Incisiones

 // ATLAS DE CIRUGÍA DE TÓRAX
Capítulo
1
Incisiones
1-1 Anatomía
Los órganos del tórax están contenidos en una cavidad
relativamente rígida formada por la columna, esternón
y costillas. A diferencia del abdomen, una incisión única
sobre el tórax, sin importar cuán larga sea, no provee un
acceso adecuado a cada región de interés. Adicionalmente, en contraste con la mayoría de los órganos intraabdominales, los órganos intratorácicos están en una posición
relativamente fija. Por lo tanto, es importante un conocimiento detallado de la anatomía de la pared torácica para
seleccionar la localización apropiada y la extensión de las
incisiones.
Un abordaje lateral es típico para la exposición de los
pulmones y el mediastino, pero no es infrecuente el uso
de incisiones posterior, anterior, subcostal y supraclavicular. La incisión apropiada es la que provee una exposición óptima a la región del tórax que implicara la mayor
dificultad técnica durante la cirugía. Por ejemplo, para la
mayoría de las resecciones pulmonares mayores, es necesaria una exposición adecuada del hilio pulmonar, mientras que para la resección de un tumor del sulcus superior
es obligatoria la exposición del plexo braquial y la primera
costilla. A parte de una exposición adecuada, deben seleccionarse incisiones que minimicen el dolor y la disfunción
postoperatoria. Finalmente, el aspecto cosmético de la incisión, si bien no es importante durante el desarrollo de
la cirugía, puede formar la impresión más duradera de la
habilidad del cirujano, tanto para el paciente como para el
médico que lo refirió. Las incisiones no deben desfigurar
el tejido mamario, especialmente en mujeres, y de preferencia no deben ser visibles al usar ropa casual.
Las incisiones se caracterizan por su localización,
orientación y los músculos que deben seccionarse durante
su creación. Sus nombres en ocasiones son arbitrarios. Lo
que para un cirujano es una toracotomía posterolateral
puede ser completamente diferente de lo que percibe otro
cirujano. Las palabras usadas en este texto, mientras que
son algo al azar, también son descriptivas; en la mayoría
de los casos, se ha evitado el uso de epónimos.
Para comprender los elementos necesarios para abrir y
cerrar una incisión, es vital un conocimiento completo de
la anatomía regional. Con el paciente en una posición lateral verdadera, los músculos de la pared torácica lateral están
bien expuestos (Fig. 1-1A). De estos, es de mayor interés el
dorsal ancho y el serrato anterior. El músculo más ancho de
la espalda, el dorsal ancho, se origina de las apófisis espinosas de las vértebras lumbares torácicas inferiores y lumbares
altas, el sacro y la cresta ilíaca y se inserta en el húmero
superior. Está inervado por el nervio toracodorsal y aduce,
extiende y rota el brazo medialmente. El serrato anterior se
origina de la porción anterolateral de las costillas 1-9 y se
inserta en la escápula. Se interdigita con las inserciones de
los músculos oblicuos mayores de la pared abdominal. El
músculo serrato anterior es inervado por el nervio torácico
largo y rota la escápula hacia delante y eleva las costillas.
Por encima del dorsal ancho está el redondo mayor, el cual
normalmente no está implicado en las incisiones torácicas.
Se extiende de la escápula hasta el húmero y ayuda en la rotación, extensión y abducción del brazo. El trapecio cubre
porciones del redondo mayor y el dorsal ancho posteriormente. Un espacio triangular entre estos músculos, el cual
es evidente posterolateralmente —el triángulo auscultatorio—, provee acceso directo a la pared torácica.
El serrato anterior también es visible desde una perspectiva anterior, aunque los músculos pectorales y el recto
abdominal son más prominentes (Fig. 1-1B). El pectoral
mayor se inserta en la clavícula medial, manubrio, esternón, cartílagos costales 1-6, y la aponeurosis del oblicuo
externo. Se inserta en la tuberosidad mayor del húmero y
está inervado por el nervio torácico anterior, y sirve para
aducir y rotar medialmente el brazo. El pectoral menor se
origina de la unión costocondral de las costillas superiores
y se inserta en la escápula. También es inervado por el
nervio torácico anterior y rota la escápula hacia abajo y/o
eleva las costillas. La caja torácica inferior está estabilizada por los oblicuos abdominales externos, los cuales se
originan de las superficies anterior y lateral de las costillas
5-12 y se insertan en la cresta ilíaca, ligamento inguinal
y superficie anterior de la vaina del recto. Los oblicuos
están inervados por los nervios torácicos inferiores.
Los músculos más importantes de la pared torácica
posterior incluyen el trapecio, romboides y los músculos
paraespinales (Fig. 1-1). El trapecio se inserta en el occi-
Incisiones // Trapecio
Redondo mayor
Romboides
mayor
Serrato anterior
Dorsal
ancho
Figura 1-1B
Clavícula
Acromion
Pectoral
mayor
Pectoral menor
Figura 1-1A
Nervio torácico
largo
Dorsal ancho
Serrato anterior
Oblicuo abdominal externo
Elevador de la escápula
Romboides menor
Romboides mayor
Supraespinoso
Trapecio
Infraespinoso
Redondo menor
Deltoides
Redondo mayor
Erector de la espina
Serrato anterior
Dorsal ancho
Oblicuo externo
Figura 1-1C
Cresta ilíaca
Recto abdominal
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pital, a lo largo de la cresta de la nuca y abajo en las vértebras torácicas y ligamentos asociados. Sus inserciones
distales son la clavícula lateral, el acromion y la espina
de la escápula. Está inervado por el nervio accesorio y
su función es rotar la escápula e inclinar la cabeza. Los
romboides mayor y menor se originan en las vértebras
torácicas de la 1 a la 4 y en las vértebras cervicales 6 y
7 respectivamente, y se inserta en el borde medial de la
escápula y lleva la escápula hacia medial y ligeramente
hacia arriba. Los músculos paraespinales o erectores de
la espina yacen en profundidad con respecto a la fascia
toracolumbar y están inervados por las ramas dorsales de
los nervios torácicos y lumbares.
Algunas incisiones especiales requieren del completo
conocimiento de la anatomía ósea del estrecho torácico,
incluyendo incisiones en puerta de trampa, resección de la
primera costilla, esternotomía parcial, resección esternal
parcial y resección parcial de la clavícula. Las clavículas
están separadas del manubrio por discos articulares (Fig.
1-1D). Están unidas a la primera costilla por los ligamentos costoclaviculares, y unidas a la porción superior del
manubrio por el ligamento interclavicular. Esto resulta en
una estructura semirrígida en la cual las cabezas de las
clavículas se localizan anterosuperior a la unión de la primera costilla y el manubrio.
Las resecciones de la pared torácica que incluyen porciones de los cuerpos vertebrales; el manejo de tumores en
mancuerna que se extienden hacia los forámenes neurales;
y la cirugía de columna para tumores primarios, enfermedad metastásica y enfermedad degenerativa requieren todas de un conocimiento extenso de la anatomía espinal.
Las vértebras están interconectadas por los ligamentos intertransversos que unen a las apófisis transversas, y por el
ligamento longitudinal anterior. Las cabezas costales hacen
cada una interfase con los cuerpos vertebrales en la faceta
inferior (sobre el cuerpo vertebral superior) y en la inferior
(sobre el cuerpo vertebral inferior). Las costillas se insertan
en las apófisis transversas mediante ligamentos costotransversos superior, lateral y medial, a los cuerpos vertebrales
mediante los ligamentos radiados y a los discos con los ligamentos interarticulares (Fig. 1-1E). Un corte transversal
de la interfase entre las costillas y los cuerpos vertebrales
ayuda a delinear estas relaciones complejas (Fig. 1-1F). Las
costillas pueden desarticularse fácilmente de las vértebras;
alternativamente, la disección cortante a través de la superficie articular con la resección en bloque de la apófisis transversa se realiza de manera rutinaria. Con menos frecuencia,
la vertebrectomía parcial es posible usando un osteótomo
para remover una porción del cuerpo vertebral junto con
la cabeza costal.