C linical C ase Study

CS 9000 3D
Ventajas y beneficios de la radiografía 3D en el
diagnóstico, la planificación y el tratamiento
para médicos y pacientes
Dr. med. dent. Viktoria Kalla, Dr. med. dent. Robert Kalla
Clinical Case Study
Introducción:
Las posibilidades de los procedimientos radiológicos de obtención de imágenes de tres dimensiones,
que actualmente pueden aplicarse en odontología con la tomografía computarizada de haz cónico
(CBCT, más conocida en Alemania como tomografía volumétrica digital o DVT) han cambiado los diagnósticos radiológicos, como mínimo en la misma medida que el cambio que supuso la introducción de
la odontología de implantes en las posibilidades de la construcción prostética intraoral. Gracias al uso
de procedimientos radiológicos de obtención de imágenes de
tres dimensiones, es posible utilizar métodos de planificación
técnicos y de diagnóstico que no estaban a disposición de los
odontólogos en absoluto antes de la introducción de esta tecnología. Esto no solo se aplica a la cirugía dental y a la odontología de implantes, sino a todas las áreas de la odontología
moderna.
La mayoría de las publicaciones anteriores se refieren simplemente a „TAC de haz cónico ó radiografía DVT „, como si la
calidad de imagen mostrada y las posibilidades de diagnóstico
fueran las mismas para todos los sistemas disponibles en el
mercado. Sin embargo, este no es el caso: La calidad de imagen y, por lo tanto, las posibilidades de diagnóstico de estructuras y procesos depende de las características técnicas que
ofrece el sistema utilizado, por lo que son diferentes para cada
sistema. La presente publicación analiza las posibilidades que
ofrecen los sistemas con una alta calidad técnica y alta resolución de imagen.
Posibilidades de la tomografía computarizada
de haz cónico:
La radiología es uno de los procedimientos radiológicos de
obtención de imágenes más importantes en la odontología:
permite obtener resultados de una manera no invasiva sobre
procesos que sólo podrían radiografiarse de forma inadecuada,
o de ninguna forma, a través de otros métodos. La obtención
Kalla & EiD Dental Practice
Dr. med. dent. Viktoria Kalla
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de Imágenes por rayos X es ahora una parte indispensable de la odontología moderna, y los diagnósticos erróneos y los tratamientos incorrectos son frecuentemente el resultado de la incapacidad de realizar diagnósticos radiológicos o de realizarlos incorrectamente. Sin embargo, la radiología solo puede
mostrar los procesos que se encuentran dentro de su espectro de imágenes. A este respecto, los diagnósticos radiológicos de dos dimensiones tienen el inconveniente de que todos los objetos que pueden
radiografiarse que se encuentran entre la fuente de radiación y el sistema de imagen se proyectan uno
encima del otro, sobre una superficie de imagen de dos dimensiones. En consecuencia, las estructuras
más radiopacas se radiografían con una mayor intensidad que las estructuras menos radiopacas. Esto
significa que determinados procesos patológicos pueden reflejarse de manera insuficiente,
o incluso nada en absoluto, en las imágenes radiográficas de dos dimensiones, ya sea porque se encuentran delante o detrás de las estructuras radiopacas superpuestas a ellas en la imagen,
Clinical Case Study
o porque no se encuentran en un plano que pueda ser detectado por la trayectoria del haz utilizada. El
hecho de que no se muestren los síntomas clínicos en las imágenes radiológicas preparadas es un problema recurrente. Este artículo describe la utilidad de la radiología de tres dimensiones en situaciones
específicas según el uso de varios estudios de casos clínicos.
Figura 1: situación intraoral 14, 15 y 16
Figura 2: Tomografía panorámica
Figura 3: Imagen radiográfica individual (alta resolución:
21 pares de líneas) 20/03/2011
Figura 4: Imagen radiográfica de comparación: Situación el
14/01/2004 antes de la revisión del diente 16
Figura 5: Diente 14: profundidad del sondaje mesiopalatino a 7
mm y cambios estructurales en los tejidos blandos
Figura 6: Diente 14: Hemorragia tras el sondaje
Un estudio de caso con múltiples patologías:
Una paciente de 69 años de edad acudió a la consulta con síntomas no específicos durante la investigación: El paciente afirmaba que la sensación que tenía en los dientes en la zona del primer cuadrante
„era diferente“ a los demás. Además, se quejaba de síntomas de oclusión que se repetían esporádicamente en las últimas semanas en la zona de los dientes 16, 15 y 14, sin ser capaz de localizar el problema con mayor precisión. Sus dientes eran sensibles al calor y al frío,
y todos reaccionaban igualmente de forma „negativa“. Ninguno de los dientes era sensible a la percusión, y los síntomas de oclusión no se podían reproducir clínicamente. El sondaje periodontal indicaba un incremento en los valores de sondaje en el diente 14 a nivel mesiopalatino, con hemorragia al
sondaje pero sin exudado. La encía en este diente mostraba una ligera desviación estructural del tejido
circundante. La imagen radiográfica de dos dimensiones no mostraba signos patológicos significativos,
y no había cambios patológicos en comparación con las imágenes radiológicas anteriores de la misma
área.
Resultados con tomografía computarizada de haz cónico: Área del campo radiográfico 5 x 3,7 cm, resolución: 76µ, longitud del borde de vóxel (Carestream
CS 9000 3D):
Las imágenes radiográficas de tres dimensiones permitían mostrar las diferencias efectivas del colapso
periodontal mesial en el diente 14 y una reabsorción externa de la raíz palatina, una fractura horizontal
de la raíz palatina del diente 15, y una radiotransparencia interradicular del diente 16. Estos hallazgos
no pudieron visualizarse con la tomografía panorámica previamente adquirida ni con una imagen radiográfica individual de alta resolución. Estos hallazgos difícilmente hubieran sido posibles para el paciente
con imágenes radiográficas de dos dimensiones, ya que la paciente habría dado su consentimiento
para la extracción de los dientes 14, 15 y 16. Con las imágenes mostradas en el monitor de diagnóstico
en una vista tridimensional, resultó sencilla su comprensión para la paciente, por lo que pudo acordar
la realización de tratamiento sin necesidad de largas explicaciones adicionales. Esto requiere el uso de
software de visualización
y diagnóstico sencillo y fácil de usar, que permita obtener en primer lugar tomografías en cualquier
orientación a través del volumen radiografiado, y posteriormente facilite la compresión de la obtención
Clinical Case Study
Figura 7: Diente 14: profundidad de sondaje mesiopalatina 7 mm, pérdida ósea efectiva: 5 mm
Figura 8: Diente 14: resorción externa mesiopalatina
de imágenes para el paciente. El software debe
poder utilizarse de forma intuitiva y sin un gran
esfuerzo de capacitación, de manera que incluso
los usuarios sin experiencia (por ejemplo, médicos
de remisión) puedan utilizarlo con facilidad.
El software de imágenes 3D CS (Carestream)
puede considerarse sin duda como una excelente
solución para estos requisitos. Las imágenes de
diagnóstico pueden guardarse fácilmente en un
panel integrado, y es posible obtener la documentación y su posterior visualización o remisión para
diagnóstico con solo pulsar un botón. Además,
este programa tiene integrado un software de
planificación de implantes intuitivo, de fácil uso y
de muy alta calidad, sin ningún coste adicional. Si
es necesario, es posible incluso crear directamente
plantillas de fresado a partir de estos datos. Todos
los datos completos pueden enviarse directamente
y de forma sencilla a cualquier soporte electrónico
(CD, DVD-ROM o un dispositivo USB) con solo
pulsar un botón.
El volumen radiografiado debe estar restringido al
„área de interés en la tomografía computarizada
de haz cónico“: en primer lugar, la dosis radioló-
Figura 11: Diente 15: fractura horizontal de la raíz palatina
Figura 9: Diente 14: resorción externa mesiopalatina
Figura 10: Diente 14: resorción externa mesiopalatina:
Ampliación de detalles
Clinical Case Study
gica y el volumen de datos se reduce al mínimo
y, en segundo lugar, todo lo que se muestra en el
volumen radiografiado también debe ser objeto de
diagnóstico, lo que lleva mucho tiempo y, según
el nivel de conocimientos del investigador, se hace
también más complejo a medida que aumenta
el volumen. La dosis de rayos X también pueden
reducirse aún más cuando se captura la imagen
aumentando la longitud del borde de vóxel (vóxel =
píxel tridimensional = „píxel volumétrico“), es decir,
un aumento en el punto más pequeño de la imagen de tres dimensiones en la radiografía, aunque
esto da como resultado una enorme degradación
en la calidad de la imagen en términos de detalles mostrados: Por lo tanto, una imagen de TAC
convencional con una longitud del borde de vóxel
de 600 μ, en comparación con una imagen de TAC
de haz cónico de alta resolución con una longitud
del borde de vóxel de 100 μ, tiene una resolución
216 veces más alta (6 x 6 x 6 = 216). La imagen
actual de TAC de haz cónico de mayor resolución
con longitud de borde de vóxel de 75 μ tiene una
resolución 512 veces más alta (8 x 8 x 8 = 512), y
una imagen con una longitud de borde de vóxel de
100 μ, en comparación con una imagen con 300 μ,
Figura 14: Diente 16: radiotransparencia interradicular
Figura 12: Diente 15: fractura horizontal de la raíz palatina
Figura 13. Diente 15: fractura horizontal de la raíz palatina
Figura 15: Diente 16: sonda interradicular tras la extracción de
los dientes 14 y 15
Figura 16: Diente 16: Eliminación del tejido inflamatorio
interradicular
Figura 17: Estado tras la extracción de los dientes 14, 15 y 16
Figura 18: Situación tras el aumento óseo simultáneo tras la
extracción
Figura 19: Planificación de los implantes 14, 15 y 16 a través del software de planificación de implantes integrado CS 3D Imaging:
Planificación de una elevación de seno maxilar interno sobre el implante 16.
Clinical Case Study
Figura 20: Estado tras la planificación de los implantes 14, 15 y
16 con elevaciones del seno maxilar interno
Figura 21: Indicaciones de las imágenes radiográficas de tres
dimensiones en medicina general
Figura 22: Comparación de una tomografía computarizada estándar
con una tomografía computarizada de haz cónico estándar
Figura 23: Comparación de una tomografía computarizada de
haz cónico estándar con un dispositivo de alta resolución
Figura 24: Unión de volúmenes: la unión de 2 volúmenes de imagen de 5 x 3,7 en un maxilar inferior completo:
Altura del volumen de 3,7 cm
CS 9300
17 x 13,5
17 x 11
• Ortodoncia
• P
lanificación de tratamientos
complejos
• Cirugía ortognática
• Reconstrucción facial
• Traumatismos
• A
nálisis de seno y vías
respiratorias
10 x 10
• Implantología
• Impactaciones complejas
• O
tros casos con los dos arcos
dentales afectados
• Valoraciones ATM simples
• Valoraciones ATM dobles
• Implantología
• Impactaciones
• O
tros casos con un arco dental
afectado
• Valoraciones ATM simples
• Implantología
• Impactaciones complejas
• O
tros casos con los dos arcos
dentales afectados
5x5
• Ortodoncia
• P
lanificación de tratamientos
complejos
• Cirugía ortognática
• Reconstrucción facial
• Traumatismos
• A
nálisis de seno y vías
respiratorias
17 x 6 – ATMx2
APLICACIONES RECOMENDADAS
10 x 5
IMÁGENES DE MUESTRA
8 x 8 – ATMx1
ZONA DE INTERÉS
8x8
Cpo.
vis.
Figura 25: Diferentes volúmenes de imagen del CS 9300 y sus indicaciones principales
•
•
•
•
•
Endodoncia
Implantes simples
Impactaciones
Planificación TAD
C
ualquier aplicación que requiera
un alto nivel de detalle (90μm)
Figura 26: Algunos de los factores importantes para la calidad
de imagen
Figura 27: El „vóxel“ es el equivalente de tres dimensiones del
„píxel“ de dos dimensiones
Clinical Case Study
¡tiene una resolución 27 veces mayor (3 x 3 x 3 = 27)! La calidad de la imagen y, por lo tanto, el contenido de los datos de las imágenes está muy influido por la resolución seleccionada y el sistema utilizado
y debe ajustarse al problema específico antes de la obtención de imágenes.
La exposición del paciente a la dosis radiológica debe valorarse frente a la mayor información adquirida,
si bien los modernos sistemas radiológicos tridimensionales de la actualidad son mucho mejores con
respecto a la dosis de radiación necesaria. La dosis puede reducirse aún más limitando el campo de imagen y el ajuste de la resolución de la imagen para adaptarse al problema específico. Por lo tanto, una
imagen volumétrica tridimensional para un volumen de alta resolución de 5 x 3,7 cm con una longitud
del borde de vóxel de 75 μ obtenida con el CS 9300 3D requiere aproximadamente la misma dosis de
radiación que una tomografía panorámica moderna de baja dosis.
En nuestra consulta, más del 90% de los casos pueden radiografiarse con el volumen más pequeño (5
x 3,7 cm en el CS 9000 3D y 5 x 5 cm en el CS 9300). Sin embargo, para estudios más complejos o una
planificación que exija más tiempo, puede ser necesario utilizar volúmenes de imagen más grandes en
aproximadamente el 10% de los casos. En este caso, con dispositivos modernos como el CS 9000 3D,
que sólo tiene un volumen de imagen de 3,7 cm * (* Carestream Dental 5: „campo radiográfico focalizado“), se combinan tres campos volumétricos para formar un único volumen con una altura de 3,7
cm; esto se denomina „unión de volúmenes“. Este proceso permite la obtención de imágenes de todo
el maxilar superior. Los sistemas más grandes, como el CS 9300, permiten radiografiar campos variables. Debido a que nuestra consulta recibe cada vez más remisiones de otorrinolaringólogos, ortodoncistas y odontólogos de implantología que requieren imágenes tridimensionales más complejas, tras un
año y medio de uso del CS 9000 3D cambiamos al CS 9300 con tamaños de campo variables, con el fin
de poder satisfacer estas indicaciones con una mayor eficacia. Sin embargo, para las necesidades de la
mayoría de las indicaciones de una clínica dental general, es suficiente con un volumen de imagen de 5
x 3,7 cm, con la posibilidad de unir un maxilar superior completo. Es mucho más importante tener una
alta resolución con una longitud del borde de vóxel de al menos 100 μ.
Hay factores importantes que influyen en la calidad de la imagen y, por consiguiente, en las posibilidades de diagnóstico de la tomografía computarizada de haz cónico. Entre estos factores se incluyen: la
longitud del borde de vóxel y el tamaño de vóxel como la unidad de imagen visualizable más pequeña
(correspondiente al „tamaño de píxel“ en la radiografía de dos dimensiones), el „binning“ de vóxel
(unión controlada por software de las unidades de información más pequeñas para formar estructuras
más grandes), la relación de contraste del sistema de imagen, así como el monitor de diagnóstico, los
pares de líneas visualizables como un parámetro de resolución de imagen, el método de creación del
volumen de imagen (procedimiento de imagen de 180° o 360°), la interacción del hardware del sistema
de imagen con el hardware de los sistemas informáticos controlados y su procesamiento en el software
utilizado (hardware y software patentado del fabricante o que no pertenezca al sistema), el procesamiento de imágenes (o representación de imágenes) y las opciones de filtrado disponibles en el software del usuario, por nombrar solo algunos de los factores más importantes.
A ser posible, el software de visualización de imágenes con las opciones de filtrado debe ser del mismo
fabricante del sistema de TAC de haz cónico, ya que puede adaptarse de forma óptima a las especificaciones individuales del dispositivo utilizado. Las aplicaciones de software que no sean originales del
fabricante están siempre relacionadas con limitaciones de calidad en la obtención de imágenes. Estas
limitaciones son diferentes para cada sistema existente en el mercado, por lo que existen diferencias en
la calidad de imagen y, por lo tanto, en las capacidades de diagnóstico y en el área de aplicación del sistema TAC de haz cónico. Las capacidades de diagnóstico que figuran en esta publicación corresponden
a sistemas de alta calidad con funciones de alta resolución.
Resumen:
Las capacidades actuales que ofrece la radiología tridimensional en las aplicaciones dentales no sólo
permiten llevar las posibilidades de diagnóstico y planificación más allá de lo que antes era posible con
los sistemas bidimensionales, sino que abre nuevas posibilidades para el diagnóstico, la planificación y
el tratamiento de nuestros pacientes. Con unas mejores capacidades de diagnóstico, no solo se simplifican la planificación y ejecución de las medidas terapéuticas: también se mejora la seguridad del profesional durante el tratamiento, y es posible utilizar nuevas formas terapéuticas cuando se aplican, lo
cual expande el espectro de diagnóstico y terapéutico de cada médico. Además, la comunicación de los
resultados y las estrategias de tratamiento al paciente son significativamente más eficientes mediante
el uso de imágenes 3D, y su comprensión también resulta mucho más fácil para el paciente. La exposición del paciente a la dosis radiológica debe valorarse frente a la mayor información adquirida, si bien
los modernos sistemas radiológicos tridimensionales de la actualidad son mucho mejores con respecto
a la dosis de radiación necesaria. La dosis puede reducirse aún más limitando el campo de imagen y el
ajuste de la resolución de la imagen para adaptarse al problema específico.
Sin embargo, la radiología de tres dimensiones no debe considerarse como un reemplazo de la radiología de dos dimensiones, sino que es un complemento de la misma. No obstante, en aquellos casos en
los que sea evidente el uso de radiología tridimensional desde el principio, puede omitirse generalmente la radiografía de dos dimensiones simultánea dentro de la misma área de imagen, ya que las técnicas
radiográficas de tres dimensiones ofrecen un diagnóstico superior a las dos dimensiones en todos los
campos. La calidad de imagen y, por lo tanto, las posibilidades de diagnóstico de estructuras y procesos
depende de las características técnicas que ofrece el sistema utilizado, por lo que son diferentes para
cada sistema.
Viktoria Kalla, Dr.med.dent.
Robert Kalla, Dr.med.dent.
Kalla Dental Practice y EiD-Excellence in Dentistry: Instituto privado de estudios odontológicos
© Carestream Health, Inc. 2013.