Universidad Rafael Landívar Facultad de Ciencias de la Salud Campus de Quetzaltenango “CINESITERAPIA PARA MEJORAR LA MOVILIDAD EN PACIENTES POST-MASTECTOMIA INMEDIATA” TESIS Sonia Patricia Raimundo Morales Carné 1505706 Quetzaltenango octubre de 2011 Campus de Quetzaltenango 1 Universidad Rafael Landívar Facultad de Ciencias de la Salud Campus de Quetzaltenango “CINESITERAPIA PARA MEJORAR LA MOVILIDAD EN PACIENTES POST-MASTECTOMÍA INMEDIATA” TESIS Presentada a Coordinación de Facultad de Ciencias de la Salud Por: Sonia Patricia Raimundo Morales Previo a conferirle en el grado académico de: Licenciada El título de Fisioterapista Quetzaltenango octubre de 2011 2 Autoridades de la Universidad Rafael Landívar del Campus Central Rector Padre Rolando Enrique Alvarado S.J. Vicerrectora Académica Doctora Lucrecia Méndez de Penedo Vicerrector de Investigación y Proyección Social Padre Carlos Cabarrús Pellecer S.J. Vicerrector de Integración Universitaria Padre Eduardo Valdés Barría S.J. Vicerrector Administrativo Licenciado Ariel Rivera Irias Secretaria General Licenciada Fabiola Padilla de Lorenzana Autoridades de la Facultad de Ciencias de la Salud Decano Dr. Claudio Amado Ramírez Vicedecana Dra. América de Fernández Secretaria Dra. Silvia María Cruz Pérez Directora del Departamento de Postgrado Dra. Silvia Luz Castañeda Departamento de Tecnología para la Salud Licda. Genoveva Nuñez de Calderón Coordinadora Facultad de Ciencias de la Salud Campus Quetzaltenango Licda. Susana Kamper de De Léon Coordinadora Licenciatura en Fisioterapia Licda. Susana Kamper de De Léon 3 Miembros del Consejo Campus de Quetzaltenango Director de Campus Arquitecto Manrique Sáenz Calderón Sub-Director de Campus y Coordinador de Integración Universitaria de Campus Msc. P. José María Ferrero Muñiz S.J. Coordinador Administrativo de Campus Licenciado Alberto Axt Rodríguez Coordinador Académico de Campus Ingeniero Jorge Derik Lima Par Asesor Doctor Carlos Rafael Mauricio Taracena Miembros Terna Examinadora Licenciada Otilia Aida Boj García de Alvarado Licenciado Juan Carlos Vásquez García Doctor Germán Roderico Gramajo Tobar 4 5 6 Agradecimiento A mis Catedráticos: Por compartir sus conocimientos y experiencias, por hacerme crecer no solo intelectualmente sino espiritualmente y humanamente. A mi Asesor: Doctor Mauricio Taracena, Doctor Rosada y Doctor García Por su confianza para realizar mi trabajo de tesis, creer en mi capacidad. Por sus enseñanzas y su tiempo. A la Universidad Rafael Landívar Campus Quetzaltenango: Por brindarme un hogar, por la oportunidad de formarme como profesional, e inculcarme los valores y amor al prójimo. Al Instituto de Cancerología INCAN, Guatemala: Por brindarme su apoyo y el lugar para realizar mí proyecto de tesis. Y en especial a las paciente post- mastectomía por su confianza al participar en este proyecto. 7 Dedicatoria A Dios: Por darme la vida y enseñarme el camino a seguir. A la Virgen: Por su protección de madre. A mis Padres: José Francisco Raimundo Mazariegos. Dominga Coralia Morales Sam. Por el sacrificio, apoyo incondicional, amor, comprensión y consejo en todos mis años de estudio. A mis Hermanas: Oscar Felipe, Allan Francisco, Cory Fabiola, Lenin Raúl. Por el amor, tolerancia y motivación que siempre me han brindado y estar ahí cuando más los necesito. A mi Madrina: Lucia Sebaquijay Chiroy. Por ser una segunda madre para mi, por su apoyo moral, económico y por todos sus consejos durante toda mi carrera. A mis Abuelos: María, Porfirio, Cecilia, Esteban(+) Por compartir su sabiduría conmigo, enseñarme a trabajar y a valorar todo lo que tengo. A mis Familiares: Carmelina Pum Raymundo. Jorge Luis Morales Sam. Angela Huitz. Elly Morales Sam. Por abrir las puertas de su corazón y su casa al apoyarme de esta manera para concluir mis estudios. 8 A mis Amigos: Aida, Mirna, Irma (+), Rebeca, Dora y Evelyn. Por ser unas personas maravillosas, por todo su apoyo y por regalarme esa bella amistad. Adela Gaméz, Josúe Elel y Jennefer Briceño. Por ser mis amigos de toda la vida por estar en la buenas y en las malas, por su cariño, alegría y comprensión. Huellas de Cristo y Rocio de María. Por ser mis nuevos amigos, por que junto a ustedes hago vivo el evangelio de Dios. Moises, Betzabé, Luis, Francis y Oscar. Por su gran amistad, apoyo y cariño. Gabriela Vásquez y Julio Roberto Ovalle. Por estar ahí cuando más los necesitaba, por ese cariño sincero que me brindan. A mis Seres Queridos: Juana Lilian, Dora Colop, Isabel de Girón, Olga de Flores, Alfonso, America, Fabian, Pablo, Jorge, Ana Lucia, Sergio, Daniela, Fernando y a todos mis primos. Por ser parte de mi vida. 9 Índice Contenido Pág. I. INTRODUCCIÓN……………………………..………………….…………… 1 1.1 Cinesiterapia………………………………………………………….……… 7 1.1.1 Definición………………………………………….…………...………..………. 7 1.1.2 Antecedentes históricos………….……………………………………………. 7 1.1.3 Principios generales…………………………….……………………….……. 7 1.1.4 Beneficios de la cinesiterapia...………………………………………………. 9 1.1.5 Indicaciones y contraindicaciones……………………………………………. 10 1.1.6 Modalidades…………………………………………………………………….. 10 1.1.7 Prescripción de los ejercicios terapéutico...…………………………………. 13 1.1.8 Objetivos de la cinesiterapia en pacientes post-mastectomía……….…… 13 1.1.9 Formas de aplicación de cinesiterapia en pacientes post-mastectomía.… 14 1.2 Movilidad………………………………………………………………………. 33 1.2.1 Definición…………………….………………………………………………..… 33 1.2.2 Cinesiología……………………………………………………………..………. 33 1.3 Mastectomía…………………………………………………………………… 38 1.3.1 Definición…………………….…………………………………………….…… 38 1.3.2 Tratamientos en el cáncer de mama……………………………………….… 38 1.3.3 Tipos generales de mastectomías…………………………………………… 39 1.3.4 Cuidados post-mastectomía………….……………….………………………. 43 1.3.5 Complicaciones de la cirugía de del cáncer de mama…………………...... 43 1.3.6 Convalecencia………………………….………………….………………….… 44 1.3.7 Radioterapia……….…………………………………………………………..... 44 1.3.8 La quimioterapia………………………………………………………..….........45 1.3.9 Terapia hormonal…………………………………………………….….….… 47 II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA....................................................... 48 2.1 Objetivos……………………………………………………………………… 49 2.2 Variables de la investigación……………………………………………… 49 10 2.3 Definición de variables……………….………..…………………………… 50 2.4 Hipótesis…………………………….…………..………………………........... 51 2.5 Alcances y límites…………………..……….………………………...….… 2.6 Aporte…………………………………………………………………………… 52 III. MÉTODO.………………..……………………………………………………. 53 3.1 Sujeto……………………………………………….…………………….......... 53 3.2 Instrumentos………………………………………………………………… 53 3.3 Procedimiento…………………………………….…………………...…….. 54 3.4 Diseño………………………………………………………………………….... 54 3.5 Metodología estadística…………………………..………………………… IV. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS…...………………………………… 57 4.1 Análisis de datos pares ………………………….………………………… 51 55 57 4.1.1 Resultados de la evaluación inicial e intermedia del dolor…..…………….. 57 4.1.2 Resultados de la evaluación inicial y final del dolor…………...……………. 57 4.2 Diferencia de medias….…………………………………………………… 58 4.2.1 Resultados de amplitud articular de hombro ……………………………….. 58 4.2.2 Resultados de la fuerza muscular …………………………………………… 61 V. DISCUSIÓN DE RESULTADOS…………………..…………………………. 66 VI. PROPUESTA………………………………………………………………… 73 6.1 Presentación………….……………………………………………………… 73 6.2 Justificación…………..……………………………………………………… 74 6.3 Objetivos…….……………………………………………………………..…… 74 6.4 Actividades…….…………………………………………………………..… 75 6.5 Descripción de proyecto……..……………………………………….…… 76 6.6 Recursos………..…………………………………………………..………… 77 6.7 Resultados esperados …………………………….……………………… 78 6.8 Cronograma….……..………………………………………………………… 78 11 6.9 Presupuesto…..…..……………………………………..………………… 81 6.10 Evaluación….…………………………………………………………...…… 82 VII. CONCLUSIONES………………..………………………..………………… 83 VIII. RECOMENDACIONES……………………………………………………… 85 IX. REFERENCIAS-BIBLIOGRÁFICAS…………..…………………………… 86 X. ANEXOS…….………………...……………………………………………… 89 10.1 Hojas de evaluación ……..…………………………………………………… 90 10.2 Presentación de gráficas ….………………………………………………… 94 10.3 Procedimiento estadístico …………………………………………………….102 10.4 Fotografías del trabajo de campo …………………………………..……. 139 10.5 Glosario ……………………………………………………...……………… 144 12 Resumen La mastectomía radical modificada, es el término médico que se le da a la extirpación de la mama completa y de los ganglios linfáticos de la axila preservando los músculos pectorales. Cirugía que se realiza a las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama. La presente investigación tiene como objetivo demostrar los beneficios de la cinesiterapia al mejorar la movilidad en regiones afectas en pacientes post-mastectomía radical modificada inmediata. De esta manera promover la recuperación física desde una etapa aguda así evitar complicaciones, para que tengan mejor calidad de vida. El objetivo se logra alcanzar a través del trabajo de campo realizado en el Instituto de Cancerología INCAN, Guatemala. Por medio del estudio comparativo de dos grupos de pacientes post-mastectomía radical modificada, todas las pacientes fueron evaluadas, se encontraron limitaciones articulares, disminución de fuerza muscular en miembro superior, dolor y miedo al movimiento. El primer grupo recibió la fisioterapia con técnicas de cinesiterapia como ejercicios pasivos, activos, facilitación neuromuscular propioceptiva, poleoterapia, ejercicios libres y plan educacional. Quince días después de la mastectomía se les revaluó, se encontraron mejoras notorias en amplitudes articulares, mejor fuerza muscular y poco dolor al movimiento. Mientras que el segundo grupo que no recibió fisioterapia al revaluarlas se encontró con limitaciones articulares especialmente de hombro, disminución de la fuerza muscular y más dolor que el primer grupo. Según los resultados estadísticos se aprueba la Hipótesis 1, que la cinesiterapia si es beneficiosa al mejorar la movilidad en las regiones afectas en pacientes postmastectomía radical modificada inmediata. 13 I. INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres guatemaltecas después del cáncer cérvico-uterino, según los datos de la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (ICAR). Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que del 8 al 9 por ciento de las mujeres desarrollarán a lo largo de su vida, cáncer de mama, la principal causa de mortalidad en las mujeres. El Instituto de Cancerología INCAN es un hospital especializado, que cuenta con áreas de quimioterapia, radioterapia y cirugía, atiende aproximadamente a 200 mujeres con cáncer de mama al año, al 90 por ciento de las pacientes se les practica mastectomía según el registro hospitalario. La cirugía se realiza una vez obtenido el resultado de la biopsia. El tipo de intervención dependerá de la fase de la enfermedad, del tamaño del tumor, del tipo de tumor, de la edad y del estado general de la mujer. La mastectomía es el término médico para la remoción del seno de manera parcial o completa. La extirpación de la mama completa y de los ganglios linfáticos de la axila preservando los músculos pectorales se llama mastectomía radical modificada. A través de la experiencia personal por las prácticas realizadas en esta institución, se observó que tras la mastectomía las pacientes tienden a retraer su miembro superior por dolor, lo cual hace que adopten posiciones antiálgicas esto evita el movimiento del brazo por miedo al dolor. Estas posturas son el origen de muchas complicaciones debido a la falta de movilidad como, atrofia de los músculos, rigidez de hombro, retracciones de la cicatriz, cervicalgías, pérdida de funcionalidad de la extremidad, entre otros, que pueden llegar a anquilosar el sistema músculo esquelético. Esto muestra la gran necesidad de las paciente de contar con un apoyo fisioterapéutico como parte 1 interdisciplinaria de su recuperación, así podrán contar con orientación sobre los movimientos y posturas adecuadas según el caso. Se ha demostrado que el ejercicio físico ejerce un efecto positivo en aquellas mujeres intervenidas de cáncer de mama. Recientemente, un estudio publicado en julio de 2006, realizado en Canadá por la fisioterapeuta Margaret McNeely, comprobó que el ejercicio tenía un efecto positivo después del tratamiento, induce a la mejoría de la capacidad respiratoria, disminución de la fatiga, aumentaba la calidad de vida de las pacientes. Para una mujer intervenida de cáncer de mama la práctica de ejercicio será de gran ayuda para recuperar la fuerza y el movimiento en su brazo. Así mismo, servirá para disminuir el dolor y la rigidez del hombro. Por lo tanto es necesario que las pacientes post-mastectomía radical modificada, cuenten con un programa de ejercicios y atención individualizada para garantizar los beneficios de la terapia física. El objetivo principal de la investigación es demostrar que la aplicación de la cinesiterapia ayuda a mejorar la movilidad en regiones afectas en pacientes post-mastectomía radical modificada inmediata, se incluye la movilidad del cuello, cintura escapular, caja torácica y miembro superior, de esta manera promover la recuperación física desde una etapa aguda y evitar complicaciones anteriormente mencionadas, con la aplicación progresiva de los ejercicios según el caso y previo a evaluación, se utilizaron ejercicios pasivos, activos, libres, mecanoterapia, facilitación neuromuscular, ejercicios respiratorios. Además de educar a la paciente y familiares sobre los cuidados y seguimiento de los ejercicios en su domicilio ya que muchas pacientes son de interior de la república y no todas podrán contar con fisioterapia. Uno de los objetivos es que las pacientes cuenten con el apoyo y orientación adecuada para disminuir las secuelas físicas y emocionales de la mastectomía para que tengan una mejor calidad de vida, así puedan reintegrarse a la sociedad y a las actividades de la vida diaria lo más pronto posible. De lo anterior algunos autores opinan lo siguiente, 2 Aranda, (2000) en la Guía de cuidados para mujeres mastectomizadas del hospital Reina Sofía de Córdoba, afirma que es frecuente que se produzcan molestias en la región de los hombros, cervicales y cabeza, apareciendo dolor e inmovilidad en la zona, esto contribuye a atrofiar músculos y articulaciones. Por esta causa es importante que la paciente realice un programa de ejercicios para su correcta recuperación física, el objetivo es conseguir nuevamente la elasticidad de la piel para el correcto movimiento en la región del hombro y ayudar a conseguir una postura correcta del cuerpo y sentirse mejor. Arias y Álvarez (2008), en el documento Rehabilitación del linfedema se menciona sobre la patología del hombro. La plexopatía, causa más frecuente es la radioterapia. Capsulitis adhesiva y lesión de partes blandas, en pacientes tratados del cáncer de mama pueden existir lesiones de partes blandas en el hombro que guardan relación directa e indirecta con el linfedema. Pueden existir molestias inespecíficas en partes blandas que no siempre se pueden prevenir. La cirugía y la radioterapia suponen un aumento del riesgo de patología en hombro en pacientes que han recibido estas dos terapias. En el tratamiento del cáncer de mama, la combinación de cirugía y radioterapia implica que aproximadamente el 48% presentarán limitación de la movilidad articular del brazo, fundamentalmente el hombro, con una incidencia del 34% con limitación mínima, un 13% con limitación moderada y 1% con limitación severa. Esta limitación tiene que ver con la infiltración de proteínas que se produce en las capsulas articulares, siendo la del hombro una de las más afectadas; la existencia de una disección axilar asociada aumenta las posibilidades de que aparezcan estas limitaciones. Bruce, (2000) en el libro Trastornos y lesiones del sistema músculo esquelético indica que, el músculo esquelético que, por cualquier razón, no es utilizado normalmente, reacciona invariablemente haciéndose mas débil y más pequeño. Además la atrofia por inactividad también está causada por la inmovilización prolongada de las articulaciones asociadas, la rigidez articular y la artropatía crónica. De hecho, el dolor originado en una articulación alterada desencadena una inhibición refleja de la contracción en los músculos asociados, un fenómeno que procede una atrofia adicional del músculo. 3 Lee, (2006) En la Enciclopedia de medicina y salud, menciona sobre la mastectomía que, muchas pacientes experimentan rigidez del hombro después de la extirpación de los ganglios linfáticos de la axila, pero esto mejora con el tiempo, especialmente con el ejercicio y la fisioterapia. Se puede presentar una acumulación de líquido, denominada serosa en la axila. Este es relativamente común y por lo general se resuelve solo, pero puede requerir drenaje con aguja. Debido a que los ganglios linfáticos axilares normalmente drenan el exceso de líquido del brazo, la extracción de estos puede provocar inflamación post-operatoria del brazo del mismo lado de la mama que se extirpo (linfedema) poco común. Existen algunos nervios importantes en el área de los ganglios linfáticos axilares que se ponen en riego durante la cirugía y muchas pacientes presentarán una zona entumecida en la parte interior del brazo después de la cirugía. Lioi, (2009). En el artículo Ejercicios físicos menciona sobre la movilidad articular, que la estructura del cuerpo está conformada por músculos, estructura ósea, ligamentos y tendones. Todos ellos son elementos biológicos vivos, irrigados por capilares, y por tanto responden de la misma forma que el músculo al estímulo del ejercicio. La diferencia es que al estar menos irrigado que el músculo, es necesario realizar muchas repeticiones para que se fortalezcan. La importancia está en que el músculo se fortalece de una manera casi exponencial, los tendones, ligamentos y articulaciones lo hacen más lentamente. Por eso un uso excesivo de fuerza muscular puede desgarrar los tendones y hasta desprenderlos de la superficie articular. Se puede vislumbrar, por tanto, la importancia de incorporar ejercicios de movilidad y fortalecimiento articular para preservar la salud del sistema muscular en general. Estos ejercicios pueden hacerse en cualquier momento y en todo lugar, si se incorporan a un plan de acondicionamiento. Mariángel y Pérez, (2004) En el artículo Cirugía del cáncer mamario y seromas de la revista Cuaderno de Cirugía mencionan, que una de las complicaciones descritas tras la disección axilar es la restricción de la movilidad de la articulación acromio humeral. Observaciones realizadas asociaron esta complicación con un menor volumen de exudado postoperatorio. Esto llevó a varios grupos de investigadores a proponer la restricción de la movilidad de la articulación como un método para disminuir la 4 incidencia de seromas postoperatorios. La inmovilidad se puede llevar a cabo mediante métodos variados, sin embargo no se ha podido demostrar fehacientemente que esta práctica sea beneficiosa para el paciente. En una serie de 60 mujeres que fueron sometidas a inmovilización del hombro y compresión externa por 4 días, comparadas con un grupo control de 100 mujeres. No encontró disminución del exudado y presentaron una mayor incidencia de alteraciones de la movilidad, disconfort y mayor estadía hospitalaria. Núñez, (1996) En el libro Jaque al stress, menciona que en la movilidad corporal hay una conexión constante entre lo mental y lo somático, ésta interacción es permanente entre ambos planos. La mente percibe y se regula o impulsa, influye sobre lo corporal, determina toda su dinámica. Los estados del cuerpo a su vez, van a ser percibidos por la mente que reaccionará y se adecuará consecuentemente con sorprendente eficiencia. La vida sedentaria, que afecta a casi todos, se puede definir como aquella que determina una movilidad insuficiente y esporádica, produce un deterioro prematuro en diferentes zonas corporales, orgánicas, glandulares, óseas, en el plano circulatorio o bioenergético. El tejido que no trabaja pierde su calidad. En él sus células caducas tienden a permanecer sin desprenderse y el proceso de regeneración celular pierde vigencia. El tejido, no importa a que sistema pertenezca, se debilita, y podría hasta llegar a atrofiarse o involucionar. Pérez, (2008). En el artículo titulado Fisioterapia tras cáncer de mama, hacen referencia que, el papel de los fisioterapeutas es fundamental cuando la paciente sufre una extirpación total de la mama, para minimizar las cicatrices, prevenir complicaciones posquirúrgicas o las retracciones musculares. El cáncer de mama como modelo de análisis en fisioterapia, que organizó la Universidad Europea de Madrid y la Fundación Tejerina, demostró que gracias a la fisioterapia se pueden evitar otras complicaciones posquirúrgicas como dolores cervicales, de cabeza, tendinitis de hombros, acortamientos y retracciones musculares, que pueden aparecer como consecuencia de la operación, que a veces hace que las mujeres tengan el brazo inmóvil durante mucho tiempo. La mayoría de las pacientes no son conscientes de este riesgo y llegan a 5 consulta sin asociar, por ejemplo, sus mareos o dolores cervicales con la cirugía mamaria. Reichel y Ploke, (2007) En el libro Fisioterapia del aparato locomotor dice que, el cartílago articular puede ser responsable de la modificación de la movilidad, este precisa de un cambio constante de carga y descarga, que se alimenta por medio de la difusión, cuando ya no recibe estímulos fisiológicos sufre modificaciones, los fibroblastos producen constantemente nuevo colágeno que se organizan por el movimiento, de lo contrario se producirán adherencias y limitará el movimiento si persiste por mucho tiempo, se pueden crear adherencia irreversibles, por tal razón es importante que el paciente practique ejercicios. Ruiz, (2009) en la revista Oncovida número 14, titulada mujeres con mastectomía menciona que, el ejercicio físico constante y fisioterapia de apoyo, es importante porque el hecho de no mover ni estirar el brazo para evitar el dolor puede propiciar contracturas musculares que perpetuarán el dolor y la falta de movilidad. Es necesario romper este círculo vicioso cuanto antes y recuperar la movilidad. El ejercicio físico tiene un papel crucial en la prevención y paliación de las consecuencias físicas de la mastectomía, en especial del linfedema. También se debe acudir a un fisioterapeuta especializado en el ámbito de la oncología para iniciar un programa de ejercicios respiratorios y movilidad del brazo afectado. El fisioterapeuta aplicará el tratamiento adecuado según su problema, éste le indicará los ejercicios que debe realizar, cómo hacerlos y la intensidad de los mismos. Progresivamente, se irán introduciendo un mayor número de movimientos, que deberá llevar a cabo con suavidad y de forma repetitiva, y que le ayudarán a recobrar la movilidad del brazo y del hombro. 6 1.1 Cinesiterapia 1.1.1 Definición El significado de la palabra cinesiterapia etimológicamente, proviene del griego, cinesis que significa movimiento y therapeia que significa curación. Se puede definir entonces como el conjunto de procedimientos terapéuticos cuyo fin es el tratamiento de las enfermedades mediante el movimiento. Arcas, y otros (2004) 1.1.2 Antecedentes históricos Haciendo un breve recuerdo histórico de la cinesiterapia, encontramos en las civilizaciones asirias, chinas y egipcias las primeras utilizaciones empíricas del masaje y el movimiento con fines curativos. Pero es en Roma y Grecia donde se le da gran importancia al deporte y al culto al cuerpo donde la cinesiterapia en su forma más común del masaje se extiende rápidamente por la población acomodada de esas civilizaciones. En el Renacimiento se publican libros como el Libro del Ejercicio y De Arte Gimnástica; pero es sobre el año 1860 cuando Ling, un sueco, será quien introduzca la utilización de ejercicios con fines educativos, higiénicos y terapéuticos, dividiendo los ejercicios según su realización en activos, pasivos y duplicados. Duchenne en 1886 comienza a estudiar la biomecánica y fisiología del movimiento y en 1943 aparece la jaula de suspensión, que Rocher posteriormente modifica y da su nombre. En el año 1960 aparece Cyriax como gran padre de la Cinesiterapia y más tarde Maigne desarrolla la técnica de las manipulaciones vertebrales. Rodríguez, (2003) 1.1.3 Principios generales Los principios generales relacionados con la cinesiterapia y unas normas generales con respecto a la aplicación son, Colocación del paciente. Será una instalación cómoda, evitando que tenga que realizar esfuerzos para mantener una posición determinada. 7 Colocación del fisioterapeuta. Debe tener una posición cómoda y eficaz, adaptando su posición a las necesidades cualitativas y cuantitativas de las técnicas utilizadas. Confianza del paciente: Se obtendrá a través de la primera entrevista y durante las diferentes sesiones de tratamiento. Respeto por el dolor: Evitar maniobras que desencadenen dolor, pues provocará fenómenos reflejos defensivos que alteran la eficacia del tratamiento produciéndose además reacciones de rechazo que engendran tensiones musculares que, a su vez, dan origen a compensaciones que se oponen a la finalidad buscada. Progresión del tratamiento: Controlando la intensidad, fuerza y repeticiones aplicadas en función del objetivo deseado y de la evolución del paciente. Como normas generales se puede aplicar, El ejercicio es irreemplazable en el tratamiento de lesiones músculo-articulares, su mala aplicación es, perjudicial. La eficacia de un músculo está en función del buen estado de circulación del mismo. La progresión de menos a más en la realización de un ejercicio debe asociarse a los avances que se realicen en la coordinación muscular, amplitud de los movimientos articulares y potencia de los grupos musculares en tratamiento. Si no se utiliza la gravedad como ayuda o resistencia es mejor suprimirla y así el ejercicio se realizará en mejores condiciones y con un esfuerzo mínimo. En un movimiento articular se evitará la intervención de músculos accesorios que enmascaran la acción de los que tienen que realizarla; para ello se fijarán todos los segmentos proximales de la articulación a movilizar. En todo ejercicio asistido se valorará la ayuda que necesita, para pasar progresivamente a ejercicios resistidos donde también de una forma paulatina se valorará la resistencia a oponer. 8 1.1.4 Beneficios de la cinesiterapia Los beneficios de la movilización no son solo directos, sino también las complicaciones posteriores que se evitan con una movilización temprana. Solo recientemente se ha tomado conciencia de las complicaciones del reposo prolongado en cama, la inmovilización y la inactividad. SISTEMA Muscular AUMENTO/DISMINUCIÓN Aumento Cardiovascular Reducción Aumento Reducción Metabólico Aumento Generales Reducción Aumento Cuadro adaptado del autor Léon, y otros (2005) 9 EFECTO Fuerza Resistencia Tolerancia al ejercicio Empleo del oxígeno Densidades capilares Actividad enzimática oxidativa Producción de ácido láctico Volumen ventricular izq. Volumen sistólico cardíaco Flujo periférico Eficiencia del músculo cardíaco Frecuencia cardiaca Presión arterial Resistencias vasculares periféricas Agregación plaquetaria Lipoproteínas de alta densidad Empleo de ácidos grasos libres, Tolerancia al calor Endorfinas Triglicéridos Aumento de la capacidad de trabajo, prevención de la osteoporosis, remodelador y trófico de la arquitectura ósea, facilitación de la neurotransmisión en la placa motora, estímulo psíquico, estimulación de la propiocepción, mejora de la circulación venosa y linfática Favorecimiento de la eliminación y la excreción 1.1.5 indicaciones y contraindicaciones Obviamente estas indicaciones son muy variadas: atrofias e hipotonías, retracciones, miositis agudas y crónicas, rotura muscular leve, distrofias, contracturas musculares, rigidez articular, edema, cicatrices retráctiles, limitación articular, procesos reumáticos, quistes serosos, procesos patológicos neurológicos digestivos respiratorios o cardiovasculares, obesidad, patología de la inmovilización, hemi y paraplejías, parkinson, parálisis cerebral infantil, entre otras. Es necesario buscar la técnica adecuada a cada patología y su correcta aplicación. Las contraindicaciones también deben variar según la técnica a utilizar, como contraindicaciones generales tenemos los tumores malignos, endocarditis activas, insuficiencias cardíacas descompensadas, hemopatías, tuberculosis activa y derrame sinovial, heridas recientes de partes blandas para la cinesiterapia pasiva. 1.1.6 Modalidades Se puede clasificar la cinesiterapia de maneras muy diferentes, Número de personas atendidas: Individual o colectiva. Selectividad del tratamiento: Analítica o tratamos una única articulación y, probablemente en un solo plano y eje de movimiento y global/funcional que son varias articulaciones. Estado de la articulación: relajada o articulaciones libres y forzada o articulaciones no libres. Pero la clasificación más generalizada y útil de la cinesiterapia bajo el punto de vista fisioterápico es la que hace referencia a la participación del paciente, facilitación o resistencia externas del movimiento y así obtenemos, 10 TIPOS TÉCNICAS Movilizaciones articulares MEDIOS Manual Auto pasiva Tracciones articulares Instrumental Manual Gravedad Instrumental PASIVOS Posturas osteoarticulares Plano inclinado Electromecánica Auto elongación Pesos-poleas Hidroterapia Manual Auto pasiva Instrumental Estiramientos miotendinosos EJEMPLO Analítica Funcional Articulación Blanco Articulación Vecina Férula mecánica Sistema cable-polea Cargas Tirantes de fijación Ortesis Manual Auto pasiva Manipulaciones Asistida Resistida ACTIVOS Manual Mecánica Poleas Suspensión Planos-patines desliz. Hidroterapia Manual Mecánica Cargas directas Cargas indirectas Isocinéticos Hidroterapia Auto-resistida Libre FORZADA Movimiento libre del paciente Realizada bajo anestesia general o local Cuadro adaptado del autor Léon, y otros (2005) 11 De la tabla anterior se desprende para su sistematización la aparición de dos grandes grupos dentro de la cinesiterapia: la activa y la pasiva, dado que la cinesiterapia forzada para la mayoría de los autores se saldría del campo de actuación fisioterápico al deberse realizar comúnmente bajo anestesia. a) La cinesiterapia pasiva Es el conjunto de técnicas aplicadas a las estructuras afectadas del paciente y destinadas a tratar las consecuencias de las enfermedades de los sistemas o aparatos osteoarticular, muscular, cardiovascular y respiratorio. En este tipo de cinesiterapia el paciente no realiza ningún movimiento voluntario de la zona a tratar, sino que este movimiento le es comunicado por una fuerza externa a la que el paciente ni ayude ni resiste. b) La cinesiterapia activa Es la parte de la cinesiterapia que utiliza el movimiento provocado por la actividad muscular del sujeto con un objetivo terapéutico. Se la puede definir también como la puesta en juego de las fibras musculares contráctiles en forma analítica o global, y asea de forma voluntaria o automático-refleja; esto quiere decir que no ha de existir siempre movimiento para que haya cinesiterapia activa, la simple contracción muscular activa ya lo es. Toda motricidad activa entraña en el ser humano 3 procesos que han de activarse: - Neuropsicomotor de orden, regulación, integración de la actividad muscular. - Bioquímico de aporte y transformación de energía química en mecánica. - Biomecánico de desplazamiento o fijación de elementos óseos en función de las diferentes fuerzas que actúan. León y otros, (2005) 12 1.1.7 Prescripción de los ejercicios terapéuticos Es la prescripción del movimiento corporal para corregir un deterioro, mejorar la función músculo-esquelética o mantener un estado de bienestar. El ejercicio terapéutico puede variar entre actividades muy selectas, que están restringidas a músculos específicos o a partes determinadas del cuerpo, hasta actividades enérgicas y generales que se emplean para la recuperación de un paciente convaleciente hasta el máximo de sus posibilidades físicas. La prescripción del ejercicios varía con el propósito para el que se lo va a utilizar, esto, su vez, depende directamente de la condición del paciente. Es esencial que antes de la prescripción del ejercicio se realice una evaluación médica adecuada. Para que un médico pueda prescribir y supervisar un programa de ejercicios terapéuticos para un paciente, es indispensable que posea conocimientos sobre los aspectos biofísicos y fisiológicos de la kinesiología y sobre los principios básicos del ejercicio terapéutico. Estos ejercicios tienen efectos locales y generales sobre la fisiología del organismo, esta respuesta ocurre principalmente en los sistemas muscular, esquelético, nervioso, circulatorio y endocrino. 1.1.8 Objetivos de la cinesiterapia en pacientes post-mastectomía El restablecimiento completo de la función debe ser siempre el objetivo de la rehabilitación. Cuando no se puede obtener, la meta sigue siendo el mantenimiento de la capacidad funcional en su extensión completa. Los esfuerzos del equipo de rehabilitación a menudo logran reintegrar al paciente oncológico a una vida activa y provechosa. Los objetivos deben de adaptarse de acuerdo con las necesidades cambiantes del paciente. Los objetivos se pueden identificar como preventivos, restauradores, de sostén y paliativos. En las pacientes post-mastectomía inmediata se trabajará con objetivos preventivos esto es cuando es posible predecir y evitar por medio del tratamiento anticipado las complicaciones del cáncer o tratamientos del mismo, como contracturas, atrofia, disminución de fuerza, dolor entre otros. Y en algunas ocasiones se trabajará restauradores cuando la discapacidad puede ser manejada con un tratamiento 13 apropiado para reducir al mínimo cualquier discapacidad residual. Kottke y Lehmann, (2002) 1.1.9 Formas de aplicación de cinesiterapia en pacientes post-mastectomía a) Ejercicios respiratorios y de relajación Los objetivos son, - Mejorar la ventilación - Prevenir deficiencias pulmonares - Mejorar la fuerza, resistencia y coordinación de los músculos respiratorios - Mantener o mejorar la movilidad del tórax - Corregir patrones respiratorios anormales o ineficientes - Mejorar la capacidad funcional global del paciente. Kisner y Colby, (2005) FNP y la respiración Estas técnicas son para la movilización del pecho, el tronco y la movilidad del hombro, la recuperación activa después del ejercicio, aliviar el dolor, la relajación y disminuir la tensión muscular. Respiraciones en diferentes posiciones, - Decúbito supino - Se sitúa ambas manos sobre el esternón y se aplica un presión oblicua hacia abajo - La presión se aplicará sobre las costillas inferiores, diagonalmente en una dirección caudal y medial, con ambas manos colocadas oblicuamente con los dedos siguiendo la línea de las costillas. - De la misma forma se ejercitan las costillas superiores. 14 - Decúbito lateral - Se aplica una mano sobre el esternón, la otra en la espalda para estabilizar y se ejerce contrapresión. - Costillas, las manos se colocan sobre la zona del pecho a la que se desee dar énfasis. La presión se aplica diagonalmente en dirección caudal y medial para seguir la línea de las costillas. Los dedos apuntan en la misma dirección. En las pacientes post-mastectomía si hay mucho dolor solo se realiza este ejercicio el paciente apoyado del lado no afecto. - Decúbito prono En las paciente post-mastectomía inmediata, no se podrá realizar este ejercicio por el dolor y las condiciones en que se encuentra. - Facilitación del diafragma El diafragma se podrá facilitar directamente presionando hacia arriba y lateralmente con los pulgares o dedos por debajo de la caja torácica. Se aplicará un estiramiento y se resistirá el movimiento de descenso de la contracción del diafragma. El paciente debe relajar sus músculos abdominales para que el fisioterapeuta pueda alcanzar el 15 diafragma. Si esto resulta difícil, se flexionaran ambas caderas para conseguir más relajación en los músculos abdominales y en los flexores de la cadera. Alder, Beckers y Buck, (2002) Ejercicios respiración diafragmática Este ejercicio representa una ampliación de la respiración diafragmática normal. El paciente realiza una inspiración lenta y profunda por la nariz, tratando rítmicamente de elevar el abdomen; a continuación espira con los labios entreabiertos, comprobando como va descendiendo el abdomen. Estos ejercicios pueden hacerse contra resistencia, o sin ella, en distintas posturas. Esta respiración favorece el drenaje de la linfa. Durante la espiración la linfa va hacia el conducto torácico y a la inspiración va hacia el sistema venoso. Kisner y Colby, (2005) 16 Güeita, (2001) Ejercicios de expansión torácica Son ejercicios localizados en distintas partes, aplicando presión en áreas apropiadas de la pared del tórax y utilizando estímulos propioceptivos para obtener una expansión más eficiente de estas áreas. Al inicio de la inspiración se aplica la mano en la zona a tratar y ya en plena inspiración se relaja la presión, durante la espiración se dirige el movimiento. Kisner y Colby, (2005) Expansión torácica alta Expansión torácica baja Marcos, (2005) 17 b) Facilitación muscular propioceptiva Definición Facilitación de hacerlo fácil, neuromuscular pertinente a los nervios y músculos, propioceptiva relacionado con los receptores sensoriales que dan la información concerniente al movimiento y a la posición corporal. Conocida por sus siglas por FNP. Alder, Beckers y Buck, (2002) Principios básicos - La FNP es un método integral, cada tratamiento se dirige a la globalidad del ser humano, no a un problema específico o segmento corporal. - El enfoque de tratamiento es siempre positivo, reforzando y empleando lo que la paciente pueda hacer, en un nivel físico y psicológico. - La meta principal de todo tratamiento es ayudar a las pacientes a alcanzar su nivel funcionalidad más alto. Objetivos terapéuticos - Aumentar la capacidad de la paciente para moverse o quedarse estable. - Guiar el movimiento mediante el contacto correcto y la resistencia apropiada. - Ayudar la paciente a lograr un movimiento coordinado a través del sincronismo. Aumentar la resistencia de la paciente y evitar la fatiga. Procedimientos básicos - Resistencia, para ayudar a la contracción muscular y al control motor, aumentar la fuerza, y ayudar al aprendizaje motor. - Irradiación y refuerzo, empleo del desbordamiento de la respuesta para estimular. - Contacto manual, para aumentar la fuerza y guiar el movimiento con la presa y la presión. - Posición del cuerpo y mecanismos corporales, dirección y control del movimiento o de la estabilidad. 18 - Consignas verbales, empleo de las palabras y del volumen de voz apropiado para dirigir al paciente. - Vista, Empleo de la visión para guiar el movimiento y aumentar la fuerza. - Tracción y aproximación, la elongación o la compresión de los miembros y del tronco para facilitar el movimiento y la estabilidad. - Estiramiento, la utilización de la elongación muscular y del reflejo de estiramiento para facilitar la contracción y disminuir la fatiga muscular. - Sincronismo, estimula el sincronismo normal y el aumento de la contracción muscular. - Patrones, Movimientos sinérgicos en masa, los componentes del movimiento funcional normal. Tienen como características el movimiento en diagonal y en espiral. Técnicas de FNP y sus objetivos Dependiendo de los objetivos que se quiere alcanzar así serán las técnicas a utilizar. Objetivos Técnicas Iniciar el movimiento Iniciación rítmica Estiramiento repetido al inicio del recorrido Aumentar fuerza Combinación de isotónicos Inversiones dinámicas Estabilización rítmica Inversiones de estabilización Estiramiento repetido al inicio del recorrido Estiramiento repetido durante el recorrido Aumentar la resistencia Inversiones dinámicas Inversiones de estabilización Estabilización rítmica Estiramiento repetido al indicio del recorrido Estiramiento repetido durante el recorrido Aumentar la amplitud articular Inversiones dinámicas 19 Inversiones de estabilización Estabilización rítmica Estiramiento repetido al inicio del recorrido Contracción-relajación Sostén-relajación Disminuir el dolor Estabilización rítmica Sostén-relajación Cuadro adaptado de Alder, Beckers y Buck (2005) Técnica de FNP Iniciación rítmica Caracterización Movimiento rítmico Descripción del Se inicia moviendo al paciente miembro de forma pasiva y pasivamente, se pide al paciente que progresa hacia movimiento el comience a trabajar activamente, luego activo se aplicará resistencia, al finalizar el resistido. paciente deberá hacer el movimiento por sí solo. Combinación isotónicos de Contracciones combinadas Se resistirá el movimiento activo del concéntricas, excéntricas y paciente en la amplitud articular deseada, de estabilización de al final del movimiento se le pedirá al músculos sin relajación. paciente que permanezca en la posición cuando se logre la estabilidad, se le pide al paciente que deje regresar lentamente a la posición de partida pero con cierta resistencia al movimiento. Inversiones El movimiento activo Se resistirá el movimiento del paciente en dinámicas cambia de un sentido o un sentido el más fuerte, cuando el agonista, al contrario o movimiento antagonista sin pausa. se acerque al final se cambiara la presa y se dará la consigna para el cambio y así sucesivamente. Inversiones estabilización de Alternar contracciones Se aplicará resistencia comenzando por isotónicas opuestas con el sentido más fuerte, mientras se pide al una resistencia suficiente paciente que se oponga a la fuerza, se como para impedir el permitirá un movimiento pequeño. La 20 movimiento. Se de la aproximación o tracción se utilizan para orden y el fisioterapeuta aumentar permite un la estabilidad, cuando el pequeño paciente contrarreste completamente la movimiento. fuerza, se cambiará una mano y se comenzará a aplicar resistencia en el sentido opuesto. Estabilización Alternar contracciones Se resistirá una contracción isométrica rítmica isométricas contra de un grupo muscular, el paciente resistencia, ninguna mantendrá intención de movimiento la posición de la parte involucrada sin intentar moverla. La resistencia irá aumentando lenta y proporcionalmente, cuando el paciente responda por completo el fisioterapeuta cambiara una mano y comenzará a resistir el movimiento antagonista. Estiramiento El reflejo de estiramiento Iniciar con el estímulo de estiramiento, repetido producido en los músculos luego se aplicará un rebote rápido para bajo la tensión de elongar más los músculos y evocar el elongación. reflejo de estiramiento, luego se dará orden para unir el esfuerzo voluntario del paciente y resistirá cuando cese la contracción muscular refleja y voluntaria Estiramiento repetido El reflejo de estiramiento Se resistirá un patrón de movimiento durante provocado el recorrido en los cuando todos los músculos estén músculos bajo la tensión contraídos, al mismo tiempo se alongará de la contracción ligeramente los momentáneamente músculos aplicando más resistencia todavía. A cada re estiramiento debería seguirle una contracción muscular nueva y más fuerte, antes de aplicar el siguiente reflejo de estiramiento, se permitirá que el paciente se mueva. Se aplican 3 o 4 veces durante el patrón. 21 Contracción relajación y Contracción isotónica Se coloca al paciente hasta el final de la resistida de los músculos amplitud articular pasiva, se solicitará al que limitan o antagonistas, paciente una contracción fuerte por 5-8 seguida de la relajación y seg. del patrón que limita luego se aumento de la amplitud de relajara el paciente y el fisioterapista movimiento. llevara de forma pasiva a la nueva amplitud articular ganada. Sostén y Contracción relajación isométrica Paciente en posición cómoda, se le resistida de los músculos resistirá una contracción isométrica de antagonistas seguida de la los músculos afectados del segmento relajación doloroso y luego relajará. Si es muy doloroso se resisten los músculos sinergistas y a un nivel que no provoque mas dolor Cuadro adaptado de Alder, Beckers, y Buck (2005) Patrones de movimiento Los patrones de FNP combinan el movimiento en los tres planos. - El plano sagital: flexión y extensión. - Plano coronal o frontal: abducción y aducción de las extremidades o inclinación lateral de la columna vertebral. - El plano trasverso: rotación En miembro superior son, - Flexión abducción y rotación externa - Extensión aducción y rotación interna -Flexión aducción y rotación externa - Extensión abducción y rotación interna La combinación de los patrones se denomina de acuerdo a que los movimientos de las extremidades se relacionan uno al otro y se tiene, - Unilateral: un miembro superior o un miembro inferior 22 - Bilateral: ambos miembros superiores o inferiores - Simétricos: Las extremidades se mueven en el mismo patrón - Asimétricos: Las extremidades se mueven en patrones opuestos - Simétrico recíproco: Las extremidades se mueven en la misma diagonal pero en sentido opuesto. - Asimétrico recíproco: Las extremidades se mueven en diagonales opuestas y en sentidos opuestos. Alder, Beckers y Buck(2002) c) Poleoterapia Definición Es el tratamiento fisioterapéutico por medio de poleas, estudia los métodos de reeducación activa o pasiva con circuitos constituidos por poleas, que en este caso se utilizan para modificar la orientación de la fuerza exterior aplicada, contra la que debe oponerse un determinado grupo muscular. Martínez, y Martínez, (2008) Generalidades Las poleas son maquinas simples constituidas por una rueda provista de un eje que le permite girar libremente y con una llanta de forma apropiada para que pueda arrastrar o ser arrastrada por una correa, cuerda o cadena. Las poleas permiten cambiar la dirección de una fuerza sin variar su magnitud. Con este tipo de tratamiento realizamos una movilización activa, resistida y pasiva. Las movilizaciones mediante la aplicación de poleas presentan una serie de ventajas que las convierte en el tratamiento de elección en un gran número de casos, - La fuerza externa aplicada es fácilmente regulable y medible. - Se pueden desarrollar casi todos los movimientos articulares. - Gran comodidad de aplicación tanto para el paciente como para el fisioterapeuta. - El tratamiento es individualizado. - La instalación es poco costosa y de fácil aplicación. 23 La poleoterapia se sustenta sobre unos principios físicos basados en la definición de polea: máquina simple en la que la cuerda actúa de eje que transmite la tensión aplicada. Para el estudio de las fuerzas que aparecen en los sistemas de poleas seguiremos la nomenclatura tradicional de las máquinas simples: la fuerza exterior es la resistencia que se iguala o vence con una potencia. El propósito de las máquinas simples, en general, es multiplicar la fuerza. Objetivos - Favorece al incremento del ángulo de movilidad articular - Aumenta la fuerza y potencia muscular - Mejora la coordinación y el control de los movimientos que se consiguen por medio de la repetición rítmica - Crea verdaderos esquemas de movimiento por la realización de movimientos combinados en distintas extremidades. Cuando el miembro ha cumplido su movimiento activo contra resistencia, efectúan sus músculos agonistas una contracción cinética concéntrica y después recupera su posición de partida; esta segunda fase motriz es ayudada por el movimiento de descenso del peso y puede representar una verdadera movilización pasiva pura si el músculo no reprime el movimiento. Cuando el músculo agonista reprime el movimiento efectúa una contracción cinética excéntrica. En los sistemas de poleoterapia se utilizan en las extremidades corporales y segmentos determinados de las mismas, sobre las que se ejerce un efecto importante y se obtiene una movilización en condiciones muy especiales. Martínez y Martínez, (2008) 24 Ejercicios con poleas para miembro superior Elevación reciproca de hombros, subir y bajar los brazos de forma alterna. - La paciente se coloca sentada y sostiene la polea una con cada mano. - Mientras una hala, la otra sube . - Ejercicio que ayudara a mantener y mejorar la amplitud articular y la movilidad del hombro. Abducción de hombro, - La paciente gira 90 grados de la posición anterior. - Sostiene los agarradores respectivamente. - Hala hacia abajo con un brazo y el otro se abre. Rotación de hombro - La paciente se sienta en una silla con el brazo apoyado como se muestra en la imagen del ejercicio. - Hala hacia abajo con el brazo que no esta apoyado y así gira en rotación externa. Kisner y Colby, (2005) 25 Indicaciones Generalmente, las indicaciones van ligadas a los tipos de lesiones que presentan una pérdida de potencia muscular y recorrido articular, por lo que se aplica actualmente con más frecuencia en afecciones del aparato locomotor. Por tanto, la estará indicada en, - Secuelas de traumatismos osteoarticulares y musculares - Desarrollo de la conciencia motora y favorecimiento de respuestas voluntarias - Atrofias miógenas y neurógenas - Rigideces articulares y lesiones ligamentosas - Paresias musculares, centrales y periféricas Contraindicaciones Las contraindicaciones son muy limitadas, en las que se puede mencionar, fracturas recientes y anquilosis, situaciones en las que el paciente no está capacitado mentalmente para la elaboración del movimiento y, sobre todo, cuando no tenga voluntad de realizarlo. Martínez y Martínez, (2008) d) Ejercicios libres Ejercicios que se realizan con el movimiento voluntario de la paciente, con el objetivo de conseguir nuevamente la elasticidad de la piel, mejorar la movilidad del miembro superior y conseguir una postura correcta y mejorar el estado general. Inmediatamente tras la intervención el fisioterapeuta debe iniciar un programa de ejercicios respiratorios y movilidad de la mano del brazo afecto. Progresivamente, se irán introduciendo un mayor número de movimientos, que la paciente deberá llevar a cabo con suavidad y de forma repetitiva. Estos ejercicios pueden ser de utilidad, inmediatamente después del proceso quirúrgico, ya que movilizan la cicatriz. Marcos, (2005) 26 Ejercicios de cuello y hombros Mover la cabeza: arriba /abajo, izquierda/derecha, y realizar un semicírculo de un hombro al otro. Ejercicio de hombros, primero elevar los hombros hacia las orejas y luego llevarlos hacia abajo. Después, girar ambos hombros a la vez hacia delante y hacia atrás. Marco, (2008) Ejercicios de miembro superior Flexión de hombro: Paciente acostada sube el brazo, extiende la muñeca y dedos, luego baja y flexiona muñeca y dedos. 27 Elevación de hombro: Si la paciente aun no tiene mucha fuerza, puede ayudarse con su otro miembro superior, puede entrelazar los dedos y subir los brazos hasta donde pueda, combinando con la respiración. Güeita(2001) Elevar el bastón por encima de la cabeza hasta estirar los codos, y bajar lentamente por detrás de la cabeza, el bastón se mantiene horizontal. A continuación, volver a elevar el bastón y ahora bajarlo por delante del cuerpo. Abducción de hombro: Abrir y cerrar los brazos hasta donde pueda. 28 Flexión y extensión de codos, en la posición de flexión de codos se cierran las manos y en la extensión se abren con la palma dirigida hacia el techo. Después se realiza el ejercicio alternando los brazos: cuando uno va a la flexión el otro irá a la extensión. Ejercicios de cintura Rotación de tronco, de derecha a izquierda manos en la cintura y se progresa Brazos doblados a frente. Manos en la cintura Manos al frente Con un bastón la paciente hace el mismo movimiento, como si remará en una canoa. 29 La paciente sentada sobre un banquito, sujeta una toalla por la espalda, con una mano por arriba y otra por debajo, realiza movimientos hacia arriba y abajo sujetando la toalla. Marco, (2008) Ejercicios de miembro inferior Flexión de cadera: Acostada boca arriba, la paciente inicia con unas respiraciones diafragmáticas y luego dobla la pierna mientras la otra se estira y así alternar. Para progresar la paciente puede subir la pierna hacia el pecho se ayuda con los brazos y alterna con la otra pierna. 30 Flexión de cadera con rodilla extendida: La paciente dobla una pierna para apoyarse, sube la pierna estirada hasta donde pueda y baja. Hace unas repeticiones y cambia de pierna. Puente pélvico: Acostada boca arriba se doblan las dos piernas y la paciente inhala y sube las caderas, exhala y baja. En posición sendente la paciente flexiona y extiende los pies hacia arriba y hacia abajo, luego realiza circunducción con los pies. 31 Flexión y extensión de rodillas, juntas y alternas. Caminar sobre talones unos pasos, luego sobre puntillas con precaución De pie, la paciente se apoya de una silla y para realizar abducción y aducción de cadera. Gonzáles, (2007). 32 1.2 Movilidad 1.2.1 Definición Es la capacidad y cualidad de poder ejecutar un movimiento de gran amplitud articular por si mismo o bajo un fuerza externa. Movimiento es la variación de lugar o poción del cuerpo humano o de un segmento dentro de su entorno. Vargas, (2007) 1.2.2 Cinesiología 1.2.2.1 Definición Es la ciencia que estudia el movimiento en relación con las fuerzas mecánicas que lo producen. Se ocupa del estudio analítico de las funciones del aparato locomotor y de las alteraciones o cambios que en ella ocurran. León y otros, (2005) 1.2.2.2 Ejes y planos de movimiento La posición de referencia anatómica y se puede describir como la posición de un sujeto sano, en bipedestación, con el tronco extendido, las extremidades inferiores rectas, los talones juntos, los pies puestos de plano sobre el suelo y paralelos; las extremidades superiores extendidas a lo largo del cuerpo, las palmas de las manos vueltas hacia delante y los dedos juntos. A partir de esta posición anatómica, se definen los planos de movimiento, y distinguimos tres: Plano Descripción Divide al cuerpo Movimientos Figura en Frontal o Llamado coronal seguir así la por Anterior y posterior Abducción sutura o ventral y dorsal. adducción coronal del cráneo Sobre el eje que une el hueso Anteropos- frontal con los dos terror. parietales. 33 y Sagital Sigue la dirección Derecha e Flexión o de la sutura sagital izquierda, extensión. del cráneo, unión denominándose Sobre de los parietales dos también más la el eje zona horizontal. cercana al plano como medial o interna y la más alejada como lateral o externa. Plano Va de derecha a Divide el cuerpo en Rotación o giro horizontal izquierda o superior e inferior; sobre un eje o craneal o caudal transversal perpendicular al plano Cuadro adaptado de León y otros, (2005) Los movimientos que apreciamos no son otra cosa que la combinación de movimientos de rodamientos, deslizamientos y giros a nivel articular. Se hace necesario el conocimiento de los grados de libertad de una articulación y sus particularidades. Para ello podemos hacer un breve repaso de los tipos de articulaciones: Sinartrosis: Sin movilidad visible, como las suturas óseas del cráneo. Anfiartrosis: De escasa movilidad y sin cartílago articular, como la sínfisis púbica. Diartrosis: Se clasifican en atención a sus grados de movilidad en: - Un grado de libertad: Las trocoides y trocleas. - Dos grados de libertad: Condíleas y tiroides. - Tres grados de libertad: Enartrosis (esferas) y artrodias (permiten solo movimientos de pequeña amplitud. León y otros, (2005) 34 1.2.2.3 Goniometría Es la medición de los movimientos realizados por las palancas óseas de una articulación. Con la goniometría, se miden distancias angulares entre las posiciones de un segmento. También debe hacerse cuando sea posible, la medición contralateral, comenzando siempre por el lado sano. Para que las medidas sean universales, como es nuestro deseo, las medidas angulares deben transcribirse con respecto a una posición de referencia común, que es la posición anteriormente explicada de referencia anatómica; esto no significa que las diferentes articulaciones solamente se estudien en esta posición, sino que existen para cada articulación alternativas a partir de la posición de referencia. El aparato de medidas del movimiento articular es el goniómetro. Una vez fijada la posición en la cual se desea realizar la goniometría, se debe colocar el goniómetro de tal forma que haga coincidir su eje con el eje de rotación de la articulación y los brazos del goniómetro se sitúan paralelos a los ejes longitudinales de los segmentos corporales. No debe acompañarse con el goniómetro el movimiento de la articulación a medir; sino que situaremos el goniómetro en la posición inicial, y cuando haya completado el movimiento, moveremos los brazos del mismo hasta hacerlo coincidir con los puntos de referencia que necesitemos. Parámetros de las amplitudes de miembro superior. Región Hombro Movimiento Elevación Extensión Rotaciones Abducción Flexión Pronación Supinación Flexión Extensión Desviación radial Desviación cubital Codo Radio cubital Muñeca 35 Amplitud en grados normales 0 - 180º 0 - 50º 0 - 90º 0 0 0 0 0 0 0 0 - 90º - 160º - 90º - 90º - 90º - 70º - 25º - 65º Kottke y Lehmann, (2002) 1.2.2.4 Fuerza Muscular (Escala cuantitativa de defecto motor, creada en 1992 por la American Spinal cord Injury Association). Permite hacer un estimado bastante objetivo de la fuerza muscular en los 4 miembros (independientemente del examinador), y tomarlo como punto de partida para ulteriores comparaciones. Los niveles de fuerza van desde un mínimo de 0 hasta la normalidad con 5. 0 Parálisis total (no hay contracción visible, ni palpable). 1 Ligera contracción muscular (visible, palpable o detectable por técnica electrofisiológicas; pero sin movimiento articular). 2 Movimiento articular en el plano horizontal (con la gravedad y roce eliminados). 3 Movimiento articular contra gravedad (sin extensión completa). 4 Movimiento activo contra gravedad (extensión articular completa contra la gravedad, pero no contra resistencia). 5 Fuerza normal (fuerza y amplitud articular completas, contra la resistencia del examinador. Tener en cuenta la edad, desarrollo físico y lateralidad del examinado). Martínez y Martínez (2008) 36 1.2.2.5 Complicaciones por inmovilidad Rigidez: Los términos rigidez o contractura articular hacen referencia a una reducción permanente del movimiento pasivo completo de una articulación debido a la presencia de cambios estructurales en los tejidos, partes blandas musculares y articulares, consistentes en una reordenación o proliferación de fibras colágenas. Una gran variedad de situaciones pueden inicia r la limitación del movimiento articular, pero la causa más frecuente es la falta de movimiento, a través de la amplitud articular normal por inmovilización, a veces prolongada , por diversos motivos. Gonzáles, (1997) Contracturas: Denomina el acortamiento orgánico y estable de los músculos. Contracción duradera o permanente de uno o más grupos musculares, que mantienen a parte en una posición viciosa. Atrofia muscular: Es la reducción de volumen de la masa muscular, acompañada de disminución de fuerza o ausencia total de contracción. La atrofia por desuso ocurre por falta de ejercicio físico o por no utilizar los músculos lo suficiente. Las personas que padecen afecciones que limitan el movimiento o que tienen una disminución en los niveles de actividad pueden perder tono muscular y sufrir atrofia. Esto se puede contrarrestar con el ejercicio vigoroso o una mejor nutrición. Sánchez, (2009) Dolor: La causa es la lesión tras la disección axilar de la rama cutánea del nervio intercostobraquial. Dolor de características neuropáticas con zonas de hipo/hiperestesia y alodinia. Localizado en axila y cara interna del brazo y región torácica próxima a la axila. Jara, (2007) Cervicalgia: Dolor en la zona cervical de la columna. Puede ser causada por irradiación de dolor, por situaciones de estrés que contracturan los músculos del cuello y hombro. Krapp, Jeryan y Blanchfield, (2003) 37 Y otras complicaciones como retracción de la cicatriz, mala circulación sanguínea y linfática y disminución de las actividades de la vida diaria. 1.3 Mastectomía 1.3.1 Definición Extirpación quirúrgica de la glándula mamaria. Bayo y otros, (2007) 1.3.2 Tratamiento en cáncer de mama Se basa en muchos factores, incluye el tipo y etapa del cáncer. En general, los tratamientos para el cáncer pueden abarcar: Fármacos quimioterapéuticos para destruir las células cancerosas. Radioterapia para destruir el tejido canceroso. Cirugía para extirpar el tejido canceroso, una tumorectomía para extirpar la tumoración mamaria o una mastectomía para extirpar toda o parte de la mama y posiblemente las estructuras aledañas. La hormonoterapia se prescribe a las mujeres con cáncer de mama positivo para receptores de estrógeno con el fin de bloquear ciertas hormonas que estimulan el crecimiento del cáncer. La mayoría de las pacientes recibe una combinación de tratamientos. Para las mujeres con cáncer de mama en etapas I, II o III, el objetivo principal es tratar el cáncer e impedir que regrese. Para las mujeres con cáncer en etapa IV, el objetivo es mejorar los síntomas y ayudar a que las personas vivan por más tiempo. En la mayoría de los casos, el cáncer de mama en etapa IV no se puede curar. Etapa 0 y carcinoma ductal in situ (CDIS): el tratamiento estándar es la tumorectomía más radiación o la mastectomía. Etapa I y II: el tratamiento estándar es la tumorectomía más radiación o la mastectomía con algún tipo de extirpación de ganglios linfáticos. Igualmente, se pueden recomendar la hormonoterapia, la quimioterapia y la terapia biológica después de la cirugía. 38 Etapa III: el tratamiento involucra cirugía posiblemente seguida de quimioterapia, hormonoterapia y terapia biológica. Etapa IV: el tratamiento involucra cirugía, radiación, quimioterapia, hormonoterapia o una combinación de tales tratamientos. Después del tratamiento, algunas mujeres continuarán con medicamentos como el tamoxifeno por un tiempo. Todas las mujeres continuarán haciéndose exámenes de sangre, mamografías y otros exámenes después del tratamiento. Zieve, (2009) 1.3.3 Tipos generales de mastectomía. El cáncer de mama puede ser tratado con varias opciones quirúrgicas, que incluyen extirpar la totalidad de la mama o mastectomía o sólo el tumor y la zona de tejido normal que lo rodea o cirugía conservadora de la mama. Los tipos de cirugía de conservadora de la mama incluyen: Tumorectomía: no incluye resección de piel. Extirpación de la tumoración o zona patológica con margen de seguridad con 10 milímetros de margen libre de lesión. Segmentectomía: extirpación amplia de una segmento mamario. No incluye extirpación de piel. Cuadrantectomía: extirpación de un cuadrante de la mama, incluyendo la piel del mismo. Debe realizarse una extirpación de la fascia pectoral más cercana a la zona patológica, sobre todo en lesiones de la región posterior de la mama. Debe recordarse que la fascia pectoral es el límiteposterior del tejido glandular mamario. 39 msd.es La mastectomía como su propio nombre indica significa la extirpación quirúrgica de la glándula mamaria: piel, complejo areola-pezón y todo el tejido glandular mamario, teniendo en cuenta su extensión de 2ª- 3ª a 6ª-7ª costilla, y de la línea paraesternal a la línea axilar anterior. A menudo estos límites alcanzan clavícula, línea media esternal y borde del dorsal ancho. Debe conservarse el máximo de piel posible para facilitar la reconstrucción mamaria inmediata o diferida. Los tipos de mastectomía más usuales son, Mastectomía simple: es la extirpación completa de la glándula mamaria. Mastectomía radical. Halsted: consiste en la extirpación de la glándula mamaria, músculos pectorales y de todo el tejido ganglionar axilar. Halsted extirpaba gran cantidad de piel, necesitando injertos, y la incisión quirúrgica siempre era vertical en línea media clavicular. Extirpaba primero la mama, que la dejaba colgando lateralmente y realizaba la disección axilar a continuación. Pero pronto aparecieron modificaciones de esta técnica, Willy Meyer extirpando el mismo tejido hacía incisiones transversales, no necesitaba injertos y en el acto quirúrgico extirpaba primero el tejido ganglionar axilar rechazando la mama de forma medial y posteriormente resecaba la glándula mamaria. Hoy se utiliza poco esta técnica, dejándola solo para los casos en que se precisa una cirugía paliativa. Tiempos quirúrgicos, - Debe realizarse en primer lugar una disección de colgajos dérmicos, teniendo en cuenta la extensión de la glándula mamaria y que a nivel de piel debe llegarse a la fascia superficial anterior. 40 - Sección del pectoral mayor a nivel de su inserción en el labio anterior de la corredera bicipital. - Sección del pectoral menor a nivel de su inserción en apófisis coracoides. - Se extirpa a continuación toda la glándula mamaria, incluyendo ambos músculos pectorales, conservando la porción clavicular del pectoral mayor. - Linfadenectomía axilar. Mastectomía radical modificada. Merola-Patey: Patey, como Halsted, da más importancia a la piel que a la fascia, precisa injertos. Hace una mastectomía radical conservando el pectoral mayor. Merola da más importancia a la fascia, no precisando injertos. La intervención descrita es muy similar, por esto habitualmente se denomina tipo Merola-Patey. Hoy se utiliza esta técnica en los casos en que hay gran dificultad en la extirpación del nivel III, y seccionando el pectoral menor puede ser quirúrgicamente asequible. - Disección de colgajos dérmicos. - Se extirpa a continuación toda la glándula mamaria, incluyendo la fascia del pectoral mayor. - Sección del pectoral menor a nivel de su inserción en apófisis coracoides y extirpación completa del mismo. - Linfadenectomía axilar. Mastectomía radical modificada tipo Madden: tal como fue descrita por Madden no tenía intencionalidad radical, ya creía que no debía extirparse el nivel III de Berg, porqué si está invadido es de mal pronóstico. Más tarde Auchinclos, también describe la misma intervención. Actualmente utilizamos esta técnica con intencionalidad radical, conservando los dos pectorales y extirpandolos tres niveles de Berg. 41 - Disección de colgajos dérmicos. - Se extirpa a continuación toda la glándula mamaria, incluyendo la fascia del pectoral mayor. - Linfadenectomía axilar. Drenajes Es aconsejable dejar drenaje de aspiración continua a nivel axilar en los casos de linfadenectomía axilar y valorar si precisa drenaje el tratamiento conservador de la mama. Cabero y otros, (2005) Bland y otros, (2007) 42 1.3.4 Cuidados post-mastectomía El vendaje quirúrgico debe mantenerse durante 72 horas a menos que haya preocupación con respecto a la viabilidad de los colgajos. Los catéteres espirativos deben permanecer en su sitio alrededor de una semana, hasta que el material sea seroso de 20-25 ml. En 24 horas. En casos raros con drenajes seroso-sanguinolentos puede emplearse un drenaje continuo a través del tubo más externo se deja por un periodo prolongado y se instruye a la paciente en su cuidado y el de las heridas de lapiel así como el cambio frecuente de los colectores. Bland y otros, (2007) 1.3.5 Complicaciones de la cirugía del cáncer de mama. Tanto si la cirugía es radical o conservadora pueden haber unas complicaciones inmediatas y tardías sobre la mama o pared torácica que son debidas a hematomas,cicatrices anómalas, retracciones inmediatas o tardías por fibrosis. Las verdaderas y más graves complicaciones de la cirugía del cáncer de mama son las derivadas de la linfadenectomía axilar. Cabero, (2005) Vasculares Arteriales Son muy raras Vena Axilar Accidentales, debidas a la extracción de adenopatías íntimamente adheridas a la pared del vaso. Movilidad Hombro Disminución de la movilidad del hombro, por fibrosis, retracciones cutáneas, poca movilización tras la cirugía, aumento de la fibrosis en casos que han recibido radioterapia axilar, lesiones nerviosas, etc. Linfedema Brazo del lado de Es un proceso progresivo por deterioro del flujo linfático, debido a la lesión producida en los vasos linfáticos secundaria a la cirugía (sección)o radioterapia (fibrosis). La consecuencia es la aparición de edema, inflamación crónica y fibrosis de los tejidos. Provoca agravamiento del problema psicoestético e incapacidad funcional. Inmediatas Tardías la mastectomía Cuadro adaptado del autor Cabero, (2005). 43 1.3.6Convalecencia La hospitalización varía de 1 a 3 días dependiendo del tipo de cirugía, pero es común la permanencia más prolongada si se incluye la reconstrucción de la mama. Como ya se dijo, se colocan drenajes quirúrgicos para extraer los líquidos que puedan acumularse. Los drenajes pueden mantenerse por más tiempo después de la salida del hospital y se le enseña a la paciente a medir el líquido que drena de ellos. Los puntos de sutura por lo general se dejan debajo de la piel y se disuelven por sí solos. Si se utilizan puntos de sutura irreabsorbibles o ganchos, se retiran típicamente entre los 7 y 10 días después de la operación. La recuperación completa puede tomar de 3 a 6 semanas. Toma tiempo para que la mujer se acostumbre a la pérdida de la mama, pero las conversaciones con otras mujeres que hayan pasado por una situación similar, con su pareja y con su familia, son de gran utilidad para aprender cómo afrontar estos sentimientos. Los profesionales de la salud pueden ayudar a localizar grupos de apoyo para la paciente y su familia y un profesional del área de la salud mental puede ayudar a la mujer y a la familia a aprender a adaptarse. Lee, (2006) 1.3.7 La Radioterapia a) Definición Consiste en el empleo de rayos de alta energía, como rayos X, para destruir o disminuir el número de células cancerosas. Es un tratamiento local que se administra después de la cirugía conservadora, cuando se emplea después de la mastectomía es porque se considera que existe riesgo de que el tumor se reproduzca. Se desarrolla a lo largo de unos 20-30 días los que el oncólogo y el radiólogo hayan creído convenientes, y la paciente va de forma ambulatoria a la clínica o sala donde se realice la radioterapia, no tiene que estar ingresada para ello. En sí, el tratamiento dura unos minutos. No es doloroso sino que es algo parecido a una radiografía sólo que la radiación es mayor y está concentrada en la zona afectada. Lo que se consigue con la radioterapia es disminuir el tamaño del tumor, para luego retirarlo quirúrgicamente o, una vez realizada la intervención, limpiar la zona de células malignas. 44 b) Los efectos secundarios Son cansancio o fatiga, inflamación y pesadez en la mama, enrojecimiento y sequedad en la piel como después de una quemadura solar, que suelen desaparecer tras seis o 12 meses. La acción de los aparatos suele estar muy focalizada de manera que sus efectos suelen ser breves y, generalmente, bien tolerados por las pacientes. Una buena combinación de descanso, actividad física y prendas delicadas puede atenuar estas molestias. 1.3.8 La Quimioterapia a) Definición Consiste en la administración de medicamentos que destruyen las células cancerosas y evitan la aparición del tumor en otras partes del cuerpo. Existen varias vías de administración, pero las más frecuentes son la vía oral y la vía intravenosa. No es necesaria la hospitalización para recibir este tratamiento, se puede hacer de forma ambulatoria. Esto dependerá del estado de la paciente y del tiempo de duración del tratamiento, uno completo puede prolongarse entre cuatro y ocho meses. El tratamiento quimioterápico puede realizarse a modo adyuvante, es decir, sumado a la cirugía o como tratamiento único, para los casos de recidivas y que la cirugía no sea una solución. b) La quimioterapia neoadyuvante Es aquella que se realiza antes de la cirugía y sólo en algunos casos. Su objetivo es reducir el tamaño del tumor y poder realizar una operación que permita conservar la mama en mujeres para las que la primera opción era la mastectomía. La mujer con un diagnóstico reciente debe saber que existe una alternativa a la mastectomía de inicio y debe conversar con su médico sobre la posibilidad de recibir la quimioterapia en primer lugar. 45 c) La quimioterapia adyuvante Se realiza después de la cirugía para eliminar las posibles células cancerosas que hayan quedado en cantidades microscópicas e impedir su crecimiento. Sólo hay un 10% de todas las pacientes que no reciben tratamiento postoperatorio y que son aquellas que no tienen afectados los ganglios y que el tumor es menor de 1cm, y/o los receptores hormonales son positivos. Estos medicamentos se administran a modo de ciclos, con un período de recuperación entre cada uno. La duración total del tratamiento varía en función de la quimioterapia que precise la paciente pero oscila entre tres y seis meses. d) Los efectos secundarios de la quimioterapia Debido a que son medicamentos muy fuertes, presentan unos efectos secundarios que, en algunos casos, resultan muy molestos. Hay que decir que se administran, junto con ellos, otros fármacos que disminuyen algunos de esos efectos. Los más frecuentes son, − Náuseas y vómitos − Pérdida de apetito − Pérdida del cabello − Llagas en la boca − Cansancio − Riesgo elevado de infecciones por la disminución de los glóbulos blancos − Cambios en el ciclo menstrual − Hematomas La quimioterapia como tratamiento para las recaídas, cuando vuelve a aparecer el cáncer en la otra mama o en otro órgano, se administra de la forma que hemos descrito anteriormente, sólo que la dosis tendrá que ser la apropiada al estado del cáncer. Junto a la quimioterapia, se administrará tratamiento hormonal, siempre que el tumor presente receptores hormonales. 46 1.3.9 La terapia hormonal a) Definición Consiste en la administración de fármacos que bloquean la acción de las hormonas que estimulan el crecimiento de las células cancerosas. Se les da a aquellas pacientes que tienen receptores hormonales positivos, esto viene a ser el 60-70% del total de las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama. Hace años se realizaba la extirpación ovárica para impedir la acción de las hormonas pero, en la actualidad, esta técnica no se emplea y en su lugar se utiliza la terapia hormonal. Últimamente se están empleando nuevos fármacos para esta terapia, que son los siguientes, − Fármacos antiestrógenos o moduladores del receptor estrogénico. − Agonistas de la hormona luteinizante, a nivel de la hipófisis, que se encarga de la producción de estrógenos en mujeres premenopáusicas. − Fármacos de la aromatasa, enzima que produce estrógenos en mujeres cuyos ovarios ya no los producen, es decir, en mujeres menopáusicas. − Fármacos de tipo de la progesterona. b) Los efectos secundarios Son parecidos a los síntomas que se dan en la menopausia, es decir, sofocos, nerviosismo, entre otros. En algunas mujeres posmenopáusicas se ha visto otros riesgos como un aumento de la tromboflebitis. Estos medicamentos tienen varias vías de administración que se elegirán en función de lo que decida el médico y la paciente. Estas vías son la oral, la subcutánea y la intramuscular. Bayo y otros, (2007) 47 II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El Instituto de Cancerología INCAN es un hospital especializado en tratamientos contra el cáncer, cuenta con áreas de quimioterapia, radioterapia y cirugía, atiende aproximadamente a 200 mujeres con cáncer de mama por año, al 90 por ciento de las pacientes se les practica mastectomía según el registro hospitalario. A través de la experiencia personal por las prácticas realizadas en esta institución, se observó que las pacientes post- cirugía tienden a retraer su miembro superior y no querer moverlo por miedo o dolor, esto muestra la gran necesidad de las pacientes de contar con un apoyo fisioterapéutico como parte interdisciplinaria de su recuperación, así podrán contar con orientación sobre los movimientos y posturas adecuadas según el caso. Por lo tanto es necesario que cuenten con un programa de ejercicios y atención individualizada para garantizar los beneficios de la terapia física en corto tiempo. El INCAN no contaba con un protocolo de fisioterapia post-mastectomía, ni un plan educacional para las pacientes y familiares, donde se menciones los cuidados postmastectomía, ejercicios específicos para la recuperación en el domicilio, pues la mayoría de pacientes son del interior de la república y no todas podrán contar con fisioterapia la cual es de suma importancia para mejorar su calidad de vida al realizar las actividades de la vida diaria y reintegrarse a la sociedad. Por lo cual surge la siguiente pregunta: ¿De qué modo la cinesiterapia es beneficiosa para mejorar la movilidad de las regiones afectas en pacientes post-mastectomía radical modificada inmediata? 48 2.1 Objetivos 2.1.1 General Demostrar los beneficios de la cinesiterapia al mejorar la movilidad de las regiones afectas en pacientes post-mastectomía radical modificada inmediata. 2.1.2 Específicos a) Medir la incidencia de pacientes que presenten algún grado de limitación de movilidad en miembro superior, debido a que en la mastectomía radical modificada se manipulan los tejidos musculares y nerviosos de esta zona. b) Verificar si la aplicación de la cinesiterapia reduce las complicaciones motrices de miembro superior, cuello y omoplato en pacientes post-mastectomía radical modificada al mejorar la amplitud articular, fuerza muscular y capacidad de realizar actividades de la vida diaria. c) Determinar que movimiento queda más limitado en las pacientes postmastectomía radical modificada. d) Implementar un plan educacional a las pacientes y familiares, para que continúen su programa de fisioterapia en su domicilio y así mejorar su calidad de vida. 2.2 Variables de la investigación a) Variable independiente = Cinesiterapia b) Variable dependiente = Movilidad c) Unidad de análisis = Mastectomía Radical Modificada 49 2.3 Definición de variables 2.3.1 Definición conceptual a) Cinesiterapia: El significado etimológicamente, proviene del griego, cinesis que significa movimiento y therapeia que significa curación. Se puede definir entonces como el conjunto de procedimientos terapéuticos cuyo fin es el tratamiento de las enfermedades mediante el movimiento. Arcas y otros (2004) b) Movilidad: Es la capacidad y cualidad de poder ejecutar un movimiento de gran amplitud articular por si mismo o bajo un fuerza externa. Movimiento es la variación de lugar o poción del cuerpo humano o de un segmento dentro de su entorno. Vargas, (2007) c) Mastectomía radical modificada: Significa la extirpación quirúrgica de la glándula mamaria, conservando los dos pectorales. Cabero y otros (2005) 2.3.2 Definición operacional Las variables de la investigación se operan a través del trabajo de campo, por medio de la aplicación de la cinesiterapia, en pacientes post-mastectomía radical modificada inmediata, de tal manera que se pueda detectar la realidad del problema y solucionarlo. Y para comprobar la eficacia de la cinesiterapia se harán dos grupos, donde el primer grupo recibirá la terapia y el segundo grupo o grupo control no recibirá la terapia, así aumentar la fiabilidad de los resultados. 50 2.4 Hipótesis H1: La cinesiterapia es beneficiosa al mejorar la movilidad de las regiones afectas en pacientes post-mastectomía radical modificada inmediata. Ho: La cinesiterapia no es beneficiosa para mejorar la movilidad de las regiones afectas en pacientes post-mastectomía radical modificada inmediata. 2.5 Alcances y límites 2.5.1 Alcances Demostrar los beneficios de la cinesiterapia, al aplicarla en las pacientes postmastectomía en fase de encamamiento tomando en cuenta las indicaciones y contraindicaciones de los tratamientos, con el fin de mejorar la movilidad del miembro superior y mejorar la condición física general de las pacientes, realizar un plan educacional para orientarlas sobre la higiene, cuidados de la piel y beneficios de los ejercicios en su domicilio, de ésta manera ser un apoyo en el equipo interdisciplinario del INCAN con el fin de dar un mejor servicio a las pacientes post-mastectomía para inducir a su pronta recuperación y a prevenir complicaciones como atrofia muscular, rigidez del hombro, retracciones de la cicatriz, cervicalgías, pérdida de la funcionalidad de la extremidad entre otras. 2.5.2 Límites La investigación estuvo enfocada a los resultados inmediatos de la terapia ya que las pacientes permanecen pocos días internas en el INCAN aproximadamente 4 días, por situación económica y cantidad de población en la unidad, por lo tanto son pocos días para trabajar con las pacientes y esto necesitó acomodar horarios para buscar el mayor beneficio en poco tiempo. 51 2.6 Aporte Se dejó un formato de evaluación para pacientes post-mastectomía, para recaudar la información necesaria así realizar el protocolo de tratamiento según el caso. Se dejó por escrito un manual práctico de ejercicios y cuidados post-mastectomía para las pacientes y familiares, así continuar con la terapia física en su domicilio y prevenir complicaciones como atrofia muscular, dolor, anquilosis, entre otros, como apoyo a su recuperación y mejorar su calidad de vida. Por lo cual no solo se dejó un apoyo físico si no psicológico y emocional positivo en las pacientes, al comprender su estado y orientarlas en lo que necesiten, con el apoyo del personal del INCAN. Para la unidad post-cirugía del INCAN se dejó equipo para cinesiterapia como poleas, pelotas grandes y pequeñas, folletos de información y ejercicios recomendados, para que las pacientes posteriores puedan realizar sus ejercicios con orientación de los practicantes de fisioterapia de las diferentes universidades. También se dejó una propuesta, donde el objetivo es implementar el protocolo de cinesiterapia para mejorar la movilidad de regiones afectas en pacientes post-mastectomía radical modificada. A la Universidad Rafael Landívar de Quetzaltenango y estudiantes de la carrera de fisioterapia se dejó un aporte, sobre el tratamiento a pacientes post-mastectomía radical modificada, las técnicas de cinesiterapia a utilizar ya comprobadas por la investigación, información que servirá como referencia en la especialización de fisioterapia oncológica. 52 III. MÉTODO 3.1 Sujetos La población de la investigación está conformada por 40 pacientes, que se les realizó mastectomía en el Instituto de Cancerología Guatemala, lo que permite utilizar una muestra de 40 pacientes. Se hicieron dos grupos, el primer grupo de 20 pacientes, según criterios de inclusión, pacientes mujeres de diferentes edades, 24 horas postmastectomía radical modificada que se encontraran en la unidad III de cirugía del INCAN. Pacientes que estuvieron de acuerdo de recibir el tratamiento, se hizo un conocimiento previo del mismo por escrito. Según criterios de exclusión no se atendieron a las pacientes que presentaron complicaciones graves como infección, sangrado, o según criterio médico. No se incluyó a pacientes que no estuvieran de acuerdo de tomar parte en la investigación. El segundo grupo de 20 pacientes, que es el grupo control se le realizaron únicamente las evaluaciones, según criterios de inclusión, las pacientes son mujeres de diferentes edades, 24 horas post-mastectomía que se encontraran en la unidad III de cirugía del INCAN. Pacientes que estuvieron de acuerdo de que se les realizara las evaluaciones, se hizo un conocimiento previo del mismo por escrito. Según criterios de exclusión no se atendieron a las pacientes que presentaron complicaciones graves como infección, sangrado, o según criterio médico y pacientes que no acepten que se les realicen las evaluaciones. 3.2 Instrumentos Para alcanzar los objetivos de la investigación se aplicaron formatos de evaluación de amplitud articular, fuerza muscular, alineamiento postural, diseñada para obtener información de las pacientes post-mastectomía del INCAN, así conocer su estado físico y determinar el protocolo de tratamiento. 53 3.3 Procedimiento 3.3.1 Elección de tema Se presentaron dos temas a consideración de la catedrática del curso de Tesis I, quien a su vez los trasladó a la Coordinación Académica para su análisis y posterior autorización de acuerdo con los criterios establecidos. 3.3.2 Fundamentación teórica Proceso ejecutado mediante la revisión de libros, diccionarios, enciclopedias, red internacional, revistas, estudios entre otros, que respondieran a las exigencias del tema objeto de estudio. 3.3.3 Selección de la muestra Se utilizó el 100% de la muestra entre los meses del 15 de Mayo al 9 de Septiembre del año 2,009 siendo un total de 40 mujeres post-mastectomía de la unidad III del INCAN. Del 12 de Mayo al 15 de Julio se recopiló la información del primer grupo que si recibió la fisioterapia, y del 23 de Julio al 9 de septiembre el segundo grupo que solo se le evaluó como un grupo control, que dio mayor fiabilidad a los resultados obtenidos. 3.4 Diseño La investigación es de tipo experimental, porque corresponde a una descripción y análisis de lo que sucediera en el futuro, si se verifican ciertas condiciones en el paciente bien controladas, existe dentro de estas investigaciones el método comparativo. Cuando se tienen dos grupos y se desea verificar la relación entre variables, se puede realizar manipulando la variable independiente aplicada a un grupo (experimental), mientras el otro permanece sin que se le aplique ninguna condición (grupo control). Esto para poder medir el efecto de la variable independiente sobre la dependiente. En este caso no se siguen las reglas estrictas de un experimento, pero se procura mucho control sobre las variables, por lo tanto se trata de una investigación cuasiexperimental. Achaerandio, (2000) 54 3.5 Metodología estadística Las respuestas obtenidas del formado de evaluación de la escala visual análoga (EVA) del dolor de las pacientes post-mastectomía inmediata, se analizaron por medio del análisis de datos pares. Según Anderson, (1999) establece las siguientes fórmulas estadísticas para el análisis de datos pares. 1. Se establece la media aritmética de las diferencias: d = ∑ di N 2. Se establece la desviación típica o estándar para la diferencia entre el tiempo uno y el tiempo dos. ∑di – d)² Sd = N-1 3. Valor estadístico de prueba: t= d - ∆0 _Sd_ √N 4. Grados de libertad: N – 1 5. Efectividad de la terapia: si |t| > T es efectiva. Valor de T según Fisher,R. (1987) para 20 pacientes es de: 2.086 Las respuestas obtenidas del formato de evaluación a las pacientes post-mastectomía inmediata, se analizaron por medio de diferencia de medias. Según Anderson, (1999) establece las siguientes fórmulas estadísticas para el análisis de diferencia de medias. 1. Se establece el nivel de confianza, NC = 95% Z α/2 = 1.96 2. Se establece el promedio muestral: Se utilizó el 100% de las pacientes del 12 de mayo al 9 de septiembre del 2,009. Muestra 1: antes de la aplicación de la terapia X = ∑ f ∙ Xi N Muestra 2: después de la aplicación de la terapia y = ∑ f ∙ Yi N 55 3. Se establece la desviación típica o estándar muestral, para antes y después de la terapia, ∑f ∙ di² - ∑f ∙ di ² N N 4. Valor estadístico de prueba Z: Z= (X – Y ) + m n 56 ∆0___ IV. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS 4.1 Análisis de datos pares 4.1.1 Resultados de la evaluación inicial e intermedia del dolor. Pacientes 20 en cada Grupo Dolor Primer grupo Dolor Segundo grupo d Sd |t| g.l N–1 1 0.64 7.69 19 Comparación Efectividad T t ≥ T α/2 De la Terapia 2.093 7.69 > 2.093 Si -0.2 0.89 1 19 2.093 1 < 2.093 No Interpretación del cuadro. La media aritmética de las diferencias entre la evaluación inicial e intermedia del primer grupo es de d = 1. El valor estadístico de prueba es t = 7.69 que se compara con el nivel de confianza T = 2.086l que indica la efectividad de la terapia inmediata. La media aritmética de las diferencias entre la evaluación inicial e intermedia del segundo grupo es de d = -0.2. El valor estadístico de prueba es t = 0.89 que se compara con el nivel de confianza T = 2.086 que demuestra la necesidad de contar con la cinesiterapia inmediata post-mastectomía radical modificada. 4.1.2 Resultados de la evaluación inicial y final del dolor. Pacientes 20 en cada Grupo Dolor Primer grupo Dolor Segundo grupo d Sd |t| g.l N–1 2.1 0.95 9.89 19 -0.45 1.67 1.2 19 Interpretación del cuadro. 57 Comparación Efectividad t ≥ T α/2 De la Terapia 2.093 9.89 > 2.093 Si 2.093 1.2 < 2.093 No T La media aritmética de las diferencias entre la evaluación inicial y la final del primer grupo es de d = 2.1. Es valor estadístico de prueba es t = 9.89 que se compara con el nivel de confianza T = 2.086 que indica la efectividad de la terapia. La media aritmética de las diferencias entre la evaluación inicial y la final del segundo grupo es de d = -0.45. El valor estadístico de prueba es t = 1.2 que se compara con el nivel de confianza T = 2.086 indica la necesidad de contar con la cinesiterapia postmastectomía radical modificada inmediata. 4.2 Diferencia de medias 4.2.1 Amplitudes articular de hombro Movimiento Elevación Extensión Rotaciones Abducción Amplitud en grados normales 0º ∙ 180º 0º ∙ 50º 0º ∙ 90º 0º ∙ 90º En los cuadros X representa los grados de amplitud articular de la evaluación inicial, I de la evaluación intermedia y Y de la evaluación final. Paciente s 40 a.a. Elevación Primer grupo a.a. Elevación Segundo grupo X I Y σ1 σ2 |Z| Comparación Z ≥ Z α/2 Efectivid ad De la Terapia 97.92 107.9 5 135.9 14 16.5 0 7.85 7.85 > 1.96 Si 80.9 81 87 30.62 23.2 7 0.71 0.71 < 1.96 No Interpretación del cuadro. El primer grupo conserva una X = 97.92º de amplitud articular de elevación de hombro, mejora en una fase intermedia I = 107.95º y logra recuperar hasta Y =135.9º. El valor 58 estadístico de prueba Z = 7.85 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 demuestra que es efectiva la terapia. El segundo grupo conserva una X = 80.9º de amplitud articular de elevación de hombro, presenta en una fase intermedia I = 79.65º y recupera hasta Y =87º. El valor estadístico de prueba Z = 0.71 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 demuestra la importancia de realizar la cinesiterapia post-matectomía. Pacientes 40 a.a. Extensión Primer grupo a.a. Extensión Segundo grupo Comparación Efectividad Z ≥ Z α/2 De la Terapia Y σ1 σ2 |Z| 24.75 39.75 49.5 15.03 5.14 6.3 6.3 > 1.9 Si 28.8 29.1 16.74 10.58 0.07 0.07 < 1.96 No X I 29 Interpretación del cuadro. El primer grupo presenta una X = 24.75º de amplitud articular de extensión de hombro, logra en el periodo intermedio I = 39.75º y alcanza Y =49.5º. El valor estadístico de prueba Z = 6.3 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 comprueba que es efectiva la terapia. El segundo grupo conserva una hombro, X = 28.8º de amplitud articular de extensión de presenta I = 29º y mejora al recuperar Y =29.1º. El valor estadístico de prueba Z = 0.71 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 por lo tanto se demuestra la necesidad de la terapia. Pacientes 40 X I Y σ1 σ2 a.a. Rotación 59 Z Comparación Efectividad Z ≥ Z α/2 de la Terapia interna Primer grupo a.a. Rotación interna Segundo grupo 59 73 84.55 22.5 14.08 4.37 4.37 > 1.96 Si 65.75 60.5 60.3 21.67 21.43 0.77 0.77 < 1.96 No Interpretación del cuadro. El primer grupo muestra una X = 59º de amplitud articular de rotación interna de hombro, recupera en una fase intermedia I = 73º y alcanza Y =84.55º. El valor estadístico de prueba Z = 4.37 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 comprueba la efectividad de la terapia. El segundo grupo conserva una X = 65.75º de amplitud articular de rotación interna de hombro, presenta en una fase intermedia I = 60.5º y disminuye Y =60.3º. El valor estadístico de prueba Z = 0.77 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 demuestra que es necesario contar con la cinesiterapia post-mastectomía. Pacientes 40 a.a. Rotación externa Primer grupo a.a. Rotación externa Segundo grupo X I 67.25 75.6 65 61 Y σ1 σ2 89.05 26.10 10.83 59 24.32 21.15 Z Comparación Efectividad Z ≥ Z α/2 De la Terapia 3.45 3.45 > 1.96 Si 0.83 0.83 < 1.96 No Interpretación del cuadro. El primer grupo muestra una X = 67.25º de amplitud articular de rotación externa de hombro, mejora en un periodo intermedio I = 75.6º y recupera Y 60 =89.05º. El valor estadístico de prueba Z = 3.45 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 demuestra que es efectiva la terapia. El segundo grupo conserva una X = 65º de amplitud articular de rotación externa de hombro, presenta en un periodo intermedio I = 61º y disminuye Y =59º. El valor estadístico de prueba Z = 0.83 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 comprueba la necesidad de la terapia inmediata post-mastectomía. Pacientes 40 a.a. Abducción Primer grupo a.a. Abducción Segundo grupo σ2 |Z| Comparación Efectividad Z ≥ Z α/2 De la Terapia X I Y σ1 66.1 78.5 91 23.34 3 4.73 4.73 > 1.96 Si 66.3 65.95 61.9 20.51 18.43 0.71 0.71 < 1.96 No Interpretación del cuadro. El primer grupo conserva una X = 66.1º de amplitud articular de abducción de hombro, alcanza en una fase intermedia I = 78.5º y recupera hasta Y =91º. El valor estadístico de prueba Z = 4.73 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 demuestra que la terapia es beneficiosa. El segundo grupo muestra una X = 66.3º de amplitud articular de abducción de hombro, presenta en una fase intermedia I = 65.95º y desciende Y =61.9º. El valor estadístico de prueba Z = 0.71 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 demuestra que es necesario que las pacientes post-mastectomía reciban la cinesiterapia inmediata. 4.2.2 Resultados de la fuerza muscular La fuerza muscular se mide de grado 0 a 5. 0 No hay contracción muscular 1 Hay vestigios de la contracción muscular 61 2 Fuerza muscular eliminando la gravedad 3 Fuerza muscular en contra de gravedad 4 Fuerza muscular contra resistencia 5 Fuerza muscular máxima contra resistencia La X representa el promedio de fuerza muscular en la evaluación inicial, I la intermedia y Y 40 Pacientes Fuerza Muscular Cuello Primer grupo Fuerza Muscular Cuello Segundo grupo en la final. σ1 σ2 |Z| Comparación Efectividad Z≥Zα de la 2 Terapia X I Y 2.4 3.45 4.3 0.49 0.46 12.64 12.64 > 1.96 Si 2.4 2.95 2.95 0.66 0.22 3.53 3.53 > 1.96 Si Interpretación del cuadro. El primer grupo conserva intermedia I = 3.45 y X = 2.4 de fuerza muscular en cuello, mejora en una fase alcanza Y =4.3, el valor estadístico de prueba Z = 12.64 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 demuestra la efectividad de la terapia. El segundo grupo muestra una X = 2.4 de fuerza muscular en cuello, logra en un periodo intermedio I = 2.95 y presenta Y = 2.95, el valor estadístico de prueba Z = 3.53 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 demuestra la efectividad de la terapia, éste grupo recupera 0.55 de fuerza muscular mientras que el primer grupo mejora 1.9 de fuerza muscular. 62 40 Pacientes Fuerza Muscular Omoplato primer grupo Fuerza Muscular Omoplato Segundo grupo Comparación Efectividad Z≥Zα de la 2 Terapia σ1 σ2 |Z| 3.95 0.65 0.74 8.17 8.17 > 1.96 Si 2.35 0.59 0.57 2.18 2.18 > 1.96 Si X I Y 2.15 3 1.95 2.2 Interpretación del cuadro. El primer grupo conserva una X = 2.15 de fuerza muscular en omóplato, logra en el periodo intermedio I = 3 y mejora hasta Y = 3.95, el valor estadístico de prueba Z = 8.17 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 demuestra la efectividad de la terapia. El segundo grupo muestra una X = 1.95 de fuerza muscular en omóplato, presenta en el periodo intermedio I = 2.2 y alcanza Y = 2.35, el valor estadístico de prueba Z = 2.18 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 demuestra que recuperó 0.4 de fuerza muscular, mientras que el primer grupo mejora 1.8 confirma la efectividad de la terapia. 40 Pacientes Fuerza Muscular Hombro Primer grupo Fuerza Muscular Hombro Segundo grupo σ1 σ2 |Z| Comparación Efectividad Z≥Zα de la 2 Terapia X I Y 2.35 3 3.9 0.57 0.3 10.76 10.76 > 1.96 Si 2.8 2.8 2.95 0.78 0.54 0.71 0.71 < 1.96 No 63 Interpretación del cuadro. El primer grupo conserva una X = 2.35 de fuerza muscular de hombro, recupera en un fase intermedia I = 3 y alcanza Y =3.9, el valor estadístico de prueba Z = 10.76 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 demuestra la efectividad de la terapia. El segundo grupo conserva una X = 2.8 de fuerza muscular de hombro, presenta en la fase intermedia I = 2.8 y recupera hasta Y = 2.95, el valor estadístico de prueba Z = 0.71 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 demuestra que es necesario contar con la cinesiterapia para mejorar la fuerza muscular. 40 Pacientes X I Fuerza Muscular 3.55 3.85 Codo/antebrazo Primer grupo Fuerza Muscular 3.35 3.3 Codo/antebrazo segundo grupo Comparación Efectividad Z≥Zα de la 2 Terapia Y σ1 σ2 |Z| 4.5 0.5 0.5 6.32 6.32 > 1.96 Si 3.3 0.48 0.48 0.35 0.35 < 1.96 No Interpretación del cuadro. El primer grupo muestra una X = 3.55 de fuerza muscular de codo y antebrazo, mejora en un periodo intermedio I = 3.85 y alcanza Y =4.5, el valor estadístico de prueba Z = 6.32 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 comprueba la efectividad de la terapia. El segundo grupo conserva X = 3.35 de fuerza muscular de codo y antebrazo, disminuye en una fase intermedia I = 3.3 y presenta Y = 3.3, el valor estadístico de 64 prueba Z = 0.35 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 demuestra la necesidad de la cinesiterapia para recuperar la fuerza muscular 40 Pacientes X Fuerza Muscular Muñeca/dedos Primer grupo Fuerza Muscular Muñeca/dedos Segundo grupo I Y σ1 σ2 |Z| Comparación Z≥Zα 2 Efectividad de la Terapia 3.85 3.95 4.8 0.36 0.4 7.89 7.89 > 1.96 Si 3.85 3.85 3.9 0.48 0.5 0.34 0.34 < 1.96 No Interpretación del cuadro. El primer grupo muestra una X = 3.85 de fuerza muscular en muñeca y dedos, mejora en un periodo intermedio I = 3.95 y recupera hasta Y =4.8, el valor estadístico de prueba Z = 7.89 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 comprueba el beneficio de la terapia. El segundo grupo conserva una X = 3.85 de fuerza muscular en muñeca y dedos, presenta en una fase intermedia I = 3.85 y mejora a Y = 3.9, el valor estadístico de prueba Z = 0.71 comparado con el nivel de confianza Z α/2 = 1.96 demuestra que es necesaria la cinesiterapia para mejorar la fuerza muscular post-mastectomía. 65 V. DISCUSIÓN DE RESULTADOS Aranda, (2000), afirma que es frecuente que se produzcan molestias en la región de los hombros, cervicales y cabeza, apareciendo dolor e inmovilidad en la zona, esto contribuye a atrofiar músculos y articulaciones. Por esta causa es importante que la paciente realice un programa de ejercicios para su correcta recuperación física, el objetivo es conseguir nuevamente la elasticidad de la piel para el correcto movimiento en la región del hombro y ayudar a conseguir una postura correcta del cuerpo y sentirse mejor. Quedó confirmado con el trabajo de campo que, en la región de hombro luego de la mastectomía queda limitado el movimiento articular, conservándose el 63% de la amplitud normal, según el estudio en 40 pacientes post-mastectomía. En el primer grupo con la aplicación de la cinesiterapia 24 horas después de cirugía, 4 días dentro de la institución con cinesiterapia individual presentaron una mejoría del 78.4% y 11 días en el domicilio, las pacientes logran recuperar un 94% de la amplitud articular en hombro. Mientras el segundo grupo que no recibió cinesiterapia disminuyó a un 61% de las amplitudes de hombro, lo cual comprueba la importancia de contar con la cinesiterapia post-mastectomía. Arias y Álvares, (2008) menciona sobre la patología del hombro. La plexopatía, causa más frecuente es la radioterapia. Capsulitis adhesiva y lesión de partes blandas, en pacientes tratados del cáncer de mama pueden existir lesiones de partes blandas en el hombro que guardan relación directa e indirecta con el linfedema. Pueden existir molestias inespecíficas en partes blandas que no siempre se pueden prevenir. La cirugía y la radioterapia suponen un aumento del riesgo de patología en hombro en pacientes que han recibido estas dos terapias. En el tratamiento del cáncer de mama, la combinación de cirugía y radioterapia implica que aproximadamente el 48% presentarán limitación de la movilidad articular del brazo, fundamentalmente el hombro, con una incidencia del 34% con limitación mínima, un 13% con limitación moderada y 1% con limitación severa. Esta limitación tiene que ver con la infiltración de proteínas que se 66 produce en las capsulas articulares, siendo la del hombro una de las más afectadas; la existencia de una disección axilar asociada aumenta las posibilidades de que aparezcan estas limitaciones. En el trabajo de campo se comprueba que, en una muestra de 40 pacientes postmastectomía, de las cuales 16 recibieron quimioterapia, 6 radioterapias y 18 pacientes no tuvieron tratamiento previo a cirugía. El 100% de la pacientes tienen limitación articular en hombro. Presentan una limitación articular del 47%, siendo la elevación el movimiento más limitado con un 50%. Esto demuestra la necesidad de recibir la cinesiterapia para disminuir las complicaciones motrices. Bruce, (2000) indica que, el músculo esquelético que, por cualquier razón, no es utilizado normalmente, reacciona invariablemente haciéndose mas débil y más pequeño. Además la atrofia por inactividad también está causada por la inmovilización prolongada de las articulaciones asociadas, la rigidez articular y la artropatía crónica. De hecho, el dolor originado en una articulación alterada desencadena una inhibición refleja de la contracción en los músculos asociados, un fenómeno que procede una atrofia adicional del músculo. Se comprueba con el trabajo de campo que, las pacientes del grupo 2 que no recibieron fisioterapia, la musculatura queda débil conservándose solo el 62% de la fuerza muscular que representa un grado 3 de fuerza que significa hacer el moviendo en contra de gravedad. Aparece cierta rigidez en la articulación de hombro que produce más dolor. El dolor inicial de las pacientes del primer grupo es de 40%, con la cinesiterapia en una fase intermedia presenta 28.5% y logra disminuir a 18%. Mientras que el segundo grupo inició con dolor del 38%, al no recibir fisioterapia aumentó en una fase intermedia a 41% y alcanza 42.5% en la reevaluación final. 67 Lee, (2006) menciona sobre la mastectomía que, muchas pacientes experimentan rigidez del hombro después de la extirpación de los ganglios linfáticos de la axila, pero esto mejora con el tiempo, especialmente con el ejercicio y la fisioterapia. Se puede presentar una acumulación de líquido, denominada serosa en la axila. Este es relativamente común y por lo general se resuelve solo, pero puede requerir drenaje con aguja. Debido a que los ganglios linfáticos axilares normalmente drenan el exceso de líquido del brazo, la extracción de estos puede provocar inflamación post-operatoria del brazo del mismo lado de la mama que se extirpo (linfedema) poco común. Existen algunos nervios importantes en el área de los ganglios linfáticos axilares que se ponen en riego durante la cirugía y muchas pacientes presentarán una zona entumecida en la parte interior del brazo después de la cirugía. Se reafirma con el trabajo de campo que las pacientes presentan rigidez en el hombro, disminuyendo un 37% de su amplitud articular total, disminuye 46% de la elevación de hombro y 50% de la extensión. Y se mejora con la fisioterapia hasta un 94% de las amplitudes articulares en hombro. En elevación mejoran 76% y en extensión 100%. Lioi, (2009) menciona sobre la movilidad articular, que la estructura del cuerpo está conformada por músculos, estructura ósea, ligamentos y tendones. Todos ellos son elementos biológicos vivos, irrigados por capilares, y por tanto responden de la misma forma que el músculo al estímulo del ejercicio. La diferencia es que al estar menos irrigado que el músculo, es necesario realizar muchas repeticiones para que se fortalezcan. La importancia está en que el músculo se fortalece de una manera casi exponencial, los tendones, ligamentos y articulaciones lo hacen más lentamente. Por eso un uso excesivo de fuerza muscular puede desgarrar los tendones y hasta desprenderlos de la superficie articular. Se puede vislumbrar, por tanto, la importancia de incorporar ejercicios de movilidad y fortalecimiento articular para preservar la salud del sistema muscular en general. Estos ejercicios pueden hacerse en cualquier momento y en todo lugar, si se incorporan a un plan de acondicionamiento. 68 Se reafirma con el trabajo de campo la importancia del ejercicio regular y de forma adecuada para no lesionar las estructuras del cuerpo como músculos, ligamento tendones, articulaciones así mejorar la fuerza y la movilidad. Las pacientes del primer grupo que recibió fisioterapia, lograron recuperar 86% de fuerza muscular, 94% de su amplitud articular y disminuir el dolor a un 18%. Comparado con el segundo grupo que no recibió fisioterapia, gano fuerza un 62% algo no significativo y disminuyó en amplitud articular conservándose un 61%. Lo cual demuestra que la cinesiterapia disminuye las complicaciones motrices. Mariángel y Pérez, (2004) mencionan, que una de las complicaciones descritas tras la disección axilar es la restricción de la movilidad de la articulación acromiohumeral. Observaciones realizadas asociaron esta complicación con un menor volumen de exudado postoperatorio. Esto llevó a varios grupos de investigadores a proponer la restricción de la movilidad de la articulación como un método para disminuir la incidencia de seromas postoperatorios. La inmovilidad se puede llevar a cabo mediante métodos variados, sin embargo no se ha podido demostrar fehacientemente que esta práctica sea beneficiosa para el paciente. En una serie de 60 mujeres que fueron sometidas a inmovilización del hombro y compresión externa por 4 días, comparadas con un grupo control de 100 mujeres. No encontró disminución del exudado, las pacientes presentaron una mayor incidencia de alteraciones de la movilidad, disconfort y mayor estadía hospitalaria. Se demuestra que una de las complicaciones tras la mastectomía es la restricción de la movilidad del hombro. Según la muestra de 40 pacientes evaluadas 24 horas postmastectomía, conservaron solo un 63.5% de la movilidad articular de hombro. También se confirma que entre más inmóvil se tenga el hombro, mayor será la incidencia de alteraciones de la movilidad y dolor. En la investigación las pacientes del segundo grupo que no realizaron la cinesiterapia del 64% de conservación de amplitud articular disminuyeron a un 61% y de tener 38% de dolor aumentaron a un 42.5%. Esto demuestra la necesidad de realizar la cinesiterapia para mejorar la movilidad en hombro. 69 Núñez, (1996) menciona que en la movilidad corporal hay una conexión constante entre lo mental y lo somático, ésta interacción es permanente entre ambos planos. La mente percibe y se regula o impulsa, influye sobre lo corporal, determina toda su dinámica. Los estados del cuerpo a su vez, van a ser percibidos por la mente que reaccionará y se adecuará consecuentemente con sorprendente eficiencia. La vida sedentaria, que afecta a casi todos, se puede definir como aquella que determina una movilidad insuficiente y esporádica, produce un deterioro prematuro en diferentes zonas corporales, orgánicas, glandulares, óseas, en el plano circulatorio o bioenergético. El tejido que no trabaja pierde su calidad. En él sus células caducas tienden a permanecer sin desprenderse y el proceso de regeneración celular pierde vigencia. El tejido, no importa a que sistema pertenezca, se debilita, y podría hasta llegar a atrofiarse o involucionar. Con el trabajo de campo se confirma que al no movilizar de una forma constante una parte del cuerpo, se debilita y si esto se prolongara podría atrofiarse. En las pacientes 24 horas post-mastectomía presentan una disminución de la fuerza muscular, conservan 57% en una fase intermedia mejoran a un 69% y con cinesiterapia en el domicilio recuperan 86% de fuerza muscular que corresponde a un grado 4 de fuerza, que significa que pueden hacer en movimiento en contra resistencia. El segundo grupo que no realizó fisioterapia al reevaluarlas mostraron una mejoría mínima del 63% que corresponde a una fuerza muscular grado 3. Lo cual demuestra la importancia de la cinesiterapia par mejorar la fuerza muscular. Pérez, (2008) hacen referencia que, el papel de los fisioterapeutas es fundamental cuando la paciente sufre una extirpación total de la mama, para minimizar las cicatrices, prevenir complicaciones posquirúrgicas o las retracciones musculares. El cáncer de mama como modelo de análisis en fisioterapia, que organizó la Universidad Europea de Madrid y la Fundación Tejerina, demostró que gracias a la fisioterapia se pueden evitar otras complicaciones posquirúrgicas como dolores cervicales, de cabeza, tendinitis de hombros, acortamientos y retracciones musculares, que pueden aparecer como consecuencia de la operación, que a veces hace que las mujeres tengan el brazo inmóvil durante mucho tiempo. La mayoría de las pacientes no son conscientes de este 70 riesgo y llegan a consulta sin asociar, por ejemplo, sus mareos o dolores cervicales con la cirugía mamaria. Se reafirma con el trabajo de campo que el papel de un fisioterapista es fundamental en pacientes post-mastectomía, para prevenir complicaciones como retracción de la cicatriz, acortamientos musculares, tendinitis de hombro que aparecen por la inmovilidad del brazo durante mucho tiempo. En el primer grupo la recuperación de amplitud de la extensión de hombro de un 50% conservado recupera según la evaluación intermedia 79.5% y alcanza el 100% luego de un programa de fisioterapia de 15 a 20 días, minimizando el riesgo de una retracción de cicatriz por el estiramiento de los músculos pectorales al hacer la extensión de hombro. Mientras que el segundo grupo que no recibió fisioterapia, en la extensión de hombro de un 58% conservado de amplitud articular, no mejoró y permaneció el mismo 58% de amplitud articular, con riego a complicaciones posteriores. Por tal razón es importante que las pacientes cuenten con la cinesiterapia post-mastectomía para la recuperación de las amplitudes articulares de hombro. Reichel y Ploke, (2007) dice que, el cartílago articular puede ser responsable de la modificación de la movilidad, este precisa de un cambio constante de carga y descarga, que se alimenta por medio de la difusión, cuando ya no recibe estímulos fisiológicos sufre modificaciones, los fibroblastos producen constantemente nuevo colágeno que se organizan por el movimiento, de lo contrario se producirán adherencias y limitará el movimiento si persiste por mucho tiempo, se pueden crear adherencia irreversibles, por tal razón es importante que el paciente practique ejercicios. En el trabajo de campo se comprueba que si el cartílago articular no recibe estímulos fisiológicos se producen adherencias y limita el movimiento siendo el caso del segundo grupo, que no recibe fisioterapia la amplitud articular post-mastectomia conservada es del 64% y al pasar 15 días reduce al 61%, mientras que el primer grupo que recibió fisioterapia inició con la amplitud articular conservada de 62% y luego de 15 días logra el 94% de amplitud normal, por tal razón es importante que las pacientes cuenten con 71 una atención individualizada, un programa de ejercicios para su domicilio y orientación adecuada por un fisioterapista. Ruiz, (2009) menciona que, el ejercicio físico constante y fisioterapia de apoyo, es importante porque el hecho de no mover ni estirar el brazo para evitar el dolor puede propiciar contracturas musculares que perpetuarán el dolor y la falta de movilidad. Es necesario romper este círculo vicioso cuanto antes y recuperar la movilidad. El ejercicio físico tiene un papel crucial en la prevención y paliación de las consecuencias físicas de la mastectomía, en especial del linfedema. También se debe acudir a un fisioterapeuta especializado en el ámbito de la oncología para iniciar un programa de ejercicios respiratorios y movilidad del brazo afectado. El fisioterapeuta aplicará el tratamiento adecuado según su problema, éste le indicará los ejercicios que debe realizar, cómo hacerlos y la intensidad de los mismos. Progresivamente, se irán introduciendo un mayor número de movimientos, que deberá llevar a cabo con suavidad y de forma repetitiva, y que le ayudarán a recobrar la movilidad del brazo y del hombro. Se confirma con el trabajo de campo que las pacientes post-matectomía presentan en promedio 39% de dolor, 24 horas después de la mastectomía. Sin embargo si la paciente no recibe fisioterapia como se comprobó en el segundo grupo el dolor aumenta a un 42.5%. Mientras que el primer grupo que si recibió fisioterapia disminuyó a un 18% de dolor. El primer grupo que si recibió fisioterapia de un 62% de amplitud conservada aumenta a un 94% de amplitud normal, comparado con el segundo grupo que no recibió fisioterapia de un 64% de amplitud conservada, disminuye a un 61% de amplitud. Se comprueba que al realizar los ejercicios de una forma progresiva, constante y con un tratamiento individual de cinesiterapia mejora la movilidad postmastectomía. Con todo esto se comprueba la H1, la cinesiterapia es beneficiosa al mejorar la movilidad de las regiones afectas en pacientes post-mastectomía radical modificada inmediata. 72 VI. PROPUESTA IMPLEMENTACIÓN DEL PROTOCOLO DE CINESITERAPIA PARA MEJORAR LA MOVILIDAD EN LAS REGIONES AFECTAS DE LAS PACIENTES POSTMASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA INMEDIATA. 6.1 Presentación. El cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres guatemaltecas después del cáncer cérvico-uterino, según los datos de la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (ICAR). Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que del 8 al 9% de las mujeres desarrollará a lo largo de su vida cáncer de mama, la principal causa de mortalidad en las mujeres. El Instituto de Cancerología INCAN es un hospital especializado en tratamiento contra el cáncer, que cuenta con áreas de quimioterapia, radioterapia y cirugía, atiende aproximadamente a 200 mujeres con cáncer de mama por año, al 90% de las pacientes se les practica mastectomía según el registro hospitalario. Se ha demostrado con la investigación titulada Cinesiterapia para mejorar la movilidad en pacientes post-mastectomía inmediata, realizada en el Instituto de Cancerología INCAN, que la cinesiterapia ejerce un efecto positivo en aquellas mujeres intervenidas de cáncer de mama. Demostrando que las pacientes post-mastectomía radical modificada presentan limitación articular en hombro y que la fuerza disminuye en el miembro superior, omoplato y cuello, que mantiene dolor. Con la aplicación de diferentes técnicas de cinesiterapia, esto puede revertirse y mejorar las amplitudes articulares, mejorar fuerza muscular y disminuir el dolor, con el objetivo de mejorar la movilidad en las pacientes, aumentar la calidad de vida y se involucren a las actividad de la vida diaria. Además se educó a las pacientes y familiares sobre los cuidados y seguimiento de los ejercicios en su domicilio, puesto que en la investigación se determinó que el 70% de las pacientes son del interior de la república y serán estos días los únicos que recibirán fisioterapia. 73 6.2 Justificación. El INCAN cuenta con un área de fisioterapia, pero no con una fisioterapista de planta, por lo que las estudiantes del último año de la Licenciatura de Fisioterapia de la Universidad Rafael Landívar, cuando realizan la práctica en esta institución no cuentan con un apoyo directo, por lo que es necesario que tengan la mejor instrucción sobre la aplicación de la cinesiterapia. Por el estudio de tesis realizado con las pacientes postmastectomía radical modificada inmediata, se demostró la importancia y efectividad de la cinesiterapia. El valor de la investigación para tratar a las pacientes post- mastectomía radical modificada, será un apoyo para los catedráticos y estudiantes de la Universidad Rafael Landívar y así realizar una práctica efectiva, tomando en cuenta las condiciones del hospital y de las pacientes, que permanecen hospitalizadas en promedio 4 días, en los cuales contarán con la fisioterapia individual y tendrán que instruir a las pacientes y familiares para evitar las complicaciones de inmovilidad, disminución de la fuerza del miembro superior, rigidez de hombro, aumento del dolor, retracción de la cicatriz entre otras. 6.3 Objetivos. 6.3.1 General. Implementar el protocolo de cinesiterapia para mejorar la movilidad en las regiones afectas de las pacientes post-mastectomía radical modificada inmediata. 6.3.2 Específicos. Informar a los estudiantes de la Licenciatura de Fisioterapia y profesionales, a través de la investigación la importación de la aplicación de la cinesiterapia en pacientes post-mastectomía inmediata. Implementar la cinesiterapia dentro de la práctica clínica en el INCAN, para estudiantes del décimo primer semestre de la Licenciatura de Fisioterapia de la Universidad Rafael Landívar. Usando como guía la investigación, así garantizar una recuperación pronta de las pacientes post-mastectomía y un mayor aprendizaje dentro de la práctica. 74 Proporcionar material de apoyo a estudiantes y profesionales, el formato de evaluación enfocado a pacientes post-mastectomía, protocolo de tratamiento y folleto de ejercicios para las pacientes. 6.4 Actividades. 6.4.1 Asignación de pacientes Se participó en las rondas médicas de la unidad III, para conocer a las pacientes postmastectomía y que los médicos autorizarán el inicio de la fisioterapia. La ronda médica iniciaba a la 8:00 am. 6.4.2 Presentación con las pacientes Se les explicó a las pacientes que es cinesiterapia, que beneficios podían alcanzar al realizarlos y se les leyó una carta de conocimiento y autorización para realizar la fisioterapia, carta que ellas firmaban. 6.4.3 Evaluación inicial Se les realizó una evaluación inicial recopilando los datos generales, evaluación de fuerza muscular del miembro superior del lado de la mastectomía, evaluación de amplitudes articulares a través de la goniometría, alineamiento postural y escala del dolor subjetivo. Datos que sirvieron para planificar el protocolo de tratamiento según el caso. 6.4.4 Aplicación de la cinesiterapia. Se aplicó los ejercicios individualizados iniciales, pasivos y asistidos a tolerancia, según cada caso, se instruyó a las pacientes de los ejercicios que realizaron por las tardes, se les explicó los cuidados post-mastectomía a través de un folleto. Se les explicó los ejercicios del folleto para que los realizarán en su domicilio y de la forma de hacerlos constantes, a tolerancia con pausas haciendo respiraciones, como hacer la polea, tiempos y repeticiones de cada ejercicios y como progresar paulatinamente. 75 6.4.5 Evaluación intermedia. Se les realizó una evaluación intermedia para determinar en que condiciones salían del hospital y hacerles conciencia de las mejoras que habían logrado en pocos días. 6.4.6 Monitoreo por teléfono. Se monitorio a las pacientes por medio de teléfono para garantizar y apoyar a las pacientes a que realizaran sus ejercicios en su domicilio y si ellas tenían alguna duda aclararla, esto les levantaba el ánimo y les daba confianza a continuar. 6.4.7 Evaluación final. Se les realizó una evaluación final recopilando los datos de fuerza muscular del miembro superior del lado de la mastectomía, evaluación de amplitudes articulares a través de la goniometría, alineamiento postural y escala del dolor subjetivo. Datos que sirvieron para demostrar la eficacia de la cinesiterapia al mejorar la movilidad. 6.5 Descripción del proyecto. La propuesta descrita en el proyecto, va dirigida a los estudiantes del último semestre de la Licenciatura de Fisioterapia de la Universidad Rafael Landívar. Así mismo a los catedráticos de Fisioterapia Oncológica para que cuenten con un material didáctico aplicable ya demostrado de las técnicas de cinesiterapia para mejorar la movilidad en pacientes post-mastectomía radical modificada inmediata. Esto garantiza una fisioterapia efectiva en las pacientes post-mastectomía radical modificada del Instituto de Cancerología que serán atendidas por los estudiantes en la práctica clínica que llevan a cabo en INCAN, Guatemala. Dentro de la investigación se incluye información sobre la mastectomía y las condiciones físicas en las que se encuentres los pacientes, así orientar mejor nuestra intervención. Se incluye los formatos de evaluación necesarios y adaptados para 76 recopilar la información necesaria, así poder planificar y determinar que técnicas a utilizar enfocados a los objetivos que se desean alcanzar y recopilar información en una reevaluación que demostrará las mejoras obtenidas. También se incluye un folleto de cuidados post-mastectomía y de ejercicios libres para que las pacientes continúen los ejercicios en su domicilio, ya que solo permanecen 4 días en promedio dentro del hospital. Además es importante adaptar el espacio dentro del hospital para realizar la fisioterapia y contar con material básico para variar los ejercicios. 6.6 Recursos 6.6.1 Humanos Fisioterapeuta Pacientes post-mastectomía 6.6.2 Materiales Carta de conocimiento para el paciente Hojas de evaluación Goniómetro Cinta Métrica Folleto de ejercicios y recomendaciones Objetos, pelotas plásticas, pelotitas suaves, estafetas, poleas, escalera para dedos. 6.6.3 Área física Cama de hospital Unidad III, primer nivel del INCAN Área de fisioterapia tercer Nivel INCAN 77 6.7 Resultados esperados. Que las pacientes post-mastectomía radical modificada del INCAN sean tratadas con la mejor efectividad y calidad de terapia física, por las estudiantes del último semestre de la Licenciatura de Fisioterapia que realizarán la práctica clínica en ésta institución. Que cuenten con material de apoyo aplicable para recuperar de forma efectiva a las pacientes post-mastectomía en poco tiempo y puedan orientar a las pacientes para que realicen sus ejercicios en su domicilio y garantizar la mayor recuperación de las amplitud articular, fuerza muscular, diminución del dolor, mejorar su calidad de vida y readaptarlas progresivamente a las actividades de la vida diaria. 6.8 Cronograma DÍA ACTIVIDAD 1. TÉCNICA 24 horas post-mastectomía, se Visita médica DURACIÓ Responsa N ble 30 minutos Dr. Walter determina junto con la ronda 8:00am en unidad Gacía y Dr. médica el inicio de la III. Marcos fisioterapia. Presentarse con la Estrada paciente Ft. Sonia Raimundo Explicación de la importancia Firma de la carta de la fisioterapia a la paciente de autorización de post-mastectomía. la paciente. Llenar papelería de evaluación Anamnesis inicial: Datos generales, Goniometría historia clínica, amplitudes Chequeo muscular articulares, Fuerza muscular, Valoración alineamiento postural, escala subjetiva del dolor del dolor. Alineamiento postural. 78 30 minutos Ft. Sonia Raimundo Ejercicios de respiración Respiración Ejercicios isométricos diafragmática Ejercicios pasivos FNP sostenga y Explicación del folleto, relaje ejercicios libres Iniciales. Ejercicios pasivos 25 minutos Ft. Sonia Raimundo rectilíneos Nota: Los ejercicios deben Lectura del folleto realizarse lentos y de distal a y demostración de proximal en miembro superior. los ejercicios libres. 2. Ejercicios respiratorios Expansión torácica 35 minutos Ft. Sonia Iniciación al movimiento FNP, iniciación Raimundo rítmica Estiramiento repetido al inicio Aumentar amplitud articular del recorrido. Explicación del folleto de Contraiga y relaje ejercicios libres miembro Lectura del folleto superior. y demostración de los ejercicios libres. 3. Ejercicios respiratorios FNP Mantener y mejorar amplitud Poleoterapia, articular. contraiga y relaje. Inversiones Ejercicios de Fortalecimiento dinámicas Combinación de Mejorar la postura isotónicos 79 35 minutos Ft. Sonia Raimundo Explicación de los ejercicios Estabilización libres del folleto. rítmica Lectura del folleto y demostración de los ejercicios libres. 4. Ejercicios respiratorios FNP, Fortalecimiento del M. S diafragmáticos 35 minutos Ft. Sonia Raimundo Estiramiento repetido durante el Mejorar la amplitud articular recorrido o Contracciones Mejorar postura repetidas. Contraiga y relaje, poleoterapia Estabilización rítmica ejercicios de tronco y abdomen. Explicación de cuidados postmastectomía, según folleto de ejercicios para continuar su Lectura del folleto terapia en su domicilio. y demostración de los ejercicios libres. Evaluación Intermedia de: Goniometría Amplitudes articulares, Chequeo muscular Fuerza muscular, Valoración 80 20 minutos Ft. Sonia Raimundo Alineamiento postural, escala subjetiva del dolor del dolor. Alineamiento postural. A Evaluación Final: Goniometría los Amplitudes articulares, Chequeo muscular 15 Fuerza muscular, Valoración día Alineamiento postural, escala subjetiva del dolor s del dolor. Alineamiento 20 minutos Ft. Sonia Raimundo postural. 6.9 Presupuesto. CANTIDAD DESCRIPCIÓN C/unitario TOTAL 7 Impresiones hojas de evaluación Q. 1.00 Q. 7.00 6 Impresiones del folleto de ejercicios Q. 1.00 Q. 6.00 200 Fotocopias de las hojas de evaluación Q. 0.20 Q. 40.00 40 Fotocopias de carta de autorización de pxs. Q. 0.20 Q. 8.00 240 Fotocopias de folleto de ejercicios Q. 0.20 Q. 48.00 180 Fotocopias de 15 folletos y 15 juegos de Q. 0.20 Q. 36.00 Q. 5.00 Q.400.00 evaluaciones 80 Discos de ejercicios de relajación y música relajante. 3 Discos donados para el hospital. Q. 6.00 Q. 36.00 12 Pelotas plásticas. Q. 2.50 Q. 30.00 6 Pelotitas suaves. Q. 6.00 Q. 36.00 Q 1.20 Q 144.00 Q. 852.00 120 Minutos de celular para monitorear a las pacientes en su domicilio. Total 81 6.10 Evaluación. La evaluación se realiza antes del tratamento de cinesiterapia, 24 horas después de la mastectomía según indicación médica. Se evalúa la amplitud articular a través de la geniometría, la fuerza muscular a través del chequeo muscular, el dolor por escala subjetiva de 1-5 y la postura el alineamiento postural. 82 VII. CONCLUSIONES 1. Con la investigación se determinó que el 100% de las pacientes postmastectomía presentan alguna limitación articular en el hombro. 2. Las pacientes post-mastectomía mejoran la amplitud articular con la cinesiterapia. El primer grupo presentó 62% de amplitud articular conservada post-mastectomía y mejoró a un 94% de amplitud articular, comparadas con el segundo grupo que no recibió fisioterapia, presentó 64% de amplitud articular y decayó a un 61% de amplitud. 3. Las pacientes post-mastectomía mejoran la fuerza muscular de la cintura escapular y brazo con la cinesiterapia. El primer grupo conservó el 57% de su fuerza muscular que corresponde a un grado 3 que significa puede hacer el movimiento en contra de gravedad y al finalizar su fisioterapia se ve un avance al lograr un 86% que corresponde un grado 4 de FM que significa que el movimiento lo puede hacer contra resistencia. El segundo grupo conservó 57% que corresponde un grado 3 de FM y al no recibir fisioterapia presentó 62% de FM que corresponde a un grado 3 FM. 4. La amplitud articular más difícil de recuperar es la elevación de hombro, las pacientes post-mastectomía del primer grupo presentaron 54% de amplitud articular conservada y se mejoró a un 76%. 5. Las amplitudes articulares que lograron la recuperación al 100% fueron la extensión de hombro y la abducción al aplicar la cinesiterapia. 83 6. Se demostró que la cinesiterapia disminuye el dolor, los resultados muestran que el primer grupo que recibió fisioterapia, disminuyó del 40% al 18% de dolor. Mientras que el segundo grupo que no recibió fisioterapia, presentó 38% de dolor inicial y aumentó a un 42.5% de dolor. 7. Se demuestra que con la cinesiterapia inmediata presentarán menos secuelas físicas en la amplitud articular, fuerza muscular y dolor. 84 VIII. RECOMENDACIONES 1. Que todas las pacientes post-mastectomía radical modificada inicien la fisioterapia 24 horas después de la cirugía, siempre y cuando no exista una contraindicación médica. Para garantizar la recuperación a corto plazo. 2. Que el fisioterapista les explique a las pacientes post-mastectomía radical modificada la importancia de realizar la cinesiterapia y en que consiste, y las secuelas físicas que pueden evitar, como edema, rigidez, falta de fuerza y malas posturas. 3. Que se apliquen las evaluaciones adaptadas a pacientes post-mastectomía, datos que servirán a los fisioterapistas para planificar el tratamiento individualizado y recopilar los datos de progresión y recuperación. 4. Que el fisioterapista realice la cinesiterapia a las pacientes, cuando tenga efecto del analgésico, para que la terapia sea efectiva al promover mas movimiento articular y la inmovilidad no sea causa de más dolor a la paciente. 5. Que el tratamiento se interrumpa temporalmente si las pacientes presentaran exceso de exudado hasta que se normalice para continuar, por lo general estas pacientes se quedan más días dentro del hospital. 6. Que el fisioterapista recomiende al las pacientes la continuación de su tratamiento en el domicilio para lograr las amplitudes normales y mejora la fuerza muscular, a través de un folleto ilustrado los ejercicios libres que deben realizar por lo menos una vez día al estar internas y dos veces cuando estén en su domicilio. 7. Que las estudiantes del último año de la Licenciatura de Fisioterapia utilicen esta investigación como referencia en la práctica que realizarán en el INCAN, 85 Guatemala. Y garantizar un tratamiento efectivo que se puede combinar con otras modalidades de la fisioterapia. 8. Que las pacientes del INCAN reciban apoyo psicológico como parte del tratamiento integral. 86 IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS - Achaerandio, L. (2001). Iniciación a la práctica de la investigación. Sexta Edición. Guatemala. Universidad Rafael Landívar. - Alder, Beckers, Buck. (2002). La facilitación neuromuscular propioceptiva en la práctica. España. 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De cáncer de mama: a) I _______ b) II _______ c) III_______ d) IV _______ Tratamiento neoadyuvante a la cirugía a) Radioterapia: _______ b) Quimioterapia: _______ c) Radioterapia y quimioterapia: _____ Limitaciones en AVD: _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Estado Emocional: ____________________________________________________________ EVALUACIÓN FÍSICA Inspiración Post. De Qx Alta Espiración Revaluación Post. Qx De Movimiento Torácico Revaluación Alta Respiración Apical ESCALA DEL DOLOR (EVA) Marque la casilla donde considere la intensidad del dolor. Sin Dolor Máximo Dolor Post. Cirugía De Alta Reevaluación 90 91 92 FUERZA MUSCULAR Miembro superior a evaluar: DERECHO: _________IZQUIERDO:__________ Post – Cirugía Cuello De alta Flexión Extensión Omoplato Elevación Depresión Romboides Serrato Mayor Hombro Flexión Extensión Abducción Aducción Abd. Horizontal Aduc, horizontal Rotación int. Rotación Ext. Codo/antebrazo Flexión Extensión Supinación Pronación Muñeca Flexión Extensión Aducción Abducción Pulgar Flexión Extensión Aducción Abducción Oponencia 93 Reevaluación 10.2 Presentación de Gráficas 10.2.1 Edad de las pacientes Primer grupo 56 54 35 73 Segundo grupo 52 52 41 71 63 62 63 58 59 58 58 38 35 48 55 36 56 38 67 53 54 60 48 29 54 35 50 67 56 62 57 44 54 53 61 44 El promedio de edad de las pacientes post-mastectomía es de 52 años. La edad más frecuente es de 55 años. 73 es la edad de la paciente mayor de la muestra. 29 es la edad de la paciente más joven de la muestra. 10.2.2 Gráfica de los departamentos a los que pertenecen las pacientes. Lugar de origen de las pacientes San Marcos Peten Zacapa Número de pacientes Sololá Escuintla Santa Rosa Quetzaltenango Retalhuleu Jutiapa Quiche Progreso Izabal Antigua Guat Capital 0 2 4 6 8 10 12 Departamentos Fuente: INCAN Guatemala, trabajo de campo 2,009. En esta gráfica se observan los diferentes departamentos de donde procedían las pacientes, siendo la mayor afluencia de la capital con 12 pacientes. También muestra que 28 pacientes son del interior de la república. 94 10.2.3 Gráfica de la ubicación de la mastectomía Total de mastectomías 40. Ubicación de la Mastectomía Derecha 48% Izquierda 52% Fuente: INCAN Guatemala, trabajo de campo 2,009. La gráfica muestra que el 52% de las mastectomías fueron realizadas en el lado izquierdo representando 21 pacientes y el 48% fueron mastectomías derechas representando 19 pacientes. 10.2.4 Tratamientos previos a la mastectomía Txs previos a Mastectomía Radical Cantidad de pacientes 10 9 8 7 6 1er. Grupo 5 2do. Grupo 4 3 2 1 0 Radioterapia Quimioterapia Qt + Rt Nada Tratamientos Fuente: INCAN Guatemala, trabajo de campo 2,009. En esta gráfica se representan los 2 grupos, el primer grupo, 7 pacientes fueron tratadas con quimioterapia, 4 con quimioterapia y radioterapia y 9 no recibieron 95 tratamiento previo. En el segundo grupo, 9 recibieron quimioterapia, 2 quimioterapia y radioterapia y 9 no recibieron tratamiento. 10.2.5 Gráfica comparativa de la escala de dolor. Escala del dolor (EVA) 100% Porcentaje de dolor 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Eval. Inicial 40% 38% 41% 42,50% 28,50% Eval. Inter. Eval. Final 18% 10% 0% Primer grupo Segundo grupo Fuente: INCAN Guatemala, trabajo de campo 2,009. En la gráfica se compara el primer grupo que recibió fisioterapia y el segundo grupo que no. Claramente se puede observar que el primer grupo del 40% disminuye a 28.5% y disminuyó a 18%. Mientras que el segundo grupo registro un 38% de dolor inicial, en una etapa intermedia presentó 41% y aumentó a un 42.5% según evaluación final. 96 10.2.6 Gráfica del estudio comparativo de las amplitudes articulares. Amplitudes Articulares 100% 90% 80% Porcentaje 70% Eval.Inicial 1G 60% Eval.Final 1G Eval. Inicial 2G 50% Eval. Final 2G 40% 30% 20% 10% 0% Elevación Extensión Rotación int Rotación ext Abducción Movimiento Fuente: INCAN Guatemala, trabajo de campo 2,009. En el primer segmento de la gráfica se observa la amplitud articular (A.A.) de elevación de hombro, en el primer grupo se conserva el 54% de A.A. y al finalizar la fisioterapia mejora a un 76%. Mientras que el segundo grupo conserva el 45% de A.A. y al revaluar solo mejora a un 48%. En el segundo segmento de la gráfica se observa la A.A. de extensión de hombro, en el primer grupo se conserva el 50% de A.A. y al finalizar la fisioterapia mejora a un 100%. Mientras que el segundo grupo conserva el 58% de A.A. y al revaluar permanece con el 58%. 97 En el tercer segmento de la gráfica se observa la A.A. de rotación interna de hombro, en el primer grupo se conserva el 66% de A.A. y al finalizar la fisioterapia mejora a un 94%. Mientras que el segundo grupo conserva el 73% de A.A. y al revaluar disminuyó a un 68%. En el cuarto segmento de la gráfica se observa la A.A. de rotación externa de hombro, en el primer grupo se conserva 66% de A.A. y al finalizar la fisioterapia mejora a un 99%. Mientras que el segundo grupo conserva el 72% de A.A. y al revaluar disminuyó a un 66%. En el quinto segmento de la gráfica se observa la A.A. de abducción de hombro, en el primer grupo se conserva el 73% de A.A. y al finalizar la fisioterapia mejora a un 100%. Mientras que el segundo grupo conserva el 73% de A.A. y al revaluar disminuyó a un 68%. Amplitudes Articulares 94% 100% 90% 78,40% 80% 70% 64% 62,80% 61% 62% 60% a.a. Inicial 50% a.a. Inter. 40% a.a. Final 30% 20% 10% 0% Primer grupo Segundo grupo Fuente: INCAN Guatemala, trabajo de campo 2,009 Esta gráfica muestra los resultados de la mejoría de la amplitud articular en el primer grupo inicia con 62% post-mastectomía y mejora en la fase intermedia a 78.4% y 98 termina recuperando 94% de amplitud articular en las pacientes fisioterapia, comparado con el 2do. Grupo que no, que si recibieron iniciaron con 64% de amplitud articular ,decayeron a 62.8% para terminar en 61% de amplitud. 10.2.7 Gráfica del estudio comparativo de la fuerza muscular. Fuerza Muscuar 100% FM Inicial 1G Porcentaje de Fuerza 90% FM Final 1G 80% FM Inical 2G 70% FM Inicial 2G 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Cuello Omóplato Hombro Codo/Antebrazo Muñeca/dedos Región Fuente: INCAN Guatemala, trabajo de campo 2,009. En el primer segmento de la gráfica se observa la fuerza muscular (FM) en cuello. En el primer grupo se conserva el 48% que representa un grado 2 de FM y al finalizar la fisioterapia logra mejorar un 86% que representa un grado 4 de FM. Luego se observa el segundo grupo que conservó un 48% que corresponde a un grado 2 de FM y al revaluar mejora un 59% que corresponde aun grado 3 de FM. En el segundo segmento de la gráfica se observa la FM en omoplato. En el primer grupo se conserva el 43% que representa un grado 2 de FM y al finalizar la fisioterapia logra mejorar un 79% que representa un grado 4 de FM. Luego se observa el segundo grupo que conservó un 39% que corresponde a un grado 2 de FM y al revaluar mejora un 47% que corresponde aun grado 2 de FM. 99 En el tercer segmento de la gráfica se observa la FM en hombro. En el primer grupo se conserva el 47% que representa un grado 2 de FM y al finalizar la fisioterapia logra mejorar un 78% que representa un grado 4 de FM. Luego se observa el segundo grupo que conservó un 56% que corresponde a un grado 3 de FM y al revaluar mejora un 59% que corresponde aun grado 3 de FM. En el cuarto segmento de la gráfica se observa la FM en codo y antebrazo. En el primer grupo se conserva el 70% que representa un grado 4 de FM y al finalizar la fisioterapia logra mejorar un 91% que representa un grado 5 de FM. Luego se observa el segundo grupo que conservó un 67% que corresponde a un grado 3 de FM y al revaluar mejora un 66% que corresponde aun grado 3 de FM. En el quinto segmento de la gráfica se observa la FM en muñeca y dedos. En el primer grupo se conserva el 77% que representa un grado 4 de FM y al finalizar la fisioterapia logra mejorar un 96% que representa un grado 5 de FM. Luego se observa el segundo grupo que conservó un 77% que corresponde a un grado 4 de FM y al revaluar mejora un 78% que corresponde aun grado 4 de FM. FUERZA MUSCULAR 100% 86% Porcentaje de FM 90% 80% 70% 60% 69% 57% 57% 60,40% 62% FM Inicial 50% FM Inter. 40% FM Final 30% 20% 10% 0% Primer grupo Segundo grupo Muestra Fuente: INCAN Guatemala, trabajo de campo 2,009. 100 En ésta gráfica se observa que el primer grupo conservó el 57% de su fuerza muscular post-mastectomía, que corresponde a un grado 3 que significa que puede hacer el movimiento en contra de gravedad, progresa con un 69% y al finalizar su fisioterapia se ve un avance del 86% que corresponde un grado 4 de FM que significa que el movimiento lo puede hacer contra resistencia. En la gráfica muestra que el segundo grupo conserva un 57% de FM post-mastectomía, que corresponde un grado 3 de FM que significa que puede hacer el movimiento en contra de gravedad, en la fase intermedia presenta 60.4% y al reevaluar se ve una mejoría mínima al lograr un 62% de FM que corresponde a un grado 3 FM. 101 10.3 Procedimiento Estadístico 10.3.1 Análisis de Datos Pares. ESCALA DE DOLOR, 1er. Grupo No. Eval. Inicial Eval. Final X1 Y1 1 4 2 2 3 3 3 3 1 4 2 2 5 2 3 6 3 3 7 4 2 8 2 1 9 2 1 10 3 1 11 3 1 12 2 1 13 2 1 14 1 1 15 3 2 16 4 2 17 2 1 18 3 2 19 2 1 20 2 1 d1 X1 – Y1 2 0 2 0 -1 0 2 1 1 2 2 1 1 0 1 2 1 1 1 1 Σ = 20 d d1 - d 1 -1 1 -1 -2 -1 1 0 0 1 1 0 0 -1 0 1 0 0 0 0 d = Σd = _20 = 1 N 20 Sd= Sd= Σ (di - d)² N-1 14 20 - 1 = 0.85839 ≈ 0.86 T = _d - Δ0 _ = _1 – 0_ Sd__ 0.86_ √N √ 20 |t| > T Es efectiva = _____1_____ = 5.1976 ≈ 5.20 0.1923937 5.20 > 2.093 Es efectiva la terapia. 102 (d)² (d1 – d)² 1 1 1 1 4 1 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 Σ = 14 ESCALA DE DOLOR, 2do. Grupo No. Eval. Inicial Eval. Final 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2 2 3 2 2 3 2 2 1 1 3 3 3 2 1 2 1 4 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 2 3 4 4 4 3 2 3 2 3 3 3 d1 X1 – Y1 -1 -1 0 -1 -1 0 -1 -2 -1 -2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 1 -1 -1 Σ = -18 d d1 - d -1.9 -1.9 -0.9 -1.9 -1.9 -0.9 -1.9 -2.9 -1.9 -2.9 -1.9 -1.9 -1.9 -1.9 -1.9 -1.9 -1.9 0.1 -1.9 -1.9 d = Σd = _18 = -0.9 N 20 Sd= Sd= Σ (di - d)² N-1 72.6 20 - 1 = 3.82105 ≈ 3.82 T = _d - Δ0 _ = _-0.9 – 0_ Sd__ 3.82_ √N √ 20 |t| > T Es efectiva = ___-0.9__ = -1.053 ≈ 1.05 0.8545 1.05 < 2.093 No es efectiva. 103 (d)² (d1 – d)² 3.61 3.61 0.81 3.61 3.61 0.81 3.61 8.41 3.61 8.41 3.61 3.61 3.61 3.61 3.61 3.61 3.61 0.01 3.61 3.61 Σ = 72.6 10.3.2Diferencia de medias. Edades de las pacientes post-mastectomía 1er. Grupo 2do. Grupo 56 54 35 73 52 52 41 71 63 62 63 58 59 58 58 38 35 48 55 36 56 38 67 53 54 60 48 29 54 35 50 67 56 62 57 44 54 53 61 44 Xs = 73 XI = 29 ___ (Xs – XI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) i= = __(73 –29) + _1__ = _____45_____ = 7.1179 ≈ 7 6.322043291 1 + (3.322 x log40) i=7 Xi i=7 29 – 35 36 – 42 43 – 49 50 – 56 57 – 63 64 – 70 71 – 77 Tabulación f ׀׀׀׀ 4 ׀׀ 4 ׀ ׀ ׀׀׀׀ 4 ׀׀׀ 13 ׀׀׀ 11 ׀ 2 2 F 4 8 12 25 36 38 40 N=20 Li 28.5 35.5 42.5 49.5 56.5 63.5 70.5 Xm 32 39 46 53 60 67 74 f ·Xm 128 156 184 689 660 134 148 Σ=2,099 Xs = 53 di = Xm – Xs i X = Σ f ∙ Xm = _2,099_ = 52.48 N 20 Mo = Li + ______(f> - fa)____ (f> - fa)+(f> -fp) ______(13 - 4)____ Mo = 49.5 (13 - 4)+(13 - 11) X ≈ 52 años i 7 = 55.22 ≈ 55 años El promedio de edad de las pacientes post-mastectomía en de 52 años. La edad más frecuente es de 55 años. 73 es la edad de la paciente más grade de la muestra. 29 es la edad de la paciente más joven de la muestra. 104 Fuerza Muscular 1er. Grupo No. Omoplato Hombro Cuello Px 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Inicial 2 2 2 3 2 3 3 2 3 3 3 2 3 2 3 3 3 3 3 3 Final 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 Inicial 1 1 1 3 2 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 3 Final 3 3 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Inicial 1 2 2 2 3 2 2 2 3 2 3 2 3 2 2 3 3 2 3 3 Final 3 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 105 Codo/antebr az Muñeca/ma no Inicial 3 3 3 4 4 3 3 3 4 3 4 4 4 4 3 4 4 3 4 4 Inicial 3 3 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Final 4 4 4 4 5 4 4 5 5 4 5 5 5 5 4 5 5 4 5 5 Final 4 4 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 Fuerza Muscular 2do. Grupo No. Omoplato Hombro Cuello Px 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Codo/antebr az Muñeca/ma no Inicial Final 3 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 3 4 4 4 5 4 4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 Inicial Final 3 3 2 3 Inicial Final 1 2 2 2 Inicial Final 2 2 2 3 Inicial Final 3 4 4 4 2 3 2 3 1 2 2 3 2 2 2 2 3 4 2 3 3 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 4 2 2 2 3 3 3 2 3 3 3 3 2 3 2 3 3 4 3 3 3 3 3 4 3 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 3 2 1 2 3 2 2 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 106 3 4 4 3 4 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Fuerza muscular de cuello Evaluación Inicial Xs Xi 2 3 Tabulación ιιιι ιιιι ιι ׀׀׀ ׀׀׀׀ f 12 8 N=20 X = Σf ·Xi = 48 = 2.4 N 20 σ= Σf · d² N σ= _8_ 20 - - 1er. Grupo. f ·Xi 24 24 Σ=48 d 0 1 f·d 0 8 Σ=8 f · d² 0 8 Σ=8 f·d 0 6 Σ6 f · d² 0 6 Σ6 X = 2.4 Σf ·d N ² _8_ 20 ² = 0.489 σ1 ≈ 0.49 Evaluación Final Ys Yi 4 5 Tabulación ιιιι ιιιι ιιιι ׀ ׀׀׀׀ f 14 6 N=20 f ·Yi 56 30 Σ86 d 0 1 d = Yi – Ys Y = Σf ·Yi = 86 = 4.3 N 20 σ= Σf · d² N σ= _6_ 20 Z= - - (X – Y) – Δ0 (σ1)² + (σ2)² N N Z = -12.64 Z≥Zα 2 Y = 4.3 Σf ·d N ² _6_ 20 ² = 0.458 σ2 = 0.46 = _____(2.4 – 4.3 ) – 0 = ___-1.9___ = -12.64 0.150283 (0.49)² + (0.46)² 20 20 | Z |= 12.64 Z α = 1.96 2 12.64 > 1.96 107 Es efectiva la terapia, se acepta la H1 Fuerza muscular en cuello Evaluación Inicial Xs Xi 1 2 3 4 Tabulación ι Ιιιι ιιιι ι Ιιιι ιι ι 2do. Grupo. f ·Xi 1 22 21 4 Σ=48 f 1 11 7 1 N=20 X = Σf ·Xi = 48 = 2.4 N 20 σ= Σf · d² N σ= _12_ 20 - d -1 0 1 2 f· d -1 0 7 2 Σ=8 f · d² 1 0 7 4 Σ=12 f·d 0 19 Σ=19 f · d² 0 19 Σ=19 X = 2.4 Σf ·d N ² _8_ 20 ² - = 0.6633 σ1 ≈ 0.66 Evaluación Final Ys yi 2 3 Tabulación ι ιιιι ιιιι ιιιι f ·yi 2 57 Σ=59 f 1 19 N=20 d 0 1 d = yi – ys Y = Σf ·yi = 59 = 2.95 N 20 σ= Σf · d² N σ= 19 20 Z= - - Y = 2.95 Σf ·d N ² 19 20 ² = 0.217 σ2 ≈ 0.22 (X – Y) – Δ0 = _____(2.4 – 2.95 ) – 0 (σ1)² + (σ2)² N N (0.66)² + (0.22)² 20 20 Z = -3.53 Z≥Zα 2 | Z |= 3.53 Z α = 1.96 2 3.53 > 1.96 108 = ___-0.55____ = -3.53 0.15555664 Si es efectiva, sin terapia Fuerza muscular en omoplato. Evaluación Inicial Xi 1 2 3 Xs Tabulación ιιι Ιιιι ιιιι ι Ιιιι ι f 3 11 6 N=20 X = Σ f · Xi = _43_ = 2.15 N 20 σ= Σf · d² N σ= _9_ 20 - - 1er. Grupo. f ·Xi 3 22 18 Σ=43 d -1 0 1 f·d -3 0 6 Σ=3 f · d² 3 0 6 Σ=9 f·d -6 0 5 Σ=-1 f · d² 6 0 5 Σ=11 X = 2.15 Σf ·d N ² _3_ 20 ² σ1 ≈ 0.65 = 0.653834 Evaluación final Yi 3 4 5 Xs Tabulación ιι Ιιιι ιιιι ιιιι ιι ι Y = Σ f · Yi = _79_ = 3.95 N 20 σ= Σf · d² N σ= _11_ 20 Z= (X – Y) – Δ0 - - (σ1)² + (σ2)² N N Z = -8.17 Z≥Zα 2 f 2 17 1 N=20 f ·Yi 6 68 5 Σ=79 d -1 0 1 Y = 3.95 Σf ·d N ² _-1_ 20 ² = 0.739932 σ2 ≈ 0.74 = _____(2.15 – 3.95 ) – 0 = ____-1.8_____ = -8.17 0.220238507 (0.65)² + (0.74)² 20 20 | Z |= 8.17 Z α = 1.96 2 8.17 > 1.96 Si es efectiva la terapia, se acepta la H1. 109 Fuerza muscular en omoplato. Evaluación Inicial Xs Xi 1 2 4 Tabulación ιιι Ιιιι ιιιι ιιιι ι ι Σf · d² N σ= _7_ 20 - - Σf ·d N ² _-1_ 20 ² = 0.58949 σ= _9_ 20 Z= - - (X – Y) – Δ0 f · d² 3 0 4 Σ=7 d -1 0 1 f·d -1 0 8 Σ=7 f · d² 1 0 8 Σ=9 Y = 2.35 Σf ·d N ² _-7_ 20 ² = 0.5722 σ2 ≈ 0.57 = _____(1.95 – 2.35 ) – 0 (σ1)² + (σ2)² N N Z≥Zα 2 f·d -3 0 2 Σ=-1 σ1 ≈ 0.59 f ·Yi 1 22 24 Σ=47 f 1 11 8 N=20 Y = Σ f · Yi = _47_ = 2.35 N 20 Σf · d² N d -1 0 2 X = 1.95 Evaluación final Yi Tabulación 1 ι Xs 2 Ιιιι ιιιι ι 3 ιιιι ιιι σ= f ·Xi 3 32 4 Σ=39 f 3 16 1 N=20 X = Σ f · Xi = _39_ = 1.95 N 20 σ= 2do. Grupo. = ___-0.4____ = -2.18 0.183439 (0.59)² + (0.57)² 20 20 Z α = 1.96 2 2.18 > 1.96 Si es efectivo sin terapia. 110 |Z| = 2.18 Fuerza muscular en hombro. Evaluación inicial Xi 1 2 3 Xs Tabulación ιιι Ιιιι ιιιι ι Ιιιι ι 1er. Grupo. f 1 11 8 N=20 X = Σ f · Xi = _47_ = 2.35 N 20 σ= Σf · d² N σ= _9_ 20 - - f ·Xi 1 22 24 Σ=47 d -1 0 1 f· d -1 0 8 Σ=7 f · d² 1 0 8 Σ=9 f·d 0 -18 Σ=-18 f · d² 0 18 Σ=18 X = 2.35 Σf ·d N ² _7_ 20 ² σ1 ≈ 0.57 = 0.572276 Evaluación final Yi 3 4 Xs Tabulación ιι Ιιιι ιιιι ιιιι ιιι f 2 18 N=20 Y = Σ f · Yi = _78_ = 3.9 N 20 σ= Σf · d² N σ= _18_ 20 Z= (X – Y) – Δ0 - - (σ1)² + (σ2)² N N Z = -10.76 Z≥Zα 2 Σf ·d N f ·Yi 6 72 Σ=78 d 0 -1 Y = 3.9 ² _-18_ ² 20 = 0.3 σ2 ≈ 0.3 = _____(2.35 – 3.9 ) – 0 = ____-1.55____ = -10.76 0.144031246 (0.57)² + (0.3)² 20 20 | Z |= 10.76 Z α = 1.96 2 10.76 > 1.96 Si es efectiva la terapia, se acepta la H1. 111 Fuerza muscular en hombro. Evaluación inicial Xi 2 3 4 Xs Tabulación Ιιιι Ιιιι ιιιι ιιιι ι 2do. Grupo. X = Σ f · Xi = _56_ = 2.8 N 20 σ= Σf · d² N σ= _14_ 20 - - f ·Xi 10 42 4 Σ=56 f 5 14 1 N=20 d -1 0 1 f· d -10 0 4 Σ=-6 f · d² 10 0 4 Σ=14 f·d -2 0 4 Σ=2 f · d² 2 0 4 Σ=6 X = 2.8 Σf ·d N ² _-6_ 20 ² σ1 ≈ 0.78 = 0.781024 Evaluación final Yi 2 3 4 Xs Tabulación ιι Ιιιι ιιιι ιιιι ιι ι Y = Σ f · Yi = _59_ = 2.95 N 20 σ= Σf · d² N σ= _6_ 20 - - ² _-2_ 20 ² 2 = 0.5385 σ2 ≈ 0.54 = _____(2.8 – 2.95 ) – 0 (σ1)² + (σ2)² N N |Z| ≈ 0.71 Z≥Zα d -1 0 1 Y = 2.95 Σf ·d N (X – Y) – Δ0 Z= f ·Yi 4 51 4 Σ=59 f 2 17 1 N=20 = ___-0.15____ = -0.707 0.21213203 (0.78)² + (0.54)² 20 20 Z α = 1.96 2 0.71 < 1.96 112 No es efectiva sin terapia. Fuerza muscular codo/antebrazo. Evaluación Inicial Xi 3 4 Xs Tabulación Ιιιι ιιιι Ιιιι ιιιι ι Σf · d² N σ= _11_ 20 - - f ·Xi 27 44 Σ=71 f 9 11 N=20 X = Σ f · Xi = _71_ = 3.55 N 20 σ= 1er. Grupo. d 0 1 f·d 0 11 Σ=11 f · d² 0 11 Σ=11 d 0 1 f·d 0 11 Σ=11 f · d² 0 11 Σ=11 X = 3.55 Σf ·d N ² _11_ 20 ² σ1 ≈ 0.5 = 0.4974 Evaluación final Yi 4 5 Xs Tabulación Ιιιι ιιιι Ιιιι ιιιι ι Y = Σ f · Yi = _91_ = 4.55 N 20 σ= Σf · d² N σ= _11_ 20 Z= (X – Y) – Δ0 - - Y = 4.55 Σf ·d N ² _11_ 20 ² 2 = 0.4974 σ2 ≈ 0.5 = _____(3.55 – 4.55 ) – 0 (σ1)² + (σ2)² N N Z = -6.32 Z≥Zα f ·Yi 36 55 Σ=91 f 9 11 N=20 = ____-1____ = -6.32 0.1581138 (0.5)² + (0.5)² 20 20 | Z |= 6.32 Z α = 1.96 2 6.32 >1.96 Si es efectiva la terapia, se acepta la H1. 113 Fuerza muscular codo/antebrazo. Evaluación Inicial Xs Xi 3 4 Tabulación Ιιιι ιιιι ιιι Ιιιι ιι Σf · d² N σ= _7_ 20 - d 0 1 f·d 0 7 Σ=7 f · d² 0 7 Σ=7 f· d 0 6 Σ=6 f · d² 0 6 Σ=6 X = 3.35 Σf ·d N ² _7_ 20 ² - f ·Xi 39 28 Σ=67 f 13 7 N=20 X = Σ f · Xi = _67_ = 3.35 N 20 σ= 2do. Grupo. σ1 ≈ 0.48 = 0.47696 Evaluación final Xs Yi 3 4 Tabulación Ιιιι ιιιι ιιιι ιιιι ι Y = Σ f · Yi = _66_ = 3.3 N 20 σ= Σf · d² N σ= _6_ 20 Z= - ² _6_ 20 ² (X – Y) – Δ0 = 0.4213 σ2 ≈ 0.42 = _____(3.35– 3.3 ) – 0 (σ1)² + (σ2)² N N Z ≈ 0.35 Z≥Zα 2 d 0 1 Y = 3.3 Σf ·d N - f ·Yi 42 24 Σ=66 f 14 6 N=20 = ____0.05___ = 0.3505 0.14261837 (0.48)² + (0.42)² 20 20 Z α = 1.96 2 0.35 < 1.96 No es efectiva la terapia. 114 Fuerza muscular muñeca/dedos Evaluación Inicial Xi 3 4 Xs Tabulación ιιι Ιιιι ιιιι ιιιι ιι f 3 17 N=20 X = Σ f · Xi = _77_ = 3.85 N 20 σ= Σf · d² N σ= _17_ 20 - - 1er. Grupo. f ·Xi 9 68 Σ=77 d 0 1 f·d 0 17 Σ=17 f · d² 0 17 Σ=17 d 0 1 f·d 0 16 Σ=16 f · d² 0 16 Σ=16 X = 3.85 Σf ·d N ² _17_ 20 ² = 0.357 σ1 ≈ 0.36 Evaluación final Yi 4 5 Xs Tabulación Ιιιι Ιιιι ιιιι ιιιι ι f 4 16 N=20 Y = Σ f · Yi = _96_ = 4.8 N 20 σ= Σf · d² N σ= _16_ 20 Z= (X – Y) – Δ0 - - Z≥Zα 2 Y = 4.8 Σf ·d N ² _16_ 20 ² = 0.4 σ2 = 0.4 = _____(3.85 – 4.8 ) – 0 (σ1)² + (σ2)² N N Z ≈ -7.89 f ·Yi 16 80 Σ=96 = ____-095___ = -7.8947 0.12033287 (0.36)² + (0.4)² 20 20 | Z |= 7.89 Z α = 1.96 2 7.89 > 1.96 115 Si es efectiva la terapia, se acepta la H1. Fuerza muscular muñeca/dedos Evaluación Inicial Xi 3 4 5 Xs Tabulación ιιιι Ιιιι ιιιι ιιιι ι Σf · d² N σ= _5_ 20 - - f ·Xi 12 60 5 Σ=77 f 4 15 1 N=20 X = Σ f · Xi = _77_ = 3.85 N 20 σ= 2do. Grupo. d -1 0 1 f·d -4 0 1 Σ=-3 f · d² 4 0 1 Σ=5 f·d -3 0 1 Σ=-2 f · d² 3 0 1 Σ=4 X = 3.85 Σf ·d N ² _-3_ 20 ² σ1 ≈ 0.48 = 0.4769 Evaluación final Yi 3 4 5 Xs Tabulación ιιι Ιιιι ιιιι ιιιι ι ι Y = Σ f · Yi = _78_ = 3.9 N 20 σ= Σf · d² N σ= _4_ 20 Z= - - ² _-2_ 20 ² d -1 0 1 σ2 ≈ 0.44 = 0.43588 = _____(3.85 – 3.9 ) – 0 (σ1)² + (σ2)² N N |Z| ≈ 0.34 Z≥Zα 2 f ·Yi 9 64 5 Σ=78 Y = 3.9 Σf ·d N (X – Y) – Δ0 f 3 16 1 N=20 = ____-0.05___ = -0.3434 0.14560219 (0.48)² + (0.44)² 20 20 Z α = 1.96 2 0.34 < 1.96 No es efectiva sin terapia. 116 Amplitudes articulare de hombro. Px 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Elevación Inicial Final 15 115 30 145 120 160 90 145 115 135 60 100 22 130 120 160 120 145 30 105 80 130 95 145 150 170 75 120 90 135 80 120 75 130 83 145 52 140 108 130 Px Inicial 1 0 2 10 3 20 4 0 5 40 6 20 7 15 8 45 9 35 10 0 11 40 12 20 13 50 14 35 15 10 16 10 17 40 18 20 19 15 20 50 Abducción Px Inicial 1 5 2 30 3 70 4 70 5 80 6 60 7 35 8 80 9 90 10 35 11 85 12 75 13 90 14 65 15 75 16 80 17 58 18 70 19 60 20 90 117 Final 90 90 90 90 90 80 90 90 90 90 90 90 90 80 90 90 90 90 90 90 Extensión Final 50 50 50 30 50 50 50 50 50 45 50 50 50 50 50 40 50 50 50 50 Rotación Interna Px 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Inicial 10 90 80 80 80 45 20 80 45 50 60 85 80 40 40 45 85 45 45 45 Rotación Externa Final 90 90 90 90 90 80 45 90 80 85 90 90 90 8 80 80 90 90 45 90 Px Inicial 1 10 2 90 3 80 4 85 5 85 6 50 7 20 8 85 9 90 10 30 11 85 12 70 13 45 14 80 15 45 16 45 17 85 18 50 19 90 20 80 118 Final 90 90 90 90 80 80 45 90 90 90 90 90 90 90 85 85 90 90 90 90 Amplitud Articular, Elevación de Hombro. Evaluación inicial 1er. Grupo Xs = 150 XI = 15 ___ (Xs – XI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) i= __(150 –15) + _1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____136_____ = 25.55 ≈ 26 5.322021646 i = 26 Xi i=26 15 – 40 41– 66 67 – 92 93 – 118 119–144 145–170 Tabulación ׀׀׀׀ ׀׀ ׀ ׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀ ׀׀׀ ׀ f 4 2 7 3 3 1 F 4 6 13 16 19 20 N=20 Li Xm 15.5 27.5 40.5 53.5 79.5 66.5 92.5 105.5 118.5 131.5 144.5 157.5 Xs = 79.5 di = Xm – Xs i X = Σ f ∙ Xm = _1,958_ = 97.925 N 20 σ= Σf · d² N - Σf · d N σ= _6_ 20 - _2_ 20 X = 97.92 ² i ² 26 = 14 σ1 = 14 119 f ·Xm 110 107 556.5 316.5 394.5 157.5 Σ=1,958 di -2 -1 0 1 2 3 f · di -8 -2 0 3 6 3 Σ=2 f · di² -16 -2 0 3 12 9 Σ= 6 Evaluación Final. Ys = 170 YI = 100 ___ (ys – yI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) i= _ (170 – 100) + 1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____71_____ = 13.34 ≈ 13 5.322021646 i = 13 yi i=13 100– 112 113– 125 126– 138 139- 151 152- 164 165- 177 Tabulación ׀׀ ׀׀׀ ׀ ׀׀׀׀ ׀ ׀׀׀׀ ׀׀ ׀ f 2 3 6 6 2 1 F 2 5 11 17 19 20 N=20 Li 99.5 112.5 125.5 138.5 151.5 164.5 Ym 106 119 132 145 158 171 f ·Ym 212 357 792 870 316 171 Σ=2,718 di -2 -1 0 1 2 3 f · di -4 -3 0 6 4 3 Σ=6 f · di² 8 3 0 6 8 9 Σ= 34 Ys = 132 di = Ym – Ys i X = Σ f ∙ Ym = _2,718_ = 135.9 N 20 σ= Σf · d² N - Σf · d N σ= 34 20 - _6_ 20 Z= ___(X – Y) – Δ0__ (σ1)² + (σ2)² N N Z = -7.85 Z≥Zα 2 X = 135.9 ² i ² 13 = 16.4951 σ2 ≈ 16.50 ___( 97.92 – 135.9) – 0____ = (14)² + (16.50)² 20 20 |Z| = 7.85 Z α = 1.96 2 120 = ___-37.98___ = -7.8493 4.8386465 7.85 > 1.96 Si es efectiva la terapia Amplitud articular, elevación de hombro Evaluación inicial 2do. Grupo Xs = 150 XI = 25 ___ (Xs – XI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) i= __(150 –25) + _1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____126_____ = 23.67 ≈ 24 5.322021646 i = 24 Xi i=24 25 – 48 49– 72 73 – 96 97 – 120 121–144 145–168 Tabulación ׀׀׀ ׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀׀ ׀ ׀׀׀׀ ׀ f 3 6 4 6 0 1 F 3 9 13 19 19 20 N=20 Li Xm 24.5 36.5 48.5 60.5 84.5 72.5 96.5 108.5 120.5 132.5 144.5 156.5 f ·Xm 109.5 363 338 651 0 156 Σ=1618 Xs = 84.5 di = Xm – Xs i X = Σ f ∙ Xm = _1618_ = 80.9 N 20 σ= σ= Σf · d² N _33_ 20 X = 80.9 - Σf · d N ² i - _-3_ 20 ² 24 = 30.6176 121 σ1 ≈ 30.62 di -2 -1 0 1 2 3 f · di -6 -6 0 6 0 3 Σ=-3 f · di² 12 6 0 6 0 9 Σ= 33 Evaluación Final. Ys = 140 YI = 40 i= ___ (ys – yI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) __ (140 – 40) + 1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____101_____ = 18.97 ≈ 19 5.322021646 i = 19 yi i=19 40 – 58 59 – 77 78 – 96 97 -115 116-134 135-153 Tabulación ׀׀ ׀׀׀׀ ׀ ׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀׀ ׀ ׀ f 2 5 7 4 1 1 F 2 7 14 18 19 20 N=20 Li 39.5 58.5 77.5 96.5 115.5 134.5 Ym 49 68 87 106 125 144 f ·Ym 98 340 609 424 125 144 Σ=1740 di -2 -1 0 1 2 3 f · di -4 -5 0 4 2 3 Σ=0 f · di² 8 5 0 4 4 9 Σ =30 Ys = 87 di = Ym – Ys i X = Σ f ∙ Ym = _1740_ = 87 N 20 σ= Σf · d² N - Σf · d N σ= 30 20 - _0_ 20 Z= ___(X – Y) – Δ0__ (σ1)² + (σ2)² N N Z = -0.71 Z≥Zα 2 X = 87 ² i ² 19 = 23.27 σ2 = 23.27 ___( 80.9 – 87) – 0____ = = ___-6.1___ = - 0.709 8.599643 (30.62)² + (23.27)² 20 20 |Z| = 0.71 Z α = 1.96 2 Xs = 50 0.71 < 1.96 No es efectiva la terapia 122 Amplitud articular, extensión de hombro. Evaluación inicial 1er. Grupo XI = 5 i= ___ (Xs – XI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) ____ (50 – 5) + _1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____46_____ = 8.64 ≈ 9 5.322021646 i=9 Xi i=10 5 – 13 14 – 22 23 – 31 32 – 40 41 – 49 50 – 58 Tabulación ׀ ׀׀׀׀ ׀ ׀׀׀׀ f 6 6 0 5 1 2 ׀׀׀׀ ׀ ׀׀ F 6 12 12 17 18 20 N=20 Li 4.5 13.5 22.5 31.5 40.5 49.5 Xm 9 18 27 36 45 54 f ·Xm 54 108 0 180 45 108 Σ=495 Di -2 -1 0 1 2 3 Xs = 27 di = Xm – Xs i X = Σ f ∙ Xm = _495_ = 24.75 N 20 σ= σ= Σf · d² N _57_ 20 X = 24.75 - Σf · d N ² i - _-5_ 20 ² 9 = 15.026227 123 σ1 ≈ 15.03 f · di -12 -6 0 5 2 6 Σ=-5 f · di² 12 5 0 2 16 18 Σ= 57 Evaluación Final. Ys = 50 YI = 30 i= ___ (ys – yI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) ___ (50 – 30) + 1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____21_____ = 3.94 ≈ 4 5.322021646 i=4 yi i=4 30 - 33 34 - 37 38 - 41 42 - 45 46 - 49 50 - 53 Tabulación ׀ f 1 0 1 1 0 17 ׀ ׀ ׀׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀׀ F 1 1 2 3 3 20 N=20 Li 29.5 33.5 37.5 41.5 45.5 49.5 Ym 31.5 35.5 39.5 43.5 47.5 51.5 f ·Ym 31.5 0 39.5 43.5 0 875.5 Σ=990 di -2 -1 0 1 2 3 f · di -2 0 0 1 0 51 Σ=50 f · di² 4 0 0 1 0 153 Σ= 158 Ys = 39.5 di = Ym – Ys i X = Σ f ∙ Ym = _990_ = 49.5 N 20 X = 49.5 σ= Σf · d² N - Σf · d N ² i σ= 158 20 - _50_ 20 ² 4 = 5.13809 Z= ___(X – Y) – Δ0__ (σ1)² + (σ2)² N N Z = -6.3 Z≥Zα 2 σ2 = 5.14 ___( 24.75 – 49.5) – 0____ = = _-24.75_ = -6.3 3.93 (16.8)² + (5.13)² 20 20 |Z| = 6.3 Z α = 1.96 2 6.3 > 1.96 Si es efectiva la terapia 124 Amplitud Articular, Extensión de Hombro. Evaluación inicial Xs = 50 2do. Grupo XI = 5 i= ___ (Xs – XI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) ____ (50 – 5) + _1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____46_____ = 8.64 ≈ 9 5.322021646 i=9 Xi i=10 5 – 13 14 – 22 23 – 31 32 – 40 41 – 49 50 – 58 Tabulación ׀ ׀׀׀׀ ׀׀ ׀׀׀ ׀׀׀׀ ׀ ׀׀׀׀ f 6 2 3 4 1 4 F 6 8 11 15 16 20 N=20 Li 4.5 13.5 22.5 31.5 40.5 49.5 Xm 9 18 27 36 45 54 f ·Xm 54 36 81 144 45 216 Σ=576 Xs = 27 di = Xm – Xs i X = Σ f ∙ Xm = _576_ = 28.8 N 20 σ= σ= Σf · d² N _70_ 20 - Σf · d N - _4_ 20 X = 28.8 ² i ² 9 = 16.74 125 σ1 = 16.74 Di -2 -1 0 1 2 3 f · di -12 -2 0 4 2 12 Σ=4 f · di² 24 2 0 4 4 36 Σ= 70 Evaluación Final. Ys = 50 YI = 10 i= ___ (ys – yI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) yi i=8 10 – 17 18 – 25 26 – 33 34 – 41 42 – 49 50 – 57 Tabulación ׀׀ ׀׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀ ׀׀ ׀ ___ (50 – 10) + 1__ 1 + (3.322 x log20) = f 2 7 5 3 2 1 F 2 9 14 17 19 20 N=20 Li 9.5 17.5 25.5 33.5 41.5 49.5 Ym 13.5 21.5 29.5 37.5 45.5 53.5 = _____41_____ = 7.70 ≈ 8 5.322021646 f ·Ym 27 150.5 147.5 112.5 91 53.5 Σ=582 di -2 -1 0 1 2 3 f · di -4 -7 0 3 4 3 Σ=-1 f · di² 8 7 0 3 8 9 Σ= 35 Ys = 29.5 di = Ym – Ys i X = Σ f ∙ Ym = _582_ = 29.1 N 20 σ= Σf · d² N _35_ 20 σ= Z= - Σf · d N ² i - _-1_ 20 ² 8 = 10.5754 ___(X – Y) – Δ0__ = (σ1)² + (σ2)² N N Z = -0.067 Z≥Zα 2 X = 29.1 σ2 ≈ 10.58 ___( 28.8 – 29.1) – 0____ = ___-0.3__ _ = -0.067 4.4281147 (16.74)² + (10.58)² 20 20 |Z| = 0.07 Z α = 1.96 2 0.07 < 1.96 No es efectiva la terapia 126 Amplitud Articular, Rotación interna hombro Evaluación inicial Xs = 90 1er. Grupo XI = 10 i= ___ (Xs – XI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) ___(90 – 10) + _1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____81_____ = 15.21 ≈ 15 5.322021646 i = 15 Xi i=15 10 – 24 25 – 39 40 – 54 55 – 69 70 – 84 85 – 99 Tabulación ׀׀ f 2 0 9 1 5 3 ׀׀׀׀ ׀׀׀׀ ׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀ F 2 2 11 12 17 20 N=20 Li 9.5 24.5 39.5 54.5 69.5 84.5 Xm 17 32 47 62 77 92 f ·Xm 34 0 423 62 385 276 Σ=1180 di -2 -1 0 1 2 3 Xs = 47 di = Xm – Xs i X = Σ f ∙ Xm = _1180_ = 59 N 20 σ= σ= Σf · d² N _56_ 20 X = 59 - Σf · d N ² i - _16_ 20 ² 15 = 22.045 127 σ1 ≈ 22.05 f · di -4 0 0 1 10 9 Σ=16 f · di² 8 0 0 1 20 27 Σ=56 Evaluación Final. Ys = 90 YI = 45 i= ___ (ys – yI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) ___ (90 – 45) + 1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____46_____ = 8.64 ≈ 9 5.322021646 i=9 yi i=9 45 – 53 54 – 62 63 – 71 72 – 80 81 – 89 90 – 98 Tabulación ׀׀ f 2 0 0 5 1 12 ׀׀׀׀ ׀ ׀׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀׀ F 2 2 2 7 8 20 N=20 Li 44.5 53.5 62.5 71.5 80.5 89.5 Ym 49 58 67 76 85 94 f ·Ym 98 0 0 380 85 1128 Σ=1,691 di -2 -1 0 1 2 3 f · di -4 0 0 5 2 36 Σ=39 f · di² 8 0 0 5 4 108 Σ= 125 Ys = 67 di = Ym – Ys i X = Σ f ∙ Ym = _1,691_ = 84.55 N 20 X = 84.55 σ= Σf · d² N - Σf · d N ² i σ= 125 20 - _39_ 20 ² 9 = 14.08 Z= ___(X – Y) – Δ0__ (σ1)² + (σ2)² N N Z = -4.37 Z≥Zα 2 = σ2 = 14.08 ___( 59 – 84.55) – 0____ = ___-25.55_ = -4.37 5.84999 (22.05)² + (14.08)² 20 20 |Z| = 4.37 Z α = 1.96 2 4.37 > 1.96 Si es efectiva la terapia 128 Amplitud Articular, Rotación interna de hombro. Evaluación inicial 2do. Grupo Xs = 90 XI = 10 i= ___ (Xs – XI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) ___(90 – 10) + _1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____81_____ = 15.21 ≈ 15 5.322021646 i = 15 Xi i=15 10 – 24 25 – 39 40 – 54 55 – 69 70 – 84 85 – 99 Tabulación ׀ ׀ ׀ ׀׀׀׀ F 1 1 6 0 8 4 ׀ ׀׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀ F 1 2 8 8 16 20 N=20 Li 9.5 24.5 39.5 54.5 69.5 84.5 Xm 17 32 47 62 77 92 f ·Xm 17 32 282 0 616 368 Σ1315 di -2 -1 0 1 2 3 Xs = 47 di = Xm – Xs i X = Σ f ∙ Xm = _1315_ = 65.75 N 20 σ= σ= Σf · d² N _73_ 20 X = 65.75 - Σf · d N ² i - _25_ 20 ² 15 = 21.67227 129 σ1 ≈ 21.67 f · di -2 -1 0 0 16 12 Σ25 f · di² 4 1 0 0 32 36 Σ73 Evaluación Final. Ys = 80 YI = 20 i= ___ (ys – yI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) ___ (80 – 20) + 1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____61_____ = 11.461 ≈ 12 5.322021646 i = 12 yi i=12 20 – 31 32 – 43 44 – 55 56 – 67 68 – 79 80 - 91 Tabulación ׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀׀ f 1 5 5 0 2 7 ׀׀ ׀׀ ׀׀׀׀ F 1 6 11 11 13 20 N=20 Li 19.5 31.5 43.5 55.5 67.5 79.5 Ym 25.5 37.5 49.5 61.5 73.5 85.5 f ·Ym 25.5 187.5 247.5 0 147 598.5 Σ=1,206 di -2 -1 0 1 2 3 f · di -2 -5 0 0 4 21 Σ=18 f · di² 4 5 0 0 8 63 Σ =80 Ys = 49.5 di = Ym – Ys i X = Σ f ∙ Ym = _1,206_ = 60.3 N 20 X = 60.3 σ= Σf · d² N - Σf · d N ² i σ= 80 20 - _18_ 20 ² 12 = 21.4326 Z= ___(X – Y) – Δ0__ (σ1)² + (σ2)² N N Z = 0.77 Z≥Zα 2 = σ2 = 21.43 ___( 65.55 – 60.3) – 0____ = ___5.25_ = 0.7703 6.814814 (21.67)² + (21.43)² 20 20 Z α = 1.96 2 0.77 < 1.96 No es efectiva la terapia 130 Amplitud Articular, Rotación externa de hombro Evaluación inicial 1er. Grupo Xs = 90 XI = 10 i= ___ (Xs – XI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) Xi i=15 10 – 24 25 – 39 40 – 54 55 – 69 70 – 84 85 – 99 Tabulación ׀׀ ׀ ׀׀׀׀ F 2 1 5 0 4 8 ׀׀׀׀ ׀׀ ׀ ׀׀׀׀ ___(90 – 10) + _1__ 1 + (3.322 x log20) = F 2 3 8 8 12 20 N=20 Li 9.5 24.5 39.5 54.5 69.5 84.5 Xm 17 32 47 62 77 92 = _____81_____ = 15.219 ≈ 15 5.322021646 f ·Xm 34 32 235 0 308 736 Σ=1,345 di -2 -1 0 1 2 3 Xs = 47 di = Xm – Xs i X = Σ f ∙ Xm = _1345_ = 67.25 N 20 σ= σ= Σf · d² N _97_ 20 X = 67.25 - Σf · d N ² i - _27_ 20 ² 15 = 26.0995 131 σ1 ≈ 26.10 f · di -4 -1 0 0 8 24 Σ=27 f · di² 8 1 0 0 16 72 Σ=97 Evaluación Final. Ys = 90 YI = 45 i= ___ (ys – yI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) ___ (90 – 45) + 1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____46_____ = 8.64 ≈ 9 5.322021646 i=9 yi i=9 45 – 53 54– 62 63 – 71 72 – 80 81 – 89 90 – 98 Tabulación ׀ f 1 0 0 2 2 15 ׀׀ ׀׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀׀ F 1 1 1 3 5 20 N=20 Li 44.5 53.5 62.5 71.5 80.5 89.5 Ym 49 58 67 76 85 94 f ·Ym 49 0 0 152 170 1410 Σ=1,781 di -2 -1 0 1 2 3 f · di -2 -1 0 1 2 3 Σ=49 f · di² 4 0 0 2 8 135 Σ=149 Ys = 67 di = Ym – Ys i X = Σ f ∙ Ym = _1,781_ = 89.05 N 20 X = 89.05 σ= Σf · d² N - Σf · d N ² i σ= 149 20 - _49_ 20 ² 9 = 10.828 Z= ___(X – Y) – Δ0__ (σ1)² + (σ2)² N N Z = -3.45012 Z≥Zα 2 = σ2 ≈ 10.83 ___( 67.25 – 89.05) – 0____ = ___-21.8____ = -3.45012 6.318618 (26.10)² + (10.83)² 20 20 |Z| = 3.45 Z α = 1.96 2 3.45 > 1.96 Si es efectiva la terapia 132 Amplitud articular, rotación externa de hombro Evaluación inicial 2do. Grupo Xs = 90 XI = 20 i= ___ (Xs – XI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) ___(90 – 20) + _1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____71_____ = 13.34 ≈ 13 5.322021646 i = 13 Xi i=13 20 – 32 33 – 45 46 – 58 59 – 71 72 – 84 85 – 97 Tabulación ׀׀׀ ׀׀׀׀ F 3 4 0 1 7 5 ׀ ׀׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀׀ F 3 7 7 8 15 20 N=20 Li 19.5 32.5 45.5 58.5 71.5 84.5 Xm 26 39 52 65 78 91 f ·Xm 78 156 0 65 546 455 Σ=1300 di -2 -1 0 1 2 3 Xs = 52 di = Xm – Xs i X = Σ f ∙ Xm = _1300_ = 65 N 20 σ= σ= Σf · d² N _90_ 20 X = 65 - Σf · d N ² i - _20_ 20 ² 13 = 24.32 133 σ1 ≈ 24.32 f · di -6 -4 0 1 14 15 Σ=20 f · di² 12 4 0 1 28 45 Σ=90 Evaluación Final. Ys = 90 YI = 20 i= ___ (ys – yI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) ___ (90 – 20) + 1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____71_____ = 13.34 ≈ 13 5.322021646 i = 13 yi i=12 20 – 32 33– 45 46 – 58 59 – 61 72 – 84 85 - 97 Tabulación ׀׀׀ ׀׀׀׀ ׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀׀ ׀׀ f 3 4 1 5 5 2 F 3 7 8 13 18 20 N=20 Li 19.5 32.5 45.5 58.5 71.5 84.5 Ym 26 39 52 65 78 91 f ·Ym 78 156 52 325 390 182 Σ=1,183 di -2 -1 0 1 2 3 f · di -6 -4 0 5 10 6 Σ=11 f · di² 12 4 0 5 20 18 Σ= 59 Ys = 52 di = Ym – Ys i X = Σ f ∙ Ym = _1,183_ = 59.15 N 20 X = 59 σ= Σf · d² N - Σf · d N ² i σ= 59 20 - _11_ 20 ² 13 = 21.15248 Z= ___(X – Y) – Δ0__ (σ1)² + (σ2)² N N Z = 0.83 Z≥Zα 2 = ___( 65 – 59) – 0____ σ2 = 21.15 = ___6____ = 0.8325 7.206888 (24.32)² + (21.15)² 20 20 Z α = 1.96 2 0.83 < 1.96 No es efectiva la terapia 134 Amplitud articular, abducción de hombro Evaluación inicial 1er. Grupo Xs = 90 XI = 5 i= ___ (Xs – XI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) ___(90 – 5) + _1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____86_____ = 16.16 ≈ 16 5.322021646 i = 16 Xi i=16 5 – 20 21 – 36 37 – 52 53 – 68 69 – 84 85 – 100 Tabulación ׀ ׀׀׀ F 1 3 0 4 8 4 ׀׀׀ ׀׀ ׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀׀ F 1 4 4 8 16 20 N=20 Li 4.5 20.5 36.5 52.5 68.5 84.5 Xm 12.5 28.5 44.5 60.5 76.5 92.5 f ·Xm 12.5 85.5 0 242 612 370 Σ=1322 di -2 -1 0 1 2 3 Xs = 44.5 di = Xm – Xs i X = Σ f ∙ Xm = _1322_ = 66.1 N 20 σ= σ= Σf · d² N _79_ 20 X = 66.1 - Σf · d N ² i - _27_ 20 ² 16 = 23.33752 135 σ1 ≈ 23.34 f · di -2 -3 0 4 16 12 Σ=27 f · di² 4 3 0 4 32 36 Σ=79 Evaluación Final. Ys = 90 YI = 80 i=5 yi i=5 80 – 84 85– 89 90 – 94 Tabulación ׀׀ f 2 0 18 ׀׀׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀׀ ׀׀׀׀ F 2 2 20 N=20 Li 79.5 84.5 89.5 Ym 82 87 92 f ·Ym 164 0 1656 Σ=1,820 di -1 0 1 f · di -2 0 18 Σ=16 f · di² 2 0 18 Σ=20 Ys = 87 di = Ym – Ys i X = Σ f ∙ Ym = _1,820_ = 91 N 20 X = 91 σ= Σf · d² N - Σf · d N ² i σ= _20 20 - _16_ 20 ² 5 =3 Z= ___(X – Y) – Δ0__ (σ1)² + (σ2)² N N σ2 = 3 ___( 66.1 – 91) – 0____ = = ___-24.9____ = -4.73 5.2619179 (23.34)² + ( 3 )² 20 20 |Z| = 4.73 Z≥Zα 2 Z α = 1.96 2 4.73 > 1.96 Si es efectiva la terapia, acepta H1 136 Amplitud articular, abducción de hombro. Evaluación inicial 2do. Grupo Xs = 90 XI = 20 i= ___ (Xs – XI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) ___(90 – 20) + _1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____71_____ = 13.34 ≈ 13 5.322021646 i = 13 Xi i=13 20 – 32 33 – 45 46 – 58 59 – 71 72 – 84 85 – 97 Tabulación ׀׀ ׀ ׀׀׀ ׀ ׀ ׀׀׀׀ ׀ ׀ ׀׀׀׀ f 2 1 3 7 1 6 F 2 3 6 13 14 20 N=20 Li 19.5 32.5 45.5 58.5 71.5 84.5 Xm 26 39 52 65 78 91 f ·Xm 52 39 156 455 78 546 Σ=1326 di -2 -1 0 1 2 3 Xs = 52 di = Xm – Xs i X = Σ f ∙ Xm = _1326_ = 66.3 N 20 σ= σ= Σf · d² N _74_ 20 X = 66.3 - Σf · d N ² i - _22_ 20 ² 13 = 20.51 137 σ1 ≈ 20.51 f · di -4 -1 0 7 2 18 Σ=22 f · di² 8 1 0 7 4 54 Σ=74 Evaluación Final. Ys = 90 YI = 30 i= ___ (ys – yI) + 1__ 1 + (3.322 x logN) ___ (90 – 30) + 1__ 1 + (3.322 x log20) = = _____61_____ = 11.46 ≈12 5.322021646 i = 12 yi i=12 30 – 41 42– 53 54 – 65 66 – 77 78 – 89 90 – 101 Tabulación ׀׀ ׀׀ ׀׀ ׀ ׀ ׀׀׀׀ ׀ ׀׀׀׀ ׀ f 4 2 7 1 5 1 F 4 6 13 14 19 20 Li 29.5 41.5 53.5 65.5 77.5 89.5 Ym 35.5 47.5 59.5 71.5 83.5 95.5 f ·Ym 142 95 416.5 71.5 417.5 95.5 di -2 -1 0 1 2 3 Σ=1238 N=20 f · di -8 -2 0 1 10 3 f · di² 16 2 0 1 20 9 Σ=4 Σ=48 Ys = 59.5 di = Ym – Ys i X = Σ f ∙ Ym = _1,238_ = 61.9 N 20 σ= Σf · d² N - Σf · d N σ= 48 20 - _4_ 20 Z= ___(X – Y) – Δ0__ (σ1)² + (σ2)² N N Z = 0.71 Z≥Zα 2 = X = 61.9 ² i ² 12 = 18.4347 σ2 = 18.43 ___( 66.3 – 61.9) – 0____ = ___4.4____ = 0.71362 6.165731 (20.51)² + (18.43)² 20 20 Z α = 1.96 2 0.71 < 1.96 No es efectiva la terapia. 138 10. 4 Fotografías del trabajo de campo. Fotografía No. 1 Recurso instituciónal Fotografía No. 2 Área de fisioterapia Fotografía No. 3 Área de fisioterpia 139 Fotografía No. 4 Paciente post-mastectomía Fotografía No.5 Fotografía No.6 Fotografía No.7 Pacientes post-mastectomía inmediata 140 Paciente que recibió la cinesiterapia. Post-mastectomía 15 días post-mastectomía Fotografía No.8 Fotografía No.9 Fotografía No.10 Fotografía No.11 Fotografía No.12 Fotografía No.13 141 Paciente que recibió la cinesiterapia. Post-mastectomía 15 días post-mastectomía Fotografía No.14 Fotografía No.15 Fotografía No.16 Fotografía No.17 142 Paciente que no recibió fisioterapia Fotografía No.18 Fotografía No.19 Fotografía No.20 Fotografía No.21 143 10.5 Glosario Anquilosis: Disminución o imposibilidad absoluta de los movimientos de la articulación naturalmente móvil. Atialgicas: No causen dolor. Atrofia muscular: Es la reducción de volumen de la masa muscular, acompañada de disminución de fuerza o ausencia total de contracción. Biopsia: Es el procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de una muestra de tejido obtenida por diferentes métodos para examinarla al microscopio. Capilares: Son los vasos sanguíneos de menor diámetro, están formados sólo por una capa de tejido, lo que permite el intercambio de sustancias entre la sangre y la sustancias que se encuentran alrededor de ella. Cervicalgía: Dolor en el área cervical de la columna vertebral. Cinesiología: Es la ciencia que estudia el movimiento en relación con las fuerzas mecánicas que lo producen. Se ocupa del estudio analítico de las funciones del aparato locomotor y de las alteraciones o cambios que en ella ocurran. Cinesiterapia: Según su etimología, procede del griego, Kinesis que significa movimento y Therapeia que significa curación. Se puede definir entonces como el conjunto de procedimientos terapéuticos cuyo fin es el tratamiento de las enfermedades mediante el movimiento. Contractura: Denomina el acortamiento orgánico y estable de los músculos. Decúbito prono: Acostado boca abajo. 144 Decúbito supino: Acostado boca arriba. Discapacidad: Según la OMS. Dentro de la experiencia de la salud, una discapacidad es toda restricción o ausencia de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para eun ser humano. Exudado: Es el conjunto de elementos extravasados en el proceso inflamatorio, que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo. Fibroblasto: Es la célula más común y menos especializada del tejido conjuntivo. Se encarga de la síntesis y mantenimiento de la matriz extracelular y presenta gran capacidad para diferenciarse dando lugar a otros tipos celulares más especializados del tejido conjuntivo. FNP: Facilitación neuromuscular propioceptiva. Facilitación de hacerlo fácil, neuromuscular pertinente a los nervio y músculos, propioceptiva relacionado con los receptores sensoriales que dan la información concerniente al movimiento y a l posición corporal. Ganglio linfático: Masa redondeada de tejido linfático rodeada por una cápsula de tejido conjuntivo. Los ganglios linfáticos filtran La linfa, y almacenan los linfocitos. Están ubicados a lo largo de los vasos linfáticos. También se llaman glándula linfática. Goniometría: Es la medición de los movimientos realizados por las palancas óseas de una articulación. Linfedema: Afección por la que acumula una cantidad extra de linfa en los tejidos y causa hinchazón. Se puede presentar en un brazo o una pierna si los vasos linfáticos están bloqueados, dañados, o se los extirpó mediante cirugía. 145 146