Avances hacia el acceso y la cobertura universal en salud

Avances hacia el acceso y la cobertura universal en salud en la provincia de
Santa Fe1
Ernesto Báscolo y Natalia Yavich2
Fecha de envío: 18 de Junio de 2015
Introducción
La cobertura universal en salud ha sido uno de los pilares de las políticas de salud del Gobierno de
Santa Fe desde el año 2007. La determinación de logros y desafíos en cuanto al alcance de la
cobertura universal es fundamental para evaluar la efectividad de los esfuerzos realizados y
planificar las acciones futuras. Para recorrer dicho camino es necesario partir de una clara
comprensión del concepto de cobertura universal.
Actualmente conviven diferentes concepciones en torno al concepto de cobertura universal y de
las dimensiones claves vinculadas al mismo (cobertura y acceso) , las cuales es necesario
reconocer para definir qué concepciones tienen mayor potencia para reconocer avances y
limitaciones en un escenario concreto.
En este trabajo nos proponemos reconocer las diferentes concepciones de cobertura universal
utilizadas en el ámbito académico y por distintos organismos internacionales y reflexionar
tomando como referencia la reciente resolución de OPS sobre estrategias hacia el acceso y la
cobertura universal (AUS/CUS) (OPS, 2014) acerca de los avances hacia el acceso y cobertura
universal en la Provincia de Santa Fe entre los años 2008 y 2014. Para ello se utilizan diferentes
fuentes y resultados de proyectos de investigación realizados durante dicho período. De esta
1
Este documento es una versión preliminar de un capítulo del libro que será publicado en 2015 por el
Consejo Consultivo para el Crecimiento de Santa Fé del Ministerio de Gobierno y Reforma del Estado de la
Provincia de Santa Fé.
2
Directores del proyecto “ Intervenciones sectoriales en Salud en Argentina y America Latina” (CEI/UNR –
IDRC/Canada y CONICET/ARGENTINA)
forma, se busca identificar los principales desafíos que subyacen en el sistema de salud público de
la provincia para avanzar hacia el acceso y la cobertura universal.
Cobertura universal y sus diferentes concepciones
Es posible reconocer cuatro concepciones de cobertura universal. Las primeras tres se diferencias
a partir de las metas propuestas: 1) universalización de la cobertura de servicios esenciales, 2)
universalización del aseguramiento explícito, 3) universalización a través del fortalecimiento del
sistema de servicios de salud. La cuarta concepción propone reconocer los avances en la c obertura
universal a partir de distintas concepciones de cobertura y del desarrollo de un conjunto de líneas
estratégicas de acción.
Cobertura de servicios esenciales
La concepción de cobertura universal asociada a la universalización de un paquete de servicios
esenciales fue utilizada especialmente a países de bajos ingresos y con grandes desafíos sociales y
de salud. Las prestaciones cubiertas se restringen a servicios asociados a problemas de salud
prioritarios, en donde prevalece el propósito de garantizar el cumplimiento de programas de
prevención y atención de la salud de la población materno infantil. En forma complementaria se
enfatiza la necesidad de cumplimiento y efectividad de programas de enfermedades transmisibles
(malaria, HIVI, tuberculosis, etc.).
Aseguramiento explícito
Esta segunda concepción es utilizada por iniciativas que promueven el aseguramiento explícito de
la población por parte de organizaciones aseguradoras. Este abordaje pone énfasis en los avances
de los sistemas de cobertura basados en sistemas explícitos de aseguramiento, propios de los
modelos de seguridad social. El objeto central de análisis está focalizado en el modelo de
aseguramiento, sin ponderación de los cambios en la organización del sistema de servicios y su
capacidad para dar respuesta a las necesidades de servicios de salud. Aunque estas iniciativas
expresan una intensión de convergencia a mediano plazo para reducir las condiciones de
inequidad entre los diferentes tipos de cobertura, las desigualdades en términos de condiciones
de acceso son generalmente subestimadas.
Fortalecimiento del sistema de servicios de salud
Esta concepción pone énfasis en la necesidad de fortalecer la integralidad e integración de los
sistemas de servicios de salud (OPS, 2010). En este marco, hay dos aspectos claves: la ampliación
de la gama de servicios de servicios (incluyendo acciones de promoción, prevención, recuperación
y rehabilitación de los servicios de salud) y el fortalecimiento de la organización del sistema de
servicios para lograr una mejor coordinación entre niveles de atención, organizaciones y servicios
de salud. La atención primaria de la salud es considerada como la estrategia central para fortalecer
la integralidad e integración del sistema de servicios de salud.
Cobertura y acceso universales en salud
Esta concepción está cristalizada en la reciente resolución del consejo directivo de OPS (OPS,
2014). En la misma la OPS propone una "Estrategia para el acceso universal a la salud y la
cobertura universal de salud" basada en cuatro líneas estratégicas de acción: a) ampliar el acceso
equitativo a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las
comunidades, b) fortalecer la rectoría y la gobernanza, c) aumentar y mejorar el financiamiento,
con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en
barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios, y d) fortalecer la coordinación
multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud que garanticen la sostenibilidad
de la cobertura universal.
Bajo esta concepción son claves por un lado los conceptos de acceso, cobertura y equidad y por
otro los de coordinación multisectorial y financiamiento, conducción y organización del sistema y
los servicios de salud y .
La incorporación de las condiciones acceso remite tanto a las prestaciones cubiertas y la
integralidad del sistema de salud como a la capacidad de la población para hacer un uso efectivo
de las mismas, sin distinciones injustas. El AUS/CUS implica que todos puedan acceder en forma
equitativa a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las
comunidades. La equidad en los servicios de salud apunta a igualar las condiciones de acceso a la
atención de la salud en función de necesidades diferenciadas y no de la capacidad de pago, el
origen étnico, el lugar de residencia. y las condiciones socio-económicas. Los problemas de
acceso son concebidos tanto como un efecto de la disponibilidad de los servicios sanitarios como
de las barreras geográficas, económicas, legales, administrativas y/o culturales que puede sufrir la
población en su búsqueda de atención. Desde esta perspectiva, la accesibilidad se refiere a la
facilidad con que los servicios de salud pueden ser obtenidos en forma equitativa por la
población, superando barreras de distinta índole. La cobertura universal es una condición para
que se produzca un acceso efectivo a los servicios.
Desde esta perspectiva se reconoce que el derecho a la salud no puede ser alcanzado
exclusivamente a través de acciones sanitarias, ya que la salud está fuertemente atravesada por
los determinantes sociales de la salud. Los determinantes son entendidos como el conjunto de
condiciones políticas, sociales y económicas en las cuales las personas viven y trabajan, y que
influyen en las posibilidades de alcanzar su potencial de salud y determinan la aparición de
diferencias injustas y evitables en el estado de salud (OMS, 2008). En tanto que aún en sistemas
de salud equitativos, los resultados de salud tienden a mantener las desigualdades e inequidades
existentes en otras áreas, es necesario fortalecer la coordinación multisectorial y monitorear
avances en torno a la equidad y los determinantes sociales de la salud como insumo para el
desarrollo de planes e indicador del avance y sostenibilidad de la cobertura y acceso universales.
El financiamiento es considerado como otro eje central para alcanzar el acceso y cobertura
universales. En este marco se pondera la necesidad de lograr recursos públicos suficientes para
garantizar la cobertura universal en salud, abordar los problemas de segmentación, mejorar la
eficiencia y equidad del sistema de salud y reducir los pagos directos de bolsillo. Se reconoce que
en muchos países de América Latina, donde existen sistemas de salud mixtos, los Estados tendrán
el desafío de reducir y mitigar las consecuencias de la segmentación (donde la población accede
a diferentes instituciones del sector salud, de acuerdo a su nivel de ingreso) con diferentes tipos
de aseguramiento (según ingresos y tipo de empleo). En estos tipos de sistemas de salud el
Estado deberá garantizar que el acceso a los servicios sea en función de las necesidades de salud
de la población, independiente de la capacidad de pago y o inserción en el mercado de trabajo.
Esta perspectiva enfatiza la necesidad de fortalecer la rectoría y la gobernanza como una
condición para lograr la fortaleza política y transformar el campo institucional de modo de lograr
implementar las medidas necesarias para avanzar hacia la cobertura y accesos universales con
equidad y en coordinación con otros sectores y actores de la sociedad civil. La rectoría se refiere
la capacidad del Estado para orientar los procesos de construcción de los sistemas de cobertura
universal de modo de garantizar condiciones de acceso a los servicios para dar respuesta a las
necesidades de salud. La gobernanza se refiere a la forma en que se promueven arreglos
institucionales orientados a ampliar la participación, empoderamiento e influencia de aquellos
actores con intereses y valores en línea con un sistema de cobertura más equitativo.
Logros y desafíos para el avance del acceso y la cobertura universales en salud
en la Provincia de Santa Fé
A continuación se analizan los logros y desafíos para el avance en la cobertura universal en la
provincia de Santa Fé entre 2008 y 2014, considerando los ejes claves de acción establecidos por la
perspectiva de acceso y cobertura universales definidos por la OPS (2014) y descrita en la sección
pasada. Para ello se utilizan datos y hallazgos de diferentes investigaciones llevadas a cabo
durante dicho período.
Desarrollo de servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las
comunidades
Este eje se centra en el análisis del desempeño de los servicios de salud. Para analizar este eje,
utilizamos los resultados de una investigación que analizó en forma comparativa el desempeño de
los servicios de salud público, privado y de la seguridad social en el municipio de Rosario (la
localidad más grande de la Provincia) a partir de una encuesta poblacional llevada a cabo en el año
2009.
Los resultados de dicho estudio demuestran que existen diferencias significativas en el desempeño
de los tres sub-sistemas respecto de condiciones organizacionales de acceso (percepción de la
facilidad para obtener un turno en su fuente de atención regular), continuidad de la atención
(población que cuenta con una fuente regular de atención y que ha realizado su última consulta
con su proveedor regular) y atención centrada en las personas (percepción de la posibilidad de ser
contactado por su proveedor regular en caso de abandonar los controles de salud). Mientras el
sector privado ofrece mejores condiciones de acceso a los servicios de salud que el sector público,
el sector público garantiza una mayor continuidad de la atención y la atención están más centrada
en las personas que en los otros sub-sistemas. El sector de la seguridad social presenta un
desempeño con valores intermedios para las tres dimensiones.
Estos resultados permiten considerar que el avance hacia el acceso y cobertura universal en
Rosario, Provincia de Santa Fe conlleva desafíos importantes. Las diferencias en las condiciones de
acceso a los servicios de salud entre el sector público y privado nos refieren a los problemas de
inequidad. La población en el sector público encuentra barreras al acceso a los servicios de salud,
mientras la población usuaria de los servicios privados parece contar con mayores facilidades para
utilizar los servicios de salud cuando los demanda.
Sin embargo, se destaca que el sector público ha logrado un desempeño más favorable en
continuidad y atención centrada en la familia gracias al desarrollo de la estrategia de atención
primaria y el desarrollo del primer nivel de atención..
Los datos, señalan por un lado, la necesidad de introducir mejoras en el sistema público,
fundamentalmente orientadas para mejorar las condiciones de acceso. Por otra parte, los datos
conducen a reflexionar sobre la necesidad de fortalecer la función de rectoría sobre el sistema de
salud en su conjunto, a los fines de garantizar a toda la población una atención integral, integrada
y de calidad, independientemente del sub-sistema a través del cual reciba atención.
Financiamiento en salud
El financiamiento representa una condición fundamental en el camino hacia el AUS/CUS en la
medida que se requieren recursos públicos para garantizar que el acceso a los servicios de salud
esté determinado por las necesidades de servicios de salud de la población y no por la capacidad
individual de pago. En muchos países de ingresos bajos, la mayor preocupación radica en disponer
de recursos públicos suficientes, (definidos en la resolución de OPS (2014) en términos de un
umbral del 6% del PIB) y reducir el gasto de bolsillo a un indicador por debajo del 20% del gasto
total en salud. En países de ingresos medios, como Argentina y especialmente en la provincia de
Santa Fe, el desafío más importante radica en reducir las desigualdades que se producen entre
diferentes mecanismos de aseguramiento. La segmentación es el obstáculo más importante en
estos casos ya que inequidades en el financiamiento se expresan en inequidad en la cobertura y
condiciones de acceso.
En Argentina, la segmentación e inequidad de financiamiento están determinadas por la
coexistencia de sistemas públicos (con financiamiento predominantemente provincial) que
funcionan en forma paralela a sistemas de la seguridad social y privado. El sistema de seguridad
social en Argentina tiene a su vez diferentes esquemas institucionales con mecanismos de
aseguramiento propios. En términos generales, las principales estructuras institucionales del
sistema de seguridad social en Argentina están conformadas por la seguridad social nacional
conformada por las obras sociales sindicales, las obras sociales provinciales y el INSSJP (conocido
como PAMI).
Un estudio de cuentas en salud realizado con información del año 2009 en el Departamento
Rosario ilustra las inequidades en el financiamiento entre sub-sistemas a partir de los costos per
cápita: $1.695 por persona en el sub-sistema público, $2.273 en la seguridad social y y $6.954 en el
sector privado.
Mientras el sector público depende de la capacidad fiscal de la provincia y la prioridad que la
provincia asigna al sector salud para revertir estas brechas, el nivel de recursos de la seguridad
social depende de la evolución del nivel de salarios reales. Por su parte, la dinámica del mercado
de trabajo privado formal ofrece un panorama de las condiciones contributivas de la seguridad
social nacional, en donde no sólo es posible reconocer una evolución favorable de los salarios
reales, sino también salarios relativos con mayor igualdad entre ramas y sectores productivos, lo
cual se manifiesta en condiciones de mayor igualdad entre salarios relativos en las diferentes
obras sociales nacionales.
Las diferencias entre sub-sistemas podrían explicar las desigualdades en las condiciones de acceso
y estar señalando inequidades en los recursos y gama de prestaciones ofrecidas a las distintas
sub-poblaciones. Las brechas entre los diferentes subsectores representan desafíos que deberían
ser monitoreados. Los factores y condicionantes que explican la asignación desigual de los
recursos deberían ser unidades de análisis para revertir las condiciones de inequidad en el
financiamiento y procurar sostener un camino hacia la AUS/CUS.
Coordinación intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud
El desarrollo de las políticas intersectoriales representa un desafío cada vez muy ponderado. Esta
postura se basa en el reconocimiento de las limitaciones del sistema de salud para transformar los
determinantes sociales de la salud y la equidad en las condiciones de salud.
Reconocer cuáles son los determinantes sociales y cómo han sido escogidos y ponderados en
estrategias intersectoriales desde las políticas de salud en la Provincia de Santa Fe es uno de los
objetivos de investigación de un proyecto en curso. En 2014 un estudio desarrollado por
investigadores del CONICET y la Universidad Nacional de Rosario con el apoyo del International
Development Research Center
identificó, sistematizó y caracterizó a las intervenciones
intersectoriales de las cuales participó el sector salud entre diciembre de 2007 (fecha de inicio del
gobierno provincial del partido en funciones en la Provincia y el Municipio) hasta marzo de 2015
por el gobierno del municipio de Rosario y de la provincia de Santa Fé. La identificación de
intervenciones se efectuó a partir de una revisión de legislación, búsquedas en los sitios web
oficiales y entrevistas y talleres con decisores, gestores y trabajadores de salud de ambas
reparticiones.
Se identificaron 68 intervenciones intersectoriales. El 80% de las mismas se encontraban en
funcionamiento. El 36% eran lideradas por el sector salud. Los sectores con los que salud articuló
esfuerzos más frecuentemente fueron desarrollo social, educación y seguridad.
En la mayor parte de la intervenciones los sectores se relacionan mediante procesos de
cooperación, que incluyen el intercambio de información y el análisis conjunto de la misma, pero
sin una integración que suponga la definición de objetivos compartidos y la readecuación de los
procesos de trabajo de cada sector conforme a tales objetivos. Se observó que la mayor parte de
las intervenciones carece de una estructura de gobernanza que facilite su sustentabilidad.
Las principales áreas sobre las cuales buscaban incidir las intervenciones fueron: violencia social y
doméstica, vulnerabilidad social, accidentes de tránsito, salud mental, adicciones y hábitos de
vida. La confrontación de las intervenciones con indicadores de salud y determinantes sociales de
la salud revela que ciertas intervenciones abordan problemáticas altamente prioritarias (como
violencia y el consumo de drogas) pero con resultados limitados. Se observó asimismo que ciertas
problemáticas altamente relevantes en función de su prevalencia, letalidad o potencial
crecimiento están siendo pobremente abordadas o no abordadas. Tal es el caso de las
enfermedades crónicas no transmisibles, la tuberculosis, el VIH o el mal de Chagas.
Fortalecimiento de la rectoría y la gobernanza
La inclusión de los conceptos de gobernabilidad y gobernanza como parte central del camino hacia
la AUS/CUS requiere considerar y aplicar estas dimensiones al contexto del sistema de salud en
Santa Fe. El concepto de gobernabilidad no debería ser entendido en términos de la capacidad de
sostener el “status quo” por parte del Estado, sino por el contrario como la capacidad política y
técnica para sostener un camino hacia la AUS/CUS. El concepto de gobernanza hace referencia a la
forma en cómo se toman las decisiones con influencia en el sistema de servicios de salud. Una
gobernanza democrática se refiere a la inclusión participativa de diferentes actores que integran la
sociedad y especialmente aquellos involucrados, interesados y afectados por el sector de salud, en
los principales procesos decisorios con influencia en la construcción de un camino hacia la
cobertura universal.
El gobierno de Santa Fe tiene el desafío de construir gobernabilidad y gobernanza como
condiciones políticas e institucionales en la construcción de un camino hacia la AUS/CUS.
Diferentes tipos de desafíos pueden reconocerse en esta línea estratégica. En primer lugar, el
análisis de la gobernabilidad y gobernanza al interior del sistema público de servicios de salud nos
lleva a interrogarnos sobre el rol del Ministerio de Salud y los efectores provinciales. En segundo
lugar, nos referiremos al rol del Estado provincial como rector del sistema de salud provincial,
asumiendo un alcance que se extiende más allá de los límites del sector de servicios públicos de
salud y abarca su responsabilidad y potencial influencia para garantizar condiciones de equidad en
salud al conjunto de la población en la provincia de Santa Fe.
Con respecto al primer desafío, centrado en el análisis al interior del sector público, un proyecto
de formación e investigación sobre la gestión de los hospitales provinciales realizado en el período
2014 - 2015 nos ofrece algunos indicios de esta problemática. Si bien, el proceso de
descentralización hospitalaria impulsado en la década del noventa ofreció autonomía hospitalaria
y nuevos espacios de representación de distintos actores (trabajadores, profesionales, la
comunidad y representantes del Estado provincial) con una modalidad de gobernanza participativa
en la gestión hospitalaria, la debilidad de las autoridades sanitarias en el nivel central del
Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe para ejercer capacidad de regulación y
coordinación de los servicios de salud ha sido y es un obstáculo insoslayable a la hora construir un
sistema integral e integrado basado en la atención primaria de la salud.
Durante los últimos años, se ha tomado nota de esta situación y uno de los pilares estratégicos de
las políticas provinciales impulsadas ha sido la regionalización de la provincia de Santa Fe y la
revalorización de los "nodos" como herramientas estratégicas de coordinación de los servicios de
salud. Asimismo, desde estos mismos espacios se ha promovido a la atención primaria a través del
desarrollo de la red de centros de salud provinciales de estas regiones.
Sin embargo, los desafíos pendientes en esta línea son relevantes. Todavía es necesario fortalecer
espacios regionales y centrales con mayor apoyo a la construcción de servicios de salud integrales
e integrados basados en atención primaria de la salud. Los hospitales provinciales no sólo
representan un lugar central en el sistema público de salud por su capacidad de demanda y
respuesta a los problemas de salud de la población, y porque consumen la mayor parte del
presupuesto en la estructura de los servicios de salud. Un análisis político institucional requiere
considerar los actores estratégicos ubicados en estos espacios organizacionales. Es necesario
articular diferentes grupos de profesionales, trabajadores y gremios, gestores con conocimientos
técnicos producidos y adquiridos durante estos años y una gran variedad de representantes de la
comunidad con diversos entramados con las organizaciones sociales en una estrategia que
permita construir una red integrada de servicios de salud en el territorio provincial. Los esfuerzos
que se están realizando en vías de la construcción de planes estratégicos desde los hospitales
necesitan incluir un modelo progresivo de integración de servicios, con diálogo y
complementación entre hospitales y centros de salud con una perspectiva centrada en las
necesidades sociales y de salud de la población en cada espacio territorial.
Conclusión
El gobierno de la Provincia de Santa Fe ha hecho esfuerzos importantes para avanzar hacia el
acceso y la cobertura universal en salud. La evaluación de tales políticos debe reconocer la
complejidad de un camino que contiene dimensiones organizacionales, institucionales y políticas.
Los análisis restringidos a la medición de prácticas cubiertas, o de innovaciones en la estructura de
servicios de salud, sólo nos permiten describir algunos rasgos parciales, pero sin comprender la
complejidad política e institucional de un proceso de cambio que transforme al sistema de salud
en una herramienta que garantice el acceso universal de los servicios de salud como un derecho
social fundamental.
Una de las principales conclusiones de este capítulo se refiere al componente institucional y
político de la estrategia de cobertura universal. Se han definido pilares centrales: el
fortalecimiento de la capacidad de rectoría del Ministerio de salud de la provincia de Santa Fe, y el
involucramiento de los actores estratégicos con influencia en el sistema de servicios de salud para
lograr una red integrada de atención, basada en la atención primaria de la salud y centrada en las
necesidades de la población. Mientras el fortalecimiento de la función de rectoría por parte del
Estado permite consolidar la gobernabilidad de una conducción que avance hacia el acceso y la
cobertura universal, la generación de espacios participativos con diferentes actores permite
construir una gobernanza democrática. Estas dos líneas permiten conducir un proceso con
articulación con diferentes actores y organizaciones profesionales, gremial y movimientos sociales
que deberían involucrarse detrás de objetivos comunes.
El desarrollo institucional y político se transforma en una plataforma y estrategia fundamental que
debería procurar una articulación de las políticas de salud con el resto de las políticas sociales del
Estado en los tres niveles de gobierno: nacional, provincial y municipal. Hoy más que nunca es
necesario pensar al sector salud como parte de las políticas sociales, y por tanto aumentar su
efectividad a través de estrategias intersectoriales que aborden los determinantes de la salud.
El análisis de los desafíos pendientes para consolidar la estructura institucional del sector salud
requiere completar un modelo de financiamiento que garantice recursos públicos suficientes para
garantizar un acceso universal a la población, especialmente aquellos sin cobertura explícita, y por
lo tanto usuarios de los hospitales públicos. Más recursos públicos, con mecanismos de asignación
que prioricen la equidad en salud es una premisa que debe sostener los esfuerzos de las políticas
de salud.
Por último, los tres ejes institucionales previamente desarrollados (rectoría con gobernanza
democrática, intersectorialidad para abordar los determinantes sociales, y financiamiento para la
equidad) deberían contribuir para construir un modelo de servicios de salud integral e integrado
basado en la atención primaria de la salud y centrado en las personas. Aunque se ha avanzado en
forma significativa en cada una de estas líneas de acción, un desafío pendiente es lograr mayor
sinergia entre las mismas, facilitando el camino hacia el acceso y la cobertura universal en salud en
la Provincia de Santa Fe.
Referencias
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