ca 145-200-02 1/53 circular de asesoramiento ca : 145-200

“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”
"Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”
CIRCULAR DE ASESORAMIENTO
CA
FECHA
REVISIÓN
ORIGINADO POR
:
:
:
:
145-200- 02
31/01/2011
ORIGINAL
CTSO / DGAC
TEMA: IMPLANTACIÓN DE LA FASE 2 “GESTIÓN DE RIESGOS” DE LA SEGURIDAD
OPERACIONAL
DE
LAS
ORGANIZACIONES
DE
MANTENIMIENTO
APROBADAS (OMA)
1.
PROPOSITO
Esta Circular de Asesoramiento (CA) proporciona una orientación para desarrollar la
Implantación de la Fase 2 “Gestión de Riesgos” de la Seguridad Operacional en las
Organizaciones de Mantenimiento Aprobadas (OMA) requerido por la RAP 145.200 o las
correspondientes NTC emitidas por la DGAC.
2.
REVISIÓN/CANCELACION
Esta publicación es la Revisión Original.
3.
APLICABILIDAD
Esta Circular de Asesoramiento es aplicable a todas las Organizaciones de
Mantenimiento Aprobadas que requiera establecer un SMS.
4.
REGULACIONES RELACIONADAS
(a)
5.
RAP 145 - “Organizaciones de Mantenimiento Aprobadas”
DEFINICIONES
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Aceptabilidad del riesgo: se obtiene de someter un nivel de riesgo determinado a
la matriz de tolerabilidad para identificar su aceptabilidad de acuerdo a los criterios
de la empresa.
ALARP (“as low as reasonably practicable”): tan bajo como sea razonable en la
práctica. Con el rango ALARP se conseguiría un nivel riesgo que es lo
suficientemente bajo que intentar hacerlo más bajo, o que el costo de la evaluación
de la mejora obtenida al intentar reducir el nivel riesgo, que en realidad sería más
costoso que cualquier costo que pueda provenir del mismo nivel riesgo.
Consecuencia: resultado potencial de un peligro.
Control o mitigación (de los riesgos de seguridad operacional): Medidas que
eliminan el peligro potencial o que reducen (o llevan bajo control de la
organización) la probabilidad o severidad del riesgo (de seguridad operacional).
Gestión de riesgos: es la evaluación y mitigación de los riesgos de seguridad
operacional como consecuencia de los peligros que amenazan las capacidades de
una organización, a un nivel tan bajo como sea razonable en la práctica (ALAR).
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www.mtc.gob.pe
Jirón Zorritos 1203
Lima, Lima 01 Perú
(511) 615-7800
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(m)
(n)
Índice (nivel de riesgo) del riesgo de seguridad operacional: Se obtiene de la
expresión de la severidad o gravedad (de los riesgos de seguridad operacional) y
de la probabilidad (de los riesgos de seguridad operacional), combinados en un
matriz (matriz de riesgo).
Partes interesadas (“stakeholders”): personas y organizaciones que pueden
afectar, ser afectados por, o se perciben a sí mismos afectados por una decisión,
actividad o riesgo. Las partes interesadas internas y externas podrían ser:
 Los altos ejecutivos y los gerentes de las unidades de negocios que pueden
verse afectados por las actividades de la organización;
 El personal, sus familias, sindicato y otros representantes de organizaciones;
 Unidad de negocio del cliente o la agencia, cuando la entidad está actuando
en nombre de un usuario final;
 La comunidad de usuarios, incluyendo la administración, el personal y
clientes de la organización;
 Legisladores y reguladores;
 Las personas que pueden verse afectados por la organización o sus
actividades;
 Grupos de intereses especiales, tales como grupos ambientalistas;
 Contratistas y proveedores;
 Las organizaciones que brindan servicios de emergencia;
 Las instituciones financieras y otros proveedores de financiación del sector
privado;
 Los medios de comunicación.
Peligro (o amenaza): condición u objeto que potencialmente puede causar
lesiones al personal, daños al equipamiento o estructuras, pérdida de material, o
reducción de la habilidad de desempeñar una función determinada. En esta CA
usaremos peligro para designar indistintamente también a la amenaza como de
significado equivalente.
Probabilidad (de los riesgos de seguridad operacional): la posibilidad de que
pueda ocurrir un suceso o condición insegura.
Proceso reactivo: el proceso reactivo responde a un suceso activador muy grave
que ya ocurrió tal como un incidente o accidente a efectos de iniciar la captación de
datos de seguridad operacional. Basado en la noción de esperar hasta que “algo se
rompa para arreglarlo”.
Proceso proactivo: el proceso proactivo responde a sucesos activadores menos
graves, probablemente con poca o ninguna consecuencia, a efectos de iniciar la
captación de datos de seguridad operacional. Basado en la noción que las fallas
del sistema pueden minimizarse adoptando las medidas necesarias para mitigar los
riesgos.
Proceso predictivo: no requieren que tenga lugar un suceso activador para iniciar
la captación de datos de seguridad operacional. Los datos operacionales ordinarios
se captan constantemente y en tiempo real. Basado en la noción de que la mejor
forma de lograr la gestión de la seguridad operacional es tratar de encontrar los
problemas y no esperar que estos se presenten
Riesgo (de seguridad operacional): es la evaluación de las consecuencias de un
peligro, expresado en términos de probabilidad y severidad (o gravedad),
tomando como referencia la peor condición o situación previsible.
Severidad o gravedad (de los riesgos de seguridad operacional): la posible
consecuencia o efectos de un suceso o condición insegura, tomando como
referencia la peor situación previsible.
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6.
ANTECEDENTES
La DGAC.- El 31 de Diciembre del 2008 emitió la CA-119-01 “Plan de Implementación de
un sistema de gestión de seguridad operacional (SMS)”, estableciéndose en ella que la
organización debe establecer un plan de implantación del SMS en cuatro fases:




7.
Fase 1: Objetivos y Políticas de Seguridad Operacional (Planificación).
Fase 2: Gestión de Riesgos de la Seguridad Operacional (Procesos
Reactivos).
Fase 3: Gestión de Riesgos de la Seguridad Operacional (Procesos Proactivos
y Predictivos).
Fase 4: Garantía de la Seguridad Operacional y Promoción de la Seguridad
Operacional.
PROCEDIMIENTOS
7.1 ASPECTOS PREVIOS
7.1.1 Política y objetivos de seguridad operacional
7.1.2. Establecer la responsabilidad y la obligación de rendir cuentas por las
responsabilidades
7.1.3. Garantizar adecuados recursos
7.1.4. Entrenamiento y capacitación
7.2 PELIGROS (O AMENAZAS) A LA SEGURIDAD OPERACIONAL
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.2.4
Identificación de peligros
Análisis de los peligros
Consecuencias de los peligros
Registro de peligros
7.3. RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL
7.3.1 Gestión de riesgos de seguridad operacional
7.3.2 Análisis y evaluación del riesgo:
7.3.2.1 Probabilidad de los riesgos de seguridad operacional.
7.3.2.2 Severidad de los riesgos de seguridad operacional
7.3.2.3. Índice (nivel de riesgo) y aceptabilidad del riesgo de seguridad
operacional.Nivel de riesgo:
Aceptabilidad del riesgo:
7.3.2.4. Métodos de análisis de riesgos
7.3.3. Control/mitigación de los riesgos de seguridad operacional:
7.3.3.1
7.3.3.2
7.3.3.3
7.3.3.4
7.3.3.5
Identificar las opciones de mitigación del riesgo
Evaluar las opciones de mitigación del riesgo
Seleccionar las opciones para la mitigación
Planes de mitigación de riesgo.
Riesgo residual
7.3.4 Seguimiento y revisión.
7.3.4.1
7.3.4.2
7.3.4.3
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Cambios en el contexto y en los riesgos
Seguimiento y garantía de la gestión del riesgo
Medición del desempeño de la gestión de riesgos
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7.3.4.4.
Análisis posterior al evento (reactivo)
7.3.5 Registros en la gestión de riesgos
7.3.5.1
7.3.5.2
7.3.5.3
7.3.5.4
Registro de riesgos
Registro del cronograma y plan de acción de mitigación de
riesgos
Documentos de seguimiento y auditoria
Base de datos de incidentes
7.3.6 Informe Final (de los riesgos de seguridad operacional).
7.4 GESTIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL DEL EXPLOTADOR
AÉREO EN LA FASE 1 DE IMPLANTACIÓN DEL SMS.
8. CONTACTOS PARA MAYOR INFORMACIÓN
9. BIBLIOGRAFÍA
APÉNDICE 1: REGISTRO DE PELIGROS
APÉNDICE 2: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS USANDO TORMENTA DE IDEAS
APÉNDICE 3: ESTRUCTURA SUGERIDA DEL INFORME FINAL
APÉNDICE 4: EJEMPLO DE LA SEVERIDAD CON UNA ESCALA DE CONSECUENCIAS
DE DIFERENTES TIPOS
APÉNDICE 5: EJEMPLO DE REGISTRO DE RIESGO
APÉNDICE 6: EJEMPLO DE CRONOGRAMA DEL PLAN DE MITIGACIÓN DEL RIESGO
APÉNDICE 7: EJEMPLO DEL FORMATO DE PLAN DE MITIGACIÓN DEL RIESGO
APÉNDICE 8: GESTIÓN DEL RIESGO EN LA FASE 1 DEL SMS
APÉNDICE 9: PUNTOS DE CONTROL PARA EL CUMPLIMIENTO DE LA FASE 2 DE LA
IMPLANTACIÓN DEL SMS
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ESTRUCTURA DE PROCESOS DE LA IMPLANTACIÓN DE LA FASE 2 “GESTIÓN DE RIESGOS”
DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL EN UN TALLER DE MANTENIMIENTO AERONÁUTICO
I. ASPECTOS PREVIOS
1. Políticas y objetivos de Seguridad Operacional
2. Responsabilidad y obligación de rendir cuentas
3. Garantizar recursos
4. Entrenamiento y capacitación
II. PELIGROS A LA SEGURIDAD OPERACIONAL
Análisis de los Peligros
Consecuencias de los Peligros
Registro del Peligro
Seguimiento y Revisión
Comunicar y consultar
Identificación de Peligros
Comunicar y consultar
Análisis y evaluación del Riesgo
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Control y mitigación del Riesgo
Registro del Riesgo
Seguimiento y Revisión
III. GESTIÓN DE RIEGOS DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
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7.1 ASPECTOS PREVIOS
7.1.1 Política y objetivos de seguridad operacional: El comité de seguridad
operacional de la OMA, conformado en la fase 1 de implantación del SMS,
deberá actualizar las políticas y objetivos de seguridad operacional referentes
a la gestión de riesgos (fase 2 de implantación del SMS), enmendando su
manual del SMS. Esta CA puede ser utilizada como referencia para definir lo
antes indicado. La implantación de la gestión de riesgos y su efectividad
requiere de un fuerte y sustancial compromiso de la Alta Dirección de la
OMA.
La actualización de la política podría incluir:
 Los vínculos entre la política de gestión de riesgos, los planes
estratégicos y otras políticas de la organización;
 Las responsabilidades para la gestión de riesgos particulares y la
obligación de rendir cuentas por esas responsabilidades;
 La forma en que los intereses en conflicto serán tratados en la gestión de
riesgos;
 Los recursos disponibles para ayudar a los responsables de la gestión del
riesgo;
 Un compromiso para la revisión periódica de la gestión de riesgos del
sistema;
 Una declaración expresa de compromiso del Gerente Responsable sobre
la gestión de riesgos.
Una vez actualizadas las políticas y objetivos de seguridad operacional, la
publicación y comunicación por parte del Gerente Responsable demostrará
su compromiso con la gestión de riesgos.
7.1.2. Establecer la responsabilidad y la obligación de rendir cuentas por las
responsabilidades: El Gerente Responsable es el responsable en última
instancia por la gestión de riesgos en la organización. Todo el personal es
responsable de la gestión de riesgos en sus respectivas áreas de control.
Esto puede ser facilitado:
 Especificando los responsables de la gestión de riesgos en particular,
para la implantación de estrategias de mitigación y para el mantenimiento
de controles de riesgo;
 Especificando los “dueños de los procesos” para la implantación de la
mitigación del riesgo, el mantenimiento de los controles de riesgo y el
reporte de la información relevante del riesgo;
 Estableciendo procesos para la medición del desempeño y la
presentación de reportes; y
 Garantizando adecuados niveles de reconocimiento, recompensa,
aprobación y sanción.
7.1.3. Garantizar adecuados recursos: El Gerente Responsable debe identificar los
recursos necesarios para la gestión de riesgos y debe desarrollar los medios
prácticos para asignar los recursos apropiados. Esto debe incluir:
 Personal, formación (habilidades), experiencia y competencias;
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 Procesos y procedimientos documentados;
 Sistemas de información y base de datos;
 Dinero (presupuesto) y otros recursos para cada actividad del proceso de
gestión de riesgos.
7.1.4. Entrenamiento y capacitación: Verificar en el plan de implantación del SMS
el entrenamiento y capacitación para desarrollar las capacidades y
habilidades de los gerentes y personal responsable de la seguridad
operacional en temas de gestión de riesgos.
7.2 PELIGROS (O AMENAZAS) A LA SEGURIDAD OPERACIONAL.- Es importante
entender el peligro teniendo en cuenta que es muy fácil confundirlo con su
consecuencia. Por ejemplo, una incursión en pista (consecuencia) se puede
confundir con el señalamiento deficiente del aeródromo (peligro). En este ejemplo si
consideráramos como peligro a la consecuencia, se perdería la posibilidad de
detectar más consecuencias del peligro real (señalamiento deficiente en el
aeródromo), tales como: rodaje de aeronaves hacia calles erróneas, colisiones entre
aeronaves, colisiones entre vehículos terrestres, etc.
Los peligros pueden agruparse en:

Peligros naturales: condiciones meteorológicas violentas (tormentas, tornados,
rayos, viento cortante, etc.), condiciones meteorológicas adversas (muy baja
temperatura, lluvia fuerte, baja visibilidad, etc.), sucesos geofísicos (terremotos,
volcanes, tsunamis, etc.), condiciones geográficas (terreno adverso, grandes
extensiones de agua, etc.), sucesos ambientales (incendios, fauna silvestre,
plagas, etc.) y sucesos de salud pública (epidemias).

Peligros técnicos: fuentes energéticas (electricidad, combustible, presión
hidráulica, presión neumática, etc.), funciones críticas (fallas de soporte físico,
fallas del soporte lógico, advertencias, etc.).

Peligros económicos: entorno sociopolítico (crecimiento, recesión, costo de
materiales y equipo).
Las actividades de gestión para controlar los riesgos de seguridad operacional
tratarán principalmente los peligros técnicos y naturales.
7.2.1 Identificación de peligros: Los peligros pueden identificarse después de la
ocurrencia de sucesos reales (reactivos), tales como accidentes, incidentes,
eventos, errores, etc., o mediante procesos proactivos-predictivos
identificando peligros antes que se produzcan los sucesos o eventos (Fase 3
de implantación el SMS). En la fase 2 del SMS sólo considera los procesos
reactivos de la identificación de peligros; sin embargo, las OMA´s pueden ir
entrenándose usando eventualmente los procesos proactivos/predictivos.
La identificación y reporte de peligros es responsabilidad de todo el personal
de la OMA, pero la obligación de rendir cuentas por esta responsabilidad es
del personal dedicado a la seguridad operacional. El personal dedicado a la
seguridad operacional debería incluir a todo el personal técnico debidamente
entrenado y capacitado para la identificación y reporte de peligros.
Fuentes de identificación de peligros: Las fuentes para la identificación de
peligros pueden ser internas o externas a la organización.
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Ejemplos de fuentes internas de identificación de peligros:

Investigación y seguimiento de incidentes (proceso reactivo);

Supervisión del mantenimiento (proceso reactivo);

Auditorias de seguridad operacional (proceso reactivo);

Análisis de tendencias (proceso reactivo);

Encuestas de seguridad operacional (proceso proactivo);

Sistema de reportes voluntarios (proceso reactivo cuando son eventos
que ya ocurrieron, y proactivo cuando son potenciales);
Ejemplos de fuentes externas de identificación de peligros:
 Informes de la Comisión de Accidentes (proceso reactivo);
 Sistema de reportes obligatorio de la DGAC (proceso reactivo);
 Sistema de reportes voluntarios de la DGAC (proceso reactivo cuando
son eventos que ya ocurrieron, y proactivo cuando son potenciales);
 Programa de vigilancia de la DGAC (proceso reactivo); y
 Sistema de intercambio de información (proceso reactivo/proactivo).
En esta fase 2 de implantación del SMS sólo son obligatorias las fuentes que
involucren procesos reactivos y cualquier otra fuente (reactiva) previamente
implantada (por ejemplo en el PREVAC).
Un proceso formal de identificación de peligros debe estar apropiadamente
descrito en el manual del SMS. Para cada peligro identificado, a través de un
proceso reactivo, debe hacerse un análisis de peligros y documentar dichos
peligros (ver el Apéndice 1, registro de peligros) para luego realizar la
evaluación de riesgos respectivo con respecto a las consecuencias de dichos
peligros.
Cada evento (reactivo) es la oportunidad de aprender lecciones valiosas de
seguridad operacional. Las lecciones sólo serán entendidas, si el evento
(reactivo) se analiza de manera que todos los empleados, incluida la Alta
Dirección, comprenden no sólo cómo sucedió, sino también por qué sucedió.
Se trata de mirar más allá del evento e investigar los factores que
contribuyeron a la ocurrencia del mismo, la organización y los Factores
Humanos dentro de la organización que tuvieron un papel en el evento. Para
estos efectos existe una herramienta sumamente valiosa y útil que
recomendamos usar para identificar la causa raíz de un evento, nos referimos
a HFACS (“Human Factors Analysis and Classifications System”). Para cada
incidente (evento) o accidente el utilizar esta herramienta nos servirá para
identificar las causas (principio causa–efecto) tales como: los actos inseguros
(errores y transgresiones), las precondiciones a los actos inseguros, la
supervisión insegura y las influencias de la organización en estos eventos.
Para más información sobre HFACS referirse al párrafo 8 de esta CA. Ver el
Apéndice 10 un formato para ejercitar el análisis de causas HFACS.
7.2.2 Análisis de los peligros: El análisis de peligros tiene tres etapas y se
describen a continuación:
 Etapa 1: Identificar el peligro genérico, conocido como peligro de nivel
superior, proporciona el enfoque y la perspectiva en temas de seguridad
operacional, y ayuda a simplificar el seguimiento y la clasificación de
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muchos peligros individuales que emergen del peligro genérico. Un
ejemplo de peligro genérico es “construcción en un aeropuerto”.
 Etapa 2: Descomponer el peligro genérico en peligros específicos, cada
peligro específico tendrá distintos y únicos factores causales lo que lo
hace diferente y único. Ejemplos de peligros específicos, con respecto al
ejemplo del peligro genérico anterior (construcción en un aeropuerto),
son “equipos de construcción”, “señalización deficiente en la
construcción”, “calles de rodaje cerradas”, etc.
 Etapa 3: Relacionar los peligros específicos con las consecuencias
potenciales específicas (eventos o resultados específicos). Ejemplos de
consecuencias específicas, con respecto al ejemplo de peligro genérico
anterior, serían “choque de aeronaves con equipos de construcción”,
“ingreso de aeronaves en calle de rodaje equivocada”, etc.
En esta fase 2 de implantación del SMS, el análisis de los peligros debería
estar orientado a los procesos reactivos, es decir los peligros estarían
constituidos por hechos ya ocurridos (errores, eventos, sucesos, incidentes,
accidentes, etc.).
7.2.3 Consecuencias de los peligros
Las consecuencias del peligro identificado se determinan mediante el análisis
de lo que podría suceder si el peligro se concreta en un incidente o accidente.
Algunas consecuencias pueden ser obvias, con la existencia de un único
resultado posible como resultado de un peligro en particular. Sin embargo,
otros peligros pueden dar lugar a una serie de consecuencias de diferente
severidad.
Una vez que los peligros han sido identificados deben ser ingresados en el
registro de peligros (ver Apéndice 1) con todas sus consecuencias
potenciales.
7.2.4 Registro de peligros: Toda la documentación generada durante la
identificación y análisis de peligros deberá ser parte de la biblioteca de
seguridad operacional de la OMA. El proceso de identificación de peligros
debe tener las siguientes actividades:
 La identificación del peligro de una fuente interna o externa por un método
reactivo;
 Analizar los peligros, evaluar sus consecuencias y priorizar los riesgos;
 Todo lo anterior debe documentarse en la biblioteca de seguridad
operacional.
En el Apéndice 1 “Registro de Peligros”, se adjunta un ejemplo de cómo
pueden ser registrados los peligros en el proceso de identificación de los
mismos. También servirá para registrar algunos aspectos de la gestión de
riesgos. Así mismo se adjunta un formato que sirve para ejercitar la
identificación de peligros.
7.3. RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL.- Tiene como objetivo la asignación
equilibrada de los recursos teniendo en cuenta que esta asignación de recursos se
realizará basada en los datos generados durante este proceso y luego de medir la
consecuencia de un peligro identificado.
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Los riesgos de seguridad operacional, a diferencia de los peligros y sus
consecuencias, no son fáciles de comprender, por ser los riesgos una convención
artificial creada por los seres humanos, mientras que los peligros son tangibles y
visibles en un entorno físico o natural.
7.3.1 Gestión de riesgos de seguridad operacional.
Es común tratar de mitigar todas las consecuencias de un peligro ya
identificado, lo cual sería aceptable en una organización que considere la
seguridad operacional como su primera prioridad. Sin embargo, para la salud
y futuro de toda organización comercial debe existir un equilibrio entre la
seguridad operacional y las finanzas de la organización. En estos términos es
imprescindible evaluar la gravedad de las consecuencias de un peligro así
como la probabilidad de su ocurrencia.
De acuerdo a lo anterior la evaluación y mitigación del riesgo de una
consecuencia debe ser realizada a un nivel tan bajo como sea razonable en
la práctica (ALARP). Para determinar lo que es “razonable en la práctica”,
debe considerarse la viabilidad técnica de continuar reduciendo el riesgo así
como el costo, esto debe incluir un análisis de costo-beneficio (ver el párrafo
7.3.3.3).
La gestión del riesgo involucra:
 Análisis y evaluación del riesgo;
 Control/Mitigación del riesgo; y
 Seguimiento y revisión.
7.3.2 Análisis y evaluación del riesgo:
7.3.2.1 Probabilidad de los riesgos de seguridad operacional.
Para evaluar la probabilidad de que pueda ocurrir un evento o
condición insegura, la OMA debe referirse inicialmente a los datos
históricos de su biblioteca de seguridad operacional, esto es
fundamental para tomar decisiones informadas.
En la tabla 2 se define una probabilidad en términos genéricos del
riesgo de seguridad operacional, presentada solamente con fines
didácticos, esta tabla tiene una escala de cinco puntos.
Para que esta tabla de probabilidad pueda ser usada por una OMA,
primero deberá desarrollar exhaustiva y detalladamente el significado
de cada definición cualitativa, de tal manera de estandarizar las
definiciones de acuerdo con la realidad de la OMA, y que todo el que
intente realizar un análisis de riesgo pueda llegar, en la medida de lo
posible, a conclusiones similares. Esto es posible realizarlo, reuniendo
a un grupo del personal técnico de la organización de diferentes áreas
(de preferencia personal experimentado), expertos y las partes
interesadas (“stakeholders”), y realizando una “tormenta de ideas”
(usar la metodología del Apéndice 2), para desarrollar en detalle cada
definición cualitativa. Todas las diferentes interpretaciones de las
definiciones cualitativas que se mencionen durante la actividad de
“tormenta de ideas”, sin excepción, deberán al final de esta actividad
ser discutidas y aceptadas por consenso. La convocatoria y ejecución
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de esta actividad es responsabilidad del Encargado de Seguridad
Operacional de la OMA.
Se debe tener presente que la probabilidad de ocurrencia de un
evento es directamente proporcional a la exposición (frecuencia o
número de veces) que tenga dicho evento y esto es importante que
defina la OMA de acuerdo a la magnitud de su operación.
La estimación de la probabilidad de la consecuencia de un peligro se
realiza evaluando la posibilidad de ocurrencia de cada consecuencia e
ingresando los resultados en el “registro de peligros” (ver Apéndice 1,
registro de peligros).
La estimación de la probabilidad de ocurrencia de incidentes
relacionados con errores humanos generalmente implica un mayor
grado de apreciación subjetiva (y se debe tener en cuenta que aún
cuando se evalúe el “hardware”, siempre existe la posibilidad de
fallas debido a errores humanos, tales como: procedimientos de
mantenimiento incorrecto).
Al principio de la operación del SMS puede que no haya mucha
información sobre la cual basar una estimación o evaluación. Sin
embargo, el uso de las discusiones de grupo estructurado con
aquellos participantes que tienen una amplia experiencia en sus
respectivos campos, y la adopción de un esquema de clasificación de
probabilidad estándar (tabla 2 debidamente desarrollada por la OMA),
debe asegurar que el resultado será un juicio sustentado.
Probabilidad del riesgo de seguridad operacional
Tabla 2
Más tarde durante la operación del SMS, por ejemplo después que el
procedimiento de evaluación de riesgos se haya ejecutado más de
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una vez, las evidencias comenzarán a acumularse y esto se puede
utilizar para mejorar la credibilidad de la evaluación del riesgo. Esta
evidencia se necesitará más adelante durante la determinación del
nivel del riesgo y la aceptabilidad del riesgo de seguridad operacional.
Una vez que la evaluación de la probabilidad se ha llevado a cabo
para todos los peligros identificados, los resultados (ver tabla 2,
probabilidad del riesgo) incluyendo el sustento de la clasificación
elegida, deben ser ingresados en el “registro de peligros” (ver
Apéndice 1).
7.3.2.2 Severidad de los riesgos de seguridad operacional.- Un vez
definido el riesgo de seguridad operacional en términos de la
probabilidad de su ocurrencia, debe definirse su severidad.
En la tabla 3 se presenta una severidad en términos genéricos del
riesgo de seguridad operacional presentada solamente con fines
didácticos, esta tabla también tiene una escala de cinco puntos.
Para que esta tabla de severidad pueda ser usada por una OMA, se
deberá desarrollar también exhaustiva y detalladamente el significado
de cada definición cualitativa, de tal manera de estandarizar las
definiciones de acuerdo con la realidad de la OMA, y que todo el que
intente realizar un análisis de riesgo pueda llegar, en la medida de lo
posible, a conclusiones similares. Esto es posible realizarlo, reuniendo
a un grupo del personal técnico de la organización de diferentes áreas
(de preferencia personal experimentado), expertos y las partes
interesadas (“stakeholders”), y realizando una “tormenta de ideas”
(usar la metodología del Apéndice 2), para explicar cada definición
cualitativa. Todas las diferentes interpretaciones de las definiciones
cualitativas que se mencionen durante la actividad de “tormenta de
ideas”, sin excepción, deberán al final de la actividad ser discutidas y
aceptadas por consenso. Para la elaboración de esta tabla es
importante la participación del personal de finanzas de la OMA (que
ayudaría a definir desde el punto de vista económico lo que es severo
y lo que no lo es, para la organización) y la participación de la Alta
Dirección (para definir la importancia respecto de la severidad de la
imagen o prestigio, medio ambiente, aspectos políticos, etc.). La
convocatoria y ejecución de esta actividad es responsabilidad del
Encargado de Seguridad Operacional.
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Severidad del riesgo de seguridad operacional
Tabla 3
La estimación de la severidad de la consecuencia de un peligro se
realiza evaluando la severidad de cada consecuencia e ingresando los
resultados en el “registro de peligros” (ver el Apéndice 1).
Si bien la evaluación de la severidad de las consecuencias de un
peligro identificado siempre implica algún grado de juicio subjetivo,
deben asegurarse de que el resultado deba ser una conclusión
sustentada, con el uso de debates de grupos estructurados, guiados
por un esquema de clasificación de severidad estándar (tabla 3
debidamente desarrollada por la OMA), y con los participantes que
tienen una amplia experiencia en sus respectivos campos.
Una vez que la evaluación de la severidad haya sido completada para
todos los peligros identificados y sus consecuencias, los resultados
(ver tabla 3, severidad del riesgo) incluyendo el sustento de la
clasificación de la severidad elegida deben ser ingresados en el
“registro de peligros” (ver el Apéndice 1).
La tabla 3 de severidad del riesgo, en este caso, sólo está referida a la
seguridad operacional; sin embargo, las consecuencias de un peligro
identificado puede tener más de un enfoque o tipo, tales como,
financieros, imagen, prestigio, medio ambiente, medios de
comunicación, legal, etc. (ver un ejemplo de esto en el Apéndice 4,
severidad con consecuencias de diferentes tipos).
7.3.2.3. Índice (nivel de riesgo) y aceptabilidad del riesgo de seguridad
operacional.Nivel de riesgo:
Una vez evaluados los riesgos de las consecuencias de los peligros
identificados, en términos de la probabilidad y severidad de su
ocurrencia, se determina el nivel de riesgo de dichas consecuencias.
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El establecimiento del nivel de riesgo se realiza determinando el
riesgo de la consecuencia de un peligro identificado en términos de
probabilidad y severidad a través de una matriz de riesgo como se
indica en la tabla 4 (matriz de riesgo), esto define el nivel de riesgo.
Cada consecuencia de un peligro identificado debe ser cotejada
contra la matriz de riesgo (tabla 4), colocando dicha consecuencia en
la correcta celda que se alinee con su probabilidad y severidad.
Aceptabilidad del riesgo:
La aceptabilidad de un nivel de riesgo depende tanto de la
probabilidad de que ocurra como de la severidad de sus
consecuencias.
La determinación de la aceptabilidad de un nivel de riesgo se realiza
exportando el nivel de riesgo identificado en la matriz de riesgo (tabla
4) a una matriz de tolerabilidad que describa los criterios de
aceptabilidad, ver la tabla 5 (matriz de tolerabilidad).
El nivel de riesgo identificado debe corresponder con una de las tres
regiones (ver la tabla 5, matriz de tolerabilidad) con los criterios
indicados a continuación, también se sugiere en cada definición quien
de la organización (administración) debería atender el riesgo
presentado:

Aceptable (región aceptable - verde): la consecuencia del peligro
es tan poco probable o no lo suficientemente severo como para
ser de preocupación. El nivel riesgo es tolerable. Sin embargo, se
debe considerar la posibilidad de reducir aún más el nivel de
riesgo al rango ALARP con el fin de minimizar la posibilidad de un
accidente o incidente. Puede ser atendido manejándose
procedimientos rutinarios de la administración, es poco probable
que se necesite recursos.

Revisión (región tolerable – amarillo): la severidad y/o la
probabilidad de la consecuencia de un peligro es de
preocupación, se deben buscar las medidas para mitigar el nivel
de riesgo a un rango ALARP. Si el nivel de riesgo sigue estando
en la región tolerable (amarillo) después que se ha reducido dicho
riesgo a un rango ALARP, entonces este nivel de riesgo puede
ser aceptado a condición de que dicho riesgo se comprende y
tiene la aprobación de la persona responsable en última instancia
por la seguridad operacional dentro de la . Debe atenderse y
manejarse haciendo un seguimiento específico o por
procedimientos de respuesta preestablecida (de reacción),
identificando los encargados responsables de esta tarea.
ón
 Inaceptable (región no tolerable – rojo): la probabilidad y/o
severidad de la consecuencia de un peligro es intolerable. Es
necesaria una mitigación mayor o rediseño del sistema para
reducir la probabilidad o severidad de las consecuencias
asociadas con el peligro. Se necesita la atención y gestión de la
Alta Dirección, identificando los encargados responsables de los
planes de acción y de manejar esta situación.
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Índice (nivel) del riesgo de seguridad operacional
Tabla 4
Diferentes peligros pueden dar lugar a la misma consecuencia
(accidente/incidente). Cuando este es el caso, no es suficiente evaluar
la tolerabilidad del nivel de riesgo de cada peligro en forma
independiente, ya que esto puede inducir a error. Por ejemplo, puede
haber cincuenta peligros que llevan a la misma consecuencia
indeseable, donde cada peligro tiene una muy baja probabilidad de
ocurrir, por ejemplo "extremadamente improbable" en la Tabla 4
(matriz de riesgo). Cuando considere la tolerabilidad del nivel de
riesgo de cada peligro y consecuencia individualmente, puede ocurrir
que cada uno corresponda con la región aceptable (verde) de la matriz
de tolerabilidad. Sin embargo, cuando los cincuenta peligros se
consideran en conjunto habrá un incremento de la probabilidad de que
ocurra la consecuencia, que puede mover la consecuencia desde la
región aceptable (verde) hacia la región tolerable (amarilla) o no
tolerable (roja). Por lo tanto, es importante identificar los peligros que
contribuyen a la misma consecuencia y juntar las probabilidades para
obtener una probabilidad general de la consecuencia que ocurra. Esta
probabilidad general de dicha consecuencia sería la que se utilizaría
para ubicar dónde se encuentra la consecuencia en la Tabla 4 (matriz
de riesgo).
Como en esta CA se está usando estimaciones de probabilidad
cualitativa, la suma de las probabilidades no es tan sencilla porque no
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hay números para sumar. En este caso el explotador puede definir sus
propios criterios a utilizar o usar los siguientes criterios simples 1 :
 Más de 50 peligros que tienen la misma consecuencia y está
ubicado en la categoría “extremadamente improbable” es
necesario mover la probabilidad general de dicha consecuencia a
la categoría “improbable”.
 Más de 50 peligros que tienen la misma consecuencia y está
ubicado en la categoría “improbable” es necesario mover la
probabilidad general de dicha consecuencia a la categoría
“remoto”.
 Más de 50 peligros que tienen la misma consecuencia y está
ubicado en la categoría “remoto” es necesario mover la
probabilidad general de dicha consecuencia a la categoría
“ocasional”.
 Más de 50 peligros que tienen la misma consecuencia y está
ubicado en la categoría “ocasional” es necesario mover la
probabilidad general de dicha consecuencia a la categoría
“frecuente”.
Matriz de Tolerabilidad del riesgo
Tabla 5
En caso de que varios peligros, contribuyan a la misma consecuencia
y es necesario una mitigación debido a la ubicación en la matriz de
tolerabilidad, la matriz de tolerabilidad puede ser utilizada para dar
prioridad a los peligros “más importantes” para tratar de mitigarlos
primero. Esto se logra colocando los riesgos de todos los peligros
1
CAP 760 “Guidance on the Conduct of Hazard Identification, Risk Assessment and the Production of Safety Cases”, Civil
Aviation Authority of United Kingdom
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individuales en la matriz de tolerabilidad para ver cuales se
encuentran dentro o cerca de las regiones intolerables. Estos peligros
serían los de mayor riesgo y deben ser mitigados primero, cuando sea
posible. Esto puede permitir que el riesgo general por los peligros
antes mencionados se sitúe en una categoría aceptable más
rápidamente haciendo frente primero a la mayoría de los peligros
significativos, en vez de tratar con los peligros menos significativos y
de menor impacto.
El rango ALAR no significa automáticamente que el riesgo involucrado
es aceptable, se requerirá una decisión sustentada.
Una vez que la evaluación de la aceptabilidad del riesgo haya sido
completada para todos los peligros identificados y sus consecuencias,
los resultados deben ser ingresados en el “registro de peligros” (ver el
Apéndice 1). Es particularmente importante que todos los casos donde
el riesgo corresponde a la “región tolerable" (revisión, amarilla), pero
ha sido tratado como ALARP y , estén bien documentados y que sea
claro el sustento de la decisión.
7.3.2.4. Métodos de análisis de riesgos
Los métodos cualitativos para generar información de análisis de
riesgos incluyen:
 Evaluación usando grupos multidisciplinarios, ver los párrafo
7.3.2.1 (“probabilidad de riesgos”, tercer párrafo), 7.3.2.2
(“severidad de riesgos”, tercer párrafo) y Apéndice 8 “gestión de
riesgos en la fase 1 del SMS”;
 Considerando la opinión de especialistas y expertos; y
 La utilización de entrevistas estructuradas y cuestionarios, las
preguntas claves en el análisis de riesgos podrían incluir:
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
¿Qué sistemas actuales pueden prevenir, detectar o bajar la
severidad o probabilidad de los riesgos o eventos no
deseados?;

¿Qué sistemas actuales pueden mejorar la severidad o la
probabilidad?;

¿Cuál es la severidad o el rango de severidad si ocurre el
evento no deseado?;

¿Cuál es la probabilidad o rango de probabilidades que
ocurra el evento no deseado?;

¿Qué factores pueden aumentar o disminuir la probabilidad
o la severidad?;

¿Qué factores adicionales deben ser considerados y
planeados?;

¿Cuáles son las limitaciones de los análisis y los supuestos
hechos?;

¿Qué tan seguro es su juicio o investigación especialmente
en relación con el riesgo de una severidad elevada (grande)
y con el riesgo de una probabilidad baja?;

¿Los métodos de análisis están respaldados por la lógica?.
17/53
7.3.3. Control/mitigación de los riesgos de seguridad operacional:
Se puede usar el término control o mitigación indistintamente. Existen tres
estrategias genéricas de mitigación de los riesgos:
 Evitar: se cancela la operación o actividad porque los riesgos de
mantener la operación exceden los beneficios.
 Reducir: se reduce la frecuencia de la operación o actividad, o se
adoptan medidas para reducir la severidad de las consecuencias de los
peligros identificados.
 Separar la exposición: se adoptan medidas para aislar los efectos de
las consecuencias de los peligros identificados o crear redundancia
para protegerse de los mismos.
A continuación se listan otras estrategias más específicas de mitigación de
los riesgos:
 Revisión del diseño del sistema;
 Modificación de los procedimientos;
 Cambios en la manera como se organiza el personal;
 Entrenamiento del personal para enfrentar el peligro;
 Desarrollo de medidas y planes de emergencia y contingencia;
 Finalmente, el cese de las actividades.
Se deben mitigar todos aquellos riesgos identificados como inaceptables
(región no tolerable – rojo), incluyendo los que requieren revisión (región
tolerable – amarillo), aplicando el principio del rango ALARP.
7.3.3.1 Identificar las opciones de mitigación del riesgo
Entender la causa: El diseño de mitigación de riesgos debe basarse
en una exhaustiva comprensión de cómo surgen los riesgos. No debe
limitarse a las causas inmediatas sino buscando las causas raíz. Las
causas raíz pueden incluir aspectos de la cultura organizacional, tales
como procesos y práctica arraigadas o paradigmas que tienen que
cambiar para poder enfrentar con éxito la ocurrencia del riesgo. Para
eventos de origen externo sólo es posible reducir la vulnerabilidad de
la organización. Para eventos internos se evalúa la posibilidad de
reducir la probabilidad, la severidad o ambos.
Plan de contingencia: El plan de contingencia debe ser
presupuestado, probado (simulacros) y mantenido al día, el objetivo es
atenuar la calidad del servicio, la reputación de la empresa, la
satisfacción de los clientes y de las partes interesadas luego de
ocurrido el evento no deseado.
Compartir los riesgos: Involucra a otra organización que soporta o
comparte algo o todo el riesgo, las formas más comunes son
subcontrato, seguro, “outsourcing”, etc.
Contratar: Son acuerdos entre partes para realizar ciertas funciones
por un pago. La intensión es compartir o transferir riesgos.
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Seguros: Cuyos costos dependerán del riesgo de lo que se asegura,
pudiendo disminuirse las primas en función a los controles
implantados por la organización que disminuyen el riesgo.
7.3.3.2 Evaluar las opciones de mitigación del riesgo
Para el diseño general de la mitigación de riesgos se recomienda
utilizar un proceso de 5 pasos como se indica a continuación. Si bien
esto tiene como objetivo principal el desarrollo de nuevas defensas,
también es muy útil para la garantía y evaluación de las defensas
existentes, tales como: control de autoevaluación.
 Paso 1 Revisión de los controles y las causas, antes de iniciar
cualquier medida de mitigación se debe revisar el análisis de
riesgo realizado, según lo descrito anteriormente, asegurándose
que el riesgo está completamente entendido. Puede hacerse un
análisis del faltante para ver y evaluar qué tan bien se han
diseñado las defensas existentes de los riesgos y los factores que
lo influencian. Este análisis del faltante conducirá a tomar las
medidas de mitigación adicional que sean necesarias en los
planes de mitigación de riesgos de la OMA.
 Paso 2 Objetivos de la mitigación, la intensión de la mitigación es
reducir el riesgo a un rango ALARP, donde se consideren los
costos indirectos (intangibles). El análisis costo-beneficio también
puede ser utilizado para decidir entre las opciones de mitigación,
esto se detallará en el párrafo 7.3.3.3 posterior. Un plan de
mitigación de riesgos se puede hacer en base a los objetivos de
mitigación, los objetivos de mitigación pueden establecer:
•
Los riesgos que deben ser tratados;
•
Las causas, fuentes o eventos que la mitigación debe elegir
como meta;
•
Qué medidas de mitigación se deben hacer, cuando, cómo y
dónde;
•
El nivel de desempeño requerido a la mitigación en términos
de eficacia, confiabilidad y disponibilidad.
 Paso 3 Diseño detallado de medidas de mitigación, este diseño
debe ser práctico y fácil de mantener. Cuando los riesgos no
dependen de la organización y son controlados por factores
externos sólo es posible utilizar planes de contingencia. La clave
para diseñar un control práctico consiste en hacer participar en los
procesos a aquellos que estarán involucrados en la actividad en
cuestión (dueño del proceso) y que se afectarán por las medidas
de mitigación. Siempre que sea posible, las medidas de mitigación
deben ser diseñadas para ser incorporadas en los procesos
normales, actividades y sistemas de la organización. Ellos no
deben impedir el flujo lógico y natural de los procesos y deben ser
fáciles de entender.
 Paso 4 Revisión del diseño, incluso la más simple de las
mitigaciones deben estar sujetas a algún grado de revisión del
diseño. Esto debería incluir que:
•
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Se satisfacen los objetivos de la mitigación;
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•
El diseño sea adecuado para el propósito, es decir, que de
modo realista sea capaz de alcanzar niveles de eficacia,
confiabilidad y disponibilidad en concordancia con la
importancia de la actividad relacionada de la organización;
Tiene en cuenta condiciones operacionales realistas y
razonablemente anticipadas;
Es susceptible de ser verificado y controlado fácilmente, o se
auto controla;
Las mitigaciones van a durar y resistir, además pueden ser de
fácil mantenimiento; y
Las mitigaciones de riesgos propuestas no introducen nuevos
riesgos, o si lo hacen el nivel de riesgo introducido es inferior.
•
•
•
•
 Paso 5 Comunicación e implantación, ninguna mitigación va a
funcionar con eficacia a menos que aquellos que estarán
involucrados con la actividad en cuestión (dueño del proceso) y
aquellos que se verían afectados por las medidas de mitigación
entiendan lo que se va a lograr con el plan y el diseño. Un plan de
comunicación debe ser parte integral del proceso del diseño de
mitigación. El control por auto evaluación y otros procesos que
aseguren la participación también proporcionan un medio eficaz de
comunicación a través de la participación.
7.3.3.3 Seleccionar las opciones para la mitigación
Como se indicó en 7.3.2.3 “nivel de riesgo y aceptabilidad del riesgo”,
con respecto a la tolerabilidad, cuando una consecuencia no satisface
el criterio de aceptabilidad establecido, siempre se debe intentar
reducir el riesgo a un nivel aceptable, o si esto no es posible hacer,
utilizar las medidas apropiadas de mitigación para conseguir un rango
ALARP.
Se recomienda aplicar el principio ALARP a todos los riesgos
identificados, aun cuando los riesgos se encuentren en la “región
aceptable” (verde) de la matriz de tolerabilidad. Esto, con el fin de
apoyar el objetivo de mejora continua de la seguridad operacional,
siempre que sea posible.
Las medidas de mitigación del riesgo pueden realizarse a través de la
reducción de la probabilidad de ocurrencia, o la reducción de la
severidad de las consecuencias, o ambas cosas. Para lograr el nivel
deseado de reducción del riesgo se puede requerir la implantación de
más de una medida de mitigación.
Las medidas de mitigación que son necesarias para que el sistema
cumpla los criterios de seguridad operacional, se basan
principalmente en la introducción de defensas de seguridad
operacional o el reforzamiento de las existentes, y debe ser
documentado claramente. Las defensas pueden ser tecnología,
instrucción y reglamentos.
Cada opción propuesta de mitigación de riesgos puede ser evaluada
desde los siguientes puntos de vista:
 Eficacia: reduciendo o eliminando los riesgos. La eficacia de la
mitigación puede ser:
•
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Mitigaciones de ingeniería: elimina los riesgos;
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•
Mitigaciones de control: acepta los riesgos pero ajusta el
sistema para mitigar dichos riesgos reduciéndolos a un nivel
manejable;
•
Mitigaciones de personal: cuando se acepta que las
mitigaciones de ingeniería y control no son efectivas de modo
que el personal tiene que aprender a enfrentar los riesgos.
Cuando se evalúan opciones de mitigación de riesgos, se debe
tener presente que no todas ofrecen el mismo potencial de
reducción de riesgos. Se debe evaluar la eficacia de cada opción
antes de adoptar una decisión.
La eficacia de cualquier medida de mitigación de riesgos debe ser
evaluado, primero examinando cuidadosamente si la implantación
de las medidas de mitigación puede introducir nuevos riesgos o si
las medidas de mitigación cambian las bases sobre las que otras
evaluaciones fueron hechas. Después de haber decidido que una
sola medida de mitigación puede ser adecuada, a menudo será
necesario repetir todo el paso 7.3.2 “Análisis y evaluación de
riesgos”, con el fin de evaluar la aceptabilidad del riesgo con esta
medida de mitigación propuesta implantada. Si la medida de
mitigación propuesta afectara a otras partes del sistema - o, tal vez,
incluso la idoneidad del sistema para lograr su función, podría ser
necesario repetir desde el paso 7.2 “Peligros o amenazas a la
seguridad operacional”, o incluso ir la descripción del sistema.
Desgraciadamente no es posible dar más orientación específica
sobre cuándo podría ser necesario volver a evaluar el sistema en
su conjunto, porque esta decisión sólo puede ser realizada por
aquellos que comprenden bien su sistema.
 Costo-beneficio: para determinar la conveniencia (económica) o no
de una mitigación. El análisis de costo-beneficio consiste en
comparar las estimaciones de costos y beneficios. Esto requiere
que, cuando sea posible, ambas sean expresadas en un valor
monetario. Sin embargo, a menudo no será posible cuantificar
todos los costos y todos los beneficios, y a veces los mayores
beneficios no serán cuantificables. Este es el caso con los costos
indirectos y sus beneficios; por ejemplo evitando el daño a la
reputación que ocasiona un incidente grave y que no es fácil de
cuantificar, sin embargo puede ser de mayor beneficio real para la
organización que evitar los daños materiales, tales como: los
costos de compensación y la pérdida de ingresos. Cuando un
análisis de costo-beneficio implica tanto los costos y beneficios
fácilmente cuantificables (costos directos), así como de aquellos
no fácilmente cuantificables (costos indirectos), ambos los costos
directos como los indirectos deben ser presentados en la toma de
decisiones. El proceso que debe seguirse es:
• Listar todos los tipos de costo y beneficio;
• Agrupar todos los costos en categorías “directos” e “indirectos”;
• Calcular una medida cuantitativa de los costos y beneficios
“directos”, usando técnicas de análisis financieros;
• Evaluar los costos y beneficios “indirectos” usando alguna
equivalencia tal como la indicada en el Apéndice 4 “severidad
de consecuencias de diferentes tipos”;
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•
Presentar en conjunto el análisis tanto los costos y beneficios
“directos” así como de los “indirectos”.
Si hubiera una clara oposición o preferencia hacia alguno de los
costos o beneficios, entonces esto debe quedar claro en la
presentación que se realice al que toma la decisión.
 Práctica: es factible, apropiada, legal, alineada a la política, etc.
 Desafío: la mitigación resiste el análisis crítico de todos los
interesados.
 Aceptación de cada interesado: resistencia de las partes
interesadas (“stakeholders”).
 Cumplimiento obligatorio: que puedan hacerse cumplir las nuevas
reglas.
 Duración: definir el tiempo de su aplicación.
 Riesgos residuales: una vez implantada la mitigación, cuales son
los riesgos con respecto a las consecuencias del peligro original
(ver párrafo 7.3.3.5 más adelante).
 Nuevos problemas: qué nuevos problemas o riesgos puede
generar la mitigación.
7.3.3.4 Planes de mitigación de riesgo.
Una vez que las opciones de mitigación para cada riesgo individual
han sido elegidas, deben ser insertados en los planes de acción
(planes de mitigación del riesgo o estrategias). Estas acciones para
diferentes riesgos requieren ser combinados o comparados de tal
manera de identificar y resolver los conflictos y eliminar las
redundancias o duplicidad. El propósito de los planes de mitigación del
riesgo es documentar cómo las opciones de mitigación elegidos se
llevarán a cabo. Estos planes serán parte del Informe Final indicado
en 7.3.5.
La información proporcionada en los planes de mitigación debería
incluir:
 Personas que son responsables de aprobar el plan, y que rendirán
cuentas por esa responsabilidad, y los responsables de la
ejecución y supervisión del plan;
 Cronogramas que incluyan calendario y horario;
 Beneficio que se espera obtener;
 Recursos necesarios (presupuestos);
 Medidas de desempeño, las limitaciones y la revisión del proceso
que será puesto en ejecución;
 Acciones propuestas;
 Mecanismos de evaluación y seguimiento de la efectividad de la
mitigación;
 Un proceso para hacer seguimiento del plan de mitigación en base
a los puntos de control definidos en la implantación de la
mitigación; y
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 Documentar cómo en la práctica las opciones de mitigación
seleccionadas serán implantadas.
Los planes de mitigación deberían ser discutidos con las partes
interesadas (“stakeholders”) pertinentes.
7.3.3.5 Riesgo residual
Riesgo residual es el riesgo que queda luego que las opciones de
mitigación han sido identificadas y los planes de mitigación se han
aplicado.
Es importante que las partes interesadas (“stakeholders”) y los
responsables de tomar las decisiones sean consientes de la
naturaleza y alcance del riesgo residual. El riesgo residual debe por lo
tanto ser documentado y sometido a seguimiento y revisión.
7.3.4 Seguimiento y revisión.
El seguimiento y la revisión debe ser una parte planificada del proceso de
gestión de riesgos.
Las responsabilidades de supervisión y revisión deben estar claramente
definidas en el Manual del SMS.
Los procesos de seguimiento y revisión de la organización debe abarcar
todos los aspectos del proceso de gestión de riesgos a efectos de:
 Analizar y aprender las lecciones de los eventos, cambios y tendencias;
 Detectar cambios en el contexto externo e interno que incluye cambios en
el propio riesgo que puede requerir una revisión de las mitigaciones de
riesgo y las prioridades (ver 7.3.4.1 a continuación);
 Garantizar que el control de riesgos y las medidas de mitigación son
eficaces tanto en el diseño como en la operación; y
 Identificar los riesgos emergentes.
7.3.4.1 Cambios en el contexto y en los riesgos
Cuando se planean cambios en la organización o se detectan cambios
externos, puede haber cambios en:
 El contexto de la organización (por ejemplo los objetivos, el
entorno interno o externo, o los criterios de los riesgos);
 Los riesgos y los niveles de riesgo;
 La eficacia de la mitigación de riesgos.
El cambio puede ser repentino (agudo) o gradual y persistente
(crónico). Ambos pueden tener graves consecuencias por lo que los
riesgos deben ser identificados y evaluados, y debe diseñarse un
nuevo plan de mitigación. Esto puede implicar tanto una alteración al
cambio propuesto o su cancelación. Los cambios no deben ser
aplicados o impuestos sin tener en cuenta los riesgos.
7.3.4.2 Seguimiento y garantía de la gestión del riesgo
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Alcance y Frecuencia
Chequeo regular y seguimiento
continuo
Revisión por los
Gerentes de Línea
Auditoria
por
terceros
Día a día, incorporado en el
lugar y los métodos de trabajo
Control por autoevaluaciones,
depende de la característica
del riesgo y del alcance de
control del gerente
Auditorias internas y externas,
por muestreo y verificación
orientados al cumplimiento de
políticas y estándares
Figura 1: Rango de las actividades de garantía de la gestión del riesgo
a) Seguimiento continuo: una vez definidas las mitigaciones de riesgo
se debe establecer un régimen apropiado de seguimiento para
garantizar que son efectivas.
El registro de un riesgo normalmente tendrá archivado las
mitigaciones y controles implantados que pueden ser consultados
durante el seguimiento. Las prioridades deben tener en cuenta lo
indicado en 7.3.4.1 (cambios en el contexto y en los riesgos).
Se debe tener el registro de riesgos actualizado para que se evalúe
y se mitigue apropiadamente los nuevos riesgos.
Es sumamente útil documentar los resultados del seguimiento,
salvo que no haya novedades, en ese caso sólo es suficiente con
declarar que se hizo el seguimiento.
b) Revisión por los gerentes de línea: periódicamente los gerentes de
línea deberán revisar sus procesos y actividades para asegurarse
que no se generen nuevos riesgos y que las estrategias de
mitigación establecidas sean aún efectivas y apropiadas. Puede
hacerse una revisión por muestreo a lo largo de toda su gerencia o
revisiones intensivas y cortas en áreas especificas.
Los problemas detectados deben evaluarse si son indicativos de
una debilidad del sistema de gestión de riesgos, si así fuera una
revisión más completa se puede iniciar. Los gerentes de línea
deben asegurarse que luego de un periodo de tiempo establecido
se hayan revisado todas las áreas de su responsabilidad.
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c) Auditoria por terceros: ya sea de fuentes internas o externas, las
auditorias por terceros son independientes y tienen un punto de
vista diferente. No tendrían por qué dar previo aviso o
consentimiento; sin embargo, son generalmente planeadas y
avisadas con anticipación como una señal de transparencia de un
sistema de garantía de la seguridad operacional.
Las auditorías internas o externas pueden concentrarse en el
cumplimiento de los estándares, requerimientos normativos y de
procedimientos. Muchas veces se pueden basar en el riesgo,
concentrándose en qué tan eficaces y apropiadas son las medidas
de mitigación.
Las auditorías son inevitablemente selectivas en su alcance por lo
que las prioridades de la auditoria tendrán en cuenta aquellas
prioridades listadas en el párrafo 7.3.4.1 (cambios en el contexto y
en los riesgos).
Si las auditorías se convierten o pasan a ser el principal medio de
garantía entonces a menudo la garantía será débil.
Los hallazgos de las auditorías generalmente indicarán problemas
sistémicos. Por lo que las acciones deben enfocarse en soluciones
sistémicas y no sólo a los síntomas.
Los resultados del monitoreo y la revisión deben ser registrados
(Informe Final) y reportados internamente o externamente según
sea el caso, y también se debe utilizar como información para la
revisión del sistema de gestión de riesgos.
7.3.4.3 Medición del desempeño de la gestión de riesgos
Una medida cualitativa del nivel de desempeño de una actividad son
los indicadores de desempeño.
Los indicadores de desempeño pueden controlar resultados (ejemplo:
pérdidas o ganancias específicas) o procesos (ejemplo: rendimiento
constante de los procedimientos de mitigación de riesgos). En un
entorno dinámico es recomendable usar indicadores de procesos.
Los indicadores de desempeño deben concentrarse en:
 Los riesgos más elevados;
 Las mitigaciones más críticas u otros procesos;
 Las mitigaciones o procesos con el mayor potencial de mejora en
la eficiencia.
Al escoger los indicadores de desempeño es importante verificar que:
 Sean capaces de medir;
 Sean eficientes en términos del uso del tiempo, esfuerzo y recurso;
 El proceso de medición y vigilancia estimula o facilita el
comportamiento deseable y no motiva los comportamientos
indeseables (tales como: fabricación de datos);
 Las personas involucradas entienden el proceso y los beneficios
esperados y tienen la oportunidad de aportar al proceso;
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 Los resultados son capturados y reportados de forma tal que
facilitará el aprendizaje y la mejora.
Algunos ejemplos de indicadores de desempeño son:
 Disminución en el costo total del riesgo;
 Progreso hacia un objetivo específico de la organización;
 La medida en que se aplican las recomendaciones para la
mitigación del riesgo.
Aspectos relativos a los indicadores de desempeño:
 La medición efectiva del desempeño requiere de recursos. Estos
deben ser identificados y asignados como parte del desarrollo de
los indicadores de desempeño;
 Algunas actividades de la gestión de riesgos son difíciles de medir.
Esto no los hace menos importante, pero se puede utilizar
indicadores sustitutos. Por ejemplo: los recursos que realmente se
destinan a la gestión de riesgos, puede ser una medida (sustituta)
con el que se valore el compromiso con la gestión de riesgos;
 Cualquier variación entre la medida de los datos de los indicadores
de desempeño y cualquier sospecha instintiva, es importante y
debe ser investigada (Ejemplo: si a pesar de numerosas
evaluaciones de riesgos que indican un bajo riesgo residual, la
gerencia sigue preocupada);
 Mientras que el deterioro súbito de los indicadores suelen atraer la
atención, el deterioro progresivo puede ser igual de problemático,
y las tendencias en los indicadores de desempeño deben ser
observados y analizados.
7.3.4.4. Análisis posterior al evento (reactivo)
Los errores, eventos, incidentes y accidentes proporcionan la ocasión
de supervisar y revisar los riesgos y las mitigaciones implantadas, y
para comprender mejor cómo funciona el proceso de gestión de
riesgos y cómo puede ser mejorado. La intensión debe ser la adopción
de un proceso sistemático de revisión de las causas de los eventos,
fallas y casi fallas para aprender lecciones útiles a la organización.
Cuando analizamos eventos y fallas las siguientes preguntas se
deben contestar:
 ¿Hemos previamente identificado y analizado los riesgos
involucrados?;
 ¿Hemos identificado las causas reales en la identificación del
peligro que llevó al riesgo?;
 ¿Hemos calificado y evaluado correctamente los riesgos y sus
controles?;
 ¿Los controles funcionan según lo previsto?;
 ¿Fueron los planes de mitigación eficaces?, si no, ¿donde podrían
hacerse mejoras?;
 ¿Fueron efectivos nuestros procesos de supervisión y revisión?;
 ¿En general, cómo se puede mejorar nuestro proceso de gestión
de riesgos?;
 ¿Quién necesita saber acerca de estas lecciones aprehendidas y
cómo se deben difundir para garantizar que el aprendizaje es más
eficaz?;
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 ¿Qué necesitamos hacer para que las fallas no se repitan?.
7.3.5 Registros en la gestión de riesgos
7.3.5.1 Registro de riesgos
Para cada riesgo identificado debe registrarse lo siguiente:
 Una descripción del riesgo, sus causas y sus impactos;
 Una evaluación de la severidad de un evento en caso que ocurra y
la probabilidad de que ocurra el evento, teniendo en cuenta los
controles;
 Un resumen de los controles existentes y si son adecuados;
 Una valoración de la severidad y la probabilidad de un evento;
 El nivel de riesgo; y
 Prioridad del riesgo (con énfasis según el párrafo 7.3.4.1 cambios
en el contexto y en los riesgos).
Un ejemplo de registro de riesgos se presenta en el Apéndice 5.
También se adjunta un formato para ejercitar la gestión de riesgos.
7.3.5.2 Registro del cronograma y plan de mitigación de riesgos
El cronograma y plan de acción de mitigación de riesgos documenta
las nuevas acciones y controles que serán adoptados. El cronograma
generalmente contiene:
 El riesgo en orden de prioridad (con énfasis según el párrafo
7.3.4.1 cambios en el contexto y en los riesgos);
 Posibles opciones de mitigación y la opción preferida;
 Resultados del análisis de costo-beneficio;
 El responsable de implantar la opción;
 Calendario de implantación;
 Detalles del mecanismo de supervisión del riesgo y la mitigación.
Un ejemplo de registro de cronograma del plan de mitigación de
riesgos se presenta en el Apéndice 6.
El plan de mitigación generalmente contiene:
 Resumen de la acción recomendada e impacto;
 Acciones propuestas en el plan de acción;
 Los recursos que van a ser utilizados y la asignación
presupuestaria;
 Quien tiene la responsabilidad de implantar el plan;
 Tiempo, duración y/o calendario de implantación del plan;
 Detalles del mecanismo de supervisión del riesgo y la mitigación.
Un ejemplo de registro de plan de mitigación de riesgos se presenta
en el Apéndice 7.
7.3.5.3 Documentos de seguimiento y auditoria
Los registros de seguimiento y auditoria deben documentar:
 Detalles del mecanismo y frecuencia de revisión de los riesgos y
del proceso completo de gestión de riesgos;
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 Los resultados de las auditorías y otros procedimientos de
vigilancia;
 Detalles de cómo se ha seguido y aplicado las anteriores
recomendaciones de revisión.
7.3.5.4 Base de datos de incidentes
Los incidentes también proporcionan una indicación del éxito de los
esfuerzos en gestión de riesgos. Es muy útil desarrollar una base de
datos de incidentes, con las cuales se puede luego detectar patrones
o análisis de causales, que pueden servir para el diseño o la
evaluación de las medidas de control de riesgos.
Además de poder ser consultado por los responsables de la toma de
decisiones relacionadas con el riesgo, es útil si la base de datos
puede identificar automáticamente los conjuntos de datos de interés y
comunicarlas automáticamente a las personas competentes con
responsabilidad en gestión de riesgos (por ejemplo: frecuencia de
ocurrencia de determinados tipos de incidentes que exceden los
criterios establecidos).
7.3.6 Informe Final (de los riesgos de seguridad operacional).
Se deben identificar todas las defensas a implantar; se deben desarrollar los
sustentos; y documentar los resultados de una manera lógica y completa. Los
sustentos deben documentarse apropiadamente.
En algunos casos puede ser necesario hacer suposiciones para definir la
aceptabilidad de un riesgo, donde no hay evidencia de apoyo. Cuando este
sea el caso, entonces el déficit de las pruebas debe estar claramente
documentado, de manera que cualquier riesgo residual debido a la
incertidumbre puede ser considerado y aceptado, o se ha trabajado sobre
nuevas medidas para reducir el riesgo.
El informe final es un documento clave para demostrar que un sistema es
seguro, este documento es auditado por la DGAC. Una estructura sugerida
del informe final se presenta en el Apéndice 3 de esta CA. En este informe
debe incluirse todos los registros y documentos que sustenten la gestión de
riesgos, tales como los indicados en el párrafo 7.2.4 “Registro de peligros” y
7.3.5 “Registros en la gestión de riesgos” (“Registro de riesgos”, “Registro de
cronograma de mitigación de riesgos” y “Registro de plan de acción de
mitigación de riesgos”).
7.4 GESTIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL DEL EXPLOTADOR
AÉREO EN LA FASE 1 DE IMPLANTACIÓN DEL SMS.
El Gerente Responsable debe disponer que se realice todo el proceso descrito en
esta CA aplicando la gestión de riesgos de seguridad operacional a la fase 1 de
implantación del SMS.
Esta actividad será de mucha utilidad a la OMA porque le servirá para detectar los
peligros actuales presentes en su organización, evaluar sus consecuencias en
términos de probabilidad y severidad y gestionar los riesgos que actualmente
amenazan a su organización.
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28/53
Además será un ejercicio apropiado que lo prepare para la siguiente fase 3 de
implantación del SMS “Gestión de Riesgos” de la Seguridad Operacional (Procesos
Proactivos - Predictivos). Ver en el Apéndice 8 el desarrollo de este tema.
8.
CONTACTOS PARA MAYOR INFORMACION
Para cualquier consulta técnica adicional referida a esta CA, dirigirse a la Coordinación
Técnica de Seguridad Operacional, Dirección General de Aeronáutica Civil
Teléfono: 511-6157800 Anexo 1195
Correo electrónico: [email protected]
9.
BIBLIOGRAFÍA
a)
The Human Factors Analysis and Classification System–HFACS
DOT/FAA/AM-00/7
U.S. Department of Transportation
Federal Aviation Administration
Scott A. Shappell
FAA Civil Aeromedical Institute
Oklahoma City, OK 73125
Douglas A. Wiegmann
University of Illinois at Urbana-Champaign
Institute of Aviation
Savoy, IL 61874
February 2000
Final Report
b)
Australian and New Zealand Standard on Risk Management
AS/NZS 4360:2004
c)
Handbook
Risk Management Guidelines
Companion to AS/NZS 4360:2004
Originated as HB 142—1999 and HB 143:1999.
Jointly revised and redesignated as HB 436:2004.
Reissued incorporating Amendment No. 1 (December 2005).
d)
CAP 760
Guidance on the Conduct of Hazard Identification, Risk Assessment and the
Production of Safety Cases
For Aerodrome Operators and Air Traffic Service Providers
Published by TSO (The Stationery Office) on behalf of the UK Civil Aviation Authority
First edition 13 January 2006
e)
Draft International Standard ISO/DIS 31000
Risk Management – Principles and Guidelines on Implementation
International Organization for Standardization, 2008
f)
Safety Management Manual (SMM)
CA 145-200-02
29/53
Doc. 9859 AN/474
Approved by the Secretary General
and published under his authority
Second Edition — 2009
International Civil Aviation Organization
Order Number: 9859
ISBN 978-92-9231-295-4
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30/53
APÉNDICE 1
REGISTRO DE PELIGROS
A todos los peligros identificados debería asignársele un “número de peligro”, para efectos de
control, e ingresarlo en el “registro de peligros”.
El “registro de peligros” debe eventualmente contener una descripción de cada peligro, sus
consecuencias, la evaluación de probabilidad y severidad, y cualquier medida de mitigación
requerida, siendo esto último parte de la gestión de riesgos que veremos más adelante.
Ingresos adicionales se necesitará que sean hechos cuando haya más de una consecuencia
razonable de interés.
NOTA: No siempre es la consecuencia más grave la que es de más alto riesgo. Esto puede
ser porque la consecuencia más grave podría ser muy poco probable que ocurra, mientras
que una menos severa con consecuencias no deseadas podría ser más probable de que
ocurra. Debe recordarse que el riesgo es una combinación de probabilidad y severidad.
Los peligros ingresados en el “registro de peligros” deben ser utilizados para proveer
información para la posterior evaluación de riesgos.
El registro de peligros es una manera estructurada de registrar los peligros identificados en un
sistema y para registrar las acciones que se planean o se han llevado a cabo para hacer
frente a los peligros registrados.
El registro de peligros debería ser usado desde la descripción del sistema y mantenerse
actualizado como un documento vivo durante la implantación y ejecución del SMS.
Al principio de la utilización del registro de peligros, la información registrada para cada
peligro puede ser limitada. Conforme la implantación avanza y cuando más evaluaciones y
mitigaciones de riesgo de seguridad operacional se realicen, más detalle será adicionado al
registro.
Cuando por ejemplo se realicen cambios operacionales, el registro de peligros puede ser
revisado para visualizar la situación de los peligros asociados a dicho cambio y asegurar que
todos los peligros han sido mitigados o aceptados por la organización y llegan a ser un riesgo
aceptable.
El registro de peligros puede ser usado para registrar los resultados del proceso de
identificación de peligros, cuando se utiliza por ejemplo la metodología de “tormenta de
ideas”.
Contenido del registro de peligros
El registro de peligros normalmente se presenta como una serie de formatos, donde cada
uno, debidamente llenado, representa un peligro o una de varias consecuencias de un
peligro. El llenado de los casilleros del formato se explica a continuación:
Organización o área: Consignar la organización o el área de la organización al que el peligro
identificado es aplicable.
ID del registro de peligro: Usar este casillero con un único número que registre el peligro.
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31/53
ID del peligro: Copiar en este casillero cualquier número de identificación de peligro
asignado durante el proceso de identificación de peligros.
Identificado por: Nombrar la persona o grupo que identificó el peligro.
Fecha de creación: Ingresar la fecha en que por primera vez este formato de registro de
peligros fue usado.
Acción de la última actualización: Consignar los últimos casilleros de este formato que
fueron actualizados.
Fecha de la última actualización: Ingresar la fecha e la última vez que este formato fue
actualizado.
Descripción del peligro: Describir el peligro. Esto puede tomar la forma de cómo el peligro
fue registrado durante el proceso de identificación de peligros.
Categoría del peligro: Usar este casillero para ingresar las categorías en la clasificación de
los peligros, ejemplo: técnico, operacional, entrenamiento, procedimiento, etc.
Consecuencia del peligro: Ingresar la consecuencia que el peligro podría producir.
NOTA: un solo peligro puede generar más de una consecuencia. Usar varias hojas cuando
otras consecuencias importantes se requieren registrar.
Esta probabilidad de peligro: Ingresar la probabilidad de la consecuencia del peligro.
Ingresar la descripción cualitativa de la probabilidad.
Severidad: Ingresar la severidad.
Nivel de riesgo: ingresar el nivel de riesgo o índice de riesgo para la probabilidad y severidad
específica.
Probabilidad de peligro acumulado: Donde se haya identificado que más de un peligro
genera la misma consecuencia, ingresar la suma de las probabilidades de los peligros
identificados y que contribuyen a la misma consecuencia con el propósito de identificar la
probabilidad general (total) de que ocurra la consecuencia.
Mitigación/acción propuesta: Ingresar la acción o mitigación que se ha ideado para hacer
frente a este peligro.
Propuesto por: Nombre de la persona o equipo que propuso la acción o mitigación.
Responsable: Nombre de la persona, equipo u organización que llevará a cabo la acción o
mitigación.
Fecha prevista: Ingresar la fecha en que la propuesta de acción o mitigación será
implantada.
Mitigación/acción tomada: Consignar las medidas realmente realizadas (estas pueden ser
como se propusieron anteriormente).
Fecha de la acción: Ingresar la fecha en que las medidas fueron tomadas.
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Situación de la acción: Consignar si la acción está en curso, parcialmente completada o
completa.
Situación de este registro de peligro: Anotar si este registro de peligro está esperando
alguna entrada más, está a la espera de cierre, etc.
Fecha de cierre: Ingresar la fecha cuando se haya acordado que ninguna otra acción se
adoptará con respecto a este registro de peligro.
Continuación de la hoja?: Ingresar “Si” cuando haya más información relevante a este
registro de peligro contenido en una hoja adicional de papel.
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Formato de Registro de Peligros
Organización o área
ID del peligro
ID del registro de peligro
Identificado por
Fecha de creación
Acción de la última actualización
Fecha de la última actualización
Descripción del peligro
Categoría del peligro
Consecuencia del peligro
Esta probabilidad de peligro
Severidad
Nivel de riesgo
Probabilidad de peligro acumulado
Mitigación/acción propuesta
Propuesto por
Responsable
Fecha prevista
Mitigación/acción tomada
Fecha de la acción
Situación de este registro de peligro
Situación de la acción
Fecha de cierre
Continuación de la hoja? (Si/No)
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Formato para Ejercicios de Identificación de Peligros (o Amenazas)
Usar este formato para que ejercite la identificación de peligros que podría poner en riesgo un proceso específico. Para cada peligro identificado
describa el posible daño y el impacto en su proceso y su organización.
Identificación del Peligro
CAUSA
Descripción de su posible daño y su impacto en el Proceso
EFECTO - CONSECUENCIA
1.
2.
3.
4.
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35/53
APÉNDICE 2
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS USANDO “TORMENTA DE IDEAS”
INTRODUCCIÓN
Esta guía de tormenta de ideas se ha derivado de la orientación de la metodología de
evaluación de seguridad operacional de Eurocontrol sobre identificación de peligros.
La Tabla A proporciona una visión general de todo el proceso de tormenta de ideas, desde la
planificación inicial y preparación hasta la evaluación de los resultados. El resto de este
Apéndice describe cada punto planteado en la tabla.
PLANIFICACIÓN INICIAL
La identificación de peligros mediante tormenta de ideas puede llevarse a cabo en las
diferentes fases de implantación del SMS. Al concluir la fase 1, la tormenta de ideas puede
llevarse a cabo siempre que la descripción del sistema haya sido hecha. Esto es
necesario para que el grupo de tormenta de ideas pueda tener una visión general del sistema
y un algo de material para trabajar. A medida que la implantación del SMS avanza y se tiene
acceso a más detalles, se puede repetir el ejercicio de tormenta de ideas.
Algunos expertos cuya participación en las sesiones de tormentas de ideas es valiosa, puede
ser necesario convocarlos con la debida anticipación para no entrar en conflicto con sus otras
responsabilidades. Pudiendo incluir:
 Pilotos;
 Tripulantes de cabina;
 Mecánicos;
 Personal de seguridad, etc.
Plan
 Alinear las actividades de evaluación de riesgos (incluida la
identificación de peligros) con los planes de trabajo.
 Involucrar al personal relacionado con los temas a tratar
Preparación
 Organizar a los participantes, los cuales pueden ser:
 Especialistas operacionales (pilotos, mecánicos, etc.).
(sería ideal que no haya participado antes en una
sistemática identificación de peligros).
 Moderador.
 Secretario.
 Expertos operacionales o en el sistema (Gerentes de
producción, ingenieros aeronáuticos, Gerentes de línea,
etc.).
 Analista de seguridad operacional.
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 Preparación de cómo realizar la tormenta de ideas.
 Preparación en los peligros y categorizaciones usando:
 Alcance de tormenta de ideas preliminares;
 Literatura, registro de registros y bases de datos de
incidentes y accidentes.
 Hacer presentaciones de :
 Que es un peligro, cómo hacer la tormenta de ideas y sus
reglas;
 Antecedentes generales del sistema y la operación.
 Hacer un cronograma la sesión de tormentas de ideas.
 Arreglo de los detalles de la reunión:
 Sala de reunión libre de distracciones;
 Papelógrafo y pizarra;
 Computadora portátil y proyector multimedia;
 Cofee break.
Tormenta
ideas
de

Hacer la introducción utilizando presentaciones preparadas.

Tormenta de ideas:


Evaluación
Tener cuidado que se respeten las reglas básicas:

Tantos peligros como sea posible;

Sin críticas, sin retirar a nadie, sin análisis;

Tomar notas breves sobre los peligros en el papelógrafo;

Dirigir la reunión a través de los peligros y las categorías del
peligro (ver Apéndice 1) preparados;

Hacer breaks cortos para evitar
significativamente la productividad.
que
se
reduzca
Cerrar la sesión.
 Distribuir las actas de la reunión con los registros de peligros
solicitando las correcciones que sean necesarias.
 Evaluar la eficacia de la tormenta de ideas:
 Se cubrieron todas las categorías del peligro (ver
Apéndice 1);
 Hay alguna categoría de peligro que se sospecha que
falta?.
 Decidir cuando otra tormenta de ideas es necesario.
TORMENTA DE IDEAS PRELIMINAR (ALCANCE)
El objetivo de la actividad preliminar de tormenta de ideas es establecer un conjunto de
categorías del peligro (ver Apéndice 1) y temas que posteriormente se pueden utilizar para
guiar todas las actividades de la tormenta de ideas. Normalmente, el moderador mismo del
grupo de tormenta de ideas es el que puede llevar a cabo el anteproyecto de la tormenta de
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37/53
ideas o con la ayuda de otros, por ejemplo un Analista de Seguridad Operacional. Esta
actividad debe realizarse antes que se realice la tormenta de ideas completa.
La entrada para la tormenta de ideas preliminar puede ser los datos históricos de peligro en
sistemas similares por ejemplo bases de datos de incidente / accidente, información sobre los
sistemas o registros de peligros.
El entregable de la tormenta de ideas preliminar debe ser una lista de categorías de peligros y
otras cuestiones, tales como:
 Aspectos operacionales;
 Aspectos técnicos;
 Procedimientos;
 Posibles condiciones críticas: despegues, aterrizajes, carga y descarga,
mantenimiento;
 Aspectos de entrenamiento, etc.
Dado que la actividad preliminar de la tormenta de ideas es un ejercicio de una o dos
personas, y el propósito es que no se produzca algo en detalle, el desarrollo de este ejercicio
se puede dejar a discreción de los involucrados. La guía que sigue a continuación de
tormenta de ideas completo, no necesariamente es aplicable a la tormenta de ideas
preliminar.
PREPARACIÓN PARA LA TORMENTA DE IDEAS COMPLETA
Participantes
El número de participantes a una sesión de tormenta de ideas debe limitarse a un máximo de
6 personas. Más que esto la reunión se vuelve improductiva y se deberían tomar medidas
especiales para recuperar algo de la eficiencia:
 Dividir todo el grupo en grupos de trabajo más pequeños;
 Los participantes deben tomar notas individuales, seguido de una discusión de grupo
de las notas de cada persona.
Participantes con roles administrativos
Todos los participantes deberán tomar parte en las actividades de generación de ideas en la
tormenta de ideas, sin embargo algunos de los participantes también tienen una función
administrativa:
 Moderador: Controla el flujo y el tiempo en la reunión, establece las normas de
conducta y presenta el material y las categorías del peligro (ver Apéndice 1) a
considerar. El principal objetivo del moderador es garantizar que la actividad de
tormenta de ideas es productiva;
 Analista de seguridad operacional: Debe estar familiarizado con los peligros, sus
causas y efectos, y ayudar al grupo con la terminología de seguridad operacional y la
estructuración del registro de peligros;
 Secretario: Alguien deberá tomar nota del detalle de los peligros; esto podría estar en
una computadora portátil conectado a un proyector para que los participantes puedan
corregir cualquier malentendido (no obstante la corrección de notas debe tener una
prioridad menor que la generación de ideas);
 Experto operacional/sistema: Este debe ser alguien familiarizado con el sistema o
funcionamiento de la organización de manera que puedan responder a cualquier
pregunta aclarando a los participantes sobre cualquier duda sobre el sistema.
Generalmente son los gerentes operacionales, ingenieros, etc. Por lo general ellos
hacen una presentación del resumen del sistema al comienzo de la sesión.
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38/53
NOTA: el moderador puede ser también el analista de seguridad operacional. El
secretario puede ser el analista de seguridad operacional (cuando éste no es también el
moderador) lo que permite que la definición de peligros de seguridad operacional sea
utilizando la terminología correcta.
Participantes creativos
Los participantes antes mencionados tienen una función administrativa a jugar en el proceso
de tormenta de ideas. Sin embargo, la función principal de los demás participantes es la de
creativamente identificar los peligros en el sistema. La clave está en la designación del
personal operativo:
 Piloto: en la medida de lo posible que no hayan participado anteriormente en una
tormenta de ideas, pero que esté familiarizado con los tipos de aeronaves y
operaciones que realiza el explotador aéreo;
 Tripulante de cabina: en la medida de lo posible que no hayan participado
anteriormente en una tormenta de ideas, pero que esté familiarizado con los tipos de
aeronaves y operaciones que realiza el explotador aéreo;
 Mecánico: en la medida de lo posible que no hayan participado anteriormente en una
tormenta de ideas, pero que esté familiarizado con los tipos de aeronaves que opera
el explotador aéreo;
 Personal de seguridad: en la medida de lo posible que no hayan participado
anteriormente en una tormenta de ideas;
 Otro personal operativo: en la medida de lo posible que no hayan participado
anteriormente en una tormenta de ideas.
PREPARACIÓN PARA UNA SESIÓN DE TORMENTA DE IDEAS
Sesión logística
Las sesiones de tormenta de ideas pueden ser tediosas para los participantes, por lo tanto
debe tenerse en cuenta lo siguiente al organizar la logística de una sesión:
 El salón de reuniones debe estar protegido de distracciones, tales como llamadas
telefónicas.
 La preparación de un cronograma de las reuniones que divida el tiempo asignado en
descansos flexibles con refrescos, por ejemplo: cada media hora dar diez minutos de
descanso.
NOTA: Los participantes normalmente son más proactivos en sesiones por la mañana
que por la tarde.
 La fácil disponibilidad de refrescos.
Presentación
tormenta de ideas
Algunos participantes a una sesión de tormenta de ideas pueden no estar familiarizados con
el proceso o lo que se espera de ello. Por lo tanto, es importante explicar esto, la mejor
manera sería en forma de una breve presentación que cubra:
 La definición de peligro;
 Cómo será administrada la tormenta de ideas, por ejemplo las reglas:
 No se permiten contradicciones o retiro del personal;
 Cómo los participantes deben informar al grupo de sus ideas de peligro, por
ejemplo abierta y libre para toda discusión; generando notas “ -its” pegado
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39/53
un o pizarra; solicitar la atención del moderador esperando con las manos en
alto.
El moderador normalmente explicaría las reglas en unos diez minutos.
Presentación del sistema o funcionamiento de la organización
Los participantes en una tormenta de ideas necesitan información para realizar el trabajo, por
lo tanto una visión general del sistema debe ser presentado:
 La presentación no debe de ser de más de media hora.

No debe ser muy detallado pero debería cubrir:
 El objetivo del sistema;
 Concepto de la operación, por ejemplo: inter fases de la operación,
características de la operación (regular, no regular, internacional, nacional,
etc.);
 Funciones (rol) de las personas (pilotos, mecánicos, seguridad etc.);
 Políticas y procedimientos;
 Sistemas técnicos.
 Pueden ser utilizados fotos o diagramas.
NOTA: Las fotos y diagramas por ejemplo, el “layout” del hangar debe convertirse en
carteles y debe estar pegado alrededor de la habitación donde la actividad de tormenta de
ideas se llevará a cabo para promover su examen constante y una fácil referencia.
Los expertos de la operación/sistema (Gerentes) son los que llevarían a cabo esta
presentación.
CONDUCCIÓN DE LA REUNIÓN DE TORMENTA DE IDEAS
Después que se ha realizado la presentación introductoria de la tormenta de ideas y del
sistema o descripción operacional (ver más arriba), el moderador tomaría el control de dirigir
al grupo para revisar las categorías del peligro (ver Apéndice 1) y los problemas previamente
identificados en la etapa preliminar de tormenta de ideas.
Todos los participantes explorarían cada una de las categorías del peligro (ver Apéndice 1) y
problemas planteados teniendo la libertad de aumentar cualquier tema de seguridad
operacional que se les ocurra. Debe tomarse nota rápidamente de los peligros planteados en
un papelógrafo para ser discutido y ampliado aún más (aunque no se requiere de un análisis
en detalle en esta etapa).
El analista de seguridad operacional ayudaría a formular los peligros identificados con la
redacción apropiada y el secretario se aseguraría de que estos estén correctamente
registrados.
Si se utiliza una computadora portátil y un proyector, el secretario se puede asegurar que la
correcta comprensión del peligro planteado por el participante se ha registrado.
Esto continúa, de acuerdo con el cronograma previsto, hasta que todas las categorías del
peligro (ver Apéndice 1) y los temas identificados a partir de la tormenta de ideas preliminar
se hayan agotado. Sin embargo, si durante la actividad de tormenta de ideas, cuestiones y
categorías del peligro (ver Apéndice 1) generales han sido identificados además de los
determinados durante los trabajos preliminares, estos deben ser explorados hasta que se
agote el tema.
DESPUÉS DE LA SESIÓN DE TORMENTA DE IDEAS
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Las actas o notas de la sesión de tormenta de ideas, que debe ser dividido en las categorías
del peligro (ver Apéndice 1) discutidos en la reunión, deben ser proporcionadas a los
participantes dentro de unos días para que chequeen los errores.
Los resultados del proceso de identificación del peligro deben ser revisados y evaluarse que
tan exitoso ha sido el proceso. Si, por ejemplo, parece que una categoría del peligro (ver
Apéndice 1) en particular no ha alcanzado el número esperado de los peligros, entonces debe
considerarse la posibilidad de organizar más sesiones de tormenta de ideas (durante el
proceso de implantación del SMS, ya que puede que luego de varios intentos de identificación
de peligros se pueda tener la oportunidad de enfocar sobre un tema concreto en una fase
posterior de implantación del SMS).
Los peligros identificados en la sesión de tormenta de ideas deben ser ingresados en el
registro de peligros, que es donde serán mantenidos (ver Apéndice 1).
NOTA: El grupo de tormenta de ideas puede ser el mismo equipo que realizará la evaluación
de riesgos, por lo que el grupo puede asignar la información de severidad y probabilidad
inicial a las consecuencias del peligro inmediatamente después del proceso tormenta de
ideas para ayudar a la posterior evaluación.
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41/53
APÉNDICE 3
ESTRUCTURA SUGERIDA DEL INFORME FINAL
Parte o Sección
Descripción
Página de título
Incluir: el nombre de la organización, el sistema evaluado; fase de
implantación del SMS, situación, la fecha; autor ( ).
Un cuadro de firma "Autorizado por” puede ser incluido cuando el sistema
Calidad lo requiere para la organización.
Control de
páginas
Resumen
ejecutivo
Definiciones,
acrónimos y
abreviaturas
Página del índice
Alcance
Descripción
funcional
Descripción del
sistema
Operación del
sistema
Diseño del
sistema
Un cuadro que muestra el historial de las diferentes versiones del
documento, incluida una breve descripción de lo que ha cambiado entre
las versiones.
Una breve descripción del Informe Final que incluye: una breve
introducción al sistema, donde se incluyan las defensas usadas, las
principales actividades pendientes, los riesgos residuales y las
conclusiones
Incluir una lista de definiciones, tales como aquellas necesarias para
especificar la probabilidad y severidad. También incluir una lista que
explique las siglas y abreviaturas utilizadas en el Informe Final.
Contiene capítulos o secciones, tablas, diagramas, figuras, apéndices, y
número de la página de estos.
Incluir: La función global del sistema, por qué es necesario, cuando se
ajusta a otros sistemas y los límites que este Informe Final incluye.
Incluir una descripción de las funciones del sistema, incluir los
requerimientos operacionales; usar diagramas y figuras; mostrar que este
sistema se ajusta a otros, incluyendo las interfaces con otros sistemas.
Describir los componentes del sistema, las interfaces entre ellas; usar
diagramas y figuras; describir las diferentes configuraciones permitida del
sistema. (enfocado en procesos)
Describir cómo el sistema funciona; incluir la descripción de la operación;
describir el flujo de información o datos; entradas y salidas (por ejemplo,
los aspectos de interfaz persona-máquina [L-H]); que procesos se están
llevando a cabo o que decisiones se están tomando.
Describir cómo el sistema fue diseñado; quién lo diseñó; todas las normas
de diseño utilizados. (cuando sea aplicable)
Supuestos
Incluir todos los sistemas o los insumos de que depende este sistema
para una operación segura. Sea breve cuando esto ya se ha descrito en
las anteriores secciones de este documento. (cuando sea aplicable)
Incluir cualquier supuesto sobre las interfaces u otros sistemas con los
que este sistema interactúa y cualquier otro supuesto; incluir la
justificación de los supuestos cuando sea posible.
Nota: Estos supuestos es probable que se hayan realizado durante el
proceso de identificación de peligros y evaluación de riesgos.
Defensas
Indicar las defensas establecidas para el sistema, que incluya instrucción,
tecnología y normas, y su eficacia. Correlacionar las defensas
Dependencias de
diseño
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Limitaciones y
deficiencias
Seguimiento y
garantía del
sistema
Conclusión
Referencias
(fuentes de la
información
usada)
Apéndices
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implantadas o propuestas con los sustentos del Informe Final. Incluir los
planes de mitigación.
Identificar todas las deficiencias detectadas en el sistema. Registrar
alguna defensa que no haya cumplido con su objetivo. Reiterar cualquier
supuesto para el sistema por el que no existe, o es insuficiente la
validación o la justificación.
Identificar aquellas defensas que requieren seguimiento para garantizar
que cumplen su objetivo de mitigación. Registrar los resultados del
seguimiento continuo, la revisión por los gerentes de línea y las auditorías
por terceros.
Llegar a una conclusión sobre el Informe Final. Indique si su organización
cree que el sistema es seguro y que puede seguir en servicio o qué
trabajo adicional es necesario para que el sistema sea seguro. Establezca
las limitaciones y deficiencias con las que su organización está dispuesta
a vivir y las que son inaceptables, incluyendo las acciones para corregir la
situación.
Incluir las siguientes referencias, como sea aplicable:
 Estándares;
 Documentación de sustento de la identificación de peligros y
análisis de riesgos (Formatos: ver Apéndices 1, 5, 6 y 7 de esta
CA);
 Fuentes de la evidencia.
Los Apéndices deben utilizarse para almacenar textos, diagramas, tablas,
etc., porque si estuviera contenida en el cuerpo principal del Informe Final,
puede distraer del flujo principal del documento. Por lo general, los
Apéndices deben contener:
 Las partes del manual que contengan la descripción del sistema
(ejemplo: MGM, MGO, MSMS, etc.);
 Compactar los datos de evidencia (haciendo referencia a los
documentos más grandes en lugar de reproducir los mismos);
 Las matrices de cumplimiento estándar.
43/53
APÉNDICE 4
EJEMPLO DE LA SEVERIDAD CON UNA ESCALA DE CONSECUENCIAS DE
DIFERENTES TIPOS
Nivel
de
severi
dad
Tipos de consecuencias
Reducción de
la ganancia
Salud y seguridad
Entorno
natural
Patrimonio
social y
cultural
USA dólares $
Muy grave,
a largo plazo
del medio
ambiente
con deterioro
de las
funciones de
los
ecosistemas
V
10-100 Millones
Múltiples fatalidades, o
daños irreversibles y
significativos a más de
50 personas
IV
1-10 Millones
Una muerte y/o severa
discapacidad
irreversible (más del
30%) a una o más
personas
III
100,000-1 MIllón
Discapacidad
irreversible moderada o
discapacidad
(menos
del 30%) a una o más
personas
Efectos
graves
a
medio plazo
del
medio
ambiente
II
10,000-100,000
Discapacidad reversible
que
requiere
hospitalización
efectos
moderados a
corto
plazo
pero que no
afectan
las
funciones del
ecosistema
En
curso
cuestiones
sociales.
Daño
permanente a
elementos
culturales de
importancia
I
Menor
10,000
No requiere ningún
tratamiento médico
efectos
menores
sobre
la
biología del
medio
ambiente
Impactos
sociales
menores
a
mediano
plazo
en
poblaciones
locales.
Mayormente
reparable.
CA 145-200-02
de
Comunidad/
gobierno/rep
utación/medi
os
de
comunicació
n
legal
Significativos
procesos
y
multas. Muy
graves litigios
En
curso
graves
problemas
sobre
cuestiones
sociales.
Significativos
daños a las
estructuras o
elementos de
importancia
cultural.
Protestas
públicas
graves (con
cobertura
internacional)
Mayor
incumplimient
o
de
la
regulación.
Principales
litigios.
Significativos
medios
de
comunicación
adverso, con
atención de
de
organizacione
s
no
gubernament
ales.
Grave
violación de la
regulación con
investigación
y
enjuiciamiento
.
La atención
de
medios de
comunicación
y/o
mayor
preocupación
por locales
de la
comunidad.
Las críticas
por
las
organizacione
s no
gubernament
ales
incumplimient
os
legales
menores, no
cumplimiento
e infracciones
quejas
menores
44/53
APÉNDICE 5
EJEMPLO DE REGISTRO DE RIESGO
Función/Actividad:
Fecha de revisión del riesgo:
Referencia
El Riesgo:
Que puede suceder
y como puede
suceder
CA 145-200-02
Cumplido por:
Revisado por:
Las consecuencias de que
un evento ocurra
Severidad Probabilidad
Adecuación de los controles
existentes
Fecha:
Fecha:
Valoración de la
Severidad
45/53
Valoración de la
Probabilidad
Nivel del
riego
Prioridad del riesgo
FORMATO PARA EJERCITAR LA GESTIÓN DE RIESGOS
Practicar el proceso completo de Gestión de Riesgo usando la información de esta Circular de Asesoramiento. Donde SdC: Severidad de la Consecuencia, Pr:
Probabilidad, R: Riesgo, NR: Nivel de Riesgo, RR: Riesgo Residual. Utilizar la matriz de riesgo desarrollada por su organización.
PROCESO:
N.°
PELIGRO
1
RIESGO
SdC Pr
R
NR
Pr
RR
2
3
PROCESO:
N.°
DEFENSAS
1
SITUACIÓN DEL RIESGO LUEGO DE LA MITIGACIÓN
2
3
CA 145-200-02
46/53
SdC
APÉNDICE 6
EJEMPLO DE CRONOGRAMA DEL PLAN DE MITIGACIÓN DEL RIESGO
Función/Actividad:
Fecha de revisión del riesgo:
Riesgo (en orden de
prioridad del registro
de riesgo
CA 145-200-02
Posibles
Opciones de
Mitigación
Cumplido por:
Revisado por:
Opciones
Preferidas
Resultado del
Análisis de
Costo
Beneficio
A: aceptado
R: rechazado
Persona
Responsable de la
Implantación de la
Opción
Fecha:
Fecha:
Calendario para
Implementación
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Como será el Seguimiento a este Riesgo y su Mitigación
APÉNDICE 7
EJEMPLO DEL FORMATO DE PLAN DE MITIGACIÓN DEL RIESGO
Función/Actividad:
Riesgo:
Resumen: Respuesta Recomendada e Impacto
Referencia:
Plan de Acción:
1. Acciones Propuestas
2. Recursos Requeridos
3. Responsabilidad
4. Tiempo
5. Reportes y Seguimiento Necesario
Recopilado por:
CA 145-200-02
Fecha:
Revisado por:
Fecha:
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APÉNDICE 8
GESTIÓN DEL RIESGO EN LA FASE 1 DEL SMS
Identificación de peligros y sus consecuencias en la fase 1 de implantación del SMS.
En base a la descripción del sistema realizada en la fase 1 de implantación del SMS, la
organización debe identificar los peligros que amenazan a su sistema. El proceso de
identificación de peligros solo debe abarcar aquellos peligros que están dentro del alcance de
la descripción de su sistema.
Los límites del sistema, definido en la descripción del sistema en la fase 1 de implantación del
SMS, debe ser lo suficientemente amplio para abarcar los posibles impactos que el sistema
podría tener. En particular, es importante que la descripción del sistema incluya las inter fases
con cualquier sistema mayor del cual el sistema del explotador aéreo sea parte.
Se debe identificar los peligros e ingresarlos en el registro de peligros (ver Apéndice 1),
identificar las consecuencias de cada peligro y luego actualizar el registro de peligros.
La identificación de peligros debe considerar todas las posibles fuentes de falla del sistema.
Dependiendo del tamaño del sistema en consideración este podría incluir:








El equipo (“hardware” y “software”);
El entorno operacional;
Los operadores humanos (pilotos, despachadores, mecánicos, etc.);
La interfaz hombre-máquina;
Los procedimientos operacionales;
Los procedimientos de mantenimiento;
Servicios externos (electricidad, líneas telefónicas, etc.);
Servicios contratados.
También debe considerarse las operaciones cuando los equipos están fuera de línea por
mantenimiento.
Métodos de identificación de peligros para la fase 1 de implantación del SMS
Se puede realizar la identificación de peligros mediante los siguientes dos métodos genéricos:

Histórico: Haciendo uso y análisis de los registros de peligros y de reportes de
accidentes, incidentes, eventos, errores, etc. (esto puede ser tomado de otros
programas de seguridad operacional como PREVAC).

“Tormenta de ideas”: Planificando y organizando sesiones destinadas a fomentar la
participación de un equipo con diferente experiencia y conocimiento para explorar los
peligros potenciales del sistema del explotador de una manera creativa. El Apéndice
2 proporciona orientación para un proceso de “tormenta de ideas”.
Para una eficaz identificación de peligros es importante que participe el personal apropiado,
los expertos de la organización y las partes interesadas (“stakeholders”). Las personas que
podrían participar por parte de la organización son:

Pilotos;

Tripulantes de cabina;

Mecánicos,
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
Ingenieros;

Despachadores; etc.
Para mayor eficiencia, el personal que participa en el proceso de identificación de peligros
indicado anteriormente, puede añadir la evaluación de la severidad y probabilidad en las
mismas sesiones del proceso de identificación de peligros.
Un eficaz SMS debe garantizar que todo su personal esté motivado a buscar y reportar
cuestiones de seguridad operacional y peligros potenciales como parte de su día a día. Los
peligros relevantes identificados de esta manera deben ser ingresados en el “registro de
peligros” (ver Apéndice 1). Esta actividad debió ser desarrollada inicialmente en la fase 1 de
implantación del SMS.
Gestión de riesgos para la fase 1 de implantación el SMS
Las consecuencias de los peligros deben ser determinados como se explicó en el párrafo
7.2.3 “Consecuencias de los peligros”.
Para la estimación de la probabilidad de las consecuencias de los peligros identificados, el
mismo grupo que realizó la identificación de peligros puede evaluar la probabilidad de las
consecuencias. Usar los procedimientos indicados en el párrafo 7.3.2.1 “Probabilidad de los
riesgos de seguridad operacional”. Una vez que la evaluación de la probabilidad haya sido
completada para todos los peligros identificados y sus consecuencias, los resultados
incluyendo el sustento de la clasificación de la probabilidad elegida deben ser ingresados en
el “registro de peligros” (ver el Apéndice 1).
Antes de iniciar la estimación de la severidad de las consecuencias de los peligros
identificados, las consecuencias de cada peligro identificado deben ser ingresadas en el
“registro de peligros”. El mismo grupo que realizó la identificación de peligros puede evaluar
la severidad de las consecuencias. Usar los procedimientos indicados en el párrafo 7.3.2.2
“Severidad de los riesgos de seguridad operacional”.
La evaluación del riesgo se realiza decidiendo si el riesgo es aceptable o no, e ingresando los
resultados en el “registro de peligros” (ver el Apéndice 1), también se pueden usar los
formatos sugeridos en los párrafo 7.3.5 “Registros en la gestión de riesgos” (“Registro de
riesgos”, “Registro de cronograma de mitigación de riesgos” y “Registro de plan de acción de
mitigación de riesgos”). Para la evaluación del riesgo usar los procedimientos indicados en el
párrafo 7.3.2.3 “Índice (nivel de riesgo) y tolerabilidad del riesgo de seguridad operacional” y
7.3.2.4 “Métodos de análisis de riesgos”.
La mitigación de riesgos consiste en la introducción de defensas a las consecuencias de los
peligros identificados e ingresando estos en el “registro de peligros” (ver el Apéndice 1). Los
criterios de mitigación se encuentran en el párrafo 7.3.3 “Control/Mitigación de riesgos”.
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APÉNDICE 9
PUNTOS DE CONTROL PARA EL CUMPLIMIENTO DE LA FASE 2 DE LA
IMPLANTACIÓN DEL SMS
1. ASPECTOS PREVIOS
1.1
1.2.
1.3.
1.4.
Política y objetivos de seguridad operacional
Establecer la responsabilidad y la obligación de rendir cuentas por las
responsabilidades
Garantizar adecuados recursos
Entrenamiento y capacitación
Acción: Debe ser presentado a la DGAC antes del 30/04/2011
2. PELIGROS (O AMENAZAS) A LA SEGURIDAD OPERACIONAL
2.1
2.2
2.3
2.4
Identificación de peligros
Análisis de los peligros
Consecuencias de los peligros
Registro de peligros
Acción: Debe ser presentado a la DGAC antes del 31/05/2011
3. RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL
3.1
3.2
Gestión de riesgos de seguridad operacional
Análisis y evaluación del riesgo:
3.2.1
3.2.2
3.2.3.
3.2.4.
Probabilidad de los riesgos de seguridad operacional.
Severidad de los riesgos de seguridad operacional
Índice (nivel de riesgo) y aceptabilidad del riesgo de seguridad
operacional.Nivel de riesgo:
Aceptabilidad del riesgo:
Métodos de análisis de riesgos
Acción: Debe ser presentado a la DGAC antes del 31/07/2011
3. RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL
3.3.
Control/mitigación de los riesgos de seguridad operacional:
3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.3.4
3.3.5
Identificar las opciones de mitigación del riesgo
Evaluar las opciones de mitigación del riesgo
Seleccionar las opciones para la mitigación
Planes de mitigación de riesgo.
Riesgo residual
Acción: Debe ser presentado a la DGAC antes del 31/08/2011
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3. RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL
3.4
Seguimiento y revisión.
3.4.1
3.4.2
3.4.3
3.4.4.
3.5
Registros en la gestión de riesgos
3.5.1
3.5.2
3.5.3
3.5.4
3.6
Cambios en el contexto y en los riesgos
Seguimiento y garantía de la gestión del riesgo
Medición del desempeño de la gestión de riesgos
Análisis posterior al evento (reactivo)
Registro de riesgos
Registro del cronograma y plan de acción de mitigación de riesgos
Documentos de seguimiento y auditoria
Base de datos de incidentes
Informe Final (de los riesgos de seguridad operacional).
Acción: Debe ser presentado a la DGAC antes del 30/09/2011
4.
GESTIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL DEL EXPLOTADOR AÉREO
EN LA FASE 1 DE IMPLANTACIÓN DEL SMS.
Acción: Debe ser presentado a la DGAC antes del 30/11/2011
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APÉNDICE 10
FORMATO PARA EJERCITAR EL ANÁLISIS DE CAUSAS HFACS
Defina un evento inseguro y sus causas usando el modelo HFACS
EVENTO INSEGURO:
ACTOS INSEGUROS
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PRECONDICIONES
SUPERVISIÓN
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ASPECTOS
ORGANIZACIONALES