1 tema 1 definición de salud y salud pública. funciones

Diplomado en Salud Pública
1.1.1 Definición de salud pública
TEMA 1
DEFINICIÓN
DE
SALUD
Y
SALUD
PÚBLICA.
FUNCIONES,
COMPETENCIAS PROFESIONALES Y AGENTES EN SALUD PÚBLICA.
LOS DETERMINANTES DE SALUD Y PRINCIPALES PROBLEMAS DE
SALUD PÚBLICA.
Prof. Ana Almaraz Gómez
Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública
Facultad de Medicina
Universidad de Valladolid
1. LA SALUD Y SUS DETERMINANTES.
2. SALUD PÚBLICA: DEFINICION, FUNCIONES Y COMPETENCIAS
3. PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA
1. LA SALUD Y SUS DETERMINANTES
Antes de abordar la definición y las competencias propias de la Salud Pública
como actividad profesional, es imprescindible realizar un breve repaso a los
importantes cambios que el concepto de salud ha sufrido en los últimos años y
cuya importancia va más allá de un mero ejercicio académico ya que el
concepto de salud:
 Marcará la cualidad de los indicadores sanitarios (la forma de medir la
salud)
 Establecerá la amplitud de las demandas de la población en relación a su
salud.
 Definirá las competencias de los profesionales de salud
El concepto de Salud, ha pasado por una serie de etapas que podrían
resumirse en cuatro:
 Concepto clásico (negativo)
 Concepto subjetivo o perceptivo
 Concepto funcional (objetivo)
 Definiciones Mixtas
 El continuo salud-enfermedad
Concepto negativo: Define la salud como “Ausencia de enfermedades e
invalideces”. Esta definición, aún en la mente de muchos profesionales y gran
parte de la población tiene la ventaja de la sencillez de la elaboración de
indicadores de salud que se limitarán al cálculo de medidas de frecuencia de
enfermedad y muerte. Sin embargo, tiene aspectos negativos como son:
 La necesidad de trazar el límite entre lo normal y lo patológico, límites que
varían a lo largo del tiempo.
 Las definiciones negativas, no son útiles en ciencias sociales
 Indica implícitamente un punto de vista médico y por tanto obstaculiza la
toma de responsabilidades global de los problemas sanitarios
Ana Almaraz Gómez
Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Valladolid.
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Definiciones subjetivas o perceptivas: Entre ellas se encuentra la que es
seguramente la más conocida, ya que figura en la carta fundacional de la OMS
(1946): “La salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social y no
solo la ausencia de enfermedades o invalideces” (OMS).
• Aspectos innovadores:
– Se define por primera vez la salud en términos positivos.
– Incorpora por primera vez las áreas mental y social.
• Aspectos negativos:
– Equipara salud a bienestar y limita por tanto la salud a la
percepción subjetiva de los individuos.
– Es utópica. Se trata más bien de un deseo que de una realidad.
– Es una definición estática, no admite diferentes grados de salud.
– Es subjetiva. No hace referencia a la capacidad funcional del
individuo.
Definiciones objetivas o funcionales: Son en cierta medida, el polo opuesto a la
anterior y se centran básicamente en identificar la salud con la capacidad de
los individuos para cumplir sus funciones sociales. Como ejemplo de este
grupo de definiciones: “La salud es el grado con el cual las funciones del ser
humano pueden ser cumplidas en ausencia de dolor” (Lifson) o “La salud es el
estado de capacidad óptima de un individuo para el cumplimiento eficaz de los
roles y las tareas para las que ha sido socializado” (Parsons)
Definiciones mixtas : Este grupo de definiciones reúne los aspectos de la salud
contenidos en las anteriores y corrige el concepto de salud como un “estado”.
Así, Milton Terris sugiere que hay distintos grados de salud como los hay de
enfermedad. Afirma que la salud tendría dos polos: uno subjetivo, la sensación
de bienestar, y otro objetivo y mensurable, la capacidad de funcionamiento,
detectable en distintos grados. De acuerdo con estas ideas modifica la
definición de la OMS y define la salud como «un estado de bienestar físico,
mental y social con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de
enfermedad ».
Ana Almaraz Gómez
Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Valladolid.
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El continuo salud-enfermedad: Según la primera aproximación de Terris, la
salud y la enfermedad formarían un continuo en que la enfermedad ocuparía el
polo negativo, en cuyo extremo estaría la muerte, y la salud ocuparía su polo
positivo, en cuyo extremo se situaría el óptimo de salud (según la definición de
la OMS). ). En el centro habría una zona neutra donde sería imposible separar
lo normal de lo patológico, pues ambas situaciones coexisten. Tanto en el polo
positivo (salud) como en el negativo (enfermedad) podrían distinguirse
diferentes gradaciones de salud o enfermedad. Sin embargo, con un enfoque
más realista, el óptimo de salud es difícilmente alcanzable y la muerte es
inevitable, y por ello estos términos son sustituidos posteriormente por los de
«elevado nivel de bienestar y funcionamiento» y «muerte prematura».
Tanto la salud como la enfermedad son altamente influenciables por factores
sociales, culturales, económicos y ambientales. Todos estos factores actúan
sobre la zona neutra del continuo, provocando la evolución hacia la salud o
hacia la enfermedad, positiva o negativamente, de acuerdo con su mala o
buena calidad. En la siguiente figura, aparecen esquematizados los conceptos
anteriormente citados. Así el concepto actual de salud sería por tanto, “El logro
del más alto nivel de bienestar físico, mental, social y de capacidad de
funcionamiento que permitan los factores sociales en que vive inmerso el
individuo y la colectividad” (Salleras)
Muerte
prematura
Pérdida de salud
Salud positiva
Elevado nivel
de bienestar...
Zona neutra
Factores sociales
Los determinantes de la Salud
Durante los años setenta aparecen varios modelos que intentan explicar la
producción o pérdida de salud y sus determinantes, entre los que destacan el
modelo holístico de Laframboise (1973).
El esquema de Laframboise fue desarrollado por Marc Lalonde, ministro de
Sanidad canadiense, en el documento Nuevas perspectivas de la salud de los
canadienses (1974). Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad
estaría influido por cuatro grandes grupos de determinantes:


Biología humana (constitución, carga genética, desarrollo y envejecimiento).
Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y
sociocultural).
Ana Almaraz Gómez
Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Valladolid.
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

Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentación,
estrés, violencia, conducción peligrosa, mala utilización de los servicios
sociosanitarios).
Sistema de asistencia sanitaria (mala utilización de recursos, sucesos
adversos producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas,
burocratización de la asistencia).
En el momento actual, se asume que todos los factores que integran los
determinantes de salud son modificables. Algunos como la biología humana,
que en 1974 se consideraban poco influenciables, pueden modificarse hoy
gracias a los nuevos descubrimientos genéticos y los nuevos métodos
diagnósticos y terapéuticos basados en la biotecnología. Además, cada día se
conoce mejor su participación en muchos procesos (cáncer, diabetes, Alzheimer, artritis, cardiovasculares, malformaciones congénitas, etc.) y por tanto la
responsabilidad que se les atribuye como causa de salud y enfermedad está
incrementándose.
Los factores que constituyen el grupo 2 (medio ambiente) y el 3 (hábitos de
vida y conductas de salud) en ocasiones son difícilmente separables.
El tercer determinante del grupo de Lalonde lo constituyen los hábitos de salud
o estilos de vida. Se trata de comportamientos que actúan negativamente sobre
la salud, a los que el hombre se expone voluntariamente y sobre los que podría
ejercer un mecanismo de control. Es el grupo que más influencia tiene sobre la
salud. Entre los más importantes destacan:
- Consumo de drogas: institucionalizadas (tabaco, alcohol) prohibidas
(cocaína, marihuana, heroína), fármacos psicoactivos.
- Sedentarismo y falta de ejercicio.
- Mala alimentación con consumo excesivo de azúcares y grasas de origen
animal.
- Situaciones psíquicas morbígenas; estrés, violencia, conducta sexual insana, conducción peligrosa.
- Mala utilización de los cuidados médicos.
El cuarto y último determinante del esquema de salud de Lalonde es la organización de los cuidados de salud. Cita como posibles efectos negativos sobre
la salud la mala organización de los cuidados de enfermería, la inadecuada
praxis Médica, el mal uso y abuso de los medicamentos, la producción de
sucesos adversos. En ellos incluye como productores de salud o enfermedad,
además de los referidos, los cuidados odontológicos, la optometría, la
quiropráctica y la podología.
Cuando, pocos años después, Lalonde valora la adecuación entre el gasto
sanitario y los distintos determinantes de salud, comprueba la inadecuación del
reparto.
Ana Almaraz Gómez
Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Valladolid.
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Asistencia
20%
Estilo de vida
31%
Estilo de vida
3%
M. Ambiente
4%
Biologia
9%
Biologia
14%
M. Ambiente
35%
EFECTO RELATIVO
Asistencia
84%
PROPORCION DE DINERO
Pocos años después, Dever valora para los Estados Unidos la distribución de
la mortalidad y la distribución del gasto sanitario entre los distintos
determinantes. El sistema sanitario es responsable del 11% de la mortalidad y
gasta el 90,6% del presupuesto sanitario. Los estilos de vida causan un 43% de
mortalidad y el gasto sanitario es del 1,2%. El medio ambiente produce el 19%
de la mortalidad y genera un gasto sanitario del 1,5%. Por último, la biología
humana es origen del 27% de la mortalidad y del 6,9% del gasto sanitario.
Por último, Tarlov en 1989 y 1999 clasifica los determinantes de salud en cinco
niveles, desde el más individual hasta el más generalizado e intersectorial en el
que casi nada tienen que ver las actuaciones en el campo de la salud. La
atención sanitaria se excluye como determinante de salud, considerándola
como estrategia reparadora:
- Nivel 1. Determinantes biológicos, físicos y psíquicos.
- Nivel 2. Determinantes de estilo de vida.
- Nivel 3. Determinantes ambientales y comunitarios.
- Nivel 4. Del ambiente físico, climático y contaminación ambiental.
- Nivel 5. Determinantes de la estructura macrosocial, política y percepciones
poblacionales.
En los últimos años, han adquirido especial relevancia los determinantes
sociales de la salud, entendidos estos como “las circunstancias en que las
personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de
salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el
poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de
las políticas adoptadas (OMS). Existen distintos modelos para explicar los
determinantes de las desigualdades en salud. En este capítulo nos basaremos en el
modelo utilizado por un grupo de la Comisión de los Determinantes Sociales de la
Salud de la Organización Mundial de la Salud representado en la siguiente figura y que
contempla los siguientes elementos:

Contexto socioeconómico y político que incluye los siguientes aspectos:
o
Gobierno en su aspecto amplio, es decir, la tradición política, la
transparencia, la corrupción, el poder de los sindicatos, etc.;
Ana Almaraz Gómez
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o
Políticas macroeconómicas como por ejemplo las políticas fiscales o las
políticas que regulan el mercado de trabajo;
o
Políticas sociales que afectan al mercado de trabajo, al estado del
bienestar y a la distribución de la tierra y la vivienda;
o
Otras políticas públicas: educación , atención sanitaria, etc. y
o
Valores sociales y culturales como el valor que la salud y los servicios de
salud tienen para la sociedad.

Posición socioeconómica

Los determinantes intermedios o factores intermediarios
o Las circunstancias materiales como la vivienda, el nivel de ingresos, las
condiciones de trabajo o el barrio de residencia;
o Las circunstancias psicosociales como la falta de apoyo social, las
situaciones de estrés (acontecimientos vitales negativos) etc
o Los factores conductuales y biológicos como las conductas que dañan la
salud;
o El sistema de salud:
De este modelo ha surgido una importante línea de investigación e intervención de
salud pública dirigido a la reducción de las desigualdades en salud, entendidas estas
como a las distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las
personas en función de su clase social, sexo, territorio o etnia, lo que se traduce en
una peor salud entre los colectivos socialmente menos favorecidos. Numerosos
estudios científicos muestran que las desigualdades en salud son enormes, y
responsables de un exceso de mortalidad y de morbilidad superior a la mayoría de
factores de riesgo de enfermar conocidos. Además, en aquellos ámbitos donde se ha
estudiado, estas desigualdades casi siempre aumentan ya que la salud mejora más
rápidamente en las clases sociales más aventajadas.
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2. SALUD PÚBLICA: DEFINICION, FUNCIONES Y COMPETENCIAS
La salud pública podría definirse como el esfuerzo organizado de la comunidad
dirigido a proteger, fomentar y promocionar el bienestar de la población cuando
está sana, y a restaurar y restablecer su salud cuando ésta se pierde y, en
caso de necesidad, rehabilitar y reinsertar al enfermo, integrándolo de nuevo en
su medio social, laboral y cultural. Por tanto, la definición actual de salud
pública comprende también las actividades organizadas de la comunidad en
materia de restauración de la salud.
Las acciones de salud pública adaptadas al continuo salud-enfermedad se
pueden resumir en: protección de la salud, prevención de la enfermedad,
promoción de la salud y restauración de la salud.
Las acciones de protección de la salud están dirigidas al control del medio
ambiente en su sentido más amplio; se trata de prevenir los riesgos biológicos,
físicos o químicos respecto a la salud del hombre y comprende las acciones
dirigidas a la protección del medio ambiente en los supuestos de saneamiento
ambiental e higiene de los alimentos. Se basan en conocimientos científicos
aportados por ciencias afines a la medicina y son desarrolladas por
profesionales sanitarios pertenecientes a distintas disciplinas: médicos,
veterinarios, farmacéuticos, licenciados en ciencias ambientales, técnicos en
higiene y seguridad en el trabajo, bromatólogos, químicos, etc.
La promoción de salud y la prevención de la enfermedad comprenden aquellas
actividades dirigidas al fomento y a la defensa de la salud y prevención de la
enfermedad mediante acciones que actúan individual o colectivamente sobre
las personas. Comprende métodos eficaces de prevención primaria y
secundaria (inmunizaciones, educación sanitaria, consejo sanitario, pruebas de
detección). Estas funciones serían aplicadas fundamentalmente por médicos
ayudados por otros profesionales sanitarios (personal de enfermería, matronas,
auxiliares, técnicos de laboratorio o radiología) o no sanitarios (sociólogos,
psicólogos, pedagogos).
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1.1.1 Definición de salud pública
La Medicina Preventiva comprende las acciones de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad que se realizan en forma de campaña sobre
masas (Medicina Preventiva en sentido amplio) o de forma personal sobre el
individuo (M. Preventiva en concepto restringido).
La Medicina Clínica Preventiva comprende las medidas de prevención
realizadas con carácter individual sobre el paciente en el acto de la asistencia
clínica.
En un sentido amplio, se entiende por Prevención “cualquier medida que
permita reducir la probabilidad de aparición de un afección o enfermedad, o
bien interrumpir o aminorar su progresión” (Canadian Task Force on Periodic
Health Examination). Las actividades preventivas clásicas se articulan
alrededor de la historia natural de la enfermedad en la que se diferencian tres
periodos: prepatogénico, patogénico y de resultados e incluyen los tres niveles
de prevención: primario, secundario y terciario.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
NIVELES DE PREVENCION
Periodo
Prepatogénico
Factores
Periodo patogénico
Enfermedad
avanzada
Primeros signos
Convalecencia
y síntomas
Huéspedes
Estímulo
provocador de la
enfermedad
Horizonte clínico
Estado
Presintomático
PREVENCION
PRIMARIA
Resultados
Muerte
Incapacidad
Cronificación
Recuperación
Enfermedad
clínica
PREVENCION SECUNDARIA
PREVENCION
TERCIARIA
Prevención primaria: Tiene por objeto, disminuir la probabilidad de aparición de
enfermedades, pretende reducir la incidencia (casos nuevos) y actúa en el
período prepatógenico de la enfermedad. Incluye acciones de :
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1.1.1 Definición de salud pública
•
•
•
Protección de la salud: incluiría acciones como: Sanidad ambiental y
alimentaria, administración de flúor (prevención de caries) o intervención
sobre factores ambientales en accidentes de tráfico.
Prevención de enfermedades: acciones como las vacunaciones o la
quimioprofilaxis
Promoción de la salud: acciones de educación para la salud
Prevención secundaria: Actúa cuando la primaria no ha existido o ha fracasado,
pretende la interrupción o enlentecimiento de la progresión de la afección
mediante diagnóstico (antes de la aparición de los síntomas) y tratamiento
precoz (screening o cribado) para lograr la curación o evitar secuelas o
invalideces. Pretende reducir la prevalencia (total de casos)
Prevención terciaria: Interviene cuando las lesiones son irreversibles, la
enfermedad está bien establecida y ha pasado a la cronicidad. Su objetivo es
retrasar el curso de la enfermedad y atenuar las incapacidades, mediante la
rehabilitación y la reinserción social.
Recientemente se han incluido otros dos niveles de prevención:
Prevención cuaternaria: atenúa o evita las consecuencias del excesivo
intervencionismo médico.
Prevención primordial: orientada a modificar y/o establecer nuevos patrones
sociales, económicos y culturales que procuren mejorar la calidad de vida y
disminuir aquellos patrones conocidos que contribuyan a la presencia de la
enfermedad y sus riesgos específicos
Una vez que hemos revisado las funciones de la salud pública, pasaremos a
analizar las competencias profesionales y las personas que pueden
desarrollarlas.
¿QUE? COMPETENCIAS PROFESIONALES EN SALUD PÚBLICA
En un artículo especial publicado en Gaceta Sanitaria en el año 2006, La
Sociedad Española de Epidemiología y la Sociedad Española de Salud Pública
y Administración Sanitaria realizaron una revisión sobre las competencias
profesionales en Salud Pública.
En este documento se presentan las competencias nucleares que debe poseer
todo profesional de salud pública, independientemente del ámbito donde
desarrolle su actividad profesional (administración, hospital, área de salud,
universidad, empresa, etc.) y de la actividad que desarrolle (vigilancia, gestión,
protección, promoción, docencia, investigación, etc.).
Otros artículo publicados en relación con este tema aparecen en la bibliografía
adjunta (3-10) y han sido suministrados a los organizadores del curso.
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Las definiciones utilizadas en dicho documento son:
Función: aquello para lo que sirve un organismo o una entidad. De las
funciones se derivan actividades
Competencia: la capacidad para realizar una tarea concreta de manera
adecuada. Por ello, cuando hablan de competencia profesional se refieren a un
conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para que un
profesional de la salud pública desarrolle adecuadamente las funciones y
actividades que le son propias.
En total, se describieron 3 Funciones de las que se extraen 11 actividades y 82
competencias profesionales en Salud Pública:
Función: Valorar las necesidades de salud de la población
Actividad 1: Analizar la situación de salud de la comunidad
Competencias:
1. Identificar los factores condicionantes de la salud
2. Interpretar los procesos de salud y enfermedad en el ámbito de las
poblaciones humanas
3. Recoger, procesar y almacenar la información (demográfica y sanitaria)
4. Valorar la calidad de la información
5. Producir indicadores e índices sanitarios
6. Analizar cualitativa y cuantitativamente los datos
7. Analizar la distribución espacial y temporal de la información sanitaria
8. Valorar la distribución de los riesgos ambientales, biológicos y culturales
9. Valorar las desigualdades en salud
10. Redactar y comunicar la información a diversas audiencias
Actividad 2: Describir y analizar la asociación y el impacto de los factores
de riesgo, de los problemas de salud y el impacto de los servicios
sanitarios
Competencias:
1. Generar hipótesis con base científica
2. Diseñar propuestas de investigación apropiadas
3. Manejar las técnicas epidemiológicas y estadísticas apropiadas
4. Diseñar instrumentos de medidas y de recogida de datos
5. Procesar y almacenar la información en bases de datos
6. Evaluar la calidad de los datos
7. Manejar las técnicas de investigación de servicios e intervenciones
8. Aplicar técnicas de evaluación económica
9. Sintetizar los resultados de manera apropiada
10. Conocer la bibliografía pertinente e identificar las fuentes de información
apropiadas, incluyendo búsquedas bibliográficas
11. Respetar los aspectos éticos de la documentación e investigación sanitaria
Actividad 3: Controlar las enfermedades y las situaciones de emergencia
Competencias:
1. Verificar la existencia de una situación de emergencia sanitaria
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Analizar las causas de una situación de emergencia
Conocer la eficacia y la seguridad de las medidas de control disponibles
Conocer los recursos disponibles, su organización y responsabilidades
Proponer medidas extraordinarias para la resolución de situaciones de
emergencia
Aplicar las medidas y los recursos disponibles
Generar confianza y credibilidad
Valorar las potenciales reacciones de la comunidad (percepción del riesgo)
Comunicar a la población y a los profesionales la información relevante en
una situación de crisis
Función: Desarrollar las políticas de salud
Actividad 1: Contribuir a definir la ordenación del sistema de salud
Competencias:
1. Utilizar la información sobre los problemas y las necesidades de salud de la
población
2. Contribuir a definir la ordenación del sistema de salud
3. Establecer las prioridades sanitarias de una población definida
4. Formular objetivos de salud contrastables y medibles
5. Conocer los diferentes sistemas de salud
6. Conocer la legislación sanitaria vigente y los procesos de elaboración de
normas
7. Conocer los mecanismos de asignación de recursos sanitarios
8. Evaluar el impacto sanitario, económico y social de las políticas de salud,
incluidas las intersectoriales
9. Conocer los objetivos y las prioridades políticas en materia sanitaria
10. Conocer las políticas sanitarias europeas y de los organismos y agencias
internacionales
Actividad 2: Fomentar la defensa de la salud en las políticas
intersectoriales
Competencias
1. Conocer los objetivos y las prioridades de las políticas públicas relacionadas
con la salud
2. Conocer la legislación básica medioambiental, laboral, agrícola-ganadera,
alimentaria, de transporte, educativas, etc., relacionada con la salud
3. Evaluar el impacto sanitario de las políticas públicas
4. Negociar el papel de la salud en la elaboración de las políticas públicas
relacionadas con la salud
5. Movilizar y generar opinión pública en defensa de la salud
Actividad 3: Contribuir a diseñar y poner en marcha programas e
intervenciones sanitarias
Competencias:
1. Identificar los problemas, necesidades y desigualdades de salud de la
población
2. Establecer las prioridades sanitarias de una población definida
3. Analizar los beneficios y perjuicios potenciales de las intervenciones
sanitarias
4. Conocer las bases del comportamiento de las personas y grupos
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1.1.1 Definición de salud pública
5. Diseñar programas de educación sanitaria
6. Diseñar programas de vacunación de ámbito poblacional
7. Diseñar programas de protección frente a los riesgos ambientales
8. Diseñar programas de higiene y seguridad alimentaria
9. Diseñar programas de prevención secundaria de alcance poblacional
10. Valorar los aspectos éticos de las intervenciones sanitarias. Diseñar
programas asistenciales y sociosanitarios
11. Contribuir a la intersectorialidad de los programas
Actividad 4: Fomentar la participación social y fortalecer el grado de
control de los ciudadanos sobre su propia salud
Competencias
1. Preparar y proporcionar información escrita y verbal a personas y grupos de
diversa procedencia
2. Facilitar y reforzar la capacidad de los ciudadanos sobre su propia salud
3. Actuar en defensa de la salud de los grupos más vulnerables de la sociedad
4. Identificar e implicar a los líderes de la comunidad en la práctica de la salud
pública
5. Liderar y coordinar equipos humanos de procedencia diversa
Función 3: Garantizar la prestación de servicios sanitarios
Actividad 1: Gestionar servicios y programas
Competencias
1. Facilitar la accesibilidad de los grupos vulnerables a los servicios de salud
2. Implantar los programas de salud
3. Elaborar presupuestos y preparar propuestas de financiación
4. Identificar prioridades de salud en cualquier situación
5. Gestionar equipos multidisciplinares y resolver situaciones de conflictos
Actividad 2: Evaluar servicios y programas
Competencias
1. Evaluar la eficacia, la efectividad, la eficiencia, la utilidad, la seguridad, la
equidad territorial, social, étnica o de género de las intervenciones sanitarias
2. Analizar la satisfacción de la población, los profesionales y los proveedores
de los servicios sanitarios
3. Utilizar las medidas de estructura, proceso y resultados más apropiadas en
cada caso, incluyendo calidad de vida, satisfacción, aceptación, etc.
4. Saber aplicar los criterios establecidos para la acreditacion de los servicios
y actividades sanitarias
Actividad 3: Realizar inspecciones y auditorias sanitarias
Competencias
1. Conocer la legislación vigente sobre los riesgos para la salud
2. Conocer los mecanismos de acción de los principales riesgos para la salud
3. Conocer las técnicas de auditoría y estar entrenados en ellas
4. Conocer la legislación aplicable a cada área de actividad sometida a control
sanitario
5. Realizar inspecciones y auditorias sanitarias
6. Proponer y/o adoptar medidas especiales (decomisos, intervenciones
cautelares, etc.)
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7. Proponer y realizar acciones conducentes a mejorar la prestación de
servicios
Actividad 4: Elaborar guías y protocolos
Competencias
1. Sintetizar el conocimiento actual disponible sobre el impacto de las
intervenciones sanitarias de interés
2. Conocer los procesos de elaboración de guías y protocolos normalizados de
trabajo
3. Adaptar las guías disponibles a entornos concretos
4. Elaborar métodos y procedimientos normalizados de control
5. Involucrar a los agentes más relevantes (asociaciones profesionales,
expertos, representantes profesionales, etc.) en la elaboración y aplicación
de las guías y protocolos
¿QUIEN? LOS PROFESIONALES DE SALUD PÚBLICA
En la actualidad, y a la vista de las funciones y competencias profesionales
anteriormente descritas nadie discute el carácter multidisciplinar de la Salud
Pública.
Así, los días 21 y 22 de septiembre de 2010 se celebró, en el marco de la XXI
Escuela de Salud Pública de Menorca, el taller titulado “Contenidos de salud
pública en los programas de grado”. En total participaron 37 profesores de
Universidades españolas con el objetivo de identificar competencias y
contenidos básicos de salud pública en los programas de grado de enfermería,
farmacia, educación, medicina, nutrición humana y dietética, óptica y
optometría, relaciones laborales y recursos humanos, y trabajo social, y realizar
propuestas de mejora. Los resultados de dicho taller se han publicado
recientemente en Gaceta Sanitaria.
En todas las titulaciones se identificaron actividades y competencias
profesionales relacionadas con las tres funciones esenciales de la salud
pública. Únicamente los grupos de trabajo de las titulaciones de magisterio,
óptica y optometría, y trabajo social, no identificaron competencias
profesionales para la actividad de «Controlar enfermedades y situaciones de
emergencia» de la función de «Valorar las necesidades de salud de la
población»
En las tablas siguientes, se presentan, tal y como aparecen en la publicación,
las competencias profesionales en salud pública identificadas en los grados
anteriormente citados.
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1.1.1 Definición de salud pública
EN: enfermería; FA: farmacia); MA: magisterio; ME: medicina; NH y D: nutrición humana y
dietética; O y OP: óptica y optometría; R L y RH: relaciones laborales y recursos humanos; TS:
trabajo social..
A estas titulaciones habría que añadir en mi opinión y en la de otros
profesionales de la Salud Pública, otras no analizadas como: veterinaria,
fisioterapia, sociología, estadística, psicología e ingenierías. No obstante el
esfuerzo realizado, supone un enorme avance en la configuración de los
equipos profesionales de Salud Pública.
También recientemente (2010) se ha publicado en la Revista Española de
Salud Pública, la cartera de Servicios en el Sistema Nacional de Salud, en el
que se elabora un inventario de la aportación de la Administración General de
Estado a la misma.
3. PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA
Establecer cuáles son los principales problemas de salud de una comunidad,
exige en primer lugar elegir el indicador que vamos a utilizar para evaluarla.
La etapa actual de desarrollo demanda una atención cada vez mayor hacia los
aspectos cualitativos y de equidad social además de los cuantitativos,
particularmente en el campo sanitario. Se trata de evaluar no sólo el
incremento en los años de vida vividos por la población, sino también y cada
vez más, la calidad de vida del total de años vividos. Por otro lado, la
evaluación del impacto de los programas sociales y de salud sobre la cantidad
y calidad de vida de la población requiere de indicadores resúmenes que
sinteticen la imponente multiplicidad de aspectos involucrados, sin los cuales
cualquier comparación en el tiempo o en el espacio sería casi impracticable.
Estos indicadores deben ser también suficientemente sensibles a cambios en
los aspectos medulares que componen el complejo fenómeno analizado.
Los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) (Disability Adjusted
Life Year, DALY) son un indicador que reúne los requisitos antes
mencionados. Al igual que cualquier otro indicador tiene ventajas y
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1.1.1 Definición de salud pública
desventajas; en particular se ha criticado a los AVAD su subjetivismo a la hora
de calcular las severidades de las enfermedades y sus secuelas. No obstante,
la pérdida de calidad de vida asociada a la presencia de enfermedades y sus
secuelas en una población es una variable que siempre tendrá cierto grado de
subjetividad, pues el mismo concepto de “calidad de vida” es relativo ya que
depende en última instancia de los valores individuales y sociales de individuos
y comunidades. Por lo tanto, se impone un mínimo de estandarización y los
AVAD expresan claramente todos los supuestos en los que se basan para
permitir a los especialistas y usuarios de la información tomar partido según
sea el caso.
AVAD expresa años de vida perdidos por muerte prematura, y años
vividos con una discapacidad de severidad y duración especificadas. Un
AVAD es, por tanto, un año de vida saludable perdido.
El cálculo de los AVAD para una condición dada en una población consiste en
la suma de dos componentes:
-
Los años de vida perdidos (AVP) que se calculan multiplicando el
número de defunciones por una determinada causa en cada grupo de
edad por la esperanza de vida a esa edad y
-
Los años vividos con discapacidad (AVD) de severidad y duración
determinadas asociadas con los casos incidentes de dicha condición o
enfermedad. Para el cálculo de AVD se requiere por tanto, información
sobre la incidencia de la enfermedad por sexo y grupos de edad, la
duración de la enfermedad y el grado de discapacidad que producen.
AVD = nº de casos incidentes * duración media de la enfermedad * “peso”
Los AVD son considerados una pérdida porque son ponderados por la
severidad de la discapacidad de forma que 0 representa una discapacidad
equivalente a salud perfecta, y 1 representa una discapacidad equivalente a la
muerte. Con este enfoque, vivir 10 años con una discapacidad cuyo "peso"
(severidad) se ha estimado en 0,6 es equivalente a perder 6 años de vida
saludable. Las patologías con coeficientes de severidad más elevados son:
esquizofrenia aguda (0,756) y esclerosis múltiple severa (0,707).
La OMS ha adoptado el indicador AVAD para medir la carga de las
enfermedades a nivel internacional desde mediados de la década de los
noventa bajo el epígrafe “Global Burden of Disease” (GBD). La carga
mundial de enfermedad (GBD) es un esfuerzo sistemático y científico de
colaboración de investigadores de todo el mundo para cuantificar la magnitud
de la pérdida de salud debida a enfermedades, lesiones y factores de riesgo
comparativa por edad, sexo y geografía en el tiempo. Es el proyecto más
completo hasta la fecha para medir los niveles epidemiológicos y tendencias en
el mundo, y la revisión más reciente correspondiente al año 2010 (XXXX),
mide el impacto 191 enfermedades y lesiones, 1160 secuelas y 67 factores de
riego por edad y sexo en 187 países. La revista The Lancet publicó en el año
2012 (vol 380), una serie de artículos comentando la metodología y los
Ana Almaraz Gómez
Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Valladolid.
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1.1.1 Definición de salud pública
principales resultados del proyecto. En la bibliografía que acompaña a este
texto se incluyen dichos artículos como complemento para aquellos
profesionales especialmente interesados en el tema. El centro coordinador es
el IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation) de la Universidad de
Washington en cuya página web se puede acceder a toda la información antes
mencionada
(http://www.healthmetricsandevaluation.org/).
Recientemente
(enero de 2015), se ha publicado también en The Lancet, una actualización con
información correspondiente al año 2013 (16,17).
Este enfoque hace que, enfermedades que no son muy importantes como
causa de muerte, pero que producen discapacidad y alteran la calidad de vida
de los individuos durante muchos años, en ocasiones toda la vida, surjan como
problemas de salud pública.
En el esquema que se presenta a continuación, se ilustra el procedimiento de
cálculo de los AVAD, a partir de un caso hipotético de un individuo que vive
entre los 40 y los 60 años con una enfermedad que produce un grado de
discapacidad evaluado en 0,4 (por ejemplo, depresión moderada), y fallece a
los 60 años por otra enfermedad. Los 20 años vividos con depresión se
transforman en 8 años y la muerte a los 60 años, suponen una pérdida de 26
años de vida (esperanza de vida a los 60 años: 26).
A continuación comentaremos los resultados globales de dicho proyecto,
haciendo referencia a sus componentes; se presentarán los datos a nivel
mundial y los correspondientes a España. El proyecto GBD agrupa las causas
de muerte y discapacidad en tres grandes categorías: enfermedades
transmisibles, maternales y nutricionales, enfermedades no transmisibles y
lesiones que aparecen en las tablas siguientes con los siguientes colores:
Ana Almaraz Gómez
Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Valladolid.
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1.1.1 Definición de salud pública
Para cada uno de estos apartados, se presentarán las diez primeras causas así
como el porcentaje de cambio entre 1990 y 2010.
–
–
–
–
Mortalidad
Mortalidad prematura (AVP, YLL)
Discapacidad (AVD, YLD)
AVAD (DALYs)
Mortalidad
En relación al total de defunciones en todos los grupos de edad, las dos
primeras causas de muerte son la enfermedad isquémica del corazón y el ictus
tanto a nivel mundial con en nuestro país. Llama la atención la enfermedad de
Alzheimer, como tercera causa de muerte y un aumento del 339% desde 1990
en nuestro país y la preponderancia del grupo de procesos no transmisibles en
contraposición a la elevada presencia del grupo de transmisibles a nivel
mundial con un incremento del 395% para el VIH/SIDA.
Global
España
Mortalidad prematura (AVP)
El enfoque de años de vida perdido consiste en contabilizar para cada
defunción los años que han dejado de vivirse, restando de la esperanza de vida
a la edad de la muerte, la edad a la que se produce la defunción. Este enfoque,
hace que tengan más importancia aquellos procesos que producen muertes a
edades tempranas, frente a aquellos que siendo causa de muchas
defunciones, estas se producen en edades avanzadas.
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Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Valladolid.
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La enfermedad isquémica del corazón permanece como primera causa de
muerta prematura, tanto a nivel mundial como en España donde la enfermedad
de Alzheimer pierde importancia y otras patologías, como el cáncer de mama o
los accidentes de tráfico entran formar parte del “top ten”.
Global
España
Discapacidad (AVD, YLD)
La introducción del componente de años vividos con discapacidad es sin duda,
la mayor novedad en la evaluación de la carga de enfermedad, ya que hace
que se considere como problemas de salud pública, patologías que no
produciendo una elevada mortalidad, causan gran discapacidad en la
población. Así, el dolor lumbar y el trastorno depresivo mayor ocupan los dos
primeros puestos tanto a nivel mundial como nacional. Otras patologías, como
los trastornos de ansiedad, la anemia o la migraña, aparecen entre los primeros
puestos junto con las enfermedades musculoesqueléticas.
Global
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España
Años Ajustados por Discapacidad (AVAD, DALYs)
Los AVAD, como hemos comentado anteriormente unen la carga de
enfermedad por muerte prematura (AVP) con los años vividos con
discapacidad (AVD).
La enfermedad isquémica del corazón sigue ocupando el primer puesto por la
gran carga de mortalidad prematura aunque el componente de discapacidad
sea más moderado. Sin embargo, el dolor lumbar que no se considera en el
apartado de mortalidad ni de mortalidad prematura, ocupa el segundo puesto
en nuestro país y el séptimo a nivel mundial, debido exclusivamente a la gran
discapacidad que genera.
Global
España
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Factores de riesgo
El proyecto GBD, además de analizar las causas de muerte, muerte prematura
y discapacidad, realiza un valiosísimo análisis relacionando la carga de
enfermedad con los factores de riesgo que la producen. Dichos factores de
riesgo, están agrupados en 11 categorías, cuyos colores distintivos
presentamos a continuación.
Presentaremos exclusivamente, los factores de riesgo relacionados con el
indicador global AVAD (DALYs). Los factores dietéticos ocupan el primer
puesto, tanto a nivel global como en España, si bien su importancia decrece en
nuestro país (-8%) mientras aumenta en el mundo (30%). El tabaco, el alcohol,
el sedentarismo, la obesidad la hipertensión arterial o la hiperglucemia son
otros de los factores de riesgo preponderantes. Llama la atención la presencia
a nivel mundial de la importancia de la contaminación en el interior de las
viviendas y el bajo peso al nacer entre los diez primeros factores de riesgo a
nivel mundial, aunque parece que la tendencia es, afortunadamente,
decreciente.
Global
España
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1.1.1 Definición de salud pública
La información correspondiente al año 2013, solamente está disponible a
través de las publicaciones anteriormente citadas (16,17). A continuación se
presentan algunos datos extraídos de las mismas.
En relación a las 10 primeras causas de DALYs más frecuentes en la revisión
del año 2013 presentamos a continuación los datos a nivel mundial y para
España:
Global
1. Enfermedad isquémica de corazón
2. Enfermedades respiratorias de vías bajas
3. Ictus
4. Dolor lumbar y cervical
5. Lesiones por accidentes de tráfico
6. Diarrea
7. EPOC
8. Complicaciones de nacimientos prematuros
9. VIH/SIDA
10. Malaria
España
1. Dolor lumbar y cervical
2. Enfermedad isquémica de corazón
3. Diabetes
4. Ictus
5. EPOC
6. Enfermedad de Alzheimer
7. Trastorno depresivo
8. Cáncer de pulmón
9. Enfermedades de los órganos de los sentidos
10. Caídas
Respecto a los factores de riesgo relacionados con DALYs, la revisión de
2013, incorpora nuevos factores de riesgo y exposiciones, que seguro serán
comentados en los temas correspondientes. La lista de los diez más
importantes, se presenta a continuación para el total mundial y para España.
Global
1. Hipertensión arterial
2. Consumo de Tabaco
3. Sobrepeso/obesidad
4. Desnutrición infantil
5. Hiperglucemia
6. Alcohol
7. Contaminación del aire en viviendas
8. Agua de consumo no segura
9. Sexo no seguro
10. Bajo consumo de fruta
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Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Valladolid.
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España
1. Sobrepeso/obesidad
2. Tabaco
3. Hipertensión arterial
4. Hiperglucemia
5. Alcohol
6. Baja tasa de filtración glomerular
7. Sedentarismo
8. Colesterol total elevado
9. Consumo de drogas
10. Elevado consumo de carne procesada
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Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Valladolid.
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1.1.1 Definición de salud pública
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Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Valladolid.
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