Capacitación 5 de Abril ( Unidad 1. Lectura Complementaria)

OFICNA DE CALIDAD Y
SEGURIDAD DEL PACIENTE
VERSION 01-2013
AREA DE SALUD
UNIDAD 1
LECTURA COMPLEMENTARIA
VIGENCIA: NO TIENE
FECHA: 02/04/2013
La calidad comienza y
termina en nuestra
propia conciencia
propia conciencia
¡Qué cambiar!
EL CASO DE AMERICAN IDOL
Un participante estaba ensayando para American Idol. Practicó su canción durante
semanas y cree que está listo para el gran debut. Cuando le toca el turno, respira
profundo y canta su versión de “Cry Me a River” de Justin Timberlake. Después,
Simon, Paula y Randy le dan el veredicto.
SIMON: Horrible. No recuerdo una actuación que me haya disgustado tanto.
PAULA: Para mí, estuviste maravilloso. Tú presencia en el escenario es increíble.
Podrías cantar la guía telefónica, y yo te miraría.
RANDY: Estoy totalmente de acuerdo. Le pusiste muchísima emocionalidad.
SIMON: Por favor. No era una canción difícil, y tengo la sensación de que no te sientes
cómodo con tus capacidades vocales. Es más, me gustaría saber si llegas a algún
registro en particular. Me imagino que este es el único tipo de canciones que puedes
cantar, y ni siquiera lo haces bien.
Ay!!! Si la audición hubiera terminado después del primer comentario de Simón, se
habría ido sintiéndose mal y sin la menor idea de cómo mejorar. Lo único que sabría
es que su presentación fue horrible.
Por suerte, los tres jurados continuaron hablando. Tuvieron en cuenta varias
dimensiones dentro de la calidad de un cantante profesional: presencia en el
escenario, emoción, capacidad vocal y capacidad para cantar en un registro
amplio.
Eso sí es útil. Es posible que no sepa exactamente cómo mejorar con estos datos, pero
sabe qué cosas debes mejorar. Los jurados le dieron una idea clara de lo que hizo
bien y de las áreas en que necesita trabajar más.
Que cambiar: Dos informes del Instituto de Medicina
Hacia fines del siglo XX, el sistema de salud de los Estados Unidos estaba pasando
por una situación similar a la tuya después del comentario de Simón sobre lo
horrible que estuvo tu actuación. Mucha gente notaba que el sistema no cumplía
las expectativas, pero nadie había definido con claridad las dimensiones de la
calidad que, mejoradas, harían que el sistema funcionara mejor.
La necesidad de tratar mejor a los pacientes era cada vez más evidente. En 1999, el
IOM publicó To Err Is Human: Building a Safer Health Care System (Errar es
humano: la construcción de un sistema de salud más seguro), un informe
alarmante que llamó la atención del público en cuanto a los errores que se
comenten en el cuidado de la salud.
Algo había que hacer. La pregunta era que.
En el año 2001, el IOM publicó otro informe, Crossing the Quality Chasm: Health
Care in the 21st Century (Cruzando la grieta de la calidad: el cuidado de la salud en
el siglo XXI). Este informe complementa la información del anterior e identifica las
seis dimensiones clave del sistema de salud y establece los objetivos dentro de cada
dimensión. Estos objetivos son tan completos que todavía hoy siguen siendo el
marco dominante a la hora de decidir cómo mejorar la calidad del cuidado de la
salud.
¿Cuáles son las seis dimensiones del cuidado de la salud y los objetivos de cada
una?
El anterior Director Ejecutivo del Institute for Healthcare Improvement (IHI, por sus
siglas en inglés), Don Berwick, explica:
Objetivo 1: El cuidado deber ser SEGURO.
Al igual que Randy, Paula y Simon, el IOM no dijo exactamente cómo debería
mejorarse el cuidado de la salud. Simplemente dijo que se debía mejorar. Fue
necesario que médicos, enfermeros, matronas y cualquier trabajador de otras áreas
de la salud (gente parecida a ti) se inspiraran y llenaran la brecha. Y todavía hoy
siguen trabajando en esto.
El primer objetivo del IOM hace referencia a la dimensión Seguridad. Los pacientes
no deben sufrir lesiones por el cuidado que intenta ayudarlos. Los cálculos de la
Agency for Healthcare Research and Quality (Agencia de investigación y calidad en
el cuidado de la salud) indican, sin embargo, que los errores médicos ocupan el
octavo lugar en la lista de causas de muerte en los Estados Unidos. Se estima que
mueren unas 7000 personas por año debido a errores en la medicación;
aproximadamente 16% más que la cantidad de muertes por heridas laborales.
El Problema:
Consiente
que
muchos
pacientes
recibían
fármacos
equivocados
o
dosis
equivocadas y en intervalos equivocados, el McLeod Regional Medical Center de
Florence, Carolina del Sur, se embarcó en un proyecto que consistía en el rediseño
completo del sistema de administración de fármacos en el año 2001. El proyecto
expuso al Hospital a críticas injustas. “El miedo es que quien vaya a hacerse cargo
de eso será visto como el malo de la película”, dijo Donna Isgett, vicepresidenta del
Departamento de efectividad clínica. “Otros (hospitales) van a decir, ‘eso aquí no
pasa’. Mienten. Pasa en todas partes”.
La Solución:
McLeod se basó en el uso de tecnología para disminuir la cantidad errores. Se
instalaron dispensadoras automáticas de fármacos en todo el Hospital. Una
computadora prescribía una dosis de medicamento por vez para cada paciente. Los
pacientes y los medicamentos tenían códigos de barra, y los enfermeros estaban
capacitados para escanear a ambos; asegurando, así, que el paciente correcto
recibía el fármaco correcto en el momento correcto.
Luego del rediseño, McLeod experimentó una reducción del 85% en la tasa de daño,
según la cantidad de dosis por mil que causaban reacciones adversas.
Pero el rediseño no solo se hizo mediante el uso de tecnología. El Hospital trabajó
de manera conjunta con médicos, enfermeros, farmacéuticos y otros profesionales
para crear una cultura de la seguridad.
Objetivo 2: El cuidado deber ser EFECTIVO
El cuidado debe estar basado en la evidencia: el mejor conocimiento científico
acerca de qué es lo que más ayudará (y dañará) a un paciente. El cuidado de la
salud debe estar vinculado con la ciencia, no con el sobre uso o uso insuficiente de
las mejores técnicas disponibles.
Sobre uso es la administración de medicamentos, procedimientos, cirugías,
tecnologías y visitas que no encuentran sustento en la literatura científica. El uso
insuficiente es la falta de administración del cuidado que la ciencia indica que
podría ayudar al paciente.
Es frecuente que los pacientes no reciban la totalidad del cuidado que se aconseja
para su condición. Algunos cálculos indican que aproximadamente la mitad de los
médicos tienen en cuenta la experiencia clínica en lugar de la evidencia a la hora de
tomar decisiones
El Problema
Cuando el personal del centro La Clínica Campesina Family Health Services
(Servicios de salud para la familia La Clínica Campesina) con sede en Colorado
analizó los datos que tenían sobre diabetes en 1999, quedaron sorprendidos con lo
que descubrieron. La diabetes era la enfermedad crónica más común de la clínica.
“Y estábamos trabajando muy mal con esos pacientes”, dijo Carolyn Shepherd,
vicepresidenta del departamento de asuntos clínicos.
La solución
El directorio de La Clínica Campesina diseñó una base de datos de pacientes con
diabetes y comenzó a registrar sus resultados. Basándose en lo que observan,
hicieron grandes cambios en la forma de tratar a todos sus pacientes, no solo a los
que tenían diabetes.
¿Los resultados? Entre 1998 y 2000, los niveles de HbA1c de los pacientes con
diabetes (análisis que indica la capacidad de los pacientes para controlar los niveles
de glucosa en la sangre en los meses anteriores) bajaron de un promedio de 10,5 a
8,6. El porcentaje de pacientes diabéticos con autocuidado aumentó de 3% a 65%.
Y entre 2000 y 2003 la inasistencia a control disminuyó de 35% a 15%.
Objetivo 3: El cuidado debe estar CENTRADO EN EL PACIENTE
Cuando se les pregunta a los profesionales de la salud por qué decidieron dedicarse
a esta profesión, una respuesta frecuente es “quería ayudar a la gente”. Ayudar a la
gente implica que se los va a escuchar y que se va a responder a sus necesidades.
Sin embargo, resulta interesante la cantidad de quejas que presentan los pacientes
con respecto a la falta de compromiso y servicio de la industria del cuidado de la
salud. Un estudio de 1984 sobre interacciones entre médicos y pacientes, por
ejemplo, demostró que los médicos escuchan las preocupaciones de los pacientes
durante un promedio de 18 segundos antes de interrumpirlos. El cuidado debe
responder a las preferencias y necesidades de los pacientes, y los valores de los
pacientes deben guiar todas las decisiones clínicas.
El problema
El Children’s Hospital (Hospital de niños) de Cincinnati, centro médico pediátrico de
renombre internacional, intentó mejorar los resultados de los pacientes del Centro
de fibrosis quística (FC). El Hospital quería pedir ideas a las familias, pero eso
significaba que el Centro de FC tenía que admitir que tenía problemas. “Nos
preocupaba que fueran a responder enojados, que quizá sus hijos podrían haber
estado mejor si hubiesen estado en otro lugar”, dijo el doctor Jim Acton, director del
Centro.
La solución
De manera poco usual, el Hospital se reunió con los padres durante el año 2001,
compartió con ellos información sobre el rendimiento del Centro y les preguntó qué
consideraban que el Hospital podía mejorar. Los padres respondieron de manera
positiva a la propuesta, y pronto comenzamos a recibir muchas ideas. “Cuando mis
hijos fueron diagnosticados con fibrosis quística hace ocho años, la opinión de los
padres no contaba”, dijo Jim Lang. “Era solo un murmullo, ruido de fondo. Ahora
creo que nos escuchan”.
Los resultados del trabajo conjunto fueron drásticos. Más del 95% de los pacientes
recibieron vacunas anti gripales durante el invierno de 2004-2005, en comparación
con aproximadamente un 40% antes del programa nuevo. A un 85% de los
pacientes se les hizo un cultivo respiratorio trimestral, en comparación con menos
del 50% hace tres años. Tanto los padres como los pacientes se sintieron
involucrados y valorados como miembros del equipo de cuidados.
Los cambios en el Centro de FC tuvieron un enorme impacto en los pacientes
jóvenes.
Objetivo 4: El cuidado debe ser OPORTUNO.
Las demoras afectan tanto a los pacientes como a los profesionales de la salud. No
hay lugar donde estas demoras sean más evidentes que en los departamentos de
emergencias (DE) de los hospitales. De acuerdo con un informe de los Centers for
Disease Control and Prevention (Centros para el control y la prevención de
enfermedades, CDC, por sus siglas en inglés) del año 2008, el tiempo promedio que
esperan los pacientes de los departamentos de emergencias para que los atiendan
los doctores es de una hora. (Consulta el informe en http://www.cdc.gov/spanish).
Un tercio de los DE en los Estados Unidos afirman que deben desviar ambulancias
a otros centros en forma periódica.
El problema
Jody Crane, doctor del Mary Washington Hospital de Fredericksburg, Virginia, está
a cargo de una de las mejores salas de emergencia de los Estados Unidos. Pero esto
no fue siempre así.
Nos remontamos al año 2003. La gente esperaba horas para que los atendieran por
cuestiones menores. En el verano, el periódico de la ciudad publicó 13 cartas con
quejas sobre el departamento de Emergencias.
El doctor Crane pensó en abandonar la medicina. Pero en vez de esto, estudió
administración de empresas, aprendió sobre la ciencia de las mejoras y volvió al
Mary Washington Hospital para modernizar el departamento de emergencias.
La solución
El equipo de Crane sacó máximo provecho el proceso de triage. Distribuyeron las
tareas de manera más pareja entre todo el personal para evitar complicaciones, y
liberaron todas las camas que pudieron, lo cual permitió que el personal viera a
muchos más pacientes por hora. Por ejemplo, la gente que no necesitaba camas
(como los pacientes que solo esperaban los resultados de estudios), lo hacían
sentados en sillas.
¿Los resultados? Entre 2003 y 2007 el promedio de estancia de un paciente con un
problema menor se redujo de 2,5 horas a 35 minutos. La tasa de abandonos (la
cantidad de pacientes que se iban en lugar de esperar para ser atendidos)
disminuyó de 6% a 2%. Y todo eso a pesar de un aumento en la cantidad de
pacientes de más del 25%.
Objetivo 5: El cuidado deber ser EFICIENTE.
El cuidado debe evitar los desperdicios, incluido el desperdicio de equipos,
suministros, ideas y energía. Algunos expertos calculan que la mayoría de los
médicos son productivos solo el 50% del tiempo, en parte debido a que el sistema
les juega en contra.
El problema
Rebecca Bryson, residente del condado de Whatcom, Washington, sufría de diez
enfermedades crónicas diferentes, entre ellos diabetes, anemia y sangrado
gastrointestinal. En su peor momento, estaba viendo a trece profesionales distintos.
Dedicaba todo el tiempo a sacar turnos y a explicar sus problemas una y otra vez.
Era difícil, dijo, “en especial cuando tenemos en cuenta que cuando peor me sentía,
no podía ni levantar un vaso de agua”.
Los doctores también estaban sobrepasados de trabajo. Pasaban mucho tiempo
llenando planillas de pacientes como Bryson, cuyas necesidades eran mayores que
las que cualquier oficina podía manejar. “Teníamos que llamar a mucha otra gente”,
dijo Berdie Safford, doctor general de Ferndale, Washington. “Existen listas
interminables de cosas para hacer que realmente no tienen nada que ver con el
cuidado médico”.
La solución
El condado de Whatcom creó un tipo de profesional del cuidado de la salud nuevo
(un especialista en cuidado clínico) para que trabaje directamente con los pacientes,
se asegure de que los medicamentos que reciben sean compatibles y coordine todos
los tipos de cuidado diferentes que reciben al mismo tiempo. Gracias a estos
profesionales nuevos, los médicos se vieron aliviados de la inmensa carga, y los
pacientes también se sintieron aliviados: Rebecca Bryson dijo que su especialista,
Nancy, le salvó la vida.
Aquí vemos cómo estos especialistas nuevos ayudaron a Rebecca Bryson y
mejoraron el rendimiento del cuidado de la salud en el condado de Whatcom.
Objetivo 6: El cuidado debería ser EQUITATIVO
Son cada vez más los estudios que muestran que el cuidado de la salud varía según
las características personales de cada paciente, como el sexo, origen étnico,
ubicación geográfica y estado socioeconómico. Las implicancias de esto pueden ser
drásticas: por ejemplo, en Baltimore y Maryland, la expectativa de vida de un niño
de raza negra es de siete años menos que la de un niño de raza blanca.
El problema
Muchas madres morían durante el parto en el Likuni Mission Hospital de Lilongwe,
la capital de Malawi. En el año 2006, 3 partos de 1000 terminaban en la muerte de
la madre. Un problema era que a las mujeres no les gustaba tener a sus hijos en el
hospital, y preferían ser atendidas por asistentes de partos tradicionales. Y cuando
llegaban al hospital (generalmente después de las complicaciones), el hospital
respondía de manera lenta.
La solución
Primero, el Likuni Mission Hospital comenzó a alentar a las mujeres que estaban
por dar a luz a ir al hospital acompañadas por otra mujer.
“En otras partes del mundo esto puede resultar obvio, pero aquí, alentar a una
mujer para que vaya al hospital acompañada es algo nuevo”, dijo Charles
Makwenda, consejero de mejora de la calidad, que trabaja en varios centros de
salud de Malawi. “Esto forma parte del ciclo de cambios en favor de la mujer que se
ha hecho para ayudar a que las madres se sientan más en casa mientras están en
el hospital”.
Para poder responder a los partos que se presentaban como urgencias obstétricas,
el hospital desarrolló un listado de verificación y kits para partos. También se
entregaron teléfonos celulares a todo el personal, de manera que pudieran ser
ubicados durante la noche.
Como resultado, la tasa de mortalidad materna del Hospital disminuyó un 50%
entre enero de 2006 y julio de 2007. Durante este período, la cantidad de partos
aumentó un 80%, de 1609 a 2911. Para gran sorpresa de todos, el Hospital acaba
de celebrar un período de 197 días sin muertes maternas, lo cual superó el objetivo
de 170 días.
Makwenda dice que piensa que la publicidad local sobre el éxito del Hospital está
ayudando a cambiar la perspectiva de las mujeres en cuanto a tener a sus hijos en
un hospital, y está colaborando a que los asistentes de partos tradicionales para
que estos envíen a sus pacientes al hospital ante los primeros signos de posibles
complicaciones. “Todos están comenzando a entender mejor el valor de ir al
hospital”.
Publicado por Institute for Healthcare Improvement
Adaptado por Marcela Sierra I.