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UTILIZACIÓN DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN LA INTERVENCIÓN SOBRE
PATOLOGÍA DUAL DESDE UN EQUIPO DE APOYO SOCIAL COMUNITARIO (EASC)
Elena Gómez Crespo
EASC Vallecas. Madrid.
[email protected]
RESUMEN:
Describe de manera detallada la utilización desde el Equipo de Apoyo Social Comunitario las técnicas
de Entrevista Motivacional, frecuentemente utilizadas en atención a drogodependientes, para
facilitar la reducción del consumo y la vinculación con los recursos de atención de salud mental y
drogodependencias, la adherencia a los tratamientos y la reducción del consumo.
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14º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013
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UTILIZACIÓN DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN LA INTERVENCIÓN SOBRE
PATOLOGÍA DUAL DESDE UN EQUIPO DE APOYO SOCIAL COMUNITARIO (EASC)
1. QUÉ ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La Entrevista Motivacional se diseñó inicialmente para intervenir en drogodependencias y
posteriormente se fue aplicando a otras patologías (TOC, Esquizofrenia, etc.). Este tipo de
intervención esta indicada en pacientes con importante resistencia al cambio, “con pocas o
ningunas ganas de y con necesidad de todo”, “pacientes atrapados en la ambivalencia”.
Hay personas que cambian ante una situación dañina (consumo de tóxicos) pero otras muchas
se mantienen a pesar de los problemas que suponen para ellas o para su entorno. El proceso
de cambio, tanto si la persona recibe ayuda como sin ella, es el mismo (misma secuencia de
cambio). Lo primero que se debe hacer es evaluar la fase en la que se encuentra el paciente.
La negación del paciente no debe interpretarse como un rasgo de personalidad, sino como la
imposibilidad para el cambio. ¿La motivación debe entenderse como rasgo o estado?; debe
considerarse como un estado de disponibilidad o dirección al cambio.
¿Qué es lo que hace cambiar a las personas?: Modelo de cambio de Prochaska y
DiClemente (1982). Este modelo intenta entender cómo y porqué cambian las personas, ya
sean solas con ayuda.
Estadios del proceso de cambio:
a) Precontemplación
Contemplación
Predisposición la cambio
Acción
Mantenimiento
Recaída
Características generales de la Entrevista Motivacional:
-
intervención centrada en el paciente
contrario a un estilo confrontativo
es una manera de “estar” con los pacientes
sirve para evitar resistencias, soluciona la ambivalencia e induce al cambio
el terapeuta tiene un rol “no” directivo, hace ver el malestar, deja a la luz el problema
utiliza estrategias persuasivas
crea la atmosfera del cambio, dirige al paciente al cambio
favorece una reflexión empática
intenta provocar discrepancia
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5 principios básicos de la EM:
1.
2.
3.
4.
5.
Expresar empatía
Crear discrepancia
Evitar discusión
Fomentar autoeficacia
Darle un giro a la resistencia
2. APLICANDO LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN UN EASC
EN CASOS DE PATOLOGÍA DUAL
La intervención en Patología Dual (PD) es fundamental para favorecer la estabilización del/la
usuario/a y la adherencia al tratamiento. El perfil de usuarios/as con los que intervienen los
EASC tiene unas características que dificultan aún más el abordaje de la PD. Estas son:
-
Falta de motivación; no sólo en relación a la sintomatología negativa si no también
debido a:
Cronicidad; suelen ser personas que llevan un período de tiempo de más de 5 años de
enfermedad, la mayoría incluso más. Muchas de ellas no han accedido nunca a ningún
recurso de rehabilitación y ni siquiera han mantenido un seguimiento adecuado en Salud
Mental. Asimismo, la cronicidad y la falta de adherencia al tratamiento conlleva en
muchos casos un deterioro cognitivo que va a afectar a su vez a (Amador et als.):
Capacidad para reconocer la propia enfermedad
Capacidad para atribuir determinados síntomas a la misma tanto en el presente como de
manera retrospectiva.
Capacidad para detectar las consecuencias sociales de la enfermedad.
Capacidad para reconocer la eficacia del tratamiento sobre la misma.
Ausencia de conciencia de enfermedad
Ausencia de problema de consumo de tóxicos
Todas estas características van a tener como consecuencia, que la mayoría de nuestros/as
usuarios/as no demanden una intervención sobre el consumo (ni tampoco sobre la enfermedad
mental muchas veces), y la rechacen si se la proponemos. Por lo tanto es fundamental trabajar
la MOTIVACIÓN como núcleo de la intervención. Por lo que se va a utilizar un enfoque de
entrevista motivacional.
2.1. ÁREAS Y OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN:
El objetivo general se podría explicar como el proceso a través del cual, se facilita que la
persona atendida genere una conciencia de problema y entre en una fase de predisposición al
cambio. Por lo tanto, la mayora de las veces no vamos a desarrollar una intervención en
consumo de tóxicos en sí, sino preparar al usuario para que ésta se pueda llevar a cabo
(reducción de daños y vinculación con recursos específicos de Drogas).
1.1. ÁREAS DE INTERVENCION:
1.1.1. Intervención Comunitaria:
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Objetivos:
a) Favorecer la vinculación a recursos normalizados del entorno, vincular a recursos no
relacionados con el consumo de sustancias y generar una red social no consumidora.
b) Evitar situaciones de marginalidad y favorecer mantenimiento en el entorno.
c) Vincular a SSSS y otros servicios (ej.: Atención Primaria) para mejorar calidad de vida.
1.1.2. Vinculación con la red:
Objetivos:
a) Favorecer vinculación con los Servicios de Salud Mental; promover estabilización
psiquiátrica.
b) Favorecer vinculación con recursos específicos del área de drogodependencias (CAID,
CAD); promover intervención específica y su seguimiento en problema de consumo de
tóxicos
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
1º OBJETIVO: IDENTIFICAR EL PROBLEMA DEL CONSUMO:
Como ya hemos indicado la mayor parte de las veces no tienen conciencia de problema. A esto
se une, que en muchos casos el consumo no sigue los criterios necesarios para diagnosticar
una dependencia (esta definición no tiene en cuenta las dificultades añadidas del consumo de
sustancias en personas con enfermedad mental). Es decir, lo que tenemos en cuenta es si el
consumo está siendo un problema para esa persona, independientemente de los criterios del
DSM-IV.
INTERVENCIÓN: EVALUACIÓN (ENTREVISTA Y OBSERVACIÓN):
En este momento de la intervención no se realizará una evaluación en profundidad sobre el
problema de consumo, ya que la persona aún no tendría conciencia de problema. Por tanto, la
evaluación se enmarcará dentro de la evaluación inicial como parte del área de hábitos
saludables.
Se puede preguntar directamente sobre frecuencia (cuántas veces al día/semana consume),
intensidad (cantidad), breve historia de consumo (antes del debut de la enfermedad y
después), funcionalidad (recreativo, manejo de ansiedad, manejo de síntomas…) y
consecuencias del consumo.
Si durante la evaluación el/la usuario/a se niega a contestar a estas preguntas u observamos
que le incomoda en exceso, le explicaremos que forma parte de la evaluación, pero sin insistir
ni presionarle, lo retomaremos más adelante, y seguiremos evaluando mediante observación:
observar la acumulación de la sustancia en la casa (ver botellas o resto de sustancia en casa),
gasto de dinero, señales físicas del consumo... Si el usuario accede, evaluaremos también a
través de la familia.
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2º OBJETIVO: EVALUAR MOTIVACIÓN:
Si no tenemos en cuenta la fase en la que está, probablemente estableceremos unos objetivos
de intervención demasiado exigentes para el/la usuario/a, que pueden provocar que la persona
acabe rechazando el recurso.
INTERVENCIÓN: IDENTIFICAR ESTADÍO DE CAMBIO:
Nos encontraremos con pacientes resistentes que suelen estar en una fase precontemplativa
(según los estadios del cambio de Prochaska y Di Clemente). Hay ciertos indicios para
identificar este estadio en el cual la persona no está motivada:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Esta en desacuerdo con el profesional.
Rechaza el diagnóstico, etiqueta, etc.
No tiene necesidad de cambiar.
Parece no estar afectada por el problema.
No sigue el consejo del profesional.
No ha considerado aún que tenga un problema o que necesite cambiar nada. O sabe
que tiene un problema pero no es consciente de ello, lo minimiza, le resta importancia…
3º OBJETIVO: GENERAR UN BUEN VÍNCULO:
INTERVENCIÓN:
Ser flexibles, empáticos, responder a las demandas de la persona aunque no pensemos que
sea lo más necesario, escucha reflexiva. El/la usuario/a tiene que ver en nosotros un aliado que
puede ayudarle a encontrarse mejor, acompañarle en su proceso, no imponerle, ni
coaccionarle.
4º OBJETIVO: FAVORECER EL INSIGHT O CONCIENCIA PROBLEMA:
Es el punto de entrada al proceso de cambio. Partimos de la base de que las personas
atendidas son capaces de analizar sus experiencias y de encontrar soluciones para sus propios
problemas, nuestra función será ayudarles en este proceso.
La Entrevista Motivacional no es confrontativa, su objetivo es aumentar la conciencia de los
problemas y la necesidad de hacer algo con ello. Lo último deseable es que el profesional
discuta con el/la usuario/a para convencerle de
que tiene un problema y que necesita cambiar pues esto pondría la persona en la obligación de
defender la posición contraria.
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INTERVENCIÓN:
1. Ofrecer feedback; darles información objetiva sobre la situación actual a través de la
información recogida en la evaluación, la información que nos llega a través de la
familia, y la observación. Dar un consejo no pedido basado en lo que debería hacer
desde un punto de vista teórico puede ser contraproducente. El profesional no impone
nuevos puntos de vista u objetivos, se invita al paciente a considerar la nueva
información y se le ofrecen nuevas perspectivas para hacerlo.
2. Elaborar mapa de creencias, para conocer qué le motiva, sus actitudes y las ideas
irracionales que estén mediando en su conducta.
3. Devolverle cada oportunidad que tengamos razones personales para el abandono del
consumo, para favorecer el balance.
5º OBJETIVO: FAVORECER EL AVANCE HACÍA OTRO ESTADÍO:
INTERVENCIÓN: Estrategias motivacionales:
1. Ofrecer consejo, no imponerlo.
2. Eliminar obstáculos que dificultan el cambio: ej: factores económicos, familiares,
sociales, etc.
3. Ofrecer alternativas; el/la usuario/a no se debe sentir coaccionado, sino que es él/ella
quien decide. Esta sensación de libertad se verá acrecentada si le ofrezco diversas
opciones.
4. Aclarar los objetivos: realistas y alcanzables.
5. Ofrecer ayuda activa.
6. Trabajar la ambivalencia y crear discrepancias Crear una disonancia cognitiva entre
donde uno está y donde uno querría estar. Esto supone aclarar los objetivos importantes
que tiene la persona atendida y analizar las consecuencias reales o potenciales de su
conducta actual y que entran en conflicto con dichos objetivos.
7. Identificar con los incentivos positivos que tiene este para continuar con la conducta
problema (consumo).Una vez identificados hay que buscar aproximaciones que lo
disminuyan, los anulen o los compensen.
8. Evitar y trabajar las resistencias
9. Aumentar la autoeficacia y la automotivación.
10. No confrontar directamente. Evitar la discusión.
6º OBJETIVO: GENERAR ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Y POTENCIAR LAS
PROPIAS:
El profesional debe aumentar las percepciones de los/las usuarios/as sobre su capacidad para
hacer frente a los obstáculos y tener éxito en el cambio.
Hay que poner el énfasis en la responsabilidad personal: La persona no solo puede sino que
debe realizar el cambio, en el sentido de que nadie más lo hará por ella.
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INTERVENCIÓN:
1. Si ha habido intentos de tratamiento previos que han fracasado analizarlos y ver las
partes positivas que pueden permitir reconstruir la percepción de autoeficacia.
2. Es útil mostrar el ejemplo de otras personas que han sido capaces de cambiar y superar
con éxito sus problemas.
7º OBJETIVO: VINCULACION CON RECURSOS ESPECÍFICOS
8º OBJETIVO: SEGUIMIENTO
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