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Re v i s t a De n t a l d e Ch i l e
2013; 104 ( 1) 27-36
Caso Clínico
Autores:
Propuesta de algoritmo de reconstrucción para
maxilares atróficos.
An algorithm proposal for atrophic maxilla reconstruction.
Dr. Omar Campos Salvaterra.
Cirujano Maxilo Facial,
Hospital Clínico Universidad de Chile.
Docente Escuela de Graduados,
Facultad de Odontología,
Universidad de Chile.
Resumen
La rehabilitación de los pacientes desdentados totales o parciales con reabsorción importante de sus
bases óseas es un problema hasta hoy. Lo ideal es intentar reconstruir y rehabilitar a dichos pacientes
devolviéndoles las estructuras perdidas, la función y la estética. Para esto es necesario conocer los
defectos maxilares que se nos presentan y clasificarlos adecuadamente para poder planificar un
tratamiento que cumpla con los objetivos planteados. Las clasificaciones que existen actualmente son
complejas y abarcan diferentes tipos de defectos, lo que hace difícil proponer un tratamiento ideal
para cada paciente. El objetivo del presente trabajo es proponer una clasificación simplificada de
los maxilares atróficos, entregando un algoritmo de reconstrucción para cada caso derivado de una
planificación adecuada del mismo.
Palabras claves: Atrofia maxilar, Reconstrucción maxilar, Injertos óseos.
Summary
Prosthetic rehabilitation of partial or total edentulous patients with severe resorption of the jaws is until
today a complex clinical situation.
The ideal treatment is to attempt the reconstruction and rehabilitation of such patients, in order to restore lost
structure, function and aesthetics.
For this, it is necessary to accomplish the recognition and adequate classification of maxillary defects, which
would allow us to plan a proper treatment in order to achieve the referred objectives.
Current classifications of maxillary defects are complex and encompass many different types of defects, which
make the ideal treatment planning difficult.
The purpose of this article is to present a simplified classification of atrophic maxillas, with and algorithm of
reconstruction for each case, which would result in adequate planning for each separate case.
Key words: Maxillary Atrophy, Maxillary Reconstruction, Bone Grafts.
Introducción
Es imprescindible para realizar la
rehabilitación implanto asistida de
maxilares atróficos, ya sean desdentados
totales o parciales, el planificar en
primera instancia la reconstrucción de
la base ósea, previo a la colocacion de
implantes oseointegrados.
Para este fin se han desarrollado una
serie de técnicas que pretenden devolver
la anatomía perdida al maxilar (1,2,3,4,5).
Cada una de ellas son utilizadas, por
algunos autores proponiéndolas como
solución ideal sin detenerse a evaluar el
tipo de defecto que presenta el maxilar,
ni la rehabilitación dental final que el
paciente recibirá. Es por este motivo que
en muchas ocasiones vemos maxilares
injertados con grandes cantidades de
hueso con buenos resultados en relación
al ancho de la base ósea final obtenida
y a la posibilidad de la instalación de
implantes en la zona, pero que adolecen
de una planificación certera en cuanto
al objetivo final que es la colocación de
dientes que tengan un resultado óptimo
funcional y estético.
Se
han
publicado
muchas
clasificaciones de la pérdida ósea
del maxilar superior de acuerdo a su
progresión en el tiempo y el tipo de
reabsorción producida en los distintos
planos del espacio siendo la más
reconocida la de Cawood et al(6). Sin
embargo no encontramos en la literatura
ninguna clasificación que correlacionara
el tratamiento indicado con el defecto
encontrado.
El objetivo de este artículo es entregar
una nueva clasificación simplificada para
la reabsorción maxilar, específicamente
correlacionando el tipo de reabsorción
con la dificultad que presenta para
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la instalación de los implantes en
una posición óptima y la opción de
reconstrucción propuesta para lograr el
objetivo. Esto nos ayudará en la toma de
decisión al realizar una reconstrucción
tanto desde el punto de vista anatómico
como funcional y estético que nos
permitirá entregarle a nuestros pacientes
una opción real de rehabilitación en base
a prótesis fija plural.
Evaluación Preoperatoria
Para llegar a la clasificación planteada
debemos apoyarnos en el examen
clínico, el estudio imagenológico y el
estudio de modelos. Una buena guía para
ésto es la prótesis removible que porta
el paciente, la cual nos dará una idea
del sector que presenta mayor déficit y
que, por tanto deberemos reconstruir.
Es indispensable en ésta etapa realizar
un encerado diagnóstico guiado por el
tipo de rehabilitación que se pretende
realizar, de tal manera de obtener una
guía quirúrgica que nos ayude a tomar la
decisión correcta en cada caso .
Fig.1 Montaje en articulador, registro intermaxilar y cirugía de modelos para el reposicionamiento del
maxilar superior
Clasificación
De acuerdo a esto hemos clasificado
la reabsorción del maxilar superior en 3
tipos a saber (Fig 2): Tipo I, Tipo II y Tipo
III de acuerdo al grado de reabsorción
vertical y horizontal que presenten.
Tipo I: reabsorción en sentido vestíbulo
palatino, en ancho, manteniendo la altura
de reborde con una pérdida en altura no
mayor a 7 mm. Esto nos da una relación
intermaxilar aceptable, permitiéndonos
realizar una rehabilitación en base a
prótesis fija plural, presentándonos
el problema de soporte labial y la
imposibilidad de la instalación de
implantes debido a la reabsorción
horizontal que en algunos casos llega a
presentar un espesor no mayor a 1 mm.
(Fig.3)
Tipo II: reabsorción anteroposterior y
reabsorción en altura de más de 7 mm.
y con un remanente óseo no mayor a 10
mm. En estos casos vemos maxilares que
28
Fig.2, Muestra la Clasificación de los defectos maxilares totales. Tipo I, Tipo II y Tipo III.
a pesar de realizar una reconstrucción en
ancho no presentan una altura óptima
por lo que provocaran finalmente
problemas biomecánicos y estéticos
debido a la relación corono radicular del
paciente y solo será posible realizar una
rehabilitación hibrida o en base a prótesis
removible en ellos (Fig.4).
dirección anterior e inferior (Fig.5).
Tipo III: reabsorción total maxilar
en sentido anteroposterior y en altura.
En estos casos tenemos un maxilar
en una posición posterior y superior
presentando una pseudo clase III de
angle, lo que nos llevara a realizar una
reconstrucción tridimensional maxilar
con un reposicionamiento del mismo en
Para reconstruir un defecto óseo
sin duda que el material de elección
es el hueso autólogo, ya que este tiene
las características ideales, una mejor
aceptación por parte del huésped y por
tanto una mayor predictibilidad en el
tiempo(7). Si pretendemos recuperar la
anatomía de grandes defectos maxilares,
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El tipo de reconstrucción que se plantea
para cada caso, está basado en la clase de
defecto con el que nos encontramos y la
necesidad que se plantea de acuerdo a la
planificación inicial de la rehabilitación
oral final.
entonces deberemos utilizar sitios dadores
extraorales principalmente por la cantidad
a utilizar y no específicamente por la
calidad del mismo. Para esto tenemos
2 sitios que por excelencia han sido los
que principalmente utilizamos como
dadores. Estos son la cresta ilíaca, sea esta
anterior o posterior, y la calota, pudiendo
obtener en ambas suficiente cantidad de
injerto para realizar una reconstrucción
apropiada.
De acuerdo a lo ya planteado según
la clasificación propuesta y el tipo
de reconstrucción requerida es que
proponemos la reconstrucción que
nos parece más adecuada en cada
caso graficada en
el algoritmo de
reconstrucción que presentamos a
continuación (Fig.6).
En los defectos del tipo I vemos que la
indicación es realizar una reconstrucción
en sentido horizontal, ya sea antero
posterior o lateral según sea en el sector
anterior o posterior respectivamente.
Además en la mayoría de estos casos,
al igual que en cualquier reabsorción
avanzada del sector posterior, observamos
una neumatización de los senos maxilares
los que deberán ser injertados en el mismo
tiempo para obtener la cantidad de hueso
requerida.
Al presentarse este escenario es que
debemos agregar injerto por vestibular
hasta lograr corregir el defecto encontrado.
Según nuestra experiencia la mejor
forma de realizarlo es colocando injertos
en block suficientemente anchos que nos
permitan obtener la amplitud deseada
siendo estos fijados con tornillos de
osteosíntesis de una longitud apropiada
para obtener una estabilidad inicial de los
mismos. La decisión de colocar injerto en
block o injerto particulado se basa en la
idea de tener la mayor cantidad de hueso
por milímetro cuadrado y su permanencia
en el tiempo. Esto último adquiere real
importancia cuando el injerto es tomado
de cresta ilíaca, ya que la arquitectura del
hueso endocondral y en especial el de la
cresta ilíaca es muy areolar y poco denso
por lo que su resistencia a la reabsorción
es menor en el tiempo. Ahora bien, el
hecho de que el injerto sea cubierto por
mucosa libre y no adherida provocará
Fig.3, Tipo I, A y C muestran el patrón de reabsorción horizontal, B y D la reconstrucción en
empalizada con injerto de calota.
Fig. 4, Tipo II, A muestra el tipo de defecto, B cirugía de reposición maxilar, C injerto en sándwich
de cresta ilíaca, D instalación de bloques en empalizada de cresta ilíaca.
una retracción cicatricial mucho menor
que cuando colocamos el injerto bajo
encía adherida, por lo tanto la posibilidad
de reabsorción del mismo será menor.
Mirado desde el punto de vista de la
cantidad de hueso por superficie, en el
caso de la Cresta Ilíaca que es un hueso
poco compacto, probablemente la mejor
opción sería colocar injerto particulado
para este fin, pero esto nos obligará a
utilizar un contenedor de este injerto para
mantenerlo en posición y aislarlo del
entorno para así evitar su reabsorción.
Para esto se utilizará una malla de
titanio y una membrana o una membrana
reforzada con titanio, la cual debe fijarse
con tornillos para mantenerle en posición.
El injerto de calota en cambio, es
ideal para éste tipo de reconstrucción ya
que es un hueso mucho más compacto
y más mineralizado, lo que nos permite
utilizarlo en bloques. Este se mantendrá
en el tiempo, sufriendo una mínima
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reabsorción, ofreciéndonos una cantidad
y calidad apropiada para realizar este tipo
de reconstrucción.
Entonces la reconstrucción propuesta
para este tipo de defecto es una
reconstrucción con bloques que recuperen
el ancho perdido fijándolos con tornillos,
rellenando los espacios muertos con hueso
particulado, realizando perforaciones
en el injerto que le permitan irrigarse y
realizando elevaciones de seno maxilar
cuando sea pertinente.
Reconstrucción maxilar con
calota
Fig. 5, Tipo III, A muestra el tipo de defecto, B la cirugía Le Fort de reposicionamiento maxilar, C
colocación de injerto en sándwich de cresta ilíaca y la fijación con placas de titanio.
La gran calidad de la calota como
sitio donante de tejido óseo está dada
por su alta proporción de tejido cortical
mineralizado, la cantidad, ancho y
curvatura, además de las ventajas
comparativas con otros sitios dadores
hacen que este sitio donante este dentro
de los mas requeridos en la actualidad.
Este injerto es utilizado principalmente
en pacientes con reabsorción ósea maxilar
total en sentido vestíbulo palatino (menos
de 3 mm. de ancho) pero con una relación
intermaxilar adecuada para permitir una
rehabilitación fija implanto soportada.
Fig.6, Algoritmo de reconstrucción de maxilares atróficos.
Se basa en la reconstrucción de
maxilares atróficos mediante la toma
de injerto de calota(8,9). La experiencia
clínica de nuestro equipo es de más de
18 pacientes todos rehabilitados y con
controles a largo plazo.
Técnica Quirúrgica
Consiste en recolectar desde el
hueso parietal bloques de tejido óseo
mono cortical y cierto grado de diploe.
Bajo anestesia general, e intubación naso
traqueal se realiza una infiltración de la
zona parietal con una solución de epinefrina
en suero a razón de 1 ampolla en 100 cc.
de solución fisiológica. Se rasura 1 cm. de
ancho aproximadamente y 8 cm. a 10 cm.
en sentido antero posterior a 2 cm. de la
línea media craneal. Se realiza una incisión
lineal de aproximadamente 8 cm. de largo,
30
de espesor total (a 2 cm. de la línea media).
Se decola y expone la zona parietal (Fig.7).
Se demarca la zona dadora, alejándose 1,5
cm. de la línea media para evitar el seno
sagital y por sobre la cresta temporal
lateralmente. Se realizan osteotomías solo
de la cortical externa, demarcando toda la
zona que se va a retirar. Posteriormente se
subdivide en bloques de 2 cm. aprox. y se
biselan los bordes para facilitar el retiro
del injerto. Se verifica la indemnidad de
la tabla interna. Se coloca gelita o algún
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otro tipo de material para cubrir el defecto
y, si fuese necesario, se deja un drenaje
Hemosuc N° 12 por 48 horas. Se cierra el
plano interno con Vicryl 3/0 y la piel con
corchetes.
Luego se realiza una incisión en el
reborde alveolar realizando 3 descargas,
1 en la zona media y 2 en la zona de las
tuberosidades. Se decola hasta exponer el
maxilar completamente. Se elevan ambos
senos maxilares colocando un techo óseo
fijado en posición superior a presión,
creando una rielera a este nivel de tal
manera de insertarlo como un sistema de
caja y clavija, preservando la membrana
sinusal y luego rellenando el espacio
inferior. Se adaptan los injertos de calota
al defecto por reconstruir. Se ubican en
posición y se fijan con tornillos de 1,6
x 8 - 12 mm. Finalmente se trituran los
fragmentos óseos restantes y se rellenan
con chips los espacios muertos existentes
(Fig.8).
A los 6 meses se realiza la segunda
cirugía bajo anestesia local y sedación
endovenosa, en la cual se retiran los
tornillos de fijación y se instalan los
implantes óseo integrados en cada uno de
los pacientes de acuerdo a la planificación
previa.
Fig.7, Toma de injerto de Calota.
En todos los casos intervenidos por
nuestro equipo se obtuvo un aumento real
del reborde óseo que permitió la colocación
de implantes óseo integrados (Fig.9).
Los defectos Tipo III presenta una
reabsorción total del maxilar provocando
una deficiencia de tipo sagital y vertical
a la vez. En estos paciente se produce
una pérdida total de la apófisis alveolar,
ósea tenemos una reabsorción de
aproximadamente 20 ó 25 mm. en sentido
vertical y de 7 a 10 mm. aproximadamente
en sentido horizontal.
Para recuperar la anatomía perdida
tenemos 2 opciones básicamente. La
primera es la reconstrucción alveolar total
con malla de titanio como lo propone
el Dr. P. Boyne(4). El gran problema al
realizar una reconstrucción de este tipo es
la falta de tejido para recubrir totalmente
el volumen ocupado por el injerto y
la malla, pensando en la recuperación
total de la base perdida, por lo tanto
es muy difícil lograr la reconstrucción
anatómica completa para poder realizar
una rehabilitación en base a prótesis fija.
En general los casos reconstruidos con
esta técnica se rehabilitan finalmente con
prótesis removibles o a prótesis fija hibrida,
para recuperar los contornos perdidos.
En este sentido y basados en nuestra
experiencia y en la de otros autores(10,11,12)
creemos que la reconstrucción adecuada
para este tipo de defectos debe ser en
Fig.8, Instalación del injerto de calota en maxilar superior en emplizada.
Fig. 9, A maxilar con atrofia horizontal, B toma de injerto de calota, C cantidad de injerto
obtenido, D reconstrucción del maxilar atrófico, E rehabilitación final del paciente.
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base a un reposicionamiento del maxilar
espacialmente en sentido antero inferior
llevándolo a una posición lo más cercana
a la ideal. Para esto la técnica de Le Fort I
con injerto en sándwich (13,14) es ideal ya que
nos da la mejor opción de posicionamiento
del maxilar facilitada por el estiramiento
de la mucosa permitiéndonos conseguir
la posición planificada. En este sentido
se necesitará una gran cantidad de injerto,
siendo la cresta ilíaca la opción en estos
casos, principalmente por el volumen que
entrega, lo que es muy difícil de conseguir
con un injerto de calota.
El injerto de cresta ilíaca nos permite
obtener bloques lo suficientemente anchos
para interponer en el gap de nuestra Le
Fort que va a descender 1 cm. o más, y
hueso esponjoso para rellenar los defectos
del seno maxilar y zona nasal anterior. El
hecho de que el maxilar se fije con placas al
final de la cirugía, impedirá la reabsorción
del injerto ya que este permanecerá estable
y pasivo sin estar bajo presión ya que las
cargas oclusales, en principio, estarán
soportadas por las placas de osteosíntesis
en mayor medida.
La cresta iliaca posterior es, en estos
casos, el lugar dador por excelencia
para este tipo de reconstrucción, ya que
permite realizar una toma bilateral para
obtener la cantidad de injerto necesario.
La técnica quirúrgica presenta pocas
dificultades, ocupando un promedio de
45 minutos en su obtención y presentando
un postoperatorio mucho mejor en cuanto
a dolor, inflamación y deambulación
postquirúrgica que en la toma de la cresta
ilíaca anterior.
Reconstrucción maxilar
mediante osteotomía
Le Fort I e injerto de
cresta ilíaca
Keller(13) en 1987 y posteriormente
Sailer(14)
describen
una
técnica
revolucionaria para el tratamiento de
maxilares atróficos, mediante la cual
reconstituyen no sólo los defectos
verticales, sino que además una adecuada
relación sagital de los maxilares. La
técnica que proponen consiste en
realizar una osteotomía Le Fort I,
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donde se reposiciona el maxilar más
anterior e inferior. Se instalan bloques
de hueso cortico esponjoso en el piso
del seno maxilar y simultáneamente se
instalan los implantes endoóseos para
la reconstrucción protésica posterior
(5)
. Sin embargo, esta técnica propuesta
originalmente cayo en desuso, ya que
los implantes colocados en el mismo
tiempo quirúrgico en que se realiza el
injerto, no se oseointegran al mismo, por
lo que se colocan en un segundo tiempo
luego de la integración del injerto y de la
visualización de la cantidad real de hueso
obtenido luego de la reabsorción post
quirúrgica.
Toma de Injerto de Cresta
Iliaca
El uso de hueso cortico esponjoso
autólogo para el aumento del volumen
alveolar se considera actualmente una
técnica “Gold Standard”(15,16) gracias
a sus propiedades osteoinductivas,
osteoconductivas y ontogénicas; los
estudios demuestran altas tasas de éxito
con la subsiguiente oseointegración de los
implantes colocados.
En relación a esto es que una alternativa
a la toma de injerto es la cresta ilíaca, por
la calidad del hueso obtenido, la baja
morbilidad del sitio dador y la cantidad
de injerto obtenido. Tradicionalmente se
ha preferido la cresta ilíaca anterior por la
simplicidad de su técnica de obtención al
compararla con la posterior. Sin embargo
esta última permite obtener injertos
bicorticales y mayor cantidad de hueso al
poder realizarse de manera bilateral.
Nuestra experiencia en relación
a ambas técnicas para su uso en
reconstrucción maxilar para la colocación
de implantes osteointegrados es de
35 pacientes tratados, los cuales eran
desdentados totales en maxilar superior,
que al examen clínico y radiográfico
mostraban una severa atrofia del mismo,
con neumatización del seno maxilar
que imposibilitaba la rehabilitación con
implantes oseointegrados.
En 12 pacientes se hizo injerto óseo de
cresta ilíaca anterior y en los otros 23 con
cresta ilíaca posterior.
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Toma de injerto de Cresta
Iliaca Anterior:
Simultáneamente al proceso de
reconstrucción maxilar se realiza la
toma de este tipo de injerto. Paciente en
decúbito dorsal. Se realiza una incisión a
2 cms. posterior a la espina iliaca antero
superior y 2 cms. bajo la cresta ilíaca
anterior, de 4 cms. de largo, paralela a
la cresta ilíaca (Fig.10). Se separa la piel
medialmente, donde encontramos fibras
de la musculatura ilíaca hacia medial
y lateralmente la inserción del tensor
de fascia lata. Se escinde el periostio,
él que se refleja hacia medial junto a la
musculatura.
La toma del injerto se puede realizar
con micro sierra reciprocante u oscilante,
pieza de mano, osteótomos, etc. Se toma
un fragmento de hueso mono cortical de
la cara interna del hueso de 4 cms. de
largo aprox. Con cureta se remueve hueso
esponjoso del espesor del hueso iliaco. Se
realiza la hemostasia de la zona, relleno
del defecto con gelita y finalmente se
sutura por planos de la zona.
Toma de injerto Cresta
Iliaca Posterior:
Se posiciona al paciente en posición
decúbito ventral con flexión a nivel
abdominal (lo que imposibilita realizar esta
técnica de toma de injerto simultáneamente
a la reconstrucción maxilar por lo que se
debe tomar el injerto previamente). Por la
posición en la que está el paciente, el punto
más alto es la cresta iliaca póstero superior
(CIPS), lo que facilita su ubicación para
trazar el esquema en la piel donde se
marcan la línea media espinal, la cresta
iliaca póstero superior, el coxis y los
nervios cluneales superiores y medios
(Fig.11). Se realiza la incisión inicial de
piel y tejido subcutáneo en S itálica a 1
cm. de la CIPS extendiéndose unos 5-6
cms. lateralmente. Se hace la incisión
en el periostio entre las inserciones de la
musculatura dorsal y glútea identificando
la CIPS para luego desperiostizar teniendo
como límite inferior 1 cm. Por arriba de
la CIPS. Se separa lateralmente el glúteo
mayor exponiendo cresta y pared lateral
del hueso iliaco. Se toman los injertos
bicorticales del ancho requerido en la
reconstrucción con sierra eléctrica, pieza
de mano u osteótomos. Con cucharetas
se toma la cantidad necesaria de hueso
esponjoso en el espesor del mismo, se
realiza la hemostasia aplicando gelita en el
defecto dejado por el injerto tomado y se
sutura por planos.
La toma de injerto de la cresta ilíaca
posterior ha demostrado presentar menos
complicaciones, menor morbilidad y una
más rápida integración del paciente a su
vida habitual(17). La cantidad de injerto
obtenida es muy superior a la obtenida
en toma de cresta ilíaca antero superior
(Fig.12) dándonos la posibilidad de tomar
injerto bilateralmente obteniendo una gran
cantidad.
Técnica quirúrgica para
reconstrucción maxilar vía
Le Fort I
Paciente bajo anestesia general, en
decúbito dorsal. Con intubación naso
traqueal. Se efectúa infiltración con
anestésico local con vasoconstrictor en todo
el maxilar superior. Se hace una incisión
circumvestibular en el fondo del vestíbulo
maxilar, extendiéndose desde la zona del
primer molar de un lado al otro. Se separa
un colgajo mucoperióstico exponiendo las
paredes anterior y lateral del seno maxilar
hasta visualizar la escotadura piriforme
y la espina nasal anterior. Se decola la
mucosa del piso nasal poniendo especial
cuidado en evitar desgarros. Se realiza
una osteotomía tipo Le Fort I lo más alto
posible y posteriormente se efectúa el
downfracture cuidadosamente, se fija el
splint quirúrgico, se mide la altura para
cuantificar el descenso maxilar. Una vez
en posición, se elimina la mucosa del seno
maxilar, se rellena el seno y el piso de las
fosas nasales con hueso particulado, luego
se colocan los bloques óseas que se fijan
con alambre al maxilar y finalmente se
coloca el maxilar en posición fijándolo con
placas de osteosíntesis y tornillos. Se libera
el colgajo mucoperióstico, cubriendo
totalmente el injerto y se cierra con sutura
reabsorbible. En caso de ser necesario
por fines protésicos, se instalan implantes
provisorios, los que son retirados al
momento de comenzar la rehabilitación
definitiva (Fig. 13, 14, 15)
Fig. 10, Toma de injerto de cresta ilíaca anterior, A, Abordaje, B, Osteotomía para retirar zona interna,
C, Retiro del injerto, D, Cantidad de injerto obtenido.
Fig. 11, Toma de injerto de cresta ilíaca posterior, A, Diseño anatómico de la zona a intervenir, B
Acceso a cresta ilíaca postero superior, C, D, E, F, Secuencia de toma de injerto.
Fig. 12, Cantidad de injerto obtenido de ambas crestas ilíacas postero superiores.
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Fig. 13, Intraoperatorio de Le Fort de reposicionamiento. A, Splint en posición y tornillo frontal. B,
Medición del descenso planificado, C, Splint en posición, D, Tornillos de fijación de splint quirúrgico.
Los defectos Tipo II son, según nuestra
propia experiencia, los más difíciles de
corregir ya que para ello debemos mezclar
las técnicas utilizadas tanto para reparar
los defectos Tipo I y III, esto implica
reposicionar el maxilar en una posición
más anterior e inferior sin olvidar que
el maxilar tiene además un defecto en
horizontal en la apófisis alveolar remanente
el cual debe ser reparado colocando
injerto para aumentar su ancho. Como
ya mencionamos anteriormente el injerto
ideal para este tipo de reconstrucción
es el de calota, debido a que su grado de
reabsorción es menor por que presenta una
mejor calidad estructural, pero la cantidad
obtenida de este sitio no es suficiente
para realizar la reparación completa por
lo que debemos recurrir a la cresta ilíaca
posterior y tomar desde ahí los trozos de
block que debemos colocar en la apófisis
alveolar deficiente. Debido a esto se hace
necesario adelantar la segunda fase, que es
la colocación de los implantes, para evitar
una mayor pérdida ósea de la zona.
Fig. 14, Le Fort con maxilar en nueva posición e injerto interposicional fijo con alambres, previo a la
fijación con placas de osteosíntesis y con el splint quirúrgico en posición.
Fig. 15 A la izquierda radiografía prequirúrgica donde se ve retro posición maxilar y la gran discrepancia
oclusal, a derecha radiografía de control postoperatoria que muestra el avance maxilar y el descenso
del reborde maxilar con el consiguiente cambio en el perfil de la paciente consiguiendo una relación
máxilo mandibular adecuada.
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Fig. 16 Muestra reconstrucción con Le Fort
de reposicionamiento y reconstrucción en
empalizada para un defecto Tipo II. A, Fijación
de injertos y reposicionamiento maxilar todo
con injerto de cresta ilíaca, B, 6 meses post
operatorio, C, instalación de implantes luego del
retiro de los tornillos de fijación.
Discusión
Cuando nos vemos enfrentados a
pacientes desdentados con déficit óseo,
las alternativas que podemos ofrecer se
evaluarán según los requerimientos del
mismo, las posibilidades económicas,
la edad y la salud general del paciente.
Es claro en este sentido, que la opción
reconstructiva debe ir en directa relación
a lo que planifica el rehabilitador como
tratamiento final. Si tenemos como
ideal el realizar un tratamiento en
base a prótesis fija, entonces nuestra
reconstrucción debe apuntar a lograr
un terreno apto para alcanzar esta meta.
No debemos olvidar que los pacientes
consultan para obtener una dentadura que
sea tanto estética como funcionalmente
aceptable, el paciente no consulta
inicialmente por una reconstrucción
ósea, solo busca el objetivo final que es
obtener dientes lindos. Es tarea nuestra
el resolver la mejor manera de alcanzar
el objetivo devolviendo la anatomía
perdida a estos pacientes.
La rehabilitación de pacientes con
severa atrofia maxilar constituye un
desafío terapéutico en nuestros días.
Los patrones de reabsorción ósea en
pacientes edéntulos son variables tanto
en el sentido horizontal y vertical como
en los diferentes segmentos maxilares
y mandibulares(18). Esta disminución
del nivel óseo va posicionando al
maxilar en una dirección más posterior
y craneal, aumentando la distancia
intermaxilar y produciendo un déficit
del volumen presente adecuado para el
proceso de rehabilitación(2,3,10). Estas
alteraciones se reflejan directamente
a nivel de los tejidos blandos, es así,
como podemos observar un colapso
de la musculatura facial, marcación de
las comisuras, disminución de altura
del tercio inferior del rostro y pérdida
del soporte nasolabial y nasomental(19).
A través del tiempo se han descrito
varios métodos para solucionar este
problema. El uso de prótesis removibles
acrílicas fue la manera inicial de dar
solución a la ausencia total o parcial de
dientes, pero con limitados resultados
estéticos y confort del paciente. En
1977 Bränemark(20) desarrolla los
implantes dentales oseointegrados que
dan la posibilidad de una solución más
cómoda y biológicamente adecuada a
este gran problema de rehabilitación oral
y maxilofacial. Sin embargo la severidad
de la atrofia de los huesos hace necesario
el desarrollo de técnicas que permitan
proveer a los maxilares de la cantidad
de hueso necesaria que favorezca la
colocación de los implantes en posición
y angulación adecuada. Es por lo anterior
que se recurre a la reconstrucción
maxilar con injertos óseos como una
alternativa terapéutica más completa.
Es el mismo Bränemark en 1980 quien
utiliza ya injertos de hueso trabecular
de Tibia en combinación con fijaciones
de titanio para la reconstrucción del
maxilar superior atrófico(21). El uso de
hueso cortico esponjoso autólogo para
el aumento del volumen alveolar se
considera actualmente una técnica “Gold
Standard”.
Por otro lado hoy existen opciones que
no requieren de injerto como lo son los
implantes cigomáticos que nos entregan
buen soporte protésico pero no recuperan
la pérdida ósea ni las relaciones máxilo
mandibulares perdidas, en estos casos
la prótesis hibrida fija debe reponer el
defecto de volumen faltante para obtener
una relación adecuada, obteniendo
finalmente prótesis de gran tamaño que
pueden incomodar al paciente (22).
Por otro lado hoy los paciente se
encuentran más informados de las
distintas alternativas de tratamiento,
por lo que demandan tratamientos más
estéticos, complejos y costosos, siendo
su principales exigencias, volver a la
situación de dentado total original,
usando prótesis de apariencia lo más
natural posible y por sobre todo no
removible. Afortunadamente en los
últimos 20 años han habido avances
importantes en la cirugía preprotética
que han permitido alcanzar esta meta.
Conclusiones
Podemos concluir que la clasificación
expuesta y el algoritmo presentado le
facilitan al clínico la toma de decisiones
en pacientes con maxilares atróficos,
simplificando así el tratamiento y
guiándolo de manera segura para lograr
una rehabilitación en base a prótesis fija
plural óptima desde el punto de vista
estético y funcional.
Revista Dental de Chile 2013; 104(1)
35
Bibliografía
1.
GONGLOFF RK, COLE M, WHITLOW W,
BOYNE PJ. Titanium mesh and particulate
cancellous bone and marrow grafts to
augment the maxillary alveolar ridge. Int J
Oral Maxillofac Surg. 1986 Jun; 15(3):2638.
2. NEYT L, DE CLERCQ C, ABELOOS
J, MOMMAERTS M. Reconstruction of
severely resorbed maxilla with a combination
of sinus augmentation, onlay bone grafting
and implants. J Oral Maxillofac Surg 1997;
55: 1397 – 1401.
3. NYSTRÖM E, LUNDGREN S, GUNNE J,
NILSON H. Interpositional bone grafting
and Le Fort I osteotomy of the atrophic
edentulous maxilla. Int J Oral Maxillofac
Surg 1997; 26: 423 – 427.
4. BOYNE PJ, COLE MD, STRINGER D, et
al. A technique for osseous restoration of
deficient edentulous maxillary ridges. J Oral
Maxillofac Surg 1985;43: 87-91.
5. SCHWARTZ-ARAD D, LEVIN L. Intraoral
autogenous block onlay bone grafting
for extensive reconstruction of atrophic
maxillary alveolar ridges. J Periodontol
2005; 76(4): 636 – 41.
6. CAWOOD JI, HOWELL RA. A classification
of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac
Surg 1988; 17: 232–236.
7. MISCH CM, Maxillary autogenous bone
grafting.Oral Maxillofac Surg Clin North
Am. 2011;23(2):229-38.
8. TESSIER P. Autogenous bone grafts taken
from the calvarium for facial and cranial
applications. Clin Plast Surg, 1982;9:531-8.
9. IIZUKA T, SMOLKA W, HALLERMANN
W, MERISKE-STERN R. Extensive
augmentation of the alveolar ridge using
autogenous calvarial split bone grafts for
dental rehabilitation. Clin Oral Implants Res
2004 15(5): 607 – 15.
10. SADA G, LOMAS JM, TRAPOTE S,
LÓPEZQUILES J. Tratamiento combinado
del maxilar atrófico mediante osteotomía Le
Fort I, Injerto de Hueso autólogo e implantes.
Ciencia 2004; 150(7).
36
11. ISAKSSON S, EKFELDT A, ALBERIUS
P, BLOMQVIST J. Early results from
reconstruction of severely atrophic (class VI)
maxillas by immediate endosseous implants
in conjunction with bone grafting and Le
Fort osteotomy. Int J Oral Maxillofac Surg
1993; 22: 144 – 148.
12. GONZALEZ R, NAVAL L, MUÑOZ
M, SASTRE J. Cirugía preprotésica e
implantológica en pacientes con atrofia
maxilar severa. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal 2005; 10:343-54.
13. Keller EE, Van Roekel NB, Desjardins
RP, Tolman DE. Prosthetic-surgical
reconstruction of the severely resorbed
maxilla with iliac bone grafting and tissueintegrated prostheses.Int J Oral Maxillofac
Implants. 1987 Summer;2(3):155-65.
14. SAILER H. A new method of inserting
endosseous implants in totally atrophic
maxillae. J Cranio-Max-Fac Surg 1989; 17:
299 – 305.
15. HAWKINS
JEFFREY.
Autogenous
Bone Graft Harvest from the iliac Crest.
Department of oral and maxillofacial
surgery, University of Illinois
16. JOSHI A, KOSTAKIS GC. An investigation
of post-operative morbidity following iliac
crest graft harvesting. British Dental Journal
2004;196:167- 171.
17. AHLMANN E, PATZAKIS M, ROIDIS N,
SHEPHERD L, HOLTOM P.Comparison
of anterior and posterior iliac crest bone
grafts in terms of harvest-site morbidity and
functional outcomes. J Bone Joint Surg Am.
2002;84-A(5):716-20.
18. LÓPEZ-ROLDÁN
A,
ABAD
DS,
BERTOMEU IG, CASTILLO EG,
OTAOLAURRUCH ES. Bone resorption
processes in patients wearing overdentures.
A 6-years retrospective study. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal. 2009 1;14(4):E203-9.
19. CAWOOD JL, STOELINGA PJW,
BROUNS JJA. Reconstruction of the
severely resorbed (class VI) maxilla. A twostep procedure. Int J Oral Maxillofac Surg
Revista Dental de Chile 2013; 104(1)
1994; 23: 219 – 225.
20. BRANEMARK PI, HANSSON BO, ADELL
R, BREINE U, LINDSTROM J, HALLEN
O, OHMAN A. Osseointegrated implants
in the treatment of the edentulous jaw.
Experience from a 10-year period. Scand J
Plast Reconstr Surg Suppl. 1977;16:1-132.
21. BREINE
U,
BRANEMARK
PI.
Reconstruction of alveolar jaw bone. An
experimental and clinical study of immediate
and preformed autologous bone grafts in
combination with osseointegrated implants.
Scand J Plast Reconstr Surg. 1980;14(1):2348.
22. MALÓ P, NOBRE MD, LOPES A,
FRANCISCHONE
C,
RIGOLIZZO
M.Three-year outcome of a retrospective
cohort study on the rehabilitation of
completely edentulous atrophic maxillae
with immediately loaded extra-maxillary
zygomatic implants. Eur J Oral Implantol.
2012 Spring;5(1):37-46
CORRESPONDENCIA AUTOR
Dr. Omar Campos Salvaterra.
Cirujano Maxilo Facial,
Hospital Clínico Universidad de Chile,
Contacto: [email protected]