Enero 2010 - Hospital de Cruces

Enero 2010
NORMAS, PROCEDIMIENTOS PROTOCOLOS Y REGISTROS
(C 0 N C E P T 0 5)
1. INTRODUCCION
2. NORMAS
3. PROCEDIMIENTOS
4. OBJETIVOS DE LAS NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
5. CRITERIOS PARA ELABORAR LAS NORMAS y PROCEDIMIENTOS
6. MANUAL DE NORMAS V PROCEDIMIENTOS
7. REQUISITOS DEL MANUAL B - OBJETIVOS DEL MANUAL
8. PROTOCOLOS
9. REGISTROS
10. REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LOS REGISTROS
11. OBJETIVOS DE LOS REGISTROS
12. TIPOS DE REGISTROS
13. BIBLIOGRAFIA
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1 - INTRODUCCION
Es un principio universalmente aceptado, que en un sistema donde un grupo de personas
realiza un trabajo con objetivos comunes, es necesaria que todas ellas se ajusten a ciertas normas
preestablecidas.
Las razones científicas que justifican este principia son entre otras: Que la unificación de
criterios en el trabajo evita confusión, reduce esfuerza y aumenta la producci6n, contribuyendo así
al logro de las objetivas del sistema.
Por la tanto, la División de Enfermería, como Subsistema del Hospital, debe tener diseñado
un conjunto de normas, protocolos y procedimientos relacionados con su filosofía y principal
objetivo, que es prestar cuidadas de óptima calidad al individuo, familia y comunidad y que sin una
sistematización del trabajo difícilmente se puede lograr.
Así pues, es fundamental que existan normas, procedimientos y registras como instrumentos
para la administración de los servicios de enfermería que contribuyan a elevar el nivel de calidad de
los cuidados.
Resumiendo, se puede representar esquemáticamente el concepto de “Normalizar” como:
SIMPLIFICAR
OBJETIVOS
UNIFICAR
ESPECIFICAR
NORMALIZAR
CALIDAD
RESULTADOS
ECONOMIA
UTILIDAD
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2 - NORMAS
¿Qué es una norma? Una norma es una:
¾ Regla que se debe seguir o a la que se deben ajustar las operaciones.
¾ Regla sobre la manera como se debe hacer a está establecido que se haga una cosa.
¾ Código de comportamiento que orienta la conducta de los individuos.
¾ Guía específica sobre la manera de actuar en una situaci6n determinada.
Aún cuando las normas deben cumplirse, deben permitir cierta flexibilidad dependiendo de
situaciones y necesidades concretas. Las personas afectadas pueden recurrir a su criterio para
valorar si esas normas son aplicadas o no en las citadas situaciones.
TIPOS DE NORMAS
2.1 - Según su contenido:
Técnicas
Administrativas
2.2 - Según sus fuentes:
Originadas
Apelaci6n
Impuestas
2.3 - Según su ámbito de aplicaci6n: Generales
Departamentales
De unidad
NORMAS TÉCNICAS:
Son aquellas que sirven para orientar acciones dirigidas a la atención de Enfermería.
Ejemplo: Normas sobre medidas de seguridad contra accidentes de los pacientes; normas de
aislamiento en pacientes infecciosos, etc.
NORMAS ADMINISTRATIVAS:
Son aquellas cuya finalidad es orientar acciones de organización. Ejemplo: Normas para
realizar el cambio de turno; normas para la admisi6n de pacientes; normas sobre relaciones
interdepartamentales, etc....
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NORMAS ORIGINADAS:
Son las que emanan de la misma dirección y cuya misión es guiar al personal de enfermería
en la ejecución de sus actividades. Generalmente son normas de amplio alcance.
NORMAS DE APELACIÓN:
Son las que se solicitan o apelan a la autoridad más alta, bien por el personal a por los
directivos.
NORMAS IMPUESTAS:
Son las que provienen de organismos externos a la institución, como gobierno, asociaciones,
sociedades, etc....
NORMAS GENERALES:
Son amplias y básicas, están elaboradas por la autoridad superior de las instituciones y
afectan a todo el personal de la misma.
NORMAS DEPARTAMENTALES:
Se aplican a un departamento de la organización y son más detalladas que las generales.
Siempre están supeditadas a las normas generales.
NORMAS DE UNIDAD:
Son las que se aplican a cada unidad, son las más especificas y detalladas y deben estar en
consonancia con las normas generales.
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3 - PROCEDIMIENTOS
¿Qué es un procedimiento? Un procedimiento es:
¾ Es el método de ejecutar alguna acción, actividad o técnica.
¾ Es la sucesión en serie de los pasos a seguir para ejecutar una actividad.
¾ Acto a serie de actos u operaciones con que se hace una actividad.
En administraci6n, procedimiento es una guía de acción que detalla la forma exacta bajo la
cual, ciertas actividades deben cumplirse. Es, en resumen, la secuencia cronológica de actuaciones
requeridas para alcanzar lo planificado.
TIPOS DE PROCEDIMIENTOS
¾ GENERALES
¾ ESPECIFICOS
PROCEDIMIENTOS GENERALES:
Son aquellos cuyo ámbito de aplicaci6n se extiende a todas las unidades de Enfermería de la
institución. Ejemplo: Sondaje vesical; administración de medicación par vía subcutánea, etc..
PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS:
Son aquellos cuyo ámbito de aplicaci6n está restringido a una área o especialidad concreta.
Ejemplo: Inicio de la hemodiálisis, etc...
De acuerdo con los principios generales de la normalización, los procedimientos han de
reunir una serie de requisitos para que contribuyan de una manera eficaz a la calidad del trabajo:
3.1 - Los procedimientos escritos exigen un formato lógico que tenga en cuenta los siguientes
apartados:
•
Definición del procedimiento.
•
Objetivo o propósito del mismo.
•
Precauciones: elementos a tener en cuenta
•
Personal que interviene
•
Material necesario.
•
Preparación del personal: antes de realizar el procedimiento
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•
Preparación del paciente: información, postura, preparación de zona,…
•
Determinación cronológica de los pasos a seguir: ejecución técnica.
•
Puesta en orden: recogida del material y dejar al paciente en posición cómoda
•
Observaciones: registro e incidencias.
Estos diez aspectos deben ser contemplados necesariamente en todo procedimiento escrito,
lo que varía de una institución a otra es el modelo de presentación, que dependerá de los criterios
de utilidad que persigan las personas que los han elaborado.
La importante es elegir un formato, el mismo para toda la institución, de manera que una
vez familiarizados con él, resulte más operativo el hacerlo y aplicarlo. Anexo I
3.2 - Tanto las normas como los procedimientos se deben redactar con frases cortas, concisas y
claras, que no dejen lugar a la interpretación.
3.3 - Los procedimientos de ámbito general estarán unificados y se deberán utilizar de la misma
forma en toda la institución.
3.4 - Deben ser realistas, es decir, su cumplimiento ha de ser posible. Para esto, se tendrán en
cuenta los recursos disponibles, ya que es absurdo plantear sistemas de trabajo que no se van a
poder llevar a la práctica por imposibilidad de disponer del material o los recursos humanos
suficientes.
3.5 - Permitirán cierto grado de flexibilidad, por ejemplo, ante situaciones de emergencia.
Tanto las normas coma los procedimientos, son guías de la acción. La finalidad de ambos es
organizar sistemáticamente el trabajo, racionalizarlo en base a los objetivos propuestos. La
diferencia radica en que mientras las normas indican una conducta específica a seguir ante una
situaci6n concreta, los procedimientos indican el método o forma de ejecutar una actividad.
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4 - OBJETIVOS DE LAS NORMAS Y PROCEDIMIENTOS:
¾ Proporcionar una guía para alcanzar los objetivas de la División de Enfermería. (Unificar
criterios, calidad asistencial, etc...).
¾ Actuar como mecanismo de protecci6n para los clientes y Enfermería.
¾ Evitar errores y malas interpretaciones.
¾ Servir de orientación para el personal de nuevo ingreso.
¾ Permitir hacer una política de garantía de calidad.
¾ Rentabilizar los recursos
¾ Organizar sistemáticamente el trabajo.
5 - CRITERIOS PARA ELABORAR LAS NORMAS Y PROCEDIMIENTOS:
¾ Han de estar definidos de acuerdo a la filosofía y objetivos de la Divisi6n de Enfermería.
¾ Ser elaborados con participación de las personas que los van a cumplir.
¾ Estar de acuerdo con las demandas de nuestros clientes y la comunidad.
¾ Estar escritos y recogidas en un Manual de Normas y/o Procedimientos.
¾ Ser revisados periódicamente, para evitar que se queden obsoletos.
¾ Debe constar el autor o autores que lo confeccionaron, así como la fecha de realización
¾ Establecer una fecha de revisión que se considere óptima
6 - MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
Es el conjunto de toda la información escrita que tiene como fin la sistematización del
trabajo, recopilado de manera racional, sencilla y ordenada, de manera que de su lectura se
desprenda la comprensión de cómo se debe desarrollar el trabajo.
La estructura y formato no está estandarizado, pudiendo ser de diversas formas, pero, en
líneas generales, debe constar de los siguientes apartados:
Indice.
¾ Aspectos relacionados con la filosofía y objetivos de la instituci6n y de la Divisi6n de
Enfermería.
¾ Normas y procedimientos generales y de utilidad para todos los componentes de la
División de Enfermería.
¾ Normas y procedimientos específicos para cada departamento, servicio o área de trabajo.
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A partir de esta estructura, en el manual pueden recogerse otros documentos dependiendo de
las necesidades o prioridades de la División de Enfermería, como pueden ser: Diagramas de tareas,
derechos de los usuarios, objetivos de prácticas de los alumnos de enfermería, recepción de
personal de nuevo ingreso, etc...
7 - REQUISITOS DEL MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
¾ Debe ser un modelo unificado para toda la institución.
¾ Las normas y procedimientos que se incluyan han de ser los necesarios y no más.
¾ Hay que tener en cuenta que al seleccionar los aspectos de trabajo que se deben normalizar,
habitualmente caemos en el error de incluir en el manual fundamentalmente, normas y
procedimientos complejos y de utilidad muy específica y poco frecuente. Sin embargo,
pensamos que, precisamente aquellos aspectos del trabajo habitual que pueden parecer
simples y muy conocidos por su frecuente utilidad, es donde más fácilmente se puede caer
en defectos por la rutina, lo que puede ser un factor decisivo de deterioro de la calidad,
como es el caso del lavado de manos, higiene del enfermo encamado, los cambios
posturales, etc..
¾ El manual tendrá un formato que permita su constante revisi6n y actualización, ya que
debe revisarse periódicamente.
¾ Todo su contenido ha de tener en cuenta y ser consecuente con la filosofía y objetivos de la
institución y la División de Enfermería.
¾ Habrá manuales disponibles en todas las unidades de Enfermería, de manera que todo el
personal tenga acceso a ellos.
¾ El manual deberá ser aprobado y respaldado por los órganos de gobierno de la institución.
¾ Deberá ser conocido y aceptado par todo el personal al que va dirigido.
8 - OBJETIVOS DEL MANUAL
¾ Identificación con la filosofía y las metas de la División de Enfermería a partir de su
conocimiento.
¾ Unificación de criterios de actuación como base para el control de calidad.
¾ Mantenimiento de un clima de seguridad para todo el personal de Enfermería, al tener una
fuente de referencias única y fiable para sus actuaciones.
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¾ Disminución de riesgos para los usuarios y mejora de la calidad de los cuidados que
reciben.
¾ Optimización de los recursos.
¾ Integración del personal de nueva incorporación en el centro a unidad.
¾ Servir de base para evaluar el trabajo de las enfermeras.
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9 - PROTOCOLOS
Este término se viene utilizando para designar al conjunto de acciones que deben realizarse
ante situaciones determinadas con el fin de normalizar la actuación de las personas que las ejecutan.
En términos generales, el vocablo protocolo se utiliza en algunos casos como procedimiento y en
otros, su uso no se limita para describir las acciones y recursos detallados cronológicamente, sino
de manera más amplia, al conjunto de normas, procedimientos y registros que se deben llevar a
cabo ante una situación prefijada de antemano. Ejemplo: Protocolo de actuación en caso de
incendio, protocolo de intervención quirúrgica, protocolo de RCP, etc....
En todos loa protocolos se ha de incluir, además, la descripción del personal necesario para
desarrollarlo y su función específica dentro del mismo.
10 - REGISTROS
La palabra registro proviene del latín “regestrum” que significa transcribir ( copiar un tema
escrito, poner por escrito una algo que se oye, escribir una impresión recibida ).
Para enfermería registrar es:
¾ Constatar por escrito hechos u observaciones significativos, relacionados con la atención a
los usuarios y enfocadas a un fin determinado, realizado por los profesionales de
Enfermería.
¾ Recopilaci6n de documentos escritos donde queda reflejada la continuidad de las
actuaciones del profesional, en relación al cuidado integral del usuario, así como las
respuestas de éstos frente a las intervenciones realizadas sobre ellos.
11 - REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LOS REGISTROS
¾ Ser adecuadas al Modelo de Cuidadas y a la filosofía de la Divisi6n de Enfermería.
¾ Tener un formato normalizado y de fácil identificación.
¾ Registrar la información en términos comprensibles; no utilizar abreviaturas, utilizar un
lenguaje preciso y claro no dando lugar a diferentes interpretaciones y manteniendo
siempre el rigor científico.
¾ Asegurar la identificación del que registra.
¾ Mantener el respeto para las valores, creencias e intimidad de los clientes.
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¾ Recoger los datos de forma objetiva, sin interpretaciones. Los datos subjetivos, siempre en
“boca” del cliente.
¾ Tener normativa de cumplimentaci6n.
¾ No duplicar informaci6n.
¾ Permitir ser custodiados.
12 - OBJETIVOS DE LOS REGISTROS
¾ Garantizar la continuidad de los cuidados.
¾ Transmitir la información del usuario, de manera fiable, a los miembros del equipo
sanitario.
¾ Reflejar por escrito las actividades y técnicas ejecutadas por el personal de Enfermería. Es
el instrumento de medida más objetivo para medir las cargas de trabajo.
¾ Recoger datos que sirvan para la valoración del usuario y evaluación de los cuidados.
¾ Permitir hacer control de calidad.
¾ Obtener información para investigación y docencia.
¾ Proteger al profesional frente a actuaciones legales.
¾ Guiar el desarrollo del cuidado y evitar errores en el trabajo del personal de enfermería.
¾ Facilitar la incorporaci6n de profesionales nuevos al sistema de trabajo del centro.
13 - TIPOS DE REGISTROS
a) POR SU FORMA DE CUMPLIMENTACIÓN:
ABIERTOS: Son los que se utilizan con texto libre, redactado por los profesionales que los
escriben.
CERRADOS: Son los que sólo permiten respuestas limitadas que se contestan con signos o
palabras concretes en las casillas correspondientes.
b) POR SU FINALIDAD:
ASISTENCIALES: Son los que recogen la información necesaria para garantizar la
continuidad y la calidad de los cuidados.
ADMINISTRATIVOS: Son aquellos en los que se anotan datos e información relativa a los
sistemas de organización de los servicios de Enfermería.
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c) POR SU ÁMBITO DE APLICACION:
BÁSICOS: Son los que se utilizan en todas las unidades de Enfermería y recogen aspectos
fundamentales relativos a los cuidados o a la organización de la División.
ESPECÍFICOS: Son los que se utilizan en determinadas unidades o como soporte de
protocolos específicos para determinados cuidados no generales.
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Gurutzetako Ospitalea
Hospital de Cruces
Formato procedimientos
CODIGO:
Versión1ª:
Grupo de trabajo
Revisión:
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1.
DEFINICION
2.
OBJETIVOS
3.
PRECAUCIONES
4.
PERSONAL
5.
MATERIAL
6.
PREPARACION DEL PERSONAL
7.
PREPARACION DEL PACIENTE
8.
EJECUCION TECNICA
9.
PUESTA EN ORDEN
10. OBSERVACIONES
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