SOB 2016 Health Choice Value Silver 94% AV Level Silver Plan
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Health Choice Value Silver 94% AV Level Silver Plan Red: Health Choice Value Tipo de cobertura: HMO Número de identificación del suscriptor: [XXXXXXX] Suscriptor: [Nombre del suscriptor] Fecha de vigencia de la EOC: [XX/XX/XXXX] Fecha aniversario de la EOC: 1/1/2016 Pagos de primas: los pagos de las primas vencen el primer día del mes en el que el miembro compra la cobertura. Los pagos deben realizarse con tarjeta de crédito, cheque, giro postal o débito bancario automático. Para obtener más información, consulte las disposiciones sobre Períodos de gracia y anulación de la cobertura en la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC). El monto de la prima puede cambiar sin previo aviso si el suscriptor tiene un crédito fiscal anticipado para pago de primas y si el Mercado de Seguros de Salud (en adelante, el Mercado) determina que debe realizarse un cambio. Haremos el cambio tal como lo disponga el Mercado. Red: Para encontrar proveedores y laboratorios de la red, visite www.healthchoiceessential.com/Members/FindProvider.aspx y seleccione el nombre de la red que se especifica en la parte superior de esta página. Health Choice Insurance Co. tiene dos redes. Una está diseñada con un grupo más pequeño y selecto de proveedores que se traduce en primas más bajas. Sin embargo, ambas redes cumplen con las normas de adecuación de la red de la Ley de Atención Asequible (Affordable Care Act, ACA). Es su responsabilidad verificar que su proveedor pertenezca a la red del plan de salud que ha seleccionado. LISTA DE BENEFICIOS Esta Lista de beneficios resume la cobertura disponible según la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) de Choice Health Insurance Co. Le recomendamos utilizar esta Lista de beneficios junto con su EOC para obtener una descripción completa de los beneficios, exclusiones, limitaciones y disposiciones de su plan. La siguiente tabla le ayudará a identificar su costo compartido, el máximo de beneficios y otra información importante sobre los beneficios cubiertos según se describe en su EOC. En caso de conflicto, prevalecerá la EOC. Todos los beneficios cubiertos, salvo los servicios de emergencia, deben obtenerse del médico de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) que se encuentra en la red del miembro. Un PCP puede ser un médico de medicina interna, familiar, general o pediátrica, o puede ser una enfermera titulada o un asistente médico. Cada miembro de una familia puede elegir un PCP distinto. Si necesita ver un especialista, su PCP puede ayudarlo a encontrar uno y debe presentar una orden de derivación para obtener una autorización previa a Choice Health Insurance Co. Los tratamientos de un especialista son un beneficio cubierto solo después de recibir una autorización previa. Si ve un especialista antes de recibir la autorización previa, usted será responsable del pago de dicho tratamiento. Los miembros del sexo femenino pueden ver a un ginecoobstetra (OB/GYN) sin necesidad de una derivación o de una autorización previa. El costo compartido, que se muestra en la lista de beneficios como deducible, copago y coaseguro, indica el monto del gasto válido que usted está obligado a pagar según los requisitos de su plan. Autorización previa: las consultas a especialistas y algunos de los beneficios cubiertos requieren una autorización previa. Consulte la EOC para obtener más información con respecto a la autorización previa. Si ve a un especialista o recibe tratamiento antes de recibir la autorización previa, será responsable de pagar la consulta y los tratamientos recibidos. Comuníquese con nuestros Servicios para afiliados al 1-855-452-4242 para obtener más información. Health Choice Insurance Co., 410 N. 44th St. Suite 923, Phoenix, AZ 85008 Número gratuito: 855-452-4242 |TTY 711 | HealthChoiceEssential.com HCE_2016SOB_AZ_SP Página 2 LISTA DE BENEFICIOS Beneficio máximo vitalicio Ilimitado Desembolso máximo: Por miembro individual (por año calendario) Máximo familiar (por año calendario) $1,100 $2,200 Deducible Por miembro individual (por año calendario) Por miembro familiar (por año calendario) $100 $200 Consulte la Evidencia de cobertura para conocer los requisitos de una AUTORIZACIÓN PREVIA. Información sobre beneficios cubiertos (Consulte la sección Indígenas estadounidenses y nativos de Alaska de la EOC para conocer el costo compartido que le corresponde) Costo compartido que usted paga Visitas al consultorio del médico de atención primaria (Primary Care Physician , PCP) $7 por consulta incluyen: Pediatras, enfermeros practicantes, asistentes médicos Revisión de medicamentos por parte de un PCP relacionados a tratamientos de salud mental y abuso de sustancias Visitas al consultorio del especialista Copago de $35 por consulta después de cubrir el deducible Incluye consultas médicas, por servicios de salud mental y trastornos relacionados a abuso de sustancias. Pruebas para la detección de alergias y pruebas de antígenos Inmunoterapia Copago de $35 por consulta después de cubrir el deducible Trastornos del espectro autista Copago de $35 por consulta después de cubrir el deducible Cirugía bariátrica Health Choice Insurance Co., 410 N. 44th St. Suite 923, Phoenix, AZ 85008 Número gratuito: 855-452-4242 |TTY 711| HealthChoiceEssential.com HCE_2016SOB_AZ_SP Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Página 3 Información sobre los beneficios cubiertos Quimioterapia, radioterapia y medicamentos autoadministrables para tratar el cáncer Costo compartido que usted paga Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Atención quiropráctica: Copago de $35 por consulta después de cubrir el deducible servicio limitado a veinte (20) consultas por año calendario sin necesidad de obtener autorización previa Aislamiento dental y anestesia Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Servicios de atención dental: solo en caso de accidentes Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Equipos y suministros para diabéticos Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Servicios de diálisis Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio, de diagnóstico por imágenes y radiología Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Equipo médico duradero Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Servicios de emergencia Coaseguro de 20% por consulta después de cubrir el deducible Transporte o ambulancia de emergencia Servicios de habilitación: servicio limitado a sesenta (60) consultas por año calendario Audífonos: limitados a uno (1) por oído, por afiliado, por año calendario Atención médica domiciliaria: servicio limitado a cuarenta y dos (42) consultas por año calendario Servicio de cuidados paliativos Servicios de hospitalización Incluye servicios médicos, de salud mental y para trastornos relacionados con el abuso de sustancias Health Choice Insurance Co., 410 N. 44th St. Suite 923, Phoenix, AZ 85008 Número gratuito: 855-452-4242 |TTY 711 | HealthChoiceEssential.com HCE_2016SOB_AZ_SP Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Página 4 Servicios médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados Atención de maternidad Información sobre los beneficios cubiertos Alimentos médicos y fórmula a base de aminoácidos Fórmula a base de aminoácidos para tratar el trastorno gastrointestinal eosinofílico Alimentos médicos para trastornos metabólicos hereditarios Cirugía ortognática Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Costo compartido que usted paga Coaseguro del 25 % Coaseguro del 50 % Copago de $35 por consulta después de cubrir el deducible Servicios de establecimientos ambulatorios Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Cirugía como paciente ambulatorio Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Servicios odontológicos y oftalmológicos pediátricos Atención preventiva Consulte las listas más adelante para obtener información sobre estos beneficios. $0 Prótesis y aparatos médicos Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Cirugía reconstructiva Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Servicios de rehabilitación: servicio limitado a sesenta (60) consultas por año calendario combinadas en total entre fisioterapia, terapia ocupacional, del habla, de rehabilitación cardíaca y pulmonar, y en un centro ambulatorio o mediante los servicios de atención domiciliaria Establecimientos de enfermería especializada: servicio limitado a noventa (90) días por año calendario Health Choice Insurance Co., 410 N. 44th St. Suite 923, Phoenix, AZ 85008 Número gratuito: 855-452-4242 |TTY 711| HealthChoiceEssential.com HCE_2016SOB_AZ_SP Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Página 5 Copago de $35 por consulta después de cubrir el deducible Telemedicina Tratamiento del trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés) Servicios de trasplantes Copago de $35 por consulta después de cubrir el deducible Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Servicios de atención de urgencia Servicios odontológicos pediátricos Los beneficios odontológicos para niños de 0 a 18 años de edad son los que se mencionan a continuación. Consulte la Cláusula odontológica pediátrica para saber cuáles son los beneficios cubiertos, limitaciones y exclusiones. Información sobre los beneficios cubiertos Usted paga Tratamientos de complejidad baja $0 Tratamientos de complejidad media Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Tratamientos de alta complejidad Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Tratamientos de ortodoncia Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Tratamientos anestésicos Coaseguro de 10% por consulta después de cubrir el deducible Servicios oftalmológicos pediátricos Los beneficios oftalmológicos para niños de 0 a 18 años de edad son los que se mencionan a continuación. Consulte la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) pediátrica para saber cuáles son los beneficios Health Choice Insurance Co., 410 N. 44th St. Suite 923, Phoenix, AZ 85008 Número gratuito: 855-452-4242 |TTY 711 | HealthChoiceEssential.com HCE_2016SOB_AZ_SP Página 6 cubiertos, limitaciones y exclusiones. Información sobre los beneficios cubiertos Usted paga Examen de la vista: uno por año calendario. Incluye dilatación en caso de que sea médicamente necesaria. $0 Incluye los códigos 92002/92004 Exámenes de pacientes nuevos 92012/92014/92015 Exámenes de pacientes regulares $0 S0620 Examen oftalmológico de rutina con refracción, paciente nuevo Información sobre los beneficios cubiertos S0621 Examen oftalmológico de rutina con refracción, paciente regular Lentes y anteojos $0 Usted paga $0 Usted paga Puede elegir entre lentes o pupilentes recetados una vez por año calendario. Lentes: un par por año calendario. Visión simple: V2100-2199 Convencional (con línea): V2200-2299 Bifocal: V2300-2399 Trifocal convencional (con línea): V2121, V2221, Lenticular: V2321 Nota: Puede escoger lentes de vidrio o de plástico. Todos los lentes incluyen capa resistente a rayas sin copago adicional. Las gafas de sol recetadas, de diseñador, con coloración gradiente, de vidrio en color gris número 3 y las de gran tamaño no están cubiertas por este beneficio. Los lentes de policarbonato tienen cobertura completa para niños, para pacientes monoculares y para pacientes con receta > +/- 6.00 dioptrías. $0 Armazones: uno por año calendario: V2020 Armazones de colección Armazones que no son de colección $0 Coaseguro del 50% sobre gastos superiores a $150 Pupilentes: cubiertos una vez por año calendario, en lugar de anteojos. V-2500-V2599 Coaseguro del 50% sobre gastos superiores a $150 (se puede aplicar al costo de evaluación, materiales, ajuste y atención de seguimiento) Coaseguro del 50% sobre gastos superiores a $150. Se necesita autorización previa para gastos superiores a $600 para pupilentes médicamente necesarios. Pupilentes médicamente necesarios: V2500-V2599 Health Choice Insurance Co., 410 N. 44th St. Suite 923, Phoenix, AZ 85008 Número gratuito: 855-452-4242 |TTY 711| HealthChoiceEssential.com HCE_2016SOB_AZ_SP Página 7 Lentes y tratamientos opcionales Usted paga Capa protectora contra rayos ultravioleta $0 después de cubrir el deducible Lentes de policarbonato (si no es un niño, paciente monocular o con receta >+/-6.00 dioptrías) $30 después de cubrir el deducible Lentes con segmentos combinados Lentes de visión intermedia Progresivos estándar $20 después de cubrir el deducible $30 después de cubrir el deducible $0 después de cubrir el deducible Progresivos Premium (Varilux®, etc.) Lentes de vidrio fotocromáticos Lentes de plástico fotosensibles (Transitions®) Lentes polarizados Capa antirreflejo (AR) estándar Capa AR premium Capa AR ultra Lentes de alto índice $90 después de cubrir el deducible $20 después de cubrir el deducible $0 después de cubrir el deducible $75 después de cubrir el deducible $35 después de cubrir el deducible $48 después de cubrir el deducible $60 después de cubrir el deducible $55 después de cubrir el deducible Visión deficiente Después de recibir autorización previa de Health Choice Insurance Co., los servicios cubiertos para visión deficiente incluyen lo siguiente. Evaluación integral de visión deficiente: una cada cinco (5) años con un coaseguro de 50% para los gastos superiores a $150. Atención de seguimiento: cuatro (4) consultas por período de cinco años. Coaseguro del 50% sobre gastos superiores a $150. Health Choice Insurance Co., 410 N. 44th St. Suite 923, Phoenix, AZ 85008 Número gratuito: 855-452-4242 |TTY 711 | HealthChoiceEssential.com HCE_2016SOB_AZ_SP Página 8 Servicios de medicamentos recetados: Información sobre los beneficios cubiertos Farmacia minorista (suministro para hasta 30 días): Genéricos - Nivel 1 Marca preferencial- Nivel 2 Usted paga Copago de $5 Copago de $25 después de cubrir el deducible Marca no preferencial - Nivel 3 Coaseguro de 50% después de cubrir el deducible Especialidades - Nivel 4 Coaseguro de 50% después de cubrir el deducible Oncología - Nivel 5 Coaseguro de 10% después de cubrir el deducible Preventivos ACA - Nivel 6 $0 Farmacia de pedidos por correo (suministro de hasta 90 días): Genéricos Nivel 1 Copago de $25 Marca preferencial - Nivel 2 Copago de $112.50 después de cubrir el deducible Marca no preferencial - Nivel 3 Coaseguro de 50% después de cubrir el deducible Preventivos ACA - Nivel 6 $0 Nota: el costo compartido del miembro para medicamentos orales e inyectables para tratar el cáncer toma como punto de partida el nivel en el que estos medicamentos se clasifican dentro del Formulario, pero no excederá el costo compartido para quimioterapia, sea administrada por un proveedor de atención médica o por el paciente. Health Choice Insurance Co., 410 N. 44th St. Suite 923, Phoenix, AZ 85008 Número gratuito: 855-452-4242 |TTY 711| HealthChoiceEssential.com HCE_2016SOB_AZ_SP Página 9 Health Choice Insurance Co., 410 N. 44th St. Suite 923, Phoenix, AZ 85008 Número gratuito: 855-452-4242 |TTY 711 | HealthChoiceEssential.com HCE_2016SOB_AZ_SP Página 10
