5º CURSO PREPARACIÓN OPE SAMFyC – Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria Médicos de Familia - Cumplimenta este formulario con tus datos personales y sigue las indicaciones a pie de página - Plazas limitadas - Selección de aspirantes será por fecha y orden de recepción en secretaría SAMFyC APELLIDOS NOMBRE N.I.F. Con letra DOMICILIO CODIGO POSTAL MUNICIPIO PROVINCIA MÓVIL EMAIL/S SOCIO SI NO Los afiliados de CCOO podrán acogerse a la cuota reducida de SOCIO SAMFyC ELIGE LA OPCIÓN CURSO SEMIPRESENCIAL (mismo precio) PROVINCIA DONDE REALIZARÁS LAS SESIONES PRESENCIALES CURSO ONLINE Precio del curso. La inscripción cubre todo el curso y todo el material docente necesario SOCIOS SAMFyC / CCOO NO SOCIOS TOTAL PREINSCRIPCIÓN AL EMPEZAR CURSO 700 € 150 € 550 € 950 € 250 € 700 € Instrucciones de pago Realizar ingreso o transferencia del importe correspondiente. No se admitirán devoluciones. Datos Bancarios: IBAN: ES27-0487-3233-1620-0002-9454 (BIC: GBMNESMMXXX) Entidad: BMN CAJA GRANADA. Titular: FUNDACIÓN SAMFyC Concepto: “CCOO” + DNI y NOMBRE del ALUMNO (no del ordenante) Una vez realizado el ingreso, ENVIAR resguardo de pago junto con este FORMULARIO a Secretaría SAMFyC: Vía email: [email protected] Vía fax: 958 804 202. Si optas por utilizar esta opción, llama después al 958 804 201 para comprobar que nos haya llegado el fax correctamente. No se formalizará la preinscripción hasta recibir el resguardo del ingreso correspondiente. Confirmaremos recepción de tu preinscripción y quedarás inscrito en la base de datos del curso. A efectos previstos en la Ley Orgánica 15/1999 (LOPD), le informamos que sus datos serán tratados de modo confidencial y que quedan incorporados a un fichero del que es responsable la SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. Así mismo le informamos que podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndote por escrito a SAMFyC, sita en C/. Arriola, 4, Bj. D – 18001 – Granada