ARMANDO GONZALEZ-RUZ, M.C., M. EN C.(`) RESUMEN

ARMANDOGONZALEZ-RUZ,
M.C., M. EN C.(')
González-Ruiz A.
Revisión del estado actual del diagnóstico
diferencial de las amibas en México.
Salud Publica Mex 1990;32:589-596.
Gonzáiez-Ruiz A.
Revision of differential diagnosis of
amoeba in Mexico. State of the art.
Salud Publica Mex 1990;32:589-596.
RESUMEN:
ABSTRACT:
Se describen los criterios para hacer el diagnóstico
diferencial entre las diferentes amibas que parasitan el
colon humano, se discuten los resultados de los estudios
epidemiológicos realizados y publicados en México sobre
estos parásitos y se presentan los resultados de una
encuesta aplicada en varios hospitales de la Ciudad de
México para investigar el estado actual del diagnóstico
diferencial de los mismos. Se encontró que en los estudios
publicados en México no se han reportado portadores de
E. hartmanii La encuesta mostró que en los hospitales
donde se aplicó no se diferencia a la E. histolytica de la
E. hartmanü. Se discute la posibilidad de que en México
a la E. hartmaniiprobablemente se le confunda con la E.
hktoiytica, por lo que la prevalencia de arnibiasis intestinal
asintomática se sobreestima. Se enfatiza la necesidad de
hacer el diagnóstico diferencial entre ambos parásitos.
The differential diagnostic criteria for the amoebas
parasitizing the hurnan colon are described. The results of
epidemiological studies carried out published in Mexico
are discussed and the results of a survey performed in
some hospitals in Mexico City on the current differential
diagnosis of these parasities are reported. The findings
showed that no carriers of E. Hartmanii have been
reported in the sutdies published in Mexico so far. However,
no differentiation between E. hisColytica and E. hartmanü
is mude in those hospitals according to the survey results.
The possibility that in Mexico E. hartmanii is probably
diagnosed as E. histolytica is discussed and as result the
prevalence as asymptomatic intestinal amoebiasis is
overestimated. The necessity of muking the diflerential
diagnosis between these parasities is emphasized.
Palabrasclave: amibiasis,diagn6stico diferencial,Eniamoeba hisiolyii'
ca, Enfamoebaharimanii, epidemiología, prevalencia
Key words: amoebiasis, differential diagnosis, Eniamoe5a hisiolyiica,
Entamoeba harimanii, epidemiology, prevalence
Solicitud de sobretiros: Dr. Armando González Ruiz. Av. Universidad Xo1 15, Col. Sta. María Ahuacatitlán CP62508. Cucmavaca, Morelos, México.
RADICIONALMENE EL DIAGN~STICOde las enfermedades parasitarias se ha basado en la clínica
que conduce a la identificación de una entidad
sindromáticao nosológica y en resultadosde laboratorio,
que llevan a una conclusión etiológica a través de la
T
recuperación e identificación del parásito o de sus productos
o, en forma indirecta, estudiando la respuesta inmunológica que provoca en el huesped.
En contraste con los virus y las bacterias, para los que
se requiere de criterios moleculares, bioquímicos o ul-
(1) Departamento de Parasitología MCdica. Escuela de Higiene y Medicina Tropical. Universidad de Londres.
Fecha de recibido: 9 de febrero de 1989 Fecha de aprobado: 26 de julio de 1990
SEPTIEMBRE-OCTUBREDE 1990, VOL. 32, NO.5
DIAGN~sTICODIFERENCIAL DE LAS AMBAS EN M ~ X I C O
traestnicturalespara su adecuadacaracterización,la identificaci6n de la gran mayoría de los parásitos de importancia mé&a y veterinaria, dadassusdiferencias morfológicas, está al alcance del microscopio de luz, de una lupa o
de la simple vista.
Sin embargo,en algunos casos el estudio morfológico
de losparásitos debe complementarsecon la medición del
organismo íntegro o de alguna de sus partes ya que, como
se discutirá enseguida, la medición de los quistes de las
diferentes amibas que parasitan al hombre es uno de los
criterios más importantespara diferenciar a la Entamoeba
hartmanii, una de las amibas no patógenas, de la Entamoeba histolytica.'
Los objetivos de la presente comunicación son: en
primer lugar, hacer una breve descripción de los criterios
utilizados en el laboratorio clínico para diferenciar a los
qui&s de las amibas que se encuentian en exámenes
coproparasitoscópicos; en segundo lugar, discutir los
resultados de los estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de estos parásitos en México y, finalmente,
informar los resultados de una encuesta aplicada por e1
autor en varias instituciones hospitalarias de la Ciudad de
México para investigar el estado actual del diagnóstico
diferencial de las amibas en dichas instituciones.
DIAGNOSTICO DE LA AMIBIASIS INESTINAL
La amibiasis intestinal tiene varias formas de presentación clínica: la de "portador asintomático", la disentería
amibiana, el ameboma,la estenosis amibiana colorrectal,
la colitis amibiana fulminante, la apendicitis amibiana y
la colitis ulcerativa posdisentérica, aunque la etiologíade
esta última entidad no está bien defi~~ida.~.~
La descripciónde cada una de las modalidadesclínicas
de la amibiasis intestinal está fuera del alcance de este
trabajo, por lo que brevemente mencionaremos que la
primera deellas se caracterizapor la ausencia de síntomas
que sugieran invasión tisular por parte del parásito en el
colon y por la excreción de quistes en las heces, mientras
que las restantes son la consecuenciadel comportamiento
agresivo de la forma vegetativa de la E. histolytica o
uofozoito,que invade la mucosacolónica y tejidos subyacentesdando lugar a ukeracionesy/o reaccipnes inflamaitorias con necrosis y tejido de gran~lación.~
En las formas sintomáticasdelaamibiasis intestinal,el
diagnósticoetiológicose hace con la observaciónmicroscópica de los trofozoítos eritrofagocitarios en preparaciones frescas o permanentes de material obtenido de heces
disentéricas o por sigmoidoscopia, o indirectamente con
la detección de antígenos de parásito en heceP9 o la
demostración de anticuerpos específicos en suero.2
DIAGNÓSTICODIFERENCIAL DEL PORTADOR ASINTOMÁTICO
DE AMBAS
El primer objetivo de este trabajo es describir los criterios
que utilizan para diferenciar al portador de arnibas no
patógenas de aquél que excreta quistes de E. histolytica y
por consiguiente es un reservorio y vehículo de transmisión del parásito hacia la comunidad.
Son cinco las amibas que pueden parasitar el colon del
hombre: Entamoeba coli, Endolirnax nana, Iodamoeba
butschlii, Entamoeba hartmanii y Entamoeba histolytica.1° De éstas sólo la última está reconocida cqmo patógenal1 y, de acuerdo con los estudios de Sargeaunt y
col .,l"15 algunas cepas aisladas de portadores asintomáticos y caracterizadas morfológicamente como E. histolytica, pueden considerarse como no patógenas, dependiendo del patrón electroforético de sus isoenzimas o
zimodemo al que pertenezca. Todas ellas se transmiten
por la vía fecal-oral tras la ingestión de agua y alimentos
contaminados con sus quistes.
En virtud de que sólo una de las especies mencionadas
es patógena, es de vital importancia diferenciarlascorrectamente para evitar que los portadores de aquellas no
patógenas sean etiquetados como "portadores de amibas"
y se les prescriba un tratamiento antiamibiano injustificado.
En el cuadro 116 se resumen las característicasmorfológicas de los quistes de las amibas mencionadas. que
permiten diferenciarlas microscópicamente en concentrado de materia fecal. Es recomendable que el concentradode materia fecal para el examen coproparasitoscópico se realice por la técnica de sedimentación con
formalina-éter, que ha demostrado ser más eficiente que
el método de flotación sulfato de zinc para concentrar y
fijar quistes de protozoarios.17Una gota del concentrado,
mezclada con una cantidad similar de solución salina y
otra gota del mismo concentrado tenida con una gota de
Lugol. debe examinarsecon todos los aumentos incluyendo el dc inmersión para observar los detalles.microsc6picos que las caracterizan.
Además del concentrado es conveniente fijar una
pequeña porción de la muestra (aproximadamente2 g) en
alcohol-polivinilpara posteriormente teíiirla y corroborar
los hallazgos observados en el concentrado.''
SALUD PÚBLICADE M ~ X I C O
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Especie
Tamaño*
Entamoeba
histolytica
10-20 p
(12- 15 p)
Esférica
Entemoeba
hartmanii
5-10 p
(6-8 P)
Esférica
Entamoeba
coli
10-35 p
(15-35 p)
Endolimax
MM
Iodamoeba
butschlii
Forma
Núcleo
Cromatina
periférica
Presente, gránulos finos,
distribución
regular
Cariosoma
Pequeño, central
Citoplasma
Cuerpos
cromatoides
Glu&geno***
Presentes. barras
con extremos
redondeados y
romos
Concentrado en
quistes jóvenes.
color rojizocafé
con Lugol
Similar a
Similar a E. histolytica
Similar a E. &lolytica
Similar a E. histolytica
Esférica, oval,
triangular u
otras formas
Presente, gránulos gruesos,
distribución
irregular
Grande no central
Presentes. forma
de astillas con
extremos en la
punta
Similar a E. histolytica
5-10 p
(6-8 p)
Esférica, oval o
elipsoidal
Ausente
Grande, como
mancha, central
Ausentes,masas
ovales o gránulos
Similar a E. histolytica
5-20 p
(10-12 p)
Oval, triangular, elipsoidal u
otras formas
Ausente
Grande, no
central, gránulos refráctiles al
Ausentes, ocasionalmente
gránulos
Masa bien definida. color café
oscuro con Lu-
E. histolytica
*Entre paréntesis se señala el rango de tamaño para cada especie.
**En quistes inmaduros pueden observarse menos núcleos.
***En quistes maduros distribuido en forma difusa excepto en 1. bustschlii.
Fuente: modificado de Melvin DM y Healy GR.I6
Ahora bien, una vez que se ha encontrado en la
preparación un quiste sugestivo de pertenecer al ghero
Entamoeba. para simplificar su identificación es conveniente seguir una secuencia predefinida observando las
características morfológicas más sobresalientes como el
tamaño del quiste, el número de núcleos y la distribución
del glucógeno citoplasmático.Evaluando estos tres criterios es posible identificar el quiste,en cuestión en forma
rápida y eficiente en el laboratorio clínico sujeto a una
carga importante de trabajo.
En primer lugar, el quiste debe medirse con el micrómetro ocular previamente calibrado para cada uno de
SERJEMBRE-OCTUBRE DE 1990, VOL. 32, NO.5
los objetivos del microscopio. La descripción detallada
de la calibración de éste se encuentra fuera del alcancedel
presente trabajo, por lo que se recomienda al lector
consultar a Smith y Barlett.lgS610 conviene enfatizar que
aunque sí es posible intercambiar el mismo micrómetro
entre los diferentes microscopios con que se cuente en el
laboratorio, dadas las diferentescombinacionesde objetivos y oculares de cada microscopio, la calibración debe
efectuarse individualmente en cada uno de ellos.
,
Como se señala en el cuadro 1, tanto E. nana como E.
hartmanii miden menos de 10 p. 10 cual las diferencia
fácilmente de E. histolytica. Esto es de particular impor-
DIAGNÓSTICO D m N C I A L DE LAS AMIBAS EN M&ICO
tancia puesto que E. hartmanii,como se concluye a partir
del cuadro 1, es indistinguible morfológicamente de E.
histoiytica aun tomando en cuenta los detalles citoplasmáticos y nucleares finos. De hecho esta similitud dio lugar a
que hasta 1975a E. hartmanii se le confundiera como la
"raza pequeña" de E. histolyticP y que en los estudios
epidemiológicos de ambas se incluyeran en la misma
categoría.
El número de núcleos y la distribución del glucógeno
citoplasmáticonos permiten hacer la diferenciaciónentre
E. histolytica y las dos amibas restantes que miden 1Opo
más, ya que E. coli cuenta con cinco o más núcleos e I.
butschlii sólo con uno. Además de su forma característica
esta útlima tiene gran afinidad por la tinción de Lugol,
debido a que su glucógeno citoplásmicoestá concentrado
en una masa bien definida
Los métodos más prácticos para estimar la prevalencia de
infección por E. histolytica son los exámenes coproparasitoscópicos en busca de portadores del parásito y las
encuestas serológicas transversales para conocer el número de personas que, en una población determinada,
tienen anticuerpos específicos contra el mismo.21
La discusión que sigue incluye tanto a la E. histolytica,
como a las amibas no patógenas, por lo que nos limitaremos a describir los resultados de estudios de prevalencia
basados sólo en exámenes coproparasitoscópicos,ya que
las amibas no patógenas no dan lugar a una respuesta
serológica Sin embargo, por razones técnicas inherentes
al metodo de recolecciónde las muestras de materia fecal,
su procesamiento y la experiencia del observador -factores que dan lugar a variaciones en la sensibilidad y
especificidad de los métodos diagnósticos- así como por
la diversidadde criteriosepidemiológicosutilizados en la
planeación de estos estudios, la comparación de su resulp o las
r conclusiones
tados es de dudosa v a l i d e ~ ~ ~lo~que
extraídas de dichas comparaciones deben tomarse con
reservas.
En el cuadro IIZ4-" se resumen los resultados de los
estudios de prevalencia de portadores de amibas realizados y publicados en México a partir de 1956.Alrededor de
ese año BurrowsZorevisó los criterios que hicieron que la
E. hartmanii dejara de ser considerada como la "raza
pequeña" deE. histolytica y pasara a ocupar una categoría
taxonómica propia. Al no hacerse la difereciación entre
ambos parásitos los estudios previos a esas fechas son
-
menos representativosque los posteriores, con unaprobable tendencia a reportar más casos .falsos positivos de
infección por E. histolytica.
En el cuadro 11 se observa una gran variabilidad en la,
prevalencia de cada una de las amibas reportadas en los
diferentes estudios: E. histolytica de 13.9 por ciento a
32.5 por ciento (promedio 23.6%), E. coli de 12.9 por
ciento a40.5 por ciento (promedio de 26.1%), E. nana de
3.9 por ciento a 38.4 por ciento (promedio de 18.1%)e l.
butschlii de 1.6 por ciento a 9.2 por ciento (promedio
5.4%). Sin embargo, en general se observan dos tendencias en estos estudios: la primera es la menor prevalencia
de 1. butschlii con respecto al resto de las amibas reportadas y la segunda es la ausencia de E. hartmanii.
La primera tendencia concuerda con lo reportado en la
literatura," pero la segunda no, debido a que la E. hartmanii tiene una distribución mundial y, donde se ha
buscado intencionalmente, se han encontrado prevalenc i a ~menores o iguales a la E. histolytica.ll De hecho,
.utilizandouna técnica de detección menos sensible que el
examen coproparasitoscópico, como es el cultivo del
parásito,Sargeauntycol. recuperaron a la E. hartmanii en
40 de 125 aislamientos de protozoarios en la Ciudad de
México14 y en 13 de 56 aislamientos en los estados de
Chiapas y Yucatán.18 Por razones metodológicas estos
dos estudios no son comparablescon los resumidos en el
cuadro 11, pero demuestran que la E. hartmanii sí existe en
México, lo cual ha sido corroboradorecientementepor el
autor en muestras recolectadasa partir decohorte de niflos
en nuestro país (observaciones no publicadas).
El número de sujetos incluidos en los estudios del
cuadro 11 representa aproximadamente el 0.1 por ciento
de la población nacional hasta 1976:l lo cual hace difícil
explicar la ausencia de E. hartmanii como un error de
muestreo. Por otro lado, el número de muestras de heces
colectadas de cada sujeto y las técnicas utilizadas para
concentrarlasson suficientementesensibles para de,mtar
al parásito.32
Una explicación poco plausible para la falta de reportes de portadores de E. hartmanii en México hasta 1980,
año en que la reportaron Sargeaunt y col.:4 sería que este
parásito fue introducido al país entre 1976 y 1980, y por
esta razón no aparece en los estudios recopilados en la
revisión de Tay y col.n En ese caso esperaríamos que se
hubiera reportado en los estudios posteriores a 1980
mencionados en el cuadro 11.
Otro aspecto que llama la atención en el cuadro 11 es
que en el estudio de Valdez y
en el que nose repor/
SALUD POBLICA DE &ICO
Autor
(Ref. 24-30)
No. de
Muestras.
Delgado y Avila (1971)
3
Método de
Concentración
No. de sujetos
estudiados
Eh*
Faust
Parásitos observados (%)
. .
I'D* Eht*
En*
14.9
6.9
NR
Arellano (1972)
NR
Ferreira
3.9
2.1
NR
Del Villar y col. (1978)
NR
Faust
NR
1.6
NR
14
9.2
NR
Tay y col. (1978)b
C
Faust y
Ferreira
Salazar y col. (1981)
,3
Faust
Valdéz y col. (1982)
3
Faust
Alonso (1983)
3
Ferreira
Total
Tres muestras en días diferentes.
Revisión de literatura de 1956 a 1976 con 20 referencias.
c De 1 a 3 muestras o más dependiendo de cada estudio.
d Los sujetos de Delgado y Avila. y de Arellano están incluidos en larevisión de Tay y col.
* Qi: E. histolytica; Ec: E. coli; En: E. nana; Ib: I . butschlii; Eht: E. hartmarumarui.
NR: no reportado.
a
b
tan otras amibas aparte de E. histolytica y E. coli, se reporta La prevalencia más alta de E. histolytica.
Todo lo anterior sugiere que en los estudios resumidos
en el cuadro 11 a la E. hartmanii se le clasificó como E.
histolytica o como E. nana, dado que las tres arnibas
cuentan con quistes tetranucleados y que no se consideraron otros criterios morfológicos como el tamaño o los
detalles nucleares para diferenciarlas Desafortunadamente, no contamos con elementos objetivos para comprobar o descartar esta última posibilidad.
.
ENCUESTA SOBRE EL DIACN~S!~CO
DIFERENCIAL DE LAS
AMIRAS
A fin de investigar el estado actual en el diagnó'stico
diferencial de las arnibas en la Ciudad de México, el autor
SEPIIEMBRG-OCTüBREDE 1990, VOL. 32, No. 5
aplicó una encuesta en ocho instituciones hospitalarias
del tercer nivel de atención, no porque a éstas acuda el
grueso de la población potencialmente portadora de estos
parásitos, sino porque este tipo de instituciones cuenta
con el personal y el material técnico que los hace centros
de referencia para problemas diagdsticos y terapéuticos,
además de que tienen un rol normativo sobre el resto de
las instituciones con recursos menos sofisticados.
La encuesta fue aplicada por el autor en forma de
enttevisía al responsable del laboratorio clínico o al
personal a cargo de la realización de los exámenes coproparasitoscópicosen cada institución visitada. En las ocho
instituciones incluidas se contó con la participación del
primero o de los segundos.
Las preguntas que comprenden la encuesta fueron las
siguientes:
DIAGN~STICODIFERENCIAL DE LAS AMIBAS EN ~ I C O
1. ~Usted(es)usa@) algún método para concentrar los
quistes de protozoaFios en las.muestras de materia
fecal? ¿Cuál método?
2. ¿Hace examen microscópico directo de la muestra?
¿Con qué la tifíe?
3. @ l n t a s muestras se le piden a cada paciente'
4. ~Cdmodiferencian los quistes de E. hisrolytica de los
deE. hartmanii? Si la respuestaera "por tamaño" se les
hizo la quinta pregunta. Si la respuesta era ''por morfología" no se les hizo tal pregunta.
5. ¿Cómo los miden?
6. ¿Reportan como "portador de amibas" los casos con
quistes tetranucleadoscuya morfología es compatible
con los de E. histolytica ?
Las respuestas obtenidas se resumen en el cuadro 111,
del que se desprenden las siguientes ccinclusiones:
En todas las instituciones encuestadas se examinan
tres muestras de materia fecal por paciente y se utiliza un
procedimiento de concentración con quistes de protozoario~,lo que aumenta las posibilidades de detectarlos.
En s610 una de ellas se realiza el diagnóstico diferencial entre E. histolytica y E. hartmanii, pero sólo con,
bases morfológicas. Esto no es suficientepues, como se
mencionó antes, la similitud entre ambos parásitos obliga
a la medición de sus quistes a fin de diferenciarlos;
correctamente, de otra manera la especificidad del examen disminuye.
Por último, en todas las instituciones encuestadas se
reportan como "portadoresde amibas" a todos los pacientes que excretan quistes que morfológicamente son compatibles con los de E. histolytica, lo que sugiere que a los
portadores de la E. hartmanii se les diagnostica como
casos falsos positivos de amibiasis intestinal.
La amibiasis es endémica en México igual que en otros
países en desarrol10.~~
Sin embargo, los resultados de
los estudios epidemiológicos basados en exámenes copmparasitoscópicos realizados y publicados en nuestro país,%%sugieren que la prevalencia de la infección
por E. histolytica es menor a la descrita, ya que no se
reportan portadores& la amiba no patógena E. harmani.i.
En otras palabras, es muy probable que los portadores de
este último parásito, cuyaexistenciaen M6xico se demostr6 en los estudios de Sargeaunt y col.,'4." se hayan
caracterizado como casos falsos positivos de amibiask
Respuesta **
Pregunta *
l. Método de c
o
n
c
e
n
w
6
n
de quistes
2. Examen micmdpico de
muestra directa-tincih
Sí: l/Lugol No: 7
3. Número de muestras solicitadas a cada paciente
3 muestras: 8
4.
cómo diferencian los
quistes de la E. histolytica de los de la E. hattmanii?
Por morfología: 1
No los diferencian: 7
5. ¿Cómo los miden?***
No los miden: 7
6. reportant todos los caso^
con quistes compatibles
con E. histolytica como
"portadores de amibas"?
Sí: 8
*Véase texto para la descripcih sobre detalles de la
encuesta.
**Respuestas de las ocho instituciones incluidas en la
encuesta.
*** Al encuestadoque respondi6 "por morfología" no se le
hizo la pregunta No. 5.
intestinal asintomática. Situaciones similares han reportado previamente Spencer y col. en El Salvadof13y
Krogstad y col. en Estados Unidos."
Por otro lado, la encuesta realizada por el autor en
varios hospitales en la Ciudad de México, muestra que en
la mayoría de ellos no se hace el diagnóstico diferencial
entre ambos parásitos.
Aunque estos resultados no son extrapolables a todas
las institucioneshospitalarias del país sí son de tomarse en
cuenta, ya que un número considerable y hasta ahora
desconocido de portadores de E. hartmanii son etiquetaSALUD P~BLICADE ~ I C O
dos como casosde amibiasis asintomática,probablemente sujetos a un tratamiento médico injustificado durante
tres sem!mas -no libre de efectos secundarios-35y con
repercusión económica sobre el paciente o la institución
asistencial responsable.
Tal como lo sugirieron Martínez-Palomo y Martínezalgunas de las estrategias fundamentales para
lograr el control de la amibiasis a nivel mundial son la
realizaci6n de encuestas epidemiológicas y el desarrollo
de inmunoensayos para la detección de anrígenos del
parásito en heces. instrumentos que facilitarían la reali-
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DE 1990, VOL. 32. NO.5
zación de estas encuestasen grupos grandesde pobiación,
así como una mejoría en las tknicas de laboratorio para
identificar las cepas invasivas de E. histolytica.
Antes de llevar a cabo estos proyectos, en México se
requiere, en primer lugar, de la estandarización de los
criterios diagnósticos para hacer la correcta diferenciación entre las amibas patógenas y las no patógenas. De
otra manera, no contaremos con el "estandar de oro"
contra el que se evaluará la eficiencia diagnósticade estas
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