Diseño e Interpretación de Estudios de Cohortes

Diseño e Interpretación de
Estudios de Cohortes
Dr. Martín O´Flaherty, MSc.
Servicio de Clínica Médica
Hospital Universitario Austral
Universidad Austral
Estoy seguro (?) de que la
exposición ocurre antes
que el punto final.
Medí correctamente y no
fui influenciado por la
ocurrencia del punto final
Diseño
Detecto sin error todos los
puntos finales.
Conozco el destino de
todos los participantes
Pasos para diseñar un buen
estudio de cohortes
•
¿Cuál es la pregunta de
investigación?
–
–
–
•
•
Al inicio?
Durante todo el seguimiento?
¿Cómo mediremos el punto final?
–
–
–
Cómo nos aseguramos de saber que
ocurren?
Cuál es la definición de caso?
Usaremos datos rutinarios?
¿Qué medida de frecuencia
emplearemos?
–
•
¿Cuál es la población de estudio?
¿Cómo mediremos la exposición?
–
–
•
Enfermedad rara o frecuente?
Exposición rara o frecuente?
Tiempo entre exposición y punto final?
•
¿Qué medida de efecto usaremos
(analíticas)
–
–
–
•
Riesgo, tasa o tiempo al evento?
Risk ratio
Rate Ratio
Hazard ratio
¿Qué potenciales factores de
confusión debemos considerar?
Nomenclatura
• Compara?:
– Descriptivo
– Analítico
• Ya ocurrió el punto final?
– Cohorte retrospectiva
– Cohorte prospectiva
Selección de la Población del
estudio
• 2 formas:
– EXPOSICION FRECUENTE
– EXPOSICION RARA
Cohorte
“laboral”
Médicos
Controles
internos
Cuestionario
hábito de fumar
Cancer de
Pulmón
Selección de la población
• Problema cuando uno elige una población
especial (por ejemplo, “laboral”)
– Efecto del trabajador sano
• Pueden no ser representativos de la
población general
• Problema con la validez externa, pero no
con la validez interna.
Selección: Exposición rara
• ¿Existe riesgo de neoplasias en expuestos a
radiación atómica?
Habitantes
de
Hiroshima
Resto del
Japón
“controles externos”
Exposicion rara
• Sesgo de selección en la selección de la
cohorte no expuesta.
• Sesgo de “población especial” (p.e.
Trabajador sano)
• Una posible solución:
– Usar múltiples tipos de cohortes no expuestas.
Midiendo la exposición
• Fuentes:
– Medición directa:
• Marcadores biológicos/ambientales
• Cuestionarios
– Medición indirecta:
• Registros rutinarios
Cohortes Dinámicas
•
Muerte por Ca
Punto final
Punto final
Punto Final
F in d e l s e g u im ie n t o
1
2
3
4
5
6
Rara vez las poblaciones son
estáticas:
– Pueden salir de la cohorte por
motivos distintos a la ocurrencia del
punto final
– Pueden entrar a la cohorte en
distintos tiempos
– Pueden estar en diferentes estados
de exposición en el tiempo.
•
•
•
Los “tiempos en riesgo”y los
“tiempos expuestos” pueden no ser
constantes.
Un individuo puede participar con
tiempo expuesto y tiempo no
expuesto
Tasa (rate) es la medida de
frecuencia a usar
Seguimiento: Cohortes
retrospectivas y prospectivas
Infectados
con HCV
posttransfusión
Hepatocarcinoma
1- La exposición se midió en ausencia de la ocurrencia del
punto final
2- Tengo datos de todos los expuestos y no expuestos,
hayan o no desarrollado el punto final
Seguimiento: Midiendo la
ocurrencia del punto final
• Se debe poder dar cuenta del destino de
todos los participantes en una cohorte.
• La principal amenaza a la validez es la
pérdida en el seguimiento.
• Otras amenazas:
– Detección del punto final basado en el
conocimiento del grupo de exposición al que
pertenece el participante.
Estrategia de Análisis
• Medida de frecuencia:
– Riesgo
– Tasa
– Tiempo al evento
• Medida de efecto
– SMR
– Riesgo relativo
– “hazard ratio”
Estrategia de análisis:
Escalas de tiempo
Calendario
2000
2001
Edad
2002
Tiempo en riesgo:
1x2+2x4+1x3=11
Eventos: 2
20-30
31-40
41-50
Tiempo en riesgo:
1x2+2x4+1x3=11
Eventos: 2
Interpretación: Sesgos, Efecto de
Confusión y Error por azar.
Asociación
Error por Azar
Sesgo
Confusión
Verdad
Confusión
• Medir los factores de confusión al inicio.
• Cuidado: Cohortes con largo seguimiento
pueden tener cambios en la distribución de
factores de confusión.
– EDAD
– PERIODO
Sesgo de Selección
• Los grupos expuestos y no expuestos
difieren sistemáticamente además de diferir
en la exposición
– Un estudio de terapia de reemplazo hormonal
encuentra que el grupo no expuesto
(enfermeras) tiene igual incidencia de fracturas
vertebrales que el grupo expuesto (mujeres de
la comunidad tratadas)
• Pérdida en el seguimiento.
Sesgo de Selección: Pérdida en el
seguimiento.
• Un estudio de cohortes evalúa el riesgo de
desarrollar tuberculosis en pacientes HIV+
y HIV - , con seguimiento a 10 años. El
50% de la población HIV murió por la
evolución de la enfermedad antes de los 5
años.
• El estudio NO encuentra diferencias en la
proporción de pacientes que desarrolla TBC
en ambos grupos.
¿Cómo lidiar con el sesgo de
selección?
• Todos los esfuerzos para lograr seguimiento
completo
• Tener información de los que se pierden.
– Edad
– sexo
– otras carácterísticas
• Cuál fue la causa de pérdida.
• Cohortes retrospectivas?
Sesgo de Información
• En la medición de la exposición:
– Error de clasificación:
• Diferencial
• No diferencial
• Cohortes prospectivas:
– Poca chance de EC diferencial por conocer el outcome
– Error no diferencial tiende a llevar el RR a 1
• Cohortes retrospectivas:
– Puede ocurrir error diferencial y no diferencial.
• Recordemos: el error no diferencial tiende a llevar
el RR a 1, el no diferencial es IMPREDECIBLE.
Sesgo de Información
• En la medición del Punto final:
– No diferencial
• El problema reside en si el error de
medición del punto final es DISTINTO en
cada grupo de exposición.
– Error Diferencial: Efecto impredecible.
Error diferencial en la medición
del punto final
• Un estudio de cohortes explora la asociación entre
actividad sexual y riesgo de desarrollar cancer de cuello
uterino.
• Lós grupos son:
– A- Trabajadoras sexuales
– B- Mujeres población general
– C- Religiosas.
• La medición del punto final:
– A- Campañas de salud dirigidas con alto grado de cobertura con
inspección visual + pap por el grupo de investigadores.
– B-Denuncia de médicos tratantes.
¿Cómo minimizar el Sesgo de
Información?
•
Correcta validación de los instrumentos de medición de la exposición y
del punto final.
–
–
–
–
–
•
Evitamos error de clasificación no diferencial
Cuidado con las fuentes rutinarias
Utilizar métodos de análisis que corrigen este efecto.
Usar el mismo método para todos los grupos
Una estricta definición de CASO
En Cohortes prospectivas:
– la medición del punto final DEBE estar segada al estado de exposición
•
En Cohortes retrospectivas:
– la medición de la exposición y del punto final debe estar CEGADA.
Fortalezas y Debilidades
• FORTALEZAS
– La exposición es medida antes de la ocurrencia del
punto final: No hay riesgo de que la medición sea
influenciada por el conocimiento del resultado.
– Pueden dar información sobre el curso temporal de los
eventos
– Más de un punto final puede ser estudiado
– Exposiciones infrecuentes pueden ser estudiadas si se
elige correctamente la población en estudio.
Fortalezas y Debilidades
• Debilidades:
– Estudios grandes y largos: costosos
– Ineficientes para enfermedades raras
– Cohortes retrospectivas:
• Debe haber registros de la exposición completos y confiables.
– El estado de expuesto-no expuesto puede cambiar durante el
seguimiento:
• necesidad de reevaluar el estado de exposición durante el seguimiento
– Pérdida en el seguimiento diferencial
– Cambio en los criterios diagnósticos del punto final en estudios a
largo plazo (sobre todo si se usan fuentes de datos rutinarios)