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APARTADO
REVISTA MEDICA DE CHILE
AÑO L X X I V - ABRIL DE 1946 - N° 4
I m p . y Lito. " S T A N L E Y "
— Monjitas 511 —
Santiago
LA MEDICINA SOCIAL EN LAS CARDIOPATIAS
Prof. Ezequiel González
Cortés
LA MEDICINA SOCIAL EN LAS CARDIOPATIAS *
Prof. EZEQUIEL GONZALEZ CORTES
Primero formularé la siguiente pregunta: ¿constituye el reumatismo una enfermedad social? Según lo expresan Osvaldo Sotomayor y otros en artículos recientes, no lo es por faltarle el punto de
partida infeccioso y sufrir de él solo el
1% de los empleados, el 0,74% de los obreros y 1,14% de los niños, determinando el
0,25%) dei ncapacidad, en relación al total
de la población. Esta afección compromete no' solo las articulaciones y el corazón
sino los vasos sanguíneos y la totalidad del
tejido mesenquimático, que dejan secuelas difíciles de determinar, en ausencia
de las artropatías.
Indudablemente esta cuestión ha sido
universalmente resuelta en un sentido positivo que debemos respetar. La encuesta
oficial británica en 1934 le atribuyo un
sexto del total de los inválidos, representando el dispendio de 2 millones de libras
esterlinas y una pérdida de jornales de 3
millones de semanas. Ray calculó que
de 2.400.000 asegurados, 60.000 sufrían cada año de manifestaciones susceptibles de
tratarse y según Danielopolu el 6% de los
que se internan en las casas de salud así
como 50.000 escolares, registran un dato
anamnéstico de esa especie. En Alemania
de 1935 al 38 la "Allgemeine Ortskrankenkasse" anota más de 55.000 casos con la
consiguiente pérdida de 110.000 semanas,
en Holanda el 9% y el 14% en Dinamarca de los incapacitados lo eran por el mismo motivo en contra del 12% por tuberculosis. En los Estados Unidos de Norteamérica Bouquet sostiene que es reumática 12% de la población, la "Metropolitan
Insurance" el 9% de su clientela y Paul y
Leddy el 15% en 7.914 estudiantes de la
Universidad de Yale.
En 1931 Dausset inauguró "L'entraide
des Rhumatisants"; en la misma época el
Ministro de Salud Pública Mr. Sellier con( * ) Co-relato de la X V I I R e u n i ó n A n u a l de Medicina ( I V sesión), 2 3 de Qiciembre de 1 9 4 5 .
sideró el reumatismo y la sífilis como enfermedades sociales cuya declaración legal es obligatoria en España, Irlanda y Noruega.
Resuelto este primer punto entraré a
dilucidar la repercución social de las cardiopatías cuya frecuencia tiende a crecer
con la elevación del promedio de la vida
creando a su vez el problema más candente de la época actual.
Las estadísticas norteamericanas demuestran aue en 1910 el índice de mortalidad fué dé 132 por 100.000, de 159 en
1920, de 185,7 en 1925, de 213,6 en 1930,
de 244,9 en 1933, de 265,8 en 1936, y de
300 en 1938. Recientemente, Olesen anotó
que en el lapso de tiempo comprendido de
1900 a 1920, la mortalidad por tuberculosis pulmonar descendió constantemente,
mientras que aumentó por la dolencia que
nos preocupa y por cáncer. En un análisis
comparativo realizado en la misma Nación
se calculó la duración media de la vida en
61,25 años que ascendería a 63,25 al eliminársela completamente, comprobándose
además que las correspondientes defunciones en Nueva York aumentaron de
13,242 en 1901 a 26,649 en 1931.
En Francia las respectivas cifras se
modificaron del siguiente modo:
Años
Enfermedades del corazón
Enfermedades arteriales
Tuberculosis p u l m o n a r
Cáncer
1906
127
70
182
70
1930
150
96
136
96
En Río Janeiro se dejó constancia de
que en 1930 de 1.430.000 habitantes hubo
796 muertes por cardiopatías y en 1937 con
1.800.000 subió a 1.474, o sea que el respectivo coeficiente varió de 56 a 82.
Digna de meditación es la reproducción de un cuadro de la brillante colaboración de Charles Norrow publicada con el
epígrafe de "como mueren los latino americanos" y que es también confirmatorio
de la tesis sustentada:
276
MEDICINA
SOCIAL
LAS
DIEZ
Y CARDIO!'ATI
AS. —• E. González
PRINCIPALES
CAUSAS
Cortes 276
SON:
En Estados
Unidos
(1900)
América
Latina
(Actualmente)
Estados
Unidos
(1945)
Neumonía-Influenza
Tuberculosis
Enteritis-Diarrea
Cardiopatías
Nefritis
Hemorragia cerebral
Bronquitis
Difteria
Tifoidea
Tuberculosis
Neumonia-Influenza
Malaria
Enteritis-Diarrea
Cáncer
Difteria
Parálisis infantil
Tifoidea
Cardiopatías
Meningitis
Cardiopatías
Neumonia-Influenza
Cáncer
Hemorragia cerebral
Nefritis
Tuberculosis
Accidentes automovilísticos
Diabetes
Arterioesderosis
Enteritis-Diarrea
Puédese, en síntesis, añadir que los
enfermos cardiovasculares constituyen un
grupo numeroso, quizás el más crecido de
todos los que se encuentran en condiciones de inferioridad física para el trabajo.
"A pesar de todas las objeciones que
se formulen, expresa González Sabathe,
subsiste el hecho real del incremento de
las lesiones cardiovasculares, el que no
podrá ser descalificado aunque se evidencien mínimos errores o que se argumente,
espaciosamente, que dichos raciocinios
son el resultado del mejor conocimiento
de la respectiva Patología, gracias al avance de los conocimientos científicos del último cuarto de siglo, entre los que descuella la diferenciación semiológica de la
trombosis coronaria." Si se estudian, cuidadosamente, los guarismos de letalidad
en las grandes ciudades y los de las compañías de seguros más importantes, se descubrirá la misma creciente tendencia
enunciada. La opinión de clínicos capacitados, agrega Stone, es unánime en señalar que estas dolencias son más frecuentes que antes, siendo también uniforme el
criterio de su exacerbación por encima de
los 30 años: "Desde el punto de vista de
la Salud Pública, señala el mismo autor,
no es exagerado aducir que el problema
más esencial de la Medicina Moderna es
el de los decesos por cardiopatías".
El desarrollo alcanzado por la especialización en esta rama de la ciencia, la
creación de Centros, Hospitales, Policlínicos ad-hoc han dado como resultado antecedentes más exactos para su esclarecimiento.
Descartadas las influencias de otra índole puede consagrarse la presencia de
factores responsables de la mayoría de estas afecciones: la fiebre reumática, la hipertensión arterial, la sífilis y arterioesderosis con su temible localización corona-
ria, comprendiendo el resto, las lesiones
congénitas, endocarditis infecciosas, la
cardiotirotoxicosis, el corazón pulmonar y
otras de origen desconocido. Por tanto, como lo realzan los tratadistas argentinos, el
desiderátum debe encararse teniendo en
cuenta la resonancia de factores de tanta
trascendencia como los mencionados, que
Stone denominó "Los cuatro jinetes." Concuerda con la precitada opinión de De Porte que en Nueva York, con la colaboración de 296 médicos reconoció la influencia del reumatismo en la producción de
cardiopatías en el 27,2%; de la hipertensión (20%) la arterioesderosis (8,8), la
sífilis (4,6), las afecciones congénitas
(2,4) y otras de causas desconocidas
(11,6). Meredith (Magallanes) encuentra
que el reumatismo y la sífilis figuran en
el 14,8%, la hipertensión (23,6), la arterioesderosis (13), las coronariopatías
(3,4), los trastornos congénitos (1,8) asignándose el resto a la obesidad, los hiper
o hipotiroidismos y los procesos funcionales. Según Cossio es dable aceptar que de
los 30 a los 50 años se incluyen casi la mitad de las cardiopatías y el resto se divide
en cifras parciales que se distribuirán así:
antes de dicho período predominan las
reumáticas o congénitas y después las coronarias e hipertensivas.
Se ha establecido también que en
los Estados Unidos la tercera parte del
total de fallecimientos pertenece a afecciones cardio-reno-vasculares cuyo porcentaje in vivo en las Cátedras de los Profesores Contrucci, Prado, Alessandri, Garretón y la de mi cargo ha sido de 24,6 12,6 - 20,5 - 16,8 y 14,4 respectivamente.
El examen obligatorio prescrito por
la ley 6174 ha revelado que en los asegurados el 4% es portador de semejante enfermedad, lo que significa la existencia habitual de 50.000 pacientes de ella, afirman-
MEDICINA
SOCIAL
Y CARDIO!'ATI
do Alvavay que, en Valparaíso, por cada
mil afiliados la padecen 21,82 en los hombres y 31,38 en las mujeres.
La principal causá de muerte en los niños de 5 a 15 años la generan las cardiopatías y, alrededor de 200.000 adolescentes
sufren de ellas reconociendo en el 80% de
estos, al reumatismo como factor etiológico (Pugh).
La lucha social supone como principal
objetivo la utilización de todos los medios
que contribuyan a la ablación de los factores etiológicos, lo que es hacedero, de
modo limitado, por tratarse de procesos
definitivos creadores de un grado variable de invalidez y aún conseguida la mejoría en muchos casos se debe tender a
postergar el advenimiento de sucesivas
recaídas.
Fluye naturalmente de lo expuesto que
se justifica el entusiasmo con que al conjuro de laudables ideas se construyen en
las naciones más cultas, magníficos asilohospitales para niños, en los cuales se les
cuida, orienta profesionalmente e integra
en los talleres. La "American Heart Association" ha triunfado ampliamente en
este sentido, logrando aún la dictación de
la medida legislativa de destinar una cama para convaleciente de reumatismo por
cada mil habitantes.
En 1941 se inauguró en el hospital Bellevue, de Nueva York, una sección que
cincp años después se completó con policlínicos y casas de reposo, subordinadas
en conjunto a la corporación dedicada a la
prevención y alivio de las afecciones circulatorias. En Francia se fundó en 1930
bajo el auspicio de Vaquez la sociedad
denominada "L'aide aux cardiaques". En
1934 el Prof. Lutembacher inició en Versalles un servicio estatal de idéntica asistencia, que a su vez, Alemania incluyó en
el seguro de invalidez, e Inglaterra desenvolvió en la edificación de hospitales
con planteles para la difusión de la instrucción primaria entre los convalecientes, así como del cultivo de una profesión.
En España una ley reciente a erigido Institutos de cardiología y reglamentado la
campaña con que se tiende a extirpar las
morbosidades causales.
González Sabathé atribuye las dificultades subsistentes a: 1) La falta de profilaxia de las causas etiológicas. 2) La imposibilidad de prolongar la internación y
evitar que vuelva a labores perjudiciales.
AS. —• E. González
Cortes
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3) La ausencia de control técnico en el
hogar.
La magnitud del problema que se debate surge, expontáneamente, si se consulta el movimiento de las Cajas de Invalidez
tanto nacionales como extranjeras que
marchan a la vanguardia de los avances
sociales. Se acepta que este género de lesiones ofrece mayor cuociente de incapacidad definitiva (31,07%) con la supervivencia media de 20 meses. Gregorio Lira,
desde 1935 al 39 comprueba 435 cardiovasculares en 1472 pensionados por esta
causa y con el Dr. García Valenzuela demostró que en las invalideces decretadas
en 1943, el 38,70% correspondió a los mismos y solo el 32% a la tuberculosis.
La solución que se proclama posee excepcional mérito en la marcha financiera
de las Corporaciones de Previsión, sobre
todo de la Caja de Seguros que concede
las pensiones de invalidez más elevadas de
las mundiales, como lo confirma el dato
de que se acaba de estatuir una de $ 40.800
anuales, cuya vigencia es indefinida.
Las precedentes sugerencias relativas
al estudio de las características de la incapacidad autoriza para una breve disquisición referente a la influencia de la cantidad y calidad de los movimientos que pueda efectuar el cardiópata.
Aunque los esfuerzos intensos son perniciosos, no ofrecen idéntica consideración
los efectuados con control médico en forma medida.
Será inoficioso aducir la apremiante
necesidad de guiar profesionalmente a tales pacientes.En la adolescencia el vigor físico aminora sus achaques, circunstancia
que se prolongará hasta que el exceso del
mal acarrea la imposibilidad de cumplir tareas ejecutadas aún deficientemente.
La introducción de métodos reeducativos por medio de la Dirección de la Caja de
Seguro se ha hecho con una sección de Psicotecnia bien dirigida, pero de incompleto
desenvolvimiento, así como de algunas casas de reposo aún no terminadas. Pero, a
pesar de la iniciativa exhibida y la de algunas instituciones como el Patronato Nacional de la Infancia y el Servicio Médico Escolar, se carece de locales de aprendizaje,
lo que no acontece en Argentina y otras
naciones que disponen de ellos en los cuales, con la aplicación de numerosos tests
se investigan, sucesivamente, los órganos
de los sentidos, la capacidad física, la ha-
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MEDICINA
SOCIAL
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bilidad y la efectividad de determinada
funciones psicomotoras.
Para facilitar el cumplimiento de los
postulados de la medicina social sería ventajoso dividir las cardiopatías, como lo insinúan Martínez y Sotomayor, en insuficiencias de origen congestivo y éxito-motrices.
La tercera preocupación estriba en
ampliar los procedimientos de orden físico
destinados a atenuar las consecuencias de
la condición de los cardiópatas desvalidos.
Al médico que dirige el tratamiento
de pacientes, de esta especie se ofrecen dos
caminos: el primero descansa en el hecho
de que en el período de cincuenta y dos
semanas consagrado por la disposición legal ha podido convencerse de su incurabilidad y el segundo, de significación más
lisongera, que le permite aspirar a que el
candidato a inválido mejore sus aptitudes
en el jercicio de su cargo (reeducación)
o que, en relación con la restricción de sus
fuerzas corporales, recurra a uno nuevo
(readaptación). Para ambas situaciones
se exige, perentoriamente, la creación de
escuelas de orientación profesional anexas
a los propios establecimientos hospitalarios, sobre todo infantiles.
Para la consecución de esta finalidad
urge verificar un censo de las industrias
fabriles con sus particularidades de labor
y también leyes indispensables para facilitar el acceso a los talleres de los que buscan el amparo de esta nueva modalidad de
la seguridad social.
Es preciso analizar la situación de las
empresas frente a la nueva legislación que
las obligará a tomar esta categoría de enfermos en un porcentaje determinado de
su personal, como ocurre en Alemania en
que deben disponer con ese objeto del dos
por ciento del total de asalariados. La primera objeción estribaría naturalmente en
que estas, en ningún caso, ejecutarán una
labor similar a la de los sanos y por ende,
tampoco percibirían un estipendio semejante al de estos, circunstancia que acarreáría la negativa de los empleadores para acogerlos.
Sin embargo estos inconvenientes son
subsanables porque quienes solo desarrollaren una tarea inferior a la normal percibirán el salario'correspondiente, aumentado con una asignación suplementaria
que la Corporación acordaría para mantener el anterior standard.
AS. —• E. González
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Stroud expresa que, debido a los resultados de la güera, la habilitación de los
mutilados se ha perfeccionado rápidamente siendo oportuno- reproducir las siguientes palabras de Lewis: "En un Estado
ideal ningún trabajo válido en una persona de condiciones de inferioridad física
por enfermedad cardiovascular debiera
desempeñarlo un asalariado totalmente
sano". En este período de iniciación, la
jurisprudencia no es uniforme y mientras
las resoluciones de los tribunales sean vacilantes no se conseguirá asentimiento
unánime.
Steuber ha insistido en que pueden
ejercitar una parte importante de las actividades de las usinas sin menoscabar su
extenuado vigor corporal ni comprometer
el éxito patronal, y agrega que aún en individuos próximos a sufrir las molestias
de la insuficiencia cardíaca el esfuerzo
moderado no juega ningún rol en su marcha progresiva y aún ratifica que su adaptación a labores compatibles con su estado
fueron un triunfo para la Philadelphia
Heart Association que, en seis años colocó
a 280 cardíacos que obtuvieron 90.000 dólares de salario.
En las instalaciones de la "orientación
profesional de los desventajados" que funciona en Pensilvania, 200 pacientes de las
categorías segunda y tercera de la nomenclatura americana se han matriculado en
las secciones de carpintería, de costura
manual o a máquina, reparación o terminación de muebles y quehaceres domésticos.
CONCLUSIONES
La precedente exposición autoriza las
sugerencias siguientes:
1) La Sociedad Médica resuelve dirigirse a las Jefaturas de las Instituciones
de Previsión Social y también de organismos como la Beneficencia Pública, la Dirección General de la Protección de la Infancia, para requerir de ellos la organización conveniente de la lucha destinada a
la prevención y tratamiento de las cardiopatías, combatiendo, eficazmente, el reumatismo, la lúes y demás afecciones que
las provoquen;
2) La introducción de medidas tendientes a atenuar las consecuencias de los
estados degenerativos que ocasionan la
senectud o el mero desgaste corporal, co-
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SOCIAL
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mo la hipertensión y la arterieesclerosis;
3) Se insinúa la creación de Ligas,
Centros anexos a los Policlínicos y Hospitales dotados de elementos necesarios de
diagnóstico y tratamiento, cuya dirección
superior la ejercitarán representantes de
los Consejos de los Institutos de Previsión
y la Facultad de Biología y Ciencias Médicas.
La Caja de Seguro Obligatorio incrementará los recursos dedicados a esta finalidad con el producto de la cuota voluntaria de 5% determinada por la ley y
amortizables por jefes de hogar que deseen extender a la familia el cüidado del
riesgo de la enfermedad.
4) Se requiere preferir el cuidado de
los niños entre los 2 y 16 años que es la
época de mayor frecuencia y gravedad del
reumatismo, reparando así la omisión en
que incurren las Cajas de Seguro Obligatorio y de Empleados Públicos o Particulares al no contemplar la aludida circunstancia, cuyo olvido fundamentará posteriormente, la base del desenvolvimiento
de enfermedades susceptibles de ser evitadas.
Parece innecesario señalar las ventajas derivadas del hecho de que en el momento de su inscripción como afiliado esté en posesión de un estado satisfactorio
de salud.
5) El alcance del antiguo axioma de
que es más económico curar que jubilar,
mueve a preocuparse de las consecuencias
de la invalidez con el reemplazo de la profesión funesta al artesano por una que sincronice más con las escasas fuerzas de reservas del corazón;
6) Tan pronto como el médico descubra la tendencia a la incurabilidad de una
cardiopatía, procurará el reemplazo del
oficio inconveniente por uno más adecuado, para lo cual recurrirá a la sección de
AS.
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reeducación y readaptación que deberá
existir en los establecimientos hospitalarios, sobre todo los que sean de pertenencia de la Caja de Seguro Obligátorio.
El Servicio de Psicotecnia y la Oficina
de Colocaciones o Bolsa del Trabajo representarán valiosos elementos de cooperación en la practicabilidad de este propósito.
Dado que las pensiones de invalidez de
la Caja de Seguro son más elevadas conviene que estas puedan ser obviadas o
postergadas con la adopción de métodos
que permitan la concurrencia del cardiópata al taller, sin detrimento de sus fuerzas físicas o morales.
8) Impetrar de los poderes públicos la
dictación de leyes que obliguen al empresario a acoger a los inválidos que hayan
adquirido la nueva aptitud, acción compulsiva que solo podrá resistirse por incomprensión en el primer período de la
iniciación de la legislación que se proyecta.
Para terminar, añadiremos que el ideal
de la medicina social consistirá en evitar
que el individuo, previamente sano, se
transforme, primero, en reumático y después en cardiópata, susceptible de invalidar o perecer prematuramente, para lo
cual las Corporaciones de Previsión efectuarán exámenes de salud periódicos (actualmente en cada año sólo la décima parte de los asegurados es acreedora a este
beneficio) luego controlar las condiciones
de la alimentación, habitación, vestuario,
realizar el tratamiento preventivo y curativo, y sobre todo de las morbosidades que
preceden al desenvolvimiento de las cardiopatías y por fin, vigilar su reajustación
profesional a fin de que no se convierta en
una carga para sí mismo, la sociedad y el
Estado.