Solicitud Vida Grupo Sin Dividendos

Allianz México, S.A.
Compañía de Seguros
Solicitud de Seguro de Vida para Grupo
Solicito de Allianz México, S.A. Compañia de seguros, en mi carácter de contratante, una póliza de Seguro de Vida Temporal
renovable anualmente, para lo cual hago las siguientes declaraciones:
Datos Generales
Nombre de la Razón Social del que sera el contratante de la poliza
Solicitud No.
Póliza No.
Régimen Fiscal del Contratante
Persona Moral
Persona Fisica con Actividad Empresarial
Vígencia de la póliza a las 12:00 pm
Desde (DD/MM/AA)
/
Hasta (DD/MM/AA)
/
/
/
Domicilio Fiscal
Giro:
Télefono:
R.F.C.:
¿Estaba Asegurado anteriormente?
Sí
No
Forma de pago de primas: Mensual
Trimestral
Dividendos:
Patrón-Empleado
No. de personas que integran el grupo:
Total
Global
Tipo Seguro: Grupo
¿Quién proporciona los recursos para el pago de primas?
Relación Contratante Asegurado:
Sin
Contratante
Empresa-Cliente
Son asegurables
Asociación-Asociado
Qué van a asegurarse
Anexar relación
Agente
Características del grupo:
Tipo de administración:
%
Deudor
No. de personas que estan incapacitadas*:
Conducto de pago:
Propia
Empleados
Sindicatos
Obreros
Asociación civil
Detallada
Unión o Agrupación de trabajadores
Autoadministrada a Prorrata
Autoadministrada al 50%
Descripción de la posibilidad de catástrofe con relación a las actividades del grupo
)
1.
2.
Quién tiene el carácter de contratante de este seguro cuyo objeto es
cubrir las obligaciones contractuales o de trabajo.
Quién tiene el carácter de Contratante de este seguro cuyo objeto es
cubrir hasta por el monto que el Asegurado adeude, y el remanente en
*En caso de querer incluir a personas incapacitadas, se deberá anexar una relación que incluya, edad nombre y causa de
incapacidad.
1 de 4 Blvd. Manuel Ávila Camacho 164, Col. Lomas de Barrilaco, México, D.F. C.P. 11010 Tel.: 5201 3000, 3 de 8 Lada sin Costo: 01 800 11 11 200 • www.allianz.com.mx
Allianz México, S.A.
Compañía de Seguros
Subgrupo 1
Categoría:
Coberturas
Solicitadas
Fallecimiento
Exención de pago de Prima por
Invalidez Total y Permanente (B.I.T)
Pago Anticipado por Invalidez
(B.I.P.A)
Pago por Muerte Accidental (M.A.)
Pago por Muerte Accidental o
Pérdida de Miembros (D.I.)
Muerte Accidental o pérdida de
Miembros ó Muerte Accidental
Colectiva(TI)
si la Suma Asegurada es diferentes a la del Fallecimiento)
3 meses
Contribución del Asegurado al pago de primas:
%
4 meses
No. Participantes:
6 meses
Administrativos:
%
Subgrupo 2
Categoría:
Coberturas
Solicitadas
Fallecimiento
Exención de pago de Prima por
Invalidez Total y Permanente (B.I.T)
Pago Anticipado por Invalidez
(B.I.P.A)
Pago por Muerte Accidental (M.A.)
Pago por Muerte Accidental o
Pérdida de Miembros (D.I.)
Muerte Accidental o pérdida de
Miembros ó Muerte Accidental
Colectiva(TI)
Contribución del Asegurado al pago de primas:
si la Suma Asegurada es diferentes a la del Fallecimiento)
3 meses
%
4 meses
No. Participantes:
6 meses
Administrativos:
%
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Subgrupo 3
Categoría:
Coberturas
Solicitadas
Fallecimiento
Exención de pago de Prima por
Invalidez Total y Permanente (B.I.T)
Pago Anticipado por Invalidez
(B.I.P.A)
Pago por Muerte Accidental (M.A.)
Pago por Muerte Accidental o
Pérdida de Miembros (D.I.)
Muerte Accidental o pérdida de
Miembros ó Muerte Accidental
Colectiva(TI)
Contribución del Asegurado al pago de primas:
si la Suma Asegurada es diferentes a la del Fallecimiento)
3 meses
%
4 meses
6 meses
No. Participantes:
Administrativos:
%
Los datos relativos de cada uno de los miembros del grupo que aseguren, se anexan y forman parte de esta solicitud.Se
previene al solicitante que conforme a la Ley del sobre el Contrato de Seguro deba declarar todos los hechos importantes
inexacta, falsa o no declaración de algún hecho importante que se le pregunte para la apreciación del riesgo, facultará a la
Aseguradora a considerar rescindido de pleno derecho el contrato.
Asimismo, autorizamos a las compañías de seguros que previamente hemos solicitado propuestas de seguros para que
proporcione a Allianz México, Compañía de Seguros, la información de su conocimiento y que a su vez Allianz México
proporcione a cualquier otra empresa del ramo la información que se derive de esta propuesta y de otras de su conocimiento.
Declaro que los recursos con los que habré de pagar este producto son de origen lícito. Asumo la responsabilidad de haber
asentado en forma verídica todos y cada uno de los datos que integran el presente documento y que son correctos.
Declaro que todas las respuestas contenidas en la misma son verídicas y están completas, reconociendo que las
declaraciones anteriores constituyen la base del contrato de seguro aceptando por lo tanto la obligación de pagar la prima y
ajustes correspondientes a dicho contrato.
Nombre del Representante Legal
Firma
Lugar y fecha:
Nombre del Agente:
Nombre de la persona autorizada para la administración de la póliza
Firma
Correo electrónico:
Domicilio:
Clave:
Teléfono:
Firma
Este documento sólo constituye una solicitud de Seguro y, por tanto, no representa garantía alguna
de que la misma será aceptada por la Institución de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la
aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas,
la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 31 de Julio de 2014, con
el número CNSF-S0003-0196-2014
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Listado de Asegurados del Seguro de Vida para Grupo
Nombre
Edad
Vigencia Seguro (dd/mm/aa)
Sexo
Suma
(M/F) Asegurada
Inicio
Fin
Coberturas
Amparadas
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