Instituto Tecnológico de Delicias

Solicitud de Residencia Profesional
Código: ITD-AC-PO-007-01
Revisión: 1
Referencia a la Norma ISO 9001:2008 7.5.1
Instituto Tecnológico de Delicias
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PROFESIONALES
Cd. Delicias, Chih.
Fecha
C. __________(2)______________________
Jefe/a de la Div. de Estudios Profesionales
Nombre del Proyecto
AT’N: C. ____________________(3)______________________
Coordinador/a de la Carrera _________(4)_____________
(5)
Opción Elegida
(6)
Banco de proyectos
Período
Proyectado:
(1)
Trabajador
Propuesta propia
Número de
Residentes
(7)
(8)
Datos de la Empresa:
Nombre
(9)
Giro,
Ramo o
Sector
(10)
Industrial
Servicios
(12)
Colonia
(13)
Ciudad
(16)
Misión de
la
Empresa
(18)
R.F.C.
(11)
Fax
(15)
Teléfono (no celular)
(17)
Privado
Público
Domicilio
Otro
C.P.
(14)
Nombre del/la Titular
(19)
Puesto
(20)
Nombre del/la Asesor/a Externo/a
(21)
Puesto
(22)
Nombre de la persona que firmará el
acuerdo de trabajo
(23)
Puesto
(24)
Datos del/la Residente:
Nombre
(25)
Carrera
(26)
Domicilio
(28)
e-mail
Ciudad
Núm. de
Control
(27)
(29)
Para Seguridad Social
acudir a (30)
(31)
Teléfono (no celular)
(32)
Firma del/la estudiante
(33)
ITD-AC-PO-007-01
IMSS
ISSSTE
Otros
Número de Afiliación
Toda copia en PAPEL es un “Documento No Controlado” a excepción del original.
Rev. 1
Solicitud de Residencia Profesional
Instituto Tecnológico de Delicias
Código: ITD-AC-PO-007-01
Revisión: 1
Referencia a la Norma ISO 9001:2008 7.5.1
INSTRUCTIVO DE LLENADO
Número
1.
2.
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33.
ITD-AC-PO-007-01
Descripción
Anotar la fecha en que se presenta la solicitud.
Anotar el nombre del/la Jefe/a de la División de Estudios Profesionales.
Anotar el nombre del/la coordinador/a de la carrera a la que pertenece el
estudiante que solicita la Residencia Profesional.
Anotar el nombre de la carrera bajo la responsabilidad del coordinador.
Anotar el nombre del proyecto que se presenta.
Marcar con según corresponda.
Anotar el periodo en el que se desarrollará la residencia profesional.
Anotar el número de residentes que se requieren para el desarrollo del proyecto.
Anotar el nombre completo de la empresa que recibirá al/la estudiante como
residente.
Anotar el Giro ramo o sector de la empresa.
Anotar el Registro Federal de Contribuyentes de la empresa.
Anotar el domicilio donde se encuentra ubicada la empresa.
Anotar el nombre de la colonia donde se localiza la empresa.
Anotar el número del código postal que pertenece a la colonia donde se localiza la
empresa.
Anotar el número de fax de la empresa, incluir el número de la lada.
Anotar la ciudad en la que se encuentra ubicada la empresa.
Anotar el número de teléfono de la empresa, incluir el número de la lada.
Anotar la misión de la empresa.
Anotar el nombre de la persona de mayor jerarquía en la empresa.
Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona de mayor jerarquía.
Anotar el nombre de la persona que fungirá como asesor/a externo/a.
Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona que fungirá como asesor/a
externo/a.
Anotar el nombre de la persona que firmará el acuerdo de trabajo.
Anotar el nombre del puesto de la persona que firmará el acuerdo de trabajo.
Estudiante- Escuela-Empresa
Anotar el nombre del/la estudiante que solicita la residencia profesional.
Anotar la carrera que cursa el /la estudiante que solicita la residencia profesional.
Anotar el número de control del/la estudiante.
Anotar el domicilio del/la estudiante.
Anotar el correo electrónico del/la estudiante.
Marcar Institución de Seguridad Social bajo cuya cobertura se encuentra el/la
residente y número.
Anotar la ciudad donde radica el/la estudiante.
Anotar el número de teléfono del/la estudiante.
Firma del estudiante.
Toda copia en PAPEL es un “Documento No Controlado” a excepción del original.
Rev. 1