OFIL - Ibañez y Plaza

ISSN 1131–9429
R E V I STA
DE LA
O.F.I.L.
Editorial
Una visión unificada de los cuatro programas de química
farmacéutica de Colombia
MEJÍA AI
13
Originales
Guía de administración parenteral de antiinfecciosos en pediatría
y neonatología
MARTÍNEZ FERNÁNDEZ-LLAMAZARES C, BARRUECO FERNÁNDEZ N,
DURÁN GARCÍA E, HERRANZ ALONSO A, PÉREZ SANZ C, SANJURJO SÁEZ M
15
Evaluación del uso de drotrecogina alfa en un hospital terciario
AGUSTÍN FERRÁNDEZ MJ, CARCELÉN ANDRÉS J, ARRIETA NAVARRO R,
URBIETA SANZ E, VILLAR FERNÁNDEZ I, MENDAZA BELTRÁN M
25
Medicina Nuclear e radiosinovortese
VEIGA JMP
35
Detección de problemas relacionados con los medicamentos
del paciente de la unidad de observación del área de Urgencias
CALDERÓN HERNANZ B, CALLEJA HERNÁNDEZ MA, FAUS DÁDER MJ
39
L-carnitina: Indicaciones y acciones farmacológicas
HALL RAMÍREZ V, GARCÍA VARGAS M
49
Mejora de la gestión de los pedidos de medicamentos que se
suministran a los centros de Atención Primaria
LÓPEZ PALOMINO J, MÁRQUEZ FERRANDO M, RAMOS GUERRERO RM,
ORTIZ DE VILLATE PINEDA P
55
web site: www.revistadelaofil.org
PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ORGANIZACIÓN DE FARMACÉUTICOS IBERO-LATINOAMERICANOS
VOL. 15 - Nº2 - 2005
R EVISTA
DE LA
O.F.I.L.
Directora
Carmen Martí Bernal
Subdirector
José Manuel Ortega Gómez
Secretario de Dirección
Fernando Piedra Sánchez
Secretario de Redacción
Francisco Javier Bécares Martínez
Comité Editorial
Martha Nelly Cascavita. Colombia
Joaquín Ochoa Valle. Honduras
Piedad Benavides Reina. Colombia
Ilvar José Muñoz Ramírez. Colombia
José Luis Marco Garbayo. España
Comité de Redacción
J. Ronda Beltrán. ALICANTE
F. Ancos Gutiérrez. AVILA
J. Liso Rubio. BADAJOZ
E. Mariño Hernández. BARCELONA
J. Ribas Sala. BARCELONA
L. Santos Miranda. ELVAS
Mª José Faus Dader. GRANADA
T. Bermejo Vicedo. MADRID
F. Martínez Romero. MADRID
B. del Castillo García. MADRID
A. Herreros de Tejada. MADRID
A. Villar del Fresno. MADRID
J. Mª. González de la Riva Lamana. PAMPLONA
F.M. García Sánchez. SEGOVIA
J. Herrera Carranza. SEVILLA
Manuel Machuca. SEVILLA
M. Martínez Camacho. TOLEDO
A. García Ortiz.VALLADOLID
La Organización de Farmacéuticos IberoLatinoamericanos (O.F.I.L.) surge en 1981,
a partir de una idea del compañero colombiano Juan R. Robayo. Nació ante la necesidad de colaborar y de unir a los colegas
ibero-latinoamericanos para el progreso de
la profesión farmacéutica y conseguir así
un mayor reconocimiento de la sociedad a
nuestros esfuerzos en favor de la salud y el
progreso científico en nuestros pueblos.
Nuestra Organización (O.F.I.L.) es la única
que reúne a farmacéuticos de Latinoamérica y de la Península Ibérica con los fines
citados y hablando en nuestros idiomas,
español y portugués.
Son sus OBJETIVOS:
1º Difundir la profesión farmacéutica en el
ámbito ibero-latinoamericano.
2º Colaborar en la revisión y adecuación
de los “curricula” académicos de Farmacia, con especial énfasis en Farmacia
de Hospital, Farmacia Comunitaria, Farmacia Clínica, Información de Medicamentos y Tecnología Farmacéutica.
3º Fortalecer la influencia de la profesión
farmacéutica en la sociedad.
4º Identificar y promover los mecanismos
para la integración del farmacéutico en
grupos interdisciplinarios de salud y a
diferentes niveles de atención.
5º Unificar las disposiciones legales transnacionales de la práctica de la Farmacia
y establecer los criterios básicos de la
misma.
6º Incentivar y practicar las mejores relaciones y servicios entre los farmacéuticos de todos los países ibero-latinoamericanos.
Junta Directiva
de la Organización de Farmacéuticos
Ibero-Latinoamericanos (O.F.I.L.)
Presidenta
Vicepresidente
Martha Nelly Cascavita
Calle 104 N. 29-60
Bogotá - Colombia
Telf. 57-1-6112361
Joaquín Ochoa Valle
Plaza Gabriela. Colonia Mircemontes
Tegucigalpa - Honduras
Telf. (504) 2354280
E-mail: [email protected]
Celular 57-3-3005112361
E-mail: [email protected]
Tesorero
Secretaria
Piedad Benavides Reina
Celular: 3108588152
E-mail: [email protected]
Ilvar José Muñoz Ramírez
Dpto. Farmacia
Universidad Nacional de Colombia
Cuidad Universitaria
Carrera 30 - calle 45
Bogotá D.C. - Colombia
E-mail: [email protected]
EX-PRESIDENTES
Juan Robayo
Colombia/EE.UU.
José Aleixo Prates e Silva
Caixa Postal 572
Natal-Brasil 59022-970
Tel.res. (84) 219 21 93
Cel. (84) 982 89 12
Fax (84) 219 21 93
E-mail: [email protected]
Joaquín Ronda Beltrán
Colegio Oficial de Farmacéuticos
Jorge Juan, 8
03002 Alicante. España
Tel. Colegio tardes (34) 965 209 549
Fax Colegio (34) 965 203 652
E-mail: [email protected]
Antonio Iñesta García
Alberto Herreros de Tejada
Profesor Asociado de Farmacología
Universidad Complutense
de Madrid
Escuela Nacional de Sanidad
Jefe de Departamento
C/Sinesio Delgado, 8
28029 Madrid. España
Tel. (34) 913 877 853
Fax (34) 913 877 868
E-mail: [email protected]
Jefe del Servicio de Farmacia
Hospital 12 de Octubre
Avda. de Córdoba, s/n
28041 Madrid, España
Tels. (34) 913 908 059/ 913 908 097
Fax (34) 913 908 067
E-mail: aherreros.hdoc@salud.
madrid.org
Teresa Catalina Domecq Jeldres
Rosembluth 1014 - Sector 7
Santiago de Chile
Tel. (562) 777 94 14
E-mail: [email protected]
Ana María Menéndez
Luz Milagros Gutiérrez
Escuela de Farmacia
Recinto de Ciencias Médicas
Universidad de Puerto Rico
PO BOX 365067 00936-5067
San Juan, Puerto Rico
Tel. (787) 758 25 25 ext. 5330,
5301
Fax (787) 754 69 95
E-mail: [email protected]
Costa Rica 4550 - 1º piso Departamento 4
Buenos Aires, Argentina
Tel. y Fax (541) 483 305 83
E-mail: aname@datamarkets.
com.ar
Guadalupe Solís Chavarín
México
Zully Moreno de Landivar
Padilla 349-Casilla 157
Tel (591-46) 454-555
Fax (591-46) 912-580
Sucre- Bolivia
E-mail: [email protected]
DELEGADOS
Argentina
José Pérez López
Fray Cayetano 290 Of. 2
(1406) Capital Federal
Argentina
Tel. y Fax: 54-11-4611-7783
E-mail: [email protected]
Bolivia
Mª Ruth Delgadillo de Badani
Colegio de Bioquímica y
Farmacia
Calle Loa nº 619
Tel. y Fax: (591-64)53039
Sucre. Bolivia
Brasil
Mario Borges Rosa
Rua Valdir Leite Pena 185
Apto 303
C.P. 31.140-420
Belo Horizonte. Minas Gerais
Brasil
Tel: 553134818698
E-mail: [email protected]
Chile
Carmen Sandoval Moraga
Av. El Bosque 1195 Dep. 703
Providencia
Santiago de Chile
Tels.: 6618411
Fax: 6618390
E-mail: [email protected]
Ecuador
José Antonio Lua
Avda. del Ejercito 100-102 y Piedrahita esquina
Colegio de Químicos del Guayas
Guayaquil. Ecuador
Tels.: 593-4-2295185 / 593-4-2393060
Tel. móvil: 593-9-9409443
E-mail: [email protected]
España
José Luis Marco Garbayo
Servicio de Farmacia
Hospital Francesc de Borja
Paseo de Germanías, 71
46700 Gandía (Valencia)
E-mail: [email protected]
Colombia
Catalina Bendeck Suarez
Transversal 27 nº 116-40
Apto. 304
E-mail: [email protected]
Guatemala
María Antonia Pardo Rosales de Chaves
21 Avenida “A” 0-35 Zona 15 Vista Hermosa II
01015 Ciudad de Guatemala
E-mail: [email protected]
Costa Rica
Victoria Hall Ramírez
Centro Nacional de Información
de Medicamentos (CIMED) UNIFAR
Facultad de Farmacia
Universidad de Costa Rica
San José- Costa Rica
Tel: (506) 2075495-3894212
Fax: (506) 2075700
E-mail: [email protected]
Honduras
Pendiente de renovación
Cuba
Edita Fernández Manzano
Instituto de Farmacia y Alimentos
Universidad de La Habana
San Lázaro y L, Vedado
10400 Ciudad de La Habana, Cuba
Tel. (537) 879 1184, (537) 8792784
Fax (537) 273 6811
E-mail: [email protected]
[email protected]
México
Carlos Tomás Quirino Barreda
Universidad Autónoma
Metropolitana
Xochimilco.
Calzada de Hueso 1100
Villa Quietud-Coyoacan
04960 México DF
Tel: (52)55-54837353
E-mail: [email protected]
[email protected]
Nicaragua
Aura Sabina Herrera Molina
Km. 3,5 Carretera Sur
Contiguo a BANPRO Sur
Managua-Nicaragua
Tel./Fax: (505) 2663964
Celular: (505) 8836678
E-mail: [email protected]
[email protected]
Panamá
Leida Barrios
Facultad de Farmacia
Panamá
Paraguay
Pendiente de renovación
Perú
Mario Viñas Veliz
San Francisco de Asis 108, 2º
Urb. Las Brisas
Lima 1- Perú
Tel.: (51-1) 3377420
Fax: (51-1) 2661042
E-mail: [email protected]
Portugal
Carlos Poças Santos
Rúa do Facho 187
Acogulhe 2400-821
Azoia-Leiria - Portugal
Tel: 244817099
Fax: 244817077
E-mail: [email protected]
República Dominicana
Pendiente de renovación
El Salvador
Irene Isabel Vaquerano de Posada
Facultad de Química y Farmacia
Universidad de El Salvador
Final 25 Avda. Norte
Tel : 2251500 ext.5069
Particular :2631705
Fax :2251645
E-mail : [email protected]
[email protected]
Uruguay
Q.F. Mariela Ricca
Dirección Nacional de Sanidad de las Fuerzas
Armadas
Hospital Militar
Avda. 8 de Octubre 3050
Montevideo
Tel: 0059824876666, int. 1230
Fax: 0059824876666, int. 1361
Celular: 099190756
E-mail: [email protected]
[email protected]
Venezuela
Claudia Rivas de Cerezo
Residencia Camino Real Torre D piso 5
Apto. 5-4. Avda. Principal de la Pilas
Pueblo Nuevo, San Cristobal
Estado Tachira-Venezuela
Celular: 584167762581
E-mail: [email protected]
Directora de la Revista
Carmen Martí Bernal
Jefe de Servicio de Farmacia
Fundación Jiménez Díaz
Avda. Reyes Católicos, 2
28040 Madrid - España
Tel. (34) 91 549 62 52
Fax (34) 91 550 49 50
E-mail: [email protected]
Normas para la presentación y publicación
de trabajos en la Revista de la O.F.I.L.
Se considerarán para su publicación en la
Revista de la O.F.I.L. todos los trabajos originales
que traten temas que coincidan con los objetivos
de la O.F.I.L., es decir: Farmacia clínica, Farmacia hospitalaria, Información de medicamentos,
Docencia farmacéutica, Educación continuada,
Estudios farmacoterapéuticos y farmacoeconómicos, Administración y legislación farmacéutica, Uso racional de medicamentos y temas relacionados.
Todos los artículos deberán ser originales y no
haber sido previamente publicados. Todos los
trabajos aceptados quedarán en propiedad de la
Editorial y no podrán ser reimpresos sin su autorización.
El Comité de Redacción se reserva el derecho
de rechazar aquellos originales que no se consideren apropiados para la publicación, así como
de consultar las posibles modificaciones.
Presentación de originales
1. Se enviarán por correo electrónico a través de
Internet a las direcciones que se relacionan en
el epígrafe “Recepción de originales”.
2. El procesador de textos será Microsoft Word
(versiones 6.0 o superiores) para el entorno de
Windows:
d) Centro de trabajo donde ha sido realizado.
e) Cargos del autor o autores en dicho centro
de trabajo.
4. En su segunda página debe constar:
a) Resumen. Debe ser una representación
abreviada del contenido del artículo y debe
informar sobre el objetivo, la metodología y
los resultados del trabajo descrito.
b) Palabras clave en español.
c) Summary. Título del trabajo en inglés, y versión del resumen en inglés.
d) Key words. Palabras clave en inglés.
Referencias
La bibliografía aparecerá, bajo ese epígrafe, al
final del trabajo con las citas numéricas que indiquen el orden de aparición en el texto, o si se
prefiere, cuando las citas sean pocas y globales,
aparecerán por orden alfabético de autores.
Los nombres de revistas citados en la lista de
referencia deben venir abreviados de acuerdo
con las normas adoptadas por la US National
Library of Medicine, que son las usadas en el
Index Medicus.
a) Fuente: Times New Roman. Tamaño: 12 ptos.
b) Espaciado interlineal: Doble.
c) Extensión máxima del trabajo: 8 páginas
numeradas correlativamente.
3. En su primera página deberá constar:
a) Título del trabajo.
b) Título reducido para la portada de la Revista (máximo diez palabras) en el caso de que
sea necesario.
c) Nombre y apellidos del autor o autores y
correo electrónico del primer firmante.
–Artículos procedentes de revistas
Los datos se dispondrán en el siguiente orden
para facilitar la localización de los artículos:
Nombre del autor o autores. Título del trabajo; Revistas Año; Volumen: Páginas.
Observaciones a los puntos anteriores:
a) Apellidos e iniciales del autor sin puntos ni
comas. Si el número de autores es de seis
o menos se indicarán los apellidos e iniciales de todos ellos; si es de siete o más se
indicarán los apellidos e iniciales de los
tres primeros y se añadirá “et al”. Ejemplo:
Silverberg I. et al. Management of effusions. Oncology 1969; 24:26-39
b) Si la procedencia del artículo es de la
redacción de la revista se indicará el nombre del artículo y la revista según el ejemplo siguiente:
Trimethroprim-Sulfamethoxazole for urinary tract infections. Med Lett Drug Ther
1985; 40:201-203.
c) Si los autores pertenecen a un comité, se
indicará el nombre completo de dicho
comité, pero no se indicará ninguno de los
autores. Ejemplo:
The Committee on Enzymes of the Scandinavian Society for Clinical Chemistry and
Clínical Psycology. Recommended metod
for the determination of gamma glutamyl
transferase in blood. Scan J. Clin Lab Invest
1976; 36:119-125.
d) Si se trata del editorial de la revista:
● Si está firmado por un autor o autores se
indicará tal y como se establece en el
apartado a), y se hará constar después del
título entre paréntesis (editorial). Ejemplos:
Vasen HFA, Griffioen G. Peña AS. Familial
adenomatous polyposis: The value of central registration (editorial). J Clin Nutr Gastroenterol 1988; 3:81-82.
● Si no está firmado se indicará el título del
editorial y a continuación se hará constar
entre paréntesis (editorial). Ejemplo:
Cardiovascular risks and oral contraceptives (editorial). Lancet 1979; 1:1503.
e) Si es una carta al editor se hará constar
entre paréntesis después del título. Ejemplo:
Wallach HW, Intrapleural therapy with
tetracycline and lidocaine for maügnant
pleural effusions (letter). Chest 1978;
73:246.
f) Si el artículo está contenido en un suplemento se hará constar y se señalará el
número, si lo tuviese, después del volumen de la publicación entre paréntesis.
Ejemplo:
Kreel L. The use of metociopramide in
radiology Post grad Med J 1973; 49 (supl.
4):42-45.
g) Se pondrán la primera y última página de
los trabajos referenciados.
– Referencias procedentes de libros
Los datos se dispondrán en el siguiente orden:
Nombre del autor o autores. Título del libro.
Volumen. Edición. Lugar de la publicación:
Editorial, Año: páginas.
Si el libro consta de capítulos de varios autores diferentes:
Nombre del autor o autores. Título del capítulo En: Editor o editores, eds. Título del libro.
Volumen. Edición. Lugar de la publicación:
nombre de la editorial, año: páginas.
Observaciones a los puntos anteriores:
a) Apellidos e iniciales del autor o autores sin
puntos ni comas.
b) Se incluirán el nombre del editor o editores
si se indican en el libro y figurará esta
denominación ed. o eds.
c) Se pondrán las páginas que se deseen citar.
Ejemplos:
Litter M. Farmacología 4ª ed. Buenos
Aires: Editorial El Ateneo, 1971: 317-321.
Williams RH, Porte D Jr. The Pancreas. En:
Williams RH, ed. Textbook of Endocrinology, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders
Co, 1974: 595-598.
Dibujos, Tablas, Fotografías
Vendrán en hojas separadas del texto, consecutivamente numeradas. Se citarán por orden de
aparición y con la denominación de figura nº o
tabla nº.
A ser posible se incluirán los negativos de las
fotografías o diapositivas, para obtener una mejor
reproducción.
Aceptación y publicación
El director de la Revista acusará recibo de los
originales e informará a los autores acerca de su
aceptación y publicación.
RECEPCIÓN DE ORIGINALES
Carmen Martí Bernal
Jefe de Servicio de Farmacia
Fundación Jiménez Díaz
Avda. Reyes Católicos, 2
28040 Madrid - España
Telf: 34-915496252 / 34-915504867
Fax: 34-915504950
E-mail: [email protected]
Web site:
http://www.revistadelaofil.org
Edita:
O.F.I.L.
Depósito Legal: BA–12/2001
ISSN: 1131–9429
Coordinación editorial y preimpresión:
Ibáñez&Plaza Asociados S.L.
Bravo Murillo, 81 (4º C) - 28003 Madrid - España
Telf: 34-915 537 462
Fax: 34-915 532 762
E-mail: [email protected]
web: http://www.ibanezyplaza.com
Impresión:
Neografis, S.L.
Polígono Industrial San José de Valderas I
Calle del Vidrio, 12-14 - 28918 Leganés (Madrid)
R EVISTA DE
LA
O.F.I.L.
EDITORIAL
13
Una visión unificada de los cuatro programas de
química farmacéutica de Colombia
MEJÍA AI
sumario
ORIGINALES
15
Guía de administración parenteral de
antiinfecciosos en pediatría y neonatología
MARTÍNEZ FERNÁNDEZ-LLAMAZARES C, BARRUECO
FERNÁNDEZ N, DURÁN GARCÍA E, HERRANZ ALONSO A,
PÉREZ SANZ C, SANJURJO SÁEZ M
25
Evaluación del uso de drotrecogina alfa en un
hospital terciario
AGUSTÍN FERRÁNDEZ MJ, CARCELÉN ANDRÉS J, ARRIETA
NAVARRO R, URBIETA SANZ E, VILLAR FERNÁNDEZ I,
MENDAZA BELTRÁN M
35
Medicina Nuclear e radiosinovortese
VEIGA JMP
39
Detección de problemas relacionados con los medicamentos del paciente de la unidad de observación
del área de Urgencias
CALDERÓN HERNANZ B, CALLEJA HERNÁNDEZ MA, FAUS
DÁDER MJ
49
L-carnitina: Indicaciones y acciones farmacológicas
HALL RAMÍREZ V, GARCÍA VARGAS M
55
Mejora de la gestión de los pedidos de medicamentos
que se suministran a los centros de Atención Primaria
LÓPEZ PALOMINO J, MÁRQUEZ FERRANDO M,
RAMOS GUERRERO RM, ORTIZ DE VILLATE PINEDA P
R EVISTA DE
LA
O.F.I.L.
EDITORIAL
13
A unificated vision of the four pharmaceutical chemistry
programs in Colombia
MEJIA AI
summary
ORIGINALS
15
Antimicrobial parenteral administration guidelines
in pediatrics and neonatology
MARTÍNEZ FERNÁNDEZ-LLAMAZARES C, BARRUECO
FERNÁNDEZ N, DURÁN GARCÍA E, HERRANZ ALONSO A,
PÉREZ SANZ C, SANJURJO SÁEZ M
25
Evaluation of drotrecogin alfa use in a terciary
hospital
AGUSTÍN FERRÁNDEZ MJ, CARCELÉN ANDRÉS J, ARRIETA
NAVARRO R, URBIETA SANZ E, VILLAR FERNÁNDEZ I,
MENDAZA BELTRÁN M
35
Nuclear Medicine and Radiosinovortesis
VEIGA JMP
39
Detection of drug related problems in hospital emergency ward users
CALDERÓN HERNANZ B, CALLEJA HERNÁNDEZ MA, FAUS
DÁDER MJ
49
L-carnitine: Indications and pharmacological actions
HALL RAMÍREZ V, GARCÍA VARGAS M
55
Improvement the management of the medicines
orders that are given to the Primary Care centers
LÓPEZ PALOMINO J, MÁRQUEZ FERRANDO M,
RAMOS GUERRERO RM, ORTIZ DE VILLATE PINEDA P
editorial
Revista de la O.F.I.L.
Rev. O.F.I.L. 2005, 15;2:13-14
Una visión unificada de los
cuatro programas de química
farmacéutica de Colombia
L
AMANDA INÉS MEJÍA G.
Decana de la Facultad de Química
Farmacéutica.Universidad de Antioquía.
Presidenta de la Asociación Colombiana de
Facultades de Farmacia y Química
Farmacéutica de Colombia
a Asociación Colombiana de Facultades de Farmacia
y Química Farmacéutica de Colombia, en colaboración con el doctor Fernando Martínez Martínez,
decano de la Facultad de Farmacia de la Universidad
de Granada, España como referente internacional y gracias
al apoyo de la OFIL, realizaron un taller en Cartagena el
pasado 3, 4 y 5 de febrero con participación de los comités curriculares de las cuatro universidades que poseen
programas de Química Farmacéutica en Colombia.
En este taller se logra obtener “Una visión unificada de
los cuatro Programas de Química Farmacéutica de Colombia” . Es la primera vez en nuestra historia que llegamos
por consenso, a la definición del profesional Químico Farmacéutico en Colombia, sus competencias y los aspectos
curriculares básicos establecidos por áreas de formación y
contenidos fundamentales.
La definición para el profesional Químico Farmacéutico
lograda por consenso dice textualmente: “Es un profesional
universitario del Área de la Salud, cuya formación lo capacita para salvaguardar el derecho que tiene la población a
la salud, al garantizar el acceso, la calidad y la seguridad
de: medicamentos, productos sanitarios y todos aquellos
productos que incidan en la salud individual y colectiva; y
participar activamente con otros profesionales sanitarios en
el diagnostico, prevención y tratamiento de la enfermedad,
promoción de la salud y uso racional de los medicamentos.
Las competencias del profesional Químico Farmacéutico en Colombia son:
● Diseñar, desarrollar, producir, garantizar la calidad,
controlar y vigilar los procesos productivos en la elaboración de Medicamentos, Cosméticos, Alimentos con o sin
Indicación Terapéutica, Preparaciones Farmacéuticas con
base en Productos Naturales y demás insumos de salud
relacionados con el campo de la Química Farmacéutica.
11
Investigar, desarrollar y obtener nuevos fármacos e insumos para la producción de Medicamentos.
● Dirigir y participar en los programas de suministro de
medicamentos y productos afines.
● Identificar, evaluar y valorar la correcta dispensación de
los medicamentos, en cuanto a la dosificación, forma farmacéutica, vía de administración y duración de tratamientos, así
como los problemas relacionados con el medicamento y la
optimización de la Atención Farmacéutica en todos los niveles de Atención en Salud.
● Participar interdisciplinariamente con los demás profesionales del área de la salud en la utilización y uso racional
de los medicamentos, a través de la promoción de la salud,
prevención y tratamiento de la enfermedad, educación sanitaria del paciente y de la comunidad y elaboración de protocolos farmacoterapéuticos.
En el marco del taller, el 4 de febrero de 2005, el doctor
Fernando Martínez Martínez, y la doctora Martha Nelly Cascavita, directora de la OFIL, Colombia, presentaron el Programa de Posgrado Internacional Maestría en Atención Farmacéutica, que se realizará en las Universidades de Antioquia, Cartagena, Atlántico y Nacional, en modalidad semipresencial. El título lo otorgará la Universidad de Granada,
como Magister en Atención Farmacéutica.
Este posgrado es también la primera actividad académica
conjunta entre los 4 programas de Química Farmacéutica en
Colombia. Y ocurre en un momento histórico cuando la profesión y sus egresados en Colombia necesitamos reforzar
conocimientos precisamente sobre aspectos para salvaguardar el derecho que tiene la población a la salud, al garantizar
el acceso, la calidad y la seguridad de: medicamentos, productos sanitarios y todos aquellos productos que incidan en
la salud individual y colectiva; y participar activamente con
otros profesionales sanitarios en el diagnostico, prevención y
tratamiento de la enfermedad, promoción de la salud y uso
racional de los medicamentos.
En nombre de la Asociación Colombiana de Facultades de
Farmacia y Química Farmacéutica de Colombia expresamos
a la OFIL nuestro mas sincero agradecimiento por el apoyo
al taller y por el compromiso de coordinar las acciones para
hacer una realidad el Programa de Posgrado Internacional
Maestría en Atención Farmacéutica. Y reforzar de esa manera el compromiso logrado; que los Químico Farmacéuticos
egresados mejoren su formación para cumplir con el propósito de los 4 programas de Química farmacéutica en el país
por mejorar la calidad de vida de los colombianos garantizando el acceso a medicamentos con un uso racional.
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
●
12
Revista de la O.F.I.L.
Guía de administración parenteral
de antiinfecciosos en pediatría y
neonatología
Rev. O.F.I.L. 2005, 15;2:15-23
MARTÍNEZ FERNÁNDEZ-LLAMAZARES C*, BARRUECO FERNÁNDEZ N**, DURÁN GARCÍA E***,
HERRANZ ALONSO A***, PÉREZ SANZ C***, SANJURJO SÁEZ M****
* Residente de 4º año en Farmacia Hospitalaria
** Residente de 2º año en Farmacia Hospitalaria
*** Farmacéutica Adjunta
**** Farmacéutica. Jefe de Servicio
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid (España)
Resumen
La población pediátrica es más susceptible de sufrir la aparición de errores de medicación. Para evitar o reducir su aparición, y dentro del desarrollo de las labores clínicas del farmacéutico en las unidades de hospitalización de un hospital materno-infantil, se puede formar al personal mediante la elaboración de una guía de administración parenteral de antiinfecciosos en pediatría y neonatología.
Palabras clave: Vías de administración, Pediatría, Errores de medicación, Guía.
Correspondencia:
Cecilia Martínez Fdez.-Llamazares
Cuesta de San Miguel nº6, 1º-A
19001 Guadalajara (España)
E-mail: [email protected]
13
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
Antimicrobial parenteral administration
guidelines in pediatrics and neonatology
Summary
Children are more susceptible of suffering medication errors. To avoid or to try to reduce its
appearance, and among developement of the clinical pharmacist activity in a maternal and
childhood hospital, all medical and health care providers can be teached through the elaboration of an antimicrobial parenteral administration guidelines in pediatrics.
Key Words: Drug administration routes, Pediatrics, Medication errors, Guideline.
Introducción
La población pediátrica es más susceptible
de sufrir la aparición de errores de medicación, especialmente la neonatal (1,2). Las causas y los tipos de errores de medicación están
perfectamente estudiados (3-6), localizándose
en cada uno de los puntos del circuito de utilización de los medicamentos. Para evitar o
reducir su aparición es preciso, entre otras
cosas, conseguir que el personal sanitario
implicado en la prescripción, preparación, dispensación y administración de medicamentos
esté adecuadamente formado. Para ello, y dentro del desarrollo de las labores clínicas del
farmacéutico en las unidades de hospitalización de un hospital materno-infantil, se puede
formar al personal mediante la elaboración de
una guía de administración parenteral de
antiinfecciosos en pediatría y neonatología.
Objetivo: Elaborar una guía con información relativa a las condiciones de administración parenteral de antiinfecciosos en pediatría
y neonatología.
14
Material y métodos
Para la elaboración de la guía se han revisado 41 principios activos antiinfecciosos,
entre agentes antibacterianos, antifúngicos y
antivirales, correspondientes a más de 61
especialidades farmacéuticas. La información
consultada sobre estos fármacos versa sobre
las vías de administración, compatibilidad con
los distintos disolventes, estabilidad de fármacos reconstituidos y diluidos y otras características de interés. Para ello se han consultado
diversas fuentes de información, que son las
fichas técnicas de las especialidades farmacéuticas (7), las monografías de la base de
datos Lexi-Comp® (8), Drugdex® de Thomson
Micromedex® Healthcare Series (9), AHPS
Drug Information 2004 (10), y Handbook on
Injectable Drugs (11).
Resultados
Toda la información correspondiente a los
principios activos revisados se presenta en una
tabla (tabla 1), donde queda especificada la
siguiente información:
–Principio Activo y marca comercial disponible
en nuestro hospital.
–Reconstitución: donde quedan reflejadas las
condiciones de reconstitución de cada uno de
los principios activos estudiados, con los disolventes y volúmenes necesarios en cada caso.
–Vía IM: posibilidad de administración por vía
intramuscular, así como la necesidad de disolvente específico, concentración máxima y
velocidad de administración en los casos en
los que sea preciso.
–Vía IV directa: posibilidad de administración
por vía intravenosa directa en bolo, así como
el disolvente, velocidad, tiempo de administración, y concentración máxima en los casos en
los que sea preciso.
Vía IM
No
(por riesgo de RAM, sobretodo en pacientes deshidratados)
Vía IV directa
Estabilidad
Rec con 4.8 mL de API No
Azitromicina
(Zitromax® 500 mg vial)
No
No
Rec con 12 mL de API, No
nunca con SF
Rec: 24 h entre 2-8ºC
Dil a conc 0.5-2mg/mL: 7 días
Dil a conc 0.2 mg/mL: 2 días
Proteger de la luz
Sí, diluir hasta conc ≤ 2mg/mL con SF o SG5%. Rec. 24h entre 2-8ºC
Adm en 1-3 h
Vía IV continua : no recomendable
Extraer con jeringa la dosis necesaria, y previa acoplación del filtro, introducir la dosis en 250-500
mL de SG5%, para conc final de 0.2-2 mg/mL.
Adm en 30-60 min.
Vía IV continua : no recomendable
Tª amb: Rec. 24 h
Nevera Rec. 7 días
Proteger de la luz.
Dil. 30 días a 2-8 ºC.
Anfotericina B liposomal
(Ambisome® 50 mg)
Rec 10 mL API, nunca con SF
Dil en 500 mL de SG5% hasta conc 0.1mg/mL. Si
restricción líquidos : 0.5mg/mL por vía central
Adm 6-10 h
Vía IV continua : no recomendable
No
Rec vial con 10 mL de No
API sin conservantes
Rec : 15 min a Tª amb
Dil 4h a Tª amb, 12h a 5ºC
A conc de 0.25-5mg/mL 60
días entre 2-8ºC o 3 sem a Tª
amb
Proteger de la luz
Anfotericina B
(Fungizona® 50 mg)
Sólo dosis <25mg/kg.
Dilución a efectuar: conc ≤20 mg/mL con SF
Utilizar los viales reconsti- Adm 15-30 min, mínimo 3 min.
tuidos
Vía IV continua : no recomendable
Adm. mínimo 3 min.
No en prematuros
Dil 500 mg en 100-250 mL de SF o SG5% hasta
conc ≤10 mg/mL
Adm 30-60 min. En neonatos y lactantes : 1-2 h.
Vía IV continua : no recomendable
Dil posteriormente el vial rec. con
Rec. : 12 h a Tªamb
50-100 mL de SF o SG5% para conc ≤5mg/mL
Dil. : 24h
Adm lentamente, en no menos de 1h
Si la dosis es de 500-750 mg diluir como mínimo
en 100 mL de SF o SG5%.
Vía IV continua : no recomendable
Vía IV intermitente
Dil en 10 mL con SF o API Dil en 50-100 mL de SF, para concentración ≤20 Tª amb: Rec 1 h
Adm en 10 min
mg/mL
Nevera Rec 4 h
Adm en 15-30 min
Dil: 24h entre 2-8ºC
Vía IV continua : no recomendable
Rec vial 500/50 mg No
con 9.5 mL de API o SF
1g/200 mg con 19.5
mL y 2g/200 mg con
100 mL de SF.
Si, cuando no esté dis- No recomendada
ponible la via IV. Se considera vía de elección
Rec el vial con 10 mL No
de API o SF
Reconstitución
Rec vial 250 mg – Sí, aunque es dolorosa
Ampicilina
(Gobemicina® 250 mg, 500 mg) 2.5mL API
Rec vial 500 mg –
4.8mL de API
Amoxicilina- Clavulánico
(Augmentine 500 mg/50 mg®
Augmentine 1g/200 mg®
Augmentine 2g/200 mg®,)
Amikacina
(Biclin® 500 mg vial
Amikacina® 10mg/mL 100 mL)
Aciclovir
(Aciclovir® 250 mg vial)
Principio Activo
(Marca Comercial)
Observaciones
Irritante. Puede provocar flebitis y dolor en el
punto de inyección
Filtrar a través de filtro de 5 micras que
acompaña al envase.
Antes de la adm, lavar la vía con SG5%.
En pacientes con limitación del aporte hídrico, se puede diluir en menos volumen:25-50
mL (Cmax: 2mg/mL)
NO UTILIZAR SF
Uso inmediato tras dilución
No es necesario proteger de la luz el suero
durante la administración
Uso inmediato. En SG5% se acelera su
hidrólisis.
Osmolaridad aprox. 550 mOsm/L
Si se acorta el tiempo de infusión, puede provocar convulsiones
Osmolaridad: aprox. 650 mOsm/L de las
presentaciones de 500 mg y 1g.
No recomendada en prematuros.
No administrar más de 1 gr de amoxicilina
Incompatible en soluciones glucosadas. Al
reconstituir el vial puede tomar un color
rosado que después cambia a amarillo, sin
que esto suponga pérdida de potencia
Puede sufrir un cambio de coloración sin
pérdida de actividad.
Administrar cefalosporinas o penicilinas 1h
antes o después.
No refrigerar por peligro de precipitación
Las soluciones con una conc > de 7mg/mL
pueden producir inflamación, dolor...
Evitar extravasación, pues es muy irritante y
puede provocar flebitis
Guía de administración parenteral de antiinfecciosos en Pediatría y Neonatología
TABLA 1
Revista de la O.F.I.L.
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Vía IM
Si, diluir vial rec en 50-100 mL de SF o SG5% hasta
conc ≤ 20 mg/m
Adm en 20-60 min
Vía IV continua : no recomendable
Vía IV intermitente
Rec vial de 2g con 10 Si, IM profundo
mL de API, SF o SG5% Cmax: 280 mg/mL
IM: Rec 3 mL de API o
LDC 0.5%-1%.
Cefepima
(Maxipime® 1g, 2g vial)
Rec ambos con 9.4 Sí, Cmax: 280 mg/mL
mL API
IM: 1 g con 3mL de
LDC1% o API
Rec con 9.6 mL API. Sí, rec con LDC1%
Dejar reposar 1-2 min Cmax: 350 mg/mL
para eliminar burbujas
Ceftazidima
(Fortam® 1g, 2 g vial)
Ceftriaxona
( Rocefalin® 1g, 2 g IV vial,
Rocefalin® 1 g IM vial)
Rec vial 1g con 4 mL Sí
Cefotaxima
(Primafen, Claforan® 250 mg, API. 2g con 10 mL de
API
500 mg, 1 g, 2g vial)
Rec 1 g con 3.5 mL de Sí, rec con 3.5 mL de Cmax: 100 mg/mL. Si res- Dil en 100 mL de SF o SG5% (Cmax: 20 mg/mL)
LDC1%
API.
tricción de líquidos: Adm 30 min
138mg/mL)
Vía IV continua : no recomendable
Adm 3-5 min
Dil el vial rec en 50-100 mL de SF o SG5% para
conc entre 20-60 mg/mL.
Adm en 20-60 min, hasta 4 h
Vía IV continua : no recomendable
Cmax: 40-100 mg/mL
Adm 2-4 min
(Dosis máxima 1 g)
La coloración amarilla ligera no influye en la
actividad
Si amarillo pardo, desechar
Irritante, puede provocar flebitis.
Osmolaridad aprox. 900 mOsm/L.
Irritante.
Cuidado en la reconstitución pues se desprende CO2. Procurar su eliminación antes
de la administración.
Rec: 24 h a Tªamb y 10 días a
2-8 ºC.
Dil: 24 h a Tªamb y 5 días a 28 ºC
Rec. :Tª amb: 18 h
Nevera: 7 días
Dil. :24h a Tªamb y 7 días a 28 ºC
Irritante, puede provocar flebitis.
La solución reconstituida puede oscurecerse
a un color amarillo-ambar sin pérdida de
potencia del producto.
Dil 50-100 mL SF o SG5%, hasta conc ≤40 mg/mL Tª amb: Rec IM 24 h ; Rec IV 3 Dosis máxima IM 1 g en cada masa muscudías
lar
Adm en 30 min minimo
Dil 3 días
Irritante, puede provocar flebitis.
Vía IV continua : no recomendable
Nevera : Rec IM 3 días
Rec IV 10 días
Dil 10 días
Cmax: 180 mg/mL Adm 3- Dil en 50-100 mL de SF o SG5% para conc entre
5 min
1-40 mg/mL.
Adm 15-30 min
Vía IV continua : no recomendable
Cmax: 100 mg/mL (150
mg/mL si restricción de
líquidos)
Adm 3-5 min
Nunca utilizar soluciones de glucosa.
Irritante, puede provocar flebitis.
Agitar hasta completa disolución.
No guardar más de 24h
Rec 24 h a Tª amb, 10 días a 2- Irritante.
Nunca reconstituir con SF
8 ºC
Dil 48 h a Tªamb, 15 a 2-8 ºC
Vial liofilizado : 2-8ºC
Vial rec : 1 h a 25ºC
Vial diluido : 24 h a 25 ºC
Cmax: 100 mg/mL
Sí, diluir la dosis prescrita en 50-100 mL de SF o Rec y Dil : 24h a Tªamb y 7
Adm lentamente, en 3-5 SG5% para conc entre 1-40 mg/mL
días a 2-8ºC.
min
Administrar en 30-60 min
Proteger de la luz
Vía IV continua : no recomendable
Si, diluir en 100-250 mL de SF para infusión.
Adm en 60 min
Vía IV continua : no recomendable
Cefazolina
(Cefazolina® 1 g, 2 g vial)
No
Rec vial con 10.5 mL
de SF
Caspofungina
(Cancidas® 70 mg vial
Cancidas® 50 mg vial)
Observaciones
Rec y Dil: 48h a Tªamb y 7 días Osmolaridad aprox. 500 mOsm/L
a 2-8ºC si la conc ≤20 mg/mL.
Si conc >20 mg/mL, utilizar
inmediatamente.
Estabilidad
Sí, adm lentamente, 5 min Diluir dosis prescrita en 50-100 mL de SF op Rec: 7días a 2-8ºC.
SG5%. Adm en 30-60 min.
Vía IV continua : Si, cuando las dosis son muy elevadas. Diluir dosis prescrita en 1000-2000 mL de
SF o SG5% y administrar en 24h
Cmax: 66mg/mL
Adm en 3-5 min
Vía IV directa
Rec con 5mL de API
Si
Rec vial 1g con 4mL Adm IM profundo
de API
Vial 2 g con 9.2 mL de
API
IM: 1 con 3mL de API,
2g con 6mL
Reconstitución
Bencilpenicilina
(Sodiopen®)
Aztreonam
(Azactam® vial 1g, vial 2g)
Principio Activo
(Marca Comercial)
Guía de administración parenteral de antiinfecciosos en Pediatría y Neonatología
TABLA 1
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
Vía IM
No
Rec vial con 10 mL de No
API
Claritromicina
(Klacid® 500 mg vial)
Irritante, puede provocar flebitis.
Excepcionalmente, dilución a efectuar ≤10 mg/mL
con SF.
Adm en mínimo 30 min
Vía IV continua : no recomendable
Dil en 500 mL de SF o SG5%
Adm en 2 h
Vía IV continua : no recomendable
No
No
Rec con 3.2 mL de API Si
Estreptomicina
(Estreptomicina® 1g vial)
Tª amb: Dil 12 h
Nevera 0.1-1 mg/mL 72 h
Dil 250-500 mL SF hasta conc ≤5mg/mL
Rec 24 h a Tª Amb y 14 días a
Adm en 20-60 min. Para evitar efectos cardiotóxi- 2-8 ºC.
cos recomendado 60 min.
Dil : 8h a Tªamb y 24h a 2-8 ºC
Vía IV continua: para infusión lenta max 8 h, preferentemente si conc 1-2.5mg/mL
No recomendado
Rec 1 g con 18.5 mL No
de API.
No usar SF
Eritromicina
(Pantomicina® vial 1g)
Adm lenta máximo 100 mg Dil en SF o SG5% entre 0.1-1 mg/mL
en 2 min
Adm 1-4 h
Vía IV continua : no recomendable
Irritante, puede provocar flebitis.
La adm IV rápida puede provocar problemas
cardiacos e hipotensión
La coloración amarilla indica deterioro
Irritante, puede provocar flebitis.
La perfusión rápida puede provocar trastornos gastrointestinales. Si la perfusión debe
hacerse con SG5%, se añadirán 0.5 mL de
bicarbonato sódico 1M por cada 100 mL
antes de añadir la eritromicina
Proteger de la luz. Si decoloración, desechar.
Conservar a 2-8 ºC.
Proteger el vial de la luz
No refrigerar
Es una asociación de dos fármacos: uno contenido en el vial y otro en el disolvente.
Rec. : 24h a Tªamb, 72h a 2-8 ºC. Irritante, puede provocar flebitis.
Dil : en SF-72h a Tªamb y 7 Diluido con SG5% la estabilidad es menor
días a 2-8 ºC ; en SG5%-48h a
Tªamb
Dil el vial rec en 250 mL de SF o SG5%. Con res- Tª amb: Rec 24 h
tricción de fluídos en 75 mL de SG5% (estable 2 h) Dil 6 h
Adm 60-90 min
Vía IV continua : no recomendable
Sí, emplear vial rec. Adm Diluir según convenga.
en 3-5 min
Adm en 20-30 min
Vía IV continua : no recomendable
Doxiciclina
(Vibravenosa®100 mg amp)
Etambutol
(Myambutol® 1g amp
MED. EXT. (A2 y A3)
Proteger la bolsa de la luz
Dil 300 mg en 50 mL de SF o SG5% y 600 mg en Tª amb: Dil 16 días
100 mL de SF o G5% hasta conc ≤6mg/mL.
Nevera Dil 32 días
Para dosis mayores la conc no debe superar los 12
mg/mL
Adm 300 mg/10 min
Vía IV continua : no recomendable
No
Rec vial 500 mg con Sí
4.8 mL de API; 1g con
9.6 mL de API
IM: 2.5 mL de API
Observaciones
Rec : 24h a Tªamb y 48h a 2-8 Irritante, puede provocar flebitis.
ºC.
Dil. : 24h a Tªamb y 7 días a
2-8 ºC
Estabilidad
Sí, diluir posteriormente en 250 mL de SF o SG5% Rec: 24 h a Tªamb y 48h a 2-8ºC Irritante, puede provocar flebitis.
Administrar en 60 min
Diluido: 6h a Tªamb y 48h a 2Vía IV continua : no recomendable
8ºC
Vial prediluído
Adm 30-60 min
Vía IV continua : no recomendable
Diluir en 50-100 mL de SF o SG5%, hasta conc
≤30 mg/mL (si restricción de líquidos Cmax:
135mg/mL)
Adm 15-60 min
Vía IV continua : no recomendable
Vía IV intermitente
Cotrimoxazol Trimetropim/sul- Ojo, la rec se lleva a No
cabo con el vial que
fametoxazol
contiene trimetroprim
(Soltrim® 160+800 mg /vial)
Cloxacilina
(Orbenin® 500 mg, 1 g vial)
Sí, aunque no más de 10 No
mg/kg/dosis
No
Clindamicina
(Dalacin® 300 mg, 600 mg amp)
Vía IV directa
Cmax : 100-125 mg/mL
Adm en 3-5 min
No
Rec 250 mg con 2.3 Sí, aunque es dolorosa
mL y 750 mg con 7mL Cmax: 220 mg/mL
de API
Reconstitución
Ciprofloxacina
(Rigoran® 200 mg/via)
Cefuroxima
(Curoxima® 250 mg
Curoxima® 1,5 G vial)
Principio Activo
(Marca Comercial)
Revista de la O.F.I.L.
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No
No
No
Levofloxacina
(Tavanic® 500 mg vial)
Linezolid
(Zyvoxid® 600 mg)
No
Rec el vial con 100 No, salvo la presenta- No
mL de viaflex
ción IM (tiene disolvente
especial)
Sí, vía de elección
Imipenem-cilastatina
(Tienam® 500 mg vial)
Gentamicina
(Gevramycin® vial 20 mg, 80 mg
Gentamicina® 80 mg/80 mL,
240 mg)
Rec el vial con 9.5mL
API
Ganciclovir
(Cymevene 500 mg vial)
No
Rec el vial con 9.5 mL Sí, rec vial IM con dte No
de API
especial
No
Fosfomicina
(Fosfocina® 1 g vial)
No
Vía IM
No
Reconstitución
Foscarnet
(Foscavir® 6g vial)
Fluconazol
(Diflucan® 200 mg/100 mL vial)
Principio Activo
(Marca Comercial)
Vía IV directa
Estabilidad
Si
Vía IV continua : no recomendable
Adm en no menos de 60 min
Vía IV continua : no recomendable
Sí, rec vial con 100 mL de SF o SG5%, hasta conc
final de 5mg/mL (si restricción de líquidos, Cmax
7mg/mL)
Adm en 20-30 min si dosis<500 mg. Si dosis >500
mg adm en 40-60 min.
Vía IV continua : no recomendable
Tª amb, Proteger de la luz
Rec con SF: 10h a Tªamb y 48h
a 2-8ºC
Rec con SG5%: 4h a Tª amb y
24h a 2-8ºC (contiene bicarbonato como tampón para pH
entre 6.5 y 8.5).
Dil en 50-250 mL de SF o SG5% hasta conc ≤ Tª amb : Dil 30 días
1mg/mL.
Adm 30-120 min
Vía IV continua : no recomendable
Dil en 100 mL de SF o SG5% hasta conc ≤10 mg/mL Tª amb: Rec 12 h
Adm 60 min
Dil 35 días
Vía IV continua : no recomendable
Sí, diluido con 50 mL de SG5% hasta conc ≤20 Dil: 24h a Tª amb
mg/mL, a pasar en al menos 1 h
Vía IV continua : no recomendable
Via central sin diluir.
Tª amb: Dil 24 h
Via periférica dil hasta 12 mg/mL con SF o SG5%
Adm minimo 60 min (dosis de mantemimiento 2 h)
Vía IV continua : no recomendable
Adm 30-60 min
Vía IV continua : no recomendable
Vía IV intermitente
Observaciones
No congelar
Irritante, puede provocar flebitis y dolor en el
punto de inyección.
No reutilizar las bolsas una vez pinchadas
Irritante, puede provocar flebitis.
Durante la infusión puede producirse taquicardia e hipotensión
No congelar
La solución debe ser clara que puede ser
incolora o amarillento
Desde el punto de vista microbiológico,se
recomienda no superar nunca las 24h.
Vial IM: rec adquiere color canela, y es estable sólo 1 h
Reducir la velocidad de infusión si aparecen
náuseas. También se han descrito casos de
convulsiones relacionadas con una excesiva
velocidad de perfusión.
Osmolaridad aprox 150 mOsm/L
Administrar cefalosporinas o penicilinas 1h
antes o después.
No refrigerar
Irritante.
No refrigerar.
Osmolaridad aprox 800 mOsm/L
No refrigerar
Guía de administración parenteral de antiinfecciosos en Pediatría y Neonatología
TABLA 1
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
Reconstitución
Vía IM
Sí, diluido en 250 mL de SF o SG5% hasta conc de
1-20 mg/mL. Cmax 50 mg/mL
Administrar en 15-30 min
Vía IV continua : no recomendable
Adm 30-60 min
Vía IV continua : no recomendable
No
Vía IV intermitente
Adm en 5 min
Vía IV directa
Sin bolsa fotoprotectora externa: 30 días
Rec. 8h a Tª amb
y 48h a 2-8ºC
Dil con SF- 8h a Tªamb y 48h a
4ºC; SG5%:3h a Tªamb y 14 h
a 4ºC
Estabilidad
No
Vancomicina
Rec con 9.6 mL API
(Vancomicina® vial 1g, 500
mg)
Muy irritante.
Dil en 250 mL de SF o SG hasta conc ≤2.5-5 Rec : 14 días a 2-8 ºC
mg/mL. En caso de restricción de líquidos Cmax 10 Dil. : 24h a Tªamb y 28 días a Se recomienda no superar la velocidad de
infusión
mg/mL.
2-8 ºC.
Adm en 60 min
Vía IV continua : no recomendable
No
Administrar cefalosporinas o penicilinas 1h
antes o después.
Vía de elección: IM
Diluir hasta conc ≤1mg/mL
Adm en 20-60 min
Vía IV continua : no recomendable
No recomendable
Dil: 24h a Tªamb y 48 h a
2-8 ºC.
Dil el vial rec en 20-50 mL de SF
Adm 20-30 min
Vía IV continua : no recomendable
Adm en 1 min
IM: intramuscular; IV: intravenosa; SC: subcutánea; API: agua para inyección; SF: suero fisiológico 0.9%; SG5%: suero glucosado al 5%. LR: lactato ringer; LDC: lidocaina;Rec:
reconstituir; Dil: diluir; Adm: administrar; aprox: aproximadamente. Cmax: concentración máxima. TA: tensión arterial. Tªamb : temperatura ambiente; RAM: reacción adversa a
medicamento; Conc: concentración; mg: miligramos; kg: kilogramo; g: gramo; L: litro; mL: mililitros; M: molar; mOsm: miliosmoles; sem: semanas; h: horas
Sí
Tobramicina
(Tobramicina® vial 50 mg/2mL)
Irritante, puede provocar flebitis.
Microbiológicamente no se recomienda más
de 24h de estabilidad
Osmolaridad aprox 740 mOsm/L
Si recibe aminoglucósidos, separar 30-60 min
Observaciones
Rec 48 h a Tª amb y 7 días a 2- Evitar la formación de espuma
8 ºC.
Dil. : 24h a 5ºC
Rec vial 2g con 9mL No recomendable,por No recomendada. En caso Si, diluir a continuación la dosis prescrita en 50- Rec: 24h a Tªamb 48h a 2-8ºC
de API y 4 g con 18 doloroso
necesario, tiempo mínimo 100 mL de SG5% o SF para conc ≤20 mg/mL Dil.:24 h a Tªamb y 7 días a 2mL de API
3-5 min
(Cmax piperacilina 200 mg/mL).
8 ºC.
Administrar en 20-30 min
Vía IV continua : no recomendable
No
Teicoplanina
Rec con 2.8 mL de API Si
(Targocid® vial 400 mg, 200 mg)
Piperacilina/Tazobactam
(Tazocel® 2g, 4 g vial)
Metronidazol
(Flagyl® 500 mg/100 mL sol)
Meropenem
Rec 5 mL de API por Sí, profunda
(Meronem® 500 mg, 1000 mg cada 250 mg
vial)
Principio Activo
(Marca Comercial)
Los farmacéuticos de
hospital tenemos la oportunidad de liderar actuaciones dirigidas a la
mejora de la seguridad de
los sistemas de utilización
de medicamentos. Por
ello, debemos asumir
nuestro papel en el desarrollo de iniciativas, como
esta, para la integración
en los equipos multidisciplinares (12).
Revista de la O.F.I.L.
–Vía IV intermitente: posibilidad de administración
por vía intravenosa intermitente o perfusión, así
como los disolventes
compatibles, la concentración máxima, la velocidad de administración y
tiempo de la misma; y, en
casos
excepcionales,
posibilidad de administración en perfusión continua de 24 horas.
–Estabilidad: condiciones
de estabilidad del medicamento reconstituido, y
diluido, tanto a temperatura ambiente como bajo
condiciones de refrigeración (entre 2-8 ºC), así
como la fotosensibilidad
del preparado.
–Observaciones: información adicional sobre cualquier aspecto relevante
relacionado con la administración de estos fármacos, como la necesidad
de filtrado previo a la
administración, la posibilidad y efecto derivado
del cambio de coloración, potencia irritante
y/o vesicante de cada preparado, osmolaridad, etc.
Discusión
19
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
20
Muchas son las razones para esta mayor
susceptibilidad en cuanto a la aparición de
errores de medicación en la población pediátrica. No se trata únicamente de la gran variabilidad en el peso y en la superficie corporal
de estos pacientes, sino que existen también
enormes diferencias en la farmacocinética y
en la farmacodinamia de muchos fármacos,
con respecto a los mismos datos en la población adulta, ya que la absorción, el transporte,
el metabolismo y la excreción pueden variar
con la edad (3). Frecuentemente no existen
presentaciones comerciales para pacientes
pediátricos, y deben emplearse las presentaciones de adultos, previa dilución o reformulación, para su uso en niños. Y además, la
información respecto a la dosificación, la
seguridad, la eficacia y el uso clínico en niños
no está disponible o es insuficiente, lo que
lleva en muchos casos a ser empleados como
“uso compasivo” (13,14), es decir, su utilización, en pacientes aislados y al margen de un
ensayo clínico, para indicaciones o condiciones de uso distintas de las autorizadas por las
autoridades sanitarias, cuando el médico, bajo
su responsabilidad, considera indispensable
su utilización.
La realización de guías es de enorme utilidad para el personal sanitario encargado de la
administración de los fármacos a los pacientes,
ya que este tipo de documentos les proporciona información útil para su trabajo diario. Ello
contribuye así a la disminución de la aparición
de errores de medicación de administración,
que son los más difícilmente prevenibles.
Sin embargo, es fácil que estas guías queden obsoletas, ya que la aparición de nuevos
principios activos es constante. Al mismo
tiempo, la continua realización de ensayos
clínicos con los fármacos ya comercializados,
además de la información derivada de la utilización de dichos fármacos en la población,
y aportada por centros de farmacovigilancia,
coordinados a su vez por las instituciones
sanitarias nacionales, llevan a la realización
de cambios en las fuentes de información. En
ese sentido, es una labor complicada aunque
muy satisfactoria, la periódica actualización
de los datos, con el fin de disponer de la
información más reciente, para lo cual es
necesario contactar con el laboratorio fabri-
cante en cada caso para confirmar los datos o
detectar estos cambios anteriormente mencionados.
Conclusión
La recopilación de la información ha permitido elaborar una guía de administración de
antiinfecciosos especialmente adaptada a la
utilización de estos fármacos en la población
pediátrica y neonatal. Esta guía constituye una
herramienta útil y relativamente sencilla de
realizar, para su empleo por el personal sanitario en la búsqueda de la excelencia de la
atención sanitaria al paciente, previniendo así
los errores de medicación en la administración
de los fármacos por vía parenteral.
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21
Revista de la O.F.I.L.
Evaluación del uso de drotrecogina
alfa en un hospital terciario
Rev. O.F.I.L. 2005, 15;2:25-33
AGUSTÍN FERRÁNDEZ MJ*, CARCELÉN ANDRÉS J*, ARRIETA NAVARRO R*,
URBIETA SANZ E*, VILLAR FERNÁNDEZ I**, MENDAZA BELTRÁN M***
*Facultativo especialista de área. Servicio de Farmacia.
** Residente 4º año. Servicio de Farmacia.
*** Jefe de Servicio. Servicio de Farmacia.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España).
Resumen
El objetivo del trabajo ha sido analizar la utilización de proteína C activada (PCA) en pacientes con
sepsis grave, desde su inclusión en la guía farmacoterapéutica (marzo de 2003) hasta enero de 2004
y la adhesión al protocolo del hospital
Se trata de un estudio retrospectivo en el que se han recogido datos sobre: edad, sexo, patología,
fármacos concomitantes, régimen posológico, días de infusión, origen primario de la infección, eficacia del tratamiento (tasa de mortalidad a los 28 días tras el inicio del tratamiento), parámetros de
hemostasia (TP, TTPA, plaquetas y fibrinógeno) y reacciones adversas de los pacientes tratados con
PCA durante los 11 meses de estudio.
Se incluyeron 10 pacientes, 4 mujeres y 6 hombres, con una edad media de 66,2 años (55-76). Las
dosis acumuladas administradas han oscilado entre 40-220 mg, con una media 126,7 mg. El coste
medio diario por paciente fue 1.865,63 euros y el coste global de 59.700,16 euros.
Todos los pacientes presentaron fallo de 2 o más órganos, en 5 el fallo fue triple (hemodinámico,
renal y respiratorio). El 70% de los pacientes tenían prescritas heparinas de bajo peso molecular a
dosis profilácticas.
Cumplieron el tratamiento completo de 96 horas de infusión 7 pacientes, tres no pudieron terminar el tratamiento dos de ellos por exitus y un tercero por aparición de hemorragia digestiva. En el
70% de los casos el origen primario de la infección era una bronconeumonía (en uno se asoció una
peritonitis), el 20% una infección valvular y en un caso por pancreatitis. De los 10 pacientes tratados resultó efectivo en un paciente, el resto fallecieron dentro de los 28 días post-tratamiento. El
valor de la escala APACHE II>25 aunque en ficha técnica no figura como un criterio, en los ensayos clínicos se vio que resultaba coste-efectivo cumpliéndose en el 50% de nuestros pacientes.
Todos los pacientes tratados cumplieron con la indicación aprobada en España, pero únicamente
el 50% cumplían el APACHE II>25.
Sería necesario establecer un protocolo de utilización muy restringido, teniendo en cuenta la escala APACHE II y las contraindicaciones propias del fármaco, hasta que se publiquen más ensayos clínicos sobre su eficacia y seguridad.
La incidencia de efectos adversos ha sido reducida aunque la muestra ha sido pequeña.
Palabras clave: Proteína C activada, drotrecogina alfa, sepsis, shock séptico, pediatría.
Correspondencia:
E-mail: [email protected]
23
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
Evaluation of drotrecogin alfa use in a terciary
hospital
Summary
The work’s goal has been to evaluate the use of Recombinant Human Activated Protein C
(rh APC) in patients with severe sepsis, analysing the adherence to the hospital protocol.
This is a retrospective study on patients treated with rh APC in our hospital since the drug
was included in the hospital formulary (march 2003) until January 2004 (11 months). Data
variables recorded were: age, gender, pathology, concomitant drugs, drug dosing, number
of infusions, primary infectious focus, treatment response (mortality rate 28 days after starting treatment), hemostasis parameters (PT, aPTT, platelet counts and fibrinogen levels) and
adverse effects.
10 patients (6 men, 4 women) with an average age of 66.2 years-old (55-76) were included.
Total dose per patient ranged from 40 to 220 mg (average: 126.7 mg). Average daily cost per
patient was 1.865,63 euros and total cost 59.700,16 euros.
All patients had multiorganic failure (≥ 2 organs), with triple failure in 5 of them (haemodinamic, renal and respiratory). 70% of the patients had been prescribed prophylactic doses
of low-molecular-weight heparin. Only 7 patients finished the complete treatment infusion
of 96 hours, 2 couldn´t finish it because they died before and the last one presented digestive bleeding so treatment had to be stopped.
The primary infectious focus was bronchopneumonia in 7 cases (peritonitis was also associated in one of them), valvular infection in 2 and pancreatitis in 1 case. All patients but one
died within the 28 days after treatment. Even though an APACHE II scale higher than 25 is
not required in the product information registered, clinical trials show drotrecogin alfa is
cost-effective in that scenario, but only 50% of our patients complied with this criteria.
All patients treated with rhAPC complied with the approved/registered indication in Spain,
but only 50% of them had an APACHE II ≥ 25.
A very restrictive protocol of use should be implemented, requiring an APACHE II scale ≥ 25
and excluding patients with drug contraindications, while more clinical trials showing its
efficacy and safety are published.
The incidente of adverse effects was low, but our sample of patients was too small to evaluate this.
Key Words: protein C, drotrecogin alfa activated, septic shock, pediatrics.
Introducción
24
La sepsis es un cuadro patológico extremadamente grave inducido por una infección de
la sangre provocada por bacterias productoras
de toxinas. El origen primario de la infección
bacteriana puede ser muy diverso. La sepsis
grave se define como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica debida a infección y
acompañada de disfunción orgánica aguda (1,
2). Su prevalencia es de 2,26 casos por cada
100 pacientes ingresados en hospital. (3) y un
elevado porcentaje de estos pacientes (3050%) con sepsis fallece como consecuencia
directa de estos procesos fisiopatológicos (2, 4,
5), siendo la principal causa de fallecimiento
en las unidades de cuidados intensivos no cardiacas (6).
La sepsis grave se caracteriza por un estado
de coagulación desinhibida, inflamación y
células endoteliales. Actúa también sobre
los monocitos y macrófagos reduciendo la
producción de IL-1 y del TNF.
La PCA esta indicada según su ficha técnica
para el tratamiento de pacientes adultos con
sepsis grave y fallo multiorgánico, cuando se
añade a los mejores cuidados estándar. Los criterios para definir disfunción de órganos o sistemas se definen como shock, hipotensión o
necesidad de vasopresores, hipoxemia relativa, oliguria, reducción marcada en recuento
de plaquetas y/o elevación de las concentraciones de ácido láctico.
La dosis recomendada es de 24 µg/kg/h,
administrada en perfusión IV continua durante
una duración total de 96 h (7), sin ser necesario un ajuste de dosis en función de edad,
sexo, función hepática o renal.
Su autorización se ha basado en dos ensayos clínicos:
● Un ensayo en fase II de búsqueda de dosis en
131 pacientes con sepsis que recibieron
placebo o una infusión continua de 12 a 30
µg/kg/h de PCA. De acuerdo con los efectos
sobre el dímero D plasmático se eligió
como dosis óptima la de 24 µg/kg/h. En
estos pacientes se observó una disminución
del riesgo relativo de mortalidad en torno al
40%, pero no alcanzó significación estadística (12).
● Basándose en estos resultados se realizó el
ensayo en fase III, PROWESS, multicéntrico, randomizado, doble ciego y controlado
con placebo en 1.728 pacientes de los que
1.690 fueron válidos para el análisis. Este
ensayo demostró una reducción del 19,4%
de riesgo relativo de muerte a los 28 días en
los pacientes con sepsis severa. La tasa de
mortalidad fue de 30,8% en el grupo placebo y 24,7% en el grupo tratado (13).
También se llevó a cabo un ensayo clínico
en pacientes adultos con sepsis grave en estadio precoz: APACHE II< 25 o con un fallo
orgánico inducido por la sepsis cuyos resultados no se han llegado a publicar al suspender
dicho ensayo al no obtenerse resultados satisfactorios.
El objetivo de este estudio es analizar la utilización de PCA en el Hospital Universitario
Miguel Servet desde su inclusión en la guía farmacoterapéutica (marzo de 2003) hasta enero
Revista de la O.F.I.L.
alteración de la fibrinólisis que conduce a fallo
orgánico resultante de la respuesta inflamatoria
y procoagulante a una infección. (7). El tratamiento básico de los pacientes con sepsis grave
consistía en la administración de antibióticos y
el mantenimiento de las constantes vitales
mediante medicación cardiovascular y fluidos
fundamentalmente. Sin embargo en agosto de
2002 se comercializa en España (8) drotrecogina alfa (Xigris®) que es una forma recombinante de la proteína C activada (PCA) humana, de
la que solamente difiere en oligosacáridos
específicos de la porción carbohidratada de la
molécula, y que promueve la fibrinólisis, inhibe la trombosis y la inflamación constituyendo
un importante modulador de la coagulación y
la inflamación asociadas con sepsis grave, ya
que se ha observado que más del 85% (9) de
estos pacientes presentan una disminución de
los niveles de proteína C en las fases iniciales
de la sepsis y que estos valores bajos se correlacionan con la morbi-mortalidad (10). Otros
agentes terapéuticos que intentan modular la
acción de los mediadores inflamatorios que
participan en la sepsis y en la respuesta inflamatoria que desencadena, como el antagonista
del TNF o IL-1, anticuerpos antiendotoxinas,
inhibidores de la fosfodiesterasa, antioxidantes,
inhibidores de la actividad leucocitaria y antitrombina III, no han cumplido las expectativas
esperadas en la mejora de la supervivencia ya
que ninguno ha reducido la mortalidad global
asociada a la sepsis severa (3, 11).
La proteína C circula en forma inactiva por
el torrente sanguíneo y se activa cuando se
produce la unión de la trombina a la trombomodulina en presencia de la proteína S confiriéndole las propiedades:
● Antitrombótica que impide la activación de
la coagulación al inhibir la formación de
trombina por inactivación con los factores
Va y VIIIa. La activación excesiva de la coagulación en el lecho microcirculatorio
desempeña un papel importante en la fisiopatologia de la sepsis grave.
● Profibrinolítica al inactivar el inhibidor del
activador del plasminógeno, impidiendo la
formación de plasmina y la posterior formación de fibrina.
● Antiinflamatoria por activación de las plaquetas y adhesión de los neutrófilos a las
25
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
TABLA 1
Protocolo de utilización
Criterios de inclusión
● Sepsis o shock septico
● Fallo de 2 o mas organos
● APACHE >25
● Respuesta inflamatoria sistémica
Criterios de exclusión
Embarazo o lactancia
● Hipersensibilidad al fármaco o cualquiera de sus
excipientes
● Sangrado interno activo
● Riesgo incrementado de sangrado
● Estado de hipercoagulabilidad conocida
● Pacientes con expectativa de vida inferior a 28 días
● Infeccion por VIH con CD4+ < 50 mm3
● Pacientes trasplantados
● Insuficiencia renal crónica que precise hemodiálisis o diálisis peritoneal
● Hepatopatia crónica con o sin hipertensión portal
● Pancreatitis aguda sin fuente conocida de infección
● Pacientes en tratamiento con heparina no fraccionada a dosis mayores de 15.000 U/día
● Pacientes en tratamiento con HBPM, no en profilaxis.
● Dicumarínicos orales
● Antagonistas de la glicoproteina IIb/IIIa en la semana previa
● Trombolíticos o inhibidores de la actividad de las
plaquetas en los 3 días previos
● Antitrombina III a dosis superior a las 10.000 unidades o
● Proteina C en las 24 horas previas
●
de 2004 y la adhesión al protocolo del hospital consensuado por la Comisión de Farmacia
y Terapéutica.
Material y métodos
26
Se ha realizado un estudio retrospectivo en
el que se han recogido datos sobre: edad,
sexo, patología, fármacos concomitantes, régimen posologico, días de infusión, origen primario de la infección, motivo de prescripción
(presencia de sepsis y número de órganos
afectados), eficacia del tratamiento (tasa de
mortalidad a los 28 días tras el inicio del tratamiento) y reacciones adversas.
Las fuentes de información han sido las historias clínicas de los pacientes, el perfil farmacológico de los pacientes a través del software
medanalist de pyxis y los impresos de solicitud
para su seguimiento.
El protocolo de utilización en el hospital
aprobado por la Comisión de Farmacia y Terapéutica se describe en la tabla 1, donde se
detallan los criterios de inclusión y exclusión
de los posibles pacientes a tratar.
Resultados
Durante el periodo de estudio (11 meses) se
incluyeron 10 pacientes adultos y un paciente
pediátrico que inició tratamiento tras solicitar
su autorización mediante uso compasivo.
En el grupo de los pacientes adultos la distribución por sexo fue de 4 mujeres (40%) y 6
hombres (60%) con una edad media de 66.2
años y un rango que oscila entre 55 y 76.
Todos los pacientes presentaron fallo de 2 o
más órganos, en 5 el fallo fue triple (hemodinámico, renal y respiratorio) y además los
pacientes con fracaso respiratorio fueron subsidiarios de ventilación mecánica. Los 10
pacientes presentaron fallo hemodinámico, 9
fallo respiratorio y 6 renal (Tabla 2). En todos
los casos el recuento plaquetario fue superior
a 30.000/mm3, lo que hubiera significado una
contraindicación, con un rango comprendido
entre 52.000 a 213.000/mm3.
El 50% de los pacientes presentaban un
APACHE II>25 pacientes, con valores comprendidos entre 13 y 29. El único paciente que
sobrevivió tenia un APACHE II de 20 y 62
años, lo que no guarda relación con los criterios de gravedad aconsejados.
La dosis recomendada de PCA es de 24
µg/kg/hora, administrada en perfusión continua durante una duración total de 96 horas, la
dosificación en nuestros pacientes se realizó
en relación al peso en 2 de ellos (30 mg/día y
55 mg/día) y en el resto se utilizó una dosificación standard de 70 kg (40mg/día). Las dosis
acumuladas administradas han oscilado entre
40-220 mg, con una media de 126,7 mg. Por
razones de estabilidad del fármaco diluido se
han realizado infusiones de 12 horas de dura-
FIGURA 1
Fallos orgánicos registrados
Tratamiento antibiótico utilizado
Pac.
Pac.
Pac.
Pac.
Pac.
Pac.
Pac.
Pac.
Pac.
Pac.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hemodinámico
Respiratorio
Renal
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Revista de la O.F.I.L.
TABLA 2
Penicilinas
Cefalosporinas
Quinolonas
X
Macrolidos
X
X
X
Glucopéptidos
Carbapenemes
Aminoglucósidos
ción. Cumplieron el tratamiento completo 7
de los pacientes, 3 no pudieron terminar el tratamiento 2 de ellos por exitus a las 24 y 48
horas de la infusión y un tercero por aparición
de hemorragia digestiva a las 24 horas del inicio de la infusión de PCA.
En el 70% de los casos el origen primario
de la infección que provocó la sepsis era una
bronconeumonia ( en uno se asoció una peritonitis), el 20% una infección valvular y en un
caso por pancreatitis. Todos los pacientes presentaron fiebre provocada por la propia infección de base.
De los 10 pacientes tratados solamente
resultó efectivo, midiendo efectividad como
supervivencia a los 28 días, en 1 paciente (que
como se ha mencionado no reunía los criterios
recomendados), el resto murieron dentro de
los 28 días post-tratamiento.
En todos los casos el tratamiento con PCA
va acompañado de los mejores cuidados
estándar como es el tratamiento con fármacos
inotropos y antibioterapia. Dentro de la antibioterapia utilizada para el tratamiento de la
infección primaria y otras posibles sobreinfecciones se utilizaron antibióticos para cubrir un
amplio espectro: aminoglucosidos, carbapenemes, glucopeptidos, macrolidos, quinolonas. cefalosporinas y penicilinas, siendo los
mas utilizados los aminoglucosidos en un 60%
de los pacientes y los carbapenemes en el
0
2
4
6
Nº de pacientes
40% (Figura 1). 7 pacientes recibieron también
tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas.
De la serie de pacientes estudiada 3 presentaron sepsis y los otros 7 shock séptico,
cuadro caracterizado por sepsis severa que se
acompaña de hipotensión refractaria. (14)
Los gérmenes aislados en los pacientes fueron: stafilococo, Klebsiella, Streptococo, Pseudomonas, Acinetobacter, Legionella y Enterobacter (Figura 2).
En el periodo de estudio se administró drotrecogina a un paciente pediátrico de 9 meses
tramitando su utilización por la vía de uso
compasivo, por no estar establecida la eficacia
y seguridad de drotrecogina alfa activada en
niños y adolescentes menores de 18 años. Se
trataba de un paciente que ingresa en UCI
pediátrica por meningitis y fallo multiorgánico
(hemodinámico y respiratorio) desarrollando
una sepsis, se comenzó la administración de
drotrecogina alfa activada a dosis de
24mg/kg/hora, la paciente también recibió
dopamina, dobutamina y noradrenalina así
27
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
TABLA 3
Costes por paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dosis infundida (mg)
Dosis en viales de 5/20 mg
Coste según vial (€)
Coste total (€)
160
80
160
40
120
160
160
220
160
40
0/8
0/4
0/8
0/2
8/4
0/8
0/8
12/8
0/8
0/2
0/7.580,96
0/3.790,48
0/7.580,96
0/1.895,24
1.895,28/3.790,48
0/7.580,96
0/7.580,96
2.842,92/7.580,96
0/7.580,96
0/1.895,24
7.580,96
3.790,48
7.580,96
1.895,24
5.685,76
7.580,96
5.686,72
10.423,88
7.580,96
1.895,24
Total
como antibioterapia de amplio espectro (cefotaxima). La duración de la perfusión fue de 4
horas siendo retirada por el fallecimiento de la
paciente. Disponemos solamente de la experiencia de un caso lo cual no permite concluir
su eficacia y seguridad en este grupo de
pacientes.
El coste del tratamiento es elevado, en concreto un tratamiento completo para un paciente standard de 70 kg tratado con drotrecogina
alfa es de 7.580,96 euros. En los pacientes estudiados el coste global ha sido de 59.700,16
euros durante los 11 meses de seguimiento. Los
costes por paciente se especifican en la tabla 3.
Discusión
28
Los criterios exigidos por la FDA para la utilización de Proteína C activada fueron que el
paciente con sepsis presentara fallo multiorganico y un APACHE II>25, basándose en el
ensayo PROWESS. En nuestra serie de pacientes todos cumplieron el criterio de fallo multiorganico, sin embargo el rango observado
del índice APACHE II en nuestro caso es de
13-29. El ensayo PROWESS demostró que era
mucho mas eficaz y por tanto más coste efectivo en aquellos pacientes con un índice APACHE II>25, criterio utilizado por la FDA para
59.700,16
establecer su indicación. Sin embargo este criterio no ha sido incluido en la ficha técnica
aprobada en Europa (8,15) dejándolo como
una recomendación.
En nuestro grupo de 10 pacientes resulto
efectivo en 1 de ellos. El ensayo PROWESS
(13) demostró que la PCA comparada con placebo producía una reducción de la mortalidad
del 6,1% en pacientes adultos con sepsis
grave, sin embargo la evidencia de la utilidad
de este fármaco no es concluyente (10). Un
hecho controvertido, a tener en cuenta con los
resultados, es que hacia la mitad del desarrollo del ensayo los promotores cambiaran el
protocolo y la forma de fabricación del fármaco lo que podría conducir a un sesgo importante en el ensayo clínico (14-16).
7 de los pacientes llevaban tratamiento con
heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas y según el informe emitido por la
EMEA (8) aproximadamente 2/3 de los pacientes recibieron dosis profilácticas de heparinas
durante el ensayo PROWESS, sin observarse
un incremento en el riesgo de acontecimientos
hemorrágicos. En el grupo de pacientes tratados no habia diferencias en la tasa de mortalidad entre pacientes que recibieron heparina
(24,9%) y aquellos que no la recibieron
(24,1%); en el grupo de tratados con placebo,
FIGURA 2
Gérmenes aislados en los pacientes
Revista de la O.F.I.L.
sin embargo habia una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de mortalidad
entre aquellos que recibieron heparina
(28,1%) y los que no (39,4%), lo que parece
indicar que heparina a dosis profilácticas tiene
un efecto beneficioso que podría ser de intensidad similar al de la drotrecogina alfa activada, no pudiéndose demostrar una diferencia
significativa en tasa de mortalidad entre
pacientes que han sido tratados con heparina
y/o drotrecogina. Sin embargo hallazgos posteriores podrían indicar que el tratamiento
concomitante con dosis bajas de heparina
podrían disminuir el efecto de drotrecogina.
En nuestros resultados, dado el número tan
reducido de muestra, no es un dato concluyente aunque el paciente en el que fue eficaz
el tratamiento estaba en tratamiento con heparina a dosis profilácticas (8).
De nuestro grupo de pacientes solamente
uno tuvo reacciones adversas, fue una paciente que presentó una hemorragia digestiva que
obligó a suspender el tratamiento a las 24
horas, con una APACHE II de 21, que había
sufrido con anterioridad una hemorragia
digestiva aguda y que posteriormente desarrolló una neumonía que le causó la muerte. Por
lo que mas que una reacción adversa se podría
considerar una contraindicación de la administración del fármaco. Por tanto en nuestro
estudio no se han detectado reacciones adversas. Sin embargo la incidencia en el estudio
PROWESS fue de 12,5% en efectos adversos
graves y de un 3,6% en sangrado grave frente
a un 12,1% y un 2% en el grupo placebo respectivamente.
La drotrecogina tiene propiedades antitrombóticas y profibrinolíticas, la prolongación del tiempo de tromboplastina (TTPA) en
pacientes con sepsis grave tratados con drotrecogina se puede deber a la coagulopatía subyacente, al efecto farmacodinámico de la drotrecogina alfa y/o al efecto de otras medicaciones concomitantes. El efecto sobre el tiempo de protrombina (TP) es mínimo. Al principio del tratamiento el 90% de los pacientes
tenían alterado el TTPA y el fibrinógeno, un
30% el TP y el 50% tenían plaquetopenia. En
nuestra serie de pacientes solamente se ha
apreciado un aumento importante desde el
inicio del tratamiento en el TP en 2 de ellos,
Enterobacter
Legionella
Acinetobacter
Pseudomonas
Streptococo
Klebsiella
Stafilococo
0
1
2
3
4
5
Nº de pacientes
sin embargo se ha observado en 5 de los
pacientes en el TTPA, aunque hay que considerar que el efecto farmacodinámico de la
drotrecogina alfa activada sobre las determinaciones de TTPA depende del reactivo e instrumento utilizado para realizar el ensayo y del
tiempo transcurrido entre la toma de la muestra y la realización de la determinación.
En cuanto al uso de proteína C activada en
población pediátrica se observa que hay pocos
estudios y algunos de ellos son ademas experiencias con pocos pacientes, aunque cabe
citar el ensayo clínico en fase III EVAO (17)
con una muestra de 83 pacientes pediátricos
menores de 18 años con sepsis severa en los
que se comparó la seguridad, farmacocinética
y farmacodinámica en relación con los
pacientes adultos siendo los datos similares,
sin embargo faltan estudios de eficacia. Ramos
Guerrero et al. (18) presentan 3 casos clínicos
que incluyen niños con 16, 20 meses y 5 años
tratados con concentrado de proteína C (la
otra forma de proteína C que existe en el mercado además de la activada) evolucionando
29
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
favorablemente en dos casos. Otro caso descrito en la bibliografía se refiere a un niño de
4 meses con infección por Serratia Marcescens
que entra en shock séptico y se le infunde drotrecogina alfa activada junto con fármacos inotropos y antibioterapia observándose una evolución favorable del paciente (19).
Dado que el porcentaje de complicaciones
relacionado con el uso de drotrecogina es
similar en pacientes pediátricos y adultos y
que la mortalidad en pacientes pediátricos con
sepsis es más baja, la evidencia no sugiere el
uso de drotrecogina de forma rutinaria en
pacientes pediátricos con sepsis. Para el uso de
drotrecogina en pacientes pediátricos con sepsis es necesario un análisis cuidadoso de los
factores de riesgo asociados y el balance de
beneficio-riesgo asociado con la terapia. (20)
Dado que el coste del tratamiento es elevado es interesante obtener algún dato farmacoeconomico relevante, como es el coste incremental por muerte evitada. En nuestro estudio
este coste es 59.700,16 euros con un intervalo
de 39.988,2 a 79.412,1 euros (IC 95%), teniendo en cuenta solamente el coste del medicamento. Además es importante resaltar que este
análisis se ha realizado con un tamaño de
muestra reducido y además el 70% de los
pacientes cumplían con las recomendaciones
de la EMEA (APACHE II> 25). Resultados similares se observan en el informe de Ordovas et
al. (21) cuyo coste incremental por muerte evitada se encuentra entre 67.404 y 73.900 euros.
Diversos estudios han realizado análisis de
coste efectividad del tratamiento con drotrecogina (22-25), uno de ellos compara este coste
efectividad dependiendo del numero de fallos
orgánicos que presenta el paciente y aunque el
caso más coste efectivo se produce cuando el
paciente tiene 4 o más órganos afectos, las
recomendaciones tal y como luego las ha
hecho la EMEA aconsejan su uso con 2 o más
órganos afectados por presentar un equilibrio
entre el numero de vidas salvadas y el coste
económico que supone (22).
Conclusiones
30
A la vista de la información disponible
parece necesario individualizar de forma
estricta el tratamiento con PCA a la espera de
que los resultados de nuevos ensayos clínicos
definan con mayor precisión su beneficio y el
coste-eficacia y, por lo tanto será necesario
establecer unos criterios restrictivos de utilización y una valoración individual de cada caso.
En cuanto a su utilización en la población
pediátrica, al igual que ocurre con muchos
otros fármacos, seria necesario la realización
de ensayos clínicos que determinaran su dosis,
duración de la infusión, eficacia y seguridad
en este tipo de pacientes.
En nuestro estudio se ha mostrado un fármaco seguro, ya que el único episodio de sangrado que se observó fue debido a un uso
incorrecto del mismo.
Aunque este fármaco ha abierto bastantes
expectativas, su eficacia ha sido evaluada en
pocos estudios y no ha habido hasta el
momento una revisión del conjunto de estos
estudios que permita llegar a conclusiones claras sobre su efecto y seguridad.
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31
Revista de la O.F.I.L.
Medicina Nuclear
e radiosinovortese
Rev. O.F.I.L. 2005, 15;2:35-37
VEIGA JMP
Licenciado em Ciências Farmacêuticas, Licenciado em Bioquímica, Mestre em Engenharia Biomédica.
Universidade de Coimbra
Docente da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto
Serviço de Medicina Nuclear dos Hospitais da Universidade de Coimbra (Portugal)
Resumo
A radioimunoterapia combina um composto biológico com material radioactivo para
atingir especificamente alvos tumorais protegendo os tecidos normais dos efeitos da
radiação.
O Ítrio-90 é o radionúclido de escolha para tratamento. A radiosinovortese é uma técnica específica usada no tratamento do joelho
Palavras chave: Alvo Tumoral, Ítrio-90; Radiofármaco, Radioimunoterapia, Radionúclido, Radiosinovortese.
Correspondencia:
Jorge Manuel Pereira Veiga
Serviço de Medicina Nuclear
Hospitais da Universidade de Coimbra
Coimbra (Portugal)
E-mail: [email protected]
33
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
Nuclear Medicine and Radiosinovortesis
Summary
The radioimmunotherapy join a biological compound with radioactive material for deliver
to specific tumoral targets protecting the normal tissues from the radiation effects.
The Ytrium-90 is the cancer radionuclide of choice for treatment. The radiosinovortesis is a
specific technique used in the treatment of the knee.
Key Words: Radioimmunotherapy, Radionuclide, Radiopharmaceutical, Radiosinovortesis, Ytrium-90, Tumoral Target.
Introdução
34
O ítrio foi descoberto em 1794, pelo químico escandinavo Johan Gadolin, a partir de
um minério obtido em Ytterby, na Suécia. Esta
pequena cidade sueca viria a dar o nome a
este elemento bem como a outros obtidos a
partir dos mesmos minérios como o térbio, o
érbio e o itérbio. O ítrio foi isolado pela primeira vez no estado metálico, em 1828, por
Wohler.
O Ítrio-90 é um produto do decaimento do
Estrôncio-90, que por sua vez é produzido
através da fissão de átomos de Urânio-238 em
reactor nuclear. A obtenção do Ítrio-90 está
ainda em desenvolvimento mas é desde já
possível através da eluição do gerador de
Estrôncio-90/Ítrio-90.
O Estrôncio-90 decai para Ítrio-90 com
uma semi-vida física de 28,6 anos. O Ítrio-90
é radioactivo e decai para Zircónio-90, um isótopo estável, com uma semi-vida física de 64,1
horas. A fonte de Estrôncio-90 é um produto
do processamento do desperdício nuclear e é
contaminado com várias impurezas, incluindo
o ferro, magnésio, cálcio, sódio, crómio césio
e vários radionuclídeos incluindo o Césio-137.
No gerador de Estrôncio-90/Ítrio-90, a actividade específica de Ítrio-90 é tipicamente
metade da do Estrôncio-90. O produto final,
Ítrio-90, é analisado de modo a assegurar as
purezas química e radioquímica.
Objectivo
A escolha do radionuclídeo utilizado em
terapia não pode ser considerada independente do veículo do elemento radioactivo, uma
vez que a forma química do radiofármaco final
tem um papel importante na distribuição e
destino do radionuclídeo no tecido pretendido.
Material e métodos
A sinovectomia por radiação isotópica
(radiosinovortese) teve início em 1952 para o
tratamento da artrite séptica do joelho. O primeiro agente utilizado foi o Ouro-198, como
marcador de colóides, que foi mais tarde subs-
Resultados
A escolha do radionuclídeo não pode ser
considerada independente do veículo do elemento radioactivo, uma vez que a forma química do radiofármaco final tem um papel
importante na distribuição e destino do radionuclídeo na articulação e tecido sinovial.
A energia β menos do radionuclídeo deve
ser suficiente para penetrar a espessura do
revestimento sinovial mas suficientemente
fraca de modo e evitar irradiação da cartilagem e da medula óssea ou mesmo da pele
que a reveste. Tendo isto em consideração
juntamente com o pressuposto de que o
tamanho da articulação determina a espessura do tecido sinovial, têm sido recomendados
vários radionuclídeos com diferentes energias para articulações de diferentes tamanhos.
Conclução
A determinação da aptidão de um radionuclídeo para a sinovectomia está relacionada
com as características físicas do radionuclídeo
e o conhecimento da natureza e distribuição
do alvo biológico.
O Ítrio-90 tem sido recomendado para articulações maiores como os joelhos, enquanto
que o Érbio-169 para articulações mais pequenas, como as dos dedos, e o Rénio-186 para
articulações de tamanho intermédio.
Revista de la O.F.I.L.
tituído pelo Rénio-186 e pelo Ítrio-90 no final
dos anos 60. O Rénio-186 foi considerado
vantajoso devido ao seu intervalo menos energético de decaimento γ, uma vez que iria reduzir a exposição à radiação indesejável. O Ítrio90 foi introduzido devido à sua maior penetração β menos e menor radiação γ comparativamente ao Ouro-198, aspectos que se pensa
melhorar a relação taxa eficácia: risco do procedimento.
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35
Revista de la O.F.I.L.
Detección de problemas
relacionados con los
medicamentos del paciente
de la unidad de observación
del área de Urgencias
Rev. O.F.I.L. 2005, 15;2:39-47
CALDERÓN HERNANZ B*, CALLEJA HERNÁNDEZ MA**, FAUS DÁDER MJ***
*Farmacéutica especialista. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Príncipe de Asturias
**Farmacéutico especialista del Hospital Reina Sofía. Córdoba
***Bioquímica y Biología Molecular. Facultad de Farmacia Universidad de Granada
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid (España)
Resumen
Los fallos en la farmacoterapia denominados Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM), quedan enunciados en el Segundo Consenso de Granada que los
clasifica en seis categorías mutuamente excluyentes. El objetivo de este estudio es
conocer la prevalencia de PRM en los usuarios del área de observación en el servicio
de urgencias, determinar la gravedad y la evitabilidad de los mismos, así como determinar los factores asociados a la aparición de los PRM e identificar los medicamentos
más involucrados en los PRM.
Es un estudio observacional prospectivo en una cohorte de 50 pacientes atendidos en
el área de observación del servicio de urgencias del Hospital a través de la Historia
Clínica del paciente, entrevista al paciente y/o cuidador, (siguiendo la metodología
Dáder mediante un cuestionario validado), y revisión de la literatura científica para
Correspondencia:
Beatriz Calderón Hernanz
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Servicio de Farmacia
Ctra. Alcalá-Meco s/n
28880Alcalá de Henares (España)
E-mail: [email protected]
37
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
estudiar todos y cada uno de los medicamentos, se recopila la información más relevante acerca de los problemas de salud y tratamiento farmacológico. Se identifican y
clasifican los PRM. Se determina la gravedad y evitabilidad de los mismos.
El 46% de los casos (IC95: 32,8% a 59,81%) acudió a la observación por un PRM
(21,73% PRM 1; 21,73% PRM 3; 34,78% PRM4; 17,39% PRM5 and 4,34% PRM6. El
83% de los PRM fueron clasificados de gravedad moderada y el 65% de los PRM
podría haberse evitado. Los principales grupos relacionados con la aparición del PRM
fueron: el aparato respiratorio, cardiovascular y metabólico o digestivo.
Se deduce que 23 (46%) pacientes de los 50 evaluados, acudieron a la observación del
hospital, debido a un PRM. La adherencia al tratamiento es muy importante ya que fue
una de las principales causas de PRM
Palabras clave: problemas relacionados con los medicamentos, fallos en la farmacoterapia, urgencias, observación.
Detection of drug related problems in hospital
emergency ward users
Summary
The failures in drug therapy named drug related problems (DRPs) set by the Second Consensus of Granada are classified into six mutually exclusive categories. We intend to assess
the prevalence of DRPs in hospital emergency ward users, their degree of importance and
possibility of avoidance as well as identify any risk factors and most frequently involved
medications for hospital admissions due to DRPs.
A prospective observational study was conducted in 50 adult patients attended at the observational ward of the emergency department. By using the interview to the patient (by a validated questionnaire using Dáder methodology), it will be collected information about
patient's drug intake through a survey, which will be evaluated along with the clinical history in order to identify and classify drug related problems presented by patients Preventability and severity of the DRPs were also performed.
Events judged as being due to DRPs caused an admission rate in the observational ward of
a 46% (21,73% DRP type 1; 21,73% DRP type 3; 34,78% DRP type 4; 17,39% DRP type 5
and 4,34% DRP type 6). 82,6% were significant, of all DRPs, 65% were preventable. Respiratory and cardiovascular drugs were the most frequently implicated agents.
Our study of DRPs showed that 23 (46%) patients from 50 had a drug related problem reason for their visit to the observational room. During the course of the study, we identified the
need for improvement in areas such as compliance issues with patients, especially when
using respiratory, cardiovascular or metabolic tract medicines.
Key Words: drug related problems, drug therapy, adverse effects, medication errors,
patient admission, emergency department.
38
La morbilidad asociada a la farmacoterapia
es un problema de creciente magnitud. En
nuestro país, se ha estimado que se producen
acontecimientos adversos en el 1,4% de los
pacientes hospitalizados (1) Tras un problema
de salud, el tratamiento farmacológico, prescrito por el médico con fines curativos o paliativos, no siempre es efectivo, seguro e incluso
necesario. En otras ocasiones, el mismo
paciente al acudir a distintos especialistas, por
diferentes o el mismo motivo, recibe tratamientos duplicados, o innecesarios. También
hay pacientes que deciden automedicarse. Y
en muchas otras es la falta de tratamiento farmacológico lo que le está ocasionando el problema de salud.
Los fallos en la farmacoterapia denominados Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM), quedan enunciados en el
Segundo Consenso de Granada (2) que los clasifica en seis categorías mutuamente excluyentes.
Quedan bien recogidos en la literatura
numerosos estudios en donde el origen del
problema de salud del paciente son los propios medicamentos (3-11) El porcentaje de
ingresos asociados a la utilización inadecuada
de medicamentos oscila entre el 4,7% y el
19% según distintos estudios realizados (1215) Se puede señalar que los PRM son un problema frecuente e importante. Por otra parte el
número de ingresos hospitalarios debidos a
problemas relacionados con la medicación es
elevado y en muchos casos se podría haber
evitado. (16)
El paciente está sujeto a muchos factores
que pueden afectar su evolución clínica satisfactoria por lo que debe ser el centro de las
actividades de los profesionales sanitarios. El
tratamiento farmacológico implica una importante morbi-mortalidad que en un alto porcentaje es prevenible. (17) Todo esto ofrece la
oportunidad al farmacéutico de contribuir a
mejorar la calidad del cuidado que recibe el
paciente y reducir los costes sanitarios
mediante la prevención de dicha morbilidad.
(18)
Por todo esto el objetivo principal del estudio es conocer la prevalencia de PRM en los
usuarios del área de observación en el servicio
de urgencias del Hospital. Además determinar
la gravedad y establecer la evitabilidad de los
mismos, así como determinar los factores asociados a la aparición de los PRM e identificar
los medicamentos involucrados en los PRM
detectados.
Revista de la O.F.I.L.
Introducción
Material y método
Estudio observacional prospectivo de 9
meses de duración (octubre 2003- junio 2004)
en pacientes atendidos a diario en el área de
observación del servicio de urgencias del Hospital, durante la presencia física del farmacéutico (desde las 12h hasta las 15h). Se excluyeron todos los pacientes que ingresaron fuera
del horario establecido para el estudio, los
pediátricos, menores de 18 años y las intoxicaciones voluntarias con drogas o alcohol;
intentos autolíticos, ya que no se consideraron
PRM puesto que el uso de los medicamentos
no era con fines terapéuticos.
Rutina para la toma de datos: A través del
libro de registro de enfermería de la observación, se localizan a diario, los pacientes que
han ingresado en la observación entre las 12h
y las 15h. El estudio del caso clínico conlleva
cuatro puntos que se resumen a continuación:
1. Elaboración del estado de situación: se trata
de disponer de forma resumida de la información más relevante acerca de los problemas de salud y tratamiento farmacológico
de cada paciente utilizando la información
recabada de: la historia clínica del paciente y la entrevista al paciente y/o cuidador,
siguiendo la metodología Dáder (9,19), a
través un cuestionario validado.
2. Fase de estudio: revisión de la literatura
científica para estudiar todos y cada uno de
los medicamentos que el paciente usa hasta
acudir al hospital, buscando posible relación con su problema de salud y estudio, si
fuera necesario, del problema de salud.
3. Evaluación de los PRM: se identifican los
PRM tras el estudio de cada medicamento
y/o problema de salud.
4. Clasificación de los PRM (Clase y tipo
según la sistemática del segundo Consenso
de Granada (2); evitabilidad del PRM. (20);
gravedad del PRM. (21))
39
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
FIGURA 1
Distribución porcentual de PRM
identificados por categorias
60%
Porcentaje PRM
50%
56,52%
40%
30%
20%
21,73%
21,73%
10%
0%
Necesidad
Efectividad
Seguridad
Categoría PRM
Resultados
40
Se incluyeron 50 casos de los que un 73%
precisó ingresar en el hospital, mientras que el
resto fue dado de alta desde el servicio de la
observación. No hubo ningún éxitus. Un 46%
de los pacientes (IC95: 32,8% a 59,81%) acudió a la observación por un PRM.
La media de edad de la población fue de
62,8 años (SD: 2,82). El 54% de los pacientes
presentaban más de 65 años. La distribución
de la cohorte de pacientes por sexos fue similar. El 46% (IC95: 25,63% a 66,36%) correspondía al sexo masculino y el 54% (IC95:
35,20% a 72,79%) al femenino. En cuanto al
número de medicamentos que ingerían antes
de acudir al hospital, un 72% tomaba menos
de 5 medicamentos distintos (22).
Se detectaron un total de 23 PRM. Ninguno
de los pacientes presentó más de un PRM
como motivo de consulta. Los PRM más fre-
cuentes fueron aquellos relacionados
con la inefectividad cuantitativa y no
cuantitativa (PRM 3 y 4) de los tratamientos, tal y como puede apreciarse
en las figuras 1 y 2. Éstos representan
el 56,5% del total de PRM y están
especialmente vinculados con las
estrategias antihipertensivas, las de
tratamiento de insuficiencia cardiaca
y los tratamientos del sistema respiratorio tales como broncodilatadores.
Dentro de éstos, la inefectividad
cuantitativa de los tratamientos fue la
principal causa del problema de
salud generado en el paciente: los
fármacos diuréticos, cardiovasculares, broncodilatadores, que al disminuir la dosis o interrumpirla motivan
el acudir a la observación del hospital por reagudizaciones de asma,
insuficiencia cardiaca, etc. Es también importante el porcentaje de los
PRM relacionados con la necesidad
de recibir un tratamiento. Un 21,73%
acudió a la observación debido a la
falta de una estrategia farmacológica
(PRM 1) Caben destacar dos síndromes febriles, de larga evolución, que
finalmente resultaron ser una tuberculosis y una infección respiratoria de
vías altas. No se encontró ningún
PRM relacionado con medicación innecesaria.
La inseguridad de los medicamentos produjo
otro 21,73% de PRM, principalmente por los
propios efectos adversos de los medicamentos.
En la tabla 1 se detallan brevemente los PRM
encontrados.
Siguiendo la clasificación de gravedad del
Sistema Español de Farmacovigilancia (21), de
los 23 PRM, 19 fueron moderados, 2 leves y 2
graves. No hubo ninguno mortal. Tras aplicar
los criterios de evitabilidad (20), el 65,21%
(IC95: 45,74% a 84,67%) de los PRM podrían
haberse evitado.
Los pacientes mayores a 65 años son los
que presentaron un mayor porcentaje de PRM
(60,68%), si bien esta categoría representa el
54% de la población. Pero si se calcula la incidencia de PRM, se observa que a mayor edad,
la relación PRM/paciente aumenta desde el
28,5% (IC95: 4,94% a 61,94%) para la edad
Revista de la O.F.I.L.
FIGURA 2
Distribución de PRM por tipo
40%
35%
34,78%
Porcentaje PRM
30%
25%
20%
21,73%
21,73%
17,39%
15%
10%
5%
0,00%
0%
PRM 1
PRM 2
4,34%
PRM 3
PRM 4
PRM 6
Serie 6
Tipo de PRM
comprendida entre los 18 y 40 años pasando
por un 43,75%(IC95: 19,44% a 68,05%) para
la edad comprendida entre 41 y 65 años, hasta
un 51,86% (IC95%: 33,01% a 70,70%) para la
edad mayor a 65 años.
Al determinar la frecuencia por sexos, se
observó una frecuencia de PRM en hombres
del 65,21% (IC95: 45,74% a 84,67%), mientras
que en mujeres fue del 29,62%(IC95: 12,39% a
46,84%). Si se compara a los pacientes polimedicados (22) con los pacientes no polimedicados, se observa que los pacientes polimedicados tienen 1,6 veces más riesgo de tener
un PRM que los no polimedicados, aunque la
diferencia no es significativa (RR=1,6 IC95:
0,90 a 2,81).
45 pacientes, tomaban medicación crónica. A la hora de medir la adherencia a los tratamientos, en 5 ocasiones, no se pudo establecer si el paciente era buen cumplidor, bien
porque vivía en una residencia, bien porque la
medicación era administrada por algún familiar, con el que no se pudo contactar. En el
análisis posterior, estos pacientes se consideraron como no cumplidores. En el análisis por
intención a tratar, el 62% de los pacientes presentaron buena adherencia al tratamiento, si
bien la falta de cumplimiento contribuyó en
un 34,78% a la aparición de PRM.
Discusión
Una prevalencia de un 46% de PRM, como
la principal causa de acudir a la urgencia del
hospital, y en concreto al área de observación,
es muy superior a la encontrada en la mayoría
de los estudios publicados, que van desde
2,9% hasta el 16,2%. (3-6,8) Las diferencias en
la variabilidad de estas resultados son debidas
a un conjunto de diferencias en metodología,
población, recogida de datos así como diferencias en la definición y clasificación de los
PRM. Los resultados de los estudios que utilizan un cuestionario para entrevistar al paciente y una clasificación de PRM similar, obtienen prevalencias más altas, que van desde el
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Vol. 15 Nº 2 ● 2005
TABLA 1
Problemas relacionados con medicamentos
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PRM1
Disnea sin tratamiento
Melenas, probable HDA, sin tratamiento
Síndrome febril sin tratamiento
Infección respiratoria sin tratamiento
PRM3
Ausencia de control de cardiopatía isquémica. Estrategia farmacológica incorrecta.
Inefectividad de inhaladores en paciente con varios ingresos por infecciones respiratorias
Crisis asmática en tratamiento con salmeterol, fluticasona y terbutalina
Crisis hipertensiva en tratamiento con enalaprilo, amlodipino y furosemida a dosis plenas
Mal control cardiológico. En tratamiento con atenolol y AAS
PRM 4
Ausencia de control de cardiopatía hipertensiva y FA crónica en tratamiento con digoxina,
furosemida, nitratos a bajas dosis
Falta de control de HTA, bajas dosis de amlodipino
HDA por inefectividad tratamiento con protector gástrico
Mal control cardiopatía
Descompensación del EPOC en tratamiento
Insuficiencia respiratoria global en paciente con EPOC por descenso paulatino de esteroides
Hipertrigliceridemia, bajas dosis de tenofibrato
PRM 5
Hematuria en paciente en tratamiento con estramustina y etopósido
Cuadro de estreñimiento por tratamiento con morfina
ITU por tratamiento con axura
PRM 6
Deterioro agudo de la función renal de origen pre renal por el tratamiento farmacológico
19%(9), 24,3%(16) hasta el 28,1%(10), si bien
siguen siendo inferiores a las de nuestro estudio. La distribución de PRM por categoría,
demuestra que los problemas de la farmacoterapia están relacionados, mayoritariamente,
con la efectividad de los tratamientos. La
mayoría de los PRM estuvieron relacionados
con la cantidad o pauta de la medicación o
bien la falta de respuesta al tratamiento instaurado (un 34,78% y 21,73% PRM tipo 4 y 3 respectivamente) Al tratarse el ámbito del estudio
la observación del hospital, parece que lo lógico es que los PRM del tipo seguridad hubieran
sido los más prevalentes. Sin embargo, los
resultados de este estudio coinciden también
con los obtenidos por Baena y colaboradores(9), que utilizaba la misma metodología y
también su lugar de estudio era la urgencia del
hospital. Los problemas relacionados con la
necesidad y la seguridad, fueron iguales de
prevalentes. Probablemente esto pueda ser
atribuido al bajo tamaño muestral del estudio.
En cuanto a los PRM relacionados con la
necesidad (tipos 1 y 2), todos se debieron a la
falta de tratamiento (21,73%) ya que no se
encontró ningún PRM por tratamiento innecesario. Los resultados de este estudio, coinciden
con los de otros estudios que presentan resultados similares: 19,8%(7) hasta un 25%(10)
Respecto a los PRM de seguridad, podría sorprender que tan sólo se haya encontrado un
4,34% de tipo 6. Sin embargo, uno de los criterios de exclusión del estudio fueron las intoxicaciones voluntarias con drogas o alcohol,
intentos autolíticos, ya que no se consideraron
PRM puesto que el uso de los medicamentos
no era con fines terapéuticos. Las cifras superiores de otros estudios incluyen las incidencias de intoxicaciones de cualquier tipo. (3,2528) El 17,39% fue debido a inseguridad no
cuantitativa de la medicación
Se observa que el número de PRM aumenta
nes superiores para la categoría de
leves(4,9,28), el uso de distintas escalas para
clasificar la relevancia clínica podría ser uno
de los motivos de esta discordancia. Otra
posible explicación, podría deberse a que los
pacientes de este estudio ya han pasado previamente un filtro en la urgencia del hospital.
Generalmente han sido vistos por un internista, que al considerar su mayor gravedad los
deriva al área de la observación, lo que podría
justificar que los PRM fueran clasificados de
gravedad moderada en su gran mayoría. El
incumplimiento del tratamiento farmacoterapéutico fue una causa de PRM identificada
con frecuencia en este estudio. La medicación
que se asoció a una mayor proporción de PRM
fueron principalmente medicamentos que
requieren una adherencia exhaustiva, ya que
en cuanto se suspenden o se reducen las dosis
por un mal cumplimiento, conllevan a la exacerbación de la enfermedad, tal como EPOC,
asma, crisis hipertensivas, insuficiencia cardiaca, diabetes, etc. Otros autores que ha medido
esto mismo obtienen resultados similares.(3,4)
Por lo que este tipo de medicamentos debe
suponer una diana de actuación para evitar los
PRM.
Revista de la O.F.I.L.
cuando el paciente toma más de 5 formas farmacéuticas diarias, convirtiendo a la polimedicación como un posible factor de riesgo de
desarrollar un PRM. Aunque los resultados de
este estudio no obtienen diferencias significativas desde el punto de vista estadístico (RR=1,6),
si muestran una mayor tendencia a padecer
PRM, cuanto más polimedicado esté el paciente. Probablemente el bajo tamaño muestral,
impida que el estudio tenga la potencia suficiente como para obtener diferencias estadísticamente significativas. La edad avanzada, generalmente, está asociada con la ingesta de mayor
número de medicamentos. El tener una edad
superior a 65 años y el ser hombre, podría tratarse de otros dos factores de riesgo más.
Otro punto discordante de este estudio es la
gran diferencia que hay entre los sexos de
padecer PRM. Cuando habitualmente es el
sexo femenino al que se le suelen atribuir más
PRM(6, 29-32), en este estudio el 65% de los
hombres presentaban un PRM frente a un 30%
de las mujeres. Según la Encuesta Nacional de
Salud de España de 1993(33), en el medio
ambulatorio, el sexo femenino utiliza los
medicamentos más frecuentemente y en
mayor número que el masculino. No obstante,
hay estudios que tras llevar a cabo un análisis
uni y multivariante concluyen que el sexo es
una variable que no favorece la aparición de
PRM (7), y en otros la distribución de PRM por
género no es diferente (9) Para confirmar estos
indicios sería necesario llevar a cabo un análisis de regresión que determine si todos estos
factores son o no relevantes.
Respecto a la evitabilidad de los PRM, cabe
destacar que la proporción de PRM prevenibles fue del 65%. Este dato revela que una
importante proporción de visitas al hospital
por medicamentos se podría llegar a evitar si
se desarrollan estrategias efectivas dirigidas a
su prevención. El resultado está muy en consonancia con el obtenido en otros estudios que
hablan del 66%(4) y 67,8%. (9) A pesar de que
Otero y col (7)obtienen un 43%, valor algo
inferior, también resulta de una magnitud considerable.
En cuanto a la gravedad de los PRM, la
mayoría resultaron moderados (82,6%) Aunque la mayoría de los estudios realizados en la
urgencia de los hospitales obtienen proporcio-
Conclusiones
Un 46% de los pacientes acudieron a la
observación por un PRM, principalmente debido a la inefectividad de los tratamientos más
que por la propia seguridad o necesidad de los
mismos. Aunque el 82,6% de los PRM fueron
clasificados de gravedad moderada, un 65%
podría haberse evitado. Factores tales como ser
hombre, presentar edad avanzada (>65 años) y
estar polimedicado (tomar más de 5 medicamentos al día) podrían ser posibles factores de
riesgo para desarrollar un PRM. La adherencia
al tratamiento es muy importante, especialmente cuando se trata de medicamentos relacionados con el aparato respiratorio, cardiovascular o metabólico y digestivo, cuya interrupción desencadena exacerbaciones de la enfermedad de base lo que obliga a los pacientes a
acudir al hospital. La presencia de un farmacéutico como parte del equipo multidisciplinar
de la urgencia, permite identificar PRM que
puedan o podrían potencialmente incrementar
43
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la estancia hospitalaria. Los PRM pueden representar un área en la que los esfuerzos para
mejorar la calidad asistencial podría incluso
reducir costes El farmacéutico en el área de
observación, como experto del medicamento,
colabora junto al médico en conocer el tratamiento farmacológico crónico del paciente. De
esta manera, el médico dedica su tiempo a la
anamnesia y pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico. Con los conocimientos
de ambos profesionales en conjunto se consigue acelerar la asistencia sanitaria, mejorando
la calidad asistencial considerablemente. El
uso de una metodología estandarizada y validada para obtener la información necesaria
acerca de la medicación y los problemas de
salud del paciente es fundamental para dar
validez a nuestro trabajo.
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45
Revista de la O.F.I.L.
L-carnitina: Indicaciones y
acciones farmacológicas
Rev. O.F.I.L. 2005, 15;2:49-54
HALL RAMÍREZ V*, GARCÍA VARGAS M**
*Directora
**Ex-farmacéutica
Centro Nacional de Información de Medicamentos de Costa Rica (CIMED)
Resumen
Se define mesoterapia como la aplicación de ciertos fármacos por vía subcutánea, que
alterando la permeabilidad de las paredes de los adipocitos, facilitando la liberación
de su contenido, y produciendo una combustión local de las grasas, reducen medidas
y ayudan a bajar de peso. La gran preocupación con la mesoterapia, es la aplicación
de sustancias, que según la literatura, no reportan su uso por vía subcutánea para disminuir de peso ni de medidas, razón por la cual además de utilizar medicamentos sin
eficacia comprobada, el paciente se está exponiendo a sufrir reacciones adversas
como prurito, enrojecimiento de la zona y posibles infecciones cutáneas, al exponer
la zona de la piel inyectada, sin dejar de un lado la posibilidad de sufrir un shock anafilático. Una de estas sustancias que se está aplicando en Costa Rica es la L-carnitina,
derivado de aminoácidos que actúa como cofactor en el metabolismo de ácidos grasos. El uso reportado para esta sustancia es como tratamiento coadyuvante en casos
de astenia, pérdida primaria y secundaria de carnitina durante hemodiálisis, miopatías y cardiopatías por carencia de L-carnitina; no se reporta su uso administrado parenteral en mesoterapia.
Palabras clave: Disminución de peso, L-Carnitina, Mesoterapia, Metabolismo, Miopatías.
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Vol. 15 Nº 2 ● 2005
L-carnitine: Indications and pharmacological
actions
Summary
Mesotherapy is defined as the application of certain drugs by subcutaneous injections that
alter the permeability of the walls of the adipocite, facilitating the liberation of their content, and producing a local combustion of the fats, thus reducing size and weight. The
main concern with mesotherapy is the application of substances that according to literature don't report its use to diminish weight by subcutaneous injections nor to reduce size,
reason for which using medications without proven effectiveness, the patient is exposing
himself to adverse reactions such as pruritus, flare of the area and possible cutaneous
infections, when exposing the area of the injected skin, without leaving aside the possibility of suffering an anaphylactic shock. One of the substances being applied in Costa Rica
is the L-carnitine, derived of amino acids, which acts as cofactor in the metabolism of fatty
acids. The reported use for this substance is as treatment for asthenia, primary and secondary loss of carnitine during hemodialysis, myopahtys and cardiomyopathys for lack of Lcarnitine; the use of L-carnitine administered parenterally is not reported in mesotherapy
Key Words: Weight reduction, L-Carnitine, Mesotherapy, Metabolism, Myopahty.
Introducción
48
Se define mesoterapia, en las páginas de
internet que la promocionan, como la aplicación de fármacos mediante finísimas agujas en
el tejido celular subcutáneo. Se utilizan medicamentos lipolíticos (sustancias que degradan
grasas) y medicamentos que actúan sobre la
celulitis mejorando la vascularización, que
siempre está alterada. (1). Otros sitios la definen como una metodología terapéutica que
consiste en la administración de bajas dosis de
fármacos mediante inyecciones intradérmicas
y/o subcutáneas superficiales de forma múltiple
(2) como se observa en la fotografía adjunta.
El mecanismo de acción que se atribuye a
la mesoterapia para tratar zonas de grasa localizada y celulitis, es que al inyectar, justo por
debajo de la piel, pequeñas gotitas de ciertos
medicamentos de reconocida eficacia, se activa la circulación local y se mejora la oxigenación tisular, alterando la permeabilidad de las
paredes de las células de grasa, facilitando la
liberación de
su contenido, y
produciendo
una combustión local de
las grasas. El
efecto sobre la
celulitis y la
grasa localizada consiste en
una disminución progresiva Administración de un fármaco
de la misma en mediante mesoterapia
diferentes
zonas del cuerpo (2).
En Costa Rica se ha dado una voz de alerta
por parte del Ministerio de Salud, pues las
pacientes, en su mayoría mujeres se están
inyectado en lugares que no cuentan con los
permisos sanitarios correspondientes y por
personas que no tienen la preparación para la
aplicación, pues según el ente rector, únicamente pueden ser aplicados por médicos.
Formas activas:
L-carnitina, L-acetilcarnitina (LAC) y L-propionylcarnitina (LPC) (4).
Generalidades:
La L-carnitina es un derivado de aminoácidos, cofactor en el metabolismo de ácidos grasos (5). Como la L-carnitina es sintetizada por
el cuerpo humano a partir de 2 aminoácidos
(metionina y lisina) no es considerado como
un nutriente esencial, sin embargo es un
mediador fisiológico importante en el metabolismo de proteínas y ácidos grasos (4).
El uso de suplementos de L-carnitina puede
aumentar el desempeño cardíaco y la producción de energía. También puede ser de utilidad
en algunos casos de hiperlipidemias (4).
Revista de la O.F.I.L.
En un artículo publicado por el periódico
Al Dia de Costa Rica, uno de los médicos que
aplica inyecciones en ciertas zonas del cuerpo, explicó que algunos de los productos que
se aplican son naturales y se usan para quemar
grasa o reafirmar el cuerpo; también explicó
que una vez que los compuestos de la mesoterapia se inyectan, la sustancia se irriga para
favorecer la circulación sanguínea y linfática,
además de ayudar a la degradación de los triglicéridos, que luego se desaguan por la orina
(3).
La gran preocupación con la mesoterapia,
es la aplicación de sustancias, que según la
literatura no reportan su uso por vía subcutánea para disminuir de peso ni de medidas,
razón por la cual además de utilizar medicamento sin eficacia comprobada, el paciente se
está exponiendo a sufrir reacciones adversas
como prurito, enrojecimiento de la zona y
posibles infecciones cutáneas, al exponer la
zona de la piel inyectada, sin dejar de un lado
la posibilidad de sufrir un shock anafilático,
según lo manifestó un médico en la citada
publicación.
Uno de los medicamentos que se está utilizando para estos fines es la L-carnitina, la cual
si bien existe en presentación para administración enteral, también existe en ampollas con
un contenido de 1g levo-carnitina en 5ml.
Usualmente se combina el contenido total esta
ampolla con 1ml lidocaína y se aplica en
diversas parte del abdomen. Después de una
búsqueda exhaustiva en la literatura, se encontró la siguiente información, la cual nuevamente NO sustenta el uso de este principio
activo en mesoterapia.
Papel fisiológico de la carnitina
Su mayor papel se da a nivel del metabolismo de ácidos grasos, los cuales son fuente primaria de energía en un número de sistemas,
incluyendo el músculo esquelético y el cardíaco (6,7,8).
La principal función a nivel celular de la
carnitina es facilitar la entrada de los ácidos
grasos de cadena larga hacia la mitocondria
para su posterior oxidación y generación de
energía (en forma de ATP). Así mismo la carnitina es requerida para la exportación de residuos de acil de cadena corta hacia fuera de la
mitocondria (7,9). Debido a lo anterior hay
estudios que respaldan el uso de la L-carnitina
en ciertos tipos de anemia ya que se ha visto
que mejora la supervivencia del eritrocito,
específicamente sobre la estabilidad de la
membrana del eritrocito (9).
La grasa que es ingerida en la dieta es digerida y transformada en triglicéridos para su
posterior almacenamiento en el tejido adiposo, proceso que es estimulado por la insulina.
Cuando se necesita, estos triglicéridos almacenados sufren una hidrólisis a ácido grasos
libres y glicerol, lipólisis que es regulada por la
epinefrina y el glucagón (8).
Estos ácidos grasos son liberados en la circulación y transportados a diversos tejidos unidos a la albúmina; estos ácidos grasos entran a
la mitocondria por medio del sistema de carnitina, en forma de acilcarnitinas, y son metabolizados por medio de la beta-oxidación. En
este proceso, se libera energía (8).
La carnitina también participa en la oxidación de los aminoácidos y las cetonas cuando
es necesario; puede disminuir el colesterol
séricos y los triglicéridos y ha demostrado
mejorar la eficiencia en la producción de
energía en el tejido muscular, incluyendo el
miocardio (4).
Usos reportados:
Se reporta su uso como tratamiento coadyuvante en casos de astenia, pérdida primaria
y secundaria de carnitina durante hemodiáli-
49
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
sis, miopatías y cardiopatías por carencia de
L-carnitina (4,5,7).
También en casos de miocardiopatías producidas por antidepresivos tricíclicos y en
isquemia miocárdica aguda y crónica: angina
de pecho, secuelas de infarto de miocardio,
insuficiencia cardíaca, miocardio-esclerosis,
corazón senil, cardiopatía congestivas y arritmias (7). El rol de la carnitina en pacientes con
isquemia cardiaca es controversial, sin embargo ha demostrado que protege el miocardio en
este tipo de pacientes, aunque se desconoce el
mecanismo por el cual ejerce esta acción (8).
Se reporta el uso en:
–Falla cardíaca congestiva (8,10)
–Hipercolesterolemia (11)
–Infertilidad masculina (12)
_Para mejorar el desempeño atlético (13)
–Pérdida de peso (4).
Está última indicación, aunque aún no
reconocida por FDA o EMEA, también es promocionada por la casa del fabricante del producto en Costa Rica bajo el siguiente texto:
“Debido a su papel en el metabolismo de lípidos, se emplea como coadyuvante en el manejo médico del control de peso en pacientes
con obesidad exógena, debido a la ingesta
excesiva y desordenada de alimentos” (14).
Dentro de sus beneficios están los siguientes:
–Mejorar la capacidad de hacer ejercicios y
el consumo de oxígeno
–Reducir la fatiga
–Mejorar el acondicionamiento muscular
(8).
Se investiga su uso en el tratamiento de la
miopatía mitocondrial inducida por zidovudina (6) y se reporta su potencial en el manejo
de enfermedades cardíacas como falla cardíaca congestiva, angina, arritmias cardíacas y
cardiotoxicidad inducida por antraciclinas (8).
50
Dosificación:
Se reporta un ODA de 500-2000mg/día
administrado en varias dosis al día (4).
● Vía oral en infantes y niños: 50 mg/kg/día; se
puede aumentar hasta 50-100 mg/kg/día en
dosis divididas hasta un máximo de 3 gramos/día (15).
● Vía oral en adultos: 300 mg/8-24 h, durante
●
●
●
1 mes (7) o de 1-3g/día repartidos en varias
dosis (5). Otra fuente bibliográfica reporta
990 mg (tabletas orales) 2-3 veces al día o
1-3 g/día (solución oral) (15).
Vía parenteral/oral en adultos:
–Pérdidas de carnitina en hemodiálisis:
Vía endovenosa: 1-3 g después de la diálisis. Vía oral: 1-2 g en los días entre diálisis (con alimento) (7). La dosis también se
reporta como 10-20mg/Kg después de
cada sesión de hemodiálisis (6).
–Miopatías y cardiomiopatías: Oral, IM o
IV: 4-5 g/día en 2-3 administraciones (7)
–Miocardiopatías por adriamicina y antidepresivos: Oral, IM o IV: 1-3 g/día en 1-3
administraciones (7)
–Isquemia miocárdica aguda y crónica:
Oral, IM o IV: 1-3 g/día en 1-3 administraciones, pudiendo duplicarse según criterio médico (7).
–Desórdenes metabólicos: 50 mg/kg en un
bolo intravenoso o como infusión intravenosa con un tiempo de 2-3 minutos (15).
–En crisis metabólicas severas: Una dosis
de carga de 50 mg/kg a través de 2-3
minutos, seguido de dosis equivalentes
durante 24 horas, éstas serán administradas cada 3 ó 4 horas (no más de 6 horas,
por infusión o inyección intravenosa) (15).
Todas las dosis diarias subsecuentes se
recomienda que estén en el rango de 50
mg/kg o según lo que la terapia necesite
(15).
Las dosis más altas administradas han sido
de 300 mg/kg (15).
Se recomienda que las concentraciones
plasmáticas de carnitina sean medidas
antes de iniciar la terapia parenteral,
acompañado de un monitoreo semanal o
mensual (15).
En niños:
–Nutrición lactante: vía oral, 815mg/Kg/día
–Deficiencia de carnitina: vía oral, 50100mg/Kg/día; máximo de 3g/día. Vía IV
es de 50mg/Kg/dosis cada 3-6 horas en las
primeras 24
horas; seguido de
50mg/Kg/día repartidos en 4-8 dosis para
un máximo de 300mg/Kg/día (5).
En neonatos:
Farmacocinética:
● Vía oral: Es absorbido lentamente (Tmáx: 4
h).
● Se elimina mayoritariamente con la orina. Su
semivida de eliminación es de 18-20 h (7).
Interacciones:
● Anticoagulantes (acenocumarol): hay algún
estudio en el que se ha registrado posible
potenciación de la acción y/o toxicidad del
anticoagulante, con aumento del tiempo de
protrombina, por posible desplazamiento
de su unión a proteinas plasmáticas (7).
● El ácido valpróico y la zidovudina son
capaces de disminuir los niveles de L-carnitina
en los seres humanos (4).
Reacciones adversas:
Los efectos adversos de este medicamento
son, en general, infrecuentes leves y transitorios. Los efectos adversos más característicos
son:
● Ocasionalmente (1-9%): vómitos, náuseas,
diarrea, calambres abdominales (6,7); en
los pacientes hemodializados crónicos
puede aparecer miastenia (7).
Uso en embarazo:
Categoría B de la FDA, lo que implica que
se han realizado estudios sobre varias especies
de animales, utilizando dosis varias veces
superiores a las humanas, sin que se hayan
registrado efectos embriotóxicos o teratógenos; sin embargo, no se han realizado ensayos
clínicos en seres humanos, por lo que el uso
de este medicamento se acepta en caso de
ausencia de alternativas terapéuticas más
seguras (7).
Suplementos y productos herbales que se utilizan o se promocionan para bajar de peso
Después de una búsqueda exhaustiva no se
encontró mayor información científica que
respalde el uso de la carnitina para bajar de
peso, de hecho, ni siquiera se menciona en las
listas de productos promocionados para tal fin,
como por ejemplo:
Biotina
Cafeína
Cromo
Efedra
Te negro
Stevia
Chitosam
Té verde
DEA
Guaraná (16)
Aceites derivados
de pescado
Garcinia cambogia Glucosamina
L-arginina
Aceite de maní
Artículos científicos relacionados con el tema:
Hay varios estudios que respaldan el papel
tan importante que cumple la carnitina en
todo el sistema de producción de energía dentro de la célula, sin embargo se ha estado estudiando durante los últimos años su posible
papel en otros sistemas que también cumplen
la función de liberar energía a partir de los
depósitos de grasa del cuerpo. En artículo
publicado en el 2003, el autor se centra en el
papel directo que podría cumplir la carnitina
en la modulación de los ácidos acílicos de
cadena corta, ya que se pueden transferir grupos acilo (como derivados de acil-carnitina) de
un compartimiento a otro en un tejido o en un
sustrato. Y así mismo habla acerca de otros
mecanismos de oxidación fuera de la mitocondria en los que podría verse implicada la
carnitina como la oxidación de ácidos grasos
peroxisomal. Se cree que la carnitina tiene un
papel protector porque remueve los ácidos
grasos de cadena larga de la membrana de las
células por lo que logra estabilizarlas (8).
Otro artículo de Frank del año 2001, estudia el uso de la L-carnitina en obesidad infantil. Este artículo reporta su uso pero no subcutáneo, sino como un suplemento alimenticio.
Dosis de 1g de un suplemento de L-carnitina
por 90 días resulta en una reducción significante (p<.001) del peso corporal, en adolescentes obesos comparado con sujetos control.
Además, un suplemento de L-carnitina resulta
la oxidación de cadenas de ácidos grasos y
tiene un efecto lipolítico. Como guía general
la dosis terapéutica es de 1000 mg dos o tres
veces al día (17).
Nuevamente queda en evidencia que no
existe información en fuentes bibliográficas
científicas, confiables e imparciales que avalen el uso de la L-carnitina vía SC para problemas de obesidad y que por tanto la piedra
angular de todo tratamiento para bajar de peso
Revista de la O.F.I.L.
–Como suplemento en nutrición parenteral: 10-20mg/Kg/día (5).
51
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
sigue siendo una dieta balanceada y actividad
física por parte del paciente.
Bibliografía
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trata_9.htm Accesada el 23 de abril del 2005.
2. Página web Medicina y Estética en Internet
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Revista de la O.F.I.L.
Mejora de la gestión de los
pedidos de medicamentos que
se suministran a los centros de
Atención Primaria
Rev. O.F.I.L. 2005, 15;2:55-61
LÓPEZ PALOMINO J*, MÁRQUEZ FERRANDO M*, RAMOS GUERRERO RM*, ORTIZ DE VILLATE PINEDA P**
*Farmacéutico. Especialista en Farmacia Hospitalaria
**Auxiliar Administrativo
Distrito APS Bahía de Cádiz-La Janda. Cádiz (España)
Resumen
El objetivo del trabajo ha sido diseñar una hoja informatizada de pedido de medicamentos basada en medias de consumo para mejorar la gestión del suministro de medicamentos en los centros de Atención Primaria.
A partir de un programa informático de elaboración propia en Access‚ con el que se
realizan los pedidos a los laboratorios, se obtuvieron los datos de consumo global de cada
medicamento durante el año 2004 en el Distrito Bahía de Cádiz – La Janda. Los totales
se dividieron por el número de Tarjetas Sanitarias del Distrito. Para cada centro, se multiplicaron esos valores por su número de Tarjetas y se ajustaron a dos meses (periodo entre
pedidos). De estos cálculos se establece: consumo medio bimensual, stock máximo (consumo en tres meses) y stock mínimo (consumo en un mes) para cada medicamento. Con
estos datos se elabora una hoja Excel® para cada centro en la que introduciendo las existencias de cada medicamento, automáticamente se genera el pedido bimensual, al realizar la operación de resta entre el stock máximo y las existencias.
La hoja informatizada de pedidos de medicamentos ha sido utilizada por los responsables de pedidos de cada centro facilitándole su labor, ya que con ella, no tienen que
pensar la cantidad a pedir y obliga al control bimensual de existencias y caducidades.
Además, el Servicio de Farmacia dispone de unos valores de referencia para poder validar las cantidades pedidas. Sin embargo, las medias de consumo no consideran los picos
que en determinados periodos tienen algunos medicamentos por lo que en estos casos se
realizan pedidos extras.
El diseño de una hoja informatizada para realizar el pedido de medicamentos de los
centros de Atención Primaria ha conseguido mejorar la gestión del suministro ya que permite tener unos valores de referencia para disponer de stock suficiente hasta el siguiente
pedido, sin generar caducidades.
Palabras clave: Medias de consumo, pedidos de medicamentos.
53
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
Improvement the management of the medicines
orders that are given to the Primary Care centers
Summary
To design a computerized worksheet of medicines order based on consumption averages
to improve the management of the medicine provision in the Primary Care centers.
From a computer program of own elaboration in Access®, with that the orders to the
laboratories are made, the data of global consumption of each medicine were obtained
during the year 2004 in the District Bay of Cadiz - The Janda. The totals were divided by
the number of Sanitary Cards of the District. For every center, these values were multiplied for his number of Cards and adjusted for two months (period between orders). Of
these calculations it is established: average consumption for two months, maximum
stock (consumption in three months) and minimum stock (consumption in one month)
for each medicine. With these data a Excel® worksheet is elaborated for each center in
which, introducing the existences of each medicine, automatically the order for two
months is generated when making the operation of subtraction between the maximum
stock and the existences.
The computerized worksheet of medicines orders has been used by the persons in charge of orders of each center facilitating his labor; with her, they do not have to think the
amount to request and it forces to the control of existences each two months and caducities. In addition, the Pharmacy Service has values of reference to be able to validate
the requested amounts. Nevertheless, the consumption averages do not consider the
peaks that in certain periods have some medicines. In these cases extra orders are made.
The design of a computerized worksheet to make the medicines orders of the centers of
Primary Care, has been able to improve the management of the provision because it
allows to have values of reference to have sufficient stock until the following order, without generating caducities.
Key words: Average of consumption, orders of medicines.
Introducción
54
Entre las actividades a realizar por los farmacéuticos de Atención Primaria se encuentran las relacionadas con la gestión de los
medicamentos1,2,3,4 que se dispensan en los
centros de salud y dispositivos de cuidados críticos y urgencias (DCCU). Estas actividades de
gestión incluyen:
a) Participar en las Comisiones de Farmacia y
Terapéutica junto a médicos, y enfermeros,
seleccionando aquellos medicamentos que
sean necesarios para poder realizar la actividad asistencial en el centro y atender las
urgencias que se puedan presentar.
b) Adquirir los medicamentos -fundamentalmente mediante pedidos directos al laboratorio-, custodiar los estupefacientes y
mediar en la adquisición de determinadas
fórmulas magistrales necesarias, por ejemplo, en salas de fisioterapia o en cirugía
menor.
c) Controlar las existencias en el almacén para
que no se produzcan caducidades ni roturas de stock.
d) Velar porque la medicación se encuentre
almacenada en perfectas condiciones, lo
cual es de enorme importancia, por ejemplo,
en el caso de aquellas especialidades -como
las vacunas- que necesitan cadena de frío.
Objetivo
Mejorar la gestión del suministro de medi-
camentos a los centros de Atención Primaria
mediante el diseño e implantación de una hoja
informatizada que calcule las cantidades a distribuir de cada fármaco en función de las existencias disponibles y de las medias de consumo en el Distrito Sanitario para dos meses
(periodo entre pedidos), ajustadas al tamaño
de la población atendida en cada centro.
Revista de la O.F.I.L.
e) Establecer un sistema que garantice que la
distribución se realice de forma racional
permitiendo disponer de existencias suficientes en los centros sin que se produzca
acumulación de fármacos almacenados y
por ende, la probable caducidad de algunos por no utilizarlos.
Hasta ahora, en el Distrito Bahía de Cádiz–La
Janda (Cádiz) el pedido de medicamentos para
los centros de salud y DCCU se realizaba
bimensualmente al Servicio de Farmacia por el
responsable de almacén de cada centro (normalmente un enfermero). Para ello disponía de
una hoja en la que se encontraba la relación de
los medicamentos aprobados por la Comisión
de Farmacia y Terapéutica para su suministro y
dispensación. En ella, se escribía la cantidad de
unidades de cada especialidad que se pedían, y
se remitía al Servicio de Farmacia donde se revisaba y validaba para enviarla al almacén general
que procedía a su distribución.
Este sistema de distribución presentaba una
serie de inconvenientes como:
● Se desconocían las existencias reales que
había en los centros en el momento de
autorizar el pedido.
● El enfermero que realizaba el pedido debía
estar familiarizado con los consumos de
todas las especialidades para no tener que
realizar, por agotamiento de las existencias,
pedidos extra fuera de los plazos establecidos, ni acumular medicamentos de escasa
rotación con lo que aumentaría enormemente el riesgo de caducidad.
● El farmacéutico, a la hora de validar el pedido,
no disponía de unas cifras de referencia que
le permitieran valorar objetivamente si lo que
le estaban pidiendo era mucho o poco.
● Se podían producir grandes pedidos en fechas
como el verano –ya que algunos centros
están en municipios de la costa- que podrían
romper el stock del almacén general.
● Es necesario estimar las necesidades anuales
de medicamentos en los centros para poder
establecer, si procede, concursos y/o procedimientos negociados según la normativa
de la Administración Pública.
Material y método
Inicialmente, se convocó una Comisión de
Farmacia y Terapéutica integrada por farmacéuticos, médicos y enfermeros para revisar y
actualizar los petitorios de medicamentos de
los centros de salud y de los DCCU. Luego se
obtuvieron los datos de consumo global de
cada fármaco durante el año 2004 en el Distrito. Esta información se extrajo de un programa informático propio, realizado en
Access®, con el que se realizan y registran los
pedidos a los laboratorios farmacéuticos (figura 1).
FIGURA 1
Programa Access® de gestión de pedidos
Una vez obtenidos los totales de cada
medicamento, se dividió cada uno de ellos
entre las Tarjetas Sanitarias del Distrito y para
un espacio de tiempo de dos meses (periodo
entre pedidos). Al multiplicar estos datos por
las Tarjetas Sanitarias de cada centro, resultan
los valores medios de existencias que se consumen entre pedidos en el centro. De estos
55
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
cálculos se establece también un stock mínimo
que debe haber siempre (equivalente al consumo medio del centro para un mes) y un stock
máximo equivalente al consumo bimensual
más el stock mínimo (consumo medio para tres
FIGURA 2
Hoja Excel® para calcular el pedido
La hoja está programada para que el responsable de pedidos introduzca, para cada medicamento, las existencias de que dispone en el
momento de realizar el pedido (lo que obliga
al recuento de stock y control de caducidades)
y la hoja de cálculo imprimirá un pedido con
las unidades de cada medicamento resultantes
de la siguiente operación:
Unidades a pedir = [Consumo Medio
Bimensual +Stock Mínimo)] – Existencias
o lo que es lo mismo,
Unidades a pedir = Stock Máximo - Existencias
Resultados
FIGURA 3
Hoja de pedido
56
meses).
Stock Máximo = Consumo Medio Bimensual + Stock Mínimo
Se diseñó para cada centro una hoja Excel®
de pedido (figura 2). En ella hay celdas en
blanco para poder introducir:
● la fecha del pedido.
● el nombre de la persona responsable del
mismo.
● las existencias de cada medicamento.
Estas celdas en las que se escribe, disponen
de un texto informativo desplegable que informa en caso de duda.
Esta hoja también contiene los nombres de
los principios activos y sus marcas comerciales, el stock máximo, el consumo bimensual y
stock mínimo de cada uno. Todas estas celdas
están bloqueadas para que no se pueda introducir a mano el nombre de un nuevo fármaco
ni se puedan cambiar los valores calculados.
Con este sistema, el Servicio de Farmacia
dispone de unos valores de referencia para
poder evaluar las cantidades que se piden. Los
valores obtenidos para cada medicamento se
detallan en la tablas 1,2 y 3.
La hoja de cálculo que contiene los valores
de cada centro facilita enormemente la labor
de la persona responsable de pedidos. En ella,
tras introducir su nombre y apellidos, la fecha
y las existencias de cada medicamento se
pulsa el botón “imprimir pedido” y se obtiene una hoja con las cantidades que se necesitan (con el nombre y apellidos y fecha al pie
de página) que se envía por fax al Servicio de
Farmacia para que, tras la comprobación de
que todo está correcto, se envíe al almacén
general para su distribución al centro correspondiente. Esta hoja tiene las casillas de
“pedido” y “enviado” una al lado de otra para
que, tanto el almacén como el centro, puedan
registrar las posibles incidencias del suministro
(figura 3).
Por el contrario, a pesar de la enorme sencillez de introducción de datos e impresión del
pedido, no todo el personal de los centros
encargado de esta misión está mínimamente
familiarizado con el manejo de un ordenador,
y es en muchos casos necesaria una explicación individualizada, a pesar de las instrucciones detalladas que por fax se enviaron a todos
los responsables de pedidos de los centros.
De otro lado, las medias calculadas según
se ha indicado, no consideran los picos de
consumo que en ciertos periodos tienen algunos medicamentos en determinados centros
Revista de la O.F.I.L.
TABLA 1
Pedido bimensual para centro con 20.000 tarjetas sanitarias
(Medicamentos de la A a la G)
Principio Activo
Petitorio
Existencias
Pedido
bimensual
Stock
mínimo
Stock
máximo
Acetilsalicílico, ác 100 mg comp
C,U
28
14
42
Adrenalina 1mg amp 1ml
C,U
6
3
9
Agua oxigenada 10 vol 1.000 ml
C,U
1
1
2
Alprazolam 0,5 mg comp
C,U
28
14
42
Amiodarona 150 mg amp 3 ml
C,U
1
1
2
Atropina 1 mg amp 1 ml
C,U
4
2
6
Balsamo perú, apósitos (pedido en cajas)
C,U
20
10
30
Betametasona cronodose 1 vial 2 ml
U
1
1
2
Budesonida 0,5 mg / ml dosis 2 ml
C,U
14
7
21
Butilescopolamina, br. 20 mg amp 1 ml
C,U
20
10
30
U
1
1
2
Captoprilo 25 mg comp
C,U
62
31
93
Carbon adsorb frasco 50 g
C,U
2
1
3
Cefuroxima 1.500 mg 1 vial
U
1
1
2
Clorazepato dipotásico 50 mg vial 2,5 ml
U
2
1
3
Calcio, cloruro 10 % amp 10 ml
C,U
2
1
3
Clorpromazina 25 mg amp 5 ml
U
1
1
2
Clortetraciclina 0,5% pomada oftalmica 3 g
U
2
1
3
C,U
10
5
15
U
2
1
3
Dexclorfeniramina 5 mg amp 1 ml
C,U
20
10
30
Diazepam 10 mg amp 2 ml
C,U
58
29
87
Diazepam 5 mg microenemas
C,U
1
1
2
Diclofenaco 75 mg amp 3 ml
C,U
100
50
150
Digoxina 0,25 mg amp 1 ml
U
4
2
6
C,U
1
1
2
U
1
1
2
C,U
2
1
3
U
1
1
2
Flumazemilo 0,5 mg amp 5 ml
C,U
2
1
3
Fluoresceína 2% colirio 10 ml
C,U
1
1
2
Furosemida 20 mg amp 2 ml
C,U
12
6
18
Gammaglobulina antitétanos 500 UI
C,U
4
2
6
Gelatina, esponja de (film compresas)
U
4
2
6
Glucagon 1 mg vial hipokit
C,U
2
1
3
Glucosa 10 g 20 amp 20 ml
C,U
6
3
9
C
12
6
18
Clorhexidina 5% sol 500 ml
Clostridiopeptidasa+ Proteasa pom 15 g
Dexametasona 4 mg amp 1 ml
Dobutamina 250 mg amp 20 ml
Dopamina 200 mg amp 10 ml
Etilo, cloruro 100% aerosol 100 g
Fenitoina 250 mg amp 5 ml
Glucosa sobres 50 g
C: Incluido en petitorio de centro de salud
A pedir
U: Incluido en petitorio de DCCU
57
Vol. 15 Nº 2 ● 2005
TABLA 2
Pedido bimensual para centro con 20.000 tarjetas sanitarias
(Medicamentos de la H a la R)
Principio Activo
Existencias
Pedido
bimensual
Stock
mínimo
Stock
máximo
Haloperidol 5 mg amp 1 ml
U
2
1
3
Hidralazina 20 mg iny 1 ml
U
1
1
2
Hidrocortisona 100 mg 1 vial
U
1
1
2
Insulina rápida 100 UI / ml 10 ml
C,U
1
1
2
Ipratropio bromuro 500 mcg env sol inhal
C,U
26
13
39
Isoprenalina 0,2 mg amp 1 ml
U
2
1
3
Ketamina 50 mg / ml vial de 10 ml
U
1
1
2
Labetalol 100 mg amp 20 ml
U
2
1
3
C,U
48
24
72
Lidocaina + Epinefrina 2% CART 1,8 ml
C
2
1
3
Lidocaina 10% aerosol 80 g
C
1
1
2
Lidocaina 2 % miniplascos 5 ml
C,U
6
3
9
Mepivacaina 2% s/v amp 10 ml
C
2
1
3
Mepivacaina 2% s/v amp 2 ml
C,U
22
11
33
Metamizol 2 g amp 5 ml
C,U
104
52
156
Metilprednisolona 1 g vial
U
1
1
2
Metilprednisolona 125 mg vial
U
30
15
45
Metilprednisolona 40 mg vial
C,U
96
48
144
Metoclopramida 10 mg amp 2 ml
C,U
140
70
210
Midazolam 5 mg amp 5 ml
C,U
6
3
9
U
1
1
2
Naloxona 0,4 mg amp
C,U
2
1
3
Nitrofural 0,2 % pomada 100 g
C,U
2
1
3
Nitroglicerina 0,8 mg grageas
C,U
10
5
15
Nitroglicerina 400 mcg/puls 200 dosis
U
2
1
3
Nitroglicerina 5 mg / ml amp 10 ml
U
1
1
2
Oxibuprocaina colirio 10 ml
U
1
1
2
C,U
4
2
6
C
2
1
3
Levonorgestrel 0,75 mg 2 comp (pedido en cajas)
N-acetilcisteina 2 g vial 10 ml
Paracetamol 100 mg / ml gotas, 30 ml
Plata Nitrato-10 varillas 50 mg (pedido en cajas)
C,U
4
2
6
Propofol 10 mg / ml amp 20 ml
U
2
1
3
Propranolol 5 mg amp 5 ml
U
1
1
2
Ranitidina 50 mg amp 5 ml
U
4
2
6
Povidona yodada 10% solución 500 ml
C: Incluido en petitorio de centro de salud
58
Petitorio
U: Incluido en petitorio de DCCU
A pedir
Revista de la O.F.I.L.
TABLA 3
Pedido bimensual para centro con 20.000 tarjetas sanitarias
(Medicamentos de la S a la Z)
Pedido
bimensual
Stock
mínimo
Stock
máximo
U
1
1
2
Salbutamol inhalador
C,U
1
1
2
Sodio cloruro 0,9 % 1 miniplasco 10 ml
C,U
16
8
24
Sulfadiazina argentica 1% crema 50 g
C,U
16
8
24
Sulpiride 100 mg amp 2 ml
C,U
14
7
21
Suxametonio 100 mg amp 2 ml
U
1
1
2
Teofilina 193,2 mg amp 10 ml
U
2
1
3
Tetracaina 0,75 % pomada 25 g
C,U
6
3
9
Tiamina 100 mg amp 1ml
U
2
1
3
Tuberculina 2 UT / 0,1 ml
C
2
1
3
Verapamilo 5 mg amp 2 ml
U
1
1
2
Principio Activo
Salbutamol 0,5 mg amp 1 ml
Petitorio
Existencias
–como por ejemplo los que están en la costa y
reciben a gran cantidad de desplazados– con
lo que para pedir cantidades superiores es preciso modificar a mano la hoja de pedido.
Por último, es preciso indicar que en la hoja
final de pedido, al estar basada en cálculos
matemáticos, normalmente aparecen cantidades de medicamentos que no se corresponden
con la forma en la que vienen embalados de
fábrica. Por ello, es preciso modificar los cálculos de la hoja Excel® para que realice un
redondeo al alza, de forma que la cantidad
que resulte a pedir se corresponda con un blister o con una unidad de envasado de ampollas. Esto es importante para que no se envíen
comprimidos insuficientemente identificados
tras ser cortados del blister o ampollas sueltas
que se puedan romper fácilmente durante el
transporte al ir fuera de su caja.
Conclusiones
El diseño de una hoja informatizada de pedidos de medicamentos de los centros de Atención Primaria mejora la gestión del suministro
A pedir
ya que permite tener unos valores de referencia
para disponer de stock suficiente hasta el
siguiente pedido sin generar caducidades.
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59
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Revista de la O.F.I.L.
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25/2/05
10:43
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Calidad Farmacéutica y Gestión Hospitalaria