Incidencia de arritmias auriculares post ablación de la

Electrofisiología & Arritmias
Vol. 1, N° 1, Enero-Marzo 2008
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Arritmias post ablación de la fibrilación auricular
HG Ruffa y col.
ARTICULO ORIGINAL
Incidencia de arritmias auriculares post ablación de la fibrilación auricular
paroxística: ¿complicación, recurrencia o efecto proarrítmico?
Horacio G. Ruffa*, Daniel Azara*, Mónica Rocchinotti*
* Sección Electrofisiología y Marcapasos. Departamento de Enfermedades Cardiovasculares.
Hospital Militar Central. Buenos Aires. Rep. Argentina.
Introducción. La ablación de la fibrilación auricular paroxística
(FAp) es un eficaz método de tratamiento, pero se ha descrito la
presencia de taquicardias auriculares luego de la misma. Nosotros
evaluamos la incidencia de taquicardias auriculares sostenidas y
de fibrilación auricular paroxística post ablación y la comparamos
utilizando dos estrategias: a) la ablación eléctrica y b) la ablación
anatómica de la aurícula izquierda.
Material y métodos. Incluimos, retrospectivamente, 21 pacientes, 18 hombres con edad promedio de 45,5 años: 9 fueron
asignados a realizar ablación eléctrica (grupo I) y 12 a ablación
anatómica (grupo II). El objetivo primario fue identificar la incidencia y presentación clínica de las taquicardias auriculares y la recurrencia de FAp temprana y tardía. Secundariamente, comparamos
la incidencia de las mismas entre los 2 grupos. El seguimiento fue
realizado a través de los síntomas, electrocardiogramas y Holter
de 24 horas.
Resultados. Un total de 6 pacientes (28%) presentaron taquicardia
auricular/fibrilación auricular temprana, 12 pacientes (57%) tuvieron
taquicardia auricular/FAp tardía; 9 de éstos (42%) presentaron ambas
y 3 (14%) sólo tuvieron FAp recurrente. En el grupo I: ningún paciente
presentó taquicardias auriculares tempranas ni tardías post ablación
y 3 pacientes (30%) tuvieron recurrencia de FAp asintomática. En el
grupo II: 6 pacientes (50%) presentaron taquicardias auriculares/FAp
temprana. En 9 pacientes (75%), se presentó taquicardia auricular
tardía y 6 de ellos, además, presentaron recurrencia de FAp.
Conclusiones. En nuestro grupo de pacientes, la incidencia de
taquicardias auriculares tempranas y tardías luego de la ablación
de la fibrilación auricular fue más alta (71%), que la recurrencia de
la fibrilación auricular (42%). Los pacientes del grupo I presentaron
menor incidencia de taquicardia auricular/FAp temprana o tardía y
fueron menos sintomáticas que los del grupo II.
Introducción
las venas pulmonares4. Posteriormente, la ablación focal se
desplazó desde el interior de las venas pulmonares hacia el
ostium, evitando las estenosis (ablación segmentaria), con
el objetivo de realizar una “desconexión eléctrica” entre las
venas pulmonares y la aurícula izquierda (AI)5. Los trabajos
de Nademanee y col.6 pusieron el énfasis en la identificación de los potenciales fraccionados y su relación con sitios
“drivers”, proponiendo su ablación para el tratamiento de la
FA. Más recientemente, Oral y col.7 desarrollaron una ablación “a medida”, basada en los conceptos de disparadores y
“drivers”, dirigida a la identificación y eliminación de las
taquicardias de las venas pulmonares responsables y de los
electrogramas complejos o fraccionados de la FAp. Por otro
lado, Pappone y col.8, retomando la estrategia Maze de Cox,
desarrollaron la técnica llamada ablación circunferencial de
las venas pulmonares (ablación del sustrato); en la cual, la
aplicación de radiofrecuencia se realiza mediante líneas alrededor de las venas pulmonares y en otros sitios de la AI
guiadas por reparos anatómicos. De esta forma, los métodos de ablación se polarizaron actualmente en dos corrientes
definidas. Una basada en la identificación de determinados
electrogramas y su ablación, lo que nosotros denominamos
en este trabajo ablación eléctrica (Ae) y la otra sustentada en
la eliminación del sustrato anatómico, lo que nosotros hemos
denominado ablación anatómica (Aa).
Desde 1990, diferentes técnicas de ablación se han propuesto para el tratamiento curativo de la fibrilación auricular
paroxística (FAp). Estas técnicas se desarrollaron sobre la
base de dos observaciones importantes. Por un lado, los buenos resultados obtenidos con la técnica quirúrgica de Maze
desarrollada por Cox1 y por el otro lado, la descripción de
Haissaguerre y col.2 de los disparadores de las venas pulmonares que iniciaban las FAp y la curación de la misma,
mediante su eliminación por ablación, utilizando radiofrecuencia. La ablación transcatéter tratando de reproducir el
método de Cox (ablación del sustrato) mostró, en sus inicios, pobres resultados y gran dificultad técnica, llevando a
líneas de ablación incompletas y a taquicardias auriculares
por macroreentrada3. La técnica de ablacionar los disparadores dentro de las venas pulmonares (ablación focal) fue
rápidamente abandonada por el alto riesgo de estenosis de
Correspondencia: Dr. Horacio Guillermo Ruffa
Don Orione 664.
CP: 1644. Victoria. Provincia de Buenos Aires. Rep. Argentina.
Tel/fax: (54 11) 4745 7327
E-mail: [email protected]
Recibido: 4/02/2008
Aceptado: 17/03/2008
ISSN:1851-7595 - REA 2008;(Vol 1);1:32-39
C
2008 Silver Horse srl
Palabras clave: Fibrilación auricular - Ablación - Taquicardia
auricular.
(Rev Electro & Arritmias 2008;1;1:32-39)
Disponible en http://www.electrofisiologia.org.ar
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Tabla 1. Pacientes
GRUPO I
N= 9
GRUPO II
N= 12
33.6
57.7
Sexo masculino
6
12
FA paroxística
6
9
FA persistente
3
3
N° drogas pre ablación
2,5
3
Duración de P en DII (mseg.)
118
141
Tamaño de AI (mm)
35
41,5
N° de episodios / año
5
4,5
2,3
6,2
Edad (años)
Tiempo desde el inicio (años)
El desarrollo de estas técnicas permitió la curación de la
FAp en, aproximadamente, el 70% al 90% de los pacientes,
según las series analizadas. Asimismo, en casi todos los estudios, se ha evidenciado la aparición de taquicardia auricular
(TA) post ablación, además de las recurrencias de la FAp,
luego del procedimiento. La presentación clínica de las TA
va desde los episodios de corta duración asintomáticos, hasta las formas incesantes sintomáticas, inclusive con síncope.
Su reconocimiento es importante, dado que pueden confundirse con recurrencia de FAp. A estas taquicardias se las ha
denominado “flutter” auricular porque en muchas oportunidades se deben a un mecanismo de macroreentrada en la
AI, aunque también pueden ser focales (automáticas o por
microreentradas).
El objetivo del presente estudio es establecer la incidencia
de taquicardias auriculares sostenidas (más de 30 segundos
de duración) y de recurrencia de FAp en nuestra población de
pacientes y comparar la misma, utilizando las dos diferentes
estrategias de ablación, la Ae y la Aa.
Material y métodos
Población. Con un diseño de estudio retrospectivo, ingresaron un total de 43 pacientes portadores de FAp/persistente
sintomática refractaria al tratamiento farmacológico, que se
ablacionaron desde julio de 2004 hasta enero de 2007. Del
total de pacientes ingresados, 22 fueron excluidos por presentar cardiopatía estructural, fracción de eyección < 35%
y/o diámetro auricular izquierdo > 50 mm. Finalmente, se
incluyeron 21 pacientes. Las características clínicas de los
pacientes y de la FAp, así como el número de drogas antiarrítmicas (DAA) que recibieron antes de decidir la ablación,
se describen en la Tabla 1. Los pacientes fueron asignados
por razones de factibilidad de medios a ser tratados mediante
Ae (Grupo I) o Aa (Grupo II). Cuando se comparan las características clínicas y los tratamientos de ambos grupos se
observa que el Grupo II tiene mayor edad, mayor tiempo de
evolución de la FAp, mayor tamaño de la AI y mayor duración de P.
Estudio electrofisiológico. Luego de obtener el consentimiento escrito, los pacientes fueron al procedimiento con un
ayuno de por lo menos 8 horas. Toda la medicación antiarrítmica fue suspendida previamente por un período de 4 a
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6 vidas medias. Para el caso de la amiodarona, este período
fue de 4 a 6 semanas.
Se posicionó un catéter cuadripolar dentro del seno coronario para registro y estimulación y otro catéter cuadripolar
en la zona del haz de His. Los registros electrocardiográficos
y los electrogramas intracavitarios se analizaron y grabaron
con un equipo EP Tracer (EP-TRACER, the Maastricht EP.
Cardiotek). Luego se procedió a realizar una punción transeptal auricular y se inició la anticoagulación sistémica con
heparina sódica intravenosa (dosis carga 100 U/Kg y luego
infusión a 10 U/Kg/h). A través de la punción transeptal, se
pasó un catéter de mapeo y ablación de 4 mm Navistar (Cordis Webster), para los casos en los que se realizó Aa o un
catéter Lasso (Cordis Webster) más un catéter de ablación
de 4 mm (Cordis Webster) para los casos de Ae, ambos con
control de temperatura.
Cuando fue posible se obtuvo, previo al procedimiento,
una angiotomografía con contraste de la AI y de las venas
pulmonares para identificar sus variantes anatómicas y la relación de la AI con el esófago.
En algunos pacientes, se realizó al inicio del procedimiento un esofagograma baritado para determinar la ubicación del esófago en las imágenes radioscópicas.
Ablación eléctrica (Ae). En los pacientes a quienes se realizó Ae, se les indujo fibrilación auricular (si estaban en ritmo
sinusal) por marcapaseo auricular rápido, realizado durante
10 segundos, desde el seno coronario a la longitud de ciclo
más corto que permitiera una captura auricular 1:1. Si con
esto no se conseguía una FA sostenida, se repetía durante
infusión con isoproterenol. Con esto se logró FA sostenida
en todos los pacientes. Las venas pulmonares se mapearon
con el catéter decapolar Lasso y se identificó la taquicardia
de la vena pulmonar definida por electrogramas dentro de la
vena con una longitud de ciclo más corta que los registrados
dentro del seno coronario (Fig. 1), siguiendo el protocolo
publicado previamente por Oral y col.8. Las taquicardias de
las venas pulmonares fueron eliminadas por aislamiento de
la vena pulmonar en cuestión o del fascículo responsable. El
ostium de las venas pulmonares fue identificado radioscópicamente y confirmado por el aumento de impedancia que
se verifica al ingresar con el catéter de ablación al interior
de la vena, registrado mediante el equipo de ablación Stocker de Cordis Webster, que permite obtener la medición de
la impedancia aún cuando no se está realizando la ablación.
La ablación se realizó por aplicaciones de 15 a 30 segundos
con una programación de 35 W de energía y una temperatura
máxima de 50º C. Si la taquicardia estaba presente en las venas pulmonares ipsilaterales, las venas fueron “encircladas”.
Se evitó la ablación en zonas en contacto próximo con el
esófago. El punto final requerido fue la no inducibilidad de
la FA, luego de la eliminación de la taquicardia de las venas
pulmonares y no se requirió el completo aislamiento de las
mismas. Si durante la ablación se revertía a ritmo sinusal, se
intentaba reinducir la FA por 5 veces desde el seno coronario. Luego de la eliminación de las taquicardias de todas las
venas pulmonares, si la fibrilación aún persistía o era inducible se mapeaba la AI para identificar y ablacionar sitios de
electrogramas complejos o que tuvieran menor longitud de
ciclo que en el seno coronario. El mapeo de la aurícula se
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en sitios con electrogramas mayores de 1 mV de amplitud
durante 15 a 30 segundos con la intención de disminuirlo
al 50% ó a menos de 0,1 mV. Luego de completar las lesiones, se exploró el área dentro de las líneas de ablación y
se aplicó energía de radiofrecuencia en sitios en donde los
electrogramas locales tenían una amplitud mayor de 0,1 mV
(Fig. 3). Al finalizar la ablación, si el paciente permanecía en
fibrilación auricular, se realizaba una cardioversión eléctrica
externa.
Figura 1. Ejemplo de taquicardia de vena pulmonar. Se muestra un registro
de la vena pulmonar superior izquierda. La longitud de ciclo registrada desde
el catéter decapolar Lasso (L7-8, L5-6) posicionado en el ostium de la vena
pulmonar es más corta que la registrada en los electrogramas de seno coronario
(SCp, SCd). Los registros mostrados corresponden, de arriba hacia abajo a: 12
derivaciones del ECG de superficie, His proximal y distal, seno coronario proximal
y distal y 5 registros del catéter decapolar Lasso.
realizó en el septum, techo, pared anterior, base del apéndice auricular y pared posterior, ablacionando todos los sitios
“blanco” hasta que la FA se tornara no inducible. Si no era
inducible, se repetía la estimulación bajo infusión de isoproterenol. Si la FA no terminaba o permanecía inducible, luego
de ablacionar en todos los sitios descriptos, se realizaba cardioversión eléctrica externa.
Ablación anatómica (Aa). A través del catéter Navistar, se
obtuvo un mapa 3D representando la AI y las venas pulmonares, usando el sistema de mapeo no fluoroscópico electroanatómico CARTO (Biosense Webster). El catéter de mapeo
se desplazó punto por punto en la AI, haciendo contacto con
el endocardio. Su ubicación en relación al catéter de referencia fijo (Ref Star) permitió la localización de estos puntos, su
adquisición y la construcción del mapa 3D. La ablación se
realizó alrededor de las venas pulmonares (ablación circunferencial), a 5 mm del ostium. La misma incluyó a las venas
pulmonares derechas e izquierdas. Se ablacionó, también,
siguiendo una línea entre las circunferenciales de las venas
pulmonares por el techo de la AI y entre el anillo valvular mitral y la porción inferior de la línea circunferencial izquierda
(istmo mitral) para evitar el aleteo auricular izquierdo post
ablación(Fig. 2). La energía de radiofrecuencia fue aplicada
Figura 2. Mapa CARTO de aurícula izquierda. Vista posteroanterior craneocaudal. Los puntos rojos corresponden a las líneas de ablación. Las venas pulmonares están representadas esquemáticamente por cilindros de colores.
Figura 3. Mapa CARTO de voltaje de aurícula izquierda post ablación. El color
rojo muestra las zonas con menor voltaje, el resto del tejido auricular muestra colores según escala de referencia sobre la derecha de la figura. Nótese la extensión
del tejido involucrado en las zonas de ablación.
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Finalizado los procedimientos de ablación, todos los pacientes quedaron internados para monitoreo y control, medicados con heparina en dosis anticoagulante. Al alta se indicó
continuar con la anticoagulación oral (RIN: 2) e irbesartan
(150 mg/día) por 3 meses y suspensión de las drogas antiarrítmicas, a excepción de aquellos pacientes que presentaron
recidiva de FAp o TA sintomáticas.
Seguimiento. En todos los pacientes, se completó el período
de seguimiento de 1 año. Con el objetivo de detectar la aparición clínica de TA y FAp post ablación, los pacientes fueron
seguidos por los médicos de la Sección Electrofisiología y
Marcapasos del Hospital, realizando entrevistas personales y
telefónicas con énfasis sobre los síntomas relacionados con
arritmias. Luego del monitoreo electrocardiográfico continuo (24/48 hs) post ablación, los electrocardiogramas (ECG)
se repitieron durante la internación y a los 7, 15, 30 días y
posteriormente cada 90 días o cuando el paciente se presentó
espontáneamente, refiriendo síntomas. Se realizó Holter de 3
canales y 24 horas a los 30, 90, 180 y 360 días.
Se contabilizaron los pacientes que presentaron episodios sostenidos (duración mayor de 30 segundos) de TA y de
FAp aparecidos tanto en los primeros 3 meses post ablación
(arritmias tempranas o del período de blanking), como los
que aparecieron hasta el año de seguimiento (arritmias tardías). Definimos recurrencia, a la FAp que se presentó después del período de blanking. Si el paciente mostraba una TA
corta que pasaba rápidamente a FA, se lo contabilizaba como
FAp. En cambio, si presentaba taquicardia auricular separada
por ritmo sinusal de los episodios de FAp, se lo contabilizaba
como TA/FAp. Desde el punto de vista clínico, hemos dividido a las TA en paroxísticas (cuando revierten espontáneamente) e incesantes (cuando no revierten espontáneamente).
El presente diseño de estudio ha tenido en cuenta los estándares recomendados por la Task Force HRS /ERA /ECAS9.
Los autores poseen acceso completo a los datos y toman
la responsabilidad de su integridad. Todos los autores han
leído y acuerdan con el manuscrito que a continuación se
reporta.
Resultados
Tabla 2. Arritmias post ablación
GRUPO I
GRUPO II
Taquicardia auricular / FAp temprana
6
Taquicardia auricular tardía
9
FAp tardía (recurrencia)
derrame pericárdico leve a moderado que resolvió espontáneamente. Un total de 6 pacientes (28%) presentaron TA/FA
temprana, 12 pacientes (57%) tuvieron TA/FA tardía; 9 de
éstos (42%) presentaron ambas arritmias y 3 (14%) sólo tuvieron FAp recurrente. En el período post ablación temprano
ningún paciente del Grupo I presentó TA ni FAp y en el período post ablación tardío 3 pacientes (30%) de este grupo,
tuvieron recurrencia de FAp asintomática que no requirió
tratamiento farmacológico. En el Grupo II: durante el período post ablación temprano, 6 pacientes (50%) presentaron
TA/FAp o FAp. Estos pacientes (coincidentemente son los
que presentaron derrame pericárdico) recibieron amiodarona
como tratamiento farmacológico dado que fueron altamente
sintomáticos. En el período post ablación tardío, 6 pacientes
(50%) presentaron TA y recurrencia de FAp y 3 pacientes
tuvieron TA, sin recurrencia de FAp, por lo tanto un total
de 9 (75%) presentaron TA tardía. En 6 fue incesante y en
3 fue paroxística/incesante, mostrando un ECG compatible
con aleteo auricular izquierdo (Fig. 4). Todas las arritmias de
este período tardío debieron ser tratadas farmacológicamente, durante períodos variables, por ser muy sintomáticas.
Al año, todos los pacientes, de ambos grupos, presentaban ritmo sinusal: 12 sin DAA y 9 con amiodarona (droga
que no había resultado eficaz para controlar la FAp pre ablación).
Limitaciones
El escaso número de pacientes de nuestra muestra no permite sacar conclusiones estadísticamente relevantes, aunque
nos permitieron poner en evidencia tendencias.
Las diferencias existentes entre los grupos pueden atribuirse a que los pacientes no fueron randomizados. La adjudicación a cada grupo fue por razones de factibilidad técnica. En la práctica, a los primeros pacientes que tenían una
evolución más larga de su FA, se les realizó Aa por lo que
quedaron incluidos en el Grupo II. Nosotros no hemos considerado en este trabajo las TA preexistentes, porque el criterio
de inclusión fue la presencia de FAp.
Discusión
Los resultados se ven en la Tabla 2. Del total de pacientes, se incluyeron 9 pacientes en el Grupo I y 12 en el Grupo
II. De los 9 pacientes del Grupo I, en 6 se completó el protocolo hasta la no inducibilidad de la FA y 3 requirieron cardioversión eléctrica externa al final de la ablación, quedando
todos en ritmo sinusal. En los 12 pacientes del Grupo II, se
completó el protocolo de ablación y al finalizar la misma a 4
de ellos, que permanecían en FA, se les realizó cardioversión
eléctrica externa, quedando todos en ritmo sinusal.
Complicaciones. Seis pacientes del Grupo II presentaron
FAp: fibrilación auricular paroxística
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3
6
Las diferentes estrategias de radioablación para el tratamiento de la FAp han probado una alta eficacia, aunque
todas mostraron un efecto proarrítmico como complicación,
variando su incidencia entre 29 y 74%10-11 según las diferentes series.
Estas arritmias auriculares pueden presentarse en el período post ablación inmediato o luego de varios meses del
procedimiento. Es discutido el rol de la presencia de estas
arritmias como predictor de recurrencia de FAp.
Arritmias tempranas o del período de blanking. Hasta el
presente no hay datos suficientes sobre el rol de la técnica de
ablación en la génesis de taquiarritmias auriculares tempranas. El tipo de arritmia auricular de la fase temprana tendría
un significado y una fisiopatología diferente según ésta sea
una FAp o una TA. La FAp es la arritmia más frecuente dentro de la fase temprana. Tiene mayor incidencia en pacientes
con antecedentes de cardiopatía estructural y/o con anorma-
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Figura 4. Taquicardia post ablación: ECG de superficie de 12 derivaciones donde se ve una taquicardia auricular incesante post ablación Aa con P negativa en aVL
(flechas).
lidades auriculares eléctricas12. La fisiopatología más aceptada correspondería con alguno de los siguientes mecanismos:
1) efecto estimulatorio transitorio secundario a la respuesta
inflamatoria por injuria térmica o por pericarditis; 2) disbalance autonómico transitorio, y 3) crecimiento o maduración
de las lesiones de ablación13-17. La FAp temprana tiene una
alta tasa de reversión espontánea y no sería predictor de recurrencias.
Las TA representan hasta el 10% de las arritmias de la
fase temprana y en un tercio de los pacientes remiten espontáneamente dentro de los 6 meses18,19. El mecanismo subyacente, difiere del de la FAp y parece ser dependiente de la
técnica usada. En los pacientes con Ae, el origen sería una
taquicardia focal, generalmente, por reconexión eléctrica de
las venas pulmonares implicadas. Ouyang y col.20 encontraron que el 81% de sus pacientes con arritmias tempranas
mostraron, en un nuevo procedimiento, recuperación de la
conducción desde las venas pulmonares. Como veremos luego, este mismo mecanismo sería uno de los responsables de
la recurrencia de la FAp, por lo que la aparición de las TA
tempranas podría predecir la recurrencia de la FAp. En los
pacientes con Aa, el mecanismo subyacente sería la macroreentrada en la AI a través de los gaps que pueden quedar
entre las líneas de ablación. Estas arritmias suelen persistir
más allá de los 3 meses post ablación. En nuestra casuística,
vimos que la FAp temprana se presentó más frecuentemente
en los pacientes con derrame pericárdico, con aurículas más
grandes y con mayor demora en la conducción auricular, coincidiendo estas características en los pacientes del Grupo II.
Por lo tanto, la fisiopatología involucrada en nuestros casos
podría corresponder a un efecto de la pericarditis, al disbalance autonómico por las lesiones del tipo de ablación (Aa)
que al ser más extensas producen mayor daño autonómico
y/o a la maduración de la lesión de ablación (remodelado
eléctrico post ablación) que en las aurículas más enfermas
requiere mayor tiempo12.
Los pacientes que presentaron una TA en la fase temprana (6 pacientes) fueron los mismos (Grupo II) que la presentaron en la fase tardía y como veremos, todos tuvieron
recurrencia de FA.
Arritmias tardías. Los dos tipos de ablaciones utilizadas
pueden presentar también arritmias tardías. Para las arritmias
del período tardío (después de 3 meses post ablación), los
mecanismos fisiopatológicos involucrados han sido objeto
de algunos estudios en los últimos años. Si bien, se las ha
englobado con la denominación de flutter auricular izquierdo post ablación, no siempre el mecanismo subyacente es la
macroreentrada. Los mecanismos pueden ser: la reconexión
eléctrica, las arritmias focales y la macroreentrada.
Reconexión eléctrica y macroreentrada luego de Ae. Si
tenemos en cuenta a los pacientes con Ae, los trabajos de
Ouyang y col.20 mostraron, en un nuevo procedimiento, recuperación de la conducción desde las venas pulmonares en un
80% de las TA tardías. También, el 80% de los que tuvieron
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recurrencia de FAp evidenció esta “reconexión eléctrica” de
la venas pulmonares. Con la utilización de un sistema 3D,
ellos pudieron identificar la localización de las brechas o
“gaps”. Una nueva aplicación focal de radiofrecuencia cerrando estos gaps fue efectiva en el 95,5% de los pacientes
en un seguimiento de 175±55 días. Sólo 3 pacientes de esta
serie mostraron TA por macroreentradas (localizadas en el
techo de la AI y anterior a las venas pulmonares izquierdas),
siendo satisfactoriamente resueltas por ablación lineal de los
istmos. Los pacientes incluidos en este trabajo no tenían,
en su gran mayoría, TA previas; sin embargo las recurrencias, luego de la primera ablación, evidenciaron una mayor
proporción de TA que de FAp. Estos resultados y otros previos21-24 sugieren que la ablación en la pared posterior de la
AI elimina el sustrato de múltiples reentradas, críticas para
la perpetuación de la FA y permite a los disparadores de las
venas pulmonares una conducción decremental a través de
los gaps, resultando en TA focales, en pacientes con AI normal o casi normal. Lo mismo ocurrió con los pacientes que
tuvieron recurrencia de FA, por lo que se sugiere que tanto
las TA como las FA comparten un mismo mecanismo.
Gerstenfeld y col.25, sobre 341 pacientes con FA paroxística o persistente a quienes le realizaron Ae, encontraron una
recurrencia de TA en 10 pacientes (2,9%), en 8 focal, en 1
por macroreentrada y otro por mecanismo incierto. También
reportaron un 11% de recurrencia de FA más un 9% adicional de FA con episodios esporádicos. Ellos concluyeron que
la TA, luego de la Ae, tiene un origen focal a partir de una
reconexión de las venas pulmonares. El re-aislamiento de las
mismas resultó ser un tratamiento efectivo. La ablación lineal fue necesaria en el caso de macroreentrada.
Oral y col.22 realizaron Ae (40 pacientes) y Aa (40 pacientes) a pacientes con FAp sintomática. En un seguimiento a 6 meses reportaron un 32% de recurrencia de FA en el
grupo Ae y 10% en el grupo Aa. Sólo refirieron un paciente
(2,5%) del grupo Aa que desarrolló TA por macroreentrada,
siendo resuelta por ablación lineal del istmo mitral.
Reconexión eléctrica y macroreentrada luego de Aa. Chugh
y col.19, utilizando ablación circunferencial (Aa) en 349 pacientes (227 FAp), encontraron un 24% de pacientes con
recurrencia de TA, debido a macroreentrada localizada principalmente en el istmo mitral. De estos pacientes, el 33%
remitió espontáneamente dentro de los primeros 5 meses de
seguimiento. La presentación clínica más frecuente fue la TA
incesante (65%).
Pappone y col.26, en un estudio de 560 pacientes, randomizaron 2 grupos: grupo 1, consistía en pacientes que le
efectuaron Aa (ablación circunferencial de las venas pulmonares) y al grupo 2 Aa modificado (incluyó ablación lineal
en la pared posterior de la AI, uniendo las circunferenciales
y otra en el istmo mitral entre el aspecto inferior de la línea
circunferencial izquierda y el anillo mitral). Los resultados
fueron: en el grupo 1, un 10% de TA y 14,3% de recurrencia de FA; el grupo 2 mostró un 3,9% de TA y un 12,9% de
recurrencia de FA. Las taquicardias del grupo 1 fueron por
macroreentrada en el 82% y focal en el 18% de los pacientes.
En el grupo 2, la macroreentrada fue encontrada en el 73%
y la focal en el 27% de los pacientes. Las macroreentradas
estuvieron relacionadas a gaps en el istmo mitral o en las
Arritmias post ablación de la fibrilación auricular
HG Ruffa y col.
ablaciones circunferenciales y las focales no estuvieron relacionadas a gaps, y se encontraron en la zona de punción
transeptal, en el apéndice auricular izquierdo o en la aurícula
derecha. Concluyeron en que la Aa modificada es efectiva en
prevenir la FA, pero se asocia a un bajo riesgo de desarrollar TA incesante y estaría especialmente indicada en la FA
crónica. Los resultados mostrados por el grupo de Pappone,
en éste y en otros trabajos previos, guardan una estrecha correlación con la extensión de la aurícula involucrada en la
ablación (promedio 23%). La Aa no sólo evita la estenosis
de las venas pulmonares, sino que también previene la iniciación de la FA proveniente de disparadores originados en
otros sitios.
Cuando analizamos nuestros resultados, observamos que
en los pacientes sometidos a Ae, la TA organizada incesante
es poco común. En 2 pacientes, una TA corta precedió a la
recurrencia de FAp.
Nuestros pacientes presentaron TA organizadas e incesantes post Aa (Grupo II). Las ablaciones extensas sobre el
tejido auricular pueden tener efecto proarrítmicos27-30. En
efecto, según Cosío en su comentario editorial del Heart
rhythm 2005, la Aa provee todos los elementos necesarios
para desarrollar una TA izquierda por macroreentrada. Al ser
regulares y con un ciclo corto, permiten mayor pasaje AV
y por lo tanto conducen con mayor frecuencia que la FAp
pre ablación, tornando al paciente sintomático y con necesidad de tratamiento. Todos nuestros pacientes con TA post
Aa fueron altamente sintomáticos por palpitaciones, disnea
y astenia.
En nuestra observación, en las TA tardías, el modo de presentación (paroxística o incesante), además de su morfología
en el ECG, permitiría sospechar los diferentes mecanismos
involucrados en su génesis. La TA de presentación corta (con
características de FA focal) que precede o no a la FAp y que
se presenta en los pacientes post Ae más probablemente se
debe a un mecanismo focal o de reconexión. En cambio, la
TA que se presenta en los pacientes con antecedentes de Aa
suele ser incesante o permanente y su mecanismo más probable sería la macroreentrada.
La recurrencia (tardía) de FAp mostró relación con la presencia de TA o FAp en el período temprano en los pacientes
con Aa, no así en los pacientes con Ae. Cuando analizamos
el período tardío del grupo de Ae, la FAp fue precedida de
una TA corta (FA focal), haciendo sospechar, nuevamente,
un mecanismo focal probablemente de reconexión pulmonar. En 3 pacientes del grupo de Aa, la TA permaneció estable indicando que no fue una real recurrencia, sino un nuevo
tipo de arritmia (efecto proarrítmico). Las diferencias entre
ambos grupos (Tabla 1) podrían haber influido en los resultados en cuanto a la presencia de FAp en fase temprana, que
puede ser debida, como ya fue analizado, a la lesión térmica,
a la pericarditis, al disbalance autonómico o al crecimiento o
maduración de la lesión de ablación. Sin embargo, las arritmias de fase tardía no están vinculadas a estos factores y los
estudios disponibles hasta la actualidad, las han relacionado
a reconexión eléctrica, a arritmias focales y/o a macroreentradas vinculadas a la ablación, por lo que su presencia debería ser considerada como efecto proarrítmico de la misma.
No obstante esto, algunos trabajos mostraron una mayor can-
Electrofisiología & Arritmias
Vol. 1, N° 1, Enero-Marzo 2008
38
tidad de arritmias tardías vinculadas a tiempos de evolución
de FA más prolongados o a AI más grandes20, por lo tanto se
requerirán estudios prospectivos que puedan dilucidar esto.
Conclusiones
En nuestro grupo de pacientes, la incidencia de taquicardias auriculares tempranas y tardías luego de la ablación de
la fibrilación auricular fue más alta (71%), que la recurrencia
de fibrilación auricular (42%).
La incidencia de TA y FAp temprana y tardía fue mayor
en el grupo de ablación anatómica.
Las arritmias más sintomáticas fueron las taquicardias
auriculares incesantes que se presentaron en el grupo ablación anatómica.
La FAp de la fase temprana se presentó sólo en el Grupo
II y podría ser adjudicada tanto al método de ablación, como
así también, relacionarse al derrame pericárdico (complicación del método), a aurículas más grandes o a la mayor duración de P (que estos pacientes presentaban).
En los pacientes con Ae, la TA tardía se presentó en corridas cortas precediendo a la recurrencia de FAp.
Teniendo en cuenta las limitaciones antes mencionadas,
nuestras conclusiones tienen un carácter observacional y se
requerirá en estudio prospectivo y randomizado con mayor
número de pacientes.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a la sra. Alicia Soria, técnica de
la Sección Electrofisiología, por su permanente dedicación y
desinteresada colaboración.
Summary
Incidence of atrial arrhythmias post ablation of the paroxysmal
atrial fibrillation: complication, recurrence or proarrhythmic
effect?
Introduction. Ablation of paroxysmal atrial fibrillation
(pAF) has proved an effective method of treatment but has
described the presence of atrial tachycardia (AT), both focal
as macroreentrant after it.
We compared the incidence of AT and pAF post ablation using two different strategies: a) electrical ablation (eA) and b)
anatomical ablation of left atrial (aA).
Methods and material. We included a total of 21 patients, 18
men, average age 45.5 years, 9 were assigned to perform eA
(group I) and 12 to aA (group II).
The primary objective was to identify the incidence and
clinical presentation of the AT sustained and recurrence of
pAF, in each group after ablation. The follow up (1 year) was
done through the presence of symptoms, electrocardiograms
and 24-hour Holter.
Results. A total of 6 patients (28%) had early atrial tachycardia/atrial fibrillation, 12 patients (57%) had late atrial
tachycardia/atrial fibrillation; 9 of these (42%) had both arrhythmias and 3 (14%) had only recurrent paroxysmal atrial
fibrillation. In group I, no patient had atrial tachycardia or
early and late post ablation 3 patients (30%) had recurrent
Arritmias post ablación de la fibrilación auricular
HG Ruffa y col.
paroxysmal atrial fibrillation late asymptomatic. In group I,
no patient had atrial tachycardia or early and late post ablation and 3 patients (30%) had recurrent paroxysmal atrial
fibrillation late asymptomatic. In group II, 6 patients (50%)
had atrial tachycardias/early post paroxysmal atrial fibrillation ablation. In 9 patients (75%) was submitted late atrial
tachycardia and 6 of them also showed recurrence of paroxysmal atrial fibrillation.
Conclusions. In our group of patients, the incidence of early
and late atrial tachycardias after ablation of atrial fibrillation was significantly higher (71%), than the late atrial fibrillation or recurrence (42%). Patients in group I had lower
incidence of atrial tachycardia/paroxysmal atrial fibrillation
early or late and were less symptomatic that in group II.
Key words: atrial fibrillation - ablation - atrial tachycardia.
Resumo
Incidência de arritmias auriculares pós-ablação da fibrilação
auricular paroxística: complicação, recorrência ou efeito pró
arrítmico?
Introdução. A ablação da fibrilação auricular paroxística (FAp) é um eficaz método de tratamento, mas já foi
descrito a presença de taquicardias auriculares logo da
mesma. Avaliamos a incidência de taquicardias auriculares sustentadas e de fibrilação auricular paroxística pósablação e a comparamos utilizando duas estratégias: a)
a ablação elétrica e b) a ablação anatômica da aurícula
esquerda.
Material e métodos. Incluímos, retrospectivamente, 21 pacientes, 18 homens com idade média de 45,5 anos: 9 foram
designados a realizar ablação elétrica (grupo I) e 12 a
ablação anatômica (grupo II). O objetivo primário foi identificar a incidência e apresentação clínica das taquicardias
auriculares e a recorrência de FAp prematura e tardia. Secundariamente, comparamos a incidência das mesmas entre
os 2 grupos. O seguimento foi realizado através dos sintomas, eletrocardiogramas e Holter de 24 horas.
Resultados. Um total de 6 pacientes (28%) apresentaram
taquicardia auricular/fibrilação auricular prematura, 12
pacientes (57%) tiveram taquicardia auricular/FAp tardia;
9 destes (42%) apresentaram ambas e 3 (14%) somente tiveram FAp recorrente. No grupo I: nenhum paciente apresentou taquicardias auriculares prematuras nem tardias
pós-ablação e 3 pacientes (30%) tiveram recorrência de FAp
assintomática. No grupo II: 6 pacientes (50%) apresentaram
taquicardias auriculares/FAp prematuras.Em 9 pacientes
(75%), apresentou-se taquicardia auricular tardia e 6 deles,
ademais, apresentaram recorrência de FAp.
Conclusões. Em nosso grupo de pacientes, a incidência
de taquicardias auriculares prematuras e tardias logo da
ablação da fibrilação auricular foi mais alta (71%), que a
recorrência da fibrilação auricular (42%). Os pacientes do
grupo I apresentaram menor incidência de taquicardia auricular/FAp prematura ou tardia e foram menos sintomáticas
que os do grupo II.
Palavras chave: Fibrilação auricular - Ablação - Taquicardia auricular.
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