registro de datos persona expuesta políticamente (pep)

REGISTRO DE DATOS PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE
(PEP)
N° SOLICITUD:
A) Datos Generales
Señalar:
CLIENTE
SOCIO COMERCIAL
NOMBRE Y APELLIDOS/DENOMINACIÓN Y RAZÓN SOCIAL
PROVEEDOR
B) Datos del PEP
NOMBRE Y APELLIDOS
NUMERO DE DOCUMENTO:
TIPO DE DOCUMENTO:
RELACIÓN o VINCULACIÓN :
CARGO PÚBLICO DESEMPEÑADO:
ENTIDAD:
CARGO PÚBLICO DESEMPEÑADO
PAIS DONDE DESEMPEÑA LA FUNCIÓN:
¿LA FUNCIÓN IMPLICA LA ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS
PÚBLICOS?
PAIS DONDE DESEMPEÑA LA FUNCIÓN
Fecha de Nombramiento:
SI
NO
Titular
Cónyuge/Concubino
Representante Legal
Director
Accionistas /Socios/Asociados
Gerente
ENTIDAD
¿LA FUNCIÓN IMPLICA LA ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS PÚBLICOS?
Fecha de Nombramiento:
SI
Fecha de Cese (en caso corresponda):
NO
Fecha de Cese (en caso corresponda):
C) Datos de Parentesco
PARENTESCO POR CONSAGUINIDAD (1er y 2do Grado)
Primer Grado (Linea Recta)
PARENTESCO POR AFINIDAD (1er y 2do Grados)
APELLIDOS Y NOMBRES
Primer Grado (Linea Recta)
Padre
Padre de Cónyuge/concubino
Madre
Hijos
Madre de Cónyuge/concubino
APELLIDOS Y NOMBRES
Cónyuge/Concubino
Hijos del Cónyuge/concubino con otros
Segundo Grado (Linea Recta)
APELLIDOS Y NOMBRES
Segundo Grado (Linea Recta)
APELLIDOS Y NOMBRES
Abuelo linea Paterna
Abuelo linea Paterna de Cónyuge/concubino
Abuela linea Paterna
Abuela linea Paterna de Cónyuge/concubino
Abuelo linea Materna
Abuelo linea Materna de Cónyuge/concubino
Abuela linea Materna
Nietos
Abuela linea Maternade Cónyuge/concubino
Nietos de Cónyuge/concubino
Segundo Grado (Linea Colateral)
APELLIDOS Y NOMBRES
Segundo Grado (Linea Colateral)
Hermanos
D)
APELLIDOS Y NOMBRES
Hermanos Cónyuge/concubino
¿Tiene participación en una persona juridica mayor al 25% del capital social?
SI
NO
En caso de ser afirmativo, llenar los siguientes datos obligatorios
DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL
RUC
% MONTO DE PARTICIPACIÓN EN EL CAPITAL SOCIAL
Declaro bajo juramento que he consignado todos los datos solicitados relativos a mis relaciones de parentesco y que los mismos corresponden a la realidad.
En la ciudad de ……… a los …….. dias de ……………………….. de ………
FIRMA DEL DECLARANTE
FIRMA DEL FUNCIONARIO RESPONSABLE