Untitled - Revista Colombiana de Cardiología

RCC Vol. 9 S"pl~rIlI.'nl<l I
O<:1u»re 20tH
Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio
Electrofisiológico y Ablación con Energía de Radiofrecuencia
OCTUBRE 200 1 VOLUMEN 9 SUPLEMÉNTO 1
Editor
JORGE LEO N GA Ll NDO, MD
Co-Editores
HERNAN DO DEL PORTILLO CARRASCO, MD
HECTOR GONZALEZ RECAMAN. MD
ALBERTO BARON CASTAÑEDA. MD
F.di(u~s ASIKiados
HARRY ACQUATELLA. MD. Caracas
JORGE ARAUJO GRAU, MD, Cali
JOAQUIN ARCLNIEGAS, MO. Birmingham. Alabamil
JOSE A . BERNAL RAM/REZ. M.o. New Orle:ms, UJuisiana
JUAN CONSUEGRA ZULA/CA. MD, Bogotá
JORGE CH E/RLF BERKSTEIN. MO, Dalias. Texas
MAURICIO DUQUE. MD, Medellín
EDUARDO ESCORCIA RA MIREZ MD, Medellín
Comité Directivo
ADOLFO VERA·I)ELGADO, MD
RICARDO ROZO URIBE, MD
ALBERTO SUAREZ NITOLA. MD
JORGE LEON GALlNDO, MO
CAM ILO ROA AMA YA, MD
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HERNANDO MATIZ CAMAC HO. MD
LUIS MOYA lIM ENEZ, MD
MARTIN WARTENBERG VILLEGAS, MD
Comité Asesor de Comunicaciones lnternlJcionalcs
HERNANDO MATIZ CAMACHO, MD
JORGE REYNOLDS POMBO, Ingeniero
ENR IQUE URDANETA HOLGUIN, MD
Coordinación Comercial y Editorial
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ANTON IO GOITO M . Jr., MD, Ncw York, NY
JOSE F. GUADALAJARA. MD. México. OF
FREO E. HUSSERL. MO; New Orleans, Lou'isian:l
8IJOY K. KHA NDHERIA, MD. Rochcslcr, Minncsota
JOSEPH KJSSLO, MO, Ourham, Nonh Carolina
JOSEPH F. MALOUF. MD. Jacksonvillc. Plorilla
FRANZ MESSERLI, MD. New Orleans, Louisiann
CARLOS MORILLO. MD, Bucammanga
DARlO MORON, MO, Cartagena
JOSEPH MURGO, M.o. San Antonio. Tc¡(a~
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ANTON IO RAMIREZ GONZALEZ. MD. Medcllin
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GUSTAVO RINCON, MD. Cleveland, Ohio
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EDMONO SAAlBl SE/PER . MD, Buearnmanga
ENR IQUE URDANETA HOLGUI N, MD, Bogotli
MANUEL UR INA DAZA. MI). Barr.lnqui11a
ALBERTO VEJARANO LA VERDE, MD. Bogotá
AOOLFO VERA DELGADO, MD. Cali
CARLOS VILLALBA GOMEZ, MO, Barranquilla
MARTIN WARTENBERG VILLEGAS, MD. Cali
HUMBERTO J. VIOAILLET.lr. MD, Ma rshfield. W1
HECTO R
o.
VEN T URA. MD. Ncw Orlcans. Louisiana
Las opiniones expresadas en los artículos tinnados, son las de los autores, no coinciden necesariamente con las de los
directores o los editores de la Revisla Colombiana de Cardiología. La.~ sugerencias diagnósticas o terapeútica.~. como
elección de productos, dosificación y métodos de empleo, corresponden a la e.:\:periencia y al crile rio de los autores.
La Revista Colombiana de Cardiología es una publicación periódica de 1<1 Sociedad Colombiana de Cardiología.
Tarira Postal Reducida No. 919 de la Administración Postal Nacional- ISSN 0120-5633
Todos los textos iocluidos eo la Revista Colombiana de Cardiología estnn protegidos por derechos dc autor. Ninguna parte
de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el pemliso escrito del Editor.
RCC Vol, '1 SuplCRH:nlO 1
Oc1ubre 200 1
Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio
Electrofisiológico y Ablación con Energía de Radiofrecuencia
OCTUBRE 200 1 VOLUMEN 9 SU PLEM ENTO I
Sociedad Colombiana de Cardiología
Junta Directiva 1999-2001
Presidente:
Primer Vicepresidente :
Segundo Vicepreside nte:
ADOLFO VERA-DELGADO
M IGUEL URINA TRIANA
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Secretario:
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Tesorero:
MAUR ICIO !'INEDA CORREA
Fiscal:
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Capítulo Antioquia:
JU AN CAM ILO JARAMILLO GONZALEZ
Capítulo Atlántico:
CELl N MALKUN PAZ
Capítul o Bolívar:
FERNANDO MANZUR JATTIN
Capítulo Ce ntral :
EN RIQUE MELGAREJO ROJAS
Capítulo Eje Cafetero:
MAURICIO PINEDA GOMEZ
Capítulo Morrosquillo:
SILFREDO AR RIETA GONZA LEZ
Capítulo Magdalena Grande:
Capítulo Santandcres:
Capítulo Sur Occ idente:
Delegado de USCAS:
JAIME SM ITH MOTTA, MD
JOSE A. ASSAF ELCURE
JA fRO SANCHEZ BLANCO
PABLO GUERRA LEON
Correspondencia:
Jor,gc U:ón Glllindo. MD (&litor)
Rcy¡~ta Colombiana ..le Ganl iologi:l
Sociedad Colomb¡an~ de Cardiologiu
Ayenida 9' No. 126 - 18/30 or. 20 1 - 202
Teléfonos y Fax: (571 ) 523 OU l ~· 523 165U· 52.1 1151 - ,23 IMU - 52::\ 01144
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BOGOTA. OC, COLO MB IA
II.OC V,~ . 9 S~¡'lIcIncnl" I
0.:.""'" 2011
Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio
Electrofisiológico y Ablación con Energía de Radiofrecuencia
OCTUBRE2001 VOLUMEN 9 SUPLEMENTO I
Director Consultor
Adolfo Ve ra-Dclgudo, MD
Directores Huéspedes
J. Fcmando Ruo;as And rnde. MD: Diego A. Rodriguel. Guem:m, MD; Mi glli!l A. V,l!Xll Cavajal, MD; Carlos A. Morillo Zar:lle. MO
Colaboradores
Alberto J.
Nq;~ttt
Sakedo, MD
Ana Lucill Can'ajal, MD
Ca rlos A. Morillo Z:trnte.!\fD
Carlos A. He$ lre pu Jara mllln. t\fD
C«,ilia
pr.~~
Ml!jía. MO
Claudia Varg.as. MD
D~o
A.
Rodr¡gue~
GUl!rruo. MD
Cardiólogo_Ek:ctrofisiólogo, Un idad de Elecm,fisiologín. Funda!;ión Valle de: Lili.
Cardió luga-Electrofisióluga. Fundación
Cardiova~u l.1rdd
C~ l i.
Calombia
OrknteColombiano
Cardiólogo-Elccuofisiólogo. [kpartamcnto de Cardio logía y C¡cncióL~ Cnrdiovasculllrcs. L:!bor.1I0rio
de Fisio logla Autonómica. Fundació n Cardiova~ul ar del Orie nte Colombi;mo.
Profe!;!.¡r Dcpan:um: nto de Medicina Inltmu. Universidad Industrial de Santanocr. Blu.:arlil llunga, Calomhia.
Cardi6Iug(}-EIt:(·l roli.~iólogo,
Depanamemo do:: Electrofis iología y Arntmias. C lrnica Cardiovascular
Santa Maria, MeckUin. Colombia.
Cardióloga. E!tclfofisióIOj,1a, Unidad de Electrofis iología. Clínica del Nane. B amlr~u.lla. Colombia.
Cardióloga. Pcdiaw.... Ell'Ctrofisióloga, Fundación Cardio Inf:mtil. Bogotá. Colombia.
Canliólogo-Electrofisiólogo. \)epanamenlo de Ek."'Clrofisiología
'j
M:m:apaS05. Ctin'l!lI A. Shaio.
Bogott'i. CoI()mbia.
Diego Vnnt'gas Cada,.id, ¡\lO
Cardiólogn-Eltctrofisiólogo. Unidad de
de
•' clip<! C hung Wong, I\·m
Gullumo Mora Plllxí'n, Mil
H. t::orillUe Melgarejo Hoja.~. 1\'1 0
J . F"l!ma ndu R~ Andrnde. MD
Eleclrofi~iologia.
Eh~clrofi~iologíll.
Ilospi tal
~'Iil itar
Ccnlral. Unidad
Clínica San RafaeL Bogotá. Colombia .
Cllrdiólogn- El ectrollsi6logo, Unidad de El ectrofisiologfa. Fundación Va ll e de Lili. Cnli. Colombin_
Cardi6logo-Elcc troflsló logo. C línica San Pedro ClzlI'er. Instilul0 de Seguro Social. Bogol;!, Colombia.
Cardi6Iog0-Al"ril múlogo, Departamento de Cardiología. Clínica Marl'j, Bogotá. Colombia.
Cart1i61ogo-EIcctrofisiólogQ, [)epartarn:nto do: Ekx:trofrsiologfa y M:m.~.tpaSOS. ainÍCI A. Shaio. Bo¡,'IXá. CokMnbi:J.
JU5I! ....ernando Lópe"1. Castrillón. MD
Cartliólogn-E1...octrofisiólogo. Unidad de Electro!isiulogi:l
Jua n J . Bemlúdl!l El""he"crry, 1\10
Ju:.n Montent'gro. MD
Cardi61og0 Elcctrofi siólogo. Fundación Cardiova.Y:ubr del Oriente Colombiano. Bt«:ar.lmanga. Colombia.
Caruiólogn-Ekctrofisiólogo. Unidad de E1.......1rofis.ologia 'J Marcapasos. Ho:<pital Militar, Bogotá. Colombia.
Luis E. 1\.·looina Dunngo, MV
Lui.~
',uis C.
F, Pava Molano. M.o
S.íl!n~
Morales. MI)
l\1aurlcio f . Cobnll es Ncira. ¡\m
Cardiólogo-Elc..::trofisiólogo, Dc:paname:nto de
'j
Man:apasos. Hospital Mil itar, Bogotá. Colombia.
Elcclrofi~tología,
C/ínkll. Mcddlrn, Metlellin. Colombia.
Úlrdiólc"'Sn- Elcclrofi~ióIQgo.
Deparlamcnlo de Cardio logía y Cícnc:ia.~ C,:mliov::r.scularcs. l..uborn.torio
de Fisiologl;¡ Atlltllx'imiea. Fundación Cardiovasculllr ~I Orienle Colombiano, Hucarmn anga , Colombia.
CilnJlólogo-Elcclrofi sióJogo, Unidad de Electlllfi sio logia. Fundación Cnrdioinfantil.
Hogot ~.
Colombia.
C:mHólogo-EloctfIJlisiÓJogo. Un idad de E1c..:trofisiología, Fundación C:¡rdi oi nfu mil. Hogotá. Colombia.
"'burido OuqUl! Ramíru, MO
Cardiólogo·Elo:cl rofi .~i6Jogo.
Miguel Á. VUl."ca Cll rvajal. MD
Cardiólogo-Elcctrofisiólogo. Unidad de I!Icclwfisiologia. Arrilmias y Marca pasus. Hospilal Univcrsllario
de Snn Ignacio, Bogotá. Colombia.
Cardiól~o-Elcctrofisi6Iogo. Departamcn to de EIo..'Ctrofisiologia. C línica Mcddlín. Metkl1ín. Colombia.
Willlam Urllx- Anmgo, l\1D
Vktor M. Vtlllscn Cuicfdn. !\lD
Departamento de Ela:trofisiologla. ClíniCll Mc:dcllfn. Mcudlfn. Columbia.
CarúiÓJogo-ElcelrQfisiólogo. Dt:panamento oJe l3k:ctroflSiologia 'J Marcapa-ws, Clínica A. Sh'lio.
Hoglllli.. Colombia.
Mee V.II. 9 Suplemcn lo ~
Ck1ubn' 201,)1
Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio
Electrofisiológico y Ablación con Energía de Radiofrecuencia
OCTUBRE 2001 VOLUMEN 9 SUPLEMENTO 1
Prólogo
Adolfo Vera-Delgado, MO
Editores Invitados
J. Fernando Rosas Andrade., MO: Diego A. Rodríguez Guerrero, MO; Miguel A. Vacxa Carvajal. MO:
Carlos A. Morillo Zarare, MO ............... ........ ....... .... ... .... ..... ............................. ................... ........................... .. .................. 41
Introducción
J. Fernando Rosas Andrade, MO ... ... .............................. ... ............................... ......... ......... .... .... ................ ... .... ............. 42
Indicación de estudio electrofisiológlco en la evaluación de la función del nodo slnusal
Miguel A. Vaccs Carvajal, MO ................... ..................... .............. .... .... ... ..... .... ..... ........... .... ............................................ 46
Indicación de estudIo electrotlslológico en pacientes con bloqueo aurlculo-venlricular
Cecilia Perez Mejfa . MD ... .................... ....................... .... ..................................................................... ....... .... ................. 49
Indicación de estudio electrollslológlco en pacientes con bloqueo Intraventricular crónico
Guillermo Mora Pabón, MO ....... ............... ....... ... ...... ...... ...... ....................... ........................................................... ... .... .. 52
Indicación de estudio electrofislológlco en pacientes con taquicardias de complejo OAS angosto
Luis E. Medina Ourango, MO ... ... ... .... ...... .. ... ... ...... .................... ................ ... .... .... ....................... .. ..... .. ..... ..... ..... ............ 55
Indicación de estudio electroflslológlco en pacientes con taquicardias de complejo aAS ancho
Juan J. Bermudez Echeverry, MO ................ ...................... ... ...... ..... ..... ........................... ..... ................. ... .... .... ............. 56
Indicación de estudio electrotlslológlco en pacientes con síndrome de Wolf Parklnson Whlte
Alberto Negrette Salcedo, MO .......................... ..... ....... ....... ... ... .... ...... ....... ........ ...... ... .... .......... ....... ................ .......... .... 58
Indicación de estudio electrollslológlco en pacientes con extraslstolla ventricular, duplatas y
taquicardia ventricular no sostenida
H. Enrique Melgareje Rojas. MO ... ........................ .. ................ .............. ................................................ ......................... 60
Indicación de estudio electro fisiológico en pacientes con sincope de etiología no explicada
Carlos A. Morillo Zarate, MO ... ........................... ........... ... ... ... ...... .. .... .... .... ... .... .... .............. ..... ....................................... 63
Indicación de estudio electrofisiológlco en pacientes con palpitaciones no explicadas
Juan Montenegro, MO ............................................................. .... ................................... ......... ................. .... ........ ............. 66
Indicación de estudio electroflslológico para guiar la terapia con medicamentos antlarrítmlcos
Juan Montenegro, MD ..... ....... .. ..................... ... ... ........................................................ ... ................................. .................. 68
al
Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes con Intervalo
prolongado
Ana L. Carvajal. MD ... .... ............................................... ..... ..... ............................................. ..................................... ...... ._ 70
RCC Vol, <} Suplcmc:nlo 2
Oc,,,t¡n, ;>1Ml1
Indicación de estudio electro11slológlco en pacientes sobrevivientes de arresto cardiaco
Diego A. Rodriguez Guerrero. MD; Fernando Pava, MD .... .. ...... ... ............................................................................. _.. 72
Indicación de estudio electro1islológlco en pacientes candidatos o en quienes son portadores de un
cardlodesflbrllador
Wil/iam Uribe Arango. MO ....... ... ............ ......................................................................................................................... 75
Indicación de estudio electroffsiológlco en pacientes pedlátrlcos. Diferencias con los adultos
Claudia Vargas, MD ......... ... ............ ..... ................ ........................................................................................................... 78
Recomendación de a~aclón con cateter o modificación de la unión AV para control de la respuesta
ventricular en pacientes con taqularrltmlas alt iales
Carlos Restrepo Jaramillo, MD .................................. .... ." ....... ,......................................................................
Recomendación de ablación con catéter en pacientes con taquicardia auricular
Diego l. Vanegas Cadavid, MO ." ............................ ... ..... ...................... .............. .... , ... ........ ..... ...... .
Recomendación de ablación en pacientes con fibrilación auricular
J. Fernando Rosas Andrade, MD; Fernando López GastrillÓn. MD ..
........ ~ 80
... ..... ... .............. 82
............. ,....................................................... 84
Recomendación de ablación en pacientes con fluUer auricular
J. Fernando Rosas Andrade. MD; Felipe Choog Wong, MO ........................................................................................... 86
Recomendación de ablación con cateter en pacientes con taquicardia por reentrada nodal
Luis C. Sáenz Morales, MD .. ,....................... .. ................................... " ............................................................................ , 88
RecomendacIón de ablación con catéter en pacientes con vfas accesorias
Mauricio Duque Ramlrez, MD .............. ......... .................................... .. ................ ........ ,... .................. .. ..... ... ... ............... . 9 1
Recomendación de ablación en pacientes con taquicardia ventricular Idlopátlca
Msuricio
F.
Cabra/es Neira . MD ...................................................................................................................................... 93
Recomendación de ablación con catéter en pacIentes con taquIcardia ventrIcular con cardiopatía
Víctor M. Ve/asco Caicedo. MD ................................................................................... ...................................................... 96
RCC Vol. 11
SU~II"
J
o.'ut>re 2!X)I
Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio
Electrofisiológico y Ablación con Energía de Radiofrecuencia
OcrUBRE 2001 VOLUMEN 9 SUPLEMENTO 1
PROLOGO
La lI1ilización terapéutica de energía de radiofrecuel/cia. para la eliminaci611 pamal/ellte del foco
o vías anormales responsables de fa gellerllclÓn y perpetuación de IOqllillrritmias. substituyó
rúpidamellfe la experiencia inicial con energía de corriellle directa que, a SlI vez, había
desplazado las técII¡c(ls de destrllcdón quinírgica de las vías accesorias documentad"s por
mapeo endocárdico.
Los avances teC:l/ológjco.~ obtel/idos en las dos ,íltifIJw' décadas le hall permitido al cardiólogo
eleclrojisiólogo proful/dizar en el cOl/ocimiellfo de la orritmogéllesü y diseñar lluevas opciol/e.~
de manejo temprano para eél'e importante segmellfo de individllo,\' que padecen alteraciones del
ritmo o de la conducciólI en coraZOlles muchas veces ·'sallos" .
UI aIra taS(l de éxito primario (haS((l de 99% en oblación de vías accesorias y abolición dejiniti\'a
de taquicardias reciprocamej"). con muy baja mortalidad (211000), illfrecllellles complicaciones
(perforación cardíaca en 1%) J' reducida morbilidad atrib/lible, hacen de la ARF el procedimiento
de elección para el mancjo de pacientes COIl arritmias potellcialmellle letales)' ¡mm la mll)'orfa
de fonnas de taquicardias paroxísticas sllpravemriclllares, aleteo a/ll"icultlf, síndromes de preexcitación, frecuentemente refractarim.' a farmocoterapia, e incluso como primera línea de
trlltamiellto (de.~plazalldo a la medición antiarrítmica) en pacientes jóvcnes a/tameme sintamáticos
en quienes se hace más evidellfe la favorable relación costolbenejicio.
Este Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio Elt'ctrofisiológico y
Ablació" COII Energ{a de Radiofrecuencia, realizado el 21 de abril de 2001 ell Bogotá y liderado
por los Drs. Fernando Ro.m.~, Carlos Morillo, Miguel Vacca )' Diego Rodríguez. con el gencro.{ó
patrocinio de wboratorios Knoll. cumple .w objetivo fundamental de elllregarle a la corlllmidtuJ
médica I/acional e ibero-amerimM, IIn profundo y documemado análisis de las ;lldicaciOlles.
alcances)' limitaciones de un método diagnóstico invasivo c:recientemellte disponible en nuestro
medio, y de las recomendaciones de un procedimiento terapéutico altamente efectivo, seguro y
(:ol/jiable para curar () paliar la cm; IOlalidad de las arritmias cardíacas.
Nuestro reconocimiento)' graTitud para todos 1m cardiólogos electrofisiólogo.{ pariicipa1l1es de
esta productiva experiencia académica.
Adolfo Vera-Delgado, MD
Presidente Sociedad Colombiana de Cardiología
"
RO: VuI. " SIIr!c1Ylt1llO •
Octubn: 2001
Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio
Electrofisiológico y Ablación con Energía de Radiofrecuencia
OCTUBRE 2001 VOLUMEN 9 SUPLEMENTO I
EDITORES INVITADOS
El comité de Electrofisiología de la Sociedad Colombiana de Cardiología !Jr(!!jell1a el Primer
Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio Eleclrofisiológico y Ablación COII
Energía de Radiofrecuencia. En él se incluyen las ind icaciones del estlldio en pacientes con
diferentes e/ases de bradiarritmias y taq/(iarritmias, así como las de ablación con energía de
radiofrecuencia en varios tipos de taquiarritmias.
La realización de este consenso f ue posible gracias al apoyo il/condicional de todos los
miembros del Comité, a la generosa colaboración de Laboratorios Klloll ya la Junta Directiva
de la Sociedad Colombiaua de Cardiología.
J. Femalldo Rosas A' MD j Diego A . Rodríguez. G'J MD;
1
Miguel A. Vocea C. I MD ,'Carws A . MoriUo Z., MD
RCC
v~.
\1 Suplc""Ok> I
()..'tu .....
lO!II
Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio
Electrofisiológico y Ablación con Energía de Radiofrecuencia
OcrUBRE 200 1 VOLUMEN 9 SUPLEMENTO 1
I NTRODUCCION
El desarrollo de la e lcctrofisio logía cardiovascu lar intervenc ionista hasido vertiginosocn los úl timos
3ños. En la actualidad se di spone de técnicas q ue penniten realizar diagnósticos preci sos de los
di fe ren tes tipos de bradiarritmias y taquiarri lmias, asf como de proced imientos terapéuticos altamente
costo-efectivos como la abl ación con e nergía de radiofrecuencia.
Debido a la gran cantidad de infonnación científica y de los adelantos tecno lógicos en esta área. se
hace primordial delinear unas pautas generales de tratam iento basadas en la mej or e.v idenc ia clín ica
di sponible, adaptando los diferentes tipos de conductas a nuestro medio particular.
Es el interés primario de la Sociedad Colombiana de Cardio logía y del Comité de Elcclroti siología.
facilitar la práctica clínica creando instrumentos de fácil difusión y entendimiento.
Las paUlas recome ndadas en este documenlo son el fruto de una rev isión mi nuciosa de la literatura
disponible a la fec ha y de su di scusión en presentación oral ante los diferentes miembro~ del comité.
Estas guías son delineamientos generales que deben ser anali zados en e l contex to indi vidual de cada
pac iente y de los rec ursos de cada medio en partic ular. Las guías deberán ser renovadas sobre la base
de la ev idencia que día a día aporte la literatura .
Cuías para indicaciones d e estudio electrofisiológico y ablación con energía d e roldiofrecuencia
~
El propósito decstas guías es resumir las recomcndac iones más recientes de l ACCJA HA adap t ada ~
con la actual iz3cióndc los estudios publicados recientemente. Las recome ndaciones incluidas en este
consenso son por lo general basadas en evidencia. Sin embargo. cuando la evidencia rue escasa o
inexistente, la recomendación se apoyó en acuerdos generales de los electrofi siólogos reunidos con
moti vo del presente consenso.
La metodología es igual que la de consensos prev iamente publicados por la Sociedad. Los ed itores
se encargaron de evaluar la literatura di sponible y de clasificarladc acuerdo con las recomendaciones
del ACC/A HA.
Duranteel curso dc este manuscri to se uti lizará la lemlino logía que identitica a losestudios clín icos
de la siguiente forma: experimentos clínicos. cohortes. casos y controles. Vale la penadestacarquc para
ciertas indicaciones en las q ue no ex iste otra terapia di sponi ble. las ind icaciones del estud io
electrofisiol6gico o de la ablación con energía de radiofrecuencia son basadas en el consenso de los
RCC v,~. ~ SUplM""'H/"I
I)Ch¡~ :!OO I
I
expenos. Las recomendaciones incluidas en este documento ulilizan el fo nnato del ACClA HA de la
s iguiente manera:
Clase 1: condiciones e n las que existe evide ncia ylo consenso genera l con relación a que un eSlUdio
electrofi sio lógico i!l lra-cardíaco ylo una ablac ión con energía de radiofrecuencia, son benéficas
y efectivas.
Clase JI: condiciones en Ias cuales ex isteevidencia conlrovcrt ida y lo di ve.rgencia de upi n ión con respecto
a la uti lidad y eficacia de estos procedimientos.
Clase 1I A: el peso de la evidencia 1 opinión favo rccc la util idad I cfic;.tcia de la intervención.
Clase IIB: la ulil idad 1 e ll cacia en la intervención está menos cSlab lecidl1 por la evidencia f opini 6n.
Clase 111: condiciones en las que existe evidencia ylo consenso general de que la intervenc ión diagnóstica
o terapéut ica no es útil/ e fectiva y en alg unos casos puede ser deletérea para el pacie nte.
Para un anális is más det:ll lado remit imos a los lectores a una revis ión de la bibl iografía contenida. en
las diFerente!) secciones de este consenso. Final mente reiteramos que estas recomendaciones son unas
guías para la buena práctica que del>cn ser indi vidualizad:ls para cada caso en particular.
Definición de ténninos
E.'·/IUJiO eJe("lm.l¡.~ iológicu: cons iste en el registro dc la actividad el<ictrica cardíaca y la estimulac ió n
de l tej ido endocárdico uti lizandocatétcrcs con electrodos en su ex tremo distal. Su propósito rundamcnlal
es proveer información acerca de la acti vidad eléctrica card íaca con ellln de ayudar en la evaluación y
en cllralamiento de las arritmias cardíac<ls. Los registros obtenidos COIl e...le tipo de catéteres reciben
el nombre de electrogramas.
Estimulació" eléctrica programada: pennite la iniciac ión y terminación reproducible de muchos
tipos de taquicardias. La cstimu lación e léctrica programada (EEP) conSiste en la inrroducció n de
estímulos eléctricos a través de un cat.éter con electrodos en su porción más distal , al tej ido miocárdico
atrial y ventric ul ar. En la aurícula usualmente se estimula In región ce rcana al nodo sinus:l1 y en el
ventrículo la región del ápex cardíaco. Los estímulos eléctricos se introducen ad ifercntes longitudes de
ciclos (frecuenc ias) bien sea en fonna de extrHc!>límu los y/o en Forma incremental.
Mapeo: se refiere a la correlación entfC la actividad eléctrica local con el sitio anatómico. E l mapeo
penn ite la evaluación de la secuenc iade propagación de l impulsocardíacoa través del corazón. Una vez
inducida la taquiarrítmia moti vo del estud io. se procede a real izar el mapcq mediante el análisis de los
elcctrogramas intracavitarios obten idos. lo que nos pennite encontrar el sitio de origen de la mis ma.
Ablación con radiofrecuencia: la corriente de radiofrecuencia es una forma de corriente ahcma
que tiene una longitud de ciclo entre 300-750 kH z y que causa ca lent amien to del tej ido en contacto con
el electrodo. Una vez se ha mapeado la taqu icardia y se considera que el catéter de radio frecuencia
se encuentra sobre el probable sitio de origen. se procede a reali zar la ablaci6n de la mi sma a través de
la aplicación de radiofrecuenci<t.
Contenido del consenso
Bradiarrirmias: el uso del estudio e lectrOfisiol6gico e n pacientes con una bradiarrirm ia conocida O
sospechada. ha sido di vido e n secciones sobre la evaluac ión de los pacientes con disfunció n del noclo
HCC Vol. '1
suplernc,~o
I
().: lllt.n. 2001
sinusal . bl oqueo aurícula· ventricul ar y retra ..os de la conducción intr..lventricular. Para estos pacientes.
e l cstudio eleclrofi sio l6gicoes un suplemento aJ análisis de los registroselectrocardiográfi cos, los cuales
e n muchos casos, son adecuados para un di agnóstico y decisión clínica. Los estudios electrofi siológicos
proveen una información útil cuando los hallazgos e leclrocardiográficos no son d iagnósticos O é S10 S han
sido imposibles de obtener.
Taquicardias: la utilidad de l estud io eleclrofi sio lógico en pacientes con una conoc ida o sospec hada
taqu icard ia. es descri ta en los apartes de taquicardia con QRS estrecho y ancho. en el síndrome de Wolff
Parkinson Whi te, en pacientes con cxtrasistolia ventricular y taquicardia ventric ular no sostenida y en
el síncope de etiologra no co nocida. Existe también una secció n en laque se disc ute la uti lidad del estudio
eleetrofisiológico en la evaluac ión de pacientes con pal pi taciones no explicadas y duranlc la e valuación
de la terapia antiarrítmica.
Adic ionalmente, secomcnta la uti lidad del estud ioe lectrofi siológico en pac ientes con sfndrome dc QT
largo co ngé nito, en los puc ientes sobrevivientes de un arresto cardíaco. en pacientes pedi átricos y en
pacientes portadores o que son candidatos a la implantación de un card iodeslibril ado r.
En general, los datos aportados por e l estudio elcctrofisiológico son conside rados cuma el';palrÓn de
oro" para e l diagnóstico de muchas taquianilITl ias, e n especial cuando los ha llazgos eleclrocardiográficos son insuficientes. Su vaJor y espec ialmen te sus limitaciones con relac ión al pronóstico y tipo de
tempia, son también discutidos.
Abl a ción
El adveni mi ento de la ablació n con energía de rad iofrecuencia ha permitido q ue los procedi mientos
e lec lrofi siológicos invasivos tengan una opció n terapéutica. Estas guías incluye n una sección sobre
la utilidad de la abl ac ión de la unió n A V para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con
taqu iarritm ias atnales . así mi smo se d iscute la utilidad de la ablación en casos de pacientes con
taquicardi a auricul ar, e n pacientes con fibri lación y flu ltcr auricuJar, en pacientes con taquicard ias
paroxísticas supra ventriculares por reentrada intranadal y síndromes de preexcitación y en pacientes
con taqui cardi a ventricular.
Actualmente ~e reconoce que la ablación con energía de radiofrecuenc ia es una alternati va
terapé utica de primera línea e n muchas fonnas de taqui card ias paroxísti cas supraventric ulares y en
los síndromes de preexc itación. También es út il e n pacientes con taquicardia vent ricular con corazón
estructuralmente sano. En estos casos, el uso de la ablació n con energfa de radi ofrecuencia está
ple namen te justifi cado por ser un procedim iento altamente costo·efectivo y seguro por la baj a
frecuencia de complicaciones. Para otro li po de taquicardias la utilidad de la ablació n es variable por
que los re portes son limitados en relación con su efi cacia y seguridad.
J. Fernalldo Rusas A .~ MD
Coordinador Comité de Electrofiología
Sociedad Colombiana de e ardi% gra
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To<k PQm,
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r'RIMER CONSESSO I.:OLOMII IAr-;O SOIlR!': RECOM r:.:I/D~CIOI'l f.S
1)1'. ESnmlO ELECTROI'ISIOI.(X.:m::a y ABLAClON CON EI'IF.RGI A UE RAI)IOFRECUE.... CIA
RCC VI>!. Ij
.~ ~pIt .......ln
I
0<t1lM>~1
Indicación de estudio electrofisiológico en la evaluación de la
función del nodo sinusal
MIGUEL A. VACCA CA RVAJAL. MD
La disfun ción del nodo sinusal (ONS) es una patología
usualmcnte adquirida pero que puede tener un carácter
genélico o fami liar. Su prevalencia es inciertad.1.da eJ gran
número de pacientes asintomáticos con la entidad, pero
sabemos que e.'. alta en sujetos mayores de 60 años y
constituye una de las indicaciones más frecuenles de i m~
plantación de marcapasos ddinitivo en la acrualidad ( 1).
La ONS del nodo .¡¡inusal es un complejo clínicoc leetrucardiográfico caracterizado por bradiarritmias
secundarias a una alteración en la gencmción del impu lso 0:1 un traslorno de la conducción del mismo al tejido
auricu lar. En algunos casos ex iste una susceptibilidad a
asociarse con fibrilaci ón auricu lar. flulter auricu lar y/o
taquicardias auriculares, constituyéndose e l síndrome
de bradh.:urdi a taquicardia .
La ONS debe scr delinida en un contexto clínico
determinado que incluya signos de bradialTitmia (aunque la DNS incipiente puedecursar asimomática), mediante hallazgos en el eleclrOCardiogram' l o Holter de 24 horas.
Las manifestaciones clínicas de lo DNS no son por sí
mismas diagnósticas de la entidad pero son indispensables
para definir su tratamiento. Éstao¡ tienen un especlro amplio
que varía destle pacienles asintomálicos y 01igosintomáticos
(lelargo y mareos. trastomos cognitivos leves y deterioro
JX)Co perceptible de la clase funci onal), hasta pacientes con
bradi-raquiarritmias altame nte sintomáticas. cventos
cmbólicos, fa lla cardíaca. síncope O muerte súbita.
,
Las manifestac iones electrocardiogrdllcas que deben
poner en aler1u al clínico son; bradicardi a sinusal, arritmia sinusal acentuada. pausas sinu sales. paros sinusales
y síndrome de bradi cardia-w.quic:ardia.
Fisiopmo lóg icamente se han descri to clásicamente
dos tipos de DNS ( 1. 2):
Düfimción sin uml intrÍlrseca: es la forma pri maria
de 1:1 cnfcnnedad en la que el tra¡¡IOmo es debido a una
alteración de l automatismo o de la conducción de las
célul as del nodo propiamente dicho. Su etiología es
usualmente degeoerativa. pero puede ser secundaria a
isqucmia. innamación, fibrosis. in fi ltración. ctc.
Disfunción sillusal extrí" seca: es una fomla secundaria de la cnfennedad cn la que la di sfunción está
condic ionada por circunstancias ex.ternas a las células
del nodo sinusal, usualmente de carácte .. func ional como
frecue nte mc me se observa en la hipenonía vagal , el
hipoliro idismo o por efecto farmacológico.
Aproximación diagnóstica del paciente con
sospecha de ONS
El diagnóslico de DNS se fundamentn en una buena
historia c1ínica y en e l examen IIsico. El clcctrocardiogmma con alguna frecucncia orienta. pero en algunas ocasiones no conlinna el diagnóstico. Para ello se dispone de
algunas pruebas no inva"iivas e in vasivas quc se emplean
de manera secuencial .
Pruebas diagnósticas no invasivas
Ex isten dos alternativas. ambas con algunas limitaciones de sus características operati vas:
l. Monitorización e lectrocardiográfica ambulatoria
(Holter). Los hallazgos sugestivos de DNS en la prueba de
Ho lter son bradicardia persi stente (sin que el paciente
eslé en reposo), disminución del promedio de la frecuen cia cardíaca. frecuenc ia cardíaca máxima menor a 100
Ipm. y disminución de la variabi lidad de la frecuencia
cardíaca. Si n cmbargo, aunque estos hal lazgos sugieren el
diagnóstico infrecucntcmenle detemlimm eltratamicnto
del paciente, a menos que ex ista una clnra correlación entre
los síntomas e lectfOcardiog ráficos y 10 observado
eléctricamente. Un criterio diagnóstico m¡ísconclusivo es
la presencia de bmdicardia < 30 Ipm ylo pausas > 3
segundos. Aun así. es importante la correlación de estas
frecuencias cardíacas con los síntomas, porque con a l gu~
na frecucncia algunos sujetus pueden presentar dichos
hallazgos, especialmente durante la madrugada. sin quc
ello tenga implicac ión pato lógica ( 1. 2).
Rl:C Vul. oj .sUI'ICm~nh' I
(l<t~2()()]
PKIM~: R CO¡';SENSO ¡';OLOMU1A¡';O SOB RE RECmlliNDAClO¡.;f....
DE- ESTUD IO ClECTROFISIOLQG1CO y AflLAC'JON OJ,~ ¡:.N¡;RG1A DI; RIID10FR F.CU t¡.;CU'
La prueba de Holte r a pesar de su amplia disponibi lidad y baj a co mplejidad técni ca. tie ne algunas limitaciones que se deben conocer para su adecuada utili zació n en la práctica clínica. Un res ultado de Holtcr
normal no descarta la prese ncia de la e nfermedad . Su
sensibi lidad osci la entre 60% y 75% en pac ientes con
diagnóstico clínico de DNS. debido a la variabilidad
dependi ente del indi viduo . De esta manera el cl ínico
debe tener presente que la impo rtancia de la prueba
está en su alto valor predi cti vo positivo mas no en su
valor predictivo negativo.
Tabta
C omo prueba dia gnós tico
Eva luación del 3uroma!i~ mo: pru~b3$ de Nllrul:i y Str.lU" .
Evaluarión de I~ ~onducción sinOlll rial: Tiempo.¡ de .:(mdu<:ci,~n
s inoa rrial .
CURlU palrón ri s iQp a lologicu
Oisfundón extrinscca vs inlrfn!;C1::3. prucb~ s farmacoI 6!1 icas.
Como predicto r d .. neces idlld de Iralarnienlo
Severidad del lrtlS rom o.
Marcad or<,s pronóslico~
Como orie ntador e n el tipo d e mllrca pasOli.
Tabla
2. Prueba de respuesta cronotrópica: tiene un papel
limitado, pero puede indicarse en pacientes con SDSpt!-cha de hipertonía vagal yen la evaluación de la clase
func ional o si hay sospecha de arritmias induci das por
el ejercicio. En este caso deben empl earse promcolos
validados para evaluar la respuesta eronolrópica (CAEP.
MPERP). Sin embargo, con frecuencia se uti lizan modificaciones de los protocolos uti lizadosen la detección
de isquemia. lo cual es inadecuado para eval uac ión de
la respuesta cronotrópica ( 1).
Pruebas diagnósticas invasivas
En caso de que las pruebas no in vasivas demuestren
una relación directa entre los síntomas del paciente y
los hallazgos e lectrocardiográflcos. el diagnóstico es
confinuado y el tratamiento dependerá de la severidad
de los síntomas y de la posib le progres ión de la
cardiopatía de base. Sin embargo. con alguna frecuencia y dada la baja se nsibi lidad de las pruebas no
invasivas. en algunas ocasio nes es necesario recurrir al
estudi o eleclrofisio lógico, siempre y c uando la incertidumbre clínica del diagnóstico sea razonabl e y los
síntomas del paciente así lo requieran.
El estudio eleclTofi siológico tiene utilidad en diferentes
aspectos en pacientes con sospecha de DNS: como prueba
diagnóstica. como evaluación fi siopatológica, como prueba pronóstica y como orientadora en el tipo de marcapaso
a escoger (Tabla 1) (2-4).
El estudio cleetrofisiológieo en la DNS impli ca la
aplicación de diferentes técnicas para evaluar, ya sea de
manera directa o indirecta, la rorma de la gene rac ión del
impulso en el nodo propiamenle dicho (automatismo) y
de la conducción del mi smo al tejjdo peri auricu lar
(conducción sinoatrial) (Tab la 2) (5).
I
UTILIUAD CLlN ICA I)EL. ";S'I'UOIO Et..ECTROJ.'lS IOLOG ICO
EN PAC n : Nn.:s CON SOSI,..:CHA
DE DNS (1)
2
PRUEBAS ELE C rÑ:Ot' IS IOLOG ICAS "ARA EL
DIAGNOSTI CO DE LA DNS (1)
ESlimulnción aU rlcu lar r.ípid~: TRS. TRSc
TeSA
~lItonÓn1j<:o
f Ci: Bluqueu
Evaluación de
DlIrlll"ión cid
p~u s~s
sec uodari as
<:leelrogr~ma
del r-:S
Loogilud de ciclo pico
TRS: Tiempo de recuperación ~ inus;,1. TRS C: Ti"n1po al'. reCuper" ..·ló n
sinusal corregi do. TCSA: Ti empo dc cn nducció n ~ ¡noallric ul"r.
Las características uperati vas de las diferentes pruebas empl eadas en el estudi o electrofisiológico han sido
reportadas por van os autores encontrándose amplia
variabilidad de los res ultados (Tablas 3 y 4).
Tabla :\
S ENS UULIDAD DF. LAS PR UE BAS DE FUNUON SINUSAI.
EN "; L ESTUDIO EI."X TRO""ISIOlAX; ICO (1)
Aulor
TRsrr RSc
TCSA
Ambos
Rciffcl
Gupla
Pop y F.
Scipcl
56%
18%
,, \<
69 %
Belh g~
16%
Szalm3r~
69%
63 %
5(1 ,*
,,%
7:O'i+>
Be nuill
Toral
45 %
62 %
Tabla 4
ES PF.C I FlCHMD DE LAS PR UE BAS DE.: FUNC ION S INUSA L
EN EL f.sT UDIO EI..ECTROFIS IO I.OG ICO (1)
Au tor
Reirrd
Gupta
I'up y F.
Se ipe l
BClhgc
Szalmary
Rendi[1
T uta l
TRSffRSl'
T CS A
Ambos
"q
¡;:S~·
,,%
100<.;.
'"
51 %
"%
100%
100%
I\HI %
63 c.(¡
1)0%
.fS''''
9S
*
r
"
RCC VIli. \)
PRIMIlR CONSENSO COLOMBIANO SOBRIO ROCmtENOAC.lON¡;'''
Las caraclCfl sll cas operati vas de las pruebas de
funci ón sinusal en e l estudio electrofisio16gico se han
eva luado ind irectamente dada la ausenc ia de patrón de
oro. En la mayoría de los casos el seguimiento de los
pac ie ntes determina [os fal sos negati vos del estudio, sin
embargo no se tienen dalos con respecto a los posibles
fa lsos pos iti vos. En cualquier caso el adecuado uso
l~ l ínico de estas pruebas depende de la fundamentación de
la sospecha clínica y de la ut ili7..aci6n de protocolos
estandari zados. O tras pmebas de descripción más recientes como la longitud de ciclo pico y la utilidad de la
atropinadebcn ser validadas para su usoc1ínico rutinario.
Teniendo en cuentu las consideraciones mctcx:!ológicas
anteriores, se mencionan a continuación las recomendaciones para la rea1il.1Ción de e!.1udio electrofi siológico en pacientes con sospecha de ONS del Colegio Americano de
Cardiología y de la Asociaci60 Americanadel Cord7.ón (6, 7):
Clase I
a. Paciente sintomático con sospecha de DNS sin
una relución causal e ntre la arritmia y los síntomas
después de una evaluüci6n apropiada.
I
b). En pacientes sin lomáticoscon bradicardia Sinu sal
con e l fin de establecer un diagnóstico diferencial y
orie ntar un tratam ie nto:
• DNS intrínseca vs alteración autonómica.
• Efecto farmacológico.
e). Paciente con bradianitmia cunocida c uando es
importante evaluar una C:ll1$a arrítmica potencial diferente.
Clase 11/
a). Pacie nte sintomático con arri tmia documentada
e n quien el estudio no modificará cl tt'3tamiento indicado.
b). Pac ie nte as intomá tico con bradiarritmia documentada tan solo durante e l sue ño .
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R~irrd
J. Slck Sinu. Syn.lromo: M.d",,,i.n•. R"""I¡nlllon
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M .....~"c:nt. In
C"'~"'" Arrh~th_. l'hilil' Pudnd. 199~. 1'- 7~~.1ta
1
Narub O. Si...,,, /ll0Ik I"unct""'. In Card...,
AtTtt)II.,,"~:
Ekc1mph)'.i.,..'Sl'.
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di~gOO!-lic :¡ppIicel¡""· lrI<'h,,li"l ul"""~ inf"rm.. r~)fI 'roro Slnll' node ~~tu¡::n.,""
Clase 11
a) . ONS documentada cuando es necesario establecer tipo de marcapaso a implantar (evaluación de la
funciÓn del nodo AV. conducción VA , susceptibilidad a
arritmi as).
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Gu l~. d~
P'IU<luR'~ !
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1'r:orI~
GuMt..hr>e.... J A,,, eN!
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C.rdioll!t!rll. Rev
E~l'
C",diol
A,.,."m,a~ CMrdf(l()~~.
~1 ; ~~:
JIl7,'Cr1,
Su.:icdad
F~'p~~uI3
de
KCC Vol. 9 Suplemc:nllI 1
o..1ubre 2001
PRIMER CONSENSO CÚLOMBIANÚ SO BRE RECOMENDACIONES
DE ESTUDIO ELECTROF'ISIOLOCiICO 'V ABLACIO~ CON E..'lERGIA DE RADIOfRECUENCIA
'"
Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes con bloqueo
aurÍculo-ventricular
CECn..IA PEREZ MEJiA, MD
Los bloqueos aurículo-ventriculares (A V) seclasifican
electrocardiográficamente en: bloqueo AV de primer
grado. de segundo y de tercer grado O completo. En el
bloqueo de segundo grado se incluyen el tipo 1 o
Wenckebach, el tipo 11 o MobilZ 11, el bloqueo 2 a I yel
bloqueo A V de alto grado. El bloqueo AV de primer
grado puede ser secundario a una disminución en la
velocidad de conducción au ri cular, en el nodo A V. en el
haz de His o en sus ramas. Cuando el intervalo PR esLá
prolongado y el complejo QRS es angosto. habitualmente el trastorno de conducción se localiza en el nodo
AV ( 1). Debido a su escasa magnitud, los retardos en el
hazde His por lo general no se manifiestan en el intervalo
PRoEl desdoblamiento en el potencial del haz de His. con
un electrograma proximal (H) y distal (H') claramente
distintos, constituye una expresión de este retardo. En
los registros es importante separar el haz de His de la
activación auricularporestimulaci6n vagal, estimulación
auricular y posterior a las extrasístoles auricu lares (validación del potencial de His) (2).
Bloqueo AV de segundo grado tipo 1
El bloqueo de segundo grado tipo I (o Wenckebach)
se carac teriza por un alargamiento progresivo del
intervalo PR hasta que fa lla la conducc ió n al ventrícu lo.
Es mucho más comú n que el Mobitz 11. Puede ser
fisiológico como se observa en at letaS o en indi viduos
sanos con hipertonía vaga\. en cuyo caso mejora luego
de la admin istración de atropina. Puede se r secundario
a drogas (d igital, beta-bloqueadores, antagonislas del
calc io) o presentarse e n el infarlo agudo de pared
inferior o ser observado con cierta periodicidad en
pacientes con taqui cardias auriculares o marcapaso
auricular rápido (3).
Habitualmente el fenómeno Wenckebach tiene lugar
en el nodo AV, en especial cuando se acompaña de un
complejo QRS angosto. El Wenckebach intrahisiano es
raro, ocurre sólo en el 9% de los casos y se manifiesta
como una prolongación gradual del intervalo HV hasta
que un potencial de His no es seguido de activación
ventric ular. Se observa ensanc hami ento progresivo
de l comp lej o QRS , con una configuración que pasa
de un bloqueo in completO a un bloqueo completo de
rama, a l mi smo tiempo que au menta e l intervalÓ HV .
En ritmos auriculares rápidos , y en particular en e l
fluller auric ular, sc ha descrito e l Wcnckcbach de
latidos alternos o Wenckehach alternante. Los lati dos conducidos muestran un incremento progres ivo.
El bloqueo A V de segundo grado lipa I es por lo
ge neral benigno (4).
Bloqueo AV de segundo grado tipo JI
También denominado como bloqueo AV tiJXl Mobitz lI. se
caracteriza porun bloqueo súbitode la conducción A V sin una
prolongación previa de los inrervruos PR. Los mecanismos y
el-pronósticode los bloqueos tiJXl Wenckebach y Mobil7. son
totalmente diferentes. Es conocida la asociación del
Mobitz con el infarlO anterio r (bloq ueo intrahisiano).
El bloqueo Mobitz rr suele estar locali zado en el haz de
Hi s en un tercio de los casos y en las ramas o en e l
sistema de Purkinje en los dos tercios restantes. (5).
La mayorfade los paciemescon un bloqueo Mobitz 11
lienen un bloqueo de rama asociado. C uando el bloqueo
de tipo MobilZ se asocia con QRS angosto en los lat idos
conducidos, su locali zac ión es generalmente intrahi siana.
El bloqueo AV de tipo 11 con rrecuencia precede al
bloqueo A V completo.
Bloqueo A V 2:1
El bloqueo 2 a 1 puede deberse a un mecanismo de
lipo Wenckebach o puede serporMobitz n . El monitoreo
durante períodos prolongados puede permitir la detec+
ción de) cambio a bloqueo 3:2 y la observación de
cambios en el intervalo PR que sugieran un Wenckebach.
El bloqueo AV de tipo 2: l en el que no se puede
confirmar un mecanismo de tipo Wenckebach, debe
asumirse con iguales cons ideraciones pronósti cas y
terapéuticas que el bloqueo de segundo g rado tipo
Mobitz II (5).
,.
PRIM ER CQNSliNSU COWMHIANQ SOORE RECOMENDACIO~E.."
oe ESru DJO IiLf..cTROfISIOI..OCICO y ABLACION CON ENERGIA DE RAOIOFR F.CUENOA
Bloqueo AV de alto grado
El bloqueo A V de alto grado se camCle.riza por la
ausencia de conducción de dos o más ondas P consecutivas. Este bloqueo es casi siempre considerado manifes tación de un bloqueo A V de segu ndo grado ti po [J .
Bloqueo AV Completo
El marcapaso auricu lar en el bloqueo A V completo
puede ser sinusa1. auricu lar ectópico. de la unión con
c.:onducc ión retrógrada, o bien las aurícu las pueden
encontrarse en aleteo o fibrilación. El bloqueo AY
completo se localiza distal al His ea e l 73% de los casos.
El estudio eleclrofisiol ógico permi te confirmar el
sitio y el mecani smo del bloqueo sospec hado por el
elcct roc~rdi ogra ma . Fallas de conducciÓn intelmitcntcs
pueden ser desenmascaradas apropiadame nte con
extraesf!mu los auric ulares. El regis tro del electrograma
del haz de Hi s constituye la base para in vestigar e l sitio
de los di sturbios de conducc ión. El pronóstico del bloqueo de cond ucción permane nte o intenn itente es
influenciado por el sitio o nivel dcJ bloqueo que puede
ser definido por el registro intmcardíaco del haz de His.
Fallas de la conducción a través de la uniÓn A V
pueden resultar en bradiarritmias sintomáticas potencialmente fatales. El estudio e leclrofi siológico agrega
o"tulm: 2001
poco al diagnóstico y manejo si en el clectrocardiogmma
es documentado un bloqueo A V completo, un bloqueo
cipo Mobitz 11. o un bloqueo bifa.sc icular o rrifascicuiar
espontáneo en un paciente sintomático (7).
El estudio electrofi siol6gico puede aportar información
diagnóstica cuando se sospecha un bloqueo A V simomático, pero los episodios no han sido documentados. En
estas circu nstancias el registro del haz de Hi s y laesti mulación auricu lar programada. pueden desenmascarar una
en fermedad severa y latente del sistema de conducción y
definir el nivel del bloqueo.
Bloqueo AV adquirido
intrahisiano en el 19% y en el nodo A V en el 8%.
Se sospecha el bloqueo inlrahisiano en mujeres mayores de 60 3110s con calcificación en el ani llo mitral. En
este caso e l bloqueo A V completo tiene escape angosto,
y es intTahisiano al confirmarlo en el estud io e leclrolisiológico. El bloqueo infmhisiano es la causa más común de bloqueo A V completo en pacientes mayores de
40 años. La rrecuencia del ritmo de escape no re!mha un
indicador confiable acerca de la localización del bloqueo. Sin embargo. cuando super.! los 50 latidos por
minuto, el bloqueo asien ta general mente en el nódulo
AV. Para analizar e l ritmo de escape pueden ser de
utilidad la atropina. el isoprme renol o el ejercicio. En
estas circu nstancias se aceleran los ritmos de escape de
origen noda [ y levemen te los de origen hisiano. En el
caso de los bloqueos d istales, no se observa modificación con [a administración de atropina aunque puede
haber aceleración con isoproterenol (6).
Ree v",- 9 Supktnrfl1Q I
Una ralla de conducc ión de una despolarización
auricular al venlrículo, con ause ncia del haz de His
siguiendo al e lectrograma auricu lar, loca li za el bloqueo
en el nodQ A V. Un potencial del haz de Hi s no seguido
de despolarizac ión ventricular localiza el tTastornode la
conducción en e l haz de His o di stal a él. Si existe un
bloqueo A V completo y e l QRS de superlicie es
angosto, e l registro de l His sie mpre demueslTa una
denex ión del His antes de cada despolarización ventri cular. S i hay un bloqueo de rama, la demostración del
e lcctrograma dcJ His precediendo cada compl ejo ventricular con un intervalo HV norma l. indica un ritmo de
escape en el Hi s con conducción aberrante. El estudio
electrofisio lógico es úti l para locali zar el sitio del bloqueo como en e l caso de l bloq ueo A V 2: I donde cJ
conocimiento del sitio prec iso de l bl oqueo puede in·
f1uen c iar el tratamie nto. Si e l bloqueo es intrahi siano o
infrahi siano puede ser indicado el tratamiento con un
marcapaso en ausencia de síntomas o eon síntomas
leves. S i e l haz de His está rragmentado con un
<.~o m po n e n te prox imal y otro di sta l (con extraestímulos
auriculares. se puede desenm ascarar bloqueo inlra
H is), es raTO pero exlremadame nte específico y requiere marcapaso (8, 9).
Indicaciones de estudio electroflsiológico en
pacientes con bloqueoaurículo-ventricular ( 10, 11)
Clase I
a) Pacientes si ntomáticos en quienes no se ha logrado
establecer que el bloqueo es té en el sistema His-Purkinje.
!tCC V,,1. 9 Surl~mcnl(l I
(j,:M,..eWlII
P~L\1E~
CONSENSO COLOMBIANO SOBRE
b) Persiste ncia de síntomas cuando se sospecha que
éstos sean debidos a otra arritmia luego del impl anlc de
un marcapaso por bloqueo A V de segundo o tercer
grado.
Clase 11
a) Bloqueo A V de segundo o tercer grado cuando el
conocim iento de Su localización , mecanismo o respuesta a intervenciones puede contribuir al pronóstico O al
tratamiento.
"
~IlCOMEN\)AC IONES
DE ESTUDIO ELECfROFrSIOLOO ICO y AIJLACIO:-¡ ('ON liNEIt(¡IA llE
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a) Correlación confirmada enfre los síntomas y e l
bloqueo AY .
10.
b) Paciente asi nto máti co con disociación AV tran sitoria asociada a bradicardia sinusal o bloqueo tipo
Wenckebach A V nocturno.
"lb"",
G",gnnll~ G. Chei!!in
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DE ESTUDIO ELf..("fROflSIOLQGICO y ARI.ACION CON ~ I)tGLA ,)f. RADJOfRECUEIIIOA
RCC Vol. oJ SupIe ..... _ I
(klUble 100.
Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes con bloqueo
intraventricular crónico
GUILLERa\110 MORA PASON, MD
La conducc ión intraventricular ha sido tradicional-
me nte dividida en lres fascícu los, uno derecho y dos
izquierdos y se ha correlac ionado con diferentes expres iones eleclrocard iográficas ( 1).
El hemibloqueo izquierdo anterior es el defecto de
conducción fasc1culur más común con una prevalencia
de l 4.5 %. Siguen en o rden de frecuenci a el bloqueo de
rama derecha (1 +3.1% ), el bloqueo de rama izquierda
( 1%), y es fina lmente mu y raro el hemibloqueo
posteroinferior ( 1). El estudio de Framingham encontró
que la presencia de bloqueo de rama derec ha se
correlacionaba con hipertensión arteri al , fa ll a cardíaca,
enfermedad coronaria y en estos casos con un incremento de tres veees de la mortalidad. Sin embargo no se
correlacionó con eventos agudos. En la misma cohorte
el bloqueo de rama izquierda se relacio nó con la.;;
mis mas patologías. se asoció a un riesgo cinco veces
mayor de mortal idad a 10 años y al desarro llo de eventos
can.liovasculares agudo.s (2). Se denomi na como bloqueo bifasc icu lar a la asociación de un bloqueo completo de la rama derecha del haz de His, asociado a un
bloqueo fascic ular anterior o posterior. mientras que el
deno minado trifasc icular presenta además un bloqueo
A V de primer grado (2).
En los pacientes con bloqueo bifascicular, la conducc ión A V es mantenida por e l tercer fascículo y la
estabi lidad de la conducción a través de él defi nirá el
riesgo de bloqueo aurículo-ventricular completo. Sin
embargo:- Ia incidencia de bloqueo A V completo en este
grupo de pacientes es baja ( 1-4% anual). En el paciente
asintomatico la progres ió n anual es de 1-2 % Y en el
s intomático es cercana al 6% (3 .4,). Igualmente se ha
e ncontrado una relació n de bloqueo bifasc icular con
aumento de la mortalidad totaJ y con muerte cardíaca
súbita posiblemente relac ionado con la patología cardiovascular subyacente (5).
Los mecani smos invocados en e l desarro llo de bloqueo A V completo transitorio en este grupo de pacientes
son el bloqueo de fase 3 o dependiente de taquicardia y
el bloq ueo de fase 4 o dependiente de brad icardia. Los
cambios de la frecuencia que producen estos bloqueos
son inducidos por extrasfstoles o por cambios espontáneos de la longitud de c iclo del nodo sinusal (1).
El estudio eleclrofisiológico inlenta determinar cual
es el riesgo deprogrcsión a bloqueo A V completo y cual
es el riesgo de desarrollar muerte súbita cardíaca relacionada con arritmias ventriculares sosten idas. Sin embargo. es difícil evaluar la literatura di sponible ya que en
el riesgo de progresión a bloqueo A V completo no
tenemos un patrón de oro con el cual comparar el estudio
elec lrofisiológico. Los estudios han eva luado pacientes
de alto riesgo a los c uales se les ha implantado un
marcapaso y como patrón de oro se usa el desarrollo
posterior de bloqueo A V completo crónico (con lo cual
hay dificultades para evaluar el bloqueo A V completo
paroxístico) o la desaparición de síntomas con el
marcapaso. Con estas dificultades metodológicas debe·
mas entender la uti lidad de la prueba.
El es[Udio c\eclrofisio lógico pretende en primera instancia en el paciente con bloqueo bifascicu lar, evaluar la
función del tercer fascículo . Si este fascículo está intacto
el intervalo H V es nonnaJ por lo que esta medida es la
primera fonna de establecer la integridad del fascículo
fun cionante. Los pacientes con un intervalo HV prolongado tienen mayor riesgo dedcsarrollar bloqueo A V completo (7) con una incidencia anual de 2-3%. Sin embargo, 50%
de los pacientes con bloqueode rama derecha y hemibloqueo
izquierdo anterior y 75% de los pacientes con bloqueo de
rama izquierda, tienen un intervªJo H V prolongado ( 1), por
lo que este solo hallazgo es pocoespccífico para el desarrollo fu turo de bloqueo A V completo. El riesgo de este
bloqueo aumenta con eventos intercurrentes como uso de
droga ... trastornos electrolíticos o isquemia (3). Así, el
intervalo HV prolongado tiene una alta sensibilidad (82%)
pero baja especific idad (63%) en los pacientes que van a
dCSo:mollar un bloqueo A V completo (3).
La prolongación del intervalo PR en el e lectrocardio·
grama de superficie o bloqueo trifasc icular no predice
KIX: Vol,
<j Suple~nto
Oc (u!>rtc 2001
I
PRIMER CONSENSO COLOMB IANO SOaRE Rf.CO:'>1t:.NOAClO:"lES
DE ES11JDID EL&.TROFlSrOLOG lCO y ABLACION CON E~ERG[A DE RADIOfRECUENCIA
qué pacientes tendr.í.n un intervalo HV prolongado.
Pacientes con un intervalo HV anonnal pueden tener un
intervalo PR normal y pacientes con un intervalo HV
nonnal pueden tener un intervalo PR largo por un
aumento en el intervalo AH ( 1).
De los pacientes con prolongación del intervalo HV
entre 70 a 80 ms, solo e l 6% progresan a bloqueo A V
completo por lo que su vaJor predictivo positivo es bajo
(3. 4). Aunque e..<¡ un hallazgo raro, un intervalo HV
mayor a 100 ms, define un gru po de mayor riesgo ya que
el desarrollo de bloqueo AV completo es del 25% (4).
Por lo anteriorsc ha intentado evaluar la "reserva" del
sistema His-Purkinje con otros métodos que incl uyen la
cstimulación auricular rápida y el estrés farmacológico
con procai namida.
Ourunte laestimulación auricular rápida se requiere de
una adecuada conducción in tranodal para producir estrés
sobre el sistema His-Purkinje. Si hay un aumento del tono
parasimpático se producirá un fenómeno de Wenckebach
y disminuirá la frecuencia de cstimulación sobre el sistema His- Purkinje enmascarando la disfunción (6).
La respucstaanonnal a la estimu lación auriculares el
desarrollo de bloqueo intra o infrahi siano de segundo o
tercer grado a frec uencias de esti mul ación auricular
menores a 150 latidos por minuto. La sensibili dad es
baja (60%) pero la especificidad es alta para el fu lurO
desarrollo de bloqueo A V completo (5). Es importante
recalcar que el bloqueo infrahisiano que se produce con
el abrupto acortam iento del intervalo de estimu lación,
como el que se produce al inic io de la misma, no se puede
considerar como positivo (5).
La otra forrnadcevaluar la "reserva" del sistema HisPurkinje es mediante el estrés farmacológico pero se
debe recordar que la utili dad de estos métodos es limi tada por la falta de un patrón de oro. Las drogas usadas
son los anti anítmicos de la clase lA los cuales diSminuyen la velocidad de conducción del sistema His-Purkinjc
y prolongan la refractariedad (6).
La procainamida en dosis de lO mglKg ha sido usada
desde hace varios años. En personas nonnales se ha
enconlrado que prolonga e! intervalo Hv en 10-20% (1).
La procainamida produce un efecto dependiente de frecuencia por lo que la estimulación auricu lar debe hacer
"
parte de la evaluación del estrés rarmacológico (6). Los
resuhados que apu ntan a un mayor riesgo de bl oqueo
A y completo con e l estrés farmacológ ico son: aumento
del intervalo HV mayora l 100%. prolongación del HV>
a 100 ms o desarro llo de bloq ueo in frahi siano. Sin
embargo. este tipo de respuesta ha sido utilizada en
pacien tes sintomáticos y no es claro si se ex trapole al
paciente asi ntomát ico.
Laajmalinacndosis de 1 mglKgha sidoeva!ua~acon
el mismo fin en Europa.
La d isopiramida también ha sido utilizada, en dOsis
de 2 mgfI(g. Tiene la ve nt aja de te ner efec to
ant.icolinérgico con lo cua l el sistema Hi s- Purkinje se
expone más fácil mcnte al estímulo sinusal o auricu lar.
Tiene la limitac ión de su importante efccto inotrópico
negati vo por lo que en los estudi os donde se ha util izado
han excluido pacientes con fracción de eyección menor
al 35% o con falla cardíaca (7).
Fi nalmente. es de destacar que el bloqu eo bifasc icu la r se asocia a muerte súbita cardíaca por lo que
se ha sugerido que e l estudio e lectrofisiológico debe
incluir un protocolo de eSlimu lación ventricular (5).
Está demostrado que la colocació n del marcapaso e n
pacientes con bloq ueo bifasc icular, puede d ism inui r
la aparición de síncope pe ro no a lterar la mortalidad
(4). En los paci e ntes sintomáticos la inducción de
arri lmia s ventric ul ares sostenida s oscila e ntre 3%40% (8 , 9). Sin e mbargo, un cstudio co mparó la
inducción dc arri tm ias en pacientes sintomát icos y
asi ntomáticos con bloqueo bifascic ular y no encontró
diferencias signifi cati vas (20 vs 17%). Adic io nal.
mente, e n un segui mi ento de 2 1 meses la inducción
de arritmias ventri c ulares no predecía e l desarro ll o
de muerte súbita cardíaca, síncope o descarga apropiada de l ca rdiodesfibrilador automát ico imp lant ado
( 10). Por e llo la inducc ió n de arritm ias ve ntricu lares
en e l estudi o c lcctrofisio lóg ico e n este grupo de
pac ientes, debe interpretarse con cautela.
Indicación de estudio electrofisiológico en
pacientes con bloqueo intraventricularcrónico
Chlse 1
a) Pacientes sintomatlcos cuya causa no ha sido
ac larada por otros métodos diagnósticos.
PRIMER CONSE.'iSO COLOMBI ANO SOBRE RECOMENDACIONlOS
DE ES11JDIO ELECTltOFISIOlQG ICO y ABI.ACION CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA
RCC Vol. 9 SuplelTl(nto I
Octu~ 2001
Clase 11
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Clase 11/
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Oc!obre 200 1
I'KIMF.K CONSENSO COLOMRIA NO SOBRE REro~ I ENDAC IONES
DE ES,'UD IO El. ECfROI'ISIOLoca co 'f AllLACION CON E."ERGIA DE RADlOFRECUENC'lA
Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes con
taquicardias de complejo QRS angosto
LU IS E. MEDINI\ DURANGO, MD
Las arritmias por complejos estrechos constituyen
una causa frecuente de consulta y de posible morbilidad
(1 ,2) . Las taq uicardias comprenden: la fibril ac ió n auri cular. e l flutter auri cular, la taquicardia atrial uni focal y
multifocal. las laqu icardias del tejido de la unión, la
reenm.lda enel nodo aurículo- vcntricular y las taquicardias
por mov imicnto circu lar secundarias a una vía accesoria.
El tratamiento de estas arrllmias suele requerir de una
evaluación integral del paciente (taquicardia auricular. la
fibrilaci ón y el n uller auricular). ya que con frecuencia
estas anitrnias se asocian a otro ti po de pa tologías que
rcqu ieren nccesariamente de tratamiento para mejorar la
arritmia. Otras aJTitmias pueden considerarse como primarias y OCUlTen en indi viduos por lo demás sanos.
Para su tratamiento adecuado es indispensable un
diagnóstico preciso. Con el diagnóstico e1ectrocardiográfi co se alcanza una sensibilidad y especi fi cidad mayor dcl
90% que pennitedecidirel tratamiento más adecuado. En
olrasocasio nes las maniobras vagales oel usode fármacos
como la adenosina puede ayudar para tal propósito.
El proble ma aparece cuando no hay un registro
e leclrocardiográfico de la arritmia O a pesar de l diagnóstico no es adecuado o la respuesta a l tratamiento es
pobre, En estos últimos casos es cuando e l estudi o
clectrofisiológico es útil.
Sin embargo. en la mayoría de casos actualme nte el
estud io eJectrofisiológico se realiza como parte de un
procedimiento curati vo de las arri tmias. la ablación con
energía de rad iofrecuenc ia. por lo que e Sla e..<; la indicación más frecuente e importante en la aClUa lidad (3-7).
tratamiento farmacológico o en quienes la información
de l sitio de o ri gen, meca ni smo y las propiedades
electrofisiQlógicas de la taquicardia, son esenciales pará
e leg ir la terapia apro piada (fárma cos. abl ac ió n.
eSlimulación eléctrica o ci rugía).
b) Pac ie ntes que prefieren la terapia de ab lació n
con ene rg ía de rad iofrecue ncia a ltratamiemo farm aco lóg ico.
Clase 11
a) Pac ientes con episodios frecu entes de taqu icardia
que requieren tratamiento farmacológ ico y en qui enes
ex iste preocupac ión por posible proarrirmia o de efectos
sobre la función de l nodo sinusaJ o del nodo aurícul oventricular.
Clase ¡II
a ) Pac icntes con taquicardias fác ilme nte controlab les por ma ni obras vaga le s y/o te ra pia fa rmaco ló·
g ica qu ienes no son candidatos para terapia no fa rmaco lóg ica.
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Indicaciones de estudio electrofisiológico en
pacientes con taquicardia de complejo de QRS
angosto (8, 9)
Clase 1
a) Pacientes con episodios frecuentes o mal to lerados de taquicardias que no responden adecuadamente al
<ll:cur. C",:" lalion 1'I'l9: )I9: 195·Q1.
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Circu lBtion 19\13: 88(1"'" 2):4)7-41':0.
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MOC Vol. 9 S""lcmtlllO J
Oc1ulx1' 2001
Indicación de estudio electro fisiológico en pacientes con
taquicardias de complejo QRS ancho
JUAN 1. BERMUDEZ ECHEVERRY, MD
Lal' tuqukardias de complejo QRS ancho (> 120 ms)
en adu ltos. pueden ser de bidas a:
l . Arri(mias supraventriculares asociadas a un defecto de la conducc ión inlravemricular relacionada con la
Debido a que el conocimiento del mecanismo electrofi siológico de la arril1l1ia es critico en la selección del lratamiento más apropiado, la realización de Wl esrudio electrofi·
sioiógico para el diagn6stico tiene un alto valor clínico en
pacientes con laquicardias de complejo QRS ancho (6. 7).
frecuencia (fenómeno de abcrnmcia).
2. Un defecto fijo de la conducción.
3. Arritmias supravemricularcs con preexcitación
anterógrada.
4. A rritmias ventriculares. Aunque numerosos autores han propuesto c riterios eleclrocardiográficos para
difere nc ia r una taq ui ca rdia s upravcnt ric uJar con
abcnancia de una taquicardia ventricular (TV), esta
distinc ió n en ocasiones es difícil as í se disponga de los
trazados e lectfocardi ográfi cos completos para su análi·
si, ( 1-4).
Las arri tmias con preexcitación amer6grada pueden
ser particul armente difíc iles de diferenciar de una TV,
co n base só lo en e l c riterio de la morfología del QRS
durante la taquicardia. Algunas arritm ias, como las
taquicardias ventriculares por reemrada rama a rama o
del tracto atriofas cicular o de Mahaim, sue len tener
patrones del QRS que no son muy diferentes de las
formas más comúnmente encontradas de taquicardia
s upravcmricular con aberranc ia.
T ambién, ha s ido descrito por Hayes y cols (5), un
peque ño !1úmero de las TV que pueden cursar con una
duración d el QRS < 120 m s. Adem ás, en niños con TV
la durac ión de l QRS suele ser menor de 120 ms.
El estudio c leclrofis iológico intra·eardíaco. permite
e l diagnóstico preciso de todas las taquicardias de complejo QRS anc ho. al determinar la secuenc ia de activación auricular y vcntricularasí como la relaciÓn entre las
mismas. También so n de utilidad el análisis de los
clcetrogramas de cstructuras no representadas en el
e lectrocardiograma de superficie (vfas accesorias o del
haz His), al igual que de las maniobras de estimulación
intracardíaca son analizadas.
Recomendaciones del estudio electrofisiológico
en pacientes con taquicardias de complejo QRS
ancho
Clase I
a) Pacientes con taquicardia de complejo QRS ancho.
en quienes un diagnóstieocorreclo es dudoso después de un
análisis cuidadoso de los trnzados electrocardiográficos.
b) Pacientes con taquicardia de complejo QRS an o
cho , en quienes un diagnóstico correcto es necesan o
para su tratamiento.
e) Todo pac iente con taquicardia de complejo QRS
ancho, que sea candidato a ablació n des pués de una
adccuada aprox imación clínica y paraclínica.
Clase II
a ) Ninguna.
Cla!¡'e 1/1
a) Pacientes con TV o taquicardia supraventrieularcon
conducción aberrante o síndromes de precxcitación, con
una alta certeza diagnóstica por criterio eleetrocardiográfico en quienes la a blación no es alternativa terapéutica.
b) Pacientes cOlllaquieardia de complejo QRS ancho,
en quienes los datos obtenidos con el estudio elcctrofi s iológico intracardíaco no sean de importancia para su
tratamiento.
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Rf'C Vn).
RADI OFR~Cl¡ EN C IA
(¡
Suplcmc ll\<! I
100 1
(k1U ~
Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes con síndrome
de Wolf Parkinson White
A LBERTO NEGRETTE SALCEDO. MD
La presentación clínica y evolución ¡Je los pac ientes
con síndrom e de Wolfr-Parkinson- While (WPW) varía
desde los individuos asintomáticos hasta <'Jque llos que
presentan una muerte s úbita cardíaca ( 1). La prevalencia de la p reexeitaei6n ventricul ar osc ila de 1.5 a 3 por
mi l en la poblac i6 n general y secleva alS .5 por mi l entre
fa mil iares de pri mer gmdo (2) . Se estima que la incidencí a de arritmias e n pac ientes con WPW es de 12% hasta
el 80% (3 ). Las taquicard ias más frecuentes son la
taq uicardia ortodrómica por mov imiento circular que se
presenta en 70 % de los pacientes sintomáticos (4) y la
fibri lación auricu lar (FA) que se puede presentaren 32 %
de los casos (5). La taquicardia antidr6mi ca so lo ocurre
en 4% a 5 % de estos pacientes.
En pacientes con taq uicardia ortodróm ica el impulso
anterógrado se propaga desde la aurícula al vemrículo por
el sistema na nnal de conducción (nodo A V y s istema HisPurkinje) y estimula nuevameme la aurícula de fonna
retrógmda a tr.:tvés de la vía accesoria. Durante la luq uitardia
antidromica el impu lso se transmi te anterógradamente
desde la aurícula hasta el ventriculo a trtlvés de la vía
accesoria y retoma relrogradameme a la aurícula por el
sistema de conducción normal (His-Purki nje y nodo A V)
o a tra vés de otra vía accesoria.
Los pacientes con vías acct!soria'i sufren <;n sis de
fi bri lación auricular con una mayor frecuencia que la
población general. El sexo masculino y la edad aumentan
esta tendencia. El desarrollo de fibrilación auricular puede
tener grnves consecuencias hemodinámicas porque si la
conducción anterógruda por la ví<l accesoria es alta.. la
arri tmia puede degenerar en fibri lación ventricular. Los
predictores de riesgo para desarrollar fibri lación ventricular en un paciente con un síndrome de WPW son: 1)
presencia de vías accesori as múltiple..'I, 2) fibri lación auricu lar con respuesta ventricular rápida, 3) Intervalos RR
mínimos preexcitados durante FA de $; 250 1m; y 4) el sexo
masculino. La fi brilación ventricular puede. ser la primera
mani feslaci6n clínica del WPW y su incidencia aparentemente está disminuyendo como consecuencia de una reducción
en la iatrogenia (menor uso de digital y verapamil o).
ElectrocardiográJicamente la FA en el síndrome de WPW
puede manifestarse como una taquiarrítmia rápida e irregular, con complejos QRS anchos con ondas delta variables
desde complejos ventriculares máx imamente preexc i tado~
hasta otros cSlrCChos (que corresponden a la acti vación
ventricular a lravés de la vía nonnal). Cuando existen
complejos estrechos son más bien tardíos con relación a los
complejos QRS anchos (no como las capturas en las
taquicardias ventriculares que son precoces) (6).
La incidencia de muerte súbita cardíaca en pacientescon
síndrome de WPW se ha estimado en 0, 15% por paciente
y por año (7). En indi viduos que han sido rcsuc1tados de una
tibrilación ventricular como consecuencia del síndrome de
WPW, se ha demostrado e n estudio elccrrofi siológico, la
inducción de fibri lación auricular con respuesta ventricular
rápida (RR mínimo prcexcitado ~ 250 ms). Aproximadamente el 12% de los casos estaban completamente asintomáticos antes del paro cardíaco, y 20% adicional habían
presentadosíntoma'i muy leves (palpitacioncsuutolimitadas).
El hallazgo de un intervalo RR prccxcitado de ~ 2 50 ms ha
sido propues to como un marcador predictivo para la identifi cación de pacientes con WPW que podrían sufrir una
muerte súbita (8).
Farré y eol s describieron un t!nflXJ ue de pacientes con
el s índrOme de WPW y e n circunstancias espec ia les (9):
a. Ni ños as imomáticos: es preci so explicar a los
fam iliares la naturaleza del problema y la baja probabilidad de muerte súbita. No cabe duda que la primera
manifestación del síndrome de WPW puede ser una
muerte súbita y por esta razón muchos padres posi bl e~
men te preferirán la curación con la ablac ión con energía
de mdiofrecuencia.
b. Se debe menc ionar que las ni ñas asintomáticas
con WPW tienen menos riesgo de destm ollar FA y
muerte repentina. La FA en general es más frecuente en
varones. Las bases fi s ioló~ i c as de estos hechos no son
bien conoc idas; es posible que las aurículas de l varón
ofrezcan mayor masa, que la anisolropía sea menos
uni fo mlc oque las diferencias hormonales puedun j ugar
cierto papel. En las niñas asi ntomáticas
seguimiento hasta los 14- 18 años.
s~
propone un
c. Jóvenes dep0l1istas o que desean ser pilotos de
aviación, a quicnes en un reconocimiento nllinario les ha
sido encoTltmda esta anomalía eleclrocardiográfi ca. En
cstos casos es mejor ofrecerles la ablación; de hecho
muchos de estos jóvenes son rechazados por losc lubeso no
señan aceptados por una compañía aérea., dado que ningún
médico especial iSla en deportes orle empresa quiere a<iumir
la responsabilidad de dejarles jugar o pilotear un avión.
incluso tras realizarles un estudio eleclrotisio16gico en el
que se haya demostrado que la conducción anlcrógrada del
haz anómalo es muy pobre y no implica riesgos.
d. Pacientes oligosintomáticos: se debe e legir un enfoque análogo al ex pl icado en los casos asinto máticos.
e. Pacientes con taquicardias frecuentes o gravemente
sintomáticos (taquicardias sincopales, crisis de FA oon
respuesta ventricular rápida o incluso sujetos resucÍlados
de un parucardíaco) dcocn ser llevados a eSlUdioelecrrofi siológico y ablación mediante energía de mdiofrccuencia En
estos p..1cientes los antiarrítmicos suelen ser poco efi caces.
f. Los pacie nt es con taqui cardi as paroxísti cas
ortodrómic¡ts por una vía accesoria oculla en ritmo
sinusal. son rrecuentemente s intom¡íticos. En e llos se
debe confi mlar el diagnóstico mediante e l estudio electrofi siológico y considerar la ablación.
g. Los pacientes C(lIl taquicardias recíprocas incesantes de la unión que tienen una vra accesoria extmnodal
con tiempos largos de conducción como brazo relrógra·
do del circuito. consti tuyen un gnlpo particular por
cuanto el carácter perm anente o muy recurrente de su
taquicardia condiciona e l desarro llo de un síndrome
análogo a las miocardiopmías congesti vas. ha blándose
de hecho en estos casos de taqu icardio miopatía. La
disfunción sistólica ventricular y la dilatación ventricular
mejoran si la arritmia es abolida. Estos casos suelen responder
mal a los fá rmacos ¡¡ntiarrítmicos y el tralamicnto de elección
es realizar un estudio electrofi siológico y ablrlci6n.
Indicación de estudio electrofisiol()gico en pacientes '-'On
síndromede Wolf l' arkinson-White: ( 10. 11)
b) Pacientes con pre-excitac i6n ventricular que han
sobrev ivido a una muerte súbita card íaca o han experi menlado s íncope inexplicado.
e) Pacientes sinto máticos en quienes la dete rminac ión del mecani smo de la arrit mia o el conocim iento de
las propiedades e1ectrofi siológicas de la vía accesoria y
de l sistema de co nducción nonnal pueden ay udar a
detenninar la terapia apropi ada ,
Close /1
a) Pacie ntes con pre-exci tac ió n, asi nto máticos.con
hi slOri a familiar de mue rte súbita Ocon acti v idades de
alto ri esgu ( pil otos, de porti stas de compe tenc ia) en
do nde es nece s a ri o co n ocer l a s pro pi ed a de s
e lectroti s io lógicas de la vía accesoria o porque la
ind ucción de taq uicardias. permite determinar las
reco mendaciones terapéuticas.
b) Pacientes con prcexcitae ió n ventricul ar que van a
ser sometidos a cirugía cardíaca por otra razón.
Clase 1//
a) Pacientes as intomáticos con pre-ext.:i taci6 n vent ricul ar. excepto los de la clase 11.
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a) Como evalurlCión previa en pacientes que serán lIeysdos
a una ablación con catéter o a resección quinírgica de una vía
accesoria.
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I'A : Suu~os.
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60
RCC Vol. 9 Suplemento 1
Ocluhn: 2001
PRI MER CQNSEf'iSO COLO~ I8IA"O SOBR E RIOCOMENDACIOt..:ES
DE ESTUDIO ELECfROFlSIOl.OG1CO y AB I.ACION CON F.NERGIA DE RAOlOFRF..cuENCIA
Indicaciones del estudio electrofisiológico en pacientes con
extrasistolia ventricular, dupletas y taquicardia ventricular no
sostenida
EN RIQUE MELGAREJO ROJAS, MO
Unodc los logros deldesarrollode lasciendas médicas.
es que ha sido posible reducir la mortalidad peri-infarto y
también la mortalidad de la insuficiencia cardíaca con la
uti Iización de la cardiología intclVencioni sta y de fánnacos
como los inhibidores de la enzima convertidora de
angiOlcnsina, los betabloqueadores, etc. Sin embargo. se
ha incrementado la frecuencia de la ICC. porque cada vez
hay un mayor número de sobrevivientes de un lAM en
pacientes de mayor edad con corazones estruclUralmente
enfennos. Esta es una población vulnerable a la arritmia
ventricular, bien sea sostenida o no sostenida, polimorfa o
monomorfa, benigna o maligna.
La muerte súbita en estos casos es la resultante de
una compleja interacción entre un substrato arritmogénico
constitu ido por una alteración estructural que cambia las
propiedades normales de anisotropía del corazón (conducc ión más rápida en el eje longi tudi nal que en el
transversal). Esta alterac ión (por cualquie r causa) faci lita el posible desarrollo de un mecanismo de reentrada.
A este substrato se suman uno o más mecanismos
deseneadenantes (Tabla 1).
Tabla I
OES ENCADtNANTE DE ARRITMIAS
VENTRI CUI.AR ES F.N l'AC IENn;s CON CA RI>I OPATIA
~n;CAN ISMO
•
H¡ po~em i a.
• Isquemia.
• Isquemia reperfusión.
• Disfunción endOlelia!.
• Disba lance ióni co.
• Djsbalance autonómico.
• Esl adc.> hi perdinámioo beta-adrertérgioo inlrlnSl..'Co (h iperti roid ismo.
distr6. feocromoc homa, tumores cé lul as cromafines).
• Es tado hiperdinámico beta·adrenérgico u trínseco (empleo de
beta-, CSli mul ames. ¡eofili na. arnfetaminas. amri none. dopamina).
• Aumemo del tr' fko simpático.
Los factores arritmogénicos son modulados por el
sistema autonómico, el que puede favorccer que la
arritmia se sostenga o se haga incesante. Ahora bien, el
evento desencadenante aislado como lal no constituye
un riesgo. Es indispensable la presencia de un substrato,
de un modul ador y un factor desencadenante para
establecer el riesgo de posibles eventos con un probable
desenlace peligroso o incluso falal.
Variabil idad
RR
!knsi bilidad
baro-rclleja
Es[udio
Elcctrofisiológioo
SAEKG
Alternancia de T
MODULAOOR
SUBS IRATO
EKC
Holter
C AT ILLO
Figura 1. Análisis cl lnico de la triada de rksgo para muene slibita 'J
métodos d iagnóSticos. SAEG: electrocardiograma de señal promediada.
EKG: eleclrocard iograma de supe rfic ie.
Solo cuando coinciden el substrato, con un factor
desencadenante o gatillo y una alteraci6n moduladora, se
producirá el terreno abonado para la muerte súbita arntmica.
Lo anterior se faci lita aun más si hayconcomirantementeun
evento isquémico agudo o un disbalance iónico, principalmente hipokalemia e hipomagna'lemia.
El mayor prediclor desde el pumo de vista del substrato
para mueI1e súbita e inestabilidad o tonnenta elécnica es la
fracci ón de eyecci6n. Existe consenso en el sentido de que
una FE :5 40% marca la difere ncia en el pronóstico de la
amUnia.
• At enuac ió n parasi mpáti ca.
• Proarritmia (inducida por amiarrítrn icos bie n sea por efectos
intrfnsecos o por lICC ión id ios incrática).
• Tóxicos (cocaína. marihuana. ta baq uis mo. alcohol).
• Cafeinismo.
Métodos para evaluar el riesgo para muerte súbita
en arritmia ventricular no sostenida
Hoy es posible evaluar cada uno de los elementos
involucrados para que una arri tmia ventricular aislada o
RCC Vol , 'J Slipimlt'Ol<> !
(k.ubre ;!IX)!
PRI~ ER
CO...SE!·ISO CÚLOMRI... NO SOBRE RECOMENDACIO:-lf.s
00 f:ST\J DJO fJ ECTROF1SlQUlG1CO y ABLACIO:-l 001'1 E.... ERGl ... DE RADIOFRr,cuENCIA
no sosten ida degenere en una taquicard ia ventricular
sostenida y/o fibri lación ventricular (9). Para evaluar el
gat i 110, obviamente e I e lectrocardiograma de superficie y
el Ho lter son los medios más adecuados para delectar y
anal izar euantitali va y cualilali vamel1le las celopias vcnlriculares (8). Pero no el Ha ller Hlcído" por la máquina sino el Ho lter interprelado por una persona capacitada. Para evaluar el subslralo, la función ventricular
evaluada por ecocardiograma o por medic ina nuclear,
nos pcnnili rá cuantificar la fra cción de eyección. Si es
'540%. el eSlUdio eleelrofisio lógico y la prueba de
inducibi lidad para desencadenar taquicardia ventricular
sostenida es un a herrami cnla valiosa para evaluar el
potenc ial riesgo de muerte súbita arrítmica (7). Además,
el eleclrocardi ognlma promediado de señales (SAEKG)
y la ahernancia de la onda T , servirán como herramientas complementarias (5). Para evaluarel factor modulador
se dispone de la variabilidad RR y la sensibi lidad
barorreOcja que determ inan el estado au tonómico y el
tnífico simpático ( ' ).
Estudios clínicos en taquicardia ventricular no
sostenida
En td estud io MADIT (Multi ce nte r Au to matic
Dcfibrillator Implantation Trial) (6), fueron evaluados
196 pacientes poSI infarto del miocardio, con una FEV I
< 35%. un episodio documentado de TV no sostenida
asimomática y en quienes una TV fu e induci ble y no
s uprimible en e l estudio elcc trofi siológico . Los pac ienles fueron asignados a rec ibir un cardiodcstibrilador
(CDI)(n=95) o terapi a convencional (n= 10 1). El punto
final fu e muelt e por c ua lquier causa. Durante el seguimiento promedio de 27 meses. se encontró una reducción del 54% de la mortalidad en los pacientes asignados
a recibir el deslibrilador. Basados en los estudios previos y de la seleccionada población del cSludio MADIT,
seestimaqueaproximadamenteel 1-2% de la población
posllM. que constituye aprox imadamen te el 5-10% de
lodas l a~ muertes. serj elegible para la terapi a profiláctica
con C DI. En este momento se desconoce si los benefi cios obtenidos en el MADIT se· puedan aplicar en otras
poblaciones post 1M.
El es tudi o MUSTT ( Multice nle r Uns us tained
Tachycardi a Tria!) (7), fue diseñado para evaluar la
tcrapia guiada con estudio elcctrofisiológico versus la
terapia convencional en pacientes después de 1M con
TV no sostenida y FEV I <40%. Aproximadamente 700
,1
pacientes con TV sosten ida ¡nducible en e l estudio
clectrofisio lógico de base fu eron asignados al azar para
rec.ibir tratamiento agresivo o terapia estándar. Los
pac ientes en el grupo de tratamiento agresivo recibieron
terapia ami alTÍtmica guiada por estudio electrofisiológico.
Los investigadores tenían la opción de implantar un CO I
si el pacieme preselllaba TV persistentcJllcnte ¡nducible
después de al menos un ensayo con una medicación
antiarrítmica. Los pacientes en ellJ"dtam iento agrcsivodel
estudio tuvieron menor mOrtalidad total ( 12% vs 18%) y
menor inc idencia de paro cardítico o muen c alTÍtmica
(22% \lo\' 28%). La mit'id de la vent<lja en la sobrevida
ocurrió en el gnJpo de los pacicllIes tmlados con C OI . El
análisis final de l MUSlT demostró que la terapia guiadB
por estudio electrofi siológico comparada con los grupos
de co ntrol, redujo sign ifi ca6vamente la muerte por
arritmias y el paro cardíaco en un 74% y la mortalidad
10lal en 51 % (p<O.OO I).
La infonnación de los estudios MADIT y M Usrr
demostró que la inducción de TV monomórfica sostenida
uti lizando uno a tres cx tracstímulos ventricu lares, identifi ca a pacientes que pueden obtener un aumento significati vo en la sobrevida con el uso de un COI. Además. el
M USTT demostró que los criterios del MADIT en el cual
se requería de una supresión aguda de la inducción de TV
con agentes antiarr'Ílmicos, no eran necesarios para identificar ti los pacientes con un allo riesgo arrítmico.
Indicaciones de estudio electrofisiológico en
ectopia ventricular, dupletas y taquicardia
ventricular no sostenida (6- 10)
Clase I
a) Pacicnteseonantecedentesdeinfartodel miocardio.
fracción de eyccción del ventrículo izquierdo :5 35% Y
documentación de taquicardia ventricular no SOSlenida
Clase 11
a) Pac ientes con antecede ntes dc 1M. con otros
factores de riesgo para eventos arrítmicos futuros, como
baja fracción de cyecc ióll :5 40%. electrocardiograma de
señal promediada positivo y taquicardia ven tricular no
sostenida en el monitoreo Ho lter de 24 horas, en los q ue
el eSludio e lectrofi siOlógico será uti lizado para evaluar
el riesgo fu turo y para gui ar e l tratamiento en pacientes
con una taquicardia ventricular inducible.
PRIMER CONSENSO I.'OLOMB IANOSOBRE RECOMENDAClO~ES
DE ESTUDIO f.LECTRO\~SIOLOGICO y ABLAClON CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA
b) Pacientes con cxtrasislOl ia ventric ular, dupletas o
taquicardi a ventricular no soslcnjda uniIocal. altamente
sinto máticos y que son considerados canrJidatos para
ablac ión cOn energía de radiofrecuencia.
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Clase tll
a) Pac ientes asinto máticos o moderadamente sinto·
máticos co n ex trasísto les ve ntricu lares, dupletas y
taquicardia ventric ular no sostenida. sin otros aClOres de
riesgo para arritmias sostenidas.
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RCC Vol. 9
Supl~",~",o
Oc!uhre 200 I
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PRIMER CONSE:'>:SO COl..OMHIA¡';O SOIlRE Rt::t 'OMENO,\CIO:'>:E.S
DE ESTUDIO ELECTROFISIOLOGlCO y AIlLACION CON [:NEItGIA UE RAU10FRECU ENClA
Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes con síncope
de etiología no explicada
CARLOS A. MORILLO ZARATE, MD
La indicación del estudio elccrrofisiológico en el pacienle con síncope recurrente de etiología no explicada, debe
realiz.arse después de que la evaluación no invasiva ha sido
incapaz de determinar la causa de los episodios sincopales.
En general, el estudio electrofisio lógico ticne una mayor
capacidad diagnóstica en el pacie nte que tiene enfermedad cardíaca estructural , particularmente enfermedad
coronaria y función ventricular izquierda < 40%. En
nuestra población la presencia de síncope asociado a
enfemledad val vular, cardiopatía chagásica, y bloqueo de
rama asociado a bloqueo A V de primer grado, en pacientes con compromi so de la función ventricular, es una clara
indicación para estudio electrofi siológico. El uso del
estudio electrofi siológico en la evaluación del paciente
con síncope recurrente parece ser un método de evaluación diagnóstico obvio debido a que las ¡UTitmias son la
causa en la mayoría de los casos de síncope de origen
c.ardíaco ( 1). Durante el esmdio clcctrolis iológic.o se
obtiene infonl13Ción de la funci ón del nodo sinusal, nodo
A y Y la conducción ventlÍculo-arrial , y de los mecanismos arritmogénicos. La co mbinaci ón de registros
intracardíacos. cstimulaci6n programada. y so breestimulaci6n. se utili za para dctcnninar la preservación
de la conducción y la susceptibilidad de arritmias auriculares y ventric.ulares. y e.ventualmente establecer la causa
de los episodios s incopales. Pese a que la literatura
sugie re que el eSlUdio electrofis iológlco es dc utilidad
diagnóstica en el paciente con s íncope recurrente de
etiología no ex plicada, es preferible indicar que el estudi o
eleclroli siológico idemifica al paciente en riesgo de tener
recurrcncia de síntomas. Al igual que con cualquier otro
examen diagnóstico, los hallazgos de l estudio electrofisiológico deben inte'llretarse de acuerdo con la sensibilidad y especificidad de la prueba y la probabilidad pre-test
para la inducción de arritmi as o identificación de alteraciones en la conducción.
El estudio e lectrofi sio lógico tiene varias limitac iones dado que el único parrón de oro es e l registro
electrocardiográ lico en el momento del epi sodi o sincopal .
La inducción de arritmias durante el cstudio eleclrofis iológ ico no necesariame nte identitica la causa de los
episodios sincopales y dichos hallazgos deben interpretarse
de manera cautelosa. Existe controversia en cuanto a la
severidad de la'i anomalías identificadas durante el estudio
electrofisiológico y su relación con los episod ios sincopales.
Finalmente. los pacie ntes con enfennedad cardíaca estructuml frecuentemente tienen varias anomalías que pueden
predisponerlos a bradiarritmias otaquiarritmias. El manejo
óptimo de dichos pacientes es complejo.
Teniendo en cuenta las consi deraciones anteri ores, e l
análisis dc la literatura que exp lora el pape l del estudio
electrofi siológico en la evaluación del pacie nte con
síncope, es difíci l dada la heterogeneidad de las series
publicadas y de los criterios diagnósticos usados. La
capacidad diag nóstica de l estudio electrofisio lógico en
pacientes con síncope varía entre 12% al 86% (2,3). Estn
amplia variación se relaciona con las diferenc ias e n la
prevalenc ia de e nfermedad card íaca estructu ral en 1~1
po blaci ó n estudiada, los c riterios diagnósti cos usados para definir un estudio posi ti vo. y las diferenc ias
en los protocolos de estimulación programada utilizados. No existen cri terios estrictos o consenso con respecto a la definici ón de un estudio electrofisiológico.
Yarias definiciones para una di sfunc ión s inusal, alteración en la conducción A Y Y taqui arrilmias han sido
utilizadas por diferentes auto res (Tabla 1). Krol y
co laboradores (4) han sugerido crite rios estrictos
para definir un estudio electroti siológ ico positi vo en
pacientes con síncope : 1) Tiempo de recuperación de l
nodo sinusal ~ 3000 mseg, 2) In terva lo Hi s-ve ntríc ul o
(HV) > 100 mseg, 3) Bl oqueo infranoda l durante
estimulación auricu lar, 4) Taquicardia ven tri c ular
monomórfica, 5) Taqui cardia supra ventri cu lar asocia·
da con hipotensión arterial. En contrapos ición a la
inducción de taquicardia ventricular monomórfi ca, la
inducción de taqui cardia ventricular polim orfa o
fibril ación vcntricu lar pueden ser hallazgos inespecíficos,
particulannente si son inducidas mediante protocolos
de estimulación programada agresivos. La eva luación
pronóstica de las anomalías de la conducción es más
compleja. Un interValo HY > 70 mseg, y especialmente>
100 mseg, han sido demostradas que predicen e l desarro-
PR IMER CONSENSO COLOMBI ANO SOB RE RECOMloll¡OACIOI\'ES
DE ES11JDIO I'J .F.cTRQFlSIQLOGICO y ABLAOON CON F..'lERGIA DE RADlOfREClII!NCIA
Ilode bloqueo AV de alto grado en pacientes con bloqueo
crónico de rama (5) .
Tabla 1
C Rrn; RIOS DE ANORMALIDAD EN EL ESTU DIO
ELEC TROFISI OLOG IC O
Lfmll ~
Nodo .d n usa l
TltNS
TRNS C
TCSA
so pfrlur normal f Pls)
1400 ms
52S ms
140/l1S
Conducción A V
lmerYlllo AH
PR E NAV
Wcnd ebac h
h1terv~ l o HV
POtencial H I~ doble
Bloqueo inlrahlslano o infrahisiano
Taqularritmias
TSV asociada con
1 20m~
42.5 ms
550 m<
.5S IllS
hipol~ nsión
TV <;oslenida monomórl'ica inducihlc
TV pohmorf~ indUC"iblt
FV inducible
AH : aurlcuh).. H i~. AV: aurlculu- vc n¡ricular. ,,'"\1: fibrilaciÓf1 ventricular,
HV : H,~-venlricu lar. PRENA V: periodo refr.ll·wrio e fecuvo nodo A V.
TeSA: liem('lO dt cunducción Sino·alrial, TRf'S: ¡iempo de re<.:uperllC¡~n
nooo si nu~al. TRNSC: IÍtmpo de rccupt:f"Jdón nodo ~i nu~ al eOf!'egido,
"SV: la4uicardi~ suprJ.venlri.'ular. T V: IMjuicardia vc ntri cul:lT_
Las arritmias supraventriculares infrecuentemente
son la causa de síncope de etiología no aclarada. La
inducc ión de una arritmia supraventricularque seasocia
a hipotensión y síncope al estrés ortostático, identifican
la causa de los episodios sincopales. Debe tenerse en
cuenta que con frecuencia los episodios síncopales en
los pacientes con taquicardia supra ventricular son mediados por alteraciones neurocardiogénicas y no nece-
Ocrubu 2001
sariamente mediados por la frecuencia de la taquicardia
supra ventricular (6). La inducción de fibrilación o tluller
auricular es más difícil de intc-rpretar. Algunos investigadores consideran que la inducciÓn de fibrilación auricular tiene valor diagnóstico en los pacientes con síncope recurrentc, sin embargo este hallazgo es inespecífico
especiaJmente si se ha utilizado un protocolo agresivo
pam la inducción. El hallazgo de una respuesta ventricular
alta (> 180 Ipm) durante la fibrilación , supresión sinusal
al terminar la arritmia, o bloqueo A V de alto grado
durante fibrilación o tlutter auricu lar. pueden ser claves
diagnósticas de valor en los pac ientes con síncope
recurrente (7) .
Tabla 2
RECO:\If<:f\ÓDACION":S PARA LA EVA I. UAC ION DE PAC tENTt:.'O CON SL'ICOPE y 8R ADl C ARDlA S INUSAL
Tralam;rnlo
Manl rf s tadón
BradicardIa si nu sal
FC < 40 Ipm
Obs~rvación
FC< 401
EEF. mareapaso
a~; nl om' ! ica
Bradicard ia ~i nu~1I1
pert;Slen!e
fdtfinllivQ s i pcrsisle
I;orlldlc~rdia)
Brad icardi a
~;nll §al
¡ ;nlom:llka
El uso de pruebas farmacológi cas durante el estudio
electrofi sio lógico es útil para definir la presencia de
anonnalidades no detectadas dur.mte el estudioconvencional. Las pruebas más utili zadas son la prueba de
procainamida y la prueba con adenosina. En e l caso de
la prueba de procainamida la prolongación del intervalo
HV >. 100 mseg evidencia enfemledad del sistema de
conducción y el manejo con marcapaso definitivo está
indicado. Por Olr'<I. parte, la prueba de adenosina ( 18 mg
intravenosos) puede inducir bloqueo sinoalrial o bloqueo
AV tompleto con asistolia > de 6 segundos, es diagnósticode alteraciones de la conducción que también ameritan
tratamiénlo con marcapaso delinitivo. Las indicaciones
de estudio elcclrolisiológico en el paciente con bradicardia
sintomática y síncope se resumen en la Tabla 2.
RCC Vol. \1 Sup!<:mrow I
FC<4D lpm
EEF indicado
> 1.500 ms
Marcapaso definil i ~o
EEF: «ILidiocla:uofisiológico. Fe: rr«u~neia Cardfac3. TRNS: liempodé:
TRNS anormal
recupemción ckl nodo si nusal.
El paciente con preexcitaclón manifiesta y stncope
requiere de una evaluación cuidadosa. La muerte sÚbiL.1 ha
sido asociada en pacientes con precxciución que tiene un
intervalo R· R duranteli brilación lIuncular<150 mseg. Por
lo tanto. en pacientes con síndrome de Wolff-ParkinsonWhite con síncope de etiología no adamda sin taquicardia
documentada. el estudio electrolisiológico esm indicado y
se debe intenL.1f inducir fibrilación auricular (8).
El uso del estudio eleclrofisio lógico en pacientes con
síncope y sospecha de taquicardia ventricular es aún
controvertido. La capacidad diagnóstica depende de l
tipo de protocolo de estimulación programada utilizado .
En el paciente con síncope no aclarado con antecedente
previo de infarto miocárdico y pobre función ventricular
izquierda, la probabilidad de inducir taquicardia ventricular es del 15% (9) . En resumen . la fre cuencia con la cual
se induce taquicardia ventricular en pacienrescon síncope de etiología no explicada depende de la severidad de
la enfennedad cardíaca. Un estudio negati vo no descar-
IIt"C v,~. 'J Suplcmmlo 1
PRIMER COi'iSei'iSO COl.OM8IANO SOBRE RECOMEi'iDAC10NE.'>
DF. ~TUDIO I:UOCl1IOFlS IOLOO ICO y ¡\BI.ACION CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA
Odum2001
ta la pos ibi lidadde taquicardia ventri cular y hay que tene r
espec ial precaución en el pacien te con mala fun ción
ventricular ya que la recurrencia de síncope y muerte
súbila es alta. En un estudio de I 146 pacientes sometidos
a estudio clectrofisiológico por síncope de et iología 110
aclarada en más de la mitad de los casos el estudio fue
negati vo(56%). Una taquicardiao fibrilación ventricular
se indujo en 20% de los pacientes, una disrunción del
nodo si nusal fue desencadenada en e17% , una alteración
de l nodo A V encl 8% y una tuquicardiasupravemricular
en el 9%. Se debe tener. en cue nta que e n pacientes
ancianos la posibilidad de encontrar alterac iones múlt iples en el estudio electrofi siológico es de l 35% ( 10). La
Tabla 3 rcsum¡;: la interpretación de los haJI Ulgos e n los
pacicntes con síncope.
Indicación de estudio en pacientes
con síncope
de etiología no explicada (11 )
Clase J
a) Pacicntes con sospecha de enfennedad cardíaca
estructural (en fcnnedad coro naria, cardiopatía chagá.l::ica,
valvulopatía. bloqueo de rama)en quienes la causa de los
episodios sincopales pernmnece inexplicada después de
eV:ll uación no invasiva apropiada.
Clase JI
a) Pacientes con síncope recurrente de eliologl"u no
aclarada sin cardiopatía estmctural y con una prueba de
mesa basculante y prueba de adenosina negativa);.
Clase JIJ
a ) Pacientes con causa conocida de sincope en quienes
eltrolamiento noseráguiadoporelcstudioelectrofi siológico.
Tabla 3
lllo'TERPRt:TAc rON m ; IIAl,LAZGOS F.Lt-:CTROI-' IS10l.OG ICOS EN EL PACLENTE CON SI NCOPE
V>llor dia¡:n ils ll c u
AUn
T~wp;~
Sieltl('ll"("
jU'1i lícuda
Frc:cucnlCII1COh::
Hallalgll
TRNSC
> 10CXl
m~
~oo
-
1000 m ~
< 550 I11S
Inll.· " 'OII1. A H
> 400
111 5
< 400 II1S
Wcnd.:cbach NAV
< 110 Ipm
>- 110 Ipm
InlcTV310 II V
Bloqucn
>- 100
inlr~·lol rah i'l an(\
FA o Ilulll'r
m~
15 - 100
> 220 Ipm + HI'
auricul~r
TSV
> !OO Ipm .. HP
TV S mUII"murfa
< 270 Ipm + HP
TV polimnrfa 11 FV
Inducid:1 1-2 ES
m~
< 15
111~
>- 201) 11'111
< 2011 Ipll1
< 150 11'111
> 11m Ipm + Hp HP
> 180 Ipm + HP < 1l!Ú l('Im - 111'
> 270 Ipm t HP no
lnduci(l~
~O!' lenida
> 3 ES
1M . FE < 3.5'if,
AH: aurku lo- Hi,i:.oo. HV ' Hi., H;mricllIQ. FA: fibnlación auncu lar, FV: fibri lación vcnlrkular. NAV: Nooo aurícul ...·vc.nui.-ular. TRNSC: 1icmpo
de rccuperu' ión nOOQ )inll~a1. TSV: l3qukardlll ';lIpl<tYc.nt ricu lar. T V: la'luiurd ia ventricu lar. T VS: IH'IUlcllrdia vcn lm:lIlar ..oslcnid¡¡. HP:
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RCC Vol. 9 Sup¡",,"""IU I
Octuoo,"2!JOI
Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes con
palpitaciones no explicadas
JUAN MONT ENEG RQ A LDANA, MD
Las palpitaciones constituyen uno de los sínto mas
más frecuentes q ue moti van una consulta anteel internista y el cardiólogo. Las palpitaciones son definidas como
la percepción anormal del latido cardíaco, causadas por
una contracción anticipada, fuerte. vigorosa y rápida en
desórdenes que se ~ u e l c n produci r por cambios en el ritmo
o frec uenc ia cardíaca. Estas al leraciones del ritmo
inv o lu c ran a todo tipo de ectopias, taqu ican.lias
su pra ventriculares y vcntricu lares. estados hiperqui néticos
(hi pcni roid ismo. anemias con Hb < 9 gldL) Y aumentos
de volumen lalido (i nsuficiencia valvul ar).
De 10 anterior se desprende la impon ancia de la
historia c línica para la precisión de las características de
los síntomas: su fo nna dc presentaci ón. tie mpo de
evoluc ión, forma de inicio (progresivo o súbito), maniobras que la<; terminan, factores que las desencadenan
(ejercicio, situaciones de estres, hiperventi lación), ingestá
de medicamentos. síntomas a<;ociadus, etc . El examen
físico permite constatar hallazgos en favor del compromiso estructural: soplos o retumbos en caso de valvuJopatía,
click mesosistólico c·n prolapso valvular, elC.
Con estos parámetros del examen, la histori a y el
electrocard iograma es posible caracterizar e l paciente
en dos grupos:
1. Pacientes con alta probabilidad de desarrollar
arritmi as.
2. Pac ientes con baja probabilidad de desarrollar
arritmi as.
En eJ primer grupo podemos incluir pacientes con
antecedentes de síncope o con antecedentes familiares
de arritm ias o muerte súbita, pacientes con enfennednd
cardíaca es tru c tura l (e nfermed ad va l v ular ,
cardiom iopalías, enfe rmedad coronaria o contactos epidemi ológicos con TripwlOWllla cru zi). Este grupo de
pacientes requieren de una investi gación más agresiva
con el fin de documentar la arritmia y su relación con la
sinlomatología. La investigación inicial debe orientarse
por mélOdos de monitorización no invasivos como el
monitoreo Holter y el relator de eventos. El estud io
e lectrofisiológico con fin es diagnósticos debe reservarse a pacientes sintomáticos con ausencia de datos posili vos con los métodos antes mencionados.
Los pacientes del segundo grupo tie nen poca probabilidad de desarrollar arritmias. Son considerados sanos
y sin substrato. sus palpitaciones se pueden asociar Con
situaciones de ansiedad o estados de pánico o pueden ser
secundari as a la hi perventilación. estrés e ingesta de
sustanc ias que aumenten la frec uenc ia cardíaca. No
suelen amerirar una mayor investi gación al menos que
se requier::ldocumenl.ar la benignidad de la simomatología
para tranquilizar al paciente y su entorno.
En conclusión , ante pac ientes con pa lp itaciones 'j
arritmias n O dOc umentadas se deben considerar los
antecedentes personales y familiare.s, la severidad y la
frecuencia de sínto mas. Su evaluación debe comenzar
por una historia clíni ca, un exa men físico y un e lectrocardiograma de 12 derivacio nes. antes de ser llevado a
un estudio clcctrofi siológico con fine s diagnósti cos,
teniendo en consideración que es el método más rápido
para llega r al diag nósti co con una sensibilidad baja y
una "moderada" especificidad. que puede incrementarse
a expensas de la sensibili<.lad depend iendo dellipo del
protocolo de estim ulación utili zado y del tipo de arritmia inducida. por ej emplo una luquicardia porreentrada
nodal o una taquicardia suprave nlri cular por movimiento ci rcular sec undaria a una vía accesoria que
está n frecuentemente asociadas con la taq uicardi a clínica (1-5).
Indicación de estudio electrofisiológico en
pacientes con palpitaciones no explicadas
Clase J
a) Pacientes con pal pitac iones y pul so rápido documentado por personal capaci tado.
b) Pac ientes con palpitaciones y card iopatía estruct ural.
c:) P:u.: ienles con palpitac iones y síncope .
d) Pacientes con antecedentes fa miliares de riesgo
de muenc súbita.
Clase 11/
a) Pacientes con palpitaciones de caUSHcx tracardiaea
(hi pert iroidi smo, medicación).
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e) Pacientes con p¡¡lpitaciones y anomalías eléctricas.
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Clase 11
a) Palpi tacio nes en pacientes y diagnósti co de
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b) Pacientes con palpitaciones sugestivas de origen
cardíaco y en quienes los síntomas son esporád icos.
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I'R IMEI< CONSENSO COLOMBIA /\'O SOBRE RF.cOMENDAC ]O¡.;r~~
m:: ES TUDIO ELECTROI' ISIO LQO ICO V ABLAClQN CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA
RCC V<1!. \l Suplemml<l I
\Xlubre .!(X II
Indicación de estudio electrofisiológico para guiar la terapia con
medicamentos antiarrítmicos
JUAN MONTENEGRO A LDANA. MD
La estimubción programada del corazón permite e l
análi sis de las propiedades elcctrofl siológicas de los
tejidos cardíacos al estado basal, de las modificaciones
de estas propiedades con fármacos. así como la ev alua~
ción de los umbrales de estimulaci6n, los diferentes
periodos refractarios, los tiempos de conducción y la
inducción y la supresión de las taquicardias. La induc~
ción de la arritmia permite además el análisis de la
frecuencia y morfología de los efectos hemodinámicos
y sus mecani smos. así como su correlación con la
evolución clínica. Si se interrumpe la inducción de la
arritmia con la medicac ión, esto constilUye un buen
prediclor de Sll no recurrencia.
La metodología utilizada pam evaluación de la terapéutica anlÍarrítmica implica un estudio electrotisiológico in icial que permita la inducción de la taqui cardia
clínica, la aplicación intrave nosa del medi camento en
evaluación a dosis ajusmdas a fin dc obtener ni veles
séricos adecuados, la repetición del estudi o electro lisiológico para confirmar la respue sta pos iti va del
antiarrítmico inyectado y e l inicio del tratami ento crónIco oral. La reinducc ión de la taquicardia implicará la
administración de un nuevo medicamento con una nueva evaluac ión electrofi siológica. AJgunos equipos recomiendan un nuevo estudio clectrofisiol6gico de control
con la {erapia antjarrítrnica cró nica oral una vez alcanzados lO!; ni veles :-éricos terapéuticos del medicamento.
Por otra parte, hay que tener en mente varias consideraciones inhere ntes al procedimiento ya la variabilidad dé la arritmia que limitan el estudioelectrolisiológico
en la evaluación de la terapia antiarrítmicu. Los protocolos empleados para la inducción pueden ser poco agresivos aumentando la especificidad o usando al gunos
muy agresivos que mejoren la sensibi lidad pero con
pérdida en la especificidad. La sedación puede influir en
la re produc ibilidad de l es tudio. Los fa c tores
desencadenantes hemodi námicos e isquémicos pueden
estar ausentes. Igua lmente debe tenerse en cuenla que el
estudio se reali za e n reposo . La utilizac ió n de l
isoproterenol generará un estrés farmacológico. Es un
medicamento que posee efectos bcta- J estimulantes con
aumento del cronotropismo. inotropismo y conducción,
que pueden contrarrestar los efectos anlialTítmicas del
medicamento en evaluación. Por último. la evaluación
aguda con medicamentos intravenosos no permite determinar si sus metabolitos poseen tambié n efectos
antiarrítmico!;.
Previo al advenimientode loscardiodesfibriladorcs. el
estudio electrofisiológico era parte integral en e l tratamiento de los pacientes con taqu icardia ventricular sostenida a!;oc iada al antecedente de un infarto del mi ocardio. Una taquicardia ventricular sostenida puede ser
inducida por un protocolo de estimulación ventricul ar
programada en el 90%-95% de los casos . En ausencia de
este. tipo de antecedentes raramente se logra inducir la
arritmia ventricular. La aproximación in vasiva del maneja de la arritmia ventricular se basa en que la supresió n
de la inducibilidad de la arritm ia por el fármaco e~
predictiva de un buen resu ltado c línico. tibrc de eventos
rítmicos mayores con e l tratamiento crónico, mientras
que la falra de respuesta a la estimulac ión programada
augura una recurrencia clínica. En un análisis actuarial
se encontró que la respuesta a la estimulación eléctrica
era un parámetro predictor independiente y significativo de recurrenc ia o no a dos años de seguimiento, con
una probabilidad de desarrollar taquicard ia. ventric ular.
fib rilac ión ventricular o muerte súbita del 12% ( 1-4).
Indicación de estudio electrofisiológico con el
fin de guiarla te.rapia con antiarrítmicos
Clase I
a) Ninguna.
Clase 11
a) Pac ientes con taquicardia ventricular soste nida o
arresto card íaco, especialmente cuando ex isten antecedentes de infarto de l miocardi o.
b) Pacientes con taquicardia por reentrada de lllodo
RCC Vol. 9 Suplcme"~' j
Octubre WOI
PRIMER CO NSENSO COLOMBIANO ~ORRE RECO~1 ENDAC[ONES
DE ESTUDIO IiU l..,' tWFlS IOLOGICO y ABLAClON L'ON ENHC GIA 0[; RAO IOFRECUI'.NCJA
AV. taquicardia por movimiento c ircular usando una vfa
accesoria o fibrilaci ón auricul ar con re lac ión a una vía
accesoria y en quienes se opta por un tratamiento
farmacológico crónico.
'"
Bibliografía
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[(>1"
pmc<'d " "'~: a n:pOI1of ACCand Al lA llI>k f<lfN<><l
Cla~' e
1/1
a)
Pac ientes con extras ísto1es auri culares y/o
ventriculares.
b) Pacientes con arritmias de causa reversi ble.
J_ Bnos:><ln P. Oreen M. AbdoU.h 11.
~l1L1. Sigmfican"" uf ventricular ~1t¡'~lhnti"
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Cardi,,) 19H7 ;1(~8;" S9 ,
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PRIMER CONSENSO CQI.OMfl l.... ~O SOB RE RE:COl>I€NDAClONES
DE ESTUDIO EUX TROfISIOLOGICO y AI:ILACIONCON 1:.1""ER(;IA DE KAE)IOFII.E('UEr-:CIA
1((.'(" Vnl, '1 Supl<rr1<'h'" I
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Indicación del estudio electrofisiológico en pacientes con intervalo
QT prolongado
ANA L. CARVAJAL. MD
El síndrome de Qt largo (SQTL) es una enfermedad
car:Jcteri!uda por la alteración electrocardiógráfica en la
repolarización ventricular que se manifiesta por prolongación del intervalo QI (calculado según la fónnula de
Bazell). secundaria a prolongación de [a repo[arización
ven tricular. Esto hace más vulnerables a dichos pacientes
a anitrnias ventlicularcs muy nípidas como "torsade des
poi mes" o I1brilac:ión ventricular. El síndrome se observa
genera lmente en personas jóvenes y se asocia con riesgo
de muerte súbita. Puede aparecer como parte del SQTL
congéni to (Jervell y Lange-Nielsen y Romano- Ward), o
puede ser ádquilido secundario a alteraciones metabólicas, tóxicas o a otros factores fi siopatológicos.
Se estima que este síndrome se presenta en 1:5.000
personas y puede causar más de 3.000 muertes al año en
niiiosyadultosjóvenesenlosEUA . La fornlacongénita del
síndrome es causada por una disfunción de las estructuras
protéicas de los canales iónicos del corazón (1).
La forma adquirida tiene varias cau sus. Entre las
a lte rac ionc-s metabólicas la más frecuente es la
hipocalemia. La administración de algunos fárm:lco~
puede hacer manifiesto un síndrome de Qt largo congénilO no sinromático (Tabla 1), sin embargo, algunos de
el los pueden ser la causa del síndrome.
Tabla
I
MEl)ICA~IEN:rOS
QUE PUEDEN PROLONGAR EL
INTERVA LO QI PROLONGADO
ANT IH ISTAM INICOS
ANT IBIQTICOS
Terfclladillll. lIslClnizol. dif~otJidr;lmiml
Erilrq micina. trimctoprim,
sul (uml'tux3zoJ , pl'ntamidinc
CARD IO.LOGICO
Quinidina. proc3inamida. di sopimmida.
~ol:l.lol.prQbuco l.beprid i 1
GASTROINTESTINA LES Cisaprida
ANTIMJ COT ICOS
PSICOTROPICOS
PIVRETICOS
KcfOC Ó1l3WI.
flucon~zol .
itr~con3ZQI
A,ni lriprHina (Tricfcli~os).deriv 3d<lS de
I~ fenitoina. halUpt'ridoJ. nsperidonc.
pimuúde
loda pamido
Hasta el momento cinco genes han sido reconocidos
en el síndrome de QT largo congénito como causantes
de este síndrome, éstos son:
l . KvLQTIlocali zadoen e l cromosoma l l ,codifica
canales de K, sus mutaciones causan la forma clínica
SQTLl y es la más común, 60% (2).
2. HERG localizado e n e l cromosoma 7, codirica
canales de K, causa la forma SQTL2 y es la segunda
fonna más comtín (35%).
3. SCN5A en el cromosoma 3, codifica canales de
Na, causa la forma SQTL3 , es una variedad rara ( 1%).
4. MinK o KCNE 1, en e l cromosoma 2 1, cod ifica
canales de K, se. conoce como SQTL5, se puede encontrar juniO con el KvQT l produciendo el SQTL l .
5. El MiRPI conocido como LQT6 también está en
el cromosoma 2 1 y coex iste con el H.ERG, causando la
forma LQT2.
Schwartl y colaboradores desarrollaron en 1993 un
algoritmo de acuerdo con un puntaje que varía de O a 9,
en tres cátegorías sobre probabilidad de tener el SQTL:
alta, media y baja (3).
En los pacientes con SQTL el patrón electrocardiográfico de la onda T es de base ancha, a veces puntiaguda
o bimodal, con inscripción lenta, de baja amplitud en su
rama descendeme y suele ser indistinguible de la onda U
(complejo TU); también se observa una onda T sinusoidal,
y una onda T que inscribe después de un segmento ST
largo. La exploración física, la radiografía de tórax yel
ecocardiograma. habitualmente son normal es. El
monitoreo con Holter es importante porque puede revelar bradicardia sinusal extrema. epi sodios de laquiam tmias
ventricu lares, prolongación transitoria del intervalo QT o
altemancia de la onda T. hallazgos que indican la inestabil idad eléctrica ventricular de esta enfemledad. Con
frecuencia se Ulmi'..a la prueba de esfuerzo para valorar el
comportamiento del intervalo QT durante el ejercicio que
habitualmente es rijo en estos enrermos, que de manera
normal debe acortarse. Además es pos ihle observar una
prolongación exagerada del QT en la fa se post esfuerzo,
en particular en niños (4).
RCC Vol. 9 S~l<I I
O:.ubre 2I:I{}1
PkIMER CO"'S€""'ISÚ CúlO.\I8 IANO SOBRf: II.ECOMENO .... CIONF.5
DE €SnJ 1)lÚ I1.ECTROfIS IOLOGICO" AlIl..AClO'l/ CON f .... . ElI.GIA DI'. RAI)IO~KI:CUF.NCII\
lndicación de estudio electrofisiológico en
pacientes con intervalo Qt prolongado
Indicaciones IJora realizar estudio
electrofisiológico en pacientes con SQTL
El pape l de l estud io e lec trofis io lógicoe n el di agnóstico y evaluación terapéu ti ca e n c l SQTL congénito es limi tado ya que en es tos pac ientes el desarrollo de taquicardia ve ntri c ular durant e e l eS lUdi o
e lcctrorisiológico es muy inusual y su eva luación es
muy lim itada o no pred ictiva. Por estas razones. en
gene ral no está ind icado realizar estudio electrofis iológico en estos pae ie ntcs (5). La estim ulación
eléctrica programada no suele inducirtaquiarritlllias ventricularescomo lodemucstran algunos estudios (6). La no
inducibi lidad de la taqu icardia ventricul ar cn e l SQTL
durante la estimulac ión programada en el estudio e lcctrofisiológico, sc debe a q ue estos pacientes tienen
otros mecanismos de arritmogénesis direrentes a la
rcentrada.
"
Clase 1
a) Ninguna,
Close 11
a) Idemificación de un efecto proarrítmico de pacientes q ue han tenido taquicardia ventricular o ~a ro
cardíaco cuando han recibido un medicamento.
b) Pacientes con un QT prol ongado dud o~o donde
este se eonrunde con un intervalo TU y en especial
cuando hay síncope o arri tmias sintomáticas. en quienes
los efectos de l a~ eatecolaminas pueden enmascarar una
anormal idad en el QT.
Clflse 111
l.•.\ dispersión de l QT que se encuentra en estOS
pacientes. es un predictor del riesgo de los even tos
arrítm icos en este srndrome. La dispersión del QT de I 10
lOS se asocia con taquicard ia ventricular maligna en este
síndrome (7. 8).
Es infrecuente observar anonnalidades en cl sistema
de conducción AV cardíaco en estos pacientes, sin embargo. existen algunos estudios que describen bloqueo
inrrahisiano inducido por estimulación auricular. ~I U­
dios histológicos han demostrado un daño disperso del
sistema de conducción en algunos pacientes con SQTL.
víctimas de muene súbita (9) por infiltración grasa y
fibrosi s en la región del nodo A V en el haz de His por
cambios inn amatoriosen el miocardio. Se ha propuesto la
infusión de catecolaminas durante el estudio electrofisiológico O monitoreo clcctrocardiográfico continuo como
método de desenmascarar clínicamente las fonnas de
QTL en pacientes sintomáticos, ya qucéstas exacerban el
substrato de dispersión eléctrica. El valor p,,~d i cti vo de
estos métodos no está bien definido.
El estudio electrofisiológico se utiliza como propuesta
diagnóstica en pacientes que tienen síncope inexplicable
o arritmias sintomáticas con intervalo QT prolongado
adquirido, que han recibido fánnatos que pueden potencialme nte indu cir "Iorsade des pointes" ( 10).
a) Pacientes con manifestaci ones c línicas de Qt
prolongado con O sin arri tmi as sintomáticas.
b) Pacientes con SQTL adquirido con ); íntomas claros relacionados a una causa o mecanismo identificable.
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I<J9!i ;02:27SIÍ-278Q.
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PIUMIOR CONSli NSO CQU)\iBIANO SOURIO RECOMENDACIONES
DE F,Sr UDlU EI.F..Cnc.OFISIOLOCICO y A"LAClO:-l CON t:N"ROIA IlE RÁDI0I'lU:CUE.'K.1A
RCí: V.,. 9 SupkmcnlO I
o.."Iutw 2001
Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes sobrevivientes
de arresto cardíaco
DIEGO A . RODRíGUEZ GUERRERO, MD: ..1:RNANDÜ PA VA MOlAND. MD
Según la Asoc iación Americana del Corazón (ACC).
la m uel1e súbita se de fine como la pérd ida abrupta de la
fu nción del corazón (Le., paro card íaco) en sujetos con
o sin d iagnóstico de cnfenncdad cardíaca. La presentación es inespemda y los síntomas aparecen poco ames del
evento. Existen dos tipos de muerte súbita según el lugar
de presentación: a) lolra hospitalaria y b) Ex tra hospi tala-
ria. En aquellos que presentan muerte súbita dentro de una
institución de salud, solo 9% al 36% egresan vivos, 0.8 a
9.7% sobreviven dos años y 1.2% tienen recurrencia del
episodio. En la mucrtcslÍbita fuera del hospital la recuperación depende del lapso de tiempo elllre e l eventQ y el
inicio de la reanimación cerebro-c:mli o-puhnonar, de la
respuesta de la am bu lanci a y del tiempode la desfibri lación.
Por cada minuto de retardo en la desfibri lación 7%-10%
de pacientes fallecen ( 1).
L<t mortal idad por enfermedad coronaria en los Estados Unidos es de aprox.i madamente 950.000 pacientes
al año de los cuales 225.000 presentan muerte súbita
ex trahospila laria. siendo recuperados satisfac toriamente tan solo 2-5 %. la mayoria cursando un infarto agudo
de miocardio. Los pacientes con muelle súbita recuperada, no asoc iada a eventos coro narios agudos tiene un
porcentaje de recurrenci a hasta de l 45% a dos años (2).
Otro." grupos de importancia que pueden presentar muerte
súbit<.l son los at lems de competencia no evaluados
adecuadamen te, e l síndrome de Brugada. la fibri lación
ventricular idiopática (3). la cardiomiopat!a chagásica.
los pacientes con cardiopatía estnlc lUntl más ingesta de
a1cohól o fármacos psicoacti vos (cocaína. heroína.
tricíclicos) y el traumo o la eleclrocuc ión.
Es fundamental el reconocimiento de los factores de
riesgo paId muerte súbita de origen cardíaco arrítmico
como la historia previa de enfermedad cardfaca. la historia personal o fam ili ar de muertc súbita y el ejercicio
físico intenso en at letas con cardiopatía estructural (4. 5).
Las taqui arritmias son la principal causa de muerte
s úbita. en especia l la fib ri lación ventricu lar y la
taquic¡udin ventricular. Las bradiarrit mi as son causa.ntes de .so lo 10% de las muertes súbi tas.
El estudio eleclro tis iológico tiene varias utilidades
en el paciente sobreviviente de muerte súbita (6). En
condiciones basales y sin tratamicnto antiarríunico se
ind ucen arrit mias ventricu lares hasta en 70% a l 80% de
los pacientes resuc itados de muerte súbita, especial·
mente taquicardi a ventricul ar monomórl"ica (5 1%). seguido de taquicardia ventricular poi imórti ca, fibril ación
ventricular y tnqu icardi a ventricul ar no sostenida, Cuando
se ha identi fi cado como mecanismo de la muerte súbita
a una taquicard ia ventricular. es más probable q ue ésta
se pueda inducir en el estudio c leclrofisiológico a di ferencias de otras taquiarritmias. C uando e l paciente es
tra tado co n fá rm acos antiar rÍlm ico s e l es tudi o
clcctrofi siológico pennite evaluar la respuesta al tratamiento. Se conoce que la arritmia causante del evento no
se puede reproducir enrre 2{)l'k a 80% de los casos si n
tratamiento antiarrílmico. En los casos en los que la
arrilmia se puede inducir nuevamente en e l e);tudio
electrofisiológico. consliluye un grupo de pacientes con
un porcentaje mayor de recurrencias de la anitmi a causante del evento. Aquelloscon u"Ulamiento fannaco lógico
"cxitoso" igual pueden tener returrencias pero en menor
proporción (6). Debido a lo anterior y en diversas subclase...
de pacientes. es donde ha tenido una mayor aplicación el uso
de un cardiodesfibrilador. También se efectúan tratamientos
quinírgicos o percutáneos pam amtmias causantes de muerte súbita en donde el estudio clt'Ctrofisiológico pennite
evaluar el éxito del procedi miento.
En la actualidad los cardiodesl1 briladores han ganado pos ición en sujetos con arritmia cardíaca fatal , constituyendo la lerapia de primera línea en el tratam iento de
sobrevivien tes de muerte súbita con tasas de sobrevida
superiores a las de aquellos pacicnles que reciben tratamiento ant iamlmico (7). En estos casos el estudio electrofisiológico ayuda en la e lección del dispositi vo óptimo
para el paciente y en los portadores del di spositi vo a
evaluar las posibles intcraccioncscon su fllnci onamiento.
En pacicntcs con cardiodesfibrilad or y múltiples choques
por taquicardia velltricular. la ablación con encrgía de
radiofrecuencia permite d ismi nui r de manera sign ificativa el número de episodios y por lo tanto de descargas.
1
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PRIMER CONSESSO COLQMBI .... NO SOBRE RECm lF.NOAC IONFS
Ilf: r,sTUDlO ELEC"TROFISIOI..OGICO 'r' ABl ACIO."': CON ENEROIA DE. RADIOH~OC IJ I'..'lClA
En e l caso de pacientes sobrevivientes dc un arresto
cardíaco con corazón estruclUralmente sano, e l estudio
e lectroli siológico ticne un rendimiento diagnóstico más
bajo con una menor utilidad e n pacientes con síndrome
de Qt largo congén ito (8).
En portadores dcl s índro me de Brugada. di splasia
arritmogénica del ventrícul o derecho, cardiomiopatía
chagásica y cardiomiopatía hi pertrófi ca. la detecc ión
del mecan ismo de lu muerte súbita es mucho más
probable .
Es imponante dcstncar los eve ntos de muerte súbita
en portadores de una cardiom iopatía chagásica en
nuestro medio ~9). Los pacien tes con d isfunc ión ventricular izqui erda . estados avanzados de la e nfe nnedad , arritmi as ventriculares frec uentes y aneuri smas
ventricu lares. so n los que poseen un mayor riesgo de
presen tar muerte súbita. De los pac ie ntes que mueren
an ualmente por esta ent idad. se estima que por lo menos
50% lo hacen por arritm ias. siendo la taq uicardia
ventricular sostenida e l predictor independiente más importante de muerte súbita con lasas de mortalidad del 75 %
a dos años y del 100% a ocho año!.. Por otro lado. hasta
:!O% con fonn as avanzadas de la c.nfenlledad (C lase
Funcional NYHA 111 - IV), sin Taquicardia ventricular
previa, presentan muertesúbitaadosaños. con recurrencia
del 100% en el siguicnrc año y monalidad del 40%.
El prcdi ctor más robusto de muerte súbita a largo
plazo cont inúa siendo la fraccio n de eyección del
ventríc ul o izqui erdu . Otros cstratiticadores de ri esgo
que han sido evaluados incluyen la vari abi lidad del
intcrvalo RR. se nsibi lidad baroret1eja. di spersión del
intervalo Qt. turbulenc ia y altcrnanc ia de la onda T , etc,
indicando un bajo valor predictivo. La combinación de
la fu nción ve ntricular con otros índices de riesgo usualme nte auto nómicos aumenta e l valor predictivo hasta un
45%, por lo que cual es recomendable uti lizar más de un
índ ice para detenninar el riesgo.
Desde 1995 se publicaron las reco mendaciones de
la Asociación Americana del Corazón (A HA) y del
Colegio Americano de Cardiología (ACC), con relación a la práctica de estudios e lcctrofisio lógicos en
sobrevivientes de arresto cardíaco (10). Al rev isar la
bibliografía de esta publicación relacionada con el
tema se encuentra en las rc ferenc ias 86 a 106 y que han
sido publicadas entre 1974 y 1993. Tomando como
base las menc io nadas recomendaciones y sus biblio grafías, se procedió a e fect uar una búsqueda sistemática de la literatura en Pub Med Nati onal Libr3Iy oí"
Medi cine (National Institutes o f lI ea lth-USA) en tre
1994 y 200 l . la base de d a t o~ del g rupo de corazón de
la colaborac ió n Cochcrane, las bases de datos de emedicine. Medscape y de las Guías de la Sociedad
Europea de Cardi ología. Se incluyeron e n la búsqueda
las palabras «estudio e lcctrofis io lógico>l. <Clnuerte súbita» y " paro cardíaco" .
En la rev isión realizada se e ncontraron estudios
ace rca de la utilidad de lo!-; cardiodcs libril adorcs ex ternos y la importancia del tiempo entre el evento y la
descarga por parte dc l d ispositivo. hacie ndo énfa:.¡ is en
mejorar los sistemas de emergencia médica en las ciudades. Otros estudi os fue ron pen ine ntes a la prevenc ión
primaria y secundaria de la muerte súbita especialmente
con relac ió n a la utilidad de los cardiodesfi briladores
implalllables y al uso de fánuacosa ntiarrftmicos en
pobl aciones de l alto riesgo. No se e ncontraron nuevos
estudi os que eval uaran claramente la utilidad del estudio electrofi siológico en los sobrevivien tes de muerte
súbitaamtmica. Se encontraron algunas recomendaciones para tener en cuenta ames de real izar un estudio
clectrofisio lógico en este grupo de paeientc.... como son
la importancia de evaluar la severidad del compromiso
ncurológieo. las condiciones médicas prev ias a la muerte súbita. el riesgo de rec urrencia y del ti po de cardiopalía estructural asoc iada .
Indicación de estudio electrofisiológico en
pacientes sobrevivientes de un arresto cardíaco
o en alto riesgo de muerte súbita (lO, 11)
Clase 1
a) Pacientes sobrevivientes de muerte súbita sin
evidencia de infarto agudo de miocardio con onda Q.
b) Pac ientes sobrevivicmes de m uerte súbita que
ocurre después de 48 homs de la fase aguda de un infarto
de miocard io y en ausencia de isquemia recurrente.
Clase 11
a) Pacientes sobrev ivienles de muerte súbita cau .~ a­
da por bradiarritmias.
b) Pacientes sobrevivientes de muerte :-,úbita, que
~
I'IUMER CONSENSO COLOMII IANO SOBRE RECOME"''DACION~..s
OE B11iOIO ELf.CrRQ R SlOl.ocac.:Q V A8LACION CON tN ERGI A OC RADIOFRECUESCIA
supone está asoc iada a una anormalidad congénila de
la repo lari zación (síndrome Qt prolongado) en quienes
los resultados de los métodos diagnósticos no in vasivos
son dudosos.
Clase /1/
a) Pacie ntes sobrevivientes de una m ue rte súbita
dura nte la fase aguda «48 ho ras) de un infarto de
mioca rd io.
b) Pacientes con muerte súbita que resulta de una causa
específica. clammentedefini blc como isquemia miocárdica
reversi ble. estenosis aórtica sever.l o síndrome de Qt
prolongado confimlado por métodos no invasi vos.
Bibliografia
2.
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Surte,,,.:,,I" I
{)c1U1>re 11m
PRIMEII COr-:St:NSO C:OI.oMllI A:-':O SOB II E RECOME.'II DACI ONES
DI!E.''OTUDIO ELECTROflSIOLOGICO y AI:lLACION CO.~ ENEIIG' A DE RA m OfRECUEr-:CJ/\
Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes candidatos o
en quienes son portadores de un cardiodesfibrilador
WILLlAM URlBE ARANGO, MO
Los di spos it'ivos eléctricos implanmbles son una opción terapéutica importante en muchos pac ientes con
taquiarri lmias. Algunas arritmias eomo la "torsadc de
poi ntes" y la fibrilación auricular (en pacientes con
disfunción s inusal) pueden ser secundarias a cstados de
bradicardi a y por lo tan to la estimulación estándar con
marcapasos puedeserúlil para prevenir ruturos episodios.
La estilllulación antitaquicardia con cxtraestímulos o
ráfagas puede ser ut iIizada pam tenni nar muchas arritmias
supravelllricularcs y ve ntricul ares. Sin embargo, de bido
a que la estimulac ión antilUquicardia puede acelerar la
taquicardia original. la eSlimulación automática para las
arritmia., ventriculares no es aconsejable a menOs que esté
disponible lIna desfibri lación de respaldo. Los estudios
elecrrofis iológicos realizados antes del implante pueden
ser ulili7.ados para evaluar la eficacia pOlenc iaJ y los
riesgos asociados con la estimulaci6n anlitaquicardia.
Los avances en la tecnologfa de los cardiodesfibriladores implantables (COI) hun s ido rápidos y los dispositivos actua les a menudo incluyen funciones como la
cstimulación antitaqui cardia. cstimulaci ó n a nti bradicardia, eardioven; ión de baja energía. dcsfibrilación de
a lla energ fa. fun ciones di agn6st¡cas sofi srieadas. capacidad de realizar eSlimulación programada no invasiva y
sistemas de electrodos tran svenosos o subcutáneos.
La inrormación obtenida durante los estudios electrofi siológicoses uti lizada para gui ar la selección del dispositi vo eléctrico apropiado y para programar las funcion es
a largo plazo. Los estudios electrofisio lógicos son apropiados antes del implante para evaluar las características
de la arritm ia o arritm ias que van a ser trutadas, en el
momento del implante, para evaluar la eficacia deJ
dispositivo y después del implante, para con firmar la
efi cacia contin uada, particularmente s i han ocurrido
cambios en el estado del paciente o en la terapia que
podrian afectar la función del dispositi vo ( 1).
Después de la elaboración y publicación de las recomendaciones por las asociacio nes ACC/AHA han s ido
publicados los resultados de estudios multicémricos,
aleatori zados y contro lados. sobre el uso profiláctico de
los cardiodesfibriladores implantub les en pacientes de
alto riesgo de muerte súbita cardfaca estralificados con
eld.menes no invasivos y con estudio e lectrofisiológico.
E n e l es tudi o MADIT (Multicenter Automatic
Dcfibri llator Implantation Trial) (2), 196 pac ientes en
clase I a 111 de la clas ificac ión de NYHA, post 1M . con
una FEV I 5 35%, un episod io documcntado de TV no
sostenida asintomática y TV inducible no suprimible en
el estudio electrofi siológico, fueron as ignados al azar a
recibi r un COI (n=95) o terápia convencional (n=IOI ).
El punto final fue la muenepor cualquiercausa. Durante
el seguimiento pro medio de 27 meses, hubo 15 muertes
en el grupo dcCDl ( 11 de causas cardfacas) y 39 muertes
en e l grupo convenciona l (27 de caus as cardíacas)
(p=O.OO9). Hubo una reducción del 54% en mortalidad
durante clmlq uier intervalo de tiempo en el seguimiento
en los pacientes as ignados al azar a recibir un COI ,
comparado con los pacientes en el grupo convencional.
En el grupo de terapia convencional. 74 pacientcs estaban recibiendo amiodarona en el seguimiento a uno y 45
meses durante el último contacto. Basados en los estudios previos y la al tamente selecc ionada población del
eSlUdio MADlT. se est ima que aproximadamente el 12% de la población post 1M . que constílUye aprox imadamcnte el 5- 10% de todas las muertes, será e legible
para la terapia profiláctica con CD I. En este momento no
se sabe si los beneficios obtenidos en el MADIT sean tan
aparentes si se utili za en otras poblaciones post 1M.
El e s tudio MUSTT ( MuHicen ter U ns us ta ined
Tachycardia Tria!) (3). fue diseñado parJ evaJ uar la tempía guiada con estudio clcctrofis iológico versus la terapia
convencional en pacientes des pués de 1M con TV no
sostenida y FEVI < 4()Ok. A proximadamente 700 pacientes
con TV sostenida inducible en el estudio electrofisio lógico
de base fueron asignados al azar a recibir tratamiento
agresivo o terapia estándar. Los pacientes en el brazo
agresivo de tratamiento recibieron terapia antiarritmica
guiada por estudio electrofisio lógico. Los investigadores
tenían la o pción de implantar un COI s i el pacit:nte
I'fUMEMCONSENSO COLOMB I.... NO SOIl ME RECOMENDACIONES
DE ESTtlI)IO EL.fCll!Of1SIOUlGlCO y ARU.CION CO:-¡ ENF.ROIA DE RADIOFRECUENCIA
presentaba TV persislenlemcnle ¡nducible después de
al menos un ensayo con medicación anti arrítmica. Los
pacientes en el brazo agresivo del estudio tuvieron
mcnormorlal idad 10lal (12% vs 18%) y menor inciden·
c ia de paro cardíaco o muene arrítmica (22% liS 28%).
La mitad de la difcrencia en la sobrevi da ocurri ó e n e l
grupo de los pacientes Iralados con COI. El análi sis
fin al de l MUSTT demostró que la terapia gu iada por
estudio e lectfofisio lógico compamda con los grupos
de control. redujo sig ni fica tivamente la muen'e por
arritm ias y el paro cardíaco en 74% y la mortalidad
lota l e n 5 1% (p < 0.00 1).
La información de los estudi os MAOIT y MUSIT
demostró que la inducc ión de TV monomórfica sostenida utili zando uno a tres extracstímulos ventricul ares.
idelllifica pac ientes que obtienen un aumento significativo en la sobrevida con el uso de un COI. Ademá<¡, el
MUSTT demostró q ue los criteri os del MADIT. el cual
requería supresió n aguda de la iniciación de la TV con
agemes amiarrítmicos, no eran necesarios para identi fi·
car los pacientes con aILo riesgo arrítm ico.
Adicional men te. hay tres estudios de la terapia
profiláctica con COI en curso que están orie ntados hacia
una población con un riesgo menor. En el estudio SCO·
HEFT (Sudden Cardiac Oeath in Hcart Failure)(4.5),
todos los pacientes con cardiomiopalía isquémica o no
isquémica con FEVI :5 35% Y clase fundonal ll ó 111 de
la clasificación NYHA, serán aleatorizados sin ningún
otro estudio adicional. Se asignarán al azar más de
2000 pacientes a rec ibir COI , amiod arona o terapia
co nvenc io nal. Los pacientes en los g rupos de COI y
am iodarona tmnbién reci birán terapia convencional
para la f!l ll a cardíaca. En el estudio MADIT U (4.5).
más de 1000 pacientes con 1M prev io, FEV I s: 30%.
pero sin CV Ps o TV no sostenida serán asignados al
azar a "recibir COl o terapia convenc ional. En el
estudi o DEFINITE (Oefibrillat ors in Non-isc hemic
Cardi o myopalhy Treatment Evalualion) (6) se están
eval uando sujetos con cardi o miopatía dilatada y
ectopia ven tricu lar frec uente.
Los resultados de estos estudi os van a ayudar a tomar
deci siones en una población considerada como de menor riesgo y van a aportar una infonnac i6n importante
con respecto a la no utilización de l estud io
electrofisiológico para defi nir la necesidad de un COI.
RCC Vol. '} S...,lem<nIO I
Oc1ubK 1001
Con base en la infonnación obtenida en los estudios
MADlT y MUSTT se demostró el claro beneficio del
uso de ICOs en los pacientes con un TM previo. TV no
sostenida y FEVI :5.40% que sean llevados a estudio
electrofisiológico y en los que se demueslrC inducibilidad
de TV sostenida. Esta se considera una indicación Clase 1.
Las recomendaciones más rcc ientes de la Asociación
Americana del Corazón (AHAfACC). ameritan una
revisión en entidades clínicas como el síndrome de
Brugada. y la cardio miopatía hipertrófica en las cuales
estudios recientes indican que es raz.onable introducir
unas modificaciones a las guías mencionadas. En el
síndrome de Brugada es posible sugerir unas indicaciones pam estudio e lectrofisiológico basadas en hal lazgos
recientes (7.8). En el paciente con síncope y patrón
elccu ocardiográfico de Brugada (patrón de bloqueo de
rama derecha. elevación segmento ST V 1-V3. y ocasio·
nalmente PR prolongado) se sugie re e l es tu dio
elecrofisio l6gico de manera mandataria. Estudios recientes han demostrado que en esta población la ¡nduc·
ción de fibri lación ventricular es frecuente y tiene una
especificidad rd'zonable. En estos sujctosse ha recomendado el implante de un cardiodesfibrilador aulomático
ya que la reculTencia de fibril ación ventricul ar o muerte
súbita es de l 20% a dos años. Por otra parte_ en los
pacientes asinlomálicos con patrón e lcctrocardiográfico
de Brugada, o inducción dedichopatrón con procainamida
intravenosa, e historia familiar de muerte súbita en parientes en pri mer grado. se recomienda un estudio
electrofisiológico. Si se logra inducirfibri laci6n ventricular
se considera necesaria la implantaci6n de un COI ya que
la rccurrencia de fi brilación vemricularde estos pacientes
es semejante a la de los pacientes asintomáticos (7, 8).
Los pacientes con cardiomiopatía hipertrófica con
historia de síncope recurrente tienen indicación de eslU·
dio elcctrofisiológico especialmente si hay hi storia de
muerte súbita relacionada con cardiom iopatía hipertrófica
en la fami li a. En el paciente asin to mático con diagnós·
tico dccardiomjopalía hipertrófica. la decisión de real izar un estudio e lectrofisiológico es más controvertida.
Sin embargo, en sujetos asintomáticoscon historia familiar
dc muerte súbi ta. la estrarificación no invasiva puede serde
utilidad para detenninar la necesidad de estudio electrOfi·
sio lógico. La prest!ncia de hi storia fami liar de muerte
súbita, hipotensión arterial durantc la prueba de esfuer·
7.0. taquicardia ventricular no sostenida en el monitoreo
RCC Vol. \1 s..pltn\e1ll1l I
ü<rubo-e 200 .
17
PRll,IER COi'lSE:-':SO COI.O~I B I ANO SOSIIf. Rf.COMENDACIONE....
DE r:STUDlO ELf.Cl"ROt'ISIOI..oGICO y A6I.ACIQ/I,' CON E~ERGl ... D€ KAmQl:R' OC\J!1'<Clh
Holler, ev idencia de una mutación maligna C01110 la l}miosina de cadena pesada (MYH 7). y espesor de la
pared del ventriculo izquierdo > 30mm sugieren la
realización de l estudio e lcctrofi siol6gico. La inducción
de taquicard ia ve ntri c ular sos te nid a <1 1 eS lUdi o
electroflsológico asociado a unoo más de los fuctores de
riesgo mencionados indican un alto riesgo de muerte
súbita por lo cua l se just ifica el implante de un C OI en
pacientes asintomáticos (9. 10).
Indicación de estudio electrofisiológico en
pacientes candidatos o portadores de un
cardiodesfibrilador ( 1)
d) Pacientes con diagnóslico de cardiomiopatía
hipertrófica asinlomáticos con dos o más de los siguientes
fact orcs de riesgo: 1) Historia familiar de mucrte subita, 2)
Hipott::.nsión arterial durante la prueba de esfuerzo. 3)
Taquicardia ventricular no-sostenida en el monitoreo EKG
de 24 horas, 4) Mutación de miosina maligna. y 5) &pesor
de la pared del ventrículo izquenJo > 30 mm.
Clase 111
a) Pacientes que no son candidatos para la terapia
con un COI.
Bibliografía
Clase I
a) Pac ientes COIl taquiarritmi as ventricu lares, antes
y durante el im plan te. para confimlar la capac idad del
dispositivo para ac(Uar como se había previsto.
b) Pacientes con un cardiodesfibri lador implantado
en quienes los cambi os en e l estado o en la tempia
pueden haber influenciado la seguridad y efi cacia continuadas del di spositivo.
ACO .... IA Ti\!\k lUce 1(1.1'<""- (Joidclinc:o. fordini.-..J Inlr.w:ardi .... t"''''~
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¡udden d<Olh i..
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....
o;u,ld."
U. Am J Cardiol2OCO:83:9J·97.
~
Clase 11
b
a) Pacienles con palrón elcclrocardiogmfico de síndrome de Brugada con histori a de síncope.
7.
c) Pacienles con cardiomiopatía hipertrófica con
hisloria de síncope.
ahl.t1OO pnII.'Wwn.. C;reul",IOO
~
e) Pacientes que tienen un marcapasos para tratar
una bradiarri lmia y que reciben un COI, para evaluar la
interacción entre los dos disposi ti vos.
b) Padentes con patrón e lec trocardiográfico de sín drome de Brugada, asintomáticos, con hi storia familiar
de muerte súbita.
~.,he'cr
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¡n IfW. VI ,tvOl>¡¡h VJ: A
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.....mo,¡n¡;,rable nrucwr.l1 bar! di~. C ,n:U I~I_ 1\I98:117 : 4~7-4fl(~
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~.
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M3roI1 BJ. Shen WK. l.lnL \lS. ti al. EfflUC)'ofthC" cudÍO\,,~flbrill~kIt fUI"
!he pn:,·"",im .... o;uJdm CDRIi .... Ika'h in hypo:nr1>(lhic: l."lIfd~h)· lit I'l\fl ,
M«I1UXI:J.t2:~373.
"
PRIMER CONSS"lSO CúLÓ~fB I A:-:O SORRE !tECO.\.Ie;OACIO:-.JES
DE ESTUDIO W lCTROt-1SIOLOG ICO y AUW\C IOi'l CON E.'1 EII.GlA DE RADIOl'tt&1JENCIA
11<:'(' V<>I 9
S~/lI(I1
OL1~"'"
2001
Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes pediátricos.
Düerencias con los adultos
CLA UDI A VA RG AS, MD
¿Son las arritmias pediátricas diferentes?
Las arritmias en los pacientes pedi átricos difieren de
las del adullo, tanto e n se ntido cuantitativo como c uali lati vo. Por eje mplo las cifras nonnales dc la frecuencia
s inusal varían según las dife rcnles edades. Si la frecuencia normal de l rec ién nacido. en reposo, es cercana a los
150 Ipm . en un adulto ésta suele se r secundaria a una
taquicardia s upravenlricular o una taquicardi a sinusal
secundari a. Pero no difieren únicamente e n la cifra s ino
tambié n en la respuesta fi siológica a una detcm1inada
rrecuencia cardíaca; mi entnls que los lactantes pueden
to lerar en rorma máS o mcnos adecuada una frecuenc ia
de 300 lpm. un adulto puede manifesturse con s íncope
ante una taquicardia con esta misma frecuenc ia.
Adicionalmente una variedad de mecanis mos de las
alTí tmias es relat ivamcn te excl usiva de la edad pediálrica.
tal vcz por ser un s istema aún en desalTo llo y por la
frec uencia con que se presentan tempranamente algunas
rormas de taquicardi a incesante. Ade más, la presentac ión clínica de algunas urritmias está marcada por la
edad de l paciente. también lo está por la presenc ia de
cardiopatía es truc tural asociada, dos facto res q ue condicionan el tratamiento.
comienzo de la 2" década puede ocurrir. frecuentemente
en atletas. Es por esta razó n que alg unos autores aconsejan e l estudio electrofi siológico en pacie ntes con síndrome de WPW para determinar e l periodo refractario y el
riesgo de muerte súbita ante una fibri lación auricular,
que es poco frecuente antes de los 10 años de edad.
Algunas de las arritmias observadas en los pacientes
pediátricos se pueden clasificar dentro de los tres siguien tes grupos: (2)
l. Pre sentación de arritmias frecue ntemente observadas e n los niños:
T aq uicardia ectópicade la unión aurícula-ventricular
(A V), taquicardi a cctópica auricular. taqu icard ia pcrmanellle de la unión AV y do ble Nodo AV.
2. Presentación de arri tmias comúnmente vistas en
adultos y niños:
Síndromes de pre excitación en el lactante. s índromes
de pre exci tación con cardiopatía congénita asoc iada.
taquicardia ventricul ar(T V) con tetralogía de fatlot y reentrada atrial con cardiopatía congénita.
3. Arritmias con s imilar manej o en niños y adultos:
La reentrada a ni vel AV es la arritmi ll más co mún en
el neonato y en 50 % de estos pacientes se diagnosticará
en e l ECG luego de interrumpida la taquicard ia. un
síndrome de preexci taci6 n ti po WPW. Durante e l primer afio de vida en 30% de estos niños desaparecerá la
o rtda de lta y la taqu icardi a s upravemri cular lo hará e n
50%. A unque la taq uicardia s upra ventric ul ar recurrirá
en la segunda década de la vida, en es te lapso de tiempo
us ualmente no se requiere de tratamiento. En el recién
nacido el Outter atrial es tambi én un mecunismo común
de taquicardia y usualmente no está asociado a cardiopatía estructurn.1. En a proximadamente el 90% de los
pacientes esta alTitmi a desa parecerá entre los 12 a 18
meses de vida ( 1).
La muerte s úbita en paciemes pcdiátricos con WPW
s in tratamiento, es extremadamente ram , s in e mbargo al
Síndromes de prc eltcitac ión después de l año de vida,
síndrome de QT largo co ngénito, taquicardia dellracto
de salida del ventrícul o derecho. dis pl asia arritmogénica
del ve ntríc ulo dcrec bo y ritmo idioventri cular ace lerado
benigno (2).
Algunos niños sometidos a corrección quirúrgica de
card iopmías congénita s (la más estudiada la telralogíade
Fallot) tienen riesgo de muerte slíbita por arritmias. con
una incide ncia de 1% a 5% , enlre los siete y 20 afia s del
post operatorio (3). Ex.isten múltiples estud ios que relacionan directamente la cirugía con la TV : una pres ión del
VD >60 mm Hg en el postoperatori o, la edad tardía de la
reparación. los intervalos largos de ~guimi ento y la
insuficienc ia pulrnonar s ign iticativa (4). Aunq ue algunos
cardió logos pediatras han utilizado el estudio e lectrofi-
RCC V"I. 9 Supl~""'I"" I
0<Iubre21XJ1
PRIMER COKSEI\SO COLOMBIANO SOBRE RECOMENDACTONF$
DE ES1lJOIO ELECTRORS IO U)(ilCO y ABl.-ACIOi\lCQ,'1 ENeRGIA OE RADIOFRECUENC IA
siológico para identificar pacientes de riesgo (5), algunos
métodos no invasivos han de mostrado una mayor sensibilidad en la estratificación de riesgo como es una
duración del QRS > 180 milisegundos en el ECG de
superficie ( 100% de sensibilidad), la dispersión del
QT> 70 mscg, la di spers ión del QRS > 35 mseg y la
dispersión de JT > 60 mseg (5. 6).
Consideraciones técnicas
En el laboratorio de cateterismo. los niños y especia lmente los lactantes, no son "adllltos pequeños". Los
aspectos generales relacionados con el tamaño del paciente son los siguientes:
- Anestesia, sedación. conlrol de mov imie.nto. En los
niños pequeños y aún en los adolescenles la sedac ión es
necesaria. Algunos medicamentos utilizados pueden
tener efectos e lectrofis iológicos: vagolíticos (mepcridina
y prometazina) o simpaticomiméti cos (ketamina). Aun que la sedación no se ha estandari zado y ex isten múltiples protocolos. se debe evitar incluir la clorpromazina
ya que puede tener un efecto antiarrítmico (7). En los
niños las condi ciones fi siológicas pueden cambiar duranle el estudio, si se administran diferentes tipos de
Sedación. o de acuerdo al estado de conciencia ; por esta
razón el estudio de la función sinusal y el de la conducc ión
AV, como los periodos refractarios de las vías accesorias,
pueden tener resultados menos reproducibles y potencialmente menos válidos en niños que en adultos.
b) Pacientes con taquicardia de QRS estrecho. sin
diagnóstico claro, que no puede ser diferenciada de una
taquicardia sinusal.
Cklse 11
a) Pacientes pediátricos con condiciones O caracte·
rísticas similares al adulto.
b) Pacientes asintomáticos. de aparente alto riesgo
para muerte súbita arrítmica, en el post-operatorio;. de
una cardiopatía congénita compleja o pacientes con
corazó n es truc tura lm e nte no rm a l co n arr itmi as
ventriculares complejas (TV no sostenida o ex trasístoles
ventriculares que no desaparecen con el ejercicio).
e) Pacientes con bloqueo A V completo congénito y
ritmo de escape a QRS anchó.
Clase 1//
a) Pacientes pediátricos con condiciones o características similares al ad-ulto.
b) Pacientes con bloqueo congénito A V completo y
rilmo de escape de QRS estrecho.
e) Pac ientes cOn bloqueo AV completo adquirido.
d) Pac ientes asintomáticos con bloqueo bifasc icular
post-quirúrgico.
Bibliografía
- Dificultades en el acceso vascular y de la capacidad
de l vaso.
- Tamaño del corazón y de los vasos, con vulne rabi lidad para lesiones y trombosis.
- Cuidados post-procedimiento.
Ad icionalmente. la ocurrencia en forma frecuente de
malformaciones cardíacas congénitas asociadas a lalO
arritmias, requiere de una familiarización de esas lesiones
con la anatomía tl uoroseópica electrofisiológica. así como
con la hemodinamía y las técnicas de cateterización (8. 9).
Indicación d e estudio electrofisiológico en pacientes
pediátricos (10)
Gillell~
2.
3,
4,
a) Pacie ntes pcdiátricos coo condic iones O características similares al adulto.
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AI:lLAClO'li (.'ON ENI'..RGlA DE RADIOFRF.ctJE1"C\A
RCC v,~. 4 Su['k ............ I
Oc1~hrc
.!\IQI
Recomendación de ablación con catéter o modificación de la
unión AV para control de la respuesta ventricular en pacientes
con taquiarritmias atriales
CA RLOS RESTREPOJ ARAM ILLü , MO
U:l ablació n completa del nodoaurícu lo-vcntricularse
ha realiz..'ldo en pacientes seleccionados, en los cuales no
ha sido posible controlar la respues ta ventricular con el
tmlUmicnto fannacológico. o en pacientes con taquiarritmim; auriculares mal toleradas o cuando ex isten contra-
indicaciones para el uso de antianítmicos. El procedimiento consiste en realizar un;l ablación del tejido de conducción. que logre produci r un bloqueo aurlcu lo-venUÍcular
completo. Esto se acampana de la implantación de un
marcapa'\o defi nitivo lipo VVI o VVIR si se trata de una
ti bri lación auricular(FA) crónica. o de un modelo bicamcral
con respuesta a taquicardia (switch modc) si es paroxística.
La abl3ción del nodo A V ha demostrado ser un procedimiento efectivo para mejorar la calidad de vida, la tolerancia al ejercicio e incluso para mejorar la función ventricular
izquierda. Si n embargo. no se ha observado una disminución significati va en In mortalidad.
Se ha descrito q ue la FA con respuesta e levada
cond uce a un deterioro adicional de la función vcnt"ricular
izquierda (1). T ambién se ha demostrado que al normalizarse la frecuencia ventricular. un porcentaje impor{¡Jnte de pacientes obtienen una mejoría s ignificativa de
1.. fmeción de eyecc ió n y de Olros índices de fun ción
cardíaca (2). La irregularidad del ritmo cardíaco, por si
mi sma es capaz de producir sín to mas cardiovasculares
y alteraciones helllod inámicas q ue comprometen la
calidad de vida de los paciemes. Se ha de mostrado, por
ejempl o, que el gasto cardíaco de pacientes con FA
aunle nta inmedi atarnenle después de realizar la ablación comp lettl del tejido de conducción y la entrada en
ritmo de marcapaso. Esto parececx plicarse por e l benefi cio hemodi námico de un ritmo regular.
C uando el procedimiento e mpezó a realizarsc hace
ya d o~ décadas. se uti lizaban descargas de eon-ienlc
directa para logmr la ablación (3) . Sin e mbargo. fu eron
report adas algunas complicaciones graves como ruptu ra
cardíaca y urri tmi a... ventñculares. El procedimiento actual. realizado con energía de radiofrecuencia, ha demostrado ser mucho más seguro. Sin embargo. tamhién se han
reportado proble mas: e l registro Europeo ME RFS
(Multicenter European Radiofrequency Survey) llamó la
atención sobrealgunosepisodiosde ''''orsade des pointcs"
ucurridos en las primeras horas de realizado el procedimi ento. Esto ha hecho que algunos investigadores sugiemn que la cstimul ación ventricular se realice con una
frecuencia mayor durante los primeros días.
El mayor impacto de este! proced imiento se ha observado e n el control de los síntomas. Casi todos los estudios
han demostrado mejoría en la clase funcional y di sminución de síntomas como palpitacione.\ y disnea (4). Estu dios sobre la relac ión costo/bcncficio han infonnado
ahorros signi fica tivos para e l prestador de los sen ' ieíos,
debido a la disminución en el número de hospitalizaciones. consultas médicas y med icamentos requeridos (5).
El estud io Ablateand Pace Tria l (6) evalúo de manera
prospectiva los efectos de la ablación con catéter del
sistema de conducción. acompañado de la impl antación de
un man:apaso. Se observó una mejoría significativa en la
clase funcional a tres y 12 meses. al igual quecn los índices
de calidad de vida yen los síntommi. Si n cmbargo. no se
encontró diferencia en los parámctros de consumo de
ox:ígcno dumnte la prue ba de esfuerzo card iopulmonar.
Estos resultados fueron continn<ldos por otra serie (7).
A pesar de que los resu ltados reportados son buenos,
esre procedimien to se usa con poca frec uencia. Ex iste
temor por parte de muchos médicos en relación con el
pe ligro de muerte súbita en estos pacie ntes, en caso de
presentarse una fa lla e n el marcapaso defin iti vo o e l
electrodo. considerando que a prox imadamente la tercera pan.e de los pacientes carecen de un ritmo de escape
adecuado (8) y dependen completamente del func ionamiento del mareapaso. Aunque se han reportado casos de
muerte súbita en ausencia de di sfunción del marcnpaso,
éstas podrían relacionarse con la evolución natural de una
cardiopatía di latada severa. De hecho. los estudios que han
incluído grupos de control. no han demostmdo q ue la
muelle súbita pueda ser atribuida al procedimiento (9).
Otra razón por la cua l el procedimiento es poco usado
es la ausencia de eSlUdios que muesuen un impacto
sobre la mortalidad y la necesidad de continuar la
anlicoagulación crónica.
d) Pacientes resucitados de muerte súhila curdfaca
debido a un fluuer o fibril ación auricu lares con una
respuesta ventricular rápida en ausencia de una vía
accesoria.
Un proced i m icnto altcmati va denominado "madi fica~
ción" del nodo aurícula-ventricular, fue realizando en
algunos centros durante la década pasada . Aunque los
resultados tempranos parecían alentadores, se observó
que el procedimiento no tcnía un impacto significati vo
a largo plazo por lo que se ha dej ado de realiz;:u-.
Clase 11
Recientcmente se evaluó la experiencia de la Clínica
Cardiovascular Santa María en e l procedimiento de
ablación del haz de His y la implamación de marcapaso
definitivo en e l trata mi e nto de las taquicardias
supravcntricu Jares refractarias, inclu yendo la FA ( 10).
Se eva luaron 8 1 pac ientes, en los cuales e l procedimien+
to de ablación tu vo un éx ito del 90%. LacJase runcional ,
según la c1:1s ificación NY HA, mejoró en la mayoría de
ellos. No se presentaron muertes relacionadas con el
procedimi ento.
Clase ///
a) Pacientes con un marcapasos de doble cámara y
una taquicardia mediada por marcapasos que no pu'ede
ser tratada efectivamente por fánnacos o por prog ra !TIa~
c ión del di spositi vo.
a) Pacientes co n taquiarritmias au riculares con una
respuesta ventricular adecuada obtenida con la rerapia
rarmaco lógica.
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Clase /
a) Pac ie nte s con laquiarritmi as auricu lare s
sintomáticas que li enen una respuesta ventricular inadecuada a pesar de la terapia fannacol ógica siempre y
cuando no sea posibl e la ablac ión primari a de la
taquiarritmia de base.
b) Pac ie nles co n laqui a rritmia s auricu lares
simomáticas como las mencionadas an terionncntc pero
cuando las medicaciones no son bien to leradas o e l
pacientc no desea tomarlas a largo plazo a pesar de que
la respuesta ventricular pueda ser controlada.
c) Pac ie nt es con taqui c ardia de la unión no
parox ística que es resistente al tratamiento antiarritmico
O cuando los rármacos no son bien tolerados o e l
paciente no desea tomarlos a largo plazo.
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DE ESniDlO ELf.cncOi·ISIOL.OGICO y AULAGO;.! CQ:" ENI;H.(;IA DE R"DIOI'REOJEl'ClA
RCC VuI. '1 SUplem:rIIO 1
(kl~"'" :C~11
Recomendación de ablación con catéter en pacientes con
taquicardia auricular
DIEGO 1. VANF.Gi\.S CADA VID. MD
La taquicardia auricular (TA) es una de las causas de
taquicardia supravenlricular (TSV) definidas como las
taquicardias que se orig inan en o por enci ma del Haz de
His ( 1). Las taquicardias auricul ares representan el 5%
de todas las T SV en la población general y el 14% o más
de ]¡IS TSV en la població n infantil (2).
La TA puede presentarse en parox ismos o de una
forma incesante , esta última de importancia por la
posibilidad de generar taquieardio miopatía, esto es,
di lalación progresi va de los vent ricu los, d ism inución de 1a
fracción de eyección y fin almente falla cardíaca .
Electnx;a rdiograma en taquicardia auricu lar
Origen y mecanismos
La TA se origina en el tejido miocárdico auricular
propiamente dichooen laun ión deésrccon las venas cavas,
venas pulmonares o con el nodo sinusa l. A pesar de que la
fi bri lación y el tlutlerauricular se originan en los atrios. son
considerados por sus características en otro grupo de
arritmias así como la reentmda intranodal y la reentrnda
atrio-ventricular que depende de una "fa accesoria.
La T A scclasificaen reentradas intra-atriales, rcentmda
del nodo sinusal y las que dependen de actividad gatillada
y auto matismo (3). Las reentmdas intra-atriaJes pueden
ocuni r por alteraciones func ionales en pequeñas zonas del
tejido auricular en las que las características electrofisiológicas de un grupo de células miocárd icas difieren de
otras veci na'i creando barreras funci onales que facilitan
microrreentradas. Pueden ex istirtarnbién obstáculos anatómicos creados por cicatrices quinírgicw. (atriotomías.
cierre de C IA) q ue son e l substrato para la génesis de
l11acrolTeentmdas. Además de lo anterior, existen caUSas
re versibl es de TA como la enfermedad pulmonar
obSlructivacrónica. eJ infarto del miocardio. las Infecciones. a l ~ un os fármacos y e l a lcohol.
El electrocardi ograma es de utilidad práctica en el
anál isis diagnóstico y ter.tpéutieo dc las TA. La frecuenc ia de la taquicardia fluctúa entre 100 y 240 latidos por
minuto. En e l ECG se puede valorar la morfología de la
onda P' y su simi li tud con la del ri tmo sinusa!. Las
reentradas sinoatri aJes se caracterizan por tener onda P'
idéntica a la basal. En general, las taquicardias originadas
en laaurícula izq uierda tienen morfología negati va en DI.
A VL y V6, mientras que las orig inada'i en e l atrio
derecho tienen morfología negati va o isobifásica en V l.
La morfología de la onda P' puede estar oculla durante
la taquicardia, ex.istiendo además di versas morfologías
entre las o riginadas en e l lado derecho e izquierdo.
Características electrofisiológicas
Las característica'i e lcctrofisio16gicas de las TA put....
den observarse en la Tabla l. Las taquicardias causadas
por actividad automática y gatil lada no son ¡nducibles por
los protocolos con vencionales de Iestudio e lectrolisio Ic)..
gico puesto que sus mecanismos son d iferentes a la
reemrada. Frecuentemente las taquicardias automáticas
se inducen con laayuda de isoproterenol que incrementa
la pendientc de despol arizaci6n.
Tabla 1
T AQUI C ARDI A AURIC ULAR : CA RA c n ; RI STlCAS E LECT RQJ.' IS IOl.OG ICAS
Alllllm át iu
Ree ntrada
R ee ntrada NS
Tuq. ¡:atilhl da
Indu<:ihilil.bd K EE F
Si
$
PII~jble
No
OAP en laqui<:ardiu
Variable
Variable
T ermina
R..:~et
Encartj[~1
Tum ina]
EA R e n tU"l uicBrdíu
Tcr l1lin ~
SupresJ Irnns.
THmina '!
Termina/Acel.
Supresión lrans
Sttuencia acli v« ión
No si nusal
Nu ~ i nllsal
Idcm sinu!OIIl
No sinusal
No leonina
Man ¡obra~ "lIga lcs
+oT ermin o
+o Adenosina
+ f1 Puede terminar
Puede terminar
+oEEF; E.~tudio ell!CtmfisioIÓ¡;kl>. DAP" IXs pnlarlllldoncs mri31es prematuros. I!A R- EstimuJación alllal mpida. I-A_ Inlra:uri3!. NS_ Nodo
'-A
~ inu~.11.
Rec V<Il. y S(oI'I~n>Cnth I
(klut»'<: 20111
I'R I~ ER CONSENSO COLO~ R I A I"O SO Il R!:: RECÚME."m ACIONlis
DE ESTUDIO ELEc rROflSIOU)(¡ ICtI y A F'l LAC ION CON r:NERGI A DE RADIOf'R ECUENCI A
Las taquicardias reentrantes puede n dife renc ia rse de
las automáticas y de las gatilladas e n la supres ió n de la
a rritmi a por sobreestimulae ió n. En éstas no hay supresión o la arritmia se de tiene solo de ma ne ra trans itoria.
Los inte ntos de supresió n puede n programar (reset) la
frecue nc ia de la taquica rdia a utomá tica.
Las manio bras vagales pueden contribuir a l diagnóstico
al desenmascarar las onda." P"durante taquit:ardia y puede n
inte mJmpir la reentrada de l nodo sinusal. Difícilme nte las
maniobras vagales terminan las T A. La ade nosina puede
temlinar diferentes tipos de taquicardias auriculares o
desenmascararlas por bloqueo transitorio del nodo AV.
Existen diversas manio bras qlie pueden realizarse e n e l
laboratorio de elec trofi siología como parte de la coniimlac ió n diag nóstica de las T A. Entre e llas se e nc uentran la
sobreesri mul ació n atri al, la esti mu lac ió n ventricular con el
His refrac tario y la estimulación ventric ular en ráfagas.
Debe anali zarse la fonnade te nninac ió n, loseleetrogramas
post estimulac ió n y las secue nc ias de acti vación espontánea" y durante la estimulació n.
Tratamiento farmacológico
El tratamie nto farm acológico no c ura la arrinnia pero
puede controla r los pa rox ismos o di sminuir la respuesta
ventric ular. Las taquicardias incesantes difíc ilmente se
co ntro la n con a ntiarrítmi cos y requie ren de un tratamiento agres ivo y definiti vo mediante a blac ió n por
radiofrecuencia. La selecció n de l fánnaco de pende de l
mecanismo involúcrado e n la arritmia . Si e l mecani smo
es auto matieidad inc re me ntada, puede n utili zarse bloqueadores bcta-adre né rgicos o de los canales de sodio .
Los bloqueadores de ca nales de calcio puede n utilizarse
tambié n c uando e l auto matis mo es ano mlal buscando
disminuir la fase cuatro de la despolarizació n celular (4-6).
Técnica de mapeo y ablación
Una vez confirmado el diagnóstico, se pueden e mpleardi ve rsas técnicas de ma peo intracavitario que tie ne
por fin a lidad e ncontrar e l Silio de o ri gen de la taquicardia
o " primo-acti vac ió n" . Con la o rie ntació n de l e lectrocardiograma de s uperfi c ie y de l pa tró n de activació n durante taquicardia, se puede se lecc io nar una zona como
pos ible punto de partida de la arritmia . Posterio rmente.
desplazando un e lectrocatéter a dic ha zona, se puede
estimul ar e n ritmo sinusal para reproduc ir la mo rfología
de la taquicardia Úécnica de mapeo por estimulación).
Ta mbié n puede utilizarse la estimulac ió n para re producir
la secue nc ia de ac tivac ió n clldocárdica a cambi o de los
aspectos morfológic os de la " P" que frecue nte me nte no
es bi e n visua li zada (técni ca de mapeo por secuencia de
acti vac ió n dura nle estimul ació n).
La e nergía por radiofrecuencia puede curar Ia." TA en un
porcentaje que oscila enrre el 75% y e l 100% según la.;;
diferentes series. El éxito depemJe de la locali7..ació n de la
arritmia.delaexperienciadclgrupo,dela inducibilidadyacceso
(las taquicardias izquierdas requiere n cateterismo tmnscptal) y
de la patología asociada. La rccurrencia puede ser ruta.
a1rcdcdordeI 20%. ¡..as complicaciones asociadas son relati vamente baja..;; y la monalidad inferior al 0.2% (7-9). La"
indicaciones para ablació n con energía de radiofrecue nc ia a
pacientes con T A se resumen a continuación:
Recomendación de ablación en pacientes con
taquicardiaauricular (5, 10)
Clase 1
a) Taquicardia a uri c ul a r q ue no respo nde ai lratamie nto fa nllucol ógico, ocuando hay intoleranc ia al o los
fá rmacos, o c uando e l pacie nte no desea trata mie nto
farma cológico a la rgo plazo.
Clase 11
a ) T aqui cardia auric ula r asociada a fibril ació n a uric ular, c uando la arritmia es res iste nte 11 fármacos o el
pac ie nte no desea un tratamie nto fann acológico a largo
plazo o no LOle ra la medicació n.
e/llSe 111
a) Taquicardia alllicular adecuadamente conrrolada por
fánnacos, con buena toleranc ia y preferenc ia del paciente.
b) Taquieardiaauric ularmultifocal.
8ibüografla
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RCCV"'_"S~ 1
OcIubol: 2001
Recomendación de ablación en pacientes con fibrilación auricular
J. FERNANDO ROSAS AN DRAOF.. MD ; FERNANDO LOPI:::Z CASTRILLON, MI),
La fibrilación auricular (FA) es la arritmi a sostenida
más comúnmente encontrada en la práctica clínic:!. La
FA es caracterizada elcclrocardiográficamcnte por la
presencia de despolari zaciones auriculares rápidas, caóticas y discontinuas resultando en oscilaciones rápidas
que so n rcgislmdas como unas ondas " F ' irregulares en
frecuencia y fonna , que COnlraslan con la onda P nonnal
de l rilm o s inu s a! o d e otfOS tipos de rilmo s
supra ventriculares. La FA sueteobservarseen pacientes
de edad avanzada, diabéticos, hipertensos, en falJa cardíacacongesti va, en cardiopatía valvular reumática y no
reumática y en indi viduos con enfermedad coro naria .
Otras causas son la ca lcificación del an illo mitral . la
cardiomiopatía hipertró fica y la chagásica. Se considera
a la FA corno idopát ica cuando se presenta en un
individuo meno r de 60 ui'ios sin otra patología cardio·
va.<¡cular asociada. El pronóstico de un paciente con FA
con cardiopatía asociada implica un riesgo doble de
mortalidad con re lación a la población general . Así
mi smo e l riesgo embólico puede ser de cinco a 17 veccs
mayor dependiendo de que la FA se asocie o no a
cardiop<ltía reumática. La FA se clasifica e n primer
episodio. parodstica (episodio de < 7 días de duración),
persisten tc cuando una intervención es necesari a para
restaurarcJ ritmo sinusal y permane nte o crónica cuando
no hay un a co nv ers ió n es pon tánea o m ediada
médicamente 11 ritmo sinusal ( 1) . En pacientes con FA y
síntomas inc apacitantes refractarios al tratamiento
farmaco lógico. ex isten diferentes opciones terapéuticas
para mejorar sus síntomas. Éstas incluyen: implan tación
de un marcapa<;odefi niti vocon estimulaci6n biauricu lar,
los tlUevos sistemas permane ntes endocav itarios de
desfibrilacíón au ricular, la ablación con energía de
radiofrecuencia y la cirugía.
En pacientes con FA permanente y respuesta ve nlri ~
c ul ar rápida quc no h a sido pos ible cont ro lar
farmacológicamente. la modificación o la ablación del
nodo A V son alternativas terapéuticas. En la ablación
de l nodo A V se requiere de la implantación de un
marcapaso de finitivo. cs ofrecida como una opción pura
controlar la respuesta vent ricular en este subgrupo de
pacientes. Un cOnlrol adecuado de larespuesta ventricular
puede ser obtenido en cerca del 75% de pacientes que
son llevados a modificación de la conducción del nodo
A V con un 25% de los casos que requieren de la
implantación de un marcapaso defi niti vo por un blo·
quco aurícula· ventricular inad vertido o intencional a
nivel nodal. La eficacia a largo término de la ablac ión
de l nodo A V es mayor del 95 %. En estos casos la
recurrencia de los síntomas solo se observa en menos del
5% de los casos (2. 3).
Recientes estudi os e nfocados en e l lrutamiento cura·
ti vo de pacientes con FA han sido reportados. Inicialmente estos estudios fu eron efectuados con el objeti vo
de reprod uc ir e l mode lo quirúrgi co aur icu la r
multicompartimemal introducido en la prácticac línicaa
finales de 1980 . En este mode lo se demostró que la FA
puede ser prevenida con múltiples incisiones efectuadas
tanto en la au rícula derecha como en la izquierda. La
final idad de estas intervenciones fue ai slar. desde el
punto de vista eléctrico, segmentos de aurícu la y reducir
la ma'ia muscular de tal manera que los segmentos de
tejido lIuricu lar fu eran suficientemente pequei'ios para
lograr sostener la fibrilación (4. 5). El procedimiento
quirúrgico de "M AZE" o del laberinto auricular ha
probado ser cfecti va en más del 95% de los pacientes
con FA. La mortalidad intraoperatoria es aprox imada·
mente de l 1.3% y la incidencia de complicaciones poSt
operatorias es sim ilar a la de otro tipo de cirugías de
corazón abierto. Sin embargo, la opción quirúrgica para
la eurJ. de la FA está ind icada tan solo en casos muy
seleccio nados. Este procedimiento debe ser reali zado en
instituciones altamellte cali t1cadas (5).
La experiencia preliminar en humanos hademostrado
que la reproducc ión del procedimiento de " MAZE" o de l
la berin to, us ando la abla c ión co n e nergía de
radiofrecuencia. puede terminar agudamente la FA pero
manente lo que resulta en una mejoría clín ica. En esta
situación gran núme ro de impulsos de e nergía de
radiofrecuencia son comunmente requeridos y la dura·
eión del procedi miento suele ser larga en orden de
conseguir la compartill1entalizaci6n adec uada de las
auríc ul as. Infortu nada men te este tipo de téc nica
transcatélcr imptica un mayor riesgo de accidentes
RCC Vol. \1 Supkn'~O!t1 1
(klub", 1001
"
NI.lMER CONSENSO COLOMfl lANO SOBRE ROCOMEJ'iDAClONES
DE ESTUDIO ELEl.'ROFlSIOLOGICO y AHLAClON CON I:NI:RGlA DE II.ADIQ FRECUENC IA
embólicos. de hemorragias. de ex posició n a la fluroscopi a
y de recidi vas a largo plazo.
Recientememe el mapeo im ra-auricular ha pennitidp
la ide ntifi cació n de mec ani smos ini c iado res y
perpetuadores de la FA en algunos casos. En pacientes
con esta variante de FA, los impu Isos de radiofrecuencia
pueden ser aplicados ex itosamente en sitios di scrclOs
que presentan una activ idad auricu lar pre matura du mnte cx trasfstoles espontáneas o al tiempo del inic io de la
tibrilación auricular. Los sitios "di sparadores" suele n
estar local izados enlre unao más de las ve nas pulmonares
en más del 90% de los casos. El restante porcentaje está
locali zado en cua lquiera de las dos cámaras auriculares.
La prevalenc ia del mecani smo foca l como "disparador"
de la FA pemlanece por ser determi nado. La ablación
sobre estos sitios "di sparadores" puede resullar en un
éx ito cercano del 60% de los pacientes que permanecen
libres de recurrenc ias de FA durante un seguim iento
intermedio. Los datos prelim inares sugieren que en
algunas categorías de pacientes con FA pennane.nte o de
relati vamente reciente in ido, un mecanismo focal simi lar al descrito en los casos de FA paroxística pueden
desempeñar un rol importante en su acti vación. Ex iste
preocupación por que algunos pacientes sometidos a
abl ación con energía de radiofrecuencia a ni vel de las
venas pulmonares han evolucionado con estenosis ostia]
y compro miso hc mod inámico. Por esta razón se rcco--
mi cnd:l que los impulsos de energía de f'ddiofrcc uencia
que sean aplicados dentro de las venas pulmonares, usen
bajo poder y energía acumul ati va. Ade más se debe
prestar especial atenc ión en e l seguimi ento clínico.
Hasta el momento la ablac ión foca l de la fibri lac ión
auricular y el "Maze" transcatéter deben considerarse de
carácter investigati vo (5- 10).
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RCC V,\ I. ~ Suplcw.:ol.. I
Ot'ul)rt :!\K)I
Recomendación de ablación en pacientes con fluUer auricular
J. FERNANDO ROSAS ANDRADE, MD: FELIPE CHO:.JG WQNG. MO
Consideraciones generales
El fiulter auricular es reconocido como una arritmia
recidivantc , relativamente frecuentc. algunas veces de
difícil maneju y con un dudoso carácter de beni gnidad
por su potencia l riesgo de embolia sistc mica y de desarrollo de cardiomiopatía rítm ica,
El ténnino es empleado ante la presencia de una
taquicardia auncu lar monomórfica con una frecuencia
supcnor a 250 latidos por minuto. Según la morfología
clcctrocardiográJica de las "ondas P' seclasifica en dos tipos:
Flulter auriCl/lar COllllífl, caracterizado porque las
"ondas P ' se registran en el plano frontal en 0 2. 0 3 Y
A VF con el aspecto dc un feslón no interrumpido de
accidentes difásicos, La negatividad suele tener un descenso más lento y es seguidtl por una posit ividad dependiente másabnlpta. Su frec ucnciae.s habitual mente de
300 Imidos por minuto . Las cartografías endocavitanas
efectuadas en el CUi"$O del fluu er común , han demostrado
que la aurícula izquierda se despolariza rápidmnente de
una manera caudo-cefálica de la base del septum haciula
pared lateral. En la aurícula derecha se confinnó la
presencia de un movimienlo circu lar antihorario. Si se
e li ge como referencia arbitraria el comienzo de la
negmividad de la "onda P', la activación parte de la base
del scptum en las vecindl.ldes del ostium del senocorotlano,
luego asciende a 10 largo del seplum interauncular contn buyendo a fonnar la negatividad de la "onda P' en el
electrocardiograma de superficie, alcall7..a e l techo ele la
aurícu la y desciende por la pared lateral. Esta fase se
corre l ~ci o na con la positi vidad tenninal de la onda F.
Precisamente en el lnángulo de Koch y específicamenlC. en el ¡Ismo entre la desembocadura de la vena
cava inferior, la vá lvula tricúspide y e l ori ficio del seno
coronario se han registradoporenciales funcionales fragmentados porque desaparecen en ri tmo sinusal. representativos de una zona de conducción lenta por an isotropí a
no hOlllogenea. La zona de conducció n le nla se considera crít ica para perpetuar el circuito de reentrada al
perm itir la ex istencia de una brecha exci tab le.
Elpuuer {/{ípico o l/O común, es una fonna infrecuente q ue es caracterizado por la presencia de unas
"ondas P' positivas en el plano frontal y horizontal. Los
regi stros endocavitarios han demostrado que el ci rcuito
de !'Centrada está confinado también a la aurícula derecha
pero con un car"ícter horario, de fonna queel fren te deonda
desc iende por el septum y a.'\Ciende por la pared lateral.
Independientemente de las antenores consideraciones
en nutter común y no común Wells y Waldo han dividido
el nuller en dos tipos de acuerdo a algunas características
clectrofisiológ icas. El tipo I (clásico) se distingue por ."er
inl1uenciado por una estimulación auricular programada.
En au.~nc i a de terapia antiarríunica su frecuencia varía
entre 240 a 340 latidos/mi nuto. Ellipo 11 (muy rápido) no
suele ser innuenciado por estimulación auricu lar y su
frecuencia oscila entre 340 a 433 latido~m in ulo.
Formas clínicas
En el adu lto el nurrer auncular es 10 veces menos
frecuente que la fibrilación auricular con un predominio en
el sexo masculino. Como con la fibrilación auricular entre
sus factores causales seencuemran la valvulopalía minal o
trieuspidea, la enfennedad pu lmonar obstructiva c!Única y
la tirotoxicosis, Afecciones que favorecen una dilatación
de la aurícula derecha se compl ican más frec uentemente de
flutter auricular (corazón pulmonar crónico. Ebslein), Es
posible encontrarlo a.'\OCiado a fenómenos agudos como a
la insuficiencia respiratoria crónica agudizada y otros.
Aproximadamente en el 20% de los casos no sc documenta
una causa y es catalogado como idiopático. Sus d"ectos
hemodinámicos dependen del tipo de cnfemledad cardíaca
subyacente. de la respuesta ventricular, de la terapia concomitante y de la actividad del pac iente. La evolución
generalmente es paroxística alternando en ocasiones
con episodios de fibril ació n auricular, El pron6sticoestá
li gado a la cardiopatía subyacente. Ciertas fOfmas pueden tomarse crón.icas facilitando e l desarrollo en algu nos casos de una cardiomiopatía rÍlmica d ilatada.
El nutter auricular puede aparecer en el neonalO o
más raramente en el lactante. La insuficiencia cardíaca
es su forma de presentación habitual. El aspecto eleclrocardiográfico es el típico, con una frecue ncia superior ¡j
300 Y en algunas ocasiones a 400 lalidos/mi nu to. Una
E n el infante el fluu er auric ular es encontrado luego
de intervenciones quirúrgicas, por la can ulación de la
aurfcula derecha, múltiples incisiones auriculares 'i la
colocación de parchcs. Dos card iopatías dominan la
etiología, la comunicación interauricular y la transposición de grandes vasos (Muslard o Senn ing) ( 1, 2).
grado (3 pacientes), trombosis venosa profu nda ( 1),
hemoneumotórax ( 1), bloqueo A V completo (2), ins ufi ciencia trie uspidea dc novo ( 1), hi poxia( 1) e hi potcnsión
( l). En el seguimiento, la re¡; uITcnc ia de l fluller se
documentó en el 14.7% (64 pacientes). Veintiocho
pac ientes optaron por repetir el procedim iento. T res
pacientes murieron, uno de falla cardíaca . La causa de la
mucrte fue desconocida en los dos restantes. En este
registro no se especifica si el criterio uti lizado como
éx ito fue el de bloqueo bidireccio nal (5- 10 ).
~
Prevalencia de trombos ¡ntra-a uriculares y
riesgo embólico
Recomendación de ablación en pacientes con
nuUe.- au.-icular
conducción 1: I es frecuente. Habitualmente no se encuentra cardiopatía subyacente 'i laevoluci6n es favorable una veloque se recupera el ritmo sinusal.
A lgunos estudios han evaluado la incidencia de
trombos auriculares con ecocardiog rama transesofágico
en pac ientes con tluuer auricul ar encontrando una incidencia del 17% a12 \ %. El sexo masculino y una func ión
ventricul ar izquierda menor a 40% son prcdictores para
la fo rmación de trombos. Se ha documenrado !ambién
e n algunos casos una di sociación electromecánica en la
fase posl-cardioversi6n lo que explica que se puedan
presentar fe nómenos embólicos en esta fase (3. 4).
Ablación con energía de radiofrecuencia
Los pacientes con tl utter auricular recurrente y refractario a tratamiento médico. son cand idatos para ablación
con energía de radiofrecuencia. Como se ha descrito e n
fomla prev ia la conducción a través del istmo de tejido
auricu lar localizado entre el anillo tricúspideo 'i la vena
cava inferior. es ¡;rítico para el mantenimiento de l circ ui to. Los ¡ntcOlos iniciales de ablación que utili zaron co rno
criterio de éx ito la tenninación del fluuer durante la
aplicación de la e nergía y la subsecue nte imposibilidad dc
rei nducc i6n de la arritmia, alcanzaron rccurrencias hasta
de 20%. Por este moti vo recientemente se ha de.;¡crito una
nueva técnica que incluye bloqueo bidireccional cn el
istmo. reduciéndose signilicali vamentc las recurrencias.
Clase I
a) Pacientes con flutter auricul ar que es resistente a
rármacos o cuando e l paciente no to lera la medicac ión o
no desea una terapia fa nnaco16gicn a largo plazo,
Clase 11
a) Pacientes con fluUer auricular asociadQ a paroxis mos
de fibril ac ión auricular, cuando la taquicardia es resistente
a medicamentos o cuando hay intoler.U1cia a los fánll acOS u
no se desea una terapia fannacol6gica a largo plazo.
Clase 1II
a) Pacientes con flulter auricular qut! responden a 1<1
terapia ocuando la terapia es bien tolerada y es preferida
por el paciente a la ablación.
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obl~"", or t ommon a: ....1 nun.,. ~íltn irlQ~ of palfloWJoo' ...IJ "",,1;lY uf lir~
",·. lualÍt>n in r-"n .. "';Ih ~ 'Mh""" bloo.i ., Cltt"I;o¡,,,n 1'IW:9\I:..~.lJ_~,
S. MIlf1Id)' f . Rad;Q(requcn<y ;,bl;u,m "" 1<,,~U, .."l f"r,,:mI<*: Bm.}"lln';,,-<. N En~1 J
Mcd 1\I9\I:18:1.W·~'I9.
NASPE rec ientemente publicó el registro prospccti vo
de a blación COII catéter. Con relac ión al tratamiento del
flutt cr auricular, un total de 4 77 pacientes fu eron inclui-,
dos, E l sexo masculino predominó (76. 1%) con edad
media de 6 1± 14 años. Un total de 97 pacientes ha bían
tenido una a blación falli da prev ia. El fl ulIcr lípico fue
encontrado en e l 62.4%. Para el grupo total. el éx ito
inicia l fue adqui rido en el 85.8% de los casos. Entre las
compl icaciones descritas se encue ntran: hematoma/san-
6,
1'.'.110.... , Ir. C'" ""I'" ahl"liool t>f t"lIn.lioc ormy,hmlas. U"unlly ..'~n.:. 1>1" .1"npl"-"1,,~'
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I'!I.I~IER CONSENSO COLOMlIIANO SOBRE RéCO MENIJAClOr-;¡;s
DE ESTUDIO ELECfRO¡.lSIOLOúICO y AHLACION CON ENERGt A DE RA DIOFRECl'ENCl A
RCC V<>l. 9 Supl~n",nl(! I
()oIUM !lX)1
Recomendación de ablación con catéter en pacientes con
taquicardia por reentrada nodal
LUIS c. SAENZ MORALES. MD
Laablaci6n porradiofrecucncia tuvo su primera aplicación terapéutica en las taquicardia..;; supravenlriculares
relacionadas con el circui to de rcentrada mediado por una
vía accesoria. Posteriomente y baS:ldos en el conocimiento quc apotlaron los estud ios electrofi siológicos se reportó también su utilidad en la ablación del circuito de las
taquicardias por reentrada noda!. inicialmente de su vía
rápida y [XJstcriormentc de la vía lenta. El mecanismo de
rccntrada es t:I responsable de un 90% de las taquicardi as
c línicas. Dicho mecani smo depende de tres características: a) 2 vías o sitios de conducción conocidas como vía
alfa y vía beta, b) Las velocidades de conducción de
dichas vías deben ser diferentes para permitir la reentrada,
una rápida (alfa) y otra lenta (beta), c) Los periodos
refractarios también son determinantes. la vía rápida debe
tener un periodo refractario largo y la lenta un periodo
rcfractariocorto. En el easode la taquicardia porreentrada
nadal el circuito de la taquicardia seencuenlra en el tejido
del NA V o en eltcjido peri nadal. y en la mayoría de los
pacientes la vía lenta se localiza en la porción anterior al
seno coronario. que se constituye en referencia anatómica
para la ablación de la vía lenta.
La taquicardia de reentrada nodal (TRN ) es In
taquicardia paroxística supravc ntri cular más frecuente
(> 60%) en el adu lto. se presenta a cualquier edad con
cierto predomin io en los 40 años ( 1). Los síntomas de
presentación pueden ir desde palpitaciones. disnea, an~
g ina. prc-síncope o síncope. Igualmente los paroxismos
pueden ser autolimitados, revertidos por e l mi smo paciente ~ediante maniobms de valsalva o pueden obligar
a consultar a servicios de urgencias para su COnlro!. La
frec uencia de presentación es variable.
Como lo sugieren los datos an teriores el espectro
clínico de pre..;:entación de los pac ientes con TRN es muy
amplio. De otro lado. la d isponibi lidad actual de opciones terapéuticas diferentes al uso de fánnacos para el
tratamiento de estas patologías, como la ablació n con
energía de radiofrecuencia y las implicaciones sobre
costo-efccti vidad, deben eStablecer cómo y cuándo tratar a un paciente con TRN.
Para definir cuando debe inic iarse un tratamiento se
debe tener en cuenla que la TRN a dife rencia de la
taqu icardia ventricular isquémica, no compromete el
pronóstico del paciente . Sin embargo. los paroxismos
pueden ser tan sinto máticos o frecuentes que alteran de
forma impollante la calidad de vida. Por esta razón el
objctivo a cumplir, cuando se decide tratar a un paciente
con TRN , es mejorar su calidad de vida.
Una vez se ha decidido ofrecer un tratamicmo a un
pac iente con TRN se debe escoger entre dos posibilidades : manej o farmaco lógico por tiempo indefin ido o
ablación mediante energía de radiofrecuencia. Para tomar la decisión se deben tener en cuenta algunos aspectos como: mayor O menor efectividad de cada una de las
alternativas terapéuti cas en el con trol de síntomas (que
a su vez se reflejará en una mejor la calidad de vida). en
los riesgos esperados, en la adhesión al manejo y finalmente en las implicaciones sobre costOs a l sistema de
salud de cada opción .
Desde los inicios de Inaplicación de la ablación como
tratamiento c urati vo en pacientes con diagnóstico de
TRN se han publicado estud ios dirigidos a compararla
con el tratamiento antiarrítmico. Estud ios iniciales de
tipo retrospectivo concluyeron que la ablación con
radiofrecuencia (RF) fu e costo-efectiva en los pacientes
con TRN muy sintomática y refractaria al tratamiento
amiarrftmico (2). Otro estud io posterior comparó el
efecto sobre la calidad de vida en pacientes con TRN
refractaria a antiarrítmieos posterior a la ablació n, demostrando una mejoría comparable a la de un paciente
en angina clase fun cional mo IV a clase fun cional 1, con
una disminución del promedio de consu ltas por urgenc ias al año de 4 .6 antes de ablación a 0.4 luego de la
mi sma (3). Reciente mente se publi có un estudi o
prospecti vo en el que se aleatorizaron pacicntes con
taquicardia paroxística supra vcmricu lar (extrapolable a
TRN ten iendo en c uenta que la mayoría deestos pacientes ten ían este tipo de taquicard ia) a rec ibir tratamiento
anliarrítmico o ablación y seguidos durante 12 meses
para evaluar el impacto sobre calidad de vida y costos de
1(('(" V,,¡ ? S"1,ltmtnl" t
O"y!:lfe ~ t
PR I ~1ER CONSt!NSO COI..O.\.18I ANO SOBRE RECOMENUIICIOf': ¡;S
OE E!>'T1JOIO fJ_f.<,,' l<QFISIOl.OOlCO V ARl ..ACION CON ENERGlA DE RAllIOFRECIJl;NC IA
cada tratamiento (4). De este esrudio se concluye que si
bicn cl trntmn ie nto ¡UUianíOllico mejora algunos de los
parám et ro.~ que miden la calidad de vida, la ablación los
mejora todos. ESle efecto es predominan t.een menores de
50 años. En cuanto al control de los síntomas la ablación
lo hiwen un 74% de los casos comparado con cl 33% para
el manejo amiarrilmico. Este estudio además demostró que
si bien el costo inmed iato de la ablación es alto cuando se
comparo con el del uso de fánnacos. el hecho de que esta
primer.!. opción te rn~utica disminuya hasta el 0% los
reingresos por urgencias (\'s. 12.5% par" el grupo de tratamiento farmacológico en el seguimiento a seis meses) y la
necesidad dc posteriores controles médicos y de laboratorio.
lo hace un procedimiento altamente costo-efectivo cuando
se comparo con el manejo con antiarrftmicos.
Aunque no se han d iseñado estudios en pacie ntes
levemente s intomáticos. los autores de los artícu los
descritos consideran que tan solo una pequeña mejoría
en la calidad de vida sería s ufi cie nte para que los
cálculos demostraran la costo-efectiv idad de la abl ación
comparada con el tratamie nto farm aco lógico y por el
hecho que la ab lac ión es una terapi a c urativa a d if eren"
cíll de la terapia farmacológica (5).
C uando se ha cons iderado el tralami ento antiarrítmico
en pacicnles con TRN, habitualmente se ind ican bctabloqueadores o ca1cioantagonistas co mo pri mera elección por sus escasm; e fectos proarrítm icos. Sin embargo
si se cons idcm olro tipo de fármaco C0 l110 e l sotalo l, se
de be n tene r e n cue nta la pos ible asociac ió n co n
taquicardia ve ntricular he licoidal has ta en el 1.4% de los
pac ic nlcs y de brad icardia con FC < 50 latidos por
minu to en un 13%.. Ig ualmente se ha descrito la presencia de di sfun ción de nodo sinusal y de bloq ueo aurículoventricular ( BA V) de n Y !JI grado en $ 1%. En un
estudio e.'ite f~aco fue s uspendido en el 17% de los
pacien tes por efectos adversos. En cuanto al uso de
am iodarona se ha descrito un efecto pro arrítmico en el
1%. brad icard ia s intomática en el 6%, BA Y en e l 4%
y enfemledad ti roidea entre uno al 22% . Por la benignidad de esta taq uicardia no se j ustifica e l uso de este
fármaco en estos pacientes.
Es importa nte comparar el riesgo de presentación de
estos efectos adversos Frente al riesgo de complicac ión
mayor con la ablación que se ha definido como la inducción de BA V completo q ue es del uno al 3% cuando se
empica la técnica de ablació n de vía lenta nodal. rgual-
"
mente se ha dcfin ido un riesgo dc 0. 1% a 0.6% para otro
ti po de complicaciones como la'\ vasculares, etc (6). De
otro Indo, en cuanto al control de la TRN con cada
tmtum iento. dilc renles ~"tlld i os han descrito una efectividad del manejoantiarrítmico aprox imada al 6{)%. rni ent ra~
que la efecti vidad inmediata de la ablación de vía lenta pam
Cl/mr la TRN se considera del 98% Y con rcculTCllCia....
mt:nores dcl 3% en el segu imiento a largo plazo (6-9).
Dc los dmos ameriomlcnle expuestos podemos concl ui r q ue la TRN es la taquicard ia suprave mricularmá . .
frecuente, con un am plio espectro de presentación clínica por lo que es necesario indi viduali zar el tratam iento
de estos pacientes. Esta patología impone un alto costo
¡ti sistcma de salud dada la recurrenciade los paroxismos
dc taquicardia que requieren consulta a los servicios de
urgcncias además de los costos que implican e l control
cl ín ico y paracJ ínico durante su segui miemo . La a blac ión con energía de rad iofrecuencia es una terapi a
curativa. muy efectiva, segu ra y altamente costo-efectiva cuando se compara con la terapia ull tiarrítmica por lo
cual es cons idcrada hoy en día como terapi ¡l de primera
línea en e l manejo de estos pacientes.
Recomendación de ablación en taquicardia por
reentrada nodal ( 10. I 1)
Clase /
a) Pacientes con taquicardia por reentrada mx:lal
sostenida y s inlom utica que es resistente al tratamiento
ra nnacológico o el paciente no tolera la med icación
anti arrítm ica o no desea un tratamiento farmaco lógico a
largo pluzo.
Clase 11
a) En pac ien tes con taquicardia por rccntrada nodál
identi licada e n un estud io electrofi s io lógico o en una
a blac ión de Otra arritmia cardíaca .
b) Hall azgo de doble vía nadal yecos auriculares
pero s in taq uicardia por reentrada nodal durante un
esrudio electro fi siol6gico en pacientes con sospecha
cHnica de reel1trada nada !'
Clase 11/
a) Pacientes con T RN quienes presentan adecuada
respuesta al manej o con anti anílmicos y prefieren el
tratamiento fann acológ ico a la a blación.
YO
rRl.\.1t;K COSSf.NSO COl.OMIIIANO SOllRE IIt:COME:"II'lAClONts
O€ ESTUDIO ElECTROF1SIOLOGlCO y ABLAClON CON ENERGlA DE RAO IOFRf;CUI;!"CIA
b) Pacientes con hallazgo de doble fi siología nodal
(con o sin la presenc ia de ecos) durante un estudio
elcclrofi siológ ico diagnóstico y en q uienes la TRN no es
sospechada clín icamente.
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ELF.CTRORSIOlOOICO y AIlI..AL:ION ro!'! [,'II:IIÚIA Uf" RADlOfIU·: oJI'.NCI....
Recomendación de ablación con catéter en pacientes con vías
accesorias
M AU RJCIO DUQUE RAM IREZ. MD
Las vías accesoria<; pueden ser de dos tipos: aquellas
que son capaces de conducir tanto anlcrograda como
retrógmdamente. o síndrome de Wolf Park inson White
(WPW) y aquellas con tan solo cupacidad de conducir
retrogradamente es decir de l venlrículo a In nurfculn.
Estas últimas son las llamadas ocuhascn ritmo sinusal que
nunca tienen prc-cxitución en el eleclfocardiogr<l.ma. Frecuentementeen los pacienlescon v(as accesorias presentan
taquicardias por movimienlo circular (TMe) utilizando el
sislema His-Purkinje de manero anfcrógrada y rorma
retrograda a la vía aa:esoria. Algunas veces (menos del
10%de ¡os casos) el impulso desciende por la vfaaccesoria,
despolariza el ventrículo total mente de una manera excéntrica y pDSterionnenteasciende porcl sistema His-Purkinje
o por otro. vía accesoria. Esta es la llamada taquicardia
antidrómica que se caracleriza por unos complejos QRS
anchos. que semejan electrocardiográficamente una
taquicardi a vcntricular. Las vías accesorias suelen ser
únicas, sin embargo, hasta 8% son múltiples.
Gencralmenlc las vías accesorias tiencn propit.!dad de
conducc ión rápida. sin embargo, en algu nas ocasiones
ex isten víaseon propiedades de conducción lenta de tipo
decreme ntal semejando la conducción por el nodo A V_
La TMC de tipo ortodrómico es la arritmia más
rrecuente en los pacie ntes portadores de vías accesorias.
La laquicardi a antidrómica es menos frccueme mienlms
que la fibril ación auricular se presenta entre 10% a138%
de los casos. Cuando e l paciente presenla Fibrilac ión
auricular puede ocurrir conducción anterógrada por la
vía accesoria al ventriculo. q ue puede degenerar en
fibrilac ión ventricular ¡nfrecuente mentc. La incide ncia
de muerte súbita en pac ientes con síndrome de WPW es
del 0 . 15% por paciente año. La prevalenc in de síndrome
de WPW es del 0. 1% al 0 .5 % dc la población. En
general todas las vías accesorias son susceptibles de
ablación por energía de radiofrecuencia ( 1-3).
La seguridad. eficacia y costo-ocnefi cioha hecho a la
ablación por energía de radiofrecuencia el tralamiento
de elección en pacientes sintomáticos ponadorcs de vías
accesorias e inclusive en alg unas circunstancias en
pacicnlcs asintomáticos con actividades de riesgo (4, 5).
El porcentaje de e fectividad de la ablación en )os
trabajos más grandes ha sido e ntre e l 90% al 96%, con
un éx ito mayor en las vías izquierdas. luego las posteriores y por último las vías derechas (6). Se ha documentado 2% de compli caciones y 0 .2% de mo rtalidad inhere nte al procedimiento (7). Debe enf~ilizarse qu ees te tipo de
resull ados solo se obtiene en centros que cumplan las
nonnas y los requisitos mínimos publ icados por la
Asociación Americana del Corazón y e l Colegio Americano de Cardiolog ía en Circulatíon de 2000 (8.9).
Las complicaciones más frecuentes son inherentes a
la punción. éstas son: hematomas, pseudoaneuri smas y
fístulas artcl;ovenosas. También se pueden presentar
derrames pericárdicos y laponamienlos cardíncos. daños valvulares. espasmo coro nario principalmente de la
arteria circunfleja, bloqueos aurículo-ventriculares. etc .
Recomendación de ablación en pacientes con
vías accesorias ( J0, 11 )
Clase 1
a) Pacientes COIl epi sodi os de taqu ica rdi a AV. rc+
fractaria al tratamiento farmacológico antiarrítmico o
cuando los pacien tes no toleran la medi cación o no
desean una terapi a farmaco lógica a largo pla1..O.
b) Pacientes q ue presenten fibrilación auricul ar u
otro tipo de taquicardias originadas e n las aurículas
(taquicardia atrial o flultcr atrial ). q ue presenten una
respuesta ventricul ar rápida a través de la vía accesoria.
que scan re fractarias al tratamie nto farmacol ógi co
anliarrítmico, o cuando el pac iente no to lere los fármacos
o no desee una terapia rarmacológica crónica .
Clase 11
a ) Pacientes con epi sodios de taq uicardia AV o
fibrilaci ón auricular documentada en un estudio electro+
fi siológico por otro tipo de taqu iarritl11 ia.
"
f'RIM EII. OONSENSO COt.OMOIANO SOB RE KECOM El" DACIONF.5
DE ESTl,I DIO ELECTROfLSlOl.OOICO y ABLACION CON ENERGIA DE RA Ul OFRr:.CIJENC IA
b) Pacien tes asimomáLicos que presenten pre-exciladón al e lec trocardiograma y desempeñen actividades
de riesgo (pi lotos. conductores, personajes públicos,
deportistas. elc).
e) Pacientes (:on fibrilación auricular y rcspuesla
ventricular contro lada en presencia de una vía accesoria
con un período refr.lctario anlerógrudo largo (~250 ms).
2.
1otl."C Vol. q SupW;rncr>h) I
Ocrubrr 21101
Ka)', N. Epslci n. ,\ . r)Ui l~y, SM. Plumb, VJ. 1t<)1~ "rrud i"frcq"""t) "~ Ialion In Ih<'
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J Cllrdi<...§c"I... E,,",wnphy.ioIo¡¡.y 19'13:
3.
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4:J71·~¡j<,l .
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tlrctmphy~,,~~1 oI....ry b..r"",:occ:t">..""1' pwh .....4y ~hI;I4ioo in WoItf-I'aRÍ<!IOn·
W!Ii' uyndro"",. Can J CJordioI 1'l97 Apr. 1.\1-' t.\W-62.
7..ipcs DI'. R:odiofreqllCfKy
abl~, ¡'",-wIO>1
i, I~O"' Eu. " "an J I'19S A.. , :16
¡5uppl ) G:2.4-7.
~.
l'ant J. Moro C. T~n Yeur> " rllKlinh"<l"" "9' ,·,,,he,c• • l¡I~, ion. FOlul1l Publ i"h,"¡;
Cn",!","y. Ir><:, Annon k. to/ Y. 19'18. Cn"pte , 14 I~
6.
d) Pacientes con v í~ accesorias y antecedentes de
muerte súbita fam il iar.
Sehe;"m"". M. H u~n,.s. 1~ 1'1'18 NASf'f: Pn"'fII>\'livc Ca.r."l<~ " 1;)1:11100 R~" ... ry.
~ 2000: 2.}, 1020-1 0211.
7.
C:.Ik.... 11. Y""I 1'. M,lb J. (1 al. Colh<:I.:r AbLII,on ... An.~ f'.tl¡" "1IY"
A"""..-.tnrolar N",lll Rc.:ntraoll T"'tlyc.udia. and 1ho ..,;.;" ...... ";.:,,... junroon. F"IBIII
......11> 01 . """"""1h.... n ..JI,icftlo<, d ,nir:oi 1n:lI. C".:ubion. 1'199: 9'1: 262·2711.
Clase JII
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a) Pacientes con taquicardias secundmias a vías accesorias que respondan adecuadamen te a la terapia
farmacológica con ant iarrítmicos. cuando las arritmias son
bien toleradas y no ponen en riesgo la vida del paciente.
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Recomendación de ablación en pacientes con taquicardia
ventricular idiopática
MAURICIO F. CABRALES NEIRA. MD
El térm ino Taquic<lrrJiu Ventric ula r Idiopática (TVI)
se refiere a un grupo heterogéneo de taquicardias I¡cntri~
colares monomórficas que se presentan e n pacie ntes e n
los que no se puede de mostrar la presencia de una
cardiopatía estructural .
Las TVI se han clasificado según m últiples c rite ri os.
El más práctico clasifi ca los casos según el origen de la
taquicardia según esté en e l ventrículo derecho o en el
ventric ulo izquierdo.
En las TVI monomórficas el ventrículo de origen se
sugiere de acuerdo con la morfología de los complejos QRS
en la derivación electrocurdiográfica V 1. Si el QRS es
negativo en V 1. por convención se dice que la TV es de
morfología de bloqueo rama i7.quierda (SRI) y generalmente se origina ene! vemriculo derecho (VD). Parel contrario.
si el QRS es positivo en V 1. la morfología es de bloqueo de
rama derecha (BRD) y gencmlmente es originada en el
ventriculo izquierdo (VI). La Tabla I ilustra la clasificación:
Las TVI más frecuente es la originada en e l tracto de
salida del VD. Aparece en jóvenes y se reconoce porque
e l QRS durante taquicardia prese nta morfo logía de SRI
y eje inferior. Tiene dos forma s dc presentac ión clínica:
la fonna paroxística. monomórfi¡;a. sostenida y la fo rma
monomórfica no sostenida. pero repet itiva e n las 24
horas. Esta TV respondc parcialmente a an tiarrítmicos
y tiene una buena respuesta a la a bl ación con e ne rgía de
radiofrecue nc ia, como se observará más adelante.
El segu ndo tipo más comlÍn de TV I cs la taquicardia
fascicula r, originada e n el ventríc ulo izquierdo. en la
vecindad del fascfculo o rama posteroinfcrior (en la
mayorfa de los casos).
Se reconoce por su morfología de bloquco de rama
derecha (SRD). Un 90% a 9S % de los casos presenta n
eje s uperior izquierdo sugiriendo un ori gen cercano al
fascíc ulo posterior. El resto aparecen con morfología de
BRD y eje inferior derecho pues se originan cerca al
fascícu lo anterior. La TV fascicular se presen ta usual·
mente e n jóvenes y más frl!cuentementc e n reposo que
e n ejercic io. Se les lla ma tambié n TV I vcrapamilo-sensibles por s u respuesta a este fárm3co.
Las TV de origen automático ocurre en el ventric ulo
izquie rdo o derecho . Son muy infrecuentes y su d iagnós-
Tabla I
C l..A.S IFICA.C ION DE LA. TVI I\IONOMORFI C A
TVI
Tipo
S o bl ipol
1. l"V Gel TSVO
a. TVMS indocida
2 A.utomálicas
..
poi"
ejertK:io
b TVMNS n:pc:lili~3
Inducido por ejercicio
b.
TSVO; Traclo de s31ida
d~1
Orlgtn
Se n s ibilidad
STVO
SR! eje inrcriur
",Jenosina
TE VD
Purcd libre VD
BRi
Betólbl oljuc ad<Jres
M eC:ll ni s mo
At lividad
dcsenc alknada
AUlomOlicldud aumen·
pUf ca lecolamina ~
l~da
Ince~3ntcs
d~ t
vcru ricu lo dere.;:oo. TEVD: Trnclo de entrada del venlriculo derttM. 811. 1: 8 1oqoco de fama in¡u,erda.
TVI d el
Ti,.
nmlritul o d er ech o
M o rrul o¡: ill
SuMlpu,
l . TV F1IscJcular
O r ia;e n
a. Fascitulo po)lcrior
~'enlrkoIQ
bllu ierdo
Mu rrulo gía
8RI) eje superior
Sens lhllldad
Mr Cll ni s m o
Verapumit o
Ree nlfllda
•
•
b. Fa,;,:lculo anterior
2. TV del TSV I
TSV I
URD ,!je inFerior
I1RI 1r&n$C V2
3.
Autom~(iclls
TS VI; TraclIl .<:IlidJ ¡jet
VI
~en lriculn
BRO
in¡u ierdo. BRD: Bloq u-eu de ... m:!. den:cha. TRA:-;SC: Transidón.
"RIMeR CONSENSO COLOMlltl\NO SOIlItE RECOMENDACIONES
OE ESTlJOIO 1".l.EC'fROFlSIOUXjlCO y ARLAOON CUN FjI,'ERGIA /)f.; RIillIOfR t::CUEI·'Ol\
tico se establece por su mo rfo logía atípica y su
localizac ión poco común . Ocurren principalmente con el ejercicio. Se les deno mina también catecolaminas-sensibles. Son susceptibles de ablación pero pueden ser polimórticas.
Fina lmente. las taquicarcJias idiopáticas del
tracto de salida del ventrículo izquierdo son
una variedad de taquicardia muy infrecuente.
Se ori gi nan inmed iatamente por de bajo de la
válvula aórtica a nivel posterior. La morfología más frecuente es de BRD con eje inferior.
Es también susceptible de ablación.
Rec V;¡¡, " Suple"""''' 1
Onu~ 20(11
Tahla 2
RESUUA.DOS DE LA A8 l.ACIQN POR RAD tOnECUENCIA
Se r Ies
"'Ieill el ll.
Cogllill:\ el al.
Pein ado el al.
(2)
2'
(3)
Rudrrg uc:z el al
Naka gllwa
(1)
Cuos
No.
3J
",'SI
,6'
w"
El estudio electrofi siológico en pacielllcs con TVI se
rcali a. s imultáneamente con el mapeo y la ablación.
No ex isten en la literatura estudios alealorizados que
comparen la elicacia de no tratamiento, tralamiento
flntiarrítmico versus tratamiento con ablación. Es posible ex trapolar conc lus iones de estudi os que han eval uadO por separado el c urso natural y el pronóstico de la
enfermedad, de la respuesta altratamicnlo antiarritmico
y de la respuesta a la a blación.
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1- 76
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Recomendación de a blación con energía de
radiofrecuencia en taquicardia ventricular
idiopática (8)
Las diferentes técnicas descritas de ablación en
pacientes con TVI han de mostrado una e levada eficacia.
En general. la apl icac.ión de la energía de radiofrec uencia
~ efectúa en el sitio de origen endocárdico independientemente de su mecani smo.
"
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Ts~ i
o.
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Il
Rodri¡luez
éxitu
a) Pacientes con TV monomórfica sostenida que es
resistente al tratami ento antiarrítmico o cuando el paciente no tol era la medicación o no desea una terapia
fannacológ ica a largo plazo.
Clase 11
a) TV monomórfica no sostenida sintomática resistente a l tratamiento farmacológi co, () con intolerancia a
los anliarrítmicos, o cuando el pac iente no desea un
tratamiento fannaco lógico a largo plazo.
Clase III
Con re lación al curso natural y pronóstico , los hallazgos clínicos más frecuentes son: palpitaciones: 80%,
presfncope 80% (TV monomórfica sostenida), síncope
10 % (TV monomórfica sostenida), remisión cspománea
5% a 14 % (tracto de salida del VD), laquicardiomiopatfa
15% al 25% (TV fuscic uJar) y muerte súbita < 3%.
Con relaci ón a la respues ta a Jos fármacos los
antiarritmicos más usados incluyen betabloqueadorcs.
anlicák¡~os, 50talo1. amiodarona y fármacos de la clase
lA. De acuerdo con los estudios publicados. la efecti vidad de los antiarntmicos para TVI es parcial, con
respuestas no mayores del 60 % en promedio.
Finalmente, los resultados de la ablación con energía de
rudiofrecuencia se presentan en la Tabla 2.
Se t:onsidera entonces que el procedimiento de ablación es aha me nl'e efectivo, con un éx ito cercano al 90 %
y con t«)lo un caso publicado e ntre 300 de mortalidad.
a) Pacientes con TV que responden al tratamiento
ami arrítmico, e l cual es bien tolerado o preferido por el
paciente a la ablación .
b) TV polimórtica. rápida, inestable, que no puede ser
adecuadamente localizada por técnicas actuales de mapeo.
c) TV no sostenida asi ntomática y clíni camente
benigna.
Bibliogr afía
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tle::u1
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01",,"')'"
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I~ , ioo
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MCC \l1Jo!. 'j SU¡>\emoc1IIo 1
0c111bo< l()'lt
PRIMER CONSENSO COLOMBIANO SOBIIE RECOMENDAOONES
1)10 ElI'1lJDIQ EUCTIIOfISIOt..OOICO y ARLAClOI'>. COS EN~.RGlA DE RADIOFRECUENCIA
Recomendación de ablación con catéter en pacientes con
taquicardia ventricular con cardiopatía
VICTOR M. VELASCOCA ICEOO,MD
La causa más común de taq uicardia ventricular (TV )
en países desarrollados. en paciemes con enfelmedad
estructural cardíaca. es la enfermedad coronaria, seguida en América Lalina por las secundaria!. a enFennedad
de C hagas. también son frecuentes e n el contextO de
cardiopatí,¡ dilatada de cualquier origen (idiopáticá,
valvul ar). El pronóstico de dichos pacientes está determinado por la severidad de l compromiso de la fun ción
ven tricular siendo us ualmente limitado por muerte súbita secundaria a la arritmi a.
El enFoque terapéutico de la taquicardia ventricu lar
depende de varios aspec tos que incluyen la edad del
paciente. s u comorbi1idad, la cardiopatía de base . la
presentación c línica de la arri tmia (síncope, muerte
súbita. etc), si es sostenida o no y tolerancia hemodinámi ca de la mi sma, entre otros aspectos.
Por consiguiente, la ablación con e nergía de RF es la
terapia que no se considera como de primera elección
terapéutica en pacientes con TV sec undaria a enfcnnedad coronaria. La alternati va más ra/.o nable en estos
casos es el uso de drogas antiarrít micus y/o el implume
dc un cardiodesti briludor ( 1, 2).
En contmste. la ablaci(m con energía de RF es la
terapia de e lección en pacientes con TV idiop<ítica con
corazones estructuralmente normales. Esta taquicardia
representa solo el 10% de las T V referidas a cent ros
especiali z.ados y sucle ser e liminada en un alto porcentaje de pacientes (Tabla 1) con la ab lación. En los
pacientes con TV idiopática no exi sten las limitac iones
enumeradas en pacientes coronarios con TV .
Tabla I
AUI,¡\ CION CON CATETER 01': TAQ Ut CA ltOlAS
Vt:NTlUCULA RES
En los pacientes con TV no sostenida en el contexto
de cardiopatía estructural se debe realizar una juiciosa
c... tratificaeión del riesgo de muerte súbita por arritmia.
el cual, e n caso de ser bajo, Jefinirá un tratamiento
fa rmacológico amiazTÍtmico si la arritmia es sintomática
o se considera que ha deteriorado la eficienc ia hemodimímica. En caso de considerarse alla la probabilidad de
muerte súbita por arritmia, el paciente será candidato a
cardiodesfi briladoro en algu nos pacientes con adecuada
toleranc ia de la TV podrá intentarse ablac ión.
En estos casos la eficacia de la ablación con energ ía
de radiofrecuencia (RF) es limitada por los siguientes
fac tor~ s: a) Dificullad para que la energía penelre en
cicatrices o coágulos endocárdicos. b) El origen de la
TV es intmmiocárdico o epicárdieo ( 15% de los caSOS
pueden ser s ubepicárdicos). e) Por la dilicuhad para
identificar un sitio apropiado de ablación que elimine
circuitos complejos de TV. d ) Por la existencia de
múltiples morfologías o sitios de origen de TV en un
mi smopadente . e) Por la ev ideneiade TV hemodinámicamente incslable que limita el mapco y f) Porque debe
recordarse que la enfermedad coronaria slle le ser progresiva y por esta razón con el tiempo pueden aparecer
nuevos focos de TV .
Arritmia
TV
idiQP~lica
TV por r;.oe mr.uJa rama a ram a
Ef'oclK:la ablación
..
+H
H+
'rv sosle nidn (incesante)
TV .~oMenid3 ti nducihlc/c~ lab¡e )
+
TV SQStenid:a tinest3hle)
TV polimÓffica
Fi brilación ventricular
-+ -t-+ .. Con~i defllda como terapiu de primerD elC'ttión.
++ = ~ilo ru7.ooable si ralla tempi~ farmacológica .
-+ = Tempia ac;.optablc ~r3 c~.~o~ e~pc~ iales refl'llCt~ rlO!i y
- '"' Abl3ción ron ('atéter contraind icada.
r~ClJr!\·nle,~.
La otra TV donde la ablación es considerada de
primera elecc ió n es la TV por reentrada "rama a rama",
que ocurre en pacientes con cnfennedad estructural
cardíaca (cardiopatía dilatada) y función ventricular
izquierda deprimida. Se caracteriza por un circuito bien
defi nido de macro rcentrada que compromete las ramas
del haz de His y el miocardio ventricu lar. En estos casos
la ablac ió n de la mma derecha pennite e liminar la TV
sin mayores dificultades técnicas. Si n embargo, la
sobrevida de esto.~ pacientes es lim itada por la pato logfa
miocárdica subyacente. La TV por reentrada ·'rama a
rama" representa e l 6% de las TV referidas a centros
especiali7.ados en eleetrofisiología (3).
RCC
vo.. '1 Suple, ....,,"" 1
0:Iubn:c
2001
I'IUMF.k CONS I'.... .SO {."OI.O~10\A "O SOBRE
RECO.\l~I)A('IONE"
DE ...sTt10IQ EI.ECTl!ORSIOLOGICO V A III.ACION {'QN EN 8t{jIA D€ RAOIUFRr:CUENCtA
Con relación al mapeoendocárdicoen p<leienlCsconTV
y cardiopatía estructural, en especial en el infarto del
miocardio previo, tradicionalmente se han identificado
áreas de (,:o nducción leOla caractcri zadas por clcctrogramas
continuos, fraccionados o por la presencia de potenciales
mediodiast6licos. En e.<¡tas zonas la aplicación dela energía
de rJdiofrecuencia sude ser exitosa. Sin cmb..'U"go. debe
tenerse en cucntaque no todas las áreas deconducción lenla
participan en el circuito de reentrada de la TV.
Además de las dificultades descritas, ex.isten en pa+
cie ntes con cardiopatía estructural o tros problemas
metodológicos para determinar el siti o de origcn dc la
TV . Las 'ecnicas de mapeo y estimu lación utilizadas
durante la ablación de- TV en pacieOles con cardiopatía
tienen un bajo valor predictivo. Éstas incluyen: a)
Mapco endocárdico utilizado para determinar el sitio de
activación más precoz. b} Reproducción de la morfología de la TV con técnicas de estimulaci 6n cndocárdica
(pace mapping) e) Demostración de caplum con fusión
oculta o "entrainment with concealed fu sio n". d) Identificación de potenciales medio-diastólicos y la comprobaci6n de su panic ipación en cl circui lo de la taqui cardia.
e) Comparación del tiempo de latencia cn tre el estímulo
y el inicio del complejo QRS (4).
Esta metodología es compleja. consume tiempo y
requiere de estabilidad hemodinámica y del catéter.
Resultados clínicos de la ablación con energía
de radiofrecuencia en pacientes con TV y
enfermedad coronaria
En la Tabla2 se resumen los resultados a COIto y largo
plazo de la ablac i6n con energía de RF en 362 pacientes
con historia de infarto del miocardio, publicados entre
1993 y 1998. El éx ito agudo fu e definido como la no
inducción de la TV documentada clínicamentc. Este
resultado seobt uvoen un rango de l 57% a 86%. Durante
el seg uimiento. aproximadamente el 30% de los pacientes experimeOlaron recurrcnc1a de la TV . Dentro de las
complicaciones descritas se encuentran : infarto cerebml. bloqueo A V completo y lesiones vasculares en
2.5% al 17% de los pacientc.~. La mortalidad asociada
con la ablación fue aproximadamente de l 2% (1 , 4.5).
Algunas de las circunstancias que favorece n e l éxito
de la ablación con energía de RF en pacientes con TV y
enfenncdad estructural cardíaca son:
Tablu l.
ABLACION CO"" CATETER DE TV EN P,\ CI!,;Nn:s L'ON
EN"·ERMEDAD CORONARI ,\ DF.:SPUJ,:,s J)E INFARTO nEI.
NU Illl'rO
f lldl'ntl'S
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Borg¡;rc fc
Slc~cnM.1n
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Complic~i()l1fS
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111.0%
"O
a) Presencia de TV incesante que se suele asociar a
una fundón ventricular izquierda deplimida. En el 90%
de los casos la TV puedc ser terminada agudamente con
la ablación . Sin embargo. la mortalidad hospitalaria
suele ser al l;.\ porque la TV incesante reneja un estado
final de la enrermed:Jd. Por la alta posibilidad de
rccurrencia o de la aparición de Olro ti po de TV se
recomienda en la mayoría de los casos implantar un
cardiodesfibrilador ( l. 4. 6).
b) La aplicación de energía de radiorrecuencia durante la ablación en(re e l an illo mitral y la cicatriz del
inrarto (istmo con una zona de conducción lenta) suele
e liminar la inducibilidad de TV. Estos pacientes pueden
prcscntar.;e con dos morfologías de TV que comparten
una misma zona de conducción lema. Una de las TV tiene
patrón de bloqueo de mOla izquierda y eje i7..quierdo y la
otrd patrón de bloqueo de nuna derecha y eje derecho (7).
Se hadescrito también la aplicación de esLa téc nica de
ablación e n un se lec LO g rupo de pac ie nte s con
cardi oll1iopatfa idiopática dilatada o con enfermedad de
Chagas con resu ltados variables (8).
Finalmente algunos pacien tes después del implante
de un cardiodesfibrilador. desarrollan TV frecuentes o
incesames duranle su seguimiento a largo pl azo. Si
luego de una adecuada reprogramación de la terapia
antil.aquicardia del dispositivo y 1:1 administración de
drogas antiéllTítmicas no se logra conlrolar la TV. debe
considerarse la posibilidad lIe ablac ión .
A vanees en el mapeo en pacientes con TV y
cardiopatía asociada
T radicionalmente se ha considerado que la ablación
con energía de RF solo puede practicun:;e en un selecto
grupo de pacientes con cardiopatía estructural y TV
I'RIMER CONSf.NSO COlOMI:II ...."O SOB RE RECOM(;.'10¡\CIONE,<;
y ARI..ACJON CON ENERGlA
DE FS J1JDIO ELfrrROF ISlot.oG1CO
monúm6rfica, siempre que la taquicardia sea bien to lerada
hemodinám icamente. tenga un sitio deori gen cndocárdico
y no halle evidenc ia de trombos intracavitarios.
Los recientes avances en el d iseño de los catéteres. en
los métodos de mapeo y del análisis por computación.
pcmliten pronosticar que esta." técnicas tendrán un fu turo
promi sorioen pacieOlcs con TV y cardiopatíaesrruclural.
Los avances tecnológicos. en fase de experimentación son:
a) Mapeo electromagnético tridimensional (sistema
CA RTO )
RCC' VuI. 9 Supk_ I
m: AADIOFRf:CUENrtA
Or,..~2001
Clase 1//
a) Pac ientes con TV que responde a las drogas. al
cardiodesfibri ladoro a la cirugía. en especial si la tempia
ha sido bie n tolerada y es prcfeñda por el pac iente en
lugar de la ablación.
b) T V poli m6rfica o múltiple. rápida e inestable que
no puede ser mapcad<l y loca lizada por las técnicas de
mapco actuales.
e) T V no sostenida, asintomática y clínicamente
benigna.
Bibliografía
b) Mapeo con multielectrodos de no contacto (sistema MEA)
Ik.tggrefe ~I . WltlMrr T. Rrril lwrdlG .C3Ihelrt AbI.I"",OI Ven'n.ul:w1':>ch)nwUo"
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Ta.::hy:rn-b)1h'"i ..... Nl'W VOIl FUlura. -;!(IOO, 1". 1· 11 2
Di_.
'n P:lf;It:tIb
c) Mapeoepicárdico de TV (desarrollado por Sosa) (9).
·:M ".,
t;1I;m !l, S~g~, P. eI ..1. Id~nlir...
II( I~ =nl<)l " ' '''U'I .ite~
dunn! calhelcr "" PI" '" and nldinfruqllcnc) nbl"IO\l" 01' "". lIricul.r lac:h).Ir<li.
I~ch yc.rdi~ lal " ~flel" 1II)'IX'If\Lial i"fare,io" . C ''''CII~!iun 1'N.~ . ~8 : 1f>l1. 1b7C1
2. SIe\'t:n,..:m WG.
d) Mapeo de TV hemodinámicamente inestable.
Recomendación de ablación en pacientes con
taquicardia ven tricutar y cariliopatía estructural
J,
RI;wd.7.. Akhur M . Venll\C .. lar .....h)'C'....ha tlI>c' ro SU,,",lnN ""n.llc br.n:h ""'1WTo
~"""IC.' and lhcr....:Ulic ~inft;.. Ch" C",.JioI 19',1); ItI (11): 61~
( 10. 11)
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Fani J. R.. booJM. SOfW .... I ~ etal. Cat ....... r ....
in Pu.lmyo<ard"l lnfambt
VL'IIIru:ula, Tacll)c ... lim. En : Fnrt J. Moro C. ¡edil""'.) T~n '1'<.'\1" ,,1
Radiofm¡lIL'11CY C'~Tél(t .... bI~li<ln. f UlUrJ. '"'c ....· VOIt. 19'ilI:'.!6.1·2~~.
.~ .
Sce~eTl.'oo WG. Frie.lm,,, I'L. t;.x-",'¡" D. S.sel f'T. S","" l ...... Pg'f' 11.
R"",ioru:qllCocy r~ , h,·wr ab l~lIC~' o.f "CII!fK:IlIa, 'achy,·~,di~ alkr m)'o.:anli~1
"""iool
Clase /
TV mo no mó rf ica sos te nida
si nto mática cuando la TV es resistente a los fármacos o
éstos no son tolerados o fillalmen tec uando el paciente no
desee una terapia con fánnacos a largo plazo.
a) Paci e nt es con
inr""""'". Cirt\lla,illll 199iI;9II:308.JJ4.
6.
ylon,.tnm
7.
b) Pacientes con TV por reentrada rama a rama.
e) Pac ientes con TV monom6rlica sostenida y cardio·
destibrilador implantado. que han recibido mú ltiples cho·
ques cuando la TV no es controlada con la reprogramación
ni con las drogas anliarrítmicas concomitantes.
Clase TI
a) Pacientes co n TV no sostenida sintomática. cuando la taquicardia es resiste nte a drogas o cuando los
medicamentos an tiarrítmicos no son tolerados o el paciente no desea una tenlpi a con drogas a largo plazo.
c.o K, Gun.ka B·I): C.1kYf obLaIlOII uf
tbUl~
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