REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA ESTADO CARABOBO

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
ESTADO CARABOBO
ALCALDIA DEL MUNICIPIO VALENCIA
OFICINA DE ATENCIÓN CIUDADANA
PLANILLA DE ATENCIÓN CIUDADANA
LUGAR
FECHA
DIA Y HORA DE RECEPCION DEL
REQUERIMIENTO
Nº
TIPO DE MECANISMO
QUEJA
RECLAMO
SUGERENCIA
PETICION
MEDIO DE RECEPCIÒN
VERBAL
ESCRITO
VIA TELEFONICA
MEDIO ELECTRONICO
1-IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE
APELLIDOS (S)
CEDULA DE IDENTIDAD O
PASAPORTE (Se deberá
anexar fotocopia del
correspondiente documento)
CI/PASAPORTE:
NACIONALIDAD
V
E
Fecha de Nacimiento:
Soltero(a)
NOMBRE(S)
Casado (a)
PROFESIÓN, OCUPACIÓN U
OFICIO
Edad:
Parroquia:
ESTADO CIVIL
Viudo (a)
Divorciado (a)
Concubino (a)
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN O DOMICILIO:
TELÉFONO DE HABITACIÓN
CELULAR
FAX
CORREO
ELÉCTRONICO
Nota: Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, Gaceta Oficial Extraordinaria Nº 5.908, de fecha 19/02/2009.Artículo 51:
“Toda Persona tiene el derecho de representar o dirigir peticiones ante cualquier autoridad, funcionario público o funcionaria pública
sobre los asuntos que sean de la competencia de éstos, y a obtener oportuna y adecuada respuesta. Quienes violen este derecho
serán sancionados conforme a la ley, pudiendo ser destituidos del cargo respectivo”
2.- DESCRIPCIÓN BREVE DEL HECHO
Rif. G-20100002-7, Av. Henry Ford, Centro Cívico Romulo Betancourt. Edif. Alcaldía de Valencia. Edo.
Carabobo-Venezuela. Twitter. @Alc_Valencia/ Web. www.alcaldiadevalencia.gov.ve
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
ESTADO CARABOBO
ALCALDIA DEL MUNICIPIO VALENCIA
OFICINA DE ATENCIÓN CIUDADANA
3.- ANEXOS: (De ser el caso, señalar los documentos o anexos consignados e indicar se trata de originales o
copias, debiendo abstenerse de recibir originales, salvo que ello sea fundamental. Se deberá indicar la cantidad
de folios anexados).
3- RESPUESTA POR PARTE DE LA OFICINA DE ATENCIÓN CIUDADANA
FIRMA DEL CIUDADANO
HUELLAS DACTILARES
Pulgar Izquierdo
Pulgar Derecho
IDENTIFICACION DEL FUNCIONARIO (A) RECEPTOR (A)
NOMBRE Y APELLIDO
CARGO
Nº DE CEDULA DE IDENTIDAD
FECHA
SELLO
FIRMA DEL FUNCIONARIO RECEPTOR
Rif. G-20100002-7, Av. Henry Ford, Centro Cívico Romulo Betancourt. Edif. Alcaldía de Valencia. Edo.
Carabobo-Venezuela. Twitter. @Alc_Valencia/ Web. www.alcaldiadevalencia.gov.ve
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