alimentarse) es
un indicador clínico muy útil en niños muy pequeños. El enfoque clínico en
niños es comparable al de adultos.
304
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 305
Manejo de la Malaria
La administración de fármacos en general y el intenso sabor amargo de los
antimaláricos en particular (sobre todo si usamos los comprimidos de adultos
para triturarlos y facilitar la administración) son obstáculos importantes para
lograr una correcta adherencia, por lo que es muy importante usar las formas
pediátricas, cuando estén disponibles.
Hasta la fecha, artemeter/lumefantrina y dihidroartemisina/piperaquina son
los únicos antimaláricos de primera línea con registro europeo de una formulación en tabletas dispersables.
TRATAMIENTO PEDIÁTRICO
MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
1ª LÍNEA
FÁRMACO
DOSIS
COMENTARIOS
Artemeter-lumefantrina
5-14 kg: 1 comp por dosis
Registrado para pacientes
Riamet® comp 20mg/120 mg 15-24 kg: 2 comp por dosis de ≥5 kg.
25-34 kg: 3 comp por dosis Fármaco dispersable
durante 6 dosis
(0-8-24-36-48-60 h)
Dihidroartemisinina/
Piperaquina
(Eurartesim® 20/160 y
40/320 mg)
5-<7 kg: ½ comp
20/160 mg
7-<13 kg 1 comp
20/160 mg
13-<24 kg: 1 comp
40/320 mg
24-< 36 kg: 2 comp
40/320 mg
36-< 75 kg: 3 comp
40/320 mg
75-100 kg: 4 comp
40/320 mg una vez
al día durante 3 días
Registrado para pacientes
de ≥5 kg.
No hay presentación
pediátrica, pero las dos
presentaciones existentes
permiten usarlo en niños
Atovacuona/Proguanil
(Malarone® 250/100 mg
Malarone Pediátrico®
62,5/25 mg)
5-8 kg: 2 comp
Registrado para pacientes
Malarone Pediátrico
de ≥5 kg
9-10 kg: 3 comp
Malarone Pediátrico
11-20 kg: 1 comp Malarone
21-30 kg: 2 comp Malarone
31-40 kg: 3 comp Malarone
>40 kg: 4 comp Malarone
una vez al día durante 3 días
(continúa)
305
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 306
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
TRATAMIENTO PEDIÁTRICO
MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
2ª LINEA
FÁRMACO
DOSIS
COMENTARIOS
Mefloquina
5-10 kg: ½-1 comp
Registrado para pacientes
(Lariam® 250 mg)
10-20 kg: 1-2 comps
de ≥5 kg.
20-30 kg: 2-3 comps (2+1)
No usar en zonas
30-45 kg: 3-4 comps (2+2)
multiresistentes a
45-60 kg: 5 comps (3+2)
P. Falciparum
> 60 kg: 6 comps (3+2+1)
(región Tailandia20-25 mg/kg dosis total
Myanmar-Camboya)
dividida en 1-3 dosis a
intervalos de 6-12 horas
Quinine/Clindamicina
Quinina sulfato 10 mg/kg c/8 h No registrado para
+ clindamicina 10 mg/kg
uso pediátrico
c/12 h durante 7 días
Quinine/Doxiciclina
Doxiciclina contraindicada No registrado para
en niños <8 años (en algunos uso pediátrico
países en <12 años)
TRATAMIENTO PEDIÁTRICO
MALARIA COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
Artesunato
(Artesun® 60 mg amp )
Gluconato Quinina/
Gluconato Quinidina
(Quinimax® 250 mg/2mL amp)
+ doxiciclina o clindamicina
306
1ª LINEA
IV/IM: 2,4 mg/kg/dosis 0-12
y 24 h.
Posteriormente:
• tolera VO: Artemeterlumefantrina x 3 días
• no tolera VO: continuar
con Artesunato
IV o IM 2,4 mg/kg/día
c/24 h durante 5 días
2ª LINEA
Dosis carga: 20 mg/kg en
SG10% o SF durante 4 horas,
después 10 mg/kg en 500 ml
de SG5% c/8 h (máximo
1.800 mg/día) + Doxiciclina
4 mg/kg/día en 2 dosis (máx
200 mg/día) x 7 días (no en
<8 años) o Clindamicina
10 mg/kg,seguido de 5 mg/kg
c/8 h x 7 días
Contraindicado en niños
menores de 6 meses
(en estos la primera línea
sería Quinina IV +
clindamicina durante 7 días)
Reconstituir el vial con el
disolvente acompañante
(1 ml bicarbonato Na 5%).
Diluir en 5 ml SG5%
(10 mg/ml).
Administrar en bolus.
Riesgo de hipoglucemia.
Vigilar cardiotoxicidad.
Pueden aparecer mareos,
temblores y alteraciones
audición (cinconismo)
Clorhidrato de quinina:
diluir el volumen
correspondiente a la dosis
de quinina en SG5%
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 307
Manejo de la Malaria
Malaria no complicada por P. Malariae, P. Knowlesi, P. Ovale o P. Vivax en
niños
El tratamiento de elección es la cloroquina vía oral. Si no es posible la
administración oral, pueden usarse las pautas parenterales recomendadas para
el tratamiento de la malaria grave por P. Falciparum.
Para P. Vivax cloroquina-resistente, el tratamiento debe basarse en TCAs
recomendadas para P. Falciparum (excepto la combinación artesunato +
sulfadoxina-pirimetamina o Fansidar®).
En caso de P. Ovale o P. Vivax, el tratamiento de la infección aguda se
completará con primaquina vía oral durante 14 días para eliminar los hipnozoitos hepáticos y evitar recurrencias, excepto en caso de transmisión vertical.
Al igual que en las mujeres embarazadas, los niños menores de 1 año no pueden
recibir primaquina por el riesgo de hemólisis, por lo tanto, el tratamiento en
casos de malaria por P. Vivax se realiza solo con la cloroquina.
Actualmente hay muy poca información sobre cuál es el tratamiento más
apropiado en los casos de malaria congénita y en pacientes con <5 kg de peso.
Se podría recomendar tratamiento ajustado a peso con artemeter/lumefantrina,
dihidroartemisina/piperaquina y atovacuona/proguanil.
RESISTENCIAS
En 2008 se comprobó resistencia a artemisina, en la región fronteriza entre
Camboya y Tailandia, y se sospecha que actualmente ocurre lo mismo en algunas
zonas de Myanmar y Vietnam. La OMS ha recomendado que todos los países
prohíban la comercialización de monoterapias orales basadas en la artemisinina,
uno de los factores principales que ha favorecido la aparición y propagación de
la resistencia. Además, es causa de preocupación la aparición en el mercado
de fármacos con muy bajo contenido en principio activo que compromete la
salud de los pacientes a la vez que provocan el aumento de las resistencias.
Según el riesgo de aparición de resistencia a los antipalúdicos, la OMS
ha establecido diversas áreas geográficas, denominadas A, B y C. La zona A
comprende áreas palúdicas libres de resistencia a la cloroquina, la B donde
sí se ha descrito resistencia y la C se refiere a áreas con multirresistencia a los
antipalúdicos.
Existe un fuerte debate entre las recomendaciones americanas y las europeas,
abogando claramente por la mefloquina o la doxiciclina sobre la cloroquinaproguanil los primeros.
307
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 308
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
La OMS recomienda cloroquina para la zona A, cloroquina-proguanil para
la zona B y mefloquina, cloroquina-proguanil o doxiciclina (en la frontera de
Tailandia-Camboya-Myanmar) para la zona C.
El “Center of Disease Control” (CDC) recomienda cloroquina para la
zona A, mefloquina para la zona B y mefloquina o doxiciclina (en la frontera de
Tailandia-Camboya-Myanmar) para la zona C.
En cualquiera de las zonas donde el riesgo de transmisión sea muy bajo
(urbes de América central y de sur y Asia) no se recomienda ninguna profilaxis.
Es rara la presencia de P. Falciparum multirresistente fuera de la frontera antes
mencionada. Se ha descrito P. Vivax resistente a cloroquina en Papúa-Nueva
Guinea, Irán, Emiratos Árabes Unidos, Vanuatu, Myanmar y Guayana.
308
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 309
Manejo de la Malaria
Semi-inmunidad previa
Profilaxis
Procedencia
SOSPECHA CLÍNICA
(antecedente epidemiológico)
Pruebas complementarias:
(Hemograma, Bioquímica,
Rx tórax)
24 h
Test rápido
Gota Gruesa (GG)
(+)
Si no tenemos GG
MALARIA
INGRESO
O
MANEJO
AMBULATORIO
NO
Criterios gravedad OMS
Intolerancia a VO
Factores de riesgo
No semi-inmunes
Malaria cerebral
Distress respiratorio
Anemia severa
Deterioro Función Renal
Hiperparasitemia (>2%)
Hemólisis
Edema Pulmón
Sangrado espontaneo/CID
Convulsiones
Acidosis
Hemoglobinuria malárica
MALARIA
P. FALCIPARUM
MALARIA NO
P. FALCIPARUM
• TCA oral
3 días
• Atovacuona/
proguanil
oral 3 días
• Cloroquina
VO 3 días
• Cloroquina
VO 3 días+
Primaquina
VO 14 días
en P. Ovale
y P. Vivax
(-)
Otros diagnósticos
(+)
%Parasitemia
SÍ
INGRESO
UCI
TODAS
LAS ESPECIES
SE TRATAN
COMO
P. FALCIPARUM
• Artesunato IV
3 dosis y
posteriormente
completar un
ciclo VO con
TCA si tolera
• Quinina IV
sólo en ausencia
de artesunato
IV o 1ª trimestre
embarazo o
niños menores
6 meses
309
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 310
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
RECURSOS ELECTRÓNICOS
APLICACIONES
App PlasmoCalc (Iphone®).
App Malaria Signal (Apps4Africa LTD) (Iphone®).
PROGRAMAS
IS Global. Instituto de Salud Global Barcelona. http://www.isglobal.org/es/
Gates Malaria Partnership (GMP). http://www.gatesmalariapartnership.org/
Malaria no more. http://www.malarianomore.org/
Medicines for malaria venture. http://www.mmv.org/
Malaria consortium. http://www.malariaconsortium.org/index.php
Roll back malaria. http://www.rollbackmalaria.org/
ACT consortium. http://www.actconsortium.org/
El fondo mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria.
http://www.theglobalfund.org/es/
SOCIEDADES
London School of Hygiene & Tropical Medicine. Malaria Centre
http://www.malaria.lshtm.ac.uk/
Centre for Disease Control and Prevention. Malaria.
http://www.cdc.gov/MALARIA/
Swiss tropical and Public Health Institute. http://www.swisstph.ch/
GUIAS
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Guía de atención clínica de Malaria 2010. Ministerio de la protección social.
Colombia. Organización Panamericana de la Salud.
http://www.risaralda.gov.co/sitio/salud/images/stories/files/guia%20de
%20atencion%20clinica%20de%20malaria%202010.pdf
Malaria en pediatría. Protocolo diagnóstico-terapéutico. Hospital Universitario
Vall d´Hebron. Noviembre 2012.
Operational manual for implementation of Malaria Programme. 2009. Directorate of national vector borne disease control Programme. Directorate General
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310
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 311
Manejo de la Malaria
Guía práctica del diagnóstico de la malaria. Estado plurinacional de Bolivia.
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CDC malaria guidelines: “Treatment of Malaria (Guidelines For Clinicians)”
2011 y “Guidelines for Treatment of Malaria in the United States” 2011.
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UTF-8&sort=date%3AD%3AL%3Ad1&ud=1&site=default_collection
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