FL CAID 2015 Staywell (MMA) Adult Health Risk

Evaluación de riesgos de salud para adultos de Staywell
Quiénes deben llenar este formulario: Los miembros de Staywell o las personas que
actúan en su nombre.
Por qué queremos que lo llene: Nos ayuda a conocer sus necesidades. Esto nos
ayuda a proporcionarle beneficios que realmente importan.
Hay 3 maneras de llenar el formulario:
 Por teléfono: Llame al 1-888-962-5373
 Por Internet: Ingrese al portal para miembros en www.wellcare.com/florida.
Haga clic en “Wellness Tools” (Herramientas de bienestar).
 Por correo – Utilice este formulario. Envíelo por correo a:
ATTN: STAYWELL HEALTH PLAN
PO BOX 31387
TAMPA, FL 33633-1562
¿Necesita otro formulario? Haga copias de este formulario en blanco. O llámenos
para solicitar más copias al 1-866-334-7927.
Nombre del miembro (Por favor en letra de imprenta – Nombre, Apellido):
__________________________
N.º de ID de miembro de Staywell (Está en el frente de su tarjeta de ID de miembro):
________________
En general, su salud es:
o Excelente
o Muy buena
o Buena
o Aceptable
o Deficiente
¿Cuál es su estatura?
pies
pulgadas
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© WellCare 2015 FL_10_15
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Nombre del miembro: __________________________
N.o de ID de miembro de Staywell: ____________________
¿Cuánto pesa usted?
lb
O o No deseo responder.
En los últimos 30 días, ¿cuántas veces visitó una sala de emergencias (ER) o un
centro de cuidado urgente?
o Ninguna
o 1 vez
o 2 veces
o 3 o más veces
En los últimos 30 días, ¿cuántas veces recibió tratamiento en una sala de
emergencias (ER) o un centro de cuidado urgente?
o Ninguna
o 1 vez
o 2 veces
o 3 o más veces
En los últimos 30 días, ¿cuántas veces fue admitido en un hospital?
o Ninguna
o 1 vez
o 2 veces
o 3 o más veces
¿Recibe usted, o planea recibir, alguna de estas cosas de un servicio o agencia?
(Por favor marque todas las opciones que correspondan).
o Servicios comunitarios como transporte, ayuda para recibir alimentos, ayuda
financiera para pagar medicamentos
o Equipos o dispositivos médicos, como un andador, silla de ruedas, cama de hospital
u oxígeno
o Asistencia de salud en el hogar para bañarse, vestirse, comer
o Medicamentos por vía intravenosa, como fluidos a través del brazo, quimioterapia o
inyecciones
o Suministros médicos, como apósitos para heridas, vendas, catéteres, suministros de
oxígeno o suministros para pruebas de azúcar en la sangre
o Terapia en el hogar, como ayuda para caminar, hablar o mejorar la resistencia.
También incluye ayuda para usar las manos para comer o vestirse
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Nombre del miembro: __________________________
N.o de ID de miembro de Staywell: ____________________
o Visitas de enfermeros(as) en el hogar para brindarle ayuda con medicamentos o
ayuda clínica
o Trabajador social para brindarle ayuda con beneficios, necesidades financieras,
asesoramiento
o Ninguna
¿Alguna vez le dijo un médico u otro proveedor de cuidado de la salud que
usted tiene alguna de las siguientes condiciones? (Por favor marque todas las
que correspondan).
o Asma [Usted necesita utilizar un nebulizador (máquina de respiración) o inhalador de
aerosol (“puffer”)].
o Cáncer de cualquier tipo
o Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), enfisema o bronquitis crónica (o uso
de oxígeno para una condición respiratoria)
o Insuficiencia cardíaca congestiva (Usted tiene un corazón débil o una condición
cardíaca con falta de aliento o hinchazón de los pies o tobillos, o toma alguna píldora
de agua como Lasix o furosemide).
o Enfermedad de las arterias coronarias (Usted ha tenido un ataque cardíaco, angina o
dolor en el pecho, o ha tenido una cirugía a corazón abierto, stents o cateterismo
cardíaco).
o Depresión (sensación de tristeza o melancolía)
o Diabetes (“azúcar” o altos niveles de azúcar en la sangre)
o Hemofilia (sangrado)
o Presión arterial alta (toma medicamentos para bajar la presión)
o VIH/SIDA
o Enfermedad renal o sus riñones funcionan mal
o Enfermedad de células falciformes
¿Visita a un médico porque no puede recordar las cosas?
o Sí
o No
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N.o de ID de miembro de Staywell: ____________________
MUJERES SOLAMENTE (a partir de los 13 años) – ¿Está usted embarazada?
o Sí
Si responde “sí”, ¿cuál es la fecha probable de parto? ___/ ___/20 ___
o No
¿Consume tabaco? Es decir cigarrillos, cigarrillos electrónicos, cigarros,
tabaco de pipa o tabaco de mascar
o Sí
o No
¿Con qué frecuencia bebe alcohol? [Es decir cerveza, vino, refresco de vino,
bebidas espirituosas (whisky, ginebra, tequila, vodka), brandi o licor].
o Nunca
o Mensualmente o menos
o 2 a 4 veces al mes
o 2 a 3 veces a la semana
o 4 o más veces a la semana
¿Alguna vez ha pensado que debería beber menos?
o Sí
o No
¿Consume drogas recreativas? [Es decir marihuana, metanfetamina (“meth”),
éxtasis (MDMA), crack, cocaína, heroína, analgésicos]. ¿O consume otros
fármacos que no le fueron recetados?
o Sí
o No
En las últimas 2 semanas, ¿se ha sentido triste, deprimido o desesperanzado?
o Sí
o No
If you speak a different language or need something in Braille or audio, don’t worry. We
can provide translations and alternate formats at no cost to you. Just give us a call toll-free
at 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) Monday–Friday, 8 a.m. to 7 p.m.
Si usted habla un idioma diferente o necesita algo en Braille o audio, no se preocupe.
Nosotros podemos proporcionarle traducciones y formatos alternativos sin costo para usted.
Simplemente, llámenos sin cargo al 1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272) de lunes a
viernes de 8 a.m. a 7 p.m.
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