Caso Clínico 16 de Diciembre 2011

Caso Clínico
16 de Diciembre 2011
Dra. Catalina Baeza R.
Residente Medicina de Urgencia
PUC
UEA HSR
00:02 AM, diciembre 2011
• Masculino
• 78 años
• Bradicardia
Evaluación Primaria
En camilla. Mal aspecto general. Muy pálido. Alerta.
+++ Náuseas, vomitando
A
VA permeable, columna cervical en línea media
sin lesiones
B
FR 20x´, sat 95%, MP simétrico conservado, sin uso
musculatura accesoria
C
Muy pálido, mal perfundido. FC 32 lpm, PA ---, afebril
D
Vigil, sopor superficial, respuestas atingentes. Pupilas
isocóricas reactivas. Moviliza 4 extremidades.
U
E
--Nada evidente
Entonces…
• Acciones?
• Diagnóstico operacional?
No es lo mismo
• Bradicárdico
• Bradicárdico
• HGT 30
• ECG
• Intoxicado con B
bloqueadores
• IAM extenso pared
anterior
!
Complete su
Evaluación Primaria
Nos vamos al Reanimador con 3 cosas
en el
IAM
K+
Medicamentos B bloqueo, bloqueadores
Ca, digitálicos
Reanimador
•
•
•
•
Monitor: leeeeeeento…. 28 x´….. 22 x´…..
VVP
O2
ECG
IAM
K+
Medicamentos B bloqueo, bloqueadores
Ca, digitálicos
• Encontrado debajo de la cama a las 08:00 AM
• Familiares: Está raro, confuso.  volumen
frontal derecho
• Evaluado por Cirugía: TAC normal. “TEC en
evolución”.
• Evaluado en Sala 2: “AVE en evolución”,
trasladado a Observación 1
Electrocardiographic manifestations: diagnosis of atrioventricular block in the
Emergency Department
The Journal of Emergency Medicine, 26-1, 2004, 95-106
Trastornos de la conducción en IAM se
asocian a peor pronóstico
•
Presencia e implicancia clínica
dependen de la localización y #
masa miocárdica involucrada
Electrocardiographic manifestations: diagnosis of atrioventricular block in the
Emergency Department
The Journal of Emergency Medicine, 26-1, 2004, 95-106
Bradicardias- Trastornos de la
conducción en IAM
IAM pared anterior
• Necrosis sistema excitoconductor
• Oclusión proximal ADA 
necrosis septal
• 1as 24 horas
IAM pared inferior
1as horas
•  tono vagal
• Desde bradicardia sinusal a
BAV alto grado
• Responde a atropina
Posterior:
• Edema y adenosina
• < respuesta a atropina
BAV Completo
• A nivel NAV:
- 2/3 escapes: QRS angosto
• Haz de His: QRS angosto
• Trifascicular/ Infrahisianos: QRS ancho.
• Mientras > distal:
- < frecuencia escape ventricular
- < respuesta a atropina
Atropina
• Anticolinérgico: antagonista competitivo rs
muscarínicos
• Acetilcolina:
 FC al retrasar logro potencial umbral en
Nodo Sinusal (principalmente)
¡¿Qué hacer?!
A. Atropina
A. Parches!
A. MCP transitorio
B. En ése orden…
MCP transcutáneo: Los parches
• Rápido, transportables,
fácil, mínimamente
invasivo, sin efectos
adversos para paciente ni
reanimador
• Años 80´: uso precoz en
prehospitalario
• Aumentaría sobrevida en
pacientes IAM que NO
progresa a PCR
• Inestabilidad HDN + falla a
terapia fármaco:
Uso como puente a SMPT
Emergency transcutaneous pacing in the management of patients with
bradyasystolic rhythms
The Journal of Emergency Medicine, 5-4, 1987, 267-273
¿Tasa de éxito? No sé, pero en este caso clínico, SÍ
SMPT: El Marcapaso transvenoso
transitorio
• Objetivo:
Restaurar depolarización y contracción miocárdica
efectiva, para obtener un adecuado gasto cardíaco
• Acceso venoso central + electrodo en VD
V
estimulado
V
sensado
I
inhibe
Indicaciones MCP transvenoso
Emergentes
Profilácticas
•
•
•
•
•
•
Disfunción NS sintomático (Paro
sinusal, bradicardia sinusal)
Bloqueo AV sintomático
Bloqueo AV 2º grado Mobitz II
Bloqueo AV completo
Sobredosis medicamentosa
sintomática
IAM (principalmente pared
anterior)
+
• Disfunción ENS sintomática
• Bloqueo AV sintomático
• Bloqueo AV 2º grado Mobitz II
• Bloqueo AV completo
• Nuevo BCRI, BCRD o bloqueo
alternante
• Nuevo bloqueo bifascicular
Paciente sintomático 2rio a falla MCP
permanente
No hay beneficio
• PCR asistolía/ bradiasistolía
• PCR traumático
• Hipotermia +++ con bradiarritmia
Temporary transvenous pacemaker placement in the Emergency Department
The Journal of Emergency Medicine, Vol 32, 1. 2007
Cómo se hace
?
Sitio de inserción
Mejores tasas de éxito:
• Yugular interno derecho
< complicaciones
• Subclavio izquierdo
• Si TACO: preferir acceso femoral (>
compresibilidad)
Temporary transvenous pacemaker placement in the Emergency Department
The Journal of Emergency Medicine, Vol 32, 1. 2007
Generador externo
• Output (mA): corriente. 0.120 mA.
Al max   hasta captura
(-)  x2
• Frecuencia: 60- 80 x´
• Sensibilidad: amplitud onda
R nativa necesaria para
suprimir la descarga
: asincrónico
: sincrónico (a demanda)
Sonda (catéter marcapaso)
Bipolar
3 Fr- 5 Fr
100 cm largo, marcados c/5 o 10 cm
Balón 1.5 cc aire
• Técnica ciega
Output máximo
FC 60-80 lpm
Sensibilidad mínima (asincrónico)
Introducir 20 cm/ Evaluar espigas al monitor- QRS ancho (contacto
endocardio)
• ECG guiado
Electrodo (-) unido a
precordial V
A. AD alta
B. AD medio
C. AD baja.- Anillo tricuspídeo
D. VD
E. Endocardio VD
F. Captura MCP
Verificar
• Posición
– Rx Tx: tip sonda en apex VD
50% fallas inserción a ciegas queda en AD
Excluir NTx
- ECG:
Conocer las complicaciones
2rias a acceso central
- Punción arterial
- Neumotórax
- Infección
- Poco fc: embolía aérea, trombosis, flebitis, atrapamiento guía (loop)
2rias a cateterización corazón derecho:
- Arritmias
- Falla captura o sensibilidad (37-43%)
- Perforación
 A > tiempo de permanencia