Planificación según prioridades de salud. Criterios de planificación

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Planificación según prioridades de salud. Criterios de
planificación relacionados con los Planes Directores
Ricard Tresserras, en nombre del Grupo de Trabajo de Planes Directores*
Departament de Salut. Direcció General de Planificació i Avaluació. Generalitat de Catalunya. Barcelona. España.
Con el propósito de dar respuesta a algunos problemas detectados en
las evaluaciones de los planes de salud, en Cataluña se planteó una
nueva orientación que permitiera una mejor conjugación de los enfoques estratégico y operativo, y de liderazgo. En esta línea se crearon
los planes directores que abordan los problemas de salud de mayor
impacto. En este artículo se presentan los aspectos más relevantes de
los planes directores de oncología, enfermedades del aparato circulatorio, salud mental y adicciones, inmigración y sociosanitario. Se expone su estructura organizativa, su misión y sus funciones, se comentan la priorización de actividades y los principales elementos de
referencia de modelo asistencial en la definición de criterios de planificación de servicios incorporados en el Mapa Sanitario. Finalmente,
se apuntan los procedimientos de evaluación.
El trabajo en profundidad sobre ámbitos de prioridad ha significado
un gran avance en unir la planificación para la salud y la planificación de servicios.
Palabras clave: Planificación sanitaria. Política sanitaria. Planes
directores. Mapa sanitario. Evaluación de políticas sanitarias.
Planning driven by health priorities. Master planning criteria
With the aim of responding to a number of problems detected in health plan evaluations, a new direction has been proposed in Catalonia
which would lead to the improved unification of the strategic and
operational approaches, and leadership. The master plans that tackle
those health problems with the greatest impact were created along
these lines. This article presents the most salient aspects of the master plans for oncology, circulatory diseases, mental health and addictions, immigration and the field of social healthcare. Their organisational structure, mission and functions are presented, commenting on
the prioritisation of activities and the principal benchmark elements
of the healthcare model in the definition of planning criteria for services incorporated into the Health Map. Finally, mention is made of the
evaluation procedures.
The in-depth study of priority settings has resulted in significant progress towards unifying health and service planning.
Key words: Healthcare planning. Healthcare policy. Master plans.
Healthcare map. Healthcare policies assessment.
Introducción
El proceso de planificación llevado a cabo en Cataluña se
inicia en la década de los años ochenta como resultado de
la recepción de las primeras transferencias en 1979. En
1980 se elaboró el primer mapa sanitario1,2 y la primera normativa para la acreditación de los centros asistenciales3. En
los años 1984 y 1985 se planificaron la reforma de la aten-
*Grupo de Trabajo de Planes Directores: J.M. Borràs, C. Caja, M. Gallofré,
T. Lizana, R. Masià, C. Molina y R. Tresserras.
Correspondencia: R. Tresserras.
Direcció General de Planificació i Avaluació.
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya.
Travessera de les Corts, 131-159. 08028 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
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ción primaria4, la creación de la red hospitalaria de utilización
pública y el programa de reordenación hospitalaria5.
En los años posteriores, la planificación para la salud vino
marcada por la aprobación de la Ley General de Sanidad6 en
1986 y la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña7 en 1990.
Siguiendo el mandato de esta legislación, en el momento actual se han cubierto más de 4 períodos de planificación de
salud (1993-1995; 1996-1998; 1999-2001 y 2002-2005)8-11.
En todos estos períodos, la estrategia «Salud para todos en el
año 2000»12,13 de la Organización Mundial de la Salud, fue
un acicate decisivo para el desarrollo de la planificación por
objetivos de salud, que tuvo un fuerte impacto en la planificación de todas las comunidades autónomas.
De las muchas lecciones aprendidas de este proceso de
planificación y de las sucesivas evaluaciones, especialmente la relativa a los objetivos de salud del año 200014,
cabe destacar la dificultad de hacer operativos los objetivos de salud y el excesivo número de objetivos que afrontar. Este resultado supuso la necesidad de realizar un esfuerzo suplementario en el proceso de selección de las
prioridades de salud y tuvo como resultado la reorientación de la mayor parte de los esfuerzos hacia un número
más reducido de problemas. De este modo, en el año
2005, se seleccionaron 5 áreas de intervención por su
carga de enfermedad y por su potencial de mejora desde
el punto de vista de ordenación de servicios e impacto sobre la salud de la población. Las áreas seleccionadas fueron el cáncer, las enfermedades del aparato circulatorio,
la salud mental y las adicciones, la inmigración y los problemas de salud de ámbito sociosanitario. Para estas áreas de intervención se hizo un planteamiento integral que
comprendía todo el proceso asistencial, desde la prevención hasta la rehabilitación y la reinserción social, pasando por el tratamiento y el control. De este modo nacieron
los Planes Directores de las áreas mencionadas. Actualmente existen el Plan Director de Oncología15, el Plan Director de Enfermedades del Aparato Circulatorio con una
línea cerebrovascular y otra cardiovascular16, el Plan Director de Salud Mental y Adicciones17, el Plan Director de
Inmigración en el Ámbito de la Salud18 y el Plan Director
Sociosanitario19. Recientemente se ha creado el Plan Director Enfermedades Reumáticas y del Aparato Locomotor y se encuentra en vías de creación el Plan Director de
Enfermedades del Aparato Respiratorio. El propósito general de estos planes es acercar los planteamientos estratégicos con los operativos, para una mejor provisión de
servicios de salud pública, preventivos y asistenciales.
En el contexto del Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud
Pública, el desarrollo de los planes directores implica la definición de: a) el modelo de atención; b) las intervenciones que se
deben llevar a cabo; c) el nivel asistencial donde deben realizarse; d) los servicios que han de realizarlas; e) los recursos
que serán necesarios, y f) las relaciones que deberán establecerse entre los niveles y los servicios para alcanzar los objetivos.
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TRESSERRAS R ET AL. PLANIFICACIÓN SEGÚN PRIORIDADES DE SALUD. CRITERIOS DE PLANIFICACIÓN RELACIONADOS CON LOS PLANES DIRECTORES
Misión, funciones y organización de los Planes Directores
Los Planes Directores son creados por decreto del gobierno
de la Generalitat de Catalunya y son aprobados por Acuerdo de Gobierno. La misión de los planes es la de mejorar la
atención a las enfermedades, o grupos de enfermedades
priorizadas, mediante la reordenación de recursos para optimizar las acciones de promoción de la salud, la prevención
de la enfermedad, el diagnóstico precoz, el tratamiento adecuado y la rehabilitación. Todo ello se plantea bajo una perspectiva territorial, de condición social y de género, equitativa
y sostenible, con el propósito de reducir el impacto sobre la
salud de la población. Las actuaciones se definen basándose
en los principios de igualdad de acceso, equidad, efectividad, eficacia, coordinación y calidad de servicios, participación comunitaria y satisfacción de los usuarios.
Todos los Planes Directores tienen una vigencia de 3 años y
definen los valores y objetivos de salud y operativos para el
período de vigencia. Tienen una estructura común y marcan sus acciones partiendo de las prioridades establecidas
en el Plan de Salud de Cataluña. A partir de estas prioridades se desarrolla un análisis de situación en profundidad
que abarca el estado de salud y los circuitos y mecanismos
de prestación de servicios, se marcan prioridades de intervención complementarias a las del Plan de Salud, se crean
grupos de trabajo específicos para cada una de las intervenciones y se formulan nuevos objetivos operativos. Además,
se proponen actuaciones que se desarrollan en proyectos
que vinculan el Plan Director con el Servei Català de la Salut, responsable de la compra de servicios. También se definen criterios de planificación sanitaria y éstos se incluyen
en el Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública de
Cataluña20 para que sean incorporados en la toma de decisiones sobre el desarrollo y adecuación de los servicios mediante los instrumentos de operativización de que dispone
el Servei Català de la Salut. Las funciones específicas de los
Planes Directores se detallan en la tabla 1.
Los Planes Directores cuentan con estructuras definidas en
el propio decreto de creación y su constitución es aprobada
por el gobierno de la Generalitat de Catalunya. Orgánicamente están constituidos por una Comisión Permanente coordinada por un director y un Consejo Asesor coordinado por un
presidente. El director y el presidente son nombrados por
el/la titular de la Consejería de Salud, entre profesionales de
reconocido prestigio. Esta estructura aporta asesoramiento al
Departament de Salut, en cada una de sus áreas específicas, y facilita la aproximación del liderazgo clínico a la Adminsitración sanitaria. Entre las funciones del director, de
acuerdo con los decretos de creación de los planes, se centran principalmente en impulsar, dirigir y coordinar los trabajos técnicos del Consejo Asesor, proponer criterios para la
coordinación de aspectos principales del proceso de elaboración del plan, definir y concretar actuaciones a ejecutar,
impulsar, hacer el seguimiento de la implantación y efectuar
la evaluación del proceso de aplicación.
La Comisión Permanente está formada por profesionales de
reconocido prestigio que son seleccionados por el director para formar parte de los grupos de trabajo en los que se
organiza la comisión. Siguiendo las directrices del Consejo
Asesor, la Permanente establece las prioridades de actuación mediante la elaboración de proyectos de actuación específicos que son definidos, cada uno de ellos, por grupos
de trabajo dirigidos por un coordinador designado por el director. La tabla 2 muestra los grupos de trabajo de los planes directores actualmente en funcionamiento.
El Consejo Asesor esta formado por personas (vocales) que
ostentan la representación de diversas instituciones según
TABLA 1
Funciones de los Planes Directores
1. Analizar las necesidades de salud y servicios de la población afectada
2. Proponer áreas prioritarias de actuación en el ámbito de la promoción,
prevención, asistencia y rehabilitación
3. Proponer medidas que garanticen la equidad de acceso en el
diagnóstico y tratamiento y la coordinación de los niveles asistenciales
4. Desarrollar estándares de calidad en la atención
5. Impulsar medidas de mejora de la calidad de vida en las diferentes
etapas del proceso asistencial de las enfermedades
6. Proponer medidas de desarrollo normativo que potencien la
prevención y la atención de calidad
7. Definir medidas para fomentar la investigación
8. Diseñar planes de actuación en el ámbito de la docencia
9. Definir sistemas de información que permitan la obtención de
indicadores de evaluación del progreso en el proceso asistencial
10. Definir sistemas que permitan avanzar en el proceso de información
de los pacientes para que esta sea rigurosa, comprensible y adaptable
y que permita la participación de los pacientes en la toma de
decisiones terapéuticas
11. Desarrollar todas las funciones mencionadas teniendo en cuenta la
perspectiva de género
TABLA 2
Grupos de Trabajo de las Comisiones Permanentes
de los Planes Directores
Plan Director
Grupos de trabajo
Oncología
Psicooncología
Radioterapia
Anatomía patológica
10 grupos según tipo de tumor
Insuficiencia cardíaca
Síndrome coronario agudo
Prevención vascular
Cardiopatías congénitas
Enfermedad vascular periférica
Rehabilitación cardíaca
Fase aguda del ictus
Rehabilitación del ictus
Población infantil
Población adolescente
Población adulta. Población anciana
Salud internacional
Sistemas de información
Formación
Mediación
Acogida
Demencias y geriatría
Enfermedades neurológicas
Cuidados paliativos
Aparato circulatorio
Salud mental y adicciones
Inmigración
Sociosanitario
cada plan. En términos generales el Consejo Asesor esta formado por representantes de la administración sanitaria, otras
administraciones, universidades, sociedades científicas, asociaciones de profesionales de la salud, entidades proveedoras de servicios, asociaciones de pacientes y asociaciones cívicas.
Las funciones fundamentales del Consejo Asesor son: a) elaborar propuestas y sugerencias al director del Plan; b) asesorar en todo el proceso de implementación del plan; c) revisar la documentación del plan, y d) evaluar la evolución del
plan.
Procedimiento para establecer las prioridades
de cada Plan Director
El Plan de Salud de Cataluña estableció un proceso de selección de prioridades que sirvió para seleccionar los principales problemas de salud susceptibles de ser abordados
mediante un plan director y, a su vez, en cada uno de los
casos estableció las intervenciones adecuadas para hacerles frente según criterios de evidencia y efectividad. Los planes directores han partido de esta experiencia previa pero
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han profundizado en ella con especial énfasis en las prioridades de ordenación y prestación de servicios. Dadas las
características y peculiaridades de las patologías que se
abordan en cada uno de los planes, se han seguido procesos de selección de prioridades que reflejan las peculiaridades mencionadas.
De este modo, aparte de la opinión de expertos y de grupos
de trabajo y de las peticiones y demandas de los Consejos
Asesores, se han utilizado técnicas muy diversas como análisis económico, análisis cualitativos, análisis DAFO o encuestas estructuradas a profesionales y grupos de pacientes.
Mediante estos procedimientos y los previos que estaban
basados en la gravedad, magnitud, capacidad de intervención, efectividad y factibilidad, se han establecido las prioridades de los planes directores existentes.
Criterios de planificación de servicios
de los Planes Directores
Los Planes Directores han establecido sus criterios de planificación partiendo de la reconsideración del modelo asistencial que existía en el momento de su constitución teniendo
en cuenta los problemas de salud identificados, las líneas de
actuación estratégicas seleccionadas y las tendencias del
problema de salud, previsibles para el futuro. A continuación,
se resumen muy brevemente las líneas maestras de cada
uno de los planes.
Plan Director de Oncología
El modelo asistencial oncológico parte de la base de que la
frecuencia de los casos cáncer es lo bastante elevada como
para acercar el diagnóstico a la población tanto como sea
posible, pero que el tratamiento puede ser tan especializado
que en determinados casos requerirá su concentración en
un número reducido de centros de alta especialización. Los
servicios asistenciales para las personas con cáncer pretenden alcanzar la excelencia en: a) la continuidad asistencial
en todo el proceso de atención; b) la agilidad en el proceso
diagnóstico y terapéutico; c) la calidad en todas las etapas
del proceso de atención, con guías de práctica clínica (oncoguías) que promuevan la equidad terapéutica, y d) el soporte psicosocial de los pacientes, los familiares y los profesionales. De este modo, son criterios generales básicos de
este Plan el aumento de la capacidad resolutiva, la coordinación de niveles, la incorporación de nuevas tecnologías,
la descentralización de los procedimientos diagnósticos y la
concentración de los terapéuticos y, finalmente, la transversalidad15,20. Por tanto, el Plan Director establece una estructura en red donde se define cuáles son los procedimientos propios del nivel terciario y cuáles son susceptibles
de descentralización. Asimismo, la evaluación de resultados clínicos es un elemento esencial de la implantación del
plan.
Plan Director de Enfermedades del Aparato Circulatorio
El modelo asistencial de este plan se basa en la prevención
y la atención integral sobre determinadas enfermedades de
este grupo como el síndrome coronario agudo, la insuficiencia cardíaca, las cardiopatías congénitas y el ictus. En abordaje de estos procesos incluye las medidas de salud pública
y medicina preventiva, el transporte sanitario y la atención
urgente, y el seguimiento y rehabilitación de los casos. En
todos los casos se ha seguido un proceso de división territorial por sectores para facilitar el acceso a los procedimientos
mencionados. De este modo se han diseñado sectores para
facilitar el acceso a la angioplastia primaria y la fibrinólisis
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(en infarto agudo de miocardio y en ictus). Se han definido
programas territoriales para la atención a la insuficiencia
cardíaca y la rehabilitación cardiovascular y se han establecido ámbitos asistenciales de referencia para la atención a
los pacientes con cardiopatías congénitas16,20. En el plan director se definen claramente dos polos, el de la salud pública y el de los servicios, destacando en este último, los códigos infarto e ictus.
Plan Director de Salud Mental y Adicciones
El Plan Director se posiciona en una perspectiva de salud
pública que implica la ampliación del compromiso sanitario
en los ámbitos de promoción de la salud y prevención de
las enfermedades mentales, así como un incremento de los
elementos de integración y coordinación entre los diferentes dispositivos y servicios de atención a las personas. El
nuevo modelo de servicios de salud mental y adicciones se
organiza alrededor de tres grandes ámbitos de intervención
según el problema de salud, la tipología o complejidad de
las intervenciones y el entorno asistencial donde las intervenciones pueden resultar más eficientes, tanto para la red
de atención a la salud mental como para la red de atención a las drogodependencias. En lo relativo a los servicios
asistenciales se diferencia, a su vez, 3 grandes áreas que
incluyen: a) las intervenciones en atención primaria y el soporte de la atención especializada; b) el tratamiento especializado mediante programas y guías clínicas, y c) los tratamientos integrales para las personas con trastornos graves
de larga evolución y riesgo de discapacidad. Del mismo
modo, para cada una de estas áreas se considera la situación actual y las necesidades previstas de la cartera de servicios y de los dispositivos asistenciales según su distribución territorial17,20.
Plan Director de Inmigración
El Plan ha establecido los criterios de planificación de servicios en relación con las necesidades de atención a una población progresivamente diversa, y en la línea de disminuir
las desigualdades18,20.
Las necesidades vinculadas al incremento de población inmigrada quedan incluidas en el cálculo de necesidades de
recursos humanos de la atención primaria y en la estimación de la demanda atendida esperada y de la capacidad
asistencial en la atención especializada, incluyendo la atención maternoinfantil. No obstante, es importante considerar
las diferencias culturales, lingüísticas, religiosas y de concepción sobre percepciones de salud y concepto de sistema
de salud de la población inmigrante. Estas diferencias suponen, muchas veces, una barrera al acceso al sistema de salud, que pueden incidir desfavorablemente en la salud de
estas personas, en la utilización de los servicios y en la calidad de los mismos. En este sentido, el Plan Director contempla la necesidad de planificar estrategias que disminuyan estas barreras y faciliten el acceso y el uso adecuado de
los recursos. Esta estrategia abarca: la acogida, la mediación y la formación de los profesionales.
Se han elaborado materiales audiovisuales de acogida, se ha
creado una página web de salud y inmigración (www.gencat.net/salut/immigracio.htm, www.gencat.net/salut/immigrants.
htm), se han definido los perfiles de los mediadores y se ha
hecho un cálculo orientativo de la necesidad de mediadores
en todo el territorio, partiendo de la experiencia del modelo
implantado en la Región Sanitaria de Girona. En la fase de implementación se constituyen las Mesas de inmigración y salud por territorios siguiendo la estrategia de creación de
gobiernos territoriales de salud.
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Plan Director Sociosanitario
El modelo de atención sociosanitaria se basa en la concepción integral de la persona y un enfoque multidisciplinario.
Una de sus principales características y fortalezas es la continuidad asistencial obtenida a través de la gestión global de
los distintos tipos de servicios que intervienen en el proceso
de atención. A grandes rasgos, los criterios de planificación
se han orientado hacia: a) la adaptación de los servicios de
atención primaria y especializada desde una perspectiva integral, multidisciplinaria e interdepartamental; b) la continuación del desarrollo de servicios sociosanitarios, tanto en
lo relativo a la cartera de servicios como a la mejora de la
equidad territorial, y c) la incorporación de propuestas de
mejora de los servicios que surgen de proyectos demostrativos desarrollados en cada uno de los cuatro ámbitos del
Plan (atención geriátrica, atención a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias, atención a las
personas con enfermedades neurológicas que pueden causar discapacidad y atención a las personas al final de la
vida)19,20. En este Plan Director ha sido muy importante el
contexto de cambio marcado por la aprobación de la ley de
la dependencia y otros aspectos como la extensión horaria
de la atención de los equipos de atención domiciliaria.
Evaluación de los Planes Directores
Con la finalidad de poder hacer un seguimiento y evaluar los
progresos de los planes, se han establecido los indicadores
más adecuados y se han propuesto los sistemas de información necesarios para poder obtenerlos, cuando estos no
formaban parte de los indicadores sistemáticos del Departamento de Salud. Siempre que ha sido posible, estos sistemas de información se han dirigido, no sólo a la evaluación
de final del período de vigencia de los planes, sino también a
posibilitar el seguimiento y la gestión de los proyectos operativos mediante los que se despliega el plan. De este modo,
cada plan dispone de una batería de indicadores de evaluación que incluye los relativos a los objetivos de salud y disminución de riesgo del Plan de Salud, más los relacionados
con los objetivos operativos de los proyectos propios del Plan
Director. Para todos los objetivos pues, se fija un indicador
con horizonte temporal y periodicidad de la evaluación, se
define su construcción y se establece la fuente de información necesaria. De este modo se busca el máximo grado de
sinergia entre los procesos de evaluación que se llevan a
cabo en la Direcció General de Planificació y Evaluació del
Departament de Salut, y el Servei Català de la Salut.
El sistema de evaluación de los planes directores constituirá
una de las bases fundamentales para el seguimiento del
Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública, especialmente en cuanto a los aspectos más relacionados con los
resultados en salud.
Discusión
Los Planes Directores suponen un refuerzo al proceso de
priorización llevado a cabo desde el Plan de Salud y se caracterizan por que vinculan los objetivos de salud con la organización y actividades de los servicios. Esta orientación de
plan de salud ligado a plan de servicios, amplía la capacidad de la planificación orientada a objetivos de salud y, al
menos teóricamente, debería permitir la vinculación entre
los grandes objetivos de salud y calidad de vida, con la
prestación de servicios sanitarios, sociosanitarios y de salud
pública. Por este motivo, la creación de los planes directores ha parecido ser una medida más coherente, en el inten-
to de corregir las deficiencias detectadas en la operativización de los planes de salud y acercar la planificación estratégica a la operativa.
En cierto sentido, se crea un contexto en el cual el plan de
salud puede profundizar con más énfasis en los aspectos
que le son más propios, es decir, la formulación de políticas
de salud de mayor contenido estratégico. Esto crea un marco donde la planificación operativa puede actuar directamente sobre los determinantes que más pueden influir en la
orientación de los servicios asistenciales, incluidos los de
salud pública, para alcanzar los máximos niveles de salud y
bienestar.
Por otro lado, los Planes Directores permiten un trabajo transversal que posibilita la cooperación de los diversos agentes
implicados en el sistema de salud y facilitan el trabajo en
red. El tamizado de los planes directores a través de los criterios de planificación del Mapa permite establecer, más
allá de la teoría, mecanismos de planificación dotados de
una visión integral y amplia del abordaje de los problemas
de salud capaces de movilizar e implicar a todos los ámbitos asistenciales. En este contexto de vinculación de los planes directores con el Mapa, aspectos como la accesibilidad,
la calidad y el coste, adquieren mayor relieve pues se concretan de forma explícita los procesos, circuitos y recursos que, desde un punto de vista técnico, son necesarios
para alcanzar los objetivos marcados. Además, se tienen en
cuenta necesidades territoriales y de grupos de población
específicas.
La vinculación de los profesionales y los ciudadanos, a través
de los Consejos Asesores, en el proceso de planificación de
un área concreta, no es una ganancia menor. Con su participación se consigue tener en cuenta todas las consideraciones técnicas y, por otro lado, acerca las expectativas, aspiraciones y sensibilidades de los usuarios, desde el principio.
Además, las reuniones anuales en las que se reciben las sugerencias de avance a la vez que se da cuenta de los progresos, son fuente de exigencia, por un lado, pero también de
comprensión de las dificultades y de complicidad, por otro.
Otra cuestión de relevancia a destacar es el hecho de dotar
a los planes de liderazgo reconocido a través de los directores y presidentes del consejo asesor, lo que ha permitido
aportar la visión clínica e impulsar con mayor efectividad el
desarrollo y aplicación de cada plan.
No cabe duda de que el despliegue de procedimientos de
planificación expuesto implica un proceso estructurado y,
en cierto sentido, complejo. No obstante, está ayudando a
definir los roles de planificación de las distintas instancias
de la administración sanitaria.
Los Planes Directores serán tanto más eficaces cuanta mayor capacidad tengan para ayudar a resolver problemas relevantes desde la perspectiva de la gestión de la prestación de
servicios curativos, de salud pública y sociosanitarios. Serán
determinantes en la medida que contribuyan a reorientar los
servicios hacia la consecución de los objetivos de salud.
Desde los planes directores, la adaptación de los servicios
deberá orientarse fundamentalmente a la optimización de su
organización y la mejora de la calidad de prestación.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
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