Imprima este artículo - Salud Pública de México

Volumen 30
Número I • Enero-Febrero de 1988
EVALUACION DE LA
CALIDAD DE LOS DATOS SOBRE
MORTALIDAD PERINATAL.
REGISTROS VITALES EN MEXICO
J OSELUISBOBADILLA,M. e, M. ENC,PH. D. (l), SUSANACERON,M.S. P.
PATRlClASUAREZ,M.C.,M.ENC.
Bobadilla JL, Cerón S,. Suárez P. Evaluación de la calidad de los
datos sobre mortalidad perinata1. Registros vitales en México. Salud Publica Mex. 1988; 30: 101·113
Resumen: La vigilancia epidemiológica de la salud perinatal en regiones geográficas depende en gran medida de
la disponibilidad y calidad de la información sobre la tao
sa de mortalidad perinatal y sus componentes. A pesar
de que México es un paú con una larga tradición en el
registro de hechos vitales, no cuenta aún con un registro
de defunciones y nacimientos completo, confiable y
oportuno. En este articulo se presenta una descn'pción
de seis problemas básicos y espectficos de los datos sobre
defunciones perinatales y nacimientos: a) subregistro de
las defunciones perinatales, b) inscripción de muertes perinatales en estados diferentes al lugar de residencia, e} reo
gistro extemporáneo de nacimientos, d} omisión en la
(I) Director General del Centro de Investigaciones en
Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública,
México.
(2) Investigadora del Centro de Investigacionesen Salud
Pública, Instituto Nacionalde Salud Pública, México.
(3) Investigadora de la Escuela de Salud Pública de México, Instituto Nacional de Salud Pública, México.
Solicitud de sobretíros: J osé Luis Bobadllla, Centro de Investigaciones en Salud Pública, INSP, Feo. de P. Miranda 177.50. piso,
colonia Merced Gómez, C.P. 01600, México, D.F.
ENERO·FEBRERO
DE 1988
(2),
(3)
L
a mortalidad perinatal (MPN)
es considerada
actualmente
como un valioso indicador de la eficiencia
reproductiva de las mujeres en edad fértil, así
como de la cobertura y calidad de los servicios
médicos
de atención
materno-infantil.
La
comparación de sus niveles y tendencias entre
regiones (o estados) permite la identificación
de zonas con alto riesgo. En algunos países como
Cuba, Estados Unidos e Inglaterra se han realizado encuestas a nivel nacional para estudiar a fondo las causas de los altos diferenciales regionales
encontrados en la mortalidad perinatal! ,2 ,3. Los
resultados indican que regiones con altas tasas de
MPN tienen un nivel socioeconómico más bajo
que el resto del país. Asimismo, los servicios médicos perinatales (principalmente
atención del
parto) son menos accesibles y de menor calidad
en estas regiones. En el caso de Inglaterra estos
resultados han ocasionado cambios importantes
en la distribución de recursos para la salud y en
la organización de los servicios obstétricos.
En México se desconocen los niveles y tendencias reales de la MPN en sus diferentes estados y
a nivel nacional. Las estadísticas vitales captan
datos "suficientes" para calcular tasas de MPN
\01
Evaluación de la calidad de los datos sobre mortalidad perinatal. Registros vitales en México.
deciluación de edad gestacional y e) baja confiabilidad
en la certificación y codificación de las causas de muerte.
Se hacen recomendaciones para mejorar la captación, presentación y utilización de los datos orientados a evitar
hasta donde es posible variaciones interestatales y seculares espúreas. En el marco de la descentralización de la organización de la atención a la salud en México, la información sobre mortalidad perinatal e infantil del Registro
Civil adquiere singular relevancia para la planeacion y
evaluación de servicios a nivel local. Resulta necesario incrementar la elaboración de dio.gnósticos estatales y municipales sobre los datos disponibles para su utilización
más racional y para señalar aspectos que tienen que ser
mejorados en el sistema de captación de datos.
Palabras clave: Mortalidad perinata1.
Bobadilla JL. Cerón S, Suárez P. Assessment of the qua1ity of
the information on perinatal mcrtalíty. Salud Publica Mex 1988;
30: 101.113
Abstract: The epidemiologic surveil1ance of the perinatal
health status in different geopolitical regions, relies to a
great extent on the availabil1ity and quality of the information on the perinatal morta/ity rate and its camponents. Despite the long tradition of the Civil Registration
in Mexico, the information system on births and deaths
is far from being complete, reliable and oportune. Six
basic problems of the available data on births and perinatal deaths are described: a) underegistration of perinatal
deaths, b) registration
of p erinatal deaths in a state
different from the place of residence, c) delayed registration of /ive births, d] underreporting of gestational age,
and e) lack of relio.bility in coding and certifying the
cause of deaths. A number of recomendations are presented in order to improve the collection, presentation
and uti/ization of data, most of them aimed at avoiding
the spuriou s variability
in secular and interregional
comparisons.
Health core organization in Mexico is
undergoing an intense process of descentra/ization,
stressing the need for good qua/ity information on perinatal and infant mortality from the Civil Registrar.
Planning of health services at the district and state level
wil1 requiere a more stringent evaluation of the available
information in order to promote the rational utilization
of data and ro stimulate the improvement of specific
aspects of collection and processing.
102
por estado y de hecho constituyen la única fuen- .
te de información para el nivel estatal. No obstante, la mala calidad de los datos impide su uso
indiscriminado y genera patrones falsos. El problema más serio radica en el alto subregistro de
defunciones fetales tardías (;;;.28 semanas de gestación) y neonatales tempranas « 7 días de Vida),
cuya suma constituye el numerador de la tasa de
MPN. Este subregistro se relaciona parcialmente
con el nivel de desarrollo socioeconómico de los
estados. Así, algunos estados pobres, donde se
esperarían las tasas más altas de MPN, presentan
las tasas más bajas y los niveles de subregistro
más altos.
La ausencia de fuentes alternativas de información, como estadísticas hospitalarias o encuestas especializadas, genera la necesidad de evaluar y corregir los datos básicos de estadísticas
vitales para conocer de manera precisa la MPN
en México y sus estados.
El propósito de este trabajo es recomendar
una serie de procedimientos para corregir la información estadística sobre MPN. Se pretende
eliminar al máximo las fuentes de variabilidad de
las tasas de MPN causadas por los métodos de
recolección y procesamiento de los datos, aspirando así a que los cambios percibidos en las
tendencias seculares y en los diferenciales estatales de la MPNreflejen más fidedigna mente cambios en la probabilidad de muerte alrededor del
nacimiento.
Se analiza también la calidad de la información sobre defunciones perinatales y nacimientos, se proporciona evidencia sobre seis problemas básicos de la información y se presentan en
algunos casos, métodos para detectar la magnitud de dichos problemas. Los problemas que trata son:'
1. Subregistro de las defunciones perinatales
2. Inscripción de muertes perinatales en estados diferentes al lugar de residencia
3. Registro extemporáneo de nacimientos
SALUD PUBLICA DE MEX1CO
BobadillaJosé
Ke')I
usords, PerinataI mortality
4. Errores en la definición de nacido vivo
5. Omisión en la declaración de edad gestional
6. Baja confiabilidad en la certificación y codificación de las causas de muerte
1. Subregistro de las defunciones perinatales.
El subregistro de la mortalidad infantil en México es .un fenómeno ampliamente documentado
y medido, tanto en la literatura demográfica como
en la epidemiológica. Las evaluaciones recientes
han confirmado dos características del subregistro:
a. es más frecuente conforme desciende la
edad al morir.s
b. es más frecuente en estados con menor nivel socioeconómico.v s
La única medición directa del subregistro de
muertes perinatales a nivel nacional proviene de
comparaciones hechas entre la información con
fuentes alternativas. Bobadilla informa de un
subregistro del 39% de las muertes neonatales
(O a 28 días de vida) al comparar para el período
1971-1976.6. En el Distrito Federal una revisión
de 574 defunciones perinatales ocurridas en hospitales de los tres esquemas de atención (asistencia pública, seguridad social y privado), informa
de un 22% de muertos no registrados." En esa
investigación se destacan una serie de características del subregistro que conviene recordar:
- entre menor es el peso al nacer, mayor es la
probabilidad de que la muerte no se registre;
- el registro por Delegación Política se realiza
en el 25% de las muertes con datos de la delegación de ocurrencia lo que da lugar a un
flujo desigual (no compensatorio) de muertes entre delegaciones;
- el registro es más frecuente entre los nacimientos de mujeres solas (separadas, viudas
y solteras) que entre el resto,
ENERO.FEBRERO
DE 1988
Luis y col.
- el subregistro es dos veces más elevado entre las muertes ocurridas en hospitales de la
Asistencia Pública que en las ocurridas en
hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social.
2. Inscripción de muertes perinatales en estados
diferentes al lugar de residencia.
Estrechamente ligado con el problema del subregistro, está el registro y codificación de muertes perinatales por estado de ocurrencia y no de
residencia. La migración temporal de las mujeres
embarazadas para recibir atención del parto en
centros hospitalarios, con frecuencia es interestatal. Las muertes perinatales ocurridas entre los
nacimientos de estas mujeres se registran con
mucha frecuencia en el estado de destino y no
de origen, provocando subregistro en el primero
y subregistro en el segundo.
Si bien ya se había señalado este fenómeno
para las muertes generales entre el Estado de México y el Distrito Federals es hasta fecha muy
reciente que este fenómeno se pudo evaluar directamente en las muertes perinatales.
A continuación se presentan resultados de un
análisis realizado en 301 defunciones perinatales
ocurridas entre mujeres residentes en municipios
del Estado de México, del área conurbada de la
ciudad de México. La base de datos y los métodos utilizados en este análisis son similares a los
utilizados en estudio' ya pu blicado y se resumen
en el anexo de este trabajo.
La población bajo estudio estuvo constituída
por 301 defunciones perinatales que ocurrieron
en hospitales del Distrito Federal durante el verano de 1984. Se trata de defunciones provenientes de madres que migraron temporalmente
del Estado de México para recibir atención del
parto.
El 63.4% (191) de las 301 defunciones se registró en el Distrito Federal. Más del 70% de las
defunciones estudiadas
provino de mujeres
103
Evaluación
de la calidad de los datos sobre mortalidad
perinatal,
Registros vitales en México
a. los nacidos en el mismo año que se registraron
b. los nacidos en años anteriores al año en que
se registraron
residentes en cuatro munrcipios: Nezahualc6yotl, Ecatepec, Naucalpan y Tlalnepantla. De
las 226 defunciones ocurridas entre las mujeres
de estos cuatro municipios, 156 (77%) fueron registradas en el Distrito Federal (cuadro 1).
3. Registro extermporáneo de nacimientos
El denominador de una tasa de mortalidad
idealmente debe incluir a todos los sujetos que
estuvieron expuestos a morir, o dicho de otra
manera, a todos los expuestos a aparecer en el
numerador. Por ese motivo en el caso de la MPN
se debe incluir en el denominador, los nacidos
vivos en el año de referencia más los nacidos
muertos, ya que estos últimos también estuvieron expuestos a fallecer (de hecho fallecieron)
en el período perinatal. Cuando no se incluye a
las defunciones fetales en el denominador, al
coeficiente obtenido se le llama índice de mortalidad perinatal, no tasa.
El denominador más comunmente utilizado
para el cálculo de la tasa de MPN es el número
total de nacimientos registrados en un año. Este
número incluye a dos subconjuntos:
La información existente permite estimar la
proporción de cada uno de estos grupos. Así,
asumiendo que el número de niños registrados
con menos de un año de vida al momento de
registro (NV< 1) representan muy cercanamente
el total de niños del grupo "a" registrados en un
año determinado, se pueden estudiar las tendencias y diferenciales estatales del registro extemporáneo de nacimientos.
La contra parte de los NV< 1, es decir los nacimientos registrados con un año o más de vida al
momento del registro (NV+), son los registrados
extemporáneos. Estos han mostrado un aumento
significativo en los últimos años.
En la figura 1 se muestran los nacimientos
NV< I y el total de nacimientos
registrados
(NVT). El aumento repentino del total de nacimientos registrados en el período 1970-1979 se
debe fundamentalmente al aumento de los nacimientos NVT. El fenómeno tiene una explicación
CUADRO)
Defunciones perínatales de madres residentes en el Estado de México y porcentaje registrado en el Distrito Federal,
según municipio de residencia
Municipio de residencia materna
Total de defunciones
Registradas en el Distrito Federal
(Edo. de México)
No.
Nezahualcóyotl
Ecatepec
Naucalpan
Tlalnepant1a
81
55
49
31
Del resto
(27 Municipios)
85
Total
104
301
62
36
29
19
%
76.5
65.4
59.1
61.2
52.9
191
63.4
SALUD PUBUCA DE MEXlCO
Bobadilla
J psé
Luis y col.
FIGURA I
Nacidos Menores de un año al momento de registro y
nacidos vivos registrados totales
1961-1979
,MOO'
-
NV<1
.-.-
NVT
76
77
N
A
e
2500,
1
D
o
S
v
:2000
1
v
o
S
1500
1000
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
78
79
ANOS
mencionada previamente en algunos trabajos
publicados." En 1971 y 1973 se impulsó la campaña de la familia mexicana que facilitó y fomentó el registro de personas que no tenían acta
de nacimiento. Esta campaña influyó significativamente en el número total de nacimientos registrados, a través del incremento del registro extemporáneo.
Muchos demógrafos fueron muy cautelosos al
percatarse de este fenómeno y desistieron de estimar tasas de natalidad con estadísticas vitales
de los años 1972 en adelante. Pero esta cautela
no se extendió a la estimación de tasas de mortalidad infantil y perinatal con esta información.
En una época se asumió que el registro extemporáneo de nacimientos se compensaba año con
año. Es decir, que el número de NVT registrados
en un año determinado era similar al número de
nacimientos ocurridos en el año de referencia
ENERO·FEBRERO
DE 1988
que no se habían registrado. Queda demostrado
con la figura 1 que no existe compensación, por
lo que el uso del número total de nacimientos registrados en un año es inadecuado como denominador de las tasas de MPN.
El problema se complica más al advertir que el
registro extemporáneo de nacimientos varía sustancialmente entre los estados. En el cuadro II se
muestra para algunos estados el porcentaje de
nacimientos NV< 1 con respecto al total de nacimientos registrados. Las cifras van de 50.8% en
Veracruz, a 96.4% en Aguascalientes, siendo el
promedio nacional de 77 .3%. Sobra decir que esta
fuente de variación hace incomparables las tasas
de MPN entre estados, calculados con el número
total de nacimientos registrados.
El incremento de registro extemporáneo de
nacimientos en la década de los setenta dio lugar a
una exageración en el descenso de la MPN. El
105
Evaluación de la calidad de los datos sobre mortalidad perinata1. Registros vitales en México.
CUADRO 11
Nacimientos
registrados con menos de un año y porcentaje con respecto al total anual de nacimientos
registrados
en algunos estados del país; 1979
Entidad Federativa
Total de nacimientos
registrados
Nacimientos
con menos de un año al registro
%
No.
Aguascalientes
Zacatecas
Oaxaca
Colima
Quintana Roo
Coahuila
Baja California
Puebla
Guerrero
Morelos
Veracruz
El resto de Estados
20409
44482
105108
11 979
7966
60863
38820
154551
98011
38841
198905
1 668839
19669
42435
94789
10541
6948
50470
32 171
112 143
67333
25516
101013
1 329408
96.4
95.4
90.2
88.0
87.2
82.9
82.9
72.6
68.7
65.7
50.8
79.7
Nacional
2448774
1 892.436
77.3
ejemplo típico lo ofrece el estado de Veracruz.
Se estimaron tasas de MPN con el total de nacimientos registrados (como denominador) y se
compararon con tasas de MPN basadas en el nú-
mero de nacimientos NV< 1. La diferencia de
sus tendencias muestra el efecto espúreo del registro extemporáneo de nacimientos. El cuadro
III muestra las tendencias de 1962-1978.
CUADROIII
Comparación de tendencias de la MPN en Veracruz usando denominadores diferentes (1) 1962-1978
Años
1962
1966
1970
1974
1978
1. Tasas NVT
29.8
28.0
30.3
19.3
18.7
65
63
34.9
29.5
89
76
Indíce de Caro bio
11. Tasas NV<1
Indice de cambio
NVT=
NV
100
39.0
100
Nacidos vivos totales.
Nacidos vivos con menos
registro.
< 1=
94
102
40.7
45.6
104
de un año al momento
117
del
I.= Tasas MPN con el total de nacimientos registrados como denominados.
106
II= Tasas de MPN con el número de nacimien-
tos NV< I como denominador.
Indice de cambio
=
Tasa de referencia
Tasa de 1962
x 100
SALUD PUBUCA DE MEXICO
Babadilla José Luis y col.
Se aprecia que la tasa del MPN calculada con
el total de nacimientos como denominador disminuye en un 37% de 1962 a 1978. La tasa del
MPN basada en NV< 1 muestra un descenso del
24% . Esta ejemplifica como el primer denominador exagera en el período de los setenta el descenso de la tasa de MPN en un 13% (cuadro 1II).
Cabe señalar que el nivel de la mortalidad de
ambos grupos de tasas es incorrecto. Haciendo a
un lado el problema del subregistro, se sabe que
el número total de nacimientos ocurridos está
exagerado y subestima la tasa, mientras que el
número de nacimientos NV< 1 la sobrestima, de
tal manera que el nivel real se encuentra en algún
punto intermedio.
Puede concluirse, sin embargo, que el número
de nacimientos NV< 1 es el mejor denominador
disponible para la comparación y evaluación de
tendencias de la MPN, sin considerar el nivel. La
información censal de menores de un año, corregida (de la conocida subenumeración) puede llegar
a utilizarse para estimar nacimientos anuales por
estado, aún en años censales e íntercensales.i»
4. Errores en la definición de nacido vivo.
Con frecuencia los estudios comparativos de
MPN a nivel in ternacional se han enfrentado con
el problema de que la definición de nacido vivo
varía entre los diferentes países europeos. Algunos países exigían ciertas condiciones para registrar a un recién nacido como "nacido vivo". La
más problemática es aquella que exige 24 horas
o más de sobrevivencia. El efecto de esta práctica de registro de hechos vitales es que una proporción considerable de defunciones neonatales
(todos los que ocurren en el primer día de vida)
son erróneamente clasificadas como defunciones
fetales tardías.
México adoptó, junto con la mayor parte de
los países del mundo con sistema de registros vitales, la definición de "nacido vivo" recomendada por la Organización Mundial de la Salud.u Ca-
ENERO·FEBRERO
DE 1988
be suponer en consecuencia que en México no
tenernos problema en la aplicación de la definición. Sin embargo hay indicios de que la situación es diferente.
En una publicación recienters se señala que la
muerte fetal no es, desde el punto de vista legal,
un hecho vital y por lo tanto está prohibido su
asentamiento en actas del Registro Civil. Consecuentemente para inhumar un cadáver de muerte
fetal es suficiente disponer de un certificado de
defunción fetal para que el oficial del Registro
Civil la autorice y no es necesaria un acta de defunción.
El concepto de "viabilidad" expresado en el
artículo 337 del Código Civil del Distrito Federa\l3 dice que "para los efectos legales sólo se
refuta nacido el feto que, desprendido
enteramente del seno materno, vive veinticuatro horas o es presentado vivo al Registro Civil". Este
artículo se repite con la misma redacción en los
códigos civiles de los estados de Nuevo León, Sonora, Durango, Veracruz y Chihuahua.
En aquellas oficinas del Registro Civil donde
esta definición se aplique rutinariamente, una
defunción neonatal de menos de veinticuatro horas será considerada como defunción fetal y por
lo tanto no quedará registrada como nacido vivo
ni como defunción fetal. El efecto de esta clasificación errada es insignificante para el total de
nacidos vivos, pero es de gran importancia para
las defunciones neonatales, que se subestimarían
notablemente.
La defmición que se usa en la práctica, en la
mayor 'parte de las oficialías parece ser la de la
OMS. Esta afirmación se apoya en el estudio de
cobertura del registro de muertes perinatales en
el D.F.' que informó una transferencia insignifi-.
cante de muertes neonatales tempranas a fetales
tardías. Sin embargo, algunos datos tabulados
para otros estados sugirieron que probablemente
el caso del Distrito Federal no es generalizable.
La relación, entre el número de muertes neonatales sobre las fetales es sumamente estable y tien,.¡-,
-,.'
107
Evaluaci6n de la calidad de los datos sobre mortalidad perinatal. Registros vitales en Mbico.
de a la unidad conforme la tasa de MPN disminuye. El cuadro IV muestra un comportamiento
sumamente errático de este coeficiente en el estado de Chihuahua, que sugiere la aplicación
errónea de la defmición de nacido vivo. Datos similares se presentan en la mayor" parte de los estados de la República, aunque no con la magnitud que los de Chihuahua.
Coeficientes obtenidos al dividir defunciones neonatales
tempranas sobre defunciones fetales tardías
Chihuahua1960-1978
Años
1960
1962
1964
1966
1968
Coeficiente
0.82
0.39
0.63
0.43
0.43
Años
1972
1974
1976
1978
Coeficiente
0.45
0.39
0.65
1.25
Cabe sefialar que el uso de una defmición de
nacido vivo incorrecta también puede originarse
en el momento de extender el certificado de defunción (ya sea fetal o neonatal).
Se ha sugerido que la preparación de la persona que atiende el parto es un factor que influye
en la aplicación de la defmición de nacido vivo.
Conviene recordar que en México el 25% de defunciones no son certificadas por' ~n médico, y
en Oaxaca este porcentaje llega al 40%.
,Una vez más los análisis por separado de tasas
de mortalidad fetal tardía o de mortalidad neonatal temprana entre estados y a través del tiempo resultan inválidos. Los cambios seculares reportados en las tasas de mortalidad neo natal temprana reflejan con frecuencia diferencias en las
prácticas del Registro Civil y no sólo cambios en
la probabilidad de muerte. Para evitar este problema se sugiere analizar s6lo las tasas de MPN
sin pretender interpretar los niveles y tendencias
de sus componentes. Esta cualidad de la mortali108
5. Omisiones a la declaración de edad gestacional
de defunciones fetales.
El registro de defunciones fetales tardías (con
28 o más semanas de gestación), se hace conjuntamente con defunciones fetales de menos de 28
CUADRO IV
en el Estado de
dad perinatal ha sido mencionada frecuentemente para justificar y fomentar su uso en todos
los países del mundo.
semanas de gestación, de tal manera que en la
captación se incluyen los abortos, es decir aquellos productos de la concepción expulsados antes
de la vigésima semana de gestación.
Durante el procesamiento de esta información
las defunciones fetales se clasifican según las semanas de gestación. Al clasificarse éstas, resulta
que un número considerable de defunciones fetales no tiene especificada la edad gestacional.
Hasta ahora, al calcular tasas de MPN, el número de defunciones fetales tardías se obtiene
haciendo caso omiso del número de defunciones
con edad gestacional no específica. Esto constituye un serio error que invalida las comparaciones entre estados de la MPN, ya que muchas de
las defunciones fetales con edad gestacional no
especificada ocurrieron en la semana 28 o después.
El problema se agudiza por la variabilidad extrema que existe entre los estados en el porcentaje de defunciones fetales con edad gestacional
no especificada. El cuadro V presenta para 1979
la distribución de las defunciones fetales con 28
semanas de gestación y más, según cuatro grupos
de edad gestacional y los no especificados.
El porcentaje de no especificadas varía del 1%
en Tamaulipas al 75% en Quintana Roo, siendo
el promedio nacional de 17%. Las diferencias
observadas entre los porcentajes de defunciones
fetales de los diferentes grupos de edad espcífica
depende de la variación de las no especificadas.
No existe un método idóneo para redistribuir
las defunciones fetales con edad gestacional no
ENERO·FEBRERO DE 1988
Bobadilla José Lui.s y col.
CUADRO V
Defunciones fetales por edad gestiona! en algunos estados seleccionados 1979
Quintana Roo
Colima
Distrito Federal
T1axcala
Guanajuato
Baja California
Veracruz
Zacatecas
Tamaulipas
Nayarit
Oaxaca
Chiapas
Total (Nacional)
S e m a n a 28-36
T o tal
Entidad Federativa
Se m a n a 40+
Semana37-39
Semana
..
No esp.
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
105
175
3463
183
1872
516
1743
402
583
191
638
938
99.15
100.00
100.00'
99.99
100.01
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
22
57
1633
67
1081
331
1066
271
419
128
420
631
20.95
32.57
47.16
36.61
57.75
64.15
61.16
67.41
71.87
67.02
65.83
67.27
1
22
602
10
242
33
228
56
54
11
86
73
.10
12.57
17.38
5.46
12.93
6.40
13.08
13.93
9.26
5.76
13.48
7.78
3
40
782
11
306
38
315
64
104
40
100
112
2.86
22.86
22.58
6.01
16.35
7.36
18.07
15.92
17.84
20.94
15.67
11.94
79
56
446
95
243
114
134
11
6
12
32
122
75.24
32.00
12.88
51.91
12.98
22.09
7.69
2.74
1.03
6.28
5.02
13.01
15185
54.84
3287
11.87
4561
16.47
4658
16.82
27691
100.
especificada debido a la ausencia de datos sobre
peso al nacer, que permitirían aproximarse a la
edad gestaciona\. El método más adecuado es
distribuirlas de acuerdo a como se distribuyen
las defunciones con edad gestacional especificada. Este es un método conservador ya que en el
peor de los casos se subestiman las que le corresponden a la semana 28 y más. Ello se debe a que
es posible que haya una asociación entre muerte
fetal tardía y no especificación de la edad gestaciona\.
6. Baja calidad en la certificación de causas de
muerte
En cuanto a la calidad en la certificación de
causa de muerte se refiere, cabe mencionar que
ésta se verá afectada de acuerdo a la capacitación del personal encargado del llenado. Los certificados de defunción deben ser llenados por
personal médico, que de preferencia haya atendido médicamente al difunto durante el transcurso del padecimiento que produjo la muerte.
En áreas rurales en donde escasean los médiENERO·FEBRERO DE 1988
cos, el encargado del llenado del certificado
de defunción es con frecuencia un agente del
gobierno municipal. En 1975, el porcentaje de
certificación no-médica de defunciones infantiles fue del 25% a nivel nacional, oscilando entre
el 9% en el D.F. y el 40% en Oaxaca, hecho por
el cual la información sobre causalidad de la
mortalidad es poco confiable y obviamente anula la posibilidad de comparaciones entre estados
o regiones.
Para estudios de la mortalidad adulta, la causa
de muerte asentada en el certificado de defunción es relativamente confiable, si se dispone de
la información clínica adecuada. Sin embargo, la
interpretación de las causas de mortalidad perinatal proveniente de los certificados de defunción presenta serias dificultades, difíciles de solventar.
Si bien en la mayor parte de los casos la causa
principal de muerte puede determinarse por medio de autopsia, no siempre es posible realizar
este tipo de estudios. La falta de disponibilidad
de datos anatomopatológicos pone de manifiesto
una gran variedad en los diagnósticos, debido
109
Evaluaci6n de la calidad de los datos sobre mortalidad perinatal. Registros vitales en México
tanto a diferencias en el registro como a las metodológicas respecto a la elección y codificación de
la causa primaria de muerte. A menudo el origen
de esta causa primaria de defunciones es multifactorial ya que pueden estar implicadas alteraciones maternas, placentarias o fetales. De toda
la gama de anormalidades que pueden presentarse, no es fácil determinar cuál fue la responsable de la sucesión de eventos que condujeron
a la muerte. Estas observaciones sobre causas
de muerte perinatal no necesariamente se aplican a otros grupos de edad.
No existe un método confiable para corregir
los problemas de la calidad en la determinación
de causas de muerte. Por el momento sólo queda
no hacer conclusiones ni inferencias a partir de
la información de causa de muerte perinatal.
CONCLUSIONES
La vigilancia de la salud perinatal en regiones
geográficas a través del tiempo depende en gran
medida de la disponibilidad y calidad de la información sobre la tasa de mortalidad perinatal y
sus componentes. México es un país con una larga
tradición en el registro de hechos vitales; sin embargo, no se cuenta aún con un registro completo, confiable y oportuno.
Los registros vitales seguirán siendo la fuente
principal de datos sobre mortalidad perinatal,
aún a pesar de las mejoras logradas en los registros hospitalarios de nacimientos y defunciones.
Estos últimos estarían siempre sesgados por la
selectividad de los nacimientos ocurridos en hospitales.
El Censo General de Población y Vivienda de
1980 demostró cómo al proceso acelerado de urbanización se le añade un proceso de ruralización. Así el número de localidades con menos
de 1000 habitantes se incrementó notablemente
entre 1970 y 1980. La dispersión de la población mexicana y el difícil acceso a muchas áreas
montañosas, complica enormemente la provisión
110
de servicios, incluyendo los de Registro Civil. Sin
embargo, es inaceptable que exista subregistro
en lugares que como el Distrito Federal prácticamente no tienen problemas de transporte y acceso terreste. Se ha señalado la necesidad de establecer un sistema de registro vital en los grandes
hospitales de los centros urbanos del país. Este
sistema reduciría notablemente el subregistro e
incrementaría la calidad de la información recolectada.?
Los problemas derivados del subregistro de
muertes perinatales no deben dar lugar a considerar como inútiles las estadísticas producidas
por el Registro Civil mexicano. Si bien su uso
indiscriminado
no es aconsejable, la aplicación
de métodos modernos para corregir el subregistro puede ayudar a un uso más racional. El método más recomendable
es el propuesto por
Suárez,' basado en el comportamiento de la mortalidad según grupos espectficos de edad al morir.
lidad según grupos específicos de edad al morir.
Suárez aplica el método para corregir muertes
neo natales, no obstante los principios y los supuestos son aplicables a las muertes fetales tardías. En un trabajo en preparación, los autores
desarrollan el método para corregir la mortalidad perinatal de los estados.
La disponibilidad de información sobre mortalidad perinatal no satisface las necesidades de
análisis para una vigilancia adecuada. El retraso
de su publicación varía con el tiempo, nunca
siendo menor de tres años, que resulta ser un
período demasiado largo. La desagregación de
la información, por otra parte, no es suficiente
para hacer un uso racional en el análisis.
En efecto, la aplicación del método para corregir el subregistro requiere de datos con una
desagregación que no tienen las publicaciones
disponibles. Este trabajo fue realizado con información no publicada. Se recomienda enfáticamente que se haga disponible a los usuarios de
los datos sobre mortalidad, la información por estado con la siguiente desagregación.
SALUD PUBUCA
DE MEXICO
BobadillaJosé
a. Defunciones fetales según edad gestacicnal
por semanas (incluyendo las de edad gestacional no especificada
b. Defunciones neonatales según días de vida
al momento de la muerte
e. Defunciones posneonatales
según mes de
vida al momento de la muerte
d. Nacimientos registrados según edad al momento del registro, en especial en menores
de un año y mayores de un año al momento del registro
La migración de mujeres embarazadas del Estado de México al Distrito Federal para recibir
atención del parto pone en evidencia la insuficiencia de servicios médicos de atención del parto en el Estado de México. Esta circunstancia
podría ocasionar problemas perinatales tanto a
la madre como al recién nacido, ya que el hecho
de trasladarse significa una pérdida de tiempo
importante en casos que requieren una atención
inmediata y adecuada. El desarrollo sociodemográfico que ha tenido el D.F. en relación con
otras entidades federativas, ocasiona que se dé
una concentración de servicios, entre ellos los
servicios médicos. El Estado de México, con una
población de 7542300 habitantes tiene un escaso
número de unidades hospitalarias. La Secretaría
de Salud únicamente cuenta con seis hospitales
generales. Ante la insuficiencia de servicios, es
comprensible que en el caso de la atención del
parto, las mujeres acudan a los hospitales del D.F.
Un factor que influye en forma importante en
este flujo de inscripción hacia el D.F. es que 32
de las 34 oficialías de la ciudad de México tienen facultades para inscribir actos fuera de su
jurisdicción. Además, al eximir un alto porcentaje de omisión del dato de municipio y entidad
de residencia materna en los certificados, es probable que muchas defunciones pertenecientes
al Estado de México y que fueron captadas en
las oficialías del D.F., pasen a formar parte de
las estadísticas de mortalidad de las delegaciones en donde se realizó la inscripción, contriENERO·FEBRERO DE 1988
Luis y col.
buyendo a sobreestimar el nivel de mortalidad
en ellas, y por lo tanto, del nivel de mortalidad
en el Distrito Federal, y, en correspondencia, a
subestimar el nivel de mortalidad en los municipios del Estado de México.
La captación de defunciones fetales con edad
gestacional(al momento de nacer) menor de 20
semanas, no se justifica desde ninguna perspectiva. No hay razones derivadas del derecho civil
para captarlas, no hay manera de tener un registro completo (por la penalización del aborto) y
son sumamente difíciles de interpretar, además
de que no todos los abortos pueden calificarse
como daño a la salud.
El límite a partir del cual se deberían registrar
las muertes fetales con fines de vigilancia epidemiológica puede ser de 20 a 26 semanas de gestación. No se elige 28 semanas por que los errores
en la determinación de la edad gestacional no
podrían ser detectadas al no contar por lo menos
con datos de las muertes declaradas con 26 y 27
semanas. Se recomienda eliminar el registro de
defunciones fetales ocurridas antes de la semana
20 de gestación.
El peso al nacer es el dato más importante para predecir la sobrevivencia neonatal. El nuevo
certificado de defunción fetal incluye el dato de
peso al nacer. Lo mismo sucede con algunas actas de nacimiento como la de Nuevo León. A pesar de las conocidas condiciones inadecuadas en
que ocurren casi la mitad de los partos en este
país y que impiden medir el peso al nacer, se recomienda su inclusión en actas de nacimiento y
defunción (cuando ésta ocurre en el primer año).
Los problemas existentes para determinar e
interpretar la causa básica de muerte perinatal,
aún en condiciones óptimas, han sido ampliamente discutidas por Langer y Arroyo.í+ El
problema de la multicausalidad es reconocido
como la principal dificultad para interpretar la
causa básica de muerte. El estudio británico de
mortalidad perinatal muestra que en un alto porcentaje de defunciones con autopsia (15%) no
111
Evaluaci6n
de la calidad de 10. dato. sobre mortalidad
perinata1. Registro. vitales en México.
fue posible determinar la causa de muerte.'
La Organizaci6n Mundial de la Salud,rs desarro1l6 un certificado de defunción perinatal
orientado a recabar información sobre causas
maternas, placentarias y fetales de muerte. Se
requiere más investigaci6n sobre la pertinencia
del uso de este certificado. Desafortunadamente el análisis epidemiol6gico de las causas de
muerte perinatal es sumamente difícil cuando
se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organizaci6n Mundial de la
Salud. Es difícil romper con la comparabilidad
histórica e internacional, pero no es difícil desarrollar una clasificaci6n más apropiada para la
vigilancia epidemiológica y hacer una' doble codificación de certificados. Se requiere más investigación en esta área del conocimiento.
El proceso de descentralización administrativa
y política que vive el país en los años ochenta y
en particular el del Sector Salud, tendrá efectos
significativos sobre las demandas de información
con desagregación estatal y municipal. La información sobre mortalidad proveniente del Registro Civil, será, cada vez con más frecuencia, utilizada para la toma de decisiones, tanto para la
asignación regional de recursos financieros recurrentes como para la evaluación de impacto de
los programas de salud. La mortalidad infantil y
perinatal son indicadores que ocupan un lugar
sobresaliente en este tipo de decisiones. Conocer
la calidad de la información con que se elaboran y
aplican los métodos de corrección, resulta indispensable antes de ser utilizada. Este trabajo señala los problemas más importantes y sugiere algunas soluciones. Se requiere de más trabajo en
los estados, no sólo de diagnóstico y corrección
de información, sino de recomendaciones para
que el proceso de descentralización se apoye en
información confiable sobre mortalidad.
ANEXO
Base de datos y métodos utilizados para el
112
estudio del flujo de registro de defunciones del
Estado de México al Distrito Federal
En 1985 se realiz6 el estudio "Cobertura del
Registro de Defunciones Perinatales ocurridas en
Instituciones de Salud del D.F.", en el cual se
efectuó una búsqueda de los certificados de defunción correspondientes a un grupo de muertes
perinatales que fueron captadas en la investigación "La Calidad de la Atención Médica y su
Efecto sobre la Mortalidad Perinatal". Esta última se llevó a cabo en 25 hospitales de la zona
metropolitana de la ciudad de México durante
los meses de mayo a agosto de 1984. Se captaron 979 defunciones perinatales, 574 correspond ían al Distrito Federal, 30 l al Estado de México y el resto a otras entidades federativas, de
acuerdo con el lugar de residencia habitual de la
madre.
Con la misma metodología utilizada en el estudio "La Cobertura del Registro de Defunciones Perinatales ocurridas en Instituciones de Salud en el DF", 7 se efectu6 la búsqueda de los
certificados de defunción de 30 l muertes perinatales cuyas madres habitaban en el Estado de
México. Estas muertes deberían haber sido inscritas en oficialías pertenecientes al Estado de
México; no obstante, se realizó la búsqueda de
los certificados de defunción correspondientes
en la Dirección General de los Servicios de Salud
Pública del Distrito Federal, dependencia de la
Secretaría de Salud que recibe copias de certificados de defunción que son recabadas por las
diferen tes jurisdicciones sanitarias en el DF, a su
vez enviadas por las 34 oficialías del Registro Civil.
La búsqueda se efectuó manualmente, empezando por separar del total de certificados de defunci6n y que correspondían a los meses de mayo-septiembre de 1984 a todos aquellos que tuvieron las siguientes características:
- certificado con edad al morir entre O y 15
días de vida,
SALUD PUBUCA DE MEXlCO
Bobadilla José Luis y eet.;
_ certificados de muerte fetal con 26 o más
semanas de gestación,
_ certificados tanto de nacidos vivos como de
muertes fetales con semanas de gestación o
la edad al morir no especificada.
Posteriormente cada certificado fue confrontado con los siguientes datos del estudio de mortalidad perinatal: nombre y apellidos de la ma-
dre; sexo del recién nacido; semanas de gestación;
fecha de nacimiento y de defunción; lugar de residencia materna, y causas de muerte. Se seleccionaron los certificados que coincidían con los datos anteriores. La información se transcribió a
una forma precodificada y se procesó electrónicamente. Todas las actividades tuvieron supervisión y doble verificación.
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