Declaracion #1: Beneficiario

INDEMNIZACIÓN POR SINIESTRO
DECLARACIÓN No. 1 - BENEFICIARIOS
FORMULARIO DE RECLAMO
INFORMACION DEL ASEGURADO
Apellidos:
Nombres:
Dirección de residencia:
Tel.:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA)
DUI:
No. Afiliación ISSS:
Teléfono de último empleador:
Último lugar de trabajo:
Ocupación al fallecimiento:
Lugar de fallecimiento:
Fecha y hora del fallecimiento:
Fecha de inicio de la enfermedad:
MÉDICOS QUE LO ASISTIERON EN SU ENFERMEDAD
TELÉFONO
NOMBRE
FECHAS APROXIMADAS DE CONSULTA
COMPLETAR LA SIGUIENTE INFORMACION
¿Fue el asegurado hospitalizado para recibir tratamiento? SI
Detalle los nombres de los centros asistenciales.
NO
¿Cúal fue la causa del fallecimiento?
¿En que otras aseguradoras y por qué sumas estaba asegurada la vida del fallecido?
DECLARACIONES
Las declaraciones anteriores son verdaderas y las he hecho de buena fe; por consiguiente, solicito a Scotia Seguros, S. A.
que una vez completadas las pruebas de fallecimiento y si éstas son suficientes, liquide la Póliza en referencia por el valor
a que tengo derecho.
Lugar y fecha de la Declaración:
Nombre del Declarante:
Dirección de residencia:
DUI No. (ADJUNTAR FOTOCOPIA)
FIRMA
VEA INSTRUCCIONES AL DORSO
IMPRESOS GEMINIS TEL. Y FAX: 2271-0129
INSTRUCCIONES
a.
Las declaraciones contenidas al frente de este formulario deben ser hechas por el o
los Beneficiarios nombrados en la Póliza.
b.
Cuando el Beneficiario o los Beneficiarios sean menores de edad, el reclamo deberá
ser presentado por el Representante Legal. En este caso deben presentarse las partidas
de nacimiento de los menores y DUI del Representante Legal.
c.
Cuando los Beneficiarios menores de edad sean huérfanos de padre y madre, la
indemnización deberá ser solicitada por el tutor legalmente nombrado.
Para solicitar el nombramiento de TUTOR deben presentarse al Juez de Primera
Instancia respectivo con la partida de nacimiento del menor o menores y la defunción
de sus padres, pidiendo la designación de un Tutor. En caso de Tutor Testamentario
deberá presentar testimonio de Escritura Pública del testamento. El pago se hará
cuando se obtenga el nombramiento del Tutor Definitivo otorgado por el Juez respectivo.
En caso necesario se podrá acudir a la Procuraduría General de la República para que
se designe un Abogado de Oficio que siga todas las diligencias. xxxxxxxxxxx
d.
Cuando el beneficiario o uno de los Beneficiarios nombrados en la Póliza hubiere
fallecido, deberá presentarse la partida de defunción de éste. xxxxxxxxxxxxx
e.
Las pruebas de fallecimiento del Asegurado comprenden los siguientes documentos:
1. La presente declaración hecha por el Beneficiario o Beneficiarios.
2. Una declaración del Médico o Médicos que asistieron al Asegurado en su última
enfermedad.
3. Declaración de una persona mayor de edad que conoció al Asegurado en vida
y se enteró de su fallecimiento.
4. Certificación de la partida de nacimiento del Asegurado
5. Certificación de la partida de defunción del Asegurado.
6. Los demás documentos que la Compañía requiera para completar las pruebas.
7. En caso de muerte violenta es imprescindible la inspección de la autoridad competente.
8. Las certificaciones de partidas de nacimiento y defunción deberán de ser de
reciente emisión.
EL PAGO DE LA INDEMNIZACION SE EFECTUARA CUANDO LAS PRUEBAS DE FALLECIMIENTO DEL
ASEGURADO SE HAYAN COMPLETADO Y ESTAS SEAN SUFICIENTES A JUICIO DE LA COMPAÑIA
Importante:
En caso de tener dificultades para la obtención de alguno de los documentos solicitados,
notifíquelo a la Compañía para brindarle la orientación necesaria.
Servicio al Asegurado Tel.: 2209-7090
IMPRESOS GEMINIS TEL. Y FAX: 2271-0129