PROtocolO DE NOTIFICACIóN OPORTUNA DE

2015
[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN
OPORTUNA DE SITUACIONES DE
RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE
EXÁMENES
DIAGNÓSTICOS
EN
IMAGENOLOGÍA]
COD CM/017
Versión nº 2
Característica AOC 1.3
Elaborado por: Tecnólogo Médico Encargado de
Calidad de Unidad de Imagenologia.
Marzo 2015.
Aprobado por: Dirección Médica.
Abril 2015.
Revisado por : Unidad de Calidad
Marzo 2015.
Nº Páginas 08
Próxima Revisión : 2018
[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE SITUACIONES
DE RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE EXÁMENES
DIAGNÓSTICOS EN IMAGENOLOGÍA]
COD:CM/017
Versión : nº 2
Elaboración : 2015
Vigencia : 2018
Páginas : 2 de 8
CLÍNICA MAYOR
ÍNDICE.
1.
INTRODUCCIÓN.
2. OBJETIVOS.
3. ALCANCE.
4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA.
5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN.
6. DEFINICIONES.
7. DESARROLLO.
8. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.
9. INDICADOR.
10. ANEXOS.
Anexo nº 1. Listado de resultados críticos a notificar en imagenología.
Anexo nº 2. Pauta de Supervisión.
Anexo nº 3. Timbre notificación resultados críticos.
2
[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE SITUACIONES
DE RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE EXÁMENES
DIAGNÓSTICOS EN IMAGENOLOGÍA]
COD:CM/017
Versión : nº 2
Elaboración : 2015
Vigencia : 2018
Páginas : 3 de 8
CLÍNICA MAYOR
1. INTRODUCCIÓN.
La implementación de un protocolo de aviso ante la presencia de patologías diagnosticadas
con procedimientos imagenológicos que requieran de una atención inmediata, o que
requieran de un tratamiento aplicable prontamente, deben ser de conocimiento del médico
tratante, lo que es de fundamental importancia para prevenir un daño potencial del paciente,
de tal forma de que éste reciba una atención oportuna, es que se establecerán en Unidad de
Imagenología pautas de notificación inmediata al paciente y/o profesional a cargo y Médico
tratante de él o la paciente.
Se establecerá en Unidad de Imagenología, en los exámenes cuyos hallazgos imagenológicos
requieran de una notificación inmediata, un registro escrito que indicará el seguimiento de la
notificación, con la finalidad de asegurar la atención inmediata y la aplicación del tratamiento
correspondiente a la patología descrita en el informe.
2. OBJETIVOS.
Estandarizar los criterios y procedimientos para la alerta y notificación de resultados de
exámenes imagenológicos realizados en Clinica Mayor (CM), que representen situaciones de
riesgo.
Asegurar una oportuna entrega de los resultados de imagenológicos realizadas en CM que
presenten alguna situación de riesgo para la integridad del paciente.
3. ALCANCE.
Será aplicable en la unidad de Imagenología de Clínica Mayor.
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA.
Pauta de Cotejo, manual de atención cerrada. Superintendencia de Salud.
Compendio de Circulares que instruyen a las Entidades Acreditadoras sobre la interpretación
de las normas del Sistema de Acreditación para Prestadores Institucionales de Salud.
Intendencia de Prestadores de Salud. Superintendencia de Salud. Versión Nº 1, Febrero 2012 y
Nº 2, Mayo 2013.
Estándares del sistema de acreditación .Nota técnica N°9. Superintendencia de Salud. 2013
3
[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE SITUACIONES
DE RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE EXÁMENES
DIAGNÓSTICOS EN IMAGENOLOGÍA]
COD:CM/017
Versión : nº 2
Elaboración : 2015
Vigencia : 2018
Páginas : 4 de 8
CLÍNICA MAYOR
5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN.
El Médico Radiólogo; es responsable de emitir resultado crítico, avisar a Tecnólogo Médico el
resultado de este y notificar resultados críticos de ecotomografía a pacientes ambulatorios.
Funcionarios Clínicos o Administrativos de Unidad de Imagenología; son responsables de
notificar según sistema de alerta los resultados críticos que corresponda a los servicios clínicos
de Clínica Mayor.
Tecnólogo Médico encargado de calidad de Unidad Imagenología: es responsable de medir
el indicador, elaborar, implementar y evaluar los planes de mejora.
6. DEFINICIONES.
Valores de alerta o resultados críticos:
Aquellos hallazgos imagenológicos anormales que exigen una rápida comunicación e
intervención clínica, incluso si proceden de pacientes que se realicen exámenes rutinarios.
Hallazgos imagenológicos que derivarán en corto tiempo en una alteración que pone en riesgo
la integridad del paciente.
Patologías críticas:
Todas aquellas patologías que requieran de atención inmediata o mediata; descritas en anexo
nº 1.
7. DESARROLLO.
Una vez validado el informe por el medico radiólogo, si es un resultado crítico deberá ser
notificado de acuerdo a los tiempos establecidos por la Superintendencia de Salud
especificados en anexo N°1 y seguir el siguiente esquema:
Los resultados críticos siempre son comunicados por el medico radiólogo al tecnólogo médico
del área respectiva.
Dependiendo de la procedencia del paciente se seguirán determinadas conductas de
notificación:
a) Paciente hospitalizado o del servicio de urgencia:
 El informe del examen, es timbrado al reverso (anexo nº 3), con los siguientes datos;
procedencia, hora examen, hora notificación, a quien se notifica (medico – enfermera
– familiar), nombre, firma de quien recibe la notificación y fecha.
4
[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE SITUACIONES
DE RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE EXÁMENES
DIAGNÓSTICOS EN IMAGENOLOGÍA]
COD:CM/017
Versión : nº 2
Elaboración : 2015
Vigencia : 2018
Páginas : 5 de 8
CLÍNICA MAYOR


o
o








El tecnólogo médico o técnico paramédico del área respectiva llevara el examen y el
informe timbrado y le comunicara verbalmente el resultado crítico a la enfermera o
médico tratante, el cual firmara esta notificación.
Archivo de Informes:
Para pacientes hospitalizados su informe quedara archivado en la ficha clínica de
papel.
Para pacientes del servicio de urgencia su informe quedara archivado en ficha clínica
electrónica (sistema pacs).
b) Paciente ambulatorio ecotomografía:
Medico radiólogo indicara al paciente que espere su informe.
Cuando el paciente retire el examen este tendrá una copia del informe con el timbre
de notificación, el cual deberá firmar por indicación de la secretaria de recepción del
servicio de Imagenología, luego este documento quedara en la ficha clínica electrónica
del paciente. (sistema pacs)
c) Paciente ambulatorio radiografía, resonancia magnética y escáner:
Medico radiólogo alerta al tecnólogo medico por resultado crítico.
Tecnólogo medico contacta al paciente vía telefónica, y le indica que retire su examen
antes del tiempo establecido.
Cuando el paciente retire el examen este tendrá una copia del informe con el timbre
de notificación el cual tendrá la siguiente nota “notificada vía telefónica”, la secretaria
de recepción del servicio de imagenología le solicitara al paciente que firme la
notificación.
El informe con el timbre de notificación quedara en la ficha clínica electrónica del
paciente. (sistema pacs)
Si el paciente no logra ser notificado vía telefónica, a las 24 horas se enviará carta
certificada sin dar el diagnóstico sólo se enfatizará en la importancia de retirar el
resultado a la brevedad.
Todos aquellos informes que no estén notificados al momento de hacer el cotejo,
(todas las noches) el tecnólogo medico los notificara a primera hora del día siguiente
(días inhábiles y festivos).
5
[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE SITUACIONES
DE RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE EXÁMENES
DIAGNÓSTICOS EN IMAGENOLOGÍA]
COD:CM/017
Versión : nº 2
Elaboración : 2015
Vigencia : 2018
Páginas : 6 de 8
CLÍNICA MAYOR
8. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.
Director Médico es responsable de velar por el estricto cumplimiento del protocolo y en
conjunto con Comité de Calidad efectuar y proponer modificaciones al documento que en la
práctica se precisen.
9. INDICADOR.
Característica
Indicador
Formato del indicador
Umbral
Periodicidad
Criterios
Dimensión
Justificación
Fuente de información
Responsable del monitoreo del
indicador
Informa a
AOC 1.3 Se aplican procedimientos para
asegurar la notificación oportuna de
situaciones de riesgo, detectadas a
través de exámenes diagnósticos en
Imagenologia.
Porcentaje de cumplimiento de notificación
oportuna de valores críticos de exámenes
imagenológicos según protocolo.
(Nº
de
registros
de
exámenes
imagenológicos con resultado critico
notificados según protocolo en el Trimestre/
Nº total de registros
de exámenes
imagenológicos con resultado critico en el
Trimestre) x 100
100%
Trimestral
Lo establecido en el protocolo de
notificación oportuna de situaciones de
riesgo detectadas a través de exámenes
diagnósticos en imagenología.
Oportunidad
Notificación oportuna de situaciones de
riesgo permiten un diagnóstico y
tratamiento oportuno.
Pauta de auditoria “cotejo de notificación de
oportunidad en imagenología”
Copia informe del examen.
Tecnólogo Médico encargada de Calidad en
la Unidad de Imagenología.
Unidad de calidad.
6
[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE SITUACIONES
DE RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE EXÁMENES
DIAGNÓSTICOS EN IMAGENOLOGÍA]
COD:CM/017
Versión : nº 2
Elaboración : 2015
Vigencia : 2018
Páginas : 7 de 8
CLÍNICA MAYOR
10. ANEXOS.
Anexo nº 1: Listado de resultados críticos a notificar en imagenología.
Los resultados críticos que se notificaran en el servicio de imagenología de CM, se han
definido en consenso por los médicos radiólogos del servicio de acuerdo a las necesidades y
características de la institución.
Los tiempos de notificación son los sugeridos por la superintendencia de salud.
Tiempo de notificación ≤ 60 min
1.- Apendicitis Aguda
2.- Embarazo ectópico
3.- Trombosis (diferentes niveles)
4.- Torsión testicular u ovárica
5.- Trauma abdominal complicado (hemoperitoneo, laceraciones)
6.- Invaginación intestinal
7.- accidente cerebrovascular ( AVE isquémico, infarto, hemorragias)
8.- Aneurismas (disección y/o rotura)
9.-Neumotorax o Neumoperitoneo
10.- Cuerpo extraño vía aérea
11.- Fracturas complejas(cráneo, cadera, columna)
12.-Luxaciones
Tiempo de notificación 48 – 72 horas
12.-Abscesos abdominales
13.- Tu o Ca no diagnosticado
14.-BIRADS 4
15.-Mastitis o abceso mamario
16.- Displasia congénita de caderas
7
[PROTOCOLO DE NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE SITUACIONES
DE RIESGO DETECTADAS A TRAVÉS DE EXÁMENES
DIAGNÓSTICOS EN IMAGENOLOGÍA]
COD:CM/017
Versión : nº 2
Elaboración : 2015
Vigencia : 2018
Páginas : 8 de 8
CLÍNICA MAYOR
Anexo nº 2: Pauta de Supervisión Notificación Oportunidad en Imagenología.
Nº de Supervisión
Fecha
Rut Paciente
Iniciales Medico Radiólogo
Iniciales Tecnólogo Médico
Medidas a Evaluar
Registra nombre de funcionario que
notifica
Tiempo de notificación según protocolo
Se registra el nombre de la persona
notificada según protocolo.
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Anexo nº3: Timbre Notificación Resultado Crítico.
NOTIFICACIÓN RESULTADO CRÍTICO.
PROCEDENCIA______________________HORA EXAMEN________________
HORA NOTIFICACION______________________________________________
•MEDICO
•ENFERMERIA
•FAMILIAR
NOMBRE___________________________________________________________
FIRMA______________________________FECHA_________________________
8