Screening de aneuploidías del primer trimestre

Clase de residentes 2011
Screening de aneuploidías del primer trimestre
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
Screening de aneuploidías del primer trimestre
Mariña Naveiro Fuentes.
5 de mayo de 2011
Introducción:
Aneuploidía es una anomalía numérica que afecta a uno o a varios
cromosomas y es una de las causas más frecuentes de muerte perinatal y
discapacidad infantil. Las aneuploidías son las alteraciones genéticas que más
se diagnostican en los programas de cribado prenatal y alrededor del 90% de
dichas alteraciones incluye a los cromosomas 21, 18, 13, X o Y.
Screening o cribado, es una estrategia aplicada sobre una población que
pretende, usando un marcador o marcadores específicos y un punto de corte
definido, identificar a los individuos de una población en alto riesgo de padecer
una enfermedad o alteración particular.
El screening de aneuploidías ofrece una probabilidad estadística personalizada
de que el feto pueda tener un defecto cromosómico como la trisomía 21 u otras
alteraciones. Éste se considera positivo cuando la probabilidad de padecer la
alteración estudiada se encuentra por encima del punto de corte determinado, y
en dicho caso, se deben ofrecer pruebas diagnósticas posteriores.
Un screening será tanto mejor, cuanto mayor sea su tasa de detección (TD) o
sensibilidad y menor su tasa de falsos positivos (TFP). El valor que se elija
como punto de corte afectará a las dos variables descritas, cuanto mayor sea el
punto de corte, mayor será la tasa de detección pero también lo será la de
falsos positivos y viceversa.
Mariña Naveiro Fuentes / Sebastián Manzanares Galán
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La obtención de un resultado positivo en el screening de aneuploidías es la
indicación más común para la práctica de las diferentes técnicas invasivas en
diagnóstico prenatal (biopsia de vellosidades coriales y amniocentesis), que
conllevan un riesgo de pérdida fetal de aproximadamente el 1% de los casos;
de ahí el interés en la búsqueda de métodos de cribado prenatal de
aneuploidías que permitan detectar a las gestantes con un mayor riesgo de ser
portadoras de un feto afectado de una alteración cromosómica y aplicar, en
ellas, las técnicas invasivas, disminuyendo así las pérdidas fetales innecesarias
Para que un método de cribado sea aceptado como tal debe ser seguro, que
valore un problema de salud importante, que se conozca la evolución de la
enfermedad, que la diagnostique en una fase precoz, que tenga un tratamiento
eficaz, que sea adecuado en términos de costo efectividad y que llegue a la
mayoría de la población susceptible de la patología. (1)
El diagnóstico precoz de anomalías fetales permite que la pareja pueda optar
por un control exhaustivo del feto para conseguir un recién nacido en las
mejores condiciones de manejo postnatal o acogerse, según la ley española, a
la interrupción voluntaria de la gestación (IVG) lo antes posible, lo que
conllevará menor repercusión psicológica y morbilidad materna.
Hasta hace pocos años, el cribado prenatal dependía exclusivamente de datos
epidemiológicos: historia familiar, edad materna > 35 años y antecedentes
clínicos. Era un método sencillo pero su eficacia era mínima como cribado
primario, ya que la tasa detección era del 30% con una tasa de falsos positivos
que podía llegar al 10%.
En los años ochenta aparecieron los primeros marcadores bioquímicos, en
1984, comenzaron a publicarse los primeros artículos que mostraban una
asociación entre valores bajos de alfafetoproteina (AFP) en el segundo
trimestre y el síndrome de Down (2). Posteriormente, en la década de los
noventa, comenzó a usarse el triple screening (3) del segundo trimestre,
cuando se describió, que la asociación de dos hormonas más, el estriol no
conjugado (uE3) y hormona gonadotropina coriónica humana (hCG), junto con
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la AFP, aumentaba la tasa de detección al 65-75% y reducía la tasa de falsos
positivos al 5%. Posteriormente se añadió un cuarto marcador bioquímico, la
inhibina A, obteniéndose el cuádruple screening, con unas tasas de detección
de hasta el 80% (4)
En los años noventa se produjo un hito en el diagnóstico prenatal con la
introducción de la medida de la translucencia nucal (TN). (5) Estudios
realizados en esa década mostraban una fuerte asociación entre el tamaño de
una colección de fluido en la nuca fetal y el riesgo de trisomía 21. (sensibilidad
del 65-75% para el 5% de falsos positivos).
Fue alrededor del año 2000 cuando aparecieron las primeras publicaciones de
screening combinado en el primer trimestre que, en posteriores grandes
estudios, demostraron unas tasa de detección del 85% para el 5% de falsos
positivos.
En la actualidad se dispone de varios métodos de screening que nos acercan
en mayor o menor proporción al diagnóstico de anomalías congénitas fetales.
TIPOS DE SCREENINGS:
Toda embarazada parte de un riesgo a priori basado en su edad y en la edad
gestacional. El riesgo individual resulta de multiplicar el riesgo a priori por un
coeficiente de probabilidad (obtenido en el test de screening).
Los coeficientes de probabilidad se calculan dividiendo el porcentaje de fetos
cromosómicamente afectados entre el porcentaje de fetos normales con esa
medida.
1. Screening combinado del primer trimestre:
El cribado prenatal del síndrome de Down (SD) mediante el «test combinado»,
ecográfico y bioquímico, del primer trimestre se ha mostrado eficaz, seguro
y coste-eficiente (6). Esta prueba consiste en el cálculo de un riesgo post-test
obtenido a partir del riesgo asociado a la edad materna; la concentración sérica
materna de dos marcadores bioquímicos, la proteína A asociada al embarazo
(PAPP-A) y subunidad beta libre de la gonadotropina coriónica humana (HCG),
y la medición del marcador ecográfico conocido como translucencia nucal (TN).
El cálculo del riesgo post-test se realiza necesariamente mediante sistemas
informáticos,
que
usan
funciones
matemáticas
Mariña Naveiro Fuentes / Sebastián Manzanares Galán
basadas
en
estudios
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poblacionales para representar el riesgo asociado a la edad materna y para
representar la distribución de los marcadores bioquímicos y ecográficos en
sujetos sanos y afectados de trisomía 21.
Este test tiene una tasa de detección del 85%, con un porcentaje de falsos
positivos del 5%. Con la adición de nuevos marcadores ecográficos, podemos
mejorar dichos porcentajes, obteniendo una nueva tasa detección que será de
95%, disminuyendo así mismo el porcentaje de falsos positivos a un 2,5%.
2. Screening integrado:
Este método de screening usa marcadores medidos tanto en el primer como
en el segundo trimestre. En el primer trimestre se mide el valor de la
translucencia nucal (TN) y la PAPP-A (entre las 10 y 13 semanas de
gestación), y se complementa con la medición en el segundo trimestre (1518SG), de la AFP, uE3, hCG e inhibina A (screening cuádruple). La tasa de
detección en este test es del 94-96% con una tasa de falsos positivos del 5%.
La gran ventaja de dicho test es que para una TD similar al anterior, la TFP, es
sustancialmente menor.
En aquellas zonas en las que no se disponga de ecografía para realizar la TN
en el primer trimestre, existiría la opción de realizar sólo el screening integrado
bioquímico, es decir PAPP-A en el primer trimestre y cuádruple screening en el
segundo. (TD del 85-88% con 5% TFP)
El gran inconveniente de dichos tests, es que el resultado final no está
disponible hasta el segundo trimestre.
Medidas para mitigar esto, son la utilización de cribados secuenciales o en dos
pasos. En el screening en dos pasos (step-wise screening), se distinguen dos
grupos de mujeres; por un lado aquellas que presentan un resultado negativo
en el screening del primer trimestre, a las cuales se les realizaría los
marcadores del segundo trimestre. Mientras que por otro, las que obtuviesen
un riesgo elevado (1 en 50), se les ofrecería en dicho momento pruebas
diagnósticas invasivas. Con dicho screening, se alcanza TD del 95% con un
5% de FP.
Otra opción muy similar sería realizar el screening contingente; en el cual, se
realizarían tres grupos de embarazadas basadas en el riesgo obtenido en el
primer trimestre.
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Un primer grupo de mujeres con un riesgo muy alto de tener un feto con SD (>1
en 50), a las cuales se les ofrecería inmediatamente una prueba invasiva.
Un segundo grupo de mujeres con muy bajo riesgo (<1 en 2000), a las cuales
no se les realizaría ninguna prueba más.
Y un grupo con riesgo intermedio (entre 1 en 50 y 1 en 2000), a las cuales se
les completaría el test integral. (7) En este caso la tasa de detección estaría
entre el 88-94% con 5% FP)
Generalmente se utiliza el screening combinado del primer trimestre ya que
ofrece una buena sensibilidad con una tasa aceptable de falsos positivos. Su
coste es menor que el de otros tests y proporciona el beneficio añadido del
momento de la gestación en que se realiza el diagnóstico, lo cual permite tomar
decisiones terapéuticas más pronto, que beneficiarán a la madre, al feto o a
ambos. Permite así mismo, la aplicación de técnicas invasivas más precoces
que la amniocentesis, como la biopsia corial, lo cual conlleva una reducción del
tiempo de espera para obtener información diagnóstica con menor repercusión
psicológica y morbilidad materna en caso de la realización de una IVG.
TEST COMBINADO DEL PRIMER TRIMESTRE.
1. Edad materna:
El riesgo de trisomía 21 aumenta con la edad materna. Fue G.E. Shuttleworth,
quien en 1909 mencionó por primera vez la edad materna avanzada como un
factor de riesgo para la aparición del síndrome.
La trisomía 18 (Síndrome de Edwards) y trisomía 13 (Síndrome de Patau) son
la segunda y tercera anomalía cromosómica más frecuente tras la trisomía 21
(Síndrome de Down) y el riesgo de estas también aumenta con la edad
materna.
Hay que destacar que la prevalencia de dichas aneuploidías disminuye
conforme avanza la gestación, ya alrededor de un 30% de fetos afectos de
trisomía 21 y un 80% de aquellos con trisomía 18 y 13 mueren de forma
espontánea durante el curso del embarazo.
En los años setenta y ochenta el screening para la trisomía 21 se basaba en la
edad materna; la amniocentesis y la biopsia corial se ofrecía a mujeres de 35
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años o más, que suponían, es esas décadas, un 5% del total de embarazadas.
Este punto de corte fue determinado así, porque riesgo de causar una pérdida
del feto era menor que la posibilidad de identificar una alteración cromosómica
(8). La sensibilidad de este método era de un 30%, con una tasa de pruebas
invasivas del 5 al 10%.
En la mayoría de los países desarrollados, en los últimos treinta años, la edad
materna de las mujeres embarazadas ha aumentado, y hoy en día más del
20% de los embarazos incluyendo el 50% de la trisomías 21, se dan en
mujeres mayores de 35 años. La tendencia en los programas de cribado de
aneuploidías es intentar aumentar las tasas de detección, reduciendo los
procedimientos invasivos innecesarios, al mismo tiempo que el criterio aislado
de edad materna avanzada va perdiendo peso.
2. Marcadores bioquímicos:
Los primeros marcadores bioquímicos aparecieron en la década de los
ochenta, pero fue hacia año 2000 cuando comenzó a utilizarse el cribado
combinado en el primer trimestre (9), que usaba además de un marcador
ecográfico (la translucencia nucal), dos marcadores bioquímicos, la PAPP-A y
la BhCG.
Estos dos productos placentarios deben ser medidos entre las semanas 10 y
13+6, utilizando tecnología de alta calidad (inmunoanálisis).
Es importante conocer que los valores de dichos productos van cambiando
conforme la edad gestacional aumenta;
-
los valores de la PAPP-A aumentan entre un 30 y 50% por semana entre la
10 y la 13 semana, mientras que
-
los de bHCG alcanzan un máximo en la semana 10 y descienden entre un
10 y un 30% por semana hasta hacerse prácticamente indetectables.
Los datos de las pacientes son expresados como un valor múltiplo de la
mediana (MoM), después de que las medianas de cada población sean
establecidas eliminando el efecto de la edad gestacional en los datos.
Así un valor de 1,66UI/ml de PPAP-A medido en la semana 10 corresponderá a
1.0 MoM mientras que 1.0 MoM medido en la semana 13, será 3,51UI/ml. Así
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pues, el valor de PAPP-A medido en dos semanas de gestación diferentes son
comparables, una vez ajustadas para la edad gestacional.
Los valores múltiplos de la mediana nos permite tener un modo sencillo de
comparar valores individuales con los de la población total. Como definición, la
mediana o valor central en una gestación simple no afectada vale 1.0 MoM. Un
valor de 2.0 indica que esa mujer tiene un valor doble, mientras que 0,5 MoM
indicaría la mitad.
VALORES ASOCIADOS A ANEUPLOIDIAS
• Trisomía 21: hay una gran superposición de las medidas entre
embarazos con fetos cromosómicamente normales y aquellos con
trisomía 21, pero como media en la trisomía 21, la bhCG es el doble (1,8
MoM) y la PAPP-A (0,4 MoM) está reducida a la mitad en comparación
con los fetos euploides.
• Trisomía 18: Se caracterizan por unos valores de PAPP-A y bhCG muy
bajos (0,1 MoM y 0,2 MoM respectivamente)
• Trisomía 13: muy similar a trisomía 18, valores muy bajos de PAPP-A y
valores también bajos aunque mayores que en la trisomía 18 de bhCG.
• Sindrome de Turner: Generalmente tienen un valor relativamente normal
de PAPP-A (0,99MoM) y un leve incremento en el valor de bHCG
(1,2MoM)
• Triploidias: las triploidías (69, XXX; 69, XXY; 69, XXY) pueden afectar
también a los marcadores bioquímicos medidos en el screening. Existen
dos tipos de triploidias, en función del origen del set extra de
cromosomas.
Cuando los cromosomas proceden del padre, los niveles de PAPP-A
suelen estar normales o levemente descendidos (0,74MoM) y los de
bHCG extremadamente elevados (8,7MoM). Si el origen de los
cromosomas es materno, los niveles de ambos marcadores serán muy
bajos (0,16MoM para bHCG, y 0,06 MoM para PAPP-A)
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PAPP-A
bHCG
Trisomía 21
↓
↑
Trisomía 18
↓↓
↓↓
Trisomía 13
↓↓
↓
Sd Turner
↓↑
↓↑
Triploidia (XYY)
↓↑
↑↑
Triploidia (XXY, XXX)
↓↓
↓↓
Una gran cantidad de factores pueden afectar a las concentraciones de dichos
marcadores bioquímicos, por lo que en el cálculo del múltiplo de la mediana,
éstos deben ser tenidos en cuenta y se debe ajustar por ellos.
Entre dichos factores se encuentra
-
la raza: la raza negra tiene valores de PAPP-A de hasta un 60%
mayores, con lo que podríamos infraestimar el riesgo de trisomía 21.
-
El peso materno: los marcadores disminuyen conforme aumenta el peso
materno, ya que se diluyen con la mayor cantidad de sangre.
-
Técnicas de reproducción asistida: Los tratamientos hormonales para
estimular a los ovarios pueden afectar a los valores de los marcadores
bioquímicos. Así en una fecundación in vitro los valores de PAPP-A
pueden descender hasta un 20% y los de bHCG aumentar levemente.
-
Tabaco: disminuye los valores tanto de PAPP-A como de bHCG.
-
Un resultado previamente positivo aumenta el riesgo hasta en un 20%
de volver a tener un resultado nuevamente positivo.
-
Otros factores como la paridad, el sexo fetal, el lupus eritematoso
sistémico, la insuficiencia renal o el uso de determinados medicamentos
también puede influir, aunque su efecto es pequeño y los datos
recogidos parecen insuficientes para recomendar un ajuste por dichos
factores.
Estos marcadores además de servir para el cálculo de riesgo de aneuploidías,
también parecen estar asociados a diversos resultados adversos perinatales.
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Por ejemplo valores de PAPP-A inferiores a 0,3 MoM se asocian a
preeclampsia (10), crecimiento intrauterino retardado (CIR), parto pretérmino y
muerte fetal. Valores de bHCG descendidos (menores al percentil 1), tienen
entre u 1 y un 4% de riesgo de pérdida fetal antes de la semana 20 así como
un riesgo significativamente incrementado de CIR. (11)
3. Translucencia nucal:
En 1990 Szabo & Gellen (12) describieron, en el primer trimestre del embarazo,
la presencia de líquido subcutáneo en la región nucal de un feto afecto de
síndrome de Down.
En 1992, Nicolaides (5,13) propuso su
utilización como método de cribaje en el
primer trimestre, denominándola:
translucencia nucal; es decir, el grosor
ecográficamente
anecoico
(fluido)
ubicado entre la parte externa del hueso
occipital y la parte interna de la piel a
nivel de la nuca del feto.
Varios estudios han demostrado que el uso de la TN como screening tiene una
tasa de detección del 65-75% para el 5% de falsos positivos. Además dicho
marcador se asocia también con otras aneuploidías, así como con otras
malformaciones fetales.
La translucencia nucal es una acumulación de líquido subcutáneo, econegativa,
situada en la zona posterior de la nuca fetal al final del primer trimestre.
La TN fetal debe medirse entre las 11 semanas y 13 semanas y 6 días y la
longitud cráneo-caudal (LCC) mínima debe ser 45 mm y la máxima 84 mm.
La razón principal para seleccionar la semana 11 como límite inferior, es
permitir en dicha ecografía el diagnóstico de numerosas malformaciones fetales
mayores que podían ser pasadas por alto en semanas anteriores.
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El marcar la semana 13+ 6 días como límite superior, permite a las parejas con
fetos afectos la opción de una interrupción del embarazo en el primer trimestre
en lugar del segundo, ya que cuanto más tarde más difícil y peligroso es.
La habilidad para lograr una medida fiable de la TN depende de un
entrenamiento apropiado de los ecografistas, así como de la adherencia a una
técnica ecográfica estandarizada, con el objetivo de lograr resultados uniformes
entre los diferentes operadores.
La imagen debe estar lo suficientemente magnificada como para que solo la
cabeza fetal y la parte superior del tórax ocupen toda la pantalla. El perfil fetal
debe ser visible y habrá que distinguir entre el amnios y la piel. La imagen
sagital media se define por la presencia de la ecogenicidad de la punta de la
nariz y la forma rectangular del paladar, el diencéfalo translúcico en el centro y
la membrana nucal posteriormente. Desviaciones de la línea media, suponen la
no visualización de la punta de la nariz y la aparición del hueso cigomático
ecogénico entre la nariz por encima y el paladar anterior por debajo.
El feto debe estar en una posición neutral, con la cabeza alineada con la
columna. Cuando el cuello fetal está hiperextendido la medida está
erróneamente aumentada y cuando el cuello está flexionado, erróneamente
disminuida
Siempre debe medirse la parte más ancha de la colección tras el cuello fetal,
de borde interno a borde interno.
Durante la ecografía debe realizarse más de una medida de la TN y usarse la
mayor para el cálculo de riesgo de defectos cromosómicos.
El grosor de la TN aumenta con la LCC en fetos euploides (distribución
dependiente de LCC), por eso es fundamental tener en cuenta la edad
gestacional para determinar que la TN está aumentada. El percentil 99 mide
alrededor de 3,5mm, y este no cambia con la LCC.
Para cada LCC, el TN representa un coeficiente de probabilidad que multiplica
el riesgo a priori (definido anteriormente en función de la edad materna y la
gestacional), y lo aumenta o lo disminuye.
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El incremento del grosor de la translucencia nucal se asocia con, además de
con la trisomía 21 y otros defectos cromosómicos mayores, con más de
cincuenta anomalías fetales, síndromes genéticos y con la muerte fetal.
Aún así, en la mayoría de los casos la TN se resuelve de forma espontánea y
los niños nacen sanos. Tras el diagnóstico de un incremento en la TN el
objetivo debe ser distinguir, de una forma precisa y lo más rápida posible, entre
aquellos fetos con posibilidad de tener problemas de aquellos niños que
seguramente sean sanos.
La translucencia nucal aumentada constituye un grupo heterogéneo de
condiciones, lo cual sugiere que no existe un mecanismo único para explicar la
colección de líquido detrás de la piel del cuello fetal.
Posibles mecanismos son:
-
Defectos cardiacos: en fetos cromosómicamente normales la asociación
entre cardiopatía y aumento de la TN es importante.
-
Congestión venosa de la cabeza y cuello.
-
Composición alterada de la matriz extracelular: muchas proteínas de la
matriz extracelular se codifican en los cromosomas 21, 18 y 13.
Síndromes genéticos en los que se altera dicha matriz extracelular
(como la acondroplasia, el sd de Zellweger o la acondrogénesis tipo II),
suelen presentar una TN aumentada.
-
Fallo en el drenaje linfático: En el Sd Turner los vasos linfáticos de la
dermis superior del tejido nucal son hipoplásicos. El sd de Noonan o el
linfedema congénito presenta un fallo en el drenaje linfático por
hipoplasia o aplasia de los vasos linfáticos. Sd neuromusculares
congénitos, presentan un aumento de la TN por drenaje linfático
insuficiente debido al descenso de los movimientos fetales.
-
Anemia fetal: que se asocia a circulación hiperdinámica e hidrops fetal
(Hb <7gr/dl). Suele ser debida a causas genéticas de anemia (talasemia
alfa, anemia de Blackfand-Diamond, porfiria eritropoyética congénita,
anemia de Fanconi) y a infecciones congénitas causantes de anemia.
-
Hipoproteinemia fetal: Como en el sd nefrótico congénito.
-
Infección fetal: generalmente por parvovirus B19,
por disfunción
miocárdica o anemia fetal por supresión de la hematopoyesis. De todos
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modos, en fetos euploides con TN aumentada no está indicado solicitar
serologías a menos que la TN progrese a edema nucal o a hidrops
generalizado en el 2º trimestre.
4. Frecuencia cardiaca fetal:
Medimos la FCF en un corte transverso o longitudinal del corazón y obtenemos
entre 6 y 10 ciclos. El valor de la FCF la calculamos mediante el software del
ecógrafo.
En condiciones normales, la FCF aumenta entre la 5 y la 10 SG (de 110 a 170
lpm) y después desciende gradualmente (SG 14: 150 lpm)
En la trisomía 21 y la trisomía 13 la FCF aumenta, levemente en la primera y
sustancialmente en la segunda. En la trisomía 18 ocurre a la inversa, la FCF
disminuye levemente.
La FCF es importante para distinguir entre la trisomía 13 y 18 (en la que los
marcadores bioquímicos y ecográficos son similares).
5. Nuevos marcadores ecográficos:
La valoración de los nuevos marcadores mejora los resultados del screening
combinado, aumentando la tasa de detección del 90% al 95% y reduciendo el
número de pruebas invasivas de un 3% a un 2,5%.
Existen dos estrategias en la medición de dichos nuevos marcadores
ecográficos
1. Uno o todos los marcadores se evalúan en todos los casos.
2. Sólo se evalúan si aparece un riesgo intermedio (entre 1 en 50 y 1 en
1000) tras el screening con la TN, FCF, bhCG y PAPP-A, lo cual incluye
a un 15% de la población.
Hueso nasal:
Es necesario obtener una imagen del perfil de la cara fetal exactamente en la
línea media, descrita anteriormente y debe estar lo suficientemente
magnificada para que solo la cabeza y la mitad superior del tórax ocupen toda
la pantalla.
Cuando se reúnen estos criterios se deben ver tres líneas diferentes a nivel de
la nariz fetal:
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• La línea superior representa la piel
• La inferior, que es más brillante y más gruesa, representa el hueso nasal
• Una tercera línea en frente del hueso nasal y a un nivel más alejado de
la piel fetal, que representa la punta de la nariz
El hueso nasal se considera presente si es más brillante que la piel que la
recubre y ausente si no es visible o el brillo es igual o inferior que la piel que lo
recubre. En las semanas 11-13+6 observamos hueso nasal ausente entre un 13% de fetos cromosómicamente normales (14) y en un 60% de fetos con
trisomía 21. De todos modos, la gran mayoría de fetos con hueso nasal
ausente son normales y tienen embarazos con resultados favorables.
Ángulo facial.
El ángulo facial se mide en el perfil de la cara fetal. Este ángulo viene definido
por la intersección de dos líneas, una sobre la superficie superior del paladar y
otra que une la punta más anterior y superior del paladar con la frente fetal.
En los fetos cromosómicamente normales el ángulo facial disminuye con la
longitud cráneo-caudal, midiendo alrededor de 84º si la LCC es de 45mm y 76º
si es 84mm. El ángulo está por encima del rango normal (sobre el percentil 95)
en un 5% de fetos cromosómicamente normales y en el 45% de fetos con
trisomía 21 y 13 y en el 55% de fetos con trisomía 18.
Ductus venoso
Es un pequeño vaso que conecta la vena umbilical con la vena cava inferior, y
tiene un papel crítico dirigiendo la sangre oxigenada al cerebro fetal. El ductus
venoso se cierra pocos minutos tras el nacimiento, aunque puede tardar más
en prematuros.
Para valorar el ductus, el feto no debe moverse, el torax y el abdomen deben
ocupar toda la pantalla y debe de obtenerse un corte sagital medio del tronco
con la columna en posición posterior. Usamos el dopler color para demostrar la
vena umbilical, el ductus venoso y el corazón fetal.
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La onda del ductus tiene una forma característica,
durante la sístole y la diástole presenta una velocidad
alta, y durante la contracción atrial existe un flujo
anterógrado (“onda a”).
La onda obtenida se clasifica en base a la apariencia de
ésta, siendo normal, cuando la “onda a” es positiva o
ausente, o anormal, cuando ésta es reversa.
La “onda a” reversa se asocia a defectos cromosómicos (está presente en un
3% de fetos euploides, un 65% con trisomía 21 y un 55% con trisomía 13 y 18),
a defectos cardiacos y a muerte fetal. Pero el 80% de fetos con “onda a”
reversa con normales.
Si al screening combinado del primer trimestre le añadimos el ductus, la tasa
de detección aumenta a un 95% reduciéndose los falsos positivos a un 2,5%.
Flujo tricuspídeo
Para valorar el flujo tricuspídeo el feto no debe moverse y debemos obtener
una imagen de cuatro cámaras apical, con el torax ocupando toda la pantalla.
En este caso no es necesario usar el doppler color. Debemos usar una ventana
de dopler pulsado grande (2-3mm) y posicionarla a través de la válvula
tricúspide.
El flujo sanguíneo a través de la
válvula tricuspídea produce una
onda característica que puede ser
normal,
cuando
regurgitación
anormal
en
no
la
(cuando
hay
sístole
o
existe
regurgitación durante al menos la
mitad de la sístole y con una
velocidad de más de 60cm/s)
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En las 11-13+6 semanas encontramos una onda anormal en un 1% de fetos
euploides, en el 55% de fetos con trisomía 21 y en el 30% de fetos con trisomía
13 y 18. Aún así, la gran mayoría de fetos con onda anormal son normales y
tienen embarazos con resultados favorables.
Añadiendo al screening combinado el resultado del flujo tricuspídeo la tasa de
detección aumenta a un 95% con una tasa del 2,5% e falsos positivos.
Ecografía temprana del primer trimestre.
Esta ecografía se introdujo para medir la LCC y datar el embarazo, pero
gracias a los avances científicos y a la mejora en la tecnología en los
ultrasonidos de la última década, en esta ecografía de la 11-14 SG podemos
examinar la anatomía y diagnosticar defectos fetales mayores (15, 16).
Debemos poner especial atención en los siguientes órganos y aparatos:
- Cráneo y cerebro: realizar un corte transverso para demostrar la calota
craneal, la línea media ecogénica y los plexos coroideos llenando los
ventrículos laterales.
- Hacer un corte de la cara en el que podamos visualizar el perfil, las órbitas y
el labio superior.
- En un corte longitudinal visualizar cuerpos vertebrales y piel que los recubre.
- Realizar un corte de cuatro cámaras del corazón.
- En el torax visualizar los pulmones y la integridad del diafragma.
- A nivel del abdomen, visualizar cámara gástrica, vejiga e inserción del cordón
umbilical.
- No olvidar los huesos largos de las extremidades tanto superiores como
inferiores, manos y pies.
Situación en Andalucía: Proceso embarazo, parto y puerperio.
En Andalucía, al igual que en España, no ha habido una política uniforme y
global para el cribado y diagnóstico de anomalías cromosómicas, existiendo
grandes diferencias de accesibilidad a este recurso entre las mujeres
embarazadas de nuestra comunidad autónoma.
La situación de falta de equidad entre áreas sanitarias indica que debemos
acercarnos
en
Andalucía
a
una
propuesta
común
de
cribado
de
cromosomopatías para todo el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA).
Mariña Naveiro Fuentes / Sebastián Manzanares Galán
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Clase de residentes 2011
Screening de aneuploidías del primer trimestre
Esta propuesta queda resumida en el Programa Andaluz para el Cribado de
Anomalías Congénita (PACAC) (17), publicado en 2009 e incluida en el
proceso embarazo parto y puerperio. Dicho programa recoge que todas las
gestantes deben tener acceso a un programa homogéneo y de calidad, que
permita seleccionar a aquellas que, por presentar alto riesgo de alteraciones
cromosómicas, son candidatas a pruebas diagnósticas invasivas. El cribado
combinado del primer trimestre es el que en estos momentos cumple mejor
dichas condiciones.
El test integrado ecográfico-bioquímico en 1er y 2º trimestre, pese a sus
prometedores resultados en cuanto a sensibilidad y especificidad, tiene
desventajas, como mayor coste, dificultades organizativas y otras de carácter
ético, dado que en ocasiones debería aplazarse la información sobre hallazgos
significativos en el primer trimestre a la espera de completar el cribado en el
segundo trimestre. Por todo ella, la recomendación del PACAC, para un
método de cribado de cromosomopatías para toda Andalucía sería la
implementación del test combinado del primer trimestre.
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Clase de residentes 2011
Screening de aneuploidías del primer trimestre
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Clase de residentes 2011
Screening de aneuploidías del primer trimestre
16. Nikolaides KH, Falcon O. La ecografía de las 11-13 semanas. Londres.
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17. Programa andaluz de cribado de anomalías congénitas. Consejería de
Salud. 1ª ed 2009
Mariña Naveiro Fuentes / Sebastián Manzanares Galán
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