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Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
Urgencias médicas
Dra. Mª José Palacios Elizalde
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Manual A.T.A.
Urgencias médicas
5. Urgencias médicas
5.1. Recuerdos anatómicos
El abdomen es la parte del cuerpo comprendida entre el tórax y la pelvis.
Es una cavidad separada del tórax por un músculo llamado diafragma, revestida
por una membrana llamada peritoneo. En ella se encuentran la mayoría de las vísceras
de los aparatos digestivo y urogenital.
5.2. Constantes vitales. Técnicas de medición
5.2.1. Temperatura
La temperatura corporal es el resultado del equilibrio entre el valor producido
y el calor perdido en el cuerpo. Su medición es la de la cantidad de calor en el cuerpo. Los valores normales en un adulto sano oscilan entre los 36Cº- 37Cº.
Alteraciones de la temperatura:
• De 37Cº- 38Cº : Febrícula
• De 38Cº- 40Cº : Fiebre
• De > 40Cº : Hiperpirexia
Medición:
• Temperatura Axilar:
- Explicar al paciente lo que se le va a realizar. Descender la columna de mercurio por debajo de 36Cº. Comprobar si la axila está húmeda, si es así,
limpiar y secar con una gasa. Colocar el bulbo en la axila del paciente y
cruzar el antebrazo sobre el tórax. Mantener de 5 a 10 minutos.
- Retirar el termómetro y anotar los resultados.
- Existen dos tipos de pacientes que se desaconseja la temperatura axilar:
caquécticos y con excesivo vello.
• Temperatura Rectal:
Suele emplearse en niños. El tiempo de medición es aproximadamente de 2 a 3
minutos y la temperatura que señala es medio grado más que la axilar.
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5.2.2. Respiración
Es la función mediante la cual el organismo introduce oxígeno en los pulmones y elimina anhídrido carbónico, es decir, realiza un intercambio de gases.
Consta de dos fases:
- Inspiración: entra oxígeno en los pulmones. El tórax se expande.
- Espiración: sale anhídrido carbónico al exterior. Se relajan los músculos del
tórax.
A) Características de la respiración:
• Frecuencia: es el número de respiraciones por minuto. El recién nacido
tiene entre 30 y 40 r.p.m., en el primer año de vida entre 26 y 30 y así van
disminuyendo hasta la edad adulta, en que los valores normales oscilan entre
12 y 18 r.p.m.
Por encima de 20 r.p.m. se denomina Taquipnea y por debajo de 10-12
r.p.m., Bradipnea.
• Ritmo: es la sucesión armónica de los movimientos inspiratorios y espiratorios.
• Profundidad: es la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones con
los movimientos respiratorios, aproximadamente unos 500 cm3.
• Simetría: es la similitud de trabajo de ambos pulmones.
• Medición: No hay que explicar al paciente lo que se le va realizar. Se coge
la muñeca del paciente como si se le estuviera tomando el pulso, y mientras
contaremos el número de inspiraciones o de espiraciones que realiza el
paciente. En pacientes con eupnea (respiraciones normales), se cuentan
durante medio minuto y se multiplica por dos. En los que tienen algún tipo
de alteración se cuenta el minuto entero.
B) Otras alteraciones de la respiración:
• Apnea: ausencia de respiraciones.
• Disnea: dificultad para respirar.
• Ortopnea: disnea de decúbito.
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5.2.3. Pulso
Es el latido de una arteria que se siente sobre un saliente óseo.
A) Características:
• Frecuencia: es el número de latidos durante un minuto. En condiciones
normales oscilan entre 60-80 p.p.m. en el adulto.
Por encima de 100 p.p.m. se denomina Taquicardia, y por debajo de 60
p.p.m.; Bradicardia.
• Ritmo: es la pausa con que un latido es seguido de otro. En condiciones
normales son regulares.
• Amplitud o volumen: es la cantidad de sangre que hay en cada latido. Se
habla de pulso débil cuando el volumen de expulsión es bajo.
• Técnica: Se le explica al paciente lo que le vamos a realizar. Localizar el
latido radial, en zona anterior de la muñeca, con los dedos 2° y 3°, ejerciendo una ligera presión contra el hueso radial. El tiempo es de medio minuto.
y se multiplica por dos en pacientes con pulso rítmico y el minuto entero en
pacientes que tienen arrítmias.
B) Otras zonas anatómicas para tomar el pulso:
• Arteria carótida: se colocan los
dos dedos sobre "la nuez" y se
dejan resbalar hacia cualquiera
de los dos laterales. Este pulso, el
carótido, es muy importante
localizarlo en situaciones de
extremada gravedad.
• Pulso apical: se encuentra en el
5° espacio intercostal línea
media clavicular. Es el punto de
máximo latido.
• Pulso femoral: se localiza en la
parte media de la ingle.
• Pulso pedio: en el dorso del pie,
entre 1º y 2º dedos.
• Pulso braquial: en la cara interna del brazo hacia la mitad. Este pulso es
importante en los neonatos ante una situación de emergencia.
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5.2.4. Monitorización cardíaca
A) Con tres electrodos
El electrocardiograma es un registro útil de la actividad eléctrica conducida
por las fibras cardiacas causante de la contracción da la misma.
Colocación de los electrodos:
- El electrodo negativo o de color rojo se coloca en la parte anterior del hombro derecho.
- El electrodo neutro o color amarillo se coloca ella parte anterior del hombro izquierdo.
- El electrodo positivo o color verde se coloca aproximadamente en el 6
espacio izquierdo línea media clavicular.
Con tres electrodos podemos leer las derivaciones bipolares ( I, II, III ) y las
monopolares ( a VR, a VL, a VF ).
En el aparato que utiliza Bomberos de Navarra en sus ambulancias, la monitorización se lleva a cabo de la siguiente manera:
1. Girar el selector de energía a la posición ACTV I
2. Pulsar 2 veces la tecla DERIVS. En la pantalla aparece DERIV II
3. Colocar los 3 electrodos al paciente
4. En Pantalla aparecerá el registro cardíaco y la frecuencia cardíaca
Tecla de carga
Selector de
energía
Pantalla
Tecla SPO 2
Tecla DERIVS
Conector pulsioximetro
Conector de electrodos
Monitor utilizado en las ambulancias de Bomberos de
Navarra. HP CodeMaster 100.
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Colocación del
cable de electrodos
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B) Con aparatos de 12 derivaciones
Lavarse las manos y colocar al paciente en decúbito supino con tórax, brazos y piernas descubiertas. Limpiar con alcohol las zonas donde se van a colocar los electrodos. Si es necesario aplicar pasta conductora y/o rasurar las zonas
con vello.
Colocación:
Asegurar las placas metálicas a las extremidades del paciente y conectar los
cables de manera que el "rojo" o RA sea en el brazo derecho, el "amarillo" o
LA en el brazo izquierdo, el "negro" o RL en la pierna derecha y el "verde"
o LL en la pierna izquierda.
Los seis electrodos que disponemos los distriburemos de la siguiente manera:
- V1: 4ª espacio intercostal derecho línea media clavicular.
- V2: 4ª espacio intercostal izquierdo línea media clavicular.
- V3: entre V2 y V4.
- V4: 5ª espacio intercostal izquierdo línea media clavicular.
- V5: 5ª espacio intercostal izquierdo anterior axilar.
- V6ª: 5ª segundo espacio intercostal izquierdo media axilar.
VI, V2, V3, V4, V5, V6 son las derivaciones precordíales.
C) Con cinco electrodos
Tenemos cinco cables unidos a cinco colores: rojo, amarillo, negro, verde y
blanco. La manera de colocar los tres primeros es igual que con tres electrodos.
El cuarto electrodo de color verde se coloca aproximadamente en el 6º espacio
intercostal derecho línea media clavicular. y el quinto, el blanco, hay que ir
cambiándolo por las posiciones de las precordiales.
5.2.5. Pulsioximetro
Es un método no invasivo que mide de manera continua la saturación de
oxígeno de la sangre arterial. Requiere perfusión periférica intacta.
Puede darnos alterada en:
• Hipotermia
• Anemia
No reconoce la oxihemoglobina de la carboxihemoglobina, con lo cual en un
paciente intoxicado con monóxido de carbono está invalidada.
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Los valores normales son:
• Sat. O2
corresponde con PaO2
• 100%
90 mmHg
• 90%
60 mmHg
Por debajo de este valor el paciente tiene insuficiencia respiratoria.
Para realizar la pulsioximetría en el monitor que utiliza Bomberos de Navarra
se realizan los siguientes pasos:
1. Conectar el aparato girando el selector de energía
a la posición ACTV I
2. Colocar el dedil en el dedo indice
3. Pulsar la tecla SPO 2
4. En pantalla aparecerá el registro de frecuencia del
pulso (PR) y saturación de Oxígeno en sangre
(SPO 2) expresada en %.
El dedil se coloca
en el dedo indice
5.2.6. Desfibrilación
Bomberos de Navarra utiliza el módelo de desfibrilador de la Marca H P Code
Master 100. En este módelo la desfibrilación se realiza de la siguiente manera:
1. Seleccione el nivel de energía con el control Selector de Energía. (200 J.
en adultos y unos 2 J/kg en niños). El desfibrilador se activará en ese
momento.
2. Retire las palas y aplique pasta electrolítica sobre su superficie
3. Pulse el botón carga, bien en la pala derecha (Apex) o en el panel frontal
del equipo. Espere a que se activen los indicadores de carga realizada.
4. Aplicar las palas al tórax del paciente, ejerciendo una ligera presión. Una pala se sitúa
a la derecha del esternón, entre el 2ª y 3ª
espacios intercostales. La otra pala en el
quinto espacio intercostal sobre la línea axilar anterior.
5. Avisar a todo el personal que se aleje del
paciente
6. Aplicar el choque, apretando
simultáneamente los dos botones de
Colocación de las palas
ambas palas
para la desfibrilación
7. Examinar la respuesta del paciente al
choque
8. Recoger registro ECG con su fecha, hora, derivación y descarga eléctrica
aplicada.
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5.2.7. Oxigenoterapia
Es un método para la administración de oxígeno y su uso debe ser prudente
y secundario a los esfuerzos encaminados a corregir la causa principal.
A) Procedimientos de la oxigenoterapia:
El oxígeno es un gas inodoro, incoloro e insípido, un poco más pesado que
e1 aire, se encuentra en la atmósfera en una proporción del 21 %.
El oxígeno comprimido es combustible y se convierte en un potente explosivo, por este motivo durante su empleo se deben tomar unas precauciones particulares.
Seca e irrita las mucosas por eso se debe administrar con humidificador.
B) Administración de oxígeno:
El oxigeno se surte en tanques individuales o a través de un sistema de
tuberías que vienen de una fuente central y desembocan en tomas situadas en
la pared del hospital.
Manoreductor con
caudalimetro O2
Botellas de O2
medicinal
C) Tanques de oxígeno:
Son cilindros de acero en los que se
almacena este gas a una presión mayor
de 150 kg por cc.
Hay diferentes tamaños de tanques y
cada uno contiene:
- una válvula de reducción que
permite que el oxígeno salga a
menor presión que la que tiene
dentro el tanque.
- un capuchón de acero con rosca, que se pone en la parte superior para
proteger la válvula cuando esta no se usa.
- dos manómetros:
a) Medida de presión que indica la cantidad de oxígeno que hay
dentro del tanque.
b) Medida de flujo que indica la cantidad de oxígeno que sale del
mismo.
Hay varios indicadores de salida de flujo graduados en litros por
minuto: el de carátula de reloj y el de esfera flotante son los más
comunes.
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D) Medidas para manejar los tanques:
1. No debe permitirse que oxígeno, tanques, válvulas y reguladores se pongan en contacto con grasa.
2. Los tanques no deben caerse ni que se choquen unos con otros
3. Siempre debe de leerse el morbete del tanque antes de administrarse
cualquier gas.
4. No fumar.
El oxígeno así suministrado es seco y frío por lo que es necesario en algunas
ocasiones calentarlo; como es el caso de traqueotomizados, intubación
traqueal y en los niños con tendencia a la hipotermia, recién nacidos de bajo
peso y recién nacidos cardiópatas.
La humidificación la llevamos a cabo por medio de diferentes dispositivos
dependiendo de la técnica de oxigenoterapia. El más común consiste en un
recipiente que tiene un capuchón con conexiones para el oxígeno. Del
capuchón sale un tubo que penetra en el recipiente por donde entra el
oxígeno formando burbujas de agua. Hay que tener en cuenta que este recipiente siempre contenga agua.
5.2.8. Métodos de administración de oxígeno
Dependen fundamentalmente de:
-las concentraciones de oxígeno que se quieran alcanzar .
-la enfermedad causante de la hipoxemia.
-la edad.
También intervienen otros como la simplicidad y el costo del método, comodidad y estado anímico del paciente.
A) Mascarilla de Venturi: emplea el principio de penetración de aire con una
gran rapidez de flujo, enriquecido con oxígeno lo cual permite una concentración
fija y baja de oxígeno. Otra ventaja es que permite inhalar una concentración
constante de oxígeno sea cual sea la profundidad o la rapidez de la respiración.
Las perforaciones en ambos lados de la mascarilla sirven para expulsar el
aire espirado.
B) Sonda nasal: esta se utiliza cuando se requieren concentraciones del 50% de
forma continuada.
Son de plástico o caucho desechables de unos 40cm. de longitud con varios
orificios en la punta. Colocamos al paciente en posición semisentado, introducimos la sonda por la nariz hasta que veamos la punta por detrás y a un
lado de la úvula.
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C) Cánula nasal: se consiguen concentraciones del 35% aproximadamente. Es
un conducto de plástico con dos pequeños tubos de salida blandos y acampanados que encajan en la nariz en una longitud de medio a un centímetro. Es desechable. Para que este método sea útil el paciente debe respirar por la nariz.
Existen más métodos para administrar oxígeno pero que ahora no nos son de
interés.
5.2.9. Cuidados del paciente con oxígeno
1.- Toma periódica de constantes vitales.
2.- Valorar frecuentemente al paciente para descubrir signos de oxigenación
inadecuada.
3.- Aumento de la ingesta de líquidos, siempre que no estén contraindicados.
4.- Se privará al paciente de cremas faciales, perfumes... con base alcohólica.
5.- Restricción del empleo de equipos eléctricos.
6.- Mantener el agua de los humidificadores.
7.- Evitar acodamientos en el sistema.
8.- No fumar.
5.3. Cuadros torácicos
5.3.1. Resumen anatomo-fisiológico
El corazón humano consta de 4 cámaras: 2 auriculas y 2 ventriculos. La auricula derecha (AD) comunica con el ventriculo derecho (VD) y la auricula
izquierda (AI) con el ventriculo izquierdo (VI). La parte derecha del corazón está
separada de la izquierda por los tabiques interauricular e interventricular , de forma
que la sangre de ambas mitades no se mezcla.
Las paredes del corazón tienen 3 capas:
-endocardio: es la capa interna y de la que dependen las válvulas de salida de
cada cavidad.
-miocardio: es la capa intermedia, es la más gruesa y está compuesta de músculo.
-pericardio: es la capa más externa y está compuesta por una doble hoja, muy
fina, de tejido fibroso.
El corazón funciona como 2 bombas colocadas en serie que funcionan de
modo sincrónico. Su misión es bombear la sangre hacia las arterias. La principal
de ellas es la arteria aorta, que sale del VI y recorre tórax y abdomen dando ramas
que se van dividiendo hasta irrigar todo el organismo excepto los pulmones. Estos
reciben sangre de la arteria pulmonar, que sale del VD.
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La sangre vuelve al corazón a través de las venas. La sangre procedente de los
pulmones vuelve a la AI por las 4 venas pulmonares y la sangre procedente del
resto del cuerpo confluye en 2 venas (la cava superior y la cava inferior), que
desembocan en la AD.
Se forman así 2 circuitos:
Circulación menor:
Circulación mayor:
1. Ventrículo derecho
2. Arteria pulmonar
Circulación pulmonar
3. Venas pulmonares
4. Aurícula izquierda
A. Ventrículo izquierdo
B. Arteria aorta
Circulación sistemática
D. Venas cavas
E. Aurícula derecha
El corazón recibe sangre a través de las coronarías, que son las arterias que
salen desde la raíz de la aorta e irrigan el miocardio.
Si la misión del corazón es bombear la sangre, la del aparato respiratorio es
oxigenarla. Para ello dispone de la vía aérea (vía aérea superior, tráquea y arbol
bronquial), que lleva el oxígeno desde el aire ambiente hasta el fondo de los pulmones, donde en una especie de pequeñas cavidades (los alvéolos) se produce el
intercambio gaseoso: pasa oxígeno desde los pulmones a la sangre y pasa dióxido
de carbono (CO2) procedente del metabolismo celular desde la sangre a los pulmones.
Los pulmones están recubiertos por la pleura, que, de modo similar al pericar-
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dio, está formada por una doble hoja muy fina; una de las hojas (pieura visceral)
está "pegada" a los pulmones y la otra (pleura parietal) a la pared torácica. En
condiciones normales, entre las 2 hojas apenas hay unos pocos mililitros de líquido.
En resumen, entre el corazón, los pulmones y el sistema vascular consiguen
llevar sangre con oxígeno y otros nutrientes a todos los puntos del organismo y
retirar CO2 y otros productos finales del metabolismo.
5.3.2. Dolor torácico
Es un motivo muy frecuente de consulta médica, y puede ser debido tanto a
causas banales como a enfermedades que ponen en peligro la vida del enfermo.
Existe poca relación entre la intensidad del dolor torácico y la gravedad de su
causa. Principales causas del dolor torácico:
A) Cardiopatía isquémica: angina de pecho e IAM (infarto agudo de miocardio).
La cardiopatía isquémica es la enfermedad producida por insuficiente aporte
de sangre al corazón a través de las arterias coronarias para que el músculo cardiaco funcione bien. La principal causa es la arteriosclerosis coronaria
(estrechez de la luz de las arterias coronarias por placas de ateroma). Los principales factores de riesgo para arteriosclerosis son la edad, el sexo masculino,
el tabaco, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la diabetes.
La isquemia miocárdica se manifiesta como dolor torácico. Este dolor es
opresivo, retroestemal, y a veces se irradia a hombros, brazos, hemitórax
izquierdo, cuello o mandíbula. Se suele acompañar de palidez, sudor frío,
náuseas y vómitos, o disnea. Ocasionalmente, puede no haber dolor torácico y
haber únicamente dolor en las muñecas, mandíbula, o epigastrio (atención a los
"cortes de digestión" en personas con factores de riesgo).
La angina es una situación de isquemia (falta de riego sanguíneo) reversible,
en la que no se producen daños permanentes. El dolor suele durar entre 5 y 30
minutos y a veces se desencadena por esfuerzos.
El IAM es una situación de isquemia más prolongada que da lugar a necrosis (muerte) de algunas células musculares del corazón. La duración del dolor
suele ser mayor de 30 minutos.
Las complicaciones agudas más frecuentes del IAM son las arritmias y en
particular la fibrilación ventricular, que es mortal si no se realiza desfibrilación
inmediata. Otras arritmias peligrosas que pueden producirse en el curso del
IAM son la taquicardia ventricular (que puede desembocar en fibrilación ventricular), y el bloqueo auriculo-ventricular (que puede dar lugar a frecuencias
cardíacas peligrosamente bajas).
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Otra complicación de los infartos extensos es la insuficiencia cardíaca (debida a que el músculo infartado es incapaz de bombear la sangre), que, cuando es
severa, puede dar lugar a edema agudo de pulmón y shock cardiogénico.
Tratamiento: oxígeno, nitroglicerina (sublingual o intravenosa), aspirina,
heparina, cloruro mórfico.
B) Rotura de aneurisma de aorta.
El aneurisma de aorta es una dilatación de la arteria aorta. En un momento
dado puede romperse, ocasionando dolor y signos variables de shock debido a
la hemorragia. Esto puede ocurrir en cualquier punto dando lugar a dolor torácico, dolor abdominal o ambos.
Tratamiento: quirúrgico. En ambulancia: oxígeno y sueroterapia para
remontar el shock.
C) Disección de aorta.
Es el desgarro de la capa interna de la aorta, que permite que la sangre se
meta entre las capas de la pared arterial y cree una luz falsa. Es una situación
muy grave por el riesgo de rotura, la cual lleva a la muerte en minutos.
Tratamiento: quirúrgico.
D) Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Es la oclusión de parte de la circulación arterial pulmonar por uno o varios
émbolos (coágulos) de sangre que casi siempre proceden de las venas de las
piernas. Los principales factores de riesgo son el encamamiento, la cirugía en
los días anteriores, los tumores, y la insuficiencia venosa de las extremidades
inferiores. La clínica típica es disnea brusca además de dolor torácico, aunque
puede oscilar entre signos y síntomas leves que pasan inadvertidos hasta la
muerte súbita.
Tratamiento: oxígeno, heparina iv.
E) Pericarditis.
Es la inflamación del pericardio. Produce habitualmente dolor en el centro
de pecho, que aumenta con la inspiración y mejora al sentarse con el tórax hacia
delante. Puede comprometer la vida del enfermo únicamente cuando se acumula mucho líquido entre las 2 hojas del pericardio, dando lugar al taponamiento
cardiaco.
Tratamiento: antiinflamatorios.
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F) Dolor torácico parietal.
Es frecuente y a veces intenso, aunque no grave. Se origina en las estructuras
que forman la pared torácica (músculos, ligamentos, cartílagos, etc.). Puede
estar localizado en cualquier punto de la pared torácica y aumenta claramente
con los movimientos, aunque también con la inspiración y la tos.
Tratamiento: antiinflamatorios.
G) Dolor de origen gastrointestinal:
espasmo esofágico, úlcera péptica, cólico biliar, pancreatitis, etc.
Valoración del enfermo con dolor torácico:
-Aspecto general. La palidez, la frialdad y el sudor frío son signos de alarma. Asimismo, la inquietud, la angustia intensa (sensación de muerte) y
la dificultad respiratoria suelen ser signos de gravedad.
-Pulso. La frecuencia normal es entre 60 y 100 latidos por minuto. La
taquicardia (frecuencia mayor de l00), la bradicardia (frecuencia menor
de 60) o la arritmia (pulso irregular) son signos de alarma.
Asimismo, el pulso débil refleja hipotensión y es, por tanto, un signo de
alarma. La ausencia de pulsos periféricos (radiales, pedios) implica
hipotensión severa (menor de 80-90 de TA sistólica) y, por tanto,
gravedad.
H) Actitud general ante el enfermo con dolor torácico
1º-Enfermo en decúbito supino- (con la cabeza levantada si tiene disnea), en
ambiente confortable (ni frío ni calor) y tranquilo
2°- Monitorización del ritmo cardiaco
3°- Electrocardiograma (ECG), si hay posibibidad
4°- Pulsioximetría
5°- Oxigenoterapia
6°- Ayudar a coger vía y/o preparación medicación
7º- Atentos a posible situación de parada cardíaca por fibrilación ventricular
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5.4. La disnea
La disnea es la sensación subjetiva de dificultad para respirar, de falta de aire. La
insuficiencia respiratoria se define como una presión de oxígeno en sangre arterial
menor de 60 mm Hg (pO2 < 60 mm Hg). Es, por tanto, un concepto gasométrico, no
clínico, para el que se requiere la realización de una gasometría arterial. En la ambulancia podemos tener una idea muy aproximada con la pulsioximetría, ya que una pO2
= 60 se corresponde con una saturación de 90 %.
Principales causas de disnea:
5.4.1. Obstrucción de la vía aérea alta.
Puede estar causada por cuerpos extraños, infecciones, tumores, etc. Se caracteriza por disnea y estridor (ruido semejante aun ronquido). Tratamiento: según la
causa.
5.4.2. EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Es la inflamación crónica de los bronquios que llega a producir obstrucción al
paso del aire. La principal causa es el tabaco. Es una enfermedad crónica aunque
con agudizaciones, que suelen deberse a infecciones respiratorias.
Tratamiento: oxígeno, broncodilatadores en aerosol (Ventolín y Atrovent),
Urbasón iv. o im., Eufilina iv.
5.4.3. Asma bronquial.
Es la constricción de la vía aérea (bronquios), que disminuye su calibre produciendo grados variables de obstrucción al paso del aire. Suele ser debida a problemas alérgicos. Inicialmente cursa en forma de episodios agudos, aunque a veces
con el paso del tiempo se cronifica. Los signos y síntomas principales son: disnea,
tos y sibilancias ("pitidos").
Tratamiento: oxígeno, Ventolín (aerosol, sc., iv.), Urbasón iv..
5.4.4. Edema agudo de pulmón (EAP).
Es la congestión pulmonar (acumulo de líquido en los pulmones), consecuencia del fallo de funcionamiento de la parte izquierda del corazón. Es, pues, el grado
máximo de insuficiencia. cardíaca izquierda. Se manifiesta como disnea, que típicamente despierta al enfermo tras varias horas de sueño, y estertores gruesos (ruidos semejantes al que hace un puchero de agua hirviendo).
Tratamiento: oxígeno, seguril ív., cloruro mórfico iv., nitroglicerina sl., iv..
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5.4.5. Neumotórax.
Es el acúmulo de aire entre las 2 capas de la pleura. Produce dolor además de
disnea. Puede ser espontáneo o post-traumático. Puede ser a tensión (si desplaza el
corazón y el pulmón hacia el otro lado) o no a tensión.
Tratamiento: dependiendo del tamaño, abstención terapeútica o drenaje pleural. Si precisa, oxígeno y analgésicos.
5.4.6. Hemotórax.
Es el acúmulo de sangre entre las 2 capas de la pleura. Casi siempre es posttraumático.
Tratamiento: drenaje pleural. Si precisa, oxígeno y analgésicos.
5.4.7. Hemoptisis.
Es una hemorragia pulmonar , que puede ser producida por distintas enfermedades (infecciones, tumores, etc.). El principal problema suele ser la asfixia
producida por acúmulo de sangre en los pulmones, que dificulta el intercambio
gaseoso.
Tratamiento: oxígeno, antitusígenos. Tratamiento de fa causa.
5.4.8. Neumonía.
Es la infección de uno o más segmentos de los pulmones. Suele cursar con
fiebre, tos y expectoración, y sólo algunas veces, con disnea y/o dolor torácico.
Tratamiento: antibióticos, y si precisa, oxígeno.
5.4.9. Enfermedades intersticiales.
Son un grupo de enfermedades en las que se produce una inflamación que
aumenta el grosor de las paredes alveolares, dificultando el intercambio gaseoso.
Tratamiento: oxígeno, tratamiento de la causa.
5.4.10. Crisis de ansiedad.
Se produce uria sensación subjetiva de falta de aire, o sea, disnea, sin que haya
ninguna causa objetiva que la produzca, ya que la ventilación y la oxigenación son
correctas. La causa es psicológica (nerviosismo importante, estrés emocional, histeria).
Tratamiento: ansioliticos (a veces no es necesario).
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5.4.11. Valoración del enfermo con disnea
A) Aspecto general
La cianosis (coloración azulada de piel y mucosas) refleja una pobre oxigenación de la sangre y es, por tanto, un signo de gravedad, aunque no hay siempre una relación proporcional entre desoxigenación y cianosis. La sudoración,
la somnolencia y la agitación son signos de alarma.
B) Frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria normal oscila entre 12 y 18 respiraciones por minuto. La taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de lo normal) es un mecanismo de compensación del organismo ante un problema respiratorio. Es, pues, un
signo de alarma, que será mayor cuanto más alta sea la frecuencia. Podemos
considerar taquipneas moderadas las que oscilan entre 20 y 30 respiraciones por
minuto, y severas las que oscilan entre 30 y 40. Por otro lado, frecuencias excesivamente bajas (bradipnea menor de 6 respiraciones por minuto) pueden ser
signo de inminente parada respiratoria.
C) Trabajo respiratorio
Son signos de excesivo trabajo respiratorio, y, por tanto, de gravedad, la utilización de los músculos accesorios de la respiración (musculatura cervical), la
incoordinación toraco-abdominal, el aletea nasal, y el hecho de no poder hablar.
D) Ruidos respiratorios
Cuando son audibles sin fonendoscopio indican gravedad. Las sibilancias
("pitidos") son típicos del asma, aunque a veces se escuchan también en los
enfermos con EPOC. El estridor ("ronquido") es característico de la obstrucción
de la vía aérea alta. El ruido semejante al que hace un puchero de agua hirviendo es típico del edema agudo de pulmón.
E) Frecuencia cardíaca. La taquicardia y la bradicardia pueden ser signos de
alarma.
5.4.12. Actitud general ante el enfermo con disnea
1º- Enfermo en decúbito con la cabecera incorporada.
2°- Oxigenoterapia; en general, oxígeno en mascarilla al 50 % y a 15 l/min. Hay
2 excepciones: el EPOC conocido (oxígeno al 24 % a 3 l/min) y la crisis de
ansiedad (mascarilla sin conectar al oxígeno).
3°- Pulsioximetría.
4°- Monitorización de la frecuencia cardíaca.
5°- Ayudar a coger vía y/o preparar medicación.
6°-Atentos a posible situación de parada respiratoria.
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5.5. Dolor abdominal
El dolor abdominal es una de las entidades más prolijas que nos podemos encontrar en un paciente. Lo primero que tendremos que tener en cuenta es la localización
del dolor, para ello debemos conocer someramente la denominación de las diversas
regiones abdominales:
Epigastrio
Mesogastrio
Hipocondrio
derecho
Hipocondrio
izquierdo
Vacio
derecho
Vacio
izquierdo
Fosa iliaca
derecha
Fosa iliaca
izquierda
Hipogastrio
5.5.1. Organos que podemos encontrar en esta localización
1- Hipocondrio derecho: hígado, vesícula, ángulo del colon, riñón derecho.
2- Epigastrio: estómago, duodeno, parte del páncreas.
3- Hipocondrio izquierdo: parte del estómago, parte del páncreas, bazo, ángulo
del colon.
4- Vacío derecho: colon ascendente, yeyuno e ileon.
5- Mesogastrio: yeyuno e ileon.
6- Vacío izquierdo: colon descendente, yeyuno e ileon.
7- Fosa iliaca derecha: ciego, apéndice y anejos.
8- Hipogastrio: epiplón, vejiga.
9- Fosa iliaca izquierda: sigma.
5.5.2. Identificación de los casos más urgentes
¿Qué buscaremos en un dolor abdominal para identificar las situaciones más agudas?
1- Abdomen en tabla: el paciente, sobre todo al tocarle el abdomen, tiene los
músculos de la pared abdominal contraídos de tal forma que el abdomen es duro,
como si fuera una tabla.
2- Situaciones de shock o preshock: nos fijaremos en sus constantes. La tensión
arterial bajará estará taquicárdico , frío etc.
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5.5.3. Definir siempre las características del dolor abdominal
A) Localizarlo: definir el lugar de origen del dolor y las variaciones topográficas que hayan existido.
B) Etiología del dolor:
a) Visceral: suele ser un dolor mal definido, de localización imprecisa. De
tipo cólico. Con frecuencia tienen náuseas, vómitos, etc.
b) De origen en peritoneo parietal: la intensidad del dolor es variable (sangre
y orina producen poca irritación y por tanto poco dolor, secreciones páncreáticas y ácidas de origen gástrico producen lo contrario) y que se incrementa con los movimientos. Es un dolor que se incrementa mucho con la
presión en la pared abdominal. Suele localizarse en la zona afecta(en las
primeras fases).
c) Dolor referido: dolor de procedencia extraabdorninal pero que el paciente
lo siente en alguna región del abdomen. Ejemplos: infarto de miocardio, neumonía, alteraciones metabólicas, etc.
d) Dolor de la pared abdominal: constante, punzante y que aumenta a la presión.
C) Tipo de dolor:
a) Dolor cólico: dolor que fluctúa desde intensidades muy fuertes hasta
momentos sin su presencia o muy atenuado.
b) Continuo: es un dolor persistente. sin excesivas fluctuaciones.
c) Dolor irradiado: zonas hacia las que el dolor se extiende desde su origen
(cólicos, etc).
D) ¿Cómo aparece el dolor?:
a) Bruscamente: aparición del dolor en toda su intensidad desde los primeros
momentos(peritonitis, isquemia intestinal, etc. ).
b) De inicio intermedio: es aquel dolor que aparece de forma menos brusca
pero que en pocos minutos alcanza su intensidad y características definitorias. Suele ser muy localizado.
c) Insidioso: progreso muy lento. Comienza con sensaciones imprecisas de
malestar: colecistitis, etc
E) Síntomas que acompañan al dolor: náuseas, vómitos, melenas, hematemesis, etc.
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5.5.4. Tratamiento por personal ATA
Con lo anteriormente expuesto podemos definir el dolor en cuanto a su localización tipo de dolor forma de aparición y síntomas acompañantes. Esto es de gran
ayuda, posteriormente, para ver la evolución del cuadro. No pretendemos que se
diagnostique el cuadro que causa el dolor sino solamente definirlo de forma más
precisa y detectar los casos que precisan atención más urgente.
Si usted está en una ambulancia convencional:
La mayor parte de las veces la función del A.T.A. en casos de dolor abdominal es la de mero transporte al lugar de destino del paciente. Si además es capaz
de describir el cuadro que tiene delante, puede ser de gran ayuda para la valoración posterior del paciente. En cuadros muy agudos (abdomen en tabla
paciente en shock o preshock...) trasladarlo con elevación de las extremidades
y oxígeno, controle las constantes y monitorice el ritmo cardiaco (registrando
los cambios).
Si está usted en una UVI-MOVIL: Mientras médico y D.U.E. evalúan y cogen
vías en el paciente:
1- Prepare los equipos de gotero(equipo, alargadera, llave de tres vías) purgue
el suero.
2- Tenga presente que el médico le puede pedir:
a) Que le ponga oxígeno al paciente.
b) Que monitorice al paciente.
c) Qué sitúe las extremidades del paciente más elevadas que la cabeza.
d) Que, si el DUE está ocupada, cargue medicación.
3- Si es preciso, y asi se lo indican, llamarán al centro coordinador para alertar
al centro de referencia.
5.5.4. Hemorragia digestiva
Vamos a hacer una muy somera referencia a las hemorragias digestivas. En
primer lugar, veremos su clasificación:
1 -Hemorragia digestiva alta.
2 -Hemorragia digestiva baja.
La diferencia entre ellas está en la zona de tubo digestivo de la que procede el
sangrado. Si éste es por encima del ligamento de Treitz (duodeno distal) se considera hemorragia digestiva alta. Si es por debajo de éste ligamento se denomina
hemorragia digestiva baja.
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1- Hemorragia digestiva alta: puede producir hematemesis (vómito hemático ), vómitos en posos de café (si ya ha pasado cierto tiempo y la sangre ha
sido digerida en tubo digestivo), melenas ( heces alquitranadas, pegajosas y
malolientes).
2- Hemorragia digestiva baja: puede producir rectorragias (salida de sangre
por ano alguna vez pasa en las hemorragias altas, pero es más raro ).
Lógicamente no suele haber hematemesis.
Las dos, dependiendo de la intensidad y la rapidez de la pérdida, darán en
distintos grados: relleno capilar enlentecido, taquicardia, frialdad, disminución de la tensión arterial, desorientación, estupor, etc.
Si está usted en una ambulancia convencional:
1- Pónga oxigeno al paciente.
2- Monitorice ritmo (registre ritmo inicial y cambios).
3- Controle constantes (tensión si puede frecuencia cardiaca, temperatura, relleno capilar etc ).
4- Elevar las extremidades (si taquicardia, frialdad cutánea, relleno capilar
enlentecido, hipotensión, etc).
5- Reevalue constantemente durante el traslado.
6- Pregúntele antecedentes (ulcus duodenal, divertículos etc).
Si usted está en una UVI-Móvil: Pueden pedirle:
a- Que ponga oxígeno.
b- Que monitorice al paciente.
c- Que eleve extremidades.
d- Que prepare equipos de gotero.
e- Que cargue medicación.
f- Que se ponga en contacto con Coordinación y les pase el diagnóstico y la
situación del paciente.
5.5.6. Dolor abdominal en el paciente con traumatismo abdominal
Este cuadro merece una consideración aparte dentro del dolor abdominal. Es
tremendamente frecuente en el paciente politraurnatizado. En este tipo de paciente
es relativamente frecuente que haya lesiones asociadas (traumatismos craneoencefálicos, etc) o que haya tomado drogas o alcohol. Todo esto hace que se enmascare
el cuadro y el paciente no refleje su dolor abdominal.
A) Tipos de traumatismos abdominales:
1) Abierto: se produce solución de continuidad en la pared abdominal.
a) Por arma de fuego (tendrá múltiples afectaciones ya que la trayectoria
es variable ).
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b) Por arma blanca (afectación de los órganos adyacentes al orificio de
apertura ya una trayectoria más o menos fija).
c) Por asta de toro (múltiples trayectorias con un solo orificio de entrada).
d) Heridas por otros cuerpos extraños que permanecen en ellas o no.
2- Cerrado: en general suelen considerarse originados por desaceleraciones
bruscas. En ellos los órganos más frecuentemente afectados son el bazo, el
hígado y los riñones.
B) Actitud si usted está en una ambulancia convencional:
Siempre deberá, de entrada optar por el ABC.
a) Traumatismos cerrados: tras el ABC
- Posicione al paciente sobre su espalda y eleve sus extremidades (si
hipotensión, taquicardia, enlentecimiento del relleno capilar etc.),
siempre con las inmovilizaciones que sean pertinentes.
- Controle las constantes vitales del paciente (frecuencia cardíaca, relleno capilar y si puede tensión arterial).
- Monitorice ritmo (registre el inicial y los cambios que surjan).
- Ponga siempre oxígeno.
- Traslade, haciendo reevaluaciones durante el traslado.
b) Traumatismos abiertos: tras el ABC podemos encontramos ante diversas
situaciones.
1- Pacientes con evisceraciones (salida al exterior de vísceras abdominales):
- Nunca las reintroduzca en cavidad abdominal.
- Siempre manipule todo con la mayor asepsia posible (incluyendo el
uso de guantes estériles).
- Empape gasas en suero fisiológico, situándolas sobre el contenido
eviscerado (mejor compresas grandes de gasa) cuéntelas , ya que
será muy conveniente que se sepa el número exacto a la hora de retirarlas. Ahora cúbralo con paños estériles.
- Póngale siempre oxígeno.
- Controle constantes durante el traslado.
- Monitorice al paciente (registro inicial más cambios).
- Si el paciente está taquicárdico, pálido y con hipotensión trasládelo
con las extremidades elevadas.
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2- Paciente con cuerpo extraño introducido en abdomen y sobresaliendo
a través de la piel:
- Siempre la primera medida será el ABC.
- Mediante vendas y gasas fije el cuerpo extraño al paciente (sin modificar su situación para nada).
- Ponga oxígeno.
- Monitorice al paciente (si hay cambios regístrelos, tambien registre
el ritmo inicial).
- Controle las constantes del paciente y regístrelas (pulsaciones, temperatura, relleno capilar y si puede tensión arterial).
- No le dé nada de comer ni beber.
- Movilice con sumo cuidado para que el cuerpo extraño no produzca más lesiones.
D) Si está usted en una UVI-Móvil:
1- Traumatismos cerrados:
- ABC.
- Le podrán pedir:
A - Monitorización del ritmo cardiaco.
B - Purgar sueros.
C - Cargar medicación.
D - Ponga oxígeno.
2- Evisceraciones:
A -ABC.
B - Le podrán pedir:
- Guantes estériles.
- Paños estériles.
- Gasas estériles.
- Suero fisiológico para empapar las gasas.
- Paños estériles para cubrir la evisceración.
- Preparar equipo de gotero.
- Monitorizar al paciente.
- Cargar medicación.
- Oxígeno.
3- Cuerpo extraño introducido dentro de la cavidad abdominal:
A - ABC.
B - Le podrán pedir:
- Gasas y vendas para fijar el cuerpo extraño.
- Esterilizar zonas aledañas al cuerpo extraño.
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- Oxígeno.
- Que prepare el equipo de gotero.
- Monitorizar al paciente.
- Que cargue medicación.
5.6. Urgencia obstétricas y ginecológicas
5.6.1. Parto de urgencia
Se considera parto de urgencia al que se presenta de forma inesperada y no se
ha planeado previamente. En primer lugar, debemos de tener en cuenta que el parto
en si mismo no es ninguna enfermedad sino un proceso natural que solo requiere
un poco de atención hacia el niño que acaba de nacer y una ayuda a la madre
después. Generalmente el parto "inminente" , el parto que "no queda más remedio
que atenderlo" es un proceso que va bien y es rápido, la madre y el hijo van a hacer
casi todo el trabajo y nosotros nos limitaremos a ayudar. El parto que "va mal" generalmente nos dará tiempo hasta llegar al hospital más cercano.
El parto inminente lo reconoceremos porque la madre tiene muchas ganas de
"empujar" y lo hace aunque no quiera y aparece la cabeza del niño ala entrada de
la vagina.
A) Fases del parto:
1) Período de dilatación
2) Período de expulsión
3) Alumbramiento
1) Período de dilatación. Es el período de preparación al parto y que puede
durar varias horas. Se producen las contracciones del útero que van a dilatar el
cuello uterino y permitir, de esta manera, el paso del niño. Las contracciones
son rítmicas y regulares haciéndose cada vez más frecuentes según va avanzando el proceso de dilatación. Es en este período donde se expulsa el tapón
mucoso que cierra el orificio uterino durante el embarazo y se produce la ruptura de la bolsa amniótica (romper aguas). La bolsa amniótica son una serie de
membranas que envuelven al líquido amniótico y al feto durante su desarrollo.
2) Período expulsivo. Es el período donde se va a producir el nacimiento.
Las contracciones serán cada 2-3 minutos y se acompañarán de ganas de empujar.
3) Alumbramiento. Es la salida de la placenta. Esta salida se produce aproximadamente 20-30 minutos tras el parto.
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B) Actitud ante el parto
Valoración previa:
a) Lugar físico donde se está produciendo el parto.
b) Situación geográfica: ¿Nos da tiempo a llegar a un centro sanitario?
c) Estado general de la parturienta tanto a nivel físico como psíquico. Es
importante lograr una buena colaboración por parte de la madre. La
situación es muy estresante tanto para la futura madre como para
nosotros, pero no se nos debe ir de las manos.
d) Material del que disponemos.
e) Sacar de la habitación al que no es útil o está estorbando.
f) Recordar de nuevo que el parto es un proceso natural y si no nos da tiempo a llegar a un hospital es porque las cosas "van bien" así que mantener
la calma y la serenidad.
1) Período de dilatación. En esta fase nos limitaremos a acompañar y apoyar a la madre mientras se la traslada. En ningún caso haremos exploraciones
para comprobar la dilatación. Mucho menos si se ha producido la rotura de la
bolsa ya que el riesgo de infección es altísimo. Ya hemos dicho que este período puede durar varias horas por lo que generalmente nos dará tiempo allegar
aun centro sanitario con servicio de obstetricia.
2)Período expulsivo. Si nos encontramos con que la madre tiene ganas de
empujar y la cabeza del niño está asomando por la entrada de la vagina no nos
va a quedar más remedio que atender el parto.
- Procurad que la madre no empuje mientras estamos preparando todo el
material.
- Tened preparado: Guantes, paños gasas y compresas, tijeras estériles, pinzas de cordón (en su defecto hilo de sutura).
- Colocad a la madre en un lugar cómodo, tumbada de espaldas con las
piernas separadas y flexionadas sobre los muslos con algo de ropa o un
cojín debajo de los glúteos para elevarlos un poco. Procuradle algún
apoyo para que pueda agarrarse y empujar.
- Lavado de manos y del periné de la mujer. El periné limpiadlo siempre en
dirección de la vagina hacia el ano y nunca al revés. Es probable que
durante las contracciones y cuando la mujer está empujando salgan heces
que deberemos limpiar.
- Cuando vemos que está asomando la cabeza, protegeremos periné con la
mano para evitar que éste se desgarre.
- Debemos guiar a la madre para que empuje en el momento que se está
produciendo la contracción, de esta manera se aprovecha mejor el esfuerzo.
- Una vez que asoma completamente la cabeza rodearemos el cuello del
niño con un dedo para comprobar que no está rodeado por el cordón
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umbilical. si es así deberemos liberarlo. En caso de que no podamos lo
ligaremos con hilo de sutura o con las pinzas de cordón y lo cortaremos.
- Cuando haya asomado la cabeza, nos daremos cuenta que esta gira mirando hacia una de las pierna de la madre. De esta manera tendrá un hombro
hacia arriba que es el primero que asomará tras la cabeza. En este momento estaremos sujetando la cabeza. Podemos traccionar muy ligeramente la
cabeza guiándola hacia abajo para ayudar a que salga el primer hombro.
Después de salir el hombro "superior" habrá pasado lo más duro y aparecerá el hombro "inferior" y tras él, el resto del cuerpo. Aquí debemos
tener mucho cuidado para que el niño no caiga al suelo.
- Cuándo haya salido completamente le limpiaremos la cara estimulándole
suavemente (nada de palmadas en el culo).
- Colocamos al niño sobre la madre y procedemos a cortar el cordón cuando éste haya dejado de latir. Primero ligamos, con el hilo o las pinzas del
cordón, a unos 4 dedos del ombligo del niño. A una distancia similar de
la primera colocamos una segunda ligadura y cortamos entre ambas.
- Envolveremos al niño en paños y con una compresa le haremos una
capelina a forma de gorrito para evitar la pérdida de calor a través de la
cabeza. Protegeremos a la madre junto al hijo con una manta térmica.
- Es importante anotar el color del líquido amniótico y el tiempo en el que
niño tardó en respirar.
3) Alumbramiento: Como hemos visto anteriormente, este es el período en
el que sale la placenta y se produce unos 20-30 minutos tras el parto. No
tiraremos del cordón para acelerar el proceso. Una vez haya salido la guardaremos para que sea examinada por el médico.
Después de salir la placenta haremos que la madre estire las piernas entrecruzándolas y elevándolas ligeramente (posición de Fritz).
Momento en que se está
produciendo el coronamiento.
La cabeza, normalmente, sale en la posición anterior, lo cual
significa que la cara
está mirando hacia
atrás.
Cuando la cabeza ha
salido, se comprueba
que el cordón umbilical
no está enrollado
allrededor del cuello.
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C) Que no debemos hacer
- Dejar que la madre vaya al baño en el período expulsivo.
- Dejar que la madre coma o beba durante todo el proceso.
- Manipular la vagina para ver como "viene el niño" o si "está dilatada".
- Si el niño no viene en posición cefálica (de cabeza) manipularlo para
colocarle en la buena posición.
- Presionar el vientre de la madre durante las contracciones.
- Traccionar el cordón para que salga la placenta.
- Ir a buscar restos de placenta.
D) Equipo necesario para atender parto de urgencia
- Empapadores para recubrir la cama o camilla.
- Foco potente.
- Toma de O2..
- Campos y batas a ser posible estériles.
- Compresas y gasas para taponamiento vaginal en su caso.
- Guantes.
- Material para lavado de periné.
- Equipo de canalización de vía venosa (abbocath, llave de tres vías y
suero).
- 2 pinzas de Kocher o 2 pinzas de cordón o hilo de seda para ligadura del
cordón.
- Hoja de bisturí o tijeras estériles para ligadura del cordón.
- Bolsa de plástico para las compresas y gasas sucias.
- Bolsa de plástico para guardar la placenta si se produce el alumbramiento.
5.6.2. Valoración y reanimación del recien nacido
Cuando atendemos un parto en un domicilio o en una ambulancia nos vamos
a encontrar con dos personas a nuestro cargo por un lado la parturienta y por otro
el recién nacido de los que tenemos que hacer cargo.
En el momento del nacimiento se producen una serie de cambios fisiologicos
que van a permitir que el niño viva en un ambiente muy diferente a el que se
encontraba hasta entonces. El sistema respiratorio se debe de poner en marcha y el
sistema circulatorio debe adaptarse a la circulación postparto. En la mayor parte de
los casos, los recién nacidos, van a adaptarse sin problemas a esta nueva situación,
en otros, los menos, deberemos ayudarle. En todos los casos deberemos adoptar las
más elementales normas de higiene: lavado de manos, uso de guantes y, de ser
posible, mascarilla y bata.
Es importante que anotemos si el niño ha emitido meconio y a que hora.
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A) Puntuación de APGAR .
Se trata de una puntuación que teniendo en cuenta unos determinados signos
nos va a permitir valorar el estado general del niño. Habitualmente se valora al
minuto y a los cinco minutos del nacimiento, pero el realizar el test de APGAR
no debe retrasar el inicio de maniobras de reanimación si éstas son necesarias.
Puntuación de APGAR
Signo
0
1
2
Frecuencia cardiaca
Ausente
< 100
> 100
Respiraciones
Ausentes
Lentas irregulares
Buenas,
llanto
Tono muscular
Fláccido
Ligera flexión
Movimiento
activo
Irritabilidad refleja
Sin respuesta
Muecas
Tos o
estornudo
Color
Azul o Pálido
Cuerpo rosa con
extremidades
azules
Totalmente
rosa
La puntuación total se obtiene sumando las puntuaciones parciales de cada
uno de los apartados y oscila entre un mínimo de 0 hasta un máximo de 10.
Puntuaciones de apgar por debajo de 8 se requerirán maniobras de reanimación.
B) Temperatura
Uno de los mayores riesgos de los recién nacido es la hipotermia. Este riesgo es aun mayor en el parto extrahospitalario ya que es muy probable que la
temperatura ambiete no sea la adecuada y además careceremos de las fuentes de
calor apropiadas para el mantenimiento de la temperatura del neonato. Por tanto
la lucha contra la hipotermia debe ser un objetivo prioritario.
- Debemos secar rápidamente el líquido que envuelve al niño.
- Envolverlo en ropa a ser posible caliente.
- Con un compresa le fabricaremos un "gorrito" para evitar la pérdida de
calor a través de la cabeza.
- Si el niño no precisara maniobras de reanimación lo pondremos junto al
cuerpo de la madre y cubriremos a ambos con manta termica.
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C) Vía aérea
Una vez se haya producido el nacimiento debemos valorar la efectividad de
las respiración del neonato. La mayor parte de las veces una pequeña estimulación, el propio secado del líquido amniótico, va a producir una buena respuesta respiratoria.
En el momento de nacer es probable que tengamos que aspirar líquido
amniótico de la nariz y la boca. Esto se puede hacer con una "pera" de las que
se utílizan para irrigación de los oídos, siempre suavemente. En los casos en los
que al nacer las aguas estén teñidas o "sucias" indica que el niño ha sufrido
durante el proceso del nacimiento. En estas circunstancias, es frecuente que el
niño inhale meconio que será importante aspirar antes de iniciar cualquier maniobra de reanimación. La aspiración de meconio debe hacerse con sondas de 8F
o 10F pero siempre la hará un profesional ya que el momento de la aspiración,
la estimulación de la faringe y la glotis, pueden producir una respuesta vagal
refleja que cause bradicardia y apnea en el neonato. Nunca deberán ser una
aspiración excesivamente fuerte, sino suave por lo que disminuiremos la fuerza
del aspirador.
Si una vez realizada la aspiración las respiraciones son superficiales 0 lentas
(normal entre 30 y 60 respiraciones por minuto), comenzaremos a administrarle suplemento de oxígeno. Esto lo podemos hacer acercándole un terminal de la
conexión de oxígeno a la nariz o aproximándole la mascarilla del ambú previamente conectado éste a una fuente de oxígeno (sin ocluir completamente la boca
y la nariz). En pocos segundos observaremos una mejoría. Si no hay respuesta
probablemente habrá que iniciar las ventilaciones con mascarilla y ambú. Al
colocar el niño en decúbito deberemos evitar que la cabeza esté excesivamente
extendida o flexionada. La hiperflexión o hiperextensión provocan obstrucción
de la vía aérea. Utilizaremos un tubo de guedel del N° 0.
D) Circulación
Debemos valorarla inmediatamente después de la valoración de la respiración. Para ello utilizaremos el pulso braquial. Otras alternativas es el latido
de la base del cordón umbilical y la auscultación. En los recién nacidos es difícil la palpación del pulso carotídeo y el radial. La frecuencia cardíaca normal es
mayor de 100 (100-180). Si la frecuencia es menor de 100/minuto deberemos
iniciar la ventilación con mascarilla y ambú.
E) Color
Ya hemos visto que la coloración del niño es uno de los signos a valorar en
el test de Apgar. No es raro que en los primeros momentos desde el nacimiento exista cianosis de extremidades, frecuentemente debido a la temperatura
inadecuada. Pero si la cianosis se extiende al cuerpo y labios es necesario la
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administración de oxígeno complementario incluso aunque las ventilaciones y
la frecuencia cardiaca sean las adecuadas.
F) Cuando reanimar
Iniciar ventilación cuando exista:
- Apnea o dificultad para respirar.
- Frecuencia cardíaca menor de 100/min.
- Cianosis central a pesar del suplemento de oxígeno.
Iniciar compresiones torácicas cuando exista:
- Frecuencia menor de 60 y que no aumenta a pesar ventilación adecuada.
- Ausencia de pulso braquial.
G) Técnica de reanimación en el neonato
Ya se ha mencionado que las frecuencias respiratoria y cardiaca de los recién
nacidos son más rápidas que en los niños y los adultos. Las compresiones torácicas se realizaran aun ritmo de 120/min y las ventilaciones a 30/minuto.
Efectuaremos una pequeña pausa cada tres compresiones para intercalar un respiración. Esto nos dará por minuto 90 compresiones por 30 ventilaciones Ritmo
3:1.
Ventilación:
- Cabeza en posición neutra.
- Debemos utilizar una cánula de guedel del tamaño adecuado al niño,
habitualmente n° 0
- En caso de duda la cánula debe medir lo mismo que la distancia que
existe entre la comisura de la boca hasta el ángulo de mandíbula.
- Mascarilla bien adaptada a la nariz y la boca y el ambú conectado a una
fuente de Oxígeno, a ser posible al 100% (ambú con resevorio)
- Un buen indicador que estamos efectuando una adecuada ventilacion
es el movimiento adecuado de la caja torácica.
Compresiones:
- Las compresiones torácicas se realizan rodeando el tórax del bebé con
ambas manos situando los pulgares sobre el esternón justo por debajo
de la línea que une ambas mamilas (pezones).
- En caso de que las manos sean pequeñas para rodear el tórax del niño
se debe realizar la compresión con el 3° y 4° dedo de la misma mano
(anular y medio).
- El esternón debe deprimirse entre 1'5 y 2 cm al ritmo ya visto de
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120/min y no se deben separar los dedos del tórax del niño.
H) Equipo necesario para reanimación de neonato
- Fuente de calor (calefacción en ambulancia, mantas, sábanas)
- Compresa para hacer "gorrito" al niño.
- Aspirador con sondas de aspiración 5F, 6F, 8F y 10F.
- Toma de O2
- Tubos de guedel 00 (prematuros) y 0 (a término)
- Ambú pediátrico con reservorio de O2.
- Laringoscopio con palas rectas N° 0 y 1.
- Tubos sin balon N° 2'5, 3 y 3'5 con fiadores
- Pinzas de Magill
- Cintas para sujetar tubo.
- Electrodos pediátricos y monitor E.C.G.
- Equipo canalización: catéteres umbilicales (3'5 F y 5 F), llave de tres vías,
hoja de bisturí, paquete seda 000, 2 pinzas mosquito sin dientes, porta
agujas, tijera recta, guantes estériles, gasas estériles, povidona.
- Medicación: S. fisiológico, S. bicarbonato 1M (8'4%), adrenalina
1:10.000 (diluir una ampolla 1:1000 en 9 cc de fisiológico)
5.6.3. Hemorragias durante el embarazo
Las hemorragias que se producen en el transcurso de un embarazo las vamos
a dividir en dos grandes grupos: Aquellas que se producenen la primera mitad del
embarazo (aborto y embarazo ectópico) y las que se producen durante las segunda
mitad (placenta previa y desprendimiento prematuro de la placenta).
A) Hemorragias de la primera mitad
1) Aborto espontáneo
Se denomina aborto a la interrupción del embarazo antes de la 20 semana
de gestación o cuando el feto todavía no es viable.
Signos clínicos
En general nos encontraremos con una mujer que sabe que está
embarazada y que comienza con pérdidas y dolor abdominal más o
menos intenso de características similares a las de una regla o descrito
como contracciones. En ocasiones puede cursar casi sin dolor.
Si la pérdida es muy abundante la mujer se puede encontrar en estado de shock.
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2) Embarazo ectópico
El embarazo ectópico consiste en la implantación del producto de la concepción fuera del útero, generalmente en la trompa de falopio. Es una
urgencia vital que precisa de tratamiento quirúrgico inmediato. En general está provocado por procesos que retrasan la progresión del huevo a
través de la trompa: infecciones, tumores o malformaciones congénitas.
Signos clínicos
Habitualmente es una hemorragia negruzca que cursa con dolor
abdominal y pélvico habitualmente intenso. Es muy frecuente que la
paciente se encuentre en shock por lo que nos encontraremos con los
signos clínicos derivados de éste: palidez, sudoración pulso filiforme,
etc.
Actuación: Similar
B) Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
1) Placenta previa
La placenta es un órgano que durante la gestación permite el intercambio
entre la madre y el feto. Por un lado se adhiere a la superficie interna del
útero y por el otro nace el cordón umbilical que la une con el feto.
Hablamos de placenta previa cuando, en lugar de implantarse en cuerpo
uterino dejando libre el orificio de salida del útero, está recubriendo dicho
orificio de forma parcial o total.
Signos clínicos
Suele tratarse de una hemorragia vaginal que aparece en el último
trimestre del embarazo, generalmente indolora. La hemorragia puede
aparecer sin preaviso en una mujer que hasta ese momento se encontraba bien. El útero suele encontrarse blando. Si ya hemos establecido
que nunca debemos ralizar un tacto vaginal para evaluar a una mujer
de parto, en el caso de una sospecha de placenta previa el tacto vaginal podría provocar una hemorragia cataclísmica.
2) Desprendimiento prematuro de placenta
Se trata de la separación de la placenta de su inserción en el útero antes
de que se produzca el parto. Esto, y dependiendo del grado de separación,
traerá consecuencias para la madre, en forma de hemorragia, y para el feto
que podría llegar a morir.
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Signos clínicos
Hemorragia más o menos intensa, dependiendo del grado de separación que presenta la placenta del útero y donde se produce ésta. En
algunos casos, incluso, puede faltar la hemorragia. El útero se encuentra hipertónico (duro) con dolor localizado o general. Es muy frecuente
la situación de shock y alteraciones de la coagulación (coagulación
intravascular diseminada).
Actuación ante la hemorragias durante el embarazo
- Valoración del estado general de la mujer: Tensión arterial, pulso, calidad del pulso.
- Valoración de la hemorragia: Cantidad (cantidad de compresas que
mancha), color, presencia de coágulos.
- En el caso de un aborto si el sangrado es escaso se trasladará en
decúbito para ser valorada en centro obstétrico. Siempre guardaremos
los restos que puedan aparecer por vagina para que puedan ser valorados en el centro de referencia.
- Si el sangrado es abundante: Control periódico de constantes, oxígeno
por mascarilla, Preparación de material para instaurar una venoclisis
(purgar suero con llave de tres vías, catéter (16G-14G), preparar material para extracción de sangre (vacutainer y 4 tubos con pruebas de
coagulación y sangre cruzada)
.
C) Equipo necesario para atender hemorragias durante el embarazo
- Si existen pérdidas abundantes tratamiento y prevencion de shock hipovolémico:
- Mascarilla de O2 y O2 a alto flujo.
- Equipo de canalización de vía venosa: Abbocath N° 14-16, Equipo con
llave de tres vías. Suero fisiológico o Lactato de Ringer.
- Electrodos para monitorización.
5.6.4. Violación
Según el código civil, violación es aquel delito que se comete al obtener acceso carnal con otra persona (hombre o mujer) tanto por vía oral, vaginal o anal dándose cualquiera de las siguientes circunstancias: se use fuerza o intimidación,
cuando la persona se haya privada de sentido o se abusara de su enajenación o
cuando la persona sea menor de 12 años cumplidos. Agresión sexual son todos los
delitos contra la libertad sexual en los que no incluye el acceso carnal. En todo
caso son conceptos jurídicos y no médicos y bajo este punto de vista quien determina si existe o no violación o agresión sexual debe ser un juez y en ningún caso
el personal sanitario. Sirva esta pequeña introducción para mostrar que se debe ser
muy cuidadoso a la hora de calificar una supuesta agresión y los calificativos que
hagamos constar en un informe.
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Urgencias médicas
Fuera de esto debemos de tener en cuenta que una víctima de una agresión sexual es una persona vulnerable que va a necesitar de todo nuestro apoyo y el de su
entorno más próximo. Jamás haremos preguntas que puedan perturbar ala víctima
y en ningún caso haremos juicios de valor que la puedan hacer sentir culpable. Se
le procurará privacidad y se le asegurará que en todo momento se preservará su
intimidad permitiendo, de ser posible, que sea acompañada por alguien de su confianza. Se la trasladará a un centro sanitario para que se le realicen los exámenes y
reconocimientos pertinentes evitando que proceda al lavado de boca, cuerpo, genitales etc. para evitar la desaparición de muestras que serán de gran importancia
desde el punto de vista médico legal y judicial.
5.7. Alteraciones de la consciencia
5.7.1. Nociones de anatomía y fisiología del sistema nervioso
El Sistema Nervioso tiene como finalidad poner al individuo en relación con
el mundo exterior a la vez que consigo mismo. El ser vivo mediante los órganos
de los sentidos ( visión, tacto, olfato etc.) capta los fenómenos que se desarrollan
a su alrededor y mediante su sistema nervioso central tieneconocimiento de ellos,
así como de los cambios que en su propio ser se realizan.
Si como hemos dicho la función del SN es poner al individuo en relación con
el mundo exterior y consigo mismo, es fácil comprender que debe haber una parte
central o rectora, encargada de recibir las impresiones y elaborar las respuestas
oportunas, y otra parte periférica cuyo papel será transmitir los impulsos. La
primera parte es el Sistema Nervioso Central y la segunda el Sistema Nervioso
Periférico. Aunque convencionalmente se hace esta distinción, ambas partes son
inseparables y constituyen un todo único.
La célula fundamental del SN es la Neurona, que es la encargada de transmitir la corriente nerviosa. Estas células tienen un aspecto estrellado y unas prolongaciones muy largas que van a constituir los Nervios.
En la parte periférica del sistema nervioso existen unos elementos cuyo papel
es conducir las impresiones recogidas en los distintos sectores del organismo, son
los Nervios Sensitivos. Otros nervios estimulan a los músculos para que se contraigan, son los Nervios Motores y existen un tercer tipo que consta de fibras sensitivas y motoras que son los Nervios Mixtos.
Los nervios cuando se desprenden de la superficie de los centros nerviosos, lo
hacen siempre por parejas, de tal manera que uno arranca de una mitad y el otro de
la otra. Cada pareja de estos se denomina "par nervioso", distinguiéndose por su
origen 2 tipos: Pares craneales o encefálicos, originados en el encéfalo y los pares
raquídeos o medulares, originados en la médula espinal.
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Los pares craneal es son 12 y debido a su importancia los mencionaremos:
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
OLFATORlO: Sensitivo
OPTICO: Sensitivo.
MOTOR OCULAR COMUN: Motor.
PATETICO O TROCLEAR: Motor.
TRlGEMINO: Mixto.
MOTOR OCULAR EXTERNO: Motor.
FACIAL: Mixto. Todos los músculos de la cara son inervados por él.
ACUSTICO O AUDITIVO: Sensitivo.
GLOSOFARINGEO: Mixto.
NEUMOGASTRICO O VAGO: Mixto. Forma parte del sistema
parasimpático.
ESPINAL: Motor.
HIPOGLOSO: Motor. Inerva los músculos de la lengua.
Dentro del sistema nervioso hay que distinguir 2 partes, por un lado el Sistema
Somático o de Relación que pone al individuo en relación con el exterior y por
otro lado el Sistema Nervioso Vegetativo que pone al individuo en relación con las
vísceras. Este sistema es involuntario y es el encargado de regular la actividad visceral (digestivo, respiratorio, circulatorio, etc). Dentro del sistema vegetativo aun
se puede hacer una división en Simpático y Parasimpático, con funciones que
muchas veces son antagónicas.
Todo el SNC está alojado en cavidades óseas que le sirven de protección, la
médula está incluida en el conducto raquídeo de las vertebras y el encéfalo en la
cavidad craneal.
El SNC está constituido por el Encéfalo y la Medula Espinal. El encéfalo a
su vez consta de:
• Cerebro, realiza todas las funciones superiores ( conocimiento, memoria,
lenguaje, etc.)
• Cerebelo, es el lugar donde se coordinan los movimientos del cuerpo.
• Tronco cerebral, es la zona de unión entre la médula y el encéfalo, Consta
de varios elementos que son:
- Pedúnculos cerebrales
- Bulbo cerebral.
- Protuberancia.
La zona más externa del cerebro constituye la Corteza Cerebral, es fundamental que todos los impulsos nerviosos lleguen a hacerse conscientes.
Todo el SNC está recubierto por las Meninges que de fuera a dentro son:
Duramadre, Aracnoides y Piamadre. El liquido cefalorraquideo (LCR) circula
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entre la aracnoides y la piamadre, en el espacio subaracnoideo. Cuando este líquido se infecta hablamos de meningitis. Si como consecuencia de un traumatismo
por ejemplo, pasa sangre a este espacio ,hablamos de hemorragia subaracnoidea.
5.7.2. Definición
La conciencia es aquel estado en el que el individuo se da cuenta de si mismo
y del medio que le rodea.
La conciencia normal implica la capacidad para percibir (receptividad) y reaccionar adecuadamente frente a lo percibido (reactividad apropiada).
Para que se mantenga este estado de vigilia o de conciencia es necesario que
todas las estructuras anatómicas anteriormente estudiadas estén intactas así como
que haya los aportes energéticos adecuados al cerebro. Teniendo en cuenta esto las
alteraciones de la conciencia podrán sobrevenir como consecuencia de patologías
que alteren esta anatomía pero también por situaciones o sustancias que determinen un déficit de energía en el cerebro o una falta de oxigenación.
5.7.3. Grados de alteración de la conciencia
Conviene distinguir entre nivel de conciencia (vigilia) y contenido de la conciencia (conocimiento).
Confusión es un trastorno del contenido de la conciencia en el que es
imposible mantener unos pensamientos coherentes. Indica un estado de falta de
atención pero el nivel de conciencia no está alterado o la está mínimamente.
Aparentemente se encuentran desorientados.
Somnolencia es un estado de sueño aparente en el que se despierta ante estímulos verbales y tiene movimientos de defensa ante estímulos dolorosos.
Estupor estado en el que la actividad mental y física están muy reducidos,
pero se pueden despertar mediante estímulos enérgicos o repetitivos, sobre todo
dolorosos.
Coma estado en el que el paciente no puede ser despertado mediante estimulación y en el que el enfermo no hace ningún esfuerzo por evitar ni siquiera los
estimulos dolorosos. En algunas ocasiones pueden realizar alguna acción de
tipo reflejo.
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5.7.4. Causas de alteración de la conciencia
Traumatismos craneoencefálicos
Intoxicaciones:
• Drogas
• Alcohol
• Gases Monoxido de carbono
• Fármacos
Accidentes cerebro-vasculares:
• Trombosis y embolias
• Hemorragias cerebrales
• AIT: ataque isquémico transitorio
Shock hipovolémico:
A medida que aumenta la intensidad de un sangrado se va alterando el nivel
de conciencia, pudiendo llegar incluso al coma. Pensaremos en ello ante la
presencia de palidez, taquicardia, frialdad, relleno capilar alargado, etc.
Síncopes:
• Vasovagal.
• Postural u ortostático.
• Reflejo: tos, micción, dolor.
Convulsiones:
• Epilepsia.
• Convulsiones febriles.
Causas metabólicas:
• Hipo e hiperglucemia.
• Uremia. Encefalopatia hepática. Insuficiencia renal.
Psiquiátricas:
• Simulación.
• Histeria.
• Estados catatónicos.
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5.7.5. Valoración del paciente con alteración de la conciencia
Recoger toda la información posible bien de los familiares, de los testigos o
del propio paciente si se encontrase capacitado para hacerlo.
Los datos que nos interesan son:
• Forma de inicio del cuadro y síntomas previos al mismo.
• Duración del episodio.
• Antecedentes personales: Enfermedades previas, TCE previos, consumo
de drogas, alcohol o medicamentos. Trastornos psiquiátricos.
A) Valoración pupilar .
La valoración del estado de las pupilas es muy importante a la hora de explorar un enfermo en situación de coma. La normalidad de la simetría, tamaño,
forma y reacción frente a la luz de las pupilas indica un funcionamiento correcto
del SNC.
Valoraremos las pupilas de acuerdo con su tamaño:
• Mióticas: diámetro < 2 mm.
• Medias: entre 2 y 5 mm.
• Midriáticas: diámetro > de 5 mm.
Según la relación entre ellas:
• Isocóricas: de igual tamaño y forma.
• Anisocóricas: de diferente tamaño y forma.
Según la respuesta a la luz:
• Reactivas: se contraen al acercar una fuente de luz.
• Arreactivas: No reaccionan cuando se acerca la luz.
Las pupilas en condiciones normales son de tamaño medio, reactivas a la luz
y de igual tamaño una de otra. Hay que tener en cuenta que la utilización de un
colirio midriático 6 un traumatismo ocular directo puede provocar un aumento
de tamaño ;pupilar que habrá que tener en cuenta a la hora de valorarlo.
Las pupilas de tamaño muy pequeño, < de 1 mm. y reactivas, generalmente
indican una sobredosis de narcóticos. Una pupila midriática nos hará pensar en
un TCE.. Las pupilas midriáticas y arreactivas bilateralmente indican una lesión
grave.
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B) Valoración del estado neurológico. ESCALA DE COMA DE GLASGOW.
Existen muchas escalas de medida para cuantificar la afectación del nivel de
conciencia. La más utilizada es la escala de Glasgow, de rápida y sencilla realización en la valoración inicial del paciente comatoso. Es tambien de gran utilidad para el seguimiento evolutivo, ya que al ser escalas numéricas permiten
detectar con facilidad cambios en la situación del paciente. Esta escala es de referencia obligada en casos de TCE y por extensión se utiliza en otros tipos de
coma.
Consta de 3 apartados (respuesta motora, ocular y verbal), cada uno de los
cuales puntúa el tipo de respuesta desde ausencia (1 punto) hasta la mejor
respuesta posible (4 a 6 puntos); la puntuación global es la suma de los tres y
por lo tanto oscila entre 3 y 15 puntos. Un Glasgow < ó = 9 indica una situación
grave y la necesidad de ser intubado por el médico.
Respuesta ocular:
• Espontánea
• Al hablarle
• Al dolor
• No respuesta
4
3
2
1
Respuesta verbal:
• Orientado
• Confuso
• Palabras inapropiadas
• Sonidos incomprensibles
• No responde
5
4
3
2
1
Respuesta motora:
• Obedece órdenes
• Localiza el dolor
• Retirada ante el dolor
• Flexión anormal (decorticación)
• Extensión anormal (descerebración)
• No respuesta
6
5
4
3
2
1
El paciente con alteración del nivel de conciencia es un paciente muy
dinámico y que nos puede dar grandes sorpresas ya que su situación puede cambiar de un momento a otro, por la que no nos conformaremos con realizar una
única valoración de la escala de Glasgow sino que la haremos repetidamente
para poder conocer la evolución del enfermo.
168
Manual A.T.A.
Urgencias médicas
Finalmente deberemos hacer un control de constantes, valorando TA, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria
5.7.6. Actuación general del A.T.A.
Asegurar el A-B-C:
1. Vía aérea permeable: en una persona inconsciente la caída de la lengua es
la causa más frecuente de obstrucción de vía aérea, por lo que procedemos a
colocar un tubo de Guedel para evitarlo. Si existiesen cuerpos extraños, procederemos a retirarlos.
2. Ventilación: si el paciente respira espontáneamente le oxigenaremos con
una mascarilla tipo Ventouri. Si el Glasgow fuese muy bajo y hubiera un médico presente, prepararemos el material necesario para intubación.
3. Circulación: comprobar la existencia o ausencia de pulso y actuar en consecuencia.
Es muy importante tener en cuenta la posibilidad de lesión cervical en todo
paciente comatoso como consecuencia de un TCE de la causa que sea. En estos
casos deberemos tener las máximas precauciones y actuar siempre con protección
de columna cervical, colocando collarín cervical.
Aflojar ropas: pantalón, corbatas, camisas. Alejar a los espectadores.
En caso de shock hipovolémico, hipoperfusión cerebral, colocaremos al
paciente en posición de Trendelemburg. Si esto no fuera posible por no disponer
de la camilla adecuada elevaremos las piernas del paciente por encima de la altura
del corazón.
Colocar al paciente en posición lateral de seguridad (PLS), para evitar aspiraciones, excepto si hay sospecha de lesión cervical.
Reevaluación contínua del estado neurológico por medio de la escala de
Glasgow y valoración del estado de las pupilas.
No dar nunca líquidos ni alimentos de ningún tipo a una persona inconsciente
por el riesgo de aspiración broncopulmonar.
Si fuese posible monitorizar al paciente para su traslado: Pulsioximetría. ECG.
A continuación vamos a ir analizando algunas de las causas más frecuentes
de alteración del nivel de conciencia.
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5.7.7. Sincopes
El síncope es una pérdida de conciencia de aparición brusca, de corta duración
y con recuperación espontánea sin necesidad de intervención externa.
Muchas causas de síncope son banales, como por ejemplo el síncope vasovagal, pero en otras ocasiones pueden originar una muerte súbita, en el caso de una
arritmia cardíaca.
Sincope Vaso-Vagal, es el tipo más frecuente y se caracteriza por una pérdida
breve de conciencia con recuperación espontánea en la que el paciente por lo general se percata del desmayo inminente por una sensación de "mal estar" o fase premonitoria, caracterizada por nauseas, sudoración, bostezos, malestar epigástrico y
visión borrosa. Todo esto va seguido de palidez, hipotensión, bradicardia intensa
que llevan a una reducción del riego cerebral que va a provocar la pérdida de conciencia.
Puede ser desencadenado por múltiples factores, entre ellos: visión de sangre,
calor, dolor, ayuno prolongado, terror, etc.
Actuación del A.T.A.:
• Alejarlo si es posible de la causa desencadenante del síncope.
• A.B.C.: siempre nos cercioraremos de la situación de la vía aérea, ventilación y circulación, actuando en cada caso según los protocolos indicados.
• Aflojar ropas.
• Colocarlo en Trendelemburg o elevar las piernas, para aumentar el flujo
cerebral.
• Aporte de oxigeno mediante mascarilla.
• Evitar que se incorpore enseguida ya que podría repetir el cuadro• Si no se recupera y hemos de pedir ayuda, colocarlo en PLS.
5.7.8. Accidentes cerebro-vasculares
Pueden ser de 3 tipos: Trombóticos, embólicos o hemorrágicos.
Trombo: coágulo de sangre formado en el torrente sanguíneo.
Embolo: coágulo formado en el corazón o en una vena y que se desplaza por
el torrente sanguíneo hasta obstruir una determinada zona generalmente en pulmón, cerebro o extremidades.
La clínica va a ser similar independientemente del tipo de ACV. Es variable
según la zona afectada, pudiendo ocasionar alteración de conciencia, incluso llegar a coma, alteraciones del lenguaje, parálisis de extremidades, desviación de la
comisura bucal, alteraciones de la sensibilidad etc.
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Urgencias médicas
La actitud del A T A será de apoyo al paciente, procurando mantener la permeabilidad de la vía aérea con tubo de Guedel si fuera necesario y oxigenando con
mascarilla.
5.7.9. Epilepsia
Es un trastorno crónico de distintas causas provocando por una actividad excesiva de las neuronas que origina crisis convulsivas. Una convulsión aislada no significa que la persona sea epiléptica, se requieren crisis repetidas para poder considerarlo así.
Las distintas causas que pueden desencadenar convulsiones son:
• Traumatismos craneoencefálicos.
• Enfermedades cerebro-vasculares: Trombosis, hemorragias, etc.
• Tumores cerebrales.
• Infecciones: meningitis, encefalitis etc.
• Tóxicos: metales, fármacos.
• Causas metabólicas: hipocalcemia, hipoglucemia etc.
Los factores desencadenantes son el estrés, falta de sueño, alcohol y drogas,
fiebre y traumatismos.
Deberemos indagar si esa persona es epiléptica conocida y si toma la medicación.
La crisis convulsiva se caracteriza por pérdida de conciencia brusca, convulsiones generalizadas de extremidades de tipo tónico-clónico (rigidez seguida de
sacudidas). Es frecuente la mordedura de lengua y la relajación de esfinteres así
como la emisión de espuma por la boca. Es típico que cuando cesa la crisis, el
paciente se encuentra desorientado, adormilado y no suele recordar nada de lo
sucedido.
Muchas veces el cuadro se inicia con unos signos premonitorios que suelen
consistir en alteraciones visuales y es lo que se conoce como aura.
La actuación del ATA será evitar que se lesione con los objetos de alrededor,
retirándolos y tratar de evitar que se muerda la lengua colocándole un tubo de
Guedel si fuese posible.
5.7.10. Convulsiones febriles
Ocurren en niños pequeños coincidiéndo con elevación de la temperatura corporal, y debido a su pequeña superficie corporal, existen dificultades por parte del
centro termoregulador para adaptarse a esta situación.
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Son situaciones muy alarmantes para los padres, por lo que tranquilizaremos a
la familia y trataremos de disminuir la temperatura con antitérmicos, y manteniendo al niño con poca ropa.
Las convulsiones febriles son más frecuentes cuando hay antecedentes de
epilepsia en padres o hermanos o si hay antecedentes de convulsiones febriles en
la familia.
5.7.11. Hipoglucemia
Es la disminución de los niveles de glucosa en sangre por debajo de 50-60
mg/dl. Aunque no siempre vaya acompañada de síntomas. En condiciones normales la glucemia es de 80-100 mg/dl.
Constituye una de las complicaciones agudas más frecuentes de los pacientes
diabéticos, aunque puede ocurrir en pacientes que no sean diabéticos y en alcohólicos.
Las manifestaciones clinicas no siempre aparecen aun con cifras bajas de
glucemia. Dependerá de cada persona y de cómo tolere el descenso de glucosa. Un
descenso gradual es mejor tolerado que uno brusco.
Las causas desencadenantes son:
• Exceso de insulina o antidiabéticos orales.
• Disminución de la ingesta o cambio en el horario de comidas.
• Excesiva actividad física. .
• Vómitos.
La hipoglucemia se caracteriza por un comienzo brusco con mareo, sudoración, temblor, taquicardia y palpitaciones, ansiedad, sensación de hambre y
debilidad. Con la aparición de estos síntomas muchas veces el propio paciente
reconoce la situación y recurre inmediatamente ala ingesta de azúcar (terrones,
zumos etc.).En diabéticos de larga evolución no suele reconocerse esto como
hipoglucemia, por lo que el mantenimiento de la hipoglucemia lleva a la aparición
de síntomas neurológicos como: confusión, alteraciones del comportamiento,
agresividad, cefalea, alteraciones de la visión, calambres, convulsiones y coma.
En todo paciente con alteración del nivel de conciencia, sea diabético o no, se
debe realizar una determinación urgente de glucemia mediante tira reactiva. Esto
se realiza con unos pequeños aparatos que por medio de una tira reactiva impregnada de una gota de sangre capilar (pinchazo en dedo o lóbulo de la oreja), nos da
el nivel de glucosa en sangre con bastante fiabilidad y rapidez.
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Actuación del A.T.A.
Si no podemos determinar la glucemia, trataremos toda alteración de conciencia en un diabético, como si fuese una hipoglucemia.
Si el paciente se encuentra consciente le ofreceremos terrones de azúcar,
zumos azucarados o agua con azúcar .
Si se encuentra inconsciente, no daremos nada por vía oral, teniendo prioridad la realización del A-B-C, manteniendo vía aérea permeable, oxigenación y
circulación. Si estamos acompañados por médico o DUE, preparararemos un
suero glucosado y/o una ampolla de Glucosmon. La administración de glucosa
puede salvar la vida si se trata de una hipoglucemia y no tiene mayor problema
si no es una hipoglucemia, ni aun en el caso de que se tratase de una hiperglucemia.
5.7.12. Hiperglucemia
Es la elevación del nivel de glucosa en sangre. Puede ser el síntoma inicial de
una diabetes.
Cuando la hiperglucemia es muy importante puede llegar a haber alteración
del nivel de conciencia que puede llegar hasta el coma. Generalmente se trata de
pacientes diabéticos o diabéticos no conocidos que por la interacción de diversos
factores se descompensan, entrando en poco tiempo en situación de coma. y
deshidratación.
Estos factores desencadenantes son: infecciones, intervenciones quirúrgicas,
traumatismos, estrés , infarto de miocardio, etc.
La actuación del ATA como en toda situación de coma será mantener vía aérea
y oxigenar. Se debe trasladar a un centro hospitalario para tratamiento adecuado.
5.7.13. Intoxicaciones
A) Etilismo agudo
La ingesta excesiva de alcohol lleva a una depresión del sistema nervioso
central, que provoca estupor, obnubilación e incluso puede llegar al coma.
Otros signos que lo acompañan son: sudoración, olor a alcohol del aliento,
dilatación pupilar, respiración profunda y ruidosa.
Hay que prestar una especial atención al paciente con intoxicación etílica, ya
que podemos dejarnos influir por el aliento a alcohol y el resto de síntomas
acompañantes, diagnosticándolo como una vulgar "borrachera" y no continuar
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la valoración. Estos pacientes por su estado de estupor y su inestabilidad, tienen
tendencia a caerse produciéndose con frecuencia TCE, que si no son valorados
correctamente se nos pueden pasar por alto. Por lo tanto, ante una intoxicación
etílica deberemos siempre examinar su cabeza, buscando signos de traumatismo, valorar el tamaño y reacción de las pupilas y calcular el índice de
Glasgow que presente.
En estos pacientes hay que descartar también una hipoglucemia, ya que suele
ser frecuente su asociación debido a una ingesta insuficiente en las horas que
anteceden a la intoxicación aguda de alcohol, agravándose los síntomas.
Muchas veces la ingesta de alcohol se asocia con otros tóxicos y/o medicamentos y habrá que tenerlo en cuenta a la hora de valorarlo.
Actuación del A.T.A.
Valoración neurológica completa, valorando pupilas y Glasgow.
Colocarlo en posición lateral de seguridad.
Si nos acompaña un médico o DUE preparar un suero glucosado y administrar una ampolla de Tiamina (vitamina B).
B) Intoxicación por drogas. Las drogas de uso más común son la heroína y la
cocaína.
1) Intoxicación por heroína
• Pupilas puntiformes, mióticas.
• Depresión respiratoria, que puede llegar hasta la parada respiratoria.
• Cianosis. Bradicardia. Coma.
La actuación del ATA consistirá en:
• Mantener vía aérea permeable, con tubo de Guedel si lo tolera.
• Oxigeno por mascarilla a altos flujos.
• Ventilar con AMBU y mascarilla, si se encuentra en parada respiratoria.
• Si estamos acompañados de un médico o DUE se administrará el
antídoto de la heroína que es la Naloxona.
2) Intoxicación por heroína
Se caracteriza por hiperactividad, temblores, agresividad, convulsiones,
dolor torácico, midriasis, alucinaciones e ideas paranoides.
174
Manual A.T.A.
Urgencias médicas
C) Intoxicación medicamentosa
Constituye una forma muy habitual de intento de suicidio. Generalmente
suele asociarse con la ingesta de alcohol. Los más utilizados son las
Benzodiacepinas, que tienen los siguientes efectos:
• Somnolencia, estupor, coma.
• Hipotensión arterial.
• Respiración superficial, lenta, que puede llevar a una parada respiratoria.
La actuación del ATA consistirá en:
• Apertura vía aérea y Guedel si lo tolera.
• Oxigeno por mascarilla a altos flujos.
• Recoger información sobre el número aproximado de pastillas que ha
tomado, si es posible nos haremos con los envases. Tiempo transcurrido
desde la ingesta. Toda esta información será de gran utilidad una vez en
el hospital.
El antídoto de las benzodiacepinas es el Anexate.
5.7.14. Traumatismos craneoencefálicos
Tras un traumatismo craneal, puede llegar a producirse un coma de inicio
súbito o de instauración gradual. Deberemos buscar signos de lesión cerebral como
pueden ser: pupilas anisocóricas, fijas o perezosas a la luz, respiración irregular
etc. Estos datos nos indican que la presión intracraneal ha aumentado. Debido al
traumatismo se produce un edema (acúmulo de líquido) o un sangrado en el cerebro. Al estar este contenido en una cavidad ósea , rígida, como es el cráneo, no
puede expandirse y tiende a herniarse (salir) por los orificios que lo delimitan. Se
trata entonces de una situación de urgencia que debe ser valorada y tratada cuanto
antes en un hospital.
El tratamiento de la hipertensión intracraneal con Manitol e/v puede disminuir
ligeramente el edema cerebral y darnos más tiempo para poder realizar el traslado.
La actuación del ATA comprende:
• A-B-C, con protección de columna cervical.
• Movilizar al paciente en bloque.
• Mascarilla con oxigeno al 50% a 15 litros por minuto.
• Si existen signos de hipertensión intracraneal, posición antitrendelemburg, colocando al paciente con una inclinación de 30°.
• No olvidaremos la reevaluación contínua del paciente, valorando su
nivel de conciencia y estado de sus pupilas, anotando los cambios que
pudiera haber en la escala de Glasgow. En presencia de médico preparar
material de intubación con Glasgow por debajo de 9.
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• Control de constantes. Monitorización si fuera posible.
• Si fuera necesario, realizar maniobras de resucitación.
5.7.15. Histeria
Situaciones en las que existe una pérdida de conciencia "aparente".
Generalmente ocurre en presencia de otras personas y evitan lesionarse al caer al
suelo..
Se produce un grito inicial agudo y aparatoso, convulsiones sin ritmo.
Pretenden llamar la atención de su entorno. No existen variaciones en sus constantes, con pulso, tensión arterial etc normales. No existe relajación de esfínteres,
mordedura de lengua ni período de somnolencia postcrisis. El ataque suele
finalizar con una crisis de llanto o risa.
Aislaremos a la persona para que no se sienta protagonista y daremos aspersiones de agua fría en la cara.
5.7.16. Agitación psicomotriz
Es un cuadro caracterizado por una alteración del comportamiento motor que
se manifiesta de forma variable; desde una inquietud psicomotriz hasta la presencia de movimientos incoordinados sin un determinado fin.
Agitación no es sinónimo de violencia. La mayoría de los individuos violentos no son enfermos mentales, ni definibles como pacientes por lo que no son susceptibles de atención psiquiátrica y deben ser manejados por las autoridades de la
ley.
La agitación psicomotriz se manifiesta por un estado de exaltación motora,
(inquietud, gesticulación, movimientos desordenados etc) que suelen acompañarse
de una alteración en la esfera afectiva (cólera, miedo, ansiedad, euforia etc). La
conducta del paciente es arriesgada, desordenada, impulsiva, incluso con desinhibición verbal y desconexión del medio.
A) Causas:
• Orgánicas:
- Tóxicas: alcohol, anticolinérgicos, digital, corticoides, otras drogas.
- Metabólicas: encefalopatía hepática, urémica, hipoglucemia, acidosis
etc.
- Neurológicas: confusión postconvulsión, traumatismo craneal, anoxia
cerebral, infecciones intracraneales etc.
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Manual A.T.A.
Urgencias médicas
• Psiquiátricas
- Psicóticas: esquizofrenia, manía.
- No psicóticas: crisis de angustia, transtomos de la personalidad, histeria.
• Reactivas
En situaciones generadoras de stress: catástrofes, UCIs, atentados, etc.
B) Abordaje al paciente accidentado
• No ponernos nosotros nerviosos.
• Control de su conducta, para no poner en riesgo su integridad física o la
de los sanitarios-rescatadores.
• Controlar signos de violencia inminente:
- Valorar el estado mental.
- Actitud (porta objetos o armas, palabras amenazantes, etc)
- Datos demográficos (varón, edad, nivel socioeconómico, familia,
etc)
- Otros: historia previa, factores desencadenantes, etc.
• Métodos de contención:
- C. Física: 5 individuos como mínimo y con un plan previo.
- C. Farmacológica: Benzodiacepinas o antipsicóticos.
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Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
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