autorizacion

República Bolivariana de Venezuela
Consulado General en
San Francisco - California
AUTORIZACION
Yo, ____________________________, mayor de edad, de nacionalidad _____________,
titular de la Cédula de Identidad Nº (V) (E) - _____________, domiciliado (a) en
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Estados Unidos de América; por medio del presente documento declaro que:
Autorizo al (a la) ciudadano(a) ______________________________________________,
de nacionalidad _______________________, titular de la Cédula de Identidad Nº (V) (E)
- __________________, para cobrar mi pensión ante el Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS) de la ciudad de _______________________, Estado
___________, Venezuela. En fe de lo cual, solicito el reconocimiento de mi firma, previa
identificación por ante el Consulado General de la República Bolivariana de Venezuela
en San Francisco, California, Estados Unidos de América.
En San Francisco, a los ____________________ (
dos mil ocho (2008).
) días del mes de ____________ de
_________________
Nombre y Firma del Solicitante
C.I.Nº (V) (E) - ______________
Nota: En caso de que usted no pueda venir al Consulado usted deberá firmar esta planilla en
presencia de un Notario Público y remitirla a este Consulado anexando una fotocopia de su Cédula
de Identidad o Pasaporte y un sobre prepagado con su dirección para su devolución.
311 California St., Suite 620
San Francisco, CA 94104
Telephone:
(415) 955 - 1982
Fax:
(415) 955 - 1970
E-mail:
[email protected]