de la sociedad oftalmológica hispano-americana

ARCHIVOS
DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA
HISPANO-AMERICANA
1964 – Febrero
A propósito de la profilaxis de la ambliopía (sobre el papel de la oclusión)
A. Arruga105
Cirugía y cooperación binocular postoperatoria
Alfredo Arruga115
Sobre la posible importancia del grosor corneal en la génesis de algunas uveítis hipertensivas
J. Gálvez Montes125
Colesteatoma orbitario
F. Palomar-Petit; A. Ley-Gracia; C. Crespo-Ratera129
Hemorragias recidivantes de vítreo. Ideas patogénicas. Tratamiento por hipofisectomía
estereotáxica
F. Ruiz Barranco; J. Jiménez Castellanos153
Contribución al estudio de la citología y citoquímica conjuntival usando el pancromo azul G.
239
M. Gutiérrez; F. Salado165
A . S o c . O. H.-A. 196 4. '24/2 ( 1 0 5 - 1 1 4 ) .
A
PROPOSITO
DE LA P R O F I L A X I A
DE L A A M B L I O P Í A (*)
( S O B RE E L P A P E L DE LA OCLUSION)
po r
A. A R R U G A
(Barcelona)
E n su m agistral conferencia «Nuestro deber frente al niño am-blíope» (1), señala Babangerter que la lucha contra la ambliopía era,
a la vez que un deber de primerísima necesidad, una noble tarea,
pero que nada podrían, ni el trabajo de unos cuantos ni las investi­
gaciones de algunos centros pleópticos sin el esfuerzo común de to ­
dos los oftalm ólogos.
Esta lucha comprende: a), la profilaxia de la ambliopía, y b), el
tratam iento de la ambliopía.
Con respecto a éste, sobre todo cuando de ambliopía importante
■se trate, se requieren no sólo instalaciones especiales, sino personal
auxiliar especializado, puesto que es prácticamente imposible que el
complicado tratamiento de una fijación excéntrica o de un nistagmo
sea ejecutado por los propios oculistas. Bangerter establece las r e ­
g las del tratamiento de la ambliopía, que.enumera así:
1. No seleccionar los casos.
2.' Nada de p sen d o tra ta m ien to s.
3. Uso esmerado de los métodos de tratamiento.
i . No capitular.
5. Establecim iento de un número suficiente de institutos ple­
ópticos.
6 . Favorecer la formación de ortoptistas.
Aunque la experiencia permite muchas veces hacer un pronóstico
(*)
C o m u n i c a c i ó n pre se n ta d a al X L I
H i s p a n o - A m e r ic a n a .
L a T o ja ,
C ongreso
se p ti e m b re 1963.
de la S o c ied a d
O f t a l m o l ó g ic a
A.
AR R U G A
de entrada, no hay que renunciar nunca desde un principio. Aún una
m ejoría de sólo unas décimas puede suponer un beneficio enorme
en el futuro. Por otra parte, se producen a veces mejorías importan­
tes en casos en que cupo presumir un pronóstico muy malo. No po­
demos encargarnos de un tratamiento si no disponemos de los me­
dios o del tiempo para ejecutarlo más que a medias. El esmero en
la aplicación de los métodos es decisivo hasta el punto que, para
Babangerter (loe. cit.), de la ortoptista depende el 50 por 100 del éxi­
to, y solamente el resto depende del buen método empleado. Muchas
veces el progreso no se logra de buenas ¡a primeras, o sufre inte­
rrupciones o hasta regresos temporales, por lo que es necesario per­
severar, a veces tras un período de descanso psicológicamente be­
neficioso.
L a necesidad de centros pleópticos y ortópticos y escuelas para
la form ación de ortoptistas no tiene por qué ser comentada ; ni tam­
poco las dificultades de diversa índole que su establecimiento su­
pone.
No es nuestra intención discutir aquí los poblemas del tratam ien­
to de la ambliopía, sino únicamente referirnos a la profilaxia, mu­
chísimo más importante, sobre todo por lo que se refiere a la lucha
en gran escala, puesto que, según el propio Bangerter, por lo me­
nos el 75 por 100 de las ambliopías importantes pueden ser evitadas
si se toman a tiempo las medidas preventivas adecuadas.
Debido a la edad en que para ser más eficaces estas medidas
deben ser tomadas, las instrucciones enviadas a las jóvenes madres
(advirtiéndoles sobre toda posible anomalía en el aspecto de los ojos
y, por lo que a estrabismo se refiere, que toda desviación presente a
los tres meses de edad es patológica) constituyen el método más
útil, pues permiten la detección precoz del estrabismo. E l examen
de todos los niños en las familias de estrábicos es también impor­
tante.
Sin desestimar su grandísima utilidad, las revisiones escolares
detectan la anomalía cuando un tiempo precioso ha sido ya perdido.
Más eficacia tendría la divulgación entre pediatras y puericultores
de nociones sobre los reflejos oculares y de asociación normales de
la primera infancia y sus anomalías, y signos que puedan denunciar
una inmadurez sensitivo-motora, una propensión al estrabismo.
Siendo la oclusión la medida profiláctica más sencilla y eficaz,
algunas sociedades oftalm ológicas han distribuido instrucciones para-
P R O F I L A X I A D E I.A A M B L I O P Í A
107
-su aplicación precoz, recomendando la oclusión del ojo conductor;
esta medida puede estar a veces fuertemente contraindicada.
Los métodos profilácticos, para ser eficaces en gran escala, de­
ben ser simples ; pero la simplificación no debe llevarse hasta el ex­
tremo que por no complicar los exámenes quepa aplicar aquéllos
métodos en form a que puedan resultar más perjudiciales que la mis­
ma abstención.
P o r ello, si en la detección pueden colaborar pedíatras, puericul­
tores, enfermeras o los propios familiares, ninguna medida profi­
láctica, por simple que sea, debiera ser aplicada sin consultar al of­
talm ólogo, el cual deberá estar preparado para determinar el estado
de la fijación, único modo de poder orientar adecuadamente la pro­
filaxia. E sto no es tan difícil como pudiera parecer, pues el período
que media entre la edad en que una desviación puede considerarse
patológica y aquella en que cabe conocer la fijación no es muy lar­
go. Por otra parte, a edades en que la visuscopia no es posible, si
110 hay excentricidad clara o signos de ambliopía, puede recomen­
darse la oclusión alterna.
H sce un año ( 6) (7) comentamos los efectos beneficiosos de la
oclusión que Barnard llama inversa (8) desde un punto de vista es­
trictam ente uniocular.
Hemos creído de interés referir la evolución de algunos casos en
que por razones de diversa índole no pudo practicarse subsiguiente­
mente otro tratamiento que la propia oclusión, que fue en algunos
casos del ojo amblíope, en otros — recuperada la fijación normal—
del ojo conductor, y en otros alternante. Los casos que fueron subsi­
guientemente tratados pleóptica u ortópticamente no son, pues, per­
tinentes a este estudio —pues, recuperada ya la normal fijación y
agudeza, no ofrecen particular interés—-, ni tampoco los que por no
m ejorar fueron sometidos a intervención de acuerdo con el principio
de producir un estado inervacional postoperatorio favorable a la mo­
dificación de la fijación, por interesarnos únicamente aquí los efectos
de la oclusión sola.
Nos abstenemos de una relación detallada de casos, siempre de pe­
sada lectura, para comentar únicamente algunos de los que nos han
parecido más ilustrativos.
Pero antes quisiéramos señalar los peligros de la oclusión con­
vencional en los casos en que ésta no esté fuertemente indicada, in­
dicación que sólo puede ser tras un examen visuscópico. Los casos
io8
A.
ARRUGA
de más difícil tratamiento y aquéllos en que éste resultó inútil se en­
cuentran, sobre todo, entre los que sufrieron la oclusión del ojo di­
rector, cuando ésta no estaba form alm ente indicada. Bangerter ( 2) (3)
y Ciippers (4) (5) ya señalaron la con train d icación formal de esta oclu­
sión, no sólo en casos de fijación excéntrica, sino incluso en fijación
foveolar, siempre y cuando la visualización no sea también central.
L os efectos de este tipo de oclusión en presencia de fijación excén­
trica o intensa inhibición foveal y su mecanismo parecen equiparar­
se a los que en lo binocular produciría una estimulación birretiniana como consecuencia de una operación sin otro tratamiento previo
o postoperatorio. Probablem ente en uno y otro caso la adaptación
sucede a la supresión, pero aquélla se detiene en un ángulo de ano­
malía por lo pertinaz de la supresión central.
P or la misma razón es importante la detección de lesiones orgá­
nicas y en estos casos abstenerse de ocluir el ojo sano, con lo que se
podría estropear una unión binocular normal.
L a oclusión del ojo amblíope en los casos de fijación y visuali­
zación excéntrica ha permitido en una mayoría de casos la recupera­
ción de la normal fijación o visualización con recuperación de una
buena agudeza visual en buen número de ellos. Seguida de oclusión
alterna (cuando las agudezas se habían igualado), eventualmente pre­
cedida ésta de oclusión del ojo director (cuando a pesar de la recu­
peración de la normal fijación la agudeza del ojo amblíope no alcan­
zó la del ojo sano), o incluso sola, no es infrecuente la recupera­
ción sensorial; aunque infrecuente, es dable también conseguir una
total desaparición de la desviación. Ello se explicaría en casos de
gradual y total recuperación motora en ausencia de estimulación
binocular.
Su aplicación, prolongada si necesario, nos parece un recurso úti­
lísimo incluso en los casos en que por razones de residencia, socia­
les u otras, no es posible recurrir a otros métodos terapéuticos ; si
éstos resultan imprescindibles, el punto de partida del tratamiento
serán unas condiciones mucho menos desfavorables y, por ende, se
reducirá la necesidad de tratam ientos muy prolongados.
E n esta corta transcripción de datos hemos seleccionado 10 ca­
sos que representan diferentes tipos de evolución a partir de una fi­
jación excéntrica. E stos han sido elegidos simplemente como ejem ­
plos y no representan la proporción de resultados, puesto que las
fijaciones foveolares estables logradas con oclusión sola es de 31
P R O F I L A X I A D E LA A M B L I O P I A
109
1 10
A.
ARRUGA
por 100 y la total de fijaciones foveolares de 53 por 100 y el último
caso (x) de la relación representa sólo a un 7 por 100 del total. Los
casos (vii) (viii) y (ix) representan juntos un 40 por 100. De la es­
tadística de que estas cifras están sacadas ( 6 ), en 65 por 100 de ca­
sos ¡la oclusión se inició 'después de los tres años y en 16 por 100
después de los cuatro. P or otra parte, las recuperaciones más rá­
pidas se dan en los casos vistos muy precozmente, de los que no
citamos ninguno en esta relación, pues se prestan a duda en cuanto
a la localización y cabría incluir lo que son meros escotomas. Los
dos casos adicionales (xi) (;m ) representan la evolución favorable
y desfavorable en casos de correspondencia anómala sin ambliopía.
R
esum en
L a oclusión llamada inversa está indicada en todo caso de fija­
ción excéntrica o dudosa o de escotoma obligatorio. Sola, o seguida
de oclusión del ojo sano o alterna, una vez recuperada la normal
fijación, puede determinar una normalización de la correspondencia
y se han dado casos, aunque raros, en que la oclusión sola ha per­
mitido una total curación.
R
esum e
L ’occlusion du mauvais oeil est indiquée en tout cas de la fixation et la visión no sont pas centrales. Seule, ou suivie d’occíusion
peut déterminar le rétablissem ent d’une correspondance nórmale,
peut déterminer le rétablissement d’une correspondance anormale.
Exceptionellem ent elle peut étre le seul traitement nécessaire.
SUMMARY
Inverse occlusion is advisable in any case where the fixation is
eccentric, where the fixation is doubtful or if there is eccentric viewing. Alone, or followed by conventional or alternating occlusion,
when fixation has become normal, it may lead to normalisation of
the correspondence as wei, and even cases have been seen where a
total curation was attained by occlusion as a solé treatment.
B
(1)
ib l io g r a f ía
B a n g e r t e r , A : C o n féren c e de C lotu re, Jo u r n é e s stra b o lo g iques de N ancy, «Bull. Socs. Ophtal. France», 62 , 332, 19(!2.
(2) B a n g e r t e r , A : A m .bly o p k beh a n d lu n g , K arger, Basel, 1952.
P R O F I L A X I A D E LA A M B L I O P Í A
(3)
B angerter,
A. :
A m b ly o p iep ro p h y la x ie,
Zehnder V erlag, St.
Gallen, 1901.
(á)
C ú p p e r s , C . : K l.
(5)
(0)
(7)
(8)
Cü pper s,
M.
C. : S p rin g
A r r u g a , A . : «Trans.
A r r u g a , A . : «Arch.
B a r n a r d , W . : « B rit.
f. A ., 129 , 579. 1905.
L ectu ras, Leeds and Sheffield, 1959.
Ophth. Soc. U . K .» , S2, 45. 1902.
S . O. H .-A .», 23, 592. 1903.
O rtli. J.» , 19, 19. 1902.
D is c u s ió n
D r . A r r i a g a .— Estoy de acuerdo con el Dr. Arruga en seguir
el viejo aforismo de que más vale prevenir que curar, y la ambliopía
no puede ser una excepción. También estoy de acuerdo en que hay
que hacer una propaganda entre los médicos generales y puericul­
tores, para que precozmente sean enviados al oftalmólogo y puedan
ser tratados adecuadamente. En este sentido ya publicamos hace ocho
años un artículo en la revista «Hispalis Médica», de Medicina general,
abogando sobre esta conducta. Que la oclusión es un medio eficaz de
tratam iento, ha sido demostrado a través de muchos años, desde que
Javal la introdujo en el tratamiento del estrabismo, pero tiene que
ser vigilada por el oftalm ólogo y correctam ente ejecutada por los pa­
dres del niño y sobre todo entendida por la madre para que saque­
mos todo el partido posible de ella.
Recuerdo siempre un artículo de un autor inglés, en el que se
mencionaba el caso de un niño en el que la oclusión del ojo sano se
prolongó excesivamente, y que al volver a la consulta comprobó que
quien se había hecho amblíope era el ojo sano. El autor del artículo
añadía con toda sinceridad que el padre del niño que lo acompañaba
en la consulta, era boxeador. Pero aquí quiero comentar el método
de tratamiento de la ambliopía propuesto por Brinker y K atz de in­
terponer un filtro roio de Kodak YVratten núm. 92, con lo cual, se­
gún ellos, se han conseguido resultados alentadores. E s más, han
comprobado que en algún caso con fijación extramacular, se hacía
macular al poner el cristal ro jo , para volverse a hacer extramacular
al quitar el filtro rojo.
Se fundan en lo siguien te: Si admitimos que los bastones per­
ciben únicamente las distintas intensidades de luz, pero no el color
que sería función privativa de los conos, si tenemos una fijación
extram acular, no hay duda que fijarán los bastones en mayor núme­
ro conforme nos vamos alejando de la mácula y, por tanto, si pone­
mos el color, entonces el mundo exterior coloreado, para ser visto
con claridad, tiene que ser visto por la mácula, con lo cual ya se ha
conseguido eme a‘. fijar con la mácula, nos ponemos en buen camino
para una ráoida recuperación de la ambliopía.
Si esto fuera así, se habría conseguido con este sencillo proce-
112
A.
ARRUGA
dimiento, lo que tan penosamente consigue la pleóptica, tan com­
plicada a veces, y no eficaz en todos los casos. Pero dudamos de que
los hechos sean tan simples.
Si no hubiera conos más que en la mácula, el hecho sería mate­
mático ; el color no sería percibido siempre más que por la mácula
y la fijación extrafoveal, automáticamente, se convertiría en fo v ea l;
pero el hecho de que los conos vayan disminuyendo hacia la perife­
ria, no quiere decir que no haya conos en las unidades sensoriales
paramaculares, como lo demuestra la extensión del campo del co­
lor, que alcanza para el rojo alrededor de los 35°. Podemos conse­
guir que una zona de fijación muy periférica, se haga más central,
pero eso no quiere decir que se haga forzosamente macular. Cual­
quier zona con conos es útil para percibir el color dentro de los
límites de su isóptera y no habremos hecho más que disminuir el án­
gulo del estrabismo y aumentar por tanto su dificultad.
Pero es que además el color ha sido mal elegido, porque el
rojo carece de intervalo fotocrom ático y aunque admitamos que
no puede ser percibido por el bastón, desde el momento de su apa­
rición en el campo periférico ya es percibido como color. Más ló­
gico era haber elegido los colores fríos (azul o violeta) de mayor
intervalo fotocrom ático, y por tanto, de menor amplitud de cam­
po y el área de percepción más reducida, más macular.
Todos estos hechos los someto a la consideración de la autori­
dad del D r. Arruga.
D r . S ilván.—-Felicitamos cordialmente a! Dr. Arruga, autoridad
de primer orden en estrabismo, y manifestamos nuestra conformidad
con la trascendencia de la profilaxis por lo que respecta a la ambliopía, ya que el tratamiento ofrece menos posibilidades.
N osotros consideramos indicada la oclusión alterna en estos ni­
ños pequeños, con vigilancia frecuente, cada siete días, cada quin­
ce o cada mes, según la edad sea inferior a dos años, entre dos y
tres, o superior a tres años.
La oclusión del ojo sano preconizada por Lyle y a la que se acha­
caba la rareza de fijaciones excéntricas en Inglaterra, no nos parece
procedente sin una vigilancia estrecha por especialistas, pues Cüppers
lia visto que muchos de los niños sometidos a este tratamiento te­
nían fijación excéntrica. Acaso 110 se deba esto a ineficacia del mé­
dico, sino a falta de constancia en la oclusión ; si existe la debida vi­
gilancia especializada, nos parece correcta la oclusión del ojo sano
en niños de menos de cinco años.
R
éplica
A l D r . A r r i a g a . — D e a c u e r d o c o n q u e e l t r a t a m i e n t o de la a m b lio p ía re q u ie re no sólo c o n o c im ie n to s e sp ec ia le s sin o , s o b re to d o ,
u n e q u i p o e s p e c i a l i z a d o ; p e r o la pro fila x is de la a m b l i o p í a e s c o s a
P R O F I L A X I A D E LA A M B L I O P Í A
de todos los oculistas, y nada podrá hacerse si no es con la coope­
ración de todios. Cada oculista debe estar preparado, al menos para
estudiar la fijación, con un oftalmoscopio de proyección directo o,
en su defecto, usando el método de Avetisov, en oftalmoscopia indi­
recta.
Las ambliopías en báscula son raras y por lo general de fácil re­
cuperación ; la doctora K rajevith cita dos casos en que fueron ne­
cesarios ejercicios ortópticos tras una oclusión prolongada y sin
frecuentes «controles)).
Nos parece atinada la crítica del Dr. A rriaga del uso «terapéuti­
co» del filtro Kodak-W ratten 02. En el supuesto de que esta clase
de estimulación pudiera cambiar la localización, mal vemos cómo la
llevaría hasta la foveola y no sólo a un lugar próximo a ésta, pero,
incluso admitiendo que toda la retina menos los cuarenta y cinco
minutos foveolares quedara excluida, tampoco vemos que sea este
el camino para modificar la dirección visual principal, como ya ex­
presamos en el Cong'reso de Granada.
Muy agradecido por su intervención.
A l D r . S ilv án . — A g rad ecem o s su intervención. N o hemos encon­
trado dificultades por parte del paciente para soportar la oclusión
del ojo m alo ; si acaso éstas se presentan al indicar — recuperada la
buena fijación— la llamada oclu sión con ven cion al.
Efectivam ente, en Inglaterra — donde hasta hace pocos años, sal­
vo fijación d esca rad a m en te excéntrica, se practicaba la oclusión del
ojo san o —■ se encontraron con un número insospechado de fijaciones
excéntricas ; la revisión que condujo a esta conclusión se inició pre­
cisamente en las Clínicas de Leeds y Sheffield. De todos modos, es
natural que practicando la oclusión convencional se logre en muchos
casos una m ejoría visual. Muchas fijaciones foveolares m ejoran su.
agudeza con este tratamiento sin más y es posible que en muchos
casos de «eccentric viewing» se logre una visión fo v e o la r , ya que la.
fija c ió n nunca dejó de serlo. Pero aparte de las fijaciones excéntri­
cas —-en que la oclusión del ojo ya quedó proscrita por Bangerter— ,
en estas vision es ex cén trica s la oclusión convencional puede deter­
minar la instauración de una fija c ió n excéntrica. Todo depende de si
en esta interrupción del conflicto entre los dos ojos que determina la
inhibición es suficiente —-cuando el ojo ocluido es el fijador— para
la total «supresión de la supresión», y esto es imposible de prever.
P or otra parte, 1111 porcentaje de «m ejorías», aún sí elevado, por
un método, con el que los casos que no se consiguió curar resultaron
mucho más agravados, 110 nos permite usarlo de una manera genera­
lizada. E l hecho de que una «fijación» se haya aproximado a la foveo­
la 110 significa necesariamente m ejo ría: puede incluso ser expresión,
de una situación mucho peor que la primitiva.
114
A.
ARRUGA
A l P r o f e s o r D í a z D o m í n g u e z . — Muchas gracias por su interven­
ción. Efectivam ente, es sorprendente que tantas ideas expuestas en el
«Manuel du Strabisme», de Java i, conservan hoy toda su vigencia,
cuando la Ortóptica cumple un siglo, pues aunque dicho libro apare­
ciera en 18D(i, fue en 18b3 cuando Javal tuvo la idea de «usar el este­
reoscopio para el tratamiento reeducativo del estrabismo».
Y a v. H ofe dijo que «la ambliopía se caracterizaba no sólo por
una disminución de la agudeza, sino por una dificultad de interpre­
tación». Si para algunos al lado de los trastornos <7p ercep tiv o s hay los
-que podrían considerarse con cep tu ales y representarían una alteración
en los niveles donde se produce el reconocimiento de la forma, hoy
se había más bien de un «síndrome que recuerda 3a agnosia», quizá
porque una agnosia típica unilateral no se explicaría tan fácilmente
y por otra parte faltan en la «agnosia» del amblíope unilateral los
signos de sorpresa. Aunque no se puede negar la probabilidad de al­
teraciones altas — o más bien centrales—* el crow d in g o dificultad de
separación en el amblíope respondería más bien a una rivalidad de
loaalizaciones o a una irregular «perforación» de los escotomas.
Cuando nos hemos referido a agudeza final, la agudeza expresa­
da es la m o r f o s e ó p ica (donde se indica mf. se entiende que la cifra
precedente indica la angular).
P or lo general, donde se consiguió fusión la estereopsu lleg ó ,
aunque no siempre cabe dem ostrarla in m e d ia ta m e n te ; lo difícil fue
lograr lo primero. Casi todos los casos que «retroceden» lo hacen, o
porque no se logró una fijación normal, una alternancia o una fu­
sión, o porque, de lograrse ésta, hay un desequilibrio motor que es
preciso operar. Solamente algunas desviaciones m ínim as y estricta­
m en te h oriz o n tales podrían solucionarse mediante un aumento de
la amplitud logrado por medios ortópticos. Pero si existe una altera­
ción motora vertical, aun mínima (o incluso sólo horizontal, de cier­
ta magnitud, aunque haya ortoforia en la mayor parte del campo de
visión, si no hay en tod o el campo posibililad de acto binocular nor­
mal, existe riesgo de que las alteraciones sensoriales, y particu lar­
m en te las d e tipo siip resiv o , se ex tien d an a todo el campo de visión,
invadiendo las direcciones en que existe un perfecto equilibrio mo­
tor. Esto no sólo es cierto cuando la falta de paralelismo se produce en
ama zona importante del campo de visión (p. p. m., mirada abajo, latero-versiones, infra-latero-versiones). U na ausencia de paralelismo
arriba puede a veces bastar para que, lograda una y otra vez una ex­
celente amplitud con estereopsis en el espacio, reaparezca la amblio­
pía al poco tiempo de interrumpido el tratam iento.
P a s a je M én de z V ig o , 3 (B a r c e l o n a ) .
A . S o c . O. H.-A. 196 4. 24/2 (1 1 5 - 1 2 4 ).
CIRUGIA
Y COOPERACION BINOCULAR
P O S T O P E R A T O R I A (*>
por
A L FR ED O A R R U G A (Barcelona)
E s más que probable que las llamadas alteraciones sensoriales del
estrabismo sean la consecuencia de la posición estrábica, aunque, para
algunos, los factores motores influenciarían o incluso determinarían la
conducta de la fijación. La supresión activa, la que juega el papel más
importante en el estrábico, es la que es fruto de una adaptación a las
necesidades del momento. L as alteraciones de la localización como con^
secuencia de la supresión profunda y necesidad de utilizar los elemen­
tos de mayor poder resolutivo disponibles no han encontrado evidencia
clínica en la ambliopía estrábica ni en el estrabismo sin ambliopía y sí
sólo en casos de oclusión del ojo director en visión excéntrica o de uso
forzado de dicha visión por lesión orgánica, generalmente bilateral.
Por las lógicas dificultades técnicas, no puede sobrevalorarse el ar­
gumento de que la falsa localización, ni aun uniocular — ésta con ma­
yores posibilidades de detección— , no ha sido descrita en el recién na­
cido. Aún así, los hechos clínicos no contradicen la hipótesis de la po­
sición estrábica, al menos para una gran mayoría de casos. La imposi­
bilidad de dem ostrar una anomalía de correspondencia en fijaciones
parafoveolares en algunos casos es perfectamente explicable, y la no iden­
tidad constatada en otros parece una lógica consecuencia de la interven­
ción de los factores supresivos. Tampoco nos parece argumento la apa­
rición de una fijación excéntrica en el ojo ocluido, pues bien puede ex ­
plicarse ésta por la correlación sensorial preexistente, aun cuando el
«cambio de lado de la anomalía» se haya producido en ausencia de es­
timulación binocular.
(*)
C o m u n i c a c i ó n p re s e n ta d a al X ¡ L I
H i s p a n o -A m e r ic a n a .
L a T o ja ,
C ongreso
se p ti e m b re 19 63 .
de la S o c i e d a d
O ftalm ológ ica
A L F R E D O AR R UGA
Sin llegar a aceptar que el cero óculomotor es lo único que cuenta,,
como quieren algunos, indudablemente en el funcionamiento anormal
como normal de la fijación uni o binocular los aspectos sesoriales, sien­
do mucho, no lo son todo.
Si, perdida la visión binocular normal, poco puede conseguirse con
lá corrección motora sola, pues una vez iniciado el efecto, no es la su­
presión de la causa capaz de reponer aquí las cosas en su lugar, no por
ello es la obtención de un equilibrio motor lo más perfecto posible me­
nos importante. Porque, de no conseguirse éste, no sería posible la pre­
servación de la normalidad sensorial una vez ésta recuperada. Da elec­
ción quirúrgica debe, además, aspirar a un estado inervacional postope­
ratorio lo más favorable posible a la conservación de la binocularidád
preservada o recuperada.
Da elección del momento de la operación 5^ de la posición de los ojos
y estado intervacional postoperatorio que con aquélla se pretenda obtener,
varían según el grado de curación sensorial que quepa o se intente con­
seguir de acuerdo con las posibilidades de cada caso al decidir el trata­
miento quirúrgico.
En esta comunicación intentamos agrupar diferentes ejemplos de ca­
sos, de acuerdo con las posibilidades del acto binocular postoperatorio,
puesto que, aun cuando en todo caso y por remota que parezca la posi­
bilidad de una total curación funcional, siempre que posible ésta debe
ser nuestra meta, ésta no puede siempre alcanzarse, sin que ello signi­
fique siempre un fracaso to ta l: algunos pacientes pueden aún ((benefi­
ciarse» de un acto binocular sub-normal o unión binocular, como lo lla­
man Dyle y Foley.
Una clasificación que se presta poco a una tabulación a lo Mendelejéev, porque hay muchos casos cuj^a inclusión en uno u otro grupo en
exclusividad, no es posible, por lo que su omisión o repetición se hacen
inevitables.
Aunque nos referimos especialmente al estado sensorial pre 3^ postope­
ratorio, mencionaremos brevemente algunos puntos que consideramos
importantes y que conciernen ál acto o el planteamiento quirúrgico. Grosso modo, son aplicables a todos los tipos de alteración sensorial.
Da identificación del ojo dominante y la consideración de las leyes
de Hering y Sherrington para prever el estado inervacional postopera­
torio, es esencial en estrabismo como en nistagmus. Demasiado a menudo
se minimiza la importancia de la ley de Hering y se hipertrofia la de la
posición del ojo estrábico.
Cuando ha3r una dominancia, la operación sobre el ojo dominante es
C I R U G Í A Y C O O P E R A C IÓ N B I N O C U L A R P O S T O P E R A T O R I A
117
la que cuenta inervacionalmente, siendo la del otro ojo más bien pasiva.
Exceptuando los excesos de convergencia, para la gran mayoría de casos
la única operación cuyo principal efecto debe producirse en el músculo
operado es la practicada en el músculo parético. No se debilita, salvo ca­
sos 3^a de anomalía anatómica, por lá sobreacción del músculo inter­
venido, sino por el efecto de dicha debilitación sobre el yunta.
Iva operación sobre el ojo dominante tiene más importancia, tanto mo­
tor como sensorialmente.
Cuando posible, 110 debieran sumarse paresias a las 3"á presentes, y
por ello preferimos en principio los refuerzos, salvo en las raras verda­
deras sobreacciones o cuando inervacionalmente una debilitación está
fuertemente indicada. Un clásico ejemplo de esto son las endotropías
en V , en las que la debilitación de los oblicuos menores nada resuelve
en la posición de lectura. Eos «secundarismos» suelen ceder subsiguien­
temente al doble refuerzo de los oblicuos mayores. Una excepción la
constituyen las grandes desviaciones en V arriba con paralelismo en la
intraversión : aquí trátase a veces de hiperfunción primaria de los obli­
cuos menores.
Los casos simétricos responden bien a la cirugía simétrica y bilate­
ral en un tiempo —para evitar desequilibrios en báscula— .
E l esquema de los pares de yuntas, tan útil para explicarnos las
suites de toda alteración motora individual y hasta para nuestro planea­
miento quirúrgico, sólo es estrictamente correcto por lo que se refiere ál
cuarteto horizontal.
De condiciones más a menos favorables podemos agrupar los casos
de acuerdo con el estado sensorial preoperatorio así :
1.
mente
2.
mente
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .
11.
Visión binocular norm al; acto binocular normal sólo ocasional­
interrumpido.
Visión binocular norm al; acto binocular normal permanente­
interrumpido.
Visión binocular normal recuperada.
Correspondencia mixta 3^ dualidad.
Correspondencia probablemente normal.
Correspondencia probablemente anómala.
Correspondencia anómala rebelde.
Amblíopia simple unilateral.
Nistagmus.
Fijación excéntrica.
Fijación excéntrica intratable.
118
ALFRED O ARRUGA
Cuando el acto binocular normal sólo se interrumpe ocasionalmente
y en direcciones poco importantes de la mirada, y sólo extremas, puede
no ser necesario tratamiento alguno siempre que el desequilibrio motor
no sea causa de posición compensadora de la cabeza ni determine diplopia ni síntomas astenópicos. Pero estos casos deben ser estrechamen­
te vigilados — sobre todo si hay antecedentes familiares estrábicos— ,
pues frecuentemente llegan a descompensarse o los fenómenos supresivos llegan a invadir a veces las zonas de equilibrio motor normal a par­
tir del campo donde éste está alterado.
Un grado más, dentro de este grupo, lo representan los casos en que
una porción más extensa del campo o una zona más importante del
mismo se halla afectada, siendo la interrupción más frecuente. Aquí in­
cluimos limitaciones más importantes, así como algunas forias y pseudoforias. E n estos casos, la operación está indicada y, aunque el punto
de partida sensorial no puede ser más favorable, no deben considerarse
demasiado fáciles, puesto que, de no ser la decisión quirúrgica y la rea­
lización de la operación correcta, el campo de visión binocular postope­
ratorio podría resultar más restringido que el preoperatorio.
E n otro subgrupo podemos incluir los casos en que una posición com­
pensadora importante es necesaria, o el acto binocular normal está inte­
rrumpido en una zona extensa del campo.
E n todos los casos hasta aquí tratados, una cirugía precoz, siempre
que lá situación amenace con interrumpir definitivamente el acto binocu­
lar o una fuerte posición compensadora se halle presente, está indicada,
y ésta debe pretender un paralelismo lo más perfecto posible en la ma­
yor extensión posible del campo de visión, incluyendo siempre las di­
recciones importantes. Eos principios son aquí los de la cirugía estrabológica en general, que no repetiremos, recordando sólo la importan­
cia de no añadir nuevas hipofunciones a las existentes y de respetar la
convergencia. Ea fusión es buena
una foria residual puede tolerarse,
si es estrictamente horizontal.
Eos acomodativos atípicos, que cabe también incluir en este grupo,
responden bien a la cirugía moderada de los rectos medios cuando los
otros métodos fracasaron.
Conviene operar precozmente las exotropías intermitentes si tienden
a aumentar o hacerse más frecuentes con el doble objeto de evitar la
instauración de una supresión y la hiperacción secundaria de los obli­
cuos.
C I R U G Í A Y C O O PER A C IÓ N B I N O C U L A R P O S T O P E R A T O R I A
En algunos casos de clara paresia, una ulterior recuperación espon­
tánea puede obligar a una segunda intervención.
* *
E l segundo grupo viene representado por los casos de interrupción
permanente del acto binocular normal con correlación binocular normal :
puede haber cierto grado de supresión, pero la correlación sensorial es
normal y cabe demostrar la presencia ele fusión con estereopsis.
Desviaciones recientes y permanentemente presentes en general, las
no tan recientes pero muy variables, los acomodativos recientes con án­
gulo residual y las formas agudas, se inclinen en este grupo. Con res­
pecto a las dos últimas formas, es preciso descartar una tropía discreta
previa con ángulo de anomalía pequeño que, con frecuencia, se prestan
a confusión. Eos acomodativos con ángulo residual son probablemente
formas combinadas — foria previa— .
Eas desviaciones recientes constituyen indicación de operación si la
correlación sensorial es normal. Si la desviación varía, se puede esperar
un cierto tiempo, proporcional a la edad, para la recuperación espon­
tánea parcial o total. Salvo poderosa razón sensorial, la oclusión du­
rante este lapso será del ojo parético.
E n los acomodativos con ángulo residual (si no se trata de tropía
previa con c. r. a.), la operación del ángulo residual debe preservar la
normal binocularidad.
Eas endotropías agudas responden bien a recesiones de los rectos
medios.
En todos los casos de este grupo, la meta debe ser una posición lo
más paralela posible en todas direcciones, siempre evitando la esotropía
residual por pequeña que ésta sea.
íjí :¡: íj:
Tras la recuperación de la normalidad sensorial, la situación podría
a simple vista considerarse equiparable a la mayoría de ejemplos hasta
aquí tratados. Pero una desviación insignificante, 3^ sólo presente en una
posición extrema de la mirada o en una dirección poco importante, pue­
de ser aquí indicación formal de tratamiento quirúrgico. Ea «normali­
dad recuperada» con buena amplitud de fusión sería más hábil que
aquella que jamás se perdió. No es raro ver casos en que el paralelismo
sólo se pierde en una supralateroversión extrema, y esto ya es obstácu­
lo para la preservación de una visión binocular normal recuperada. Por
esta razón, la cirugía debiera ser aquí aún más precisa que en los casos
I 20
ALFRED O ARRUGA
de los grupos más arriba citados. E l más mínimo ángulo residual, endotrópico o vertical, debe ser reoperado, salvo estricta concomitancia de
ángulo mínimo en que quepa una corrección prismática.
Por ello, es importante, antes de decidir un tratamiento pleóptico u
ortóptico, estudiar las posibilidades de restauración de un equilibrio
motor normal. Asimismo, en todos los casos, pero especialmente cuando
las posibilidades de recuperación motora parezcan dudosas, es impor­
tante no usar objetos reales en el tratamiento binocular.
:*<
íjí
E n la correspondencia mixta y en la dualidad, el pronóstico lógica­
mente no debe ser demasiado malo y no hay razón para 110 consolidar
ortópticamente la correlación normal. Cuando por circunstancias espe­
ciales no convenga prolongar el tratamiento, buen número de estos ca­
sos pueden beneficiar de una operación, aunque, por lo menos, una es­
trecha vigilancia postoperatoria se impone. Por otra parte, hay casos
que, en curso de tratamiento ortóptico, sufren detenciones, por lo que
se puede operar relativamente más temprano y complementar el trata­
miento ortóptico postoperatoriamente. Desde el punto de vista de la
meta quirúrgica, este grupo es comparable al anterior.
E n los dos grupos siguientes incluimos los casos en que sólo pode­
mos sospechar el estado de la correlación sensorial, por falta de coope­
ración suficiente para un examen ortóptico. L,a presencia de una posi­
ción compensadora, sin movimiento al cover test en ésta, buena con­
vergencia a partir de esta posición, desaparición de un nistagmus (aun­
que éstos no signos de valor absoluto), permiten presumir que la res­
tauración del paralelismo preservaría la visión binocular normal. Hay
casos en que, aún en pacientes muy pequeños, cabe encontrar nna
respuesta normal al test de W írt en la posición compensadora.
Asimismo cabe sospechar una correlación normal en casos inclu­
so con desviación permanentemente presente, pero nnvv variable, pero
la rapidez con que las alteraciones sensoriales se instauran en los muj*
pequeños nos obliga a ser muy prudentes en esta estimación. Si se ope­
ra
queda un ángulo residual, por diminuto que sea, es imprescindi­
ble (salvo en las moderadas exodesviaciones inmediatas tras operación
por endotropía) mantener la oclusión hasta tanto no se reopere y con■siga la desaparición del ángulo o pueda éste ser corregido con prismas.
C I R U G Í A Y C O O P E R A C IÓ N B I N O C U L A R P O S T O P E R A T O R I A
12 1
Pero salvo caso de paralelismo comprobado, al menos en una posi­
ción, es preferible considerar todo caso de desviación permanentemen­
te presente en niños pequeños como de correspondencia anómala. No
-es imposible que se encuentren ;entre éstos correspondencias mixtas y
basta normales. Pero podemos hacer mucho daño si tratamos como
mormal un caso que no lo es, mientras que no perjudicamos mucho a
un norm al si lo tratamos como anóm alo. L,as estadísticas que abogan
por una operación precoz son suficientemente elocuentes, y ahora re­
sulta que el argumento más poderoso en su favor parece ser que aqué­
lla es «psicológicamente más favorable»... (i)
Sólo en casos recientes o desviaciones muy variables y si hay razo­
nes poderosas que impidan la espera y un tratamiento adecuado, podrá
operarse con la idea de una chance de un resultado funcional.
E n toda desviación precoz de ángulo poco variable 3^ si el paciente
no ha sido precozmente tratado, debemos sospechar una anomalía. Si
cabe conseguir una cooperación razonablemente buena, estos casos
debieran tratarse con fines de visión binocular, pues aún en alternantes
esenciales cabe lograrla si la oclusión no se demora demasiado y se
puede llevar a cabo un tratamiento ortóptico.
E n casos en que por haberse demorado demasiado esta oclusión y
cuando, dada la escasa cooperación, cabe presumir que tampoco podrán
hacerse las cosas con fines funcionales en el futuro y especialmente si
hay razones para sospechar una anomalía arraigada — alternancia, ángu­
lo constante— pueden operarse los alternantes renunciando a una cu­
ración total— haciéndola imposible incluso— con vistas a una «unión
binocular». E stos casos son comparables a los de anomalía intratable.
Si el paciente es joven, cabe lograr un acto espúreo pasablemente
■útil. Aquí no sólo no buscaremos la divergencia postoperatoria, sino
que debe evitarse aún el perfecto paralelismo si no se quiere correr el
riesgo de una divergencia secundaria. E n los pequeños es aconsejable
una ligera endodesviación. E n niños mayores la cantidad de corrección
quirúrgica dependerá de un detenido estudio de la supresión ál objeto
de evitar la diplopia.
* * *
En los casos de ambliopía con fijación foveolar, de buen pronóstico
si precozmente tratados y jóvenes, pues la ambliopía suele recuperarse
(l)
V é a s e la r e v i s i ó n de la li te r a tu r a e s t r a b o l ó g i c a de K n a p p en «A rc h . Ophth.»
ju lio , 1963.
122
ALFR ED O ARRUGA
fácilmente y la correspondencia suele normalizarse frecuentemente, la
importancia de una correcta elección y realización de la operación es
esencial por las mismas razones que al hablar de los casos recuperados
hemos apuntado. Hemos visto que las alteraciones sensoriales, especial­
mente las de tipo inhibitorio — como señaló ya Ciippers— se extienden
fácilmente a todo el campo de visión, a partir a veces de una área mí­
nima única donde falta el paralelismo.
E l más mínimo desequilibrio postoperatorio debe decidirnos a reoperar, excepto quizás en los casos de ángulo mínimo horizontal que
quepa ven cer ortópticamente.
En cambio, si la correspondencia es anómala y se la considera intra­
table, debe dejarse una ligera desviación positiva postoperatoria.
*
Los principios de la operación en el nistagmus son los preconizados
por Kestenbaum. Estos tienen aplicación tanto en el nistagmus con estra­
bismo como en el nistagmus sin estrabismo. Con respecto al primero,,
la operación correctora de la desviación, no siempre tiene el mismo sig­
no que la ideal contra el nistagmus, por lo que cuando esta contraposi­
ción se plantee, la cirugía m ás antínistáginica se realizará sobre el ojo
director y, si la recuperación del paralelismo lo exige, la operación con­
traria al principio de Kestenbaum se hará sobre el ojo no director. Sien­
do esencial en nistagmus la consolidación del acto binocular, ésta debeser la meta tanto de la pleóptica como de la cirugía. A señalar la im­
portancia que en el bloqueo del nistagmo tiene muchas veces la conver­
gencia, por lo que habrá que tenerla siempre en cuenta. Ahora bien,
si en estrabismo tenemos que respetar primordialmente la convergencia
en el sentido de no comprometer la posibilidad de la normal posición
para la visión próxima postoperatoriamente, aquí lo que más imnorta
es que exista una necesidad de un impulso inervacional de convergencia
y de adducción.
* a-, ¡i:
Eos casos de fijación excéntrica susceptible de ser curada por la.
pleóptica, deben incluirse, naturalmente, en el grupo 3 . Ea iniciación
del tratamiento binocular tan pronto como con el ojo amblíope es capaz
el paciente de percibir el haz de Haidinger, hace que entre los casos de
ambliopía curados cada vez haya más recuperaciones en el sentido de
una visión binocular. Naturalmente si debemos contentarnos con una-
C I R U G Í A Y C O O PER A C IÓ N B I N O C U L A R P O S T O P E R A T O R I A
123
•alternancia o sólo cabe una mejoría visual sin alternancia ni visión
'binocular, entonces estos casos caen dentro del grupo 7 .
Una operación pre-pleóptica puede ser necesaria para facilitar el traiamiento.
Hemos visto fijaciones variables beneficiar de una oclusión inversa
seguida de oclusión parcial más oclusión del ojo sano (en casos en que
la fijación se hizo foveolar, estable al menos para algunas direcciones).
No queremos discutir aquí el tratamiento quirúrgico de este subgrupo, por considerarlo en fase experimental.
Sü
$
Incluso en fijaciones excéntricas consideradas intratables, la inter­
vención puede tener un efecto favorable sobre la agudeza del ojo direc­
tor. Nos referimos a intervenciones realizadas con fines meramente es­
téticos y sobre el ojo amblíope. Naturalmente si hay una posibilidad de
mejorar éste, no será sobre él o sólo sobre él que se acturará quirúrgica­
mente. Pero nos referimos aquí a los casos en que, o bien porque a pe­
sar de una fijación excéntrica había una correspondencia de tipo mixto
no identificada preoperatoriamente, o porque la posición postoperatoria
ha permitido el bloqueo de un nistagmo gracias a una unión binocular,
la agudeza del ojo director puede beneficiarse de la nueva posición, ello
incluso en casos sin astigmatismo.
* * *
Para concluir quisiéramos insistir en la importancia de evitar todo
ángulo positivo residual por diminuto que éste sea, en todo caso en que
aspiremos a un resultado funcional. Que la operación debe meditarse
mucho en los casos en que quepa una recuperación binocular —y aquí
habrá que resistir a menudo a las prisas de los padres que quieren ver
pronto los ojos rectos— mientras que no hay que vacilar en reoperar y
pronto y las veces que haga falta, si el más mínimo ángulo residual im­
pide una función normal —y aquí es a veces difícil convencer a los
padres de esta necesidad, sobre todo tras un resultado estéticamente
bueno— . También es a veces difícil persuadir a los padres o al paciente
de la necesidad de operar el ojo que no desvía y, al menos para una ma­
yoría de casos, la operación sobre este ojo es la más importante, tanto
en el aspecto motor como en el sensorial.
(1)
V é a s e a e ste p ro p ós ito, C iippers, An n. d 'O c . , 1 9 5 , pág. 1 0 5 8 . 1 9 6 2 .
124
ALFREDO
AR R U G A
R esu m en
Aunque la meta de la Cirugía es una situación motora lo másposible, ella difiere también según el pronóstico sensorial, especial­
mente en las endotropías. D e acuerdo con el estado sensorial pre­
operatorio y el pronóstico variará la posición postoperatoria que sebusca. Se insiste en que toda endodesviación residual debiera evitar­
se si se interviene con fines funcionales, aun a costa de un mayor
riesgo de sobrecorrección.
SUM M ARY
Although the goal of strabismic surgery is a motor situation as
similar as possible to orthophoria the aim varíes according to the
sensorial prognosis, especially in esotropías. W hen there is a hope
íinal normal sensorial relationship hypocorrections should by all
means be avoided, even if it increases the risk of overcorrection.
R esu m e
Bien que le but de la chírurgie du strabisme este une normalité
motrice ou possible, celui-ci dépend encore du prognostíc sensoriel,
spécialement dans les ésotropies. L ’hypocorrection, si petite qu'elle
fut, devrait étre évitée dans les cas oú une guérison fonctionelle est
encore possible, méme si cela risque d’augmentar le pourcentage de­
nos hypercorrections.
P a s a je M én de z V ig o , 3 (B arc elo n a)
CLINICA
DE
OFTALMOLOGIA
DE
MEDICINA
(D ir e c t o r : P r o f .
DE
B.
DE
LA
FACULTAD
GRANADA
C a r r e r a s M atas)
A. S o c . O. H .- A. 1 9 6 4 . 24/2 ( 1 2 5 - 1 2 8 ) .
S O B R E
LA P O S I B L E
I
D E L
G R O S O R
C O R N
G E N E S I S
DE
A L G U N
H I P E R T E N S I V
M P O R T A N C I A
E A L
EN
LA
A S
U V E I T I S
A S C i
por el
D r. J .
GALVEZ
MONTES
E s bien conocido el cuadro clínico de la uveítis aguda hipertensiva, en el que ocupa un lugar destacado un intenso edema corneal que
ha sido siempre considerado una consecuencia de la hipertensión ocu­
lar, ya que también aparece, por mecanismos aún poco claros, en los
ataques de glaucoma primitivo de ángulo cerrado. Es muy posible
que, efectivamente, en muchos casos de uveítis hipertensiva. el edema
corneal sea la con secu en cia de la hipertensión ocular, pero es proba­
ble que también en otros muchos casos pueda el edema ser anterior
a la hipertensión e incluso su cau sa principal.
E n efecto, la presencia de un edema corneal, más o menos inten­
so, no es privativa de las uveítis que cursan con hipertensión secunda­
ria. Aparece también en casos que se tram itan con cifras tensionales
normales o subnormales, y an tes que la hipertensión en algunos de
los que se complican de este modo. L a causa de este edema es mu­
chas veces aparentemente c la r a : se trata de uveítis «plásticas» con
gran abundancia de grandes precipitados queráticos que llegan a cu­
brir casi toda la mitad inferior de la córnea, y en las que los nume­
rosos elementos celulares adosados al endotelio corneal llevan a cabo
(*)
Com unicación
H i s p a n o - A m e r ic a n a .
pre sen ta d a a l X i L I
L a T o ja ,
C ongreso
s e p ti e m b r e 1963 .
de
la S o c i e d a d
O ftalm ológ ica
126
DR.
J.
GÁLVEZ M ON T ES
una verdadera digestión de este end otelio: la córnea, desprovista
•en parte de su revestimiento endotelial, reacciona, como lo hace en
la distrofia endotelial de Fuchs, con una edematización. E l aumento
del contenido en agua sólo puede traducirse en un aumento del vo­
lumen corneal, es decir (aparte la aparición del edema del epitelio),
en un aumento de grosor. Pero este engrosamiento corneal, que se
-aprecia bien claram ente a la lámpara de hendidura y que parece a
veces llegar casi al doble del espesor normal, este engrosamiento no
afecta sólo a la zona central de la córnea, sino que se extiende tam ­
bién a la periférica hasta el mismo limbo esclerocorneal. Y es aquí
en donde puede dar lugar a una hipertensión secundaria al actuar
sobre la eliminación del acuoso de dos m an eras:
a) E l edema, que en parte se ha transmitido a la zona vecina de
esclerótica, estrangula allí a las venas del acuoso, aumentando la
resistencia al drenaje (recordemos que un mecanismo parecido es se­
ñalado por Kleifeld en el glaucoma primitivo).
b) E l aumento del espesor corneal disminuye desde la parte an­
te rio r la profundidad del ángulo de la cámara (lo mismo que lo hace
desde atrás el cuerpo ciliar cuando se edematiza en un ataque de
glaucoma primitivo de ángulo cerrado), con la consiguiente mayor
resistencia al d renaje, ya que, quizá, puede también el edema trans­
m itirse hasta el trabéculum córneoescleral.
Una vez que empieza a instaurarse la hipertensión, aumenta aún
más el engrosamiento corneal edematoso, con lo que se cierra el
círculo vicioso y acaba de instaurarse el cuadro, muchas veces dra­
mático, de todos conocido. P ero, evidentemente, el «primum niovens» ha sido, en muchos casos, la lesión del endotelio corneal, por
la presencia de abundantes precipitados queráticos. Probablemente
a esto tienen que añadirse generalm ente uno o varios factores coad­
yuvantes : un enrarecimiento senil o presenil 'de,l endotelio corneal
que haga más fácil su alteración y sobre todo la existencia de un
ángulo de la cámara estrecho en el que el edema corneal acaba de
ocasionar el cierre, como puede comprobarse, no sin dificultad, al
examen gonioseópico. P or el contrario, la presencia de un ángulo
camerular de profundidad grande explica por qué muchas veces una
uveítis cursa con edema corneal pero sin hipertensión.
E l considerar a la córnea primitivamente complicada en la géne­
sis de la hipertensión secundaria a una uveítis es de importancia no
sólo doctrinal, sino también práctica, ya que obliga a prestar más
IM P O R T A N C IA
DEL
GROSOR
CORNEAL
127
atención ai desarrollo del edema corneal en estos casos y a tratar*
de evitarlo o a luchar contra él con todas las medidas a nuestro al­
cance (vitaminas A y B ,, aplicación de pomada hipertónica de glu­
cosa, etc.).
R e s u m e n
Se señala la posible importancia que en la patogenia de la hiper­
tensión secundaria a una uveítis puede ju gar el engrosamiento cor­
neal de origen edematoso, debido a la lesión del endotelio corneal
por los precipitados queráticos. L a córnea edematizada ocasiona la
estrangulación de las venas del acuoso y, sobre todo, disminuye
la profundidad del ángulo de la cámara.
R
esu m e
On y sígnale l'im portance possible que dans la pathogénie de l’hypertension secondaire á un tractus uvéal, peut jouer le grossissement
corneen d’origine relative á l’oedéme et du á la lésion de l ’endothélium corneen par une kératose précipitée. L a cornée atteinte par
l ’oedéme provoque la strangulation des veines de l ’«aquo», et, surtout, diminue la profondeur de l ’angle de la caniéra.
SüMMARY
It has been pointed out that there migth be a pronounced importance caused by the swelling of the cornea or edema origin on the
pathogenic secondary hipertensión ; this is due to the damage of the
cornea endothelium by keratic precipitates. The cornea with edema
causes the strangling of the veins of the aqueous, and above all, diminishes the deepness of the angle of the chamber.
ZU SAM M ENFASSU NG
Man vermerkt clie mógliche Bedeutung, dass bei der Pathogenie
der sekundáren Hypertension die Hornhautschwellung hautodemischen
Ursprung- zu einer Uveítis führen kann, und zwar aufgrund der V erletzung des Hornhautsendothels dur die keratischen Práziuitate. Die
hautodemisierte H ornhaut verursacht die Abschnürung der Augenvenen und vermindert vor allem die T iefe des Kammerwinkels.
<128
DR. J.
GÁLVEZ M O N T ES
D
isc u sió n
D r . C o s t i . — E l papel del endotelio creo que es claro en los opera­
dos de catara ta, que causan las uveítis hipertensivas, sobre todo
cuando se trata de una operación laboriosa o con pérdida de vitreo.
En estos casos es frecuentísim a la presencia de uveítis hipertensivas,
con edema de córn ea, de pronóstico muy g rave.
Reyes
C a t ó li c o s ,
37 (G r a n a d a ).
CLINICA
UNIVERSITARI A
DE
Y
D ir e c t o r : P r o f .
SERVI CIO
ESCUELA
O F T A L M O L OG I A
D r . J.
DE NEUROCI RUGI A
Y
DE
P ROVINCIAL
DE
D ir e c t o r : D r .
A.
P RO F E S ION AL
BARCELONA
C asa n o va s
D EL
H O S P IT A L
CLINICO
B ARCELONA
L e y - G r a c ia
A S o c . O. H .- A. 19 6 4 . 24/2 (1 2 9 - 1 5 2 ) .
C O L E S T E A T O M A
O R B I T A R I O
(*)
p o r lo s
ü r e s . F. PALO.Vl A R - P E T I T , A. L E Y - G R A C I A y C. C R E S P O - R A T E R A
K1 (itumor perlado» de Cruveilhier (1829J, colesteatoma de Mü11er (1S38 j , quiste epidermoide (denominación sugerida por los tra­
bajos de Bostroem en 1897) o quiste epidermoide de colesterina de
Askenazy (1938), es un tumor bien delimitado, siendo muy típico el
aspecto blanco nacarado de su cápsula delgada que recuerda las per­
las (por ello fueren denominados por Cruveilhier tumores perlados,
nombre que a pesar de ser sólo descriptivo, han adoptado autores
de tanta categoría como Bailey y Pennybacker).
H istológicam ente, la pared propiamente dicha está formada por
un epitelio estratificado de tipo ectodérm ico, con células basales, po­
liédricas o pavimentosas como en la epidermis. La capa más interna
que tapiza la cavidad quística, está constituida por células en las
que a veces pueden verse granos de queratohialina. En la periferia de
este epitelio existe una capa conjuntiva, a veces con una reacción
inflam atoria del tipo «de cuerpo extraño», y con abundancia de vasos
de calibre reducido (Askenazy, 193S).
Su contenido a menudo tiene, la misma apariencia de perla que la
cápsula, de poca densidad, en parte am orfo y en parte dispuesto en
láminas, estratos c escamas concéntricas de un brillo también perla­
(*)
C o m u n i c a c i ó n pre se n ta d a ai
H i s p a n o - A m e r ic a n a .
La
T o ja ,
1963.
XTJ
Congreso
de la S o c i e d a d
O ftalm ológ ica
130
D R E S . F . PA LOM A R - P E T I T , A. L E Y - G R A C I A Y C. C R E S P O - R A T E R A
do, que al tocarlas se fragm entan fácilmente ; cuanto más distan de
la cápsula se van haciendo más am orfas y sin brillo, llegando incluso
a tener un color amarillento parduzco de consistencia pastosa o ca­
seosa.
E l contenido intracapsular es totalm ente avascular, lo que facilita
enormemente su vaciamiento quirúrgico. E s frecuente encontrar en
el interior del quiste epidermoide cristales de colesterina, hecho des­
cubierto primeramente por Cruveilhier y valorado posteriormente
por Múller al darle el nombre de colesteatom a (este término ha sido
criticado reiteradamente, pues existen diversos tumores intra y extracraneales, con depósito en colesterina más co n stan te; en los quis­
tes epidermoides puede faltar o ser insignificante su cantidad).
Por lo general son tumores grandes, pues por su crecimiento
muy lento, cabe que sean asintom áticos muchos años debido a la
adaptación de las estructuras que comprimen ; su aparición es tardía,
generalmente en la edad adulta.
L a mayoría de autores se muestran acordes en aceptar una estirpe
epitelial ectodérmica para estos blastom as, conforme ’ndicó ya Remak en 1854, suponiéndoles derivados de una inclusión embrionaria
(gérmenes ectodérmicos heterotópicam ente colocados, en el curso de
la ontogénesis del conducto neural). Barraquer-Bordás (1919) cree
conveniente considerarlos «como tumores disembriológicos de cre­
cimiento lento y seguramente periódico — no uniforme en el tiem­
po— , am artoblastom as, y denominarlos epidermoides colesteatomatosos. Cuando el tumor no contenga colesterina bastará suprimir
este calificativo, y si -—contrariam ente— tal sustancia es hallada
en un quiste dermoide, teratom a u otro tumor, se agregará este
mismo calificativo a su nomenclatura para especificar su aspecto.
De este modo otorgam os al título de epidermoide una justa signi­
ficación substantiva con valor histogenético y a la presencia de coles­
terina un carácter, si bien habitual y característico, meramente ad­
jetivo».
L a localización intracraneal del colesteatom a es extraordinaria­
mente rara, así Lepoire y Pertuiset (1957), recogieron sólo 341 casos
de la literatura mundial. Recientem ente Ley-Palom eque (1963), revisó
los diferentes Servicios Neuroquirúrgicos del D r. A. Ley-G racia, en­
contrando diez casos, con un porcentaje del 0,7 % (0,6 % en la esta­
dística de Cushing en 1932 entre sus 2.209 casos de tumores interveni­
dos), a los que hay que sumar dos colesteatom as intracraneales vistos
C O L EST EA TO M A O R B I T A R I O
131
posteriorm ente a esa revisión y el presente caso intraorbitario que pre­
sentamos.
L a localización intraespinal de estos tumores es considerada real­
mente excepcional por todos los autores. En nuestra patria hay que
destacar el caso publicado por Barraquer-Bordás (1949), de epidermoide yuxtamedular. De 71 casos de tumores intraespinales operados
por uno de nosotros (Ley-G racia), sólo 1 correspondieron a niños
menores de quince años, y de ellos uno era un tumor epidei'moide
de la cola de caballo, que fue objeto de una publicación por TorresM arty (1958).
Fi g.
).
Menos frecuente todavía resulta la localización extradural o diploica en el techo orbitario, lo que justifica nuestra modesta comuni­
cación por haber tenido ocasión de estudiar un caso (único entre 31 tu­
mores orbitarios primitivos), de la casuística de uno de nosotros (LeyGracia), cuya historia resumida presentamos a continuación:
H isto ria clínica
Paciente R . M. M. (varón) de 56 años ; (23-111-63). (F ig . 1).
H ace 14 años, notó una exoftalm ía izquierda, consultando a un
oftalm ólogo que no le dió importancia. Progresivam ente la exoftal-
132
D R E S . F . I’A L O M A R - F E T I T , A. L E V -G R A C I A Y C. C R E S P O - R A T E R A
fía fue aumentando de forma muy lenta, sin ocasionarle molestias.
H ace aproximadamente dos años, notó como una «descarga líquida
por la tosa nasal izquierda durante la noche», reduciéndose temporal­
mente la exoftalm ía. H ace 1111 año aumenta de nuevo la exoftalm ía,
apareciendo diplopía muy molesta y notando la disminución de la
agudeza visual. No ha observado variaciones de peso corporal, ni
otras molestias. Sin soplo subjetivo en la órbita izquierda. No existe
antecedente traumático.
E n tre sus antecedentes personales sólo recuerda un proceso gripal
cuando tenía 2 tí años, no habiendo sufrido ninguna intervención qui­
rúrgica.
Fi g . 2
E n la exploración clínica apreciamos que se trataba de un indivi­
duo de aspecto sano, representando menos edad de la cronológica,
mentalmente despejado y con una colaboración excelente. Solamente
llamaba la atención la exoftalm ía del ojo izquierdo, no reducible. E l
resto de la exploración neurológica negativa.
Se procedió a las siguientes exploraciones complementarias :
E x p lo r a ció n o fta ln io n e u r o ló g ic a .— Lim itación de los movimientos
oculares en el ojo izquierdo, conservándose sólo parcialmente la motilidad hacia abajo y adentro. Exoftalm ía con desplazamiento del globo
ocular hacia abajo (12 111111.) y ligeram ente hacia afuera, en el lado
izquierdo. Exoftalm om etría (H e rte l): O. D. 18 mm. y O. I. 27 mm.
Agudeza visual: O. D. 20/100 alcanzando con corrección óptica el
entero de visión; O. í. 8/100 con corrección óptica solamente de
15/100. Fondo del ojo sin alteraciones de carácter patológico. Campo
C O L £ S T E AT O M A O R B I T A R I O
133
v isu al: Ligera reducción irregular del hemicarapo nasal del ojo iz­
quierdo.
E x p lo ra c ió n ca rd iov a scu lar.— (D r. L . Clavera). Nada valorable pa­
tológicam ente.
A nálisis d e la b o r a to r io .— (D ra. M .“ Oliveras).
H em atíes: 1.900.000. H em oglobina: 95. Valor globular: 0,96.
L eu cocitos: 6.300. Fórm ula leu cocitaria: Neutrófilos segmentados,
60 ; en banda, 5 ; jóvenes, 2. Basófilos, 0. Eosinófilos, 0. M ielocitos, 0.
Linfocitos, 31 y M onocitos, 2 .
Velocidad de sedimentación globular : 4/12. U r e a : 0,17 gr. por
Fig. 3
mil. Glucemia: 1,02 gr. por mil. C olesterinem ia: 2,05 gr. por mil.
Pruebas de coagulación y sangría, normales. Meinicke, negativo.
Análisis de orina, sin alteraciones.
R a d io g r a fía sim p le 3' a r te r io g r a fía .— (D r. M . Rovira)
Radiografía simple comparativa de órbitas en proyección anteroposterior : Se observa en el borde superior y parte temporal del borde
externo de la órbita izquierda, una rarefacción ósea. Im agen en geoda
en la parte superoexterna de la órbita, con condensación ósea a su
alrededor. También hay una densificación en la apófisis ascendente del
malar, correspondiente a la parte inferoexterna de la órbita (fig. 2 ).
A rteriografía carótida izquierda : X o se aprecian modificaciones valorables en la disposición de los vasos. Arteria oftálmica bien visible,
de curso y aspecto normales ; ( fig, 3).
134
D R E S . F . P A L O M A R - P E T I T , A. L E Y -G R A C I A Y C. C R E S P O - R A T E R A
Im p resió n p r e o p e r a to r ia .— La larga duración de la exoftalmía
sugería una tumoración benigna. L a salida de líquido por la nariz
(fenómeno que Chevallereau y Beal (1896), denominaron «vómica na­
sal», habiéndolo observado en una paciente de 48 años, que presenta­
ba un quíste dermoide craneorbitario desde hacía quince años), se­
guida de reducción de la exoftalm ía, inclinaba a pensar en una
tumoración quística, aunque no había imagen radiológica que sugi­
riese su origen en los senos. Para pensar en un meningioma había
transcurrido mucho tiempo y la sintom atología era proporcionalmente
poco avanzada. E ra poco probable una tumoración vascular, ya que
no existía una imagen arteriográfica positiva. L a ausencia de un
F i g . 4.
traumatismo excluía la posibilidad de un hematoma. Aunque la ima­
gen radiográfica m ostraba que la tumoración destruía g ra " parte del
techo orbitario, sin continuación evidente con los senos, nos inclina­
mos entonces más por un mucocele, aunque 110 podía descartarse el
quiste orbitario.
In terv en ción (2G-III-6B).— Craneotomía osteoplástica ti_uisfrontal
izquierda. Orbitotom ía. D renaje epidural.
Cuando se ha obtenido un buen campo, se procede a abrir el
techo óseo orbitario, comprobándose que es sumamente delgado y
al primer golpe de gubia se perfora saliendo un líquido achocolatado
oscuro a presión, con multitud de corpúsculos refringentes, como
purpurina. Se aspiran unos 6 cm3. de este líquido, vertiéndose otros
tantos aproximadamente por el campo. Se amplía la orbitotomía lias
ta llegar a la lámina cribosa por dentro y el reborde frontal por de­
lante. Por atrás se puede ver hasta cerca del anillo de Zinn. L a ór­
C O L EST EA TO M A O R B I T A R I O
135
bita está recubierta por una membrana de color blanco nacarado,
existiendo sólo un poco de grasa que asoma por su parte más exter­
na, cerca de la glándula lagrim al. Se abre esta membrana, resecán­
dola en su mayor parte por considerarla parte integrante del quiste
epidermoide. Por debajo se ven los músculos oculomotores, a los
cuales se encontraba adherida la cápsula del tumor, pudiendo pal­
parse la parte posterior del globo ocular completamente libre. D es­
pués de proceder a una cuidadosa hemostasía, se fija el colgajo óseo,
dejando drenaje epidural. Sutura del músculo temporal y sutura de
la piel.
Fig.
5.
A nálisis ilel liquido ex tra íd o en la in terv en ción .— (D ra. M .a Oli­
veras) : Colesterina, 10,5 .gr. por mil.
Se retiró el drenaje el día 2 S-III-68. El curso postoperatorio fue
completamente satisfactorio, habiendo cicatrizado perfectamente la
herida y observándose una considerable reducción de la exoftalm ía.
Fue dado de alta el día 3-IV -63.
E stu d io h is to p a to ló g ic o .— (D r. C. Oliveras de la Riva).
E l examen microscópico muestra la pared de una formación quís >
tica. Dicha pared está tapizada por una capa unicelular continua de
elementos epiteliales cúbicos o aplanados, raramente cilindricos. E n
un punto de uno de los cortes, las células epiteliales se disponen en
un estrato pavimentoso. No se observa ningún contenido en la parte
cavitaria.
L a capa epitelial descrita, está envuelta por una gruesa y densa
pared conjuntiva fibrocelular formada por fibras colágenas, gruesas,
homogeneizadas y a veces discretamente hialinas. Entre estas fibras
I ’6
D R E S . F . P A L O A I A R -P E T I T , A. L E Y -G R A C I A Y C. C R E S P C - R A T E R A
se observan una cierta cantidad de elementos fibrocitarios (fibro­
blastos).
E n uno de los cortes y en la periferia de la cápsula fibrosa existe
una form ación glandular constituida por unos acini serosos (se trata
seguramente de acini de la glándula lagrim al vecina).
E n el tejido fibroconjuntivo de la cápsula se pueden observar un
:gran número de capilares sanguíneos dilatados, así como infiltrados
inflam atorios crónicos linfoplasm ocitarios. No se han observado en
las preparaciones ni form aciones pilares, ni restos embrionarios de
otro tipo. No existen signos de inflamación específica, ni de m alig­
nidad celular.
F ig
ti.
C onclusión: E sta imagen corresponde a un quiste epidermoide
(llamado comúnmente colesteatom a) (fig. 4).
E x p lo r a c ió n o fta lm o n e u r o ló g ic a ( con trol p o s to p e r a to r io ).—9-V6 3 : (fig. 5).
E l O. I. está 5 mm. más bajo que el O. D. y ligeramente des­
plazado hacia afuera. Exoftalm om etría (H e rte l): O. D . 18 mm. y
O. 1. 20 mm. No existe limitación de los movimientos oculares.
Agudeza visual: O. D. 20/100; con corrección óptica alcanza el
entero de visión. O. I. G0/100 ; con corrección óptica, entero de vi­
sión. Fondo del ojo y campo visual, sin alteraciones.
R a d io g r a fía sim p le com p a ra tiv a d e las ó rbitas en p ro y ecc ión ante r o p o s te r io r ( p o s to p e r a to r ia ) . —(D r. M. R o v ira ); 17-VIII-G3.
Se aprecia la misma imagen radiográfica, aunque con tendencia
a la delimitación del reborde orbitario superior (fig. 6 ).
CO L E ST E A T O M A O R B I T A R I O
£1 quiste epidermoide o colesteatom a verdadero de la órbita (en
-varias ocasiones, referido o clasificado como dermoide por ciertos
autores), consiste en una masa más o menos redonda, de aspecto
blanco nacarado. La estructura histológica de la pared de la cavi­
dad quistica es variable, compuesta por una o varias capas de cé­
lulas epiteliales, en la periferia, de las cuales se observa una cápsula
fibrosa (estroma colágena). El interior de la cavidad puede estar
ocupada por una masa de materia amorfa (aspecto macroscópico de
sebo), que puede disponerse en láminas queratinizadas concéntricas,
o bien, el contenido del quiste puede ser líquido, con reflejos bri­
llantes por su contenido en colesterina.
E n la órbita está en relación con su techo ; la localización es sub•perióstica, con predilección por la región superior o superoexterna
de la cavidad.
Clínicamente la masa comienza como 1111 tumor orbitario de cre­
cimiento lento, provocando una exoftalm ía indolora, progresiva, 110
reducible y con desplazamiento del globo ocular hacia abajo, con li­
mitación de los movimientos hacia arriba.
Radiográficam ente se observa una destrucción (rarefacción u osteólisis) de las paredes óseas de la órbita, pudiendo ofrecer la ima­
gen multilocular o de una laguna o geoda ósea redonda u ovalada,
con bordes festoneados, bien delimitados, condensados por hiperos"tosis reaccional a su alrededor (reacción ósea 110 constante), depen­
diendo de la duración de la evolución como señalan Brihaj^e, M age
•y M artín (1958).
L os otros síntomas que se han observado en el colesteatoma or­
bitario, no son específicos. El estrabismo paralítico y la diplopía no
son constantes ; cuando aparecen se manifiestan generalmente en la
mirada hacia arriba. Puede encontrarse una blefaroptosis. E l fondo
del ojo suele ser normal ; se ha observado alguna vez 1111 edema pa­
pilar o pliegues retinianos por deformación mecánica del globo ocu­
la r. No es excepcional encontrar un astigmatismo corneal, en rela­
ción cor. la compresión ejercida por el tumor. La visión puede ser
norm al o estar disminuida ; (Francois, E ctors y V erriest, 1957).
Puede aparecer en la infancia (un año en el caso de Michail 1930),
pero en general se presenta algunos años después de la pubertad,
pudiendo aparecer mucho más tarde y a veces no necesita extirparse
hasta edades muy avanzadas (84 años en el caso de Givner y W ig■derson, 1047).
138
D R E S . F . P A L O M A R - P E T I T , A. L E Y -G R A C I A Y C. C R E S P O - R A T E R A
Como señalan Fran^ois y colaboradores (1957), la edad de apa­
rición del tumor presenta un cierto interés diagnóstico, así en el
colesteatom a epitelial primitivo o secundario se observa más fre­
cuentemente en el adolescente o en el adulto jo v e n ; la edad media
del inicio de los síntomas se sitúa alrededor de los treinta años. E l
colesteatom a mesodérmico se encuentra más tardíamente, general­
mente hacia los cuarenta años. L a variabilidad de la edad en la cual,
el colesteatom a se manifiesta, se explica por el hecho que se desa­
rrolla en el interior de las tablas corticales óseas, de forma tal que
no ocasiona los primeros síntomas evidentes hasta el momento en el
cual una de ellas se perfora, fenómeno que puede ocurrir en momen­
tos muy diferentes. H ay que señalar que un colesteatoma puede
transmití- las pulsaciones cerebrales (en cuyo caso es posible la
confusión con un m eningoencefalocele), cuando se han perforado las
dos tablas corticales óseas (como en el caso de Givner y W igderson).
E l tratamiento es quirúrgico, pudiéndose extirpar por vía trans­
frontal u orbitaria, siendo los resultados excelentes (en la revisión
de la literatura, encontramos tan sólo un caso mortal, una fistulización y dos recidivas).
* * *
Como señalábamos al principio, el colesteatom a orbitario es extre­
madamente raro. L a primera observación de colesteatoma orbitariofue la de Rohm er (1889). Hemos tenido ocasión de leer el trabajode este autor, que tiene un mérito extraordinario. Se trataba de un
paciente de 21 años, que hacía diez años había sufrido un traumatismo
(coz) en el lado derecho de la cara, con heridas en la región frontal,
ceja y pómulo. A los 18 años de edad, empieza a notar en el ojoderecho una tumefacción, que va aumentando al mismo tiempo que
disminuye la agudeza visual. E n la exploración encontró que el ojoderecho estaba descendido .15 mm., con imposibilidad de la elevación
de la mirada y limitación de la depresión; párpado superior inmóvil.
Reborde, orbitario deformado y espesado, con deformación también en'
la región frontal. Palpando por debajo del reborde superior se apre­
ciaba una tumoración del tamaño de una almendra. Agudeza visual,
0,2 en el ojo derecho y 0,8 en el ojo izquierdo. Hipermetropía de
cinco dioptrías en el ojo derecho. E n la intervención quirúrgica en­
contró una tumoración con una fina membrana fibrosa que ocupabatoda la porción superior de la órbita ; al seccionarla salió una materia 1
C O L EST EA TO M A O R B I T A R I O
139
blanconacarada, de consistencia semicérea (compara este contenido a
los quistes sebáceos del cuero cabelludo), en forma de pequeñas masas
alargadas, teniendo la form a de «larva de insecto». Al terminar de
vaciar no se encontró membrana propia, y si existía era tan fina que
fue imposible descubrir microscópicamente su presencia. Para tener
una idea de la cavidad, inyectó líquido hasta un total de 25 cms, No
hubo hem orragia durante la extirpación del tumor. Apareció una su­
puración postoperatoria que duró cuatro meses. E l examen histoló­
gico fue practicado por el P rof. agregado B arab eau : «Por disocia­
ción no se encuentran más que células planas, poligonales y
absolutamente desprovistas de núcleo. E stas células aparecen ligera­
mente veladas ; la potasa al 10 /10 0 hace desaparecer rápidamente este
aspecto y las torna globulosas u ovoides, apareciendo entonces hiali­
nas y de aspecto vesiculoso. L as preparaciones muestran cristales de
colesterina en pequeño número y granulaciones amorfas, así comoagrupamientos de sustancia de color ocre evidentemente de naturale­
za hemática. No han podido observarse cortes satisfactorios, más que
tras la inclusión en parafina, a causa de la gran friabilidad del tumor.
E stos cortes muestran que las células precitadas se agrupan unas a
otras para form ar laminillas irregularm ente imbrincadas y cuya orien­
tación varía en cada instante como si hubiesen sido removidas en el
momento de superposición. De esto resulta que las células se presen­
tan unas veces de cara y otras de p e r fil; vistas de cara recuerdan por
su disposición el aspecto de determinados tejidos vegetales ; de perfil
parecen un tejido fibrilar de elementos más o menos amazocotados y
más o menos paralelos. Todos los colorantes empleados no han dado
más que una coloración difusa y sin ninguna diferenciación nuclear,
no han puesto en evidencia vasos, ni tejido conjuntivo». Rhom er da
más valor a la estructura histológica (elementos epiteliales), que a
la presencia de cristales de colesterina (pues pueden aparecer en otros
tumores) para establecer el diagnóstico ; lo denomina epitelioma be­
nigno.
Relacionándolos con los dermoides, Peters (1931), citó los cuatro
casos de colesteatom a orbitario conocidos hasta entonces (Demarquay,
Rhom er, Shirmer y Birch-H irschfeld). E n el mismo año Michail,
efectuó una meticulosa revisión de la literatura mundial, aceptando
solamente tres casos como indiscutibles, Rohmer (1S89), Schirm er
(188!)) y Birch-H irschfeld (1930), a los que añadió uno propio que
lo consideró de origen embrionario por asociarse a otras alteraciones
14°
B R E S . F . P A L O M A R - P E T I T , A. L E Y - G R A C I A Y C. C R E S P O - R A T E R A
congénitas oculares. Señaló este autor, que unos tratadistas consi­
deran los colesteatom as como verdaderos tumores embrionarios que
se desarrollan a partir de mamelones ectodérmicos, que han penetra­
do en la profundidad de los tejidos del organismo, y los clasifican
como coristom as; otros autores los consideran como simples form a­
ciones quísticas perladas por inclusiones epidérmicas embrionarias,
y, finalmente, otros los creen resultado de una inflamación crónica
110 supurada, hiperplásica y degenerativa.
Pinc.us (1933), publicó las historias de dos pacientes varones de
45 y 46 años respectivamente, designándoles el nombres de seudocolesteatom as ; los hallazgos clínicos, radiológicos y macropatológicos
eran idénticos en ambos casos. Solam ente comunicó el estudio mi­
croscópico de un paciente, en el que encontró un tejido de granula­
ción fibroso con cristales de colesterol.
Rintelen (1933), estudió un paciente de 31 años, con una tumoración de la órbita derecha. El examen histológico reveló un quiste
dermoide con colesterol y material inflamatorio.
Knapp (1934), publicó dos casos de exoftalm os debidos a una
lesión frontoorbitaria expansiva, que consideró sendos ejemplos de
xantom atosis. L os caracteres clínicos, radiológicos y patológicos de
la lesión local de ambos casos era en todo semejante a los seudocolesteatonias.
Constans (1943), indicó también la escasísima frecuencia ; reco­
piló 15 casos de la literatura mundial, los sometió a severa crítica
y solamente consideró 5 casos como indiscutibles: los aceptados por
Michail, el de este autor y el de Panneton y Roux (1941), añadiendo
un caso personal. Consideró como colesteatomas secundarios los
demás casos publicados (Demarquay, 1 S 6 0 ; G o sselin ; Teplovsky,
1928 ; Pincus, 1927 y 1932 ; Birch-H irschfeld, 1930. uno de los casos
presentados; Spencer, 19 3 0 ; Rintelen, 1934; V arona, 1937 y K reibig, 1938).
E n nuestro país Basterra (1943), presentó en el X X I Congreso
de la Sociedad O ftalm ológica Hispano-Americana, una paciente de
49 años con un tumor intraorbitario, cuyas características clínicas,
radiográficas y operatorias, hacían pensar que se trataba de un colesteatom a, a pesar de que el examen histológico reveló solamente
«pequeñas masas constituidas por detritus celulares en degeneración
lipoidea».
CO L E ST E A T O M A O R B I T A R I O
Thornhill y Anderson (1944:), estudiaron una paciente de 24 años
con un quiste epidermoide intraorbitario.
Love y Benedict (1945), entre 35 tumores orbitarios, operados
por vía transcraneal, encontraron una paciente de 20 años, con
quiste epidermoide que afectaba la órbita y el hueso frontal.
Biricli y Belyaeva (1947), relataron el caso de una paciente de
38 años, con exoftalm ía izquierda, en la que se presentó una descar­
ga purulenta por la fosa nasal izquierda y una fístula en el ángulo
interno de la órbita. Encontraron en la intervención un colesteatom a.
Givner y W igderson (1947), presentaron el caso de un paciente de
84 años, con un extenso quiste epidermoide que erosionó el techo
de la órbita (tablas óseas externa e interna) y transmitía el pulso
cerebral. En la discusión, W igderson citó además, un quiste epider­
moide orbitario que se propagaba a la fosa media y comprimía la
carótida. También intervino Igerscheim er, que citó otro caso (un pa­
ciente de 47 años) muy sem ejan te: un quiste epidermoide de la
fosa anterior intradiploico que invadía la órbita. Mencionó el signo
radiológico de Cushing, que consiste en una decalcificación de la
parte temporal del hueso frontal.
Beau y Daum (1948), estudiaron una paciente de 31 años con co­
lesteatom a de la órbita izquierda.
E n tre los casos revisados por W ettler (1948), de epídermoides
intracraneales, expuso el de una paciente de 23 años con un quiste
epidermoide trilorular orbitario con prolongación a la base de la
fosa media y a la fosa temporo-zigom ática.
Ramsey, Laws, Pritchard y Elliot (1948), publicaron un caso de
un paciente de 44 años, con antecedente traum ático que presentaba
una exoftalm ía izquierda con diplopia e ingurgitación venosa del fon­
do del ojo. En la radiografía existía una lesión osteolítica del rebor­
de y del techo orbitario, que se extendía hasta el esfenoides. H isto­
lógicam ente encontraron un granuloma con colesterol.
M ontresor (1949), estudió una paciente de 17 años, con exoftalm ía
en el lado derecho (como único síntoma ocular), operada por vía
transfrontal, encontró un colesteatom a craneorbitario.
Paufique y Etienne (1949), presentaron una paciente de 14 años,
con exoftalm ía derecha y diplopia, que tenía un colesteatoma subperióstico en el techo orbitario.
G iggberger (1949), publicó el caso de una paciente de 63 años y
142
D R E S . F . P A L O M A R - P E T I T , A. L E Y -G R A C I A Y C. C R E S P O - R A T E R A
de un paciente de 55 años, ambos con un colesteatoma orbitario de­
recho, de tipo primitivo. E l segundo caso fue seguido de una fístula
y desenlace fatal.
Thacker (1950), presentó un caso de quiste epidermoide en un pa­
ciente de 2 G años, que afectaba el hueso frontal, seno frontal y órbi­
ta ; en la historia destacaba un traumatismo a la edad de 5 años
que requirió suturas en la ceja, y región frontal. Revisó los casos
similares citando los de Haegg'strom (1916), Spencer (1930), K aliler
(1932) y Coates (1937).
Feld y Guillaumat (1952), publicaron dos casos de colesteatoma
primitivo frontorbitario (pacientes de 21 y 51 años respectivamente).
Aceptaron que eran debidos a inclusiones embrionarias de células
epiteliales en el diploe del hueso frontal. Señalaron que la vía de
abordaje neuroquirúrgica permite una exposición fácil y una exére­
sis completa en estos casos.
Duke-Elder (1952), hizo constar que el colesteatoma de la órbita
es raro y aunque encontró 22 casos publicados con este nombre en
la literatura, no todos correspondían a esta afección, aceptando como
tales los casos que citaba Constans a los que añadió el de este autor
y los de Biricli y Belyaeva ; Givner y W ig d erso n ; G igglberger, y
Law rence (1919). Recalca que los seudocolesteatomas (colesteatornas
secundarios) son más frecuentes, aceptando los casos que citaba
Constans y añadió los de AVolff (1923) y King- (1939).
Love y Dodge (1953), en un grupo de 73 tumores intraorbitarios
operados en la Clínica Mayo, por vía transcraneal (abordaje que
ellos prefieren), citan un caso de tumor epidermoide, que representa
el 1,3 %.
Ingalls (1953), en su libro uescribió seis casos en un capítulo ti­
tulado «Colesteatoma». Al final de dicho capítulo declara que sus
casos difieren del colesteatom a verdadero y tienen mayor afinidad
con el tumor xantom atoso. Todos presentaban exoftalm ía, diplopía
y los mismos caracteres radiológicos e histológicos.
Ocampo, Grannnatico, Galante y Taullard (1953), en un paciente
con una enfermedad generalizada, encontraron un colesteatoma or­
bitario. Desde el punto de vista bioquímico parecido al síndrome de
Hans-Schuller-Christian y a la xantom atosis.
Kulessa (1951), estudió un colesteatom a primitivo de la órbita
izquierda.
C O L EST EA TO M A O R B I T A R I O
'43
D jacos y Papazotos (1954), publicaron un caso de colesteatom a
orbitario derecho, en una paciente de 14 años, con localización en
el ángulo superoexterno de la órbita, extendiéndose hacia la parte
media y a la profundidad de la misma.
Alport y Dame (1954), estudiaron un caso de seudocolesteatoma
orbitario derecho, en una paciente de 45 años operada por vía trans­
frontal.
Hanbery y Rayport (1955), verificaron un estudio a fondo de los
granulomas colesterínicos orbitofrontales, efectuando una revisión
de la literatura para descubrir casos similares. Encontraron cinco su­
ficientemente documentados (Pincus ; Ivnapp (2 casos) ; K re ib ig ;
Ram sey y col.). Aportaron cuatro casos personales, todos varones
(de 57, 31, 4G y 40 años respectivamente), cuyos hallazgos clínicos,
radiológicos, m acropatológicos e histopatológicos, fueron idénticos.
Nichols (1956), describió los seudocolesteatomas de la pared orbi­
taria, aportando tres casos personales y recogiendo los similares de
la literatura. Se apoyó en el estudio a fondo que anteriormente ha­
bían realizado bajo el mismo tema Hanbery y Rayport. El estudio
anatom opatológico demostró constantem ente un tejido granulomatoso y fibroso rico en células gigantes, cristales de colesterol, cé­
lulas espumosas, histiocitos, células inflamatorias y pigmento san­
guíneo. Radiológicam ente presentaban una lesión osteolítica de la
región externa de! reborde supraorbitario. L a etiología y patogenia
de estas lesiones sigue siendo ignorada, por lo que las clasificó sim­
plemente como granulomas. E stos autores suponen que estas lesio­
nes pueden hallarse relacionadas con el granuloma histiocitario, histiocitosis lipídica del tipo de H ans-Schuller-Christian, por una parte,
y con el granuloma eosinófilo por otra.
Tytus y Pennybacker (1956), efectuaron una revisión exhaustiva de
los tumores perlados. En el apartado de los orbitarios, señalaron
que nacen generalm ente de la parte temporal del techo de la órbita,
con crecimiento muy lento, produciendo un desplazamiento del globo
ocular hacia abajo y adentro, con exoftalm ía unilateral y sin sintomatología neurológica. Raram ente aparece diplopía, debido al creci­
miento lento del tumor. En este grupo incluyeron dos quistes epidermoides, tres dermoides y uno que no poseía cápsula. La duración
oscilaba entre quince meses y veinte años.
Feld (1957), añadió un nuevo caso de quiste epidermoide extradural de localización frontorbitaria, con lo que en total reunió tres
144
D R E S . F . P A L O M A R - P E T I T , A. L E Y -G R A C I A Y C. C R E S P O - R A T E R A
casos (dos publicados anteriormente con Guillaumat). Insiste sobreel síndrome oftalm ológico de los quistes fron torb itario s: exoftal­
mía ; paresia de la musculatura extrínseca ; la tensión de la arteria
central de la retina descubre, a veces, una elevación importante en
el ojo exoftálm ico, y en el fondo del ojo no son raras las venas
dilatadas y sinuosas. E l diagnóstico radiológico señala la presencia
de una laguna ósea a veces dividida por numerosos tabiques ; puede
presentarse un aspecto m acrostelar (diferente del aspecto microstelar del angioma diploico) ; es más característica la laguna ósea desha­
bitada. La angiografía carotídea tiene de ordinario interés: el polo
posterior de un quiste epidermoide orbitofrontal puede afectar la
bifurcación carotídea (aunque sea extradural) y deformarla ; es po­
sible ver el-territorio de la arteria oftálmica.
Lazortbes y Anduze-Acher (1957), estudiaron los signos radioló­
gicos de dos pacientes (una paciente de 18 años y otra de G2 ) coir
quiste epidermoide diploico intraorbitario, en los cuales encontraron
una opacidad en la cavidad orbitaria (ala mayor y menor del esfenoides en el primer caso y toda la cavidad orbitaria en el segundo).
E n este último caso se realizó una angiografía carotídea que resultó'
normal.
W alsh (1957), recalcó la rareza de los colesteatom as en esta re­
gión orbitaria. Insistió en los puntos señalados por Birch-H irschfeld : 1 ) el colesteatom a verdadero no posee una pared inflamatoria
(no hay granuloma) ; 2) se localiza subperiósticamente ; y 3) contie­
ne colesterol. De acuerdo con estos principios, consideró como ver­
daderos los casos aceptados por Constans y el de este autor. Men­
cionó que los signos radiológicos del colesteatoma orbitario son 1
similares a los observados en los hematomas subperiósticos y en los
mucoceles, y que la sintom atología clínica consiste esencialmente
en un exoítalm os progresivo y en la destrucción extensiva de las pa­
redes óseas de la órbita.
Fran<jois, E ctors y V erriest (1957), con ocasión de un caso de
seudocolesteatoma (granuloma colesterínico sin elementos epitelia­
les), efectuaron una revisión de la literatura e insistieron sobre los
datos para el diagnóstico positivo y diagnóstico diferencial de la
afección. Propusieron la siguiente clasificación para englobar las
diferentes variedades de colesteatom a orbitario, clasificación que nos
parece muy adecuada:
Grupo
I.
Comprende los colesteatom as
epiteliales
primitivos,
C O L EST EA TO M A O R B I T A R I O
145
idénticos a los colesteatom as o tumores perlados intracraneales. En
este grupo reúnen los tumores de origen congénito.
Grupo I I . Colesteatomas epiteliales secundarios. L a diferencia
con los anteriores, consiste en el hecho de que no son congénitos,
sino adquiridos: por implantación traumática o por metaplasia (metaplasia epidermoide de un mucocele inflamado).
Grupo I I I . Colesteatom as-granulom as (granulomas colesterínicos) con elementos epiteliales. Constituidos por quistes dermoides
o epidermoides con contenido colesterínico y con reacción granulomatosa y m acrofágica de cuerpo extraño (masas de colesterina).
Grupo IV . Colesteatom as-granulom as (granulomas colesterínicos)
sin., elementos epiteliales. E n ellos solamente se observa un granulo­
ma centrado por cristales de colesterina. E ste grupo puede tener
origen en quistes dermoides o epidermoides, que se han resorbido
completamente, o tener un origen mesodérmico y constituir el signo
de una lipoidosis o reticulogranuloniatosis localizada.
Carey (1958), revisando 293 lesiones orbitarias y orbitocraneales
del Servicio de N eurocirugía de Jackson , encontró cinco epidermoi­
des orbitarios, que representa el 1,7 % , de esta serie. Prefiere la
nomenclatura de epidermoides y dermoides. Realizan una craniectoinía osteoplástica transfrontal combinada con la exéresis de la pared
lateral de la órbita, para el abordaje de estos tumores.
K lofera (1959), presenta el caso de una paciente de 56 años con
colesteatom a primitivo.
Cavalheiro y Renata (1960), estudian una paciente de 18 años con
notable exoftalm os y limitación de los movimientos oculares desde
hacia 8 años. Encontraron un quiste epidermoide operado por vía
K ronlein-Berke. Cuando se había extraído el contenido del tumor,
tiñeron con azul de metileno la cápsula, lo que facilitó aislarla y ha­
cer una extracción total del tumor.
M oss (1902), haciendo un estudio clínico de 230 lesiones expansi­
vas orbitarias, encontró siete quistes dermoides que representa el
3 % de su serie, pero no cita ningún caso de quiste epidermoide.
A lgan, Tridon y Rohr (1902j, con motivo de un caso que lo cali­
fican como tumor xantom atoso de la órbita, entablan una discusión
para relacionarlo con la enfermedad de Hans-Sclmller-Christian y
otras enfermedades del grupo de la histiocitosis, y con el granuloma;
eosinófilo en particular.
146
D R E S . F . F A L O M A R - P E T I T , A. L E Y -G R A C I A Y C. C R E S P O - R A T E R A
CO L E ST E A T O M A O R B I T A R I O
147
Reese (1963), agrupa en un mismo apartado los co'esteatom as y
seudocolesteatom as, e incluso define los colesteatomas como granu­
lom as conteniendo colesterol (conocidos habitualmente como seudo­
colesteatom as), indicando que representan un grupo heterogéneo.
Señala que algunas de estas lesiones son quistes dermoides o epidermoides, y por ello la biopsia de la pared del quiste es muy impor­
tante ; otras veces pueden tratarse de granulomas eosinófilos o fases
precoces de la . enfermedad de H ans-Schuller-Christian, particular­
mente cierto en el grupo de Nichols ; otros granulomas conteniendo
colesterol pueden ser consecuencia de los hematomas orbitarios (quis­
tes hem áticos), cuyo origen puede ser un linfangioma o una liponecrosis traumática. E n su estadística menciona seis colesteatomas,
pero no especifica si son primitivos o seudocolesteatomas.
En la I Reunión de neurocirujanos del S. O . E . (Madrid, junio
1963), en una revisión estadística de veintidós tumores orbitarios pre­
sentados por Obrador, se citan dos quistes epidermoides orbitarios
(uno de 24 años de edad, con doce años de evolución, y otro de 2 años
de edad y evolución desde el n acim iento); ello hace que la propor­
ción sea superior a la de cualquier otro autor.
■
X-
Siguiendo la clasificación de Fran<;ois, E ctors y V erriest, tratamos
de completar y ajustar en lo posible los grupos de autores con las
observaciones publicadas (cuadro, I), no excluyendo la posibilidad
de que haya algún otro caso dado que no todos los aportados tienen
suficientes datos histológicos, o no han podido ser consultados en
su versión original.
R
esu m en
E l colesteatoma orbitario es un tumor sumamente raro. A pro­
pósito de un caso personal, los autores hacen una revisión de la lite­
ratura, en la que la confusión de term inología dificulta la agrupa­
ción homogénea de estos casos.
L o s autores aceptan la clasificación de Francois, E ctors y V e­
rriest, que separan en cuatro grupos las diferentes variedades de co­
lesteatom a orbitario. E n particular, debe tenerse en cuenta la oposi­
ción entre el quiste epidermoide primitivo o secundario, de contenido
colesterínico, y el granuloma colesterínico. E l uso ha consagrado el
nombre de colesteatom a refiriéndose a los primeros.
I48
D R E S . F . PA L O M A R - P E T ] T , A. L E Y -G R A C I A Y C. C R E S P O - R A T E R A
RÉSUM É
Le cholestéatom e orbitaire est une tumeur extrémement rare. A
propos d'un cas personnel, les auteurs íont une revue de la littérature. II est difficile de rassem bler ces cas en un groupe homo gene en.
raison de la confusion term inologique.
L es auteurs acceptent la classification de Francois, E ctors et Verriest, qui séparent. en quatre groupes les différentes variétés de cho­
lestéatom e orbitaire. II faut en particulier opposer le kyste épidermoide primitif ou secondaire, á contenu cholestérinique, au granuló­
me cholestérinique. L ’usage a consacré pour les premiers le nom decholestéatome.
SüM M ARY
The orbital location of cholesteatoma is rare. Discussing a perso­
nal case, the authors revise the literature, where-with the confusing
term inoiogy makes difficult the homogeneous grouping of these
cases.
The authors accept the classification of F . E . and V ., and separate in four groups the distinct varieties of orbital cholesteatoma. I t
must be borne in mind the opposition between the primary or secondary epidermoid cyst, of cholesterin contents, and the cholesterin
graunloma. Generaly it is reserved the term of cholesteatoma for
the first.
Z U SA M M E NFA S S UN G
D as orbital Cholesteatoma ist ein sehr selten Tum or. Bei der B esprechung von einem einiges Falle, die Verfassern haben die Literatur
durchsehen, und sie bestátigen dass die undeutliche Nomenklatur die
hom ogen Ordnung von diese Fallen erschvvere.
Die V erfassern treffen mit der Einteilung von F ., E . und U . zusammen, und sie glieden in vier Gruppen die verschiedene Arten von
orbital Cholesteatoma Besonders ist zu achten den Widerspruch
zwischen der primitiv oder secundar epidermoid Cyst mit c'o le ste rischem Inhalt und das cholesterinische Granuloma. Die ersten sind
gewóhnlich mit dem W ort Cholesteatoma gennant.
CO L EST EA TO M A O R B I T A R I O
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M u rita n e r, 23ü (B a r c e lo n a ).
F A C U L T A D D E M ED IC IN A D E S E V IL L A . C A T E D R A S D E O FT A L M O L O G IA
Y A N A T O M IA
P
rofesores
: D
ía z
D
om ín gu ez
y
J im é n e z
C
astellanos
.-A. Soc. O. H.-A. 1964. 2 4 /2 (153-164).
HEMORRAGIAS RECIDIVANTES DE VITREO. IDEAS
PATOGENICAS. TRATAMIENTO POR HIPOFISECTOMIA
E STER EO T A X IC A (*>
TOR
LO S
Dr. F. R UIZ B A R R A N C O (Prof. ad ju n to ) y Prof. .1. J I M E N E Z C A S T E L L A N O S
Ciertas formas de (hemorragia recidivante del vitreo adoptan un
curso rebelde al tratamiento y su persistencia o repetición termina
por reducir considerablemente la visión o aniquilarla de forma total,
situación a la que se puede llegar por diversos caminos : opacidades
definitivas del vitreo, desencadenamiento de un estado inflamatorio
crónico consecutivo a una siderosis endógena que destruye los elemen­
tos fotorreceptores de retina o producción de una retinopatía proli­
ferante que consecutivamente puede conducir a un desprendimiento
de retina.
La terapéutica empleada en estos casos comprende el uso de sus­
tancias con la finalidad de modificar la coagulabilidad de la sangre,
.aumentándola, para reducir las posibilidades de repetición de las he­
m orragias, y por otro lado fármacos que buscan actuar sobre la cau­
sa primaria del proceso. L a determinación de estas causas resulta
-extraordinariamente difícil, ya que normalmente el procedimiento a
que tenemos que recurrir es indirecto, o sea, buscar en el organismo
otras lesiones que hayan sido causadas por el mismo agente o detec­
tar las modificaciones humorales que desencadenan. De esta manera
han sido numerosos los procesos a que se han podido atribuir estas
hemorragias, y una revisión de los mismos se ha'ila en un reciente
trabajo del D r. A rriaga. No vamos a entrar en ellas, sino sólo ha­
cer algunas consideraciones sobre el mecanismo etiopatogémco.
(*)
C o m u n ica ció n p re se n ta d a
al X L I
C o n g re so
:H isp a u o -A m e ric a n a . L a T o ja , se p tie m b re 1963.
de la S o cied a d
O fta lm o ló g ic a
154
D E . F . R U I Z BARRANCO Y P R O F . j . J I M É N E Z CA STELLA NO S
Con frecuencia se encuentra en estos pacientes una -hipersensibilidad, que en los pacientes jóvenes se refiere a la toxina tuberculosa,
hasta el punto que suele colocarse en primer lugar entre los moti­
vos de causalidad. O tras veces la hipersensibilidad se refiere a infec­
ciones focales y si se exploran cuidadosamente en ese sentido sue­
len hallarse respuestas del mismo tipo para alimentos o medicamen­
tos, que nos vienen a indicar que se trata de sujetos con temperamen­
to alérgico que se sensibilizan frente a toxinas bacterianas o sustan­
cias exógenas según los casos. Consecuencia terapéutica de este he­
cho es el empleo de corticoesteroides preconizado por Klouman y Neubauer.
L a existencia de una poliglobulia o al menos de un desplaza^
miento en dicho sentido de la cifra de hematíes, ha sido encontrada,
por numerosos a u to res; recientemente Casanovas y colaboradoresentre 59 casos encuentran 28 con una cifra superior a la de cincomillones de glóbulos rojos. N osotros entre nueve casos en que he­
mos estudiado este aspecto, dos m ostraban cifras superiores a Ioscinco millones y tres sin rebasar el anterior nivel, podían considerar­
se discordantes con su estado de nutrición. Podemos admitir, por
tanto, que en un porcentaje de estos pacientes muy superior a la me­
dio normal, ihay polig’lobulias francas o desviaciones en este sentido..
E l metabolismo de los hidratos de carbono se encuentra con una.
gran frecuencia perturbado y esto excluyendo, desde luego, los casosde diabetes. En los casos en que se encuentra una glucemia en ayu­
nas normal o discretamente elevada, si se practica una prueba de
sobrecarga con 50 gramos de glucosa y se vigila la glucemia duranteciento veinte minutos, muchas veces se hallan perfiles anormales,
tanto por la altura que se alcanza como por el tiempo que tarda en'
producirse la recuperación. E n 32 casos en que hemos realizado esta 1
investigación, nueve (28 por 100 ) se m ostraban francamente anorma­
les y en doce (87 por 100) la anormalidad era ligera. Paufique comen­
tando las observaciones similares 'hechas por él, consideraba que de
esta forma se podía descubrir precozmente una diabetes, ya que para
él estas hem orragias tienen claramente esta etiología. Sin embargo,
hemos visto enfermos de este tipo que no evolucionan en absoluto'
hacia la enfermedad diabética, permaneciendo en este estadio pre o
paradiabético o aun desapareciendo el mismo y esto sin realizar una
terapéutica especial contra él. Podría resultar, por tanto, que algunas
veces la hemorragias no fueran dependientes de la alteración del me­
HEM ORRA GIAS RECID IVANTES DE VÍTREO
15 5
tabolismo hidrocarbonado, sino que ambos fueran coefectos de una
misma causa.
L as alteraciones de la coagulabilidad de la sangre y de la fragili­
dad >de la pared capilar se registran con gran frecuencia y son las­
que menos llaman la atención por tratarse de un síndrome hemorrágico.
P or último, no es raro encontrar una serie de síntomas como la
sudoración fácil, alteraciones en el ritmo cardíaco, perturbacionesen el sueño, etc., que tienen una estirpe claramente vegetativa.
E sta serie de hechos que hemos señalado : hipersensibilidad, dis­
turbios en el metabolismo hidrocarbonado, alteraciones de la coagu­
labilidad y signos vegetativos, se ven confluir con gran frecuencia
en su totalidad o parcialmente en los enfermos con hemorragias re­
cidivantes de vitreo. Si pensamos que los mismos pueden tener un¡
nexo común y no ser elementos independientes, sólo podemos en­
contrar -dicho enlace en el sistema diencéfalo-thipofisario, con su iny
fluencia reguladora de tantos aspectos del organismo.
Lo que ya resulta más 'difícil de precisar es si la perturbación diencéfalo-hipofisaria, es primaria o bien secundaria a cualquiera de las
numerosas causas que se han referido en la etiología de las hemorra­
gias recidivantes, o aún más si su papel es todavía más modesto y
queda reducido a intervenir en la evolución de las mismas a través
de su influencia en la coagulabilidad, el metabolismo de la pared
vascular y la vasomotricidad, matizando el curso y colaborando en
su persistencia y consecutivo carácter maligno.
E n el caso concreto de la tuberculosis, que es una de las causas
a que con más frecuencia se atribuye la etiología en los sujetos jó ­
venes, el camino a través del cual podría perturbar este enclave re­
gulador sería por una meningitis linfocitaria basal más o menos subclínica, pero lo suficientemente intensa para dar adherencias y al­
teraciones circulatorias causantes de la disfunción: del sector.
L a pretensión de actuar sobre la hipófisis como terapéutica en
un proceso ocular hem orrágico, parte de la observación causal de
Poulsen (1953) sobre una paciente con retinopatía diabética intensa,
que al sufrir una necrosis de la glándula anterior en el curso de im­
parto, experimentó una notable m ejoría en su diabetes y una des­
aparición casi completa -de las lesiones retinianas activas. A partir
de esta observación, Olivecrona, en colaboración con L uft, introdu­
jeron en el campo de la terapéutica la extirpación de la hipófisis para
156
D R . I '. R U I Z BARRANCO V P R O F . J . J I M É N E Z CASTE LL ANOS
combatir las form as graves de retinopatía y 'de angiopatia diabética
en general, realizando después una terapéutica hormonal sustitutiva.
E l grave inconveniente del proceder era su elevada mortalidad, que
en algunas estadísticas llegaba al 50 por 100 y que la convertía en
.una indicación quirúrgica de excepción. Para tratar de m ejorar estos
resultados se propuso su sustitución por -la sección del tallo de la
hipófisis, que aunque menos eficaz resultaba también menos peli­
grosa.
E n el campo de las hem orragias recidivantes del vitreo no tene­
mos noticia que se hayan empleado en ninguna ocasión procederes
de este tipo. Prim eram ente intentamos actuar por métodos no cruen­
tos : radioterapia inhibidora de hipófisis, dosis fuertes de hormonas
gonadales y una sustancia, la para-oxi-propifenona, a la que se le
atribuía una acción inhibidora, sin que con ninguno de los procederes
lográsem os resultado.
L os inconvenientes graves de la cirugía sobre la hipófisis se ha­
llan solventados en su mayor parte por el proceder de la hipofisectomía esterotáxica, según la técnica de uno de nosotros (Jiménez Cas­
tellanos, Ram os y M urga) y sobre cuya técnica no vamos a entrar
porque fue objeto de una conferencia en el Congreso de Granada
y posteriormente publicada en los Archivos de Oftalm ología. Sub­
rayaremos solamente la relativa inocuidad de la misma, carente de
mortalidad y de complicaciones graves, la falta completa de la espectacularidad que rodea las operaciones intracraneales, pues la in­
cisión a practicar recuerda grandemente por su posición y tamaño las
que ha)'- que practicar en la cirugía del saco lacrimal, y por último la
rapidez de Ja recuperación de los pacientes, hasta el punto que en el
segundo o tercer día del postoperatorio pueden ya empezar a levan­
tarse.
E ste conjunto de circunstancias nos animó a su empleo en casos
rebeldes de hem orragia recidivante del vitreo, en los que sospechá­
bamos con fundamento un final desfavorable.
A continuación resumimos los protocolos y resultados clínicos de
los dos pacientes en que llevamos empleada la técnica.
C aso I .— Francisco V . A ., setenta y dos años, casado.
Antecedentes: Ulcera gástrica. Operado de hernia. Amputación
traum ática de la pierna derecha. Traumatismo en ojo derecho cuan­
do niño, que le ocasionó la pérdida de la visión.
H E M O R RA G IA S R ECID IV AN TES DE V ÍTREO
157
Historia : H ace varios años que viene sufriendo pérdidas de vi­
sión en el ojo izquierdo, -durante las cuales queda reducida a percibir
luz y que después va recuperando lentamente, aunque las m ejorías
han sido últimamente cada vez menos pronunciadas, ya que se unen,
las fases de empeoramiento. H ace un año fue operado de catarata de
este ojo, sin ninguna incidencia operatoria o postoperatoria. Sufre
frecuentemente cefalea y m areos. Poliuria con nicturía. Polidepsia.
Suda mucho.
Exp loración : O jo derecho: Amisión: cuenta dedos excéntrica­
mente a 20 cm. Globo en ligero estrabismo divergente. Exteriormente bien. Pupila en ligera midriasis, reacciona bien. Algunas opa­
cidades ide vitreo de carácter (degenerativo. Fondo : pupila pálida ;
grandes placas de atrofia corio-retiniana, una de las cuales compren­
de región macular ; los vasos arteriales se hallan estrechados y algu­
nos de ellos reducidos a líneas blancas.
O jo izquierdo: exteriorm ente bien. Iridectom ía periférica. Pu­
pila reacciona perezosamente. Afaquia. Vitreo turbio de forma irre­
gular por infiltración hem orrágica. L a visión, que varía según las
direcciones, es dedos a 20 cm.
D iagnóstico: ojo derecho amblíope, por antiguo trauma y corioretinitis secundaria. O jo izquierdo, con hemorragia recidivante de
vitreo.
Exploraciones g en era les: Desde el punto de vista cardio-circulatorio sufría una esclerosis pronunciada, con dilatación discreta de
cayado aórtico.
L ab oratorio : Tiem po de hem orragia: un minuto. Tiempo de
coagulación: siete minutos.
H em ogram a: Hem atíes, 1.900.000. H b., 93 por 100.
Leucocitos, 12.812. N eutrófilos en cayada, 1. Segmentados, 68 .
Linfocitos, 25. M onocitos, 3.
Orina : albúmina y glucosa negativos. Sedimento : leucocitos ais­
lados, abundantes uratos am orfos. L a glucosa en orina antes y des­
pués de las curvas es negativa.
L os tratamientos a que había estado sometido en estos años han
sido numerosísimos, refiriéndose las más de las veces a antihemorrágicos de todos los tipos y m arcas, vitaminas C y K , rutina, yoduros,
factores lipotróficos, tripsina, etc. Su eficacia ha sido nula, al menos
en lo que se refiere a prevenir las recidivas.
158
D R . F . R U I Z BARRANCO Y P R O F . J . J I M É N E Z CASTELLA NO S
Interven ción : Hipofisectom ía esterotáxica con doble lesión elec­
trolítica, provocada por una corriente de 10 miliamperios, actuan­
do dos minutos. Tiras la lesión asciende la presión sistólica de 15 a 17 ;
pulso invariable (88 por minuto).
Postoperatorio : Buena recuperación. Apirético. Mucosidades na­
sales y faríngeas sanguinolentas de color negruzco que expulsa al
segundo, tercero y cuarto días. L ig ero dolor de cabeza. Recuperación.
Cesan los sudores preoperatorios. M ejoría subjetiva de la visión.
Control de la ingesta y eliminación de líquidos normal.
Evolución ocular : L a m ejoría de la A'isión que se inició en el mis­
mo postoperatorio progresó hasta alcanzar a los dos meses 1 /8 . E n
esta fecha sufrió una caída con contusión craneal y fractura de cla­
vícula, empeorando transitoriam ente la visión durante dos semanas ;
después siguió mejorando, llegando a alcanzar la unidad a los cinco
meses de la intervención, mostrando entonces la exploración algunas
opacidades residuales en parte periférica inferior de vitreo, papila
normal, vasos arteriales estrechados con envainamiento, cruces arteriovenosos de segundo grado y en periferia de fondo focos blancos,
de límites netos y carácter degenerativo. L a curva de glucemia a los
seis meses ele la intervención d a b a : Ayunas, 96 : treinta minutos ;
3 2 0 ; sesenta, 156 ; noventa, 145 mg. Con una notable m ejoría sobre
los resultados preoperatorios.
C aso I I .—Jo sé C. S., treinta y dos años. Casado. Agricultor.
A ntecedentes: Fimia pulmonar resuelta satisfactoriamente. Hace
nueve años fuerte trauma en cara y nariz, durante el cual no experi­
mentó molestias oculares.
H istoria: H ace siete años pérdida brusca de la visión en el ojo
derecho ; al cabo de algo más de un mes la recuperó casi completa­
mente, y a partir de entonces la pérdida ha repetido en numerosas oca­
siones, siendo la recuperación cada vez más defectuosa, hasta el
punto que hace tres años que no ve prácticamente nada con este
ojo .
Desde hace dos años y medio ha empezado con los mismos sín­
tomas en ojo izquierdo.
No padece cefaleas. Buen estado general. Buen apetito.
Exploración : O jo derecho. Globo en estrabismo divergente. Dis­
creta heterocromia de iris. Pupila en ligera midriasis, reacciona. V i­
treo con opacidades nubosas de color pajizo, en la parte inferior he­
m orragia que tiene una cierta movilidad. Fondo : papila algo pálida,
retina con focos blanquecinos y anomalías en la distribución del epi­
telio pigmentario. Bandas de retinopatía proliferante. La visión en
este ojo está reducida a la percepción de luz.
O jo izquierdo. V itreo algo turbio. En fondo las papilas son nor­
males y el único dato positivo son las venas ensanchadas con algu­
nas irregularidades de calibre. L a visión es de 1/8.
D iag n ó stico : ambliopía de ojo derecho por hemosiderosis. O jo
izquierdo : hemorragia recidivante de vitreo.
H E M O R RA G IA S RECID IVAN TES
'5 9
DE VÍTRE O
L a exploración radiológica de tó rax muestra nubosidades cica­
trizales en región infraclavicular derecha, bilio denso, con tractos
superiores. Radiológicam ente su íim ia está inactiva.
L a b o ra to rio : velocidad de sedimentación, primera hora, 10 ; se­
gunda, 2 2 .
H em atíes: 5.190.000. H b, 86 por 100.
L eu co cito s: 8.600. N eutrófilos cayada, 5. Segmentados, 60. Liuf o ritos, 32. M onocitos, 2 . Eosinófilos, 1 .
G lucem ia: Ayunas, 1 4 5 ; treinta minutos, 1 9 2 ; setenta minutos,
1 8 8 noventa, 160.
E l tratamiento a que había estado sometido comprendía además
de los antihem orrágicos y vitaminas de rigor, calcio, hidrazida y es­
treptom icina.
Intervención. Hipofisectomía estereotáxica. Corriente galvánica de
diez miliamperios, que provoca doble lesión hipofisaria, actuando en
cada caso un par de minutos. E n el transcurso de la electrólisis se
modifica el pulso que pasa de 105 a 130 por minuto. Ligero hippus pupilar que parece va de acuerdo con el ritmo respiratorio. Tensión ocu­
lar sistólica, invariable (13).
Postoperatorio : Ninguna anormalidad. Apirexia. Control de líqui­
dos normal. Subjetivam ente recupera visión en ojo izquierdo.
C o n tro / fu n cion al h ip o fisa rio
P re o p e ra to rio
3 0 -X -6 2
P osto p erato rio
U -X I-6 2
C a p ta ció n de yodo
D o sis 2 5 m ilic u r io s
1 -1 3 0
E n tir o id e s
47 °/0
34°/o
En o rin a
45%
l)0°/ 0
1 2 5 0 ce.
1 2 5 0 c c.
Evolución: Al cabo de dos meses en ojo derecho la infiltración
liem orrágica que había en parte inferior de vitreo desapareció com­
pletamente, siguiendo su visión reducida a percepción de luz, como
era de esperar. En el ojo izquierdo se aclaró el vitreo y su visión
alcanzó a 1 /2 , con la que se mantiene en la actualidad, sin haber te­
nido ninguna otra recidiva de su hem orragia.
C o m en ta r io
Factor común a ambos pacientes es sufrir una hem orragia recidi­
vante de vitreo en un ojo único, pues el compañero se había perdido
¡6 o
D R . F . R U I Z BARRANCO Y P R O F . J . J I M É N E Z CASTE LL ANOS
en uno por antiguo traumatismo, y en el otro por el mismo proceso
hem orrágico comenzado en años antes. L a rebeldía en ambos a las te­
rapéuticas habituales 'hacía temer que en el plazo más o menos la rg ó ­
se agotaría su visión.
E cológicam ente, el caso I habría que encasillarlo entre las hem orrágicas recidivantes de tipo arterioescleroso, mientras que el se­
gundo entraría dentro de las form as de periflebitis tuberculosa. Lascifras de glucemia de ambos pacientes eran altas en ayunas y su.
traza-do resultaba también realzado, pero de ninguna forma cree­
mos que se puedan incluir como diabéticos, ya que ningún dato clí­
nico de su historial puede catalogarse como va lo rabie en orden a
establecer una perturbación seria en el metabolismo, de los hidratos.de carbono.
Junto a la disregulación del metabolismo hidrocarbonado hay
otras alteraciones de claro matiz eliencéfalo-hipofisario, como son
los trastornos sudorales y la poliglobulia, que nos hacen presumir
una alteración de esta zona. Presunción que se halla confirmada
en el segundo paciente por los resultados de las exploraciones hipofisarias (captación de I radioactivo y test de Thorn).
L a situación ele apuro de ambos enfermos abocados a una pér­
dida bilateral de la visión, ha sido el desagradable aliado que ha fa­
vorecido el aceptar con rapidez por parte del enfermo una actitud
intervencionista.
Por nuestra parte hemos sentado la indicación operatoria en es­
tos casos, basados en la relativa inocuidad de la intervención, carentede mortalidad y de complicaciones graves, y por otro lado dado su
carácter ele destrucción parcial, que elude igualmente las desagrada­
bles consecuencias que suponeuna anulación funcional total ele la
hipófisis.
Sin embargo, que se lia afectado la actividad funcional de la glán­
dula, en estos casos concretos, lo que pone bien de manifiesto lasmodificaciones en las cifras que respaldan el control funcional hipofisario, llevado a cabo con más detalle en el segundo enfermo. P or
otra parte la mejoría de resultados oftalm ológicos es bien evidente en
los dos casos, tanto por lo que se refiee a la recuperación visual
como a la supresión ele las recidivas ; la recuperación visual en el
caso primero, no dudamos en calificarla de sorprendente, tanto por
pasar desde contar dedos a 20 cm., 'hasta lá unidad, como por tratar­
se de un sujeto con más de setenta años, con lesiones vasculares es­
HEM ORRA GIAS RECIDIVANTES
DE V Í T R E O
clerosas pronunciadas y llevar varios años con una visión muy re­
ducida.
E stos resultados vienen a constituirse en un argumento más que
se alinea al laido de los que mencionábamos antes sobre la participa­
ción del bloque diencéfalo-hipofisario en la evolución, y sobre todo en.
la repetición de las hem orragias.
Estos resultados eficaces y beneficiosos de la hipofisectomía par­
cial han sido puestos de manifiesto por otros autores en otras face­
tas de la cirugía funcional de la hipófisis, pero concretamente lo ra ­
tifican de manera especial por lo que se refiere a las retinopatías dia­
béticas y hem orrágicas, los datos aportados por Fiel y colaborado­
res (1961) y por F ag er (1963), que en definitiva vienen a respaldar
nuestra propia experiencia personal.
Si ahora tratam os de precisar cuáles son las indicaciones que tie­
ne esta intervención en el campo de las hemorragias recidivantesce vitreo, creemos que ha de referirse a las formas reiterativas, pese
a una terapéutica médica bien dirigida y sin pretender emplearla enr.
los primeros brotes ; no aguardar tampoco a que se establezcan le­
siones definitivas ya sea por opacidades definitivas de vitreo, retinopatía proliferante o destrucción ele los elementos fotorreceptorespor la hemosiderosis. La indicación estará reforzada si se encuentran'
signos de estirpe diencéfalo-hipofisario de los anteriormente mencio­
nados.
Su forma de actuar no debe referirse a la causa primaria que pro­
duce dichas hem orragias, sino a modificar el terreno sobre el queéstas discurren y de cuya asociación resulta un círculo vicioso fisiopatológico que las hace repetir una y otra vez. La ruptura de este
círculo vicioso es lo que se buscaría con la hipofisectomía estereotáxica.
La cortedad de la estadística, tanto en su número como en el tiem­
po de observación, nos obliga a ser cautos al enjuiciar los resultados,
a los que no podemos calificar como menos de beneficiosos y, por
consiguiente, aconsejar su aplicación sin temor ni prejuicio, en una
fase en que no queden grandes secuelas por acudir a ella en etapas
excesivamente tardías, pues aquí el fracaso estará asegurado. La exis­
tencia ele una casustica más extensa permitirá establecer con una ma­
yor base estadística el valor real de la terapéutica propuesta.
,1 6 2
D R . F . R U I Z BARRANCO Y P R O F . J . J I M É N E Z CASTE LL ANOS
R
e s u m e n
E n -muühos enfermos con hemorragias recidivantes de vitreo se
■encuentran una serie de signos : hipersensibilidad frente a alérgenos
endo ó exógenos, 'disregulación en el metabolismo hidrocarbonado,
poliglobulia, sudoración y disregulación del pulso, que hacen sospe­
cha una participación del sistema dienoéfalo-Jii-pó-fisis, el cual actuaría
colaborando con otras causas en la repetición de las hemorragias y
consecutivo -curso maligno. P ara combatir este factor se propone re­
currir a la hipofisectomía estereotáxica que falta de mortalidad
y complicaciones serias y no necesitando terapéutica hormonal sustitutiva posterior por no ser ia destrucción total. Ha sido empleada
.en dos casos con -ojo único y rebeldes a numerosas terapéuticas em­
pleadas con anterioridad, siendo los resultados muy buenos en uno
de los casos y buenos en el otro.
R
esum e
Che beaucoup de malades atteints d’hémorragies qui récidivent, dans
Thum eur vitrée, on trouve toute une série de signes: hipersensibilité'
face aux allergénes, aux endogénes, ou aux exogénes; une dérégularisation dans le métabolisme hydrocarboné, polyglobulie, sudoration
et dérégularisation du pouls, qui font suspecter une participation du
systéme diencéphalo-hypoplnsaire qui agirait en collaboration avec
.d ’autres causes dans la répétition des hémorragies et dans la malignité consécutive á ce processus. Pour combattre ce facteur, on
propose de recourir á l ’hypoph)rsectomie stéréotaxique qui ne procluit ni mortalité ni complications sérieuses. Elle n ’a pas besoin de
thérapeutique. hormonale pour la substituer car la destruction n'est
pas totale. Elle a été employée dans deux cas avec un oeil unique
et rebelle á toute thérapeutique employée antérieurement. Les ré■sultats ont été bons dans les deux cas.
SUMMARY
In many patients suffering from recurrent hemorrages in the
vitreous is found a series of signs as follows: hipersensitivity towards
■endogenic or exogenic allergens, an abnormality in the hydrocarbonated metabolism, polyglobulia, perspiration and pulse abnormality, which makes one suspect there is a participation of the diencephalon-hypophysial system, which would collaborate with other cau­
ses in the recurring hem orrages and consequently taking a malignant direction. T o fight against this factor, it has been thought
proper to perform an estereotaxis hypophysectomy, which is not fa­
HEM O R RA GIA S RECID IV ANTES
DE V Í T R E O
163
ta l ñor does it bring any serous complications, and it does not need
substitute hormone treatm ents since destruction is not complete.
This method has been followed in two cases vvhere the patients had
only one eye and both had been treated witli all types of therapeutics
known and had not responded; the results have been good in both
cases.
ZUSAMM ENFASSUNG
Bei vielen K ranken mit rekurrierender H ám orrhagie im Glaskórper findet man eine Reihe von Anzeichen: Überempfindlichkeit gegen
endogene oder exogene A ilergiestoffe, Regulationsstórungen im hydrokarbonischem Metabolismus, Erythrozytosis, Schweissabsonder.ung und Pulsstórungen, vvas eine Beteiligung des diencephalonischhypophysáren Systems vermuten lásst, welches im Zusamenhang miti
.anderen Ursachen auf eine W iederholung der Hámorrhagien und
nachíolgendem bóswilligen V erlauf des Prozesses einwirken würde.
Um diesen F aktor zu bekámpfen, wird die stereotaxische Hypophysenexstirpation, die weder tódlicli ist nocli ernsthafte Komplikationen mit sich bringt, vorgeschlagen. Dabei wird keine H orm onersatztherapie benotigt, weil es sich nicht um eine totale Zerstórung
handelt. Dieses Verfahren wurde in zwei hartnáckigen Fallen mit
einem einzigen Auge und nachdem vorher die ganze Therapie angewandt wurde, vorgenommen. In beiden Fallen waren die Ergebnisse gut.
B
iblio g r a fía
(1)
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(5) J i m é n e z - C a s t e l l a n o s , R a m o s y M u r g a : Cir. Ur. y Gm. 1 5 :3 9 6
(1961).
( 6 ) J i m é n e z C a s t e l l a n o s : C irugía fu n cion al d e la hip ófisis. «A rchi­
vos dé la S. O. H. A.», 2 3-1:65 (1963).
(7) L u f t y O l i v e c r o n a : B rit M ed . J . 2 :7 5 2 (1955).
(8)
P a u f i q u e : H e m o r r a g ia s relin o v ítrea s en el d ia b é tic o , pu estas
en eviden cia p o r la h ip erg lu cem ia p ro v o ca d a . «Arch. de la S. O.
H . A.», 1 6 :2 7 5 (1956).
(9) P o u l s e n : D ia b etes. 2 : 7 (1963).
D
i s c u s i ó n
D o c t o r J o s é C a s a n o v a s . —M enciona la utilidad del tratamiento
anticoagulante en los casos en que haya hipercoagulabilidad, así como
D R . F . R U I Z BARRANCO V P R O F . J .
JI M É N E Z CA STE LL A NOS
la de la fotocoagulación para actuar directamente sobre las altera­
ciones vasculares cuando sean visibles. Desea conocer el porcentaje
de mortalidad 'de la hipofisectomía estereoatáxica en estadísticas algo
numerosas.
D o c t o r A r r i a g a . —£1 problema -de la retinopatía hemorrágica
ha sido siempre una preocupación para mí, que ha plasmado en mi
comunicación al CongTeso de Granada sobre este tema. Es temible
comprobar nuestra impotencia ante sucesivas hemorragias y cada una
se va llevando un retazo de visión, para acabar en la ceguera.
Si penosa es esta situación cuando se trata de enfermos de edad
avanzada, más trágica es todavía cuando se trata de un enfermo jo­
ven con la amenaza de la ceguera a corto plazo.
L a hipofisectomía ha dado una mortalidad tan elevada, aún en
manos tan experimentadas como las de Olivecrona, que ha tenido'
que ser abandonada. Unicamente conozco un caso de Obrador, publi­
cado en los anales de la Médica-Quirúrgica de Madrid, de una en­
ferma con una retinopatía diabética de treinta años, que una hipofisec­
tomía detuvo el proceso hem orrágico y recuperación visual.
L a aparición de este procedimiento relativamente inocuo y que no
tenga necesidad de terapéutica sustitutiva, abre una gran esperanza
para estos enfermos.
Mi pregunta es si hay una indicación de este procedimiento en lasdistintas clases de retinopatía hem orrágica, concretamente en la dia­
bética, o si es un procedimiento común a todas ellas.
R éplica
A l P r o f. B u en aven tu ra C a r r e r a s : No ha hecho falta tratamiento
hormonal post-operatorio, lo que creemos debido a que la destruc­
ción tque se produce es parcial. Incluso si se considerara insuficien­
te, podría repetirse.
A l D r. A rria g a : No creemos que haya diferencias según la etio­
logía, pues el proceder no busca actuar sobre la causa, sino sobre la
serie de factores del terreno dependientes de la regulación hipofisaria
y diencefálica: vasomotricidad, metabolismo de pared vascular, coagulabilidad, etc.
AI P r o f. C asa-n ovas: T an to en uno como en otro habían sido tra­
tados con antihem orrágicos, sin resultado. Conformes respecto a que
si se encuentra una lesión localizada, la fotocoagulación puede ser la
indicación apropiada. Respecto a la mortalidad, el número de los casos
en que se lleva hecha la técnica de hipofisectomía estereoatáxica es
superior a 40, sin ningún caso de muerte.
Por último, expresar mi agradecimiento a los que han tomado»
parte en la discusión, por su amabilidad.
L u is M o n to to , 103 (S e v illa ).
FACULTAD
C á ted ra
DE
MEDICINA
de O fta lm o lo g ía :
C á ted ra
DE
CADIZ
P ro f. D r. A . P in e ro C a r r ió n
d e A n a to m ía : P r o f. D r. A . L ó p ez R o d ríg u e z
A. S o c . 0 . H .-A . 1 9 6 4 . 24/2 (1 6 5 - 1 7 1 )
—
—
CONTRIBUCION AL ESTUDIO DE LA CITOLOGIA Y
CITOQUIMICA CONJUNTIVAL USANDO EL PANCROMO
AZUL G. 239 O (i)
POR
LOS
D res. M. G U T IE R R E Z y F . S A L A D O
E l fijador colorante usado ha sido motivo de tesis de uno de
nosotros (M . G.) y originó una serie de trabajos ( 1 , 2, íi, 4, entre
•otros). E stá formado por eosina en forma de eosinatos de azul de
metileno y productos de la desmetilación, principalmente azul A,
azul B y violeta de metileno, aparte de contener azul de toluidina.
E l hecho de que vaya en disolución de alcohol metílico absoluto hace
que éste actúe como fijador celular. L a presencia de azul B y es­
pecialmente de azul A y azul de toluidina por contener respectiva­
mente grupos mono-metil-amino y amino, le da carácter de colo­
ran te metacrom ático, detectando fácilmente sustratos amónicos condensados, formando un complejo químico sustrato-colorante con una
longitud de onda menor que la del colorante aislado, apareciendo
por tanto un color rojo o violado diferente de dicho sustrato.
L os aniones de mayor intensidad para disminuir dicha longitud
de onda son por orden d ecreciente: sulfatos, carboxilos y fosfatos.
E l primer grupo aniónico es característico de polisacáridos fuerte­
mente ácidos, el segundo grupo de otros polisacáridos y el tercero
va de raros polisacáridos y especialmente de los ácidos nucleicos
t(D N A y R N A ). L os grupos fosfatos del DN A inducen metacroma(*)
C o m u n ica ció n p re se n ta d a al X ¡L I
H isp a n o -A m e ric a n a .
(1)
y
C o n g re s o
de la S o c ied a d
O fta lm o ló g ic a
L a T o ja , se p tie m b re 1963.
E s te tr a b a jo e s u n o de lo s a s p e c to s de c o n tr ib u c ió n al estu d io de la C ito lo g ía
C ito q u ím ica de ¡a c o n ju n tiv a , m o tivo de la T e s is D o cto ra l de u n o de n o s o tro s (F . S.)-
i66
DRES.
M. G U T IÉR R E Z Y F.
SALADO
sia, principalmente por el azul de toluidina, mientras que el RN A lo>
es preferentemente por el azul B.
E l Pancromo Azul G. 239 presenta ciertas características espectro fotom étricas; tales, son las siguien tes: riqueza en tiazina del
96-98 por 100. La banda de absorción de tiazina es ancha, 44 milimieras con un centro de 645,5 milimicras y un pico de absorción en­
tre 650-655 milimicras. L a banda de absorción de la eosina es típica­
mente estrecha, 13 milimicras, con un pico y mediana a 516 milimi­
cras. E l pH óptimo está ajustado para una oscilación entre 6 ,5-7,2.
Debido a la presencia 'de eosinato de azul de toluidina hace que
sea factible una mayor disociación, quedando libre mayor proporción
de eosina (colorante ácido) y azul de toluidina (colorante básico), de­
tectando sustratos catiónicos y amónicos respectivamente, con gran
nitidez, especialmente la eosinofilia y basofilia que se presenta con
gran limpieza.
E l colorante seco va en disolución de alcohol metílico al 0,25
por 100 o en la misma proporción en glicerina-alcohol metílico en la
relación 2-3/47-48 c. c.
I)
A
specto
c ito m o r fo l ó g ic o
co n e l
P ancromo A zul
G. 239
O bten ción y p rep a ra ció n d el fr o tis .
Previa la eversión del párpado superior, uso de unas gotas deanestésico y secado de la secreción lagrimal con una gasa estéril, se
ejecuta el raspado de la conjuntiva tersal haciendo pasar con suavi­
dad una lanceta fina y cortante, con la precaución de no profundizar
en el «scraping», ante la posibilidad de producir alguna pequeña he­
m orragia.
Obtenido el material, primero de la región central de la conjun­
tiva y de los ángulos después, siempre de arriba abajo, se extiende
en un porta químicamente limpio.
T écn ica de em p leo.
1) D ejar secar la extensión al aire.
2) Se vierten de 15 a 20 gotas del fijador-colorante procurandocubrir toda la extensión y déjesele actuar de medio a un minuto.
C I T O Q U Í M I C A CON JUN T IV A!,
167
3) Añádase al fijador-colorante de 1,5-2 c. c. de agua destiladas
neutra o solución tarnpón de fósforo a pH 7-7,2, gota a gota en dis­
tintos puntos ; se sopla con la misma pipeta, suave y rápidamentesin tocar el líquido para hemogeneizar bien. D éjese en reposo el co­
lorante así diluido durante tres a cinco minutos para extensiones'
finas, de cinco a siete para extensiones gruesas.
4) Lávese con agua destilada neutra arrastrando el colorante.
Escurrir y secar al aire.
A)
C aracteres tintoriales d e ¡as células san gu ín eas que pu eden en­
con trarse en lo s ex u d a d o s con ju v tiv ales
C u -a c te r e s tin to r ia le s d ife re n c ia le s de lo s é le m e n to s fo rm e s m ad u ro s
DRES.
B)
M. G U T I É R R E Z Y F .
SALADO
C aracteres tin torioles de las células conjun tivales
‘.C itoplasm a.
Color azul (basofilia manifiesta de aspecto granular fino) más
.acentuado hacia la periferia.
•G ran u lacion es.
No se observan en las células conjuntivales. Los elementos con
pigmento presentan 1 éstos color verde-negro o azul-negro.
N ú cleo s.
Granular m u y fi.no con disposición regular de la cromatina, ligera
-condensación a nivel de los limites externos (carioteca) y principal­
mente alrededor del núcleo o nucléolo.
N u cléo lo .
E x iste en algunas células en general único, rara vez, dos. No se han
visto nunca en mayor número. E s curioso que las células portado­
ras de nucléolos tienen mayor basofilia citoplásmica, dando la impre­
sión de una actividad en 1a. síntesis proteica, rica en grupos carboxilos o en grupos fosfóricos, trabajos estos en vía de investigación y
publicación próxima, haciendo aquí solamente constancia de las po­
sibilidades que se comentan.
C)
C ara cteres de los m icro o rg a n ism o s
L as bacterias toman un color que varía de azul-negro al violado,
-siendo de interés notar que los granos de algunas corinebacterias,
inducen fuerte metacromasia tomando un color ro jo púrpura. Los
cuerpos de inclusión del tracom a se muestran en color azul o púr­
pura.
C I T O Q U Í M I C A CON JUN T IV AL
II)
A
specto
c ito o u ím ic o
con
el
P ancromo A
l6g
zul
G. 23!)
Con la técnica ordinaria de empleo antes citada, se observan sust
:tratos crom otropos, ya que éstos al inducir metacromasia hace que
este sustrato amónico condensado tome un color rojo violado. Des­
tacamos principalmente los granos de los basófilos sanguíneos y tisulares, éstos últimos en gran cantidad debido a su hidrosolubilidad.
E l corto tiempo de la tinción no es suficiente para la pérdida de
dichos granos, siendo una de las ventajas de este fijador colorante.
P or este mecanismo también podrían revelarse mucopolisacáridos
ácidos, que en ciertos procesos con juntivales podrían obtenerse.
Si realizamos una ¿hidrólisis con HC1/N a 00° durante cinco minu­
tos, Havado con agua destilada, escurrir y secar, y tinción subsiguien­
te, se observarían los siguientes detalles :
La basofilia desaparece y los citoplasmas se muestran teñidos en
un tono sonrosado. L os núcleos quedan teñidos en color azul-violeta-negro (D N A ), dejando una imagen del reparto granular fino de
la cromatina. Con esta técnica se pueden estudiar la existencia de nú­
cleos o nucléolos en las células de la conjuntiva. Estas imágenes del
DNA con HCl/N-Pancromo Azul G. 230, se ha comparado con frotis
simultáneos en los que se hizo la técnica de HOIN-Schiff. Con la hi­
drólisis el R O A se despolimeriza y con el lavado desaparece de las
células y por no dar metacromasia los frotis control, descartamos la
existencia de grupos carboxilos y sulfatos, quedando como posible
unión sustrato-colorante catiónico, la existencia de grupos fosfóricos
que pertenece al DN A. En la reacción NCl/N-Sohiff el mecanismo es
distinto, pues se forma un com plejo coloreado en rojo magenta entre
el aldehido de la pentosa del DN A liberado por la hidrólisis y la subsi­
guiente reacción con el reactivo de Schiff.
L os granos de los eosinófilos resisten la hidrólisis, quedando
teñidos en rojo intenso brillante. L os Hematíes son igua'mente
fuertemente oxifilos.
C o n c lu sio n e s
1." Se presenta un fijador-colorante llamado Azul G.23Í), de
fácil m anejo, que fija y tiñe en un tiempo mínimo que oscila entre
170
DRES.
M. G U T IÉR R EZ Y F .
SALADO-
cuatro y seis minutos, mostrando las diferentes estructuras de lascélulas conjuntivales y de las células sanguíneas que accidentalmente
pueden aparecer en dicha conjuntiva.
2 .a Se comentan los caracteres químicos, espectrofométricos y
el pH óptimo de su empleo.
3 .a Se demuestra que por tener colorantes básicos (tiazinas) po­
seedoras de grupos mono-metil-amino y amina, son metacromáticos,
pudiendo revelar sustratos crom ótropos (grupos amónicos sulfatos,
carboxilos y fosfóricos), granos de los basófilos sanguíneos, tisuIares y polisacáridos ácidos de diferentes tipos.
4 .“ Si previamente se hace hidrólisis HC1/N y subsiguiente tin­
ción durante uno o dos minutos, se puede estudiar nítidamente la.
estructura del núcleo por dejar en evidencia en color azul-negro-vio­
lado bien estructurada la crom atina del DNA.
5.a Igualm ente con la técnica de la hidrólisis se aprecia bien el
núcleo o nucléolos, ya que por estar formarlo principalmente por
R N A se despolimeriza rápidamente.
6 .» Se puede tener simultáneamente una información de la bacte­
riología del exudado.
R esumen
Se describe el uso fácil y rápido de un fijador-colorante el Pancromo Azul G. 239 Gutiérrez, para estudiar ciertos aspectos citom orfoJógicos, citoquímicos y bacteriológicos de raspados de conjuntiva,
pudiendo establecer caracteres de normalidad y patológicos en lasenfermedades oculares externas.
R esum e
On y décrit l’emploi facile et rapide d’un fixateur-colorant, le
Panchrome Bleu G. 239 Gutiérrez pour étudier certains aspects cythomorphologiques, cythochimiques et bactériologiques du grattage
de la conjonctive, pouvant établir des caracteres de procesus normal
et pathologiques dans les maladies oculaires externes.
SUMMARY
The use of an easy and fast fixer-colouring is described ; it is called Blue Panchrome G. 239 Gutiérrez, used to estudy certain cytomorphological, cytochemical and bacteriological aspects of the con-
C I T O Q U Í M I C A C ONJU NTIV AL
'71
junctival scrapping, been able to establish normal and pathological
characters in external diseases of the eye.
ZU SAM M ENFASSU NG
E s wird die leichte und schnelle Anwendung eines Farbfixers, des
Pancrom o Blau G. 239 Gutiérrez beschrieben, um gewisse cythomorphologische, cythochemische und bakteriologische Aspekte des Auskratzens der Bindehaut zu studieren. E s konnten nórmale und pathologische Charaktere bei den externen Augenkrankheiten bestimmt
werden.
B
(1)
(2)
(3)
(4)
ib lio g r a fía
M. G u t i é r r e z : L a b o r a to r io . Junio, 1900, pág. 5.19-526.
M . G u t i é r r e z : L a b o r a t o r io . Noviembre, 1900, pág. 401-406.
M . G u t i é r r e z . «Blut. Baind V I II » . Seite 424-425, 1962.
J . R e y C a l e r o - M . G u t i é r r e z : «La Medicina Tropical». Julioagosto, 1961.
San F e m a n d o (Cádiz).