Cáncer de mama

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Cáncer
de mama
Autor
Prof. Dr. Daniel Debonis
Profesor Adjunto de Cirugía U.B.A.
Jefe de División Cirugía Oncológica
Htal. de Clínicas “José de San Martín” - U.B.A.
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INDICE
INTRODUCCION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
SIGNOS Y SÍNTOMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
DETECCIÓN PRECOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
HISTOPATOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
ESTADIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
RECONSTRUCCION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
ABLACION DE TUMORES por técnicas no convencionales . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
RECURRENCIAS LOCALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
CANCER DE MAMA Y EMBARAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
CARCINOMA PRIMARIO OCULTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
CARCINOMA INFLAMATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
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INTRODUCCION
El cáncer de mama es el carcinoma más frecuente en la mujer, y corresponde a casi un tercio de
todos los tumores malignos que padecen. Es la segunda causa de muerte, luego del cáncer de pulmón. El riesgo de desarrollar un carcinoma invasor es del 12.6 %, lo que significa una mujer cada
8 de todas aquellas que lleguen a vivir 80 años. En los Estados Unidos se diagnostican 250.000 casos
nuevos cada año.
El hombre también lo puede padecer pero su riesgo es del 1 por mil, y en relación a los cánceres
de mama en la mujer, la relación es de uno cada 100.
En la mujer, la incidencia varía según que países se consideren, es menor en los menos desarrollados y mayor en los más desarrollados. Entre otros factores en estos índices influyen el medio
ambiente, y en particular, el tipo de dietas.
Como ejemplo, en los países asiáticos es del 22 por 100.000, en América Central y Sudamérica del
42, y en Estados Unidos del 90.
Es interesante analizar los cuadros que muestran la incidencia (figura 1) y la mortalidad (figura 2)
por cáncer en la mujer, sobre los datos que surgen del registro de cáncer de los Estados Unidos.
Para la incidencia los datos registrados comienzan en 1975, y para la mortalidad en 1930.
En el primero se ve claramente la elevada incidencia del cáncer de mama (línea lila) en comparación con los restantes tumores malignos. En esa curva se observa un incremento importante en los
años 80, y luego continua con oscilaciones pero siempre por encima del nivel anterior.
Este aumento coincide con la aparición de la mamografía como método diagnóstico. A partir de
esa década se superponen dos poblaciones, la clásica de las pacientes con nódulo palpable y la
nueva en quienes el diagnóstico solo surge a partir de la mamografía.
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Figura 1
Figura 2
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En cuanto a la mortalidad entre 1999 y 2005 la incidencia bajó un 2 % por año en mujeres mayores de 50 años Si bien la explicación no es definitiva, es probable que en el resultado hayan influido varios factores, como ser: el diagnóstico precoz, las terapias adyuvantes y la disminución en la
indicación de terapias de reemplazo hormonal.
Completando los datos epidemiológicos, se señala que la mortalidad por cáncer de mama varía
entre el 25 y 30 %, y que la misma tiene un incremento tanto en las mujeres menores de 35 años
(por mayor agresividad biológica), como en las mayores de 75 (por no ser tratadas con la agresividad adecuada por las comorbilidades).
La mayoría de las recurrencias (60 a 80 %) ocurren dentro de los primeros tres años, aunque hay
casos en que se han diagnosticado hasta 20 años después.
El 15 % de mujeres con cáncer de mama tiene un familiar en primer grado con el antecedente,
mientras que el 85% restante no los tiene.
Solo el 5 % de los carcinomas ocurre en menores de 40 años, y el 50 % se presenta en mayores de
65.
SIGNOS Y SINTOMAS
Los carcinomas de mama son, en general asintomáticos, a excepción del inflamatorio.
Por inspección, y siempre pensando en un carcinoma, se pueden detectar asimetrías, entre ellas la
retracción del pezón o la umbilicación de la piel, y las lesiones ezcematoides del pezón (enf. de
Paget). (Figura 3)
Por palpación se demuestra la existencia de un nódulo/induración en la mama y/o adenopatías
regionales (axilares y/o superclaviculares), y/o derrame sanguinolento por el pezón. Es importante
destacar que del total de los nódulos descubiertos por autoexamen solo un 20 % son carcinomas.
Los llamados “carcinomas tempranos” se detectan por mamografía o ecografía (eventualmente
RMN), son también asintomáticos y el examen clínico no muestra evidencia de enfermedad.
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Figura 3: Examen físico.
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
Mamografía
La indicación de una mamografía en mujeres asintomáticas y sin antecedentes familiares es a partir de los 35 años (mamografía de base). Luego deberá realizarse anualmente a partir de los 40
años. En quienes hayan tenido antecedentes familiares de cáncer de mama, especialmente antes
de los 50 años, los estudios mamográficos deberían comenzar 10 años antes de la edad de la presentación del carcinoma en el familiar referido.
Se deben realizar 2 incidencias, craneocaudal y medio lateral oblicuo. De ser necesario se pueden
realizar tomas focalizadas y magnificadas de alguna imagen dudosa.
La mamografía digital, en su capacidad de detección, es superior a la analógica. Los trabajos publicados demuestran que esta ventaja sería más marcada en las pacientes con mamas densas y, por la
misma razón, en pacientes menores de 50 años. (figura 4)
La tecnología digital permite la lectura directa en los monitores (sin imprimir película) y el empleo
de múltiples herramientas, entre ellas: la magnificación con lupa electrónica, la telerradiología, el
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Mamografía
analógica
Mamografía
digital
Figura 4
sistema de archivo de imágenes, el sistema de comunicación, la tomosíntesis y el empleo del CAD
(Computer-aided diagnosis). Este último, consiste en un software incorporado que hace una lectura propia del estudio; se recomienda utilizarlo como paso posterior al protocolo de lectura del
radiólogo.
A pesar de todas las ventajas señaladas se debe señalar que este estudio tiene alrededor de un 15
% de falsos negativos (que no dependen de aspectos tecnológicos ni de la pericia médica).
Ecografía
Ecografía o ultrasonido es un método complementario muy útil en el estudio de lesiones mamográficas.
Desde el punto de vista diagnóstico las lesiones se pueden caracterizar por: sus márgenes, su ecogenicidad, los fenómenos acústicos retrotumorales, la compresibilidad, y la comparación de los diámetros (antero-posterior vs. ancho: benignas menor de uno, malignas mayor de uno).
Sus limitaciones son su baja especificidad, los bajos valores predictivos positivos y el tratarse de un
estudio operador dependiente.
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Diagnostica un 6 % de lesiones que pasan inadvertidas para la mamografía, de las cuales un 25
% son carcinomas (1.5 % son carcinomas).
(Figura 5)
Permite la realización de estudios invasivos:
punción de quistes y de masas sólidas con aguja
fina, punciones histológicas con aguja gruesa, y
marcaciones prequirúrgicas. Es de utilidad su
empleo “dirigido” en los casos en que la imágen “solo” es evidente en una resonancia.
Existen nuevas tecnologías que buscan mejorar
la precisión diagnóstica de este método. Entre
ellas la mejor calidad de las imágenes obtenidas
en el modo B, como las imágenes armónicas y
de composición espacial, la incorporación del
Doppler color (con softwares más sensibles, permiten visualizar vasos cada vez menores con
mayor precisión), y la sonoelastografía (posibiliFigura 5
Carcinoma papilar intraquístico
ta estudiar la rigidez de las lesiones). Existen
también unos nuevos transductores (sistema
automatizado de ecografía de mama: ABUS,
automated breast ultrasound) que tienen la particularidad de no depender del operador.
La ecografía juega un rol importante en las nuevas técnicas de ablación, que se encuentran en
investigación como son la criocirugía y la radiofecuencia.
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Resonancia magnética nuclear
La angiogénesis es un elemento indispensable para el crecimiento tumoral sostenido, para la invasión de los tejidos circundantes y para la formación y diseminación de metástasis a distancia. Esta
actividad angiogénica constituye la base de la identificación y caracterización de los tumores
mamarios mediante la resonancia magnética. La arquitectura de los vasos de neoformación es diferente a la de los vasos normales. Si bien la actividad angiogénica se encuentra, no solo en el tejido tumoral, sino también en lesiones benignas, e incluso en algunas condiciones fisiológicas (estimulación hormonal o en la fase tardía del ciclo menstrual), existen factores técnicos que permiten
identificar las lesiones del parénquima y su distinción entre patología benigna y maligna. Este estudio también cuenta con un BI-RADS RM (se verá más adelante) para la caracterización de las imágenes.
Sus indicaciones en la actualidad son: evaluación de implantes mamarios, detección de neoplasia
oculta y búsqueda del tumor primario (Figura 6 y 7), detección en pacientes de alto riesgo, monitoreo de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, evaluación preoperatoria de la extensión
tumoral y evaluación de cambios postquirúrgicos dudosos.
Figura 6: Resonancia magnética nuclear en paciente con tumor “oculto”.
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Figura 7: Ecografía y punción con aguja gruesa en paciente con carcinoma “oculto” detectado por la RMN
(Figura:6)
Tiene alta sensibilidad pero menor especificidad . Su valor predictivo negativo oscila entre 96 y
98 %.
Dentro de las eventuales desventajas, se deben señalar: los falsos positivos en lesiones de alto riesgo (ej.: hiperplasia ductal atípica), en lesiones benignas (fibroadenomas, papilomas), en cambios
proliferativos (hiperplasia ductal, adenosis esclerosante); y los falsos negativos que se deben en
principio a lesiones malignas con menor grado de angiogénesis (ductales infiltrantes bien diferenciados, como el ca mucinoso y el ca medular).
Los defensores de la indicación: “evaluación preoperatorio de la extensión tumoral”, señalan que
pueden establecer la magnitud de la enfermedad con mayor precisión mientras que los detractores dicen que complica las decisiones terapéuticas, e incrementa la cantidad de mastectomías, que
no siempre serían necesarias. Para salvar esta controversia es recomendable que el estudio sea realizado e interpretado por médicos especializados y experimentados en el diagnóstico del cáncer de
mama por este método.
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BI-RADS
Es de buena práctica que los informes imagenológicos (todos ellos) informen al pie el BI-RADS.
Esta clasificación BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) del Colegio Americano de
Radiología estandariza la descripción de las imágenes halladas en la mamografía, la ecografía y
resonancia. Indirectamente sugiere una conducta a seguir, aunque se debe tener en cuenta que,
en parte es subjetiva, y por lo tanto, tiene que ver con la experiencia de quien realiza el informe.
BI-RADS 0:
corresponde a los casos en que habiéndose realizado el estudio Standard , el mismo
resulta incompleto.
BI-RADS 1:
Mamas de características radiológicas normales.
BI-RADS 2:
Hallazgos benignos que no precisan otra evaluación.
BI-RADS 3:
Imágenes presuntamente benignas, que en general, no evolucionarán hacia un carcinoma. Solo un 2 % de estas imágenes corresponden a un carcinoma.
BI-RADS 4:
hallazgos sospechosos, pero que no definen necesariamente malignidad. Solo el 20
% de las mismas corresponde a un carcinoma. Dentro de esta categoría entran una
variedad de imágenes dudosas, por tal motivo ha sido ser subdividida en tres: A, B, y
C. La sospecha de cáncer es 5, 25 y 70 % respectivamente.
BI-RADS 5:
Las imágenes descriptas en el 95 % de los casos son carcinomas.
BI-RADS 6:
Se aplica esta categoría cuando ya está confirmada la histología maligna.
PET (Positron Emision Tomography)
Esta técnica entra dentro de la modalidad de “imágenes funcionales”, y aprovecha las diferencias
en el metabolismo de la glucosa. El radiotrazador es un análogo de la glucosa: fluoro-2-deoxy-Dglucosa (FDG) que genera una emisión de positrones que determina la imagen. La radiación que
recibe el paciente, comparada con la de la mamografía es muy alta.
Se encuentra en etapa de desarrollo la “mamografía por emisión de positrones” (PEM) que proporciona imágenes de la actividad bioquímica de la mama con alta resolución espacial con bajas
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dosis de radiofármaco. El tiempo de adquisión es corto, 10 minutos aproximadamente y requiere
menor compresión que la mamografía. En 2007, Schilling reportó que para la detección de lesiones malignas la PEM tuvo una sensibilidad del 92.3%, el PET 39 % y la RMN 89,7 %.
DETECCIÓN PRECOZ
Más allá de los nuevos enfoques terapéuticos, es la detección precoz la que ha sido determinante
para disminuir la mortalidad por cáncer de mama.
El objetivo es detectar la enfermedad tan precozmente como sea posible. Para ello se cuenta con
distintas herramientas que van desde el autoexamen a los estudios imagenológicos más sofisticados.
En la actualidad, el concepto de detección precoz a través del autoexamen está sujeto a controversia, pues por este método el tumor será diagnosticado cuando ya ha tenido tiempo suficiente para
adquirir un volumen significativo como para producir esos cambios en el examen físico. Los tumores que detecta el autoexámen, habitualmente, los encuentra la mamografía, aunque, en alguna
circunstancias puntuales (mujeres jóvenes con alta densidad mamaria, enfermedad de Paget)
puede poner en evidencia carcinomas que no serían diagnosticados por los estudios por imágenes.
La sensibilidad del autoexamen está alrededor del 54 % y la especificidad alrededor del 94 %.
Los protocolos que han comparado a las mujeres que realizaron el autoexamen mamario vs. aquellas que no lo hicieron, no demostraron beneficios en la mortalidad por cáncer de mama.
Paradójicamente, al grupo con autoexamen se le realizaron el doble de biopsias mamarias que al
grupo control. También se señala como desventaja, la ansiedad que produce en la mujer, en particular, porque tiene dificultad para diferenciar la importancia de los cambios que percibe.
La mayor utilidad de este método, sería para el grupo de mujeres que no tiene acceso con regularidad ni al control médico ni a los estudios por imágenes.
En realidad, cuando se habla de detección precoz, el objetivo primario apunta a diagnosticar el
carcinoma en la etapa no palpable o preclínica.
La duración de esta etapa dependerá de las características biológicas del tumor y del huésped, pero
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en general se puede afirmar que en promedio se ubica alrededor de los 4 años. En las mujeres más
jóvenes suele ser menor, y lo contrario en las mayores de 60 años. El método de diagnóstico por
excelencia en la etapa preclínica es la mamografía. La detección a través de ella ha demostrado,
cuando se realiza en forma regular y anualmente, una reducción de la mortalidad del 15 %.
Sin embargo, a pesar de este beneficio, existen algunos aspectos controversiales, en especial, en
relación a la mayor cantidad de procedimientos diagnósticos invasivos que se indican, e incluso al
eventual sobrediagnóstico (y sobretratamiento) en mujeres cuyos carcinomas no habrían afectado
su sobrevida.
La US Preventive Services Task Force (2009) recomendó, para las mujeres entre los 50 y 74 años, una
mamografía cada dos años (con el objeto de evitar la ansiedad y las eventuales operaciones innecesarias), y para las que en encuentran entre los 40 y 49 años, la mamografía en forma regular se
debía indicar individualmente, sobre la base de las características y riesgo de cada persona. No obstante, el Colegio Americano de Radiología recomienda una mamografía anual a partir de los 40
años y hasta que la expectativa de vida sea inferior a 7 años.
Desde el punto de vista estadístico, hasta la fecha, la mamografía es el único método que ha probado reducir la mortalidad por cáncer de mama.
La densidad mamaria aumentada es una de las limitaciones diagnósticas y hace que la mamografía, en particular la analógica, sea menos sensible. En la actualidad (ya se ha mencionado) se cuenta con la mamografía digital que es mucho más precisa, y que está indicada especialmente para las
mujeres menores de 50 años, y para todas aquellas que presenten densidad aumentada.
Recientemente se ha incorporado la tomosíntesis digital, que tiene la particularidad de crear imágenes tridimensionales de la mama y lograr cortes tan delgados como 0.5 mm.
Ya se ha señalado que la ecografía puede detectar lesiones que pasan inadvertidas para la mamografía en un 6 % de los casos (de las cuales el 25 % son carcinomas), sin embargo, no esta aceptada como un método para la detección precoz en forma universal (su porcentaje de diagnóstico es
muy inferior al de la mamografía).
El uso de la resonancia magnética nuclear para la detección precoz ha sido probada para los
pacientes con mutaciones genéticas. En los programas de detección, aunque es eficaz, no se la
emplea con regularidad por los costos, la complejidad , y los falsos positivos que pueden implicar
una seguidilla de estudios muchas veces innecesarios.
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Procedimientos diagnósticos invasivos
1- Punciones biopsias histológicas
En la actualidad se recomienda frente a una anormalidad en el exámen físico o en las imágenes,
su evaluación histológica percutánea, antes que la biopsia excisional.
El diagnóstico obtenido con esta técnica tiene como ventajas:
1- Conversar con el paciente sobre la conducta a seguir.
2- En los carcinomas se ha demostrado que permite un porcentaje mayor de resecciones iniciales
con márgenes negativos.
3- Planificar, en los casos que lo requieran, el estudio del ganglio centinela para la estadificación
axilar.
Cuando la lesión es benigna, no será necesaria su extirpación. En los casos de lesiones histológicas
de alto riesgo, la biopsia excisional está indicada, como también lo estará en aquellos casos en que
exista una ostensible discordancia entre la imagen y el resultado histológico.
Como toda técnica, puede tener falsos negativos (hasta un 18 %) que dependerán tanto de la
lesión mamaria en si misma, como de la habilidad e infraestructura con que cuenta el operador.
Por lo tanto, el seguimiento del paciente es muy importante, pues es la única manera de compensar el posible falso negativo.
Técnicamente las alternativas son: (Figura 8)
1- Biopsia con aguja gruesa ( habitualmente se emplean agujas 14 G).
2- Sistemas direccionales de biopsia asistidos por vacío, como principal ventaja permite obtener
mayor cantidad de tejido con una única inserción de la aguja: Sistema ATEC (Suros), sistema
Ethicon (Mammotome)
2- Punción citológica con aguja fina
Hasta la década del 80, era el único procedimiento diagnóstico invasivo disponible. En la actualidad si bien tiene algunas indicaciones precisas, ha sido desplazada por la punción con aguja gruesa o similares. Su empleo sigue siendo de utilidad en determinadas circunstancias. Para obtener el
mayor beneficio de este procedimiento es recomendable tener ciertos recaudos:
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Figura 8: Cilindros obtenidos con punción con aguja gruesa y con mammotome
1- Las agujas a emplear deben tener un calibre no mayor a 23 ó 25 G.
2- En los casos de tumor palpable es útil emplear la pistola (CAMECO) diseñada para tal fin, pues
permite tener una mano libre con la que se puede sostener el tumor a punzar.
3- La aspiración no debe comenzar hasta que el extremo de la aguja está dentro del tumor, y es
requisito dejar de ejercerla antes de sacar la aguja del mismo (la entrada brusca de aire disemina
las células en el interior de la camisa de la jeringa).
4- Un técnico citólogo debe hacer el extendido en el momento para comprobar la presencia de
material. Si así no fuera se repetirá el procedimiento. (Esto evita la gran mayoría de los informes:
“material insuficiente”).
El porcentaje de falsos positivos no debe ser mayor al 2 % y el de falsos negativos no superior al
10 %.
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FACTORES DE RIESGO
Se considera factor de riesgo todo aquello que incremente el riesgo de cáncer de mama.
Cuando se habla de factores de riesgo, se debe separar lo que es riesgo absoluto, de lo que es riesgo relativo.
Riesgo Absoluto, es la posibilidad individual de desarrollar un cáncer de mama, y guarda una relación directa con el incremento de la edad.
33 -39 años
1
en
233
0.49%
40- 49 años
1
en
69
1.4 %
50- 59 años
1
en
38
2,6 %
60- 69 años
1
en
27
3.7 %
Estos cálculos están referidos a la población en general, aunque hay factores individuales (BCRA 1
y 2) que cambian estos porcentajes.
Dentro del concepto de riesgo relativo, hay factores menores y mayores. Dentro de los primeros se
incluyen los que incrementan este riesgo entre 1.0 y 2.0:
1 - Hormonales: primer parto después de los 30 años, menarca temprana, nuliparidad, menopausia tardía.
2 - Estilo de vida: el uso de tratamiento de reeemplazo hormonal, el aumento del índice de masa
corporal, el aumento de peso en postmenopáusicas, la ingesta de alcohol, la deficiencia de Vit
D, la densidad mamaria, y la situación socioeconómica.
Los factores de riesgo mayores lo aumentan a 2.0 o más, y ellos son:
a) la mutación genética asociada con cáncer hereditario,
b) cáncer de mama en familiar de primer grado menor de 50 años (si es bilateral peor aún),
c) la irradiación de la pared torácica antes de los 30 años,
d) histología mamaria de alto riesgo : Carcinoma lobulillar in situ (CLIS), neoplasia lobulillar, hiperplasia ductal atípica (HLA), hiperplasia lobulillar atípica (HLA) , atipía epitelial plana (AEP), (con
historia familiar agregada el riego aumenta al 40 %), e
e) historia personal de cáncer de mama o cáncer de ovario.
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También y desde un punto de vista práctico y asistencial, los factores de riesgo se pueden dividir
entre los que se pueden controlar y los que no.
Factores que se pueden controlar:
Peso: El tejido graso es productor endógenos de estrógenos, en particular si se encuentra en exceso. El aumento entre 10 y 20 kg, aumenta 1.6 el riesgo relativo, y llega a 2.0 cuando el incremento es mayor a 20 kilos.
Para combatir el exceso de peso es recomendable una dieta saludable (con baja cantidad de carnes rojas y grasa animal, y rica en frutas y vegetales) y actividad física entre 45 y 60’, 5 días a la
semana (American Cancer Society).
El alcohol, también perjudicial, por un lado limita la capacidad del higado para controlar los niveles de estrógenos en sangre, y por otro aumenta los niveles de estrógenos interfiriendo en el metabolismo de los folatos.
Los estrógenos exógenos son otro factor a tener en cuenta, especialmente la terapia de reemplazo en mujeres postmenopáusicas.
En cuanto a la terapia de reemplazo hormonal, el estudio (Women’s Health Initiative), publicado
en 1991 fue concluyente: con terapia combinada de estrógenos y progesterona el aumento del
riesgo es del 53 % , y con estrógenos solo del 35 %, especialmente si han sido utilizados por más
de cinco años. El mecanismo por el cual aumenta la incidencia sería doble, por lado por la acción
“per se” y por otro porque al aumentar la densidad mamaria, disminuye la capacidad de diagnóstico de los estudios por imágenes, y por lo tanto del diagnóstico precoz.
El stress y ansiedad han sido señalados como un factor posible de riesgo, sin duda que es un
punto sujeto a controversia, e imposible de evaluar con exactitud.
En síntesis se podría decir que cierto estilo de vida (dieta saludable, no alcohol, libre de tabaco, y
con actividad física habitual) puede ayudar a disminuir los riesgos de cáncer de mama.
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Factores que no se pueden controlar:
Sexo femenino: es el factor de riesgo más importante.
Edad: el solo hecho de envejecer constituye el segundo factor de riesgo.
Historia familiar: familiar en primer grado, o antecedentes varios de cáncer de mama/ovario en
mujeres menores de 50 años.
Historia personal: para la mujer que ha tenido un cáncer de mama, el riesgo de desarrollar un
nuevo cáncer es del 1% por año. El porcentaje de bilateralidad, secuencial o concomitante varía
entre el 10 y 12 %.
La irradiación en la niñez o adolescencia (antes de los 30 años), cuando la glándula mama está en
desarrollo, ya sea por razones terapéuticas (enf de Hodgkin) o accidentales (exposición a la
radioactividad) aumenta el riesgo entre un 40 a 50 %.
Los cambios celulares mamarios: detectados en una biopsia (cicatriz radiada, hiperplasias atipicas,
cambios columnares con atipías ) incrementan el riesgo, y este incremento es aún más importante
cuando la paciente tiene antecedentes familiares.
Antecedentes hormonales que aumentan el riesgo son: la menarca antes de los 12 años, la menopausia después de los 55, el primer parto después de los 30 años, o la nuliparidad.
Formas de medir el riesgo
Existen modelos matemáticos que permiten medir el riesgo que cada mujer en particular tiene de
padecer cáncer de mama. Su instrumentación es sencilla, y se emplean también en: 1- el diseño
racional de protocolos prospectivos; 2- la planificación de las distintas estrategias para el manejo
de los pacientes; y 3- la selección de los mismos para participar en protocolos clínicos de investigación.
El más usado es el “Gail model”, que lo desarrolló Gail y otros colegas en 1989. Por su diseño permite predecir tanto el riesgo de padecer cáncer de mama dentro los próximos 5 años, como también el riesgo de por vida. El valor de corte para este modelo es 1.66, de manera que los valores
superiores al mismo implican mayor riesgo. Las variables que considera son : la edad actual, la edad
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de la menarca, la edad al momento del primer nacimiento, el número de parientes en primer
grado con cáncer de mama, el número de biopsias previas, y el número de biopsias previas con atipía.
A este modelo se puede acceder fácilmente por Internet, entrando al sitio: Cancer Intitute´s Breast
Cancer Risk Assesment Tool (http://bcra.nci.nih.gov/brc).
Entre los aspectos negativos de este modelo, se señala que: 1- subestima la historia familiar (al no
considerar a los familiares en segundo y tercer grado), 2- no tiene en cuenta la edad del familiar
con cáncer de mama, y 3- tampoco registra el antecedente de cáncer de mama masculino. A pesar
de las limitaciones mencionadas se lo considera como muy útil. Existen otros modelos como el de
Claus (que si incluye el numero de familiares en primer y segundo grado y la edad en que padecieron el carcinoma), el de Tyrer Cuzick (IBIS II), y el BRCAPRO; sin embargo es el de Gail el que se
emplea habitualmente.
Antecedentes hereditarios
Un 20 % de los pacientes con cáncer de mama tienen algún familiar en primer o segundo grado
con cáncer de mama, sin embargo más de la mitad de ellos (un 10 % aproximadamene) son esporádicos, es decir, no se acompañan de una mutación genética.
Entre un 5 y 10 % son hereditarios (con mutación genética). El síndrome del cáncer hereditario, se
caracteriza por: 1- se manifiesta en varias generaciones; 2- afecta a más de un individuo; 3- aparición en edades tempranas; y 4- con alguna frecuencia son bilaterales.
En este grupo se incluye a quienes tienen mutaciones del BCRA1 y BCRA2 (el riesgo de desarrollar
un cáncer de mama de por vida varía entre el 60 y 85 % , y el de desarrollar un cáncer de ovario,
también de por vida, varía entre el 15 y 60 %). El origen de la mutación puede estar tanto en la
madre o como en el padre. Si bien estas mutaciones incluyen prácticamente al 80 % de los cánceres hereditarios, existen otras mutaciones, menos frecuentes, que también pueden generar un
cáncer de mama, entre ellas: p53 (Li.Fraumeni), PTEN (Cowden), STK11 (Peutz- Jeghers), CHEK2,
ATM, BRIP1 y PALB2.
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Cáncer de mama
Cabe señalar que en los judios Ashkenazi estas mutaciones se presentan con mayor frecuencia.
Según un consenso de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), se recomienda realizar
el test para buscar la mutación de los genes BCRA1 o 2 cuando existan las siguientes condiciones:
a- la paciente tiene una importante historia familiar de cáncer de mama, o antecedentes de edad
temprana en el diagnóstico, b- el test puede ser interpretado adecuadamente, y c- los resultados
obtenidos influirán en el manejo médico del paciente o sus familiares.
Si el test se realiza en quien ha tenido un cáncer de mama, será útil tanto para dar información a
los restantes miembros de la familia (en cuanto a si es razonable o no que se lo realicen) como para
decidir su mejor tratamiento (conservador vs mastectomía bilateral).
Cuando el test se lo realiza quien no ha tenido cáncer de mama (en base a los antecedentes familiares) servirá para evaluar conductas preventivas. En esta última situación es fundamental el asesoramiento profesional antes de realizar el estudio, ya que se deberán considerar todas las alternativas (físicas y psicológicas) que puedan surgir del resultado del mismo.
Manejo de las lesiones de alto riesgo
Sintetizando, el grupo de alto riesgo está constituido por las mujeres que tienen: 1- Mutación del
BRCA; 2- o bien historia familiar (cáncer temprano en familiar de primer grado premenopáusica,
bilateral, cáncer de mama y ovario, cáncer de mama masculino) pero sin demostrar la mutación; 3factores histológicos como ADH, ALH, LCIS o AEP (especialmente junto con historia familiar); 4dificultad para el seguimiento; 5- radioterapia en la pared torácica entre los 10 y 30 años; 6- Sd de
Li-Fraumeni, Sd de Cowden, y/o 7- riesgo según el modelo de Gail superior a 1.66 %.
Para quienes hayan requerido, por hallazgos imagenológicos o clínicos una punción histológica, las
recomendaciones según el resultado de la misma, pueden dividirse en 3 grupos (nos interesa especialmente el tercero):
1- Enfermedad no proliferativa (quistes, fibroadenoma, cambios columnares).
Riesgo relativo:1.27
Conducta: Control periódico (Examen físico e imágenes)
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2- Enfermedad proliferativa sin atipia (hiperplasia ductal, papilomas, cicatriz radiada, adenosis
esclerosante)
Riesgo relativo: 1.88
Conducta: Control periódico (Examen físico e imágenes).
3- Con atipía. Riesgo relativo: 4.24
Hiperplasia ductal atipica (HDA).
Conducta: biopsia excisional. Hallazgo de carcinoma varía entre 14 y 31 %.
Hiperplasia lobulillar atípica (HLA).
Conducta: biopsia excisional. El hallazgo de un carcinoma es inferior al 15 %.
Atipia epitelial plana, carcinoma lobulillar in situ (CLIS), o neoplasia lobulillar: se discute si son
lesiones precursoras o un marcador de riesgo.
Conducta: La biopsia excisional está sujeta a controversia. El riesgo de desarrollar un carcinoma
en ese sitio o en cualquier otra parte de ambas mamas varía entre el 10 y 35 %.
Si bien las conductas se deberán decidir y tomar en cada caso en particular, el objetivo será la
detección temprana y la indicación de medidas preventivas. Dentro de las recomendaciones más
importantes están: la modificación del estilo de vida, el autoexamen mamario, el examen físico por
especialistas, la mamografía anual a partir de los 25 años, o diez años antes del familiar que haya
padecido el carcinoma, y una resonancia magnética nuclear anual.
Otras conductas adecuadas, pero más complejas en la toma de decisiones, son la quimioprevención, la cirugía profiláctica (mastectomía y/u ooforectomía), y la supresión hormonal ovárica.
Quimioprevención
El NSABP-P1, demostró la eficacia del tamoxifeno para disminuir los riesgos de cáncer de mama,
tanto in situ como invasor en un 50%.
Dentro de los efectos colaterales se señalan el aumento de riesgo de cáncer de endometrio y los
eventos tromboembólicos (ACV, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda). Su indicación ha
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Cáncer de mama
sido aprobada para reducir del riesgo de cáncer de mama en aquellas mujeres que tienen más de
probabilidades de desarrollarlo en los próximos 5 años (RR según Gail = ó > a 1.66).
Otro estudio, conocido con la sigla STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifen) demostró que el raloxifeno también lograba la reducción del riesgo de cáncer de mama en un 50 %, y con menores
efectos secundarios que con el tamoxifeno.
Es probable, que en el futuro, otro antiestrógeno, el exemestane se agregue como una nueva
alternativa.
Cirugía profiláctica
La mastectomía y la ooforectomía profiláctica solo deberían ser indicadas luego de demostrar la
positividad del test genético para cáncer de mama.
La mastectomía reduce el riesgo en un 90 %, y para cumplir con su objetivo, debe ser realizada
entre los 30 y los 50 años.
La Sociedad de Cirugía Oncológica hizo recomendaciones (que no son absolutas) para la indicación
de la mastectomía profiláctica bilateral: a) mutación del BCRA u otros síndromes con cáncer de
mama hereditario, b) importante historia familiar de cáncer de mama, y/o c) cambios histológicos
de alto riesgo.
La consulta con el genetista y psiquiatra son necesarias, ya que las consecuencias tanto físicas como
psíquicas deben ser analizadas cuidadosamente en el preoperatorio.
La ooforectomía profiláctica, reduce el riesgo de por vida de padecer un cáncer de ovario para las
mujeres que tienen mutado el gen BRCA 1 o 2. Esta operación se debe conversar en el contexto de
la mastectomía profiláctica.
HISTOPATOLOGIA
Histológicamente, los carcinomas pueden ser no invasores (in situ) o invasores. Dentro de este último grupo el 95 % son carcinomas (80 % ductales y 20 % lobulillares).
Existen algunas formas de carcinomas invasores que tienen mejor pronóstico: medular, papilar,
mucinoso y tubular.
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Los factores pronósticos histológicos a tener en cuenta son: el grado de diferenciación, el grado
nuclear, el índice mitótico, la presencia de necrosis, y la invasión linfática y/o vascular.
Existe también otra forma de clasificación que es la molecular, que toma en cuenta los receptores
hormonales para estrógenos y progesterona y la sobreexpresión del HER2-neu.
Según ella se clasifican (de mejor a peor pronóstco) en:
Luminal A:
Receptores hormonales positivos HER2 negativo.
Luminal B:
Receptores hormonales positivos HER 2 positivo.
HER 2:
Receptores hormonales Negativos HER2 positivo.
Basaloide:
Receptores hormonales negativos HER2 negativo (Triple negativo).
Existen también indicadores del índice de proliferación como el Mib1 y el Ki67.
Las características histológicas y moleculares, junto con la estadificación (que será tratada a continuación) serán los elementos a tener en cuenta al momento de decidir el mejor esquema terapéutico para cada paciente en particular.
ESTADIFICACIÓN
Con el diagnóstico de certeza, la paciente debe ser estadificada para planear el tratamiento correcto en cada situación. Para ello se emplean las pautas (TNM) establecidas por el AJCC (American
Joint Committee on Cancer), en la Séptima Edición (2010). Estas pautas son actualizadas periódicamente (entre 6 y 8 años).
T (Tumor primario – por examen físico o imágenes )
Tx: el tumor primario no es evaluable; T0: no hay evidencia de tumor primario; Tis: carcinoma
in situ (ductal, lobulillar o Paget sin invasión); T1: = ó < a 2 cm ( se subdivide en: mi = < a 1 mm,
a entre 1 y 5 mm, b entre 5 y 10 mm, c entre 10 y 20 mm); T2: tumor entre 20 y 50 mm; T3: Tumor
mayor a 50 mm; T4: Tumor de cualquier medida pero que involucra la pared torácica o la piel
(ulceración/nódulos cutáneos).
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Cáncer de mama
N (Ganglios regionales - por examen clínico)
Nx: los ganglios no son evaluables (resección previa); N0: Ganglios regionales negativos; N1: ganglios metástasicos móviles en nivel I y II axilar; N2: Ganglios axilares en nivel I y II fijos entre si u a
otras estructuras, o ganglios clínicamente positivos a nivel de la mamaria interna; N3: metástasis
infraclaviculares, o supraclaviculares, o axilares y mamaria interna).
M (metástasis a distancia)
M0:
No hay evidencia clínica ni radiológica de metástasis a distancia.
cM0(i+): No hay evidencia clínica ni radiológica, pero se detectan células neoplásicas circulantes,
o en médula ósea, o en algún ganglio no regional ( debe ser menor a 0.2mm, y asintomática).
M1:
Metástasis a distancia clínicas, radiológicas o histológicas mayores a 0.2 mm.
ESTADIOS
Sobrevida a 5 años *
Estadio 0
Tis
N0
M0
93 %
Estadio IA
T1
N0
M0
88 %
Estadio IB
T0
N1mi
M0
T1
N1mi
M0
T0
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
Estadio IIA
Estadio IIB
Estadio IIIA
Estadio IIIB
81 %
84 %
67 %
T4
N0
M0
T4
N1
M0
49 %
T4
N2
M0
Estadío IIIC
Cualq. T
N3
M0
41 %
Estadío IV
Cualq. T
Cualq. N
M1
15 %
* Cancer Staging Seventh Edition 2010
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TRATAMIENTO
Es importante destacar que el tratamiento del cáncer de mama es primariamente quirúrgico. Las
restantes formas como radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia y las terapias moleculares son
“adyuvantes”.
Tratamiento quirúrgico del carcinoma invasor
El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama ha experimentado cambios trascendentes a lo largo
de los últimos 100 años. El tratamiento ideal (gold Standard) ha pasado de ser la mastectomía radical de Halsted (descripta en los comienzos del siglo XX), al llamado “tratamiento conservador”
(cuadrantectomía + radioterapia en el volumen mamario, y vaciamiento axilar/ganglio centinela
axilar) en la actualidad.
Los cambios se fueron dando de manera paulatina. En la década del 70 se abandonó la mastectomía radical, que fue reemplazada por la mastectomía radical modificada. Esta, a diferencia de la
primera ahorra piel (evitando la necesidad de injertos) y respeta el pectoral mayor y/o el menor.
Esta operación sigue vigente, aunque ahora con más ahorro de piel para facilitar la reconstrucción
(SSM: skin sparing mastectomy). Más adelante será tratada en detalle. En los 80 entró en escena el
tratamiento conservador (cuadrantectomía + vac. Axilar + radioterapia en el volumen mamario), y
aproximadamente en el 2000, irrumpe la técnica del ganglio centinela (extrapolada de la cirugía
del melanoma) para evitar los vaciamientos axilares en pacientes con ganglios histológicamente
negativos.
A pesar de haber acotado la magnitud del tratamiento quirúrgico en forma significativa, los resultados terapéuticos son similares. Las series actuales muestran incluso una mejora en la sobrevida.
Como ya se ha mencionado en la introducción, es probable que la explicación de este fenómeno
tenga que ver con los diagnósticos más precoces por el advenimiento de las nuevas técnicas en imágenes y, con la disponibilidad de tratamientos adyuvantes eficaces, cuyo objetivo es disminuir las
recidivas locales y al tratamiento de las eventuales micrometástasis que pudieran existir.
Muchos estudios han demostrado estas afirmaciones: NSABP B-04, B-06, y los del Instituto de
Cáncer de Milán. En 1991 el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) publica un consenso:” el tratamiento conservador del cáncer de mama es un método adecuado de tratamiento inicial para la mayoría de las mujeres con cáncer de mama estadios I y II, y es preferible a la mastectomía radical modificada, ya que ambas tienen sobrevida equivalente”.
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Cáncer de mama
Para ser pasibles de este tratamiento conservador, los pacientes tienen que reunir tres condiciones:
poder ser irradiadas, conseguir un resultado cosmético adecuado, y obtener márgenes negativos
en la resección del tumor mamario.
No son candidatas para este tratamiento las pacientes con: 1- enfermedad multicéntrica, 2- microcalcificaciones difusas de aspecto maligno, 3- situaciones médicas que interfieran con la radioterapia ( irradiación en la pared torácica por Enf. de Hodgkin, embarazo, o historia con enfermedades
del colágeno), 4- márgenes persistentemente positivos (a pesar de la recuadrantectomías) y 5aquellas en quienes la relación entre volumen mamario y tamaño tumoral no permiten obtener un
resultado cosmético adecuado.
La historia familiar no es contraindicación, como tampoco lo es el tipo histológico, ni la presencia
de componente extensivo intraductal.. El concepto de margen negativo ha sido y es todavía tema
de controversia. Lo ideal debería ser 1 cm. Existe acuerdo en que microscópicamente nunca puede
ser menor a 2 mm.
Ganglio Centinela
El estado ganglionar de la axila es considerado el factor pronóstico más importante en cáncer de
mama. También sirve para orientar el tratamiento quirúrgico y las terapias adyuvantes. Como se
ha señalado, tanto la mastectomía como el tratamiento conservador incluye el vaciamiento axilar
como terapéutica a nivel ganglionar. Esta operación puede presentar efectos secundarios no deseados, entre ellos el más importante, no por su frecuencia sino por sus connotaciones clínicas y cosméticas, es el linfedema.
En los últimos años, el estudio del ganglio centinela surgió como una alternativa frente al vaciamiento axilar. El concepto del ganglio centinela es más amplio, ya que no solo se emplea en los
pacientes con cáncer de mama, sino también en pacientes con otros tumores (melanoma, ca cavidad oral, ca de pene, y otros carcinomas cutáneos). Esta técnica permite identificar el primer ganglio linfático de la estación ganglionar donde drena el tumor primario. Allí es, donde eventualmente, se deberían encontrar las metástasis. Para su detección se utilizan colorantes como el azul
patente al 3 % y coloide marcado con Tc99. Su detección, en manos experimentadas, varía entre
el 97 y 99 % y el porcentaje de falsos negativos debería ser menor al 5 %. Cuando se dice en
“manos experimentadas” implica que se deben realizar 20 procedimientos que incluyan el ganglio
centinela y el vaciamiento axilar en la misma operación, si la correlación de los resultados entre
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uno y otra se corresponden, se puede, en los casos que esté indicado, abandonar el vaciamiento
axilar. (Figuras 9, 10, 11 y 12)
Con el uso del colorante se han reportado un porcentaje de reacciones alérgicas que varía entre el
1 y 3 % (urticaria, rush, prurito, anáfiláxis,). El uso de ambos métodos aumenta la certeza en la
detección. El sitio de la inyección puede ser peritumoral o subareolar/dérmico. La peritumoral
tiene algunos inconvenientes especialmente en los tumores no palpables y puede conducir a error
cuando está cerca de la axila por el “fondo radiactivo” o “background activity”. La otra vía, subareolar/dérmica, es útil en tumores multicéntricos, en los no palpables y no tiene el problema del
“fondo radiactivo”, ya que la inyección del Tc99 siempre se encuentra lejos de la axila. Entre las
desventajas, se debe señalar, que no muestra los ganglios de la mamaria interna o supraclaviculares (un 10 % de los paciente pueden tener metástasis en otro grupo ganglionar con axila negati-
Figura 9: Gammaprobe
Figura 10: Incisiónes de cuadrantectomía + ganglio
centinela. Ya se ha inyectado el colorante
Figura 11: Ganglio centinela axilar teñido con azul
patente
Figura 12: Gammaprobe. La sonda está confirmando
la presencia del radioisótopo en el ganglio teñido de
azul
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Cáncer de mama
va) y, que cuando se emplea colorante, la tinción de la piel de la mama, a veces puede tardar hasta
un año en desaparecer.
La inyección del tecnecio puede realizarse el día previo o una hora antes de la operación, el colorante en el preoperatorio inmediato.
Los estudios han demostrado que con el empleo de esta técnica (versus el vaciamiento axilar), no
hay diferencias en los porcentajes de recurrencia local ni en la sobrevida.
El ganglio centinela es estudiado con hematoxilina-Eosina en cortes de 2 mm, en la búsqueda de
micrometástasis. El empleo de inmunohistoquímica (IHQ) es discutido, por su valor biológico. Tal
es así que en centros líderes en el tratamiento del cáncer de mama, como el Memorial Sloan
Kettering (New York), en la actualidad el ganglio centinela no es estudiado por IHQ.
Con ganglio centinela negativo no hace falta vaciamiento axilar, y en aquellos que es positivo,
habitualmente se indica la linfadenectomía. Sin embargo, a partir de la publicación del protocolo
ACOZOG Z11 (será tratado a continuación) se han abierto nuevas opciones que deberán ser analizadas en cada caso.
Se discute la indicación y el valor del ganglio centinela antes o después de la neodadyuvancia. En el
primer caso, sería útil para diagnosticar la existencia o no de patología axilar, y esto sería tenido en
cuenta luego de la neoadyuvancia. En el segundo caso, como la neoadyuvancia ha demostrado disminuir el volumen de la enfermedad axilar entre un 30 a 40 % de los pacientes, evitaría en esos
pacientes la linfadenectomía axilar, aunque, teniendo en cuenta el concepto de “skip metastasis”,
podría ocurrir que el centinela fuera negativo y sin embargo existiera enfermedad axilar.
Un reciente protocolo, el ACOSOG Z1071, comprobó que la búsqueda del ganglio centinela posterior a la quimioterapia neoadyuvante, cuando se detectan 2 ó más ganglios, tiene un falso negativo del 12.6 %.
Axila clínicamente negativa (Con ganglio centinela positivo)
Como se ha señalado, la disección axilar ha sido parte del tratamiento del cáncer de mama desde
la descripción de la mastectomía radical por Halsted en 1907. Sus objetivos eran 3: estadificación,
mantener el control local de la eventual enfermedad axilar y mejorar la sobrevida.
Las características y el tratamiento del cáncer de mama han cambiado drásticamente en los últimos
20 años: son más pequeños ya que la mayoría se detectan por screening, la enfermedad axilar
(cuando la hay) es menos importante, la terapia sistémica adyuvante es tanto para las pacientes
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con ganglios negativos como con ganglios positivos, y la radioterapia del volumen mamario, que
es parte del tratamiento conservador, tangencialmente irradia la porción inferior de la axila. Aún
más, en la actualidad se dispone de un estudio que establece el perfil genético del tumor. Es un
importante predictor de pronóstico y de utilidad para conocer el grupo de pacientes que se beneficiará con quimioterapia (solo aplicable a pacientes con axila negativa y receptores hormonales
positivos).
La técnica del ganglio centinela permite estadificar la axila con un procedimiento mucho menos
agresivo que el vaciamiento.
Dos protocolos (ACOSOG Z10 NSABP B32) demostraron sobre una población de 10.000 pacientes
que el ganglio centinela podía ser ubicado y evaluado en el 98 % de los casos. El porcentaje de
recurrencia axilar luego del ganglio centinela negativo, y sin realizar la linfadenectomía, es del 1%
. En la actualidad la técnica del ganglio centinela debe considerarse la forma adecuada para estadificar la axila en mujeres con tumores T1-T3 con axila clínicamente negativa. Las premisas de
Halsted han perdido valor, ya que, merced al enfoque multidisciplinario, el vaciamiento axilar histológicamente negativo no influiría en el control local de la enfermedad, ni tampoco en la sobrevida.
Un nuevo protocolo, el ACOSOG Z11, ha complicado estos criterios. Este estudio randomizó a las
pacientes con axila clinicamente negativa y tumores menores a 5 cm que serían sometidas a tratamiento conservador, en dos grupos: si el ganglio centinela era positivo (hasta dos ganglios) completar el vaciamiento axilar vs. observación. A 6 años, no se ha observado diferencia en el control
local de la enfermedad ni en la sobrevida. El problema con este protocolo, si bien ha sido aceptado en la comunidad científica internacional, es que debía reunir 1900 pacientes, y por falta de candidatos se cerró con 891. Distintos estudios estadísticos consideran que las conclusiones no variarían con el total de los pacientes planeados originalmente. Se supone que el tiempo de seguimiento es suficiente para obtener las conclusiones. En su población tiene pocas mujeres jóvenes y con
receptores negativos (aunque esta es la distribución estadística habitual de las enfermas con cáncer de mama).
En síntesis, así como se ha limitado la extensión de las resecciones en la mama, ahora es el turno
de la axila. En mujeres con 2 o menos ganglios centinelas positivos, que serán irradiadas por el tratamiento conservador y recibirán terapia sistémica, sería adecuado no realizar la linfadenectomía
axilar. Como ya se mencionó, la falta de vaciamiento axilar no empeoró la sobrevida y redujo la
morbilidad del tratamiento. No obstante, es recomendable que estas decisiones sean el resultado
de un equipo multidisciplinario, que ofrezca a la paciente, las diferentes opciones terapéuticas
antes de decidir la conducta.
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Cáncer de mama
Mastectomía
Todavía en la actualidad un 30 % de pacientes con cáncer de mama requieren para su tratamiento una mastectomía. Técnicamente, la más moderna es la mastectomía radical modificada con conservación de piel (Skin Sparing Mastectomy – SSM).
Incluye el complejo aréola-pezón, la cicatriz preexistente, todo el parénquima mamario y el ganglio centinela o vaciamiento axilar si estuviera indicado, conservando el máximo de piel de los colgajos. De esta manera favorece los resultados cosméticos de la reconstrucción simultánea. Su indicación es para las pacientes que presentan tumores resecables de gran volumen, o cuando hay
enfermedad multicéntrica. Está contraindicada en el tratamiento del carcinoma inflamatorio.
La SSM ofrece resultados estéticos superiores al compararla con la mastectomía tradicional y el
mismo porcentaje de recurrencias locales y complicaciones.
El vaciamiento axilar o el ganglio centinela se pueden realizar sin inconveniente, y no hay contraindicación para quimioterapia adyuvante y/o radioterapia postoperatoria.
En esta línea terapéutica existen protocolos actuales que buscan conservar el complejo aréolapezón cuando el mismo no se encuentra involucrado por el tumor. Habrá que esperar los resultados alejados, y tener claramente establecidas las indicaciones y las contraindicaciones para el
empleo de esta técnica en el futuro.
Tratamiento quirúrgico del Carcinoma ductal In Situ o intraductal.
Este carcinoma presenta la proliferación de células epiteliales (ductales) malignas sin la invasión de
la membrana basal, se trata de un carcinoma “in situ”. Antes de los programas de detección, su
incidencia era del 3 a 5 %. En la actualidad ese porcentaje varía entre el 15 y 30 %, notándose más
el incremento en las mujeres entre 40 y 69 años (grupo que, habitualmente, participa en los programas de detección con mamografía). Una síntesis conceptual diría que esta es una enfermedad
heterogénea, que puede evolucionar a un carcinoma invasor o pasar inadvertida toda la vida. De
aquí es que surgen las distintas opciones terapéuticas.
Es interesante señalar que su hallazgo en autopsias varía entre el 0,2 y el 18.2 %, sugiriendo que
alguna formas son muy poco agresivas y permanecen indolentes a lo largo de la vida de la mujer,
vale decir, que si no hubieran sido diagnosticados y tratados, nunca se habrían manifestado clínicamente. El “sobretratamiento” que surgiría de aquellos carcinomas diagnosticados por detección,
es uno de los argumentos que esgrimen quienes se oponen a la mamografía anual en forma regular.
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La clasificación histológica de este tipo de tumor es compleja. La forma clásica, que se basa en la
morfología, los clasifica en: comedo, papilar, micropapilar, sólido y cribiforme. Otros autores, entre
ellos Silverstein, han propuesto tres grupos basados en la presencia o no de comedo necrosis y en
el grado nuclear: a) Alto grado, b) no alto grado con comedo necrosis, y c) no alto grado sin comedo necrosis. Las reuniones de consenso no han acordado un esquema único, y recomiendan que el
informe haga referencia al grado nuclear, la necrosis y la arquitectura.
El exámen físico es habitualmente normal, aunque hay publicaciones que señalan que hasta un 23
% se puede manifestar con tumor palpable. De todas maneras, la forma más común de presentación es por una anormalidad mamográfica, (habitualmente microcalcificaciones agrupadas). Las
focalizaciones, las magnificaciones, y ahora, la tomosíntesis ayudan a sospechar el diagnóstico, y la
biopsia histológica con aguja (en sus distintas formas) es el mejor método para corroborarlo.
Cuando el diagnóstico surge por una punción, es imprescindible realizar una biopsia radioquirúrgica, en primer lugar para confirmar la indemnidad de los márgenes de resección, y en segundo
lugar porque, aproximadamente, en un 20 % de los casos se detectan focos de invasión. Esto último tiene importancia para el manejo de la axila.
Ya se ha mencionado que el tratamiento del cáncer de mama es quirúrgico. Esta afirmación es
tanto más cierta en esta entidad, pues a través del tratamiento local se puede acceder a la curación.
Dentro de los tratamientos locales se debe considerar: la mastectomía simple (con ahorro de piel),
la cuadrantectomía + radioterapia en el volumen mamario o la cuadrantectomía por sí sola. La
extensión del tumor es el factor más importante al momento de la toma de decisiones.
La mastectomía simple es curativa en el 98 % de los casos. La recurrencia postmastectomía ocurre
por dos mecanismos: a) por la presencia de carcinoma invasor no detectado originalmente, o b)
por un nuevo carcinoma en el tejido mamario remanente en los colgajos de la mastectomía.
Las indicaciones de mastectomía son absolutas cuando: a- hay 2 o más tumores primarios; b- se
observan microcalcificaciones de aspecto maligno difusas; c- luego de varios intentos (de cuadrantectomía y recuadrantectomías) no se obtienen márgenes negativos; d- la paciente no puede recibir radioterapia, y e- por pedido expreso de la enferma. Las relativas son: cuando solo se puede
obtener un margen negativo escaso, cuando la relación volumen mamario/volumen tumoral no
permite un buen resultado cosmético, y en algunas mujeres embarazadas.
La cuadrantectomía es habitualmente el tratamiento de elección. Si bien, los riesgos de recidiva
local son algo superiores al de la mastectomía, la sobrevida es comparable.
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Cáncer de mama
La edad (menor de 49 años) y la proximidad de los márgenes son los factores con los que se asocia
el mayor porcentaje de recidivas locales.
La radioterapia disminuye en un 50 % el riesgo de recidiva. Hasta ahora no hay un grupo, si bien
lo debe haber, que pueda ser definido con certeza, en quienes se pueda evitar el tratamiento
radiante.
Aunque existen trabajos publicados que hablan de una incidencia de metástasis axilares inferior al
4 %, el NSABP B-17 y B-24 mostraron que, luego de un seguimiento prolongado, la recurrencia axilar es menor al 0.1 %. Por este motivo, no esta justificado realizar una linfadenectomía axilar. La
técnica del ganglio centinela solo tiene, en este tipo de carcinoma, algunas indicaciones precisas,
que son: a) pacientes que requieren una mastectomía, b) carcinomas muy extendidos (mayor a 4
cm), y c) aquellos que presentan un grado histológico alto. Se desprende de todas estas indicaciones, que, el factor común, es la duda sobre la coexistencia de un carcinoma invasor inadvertido.
En los pacientes con receptores hormonales positivos, la terapia adyuvante endócrina tendría un
doble beneficio, por un lado prevenir una recurrencia local, y por el otro la prevención de un
segundo primario.
Adyuvancia
Todo cáncer de mama invasor tiene el eventual riesgo de presentar micrometástasis en otros órganos alejados. La indicación de terapia sistémica (quimio u hormonoterapia) busca reducir el riesgo
de recurrencia y mejorar la sobrevida luego del tratamiento quirúrgico. El beneficio de este tratamiento estará en relación con el riesgo de recaida que presente cada paciente en particular.
Los esquemas de quimioterapia sistémica son variables, y se deberá indicar el más adecuado en
cada circunstancia. Lo habitual es que se la recomiende en pacientes con tumores agresivos que
tienen un mayor riesgo de recaida (mayores a 1 cm de diámetro, ganglios axilares positivos, receptores hormonales negativos, HER 2 positivo, Ki67 mayor al 15 %).
El empleo del Trastuzumab es específico para aquellos pacientes cuyos tumores tienen la sobrexpresión de HER-2/neu.
Aproximadamente un 75 % de los tumores tienen receptores hormonales positivos (estrógenos,
progesterona o ambos). Se acepta que el porcentaje de positividad está relacionado directamente
con la respuesta a obtener con el tratamiento hormonal. El efecto de los estrógenos en el tejido
mamario puede ser neutralizado con drogas que interfieren la interacción entre ellos y los receptores hormonales.
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En los pacientes con receptores hormonales positivos, y ganglios axilares negativos, el estudio del
perfil genético del tumor es un buen indicador de pronóstico. Divide a los pacientes en tres grupos, y sugiere sobre esa base, que tratamiento adyuvante es el más adecuado: hormonoterapia,
quimioterapia o ambos.
La hormonoterapia se indica en los pacientes con receptores hormonales positivos.
Al respecto es oportuno recordar que en las mujeres premenopáusicas la fuente de estrógenos son
los ovarios, mientras que, en las postmenopáusicas la producción de los estrógenos ocurre en los
tejidos periféricos a punto de partida de la aromatización de los andrógenos suprarrenales.
El tamoxifeno es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos, pues compite con los
estrógenos en la unión con los mismos. Se puede utilizar tanto en pre como en postmenopáusicas.
Los inhibidores de la aromatasa se utilizan en postmenopáusicas, ya que no serían eficaces en presencia de ovarios activos. En las postmenopausicas reduce a valores indetectables los niveles de
estrógenos.
Neoadyuvancia
Originalmente, su indicación era solo para el carcinoma inflamatorio o localmente avanzado
(todos los estadíos III). En la actualidad, también se puede emplear en estadios tempranos. La respuesta esperada en los tumores primarios es del 80 %, y solo se observa progresión de enfermedad en un 2 ó 3 %.
El concepto actual es que la quimioterapia (ya hay protocolos de investigación clínica que emplean hormonoterapia) neoadyuvante trata las micrometástasis y mejora la resecabilidad, sin empeorar la sobrevida.
Es necesario antes de iniciar el tratamiento, certificar el diagnóstico. Lo habitual es una punción
histológica, que además es útil para la determinación de los receptores hormonales y la expresión
de HER2/neu.
La resonancia magnética nuclear es el estudio de imágenes que resulta más útil para seguir la evolución de estos tratamientos.
En menos de un tercio de los pacientes se consigue respuesta histológica completa, por lo que el
tratamiento quirúrgico posterior es imprescindible, para determinar la respuesta a la quimioterapia y asegurar el control loco-regional.
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El tratamiento quirúrgico definitivo se hará acorde a la situación clínica de la enferma al momento de finalizar este tratamiento. Es importante que el mastólogo vea a la paciente antes de comenzarlo, y siga el proceso, para tener una evaluación certera de los resultados del mismo.
La indicación de la técnica del ganglio centinela, como ya se ha planteado, es un punto de controversia, en particular, en lo referente a si debe ser realizado antes o después del tratamiento sistémico. Si se lo extirpa antes de comenzar la neoadyuvancia, estadifica mejor la enfermedad, y permite planear el tratamiento quimioterápico a realizar con mayor precisión. Si se lo hace después
podría tener un porcentaje alto de falsos negativos ya que la quimioterapia pudo haber alterado
la anatomía de los linfáticos. Sus defensores dicen que se evita entre un 20 y 30 % de vaciamientos axilares.
Los protocolos de quimioterapia varían, algunos incluyen hacer todos los ciclos juntos (6 u 8) y
luego el tratamiento quirúrgico, y otros optan por 3 ciclos iniciales, el tratamiento quirúrgico y
luego otros 3 ciclos de consolidación.
En lo referente a los estadios tempranos, las publicaciones señalan que entre el 20 y el 34 % de las
enfermas que originalmente hubieran requerido una mastectomía, luego de la neadyuvancia
podrán ser tratadas con cirugía conservadora.
Radioterapia
La radioterapia es un componente obligado en el tratamiento conservador del cáncer de mama.
Su omisión eleva el porcentaje de recidivas locales de un 8 a un 30 % aproximadamente.
Gracias a los avances tecnológicos, en la actualidad, se consiguen mejores resultados terapéuticos
con menos secuelas y menos efectos colaterales. Las dosis son menores y los volúmenes a irradiar
más precisos.
El plan de tratamiento standard es de 180-200 cGy, cinco días a la semana, totalizando entre 5000
y 6000 cGy. Esto dura aproximadamente 5 semanas, a la que se le agrega una o dos más para completar con el boost de refuerzo sobre el lecho quirúrgico (aproximadamente 1000 cGy).
Técnicamente se cuenta con: a) la cobalto terapia (prácticamente en desuso en la actualidad), b) la
radioterapia por acelerador de electrones, c) la radioterapia 3D (conformada de acuerdo al volumen a irradiar), y la IMRT (radioterapia de intensidad modulada) que asegura la igualdad de dosis
en cada punto del volumen a irradiar. Todas ellas están disponibles en nuestro país.
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Ya se ha señalado que el tratamiento radiante es parte indiscutible del tratamiento conservador.
En los últimos años se han agregado indicaciones precisas para su aplicación en pacientes mastectomizadas, ya que estudios randomizados han demostrado la disminución de recidivas locales y
una mejor sobrevida para quienes presenten alguna de las siguientes características: 4 ó más ganglios axilares positivos; y/o tumores mayores de 5 cm; y/o estadios localmente avanzados.
Hay otras situaciones más controversiales para su indicación cual serían las pacientes con mastectomías por tumores T1/T2, con uno a tres ganglios positivos, o aquellos casos en que hubo reducción tumoral luego de quimioterapia neoadyuvante.
Otros aspectos a tener en cuenta para su indicación pueden ser, la edad (< a 50 años), los receptores hormonales negativos, y la invasión linfática y/o vascular.
La no accesibilidad a lugares donde hay radioterapia es un inconveniente que se observa en todo
el mundo y ha llevado a buscar formas alternativas para su aplicación.
Dentro de ellas, están en curso protocolos que emplean distintas opciones, entre ellas la radioterapia parcial, que consiste en irradiar por solo 5 días el lecho del tumor, ya que ese sería el lugar
con más posibilidades de recidiva.
Otras alternativas serían distintas formas de braquiterapia, con el empleo de múltiples catéteres,
o con uno solo con balón (Mammosite, SAVI). Hay protocolos en curso que determinarán su eficacia en el largo plazo. Las pacientes elegibles para estos estudios deben reunir las siguientes características: ser mayores de 45 años, tumores menores de 3 cm, ductales, con márgenes de resección
negativos y ganglios negativos.
El Mammosite consta de un catéter conectado a un balón esférico que se adecua a la cavidad de
la resección. Se inserta a través de la luz de dicho catéter “Ir 192” en altas dosis. Se aplican 34 Gy
en 10 dosis en 5 dias (dos aplicaciones por día). Están descriptas mayores complicaciones locales
(infección, hemorragia, heridas que no cicatrizan, necrosis grasa, fracturas costales) pero se deberán esperar las conclusiones finales para juzgar su utilidad.
Otra de las formas que se encuentra en evaluación es la radioterapia intraoperatoria. En estos
casos se irradia el lecho quirúrgico, en el quirófano, una vez resecado el tumor, durante aproximadamente 15 minutos, y luego se completa con radioterapia externa durante un período más corto
que el habitual. Requiere contar con una costosa infraestructura. También en este caso se deberán
esperar las conclusiones finales.
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Estadio IV
Si bien esta no es una forma de presentación habitual, (solo entre un 3,5 a 4 % ) al momento de
la consulta inicial, merece una consideración especial, pues está demostrado que, aún ante la existencia de metástasis a distancia, la extirpación del tumor primario, mejora la sobrevida y disminuye la progresión de enfermedad sistémica (NCDB) y SEER program.
Los 4 estudios publicados, muestran un beneficio en la sobrevida para las pacientes a quienes se
les resecó el tumor primario, no obstante, hay quienes cuestionan estos resultados sobre la base
otros trabajos. Ocurre que todos, unos y otros, son retrospectivos y, por lo tanto, es difícil determinar la validez de sus conclusiones. Para saber cual de estas hipótesis es correcta en el 2011 se inició un protocolo prospectivo y randomizado para dar respuesta a la pregunta.
Mientras tanto, no cabe duda que el tratamiento de estos pacientes requiere de un enfoque multidisciplinario, donde la resección quirúrgica debería ser vista como algo más que paliativa.
RECONSTRUCCION
La reconstrucción mamaria luego de una mastectomía debe formar parte del tratamiento del cáncer de mama. Tiene beneficios en el orden psico-social y en lo referente a la calidad de vida. La
reconstrucción no debe poner en riesgo ni la seguridad, ni la salud de la paciente.
Se pueden emplear implantes (en Noviembre de 2006 que la FDA autorizó el uso de los mismos
para la reconstrucción mamaria en mujeres de cualquier edad) o tejido autólogo. Puede realizarse en forma simultánea a la mastectomía o diferida.
La reconstrucción inmediata tiene como ventajas una mejor imagen de la estructura corporal,
aumento de la autoestima, y los resultados estéticos son, en general, mejores que en la diferida.
Entre las desventajas están el potencial retraso en el tratamiento oncológico (radio/quimioterapia)
por sus complicaciones (necrosis de colgajos, etc).
Las ventajas de la diferida es que no tienen la incertidumbre sobre la necesidad de radioterapia y
que en general tiene menos complicaciones, mientras que la desventaja es que el resultado estético es menos satisfactorio.
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Los principios a tener en cuenta al momento de plantear la reconstrucción son: a- que no retrase
el tratamiento oncológico adyuvante; b- que no interfiera con el diagnóstico de una eventual recidiva local; y c- que no incremente en forma significativa la morbilidad del tratamiento. Los métodos empleados en la actualidad cumplen con todas esas premisas.
Los factores de riesgo que pueden interferir en el buen resultado de la reconstrucción son: la obesidad, el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la diabetes, y otras comorbilidades crónicas.
Las pacientes deben ser evaluadas en forma multisdisciplinaria por las distintas especialidades: cirugía oncológica, cirugía plástica, oncología clínica, y radioterapia.
Las alternativas para la reconstrucción son:
1- Colocación de expansor y posterior reemplazo por implante definitivo. Se lo emplea con frecuencia, no agrega otras cicatrices (se emplea la de la mastectomía), es rápido, y mejor para
pacientes con mamas de pequeño volumen. También existen en el mercado expansores definitivos, que permiten adecuar el volumen acorde a la otra mama.
2- TRAM (Transversal Rectal Abdominal Musle). Se lo indica en forma primaria, o bien, cuando han
fallado otras técnicas. Es de elección cuando el defecto a cubrir es amplio y cuando la paciente
tiene historia previa de irradiación de la pared torácica. El índice de masa corporal debe ser
inferior a 30.
Existen algunas variantes técnicas como el llamado: a) Supercharged (se le agrega una anastomosis microquirúrgica a las colaterales axilares para mejorar su vascularización); b) Free TRAM:
los vasos se anastomosan a la mamaria interna o a la arteria toraco dorsal ( no hay pedículo); y
c) DIEP ( deep inferior epigastric perforator), que es un colgajo que no emplea el músculo, por
lo que la pared abdominal no queda debilitada y la pastilla de piel se nutre con las perforantes de la epigástrica.
Las contraindicaciones para este tipo de colgajos son: operaciones abdominales previas, by pass
coronario (en que se haya empleado la mamaria interna), y otras comorbilidades (enfermedad
vascular crónica, enfermedad pulmonar crónica, tabaquismo).
3- Colgajo del dorsal ancho. Se lo indica cuando hubo falla previa de un implante y/o TRAM y/o
cuando hay obesidad abdominal o delgadez extrema en la región infraumbilical. Requiere el
uso de implante para dar volumen. Está contraindicado cuando el pedículo de dorsal ancho ha
sido ligado al momento de realizar la linfadenectomía axilar.
La etapa final, común a todas estas técnicas, es la reconstrucción del complejo aréola-pezón.
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La paciente que va a ser irradiada, luego de la colocación de un expansor puede presentar fibrosis o contractura capsular post radioterapia. En esos casos la reconstrucción con tejido autologo
(TRAM) evitaría esos problemas, sin embargo, la irrradiación posterior podría aumenta la posibilidad de necrosis grasa, o producir una reducción en el volumen y, por lo tanto, asimetrías.
Frente a esta stuación, algunos cirujanos plásticos prefieren colocar el expansor simultáneamente
a la mastectomía con mínimo volumen y luego completar la expansión al terminar el tratamiento
radiante.
ABLACION DE TUMORES por técnicas no convencionales
Basados en la hipótesis sistémica del cáncer de mama, se están evaluando enfoques menos invasivos para el tratamiento local del tumor. Entre ellos se pueden nombrar: la ablación por radiofrecuencia y la ablación por criotermia.
Radiofrecuencia: este es un método que emplea un electrodo por el cual fluye una corriente alterna de alta frecuencia que genera calor y destruye las células. El daño celular comienza a los 42° y
la muerte ocurre a los 60°. El mecanismo produce la desnaturalización y coagulación de las proteinas y como consecuencia necrosis y muerte celular.
El área de ablación producida por el electrodo varía entre 30 y 40 mm.
Las complicaciones de esta técnica se atribuyen a la colocación inadecuada del electrodo, o a una
subestimación en el tamaño del tumor.
Las eventuales indicaciones serían para carcinomas pequeños, no lobulillares y sin componente
extensivo intraductal.
Criotermia: con gas argón se produce la muerte celular por la formación de cristales de hielo que
causan la deshidratación celular e isquemia por lesión de los vasos. Bajo anestesia local, se coloca
una sonda que tiene aislamiento térmico salvo en el extremo que se introduce en el tumor. El tiempo de aplicación depende del tamaño de la lesión y de su vascularización.
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La FDA solo ha aprovado el uso de crioablación para el tratamiento de los fibroadenomas.
Estas formas de tratamiento no convencionales, requieren de la prueba del tiempo para establecer la eficacia de sus resultados.
RECURRENCIAS LOCALES
Las recurrencias locales pueden presentarse tanto luego de un tratamiento conservador como
luego de una mastectomía.
En el primer caso, su incidencia varía entre un 8 y 12 %, y los factores de riesgo que favorecen su
aparición son: la edad temprana, la presencia de componente extensivo intraductal y la omisión
del tratamiento radiante.
En general, las mismas son aisladas y sin enfermedad sistémica concomitante. La mitad de ellas
ocurren en el sitio del tumor primario. El intervalo libre de enfermedad es variable, pero puede
extenderse hasta 8 ó más años del postoperatorio.
El tratamiento es la “mastectomía de rescate”. La misma implica una mastectomía simple, con o
sin ganglio centinela y con o sin vaciamiento axilar, dependiendo de cual haya sido el tratamiento
inicial. En estos casos la posibilidad de reconstrucción inmediata deberá ser evaluada en cada caso.
En las pacientes con recurrencias postmastectomía, la incidencia es algo menor, alrededor del 5 %,
y el tratamiento consiste en la resección quirúrgica completa de la misma con margen histológico
negativo. Se debe completar el tratamiento con radioterapia local, en caso que no la hubiera recibido con anterioridad.
Los factores de riesgo que asocian a las recidivas locales con metástasis a distancia son: un intervalo libre de enfermedad breve, el tamaño de la recurrencia, y el estado ganglionar. La sobrevida a
5 años luego de una recidiva local varía entre el 50 y 80 %.
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CANCER DE MAMA Y EMBARAZO
El cáncer de mama junto con el de cuello uterino son los más frecuentes durante el embarazo. Se
consideran como tales a los cánceres que se diagnostican durante la gestación y lactancia o hasta
12 meses luego del parto. En general se presentan en estadios más avanzados.
La incidencia es baja, un cáncer cada 3000 embarazos. En la actualidad se considera que el pronóstico es similar, según edad y estadio, al de una mujer no embarazada.
El hecho que se presenten en estadíos más avanzados se atribuye, en parte, a la dificultad para
diagnosticar lesiones tempranas, tanto con imágenes como por examen físico, debido a la hipertrofia fisiológica que presenta la mama.
Es importante destacar que el embarazo, por si solo, no es un factor de riesgo de mal pronóstico.
Clínicamente un tumor no doloroso que persiste por más de 4 semanas debe ser motivo de consulta médica. La mamografía estaría contraindicada por la irradiación del feto, aunque tomando los
recaudos necesarios podría realizarse. No obstante por la densidad de la mama su eficacia puede
ser discutida. La ecografía es un excelente método diagnóstico que no presenta los riesgos de la
irradiación.
Aunque los hallazgos imagenológicos sean negativos, frente a un tumor palpable persistente, se
recomienda la biopsia del mismo en cualquiera de sus formas.
Si se confirmara la presencia de un carcinoma, no existe indicación para el aborto, y el manejo
debe ser similar al de la mujer no embarazada, adaptándolo al momento del embarazo que cursa.
El enfoque debe ser multidisciplinario para evaluar la secuencia y oportunidad de cada tratamiento. La cirugía, luego de la semana 12 es bien tolerada.
La mastectomía ha sido considerada la operación standard porque logra el control local de la
enfermedad y no requiere tratamiento radiante posterior. El tratamiento conservador, que si
requiere radioterapia, podría estar indicado para el final del segundo trimestre, el tercer trimestre, o bien luego del parto.
En los carcinomas localmente avanzados la indicación de quimioterapia, después del primer trimestre sería bastante segura. El porcentaje de malformaciones durante el primer trimestre varía entre
el 14 y 19 %, y luego seria de 1.3 %. La quimioterapia debe evitarse en las 3 o 4 semanas previas
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al parto para reducir los riesgos de infecciones y hemorragia por pancitopenia. El tamoxifeno no
está recomendado durante la gestación porque puede causar ambiguedad genital.
La indicación de ganglio centinela es controversial, ya que el colorante no esta recomendado, y el
empleo de sustancias radioactivas puede ser perjudicial para el feto (irradiación). Un último consenso al respecto dice que puede ser considerado en cada caso en particular.
CARCINOMA PRIMARIO OCULTO
Su incidencia varía entre el 0.3 y 1 %. Se diagnóstica por la presencia de una metástasis axilar. En
la actualidad y gracias a la resonancia magnética nuclear, se consigue ubicar el tumor primario con
precisión. En época pre resonancia muchos de estos tumores pasaban inadvertidos tanto para la
mamografía como para la ecografía por su pequeño tamaño.
No obstante, si aún con la resonancia no fuera posible su identificación, el tratamiento conservador (linfadenectomía axilar + radioterapia en el volumen mamario) es una opción terapéutica
correcta.
CARCINOMA INFLAMATORIO
Su incidencia varía entre el 3 y 6 % de todos los cánceres de mama. Es una forma muy agresiva, en
la que las células neoplásicas obstruyen los vasos linfáticos en la piel y hacen que la mama se vea
edematizada, de color rojizo, simulando una inflamación. La piel adopta el aspecto característico
de “piel de naranja”.(Figura 13)
Todo supuesto proceso inflamatorio de la mama que no responde al tratamiento antibiótico,
requiere una biopsia incisional del tejido mamario (con piel incluida).
El tratamiento debe ser agresivo, comenzando con quimioterapia sistémica, para evaluar luego la
oportunidad tanto del tratamiento quirúrgico como del radiante.
Con el enfoque terapéutico actual, la sobrevida ha mejorado significativamente, y a 10 años varía
entre el 20 y 40 %, cuando antes oscilaba entre el 5 y 10 %.
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Figura 13: Dos ejemplos de carcinoma Inflamatorio
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