Embajada de la República Bolivariana de Venezuela en Washington, DC Sección Consular 1099 30th Street, NW Washington, DC 20007 Tel. (202) 342-2214/ Fax (202) 342-6820 EXTRACTO DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO Jurisdicción: Maryland, Virginia, West Virginia, Washington DC, Ohio, Kentucky A.- Datos del Padre: Primer Apellido Segundo Apellido Fecha de nacimiento: (día-mes-año) Nacionalidad: Primer Nombre Segundo Nombre Lugar de Nacimiento: (Ciudad-Estado) Nacionalidad: Nº de Cédula de Identidad: ( ) originaria ( ) adquirida Profesión o ocupación: Nº de Pasaporte: B.- Datos de la Madre: Primer Apellido Segundo Apellido Fecha de nacimiento: (día-mes-año) Nacionalidad: Primer Nombre Segundo Nombre Lugar de Nacimiento: (Ciudad-Estado) Nacionalidad: Nº de Cédula de Identidad: ( ) originaria ( ) adquirida Profesión o ocupación: Nº de Pasaporte: C.- Datos del Niño Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Fecha de nacimiento: (día-mes-año) Segundo Nombre Hora: Nombre del Hospital: Dirección del Hospital: D.- Datos de Residencia Dirección en Venezuela: Municipio o Parroquia: Estado: Teléfonos en Venezuela donde se le puede contactar en caso necesario: Teléfonos de un familiar o amigo en donde se le pueda contactar en caso necesario: Correo electrónico: Dirección en los Estados Unidos de América: Teléfono en los Estados Unidos de América: Indique quien comparecerá para la firma: Padre ( ) Madre ( ) FAVOR LLENAR A MAQUINA O LETRA IMPRENTA SIN ERRORES O TACHADURAS