1 Formato único de servicio social ITTOL-VI-PO-002-01

INSTITUTO TECNOLÓGICO DE TOLUCA
DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN
OFICINA DE SERVICIO SOCIAL Y DESARROLLO COMUNITARIO
FORMATO ÚNICO
I. DATOS PERSONALES Nombre: (2)
Fecha:
(5)
CURP: (7)
Teléfono casa: (10)
Teléfono celular:
Foto (1)
Folio Plática: (3)
Sexo:(4)
Lugar: (6)
(12)
(8)
IFE:
Domicilio: (11)
C.P.:
Clave:
Correo
electrónico:
(13)
II. ESCOLARIDAD
No. de control:
(15)
Carrera: (16)
III. COMPROMISO DEL/DE LA ESTUDIANTE
(9)
(14)
Período: (17) Semestre: (18)
TCC (19) PTCC: (20) %
Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en la Ley Reglamentaria del Artículo 5° Constitucional relativo al ejercicio de
profesiones, me comprometo a realizar el Servicio Social acatando el reglamento del Sistema Nacional de Educación
Superior Tecnológica y llevarlo a cabo en el lugar y períodos manifestados, así como, a participar con mis conocimientos e
iniciativa en las actividades que desempeñe, procurando dar una imagen positiva del Instituto Tecnológico de Toluca en la
instancia, de no hacerlo así, quedo enterado(a) de la cancelación respectiva, la cual procederá automáticamente.
En la ciudad de Metepec, Estado de México, el día
(21) del mes de
(22)
de (23)
.
Conformidad
(24)
Firma del/de la estudiante
IV. DATOS DEL PROGRAMA Programa: (25)
Domicilio: (28)
Titular:
(30)
Puesto: (31)
Domicilio:
(33)
Responsable: (34)
Puesto: (35)
Actividades:
Modalidad (26)
Instancia: (27)
C.P.:
Teléfono:
(32)
Teléfono
(36)
Horario: (38)
Lun
Mar
Mier
1. (37)
2.
3.
4.
5.
Vier
Sáb
Dom
Fecha de terminación (42)
Fecha de inicio (39)
(40)
(41)
Firma del/de la Responsable / Sello de la Instancia
(43)
(44)
Firma del/de la Responsable / Sello de la Instancia
V. PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL Y DESARROLLO COMUNITARIO
Aceptado:
( ) Si ( ) No
Motivo:
Fecha de recepción
ITTOL-VI-PO-002-01
Fecha de recepción
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Juev
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DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN
OFICINA DE SERVICIO SOCIAL Y DESARROLLO COMUNITARIO
FORMATO ÚNICO
Firma del/de la Responsable
Firma del/de la Responsable
INSTRUCTIVO DE LLENADO
Número
Descripción
I. Datos Personales
1
Pegar fotografía reciente tamaño infantil (30x25mm) blanco/negro o a color del/de la Prestante de Servicio Social.
Nombre completo del/de la Prestante de Servicio Social, empezando por el Apellido Paterno, Apellido Materno y
2
Nombre(s).
3
Número de folio que fue asignado en la Plática de Inducción a el/la Prestante de Servicio Social.
Colocar las siglas según sea el caso:

F para Femenino,
4

M para Masculino.
Fecha de nacimiento del/de la Prestante de Servicio Social (DD/MM/AAAA, donde DD corresponde al día del mes,
5
MM al número de mes y AAAA al año).
6
Lugar de nacimiento del/de la Prestante de Servicio Social (Municipio y Estado de la República).
7
Clave Única de Registro de Población (CURP) del/de la Prestante de Servicio Social.
8
Número de folio de la credencial para votar del Instituto Federal Electoral del/de la Prestante de Servicio Social.
9
Clave de elector de la credencial para votar del Instituto Federal Electoral del/de la Prestante de Servicio Social.
Número de teléfono de casa a diez dígitos (incluyendo clave de larga distancia) del/de la Prestante de Servicio
10
Social.
Domicilio del/de la Prestante de Servicio Social (Calle, número exterior, número interior, Colonia/Fraccionamiento,
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Municipio, Estado).
Número de teléfono celular a diez dígitos (incluyendo clave de larga distancia) del/de la Prestante de Servicio
12
Social.
13
Código Postal del Domicilio del/de la Prestante de Servicio Social.
14
Correo electrónico del/de la Prestante de Servicio Social.
II. Escolaridad
15
Número de control del/de la Prestante de Servicio Social.
En relación a la carrera que está cursando el/la Prestante de Servicio Social, colocar las siglas según sea el caso:

ISC para Ingría. en Sistemas Computacionales,

IQ para Ingría. Química,

IIND para Ingría. Industrial,

IEME para Ingría. Electromecánica,
16

IE para Ingría. Electrónica,

MECA para Ingría. Mecatrónica,

LA para Licenciatura en Administración,

IGE para Ingría. en Gestión Empresarial,

ILOG para Ingría. en Logística.
Período que actualmente está cursando (Ene-Jun AAAA o Ago-Dic AAAA), donde AAAA corresponde al año
17
actual.
Número ordinal de semestre que actualmente está cursando el/la Prestante de Servicio Social. En caso de haber
18
concluido la carrera, colocar: Eg.
Total de créditos cubiertos es el número de créditos cubiertos por el/la Prestante de Servicio Social, en base a
19
cárdex del semestre anterior al que se presenta este formato.
Porcentaje del total de créditos cubiertos en base al cárdex del/de la Prestante de Servicio Social vs. su retícula
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(Ej: 275 / 392 x 100 = 70%) o (Ej: 280 / 400 x 100 = 70%).
III. Compromiso del/de la Estudiante
21
Colocar el número de día del mes en el que el/la Prestante de Servicio Social presenta el formato.
22
Nombre del mes en el que el/la Prestante de Servicio Social presenta el formato.
23
Año a cuatro dígitos en el que el/la Prestante de Servicio Social presenta el formato.
24
Colocar su firma tal y como aparece en la credencial de elector.
IV. Datos del Programa
Programa que corresponda de acuerdo a las actividades que realizará el/la Prestante de Servicio Social,
colocando las siglas según sea el caso:

ECR para Educación, Cultura y Recreación,
25

AEA para Alfabetización y Educación para Adultos,

CCRMA para Cuidado, Conservación y Rescate del Medio Ambiente.
En caso de que las actividades por realizar no correspondan a alguna de las anteriores, se deberá consultar con
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la Oficina de Servicio Social y Desarrollo Comunitario.
Colocar, según sea el caso:

I para Interno, es decir realizará el Servicio Social dentro del ITTOL, o

E para Externo, realizará el Servicio Social fuera del ITTOL.
Nombre de la organización (Pública o A.C.) en la que se ubicará el/la Prestante de Servicio Social.
Domicilio en el cual se encuentra ubicada la Instancia (Calle, número exterior, número interior,
Colonia/Fraccionamiento, Municipio, Estado).
Código Postal del Domicilio de la Instancia.
Nombre completo del titular de la Instancia, antecedido por su título profesional (en caso de que proceda).
Nombre del puesto del titular de la Instancia.
Número de teléfono del titular de la Instancia a diez dígitos (incluyendo clave de larga distancia).
Domicilio en el cual realizará su servicio social (Calle, número exterior, número interior, Colonia/Fraccionamiento,
Municipio, Estado).
Nombre completo del responsable del programa de Servicio Social en la Instancia, antecedido por su título
profesional (en caso de que proceda).
Nombre del puesto del responsable del programa de Servicio Social en la Instancia.
Número de teléfono del responsable del programa de Servicio Social en la instancia a diez dígitos (incluyendo
clave de larga distancia).
Describir brevemente las actividades que realizará el/la Prestante de Servicio Social (una actividad por renglón,
máximo cinco).
Colocar en cada campo a dos dígitos con guión en medio el horario en el que el/la Prestante de Servicio Social
realizará sus labores en la Instancia; en caso de ser discontinuo el horario colocar una coma sin dejar espacio y
anotar a dos dígitos con guión en medio (Ej: 13-15,17-19). Si no aplica horario en algún día de la semana, colocar
una letra “x”.
Fecha en la que el/la Prestante de Servicio Social iniciará sus actividades en la Instancia, la cual no puede ser
anterior a la fecha de compromiso (Ej: 07 de Febrero de 2012).
Colocar la firma del/de la responsable tal y como aparece en la credencial de elector.
Colocar el sello de la instancia (suprimir la leyenda “sello de la instancia”).
Fecha en la que el/la Prestante de Servicio Social terminará sus actividades en la Instancia, la cual no puede ser
menor de seis meses (Ej: 09 de Agosto de 2012).
Colocar la firma del/de la responsable tal y como aparece en la credencial de elector.
Colocar el sello de la instancia (suprimir la leyenda “sello de la instancia”).
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