La Sangre

La Sangre
La sangre es sustancia líquida que circula por las arterias y las venas del organismo. La sangre es roja brillante
o escarlata cuando ha sido oxigenada en los pulmones y pasa a las arterias; adquiere una tonalidad más
azulada cuando ha cedido su oxígeno para nutrir los tejidos del organismo y regresa a los pulmones a través
de las venas y de los pequeños vasos denominados capilares. En los pulmones, la sangre cede el dióxido de
carbono que ha captado procedente de los tejidos, recibe un nuevo aporte de oxígeno e inicia un nuevo ciclo.
Este movimiento circulatorio de sangre tiene lugar gracias a la actividad coordinada del corazón, los pulmones
y las paredes de los vasos sanguíneos.
La sangre está formada por un líquido amarillento denominado plasma, en el que se encuentran en suspensión
millones de células que suponen cerca del 45% del volumen de sangre total. Tiene un olor característico y una
densidad relativa que oscila entre 1,056 y 1,066. En el adulto sano el volumen de la sangre es una onceava
parte del peso corporal, de 4,5 a 6 litros.
Una gran parte del plasma es agua, medio que facilita la circulación de muchos factores indispensables que
forman la sangre. Un milímetro cúbico de sangre humana contiene unos cinco millones de corpúsculos o
glóbulos rojos, llamados eritrocitos o hematíes; entre 5.000 y 10.000 corpúsculos o glóbulos blancos que
reciben el nombre de leucocitos, y entre 200.000 y 300.000 plaquetas, denominadas trombocitos. La sangre
también transporta muchas sales y sustancias orgánicas disueltas.
Eritrocitos
Los glóbulos rojos, o células rojas de la sangre, tienen forma de discos redondeados, bicóncavos y con un
diámetro aproximado de 7,5 micras. En el ser humano y la mayoría de los mamíferos los eritrocitos maduros
carecen de núcleo. En algunos vertebrados son ovales y nucleados. La hemoglobina, una proteína de las
células rojas de la sangre, es el pigmento sanguíneo especial más importante y su función es el transporte de
oxígeno desde los pulmones a las células del organismo, donde capta dióxido de carbono que conduce a los
pulmones para ser eliminado hacia el exterior.
Leucocitos
Las células o glóbulos blancos de la sangre son de dos tipos principales: los granulosos, con núcleo
multilobulado, y los no granulosos, que tienen un núcleo redondeado. Los leucocitos granulosos o
granulocitos incluyen los neutrófilos, que fagocitan y destruyen bacterias; los eosinófilos, que aumentan su
número y se activan en presencia de ciertas infecciones y alergias, y los basófilos, que segregan sustancias
como la heparina, de propiedades anticoagulantes, y la histamina que estimula el proceso de la inflamación.
Los leucocitos no granulosos están formados por linfocitos y un número más reducido de monocitos,
asociados con el sistema inmunológico. Los linfocitos desempeñan un papel importante en la producción de
anticuerpos y en la inmunidad celular. Los monocitos digieren sustancias extrañas no bacterianas, por lo
general durante el transcurso de infecciones crónicas.
Plaquetas
Las plaquetas de la sangre son cuerpos pequeños, ovoideos, sin núcleo, con un diámetro mucho menor que el
de los eritrocitos. Los trombocitos o plaquetas se adhieren a la superficie interna de la pared de los vasos
sanguíneos en el lugar de la lesión y ocluyen el defecto de la pared vascular. Conforme se destruyen, liberan
agentes coagulantes que conducen a la formación local de trombina que ayuda a formar un coágulo, el primer
paso en la cicatrización de una herida.
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Plasma
El plasma es una sustancia compleja; su componente principal es el agua. También contiene proteínas
plasmáticas, sustancias inorgánicas (como sodio, potasio, cloruro de calcio, carbonato y bicarbonato),
azúcares, hormonas, enzimas, lípidos, aminoácidos y productos de degradación como urea y creatinina. Todas
estas sustancias aparecen en pequeñas cantidades.
Entre las proteínas plasmáticas se encuentran la albúmina, principal agente responsable del mantenimiento de
la presión osmótica sanguínea y, por consiguiente, controla su tendencia a difundirse a través de las paredes
de los vasos sanguíneos; una docena o más de proteínas, como el fibrinógeno y la protrombina, que participan
en la coagulación; aglutininas, que producen las reacciones de aglutinación entre muestras de sangre de tipos
distintos y la reacción conocida como anafilaxis, una forma de shock alérgico, y globulinas de muchos tipos,
incluyendo los anticuerpos, que proporcionan inmunidad frente a muchas enfermedades. Otras proteínas
plasmáticas importantes actúan como transportadores hasta los tejidos de nutrientes esenciales como el cobre,
el hierro, otros metales y diversas hormonas.
La primera separación de las proteínas plasmáticas para su estudio individual se llevó a cabo en la década de
1920. Durante la II Guerra Mundial se consiguió perfeccionar la técnica, lo que permitió el empleo de
fracciones individuales. Algunos de los resultados de este trabajo incluyen el uso de albúmina sérica como un
sustituto de la sangre o el plasma en las transfusiones, el empleo de gammaglobulinas para una protección a
corto plazo frente a enfermedades como sarampión y hepatitis, y la utilización de globulina antihemofílica
para el tratamiento de la hemofilia.
Formación de la sangre y reacciones
Los eritrocitos se forman en la médula ósea y tras una vida media de 120 días son destruidos y eliminados por
el bazo. En cuanto a las células blancas de la sangre, los leucocitos granulosos o granulocitos se forman en la
médula ósea; los linfocitos en el timo, en los ganglios linfáticos y en otros tejidos linfáticos. Las plaquetas se
producen en la médula ósea.
Arteria
Es uno de los vasos tubulares que conducen la sangre desde el corazón hacia los tejidos del organismo. Hay
dos arterias con comunicación directa con el corazón: (1) la aorta, que lleva la sangre oxigenada desde el
ventrículo izquierdo a todo el organismo, y (2) la arteria pulmonar, que conduce la sangre desde el ventrículo
derecho a los pulmones, donde esta última se oxigena y regresa a la aurícula izquierda del corazón . Las ramas
arteriales más pequeñas se comunican con las venas a través de los capilares. Las arterias suelen recibir el
nombre de la zona del cuerpo donde se localizan, como la arteria humeral, o braquial (brazo) o la
metacarpiana (muñeca), o del órgano que irrigan, como la arteria hepática (hígado) o la arteria ovárica. La
arteria facial, rama de la arteria carótida externa, pasa por encima del maxilar inferior e irriga la zona
superficial de la cara; las arterias hemorroidales son tres vasos que abastecen de sangre la porción distal del
recto; las arterias intercostales irrigan el espacio que hay entre las costillas; la arteria lingual es la rama de la
carótida externa que irriga la lengua. Las arterias se dilatan y después se contraen con cada latido del corazón,
un movimiento rítmico perceptible, el pulso.
Los trastornos que afectan a las arterias pueden implicar inflamación, infección o degeneración de las paredes
de los vasos sanguíneos arteriales. La enfermedad arterial más común, y la que con más frecuencia es causa de
muerte, en especial en los ancianos, es la arterioesclerosis, conocida de forma más popular como
endurecimiento de las arterias. Este endurecimiento se suele preceder de ateroesclerosis, una acumulación de
depósitos de materia lipoide sobre la superficie interna de la pared arterial. Los depósitos reducen el flujo
normal de sangre a través de la arteria. Una de las sustancias asociadas con la ateroesclerosis es el colesterol.
Conforme progresa la arterioesclerosis, se deposita calcio y se forma tejido cicatricial, lo que origina la
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pérdida de elasticidad de la pared arterial. También puede desarrollarse una dilatación localizada de la pared
arterial denominada aneurisma. La arterioesclerosis puede afectar a cualquiera o a todas las arterias del
organismo. Si los vasos sanguíneos que irrigan el corazón están afectados, la enfermedad puede conducir a un
trastorno doloroso que se denomina angina de pecho.
La presencia de arterioesclerosis en la pared de una arteria puede precipitar la formación de un coágulo o
trombo. El tratamiento consiste en la utilización de unas enzimas que disuelven el coágulo, denominadas
uroquinasa y estreptoquinasa. Los estudios indican que determinados compuestos como la aspirina y la
sulfinpirazona, que inhiben la agregación plaquetaria, pueden impedir la formación de trombos, aunque
todavía no se ha determinado si se pueden o se deben tomar en cantidades tolerables durante periodos
prolongados con este propósito.
Embolismo es el nombre que recibe la obstrucción de una arteria por un coágulo procedente de otra parte del
organismo. Estos coágulos circulantes pueden estar causados por una arterioesclerosis, aunque suelen ser
consecuencia del desprendimiento de una masa de fibrina cuyo origen es un corazón enfermo. Cualquier
arteria puede ser obstruida por un émbolo. Las consecuencias son más graves en el cerebro, los pulmones, la
retina y las extremidades; el embolismo de las arterias cerebrales más importantes produce apoplejía.
Vena
En anatomía, vaso sanguíneo que transporta sangre desoxigenada desde los capilares hasta el corazón. Existen
tres excepciones a esta definición. Las venas pulmonares devuelven la sangre desde los pulmones, donde ha
sido oxigenada, hasta el corazón. Las venas portales reciben sangre procedente de las venas esplénica,
mesentérica superior, cística, gástrica y pilórica, entran en el hígado y se ramifican en pequeños capilares que
atraviesan todo este órgano. Las venas umbilicales transportan sangre desde el feto hacia la placenta de la
madre.
Las venas aumentan su diámetro a medida que recogen la sangre de los vasos que confluyen en ellas. Por
último, vierten la sangre a la aurícula derecha del corazón, a través de las venas cavas inferior y superior. El
recubrimiento de las venas es similar al de las arterias, pero más fino, y con frecuencia transparente. En el
interior de las venas aparecen pliegues membranosos; son las válvulas semilunares, cuya función es evitar el
retroceso de la sangre, en especial en las extremidades inferiores.
Capilar
Es uno de los diminutos vasos sanguíneos que constituyen la conexión entre las arterias y las venas. Estos
vasos son muy finos, tienen un diámetro que varía entre unos 0,0127 mm y 0,2032 mm, son muy numerosos y
están repartidos por todo el cuerpo. Las paredes de los capilares son extremadamente delgadas y muy
permeables; a través de ellas se produce el intercambio constante entre sustancias que están en la sangre,
dentro de los capilares, y los productos de desecho presentes en el exterior, en los tejidos corporales y en la
linfa. Esta característica facilita los procesos de nutrición y excreción, y permite el intercambio de oxígeno y
dióxido de carbono. Los capilares linfáticos colaboran con los capilares sanguíneos en este proceso.
Pulso
En fisiología, expansión rítmica de las arterias consecuencia del paso sucesivo de oleadas de sangre
producidas por las contracciones continuas del corazón. La arterias se asemejan a tubos elásticos, y cada
contracción cardiaca impulsa de 30 a 60 g de sangre en los vasos sanguíneos ya llenos. La distensión
consecutiva se trasmite a lo largo del sistema arterial a un ritmo de 7 m por segundo hasta que alcanza los
capilares en los que se pierde, debido a la resistencia periférica al flujo sanguíneo y a la ausencia de
elasticidad de las paredes vasculares.
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El pulso se puede palpar dondequiera que una arteria discurra sobre una estructura sólida como un hueso o un
cartílago. La cúspide de la onda del pulso representa la presión sistólica; el seno de la onda la presión
diastólica. La frecuencia del pulso varía desde 150 latidos por minuto en el embrión a unos 60 en el anciano.
La autosugestión y ciertos programas de aprendizaje pueden alterar mucho la frecuencia. En las
enfermedades, la frecuencia del pulso suele variar en proporción directa a la temperatura corporal. Esta
correspondencia es tan regular que un médico experimentado puede calcular aproximadamente la temperatura
de un paciente a partir de la frecuencia del pulso. Por lo general, el pulso se toma en la muñeca y los cambios
en su frecuencia, ritmo e intensidad indican al especialista la incubación o existencia de una enfermedad. A
veces el pulso es detectable en las venas grandes. Con frecuencia es el doble de rápido que el pulso arterial, y
está producido por variaciones en la presión en la aurícula izquierda.
RITMO CARDIACO
La frecuencia cardiaca responde a las necesidades del organismo y está sujeta a un amplio intervalo de
variaciones que, por lo general, se encuentran dentro de los límites normales. Las variaciones pequeñas en el
ritmo cardiaco suelen tener un significado mínimo patológico. La alteración del ritmo cardiaco normal recibe
el nombre de arritmia. Cuando además supone una elevación del ritmo se denomina taquiarritmia (fibrilación
ventricular, auricular y sacudidas) mientras que cuando lo retarda se denomina bradiarritmia (bloqueos
auriculoventriculares y de rama). La causa inmediata de muerte en muchos infartos de miocardio, haya o no
aterosclerosis, es la fibrilación ventricular, que conduce a una parada cardiaca. Este tipo de taquiarritmia
origina la contracción rápida e ineficaz de los ventrículos. El ritmo cardiaco normal se puede restablecer con
la aplicación de una descarga eléctrica sobre el tórax.
PRESION SANGUINEA
La presión arterial es la presión necesaria para circular un suministro de sangre adecuado a través de las
arterias a todas las partes del cuerpo, incluyendo los órganos claves. La presión arterial fluctúa según ciertos
factores corporales. Después de dormir, la presión arterial es más baja; después de esfuerzos físicos y durante
los momentos de ansiedad, la presión arterial tiende a ser mayor. También se ha sabido que el estrés y el ruido
elevan la presión arterial en algunas personas.
¿CÓMO SE MIDE LA PRESIÓN ARTERIAL?
La lectura de la presión arterial, tomada con un instrumento llamado un esfigmomanómetro, está compuesta
de dos números. El número de arriba, llamado sistólico, es una medición de la máxima presión dentro de las
arterias cuando el corazón bombea la sangre. El número de abajo, llamado diastólico, es una medición de la
presión inferior dentro de las arterias cuando el corazón se relaja entre contracciones. La lectura sistólica es
siempre un número mayor que la lectura diastólica.
En general, una lectura de la presión arterial de 120/80 (sistólico/diastólico) se considera "normal". Una
lectura diastólica sostenida entre 90 y 104 se considera hipertensión "leve" y una lectura diastólica sostenida
de más de 104 se considera "alta".
Cuando la presión diastólica (el número de abajo) es normal pero la presión sistólica (el número de arriba) es
alta (160 o más), se denomina hipertensión sistólica aislada (ISH, isolated systolic hypertension). Esta
enfermedad, que afecta a dos tercios de los individuos hipertensivos de 60 años o más, se pensaba era
relativamente inofensiva hasta que un estudio quinquenal publicado en junio de 1991 indicó que el
tratamiento de ISH puede ayudar a prevenir el accidente cerebrovascular y los problemas cardiovasculares
severos.
La presión arterial también puede estar por debajo de lo normal. Esta enfermedad, conocida como
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hipotensión, generalmente no es nociva.
El término "hipertensión de chaqueta blanca" [white−coat hypertension] describe un fenómeno en el que la
presión arterial de una persona momentáneamente asciende cuando es medida por un profesional de atención
de la salud en un ambiente médico. Para determinar una lectura sostenida veraz de la presión arterial, el
paciente quizá tenga que tomarse mediciones periódicas de su presión arterial en el hogar.
Poco se conoce acerca de la causa o del efecto (si existe alguno) de la hipertensión de chaqueta blanca.
Algunos expertos formulan una hipótesis en la que las personas con hipertensión de chaqueta blanca pueden
experimentar un ascenso temporal en la presión arterial durante cualquier tipo de situación que ellos
consideran incómoda o estresante. Si, como algunos expertos creen, la hipertensión de chaqueta blanca es una
respuesta condicionada a un suceso, o sucesos, específico(s) y aislado(s) (como la toma de la presión arterial),
quizá no se necesite de tratamiento.
La hipertensión maligna (no relacionada con el cáncer), el tipo de presión arterial alta más rara y más grave,
ocurre cuando la presión arterial se eleva repentinamente a un nivel peligroso y permanece allí. Requiere
manejo médico agresivo.
ARRITMIA
La alteración del ritmo cardiaco normal recibe el nombre de arritmia. Cuando además supone una elevación
del ritmo se denomina taquiarritmia (fibrilación ventricular, auricular y sacudidas) mientras que cuando lo
retarda se denomina bradiarritmia (bloqueos auriculoventriculares y de rama). La causa inmediata de muerte
en muchos infartos de miocardio, haya o no ateroesclerosis, es la fibrilación ventricular, que conduce a una
parada cardiaca. Este tipo de taquiarritmia origina la contracción rápida e ineficaz de los ventrículos. El ritmo
cardiaco normal se puede restablecer con la aplicación de una descarga eléctrica sobre el tórax.
Los defectos graves en el nodo sinoauricular o en las fibras que trasmiten los impulsos al músculo cardiaco
pueden provocar vértigo, desmayos y en ocasiones la muerte. El trastorno más grave es el bloqueo cardiaco
completo. Éste se puede corregir por medio de la colocación de un marcapasos artificial, un dispositivo que
emite descargas eléctricas rítmicas para provocar la contracción regular del músculo cardiaco. La mayor parte
del resto de las arritmias no son peligrosas excepto en quienes padecen una enfermedad cardiaca subyacente.
En estos pacientes, en especial en los que ya han sufrido un infarto, las arritmias requieren un tratamiento a
base de antiarrítmicos como propanolol, lidocaína y disopiramida, entre otros.
INFARTO
Síntoma causado por el aporte insuficiente de oxígeno al corazón (isquemia), habitualmente producido por
estenosis u obstrucción de las arterias coronarias. Es una de las manifestaciones de la enfermedad llamada
cardiopatía isquémica (su otra manifestación típica es el infarto de miocardio, en el cual, además del dolor, se
produce una necrosis o muerte del tejido cardiaco por la falta de oxígeno). Se caracteriza por una sensación de
dolor, opresión o atenazamiento bajo el esternón. El dolor puede extenderse desde el pecho, habitualmente
hacia el brazo izquierdo. Los ataques de angina de pecho duran varios minutos, y pueden desencadenarse por
situaciones de estrés psíquico o, más frecuentemente, por actividades físicas que exigen un aumento del aporte
de sangre al corazón. La cardiopatía isquémica es una enfermedad típica de personas de mediana edad y de los
ancianos, especialmente de aquellos que presentan arteriosclerosis. El dolor de la angina de pecho mejora con
el reposo y la relajación. A los pacientes se les suministra fármacos que relajan y dilatan los vasos sanguíneos,
proporcionando así un mayor aporte de oxígeno al músculo cardiaco. A veces es necesaria la cirugía para
sustituir las arterias coronarias por unos nuevos vasos que garanticen un adecuado aporte sanguíneo al
corazón.
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ARTERIA AORTA
Es la arteria mas grande del cuerpo, que envía ramas a todas las partes del organismo, excepto los pulmones.
La aorta nace en el ventrículo izquierdo, asciende un corto trecho (aorta ascendente), e intercurvandose hacia
la izquierda (cayado de la aorta), desciende en el tórax por delante de la columna vertebral.
VENAS CAVAS
La sangre del organismo, sangre venosa, retorna a la aurícula derecha a través de dos grandes venas, la vena
cava inferior y la cava superior. Estos dos grandes conductos vacían su contenido en la aurícula derecha del
corazón, completando el circuito de la circulación sistemática.
La vena cava superior conduce a ala aurícula derecha toda la sangre que ha circulado en la mitad del cuerpo
situada por encima del diafragma. La vena cava inferior hace otro tanto con la sangre que he recorrido las
regiones ubicadas por debajo del diafragma.
VALVULA BICUSPIDE Y TRICUSPIDE
Otras válvulas que impiden el reflujo de la sangre son la válvula tricúspide, interpuesta entre la aurícula
derecha y el ventrículo derecho, compuesta por tres repliegues membranosos triangulares y la válvula
bicúspide o mitral, entre la aurícula y el ventrículo izquierdos, formada por dos repliegues.
AURICULAS
Las aurículas, por su parte, son cada una de las dos cavidades
superiores del corazón y son las encargadas de recoger la sangre
procedente de las venas. Su estructura se compone de paredes delgadas y forma cúbica.
VENTRICULOS
Los ventrículos son cada una de las dos cavidades inferiores, tanto
derecha como izquierda; tienen forma de cono invertido, perforado en su base por dos aberturas, y reciben la
sangre de las aurículas.
Están separados por el tabique interventricular. El ventrículo
derecho recibe la sangre de la aurícula derecha a través de la
válvula tricúspide, y la expulsa por la arteria pulmonar a los
pulmones, donde tiene lugar el intercambio gaseoso, y cuya estructura impide que la sangre refluya hacia el
ventrículo tras una contracción cardíaca. En el ventrículo izquierdo, la sangre procedente de la aurícula
izquierda ingresa por el orificio mitral y es expulsada a
toda la circulación mayor a través de la aorta.
VALVULAS SEMI−LUNARES
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Para evitar que la sangre impulsada desde los ventrículos durante la sístole, o contracción, refluya durante la
diástole, hay válvulas localizadas junto a los orificios de apertura de la arteria aorta y de la arteria pulmonar.
Estas válvulas, llamadas sigmoideas o semilunares, están formadas por tres repliegues membranosos
semilunares incurvados en la dirección del flujo de sangre, y que se abren con rapidez bajo presión en dicha
dirección
Circulación pulmonar
La sangre procedente de todo el organismo llega a la aurícula derecha a través de dos venas principales: la
vena cava superior y la vena cava inferior. Cuando la aurícula derecha se contrae, impulsa la sangre a través
de un orificio el de la válvula tricúspide cuando se abre hacia el ventrículo derecho. La contracción de este
ventrículo conduce la sangre hacia los pulmones. La válvula tricúspide evita el reflujo de sangre hacia la
aurícula, ya que se cierra por completo durante la contracción del ventrículo derecho. En su recorrido a través
de los pulmones, la sangre se oxigena, es decir, se satura de oxígeno. Después regresa al corazón por medio de
las cuatro venas pulmonares que desembocan en la aurícula izquierda. Cuando esta cavidad se contrae, la
sangre pasa al ventrículo izquierdo y desde allí a la aorta gracias a la contracción ventricular. La válvula
bicúspide o mitral evita el reflujo de sangre hacia la aurícula y las válvulas semilunares o sigmoideas, que se
localizan en la raíz de la aorta, el reflujo hacia el ventrículo. En la arteria pulmonar también hay válvulas
semilunares o sigmoideas
VARICES
El debilitamiento de las valvulas o de las venosas contribuye a la formacion de varices, dilatacion permanente
de las venas causada por la acumulacion de sangre en su cavidad. Las venas varicosas se presentan a menudo
en las piernas de los hombres que hacen trabajos fisicos pesados o que tienen la obligacion de estar muchas
horas de pie. En las mujeres se desarrollan frecuentemente durante el embarazo.
Corazones artificiales
Desde la década de 1950 se han desarrollado progresivamente los corazones artificiales. En 1966 se implantó
con éxito por primera vez una bomba auxiliar de propulsión como una medida transitoria, y al menos un
dispositivo de este tipo se mantuvo activo durante varios años. En 1969 se implantó el primer corazón
artificial en un ser humano, de nuevo como medida temporal. El primer corazón artificial permanente,
diseñado por Robert Jarvik, fue implantado en 1982 a un paciente que sobrevivió tres meses. Desde aquel
momento gran número de pacientes han recibido el corazón artificial de Jarvik y otros corazones artificiales,
pero, los pacientes que sobreviven tienen tendencia a sufrir accidentes cerebrovasculares y otros problemas.
Trasplante de corazón
En 1967 el cirujano surafricano Christiaan Barnard llevó a cabo el primer trasplante del corazón de una
persona a otra. Desde entonces muchos cirujanos han realizado este procedimiento. Al principio, el mayor
problema fue la tendencia natural del organismo a rechazar los tejidos ajenos (véase Inmunidad; Trasplante).
Sin embargo, a principios de la década de 1980 y gracias al empleo de fármacos inmunosupresores, en
particular la ciclosporina, el número de pacientes con un trasplante de corazón que sobrevivía más de un año
era mayor. En la década de 1990, este tipo de intervención se ha hecho más habitual en países desarrollados,
como en Estados Unidos e Inglaterra en donde la tasa de supervivencia de pacientes trasplantados ha
aumentado de cinco a diez años después del trasplante.
COLEGIO
CARMELA CARVAJAL DE PRAT
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SISTEMA
CIRCULATORIO
SUMARIO
• Importancia de la sangre en el organismo humano.
Composición de la sangre.
• Los vasos sanguíneos.
Arterias.
Venas.
Capilares.
Anatomía y fisiología.
• Conceptos de: Pulso, Ritmo cardíaco, Presión sanguínea, Arritmia.
• Infarto cardíaco.
• Anatomía cardíaca.
• Fisiología de la circulación.
• Várices.
• Corazón artificial.
• Transplante de corazón.
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