malaria: resumen práctico para la consulta del pediatra

MALARIA: RESUMEN PRÁCTICO PARA
LA CONSULTA DEL PEDIATRA
Ramírez Balza, O. Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de
Pediatría de Atención Primaria. Malaria: Resumen práctico para la consulta del
pediatra. Junio 2014. [Disponible en:http://www.aepap.org/grupos/grupo-depatologia-infecciosa/contenido ]
CONCEPTO
La Malaria es una enfermedad infecciosa producida por un protozoo
del género plasmodium que se transmite al niño o adulto a través de la
picadura del mosquito anopheles. También se transmite por transfusión de
sangre contaminada y por vía transplacentaria al feto.
Existen 4 especies principales de plasmodium: falciparum, vivax, ovale y
malarie . Recientemente se ha detectado que el plasmodiumknowlesi, que
afectaba principalmente a primates, también puede infectar a humanos,
especialmente en Malasia e Indonesia.
EPIDEMIOLOGÍA
Es endémica en más de 100 países de Africa, Asia (Sudeste asiático,
India , Oriente Medio), América Latina, Caribe y Pacífico Sur. En España se
considera erradicada desde 1964 pero los casos importados han ido en
aumento debido a la inmigración y a los viajes a países endémicos,
especialmente del continente africano. Los de mayor riesgo son los niños
nacidos en España que viajan a su país de origen (VFRs: visitingfriends and
relatives) y que la mayoría de las veces no realizan quimioprofilaxis previa
al viaje.
En el 2011 se comunicaron en España 505 casos de paludismo
importado siendo casi el 95% procedentes de Africa y el 75% causado por p.
falciparum.
CLINICA
El periodo de incubaciónoscila entre 10 y 14 días en la mayoría de
los casos aunque en algunos de ellos y según la especie (p. Malarie por ej.)
puede llegar a 40 días.
Los primeros síntomas son inespecíficos y similares a cualquier
infección sistémica viral: cefalea, mialgia, decaimiento ymalestar general.
Posteriormente sobreviene la crisis palúdica con un cuadro de fiebre elevada
(>39ºC) acompañada de cefalea, escalofríos, sudoración, mialgias y/o
artralgias. En niños con frecuencia aparece dolor abdominal con
inapetencia, nauseas y vómitos. Aunque se debe sospechar malaria en todo
niño con fiebre residente o procedente de un país endémico, dado el
carácter inespecífico de la clínica, en los países endémicos puede ser
sobrediagnósticada si no se utilizan los métodos diagnósticos apropiados.
En la exploración físicaes frecuente encontrar palidez de piel y
mucosas, esplenomegalia y en ocasiones hepatomegalia.
El paludismo severo o malaria complicadase produce en la mayoría
de los casos por p. falciparum y p. knowlesi. Puede presentarse como
alteración de la conciencia, delirio, crisis convulsivas o coma (malaria
cerebral), postración extrema con incapacidad para alimentarse, distress
respiratorio, colapso circulatorio, ictericia, hemorragias mucocutáneas
(petequias) e insuficiencia renal aguda (poco frecuente en niños). En cuanto
a las alteraciones hematológicas, se encuentan la anemia severa (Hb<
5gr%) por hemólisis intravascular aguda e hiperesplenismo (frecuente en
niños y de predominio en menores de 2 años), hiperbilirrubinemia
secundaria, trombopenia, coagulación intravascular diseminada, acidosis
láctica e hipoglucemia severa (glucemia < 40mg/dl) por aumento del
consumo de glucosa por el parásito y hepatopatía. A veces se produce
hemoglobinuria por hemólisis intravascular masiva. Los niños con paludismo
severo deben ser hospitalizados ya que sin tratamiento es mortal en la
mayoría de los casos y con tratamiento la mortalidad llega a ser del 10 al
20%.
DIAGNOSTICO
Desde el punto de vista del diagnóstico clínico, ante todo síndrome
febril en niño con antecedentes de viaje a zona endémica, hay que
sospechar malaria mientras no se demuestre lo contrario.
El diagnóstico de malaria en el laboratorio pretende demostrar la
presencia del parásito en sangre. Se utilizan tres técnicas:
•
Microscopia o visualización directa del parásito: puede ser
negativo por secuestro de hematíes parasitados y su negatividad no
descarta el diagnóstico, por lo que se recomienda repetir y hacerlo en
el momento del pico febril. La sensibilidad (normalmente >80%)
depende de la calidad del microscopio y la experiencia del personal
de laboratorio, sobre todo en bajas parasitemias.
o Gota gruesa: expresa el porcentaje de los eritrocitos
parasitados. No identifica la especie. Útil en el seguimiento de
la respuesta terapéutica.
o Frotis o extensión fina: expresa los parásitos por microlitro de
sangre hemolizada. Útil en la identificación de la especie y el
seguimiento.
•
Test rápidos por inmunocromatografía: detectan los antígenos
del parásito en sangre mediante punción con lanceta en sangre
capilar del dedo. Son sencillos de realizar y de interpretar pero no
determinan grado de parasitación. Se comercializan en kits
diagnósticos aunque algunos son sólo para p. falciparum y otros para
distintas especies. La OMS recomienda tests certificados con
sensibilidades del 90- 95% (los falsos negativos se deben a bajas
parasitemias). Son altamente específicos pero tienen el problemas de
permanecer positivos hasta tres semanas post-tratamiento.
•
Detección genómica por PCR: sensibilidad y especificidad altísima,
detectando parasitemiassubmicroscópicas. Detecta parasitemias
mixtas y el tipo de parásito. Son caras, requieren personal
entrenado y requieren un mínimo de 24-48 horas para el diagnóstico.
No determinan el grado de parasitemia.
TRATAMIENTO
Depende de la especie del parásito, zona de procedencia
(resistencias del país), y estado clínico del niño (criterios de gravedad). En
nuestro país hay que valorar el ingreso hospitalario ante la posibilidad de
mala tolerancia oral o aparición de complicaciones.
Malaria no complicada: malaria sintomática sin signos de gravedad ni
evidencia clínica ni de laboratorio de disfunción de órganos vitales.
•
P. falciparum o especie no identificable procedente de zona
resistente a cloroquina o desconocida.
o Primera opción (en España): Atovacuona/proguanil (Malarone®)
Dosis oral única diaria 3 días consecutivos. De venta en
farmacias
o Sulfato de quinina+clindamicina o doxiciclina (>8 años) vía oral
c/8h de 5-7 días. Quinina sólo por petición a medicamentos
extranjeros.
o Tratamientos combinados con derivados de Artemisina (ACT´s):
muy recomendados por la OMS y CDC´s y de primera elección en
países endémicos:
o Artemeter+lumefantrina,
o artesunato+amodiaquina,
o artesunato+mefloqina,
o artesunate+sulfadoxina-pirimetamina,
o dihidroartemisina+ piperaquina (Eurartesim®): esta última
combinación es la única comercializado en España en sep.
2012. Vía oral en dosis única durante tres días consecutivos.
•
P. vivax, ovale, malarie o falciparum de área sensible a
cloroquina:
o Cloroquina (Resochin®) 4 dosis vía oral en 48 horas
Malaria Grave (todas las regiones): normalmente producida por p.
falciparum, el paciente siempre debe ser hospitalizado y el tratamiento
administrado por vía parenteral)
o Gluconato de quinina (Quinimax®) iv diluida en glucosado 5%+
clindamicina iv (<8 años) o doxiciclina iv (>8años). Pasar a vía oral
con alguna de las opciones anteriores para p. falciparum en cuanto el
estado del paciente lo permita.
o Artesunate (Artesunat ®) iv o im dosis inical que se repite a las 12 y
24h. y una vez al día hasta que el paciente tolere la vía oral. Se
pasará entonces a una de las opciones anteriores para p. falciparum.
Los últimos estudios han demostrado que este tratamiento es más
eficaz que el anterior y es el más recomendado e el momento actual.
o Otros tratamientos de la malaria grave pueden incluir transfusiones
de sangre o plaquetas según hematología.
o La malaria cerebral puede requerir tratamiento anticomicial con
fenobarbital o de la hipertensión intracraneal con manitol y
monitorización dela PIC.
No se recomiendan corticoides. La malaria complicada habitualmente
requiere ser controlada en una unidad de cuidados intensivos.
BIBLIOGRAFIA
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