Untitled

A
MIS
PADRES
Con carino y agradecimiento por que gracias
a su apoyo y -consejos he llegado a realizar
la mas grande de mis itietas, la cual consti_
tuye la herencia mas valiosa que pudiera
recibir; con admiracion y respeto.
SR.
EFIGENIO
SRA. TEODORA
A MIS
ORTIZ
PEREZ
CRUZ . VALENCIA.
HERMANAS :
PETRITA
IRENE
ERNESTINA
JULIANA
MATILDE
HAYDEE
TEODORA
ELENA
Por alentarme a mi superacion; con carino
y apoyo.
A MIS
SOBRINOS :
OMAR
^
ALEJANDRO
ERIKA IRENE
MARCO ANTONIO
Con
carino,
A
MIS
ASESORES:
ENFRA. QCA.
DR. JOSE
ALICIA GALLEGOS VAZQUEZ
DE
LOS
ANGELES
PEREZ Ctf
A quienes agradezco infinitamente su valiosa ayuda,
asi como su paciencia y dedicacion para la realiza_
cion de este trabajo.
A LA DIRECTORA :
ENFRA. QCA.
MANUELA
TELLEZ
ZARATE,
Agradeciendole eternamente y con respeto, por la
ensenanza que me ha brindado a lo largo de mi
carrera
A MI HONORABLE JURADO :
PRESIDENTE: ENFRA. QCA. ALICIA GALLEGOS VAZQUEZ.
SECRETARIO: DR. ADAN
FALCON
CORIA.
VOCAL:
ENFRA. MAw:; DEL
SUPLENTE:
ENFRA. MARIA EUGENIA
CARMEN
CANSECO CORTES.
PEREYRA.
A ellos mi gratitud y.respeto, que con sus comen__
tarios y criticas, proporcionaron un excelente
apoyo para la revision y realizacion de este traba_
I
N
D
I
C
E
S
C O N T E N I D O
I._
II._
III._
VI._
P A G I N A S
INTRODUCTION
CONCEPTO
DE
QUEMADURAS
1
ANTECEDENTES
HISTORICOS
2
HISTORIA
NATURAL (SEGUN LA PATOLOGIA).
A) ,_ETIOLOGIA
4
B)._ANATOMIA PATOLOGICA
6
C)._FISIOPATOLOGIA
10
D),_MANIFESTACIONES
CLINICAS
E)._DIAGNOSTICO
13
16
F) ._TRATAMIENTO
23
G) .__COMPLICACIONES '
31
H) .„PRONOSTICO
36
I) ,_PROFILAXIS
38
PARTICIPACION
DE LA
ENFERMERA(NIVELES DE PREVENCION)
A) ._PROMOCION DE LA SALUD
40
B). PROTECCION ESPECIFICA
42
C)._
DIAGNOSTICS
D)._
TRATAMIENTO OPORTUNO
47
E)
LIMITACION
60
F)._
REHABILITACION
VI. _ PRESENTACION
DE
PREC02
DEL
45
DAflO
UN CASO
62
CLINICO
67
QUEMADURAS
69
A)._
HISTORIA NATURAL DE
B)
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA
70
VII._CONCLUSIONES
72
VIII._SUGERENCIAS
74
IX.
75
BIBLIOGRAFIA
I N T R O D U C C I O N
La realizacion de esta tesis sobre el cuidado de
enfermeria a pacientes con quemaduras por agentes fisicos, el
cual fuese el grado me es util para reafirmar la gran importan_
cia que se tiene sobre el cuidado del mismo.
El motivo por el cual me esforce en presentar este
trabajo, fue por la experiencia que tuve, y la impresion que me
eauso un paciente con quemadura en mis practicas
hospitalarias,
lo cual me hizo ver la importancia tan graiide de saber y tener
los conocimientos sobre los aspectos generales, el correcto ma_
nejo y cuidados. del mismo.
El fuego, element© indispensable para la superviven_
cia, controlado, puede ser el mejor amigo del hombre, sin embar_
go., en algunas ocasiones produce accidentes, convirtiendose en
uno de nuestro peores enemigos. Si el fuego alcanza a una perso_
na le produce quemaduras que pueden poner en peligro su vida.
Ante esta situacion, es importante el papel que desem_
pena la enfermera, ya que esta, debe coloborar con el medico en
la atencion de un paciente que haya sufrido quemaduras. Por ello
es importante que se conozca la* intensidad y el origen de las
lesion, ya que uno de los objetivos principales de la enfermera
es tratar que en el enfermo cicatrice las partes afectadas si
guiendo las indicaciones del medico.
Cabe mencionar que en termino tecnicos, el papel de
la enfermera es atender al paciente lesionado por quemaduras en
la debridacion de los tejidos muertos o infectados, asi como en
la incision de flictenas.
En general podemos decir que la participacion de la
enfermera en el tratamiento de los pacientes afectados por que__
maduras, es de suma importancia, porque de ello depende en graft
parte el pronto restablecimiento del enfermo.
DEFINICION
DE
QUEMADURAS
Las quemaduras son lesiones producidas por diversos
tipos de agentes termicos, electricos, radiactivos o quimicos,
que destruyen las celulas al coagular la proteinas en ellas.
Dependen de algun factor ambiental nocivo, y por esta causa los
primeros tejidos lesionados. son aquellos que estan en contacto
directo con el medio.
(P.EJ., Piel y mucosa de las vias respira
toria y zona superior de las vxas digestivas).
III.-
ANTECEDENTES
HISTORICOS
EI interes por las lesiones causadas por el fuego,
se remota a los primeros dias de la especie humana. Hipocrates,
alrededor de 430 a.c., sugirio el siguiente tratamiento: Des pues de fundir manteca vieja de cerdo, y mezclarla con colofonia y betun, se extenderan .en un pano, se calentara cerca del fuego, y se aplicara con una venda. Tambien propuso, emplear
apositos empapados en vinagre caliente, para aliviar el dolor
de las quemaduras y mas tarde las trato, con aplicacion de soluciones de corteza de robles.
COCKSHOTT: Advirtio que Pablo de Egina, bizantino, que habxa vivido en el septimo<
siglo de nuestra era, cuyos escritos me-
dicos reflejan el pensamiento Greco Romano, utilizo varias pre
paraciones emolientes, con ingredientes ex.tranos, para tratar
las quemaduras.
RACES Y AVICENA: Que representaron los criterios que prevale cian en los siglos noveno y decimo en el mundo arabe,
recomen-
daron, el empleo desustancias refrigerantes, que sin duda te , nian la propiedad de aliviar el dolor.
GIOVANNI DE VIGO: Cirujano del Papa Julio II,en 1514 describio
acerca de la controversia, con respecto a la existencia de una
toxina en las quemaduras por polvora. Por datos consignados en
algunos escritos antiguos, parece que las quemaduras
ocurrian
con mayor frecuencia, por el manejo poco habil de la polvora.,
por los ataques del enemigo, es lo que se advierten en especial,
los escritos de Williams Clowes, cuyo libro publicado en 1596 r
fue el primero que se ocupo, exclusivamente de las quemaduras,
su libro fue util y necesario en observaciones, para todos aque
llos quemados por las llamas de la polvora. Tenia una serie de
casos y describian el tratamiento de estas lesiones, en el cual
se empleaban las pomadas recomendadas por Ambrosio Pare, quien a
su vez las habia tornado de fuentes Greco Romanas, arabes e
incluso egipcias.
En 1607 FABRICXUS HILDANUS., de Basel Suiza, publico un libro
en latin llamado " De Combustionibus
en que reconoce tres
grados de quemaduras., tambien se ocupo del problema de^tratar
las contracturas ulteriores a las quemaduras.
En 1797 aparecio el libro " An Essay on Burns ", de EDWARD
KENTISH de Newcastle Upon Tyne., fue uno de los. libros popula_
res sobre el tema., y muehas observaciones que este autor hizo,
son validas aun en nuestros dias.
En 1799 EARLE, senalo: El empLeo de hielo triturado y agua hela_
da, para tratar las quemaduras., sostiene que el hielo era un
buen analgesico y servia para impedir el edema local.
En 1833 SYME, propuso el empleo de apositos de algodon
seed,
aplicados firmemente. El primer hospital para quemados funciono
bajo la direccion de Syme de Edimburgo, y el edificio original
esta aun en pie.
En 1833, SIR GEORGE BALLIGAL de Edimburgo, publico un tratado
sobre cirugia militar. Su descripcion de la evolucion de las
quemaduras fue bastante exacta, y el relato del pronostico en el
quemado., es muy semejante al consignado en los textos actuales.
En relacion con la muerte temprana., afirmo
el quemado sucumbe
por causas que no podemos explicar, en el caso de la muerte en
termino de 10 a 12 dias; reconocio, que tenia caracter febril._
Se sabe ahora que se debia a la Septicemia.
LIZFRANK, en 1835, recomendo la aplicacion de los apositos hume_
medo, que contuviesen cloruro de sodio y de calcio. La primera
r e f e r e n d a norteamericana, del metodo
descubierto de las quema_
duras, se hizo en una publicacion de Copeland en 1877.
GEOGE PACK, en su libro sobre quemaduras, publicado en 19 30 re_
comendo emplear sangre, solo en relacion con el tratamiento de
choque, su libro; fue una revision excelente en esa epoca, de
esta fase de los conocimiento sobre las quemaduras.
E
A)._
T
I
O
L
O
G
I A
Etiologia de las quemaduras, es segun su agente
causal; pudiendo ser: De etiologia Fisica o Quimica.
Las
quemaduras de etiologia fisica, son las siguientes:
IRRADIACION: En estos casos, lo que causa generalmente
las
quemaduras, son: loa rayos ultravioletas, que pueden ser del
sol, de las lamparas que producen rayos ultravioletas, y los
producidos por las quemaduras electricas
(flamazo).
TERMICOS: Por liquidos calientes, o escaldaduras es una causa
muy frecuente._ Por llamas: explosiones, incendios, ropas in_
cendiadas. Por solidos calientes: plancha, cocina, estufas y
brazas; y por ultimo, por gases calientes; si son secos, se
pueden tolerar
bastante, pero producen lesiones graves cuando
hay humedad, por ello, son graves las quemaduras producidas
por explosion de calderas. Entre el agente fisico, se encuen
tran tambien las quemaduras producidas por energia
electrica._
que pueden ser por conduccion, por flamazo, y por arco
voltaico.
La produccion y evaporacion del sudor, es un meca_
nismo importante para eliminar calor. Tambien existe la con_
duccion? conveccionj o sea transferencia directa de calor de
la piel, al aire ambiente, pero menos eficaz, a medida que
aumenta la temperatura ambiental.__ La transferencia pasiva de
calor, de un objeto mas caliente, a uno mas frio> por radia_
cion; origina 65 % de la perdida de calor corporal en condi
ciones normales. La perdida radiante de calor, disminuye a me_
dida que aumenta la temperatura ambiente hasta 37.2 °C; punto
en el cual, se invierte la direccion de la transferencia de _
calor. A temperaturas normales, la evaporacion, causa 20 % de
la perdida de calor corporal, pero; con temperatura mas altas,
se constituye en el principal mecanismo para disiparlo. Este
mecanismo tambien se limita, a medida que aumenta la humedad.
Las alteraciones de la salud que inhiben la pro_
duccion o evaporacion del sudor, y aumentan la sensibilidad a
trastornos por calor, incluyen: Obesidad, enfermedades genera_
lizadas de la piel
(miliaria), disminucion del flujo sanguineo
cutaneo, deshidratacion, desnutricion, hipotension y gasto _
cardiaco reducido. Los medicamentos que deterioran el mecanis_
mo de la sudacidn, son: Anticolinergicos,
Antihistarrunicos,
Penotiacinas, Antidepresores triciclicos, inhibidores de la
monoaminooxidasa y diureticos.
B).
ANATOMIA
PATOLOGICA
La piel es por su tamano y su peso, el organo mas
grande del cuerpo, la perdicja de
un
area considerable, si no
es remplazada con la propia piel del paciente, es incompatible
con la vida. Asi misrao? una infeccion bacteriana invasora, li_
mitada a la piel y al fcejido s.uhcutaneo, puede ser letal, aun
si no hay diseminacion visceral. No-obtante las arrugas, no
estamos dotado de ningun excess, de la piel .Ademas.; solo tiene
un limitado poder de regeneracion, y carece de mucha de la re_
serva funcional caracteristica de los organos; viscerales.
La piel tiene sus funciones obvias de proteccion contra el me_
dio ambiente: La sensibilidad y regulacion de la temperatura.
Es tambien la parte de nosotros, que presentamos ante el mundo
y por lo tanto puede constituir una fuente de belleza visual.
Si presenta cicatrices, constituye un impedimiento fisico y
potencialmente social. La piel de un. adulto, tiene una super_
ficie de 1.5 a 1.9 metros cuadrados. El peso real de la piel
representa entre 14 y 17 % de nuestro peso corporal total. Sin
embargo; para fines practicos y en particular, para valorar
las lesiones termicas, se acostumbra pensar en terminos de por_
centaje del area total y del significado funcional del area
total, mas que el area.o el peso real. La
piel es una cubier_
ta compuesta de dos capas, que descansa en un paniculo adiposo
subcutaneo. La capa epidermica superior,, altamente celular,
mide de 0.06 a 0.08 mm de grueso, y esta en contacto con la _
dermis por medio de multiples arrugas, interpapilares
irregula_
res con frecuencia llamadas inapropiadamente:rededillas
pigas ( en tercera dimension son arrugas, no espigas);
de es_
estas
arrugas aumenta la superficie de contacto entre las dos etapas;
prporcionan mucha resistencia de la pifel normal, a la tension
tangencial. La capa mas profunda^de la epidermis, es el estrato
basal o germinativo, que contiene celulas destinadas a la pro_
duccion de queratina
{95% del-total de las celulas), y melano-
citos ( 5% del total). Este estrato constituye todo el contacto
de la epidermis con el aporte neurovascular. Una lesion en este
estrato, puede dejar ilesa a suficientes celulas productoras de
queratina, para permitir la regeneracion;? sin embargo los melanocitos son de origen, y no regeneran.
Las celulas engendradas 'en este estrato son gradualmente empuja
das a la superficie, formando el estrato espinoso, caracterizado's por prominentes prolongaciones interdigitantes de la membra
na^ce^tilar, que nuevamente ayudan a la capacidad de la piel, pa_
ra resistir esfuerzos constantes.
La siguiente capa de evolucion, es el estrato granuloso, que se
fusiona imperceptiblementev con el estrato lucido,. Estos estra-^.
to, tienen un alto contenido de agua transferible
(70%), el
cual se halla intimamente relacionado con la retencion de agua
y regulacion de la temperatura.
Estas celulas finalmente mueren y forman la proteina exterior
inerte, impermeable y fibrosa, que es la queratina
(estrato
corneo). La queratina contiene solo el 15% de agua, que cuan do aumenta por la inmersion causa ablandamiento y "&rrugamiento* mientras que la disminucion del contenido de agua, ocasiona
la formacion de callos.
FUNCIONES
1.—
DE
LA
PIEL :
Organo de la estetica.- En ella reside la mayor parte de
la belleza del ser humano. Es como la fachada.
2.-
Organo de la proteccion.- Es la funcion principal, actuando coma barrera que protege al individuo, de las agresiones externas.
3.-
Organo Sensorial.- Por su intensa inervacion, lo hace ser
organo receptor de la sensibilidad, a traves de sus terminaciones nerviosas.
*
Funcion de Termorregulacion._ La piel, responde al aumen__
to de temperatura por dos roecanismo; con aumento de sudo_
racion; que por la evaporacion hace bajar la temperatura;
si no hay esta evaporacion por. ejemplo; en el climas hu_
medos, se pierde solamente agua, sin bajar la temperatura
y puede haber. deshidratacion tambien, por los' cambios de
temperatura hay fenomenos vasculares, vasodilatacion con
el calor y vasoconstriccion con el frxo.
Piel y Metabolismo._ La piel interviene en varios proce_
sos del metabolismo general. Almacena agua y por lo tan_
to interviene en su regulacion. Se elimina en 24 hrs;
mas o menos de 600 a 1000 cc. de agua, variando con las
condiciones climaticas y la situacion de reposo o esfuer_
zo del individuo. Igualmente la piel, es el organo que
contiene mas cloro (60 %), y regula tambien los electro_
litos, elimina'ndose grandes cantidades de sodio cuando
hay eliminacion de agua. Por la piel se elimina bioxido
de carbono y se absorbe oxigeno, pero, en forma minima
absorbe
por la epidermis y el componente pilosebaceo:
agua, grasas y sustancias hidro y liposolubles. Esta
propiedad es util para la administracion de. medicamentos.
Por el sudor se elimina urea y creatinina.
Funcion Q u e r a t o g e n a L a
capa cornea y las faneras estan
constituidas... por queratina, que es una proteina fibrosa,
siendo insolubles y resistente a la digestion por enzima
y acidos, las moleculas de la queratina, estan constitui_
das por 18 aminoacidos, sobre tirosina y cistina.
Funcion Sebaceas._ El sebo, es el producto de las glandulas
sebaceas; interviene en la lubricacion de la piel y forma__
cion del manto acido, ya que esta formado de acidos grasos
libres o combinados, y colesterol, tiene propiedades fun
gicidas y germicidas..
Las glandulas sudoriparas junto con
las glandulas sebaceas, constituyen un poderoso auxiliar
del rinon. La melanina, es ua proteina compleja, derivada de
sustancias aminadas, principalmente, de tirosina que mediante
una reaccion quimica muy complicada, y la intervencion de o tras enzimas, dan origen a la dioxifenilamina
su vez a melanina. La malanogenesis>
(DOPA) y esta a
tambien depende de la in-
tervencion de otros factores, como el cobre que actua sobre la
tirosinasa, los radicales sulfhidricos y el acido ascorbico;que impide la reaccion de esta enzima. Este pigmento se forma
en los melanocitos, entre las celulas basales,donde es tornado
por los melanof.eros o melanofagos, para distribuirlos. La melanina tiene como funcion, proteger la piel contra los rayos
ultravioleta. Cuando dentro de los melanocitos no existe actividad tirosinasica, o esta disminuida, no habra
melanina. Es
to ies io que oCiirre en el albinismo. Los pigmentos de la sangre son: la hemoglobina y oxihemoglobina? tambien participan
los carotenos en la piel amarilla, la tricosiderina, que da
principalmente el color rojo al cabelloc? y un pigmento mal co
nocido llamado melanoide,
•
C).
J
F I S I O P A T O L O G I A
La fisiopatologia de una quemadura se divide en
euatro etapas que pueden ser :
*** Etapa de Choque Neurogeno.
Etapa de Choque por perdida de Liquidos
*** Etapa de Infeccion y Esfacelo del tejido que se ha quemado.
*** Etapa de Reparacion.
ETAPA
DE
CHOQUE
NEUROGENO:
Es la primera etapa de una quemadura y puede ser
nortal./se caracteriza por miedo, terror y reaccion histerica
3el individuo, principalmente por el dolor producido por la
Irritacion de la piel en sus miles determinaciones nerviosas. ^
^odos estos factores contribuyen al decenso subito de la pre_
sion arterial, hasta niveles de c h o q u e j d e los que tal vez
Sunca pueda recuperarse el paciente.
ItAPA
t
/
DE
CHOQUE
POR
PERDIDA
DE
LIQUIDOS:
Los efectos locales, entranan menor peligro para
\l individuo, que los efectos generales, ya que estos ultimos
fiacen peligrar la vida y se pueden conocer mejor en el siguien_
le ordenr^El^primer efecto de una quemadura, es la'dilatacion
(de los capilares y vasos pequenos en la zonas y con estos au__
[mentos de la permeabilidad capilar, el plasma sale a los teji_
[dos vecinos y produce ampollas y edema.j Del tipo, de la dura__
cion e intensidad de la quemadura, depende el volumen y la
duracion de la'perdida de liquidos .^Lajperdida de lxquidos,
aminora el volumen sanguineo y con ello se espesa la sangre,
esto es; los elementos figurados de la sangre-, aumentan en re_
lacion con el volumen de liquido del plasma
(cambio que hace
la circulacion roenos efica). La perdida del volumen del liqui__
do, hace que disminuya la presion arterial y con "%sto; la
aparicion de c h o q u e ^ Cuando aumenta el volumen celular, tradu__
ce en elevacion del hematocrito que es el xndice bastante exac_
to y fidedigno del efecto general de la quemadura., El volumen
de hematocrito, se emplea como guia para estimar la necesidad
de liquido por parte del quemado y atravez de esta forma, se
logra administrar suficientes liquidos para normalizar el he_
matocrito. Tambien el volumen de la excrecion urinaria,
la magnitud de la perdida de liquido en la sangre.^El
denota
volumen
de orina disminuye, cuando la sangre' se concentra por perdida
de liquido y aumenta el volumen de hematocritos .1 La adminis_
tracion de liquidos durante este periodo, se ad"a£ta, para que
la excrecion de orina sea cuando menos de 30 a 70 ml por hr.
ETAPA
DE
ESFACELO
0
INFECCION:
Esta etapa comprende: cuando el tejido muerto de
una quemadura se desprende del tejido viable, subyacente por
un proceso de licuacion, llamada esfacelo, que da origen a
una gran herida abierta, que suele infectarse.flEl
microorga_
nismo patogeno, var'fa en la zona superior del cuerpo, y los
que atacan son los que habitan en la garganta, fosa nasales
y faringe. En la parte inferior del cuerpo, los microorganis_
mos, son los del colon./La infeccion aparece en forma subita,
tal vez ocurra despues de la quemadura, poco a poco el micro_
organismo se desarrolla en el tejido esfacelado
(medio exce__
lente de cultivo). La infeccion se manifiesta por fiebre e
hiperestesia local creciente, taquicardias y a menudo
linfan_
gitis.
ETAPA
DE
REPARACION:
Podemos clasificar esta etapa de la manera si
guiente:
*** Reparacion de la zona quemada.
*** Reparacion
General.
La reparacion general de una herida por quemaduras
no comienza hasta que la zona, este libre de esfacelo. En caso
de que la quemadura haya destruido todo el espesor de la piel,
la reparacion debe comenzar en lps :bordes de la piel o herida,
por lo que se requiere mayor tiempo en la quemadura de gran
magnitud; y esto hace que haya. crecimiento excesivo del tejido
de granulacion. Para evitar este problema se realizan
injertos
de piel; y se cubre la herida, permitiendo la cicatrizacion
mas teraprana.
'
D).
MANIFESTACIONES
C L A S I F I C A C I O N
CLINICAS
:
Las quemaduras se clasifican en :
*** PRIMER
*** SEGUNDO
-*» *** TERCER
GRADO.
GRADO.
. GRADO.
( De acuerdo con las estructura lesionadas
LAS
QUEMADURAS
DE
PRIMER -GRADO
).
SON:
Interesan la cornea de piel, sin alterar el estra
to de Malpighi.- Hay enrojecimiento difuso de la piel, con ar_
dor y dolor. Se observa tambien (hinchazon) de la zona quema_
da. Despues de algunas hora .desaparece el dolor. El enrojeci_
miento desaparece en dos o tres dlas, -dando lugar a una colo_
racion tostada, produciendose al mismo tiempo, la descamacion
de la capa mas superficial d e la. piel
(epidermis), .que es la
que ha sufrido la accion del c^lor o los
rayos.ultravioletas.
A veces esta descamaciony es acompanada de prurito
(comezon),
una forma muy comun de quemadura de primer grado, es la pro_
ducida por una exposicion demasiado prolongada a los rayos
del sol. Cuando la quemadura de primer grado toma una super_
ficie extensa de la piel, puede haber leve aumento en la tem_
peratura y el numero de pulsaciones y malestar gastrico.
LAS
QUEMADURAS
Se subdividen en :
DE
SEGUNDO
GRADO
a)._
Superficiales.
b).
Profundas.
SON:
Las primeras afectan las capas superficiales de
la dermis y el epitelio y lesionan parcialmente los anexos
de la piel, hay acentuacion de los signos que se observan
en las de los grados mas la aparicion de vesicula y flicte_
nas. Las de segundo grado profunda afectan las estructuras
subyacente de la dermis y el. dolor es mas intenso, acompanan
dose, o no de vesiculas y flictenas.
Se caracteriza por la presencia de flictenas
(ampollas). Estas aparecen de inmediato o con mayor frecuen_
cia, mas tardiamente, despues de un numero variable de horas.
Estas vesiculas estan llenas de un liquido claro, a veces de
consistencia ligeramente gelatinosa. Hay vivo dolor, espe_
cialmente en las primeras. horas, pero el dolor no suele desa_
parecer hasta el cuarto o quinto d£a, cuando el enrojecimien_
to y la tumefaccion de la piel que rodea las flictenas, dis_
minuyen. Este tipo de quemadura es muy comunmente por agua
hirviendo. Si se abren las ampollas, se ve una superficie ro_
ja y muy sensible al menor contacto. Esta
formada por el
_
cuerpo llamado papilar de la dermis, y es el que segrega el
liquido que llena las flictenas. Cuando aparece infeccion, el
liquido de las flictenas se pone turbio.
LAS
QUEMADURAS
DE
TERCER
GRADO
SON:
Destruyen la piel, el tejido celular y los teji_
dos mas profundos.
Lo caracteristico en este.tipo de quemadura, es
la produccion de escaras
(zonas de tejido muerto), que si no
son profundas forman manchas grises, amarillentas o de color
castano, delgadas e insensibles a la presion
superficial.Cuan
do la muerte de los tejidos es mas profunda, las placas son
negruzca y seca; y no duelen, aunque la presion sea mas inten
sa. Las escaras estan rodeadas de zonas con quemadura de se_
gundo y primer grado. El dolor es menos intenso que en las
quemaduras de segundo grado. Oespues de un numero variable de
dias, se desprende las palcas dejando al descubierto tejido
de granulacion. El periodo de eliminacion de esearas es largo,
y a menudo acompanado de supuraoion ,y dolores. Las cicatrices
de las quemadura de tercer grado son rojas, estrelladas, con
tendencia a la retraccion. Cuando asientan en un pliegue cuta__
neo, tienden a soldar ambas partes, impidiendo o molestando
en los movimientos.(cicatrices
retractiles).
ftlgunos autores.mencionan a las quemaduras de cuar
to, quinto y sexto grados., cuando interesan musculos, hueso y
la carbonizacion
LAS
QUEMADURAS
total.
DE
CUARTO,
QUINTO Y
SEXTO
GRADO
SON:
En general se aceptan actualmente- solo tres grados
de quemaduras. El tercer grado comprende; desde las esearas _
superficiales de la piel, hasta la carbonizacion completa de
un miembro.
Dupuytren autor de la clasificacion del cuarto
grado, quinto y sexto grado, llamaba a una quemadura de cuarto
grado cuando la destrucion de tejidos llegaban al tejido celu_
lar subcutaneo. Inclusuve de quinto grado_cuand6 penetraba en
un musculo y de sexto- grado cuando tambien destruia el hueso.
Ej
_
DIAGNOSTICO
DEL
PACIENTE
QUEMADO
HISTORIA CLINICA: Una historia clinica cuidadosa es tan im .
portante en la atencion del paciente quemado, como en cual
quier otro paciente. Aunque con frecuencia se hace rapidamente,
debe ser completa e incluir las circunstancias de la lesion.
Las enfermedades cardiovasculares, renales, respiratorias 6 _
metabolicas preexistentes, complican el tratamiento y aumentan
la mortalidad. La epilepsia y la intoxicacion del alcohol o
drogas, tienden a predisponer a los pacientes, a las quemaduras
y los subsecuentes sintomas de abstinencia o las convulsiones
complican el tratamiento.
Deben hacerse preguntas precisas sobre una previa
inmunizacion
antitetanica y sobre alergias a medicamentos.
El interrogatorio cuidadoso del paciente, asi como de los bom_
beros, policias o tecnicos, medicos de urgencia de la ambulan_
cia que llevan al paciente al hospital, debe determinar
las
circunstancias de las. quemaduras. Un antecedente de quemadura
sufrida en areas confinadas, acompanadas de considerables
inha_
lacion de humo, alertara al medico, hacia un posible dano res_
piratorio? mas que los rayos X o lbs hallazgos
fisicos.
La evidencia de un intent© de suicidio y, en los ninos, el sin_
drome del nino golpeado, iridicaran problemas en la adaptacion
social
posterior.
EXTENSION
DE
LA
LESION:' El determinante fundamental de las
quemaduras, es el volumen de tejido destruido. Aunque es difi_
cil determinar la profundidad; la extension de la quemadura,
puede determinarse mediante una cuidadosa observacion, y es
importante desde el punto de vista diagnostico, estadistico y
pronostico. Se acostumbra registrar las quemaduras en termino
de porcentaje de superficie
corporal.
Los calculos originales para estimar el area y la
localizacion
fueron introducidos por Berkow, y desde entonce han sido
modificados por lund y Browder para hacerlos aplicables a to_
dos los grupos de edad. Aunque se pueden hacer calculos rapi_
dos usando la regla de los "Nueves" introducidas por Pulaski,
estas son utiles principalmente, para valoracion inicial; la
determinacion mas exacta debe hacerse en los pacientes indi_
vidualmente. La extension de la lesion de las quemaduras, en
terminos de porcentaje de superficie, no tiene sentido al ha_
blar de quemaduras de areas especiales, que incluyen: cara,
manos, pies y genitales; asi como en las quemaduras de ninos
pequenos y en los ancianos. Todas estas quemaduras son graves.
Cualquier quemadura de mas del 20 % de la superficie,
(5 a 10%
en los ninos), las quemaduras en areas especiales; las que se
encuentran asociadas a lesiones y. todas las quemaduras elec_
tricas y por acidos son quemaduras graves y requieren atencion
especial en hospitales. Cualquier <Juemadura de mas del 30 % de
la superficie, debe considerarse critica. Las
quemaduras me_
nores se pueden tratar en casos selectos fuera del hospital,
incluyen quemaduras de espesor parcial de menos del 15 % de la
superficie corporal. Se requiere previamente un paciente o una
familia inteligente y confiable para que tenga exito la aten_
cion extrahospitalaria.
PROFUNDIDAD DE LA
LESION: Como se puntualizo anteriormente la
respuesta biologica de la lesion t e r m i c a e s sumamente variable,
aun en un area limitada. Las quemaduras superficiales pueden
determinarse por los antecedeivtes y por la aparicion de eritema
sin vesicacion y se puede despedir al paciente del consultorio
o de la sala de urgehcias con analgesico topicos y con la segu_
ridad de que la curacion ocurrira inevitablemente y sin secuela
notables. La formacion de flictenas es caracteristica de las
quemaduras superficiales, pero tambien pueden. presentarse en
quemaduras muy profundas, por acumulacion de vapor en epidermis
o mas tarde por infeccion. La aparicion de una costra resisten_
te cori=acea se ven en las lesiones de todo el espesor. pero
tambien se ve en las lesiones profundas de todo, el espesor
aunque se harv propuesto muchas pruebas complicadas para di£e_
renciar la profundidad de la quemadura, ninguna ha sido con_
fiable. Todos los estudios dan por sentado: La lesion es uni
forme, por lo menos; en un area dada la profundidad de la le_
sion permanece igual; si conocieramos la profundidad exacta,
cambiariamos de un modo o otro .nuestro tratamiento. Sin embar_
go, la lesion es uniforme en extension minima? y casi en su
totalidad no es uniforme ni estatica. Una infeccion, o un trauma
tismo adicional, bien pueden convertir una lesion
en una perdida de todo el espesor.
ASJL
superficial,
tambien, -las quemadu_
ras profundas que se supone son lesiones de todo el espesor,
pueden repitelizar mas tarde a partir de islas epidermicas
viables, si se previenen la infeccion. El concepto importante
en la evaluacion, consiste en diferenciar a los pacientes con
quemaduras profundas, de los que tienen quemaduras superficia_
les que pueden ser tratados fuera del hospital. La clasifica_
cion mas amplia en grados numericos es dificil, con frecuencia
incorrecta y no afecta materialmente el curso del tratamiento.
EXTENSION
DE
LA
ZONA
QUEMADA:
La estimacion de la superficie corporal quemada en
total, se simplifica al dividir el cuerpo en distinta seccion_
es, con base a multiplos de nueves: "REGLAS DE LOS NUEVES ".
(fig 1) es necesario revisar la valoracion ihicial en el segun__
do y tercer dias despues de las quemaduras, pues solo despues
de esta fecha, podran precisarse sus limites con mayor exacti_
tud.
La regla de los nueves se destaca por ser un metodo facil de
aprender y recordar; desde el punto de vista practico lo sufi_
cientemente preciso.
***
CABE2A
Y
CUELLO
***
CARA ANTERIOR DEL TRONCO 2 X 9
18 %
***
ZONA
18 %
POSTERIOR DEL TRONCO
9 %
*** CADA EXTREMIDAD INFERIOR
2X9...
18%
*** CADA EXTREMIDAD SUPERIOR
2 X 9
18 J
*** PERINEO
1 %
PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS : Suele ser dificil estimar
"
inmediatamente; la profundidad de una quemadura. En estos ca__
sos, la valoracion sigue siendo un juicio clxnico y por ello
la profundidad se valora en etapa ulterior, al ver los resul_
tados; estos es si al cicatrizar., fue de espesor parcial. La
clasificacion de las quemaduras por grados, es util para des_
cripcion e identificacion
(fig 2); las quemaduras de primer
grado no son graves, a menos que abarquen grandes zonas del
cuerpo.
VALORACION
DE
LA
QUEMADURA:
Es necesaria la valoracion inicial del quemado,
para elegir el mejor metodo del tratamiento, para contar con
una guia para reposicion de liquidos, y determinar los recur_
sos (personal y equ.ipo) disponibles para su cuidado pues, la
valoracion influye en el pronostico,.
Se valora una quemadura para estimar su causas, el estado del
paciente, la extension de la piel atacada y la profundidad
del ataque. Tambien es necesario precisar, si el paciente es_
taba en una zona abierta, cerrada.o semicerrada en el momento
de la lesion, para determinar si existe peligro real o poten_
cial de lesion endotraqueal o en pulmones.
Los factores importantes que pueden influir en el tratamiento
son: El estado general, su edad aproximada, el momento y for_
ma en que sufrio la quemadura.
Existe mayor probabilidad de que muera el anciano y el nino
de corta edad, en comparacion con el adulto joven, que tenga
el mismo porcentaje de quemaduras. El caso de un anciano de_
bilitado, de 60 anos de edad que se durmio con el cigarrillo
encendido, que hizo que ardiera el sofa, presenta un problema
fisiopatologico y de supervivencia distintas al hombre de 38
anos cuyas ropas ardieron mientras quemaba unas hojas. El pro_
blema se complica por traumatismo coexistentes
o enfermedades
metabolicas, antecedentes farmacologico, alergias o limitaciones
articulares y deben ser considerados, al planear la asistencia.
La enfermera tiene la responsabilidad de saber todo lo que pue_
da a cerca del paciente, incluido su periodo antes de sufrir la
quemadura y estado de salud, por interrogatorio. La quemaduras
de segundo
grado se destruye solo las capas superficiales de la
piel pero no las profundas. Los pacientes con grandes zonas de
quemaduras de segundo grado, necesitan
hospitalizacion.
CALCULO DEL AREA DE SUPERFICIE CORPORAL EN QUEMADURAS
TRONCO DE FRENTE
18 %
ESPALDA
REGLA
DE
NUEVES
(FIG
1 )
18 %
ESTRUCTURAS
SEGUN
(FIG
DE
EL
2 )
LA
PIEL
AFECTADAS
GRADO DE LA QUEMADURAS.
. F)
TRATAMIENTO
T R A T A M I E N T O
LOCAL
DE LAS
LESIONES
POR
QUEMADURAS:
La finalidad que se persigue, es de prevenir en lo
posible la infeccion; la reseccion del tejido desvitalizado y
cubrir con injerto. la mayor extension de las zonas cruentas,
con lo que evita la mayoria de las complieaciones. En la fase
inicial, se describen dos metodos que son los siguientes:
***
Metodo
Abierto
o de
Exposicion.
***
Metodo
Cerrado
o de
Vendaje.
Cualquier de los dos metodos-se puede usar, valorando sus indi_
caciones y contraindicaciones. El metodo abierto tiene como
ventaja su economia, es facil advertir de inmediato cuando hay
infeccion, las curaciones son menos dolorosas y tienen su prin
cipal indicacion en las quemaduras superficiales,
favoreciendo
de esta forma, en que las quemaduras se conviertan' en lesiones
secas, atancando en su inicio la infeccion. El metodo cerrado
se utiliza de preferencia en lesiones de manos y en quemaduras
circulares de las extremidades.
TRATAMIENTO
DE
LAS
QUEMADURAS
LEVES :
La mayoria de las quemaduras leves, son de segundo
grado sensible y dolorosas, por conservarse
viables las ter_
minaciones cutaneas de los nervios. Antes de manipular las le_
siones, se aliviara el dolor con compresas frias. A veces se
necesitara una inyeccion analgesico IM.
o IV. De las lesiones
se eliminaran con cuidado, los fragmentos sueltos de la piel
polvo y otros desechos, mediantes instrumentos esteriles y so_
luciones salinas esteriles o isotonicas. Si ha exi-stido gran
contaminacion se lava con sol. antiseptica espumosa como el
phisohax que luego se enjuaga a fondo. Las ampollas
it^iian,
se drenan y debridan, excepto si son muy gruesas, como ocurre
a veces en las manos, luego se aplica
un vendaje esteril oclu
sivo. Si esto' se realiza con cuidado, alivia al paciente, evi_
ta la. contaminacion bacteriana consecutiva. y mantiene en posi_
cion funcional las articulaciones afectadas.
TRATAMIENTO
DE
LAS
QUEMADURAS
GRAVES :
El tiempo es un factor de vida o muerte, en el tra_
tamiento inicial de las quemaduras, la atencion inmediata del
paciente quemado, se inicia desde su ingreso al servicio de ur_
gencia y su atencion sera de acuerdo a la extension y profundi__
dad de las quemaduras. El tratamiento inmediato del choque inmi_
nente, se inicia
introdueiendo una aguja o un cateter de gran
calibre al sistema venoso central, de preferencia esteril y atra_
ves de la piel sana; para tener una via permeable al paciente.
Debe colocarse pomada antibiotica y un aposito esteril alrededor
del sitio de entrada del cateter. Se usa un cateter intraluminal
debe evitarse una tromboflebitls supurativa durante todo el pe_
riodo del tratamiento. Se extrae sangre para determinar el tipo,
la cuenta sanguinea completa, los electrolitos sericos, la glu_
cosa y el nitrogeno de la urea. Se obtienen los gases sanguineos
arteriales, si hay algunas evidencia de que haya habido inhala_
cion de humo o disfuncion pulmonar y se comienza administrar
lactato de Ringer u otro liquidos isotonicos, amortiguados a un
ritmo rapido. Se inserta un cateter urinario fijo, en un siste_
ma de drenaje cerrado; debera proporcionarse inmunizaciones
|
antitetanicas.
REEMPLA20
INICIAL
DEL
VOLUMEN:
El peso del paciente; el tipo de la quemadura
(es_
caldura o por llamas), y la extension de la lesion, en cuanto a
porcentaje de superficie corporal; proporciona la guia inicialpara el reemplazo de liquidos. La mayor parte de perdida de
plasma y liquidos, ocurre durantes las primeras 12 horas, despues de las quemaduras y continua mucho mas lentamente durante otras 12 horas. Por lo tanto, el reemplazo inicialmente
debe ser mas rapido y despues, puede hacerse mas lento para que corresponda con la velocidad de perdida. Se han propuesto
formulas para predecir la cantidad y el tipo de correccion de
liquidos que se necesita. Aunque originalmente se reemplazaba
la perdida de plasma para mantener un hematocrito normal; esto ha evolucionado a una escala volumen/ peso en,relacion con
el porcentaje de la superficie corporal quemada. La. compre sion de que se necesita; el reemplazo de cristaloide., asi como de plasma, ha resultado en un cambio en la proporcion y el
tipo de liquido usado en la reanimacion.
CONTROL
DE
REEMPLAZO s
Al controlar el reemplazo de liquidos y electrolitos;; debe evaluar al paciente cuidadosamente, mediante ob servacion clinica, signos vitales, laboratoriales,
excrecion
urinaria. La adecuacion del reemplazo de liquidos y electro litos, no esta determinada ni por la capacidad para llenar
una formula previamente trazada, ni por un simple hallazgo
clinico de laboratorio.
Sin embargo una excresion urinaria de 30 a 50 ml. por hora es
la mejor guia para determinar el reemplazo de liquidos. Si
disminuye la excresion urinaria, debe aumentarse la velocidad
de administracion
intravenosa.
El. paciente debe permanecer alerta; la evidencia
de confunsion puede sugerir hipoxia, deficit de liquidos o administracion inadecuada de farmacos. La presion arterial y el
pulso, son utiles pero solo son insuficientes: La presion arterial permanece compensada, hasta que ya esta avanzado el
choque y una taquicardia de 100 a 120 por minuto puede ser
compatible con un reemplazo inadecuadp.
El hema;:ocrito se eleva gradualmente en la- pri
meras 24 horas, a niveles^de 55 a 60 %; aun en presencia de
un reemplazo de liquidos adecuados y de una excelente respues_
ta clinica. Los intentos de disminuirlo pueden llevar a una
peligrosa sobrecarga de liquidos. Por otra parte, no hay nin_
guna informacion que sugiera que los, peligros implicitos en
un hematocrito tenga alguna correlacion en realidad.
La presion venosa central ha sido de uso discuti_
ble en las quemaduras. Los informes de su falta de valor en
la etapa aguda, sugieren que la confianza en las lecturas de
la PVC puede ser peligrosa. Si se mantiene la excrecion uri_
naria, hay una tendencia mucho mayor a dar demasiados; en lu_
gar de poco liquidos. La presion venosa central, con frecuen_
cia no refleja esta sobrecarga; como lo demostraron Achauer y
Col; al caer el gasto cardiaco, el ventriculo izquierdo puede
sobrecargarse transitoriamente y entrar y salir en insuficien_
cia cardiaca por breve periodos. Estos ocasiona que aumente
la presion auricular izquierdo a 25 mm hg, causando en esta
forma trasudacion pulraonar. Este aumento del liquido intersti_
cial del pulmon, puede presentarse sin ocasionar un cambio
importante en la presion auricular derecha que se reflejaria
en las lecturas de la PVC.
Una guia mas confiable en el periodo agudo pos_
terior a la quemadura seria la presion arterial
pulmonar.
Despues de la estabilizacion de la membrana ca_
pilar y del retorno a la normalidaid del gasto cardiaco, el
descontrol de la presion venosa central, puede estar indicado
en pacientes con lesion por inhalacion y en pacientes ninos o
anciano con una enfermedad cardiopulmonar
preexistente.
Todo el reemplazo de liquidos en la etapa inicial
de la quemadura, se realiza intravenosamente. Los intentos de
realizar *el reemplazo por via bucal en quemadura que no sean
menores, se evitan debido a la evidencia de dilatacion
ca e ileo.
gastri_
INSUFICIENCIA
RENAL:
En el paciente quemado, la insuficiencia renal
aguda puede
presentarse; solo despues de un choque prolonga_
do y profundo, debido a una hipovolemia no reconocida o no
_
tratada.
La insuficiencia renal aguda no debe suponerse a
un paciente que se vea por primera vez unas cuantas horas des_
pues de la quemadura y que presenta oliguria y quiza hemoglo_
binuria. Ya que el diagnostic© de -la insuficiencia renal aguda
se realiza adecuadamente por exclusion y con gran renuencia.
En la evaluation inicial debe suponerse que la
oliguria, refleja la presencia de hipovolemia. Deben adminis_
trarse rapidamente de 10 a 15 grantos de manitol para propor
cionar una carga osmotica y asi asegurar la excrecion urinaria
si el manitol puede filtrarse y los tubulos se encuentran in_
tactos y la volemia es adecuada.
Sin embargo la diuresis osmotica ocasiona un aumen_
to obligatorio•del volumen urinario, aun en detrimento del pa_
ciente deshidrafeado e hipovolemico, por lo que el reemplazo del
volumen se hara rapidamente e idealmente.
Despues de una carga inicial de solucion
salina
balanceada en una horas, el plasma puede tener algun valor par_
ticular despues de pasadas 18 horas ya que sus componentes mo_
leculares proteinicos. permanece en el compartimiento
vascular,
por periodo ligeramente mas largos que los cristaloides. La
adecuacion del reemplazo del volumen se determina solo sobre
la base de los resultados terapeuticos, es decir en la apari_
cion de la excrecion urinaria adecuada en volumen y aspecto.
La presion venosa central refleja solo la rapidez
de la administracion de liquidos? si se eleva, y no el aumento
del liquido interticial pulmonar si permanece normal o dismi_ •
nuye. El control de la presion arterial pulmonar es muy util
en esta situacion. Solo la ausencia de excrecion urinaria y
la presion pulmonar elevada sugieren insuficiencia renal agu_
da.
CAMBIOS
DE
LIQUIDOS
POSTERIORES:
La mayor perdida despues del secuestro inicial
__
(48 horas despues de la quemadura), se debe a la perdida eva_
porativa
de agua en las heridas. Esta perdida no se encuen_
tran completamente libres de electrolitos y la administracion
de grandes cantidades de agua sola puede producir
hiponatremia
La medicion del sodio serico.debe guiar el tratamiento. La ex_
crecion urinaria por si sola no es una guia exacta del estado
de hidratacidn del paciente,. despues del periodo inicial de _
48
a 72 horas despues de la quemadura.
V A C U N A S- :
Se ha usado la vacunacion contra Pseudomonas aeru_
ginosa para disminuir la frecuencia de la sepsis por Pseudomo_
nas.. A pesar del numero de cepas que se usan para desarrollar
la vacunacion, continua apareciendo n.uevas cepas de pseudomona
aeruginosa, limitando su utilidad. Por lo tanto, la vacunacion
aun no se usa en la mayoria de los centros de atencion de que__
maduras. Sin embargo, el desarrollo mas amplio de la inmunote_
rapia, puede ser el medio mas importante para disminuir la
mortalidad por quemaduras.
TRATAMIENTO
TOPICO
DE
LAS
QUEMADURAS:
El tratamiento topico, es un factor
importante
que coadyuva a lograr la meta final del tratamiento; que es
la pronta restitucion de los tegumentos que se han perdido,
evitando que profundicen y se contaminen; de manera que las
condiciones para la aplicacion de injerto, se presentan en
menor plazo.
Es necesario contar con una sustancia topica
ideal que sea completamente inocua y que al mismo tiempo, ten_
ga de espectro antibacteriano amplio para mantener las areas
sin contaminacion.
Dentro de los distintos agentes topico que se han
utilizados, tenemos las soluciones diluidas de nitrato de pla_
ta al 0.5 %, que si bien tienen algunos incovenientes, son de
cierta utilidad. Esta sustancia, es especialmente indicada en
quemaduras de 2° -grado profundo, en las que es imperativo evi_
tar que la contaminacion las profundice.
Otros medicamento topico es la sulfadiacina argen
tica
(silvadene), que tambien tiene un campo de accion bastan_
te amplio, tiene el inconveniente, sin embargo, al igual que
cualquier medicamento topico, que se deben hacer
aplicaciones
al menos una vez al dia y entonces, hay que ser mas cuidadoso
pues no se deben dejar mas de 24 horas sin realizar una nueva
curacion, de otra manera, el efecto es totalmente contra pro_
ducente. Los vendajes seran cambiados todos los dias, para
permitir la limpie2a y el desprendimiento del tejido quemado.
La sulfadiacina argentica
(silvadene) se prepara a base de
crema evanescente y puede aplicarse a cualquier superficie
quemada. Hay
poco dolor y las reacciones alergicas son raras
la crema debe cubrirse con vendaje abultados en los lactante
ya que tienden a embarrarla en las sabanas.
Se
ha usado ampliamente la piel de cerdo fresca
o congelada como cubierta temporal para el tratamiento de las
quemaduras de 2° y 3° grado. Tambien se incluye la hidrotera__
pia y debridamiento diario y los injertos, segun sean necesa__
rio para acelerar la granulacion y disminuir el riesgo de in_
feccion. La crenia seca de silvadene debera lavarse antes de _
aplicarse silvadene fresca.
G) .-
SEPSIS
C O M P L I C A C
DE . LA
HERIDA.
POR
I O N E S
QUEMADURAS:
La defensa cutanea local, contra la invasion bacteriana, es una funcion de barrera de membrana intacta, de las
substancias antibacteriana, en el sebo de la desedacion en la
piel seca y de una competencia natural con la flora normal de
la piel. Contribuyendo a la alteracion de los mecanismos de _
defensa locales, estan las modificaciones en la respuesta
ge-
neral, como la hipovolemia y la alteracion del mecanismo de inmunidad.
Las bacterias de la flora residente de la piel, son resistentes a las lesiones por calor aproximadamente en la misma proporcion que las celulas de la piel. Las que se
encuentran en la superficie son muertas por el calor, al igual
que las celulas de la superficie, y los cultivos iniciales generalmente son esteriles. Sin embargo, las bacterias que se hallan en los foliculos pilosos y glandulas; sobreviven y los
computos cuantitativos de las muestras de biopsia, muestra las
bacterias por gramo de tejido, que se encuentra en el tejido antes de la quemadura.
STREPTOCOCCUS
B- flEMOLITICO :
Es peligro inicial para el paciente quemado, es
el mas comun de la flora transitoria, y presente en la mayo ria de los pacientes. La rica vascularidad de la fase inflamatoria de la lesion temprana, el edema y la neutralizacion de
los mecanismos bactericidas,.de defensa del sebo hacen que la
quemadura sea particularmente, propensa a la invasion
tococica.
estrep-
CHOQUE
POR
QUEMADURAS:
Su tratamiento al principio de la decada de los
cuarenta, reanimaba a los pacientes solo para hacerlo sucumbir
ante la invasion estreptococica en los primeros dias despues
de la quemadura. La introducion de la penicilina,
proporciono
t a n t o u n tratamiento eficaz; como una medida profilactica con_
tra la sepsis estreptococica de la quemadura. Aunque los estre£
tococos siguen
siendo exquisitamente sensible a la penicilina
y su uso en las fases iniciales de la atencion de la quemadura
sigue siendo apropiado actualmente, aunque se ha aprobado que
no es la panacea. Habiendose controlado el choque y prevenido
la infeccion," o
sepsis
estreptococica.
No estorbados por la competencia con la flora nor_
mal de la piel, floreciendo en el calor y el medio ambiente
humedo de la piel; y floreciendo en el calor por una quemadura
fresca, los estafilococos, eran capaces de colonizar la herida,
el aumento cuantitativo de estafilococos, hizo que se formaran
microabcesos en los foliculos piloso y alrededor de ellos, de
rramando luego bacterias en el torrente circulatorio, ocasio__
nando que se formara abcesos
FUNCION
secundarios.
CARDIACA:
Originalmente se pensaba, que las alteraciones
•
cardiaca se presentaban en respuesta a los cambios hemodinami_
cos, pero ahora se sabe que los preceden. Ocurre una precipi__
tada caida del gastocardiaco antes de que se presente algun
cambio significativo en el volumen sanguxneo; esto puede alcan_
zar una disminucion hasta el 50%. Esta disminucion inicial _
sugiere un efecto "toxico". Al MIOCARDIO directo de la lesion
termica. Al disminuir el volumen sanguineo y plasmatico, el
gasto cardiaco cae mas y puede llegar hasta un 20 % de lo nor__
mal, experimentalmente; en las quemaduras mortales, el gasto
cardiaco continua disminuyendo hasta que llega a la muerte.
'Es dificil que se produzca edema pulmonar en un
paciente con pertubacion cardiopulmonar previa, la sobrecarga
de liquidos
puede convertirse en un problema. Esto se torna
cada vez mas importante, debido al aumento del volumen
neo pulmonar, que se ha demostrado en el periodo
sangui
inmediatamen
te posterior a la quemadura.
FUNCION
RENAL:.
La funcion renal; se encuentra alterada en el pa_
ciente quemado, como efecto directo del estado de alarma pro_
vocado por la lesion y secundariamente, como resultado de la
perdida del volumen de liquido
intravascular.
En respuesta a la reaccion de alarma al traumatis_
mo; la hipof.isis posterior, libera hormona antidiuretica
(HAD)
y ocurre una minima resorcion de agua..
Por lo tanto, la funcion renal se encuentra alte
rada en el paciente quemado, en una forma similar a la
quese
-encuentra en cualquier paciente lesionado; La disminucion de
la funcion renal, es casi invariablemente un resultado del
reemplazo inadecuado de liquidos y e l e c t r o n t o s . El sodio y
los cloruros se pie'rde en el tejido lesionado, en la misma
proporcion que sus niveles
plasmaticos.
Cuando el.rinon excreta la cantidad de orina nece_
saria para mejorar la carga normal de solutos, se manifiesta
en la concentracion de urea. El resultado de la oliguria, es
el aumento.de la concentracion de sodio. Por la destruccion
inicial de eritrocitos, puede presentarse hemoglobina
libre
de la orina. Esta situacion puede ocasionar necrosis tubular,
• solo si se acompana de isquemia renal
FUNCION
RESPIRATORIA
prolongada.
La respuesta del aparato respiratorio a la lesion
termica, puede ser violenta y por si misma puede resultar mor_
tal. El edema de la epiglotis y la laringe, que se presenta
con quemaduras en la cara, puede comprometer las vias aereas
superiores mas comunmente, sobre todo en las quemaduras
sufri_
das en los espacios cerrados, la inhalacion.de "productos de
una combustion' completa, puede llevar a irritacion pulmonar
quimica, edema y neumonitis. Los cambios patologicos incluyen
congestion; edema y neumonitis. Hay congestion y edema del ar_
bol respiratorio, particularmente de los pequenos bronquios,
con denudacion de la mucosa respiratoria y.obstrucion por las
celulas epiteliales desnudas.
En forma similar, los alveolos pueden estar llenos
de liquido,se desarrolla edema generalizado y resto celulares.
La atelectasia diseminada y el enfisema pulmonar son signos _
tempranos, que son seguidos de prueba de invasion
bacteriana,
microembolia septica y bronconeumonia focal o difusa.
Los estudios de funcion pulmonar, muestran que la
ventilacion por minuto aumenta en el period© posterior a las
quemaduras. Este aumento, alcanza un maximo de mas o menos en
5 dias y parece estar relacionado con el ta.nano de la quemadu_
ra mas que con ningun otro parametro mensurable.
El consumo de oxigeno, ha mostrado una elevacion
similar despues de una lesion termica.
La capacidad vital puede mostrar una disminucion
de lo normal y se ha demostrado que se presenta hipoxemia en
el periodo inicial, pero generalmente regresa a la normalidad
en las primeras semanas, si no hay una gr$ve lesion termica
o por inhalacion que haya acompanado a la quemadura.
ULCERAS
DE
CURLING:
Las ulceras de Curling, se desarrollan
cacion clinica en
signifi_
12 a 25 % de los pacientes con quemaduras
mayores. El mecanismo exacto
se desconoce, pero.las Clcertid
no se acompana de hiperacidez. La frecuencia de las ulceras
aumentan, al aumentar el tamano de la
quemadura y son mas
comunes en los paicientes que desarrollan sepsis. Las ulceras
pueden ser gastricas o duodenales, son dos' veces mas frecuen__
en los ninos; que en,los adultos. El
sangrado es la manifes_
tacion usual y.puede ser muy activo. Ocasionalmente ocurre la
perforacion; y es una indicacion
de cirugia.
Las indicaciones para cirugia, en un paciente con
sangrado son: El.choque que no responde al reemplazo^sanguineo
y la perdida de 2,500 ml de sangre,.£n un periodo de 12 horas
en un adulto
( o una cantidad proporcional en un nino). Los
pacientes que sobreviven a un episodio de sangrado tan grave
y no son operados, tienen un 30 % de probabilidad de presen__
tar sangrado
subsecuente.
En ocasiones, la incision debe hacerse directamente
atraves de las esearas. Muchos autores piensan que la porcion
del tracto gastrointestinal, eh la que se encuentra la ulcera
debe quitarse; la gastrectomia' subtotal, sola o combinada con
una vaguectomxa._ Coser la ulcera y un procedimiento de drena_
je adecuado, aumenta la supervivencia.
H).
P R O N O S T I C O
El pronostico depende, de la profundidad
de la
quemadura y de la "extension de la zona quemada.
Las quemaduras que abarquen; mas del 40 % de la
superficie corporal con freeuencia son mortales.
Poco pacientes con mas 70 % de quemadura extraor_
dinariamente, viven es dificil precisar el pronostico, con
cierta exactitud en una quemadura
especifica.
Una quemadura grave, altera el funcionamiento del
cuerpo en grado tal, que el paciente que ha sufrido algunas
disfuncion u atras lesiones, esta en grave peligro de morir
incluso, cuando la quemadura abarque menos del 40 %.
Un trastorno renal, una infeccion cronica del pul_
mon o la hipertension arterial, se transforma en problema muy
grave. El nino o el anciano tiene mayor indice de mortalidad,
que personas de otros grupos de edades.
En anos recientes, se han hecho grandes progresos
en el tratamiento del choque por quemadura;, y se ha salvado
la vida de pacientes, que hasta hacen poco hubieran muerto,
sobre todo, personas que no son., miuy
jovenes, ni muy ancianos,
y que hasta ese momento gozaban de buena
No obtante? los pacientes
salud.
que han sobrevivido la
etapa de choque, en forma ulterior mueren a causa de otras
complicaciones como septicemia, insuficiencia renal o pulmonar.
La prevencion de infeccion y demas complicaciones, han consti__
tuido desde siempre, un aspecto importante al equipo de salud
en la atencion de pacientes quemados.
Es extremadamente dificil obtener datos significa_
tivos, con respecto a la mortalidad de los pacientes con que_
maduras. Muchos pacientes quemados mueren, antes de llegar a
un hospital y otros con quemaduras menores, nuncan
solicitan
atencion profesional. La inclusion de ambos grupos, obvia.uentc
influiria en las estadisticas. Se encuentran
cuidadosos analisis de la mortalidad
dispdnibles
por quemaduras,
que
demuestran que los criterios mas importante, que ejercen
in_
fluencias sobre la supervivencia, son el tamano de la quema_
dura y la edad de los pacientes.
Hah habido dos clara
tendencias en los ultimos
30 anos. La frecuencia de muerte en el periodo inicial, por
choque casi ha desaparecido. Esto se ha reflejado en una su_
pervivencia mas prolongada, que aumentada. En segundo lugar,
con la supervivencia prolongada, la sepsis se ha convertido en
el principal enemigo y causa de muerte, particularmente
la
sepsis de la herida por quemaduras.
En las primeras 24 horas posteriores a la quema_
dura, las principalis causas de muerte son : La insuficiencia
respiratoria y la incineracion.
De 2 a 21 dias
la quemadura; la infeccion es la principal
despues de
causa de muferte.
I)
P R O F I L A X I S
La prevencion de las quemaduras, debe hacerse
principalmente en el hogar y en la industria. En el hogar, se
debe proteger primordialmente a los ninos, alejandolo de las
tomas de corriente o de los aparatos electricos
defectuosos,
de los objetos inflamables o de las temperaturas elevadas y
de las sustancias causticas. En la industria, es necesario
insistir en el uso de equipo de proteccion adecuado en la re_
vision periodica de la maquinaria. En ambos lugares, es re_
comendable el uso de ropa confeccionada con material poco in_
flamable. Como esta guia esta dirigidas a medios generales:
Tanto el equipo de salud; como la enfermera son
responsable del medio en que se encuentre el paciente quemado,
sera limpio e inocuo y de observar municiosamente la quemadura,
para detectar cualquier manifestacion temprana de infeccion.
El cuidado de las quemaduras excluye limpieza y
debridamiento, aplicacion de antimicrobiano locales y tal vez
injerto fisiologico. La posicion y movilizacion adecuada, son
principio basico por lograr lo siguiente: Prevenir neumonia,
dominar el edema, e impedir que aparezcan ulceras por decubito
y contracturas. En la asistencia del paciente
quemado, todo
el equipo de salud, que este al cuidado del paciente, usara la
tecnica esteril, para evitar infectar la zona quemada, princi_
palmente en el bano, ya que se lavan las quemaduras
suavemente
y se eliminan los restos tisulares, quedando una zona roja con
tejido de granulacion, sin esfacelo y
con mayor riesgo de
infeccion. En los quemados de cara y cuello, la enfermera de_
bera de estar alerta, por si apareciera dificultad para respi_ .
rar, en este caso, se le avisara al medico
inmediatamente.
El plan de asistencia del paciente, enumera las
ordenes del medico y la asistencia general sistematizada. La
enfermera bondadosa, inteligente, bien informada y con peptide
de responsabilidad, va a lograr el mejor estimulo que todo
profesional, con.esta caracteristica, puede recibir de parte
del paciente y sus familiares, tal es; su sonrisa amable y
el agradecimiento de haberle ayudado a devolverle su activi_
dad normal.
V.-
PARTICIPACION
(NIVELES
A).-
PROMOCION . DE
LA
DE
DE
LA ENFERMERA
PREVENCION)
SALUD
*** PREVENCION DE ACCIDENTES
: La mayor parte de los acciden-
tes que causan quemaduras, ocurren en el hogar, dependen
principalmente del descuido e ignorancia de los padres de
familia, traba.jadores y asi como tambien, de las travesuras de los ninos.
*** INMUNIZACIONES
:
Es una manera segura y efectiva de pro-
teccion que ayuda al cuerpo, en la prevencion y rechazo
de ciertas enfermedades.. Esto permite que el cuerpo pro duzca sus defensas
(anticuerpo); que pelearan contra los
microorganismos y continuaran en guardia contra la infeccion.
EL TETANOS : Es una enfermedad infecciosa aguda, que afecta el sistema nervioso. Es causada por un microorganismollamado Clostridium Tetani, que penetra al cuerpo por una
herida en la piel por peq.uena que esta sea. El TOXOIDE es
timula las defensas contra la enfermedad.
*** HIGIENE
MENTAL, HIGIENE PERSONAL : Es el conjunto de cui-
dados que habitualmente debe conservar el individuo, para
su persona, ya que nuestro cuerpo, debe estar aseado para
protegerse y conservar su salud; y es basica para mejorarla. Estos habitos de limpieza, deben aprenderse desde la
ninez con la ayuda de nuestros padres.
OBJETIVO :
Prevenir enfermedades de mayor o menor grave-
dad. Ya que una piel sucia es portadora de germenes y animales, dan origen a la incubacion de estos y permiten su
proliferacion en el cuerpo, ocasionando un desequilibrio.
ALCOHOLISMO
Y
medad progresiva,
TABAQUISMO :
El alcoholismo ves una enfer-
que al crear habito va encamlnando poco
a poco el organismo, produciendo transtorno nervioso, hepatico, gastrointestinales, del sistema nervioso. El Tabaquismo produce su efecto, la nicotina produce constriccion
de los vasos sanguineos perifericos, lo que ocasiona cam bios en la frecuencia cardiaca, presion arterial y gasto
cardiaco.
ESTADO
NUTRICIONAL :
La nutricion desempena un papel
importante, sobre todo.en la recuperacion del paciente
quemado. Los alimentos en el hogar, deben estar sujetos
tambien a normas higienicas. Los alimentos en el hogar, deben someterse a procedimientos como la refrigeracion, que impide el desarrollo de germenes.
SANEAMIENTO
AMBIENTAL :
La contaminacion del aire, im-
plica sin duda un riesgo para la salud. El aire puede estar contaminado por centenares de substancias. El sanearlo tiene como objetivo el mejoramiento del ambiente, para
lo cual estudia las formas de contaminacion del suelo,
agua y del aire.
En particular comprende: agua potable, y su manejo, la
disposicion de excretas, higiene de los alimentos, desde
su produccion hasta su expendio al publico, control de
fauna, principalmente insectos y roedores, saneamiento de la vivienda, etc..
-
B).-
***
PROTECCION
ESPECIFICA :
PREVENCION DE ACCIDENTES
:
Es un hecho que los acciden-
tes se presentan en forma eventual e inesperadamente. que puede causar la muerte o danar la salud en forma
temporal o permanente. La mayoria de los casos la igno rancia, el descuido y la irresponsabilidad provocan acc_i
dentes que pudieron evitarse. La lucha en.contra de los
accidentes, como en el caso de las enfermedades, tienen
aspectos preventivos y curativos.Sus consecuencias, tambien se agravan y las complicaciones, se hacen mas fre cuentes si se deja pasar el tiempo sin atenderlos preven
tiva o curativamente.
***
SEGURIDAD
INDUSTRIAL
: Detecta circunstancias que faci.
litan los accidentes en el trabajo como son: El acto
m-
seguro, condicion insegura y el. factor humano.
ACTO
INSEGURO
: Es la accion que se realiza en condi -
ciones de poca seguridad en la limpieza, engrasado o reparacion de maquinaria.
** Labores de limpieza de linea o equipo electrico o
energizado.
** No usar el equipo de proteccion personal, trabajar en
maquinaria parada sin aviso.
** Usar incorresctamente la herramienta, sobrecargar pla
tafornas, carros, escaleras.
** Rapidez
innecesaria.
** Bromas durante el trabajo? y saltos peligrosos. e inne
cesarios.
CONDICION
INSEGURA
: Se refiere al medio en que se tra-
baja y al estado de los ei^mentos del trabajo.
** Local o equipo inapropiadamente
construido.
** Local o equipo en malas condiciones.
** Iluminacion
inadecuada.
** Maquinaria sin proteccion.
** Falta de proteccion.contra
radiaciones.
** Fuga de agua, gas y substantias quimicas.
*** CAMPAftA DE PREVENCION A.NIVEL ESCOLAR, ENSEftAR A LOS NIflOS LOS PUNTOS BASICOS DE SEGURIDAD, CONTRA INCENDIOS Y
Y ORIENTAR A LOS PADRES DE FAMILIA SOBRE LAS MEDIDAS SEN
CILLAS DE SEGURIDAD, PARA PREVENIR INCENDIOS Y.QUEMADURAS
EN EL HOGAR.
1.- Ensenar a los ninos los puntos.basicos de seguridad
con-
tra incendio, en cuanto sea posible.
2.- Nunca deje a los ninos peq.uenos, solos.
3.- Conservar los quemadores y asadores de la estufa limpios
la grasa acumulada puede arder.
4.- No permitir la entrada de los ninos a la cocina.
5.- No dejar al alcance de los ninos recipientes con agua irviendo, objetos explosivos o fosforos.
6.~ Evitar que los ninos introduzcan alambres en los circui tos elecrticos.
7.- Las telas delgadas que arden facilmente, son peligrosas
para las rop^s de los ninos.
8.- No colocar veladoras o velas encendidas dentro de la casa.
SANEAMIENTO
DE
LOS HOSPITALES: Los concepto
fundamen_
tales del saneaniento de los hospitales, no difiere con
relacion a los hoteles, escuelas y restaurantes; la di_
ferencia esta en las exigencias de limpieza y esterili_
zacion. Se toman precausiones en cuanto a la salida,
alumbrado electrico y para reducir la posibilidad de in
cendios; y hacer mas facil el traslado del enfermo enca
ma do
C).__
DIAGNOSTICO
PRECOZ :
Una historia clinica cuidadosa, es tan importante
en la atencion del paciente quemado, como en cualquier otro
paciente. Aunque con frecuencia, se hace rapidamente;
debe
ser completa e incluir las circunstancia de la lesion.
EXAMEN
FISICO
: Es el estudio que se hace de las cualidades y
circunstancias de la constitucion y naturaleza corporal de una
persona.
OBJETIVO DEL EXAMEN FISICO:
1Prevenir
las enfermedades y fometar la salud.
2._
Facilitar el establecimiento de un diagnostico
oportuno.
3._
Auxiliar al medico durante el examen con un maximo de
eficiencia. Mediante la preparacion adecuada del paciente
y del equipo.
METODOS PARA REALIZAR EL EXAMEN FISICO: Hay varios metodos que
pueden emplearse para obtener la informacion necesaria
el examen fisico. Como son
: El Interrogatorio,
durante
Inspeccion,
Palpacion, La Percucion y La Auscultacion.
EL EXAMEN FISICO INCLUYEN: Toma de signos vitales como son:
Presion Arterial, Pulso, Respiracion y Temperatura tambien
Apariencia General, Estado General, Estado de Lucidez, Circu_
lacion Periferica, Peso y Talla
del paciente.
FUNCIONES DE LA ENFERMERA EN EL EXAMEN FISICO :
Preparacion del departamento y del equipo.En el
examen fisico puede realizarse en el departamento de consulta
externa, o en la sala de hospitalizacion o en la unidad del
paciente. Uno de los aspectos
mas importantes es la ilumina_
cion, que de preferencia puede ser natural, y la temperatura de la habitacion. El equipo se ordena sobre una bandeja
colo_
cada sobre una mesa rodante cerca de la mesa de exploraciones
y de acuerdo con el examen que se
RAYOS
X.
va a realizarse.
Es un examen mediante rayos X es muchas veces com_
plementos imprescindible,para llegar a un diagnostico exacto.
Mediante estas placas, se detectan.. zonas de mayor densidad,
producidas por tumores, cuerpos
extranos.
El aparato de Rayos X a travez del cual se hacen visibles los
tejidos, del cualquier parte del cuerpo.
Tambien se emplea en el examen fisico maquinas que efectuan
trazos de las cargas electricas, producidas por las activida_
des del musculo cardiaco o sea el ELECTROCARDIOGRAMA: Es un
instrum£jj£o que sirve para registrar en papel, la actividad
electrica del.corazon.
OBJETIVO
: Actuar en forma expedita, para prevenir o corregir
el paro cardiaco.
Asegurar la cooperacion del paciente y reducir su ansiedad con
explic^ciones
cuidadosa.
Garantizar la seguridad del paciente, por vigilancia
continua
durante el estado de estres.
Tambien se utilizan en el examen fisico las pruebas de labora_
torio, que son de vital importancia para establecer u diagnos_
tico. Estas son : Examenes de Orina, Sangre, Materias
fecales,
Contenido de Cavidaddes, de Exudado de heridas,y de pequenas
partes de un tejido (Biopsia) etc.
EXAMEN DE LABORATORIO: Determinar los gases en sangre y PH,
Arterial y Venosa.
ANALISIS DE SANGRE: Una vez obtenida una muestra de sangre por
puncion de alguna vena, interesa analizar sus diferentes com_
ponentes. BH, QS, TIEMPO DE COAGULACION, TIEMPO DE HEMORRAGIA
Y TP, PROT. TOTALES ETC.
ANALISIS DE ORINA: Se suele mandar al analista, una muestra de
orina emitida por la manana. En la orina, despues de la inspec
cion del color y olor, se determina su acidez y densidad. Lo
importante es la determinacion de la presencia de sustanc-'-. ••'.nor
males, que en edo. de salud no aprecen son sobre todo, la albumi
n* y la glucosa, urea y creatinina en ni.veles anormales.
D).
TRATAMIENTO
OPORTUNO :
En las quemaduras poco intensa o vanales solo es
necesario combatir el dolor local.
Si se presenta ampollas, bajo ningun concepto de_
ben abrirse, pues puede provocarse una infeccion purulenta.
Solo con medios quirurgico, por
el medico, cuan__
do este lo considere necesario, cabe su apertura.
En las quemaduras de primero y segundo grado, el
tratamiento local incluye una limpieza cuidadosa y la aplica_
cion de vendajes especiales, con pomadas y antibioticos en
polvo. Es necesario dejar cubiertas las heridas, ya que la
_
exposicion al aire provoca un intenso dolor. En caso de que_
maduras mas extensa y graves, la hospitalizacion debe ser in_
mediata. Las partes quemadas, adheridas
dejaran
a los vestidos, se
tal como estan. Deberan ser administradas al quemado
grandes cantidades de liquidos, para forzar la eliminacion
_
renal de los productos toxicos y contrarrestar la perdida de
liquidos por evaporacion en las heridas abiertas y la limpie_
za de las lesiones solo debe ser realizada por el medico, que
ha de cuidadr ademas, los graves sintomas generales que pue_
den tener consecuencias
catastroficas.
Es muy importante cuidar la fase de cicatrizacion
manteniendo una inmovilizacion postural muy bien estudiada,
para evitar que el tejido cicatricial deforme la parte afec_
tada. En casos de grandes cicatrices retractiles no cabe mas
que la cirugia plastica
reparadora.
Existen dos formas principales de tratamiento
hospitalario para los casos mas graves de quemaduras.
_
METODO
CERRADO :
Consiste en colocar al paciente compresa
esteriles, a menudo con
gasas especialmente preparadas. Su
proposito es cubrir la herida abierta, para protegerla de la
infeccion.
V E'-.N T A J A S :
1 L a
aplicacion de estas compresas hacen mas facil que las
celula de la piel, proporcionan. confort
al paciente.
El paciente va a requerir: cambios frecuente de vendaje
curaciones, vigilancia estrecha, cuidados que los aposi__
tos esten secos, que no haya alteraciones en la tempera__
tura, el estado general,
3._
El aposito oclusivo, previene la invasion de bacterias e
inmoviliza el ar^a^quemada procedente del medio ambiente
D E S V E N T A J A S
I E l
:
paciente manejado, con este metodo se extiende mas
una infeccion local, en relacion al paciente que se ha
manejado expuesto, ya que en el metodo cerrado a partir
de la zona quemada, los microorganismos se diseminan.
2._
Cuando el vendaje se humedece por el exudado, el medico
debera cambiarlo, pues un vendaje humedo lisamacera la
piel profundiza la quemadura en grado mayor.
3._
Estos cambios son tan dolorosos que se necesita anestesia
o analgesia.
4._
Se necesita mayor tiempo y material suficiente para estos
cambios.
5._
Difieultad para estudios de exudados.
Es importante la presion uniforme; la constric_
cion excesiva y desigual, especialmente
alrededor de un
miembro superior o inferior, puede interrumpir la circulacion.
El medico dejara fuera del vendaje un dedo del _
pie o de la mano que no haya sufrido quemadura, para
valorar
la suficiencia de la circulacion y por lo menos, cada 4 horas
tocarlo para apreciar la temperatura.
METODO
. ABIERTO
0
DE
EXPOSICION
:
En estei. metodo el
.••• •
paciente es colocado sin vendajes en una tienda especial, es__
teril, exponiendo la quemadura a la accion secante del aire,
en vez de la aplicacion de vendajes. Es el metodo preferido
para tratar quemadura de la cabeza, cuello, genitales y peri__
neo. Es tambien adecuada para quemaduras limitadas del lado
del tronco o la extremidad.
V E N T A J A S :
Al exponerse al aire, un coagulo del suero sella la heri_
da de la quemadura.
No hay dolor al cambiar los apositos.
3._
No se expone al paciente al peligro de la anestesia repe_
tida o cambiar los aposito sin anestesia.
4._
Si apareciera infeccion puede ser diagriosticada oportuna_
mente pues las heridas se observan de modo directo.
Facilita estudio de exudados.
6._
Se necesita menos tiempo y menos equipo para asear la
piel durante un periodo de urgencias.
7._
Estos ultimos factores mencionados hacen este
tratamiento
muy util en desastre grandes donde hay mucho quemados.
D E S V E N T A J A S :
1._
El paciente expuesto tambien es facilmente
susceptible
a germenes externo, si no se atiende cuidadosamente, en
caso de no detectar a tiempo la infeccion, puede pasar
a la circulacion general, causando un terrible problema:
Septicemia.
2._
Hay perdida de calor.
3._
Adherencias de la ropa de cama a la zona expuesta, resul__
tando doloroso al girar al paciente.
Ocurre que en multiples ocasiones que el ingreso
de los pacientes quemados, es en forma inesperada y solo en
muy raras ocasiones, se cuenta con el aviso del personal de
seguridad en donde ocurre el desatre.
Al ingreso el paciente a la unidad de urgencias,
es importante contar con suficiente material y equipo asi
__
tambien con recursos humanos.
Al ingreso de este tipo de pacientes es ideal
que una de las enfermeras realice las siguientes preguntas al
propio paciente, si esta en condiciones de niveles de concien •
cia o en su defecto algun familiar, esto se hara en cuanto
sea posible, mientras que el resto del equipo de salud propor_
ciona los cuidados necesarios al paciente.
A que hora tuvo lugar la quemadura?
2.__
Cual fue el agente causal ?
.
3.__
Cuanto tiempo duro la exposicion al agente causal?
4._
Cuanto liquido ha escapado
5._
Se. dio alguna medicacion antes de la admision al hospital
6.
Se sufrio la quemadura en lugar cerrado en donde se inha__
aproximadamente?
laron vapores y humos ?
7._
Existian enfermedades previas; como lesion cardiaca o
renal, diabetes, que pudieran ameritar otra terapeutica
agregada a de la propia quemadura?
8._
Cual era el peso normal antes de la quemadura?
9._
Existen evidencias de alergias
medicamentosas?
Los cuidados que se proporcionan al ingreso del
paciente quemado al servicio de urgencias, son los cuidados
inmediatos y estos seran esenciales para la buena evolucion
del paciente.
Los cuidados inmediatos, se daran en forma
simul_
tanea y organizada.
.
Recepcion del paciente cuando un individuo quemado es
llevado a un centro medico: como primera medida despojar_
lo de su ropa y objeto personales
loj y pulsera
preferencia
(anillos, cadenas,re_
), y acostarlo sobre una sabana limpia de
esteril.
Pesarlo si es posible antes de acostarlo.
Canlizar vena
(minimo dos vias ), si es posible cateter
de P.V.C.
3._
Checar signos vitales si las condiciones del paciente lo
permiten.
4Aplicacion
de analgesicos, segun indicacion medica, es
esencial para disminuir el dolor, y tranquilizar al
/
/
/5._
paciente, pues los estimulos que inciden sobre el siste_
ma nervioso central favorecen en el choque.
Proporcionar
Ayuno
oxigenoterapia.
al paciente.
Enviar solicitud de laboratorio y tomar muestra de san__
gre lo mas pronto posible para valorar BH, QS, Hematocri
to, Tiempo de Protombina, Prueba Cruzadas,
Electrolitos.
Instalacion de sonda vesicaljpara diuresis horaria que
es un dato clinico importante, que va a tener el medico
para la administracion de liquidos, con.los de presion
venosa central, constantes fisiologicas y estados de las
mucosas, indican el grado de deshidratacion del quemado.
9.
Aseo general de la superficie corporal quemada con solu_
cion esteril y jabon, manejando al paciente con todas __
las medidas
10.
asepticas.
En caso de traumatismo craneoencefalico, debera
ser va_
lorado por el neurocirujano, la enfermera observara al
paciente en busca de otorragia, epistaxis y si presenta
herida en craneo
1 1.
se realizara
trxcotomia.
Aolicacion de toxoide tetanico o hipertet como medida
ambos dependiendo de su
estado de inmunidad previa.
En caso de que el paciente presente quemaduras en ojos,
solicitar interconsulta con el oftalmologo; el tratamien
to inicial incluye: la irrigacion abundante de los ojos
una tarsorrafia y la aplicacion de injerto»de piel, ya
que es un area de gran importancia.
CUIDADOS
MEDIATOS
Son los que proporcionan al paciente una vez que
se encuentra instalado en la unidad de cuidados intensivos o
sala especial para quemados, el cual se manejara con tecnica
estrictamenfev: aseptica.
El periodo critico del quemado grave se considera
durante las primeras 48 a 72 horas, siendo importante que la
enfermera vigile constantemente y sea responsable de los sig_
nos y cambios que presente el paciente. Debera senalar sin
tardanza todo cambio que ocurra y comunicarlo
_
inmediatamente
al medico.
PREPARACION
PARA
RECIBIR
AL
PACIENTE
QUEMADO:
Notificar a la unidad sobre el internamiento del
paciente, en caso de no contar con una unidad especial para
quemados, se procede a condicionar una sala exclusivamente
para este tipo de pacientes, la cual debe reunir el siguiente
material y
1 C a m a
equipo:
con colchon y su cubierta de plastico, por arriba de
ella, se colocara una hoja de microdon esteril para evi__
tar que la sabana se adhiera por el exudado que resuma de
la quemadura.
2._
Bultos de ropa esteril especial para quemados.
3.__
Batas, guantes esteriles, gorros y cubrebocas.
4.__
Oxigeno y aspirador empotrados a la pared y checar su
efectividad
periodicamente.
5._
Equipo para Venodiseccion.
6.__
Equipo para
Traqueostomia.
7._
Carro de emergencia con equipo rojo, conteniendo:
Raucitol amp, Ouabaine amp, Valium de 10 mg amp, Haldol,
Xylocaina al 2 % simple, Fco
de Dextrosa al 50 %, Cimeti
dina, Alupent amp, Epamin 250 mg amp, Heparina amp, Synda
vit amp, Lanoxin (digoxina amp), Furosemida amp, Predniso
na amp, Avapena amp, Gluconato de calcio amp, Cedilanid,
Prostigmine amp, Adrenalina amp, Hidrocortisona amp, Equ.i
po de vacoset, Filtriset, Agujas esteriles, Soluciones
Parenterales, Jeringas de 50 ml, Estuche de Diagnostico,
Canula de Rush en diferente calibres, Mascarillas de Oxi_
geno, Ambu etc.
8Equipo
para tomas de muestras de sangre para tipificacion
y muestras sanguineas, determinaciones de Hb, hematocrito
y electrolitos, proteinas totales y fraccionadas, plaque_
tas.
Equipo para toma de signos vitales, Esfigmomanometro, Es_
tescopio, Termometro y equipo para toma de P.V.C.
10._
Transfusion Sanguinea ( Hemaccel, Plasma), Soluciones Pa_
renterales Coloides (Sangre total, Albumina Humana), Elec
trolitos ( Sol Fisiologica y Hartmann). No electrolitos
(Sol Glucosada al 5 % ).
11Diferente
12._
13._
tipo de sondas y cateteres.
Lampara de Chicote.
Instrumentos apropiados, toallas esteriles, apositos y
Vendajes.
14._
Medicamentos como analgesico y antibioticos.
15._
Marco protector para toda la cama, si se sabe que la vic__
tima ha recibido quemaduras mayores en el tronco, se pre_
para un armazon striker o cama circo electrico para reci_
bir al paciente despues de la valoracion y los tratamien_
tos iniciales.
Observar al paciente detectando sintomas respiratorios
como disnea, caracterizada por estridor, bronco espasmo,
todo esto, como resultado de la irritacion del calor de
las vias
areas
superiores.
Condicionar la temperatura del ambiente.
Se colocara en posicion semifowler y aplicacion de oxi_
geno, si es necesario se aplicara nebulizador de vapor
tibio> ya que las complicaciones respiratorias
incluyen
Acidosis respiratoria, Atelectasia, Embolia Pulmonar y
neumonia.
Vigilar cianosis, ya que es un signo que puede pasar ina
vertido, debido a las condiciones del paciente.
Ayudar al paciente a toser con frecuencia si es posible
tener listo el equipo de traqueostomia por si es necesa_
rio.
Vigilar la frecuencia respiratoria y movimientos del
_
torax.
Para prevenir el choque, se
debe :
Revisar frecuentemente los signos y la P.C.
Administracion de nalgesico segun indicacion medica, vi_
gilando signos de adiccion ya que por lo general se em_
plea el Demerol o Taquifilaxis.
Llevar un control detallado del balance hidrico,
siendo
importante>este control; ya que de ello dependen los
cambios del plan terapeutico
instituido.
Conocer y estar alerta de los signos y sintomas de des_
hidratacion e hidratacion excesiva, avisando de inmedia_
to al medico si estos aparecieran.
Checar la P.V.C. cada hora debera medir de 4 a 11 cm de
agua. De 15 a 20 cm de agua representan un aumento impor
tante por ello se recomienda la medicion cada hora ya
que de esta medicion de la jP.V.C. puede establecer cuanto
liquido parenteral puede darse sin peligro para el pacien
te.
26._ Medir diuresis horaria; esto sirve como guia para deter__
minar los requerimiento de liquidos por via intravenosa,
tambien nos indica el estado circulatorio general del
paciente y su funcion renal. La excrecion urinaria conve__
niente en adultos es de 30 a 50 ml por hora, de 20 a 25
ml por hora en un nino escolar y de 10 a 20 ml por hora
i en^lactante.
Notificar y reportar en el expendiente las
caracterxsticas devla orina
(hematuria
principalmente,
sedimentacion).
27._ Vigilar estado de conciencia, como confusion y alucina_
ciones (no todos pacientes pierden el estado de concien_
cia).
28._ Observar reaccion general del paciente y su respuesta al
tratamiento.
29.__ Llevar a cabo las medidas generales para evitar la infec_
cion por ejemplo. Usar la tecnica aseptica absoluta.
30._ Conservar el medio libre de microorganismo
patogenos.
** Procurar que el aseo de la unidad sea con trapo humedo,
para evitar levantar polvo.
** Respetar las normas establecidas para el manejo de estos
pacientes, con la finalidad de evitar infeccion.
** Restringir las visitas los primeros dias„
31.
Los comodos deben estar esteriles, cambios de posicion
segun indicacion medica, evitar la formacion de ulceras
por decubito, debido que por las quemaduras extensa de_
mora mucho en la cama, se debe utilizar cama especial
para este tipo de pacientes. Rasurar region pubica y axi_
la si estan cerca de la zona quemada.
32.- En caso de ulcera de curling se puede administrar leche
fria cada una o dos horas de acuerdo a la valoracion medica.
33.- Vigilar alteraciones gastrointestinales como: Disten
sion abdominal, vomito o diarreas.
** Tener preparado solucion de aldane ( 1 litro de agua, j cucharadita de sal de cocina y bicarbonato
conservar-
lo en el refrigerador). En caso de requerirla para lava
do gastrico.
34.- Una vez que el paciente ha pasado esta fase y ha presen
tado mejoria clinica, es de suma importancia el aspecto
nutricional y el apoyo psicologico.
CUIDADOS
DE
ENFERMERIA
EN
LA
SALA
DE
QUIROFANO
Recibir al paciente.
Colocar en la mesa de operaciones.
Dar
preparacion
psicologica.
Dar
posicion adecuada.
Vigilar permeabilidad de la venoclisis.
"•"-Vigilar permeabilidad de sondas. Si existen.
Ayudar al medico y ayudante a vestir la bata y calsarse
guantes
esteriles.
Proporcionar lo necesario durante la cirugia.
El lavado mecanico se efectua bajo sedacion, utilizando
isodine o jabon quirurgico y
abundante cantidad de agua
esteril.
La cara y los genitales se mantienen expuestos, las manos
y las lesiones anulares de las
extremidades y tronco
se
ocluyen.
Una vez terminada la cirugia, el area
se cubre con gasas
vaselinadas o bien con gasa humeda con solucion
salina
hasta obtener tejido de granulacion adecuado para recibir
injertos de piel
(tejido rojo brillante, liso y no san_
grante).
Posteriormente se efectua revision diaria de las lesiones
al descubierto y cada tercer dia de las que estan oclui_
da s.
TECNICA
FINALIDAD
DE
AISLAMIENTO
: Proteger de infeccion al paciente y detener la
diseminacion del agente infeccioso, mediante aislamiento este
ril o protector.
Con este metodo se busca conservar al individuo,
en un nivel de asepsia semejante al que priva en un quirofano.
OBJETIVO BASICO DE LA ACTIVIDAD DE ENFERMERIA EN RELACION
LAS
1Prevenir
Controlar
3Asegurar
la
la
INFECCIONES.
Infeccion.
Infeccion.
la comodidad, seguridad y bienestar
del paciente.
A
psicologico
LIMITACION
DEL
DAftO
*** CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS; Es la medi__
cion exacta de los liquidos que penetran al organismo y
los que elimina.
1Valorar
el estado general del paciente.
2._ Ayudar a-establecer el diagnostico.
3._ Valorar la necesidad de aumentar o reducir la administra_
cion de liquidos..
4._ Contar con indicio tempranos del estados fisico potencial_
mente peligrosos.
OBJETIVOS: 1 A n o t a r
en forma exacta la ingestion y ex_
crecion. 2.__ Informar de las diferencias al medico.
3._ Motivar la cooperacion del paciente para llevar el regis_
tro de ingestion y excrecion.
MUcK'os cambios del estado clinico se raanifiestan en
diferencias en el registro de ingestion y excrecion. edema,
diaforesis, etc. Es esencial importancia llevar un registro
exacto para el diagnostico y tratamiento de muchas enfermeda__
des.Las dosis de tratamiento de la vigilancia medica suelen
basarse en el registro de ingestion y excrecion. Este formula_
rio y el p e s o d i a r i o permiten conocer las mejoria que produce
el tratamiento.
Es de esencial importancia que las mediciones sean
exacta.La enfermera tambien debera saber cuanto ml de liquido
existe en una porcion de gelatina,cereal y jugos etc. La orina
debera medirse en un recipiente graduado.Es importante que el
paciente no orine al defecar, pues de lo contrario el regis_
tro es inexacto.
Es imposible llevar un registro exacto de la excrecion
en caso de incontinencia urinaria. Sin embargo, debe registrar_
se el numero de micciones y la cantidad aproximada que so ^vacua.
CORRECION DE LA HIPOVOLEMIA: Es la disminucion de la can_
tidad total.de la sangre.
La hipovolemia puede ser resultado de la perdida de sangre
durante el metodo quirurgico y, a pesar que suele reponer
se la sangre en limites de 10% del volumen normal, la per_
dida de liquido extracelular es mas dificil de valorar.
La tarea de la enfermera incluye observar al paciente en
busca de signo de hipovolemia, como son hipotension
rial y baja presion venosa
arte_
(CVP) con aumento en la frecuen_
cia del pulso y baja presion en auricula izquierda y arte_
ria pulmonar en cuna.
Debe estar preparada para administrar sangre para un balan_
ce adecuado, y soluciones adicionales para reponer las
deficiencias en electrolitos y proteinas.
TRANSFUSION SANGUINEA PARA CORREGIR LA ANEMIA: La sangre
o sus componentes emplean con gran frecuencia y, por esta
razon casi todos los hospitales tienen bancos de sangre
y los hospitales de gran, tamano cuentan
coninstalaciones
para extraer sangre de los donadores. Los donadores suelen
estar a cargo de las enfermeras, que deben seleccionar a
los posibles candidatos, supervisar las flebotomia y ocu._
parse de la seguridad y salud de los donadores.
APLICACION DE INJERTO: Los sitios donadores se toman injer_
to, a veces son tratados con apositos oclusivos, o de pre_
ferencia, por descuhrimiento. Si se colocan apositos, la
enfermera debe cuidar que el paciente no manosee ni pelliz_
que el aposito y contamine la zona. Si el sitio donador es
tratado por descubrimiento, debe estar totalmente
descubier
to al aire apenas se toma la piel, hay algunas molestias
en los sitios donadores descubierto. La enfermera
vigilara
que los sitios donadores no esten en contacto con la ropas
de la cama, algun quemado puede mostrar la tendencia a des_
prender la costra al avanzar la cicatrizacion, lo que pue_
de conducir a la infeccion.
F).
R E H A B I L I T A C I O N :
El obejtivo de la rehabilitacion es devolver al
enfermo a un sitio productivo en la sociedad, con los mejores
resultados emocionales, estetico y funcionales posibles. El
sosten emocional posible se suministra durante todo el perio__
do ulterior a la quemadura. Cuando se comienzan ejercicio
t
pasivos, seguido ejercicio activos, el tratamiento en grupo
asegura que la enfermera, el fisioterapeuta y el terapeuta
ocupacional trabajan hacia los mismo fines.
Deben concentrarse los esfuerzos de rehabi'lita_
cion en una division particular del
hospital..
El enfermo se llevara a dicha unidad cuando pue_
da asumir una responsabilidad cada vez mayor de su propio
cuidado, lo cual se hace poco, por valoracion diaria
de su proceso.
continua
^^
Es necesario seguir cambiando apositos y se pre_
sentara atencion a las zonas cicatrizadas,pues en esta etapa
el tejido de granulacion es hipersensible y tierno. Se apli_
can cojincillos u apositos de proteccion u otros materiales
en zonas que puedan lesionarse facilmente. Para reblandecer
las costras se aplica una crema o locion lubricante,
Puede aplicarse ferula o aditamentos
funcionales
a las extremidades, para dominar las contracturas.
En esta etapa de la recuperacion se hacen
inten_
tos de establecer un balance nitrogenado positivo o anabolia,
para estimular la cicatrizacion.
Se logra dicho balance por medio de una dieta
hipercalorica rica en proteinas.
Una complicacion posible que puede aparecer sema
nas despues de la quemadura es la formacion de hueso hetero
topico (aparicion de deposito de calcio en los tendones, aire
dedor de las articulaciones). Manifestacion
temprana de la
osificacion incipiente es la perdida de la funcion
articular.
Las pruebas de laboratorio que pueden indicar la
calcificacion
senalada, son aumento de la fosfata alcalina y
y disminucion del calcio serico.
Cuando las radiografia confirman la presencia de
hueso deformado y parece que ha cesado su formacion, puede
intentarse la correcion quirurgica, que no suele hacerse an__
tes de seis meses de haber sufrido la quemadura.
Despues del metodo pueden necesitarse ferulas,
hidroterapia y ejercicio para recuperar la actividad funcio__
nal de la zona.
POSICXON
Y
MOVTLIZACION
ADECUADAS:
Los principios basico por lograr son prevenir
neumonia, dominar el edema e impedir que aparezcan ulceras
decubito y contracturas. La posicion del pacente
especialmente
las de las partes quemadas del cuerpo, se comprueba
frecuente_
mente durante el dia y la noche en cuanto a su alineacion opti^
ma puede sufrir muy rapidamente contractura. Hay que darle
vuelta al paciente cada 2 a 3 horas para prevenir
congestion
respiratoria y estasis circulatoria. Si esta quemada
la espal
da o la afectacion es circunferencial se facilita el cuidado
del paciente si se coloca en un armazon STRIKER o en una cama
CIRCUELECTRIC. A causa del edema las extremidades quemadas se
eleva sobre almohadas o otra forma de apoyo durantfe la fase
inicial. Se presta frecuentemente atencion a la alineacion
cor
poral, como se cito antes de prevenirse las contracturas por
flexion, la rotacion de muslo hacia fuera y pie caido, las
partes quemadas que contienen articulaciones
se mueven en
toda su amplitud de movimiento tan pronto como sea posible y
lo indique el medico.
TRATO
CON
EL
PACIENTE
Y
FAMALIARES:
La primera impresion dejada por el personal del
hospital tal* es que perdura en la mente de los pacientes y de
sus familares por esta causa se hara todo esfuerzo para que
el paciente con quemaduras, sienta que es cuidado por personas
que muestran un interes genuino por su estado.
Un trato cortes, amistoso y franco con los fami
liares suele ganar su colaboracion absoluta de ellos.
El paciente que sufre quemaduras tiene muchos
temores por lo que la tranquilizacion verbal sera muy util
para disipar -su ansiedad, la familia tambien colaborara en
mayor grado si se le da un enfoque honesto del estado del pa_
ciente, al igual que una explicacion clara de los metodos ne_
cesarios y de los hebhed ,/ que cabe anticipar en el tratamiento
de una lesion grave.
CUIDADOS
EN
EL
ASPECTO
EMOCIONAL:
Un paciente con quemaduras graves desde el momen_
to que sufre la lesion, experimenta problemas de adaptacion;
temor de no poder sobrevivir, temor a la desfiguracion,
dolor
fisico y convalescencia prolongada? tambien influye la separa_
cion de la familia, el temor al rechazo y la
Estos factores lo pueden deprimir
dependencia.
intensamente
respondiendo mal a los procedimientos quirurgicos y presentar
incapacidad para sanar
correctamente.
Mientras el nino este hospitalizado, todos esfuer
zos se deben dirigir a minimizar el impacto del hospital con
el objeto de lograr un mejor ajuste psicologico.
Las visitas paternas. son importantes par*
mant^
ner los vinculo con el hogar; algunos ninos son concientes
de que sus padres saben todo lo que les ocurre. Para algunos
(escolares y'adolescentes), no es esencial la presencia de
la madre, pero en cambio para otros (pre_escolares y lactan_
tes), si mient'ras lleguen a la adaptacion.
COMO AYUDAR AL PACIENTE A ENFRENTARSE A SU SITUACION Y ASI
MISMO A CONTRIBUIR
A
SU
BIENESTAR"
a)._
Hacerle sentir que se le comprende.
b}._
Ayudarlo a exteriorizar sus sentimientos.
c)._
Crear una relacion de apoyo con el paciente.
d)._
Conservar una actitud amable y optimista.
e)._
Estimular al paciente para que colabore en todos los
procedimientos que se le efectuen.
f)._
Y lo que es importante incluir a la familia en la asis^
tencia del paciente
( en cuento sea posible).
N
U
T
R
I
C
I
O
N
Poco despues de producido el accidente un balan_
ce hitrogenado fuertemente negativo es caracteristico del en_
fermo con quemaduras extensas debido a las grandes perdidas
de nitrogeno y el bajo ingreso del mismo, se debe a lo siguien
te pasa de las zonas adyecentes a la region quemada, se excre
ta por la orina y participa en la formacion de exudado.
La duracion y magnitud del balance nitrogenado
negativo dependen de la gravedad de la quemadura, asi como
del regimen nutritivo utilizado.
Las medidas a implementar son las siguientes:
***
Proporcionar una dieta rica en calorias, con suplementos
de alimentos proteinico liquido entre las tomas de alimen
tos,
***
La administracion de leche por via oral se debe iniciar
con cantidades pequenas
(una o dos onzas), y conforme el
paciente la tolere, aumentarse progresivamente, siguien__
do las ordenes medicas.
***
Cuando el paciente no acepte la via oral, sera necesario
proporcionar sosten nutritivo por sonda nasogastrica.
***
El empleo de narcotico debe suprimirse despues de uno o
dos dias, porque tienen tendencia a interferir con el
ingreso nutritivos.
***
Obtener peso diario o 2 veces por semana indicando los
progresos del mismo.
***
Observar al paciente en busca de signos de distension
abdominal, vomito o diarrea, avisando oportunamente al
medico.
VI._ PRESENTACION
CASO
CLINICO
:
DE
UN
CASO
CLINICO:
Paciente femenina, pre__escolar, producto del
segundo embarazo a termino, obtenido mediante parto eutocico
en medio hospitalario, sin complicaciones aparentemente,
desa/
sarrollo psicomotor normal, esquema de inmunizaciones comple_
tas, alimehtacion con lactancia materna durante 2 anos, poste
riormente con leche "Nido".
EXPLORACION
FISICA:
Herida cubierta con gasas vaselinadas
y vendaje elastico (tecnica cerrada), faringe normal, campos
pulmonares normales, ritmico, abdomen sin visceromegalias,
piel con lesiones antes mencionadas, movimientos
articulares
completos.
PADECIMIENTO
ACTUAL: Hace un mes sufre quemaduras de 2° y 3°
grado que interesan un 36 % de la superficie corporal por
accidentes producidos por contacto d e a g u a hirviendo. Siendo
manejada en un principio con liquidos parenterales
(sol. har_
tman 500 ml mas 60-ml de dextrosa al 5% mas 30 ml hemaccel,
lavado mecanico bajo anestesia general. Complicandose posterior
mente con infeccion agregada, micosis y anemia severa de 7.1 gr
de Hb iniciando esquema de antibioticos a base de ampicilina y
gentamicina, nizoral, completando esquema; observando mejoria.
Se hemotransfundio con 260 ml de sangre
total'. •
Hace 15 dias se modifico su manejo agregando
fisio
terapia donde se efectua movimientos de articulaciones de hom_
bros, cadera, codos, muneca y dedos, .asi como rodillas y tobi_
llos, lavado de las heridas en tina de agua, habiendo hasta el
momento buen funcionamiento de, todas .las articulaciones.
Actualmente ha cicatrizado practicamente un setentapor ciento del total de la.quemaduras, persiste una zona denuda
da evaluandose como quemadura de 3 er grado, las cuales se
encuentran limpias sin datos de infeccion.
Se hemotransfundio con paquete globular 260 ml.
para 4 horas, hasta lograr 10.6 gr de hemoglobina.
Posterior
mente se reprograma para lavado mecanico y aplicacion de in_
jerto de piel.
VII.
C
O N
C
L
U
S
I
O
N
E
S
:
Las quemaduras en una de las patologia mas drama_
ticas e invaliente, salvo en los casos leves, llega a afectar
a toda la economia de organos y sistema, su poder destructivo, "
no solo en los tegumentos sino en todo el organismo, es impre
sionante.
Los accidentes que causan quemaduras, las cuatro
quinta partes ocurren en el hogar y depende principalmente de
la ignorancia descuido y travesuras de los ninos, asi como la
falta de atencion en su trabajos o en el hogar, muchas veces
los propios trabajadores no siguen las reglas de seguridad en
su respectivos. trabajos.
La consecuencia es de esperarse, ocurren graves
quemaduras que cuestan muchas veces la vida.
La base mas importante del tratamiento del pacien te quemado ha sido entender la fisiopatologia de la quemadura
y la reposicion de los liquidos iniciales, para esto se mencio
nan las distintas formulas de hidratacion utilizadas para su
manejo.
Las observaciones medicas posteriores
dependeran
.
de la valoracion que se haga la enfermera principalmente de
la ingesta y la excreta de liquidos .(orina, diaforesis, tem_
peratura"); ( lo cual es de util importancia para el medico pue_,
da valorar la cantidad de liquidos vpor administracion parente
ral y posteriormente via oral a dicho paciente.
La asistencia del paciente que sufre quemaduras
deberan ser en equipo ya que,de esta manera se podran propor_
cionar todos cuidados requeridos por el paciente en forma ra_
pida y simultanea, estas actividades se orientan a salvar la
vida y poner en practica medidas para aliviar el dolor y obte_
ner la comodidad de nuestro paciente.
El aspecto psicosocial es tambien importante ya
que los quemados suelen ser muy sensibles en su aspecto y
preocupase profundamente por la desfiguracion, el personal
paramedico necesita recordar que el paciente advierte inmedia_
tamente culaquier signo de rechazo o sorpresa que ellos mani_
fiesten.
Tomando en cuenta que la infeccion constituye la
principal causa de muerte en este tipo de pacientes'? es impor
tante manejarlos desde el inicio del padecimiento con tecnica
esteril estricta, anudado el tratamiento oportuno y la aten_
cion eficaz de enfermeria, encaminados al mejoramiento y con_
servacion de la salud.
S U G E R B N C I A S
1 E s
de considerable importancia que todo el equipo de
salud asuma la responsabilidad
_
segun la fase de trata__
miento, ya que esto va a contribuir y aumentar la con_
fianza y seguridad del paciente.
Que de preferencia el personal de enfermeria sea selec.
pcionado y estable en el cuidado del paciente quemado,
ya que el cambio constante puede ser desconcertante y
^
originar descontrol.
Las quemaduras son consideradas como heridas contamina__
das por ello se debe aplicar la tecnica aseptica.
Un tratamiento general bien dirigido
tiene enorme impor_
tancia paira la buena evolucion del paciente quemado, ya
que esto depende un factor importante la reposicion de
los liquidos
5.__
iniciales.
Un trato cortes, amistoso y franco con los familiares
suele ganar su colaboracion absoluta de ellos.
Se debera preparar a los familiares para la primera
vi_
sita no tan solo para aconsejarle acerca de las precau_
ciones asepticas, si no preparandolos con respecto a la
reaccion que experimenta al ver al paciente.
7.^
Es necesaria la organizacion y coordinacion del equipo
de salud para proporcionarle al paciente, los cuidados
en forma organizada.
La buena atencion. del paciente quemado no debera ser so_
lo a su ingreso, si no hasta que haya brindado el maximo
de rehabilitacion que le permita al paciente,
reintegrar
se a la sociedad, como ciudadano y miembro util de su
familia.
B I B L I O G R A F I A
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ARTZ, CURTIS P. JOHN A MONCRIF
"TRATADO DE QUEMADURAS" ft
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NUM 17, 18, 19, 20, 21.
TECNICA.DE LOS SERVICIOS
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12._ SMITH,DOROTHY W. CAROL P.
HANLEY GERMAIN.
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