formato c-1

Dirección de Autorizaciones Sanitarias
Equipo de Establecimientos Farmacéuticos
FORMATO C-1
Solicitud - Declaración Jurada
N° DE EXPEDIENTE:
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:
a) CIERRE DEFINITIVO DEL ESTABLECIMEINTO
b) CIERRE TEMPORAL DEL ESTABLECIMIENTO
FECHA:
c) AMPLIACIÓN DE CIERRE TEMPORAL:
EN CASO DE CIERRE TEMPORAL CONSIGNAR FECHA DEL CIERRE:
DEL:
AL:
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
EL CIERRE TEMPORAL SE INICIA A PARTIR DEL DÍA SIGUIENTE O POSTERIOR A LA FECHA DE RECEPCIÓN DEL
EXPEDIENTE, POR UN MÁXIMO DE 12 MESES, DURANTE EL CUAL NO PUEDE REALIZAR ACTIVIDADES DE
COMERCIALIZACION. FABRICACION Y/O DISTRIBUCION.
I) INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo consignado en el RUC/SUNAT)
1.
CATEGORÍA:
LABORATORIO
DROGUERÍA
2.
REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°:
3.
NOMBRE COMERCIAL:
4.
RAZON SOCIAL:
5.
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
6.
DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA:
6a. Calle / Jiron / Avenida:
6b. N°
6c. INT.:
6d. MZ.:
6e. LOTE:
6f. URB./AA.HH./PP.JJ.:
6g. DISTRITO:
6h. PROV.:
6j. Correo Electronico:
7.
6i. DPTO.:
6k. Telefono:
DIRECCIÓN DEL ALMACÉN: En caso de Drogueria
7a. Calle / Jiron / Avenida:
7b. N°
7c. INT.:
7d. MZ.:
7e. LOTE:
7f. URB./AA.HH./PP.JJ.:
6g. DISTRITO:
8.
6h. PROV.:
6i. DPTO.:
DIRECCIÓN DE LA PLANTA: En caso de Laboratorio
8a. Calle / Jiron / Avenida:
8b. N°
8c. INT.:
8d. MZ.:
8e. LOTE:
8f. URB./AA.HH./PP.JJ.:
6g. DISTRITO:
6h. PROV.:
www.digemid.minsa.gob.pe
6i. DPTO.:
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Equipo de Establecimientos Farmacéuticos
II)
9.
INFORMACIÓN DEL DIRECTOR TÉCNICO:
10. C.Q.F.P. N°:
APELLIDOS Y
NOMBRES:
11. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 137 DEL TUPA/MINSA)
11.1 EN EL CASO DE CIERRE DEFINITIVO DECLARACIÓN JURADA DE NO EXISTENCIA DE PRODUCTOS, DISPOSITIVOS, INSUMOS, MATERIALES Y
EQUIPOS, SEGÚN CORRESPONDA, ART. 23° D.S. 014-2011-SA.
11.2 RELACIÓN DE LOS PRODUCTOS O DISPOSITIVOS EXISTENTES, INDICANDO NOMBRE, CANTIDAD, FORMA FARMACÉUTICA O COSMÉTICA, LOTE
O SERIE, SEGÚN CORRESPONDA, Y FECHA DE VENCIMIENTO, PARA LOS CASOS EN QUE EL CIERRE TEMPORAL ES MAYOR A LOS TRES (03)
MESES, SEGÚN ART. 23° DEL D.S. 014-2011-SA.
11.3 COMPROBANTE DE PAGO POR DERECHO DE TRÁMITE.
ART. 23º DEL D.S. 014-2011 TRANSCURRIDOS DOCE (12) MESES DEL CIERRE TEMPORAL DE UN ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO, SIN QUE SU PROPIETARIO O
REPRESENTANTE LEGAL HUBIERE SOLICITADO EL REINICIO DE ACTIVIDADES A LA AUTORIDAD NACIONAL DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS
MEDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS, LA AUTORIDAD DE SALUD COMPETENTE DISPONDRA EL CIERRE DEL ESTABLECIMIENTO.
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE
VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS
DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.
Firma del Director Técnico
Firma del Propietario o Representante Legal
y Sello del Establecimiento Farmacéutico
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