Guías para el manejo del Trombo

TROMBO-EMBOLISMO PULMONAR
Autores:
Dra. María Claudia Bruno, Dr Pablo Grosso, Dr Pablo Sutelman, Dra. Cecilia Valsecchi, Dr. Manuel
Estigarribia, Dr. Juan Medrano, Dr. Horacio Díaz, Dr. Marcelo Crespo, Dr. Sebastián Nani.
Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no
reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
ECG
RX TX
IC CARDIOLOGÍA
UTI
SOSPECHA CLÍNICA DE TEP
SÍNTOMAS SUGESTIVOS:
Disnea – dolor pleurítico – tos – dolor
torácico subestenal – fiebre –
hemoptisis - síncope – dolor
unilateral MI – signos de TVP
SHOCK O HIPOTENSIÓN ARTERIAL
PAS < a 90 mmhg o caída de la PAS >
40 mmhg por > de 15 minutos sin
otra causa que lo justifique: arritmia,
sepsis, hipovolemia
SI
- Figura 1 -
NO
- Figura 2 -
ALTO RIESGO
NO ALTO RIESGO
Continua siendo un paciente
que requiere alarma hasta
completar evaluación
FIGURA 1
1
Sospecha de TEP con shock o hipotensión arterial
Angio TC inmediatamente disponible (S: 83% / E: 96%)
2
NO
SI
USC
3
NO
Buscar otra
causa de
inestabilidad
hemodinámica
Ecocardiograma
Sobrecarga de VD
ETE
Complementario y
si está disponible
3
Angio TC
disponible y
paciente
estabilizado
SI
No hay otro test
disponible o
paciente inestable
4
1.
2.
3.
4.
Angio TC
Positivo
Negativo
Tratamiento específico
para TEP: reperfusión
primaria
Buscar otras causas de
inestabilidad
hemodinámica
En el TEP con shock e hipotensión: en general la probabilidad clínica es alta. Los diagnósticos diferenciales sin:
 Síndrome coronario agudo / infarto de VD
 Taponamiento
 Disección aórtica
 Disfunción valvular
Incluye los casos en que la condición clínica del paciente es tan crítica que sólo permite evaluación Bedside
Sumado al diagnóstico de disfunción de VD y HTP aguda, el ecocardiograma TT bedside puede confirmar directamente el diagnóstico
de TEP por visualización directa de un trombo móvil en cavidades derechas. Como imagen auxiliar bedside, el ETE puede detectar la
presencia de émbolos en la arteria pulmonar y sus ramas y el ultrasonido por compresión de miembros inferiores bedside confirmar la
presencia de trombosis venosa profunda.
Trombólisis o tratamiento directo por catéter.
En pacientes altamente inestables la disfunción VD medida por ETT es suficiente para definir la
trombólisis. En los pacientes que ingresan a HD por SCA la angiografía pulmonar debe ser considerada
si el cuadro coronario se descarta, ya que el TEP es un diagnóstico alternativo.
FIGURA 2
Sospecha de TEP sin shock o hipotensión arterial
Determinar la probabilidad clínica de TEP (regla de predicción:
probable o improbable) por Score de WELLS SIMPLIFICADO
TEP improbable Score de
Wells: 0-1
Iniciar
tratamiento AC
TEP probable Wells > 2
Dimero D (ELISA cuantitativo S: 95%)
(Alto VPN / bajo VPP; descarta / no confirma)
Negativo
Ver anexo
Figura 2
1
IC Cardiología /
UCI
Positivo
Angio TC
(VPN: 96 y 87%)
USC
-
-
+
No TEP
TEP confirmado
Angio TC
(VPP: 92 a 96%)
USC
3
+
-
+
No TEP
TEP confirmado 3
IC Cardiología /
Monitoreo UCI
No
2
tratamiento
Tratamiento
2
Continuar el tratamiento
anticoagulante
y mayor investigación
Continuar
tratamiento AC
2
4
ARTERIOGRAFÍA
PULMONAR
1.
2.
3.
4.
2 o 3 niveles de probabilidad clínica: baja / intermedia / clínica – probable / improbable
Referido a tratamiento anticoagulante
Angio TC: Diagnostica si evidencia trombos a nivel proximal o segmentario.
TC negativa y alta probabilidad pre-test, debe considerarse mantener el tratamiento durante la exploración de alternativas diagnósticas.
El centellograma ventilación-perfusión si está disponible; continua siendo una opción válida en pacientes
con dimero D elevado y contraindicación para AngioTC o en población joven donde se desee reducir la
exposición a radiación y es diagnostico si es normal o con alta probabilidad; especialmente si la
radiografía de tórax es normal.
Anexo: Figura 2
Reglas de predicción clínica: WELLS
Reglas de WELLS
TEP o TVP previa
FC ≥ 1000 l/minuto
Cirugía o inmovilización en las pasadas 4 semanas
Hemoptisis
Cáncer activo
Signos clínicos de TVP
Alternativa diagnóstica menos probable que el TEP
Probabilidad clínica
3 niveles de probabilidad
2 niveles de probabilidad
Baja
Intermedia
Alta
Probable
Improbable
Original
1,5
1,5
1,5
I
I
3
3
Simplificado
I
I
I
I
I
I
I
Original
0-1
2-6
≥7
0-4
≥5
Simplificado
0-1
≥2
Reglas de predicción clínica: Score de Geneva (alternativa al Score de WELLS simplificado)
Score de Geneva
TEP o TVP previa
FC
75-94 l/min
≥ 95 / min
Cirugía de fractura en el último mes
Hemoptisis
Cáncer activo
Dolor unilateral de miembros inferiores
Dolor a la palpación de la pantorrilla o edema unilateral
Edad > a 65 años
Probabilidad clínica
3 niveles de probabilidad
2 niveles de probabilidad
Baja
Intermedia
Alta
Probable
Improbable
Original
3
Simplificado
1
3
5
2
2
2
3
4
1
1
2
1
1
1
1
1
1
Original
0-3
4-10
≥ 11
0,5
≥6
Simplificado
0-1
2-4
≥5
0-2
≥3
Sospecha clínica de embolia pulmonar
Shock / Hipotensión arterial
SI
Algoritmo diagnóstico
FIGURA 1
NO
Algoritmo diagnóstico
FIGURA 2
Ver anexo
PE confirmado
PE confirmado
PESI III / IV o sPESI ≥ 1
Riesgo clínico por PESI
o sPESI
Riesgo intermedio
PESI I / II o sPESI = 0
Considera re-estratificación
Disfunción de VD (Eco o TC)
1
Test de laboratorio: Troponina US
2
Los 2 positivos
1.
2.
1 positivo o los dos negativos
Alto riesgo
Riesgo intermedio - alto
Riesgo intermedio - bajo
Bajo riesgo
Reperfusión
primaria
Anticoagulación,
monitoreo, considerar
reperfusión de rescate
Anticoagulación,
hospitalización
Anticoagulación, internación,
considerar alta precoz
Disfunción de VD x ecocardiografía: Dilatación del VD; incremento de la relación diámetro VD/VI ≥ 0.9; HK de la pared libre del VD;
incremento de la velocidad del jet de regurgitación tricúspide; disminución de la excursión sistólica del plano del anillo tricúspide o
combinación de varias.
TUS < 14pg/ml VPN: 98% curso clínico complicado.
Anexo: Sospecha clínica de embolia pulmonar
Riesgo clínico:
PESI
Edad
Sexo masculino
Cáncer
Insuficiencia cardiaca crónica
EPOC
FC ≥ 110 l/min
Presión arterial sistólica > 100 mmHg
Frecuencia respiratoria > 30 l/minuto
Temperatura > 36° C
Alteración del estado mental
Saturación menor a 90%
Original
Edad en años
+ 10
+ 30
+ 10
+ 10
+ 20
+ 30
+ 20
+ 20
+ 60
+ 20
Riesgo
Clase I: ≤ 65 p: Muy bajo
riesgo de mortalidad a 30
días: 0-1.6%
Clase II: 66-85 p: Bajo
riesgo de mortalidad a 30
días: 1.7 – 3.5%
Clase III: 86-105 p:
Moderado riesgo de
mortalidad: 3.2 – 7.1%
Clase IV: 106 a 125 p:
Alto riesgo de mortalidad:
4.0 – 11.4%
Clase V: Muy alto riesgo
de mortalidad: 10.0 –
24.5%
Modificado
1 si > 80 años
1
1
1
1
1
Riesgo
0 puntos: Riesgo de
mortalidad a 30 días
1.0% (95% IC 0.0% 2.1%)
≥ 1 punto: Riesgo de
mortalidad a 30 días
10.9% (95% IC 8.5% 13.2%)
TRATAMIENTO
Terapia de reperfusión: TEP alto riesgo / intermedio alto
TEP con shock o hipotensión (alto riesgo)
Recomendaciones
Clase
Nivel de evidencia
AC IV con heparina no fraccionada sin demora
I
C
Terapia trombolítica (TL)
I
B
IIa
C
Tratamiento percutáneo como alternativa a los TL en
pacientes en los q esta CI la dosis plena del mismo o si el
TL fue fallido.
TEP en pacientes riesgo intermedio-alto
Recomendaciones
Clase
Nivel de evidencia
La terapia trombólica no está recomendada de rutina en los
pacientes con diagnóstico de TEP que no tengan shock o
hipotensión arterial
III
B
Monitoreo cercano en pacientes de riesgo intermedio – alto
para permitir temprana detección de descompensación HD
e inicio de terapia de reperfusión de rescate
I
B
Considerar terapia trombolítica en pacientes de riesgo
intermedio-alto y signos clínicos de descompensación HD
IIa
B
Tratamiento percutáneo como alternativa a los TL en los
pacientes en los está CI la dosis plena del mismo o si la
TL fue fallida
IIb
B
Tratamiento de la fase aguda TEP riesgo intermedio o bajo:
Recomendaciones
Clase
Nivel de evidencia
TEP sin Shock o hipotensión Riesgo intermedio o bajo
Anticoagulación secuencial con heparina parenteral y
dicumarínicos
Iniciar anticoagulación parenteral sin retraso en paciente
con TEP probable mientras el diagnóstico está en curso.
I
C
HBPM o fondaparinux (en caso de plaquetopenia inducida
por heparina) es lo recomendado en la fase aguda en la
mayoría de los pacientes.
I
A
Secuencial con la anticoagulación parenteral el tratamiento
con dicumarínicos es lo recomendado con un RIN Target
2.0-3.0)
I
B
Heparina de bajo peso molecular – Dosis:
Dosis
Intervalo
Enoxaparina
1.0 mg/Kg
Cada 12 hs
Nadroparine
86 UI/Kg
Cada 12 hs
Fondaparinux
(En caso de plaquetopenia inducida por heparina)
5 mg peso < a 50kg
7,5 peso de 50 a 100kg
10mg peso > 100kg
Cada 24 hs
Nuevos anticoagulantes orales:
Droga
Clase
Nivel de evidencia
Como alternativa a la combinación de anticoagulación
parenteral y Dicumarínicos: Rivaroxaban 15 mg cada 12 hs
por 3 semanas seguido por 20mg/24 hs.
I
B
Como alternativa a la combinación de anticoagulación
parenteral y Dicumarínicos:
Apixaban 10 mg cada 12 hs por 7 días seguido por 5
mg/12 hs.
I
B
Como alternativa a los dicumarínicos
Dabigatran 150 mg cada 12 hs o 110mg cada 12 hs para
pacientes ≥ 80 años o pacientes bajo Verapamilo.
Se recomienda posterior a la fase aguda de AC parenteral
I
B
No utilizar NOACS en pacientes con severo deterioro de la
función renal
III
A
IIa
B
Alta precoz y tratamiento domiciliario:
Pacientes con TEP agudo de bajo riesgo puede ser
considerado para alta precoz y continuar tratamiento en
domicilio con apropiado cuidado ambulatorio que pueda
proveer el tratamiento anticoagulante
Filtro en vena cava inferior (FVCI):
Recomendación
Clase
Nivel de evidencia
FCVI debe ser considerado en pacientes con TEP agudo y
absoluta CI para AC
IIa
C
FVCI debe ser considerado en TEP recurrente Bajo Rango
terapéutico de AC
IIa
C
El uso rutinario del FVCI en pacientes con TEP agudo no
está recomendado
III
A
Duración del tratamiento:
“Los NOACs son efectivos (en la prevención de recurrencia sintomática o fatal de ETV) y
pueden ser más seguros que los tratamientos standard)”.
Los pacientes con TEP deben recibir por lo menos 3 meses de tratamiento anticoagulante oral
(Class I, Level A).
Pacientes
Recomendación
Clase
Nivel
TEP secundario a un factor
temporario (ej.: cirugía)
Anticoagulación por 3 meses
I
B
Sin causa aparente
Anticoagulación oral por lo menos por
3 meses
I
A
IIa
B
I
B
-
1° episodio y bajo riesgo de
sangrado
El tratamiento extendido debe ser
considerado
-
2° episodio
Duración indefinida es recomendada
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