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LUIS BAÑOS FISIOTERAPEUTA OSTEOPATA D.O. • Especialista en Fisioterapia del Deporte. • Especialista en Neurodinámica. • Master en Fisioterapia INVASIVA. Gracias al compañero Fisioterapeuta Jose Manuel Sánchez por darnos esta maravillosa herramienta que es la EPI®, que en principio nació para el tratamiento del tendón, pero para la que cada día descubrimos nuevas aplicaciones. Los contenidos explicados en este seminario son fruto de la experiencia clínica de Luis Baños en su práctica diaria. En su gran mayoría no tienen todavía un soporte científico, pero en su experiencia diaria son de gran ayuda para el tratamiento de sus pacientes. Nuestro trabajo es seguir experimentando y realizar estudios científicos que vayan dando luz al uso de la técnica EPI® en el tratamiento de la columna y el nervio periférico. SÍ, sabemos ya, que la técnica EPI® es útil en el tratamiento de la lumbociática de origen discal, mejorando al paciente en cuanto a dolor, movilidad del sistema nervioso y funcionalidad -Trabajo fin de Máster Fisioterapia Invasiva ( 2013-2014), de Luis Baños, Efectividad de la técnica EPI® en el tratamiento de la lumbociática de origen discal. Estudio piloto. La técnica EPI® la utilizamos como una técnica más en el tratamiento, no como técnica única ( aunque ha demostrado ser útil como técnica única en las lumbociáticas de origen discal) Aplicando la técnica con CONTROL ECOGUIADO y con los criterios que se explicaron no hemos tenido ningún accidente después de miles de aplicaciones. Si hemos tenido algunos efectos adversos que luego detallaremos, todos con resolución completa en unos días sin dejar secuelas. Este músculo está estructurado para el control individual de las vertebras. Es el mayor y más medial de los músculos lumbares de la espalda. Las FIBRAS más PROFUNDAS ( fibras laminares) se originan en la zona posteroinferior de la lámina vertebral y capsula articular de la articulación facetoria. Se inserta en la apófisis mamilar dos segmentos por debajo la apófisis mamilar. Por tanto está a la misma altura que la apófisis espinosa del segmento superior. Las fibras laminares de L5 no tienen apófisis mamilar en la que insertarse por lo que lo hacen en una zona del sacro justo por encima del primer agujero sacro posterior. La mayor masa muscular corresponde a los otros cinco fascículos que irradian desde las apófisis espinosa y con un tendón común divergen en sentido inferior hacia la apófisis mamilares, cresta iliaca y sacro. Fig 5,1 y Fig 5,2 Pag 87 Movimiento esta…. Sólo imagen. Visión posterolateral de las fibras laminares (línea punteada) del músculo derecho en la columna lumbar originado en la cara posteroinferior de la lámina vertical y cápsula articular de la articulación facetaria y con inserción en la apófisi manilar dos segmentos más abajo. La apófisis manilar está a la misma altura que la apófisis espinosa del segmento superior . AT. apófisis transversa ; CL. Cuadrado lumbar ; IA. intertransverso anterior; IPL. intertransverso posterior lateral; IPM, intertransverso posterior medial. Fig 5,1 y Fig 5,2 Pag 87 Movimiento esta…. Sólo imagen. Visión posterolateral de las series repetidas (cinco bandas separadas) de fascículos originados en la cima y la cara lateral de las apófisis espinosas de las vértebras lumbares con un modelo de inserciones inferiores constante El fascículo con origen en la base de la apófisis espinosa L1, se inserta en la apófisis mamilar L4. Los procedentes del tendón común se insertan en la apófisis mamilares L5 S1, así como la cara medial de la cresta iliaca(EIPS). Fig 5,3 pag 88 Movimiento esta….. Sólo imagen Visión posterolateral del fascículo originado en la base de la apófisis espinosa L1, que se inserta en la apófisis malar L4, mientras que los que proceden del tendón común se insertan en las apófisis mamilares L5 S1, así como en la cara medial de la cresta ilíaca posteriorsuperior (EIPSI). El fascículo originado en la base de la apófisis espinosa de L2 se inserta por debajo en la apófisis mamilar de L5. Los procedentes del tendón común se insertan en la apófisis mamilar de S1 y EIPS del innominado y en una zona de la cresta iliaca justo por delante y debajo de la EIPS. Fig 5,4 pag 88 Movimiento esta….. Sólo imagen Visión posterolateral del fascículo originado en la base de la apófisis espinosa L2 con inserción discal en la apófisis mamilar de L5, mientras que los fascículos originados en el tendón común se insertan en la apófisis mamilar S1 y en la EIPS, y en una zona de la cresta ilíaca justo anterointerior a la espina ilíaca posterosuperior. El fascículo originado en la base de la AE de L3 se inserta en la apófisis mamilar del sacro, mientras que los procedentes del tendón común se insertan en la cara superolateral (elemento costal) de los segmentos S1 y S2 y en cresta iliaca. El Multífido originado es la apófisis espinosa L4 se inserta mas media a la zona de inserción L3 pero lateral a los agujeros sacros posteriores. El multífido originado en L5 se inserta en la cresta sacra intermedia por debajo de S3, en una zona medial a los agujeros posteriores. Los fascículos están inervados por la rama medial del ramo posterior, de modo que todos los fascículos originados en la misma apófisis espinosa están inervados por el mismo nervio con independencia de la extensión inferior de su inserción (BOGAUK 1997) El RAMO POSTERIOR se separa de la raíz mixta espinal en el borde lateral del AC y pasa sobre la apófisis trasversa de la vertebra inferior (Ej. El nervio de L3 pasa sobre la AT de L4) Luego pasa por un canal osteoligamentoso = entre la base de la superficie anterior de la articulación superior medialmente y el ligamento intertrasverso lateralmente. Da rama para los músculos intertrasverso y continúa posteriormente dividiéndose en rama medial y lateral. La rama medial pasa profunda al ligamento mamilaraccesorio y va a inervar las articulaciones cigomáticas y los multífido. LOS MULTIFIDOS refieren dolor principalmente en los alrededores de la apófisis espinosa de la vertebra adyacente al PG. Los multífidos desde L1 a L5 pueden referir dolor también hacia el abdomen, que podría ser confundido perfectamente con dolor visceral. Los PG del multífidos a nivel S1, proyectan dolor hacia abajo hasta el coxis, haciéndolo hipersensible a la palpaciónpresión, que podría confundirse con una lesión sacrocoxigea. Moseleg y Cols (2002) han demostrado que las fibras profundas del músculo multífidos se anticipan la estabilización de la región lumbar y son reclutadas antes del inicio de cualquier movimiento -> modulan la comprensión de la columna para el control de las fuerzas de rotación LF y FE. Las fibras superficiales son por el contrario dirección dependiente -> Control de la E (Bogduk 1997, Jemmett y cols 2004 kay 2000, Macintosh y cols. 1986 Museley y cols., 2002 Twomey y tayler 1994) El musculo multífido esta estructurado para el control individual de las vertebras. LAS FIBRAS LAMINARES PROFUNDAS. Estabilizan los dos segmentos funcionales suprayacentes. Estas fibras profundas están cerca de los centros de rotación de las vertebras lumbares, teniendo por tanto poca capacidad de extensión de la columna. Además dado que el brazo de palanca (momento de la fuerza) es corto podría ejercer su efecto a lo largo del arco de movilidad sin comprometer su relación longitud- tensión. Tienen colocación ideal para controlar el cizallamiento y la torsión intervertebral, mediante COMPRESION INTERVERTEBRAL. La proximidad del multífido profundo al centro de rotación implica también que produce compresión con par dinámico de movimiento mínimo que debería ser contrarrestado por actividad muscular antagonista. La inserción de estas fibras profundas en la capsula facetaría permite al multífido ayudar a evitar el pinzado de la capsula durante movimientos causados por el mismo. La acción de los otros cinco fascículos mas superficiales puede ser descompuesto en un vector vertical mayor y otro horizontal menor. El vector principal es la EXTENSION vertebral durante los movimientos de flexión hacia delante este músculo contribuye a controlar la velocidad y magnitud de la flexión y del cizallamiento anterior. El vector horizontal podría inducir rotación, pero hay choque precoz de las articulaciones facetarias del lado contrario: los rotadores principales del tronco son los oblicuos abdominales. Estudios de EMG de superficie confirman que el multífido es activo en ambas rotaciones, estabilizando el segmento vertebral, también es activo simétricamente en tareas de levantamiento de peso asimétrico, lo que confirma su papel estabilizador durante estas maniobras torsionales. Estos hallazgos confirman la idea de que los patrones de cocontracción bilateral de los músculos abdominales profundos y el multífido condicionan un aumento de la rigidez lumbar durante las tareas de pequeñas cargas asimétricas con carga baja. En los movimientos de bajada de peso, la función excéntrica del multífido sirve para estabilizar la columna durante los movimientos de flexión y rotación. Por el contrario el multífido, actúa como músculo principal durante la fase de elevación de peso con una mano, con una tendencia a una mayor actividad del multífido del lado contrario en comparación con el del mismo lado. • • La función principal de las fibras lumbares es controlar las fuerzas de cizallamiento y rotaciones intersegmentarias por medio de una fuerza compresiva entre los segmentos. Las fibras superficiales tienen una función combinada, ejercer fuerza compresiva en la columna para aumentar su resistencia y producir un brazo de movimiento efectivo para la extensión de la columna lumbar y controlar la lordosis lumbar. Además el multífido se inserta en las láminas profundas de la fascia toracolumbar posterior. Esto sucede mediante un RAFE que separa el multífido y el glúteo mayor. El borde anterior del rafe esta anclado a la capsula de la articulación SI y su borde posterior forma parte de la fascia toracolumbar. Expansiones tendinosas del multífido pasen entre la banda superior del ligamento sacrotuberoso y el ligamento SI posterior largo para unirse al ligamento sacrotuberoso. Estas conexiones integran al multífido en el sistema de sujeción ligamentoso de la articulación sacroiliaca. Fig 5,5 y 5,6 pag 90 y 91 Movimiento esta….. Sólo imagen Visión superior-interior (de derecha a izquierda) del rafe que separa el mutífido y el glúteo mayor. El rafe en la derecha está marcado con una línea media, con una línea entrecortada. GMI, glúteo mayor iaquierdo; MI, multífido izquierdo; *, cóccix. Fig 5,5 y 5,6 pag 90 y 91 Movimiento esta….. Sólo imagen Visión posterior de las expansiones tendinosas del multífido (MF) izquierdo por debajo del ligamento sacroilíaco posterior largo para unirse con la porción lateral del ligamento sacrotubercoso (LST). NC, nervio ciático; MST, porción medial del ligamento sacroluberoso. Con ecografía en tiempo real, Hides y cols. detectaron atrofia unilateral del multífido en pacientes con lumbalgia aguda o subaguda. El hecho de que la reducción del área transversal fuera unilateral o aislada en un segmento, indica que el mecanismo no era la atrofia generalizada por desuso, ni una inhibición refleja de la columna. La inhibición causada por dolor percibido por medio de un reflejo de bucle largo, dirigido al segmento vertebral alterado para proteger los tejidos dañados, era el mecanismo probable de atrofia en la fase aguda. En un estudio posterior Hihde y cols. ( 1996) demostraron que la recuperación no era espontanea tras la remisión del dolor. Por tanto podríamos concluir, basándonos en lo publicado, que en la fase subaguda y crónica se produce una combinación de inhibición refleja del multífido y de cambios en la coordinación de los músculos del tronco ( Danneels y cols. 2000). La inhibición refleja obstaculiza la actividad de la motoneurona alfa es el asta anterior de la médula espinal e inhibe la actividad precisa del multífido. De hecho y en la fase inicial se instalan patrones de reclutamiento diferentes y se activan otros músculos que intentan sustituir los músculos estabilizadores, en especial al multífido ( O´Sullivan y cols. 1997). Este mecanismo se cronifica y provoca una atrofia selectiva del multífido. Multífido : • FIBRAS PROFUNDAS: Controlan fuerzas de traslación y de rotación intersegmentaria mediante fuerzas comprensivas controladas entre los segmentos. • FIBRAS SUPERFICIALES: Ejercen función combinada: • Fuerzas comprensivas de control. • Brazo de palanca efectivo para la extensión de la columna lumbar y control de la Lordosis. La Lumbalgia, es un trastorno complejo que en la disfunción muscular tiene un papel relevante, y el más importante sin duda es el multífido, cuya disfunción contribuye a la presencia y recurrencia de problemas mecánicos en la espalda, subagudos o crónicos. Para restablecer la integridad de la estabilidad de la región lumbopélvica, hay que prestar atención a la evolución y rehabilitación del estado y patrones de activación del multífido. 1). Recrudecimiento del dolor inmediatamente después del tratamiento -> EFECTO REBOTE. La evolución de este pico doloroso puede ser: 1 a: Cede en 3-6 horas y el paciente empieza a mejorar. SI aconsejo futuras aplicaciones de la técnica. 1 b: Dura 2 hasta 5 días con gran discapacidad funcional del paciente. NO aconsejo futuras aplicaciones de la técnica. El paciente se vuelve a tratar sin EPI® y normalmente en 10 días ha superado completamente el repunte. • Precaución en pacientes FIBROMIÁLGICOS o con sensibilización central: Extremar precauciones. • Falsas fibromialgias, pacientes histéricos o con intereses laborales o económicos. 2). Sensación de pérdida de fuerza o fatiga, cede a las pocas horas y se recupera completamente. 3). Parestesias- disestesias periféricas, que podían existir ya y verse aumentadas o aparecer como síntomas nuevo (raro). Desaparecen entre 24-48 horas si son síntoma nuevo y si ya tenía el síntoma se normalizan. 1. Hiperestimulación de las terminaciones NOCICEPTIVAS saturándolas y provocando un cierre de la puerta de las informaciones dolorosas. Aumento del umbral nociceptivo. 2. Estimulación del tejido conectivo y sus mecanoreceptores, regulando la mecanosensibilidad del nervio periférico. 3. Posible estimulación de la red perivascular ortosimpática, generando un reflejo vasoactivo que mejora la vascularización del nervio. 4. Alcalinización del medio de la interface, disminuyendo la acidosis metabólica que va unida a la neuropatía periférica. 1. Aplicar EPI® en los ligamentos interespinosos y supraespinosos -> Acción sobre ESCLEROTOMO. 2. Tratar puntos gatillo de musculatura profunda= TRASVERSO-ESPINOSO +++-> Acción sobre MIOTOMO. 3. Tratar puntos gatillo de musculatura periférica en relación a la metámera afectada. Buscar músculos clave más afectados-> Acción sobre MIOTOMO. 4. Liberar el nervio periférico más significativo en relación a la metámera afectada, estimular su tejido conectivo -> Acción sobre en NERVOTOMO. IMPORTANTE -> Utilizar suave la técnica y preferentemente intensidad baja, en torno a 1,5 mA. 1. Aplicar EPI® en los ligamentos interespinosos y supraespinosos. 2. Tratar la musculatura profunda (trasverso espinoso) de las metámeras en relación. 3. Aplicar la técnica EPI® estimulando el nervio en su recorrido (buscar varios puntos) Ej. Nervio radial -> canal de torsión interface entre supinador largo y braquial anterior arcada de Frohse ¡Máxima precaución! 4. Estimular el musculo: puntos de estimulación motora. Buscar la respuesta contráctil. 1. Aplicar EPI® en los ligamentos interespinosos y supraespinosos. 2. Tratar la musculatura profunda (trasverso espinoso) de las metámeras en relación. 3. Aplicar la técnica EPI® estimulando el nervio en su recorrido (buscar varios puntos) Ej. Nervio radial -> canal de torsión interface entre supinador largo y braquial anterior arcada de Frohse ¡Máxima precaución! 4. Estimular el musculo: puntos de estimulación motora. Buscar la respuesta contráctil. 1. Buscar le punto de conflicto principal y, si es posible, tratarlo con la técnica EPI® o bien otra técnica (manual, neurodinámica, ondas de choque) ej. Nervio mediano en canal carpiano. 2. Tratar los músculos en relación a la interface con el nervio. Por ejemplo músculo supinador corto en relación al nervio radial profundo. PROPÓSITO = quitar tensión miofascial en la interface, facilitarle al nervio su deslizamiento. 3. Liberar los planos aponeuróticos de la interface, por ejemplo nervio ciático entre SM-ST y bíceps femoral. 4. Nunca pinchar el EPI® neuro del nervio, respetar estrictamente su contenido: PELIGRO DE LESIÓN en los fascículos. 5. Utilizar la técnica EPI® en la periferia del nervio, en torno a 10-5 mm del mismo. Esto dispara la sensación neural al estimular el campo eléctrico los axones, pero además realiza una hiperestimulación del tejido conectivo, que puede ser muy útil para bloquear la mecanosensibilidad. 6. Máxima precaución en caso de denervación = mucha menos sensibilidad del nervio. 7. Si hay paresia= estimular con la EPI® los músculos debilitados. La ecografía en la columna es una disciplina muy nueva. Los primeros en utilizarla han sido los anestesistas intervencionistas que utilizan la ecografía en sustitución del intensificador de imagen con RX. Tiene como claras ventajas que no irradia y que permite ver el tejido blando, con una identificación del tejido diana mucho más preciso. Los anestesistas normalmente la utilizan parta hacer bloqueos nerviosos y son los que mas han avanzado en este ámbito. En fisioterapia la escuela australiana empezó a utilizar el ecógrafo en el estudio de la musculatura profunda de la columna, así como de su reeducación. Desde 2009 empecé a utilizar la técnica EPI® en las patologías de columna, como lumbalgia, lumbociática, cervicobraquialgias … y la ecografía se convirtió en una herramienta fundamental en la aplicación de la técnica. Esto me hizo estudiar a fondo la ecografía en columna y de los que primero aprendí fue de los anestesistas intervencionistas. Pero ellos tienen unas necesidades muy diferentes a las nuestras, así que tenemos que “inventar” nuestros propios cortes y búsquedas ecográficas. Podemos utilizar una sonda lineal, pero debe ser con posibilidad de bajar a frecuencias medias – bajas, hasta 5 mhz. Para poder profundizar en la columna. Otra buena opción es utilizar sonda CONVEX, que además de darnos una muy buena profundidad (están diseñadas para ello), nos amplían mucho el campo de visión, permitiendo ensanchar la imagen más allá de la de la anchura de la sonda. Es interesante tener sonda para zonas más superficiales (por ejemplo ligamentos supraespinosos) con frecuencias altas 10-15 Mhz y luego capacidad para bajar a frecuencias medias 5-10 Mhz, para zonas profundas como la musculatura trasversoespinosa. Como recomendación se seleccionará la frecuencia más alta posible (más resolución) siempre que se alcance de la profundidad requerida para visualizar la estructura diana. Hace referencia al ajuste del campo de visión, y se ajustará en función del tejido diana a visualizar. En primer lugar se recomienda ampliar el campo de visión (más profundidad) lo que nos permitirá identificar zonas de referencia anatómicas y crea clínicamente relevantes, para a continuación disminuir el campo de visión (menos profundidad) y centrar la imagen sobre la zona diana. Es el límite en el cual convergen las ondas de ultrasonidos y empiezan a diverjer. Es el lugar con mejor resolución lateral. Se recomienda situarlo un poco por debajo (1cm) del área de interés. Se pueden quitar la zona de foco a diferentes profundidades en el campo de visión. Podemos utilizar una sonda lineal, pero debe ser con posibilidad de bajar a frecuencias medias – bajas, hasta 5 mhz. Para poder profundizar en la columna. 1. Paciente en prono, con ligera cifosis o rectificación de la lordosis lumbar (lo podemos conseguir bajando el módulo pélvico piernas o bien poniendo un cojín debajo del abdomen del paciente). 2. Utilizaremos sonda lineal o convex con frecuencia baja 5MHz, para profundizar en torno a 5-6 cm. 3. Partimos de una imagen longitudinal de espinosas, a lo largo del eje de las epófisis espinosas. Nos trasladamos lateralmente con la sonda más o menos un través de dedo, hasta alcanzar las articulaciones posteriores. Identificamos los trasversoespinosos, especialmente los fascículos más profundos , que son los que dinámicamente más nos interesan. Focalizamos el campo de visión desde el segmento que nos interesa hasta dos niveles por debajo. 4. Necesitamos agujas de EPI® de 50 o 60 mm para alcanzar nuestro objetivo. El abordaje lo realizaremos en eje largo orientado de craneal a caudal. Esta orientación nos interesa por dos razones: 1. Un ligero ángulo caudal hace la técnica más segura pues dificulta una posible entrada en canal medular. 2. Me proporciona un ángulo de ataque más perpendicular en relación a los músculos trasverso-espinosos, más efectivo para su tratamiento. 5. Debe profundizar hasta el plano óseo de articulares, para alcanzar los fascículos más profundos, que son las claves en el control del disco. 6. Redireccionamos un barrido de punciones, desde el nivel lesional y hacia 2 niveles por debajo 7. En todo momento tenemos que tener bajo nuestro control la aguja de EPI®, con visualización ecográfica. 8. Utilizaremos intensidad de 2 mA. La duración de aplicación es entre 4 y 15 segundos, depende de la tolerancia del paciente y de la obtención o no del REL. Si obtenemos el REL del trasverso-espinoso, lo visualizaremos a través del ecógrafo y es muy interesante prolongarlo lo que podamos, incluso agotarlo. 9. Podemos luego hacer barridos en zonas más superficiales, para abarcar todos los planos del trasverso espinoso. 1. Paciente en prono, con ligera cifosis o rectificación de la lordosis lumbar (lo que podemos conseguir bajando el módulo pélvico-piernas o bien poniendo un cojín debajo del abdomen del paciente). 2. Podemos utilizar sonda lineal con frecuencia en torno a 10-12 MHz, necesitaremos 2-3cm de profundización. 3. Tomamos una imagen ecográfica longitudinal de la línea de espinosas. Identificamos ligamentos supraespinosos y ligamentos interespinosos. 4. Utilizamos agujas de EPI® de 30mm. 1. Para tratar los ligamentos SUPRAESPINOSOS: Tomo eje largo de la sonda y abordo la punta de la espinosa y justo el espacio interespinoso superficial (ataco desde la zona caudal de la sonda). 2. Para tratar los ligamentos INTERESPINOSOS: Tengo 2 posibilidades: 1. O bien hago como para el espacio interespinoso del lig. Supraespinoso pero profundizando mucho 2. Otra opción es dejar la sonda como estaba en eje largo y atacar con la EPI® ese eje corto transversalmente en busca del espacio interespinoso.
