Urgencias en Pediatría, Vol. 8, Núm. 3

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Sociedad Española de Urgencias de Pediatría
www.seup.org
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SUMARIO
página 1
EDITORIAL
Volumen 8 • Nº 3 • Octubre 2011
editorial
página 4
CASO CLÍNICO COMENTADO
Paciente con tumoración en pie
CARTA A LOS POBLADORES DE URGENCIAS
página 10
ERRORES DE DIAGNÓSTICO
Disfagia y dísfonia agudas en
una niña de 13 años
página 13
IMAGEN COMENTADA
Hemitórax opaco
página 16
PROCEDIMIENTOS
DE ENFERMERÍA
Intoxicación voluntaria por
uso/abuso de sustancia tóxicas
con fines recreativos.
¿Prevención en los SUP?
página 20
ARTÍCULOS COMENTADOS
página 22
NOTICIAS
página 24
PROGRAMA DE
AUTOEVALUACIÓN
En el antiguo cementerio de un pueblo de Asturias,
sobre la única ventana abierta en la tapia, el paseante
observador descubre tres oquedades donde se alojaban
sendas calaveras humanas de penetrantes cuencas
orbitarias y entre ellas una inscripción en la que aún se
lee con claridad lo siguiente: “Vosotros sois lo que
fuimos, y esto es lo que seréis. Requiescat in pacem”.
Aunque sin los cráneos el efecto no es tan sobrecogedor,
con su evocación lo sigue siendo bastante. No hay día en
que no descubra con fastidio cómo se verifica esa
premonición en muchas realidades más allá de la vida y
la muerte, y he tratado de resistirme a ello con todas mis
fuerzasa, menudo con tozudez. Nosotros, los residentes,
los que buscamos bibliografía desde el smartphone
mientras reenviamos los mensajes del 15 de Mayo, los
que pedimos el cambio del sistema de guardias y
reivindicamos la vida más allá del hospital, los que
pronto tendremos toda la responsabilidad de la atención
a los pacientes que acuden a los servicios de Urgencias,
queremos ayudaros a mejorar en lo que pronto será para
algunos nuestra subespecialidad y para todos una
subespecialidad básica dentro de la Pediatría. Estamos
preparados para el reto.
ISSN: 16965752 D. Legal: M-33535-2003 Impreso en España
Y oso decir que necesitáis nuestra ayuda.
COMITÉ DE REDACCIÓN
Mª Teresa Alonso Salas
Mª Victoria López Robles
Coordinadores
Guillermo Alvárez Calatayud
Carlos García-Vao y Bel
Mar Guerrero Soler
Agustín de la Peña Garrido
Valero Sebastián Barberán
David Muñoz-Santanach
Nos habeis dicho que la residencia es el periodo más
bonito de nuestra vida profesional e incluso personal,
pero seguimos pasando de R1 a adjuntos sin saber muy
bien por dónde se ha pasado el tiempo para que aún os
sintáis un poco R3, con la sensación de haber aprendido
muchas cosas a fuerza de prueba y error, demasiadas en
un sistema de formación en el que la “adquisición
progresiva de responsabilidades” a menudo rige hasta
cierta hora de la madrugada.
Creemos en nuestro sistema de salud pero queremos que
deje al margen a aquellos de nosotros que desde la
Universidad no demostremos nuestra valía más allá de
pruebas escritas y vagas impresiones personales de un
número muy reducido de evaluadores. Nos gusta que
cuando hacemos las cosas mal, no sólo se nos diga sino
que se nos ayude sincera y abiertamente a encontrar la
manera de hacerlas mejor, para no llegar a ser nosotros
los inspiradores de desconfianza, miedo o ira a los
pacientes y los futuros residentes. Y queremos alentaros
a hacer lo mismo.
Creemos en una Pediatría de Urgencias de calidad en
nuestro medio y tenemos propuestas para lograr que el
paso de todos nosotros por esta área resulte más
enriquecedor y así se convierta cada vez más por
motivación propia en permanencia. Somos la generación
realista que responde a los problemas planteándose
objetivos claros:
Primero, formar parte de toda iniciativa de mejora en
nuestro centro de trabajo –y en los siguientes niveles del
sistema–. ¿Segundo? Rediseñar nuestro programa de
formación para que refleje la relevancia de la rotación
por Urgencias y: a) se contemplen y detallen objetivos
representativos de todas las competencias médicas, no
sólo de las que tienen que ver con conocimientos
científicos, b) se evalúen estos puntos fiel y
objetivamente, c) se actúe en consecuencia, con la meta
de terminar la residencia sólo cuando lo merezcamos y
de que se pueda utilizar nuestro currículum como reflejo
fidedigno de nuestra actividad profesional, d) esto sea
así desde el Gregorio Marañón hasta el Arquitecto
Marcide, e) continuemos respondiendo ante las familias
de los resultados de nuestra práctica desde el último día
de residencia hasta el último día de trabajo. Tercero,
cuarto, quinto... Avanzando con los demás estamentos
sanitarios y con las familias a las que nos debemos para
hacer de las Urgencias Pediátricas un referente de
trabajo en equipo y atención de calidad dentro y fuera
de nuestra especialidad, y por qué no, dentro y fuera de
nuestro país.
En el último congreso de esta sociedad se colgaron 334
pósters y se expusieron 27 comunicaciones orales,
principalmente fruto del trabajo de médicos residentes.
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Editorial
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Bien, las Urgencias ganan reconocimiento como área
importante de la Pediatría española, pero todos hemos sentido
muchas veces que gastamos mucho tiempo en actividades
“científicas”, que llamaríamos con mayor propiedad
curriculares, y de las que aprendemos bastante poco y
aportamos aún menos. Es hora de aunar nuestros esfuerzos
para investigar con una finalidad práctica al margen de las
individualidades. Queremos seguir el ejemplo de seriedad
investigadora que nace con RISEUP-SPERG.
Compañeros: os tendemos la mano para hacer de nuestros
servicios de Urgencias lo que todos queremos que sean y al
menos nosotros sabemos que pueden ser. Y así dentro de unos
años no bajemos la cabeza al afrontar la mirada abismal de
nuestros predecesores.
Celia del Busto
Sección MIR de la SEUP
Hospital de Cabueñes. Gijón
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Caso clínico comentado
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Caso clínico comentado
Paciente con tumoración en pie
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Coordinador: C. García-Vao Bel
C. García-Vao Bel, C. García-Bermejo García, P. Cedena Romero, S. Manzano Blanco
Servicio Pediatría Hospital Tajo (Aranjuez) Madrid.
Paciente varón magrebí de 21 meses que acude a Urgencias
en abril de 2010 por tumoración en aumento del dorso del
pie derecho, de inicio insidioso y de 3 semanas de evolución
coincidiendo con un viaje a Marruecos (refieren posible
picadura de insecto aunque no hay sospecha clara). No fiebre
termometrada, cuenta la madre sensación febril algún día
aislado. No se han observado signos inflamatorios externos
(calor, eritema). Cinco días antes se había iniciado
tratamiento antibiótico ambulatorio con ceftriaxona 1 g IM
cada 24 horas ante la negación inicial de los padres a ingresar
para estudio.
ANTECEDENTES PERSONALES
Embarazo: ictericia materna, no aportan informes. Parto:
cesárea, a término. PRN: no recuerda. Nacido en España.
Neonatal sin incidencias, cribado hepatitis virales (VHA, VHB,
VHC) negativo. Resultado pruebas metabólicas: desconocido.
Lactancia materna: 12 meses. Diversificación alimentaria sin
alergias ni intolerancias hasta el momento. Curvas
ponderoestaturales ascendentes. Desarrollo psicomotor normal.
No RAMC. Vacunas según calendario español. No intervenciones
quirúrgicas. Viaje a Marruecos en el verano de 2009.
Enfermedades previas: diagnosticado en febrero 2010 de
tuberculosis pulmonar, por antecedente materno de
tuberculosis activa y al presentar Mantoux positivo + TC
torácica compatible con adenopatías; resultados de baciloscopia
y cultivos de jugo gástrico (3 muestras) negativos. Había
4
Figura 1.
iniciado tratamiento con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y
etambutol pero con mal cumplimiento.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: diagnosticada en enero de 2010 de tuberculosis pulmonar
(BAAR positivo, gérmenes no resistentes), caverna en LSD, mal
cumplimiento terapéutico. La madre refiere que se la remitió para
estudio para descartar cuadro de VHC. No realizado estudio. No
aporta informes. Padre refiere Mantoux negativo. Hermano de 8
años refiere Mantoux negativo. En el domicilio conviven los
cuatro.
Exploración física. Peso: 15,8 kg. Talla: 94,5 cm. P cefálico 52 cm.
Tª 36,2ºC. TA: 95/50.
BEG, color normal de piel y de mucosas, no exantemas ni
petequias. Buena hidratación, nutrición y perfusión. Piel: no
exantemas. Lesiones pigmentadas en tronco aisladas 2x2 cm. En
MMII derecho tres lesiones papulosas sobreelevadas con
componente costroso (¿picaduras?). Eccema en zona pañal. ACP:
tonos cardiacos puros y rítmicos, no soplos. Buena ventilación
bilateral sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando, depresible,
no doloroso, no masas ni megalias. No signos de irritación
peritoneal. ORL: faringe normal. Neurológico: meníngeos
negativos, no rigidez de nuca. Tumefacción delimitada en dorso
de pie derecho de consistencia media, de 4x3 cm de tamaño. No
eritema ni calor suprayacente, dolor a la palpación profunda
(Fig. 1). Adenopatías inguinales de pequeño tamaño.
Exploración articular de tobillo derecho normal. No se observa
puerta de entrada.
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CASO CLÍNICO
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Caso clínico comentado
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
•
•
Hemograma: 13.600 leucocitos (30,3% neutrófilos, 55,9%
linfocitos, 9,5% monocitos. 3,4% eosinófilos, 0,9%
basófilos). Hct/Hb: 35,7/10,8, VCM/HCM: 68/20,6. Plaquetas
137.000.
Bioquímica: glucosa 77 mg/dl, urea 9 mg/dl, creatinina 0,30
mg/dl, proteínas totales 7,2 g/dl, Na 141 mmol/l, K 4,9
•
•
•
•
¿Qué diagnóstico diferencial se plantearía?
¿Qué pruebas complementarias solicitarías?
Jorge Lorente Romero1, M.C. Míguez Navarro2
1Médico Residente de Pediatría 4º año, subespecialidad de Urgencias pediátricas. 2Médico Adjunto Urgencias
de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Nos encontramos ante un paciente de origen magrebí, con una
tumefacción dolorosa a la palpación profunda en el dorso del
pie de curso insidioso, sin signos inflamatorios de la piel
supraadyacente. Como antecedentes de interés destaca un
viaje reciente a Marruecos y un diagnóstico 2 meses antes de
tuberculosis pulmonar con escasa adhesión al tratamiento.
Debemos tener en cuenta las siguientes etiologías.
TRAUMÁTICA-ORTOPÉDICA
Artritis o fractura. La tumefacción unilateral difusa limitada al
dorso del pie puede estar causada por artritis o fractura de un
metatarsiano (p. ej., fractura de la marcha). Generalmente
existe antecedente de traumatismo previo y cursan con dolor
espontáneo y a la palpación, impotencia funcional y hallazgos
radiográficos compatibles.
INFECCIOSA
Infecciones bacterianas del la piel y tejido celular subcutáneo
(impétigo, celulitis, erisipela). Por frecuencia es la primera
entidad en que debemos pensar. Suele estar producida por
gérmenes de la piel como estafilococo. Aureus y estreptococcus
pyogenes. El cuadro no es compatible porque no presenta
signos característicos como rubor, calor, hiperemia ni impotencia
funcional. No presenta elevación de reactantes de fase aguda y
no hubo respuesta tras antibioterapia de amplio espectro.
Infecciones osteoarticulares (artritis-osteomielitis). Son un
grupo de enfermedades frecuentes en la edad pediátrica por
la gran vascularización ósea y su importancia radica en que
pueden dejar secuelas graves por afectación del cartílago de
crecimiento:
•
Quistes sinoviales. Es una masa quística proveniente de alguna
estructura sinovial que se encuentra en íntima relación con las
articulaciones de la muñeca y la mano, aunque también puede
aparecer en otras articulaciones y vainas tendinosas del
organismo. La tumefacción firme, circunscrita generalmente a
la región dorsolateral del pie, suele estar causada por quistes
sinoviales.
5
mmol/l, Cl: 107 mmol/l, GPT: 20 U/L. GOT: 36 U/L ,PCR 6,0
mg/L.
Hemocultivo recogido en Urgencias.
Estudio de coagulación tiempo de protrombina 11,9
segundos. Actividad de protrombina 96,8%. INR 0,99. APTT
(T. Cefalina) 24,0 seg. Fibrinógeno derivado 378,0 mg/dL.
Rx de pie derecho: sin alteraciones.
Radiografía de tórax: sin alteraciones significativas.
En la historia no refieren antecedente traumático ni la
exploración es compatible con una posible fractura, por lo que
el origen traumático de la lesión es poco probable.
•
Osteomielitis: la causa más frecuente es la bacteriana y
S. aureus es responsable de hasta un 90%. Otros agentes
etiológicos son S. pneumoniae, SGA, y Kingella kingae.
Suele afectar a un único hueso, principalmente huesos
largos. Existe escasa correlación entre la clínica y la
afectación ósea siendo el dolor y la fiebre los síntomas más
frecuentes y en ocasiones se produce inflamación local.
Artritis: la etiología es similar a la osteomielitis y suele
afectar a la cadera en lactantes y a la rodilla en caso de
niños mayores. Clínicamente se caracteriza por dolor
intenso y localizado, con presencia de inflamación local y
suele haber fiebre elevada.
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En nuestro paciente la clínica no apoya el diagnóstico de ambas
entidades. Si bien es cierto que la osteomielitis en muchas
ocasiones tiene un curso insidioso, sin afectación de partes
blandas (a no ser que haya afectación perióstica) y que
inicialmente la radiografía puede ser normal, el dolor espontáneo
y principalmente la fiebre suele estar presente en algún momento
de su evolución. En el caso de la artritis no es compatible ni la
localización de la lesión ni la clínica acompañante. Además, tanto
en la osteomielitis como en la artritis suele haber leucocitosis con
neutrofilia y elevación de la PCR.
TUMORAL
Otras infecciones menos frecuentes. El antecedente del viaje a
Marruecos nos obligará a pensar en:
Rabdomiosarcoma. Sarcoma de partes blandas más frecuente
en niños siendo su localización más habitual en la región de
cabeza y cuello, genitourinaria, extremidades y tronco. El
rabdomiosarcoma de extremidades se suele diagnosticar tras
un traumatismo y al principio se puede creer que es un
hematoma. Cuando la tumefacción no se resuelve o aumenta
de tamaño, se debe sospechar la presencia de un tumor
maligno.
•
Brucelosis: su complicación más frecuente es la
osteoarticular, siendo la artritis la principal forma de
presentación en niños (cadera, rodilla, tobillo). Suele
precederse de clínica sistémica (fiebre, escalofríos,
sudoración, etc.).
Filariasis linfáticas: transmitida por picadura de mosquito,
lo más frecuente es linfedema con predominio en
miembros inferiores. Puede acompañarse de fiebre,
hidrocele, epididimitis. El diagnóstico de sospecha es
clínico con eosinofilia moderada/severa, que no presenta
nuestro paciente.
Enfermedad ósea y articular tuberculosa. La afectación
tuberculosa de los huesos y de las articulaciones es más
frecuente a nivel vertebral. Representa una complicación
tardía de la enfermedad, siendo más frecuente en niños que
en adultos.
Existe una entidad poco frecuente que es la tenosinovitis
tuberculosa: es una afección bastante rara, que casi siempre se
trata de una TBC primitiva, producida por el bacilo de Koch
bovino. Suele aparecer como una enfermedad profesional (en
personas que trabajan con el ganado, la carne, el cuero, etc.), y
la localización más frecuente suele ser en la mano derecha,
aunque también puede afectar a miembros inferiores.
Existen casos publicados en niños que presentan tumefacción
indolora en el dorso del pie, de evolución subaguda sin
afectación cutánea ni articular con diagnóstico posterior de
dicha entidad. El diagnóstico se realiza tras estudio
anatomopatológico y microbiológico tras la extirpación
quirúrgica de la lesión.
6
El haber sido diagnosticado hacía 2 meses de enfermedad
tuberculosa y las características clínicas que presenta la lesión
sin afectación cutánea ni articular debería hacernos pensar en
esta rara enfermedad.
En nuestro paciente, la edad, localización y presentación
clínica nos obligarían a descartar la naturaleza tumoral de la
lesión.
Otros sarcomas de partes blandas. Constituyen un grupo
heterogéneo de tumores que representan el 3% de todas las
neoplasias malignas infantiles. El sarcoma sinovial es el tumor
maligno de partes blandas más frecuente del pie. En algunas
series es el sarcoma más común de cualquier tipo en la
extremidad distal. Se suele presentar entre la segunda y quinta
década de la vida. La presentación es variable y puede simular
un proceso benigno como quistes ganglionares.
Otros tipos histológicos menos frecuentes son: fibrosarcoma,
liposarcoma, angiosarcoma, etc.
Sarcoma de Ewing y osteosarcoma. Suelen presentarse como una
tumefacción dolorosa con limitación de la movilidad e
hipersensibilidad en la zona del hueso o zona de tejidos blandos
afectados. En otras ocasiones, el diagnóstico es casual tras la
realización de prueba de imagen por otro motivo o diagnosticarse
tras un traumatismo banal en la zona de la lesión.
Tumores benignos y lesiones pseudotumorales óseas. Poco
probables al no haber hallazgos radiográficos característicos
de estas lesiones.
AFECTACIÓN LINFÁTICA
Linfedema primario idiopático. El linfedema primario es una
entidad rara en edad pediátrica siendo más frecuente en
mujeres y en la edad prepuberal. Se debe a una alteración
intrínseca del sistema linfático, y su origen puede ser
esporádico o hereditario. Se presenta habitualmente como una
tumefacción habitualmente unilateral, dolorosa o indolora de
i
•
La forma de presentación más habitual de los tumores óseos y
de partes blandas es una masa dolorosa o indolora de
crecimiento rápido cuya sintomatología va a depender del
desplazamiento u obstrucción de las estructuras adyacentes.
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Caso clínico comentado
los miembros inferiores, aunque puede afectar también a la
cara o a los genitales.
Linfedema secundario. Radioterapia, cirugía previa, viajes a
países endémicos de filiarasis, traumatismos, etc.
Así pues dentro de las posibles causas de edema se encuentran:
Reumatológica-vasculitis. La exploración articular normal de
nuestro paciente hace poco probable el origen reumático de la
lesión. Generalmente las enfermedades reumatológicas con
afectación articular tales como la artritis crónica juvenil o lupus
eritematoso, suelen cursar con signos inflamatorios y limitación
articular afectando habitualmente a más de una articulación.
Nuestro paciente tampoco ha presentado síntomas de
afectación sistémica como fiebre, exantema, serositis, mal estar
general ni otros síntomas característicos de estas
enfermedades.
En las manifestaciones cutáneas de la púrpura de SchönleinHenoch en menores de 2 años se puede encontrar angioedema
de cara, cuero cabelludo, dorso de manos y pies. En lactantes
se ha llamado a este cuadro "edema agudo hemorrágico" o
"vasculitis aguda leucocitoclástica benigna". Son cuadros
eminentemente cutáneos con escasa participación renal o
digestiva. La afectación suele ser simétrica y no tan bien
delimitada como la de nuestro paciente.
Angioedema. Se trata de una tumefacción de partes blandas
(dermis profunda y tejido celular subcutáneo), edematosa, no
pruriginosa, generalmente indolora, asimétrica y que puede
afectar a párpados, labios, dorso de pies, manos y con límites
poco nítidos. La etiología es variada y el tratamiento es
antihistamínico y corticoide.
Picaduras. El paciente presenta en MMII derecho lesiones
compatibles con picaduras sin encontrarse puerta de entrada
en las proximidades de la lesión que pudiera sugerir que la
tumefacción pudiere ser secundaria a picadura de insecto u
otro animal. Además, el edema secundario a picadura de suele
acompañar de calor, prurito y tiene una evolución más rápida.
El viaje reciente a Marruecos nos tendría que hacer pensar en
picaduras poco habituales en nuestro medio tales como
picaduras de serpiente que cursan con edema localizado, dolor
y pueden evolucionar rápidamente a síndrome
compartimental.
La clínica no parece compatible con picaduras de insecto u otro
animal.
7
aumento de la presión hidrostática intravascular y la
disminución de la presión oncótica. En muchas ocasiones, el
edema se acompaña de calor, rubor y dolor formando parte de
una reacción inflamatoria.
Otras causas menos frecuentes. Dentro de la fisiopatología del
edema se encuentra el aumento de la permeabilidad capilar, el
•
•
•
Causas vasculares: secundario a insuficiencia cardiaca,
trastorno del flujo venoso local regional (insuficiencia
venosa crónica, trombosis venosa), compresión extrínseca
vascular.
Pérdidas proteicas: pérdida de proteínas por orina
(síndrome nefrótico-nefrítico) o digestivas (síndromes mal
absortivos) o carencial.
Trastorno de la permeabilidad capilar: por hipoxia o
hipovitaminosis C.
La clínica del paciente ni la localización autolimitada de la
lesión parecen incompatibles con estas etiologías.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A SOLICITAR
•
•
•
•
•
•
Ecografía de partes blandas: prueba de imagen inocua que
nos va a proporcionar mucha información acerca del
tamaño, morfología y consistencia de la lesión. Va a
permitir una primera aproximación diagnóstica.
RNM.
Hemograma y bioquímica (incluyendo VSG, FR, ANA).
Biopsia-extirpación de la lesión incluyendo estudio
anatomopatológico, microbiológico e
inmunohistoquímico.
Gammagrafía con isótopicos marcados.
Si la lesión es compatible con afectación linfática:
linfografía.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS REALIZADAS
1. Bacteriología. Hemocultivo: se aisla Bacillus especies,
microorganismo habitual colonizador de la piel: probable
contaminación. Cultivo absceso cutáneo: cultivo aerobio
Negativo. Cultivo anaerobio negativo. Micobacterias,
tinción BK: no se observan BAAR
Cultivo en medio líquido: se aisla Mycobacterium
tuberculosis sensible a estreptomicina, isoniacida,
rifampicina, etambutol y pirazinamida.
2. Ecografía pie derecho. Se realiza ecografía de pie
izquierdo en cara dorsal observándose a nivel de
metatarsianos una imagen hipoecogénica con ecos en su
interior que respeta los tendones extensores de los dedos y
que se extiende hacia la cara articular de los huesos
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3. TC pie derecho. Resultados: colección de 2x1,5x2 cm
localizada a nivel subcutáneo inmediatamente por encima
del primer metatarsiano y la primera cuña. La colección
también se extiende entre las dos primeras cuñas. Las dos
primeras cuñas y el hueso navicular no se han osificado, ni
siquiera parcialmente, lo que dificulta la valoración. El
resto de huesos del pie se encuentran parcialmente
osificados. No obstante se aprecia hipodensidad en la
primera cuña (cartilaginosa) sospechosa de afectación
infecciosa, así como en la base no osificada del primer
meta. Se observa además cierta irregularidad en la
superficie anterior del hueso navicular también sospechosa
de afectación infecciosa.
Se suele afectar un solo hueso y en el 80% de los casos estos
son huesos tubulares(1).
La tuberculosis continúa siendo un problema mayor de salud.
En EE.UU. en 2007 la tasa de tuberculosis en niños menores de
15 años reportada al CDC (Centro de Control y Prevención de
Enfermedades) fue de 1,3 casos por 100.000 habitantes, por
edades 2,2/100.000 en menores de 5 años y de 0,8/100.000
entre 5 y 15 años. La forma más común de tuberculosis
extrapulmonar en niños es la afectación de ganglios linfáticos,
y en neonatos, del sistema nervioso central.(2) La infección
tuberculosa de huesos y articulaciones supone entre el 10-35%
de los casos de tuberculosis extrapulmonar y en total casi el 2%
de todos los casos de tuberculosis, y parece que esta cifra se va
incrementando(3,4). La osteomielitis tuberculosa afecta por
orden de frecuencia la columna vertebral y luego otros
huesos. La afectación del pie y tobillo es rara, ocurriendo en
menos del 1% de todos los casos de tuberculosis osteoarticular
Si nos referimos al pie, la afectación del metacarpo es la
segunda en frecuencia tras el calcáneo(5).
EVOLUCIÓN
Durante su ingreso y de manera espontánea se produjo
supuración del absceso que se recogió para cultivo. Al ingreso
se reinicia tratamiento con rifampicina, isoniazida,
pirazinamida, etambutol (mal cumplimiento terapéutico previo
según confesaron los padres) y cefotaxima IV. Tras la
realización de ecografía de partes blandas y TC local y ante
sospecha de osteomielitis se asocia cloxacilina IV y se consulta
con el Servicio de Traumatología, que recomienda drenaje
quirúrgico de las lesiones. Es derivado a nuestro Hospital de
referencia para dicho procedimiento.
Comentario de los autores
Tras realización de los estudios radiológicos indicados se
diagnosticó de cuadro de osteomielitis del pie que además, por
las características clínicas, era compatible con etiología
tuberculosa.
8
La osteomielitis se considera una infección ósea. Su origen
suele ser bacteriano y el microorganismo puede ser inoculado
de tres formas diferentes: vía hematógena (la más frecuente
en niños), inoculación directa (trauma o quirúrgica, rara en
niños) e invasión local de una infección contigua (dientes,
senos, etc.). En niños es originada generalmente por
diseminación hematógena. La incidencia varía ampliamente
según los diferentes registros, pero se sabe que la osteomielitis
hematógena es más frecuente en menores de 5 años (> 50%
de los casos registrados; los menores de 2 años suponen el
25%) y que los niños se afectan dos veces más que las niñas.
Las claves diagnósticas están en la Historia Clínica (lugar de
nacimiento, historia familiar o personal de tuberculosis) y en
las peculiaridades de la infección: absceso frío con hinchazón,
moderado, eritema o dolor, y poco o ningún calor local, el
comienzo es insidioso, raramente agudo o subagudo y en la
evolución se suele producir supuración. Los síntomas generales
son escasos(6). En nuestro caso, la clínica era típica: la
tumoración del pie tuvo una evolución insidiosa, no asociaba
signos flogísticos típicos de los abscesos piogénicos y acabó
drenando espontáneamente. No hay datos específicos de la
etiología en las pruebas radiográficas, si bien en la RNM se
puede demostrar la extensión a tejidos blandos y la relación
con estructuras vitales (médula espinal). La gammagrafía con
tecnecio es sensible, pero no específica.
El diagnostico diferencial hay que hacerlo con osteomielitis
piogénica, tumor óseo y otros procesos inflamatorios y
neoplásicos que afecten las articulaciones. Siempre que sea
posible, el diagnóstico debe ser confirmado por microscopia y
cultivo del material infectado, supuración o biopsia. Considerar
que pueden aislarse gérmenes contaminantes en los cultivos
realizados dando falsos positivos y que puede haber falsos
negativos respecto a Micobacterium tuberculosis por fallos en
la recogida de la muestra o biopsia(7). En nuestro caso, la
sensibilidad de las micobacterias aisladas en la secreción del
absceso del pie coincidía con la sensibilidad de las
micobacterias del esputo materno recogido meses antes.
La evidencia recomienda 6 meses de tratamiento en la
tuberculosis ósea (excepto si envuelven las meninges) y 9
i
cuniformes hacia el hueso navicular apareciendo un
aumento de líquido en la vaina sinovial y una alteración a
nivel de la cortical de dichos huesos, en posible relación
con osteomielitis (TBC) que haya podido drenar a partes
blandas superficiales.
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Caso clínico comentado
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meses si la respuesta es lenta. Se usarán cuatro drogas: INH,
RIF, PZA y EMB durante 2 meses, seguida con INH y RIF 4
meses más; en casos de resistencia comprobada nos
basaremos en el antibiograma. Este fue el tratamiento que
pusimos en el niño de entrada, ya que dimos por supuesto
que no había realizado el primer tratamiento indicado y no
existirían resistencias .El cultivo en Lowenstein de la
micobacteria nos confirmó que era sensible a los cuatro
fármacos.
ese momento debemos dirigir todo nuestro esfuerzo al
diagnóstico y tratamiento específico precoz.
La cirugía está indicada si hay afectación de la columna
vertebral o de la pared torácica, no hay evidencia que el resto
de los casos mejore la evolución.(7)
3.
Comentario final
5.
En un paciente diagnosticado previamente de tuberculosis
pulmonar, en el que se sospecha que no cumple bien el
tratamiento médico, la aparición de una afectación ósea debe
hacernos sospechar afectación extrapulmonar de la misma; en
6.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
4.
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Errores de diagnóstico
Errores de diagnóstico
Disfagia y disfonía agudas en una niña de 13 años
di
Coordinadora: M. Guerrero Soler
A.M. Vázquez Florido, M.T. Alonso Salas, J.D. López Castilla, M.T. Charlo Molina, M. Loscertales Abril
Cuidados Críticos y Urgencias de Pediatría. Hospital Infantil Virgen del Rocío de Sevilla.
En los servicios de Urgencias son frecuentes las situaciones en
las que hay que tomar una actitud inmediata sin haber hecho
previamente una anamnesis y exploración minuciosas. Por ello,
los pediatras de Urgencias debemos actuar en base a unos
protocolos consensuados y bien definidos, que nos permitan
minimizar los errores de actuación.
En la valoración de un paciente con disfagia y disfonía agudas
es preciso, una vez estabilizado, la realización de una historia
clínica completa, pues una detallada anamnesis sugiere la
etiología en la mayoría de los casos.
saturación transcutánea de oxígeno (St02) y se canaliza vía
periférica para fluidoterapia intravenosa y extracción de
analítica.
TA 120/64 mmHg. FC 100 lpm. FR 65 rpm. Tª 36,7º, St02 97%
con O2 nasal a 1 litro, 91% con Fi02 ambiental. Se encuentra
consciente y orientada con regular estado general, inquieta
y ansiosa. ACR: disminución de la ventilación en ambos
hemitórax de forma simétrica. Corazón rítmico, sin soplos.
Pulsos fuertes y simétricos. ORL normal. Abdomen
normal.
Tras la exploración física y las primeras medidas de urgencia, se
plantea el siguiente diagnóstico diferencial:
ENFERMEDAD ACTUAL
•
Niña de 13 años y 42 kg derivada desde un hospital comarcal a
Urgencias para realización de estudio gastroduodenal por
disfagia y disfonía de 24 horas de evolución, con episodios de
sofocación cuando intenta ingerir. Una semana antes presenta
cuadro catarral con broncoespasmo y respuesta parcial a
broncodilatadores. Afebril en todo momento.
Su madre refiere que tiene de forma habitual brotes de
dermatitis atópica y crisis de broncoespasmo y que es alérgica
al látex y a múltiples alimentos.
•
Cuadro obstructivo mecánico de vías altas: cuerpo extraño,
masas mediastínicas, etc.
Cuadro obstructivo funcional de vías altas: globo histérico,
sensación de ahogo u opresión retroesternal, xerostomía,
etc.
Se decide de manera inmediata realizar estudio
esofagogastroduodenal con contraste (Fig. 1) donde se
visualiza defecto de repleción compatible con cuerpo extraño
en tercio superior de esófago. Se interrumpe el estudio por
episodio de aspiración, comenzando posteriormente con
mayor dificultad respiratoria.
EXPLORACIÓN FÍSICA
A su llegada al hospital está ansiosa, se queja de dificultad
para respirar y de dolor torácico, con sialorrea constante, y la
niña refiere que no puede deglutir.
10
Se traslada a la sala de endoscopia donde es intubada y se
realiza:
•
Esofagoscopia: normal, no visualización de cuerpo extraño
(Fig. 2).
• Fibrobroncoscopia: normal, se realiza limpieza de contraste
y no se observa ningún cuerpo extraño (Fig. 3).
Se realiza evaluación inicial del estado general, con aspecto
anormal, esfuerzo respiratorio anormal y circulación cutánea
normal; por tanto, la impresión general del estado funcional es
de insuficiencia respiratoria.
EVOLUCIÓN DEL CASO
Se coloca en posición semiincorporada con aporte de oxígeno
en gafas nasales, se monitoriza frecuencia cardiaca (FC) y
La paciente se traslada desde el quirófano a la Unidad de
Cuidados Intensivos intubada y sedoanalgesiada.
i
INTRODUCCIÓN
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Errores de diagnóstico
Figura 2. Esofagoscopia.
Figura 1. Estudio esofagogastroduodenal.
Pruebas complementarias realizadas:
Una vez estabilizada, la madre refiere que en los 7-10 días
previos al ingreso había comenzado con tos irritativa continua
y dificultad para respirar, por lo que se inició tratamiento con
corticoides orales y broncodilatadores mejorando parcialmente
la sintomatología. En los últimos 4 días, comenzó con disfagia,
sialorrea, disfonía, dolor torácico, hormigueo en dedos,
acompañado de debilidad muscular en miembros inferiores e
inestabilidad en la marcha, motivo por el cual su madre la llevó
al hospital comarcal de su zona básica de salud. Su madre
también refiere que durante todo el proceso ha estado afebril
y no ha tomado nada nuevo excepto un compuesto de jalea
real al 4º día de iniciarse la clínica.
La exploración tras la retirada de la sedación profunda y aún
conectada a ventilación mecánica mediante tubo endotraqueal
muestra: pupilas medias, reactivas a la luz. Sensorio despejado
(nos contesta con la cabeza). Movimientos oculares
conservados, aunque presenta dificultad para la desviación
ocular externa. La valoración de los pares craneales bajos es
incompleta por el aislamiento de la vía aérea y la conexión al
respirador. Moviliza miembros superiores e inferiores pero con
poca fuerza. Reflejos rotulianos y aquíleos ausentes. Signos
sensitivos leves o ausentes. ACR: corazón rítmico sin soplos con
buena ventilación en ambos hemitórax. Abdomen normal, no
se palpan masas ni megalias.
11
posibles diagnósticos a descartar: botulismo, polineuropatía o
tumor de tronco.
Ante la persistencia de la imposibilidad para respirar y para
movilizar miembros una vez retirada la sedación profunda, con
un nivel de conciencia normal, y una vez conocida la
integridad de las vías digestiva y aérea, se plantea como
1. Analítica general: hemograma con estudio de coagulación,
bioquímica con perfil renal y hepático y proteína C reactiva
normales.
2. Radiografía anteroposterior de tórax normal.
3. Proteinograma e inmunoglobulinas normales.
4. Hemocultivo negativo.
5. Coprocultivo negativo (se descarta infección por
Campylobacter).
6. Toxina botulínica en heces negativa.
7. Serología: CMV, herpes, VHB, virus Epstein-Bar, VIH, VHC,
varicela zoster, M. pneumoniae negativas.
8. Estudio de LCR: citoquímica, Gram y cultivo normales. No
disociación albuminocitológica.
9. TC de cráneo, cuello y tórax: normales.
10. RNM con /sin contraste de cráneo y cuello: normales.
11. Electromiografía: el estudio es asimilable a una
polineuropatía desmielinizante (síndrome de GuillainBarré, variante Miller-Fisher) en su fase inicial.
12. Perfil de gangliósidos: GM1, GM2, GM3, GD1a, GD1b, GT1b
negativos. GQ1b positivo.
Tras la confirmación del diagnóstico de síndrome de GuillainBarré, variante de Miller-Fisher (muy raro en la edad
pediátrica, y que cursa con ataxia, arreflexia y oftalmoplejía),
la paciente permaneció ingresada en la Unidad de Cuidados
Intensivos durante 11 días realizando tratamiento con
inmunoglobulina iv a 0,4 g/kg/día, y tras comprobar una
mejoría clínica se extuba y pasa a planta de Neurología desde
donde es dada de alta a las 48 horas.
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1.
2.
3.
Figura 3. Fibrobroncoscopia: tráquea y carina.
4.
En la primera revisión en consultas externas a los dos meses la
paciente está asintomática.
5.
COMENTARIO DEL CASO CLÍNICO
El caso presentado tiene como finalidad concienciarnos en la
necesidad de realizar una anamnesis minuciosa y una
exploración física exhaustiva a todos los pacientes que acuden a
nuestro Servicio de Urgencias, permitiéndonos de este modo
emitir un juicio clínico lo más exacto posible, y al mismo tiempo
disminuir el número de pruebas complementarias innecesarias.
Sin embargo, en ocasiones en los servicios de Urgencias
corremos el riesgo de tener que tomar una actitud inmediata sin
haber hecho previamente una historia clínica y exploración
completas, como en este caso clínico que presentamos, donde se
actuó antes de lo necesario con el consiguiente error.
La causa de la equivocación fue, sin duda, la realización de
pruebas complementarias antes de haber recabado toda la
información necesaria, probablemente motivada por la
situación de angustia de la niña y de su familia y la sensación
de emergencia. La sospecha de cuerpo extraño se vio además
fortalecida por la imagen del estudio esofagogastroduodenal
que, aunque puede ser compatible con un cuerpo extraño,
también lo es con un defecto de repleción funcional.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
El síndrome de Guillain-Barré o polirradiculoneuritis aguda es una
enfermedad autoinmune desencadenada por una infección viral o
bacteriana. Se caracteriza por una debilidad simétrica, rápidamente
progresiva, de comienzo distal y avance proximal, y que cursa con
pérdida de reflejos osteotendinosos y con signos sensitivos leves o
ausentes. El LCR muestra una disociación albumino-citológica, con
aumento de proteínas y normalidad celular. Aunque el diagnóstico
es esencialmente clínico, es obligatorio que cumpla los criterios
neurofisiológicos (Cornblath, 1990).
12
14.
15.
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di
BIBLIOGRAFÍA
i
Se debe llegar al diagnóstico y tomar la decisión de tratar lo
antes posible. La plasmaféresis y las inmunoglobulinas
intravenosas han demostrado similar eficacia.
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Coordinador: V. Sebastián Barberán
Hemitórax opaco
R. Álvarez García-Rovés, E. Sanavia Morán, R. Marañón Pardillo
Servicio Urgencias Pediátricas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Adolescente mujer de 14 años que consulta por dolor torácico
de 2 meses de evolución, muy intenso en las últimas 48 horas
en que asocia además fiebre de máximo 39ºC y disnea de
mínimos esfuerzos, sin tos ni expectoración. El dolor es
centrotorácico, aumenta con los movimientos y con la
palpación costal y le impide dormir. En los últimos meses
refiere cuadro de astenia y pérdida subjetiva de peso, con
febrícula intermitente y palidez cutánea.
Se extrae analítica: hemoglobina 10,5g/dL; hematócrito 30,7%;
leucocitos 14.500/mm3 (N 74,8% L 13,8% M 9%), plaquetas
590.000/mm3. Bioquímica con glucosa, iones, función renal y
hepática normal. PCR 17 mg/dL. VSG 98 mmHg.
Se solicita radiografía de tórax (Fig. 1)
La paciente consulta en varias ocasiones por este dolor en el
Servicio de Urgencias de un hospital general, siendo
etiquetado de dolor musculoesquelético con radiografía de
parrilla costal normal.
Como antecedentes, es natural de Perú, y reside en España
desde hace 3 años. No ha realizado viajes al extranjero
recientemente. No tiene contacto con animales. Niega
ambiente infeccioso en la familia y presencia de tosedores
crónicos en el entorno. No refiere ningún antecedente médico
ni quirúrgico de interés y tiene el calendario vacunal al día.
A su llegada a Urgencias presenta: Tª:38ºC; FC 129 lpm; FR 20
rpm; TA 125/81 mmHg; Saturación O2 del 94%. A la
exploración destaca palidez mucocutánea y una marcada
hipoventilación en todo el hemitórax izquierdo, con soplo
tubárico, con un murmullo vesicular conservado en hemitórax
derecho. Está eupneica y sin trabajo respiratorio. El resto de la
exploración física es normal.
Figura 1.
¿Cuál es su diagnóstico?
13
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Figura 2.
Se realiza toracocentesis diagnóstica y evacuadora mediante la
cual se extraen 2000 cc de líquido serohemático con la
siguiente citobioquímica y microbiología: hematíes
350.000/mcL; leucocitos 2.500/mcL (90% polimorfonucleares y
10% mononucleares); pH 7,31; glucosa 80 mg/dL; proteínas 5,2
g/dL; LDH 846UI/L; ADA 12,0 UI/L. La tinción de Gram del
líquido pleural no revela presencia de microorganismos y la
baciloscopia directa en líquido pleural resulta negativa.
A la espera de resultados de cultivos y PCR para bacterias y
micobacterias en líquido pleural, del estudio anatomopatológico
y de recogida de jugos gástricos para completar estudio de
tuberculosis, se diagnostica de neumonía complicada con
derrame pleural y se ingresa para inicio de antibioterapia con
cefotaxima y clindamicina intravenosas.
Tras varios días de antibioterapia, y con todos los resultados
anteriores negativos, la mejoría es mínima, manteniéndose
febril y con disnea de mínimos esfuerzos por lo que se solicita
tomografía computerizada (TC) torácica con contraste (Fig. 2).
14
Se identifica una masa intratorácica de 14x12x12 cm de
localización extraparenquimatosa, con origen muy
probablemente en mediastino posterior o en pared torácica. Su
densidad es homogénea y capta contraste. Se acompaña de
lesión lítica del extremo distal de la 9ª costilla izquierda con
reacción perióstica y características morfológicas de agresividad.
Para la valoración de la afectación vascular e intrarraquídea se
solicita resonancia nuclear magnética (Fig. 3) que confirma los
hallazgos de la TC y revela la presencia de una masa epidural
i
La radiografía de tórax muestra una opacificación difusa de
todo el hemitórax izquierdo con desplazamiento mediastínico
contralateral. Se solicita ecografía torácica que confirma la
presencia de derrame pleural izquierdo masivo, con reducción
de volumen pulmonar, siendo el parénquima subyacente
pobremente vascularizado con heterogeneidad ecogénica y sin
broncograma, posiblemente por presencia de consolidación
con áreas de necrosis.
Figura 3.
intrarraquídea que desplaza y rodea la médula dorsal, así como
la extensión extratorácica a musculatura paravertebral,
elementos izquierdos de vértebras D8 y D9, espacios
intercostales y arcos posteriores de la 8ª y 9ª costilla.
Ante estos hallazgos se procede a cirugía urgente para
liberación de la compresión medular y realización de biopsia
intraoperatoria, mediante la cual se diagnostica de sarcoma de
Ewing de origen costal.
DISCUSIÓN
Aunque detrás del hallazgo radiológico de un pulmón blanco
puede haber multitud de causas, no es difícil orientar el
diagnóstico y con ello la solicitud de pruebas complementarias
mediante la observación de las estructuras mediastínicas. Así, en
nuestro caso, al objetivarse desplazamiento de las mismas hacia
el pulmón sano, nos planteamos el diagnóstico diferencial entre
aquellos procesos que cursan con ocupación de espacio en un
hemitórax ejerciendo presión sobre el pulmón sano.
La primera causa es el derrame pleural, y de todos ellos, el
paraneumónico es sin duda el más frecuente, tanto en
adultos como en niños. En los últimos años se ha observado
un aumento de la prevalencia de este tipo de complicaciones
en las neumonías, con un cambio epidemiológico en cuanto a
gérmenes y serotipos, según algunos autores consecuencia
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del uso más racional de antibióticos y de la nueva estrategia
vacunal. En nuestro medio, el principal agente continúa
siendo Streptococcus pneumoniae, responsable de hasta el
80% de los casos y, especialmente, los serotipos no incluidos
en la vacuna heptavalente como el serotipo 1, afectando a
niños sin factores de riesgo y sin predominio de edad.
No debemos olvidar que en muchos lugares del mundo la primera
causa de derrame pleural exudativo es el derrame tuberculoso,
por lo que siempre habrá que descartar esta etiología,
principalmente en población inmigrante o con factores de riesgo.
Un tercer diagnóstico diferencial, especialmente en el niño mayor
y adolescente, son los grandes tumores torácicos. Las neoplasias
pulmonares y bronquiales primarias tienen una incidencia muy
baja en la infancia. Por ello, es más probable que una masa
torácica tenga origen en estructuras óseas o mediastínicas, siendo
el mediastino posterior la localización más habitual.
En nuestro caso, tanto por frecuencia como por clínica y analítica
compatible, la primera opción diagnóstica fue un derrame
paraneumónico. Iniciamos tratamiento antibiótico empírico con una
cefalosporina de tercera generación que ofrece cobertura adecuada
del neumococo, incluídos los resistentes a penicilinas, y de otros
gérmenes menos frecuentes pero con mayor predilección por
producir derrame como Staphilococcus aureus y Streptococcus
pyogenes. Asociamos clindamicina que, además de cubrir la eventual
presencia de anaerobios, tiene un potente efecto inhibidor sobre la
producción de toxinas bacterianas y, por tanto, tiene un papel
relevante en las infecciones por S. pneumoniae, S. pyogenes
y S. aureus.
El origen de la paciente, los síntomas generales y el carácter
subagudo del cuadro, nos obligaron a descartar etiología
tuberculosa, realizándose baciloscopia directa en líquido
pleural e iniciando recogida de jugos gástricos que finalmente
resultaron negativos.
Dada la mala evolución del cuadro, a pesar del tratamiento
correcto, solicitamos una TC torácica, prueba de elección ante
derrames de evolución tórpida, ya que permite una mejor
valoración del parénquima pulmonar. Con el diagnóstico de masa
intratorácica es necesario ampliar el estudio mediante RM con el
objetivo de evaluar la afectación neurológica y vascular, así como
la realización de biopsia para llegar al diagnóstico definitivo.
15
El sarcoma de Ewing forma parte de la llamada familia de los
tumores de Ewing junto al tumor neuroectodérmico primitivo y
al tumor de Askin, todas ellas neoplasias de célula redonda
pequeña típicos de la infancia. Supone un 3% del total de
tumores en los niños, siendo el tumor de hueso más frecuente
por debajo de los 10 años y el segundo por debajo del sarcoma
osteogénico en la segunda década. Su incidencia anual es de 2,8
casos por millón de habitantes, y el 90% se diagnostica antes de
los 30 años, con un pico máximo de incidencia entre los 11 y 17.
Casi en la mitad de los casos el sarcoma de Ewing tiene origen
en las diáfisis de los huesos largos de las extremidades inferiores
y en otra cuarta parte nacen de la pelvis. Se presenta
típicamente en forma de masa localizada y dolorosa, a veces con
fiebre alta, por lo que puede confundirse con una osteomielitis.
La presentación costal del sarcoma de Ewing no es frecuente,
aunque tampoco excepcional, representando entre un 5 y un
10% de las veces. En estos casos suelen ser de gran tamaño,
producen derrame pleural en aproximadamente la mitad de
los casos y tienen en general mejor pronóstico.
Es un tumor extremadamente sensible a quimioterapia y los
avances de ésta en los últimos años han conseguido un
aumento de la supervivencia del 10 al 75% a los 5 años en
pacientes con enfermedad localizada. No se ha visto que
tengan significación pronóstica el tamaño del tumor, la edad al
diagnóstico, el sexo, la positividad de los márgenes quirúrgicos
o la presencia de derrame pleural. Sólo la existencia de
enfermedad metastásica y, sobretodo, la respuesta a
quimoterapia son factores pronósticos importantes.
El uso de la radioterapia, a pesar de ser un tumor radiosensible, ha
disminuido en los últimos años, tanto por el mayor conocimiento
de los efectos adversos de esta en niños como por los avances en la
cirugía ortopédica. Sí parece que en determinados casos, como el
derrame pleural, el tratamiento local con radioterapia puede ser
útil consiguiendo menores tasas de recidiva local.
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Procedimientos de enfermería
í
Procedimientos de enfermería
Intoxicación voluntaria por uso/abuso
de sustancias tóxicas con fines recreativos.
¿Prevención en los SUP?
di
Coordinador: A. de la Peña Garrido
J.D. Pérez Macarrilla, A. De la Peña Garrido, F. Muñoz Lomas,
O. Vega Palencia, M.J. Alonso Rodríguez del Casar, R. Ceballos Goñi
RESUMEN
Introducción. Las intoxicaciones siguen siendo una importante
causa de morbimortalidad entre los niños y adolescentes. En el
grupo de edad de los adolescentes se presentan
principalmente tres tipos de intoxicaciones voluntarias: intento
de suicidio, por uso/abuso de sustancias con fines recreativos y
por abuso de sustancias inhaladas.
La ingestión de bebidas alcohólicas se incrementa cada día más
en adolescentes en quienes se produce generalmente la
intoxicación alcohólica; por tanto, al igual que otras
intoxicaciones, su estudio es de interés para identificar sus
características y poder adoptar las medidas preventivas
pertinentes.
En los Servicios de Urgencias, además de realizar el diagnóstico
y tratamiento adecuados, sería importante establecer un
primer abordaje de la situación social y psíquica del
adolescente con el objetivo de identificar grupos de riesgo
para un posterior seguimiento.
Los servicios de Urgencias se sitúan como uno de los primeros
receptores de las consecuencias del consumo de drogas por
adolescentes; que además de realizar el diagnóstico y
tratamiento adecuados a estos motivos de consulta, son
atribuibles un papel prioritario en la detección de hábitos
inadecuados en adolescentes que abusan de sustancias tóxicas.
16
Material y método. Se realizó un estudio observacional
descriptivo, transversal y retrospectivo en el Hospital
Universitario de Fuenlabrada durante el año 2010, de los
adolescentes de 15 a 19 años que son atendidos por
intoxicación voluntaria.
Las variables recogidas fueron: edad, sexo, lugar de consumo,
existencia de procesos previos similares, intención de la
intoxicación, tóxico implicado, tiempo transcurrido desde
ingesta, con quien acude, PIC psiquiatría, destino al alta,
tratamiento, complicaciones, pruebas diagnosticas realizadas e
intervenciones preventivas realizadas.
Los datos fueron introducidos en base de datos y los resultados
analizados con el programa SPSS.
Resultados. Durante el periodo de estudio fueron atendidas
4.927 consultas a adolescentes de 15 a 19 años, de los cuales 54
(01,01%) fueron atendidos por signos de intoxicación por
abuso de sustancias.
En cuanto a la intención de la intoxicación, 51 (94,44%) argumenta
abuso y 3 casos manifiestan (05,55%) ideación autolítica.
Objetivos. Conocer el comportamiento clínico epidemiológico
de las intoxicaciones agudas voluntarias en adolescentes que
son atendidos en un servicio de Urgencias durante un año.
Conclusiones. Los servicios de Urgencias como receptores de
consecuencias derivadas del uso/abuso de sustancias tóxicas
pueden desempeñar un papel clave en la detección de los
adolescentes e iniciar intervenciones de prevención y acciones
que incrementen la percepción del riesgo; puesto que
conforme aumenta el riesgo percibido ante el consumo de una
droga por parte del consumidor, tiende a disminuir la cantidad
o la intensidad del consumo y viceversa.
Conocer la existencia de intervenciones hacia el adolescente
sobre el riesgo de mantener esta conducta.
Palabras clave. Intoxicaciones; voluntarias; intervención;
alcohol; drogas; prevención.
i
Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.
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urgenciasenpediatría
Procedimientos de enfermería
INTRODUCCIÓN
El consumo de sustancias ilegales entre los adolescentes ha
aumentado durante los últimos años. Los datos muestran
que las sustancias más consumidas para los grupos etáreos
de 14 a 18 años son el alcohol, el tabaco, el cannabis y los
tranquilizantes o pastillas para dormir. Un 81,2% ha tomado
bebidas alcohólicas alguna vez en la vida, un 44,6% tabaco,
un 35,2% cannabis y un 17,3% tranquilizantes o pastillas
para dormir. Se empieza a consumir cada vez a edades
más tempranas: 13,7, 15,1, 14,6 y 14,3 años
respectivamente para alcohol, tabaco, cannabis y pastillas o
tranquilizantes.
Los varones consumen en mayor proporción que las chicas todas
las drogas ilegales, mientras que con el tabaco y los tranquilizantes
o pastillas para dormir sucede lo contrario. Para las bebidas
alcohólicas la prevalencia es similar en ambos sexos. La proporción
de consumidores aumenta progresivamente con la edad, de forma
que el consumo alcanza su máximo a los 17 y 18 años. Los mayores
incrementos en la extensión del consumo de alcohol, tabaco y
cannabis se producen entre los 14 y los 15 años, mientras que para
la cocaína, se produce entre los 17 y los 18 años.
La prevalencia de consumo de alcohol varía entre comunidades;
siendo el consumo en los últimos doce meses y en los últimos 30
días respectivamente para Madrid del 68,7 y 52,1% de los
encuestados según el plan nacional sobre drogas.
Conocer la existencia de intervenciones de prevención y
acciones orientadas hacia el adolescente que incrementen
la percepción del riesgo de mantener esta conducta desde
el servicio de Urgencias.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realiza un estudio observacional descriptivo, transversal y
retrospectivo en el Hospital Universitario de Fuenlabrada
desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2010, de los
adolescentes de 15 a 19 años que son atendidos por
intoxicación voluntaria.
Se incluyeron los adolescentes de ente 15 y 19 años que fueron
atendidos en el servicio de Urgencias por un proceso
relacionado con la ingesta voluntaria de sustancias tóxicas.
Las variables recogidas fueron: edad, sexo, lugar de la ingesta,
procesos similares, tiempo desde ingesta, tóxico implicado, día
de la semana, intención de la intoxicación, PIC psiquiatría, con
quién acude, destino, tratamiento, complicaciones derivadas,
alteraciones en constantes, pruebas diagnósticas, confesión del
tóxico e intervenciones preventivas realizadas anotadas en
historia clínica.
Los datos fueron introducidos en base de datos Microsoft
Access 2002 y los resultados analizados mediante programa
estadístico SPSS.
Por edad, la prevalencia de borracheras durante el último mes
variaba desde el 13,4% a los 14 años hasta el 45,2% a los 18
años. Una amplia mayoría de los adolescentes (85,7%) se
consideraba suficiente o perfectamente informado sobre las
drogas, sus efectos y los problemas asociados. Las principales vías
por las que reciben información son las madres (67,7%), los
profesores (64,7%) y las charlas o cursos (63,3%). En cuanto a las
vías preferentes por las que desean recibir información sobre
drogas destacaban los profesionales sanitarios (46,2%), las
charlas y cursos sobre el tema (16,5%) y las personas que habían
tenido contacto con las drogas (38,3%).
RESULTADOS
Se puede asegurar que las repercusiones del consumo son más
peligrosas para los adolescentes que para los adultos, tanto en
el efecto perjudicial de las sustancias como por los efectos
adversos referentes al ajuste psicosocial, más pronunciados y
con tendencia a disminuir al aumentar la edad del consumidor.
Al mismo tiempo, es previsible que aproximadamente el 10%
de los adolescentes consumidores tenga alguna repercusión
derivada del consumo de drogas.
Respecto al lugar donde se realiza el consumo, 49 lo realiza en
la calle (90,74%), 3 (05,55%) en domicilio, 2 (03,70%) en
centros de ocio (bares/discotecas) y 1 indeterminado (alta
previa valoración).
OBJETIVOS
El 27,78%, 15 adolescentes, son traídos al servicio de Urgencias
por el SUMMA; el 33,33% (18) acude acompañado de algún
familiar; el 24,07% (13) lo hace con amigos y el 12,96% (7) es
trasladado desde el lugar del suceso por la policía o por
protección civil. De los cuales, el 92,59% no ha sido atendido
•
17
•
Conocer el comportamiento clínico y epidemiológico de las
intoxicaciones agudas voluntarias en adolescentes que fueron
atenidos en un servicio de Urgencias durante el año 2010.
Durante el periodo de estudio fueron atendidas 4.927 consultas
a adolescentes de 15 a 19 años, de los cuales 54 (01,01%) fueron
atendidos por signos de intoxicación por abuso de sustancias.
De los adolescentes atendidos, el 57,41% eran varones y el
42,59% mujeres. La distribución por edades fue 28 casos en
adolescentes de 19 años (51,85%), 8 (14,82%) de 18, 9
(16,67%) de 17, 3 (05,55%) de 16 y 7 (12,96%) de
15 años.
De los adolescentes a estudio, al 92,60% (50 casos) no se pudo
precisar el tiempo desde el contacto con el tóxico, acudiendo
anterior a los 90 minutos del contacto el 8,51%.
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Procedimientos de enfermería
TABLA I. Tóxicos implicados
Realizado
Alcohol
Alcohol + cannabis
Alcohol + cannabis + cocaína
Alcohol + cocaína
Cannabis
Fármacos
Drogas de abuso
Drogas de abuso + fármacos
43
02
01
01
02
01
01
02
(81,13%)
(03,77%)
(01,89%)
(01,89%)
(03,77%)
(01,89%)
(01,89%)
(03,77%)
en este servicio de Urgencias por un proceso similar; siendo 4
adolescentes (07,41%) reincidentes con al menos más de un
proceso similar en el hospital de estudio.
En cuanto a la intención de la intoxicación, 51 (94,44%)
argumenta abuso y 3 casos manifiestan (05,55%) ideación
autolítica. En la tabla 1 se expresan los tóxicos implicados.
Las manifestaciones clínicas más comunes derivadas del
uso/abuso de las sustancias resultaron ser: vómitos 14 (26,41%),
heridas/TCE 5 (09,43%), hipotermia 1 (01,89%), agresividad 2
(03,77%), delirio 1 (01,89%), arritmias 1 (01,89%).
El 98,15% de los adolescentes (53) confiesa la ingestión de
alcohol, el 14, 87% (7) confesó solamente la ingesta de alcohol;
siendo el resultado en orina positivo para determinación de
otros tóxicos.
Del total de pacientes que acudieron, el 100,00% tuvo como
destino final el alta a domicilio.
El tratamiento administrado en el servicio de Urgencias fue:
ninguno (35,84%), sueroterapia (38,30%), antiemético (34,04%)
de los cuales el 62,5% se administró por vía intramuscular
teniendo acceso venoso canalizado, orfidal (02,13%) , diazepam
(02,13%), carbón activado (04,26%), vitamina B1 (25,53%) por
vía intramuscular y vitamina B6 (06,38%).
Hemodinámicamente encontramos adolescentes 15 (28,30%)
con cifras de glucemia inferiores a 100 mg/dl; 14 (26,41%) con
temperatura axilar inferior a 36˚C y 3 (05,66%) adolescentes
con cifras de PAS por encima del P95 para su edad.
No encontramos referencias reflejadas sobre medidas de
prevención realizadas en el servicio de Urgencias, salvo la
indicación en el tratamiento de la restricción de ingesta de
bebidas alcohólicas.
DISCUSIÓN
A la vista de los resultados, parece razonable plantearse que
cuando el adolescente es traído a Urgencias demandando atención
18
11
01
01
00
00
00
01
02
Monitorización de fármacos en orina
Resultado
No realizado
(25,58%)
(50%)
(100%)
(0%)
(0%)
(0%)
(100%)
(100%)
Negativo
Negativo
Positivo
_
_
_
Positivo
Positivo
32
01
00
01
02
01
00
00
(74,42%)
(50%)
(0%)
(100%)
(100%)
(100%)
(0%)
(0%)
derivada del abuso de sustancias tóxicas, aparte de la priorización
de medidas de reanimación, estabilización, tratamiento específico
del tóxico y tratamiento sintomático, incluir medidas de
prevención aumentando los factores de protección que puedan
evitar el consumo de estas sustancias, puesto que estas sustancias
continuarán presentes en la sociedad, alguna de ellas
institucionalizadas, al alcance de niños y adolescentes.
Según la Oficina de Estadísticas de las Comunidades Europeas
el consumo regular de alcohol comienza cada vez a una edad
más temprana. Para muchos adolescentes, los derivados del
cannabis y el alcohol no pertenecen al grupo de sustancias
adictivas y la percepción de riesgo para estas sustancias ha
disminuido, lo que los hace más vulnerables. Creemos que este
punto sería clave para plantear las medidas preventivas desde
el servicio de Urgencias.
Hay que tener en cuenta que las propias caracterısticas de los
servicios de Urgencias: (arquitectónicos, hiperfrecuentación,
desconocimiento del paciente, poco tiempo, nula o escasa
participación del implicado) y la edad, si legalmente tiene
capacidad plena de decisión en relación con su salud no
requiriéndose del consentimiento por representación de los
padres o tutores, dificultan un adecuado abordaje de la
problemática adolescente desde el propio servicio.
Una de las limitaciones de nuestro estudio es no haber
preguntado directamente a los profesionales implicados sobre las
medidas de prevención que realizan y no se recogen en el
informe de alta. Tampoco hemos recogido los adolescentes que
acuden por conductas de riesgo derivadas del abuso de sustancias:
accidentes de tráfico, situaciones violentas, psicosis, prácticas
sexuales de riesgo, traumatismos, etc. Somos conscientes también,
que un importante número de intoxicaciones en adolescentes no
llegan a tratarse en el servicio de Urgencias, ni seguramente se
llegue a tener constancia de esos eventos.
Numerosos estudios demuestran la eficacia del feedback e
información a los pacientes en los propios servicios de
Urgencias con el incremento de la vinculación a unidades de
tratamiento especializadas y con la reducción estadísticamente
significativa de la cantidad de tóxico consumido.
di
%
i
N
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urgenciasenpediatría
Procedimientos de enfermería
Atendido a lo anterior, creemos que todos los profesionales
que atienden al adolescente por procesos derivados del
consumo de alcohol en los servicios de Urgencias, debemos
realizar esfuerzos para conseguir crear situaciones y ambientes
no amenazantes que permitan un acercamiento al adolescente
e incrementar su percepción del riesgo sobre el abuso de
sustancias tóxicas, intentando promover conductas saludables
modificando comportamientos de esta índole.
En base a las conclusiones que hemos encontrado creemos
necesario establecer medidas preventivas de actuación y
seguimiento, generando factores de protección para su
consumo, instaurar hábitos saludables tratando de evitar las
consecuencias del uso desmedido de bebidas alcohólicas,
estableciendo desde el SUP un primer abordaje identificando
grupos de riesgo, con el objetivo de que ese contacto o
consumo experimental no desarrolle tolerancia y dependencia
evolucionando al consumo circunstancial y con posterioridad al
adictivo. Creemos necesario, por tanto, la elaboración de
protocolos de manejo frente al adolescente intoxicado en
Urgencias, así como la confección y difusión de información
adicional adjunta al informe de alta sobre los efectos
perjudiciales del abuso del alcohol y sus consecuencias.
CONCLUSIONES
•
•
El alcohol es el agente causal más involucrado en las
intoxicaciones tratadas en el servicio de Urgencias. Los
adolescentes que demandan atención en el servicio de
Urgencias confiesan la ingesta de alcohol pero no la de
otras sustancias tóxicas ingeridas.
Desde el servicio de Urgencias es necesario establecer un
primer abordaje de la situación del adolescente,
identificando comportamientos de riesgo, garantizándose
un posterior seguimiento en otros niveles asistenciales y
haciendo hincapié en el aumento de la percepción que el
adolescente tiene frente a hábitos no saludables.
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í
Artículos comentados
Artículos comentados
Mortality after Fluid Bolus
in African Children with Severe Infection
di
Coordinador: D. Muñoz-Santanach
Mortalidad tras bolo de fluidos
en niños africanos con infección severa
Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al. FEAST Trial Group
(Grupo de Trabajo sobre Expansión con Fluidos como Terapia de Soporte)
Comentarios: M.T. Alonso Salas
Urgencias de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.
Se trata de un estudio multicéntrico, abierto y randomizado
en seis centros distribuidos en Kenia, Tanzania y Uganda, con
el objetivo de estudiar la respuesta a la resucitación con
fluidos de 20-40 ml/kg en 1 hora (seroalbúmina 5% o suero
salino fisiológico) o sin fluidos en niños con infección severa y
signos de alteración de la perfusión sin hipotensión severa. En
caso de hipotensión severa, los niños fueron asignados a dos
grupos (seroalbúmina 5% y suero salino fisiológico). Todos los
pacientes eran asistidos en centros con recursos limitados.
El estudio se desarrolló a lo largo de dos años en niños de 60
días a 12 años, y se incluyeron un total de 3.141 niños, de los
cuales 1.050 fueron tratados con seroalbúmina 5%, 1.047 con
suero salino fisiológico y a 1.044 no se les administró bolo de
fluidos. Los tres grupos eran similares en cuanto a edad de los
niños, porcentaje de casos con deshidratación, postración,
coma, distrés respiratorio, hemocultivo o cultivo de líquido
cefalorraquídeo positivos, presencia de palidez, de pulso débil
o de enlentecimiento del relleno capilar, así como el
porcentaje de niños con anemia, ictericia, malaria o VIH
positivo.
Se midió la mortalidad a las 48 horas, la presencia de edema
pulmonar o hipertensión intracraneal y la mortalidad o
secuelas neurológicas a las 4 semanas.
20
La mortalidad a las 48 horas fue del 10,6% en el grupo de
seroalbúmina, del 10,5% en el grupo de suero fisiológico y del
7,3% en el grupo control, con un riesgo para el bolo de suero
fisiológico versus control de 1,44 (95% de intervalo de
confianza [CI], 1,09 a 1,90), con una p = 0,01, el riesgo relativo
para el bolo de albúmina versus bolo de salino de 1,01 (95% CI,
0,78 a 1,29), p = 0,96, y un riesgo relativo para cualquiera de
los dos tipos de bolo versus control 1,45 ( 95% CI, 1,13 a 1,86)
p = 0,003. La mortalidad a las 4 semanas fue de 12,9%, 12% y
8,7% en los tres grupos respectivamente (p = 0,004 para la
comparación de cualquier tipo de bolo con el grupo control).
Las secuelas neurológicas ocurrieron en el 2,2%, 1,9% y 2% del
los niños en los grupos respectivos (p = 0,92) y edema
pulmonar o aumento de la presión intracraneal en 2,6%, 2,2%
y 1,7% (p = 0,17) respectivamente.
Con estos datos concluyen que los bolos de fluidos aumentan la
mortalidad a las 48 horas significativamente en niños
críticamente enfermos con alteración de la perfusión en medios
de África con recursos limitados. Se plantean dudas sobre la
indicación de la resucitación con fluidos en medios con recursos
limitados para niños con shock que no tienen hipotensión y
ponen en tela de juicio la indicación en otros medios.
Aunque el estudio está impecablemente dirigido, resulta
preocupante la implicación que estas conclusiones puedan
tener en el manejo de los pacientes con shock séptico.
La resucitación precoz y por objetivos del shock séptico ha
demostrado una mejoría evidente de la supervivencia. Desde el
trabajo de Rivers y cols. en 2001, son múltiples los trabajos que
avalan las ventajas indiscutibles del tratamiento precoz y por
objetivos, que va a ser determinante para el pronóstico, tanto
en adultos como en niños.
Según los trabajos de Carcillo y cols. publicados en 2002 y
actualizados en 2009, y siguiendo las pautas de actuación de la
campaña “sobrevivir a la sepsis”, tras la identificación de la
situación de shock séptico, la actuación inmediata y agresiva
encaminada a restaurar precozmente la volemia va a ser esencial
en la reversibilidad del shock y en su pronóstico. El trabajo de Han
y cols. mostró que cada hora de retraso en el control del shock
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N Engl J Med 2011;364:2483-95.
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urgenciasenpediatría
Artículos comentados
21
(definido como restauración de la presión capilar y normalización
del relleno capilar), multiplicó por dos la mortalidad.
En nuestra opinión, y a pesar del alto nivel de la metodología
del estudio y las dimensiones del trabajo, no ha sido
suficientemente controlado en cuanto a los criterios de
inclusión de los pacientes, por lo que de acuerdo con otros
autores, consideramos (a falta de datos sobre el diagnóstico de
los pacientes), que es muy probable que la mayoría de los
niños que participaron en el estudio una vez descartadas las
gastroenteritis (criterio de exclusión) fueran niños con
neumonía o malaria, en los que generalmente no está indicada
una sobrecarga de líquidos. Los criterios clínicos de inclusión
están basados en datos en su mayoría subjetivos, con escasa
especificidad para identificar una situación de shock, y los que
estaban basados en datos objetivos dependen de una
tecnología que no se ha realizado en todos los casos, y de los
que tampoco se dispone de datos de validez y fiabilidad.
Se incluyeron niños de 60 días a 12 años con enfermedad
infecciosa severa y que presentaran alguno de estos signos:
alteración del nivel de conciencia (postración o coma), distrés
respiratorio (aumento del trabajo respiratorio) o ambos, o con
perfusión alterada definida como uno o más de los siguientes:
relleno capilar mayor o igual a 3 segundos, pulso radial débil,
gradiente de temperatura en las extremidades inferiores o
taquicardia severa. Se excluyeron niños con gastroenteritis con
shock debido a causas no infecciosas y “condiciones en las que
la expansión de volumen está contraindicada”.
No se requería asociación de signos, siendo sólo necesaria la
presencia de uno de ellos, que podría deberse a múltiples causas,
y que no son en sí mismas signos de shock ni de preshock: la
medición del relleno capilar depende de la presión ejercida por el
observador, de la luz ambiental y de la temperatura; la
taquicardia puede deberse a shock, pero también a fiebre, dolor,
miedo, anemia, hipoxemia o crisis convulsiva; se identifica la
presencia de deshidratación sí o no, y la identificación se basa
también en signos subjetivos como la valoración de la turgencia
de la piel. Por supuesto, la apreciación de pulso radial en lactantes
es de difícil valoración y reproductibilidad entre distintos
observadores, dato que ya había considerado en trabajos
anteriores el grupo de trabajo FEAST.
Resulta, por otro lado, desconcertante, que de todos los niños
con postración o coma, que podría deberse a shock, sólo un
21% tuvieron pulso radial débil y sólo un 6% hipotensión
moderada, de lo que es preciso deducir que la alteración del
nivel de conciencia no se debía en todos los casos a shock sino
a otras causas, algunas de las cuales como meningitis,
neumonía, anemia severa posiblemente crónica o hipertensión
intracraneal secundaria a malaria, pueden claramente
empeorar con una sobrecarga de líquidos, cuyos efectos
difícilmente podrían monitorizarse y manejarse
adecuadamente. Consideramos que, efectivamente, la
administración de fluidos hasta 40 ml/kg/h en pacientes con
neumonía o con hipertensión intracraneal y sin otras medidas
suficientes para el tratamiento adecuado de esa patología, con
un alto porcentaje de niños con distrés respiratorio o con
anemia severa, puede empeorar el cuadro.
Entendemos que la realización de trabajos de esta
envergadura en países con recursos limitados en los que
intervienen un alto número de médicos y enfermeras, en los
que se valoran los criterios de inclusión mediante datos
subjetivos e inespecíficos, difícilmente reproducibles, son de
una extraordinaria complejidad y dificultad, donde incluso la
randomización y la obtención del consentimiento informado
puede complicar la atención de los pacientes.
Es de resaltar la mejora en los resultados de estos pacientes por
el hecho de participar en el estudio y el trabajo realizado en la
formación en triaje y en la identificación de los signos clínicos y
analíticos requeridos en el estudio, y seguramente merece la
pena aunque sólo sea por este hecho; pero hemos de tener en
cuenta que los resultados sólo nos hablan “de la respuesta a una
sobrecarga de líquidos en niños con enfermedad febril sin
identificar, de gravedad variable y de causa diversa con un alto
porcentaje de neumonía y malaria”, y en ningún caso pone en
entredicho la necesidad de resucitación con fluidos en niños con
shock séptico.
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El pasado 30 de Septiembre se realizó en Madrid la I Jornada de Enfermería de Urgencias Pediátricas, patrocinada por
Laboratorios Casen. Dicha Jornada fue organizada por la Sección de Enfermería de la Sociedad Española de Urgencias
Pediátricas (SEUP) cuya coordinadora es Carmen Casal Angulo Enfermera y se contó con la presencia del Presidente de la
SEUP Dr. D. Carles Luaces.
di
I Jornada de Enfermería de Urgencias Pediátricas
í
Noticias
Carmen Casal
Coordinadora de la Jornada
II Jornada MIR
Los días 6 y 7 de Octubre de 2011 se celebró en Barcelona la segunda
edición de la Jornada MIR, patrocinada por Laboratorios Ferrer. Esta
reunión, organizada por la Sección Mir de la Sociedad Española de
Urgencias Pediátricas, ha acogido un total de 34 asistentes y 13 ponentes
procedentes de diferentes hospitales de España, todos ellos médicos
internos residentes. Ha resultado, al igual que en su edición anterior en
Zaragoza, una excelente manera de reunir y conocer gente interesada en
el ámbito de las urgencias pediátricas, ofreciendo una gran oportunidad
para intercambiar experiencias, opiniones y conocimientos. La temática
de las sesiones y talleres impartidos ha sido muy diversa: El maltrato
infantil (A. Deyà, C. Orden), Inmovilización cervico-espinal y de
extremidades (A. Lobeiras, J. Lorente), Técnicas y procedimientos
invasivos más frecuentes en urgencias (A. Alonso, Y. Calzada), Valoración
del electrocardiograma (V. Sanmartín), Aproximación al paciente crítico (E. López, A. Romero), La piel como motivo de
consulta (I. Hernández, J. Sánchez) y Novedades en la urgencia pediátrica (H. Benito, E. Santamaría). Esta experiencia resulta
muy enriquecedora y representa un modelo a seguir en ediciones posteriores, ya que ofrece la oportunidad de participar en
unas jornadas diseñadas exclusivamente por residentes y dirigida específicamente para residentes.
M. Triviño
Residente del Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona
Coordinadora de la Jornada.
22
i
Asistieron un total de 190 personas, procedentes de los servicios de urgencias pediátricas hospitalarios y extrahospitalarios
de toda España y se trataron temas tan interesantes como la Seguridad en la atención del paciente pediátrico urgente
(realizado por Begoña Galarraga del hospital de Cruces, Bilbao), el Triaje pediátrico hospitalario (por Beatriz Riera del
Hospital Sont Llatzer), Experiencia de Enfermería en el traslado de la UCI Pediátrica de la Nueva Fe de Valencia (Silvia
Llorens, enfermera SAMU Valencia), Rehidratación oral (Antonia Rodriguez del hospital Punta de Europa de Algeciras) y se
finalizó con la ponencia de Mitos, Leyendas y
Realidades en la atención pediátrica urgente (Paco
Martínez del Hospital de Sant Pau, Barcelona)
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Noticias
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Aspectos actuales sobre la prevención
de la deshidratación
C. Luaces Cubells
Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona
LA GELATINA: UNA NUEVA OPCIÓN PARA REHIDRATAR
En el anterior número de la revista de la SEUP y en su apartado
Editorial, la enfermera Gloria Guerrero comentaba aspectos de
enorme interés sobre la necesidad de la educación sanitaria en
rehidratación oral. Como muy bien expone, la gastroenteritis
aguda (GEA) es uno de los principales motivos de consulta en los
servicios de Urgencias pediátricos, estimando que los niños sufren
de 7 a 30 episodios de GEA antes de los tres años de edad.
Indudablemente el peligro potencial de este cuadro es la
aparición de una posible deshidratación y por ello es unánime
el concepto de que una rehidratación cualitativa y
cuantitativamente adecuada es la opción terapéutica idónea.
Son perfectamente conocidas las enormes ventajas de una
utilización y una técnica de rehidratación orales correctas y no es
necesario insistir en ellas. Sin embargo, y como también expone
Gloria Guerrero, el rechazo de las soluciones de rehidratación
oral por parte de los niños genera angustia a los padres –por el
temor a la deshidratación– y hace que éstos “prefieran” que se
coloque una vía endovenosa a sus hijos o, fuera del marco
sanitario, les ofrecen otras bebidas comerciales que no cumplen
los criterios establecidos por las sociedades científicas.
Por todo ello nos parece de enorme interés la aparición en el
mercado de una nueva forma de rehidratación oral a partir de
una presentación en gelatina (Hidrafan gelatina®, Laboratorio
Ferrer). Esta gelatina constituye, sin duda, una opción
terapéutica de primera línea y que puede utilizarse en aquellos
pacientes con cuadros de GEA u otras entidades proclives a la
deshidratación que toleren mejor o prefieran la rehidratación
“con cuchara”. Lógicamente su composición electrolítica es
adecuada con las concentraciones de sodio y glucosa
recomendadas, un elevado contenido en agua (97%) y su
osmolaridad es de 245 mOsm/l. Es apta para pacientes celíacos
ya que no contiene gluten. Se presenta en tres posibles sabores
(cola, fresa y limón) y en tarrinas de 125 ml en forma de packs
de tres (375 ml en total).
METAANÁLISIS SOBRE EL RACECADOTRILO
En la prestigiosa revista Digestive and Liver Disease (Dig Liver
Dis 2011,doi:10-1016/j.did.201103.001) se publica un
metaanálisis que evalúa la utilización de racecadotrilo en el
manejo de la GEA. La conclusión de este trabajo confirma el
papel relevante de este inhibidor de la secreción intestinal
como fármaco coadyuvante de la rehidratación oral para evitar
la deshidratación.
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Programa de Autoevaluación
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Programa de Autoevaluación
Atención inicial al trauma pediátrico
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Coordinador: G. Álvarez Calatayud
J. Lorente Romero, R. Álvarez García-Rovés, A. Peñalba Cítores
Los accidentes constituyen en la actualidad la primera causa de muerte en la infancia en los países
occidentales. La misma acontece, casi en la mitad de los casos, instantáneamente o a los pocos minutos
y como resultado de lesiones graves. Si el niño sobrevive, el tiempo que transcurre hasta la primera
hora de ingreso es una etapa crítica en la que el pediatra de Urgencias debe estar entrenado para el
manejo de estas situaciones. La asistencia inicial al traumatismo en la infancia (AITP) se basa en una
metódica de actuación integral ante el niño politraumatizado, cuyo objetivo es lograr la mayor
supervivencia posible con las menores secuelas posibles. Dicho método distingue dos modalidades:
AITP básica (en el escenario, sin recursos) y AITP avanzada.
La historia de la AITP surgió en EE.UU. y se apoya en tres pilares: la atención prehospitalaria especializada,
los equipos hospitalarios multidisciplinares y la acreditación de hospitales receptores de pacientes
traumáticos. Su implantación en la edad pediátrica ha provocado una disminución considerable de la
mortalidad infantil. Los cursos de AITP se han desarrollado en España a partir de 1997. Constan de
una fase inicial a distancia durante la cual los alumnos aprenden contenidos teóricos y una fase
presencial que incluye charlas teóricas, prácticas por grupos, cirugía con animales de experimentación
y resolución de casos simulados.
El Programa de Autoevaluación consta de 10 preguntas test con 5 respuestas, de las que sólo una es
válida y que posteriormente es comentada en sus distintas posibilidades, aportándose para ello una
referencia que constituye la fuente documental de su explicación.
Preguntas
1. En relación al politraumatismo en la infancia, es FALSO
que:
a. Es más frecuente el daño multiorgánico que en el
adulto.
b. Si no presenta lesiones óseas es poco probable que
presente lesiones internas graves.
c. En el niño existe mayor riesgo de hipotermia.
d. En el niño es más difícil evaluar el estado físico, la
valoración neurológica y su reactividad.
e. La frecuencia de secuelas neurológicas es elevada. Hasta
el 60% de los niños politraumatizados presentará
secuelas cognitivas o conductuales.
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2. En cuanto a la atención inicial básica del trauma pediátrico,
indique cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA:
a. La causa de mortalidad más frecuente en el paciente
politraumatizado es la contusión miocárdica.
b. Ante la sospecha de obstrucción de la vía aérea se deben
realizar SIEMPRE las maniobras habituales de
desobstrucción en función de la edad del niño.
c. La maniobra de extracción del casco debe ser realizada
SIEMPRE por personal experto, sin excepción.
d. El niño politraumatizado consciente debe ser colocado
rutinariamente en posición lateral de seguridad.
e. La inmovilización cervical bimanual debe mantenerse
hasta la colocación del collarín cervical.
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Sección de Urgencias Pediátricas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
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3. En lo referente al reconocimiento primario en la atención
integral avanzada del paciente pediátrico, indique cuál de
las siguientes afirmaciones es CORRECTA:
a. En el niño que respira espontáneamente y sin signos de
dificultad respiratoria NO está indicada la
administración de oxígeno.
b. Los torniquetes sólo están indicados en amputaciones o
sangrado masivo no controlable por compresión.
c. En la primera evaluación neurológica debemos valorar
minuciosamente si existen signos de focalidad
neurológica.
d. En caso de realizar toracocentesis de urgencias, ésta se
practicará a nivel de la línea medioclavicular, en el
quinto espacio intercostal.
e. Ante un paciente con una puntuación en la escala de
Glasgow menor de 12 está indicada la intubación
orotraqueal.
4. Una vez estabilizado el paciente, hay que realizar el
reconocimiento secundario y practicar los distintos
procedimientos, solicitando los exámenes
complementarios correspondientes. Indique cuál es la
respuesta VERDADERA:
a. Deben realizarse de forma sistemática radiografías
lateral de columna, anteroposterior de tórax y
anteroposterior de pelvis.
b. Una vez estabilizado el paciente se debe colocar una
sonda nasogástrica en todos los casos.
c. La presencia de sangre en el meato uretral y hematomas
perineales NO contraindican el sondaje vesical.
d. En este momento NO estaría indicada la exploración
posterior del cuello.
e. No se debe inmovilizar ni alinear una extremidad
fracturada hasta no haber realizado un control
radiográfico.
5. Usted forma parte de un equipo de asistencia
extrahospitalaria y recibe un aviso de un accidente de
tráfico con posibles víctimas. En el accidente hay
implicados una adulto y un niño de unos 5 años de edad.
En la evaluación inicial el adulto se encuentra estable y el
niño se encuentra inconsciente con restos hemáticos en la
cavidad oral. ¿Cuál será la intervención más adecuada en
el manejo de la vía aérea?
a. Se trata de un paciente inconsciente por lo que la
primera medida a tomar es la intubación orotraqueal.
b. Antes de manipular la vía aérea se debe realizar
inmovilización cervical con collarín rígido.
c. En el caso de aspirar secreciones, este procedimiento se
realizará con una sonda blanda para evitar
traumatismos de la cavidad oral.
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d. Tras la inmovilización cervical bimanual se aspirarán
secreciones con una sonda rígida, se colocará una cánula
de Guedel y se administrará oxígeno al 100%.
e. En el caso de precisar intubación NO será necesario
premedicación intravenosa dado que el Glasgow es
menor de 8.
6. Adolescente de 14 años que acude a Urgencias trasladado
en ambulancia convencional tras sufrir herida en tórax y
extremidades por arma blanca. A la exploración presenta
vía aérea permeable, herida penetrante en hemitórax
derecho, tirajes sub e intercostal con disminución del
murmullo vesicular en dicho hemitórax, pulsos radiales
presentes, extremidades calientes, Glasgow de 15 y
heridas incisas superficiales en ambas extremidades
superiores con sangrado abundante. FC 80 lpm, TA 130/90,
Sat 02 95%. ¿Cuáles serán las prioridades en el
tratamiento de nuestro paciente?
a. Administrar oxígeno y realizar toracocentesis de
urgencia ante la sospecha de la presencia de un
hemotórax.
b. Administrar oxígeno, cubrir con la herida torácica con
apósito estéril y canalizar vía venosa para la
administración de volumen.
c. Administrar oxígeno, cubrir la herida torácica con
apósito lubricado fijado por tres de sus cuatro bordes y
comprimir con gasas las heridas de las extremidades.
d. Administrar oxígeno, cubrir la herida torácica con
apósito lubricado, realizar toracocentesis de urgencia y
comprimir las heridas sangrantes.
e. Administrar oxígeno, realizar sutura primaria de la
herida torácica y las de las extremidades.
7. Usted es testigo del accidente de un niño de 7 años de
edad que circula en bicicleta a gran velocidad y choca
contra un muro golpeándose fuertemente en la cabeza.
Tras comprobar que se trata de un escenario seguro y dar
señal de aviso al servicio de emergencias, usted se acerca
al accidentado y comprueba que está inconsciente,
tumbado en decúbito lateral derecho y respirando
adecuadamente. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
INCORRECTA?
a. Lo primero sería asegurar el control cervical,
generalmente con la técnica de inmovilización cervical
bimanual, y que debe mantenerse hasta la colocación de
un collarín.
b. Posteriormente se procedería a la alineación del
paciente, para girarlo de forma coordinada
manteniendo al niño como un bloque y con la columna
cervical inmovilizada.
c. Se aseguraría la vía aérea utilizando la maniobra de
tracción mandibular.
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a. Está indicado intubar al paciente (medicación de
elección: 0,6 mg de atropina, 30 mg de succinilcolina y
30 mg de ketamina).
b. El objetivo es conseguir una PO2> 90 mmHg con una
hiperventilación profunda (PCO2 entre 25 y 30 mmHg).
c. Está indicado administrar sedoanalgesia.
d. Se deben administrar corticoides.
e. Se deben restringir los líquidos, ya que pueden
empeorar el edema cerebral y aumentar la presión
intracraneal.
9. En relación al traumatismo abdominal en el niño es
VERDADERO que:
a. La anatomía abdominal del niño le protege frente al
riesgo de lesión visceral traumática.
b. Por su mayor tamaño, el hígado es el órgano que más
frecuentemente se daña tanto en traumatismos simples
como en niños politraumatizados.
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8. Llega a Urgencias un niño de 9 años tras sufrir un
traumatismo craneoencefálico al caerse de un muro con
una altura de dos metros. Presenta deterioro progresivo
del nivel de conciencia, con respuesta de retirada y
apertura ocular al dolor y lenguaje incoherente. FC 90 lpm,
TA 110/75 mmHg. ¿Cuál sería la actitud más CORRECTA?
c. Aunque los signos vitales y el hematócrito estén
estables, la actitud frente a una lesión esplénica o
hepática en un traumatismo cerrado ha de ser lo más
agresiva posible por el riesgo potencial que conlleva.
d. La complicación más urgente del traumatismo
abdominal es la peritonitis secundaria a rotura de
víscera hueca.
e. Puede estar indicado el lavado peritoneal diagnóstico en
niños inestables cuando no se dispone de ecógrafo o TC.
10. Se realiza la asistencia sanitaria a un politraumatizado tras
un accidente de tráfico. Presenta dolor torácico y disnea.
Al monitorizarle se objetiva taquicardia e hipotensión con
dificultad para la oxigenación a pesar de administración
de oxígeno al 100% con presión positiva ¿Cuál de las
siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
a. Podríamos encontrar a la exploración una disminución
del murmullo vesicular en un hemitórax, timpanismo a
la percusión del mismo y distensión de las venas del
cuello.
b. Puede tratarse de una situación que ponga en peligro la
vida del paciente.
c. Es fundamental esperar la confirmación de la sospecha
con una prueba de imagen.
d. Una vez estabilizado el paciente debe colocarse un tubo
de drenaje en el quinto espacio intercostal en la línea
medioaxilar con o sin aspiración.
e. La ventilación con presión positiva puede ser perjudicial
en este paciente.
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d. Una vez comprobado que respira, se debe colocar en
posición lateral de seguridad para evitar el colapso de la vía
aérea por taponamiento hipofaríngeo o caída de la lengua.
e. Tras la llegada de los servicios de emergencias y, una vez
optimizada la vía aérea, se colocaría un collarín
semirrígido, con apoyo mentoniano tipo Philadelphia.
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Programa de Autoevaluación
Respuestas
1-B. En relación a los traumatismos, existen diferencias significativas
entre el niño y el adulto. Su menor tamaño y la mayor elasticidad
de sus tejidos hacen que el impacto sea mayor, produciéndose daño multiorgánico con mayor frecuencia. En el niño son frecuentes las lesiones internas graves con pocas manifestaciones externas. El esqueleto no está totalmente osificado, por lo que el número de fracturas es menor y de existir apuntan a una lesión interna importante. Por la relación entre superficie y masa corporal
es mayor el riesgo de hipotermia. Los traumatismos son la primera causa de muerte en niños mayores de un año y son causa de
una importante morbilidad neurológica (con secuelas de hasta el
60% de los niños politraumatizados).
Domínguez Sampedro P, Cañadas Palazón S, de Lucas García N, et
al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación pulmonar. An Pediatr (Barc) 2006;65:586-606.
2-E. La causa más frecuente evitable en los traumatismos graves es la
obstrucción de la vía aérea por colapso hipofaríngeo y caída de la
lengua. En la desobstrucción de la vía aérea sólo se debe intervenir ante un cuerpo extraño claramente visible o imposibilidad
de ventilar no explicable por otra causa. En el lactante sólo se aplicarán compresiones abdominales. En el niño mayor se realizarán
compresiones torácicas si predomina el traumatismo abdominal
o compresiones abdominales si prevalece el traumatismo torácico. La maniobra de extracción del casco debe ser realizada por
personal experto, excepto en situación de parada cardiorrespiratoria. Si el niño se encuentra en un lugar seguro y respira adecuadamente, no se debe movilizar hasta que llegue personal capacitado, por el riesgo de provocar lesiones añadidas.
Domínguez P, Cañadas S, de Lucas N, Balcells J, Martínez V. Asistencia inicial al trauma pediátrico y reanimación cardiopulmonar.
En: López-Herce J, Carrillo Álvarez A y Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal, eds. Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y Neonatal. Madrid: Publimed 2006;165-206.
3-B. El oxígeno es un elemento fundamental y debe ser administrado
a todo niño politraumatizado mediante mascarilla reservorio (O2
al 100%). La primera evaluación neurológica será muy básica y sólo se determinará el estado de las pupilas y la escala de Glasgow.
Ante la sospecha de neumotórax a tensión se practicará toracocentesis en el segundo espacio intercostal de la línea medioclavicular. Una de las indicaciones de la intubación traqueal es una puntuación en la escala de Glasgow menor o igual a 8.
Domínguez P, Cañadas S, de Lucas N, Balcells J, Martínez V. Asistencia inicial al trauma pediátrico y reanimación cardiopulmonar.
En: López-Herce J, Carrillo Álvarez A y Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal, eds. Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica y Neonatal. Madrid: Publimed 2006;165-206.
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4-A. El sondaje nasogástrico está contraindicado si existe sospecha de
fractura de la base de cráneo. Aunque la incidencia de fracturas
cervicales es menor en el niño que en el adulto, la de luxaciones
es mayor, por lo que NO debe omitirse la exploración posterior
del cuello. La alineación e inmovilización precoz de una extremidad fracturada, con control estricto de los pulsos, disminuirá el
dolor, el sangrado y las lesiones secundarias a la movilización.
Concha Torre A, Rey Galán C, Medina Villanueva A. UCIP HU Central de Asturias. Segunda evaluación del niño politraumatizado.
Bol Pediatr 2008;48:66-72.
5-D. Una vez valorado el escenario, tomadas las medidas de seguridad
y realizada la extracción y movilización del niño se aplicará la regla nemotécnica ABCDE (secuencia de resucitación). La etapa A se
considera la de las tres alertas precoces: alerta cervical, alerta de
la vía aérea y estado de alerta. En este caso el paciente presenta
un Glasgow menor de 8 por lo que lo prioritario será la inmovilización bimanual cervical, aspiración de secreciones con sonda rígida de Yankauer, colocación de cánula orofaríngea y administración de oxígeno al 100%. Una vez completada la evaluación
inicial y tras disponer de un acceso venoso estará indicada la intubación orotraqueal, manteniendo la estabilización cervical manual, previa premedicación. Una vez intubado se colocará el collarín rígido cervical.
Domínguez P, de Lucas N, Balcells J, Martínez V. Asistencia inicial
al trauma pediátrico y reanimación cardiopulmonar. En: LópezHerce J y Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal, eds. Manual de Reanimación Cardiopulmonar
Avanzada Pediátrica y Neonatal. Madrid: Publimed 2004;173-218.
Franco J, Álvarez JA. Asistencia prehospitalaria al trauma pediátrico. En: Ruza F, ed. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Madrid: Norma-Capitel 2003;1879-84.
6-C. Se trata de un paciente con dificultad respiratoria secundaria a un
neumotórax abierto. Tras la oxigenoterapia, el neumotórax se trata ocluyendo la herida con apósito lubricado o impermeable, fijado por tres de sus cuatro bordes, de forma que pueda salir el aire durante la espiración y se impida su entrada en la inspiración.
El neumotórax resultante se tratará en función de la evolución clínica del paciente. El paciente presenta frecuencia cardiaca y tensión normal, sin signos de shock, y la palpación del pulso radial de
ambos miembros indica tanto estabilización hemodinámica como
integridad del aparato vascular. En este caso se realiza compresión directa con paquetes de gasas estériles de poco espesor. Inicialmente no estará indicada la reposición de la volemia.
Carreras E. El niño politraumatizado. Características propias de la
edad pediátrica. En: Net À, Marruecos-Sant L, eds. El paciente politraumatizado. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 2001; 266-74.
Franco J, Álvarez JA. Asistencia prehospitalaria al trauma pediátrico. En: Ruza F,ed. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Madrid: Norma-Capitel 2003;1879-84.
7-D. El niño con traumatismo no debe ser colocado de forma rutinaria
en posición lateral de seguridad por el riesgo de provocar lesiones añadidas. Si el niño se encuentra en un lugar seguro y respira espontáneamente (consciente o inconsciente) no se le debe movilizar hasta que llegue personal capacitado. Sólo si es estrictamente necesario (vómito que obstruya la vía aérea) se planteará
la movilización por personal no experto. Los demás pasos resumen la actuación correcta de la asistencia primera del politraumatizado, incluida la maniobra de tracción mandibular en vez de
la de frente-mentón para abrir la vía aérea sin hiperextender el
cuello.
Domínguez Sampedro P, Cañadas Palazón S, de Lucas García N, et
al. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación pulmonar. An Pediatr (Barc) 2006;65:586-606.
8-C. La mortalidad del TCE grave oscila entre el 18 y el 35%. Las principales causas de mala evolución son la hipoxia y la isquemia, por
lo que son los primeros aspectos a tratar. Está indicado intubar
al paciente que presente deterioro rápido del nivel de conciencia
o una puntuación menor de 8 en la escala de Glasgow. La keta-
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mina es un anestésico de acción rápida incluido en muchas secuencias de intubación. No es el ideal en pacientes con TCE ya que
puede aumentar la presión intracraneal, si bien no está contraindicado. El objetivo es la normooxigenación y la normocapnia. No
está indicada, como prevención de la hipertensión intracraneal,
la hiperventilación por el riesgo de lesiones isquémicas cerebrales, sólo estando justificada en caso de clínica de hipertensión endocraneal establecida. Sí se debe administrar sedoanalgesia. Si
existiera inestabilidad hemodinámica, hay que pautar líquidos en
forma de soluciones iso o hipertónicas para evitar producir o aumentar el edema cerebral. Los antibióticos y los corticoides no están indicados inicialmente.
Palomeque A, Cambra FJ, Esteban E, et al. Traumatismo craneoencefálico y raquimedular. En: López-Herce Cid J, Calvo Rey C, Baltodano Agüero A, ed. Manual de cuidados intensivos pediátricos.
3ª ed. Madrid: Publimed 2009;179-82.
9-E. La evaluación del abdomen es un desafío en la valoración inicial
del paciente politraumatizado. Cualquier paciente que recibe
un traumatismo significativo cerrado del tronco ha de considerarse que tiene un traumatismo de víscera abdominal o una lesión
vascular. La particular anatomía del niño le predispone a un mayor riesgo de lesión visceral, por el mayor tamaño de sus órganos,
por tener menos grasa perivisceral y por el menor desarrollo de
su musculatura abdominal. El bazo es el órgano más frecuentemente dañado, seguido del hígado, siendo la hemorragia y el
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shock hipovolémico las complicaciones más urgentes. La ecografía es la técnica de imagen de elección en pacientes estables, y la
TC en inestables. El lavado peritoneal sólo indica la presencia o no
de sangre en abdomen y su uso se limita a pacientes inestables
cuando no se dispone de técnica de imagen. En la gran mayoría
de los casos se recomienda un tratamiento conservador, siempre
que la estabilidad del paciente lo permita.
Carreras González E, Rey Galán C, Concha Torre A y Grupo de Trabajo de Politraumatismos de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Asistencia al paciente politraumatizado. Realidad actual desde la perspectiva de las unidades de cuidados intensivos. An Esp Pediatr (Barc) 2007;67:69-76.
10-C. El paciente presenta una clínica compatible con un neumotórax a tensión. Si bien el diagnóstico de certeza es radiológico, se trata de una emergencia vital, por lo que, ante la sospecha, se ha de actuar inmediatamente. Estaría indicada la realización de toracocentesis en el segundo espacio intercostal
en la línea media clavicular para descomprimirlo y convertirlo
en neumotórax simple. Posteriormente se colocará un drenaje en el quinto espacio intercostal de la línea medioaxilar con
o sin aspiración.
Aguilar R, Suárez G, Hernández F. Politraumatismo. En: Guerrero
Fernández J, Ruiz Domínguez JA, Menéndez Suso, JJ, eds. Manual
de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 5ª edición. Madrid: Publimed 2009;479-83.
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PED Revista SEUP II. ?¿?¿?¿?¿?¿?¿?¿?¿?¿
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