Initial Participant survey-SPA Rev.6.12.pub

Harold Cares About Your Future Hecho possible con el apoyo de la Fundación Harold Edelstein ENCUESTA INICIAL DEL PARTICIPANTE Por favor tome unos momentos para completar las siguientes preguntas. Sus preguntas ayudaran a determi‐
nar como nosotros podemos mejorar el programa para usted y estudiantes como usted. Esta información será confidencial y no será compartida con nadie fuera de NHF. Gracias. Fecha: ____________________ Primer nombre:_____________________________ Apellido:____________________________ Correo electrónico:_____________________________________ Numero telefónico de casa: ( _____)__________________ Numero telefónico de celular: (_____)___________________ Direccion:____________________________________ _____ Código postal:________________ Edad: ____________________ Nombre de escuela o sitio:_________________________________________ Para las siguientes preguntas, por favor circular la respuesta que mejor te describa. 1) Sexo: Masculino Femenino 9º 10º 11º 12º 2) ¿En que grado estas actualmente? 3) ¿Has estado en este programa anterior mente? Sí No Si indicaste que sí, ¿cuántas veces ha participado en el programa? 1 2 3 4 4) ¿Cual es su estado actual en la escuela? a) En la escuela secundaria b) En el programa GED c) Me gradúe de la escuela secundaria d) Complete el programa GED e) Abandone la escuela secundaria f) Otro: favor, especifique_________________________ 5) ¿Con cuál raza/grupo étnico te identificas mas? a) Latino b) Asiático c) Blanco d) Afro‐Americano e) Indio Americano/ Nativo de Alaska f) Otro: favor, especifique_____________________ CONTINUAR ENCUENSTA INICIAL DEL PARTICIPANTE, Página 2 Por favor toma unos momentos para completar las siguientes preguntas. Tus respuestas ayudaran a determi‐
nar como podemos mejorar el programa para tí y otros estudiantes como tú. Gracias. 6) ¿Cuál de los siguientes te describe mejor? a) Heterosexual — atraído por el sexo opuesto (por ejemplo, hombre atraído a una hembra) b) Homosexual— atraído por el mismo sexo (por ejemplo, hombre atraído a un hombre) c) Lesbiano(a) d) Transgénero e) inseguro(a) 7) ¿Cuál es tu primer idioma? a) Ingles b) Español c) Otro: favor, especifique__________________ 8) ¿Tienes acceso al Internet? En caso que sí, ¿en donde? (Seleccione todas que apliquen) En casa________ Teléfono celular________ En la escuela________ La biblioteca________ 9) ¿Tienes seguro medico? (Esto podría ser un seguro privado tal como Bue Cross o Kaiser, o Medi‐Cal o Healthy Families) Sí No 10) ¿Tu hijo(a) o sus hijos(as) tienen seguro medico? (Esto podría ser un seguro privado tal como Bue Cross o Kaiser, o Medi‐Cal o Healthy Families) Sí No No aplica 11) ¿Estas tú o tu pareja actualmente embarazada? Sí No Si respondes sí, ¿Cuántos meses tienes de embarazo?_________________________ 12) Incluyendo tu embarazo actual, ¿cuantas veces has estado embarazada en tu vida (o tu pareja, si eres un participante masculino)?____________________________________________ 13) Hay algunas maneras en que personas tratan de evitar el embarazo. ¿En que manera(s) intentaste de usar este mes? (Selecciona todas que apliquen) ______Abstinencia (no estoy teniendo sexo) ______Método de control de natalidad (Yo estoy teniendo relaciones sexuales y utilizo un método de protección, incluyendo los condones, la píldora, la inyección, etc.) ______Ningún método (Yo estoy teniendo relaciones sexuales y no utilizo ningún método de protección) ______Otro (Soy sexualmente activo(a)) Favor, especifique____________________________ 14) ¿Conoces de un doctor o clínica que te sientas cómodo(a) llamando o visitando en caso que tengas preguntas o necesites anticonceptivos o otros servicios de salud? Sí No CONTINUAR ENCUESTA INICIAL DEL PARTICIPANTE, Página 3 15) ¿Con quien vives? (Selecciona todas que apliquen) ______Solo ______Con mi esposo ______Con mi madre (incluye madrastra) ______Con mi padre (incluye padrastro) ______Con el padre de mi bebe ______Con la madre del padre de mi bebe ______Con el padre del padre de mi bebe ______Con mi pareja ______Con otros parientes ______Con amistades ______En una casa hogar ______En un hogar de grupo/instituto ______Otro Favor de especificar________________________________ Por favor toma unos momentos para leer cada frase. Por favor indica si tú estas totalmente de acuerdo, esta de acuerdo, ni acuerdo ni desacuerdo, desacuerdo, totalmente desacuerdo a la siguiente serie de frases. 16) En el ultimo mes, me he sentido atrapado(a) por cosas que tengo que hacer o tendré que hacer como padre. (Por favor selecciona una respuesta rellenando el circulo) ‫ ۮ‬Totalmente de acuerdo ‫ ۮ‬De acuerdo ‫ ۮ‬Ni acuerdo ni desacuerdo ‫ ۮ‬Desacuerdo ‫ ۮ‬Totalmente desacuerdo 17) Yo considero ser padre una cosa buena en mi vida. (Por favor selecciona una respuesta rellenando el circulo) ‫ ۮ‬Totalmente de acuerdo ‫ ۮ‬De acuerdo ‫ ۮ‬Ni acuerdo ni desacuerdo ‫ ۮ‬Desacuerdo ‫ ۮ‬Totalmente desacuerdo 18) ¿Con que frecuencia hablas con tu madre o padre o a la persona que considera ser tu madre o padre de tus problemas? (Por favor selecciona una respuesta rellenando el circulo) ‫ ۮ‬Nunca ‫ ۮ‬Casi nunca ‫ ۮ‬Algunas veces ‫ ۮ‬Casi siempre ‫ ۮ‬Siempre ‫ ۮ‬No hay ninguna persona que considero como una madre o un padre 19) ¿Cual de las siguientes frases describe mejor tu relación con el padre de tu bebe que estas esperando o que estas criando? (Por favor selecciona una respuesta rellenando el circulo) ‫ ۮ‬No nos vemos ni hablamos ni uno al otro ‫ ۮ‬No sé ‫ ۮ‬Casi nunca nos vemos ni hablamos ‫ ۮ‬Solo somos amigos ‫ ۮ‬Estamos en una relación inestable (on‐again off again) ‫ ۮ‬Estamos en una relación romántica y estable pero no estamos casados ‫ ۮ‬Estamos casados CONTINUAR ENCUESTA INICIAL DEL PARTCIPANTE, Página 4 Por favor toma unos momentos para leer algunas cosas que personas de su edad podrían decir cuando pien‐
san en el futuro. Por favor indica si tú estas de acuerdo o en desacuerdo con cada frase. De Acuerdo Desacuerdo 20) Yo no sé que quiero de la vida. 21) Yo tengo una visión clara de que yo quiero hacer en el futuro. 22) Yo no sé cuales son mis metas a largo plazo. 23) Yo tomo decisiones que me ayudan alcanzar mis metas.
Por favor indica si estas totalmente de acuerdo, estas en acuerdo, ni acuerdo ni desacuerdo, desacuerdo, o totalmente en desacuerdo con las siguientes series de frases. 24) Es importante que me gradúe de la escuela secundaria, escuela de vocación o comercio. ‫ ۮ‬Totalmente de acuerdo ‫ ۮ‬De acuerdo ‫ ۮ‬Ni acuerdo ni desacuerdo ‫ ۮ‬Desacuerdo ‫ ۮ‬Totalmente desacuerdo 25) Me gustaría recibir mas educación o entrenamiento. (Esto podría ser la universidad, escuela vocacional o técnica o certificación de enfermería.) ‫ ۮ‬Totalmente de acuerdo ‫ ۮ‬De acuerdo ‫ ۮ‬Ni acuerdo ni desacuerdo ‫ ۮ‬Desacuerdo ‫ ۮ‬Totalmente desacuerdo 26) Es importante para mi recibir entrenamiento para la clase de trabajo que yo quiero en el futuro. ‫ ۮ‬Totalmente de acuerdo ‫ ۮ‬De acuerdo ‫ ۮ‬Ni acuerdo ni desacuerdo ‫ ۮ‬Desacuerdo ‫ ۮ‬Totalmente desacuerdo 27) Yo tengo la habilidad de buscar servicios en mi comunidad (p.e. control de natalidad, cuidado infantil, estampillas para comida, etc.) ‫ ۮ‬Totalmente de acuerdo ‫ ۮ‬De acuerdo ‫ ۮ‬Ni acuerdo ni desacuerdo ‫ ۮ‬Desacuerdo ‫ ۮ‬Totalmente desacuerdo National Health Foundation 515 S. Figueroa St. Suite 1300 Los Angeles CA 90071