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CASOS CLÍNICOS
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Volumen 4 - Número 3 / Septiembre-Diciembre 2012
CIRUGÍA GENERAL
EDITORIAL
SUMARIO
1 Fístula aortoesofágica como complicación
de aneurisma de aorta torácica (3)
2 Hernia obturatriz: un diagnóstico a tener
en cuenta (9)
3 Hemangioma capilar: un caso raro de obstrucción
intestinal (13)
4 Carcinoma de tiroides hiperfuncionante (17)
5 Perforación esofágica yatrógena por sonda
nasogástrica (21)
Director
Xavier Guirao Garriga
Redactor Jefe
Francisco Angulo Morales
Junta directiva de la AEC
Presidente
Alberto Muñoz-Calero Peregrín
Vicepresidente 1º
Horacio Oliva Muñoz
Vicepresidente 2º
Arturo Soriano Benítez de Lugo
Secretario General
José Luis Ramos Rodríguez
Vicesecretaria
Elena Martín Pérez
Tesorero
Juan M. Bellón Caneiro
Vocal de Relaciones Institucionales
Jose Ignacio Landa Garcia
Director de la Revista Cirugía Española
Pascual Parrilla Paricio
Presidente de la Junta Rectora del Patronato
Jose Luis Balibrea Cantero
Comité científico de la AEC
Presidente
Héctor Ortiz Hurtado
Vocales
Daniel Casanova Rituerto
Juan C. García-Valdecasas Salgado
Luisa Fernanda Martínez de Haro
José Vicente Roig Vila
Eduardo Mª. Targarona Soler
ISSN: 1889-7827 D. Legal: M-39466-2009 Impreso en España
CASOS CLINICOS DE CIRUGÍA GENERAL completa su enfoque pedagógico con un cuestionario de autoevaluación acerca de cada uno de los casos
presentados en la revista, disponible únicamente en formato electrónico en la
página web de la Asociación Española de Cirujanos (www.aecirujanos.es),
apartado “Publicaciones”. Con la contestación correcta de al menos el 80%
de las preguntas, se podrán obtener por cada número de la revista 0,7 créditos de formación continuada otorgados por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid, equivalentes a 4 horas lectivas.
“Esta publicación puede incluir indicaciones o pautas posológicas no incluidas
en las Fichas Técnicas aprobadas en España para los productos aludidos. Por
favor, antes de prescribir un producto consulten la Ficha Técnica actualmente
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Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida
o transmitida de ninguna forma sin el permiso escrito del titular del copyright.
El grupo del Hospital General de Valencia presenta un caso de fístula aortoesofágica en el curso
del tratamiento no operatorio de un aneurisma de
aorta torácica. El tratamiento endovascular de las
complicaciones de la enfermedad aterosclerótica ha
sido uno de los grandes avances de la especialidad
de cirugía vascular y constituye el paradigma del tratamiento "minimamente traumático". Seguramente, al
igual que el tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva alta, la resección transuretral de los
adenomas prostáticos y la repermeabilización coronaria, la relación curación/respuesta a la agresión,
está entre las más altas. Sin embargo, para completar esta propuesta de "ratio" beneficio/riesgo, potencialmente útil para evaluar las nuevas técnicas mínimamente invasivas, deberiamos incluir en el
denominador la tasa de complicaciones asociada
a la técnica. En este caso, la erosión del saco aneurismático protésico, inició la grave complicación que
incluía la fistulización esofágica (infección) y la erosión de la pared aórtica (hemorragia). El campo
de biotecnología y nuevos materiales es quizás uno
de los más prometedores y necesarios, asi como también aquellos estudios que identifiquen a tiempo
los pacientes de riesgo de sufrir complicaciones durante el tratamiento. El caso de la fístula aortoesofágica merece pues el comentario del experto en manos
del Dr. Salvador Navarro, Jefe del Departamento de
Cirurgía del Hospital Parc Taulí de Sabadell.
El nuevo número de la revista de casos clínicos
presenta dos casos de obstrucción intestinal del adulto. La obstrucción intestinal es una de las causas más
frecuentes de abdomen agudo. En el paciente sin
antecedentes de cirugía abdominal, la TC puede
confirmar el diagnóstico anatómico sospechado en
la radiología simple de abdomen, valorar la gravedad y sugerir la etiología. En los casos en que la
obstrucción intestinal se acompaña de signos de riesgo de estrangulación (como es el caso de la obstrucción intestinal por hernia obturatriz) es importante
la reanimación "en marcha" y la intervención quirúrgica urgente.
El grupo del Hospital Clínico de Valencia presenta un caso bien documentado de obstrucción de
intestino delgado por hemangioma capilar y los autores del Hospital General Yagüe de Burgos un caso
bien resuelto de hernia obturatriz complicada.
El cáncer diferenciado de tiroides puede presentarse con función tiroidea normal y en pacientes con
hipo o hipertiroidismo. La evaluación del nódulo tiroideo mediante la PAAF y el diagnóstico citológico es
cada vez más importante en la toma de decisiones.
El grupo de Cirugía Endocrina del Hospital Pasteur
de Montevideo, Uruguay, presenta un caso de carcinoma de tiroides hiperfuncionante. El resultado de
la PAAF fue poco orientativa y seguramente deberiamos preguntar al citólogo por el tipo de celularidad,
ausente en el informe del caso. En la situación mas
frecuente que podria derivarse (lesión folicular indeterminada), la clasificación de la NCI-Bethesda del
2009 admite la presencia de dos subgrupos: 1)
lesión atípica (entre el 5-10% de malignidad) y 2)
lesión sospechosa de neoplasia folicular (riesgo de
malignidad entre el 15-30%). En las dos situaciones
es preciso la resección del lóbulo afecto y el estudio
anatomopatológico para definir el tratamiento definitivo. Sin embargo, la presencia de factores de riesgo adicionales como la edad (> 40 años) y el tamaño del nódulo (> 3 cm), definidos en estudios
controlados, hubieran justificado también la tiroidectomía total de entrada.
El grupo del Hospital Parc Taulí de Sabadell, Barcelona, presenta un caso de perforación esofágica
por sonda nasogástrica. A pesar de la edad de la
paciente y la gravedad del caso, la paciente sobrevive a tan grave complicación, sin duda por el diagnóstico y el tratamiento antibiótico precoz y el control de foco adecuado. Sin embargo, queremos
resaltar que procedimientos rutinarios como la colocación de la SNG no están exentos de complicaciones. No hay una clara evidencia científica que apoye
el uso indiscriminado de este procedimiento y tampoco que la aspiración del contenido gástrico mejore la frecuencia de las complicaciones intraabdominales después de la cirugía intestinal. En cambio,
la SNG favorece la microaspiración, incrementa el
espacio respiratorio muerto y es un factor de riesgo
de la infección respiratoria postoperatoria. Además se ha documentado en pacientes con alteración
del nivel de conciencia, malposición de la sonda en
la via respiratoria. La colocación de la SNG (la distensión gástrica puede dificultar la colecistectomía
laparoscópica) en un paciente anestesiado y mayor,
propició seguramente la yatrogenia en este caso.
1. Baloch ZW, Fleisher S, LiVolsi VA, Gupta PK.
Diagnosis of ‘‘follicular neoplasm’’: a gray zone
in thyroid fine-needle aspiration cytology. Diagn
Cytopathol. 2001;26:41-44.
Dr. Xavier Guirao Garriga
Director
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FÍSTULA AORTOESOFÁGICA COMO COMPLICACIÓN
DE ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA
C. Mulas1, C. Sancho1, A. Vázquez1, J. Sempere2, J.V. Roig1
1Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 2Servicio de Medicina Digestiva – Unidad de Endoscopias.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia
Claudia Mulas Fernández
Avda. Aragón 2, pta 14
C.P. 46021, Valencia
Email: [email protected]
La fístula aortoesofágica (FAE) representa una causa rara de hemorragia digestiva
alta que conlleva una alta morbimortalidad.1
Constituye aproximadamente el 10% de todas
las fístulas aortoentéricas.2 La causa más frecuente de FAE primaria es la erosión de un
aneurisma de aorta torácica sobre la luz del
esófago.3,4 Otras causas incluyen las neoplasias malignas mediastínicas, generalmente
de esófago, enfermedades inflamatorias esofágicas, la ingesta de cuerpos extraños y traumatismos o radioterapia a este nivel. La FAE
secundaria se produce tras cirugía de aorta
o de esófago o incluso tras colocación de
endoprótesis vasculares.4
Presentamos el caso de un paciente con
FAE secundaria a endoprótesis aórtica por
aneurisma de aorta torácica.
CASO CLÍNICO
Hombre de 64 años, con antecedentes
de hipertensión arterial, arteriopatía periférica y aneurisma de aorta torácica descendente de 9 cm de diámetro transverso, que en
octubre de 2009 requirió la colocación de
una endoprótesis vascular, tipo Relay. Además, presenta un aneurisma de aorta infrarrenal, no tratado, de 9 x 5 cm. Al mes de
la cirugía el paciente ingresa en el hospital
por disfagia severa sin ningún otro síntoma
acompañante, mostrándose clínicamente estable, sin alteraciones clínicas o analíticas destacables, por lo que se inicia estudio de la
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disfagia por medicina digestiva. En el esofagograma se evidencia una gran ulceración
en el esófago medio, que fistuliza a la cara
posterior del saco aneurismático aórtico (Fig.
1). En la endoscopia se evidencia, a 30 cm
de la arcada dentaria, un orificio fistuloso de
calibre superior a 1 cm, sin signos de sangrado activo.
Como primera medida terapéutica, tras
iniciar tratamiento antibiótico intravenoso de
amplio espectro, se coloca una prótesis esofágica metálica cubierta autoexpandible tipo
Wilson-Cook, realizando en el mismo acto
una gastrostomía endoscópica percutánea
para alimentación por disfagia acusada. Se
comprueba la correcta oclusión de la fístula
mediante un esofagograma.
En el esofagograma y la tomografía computarizada (TC) de control a las 3 semanas,
se evidencia una migración parcial de la prótesis con persistencia de la fístula, sin presencia de signos de mediastinitis en la TC. Se
procede a la extracción de la prótesis esofágica (Figs. 2 y 3) siendo dado de alta el
paciente a los pocos días, dado su buen estado general, y citado posteriormente para la
realización de sellados del trayecto fistuloso
por endoscopia de forma ambulatoria, planteando en un primer momento un manejo conservador de dicha fístula.
El paciente acude a Urgencias a los 4 días
del alta, con clínica de fiebre de 38-39˚C de
una semana de evolución y dos episodios de
hematemesis autolimitada. Se encuentra consciente, orientado, sudoroso y taquicárdico.
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Stent en aorta
torácica
Ulceración
FIGURA 1. Esofagograma: muestra la ulceración en esófago medio con fistulización al saco aneurismático. El stent colocado en aorta torácica.
Casos Clínicos Cirugía General
Fístula
FIGURA 2. Esofagograma: adecuado paso del
contraste a través del stent esofágico. Se sigue
apreciando fístula con salida del contraste desde
el esófago al saco aneurismático.
Analíticamente destaca una hemoglobina de
8 g/dl y un hematócrito del 24%, una leucocitosis de 15.900/mm3 (90% de neutrófilos)
y una PCR de 20 mg/l. Se realiza una TC
urgente que informa de elongación de aorta
torácica con saco aneurismático en porción
descendente, tratado mediante stent cubierto.
Evidente apertura esofágica al saco aneurismático (fístula) y con una importante cantidad
de aire en el interior del aneurisma trombosado que incluso llega a contactar directamente
(el aire) con el stent. Leve derrame pleural
izquierdo con pequeña consolidación/atelectasia adyacente, sin claro broncograma aéreo.
Signos de enfisema centroacinar, bilateral y
difuso (Fig. 4). Se le realiza una endoscopia
alta en Urgencias donde se identifica el orificio fistuloso de 2 cm, con restos hemáticos en
su interior, sin presentar un sangrado activo en
ese momento.
Con el diagnóstico de mediastinitis secundaria a la FAE, el paciente ingresa en el hos-
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Fístula aortoesofágica como complicación de aneurisma de aorta torácica
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pital en la Unidad de Cuidados Intensivos
con antibioterapia intravenosa y medidas de
soporte con el fin de estabilizar hemodinámicamente y optimizar al paciente para la reparación quirúrgica conjunta del aneurisma de
aorta torácica y de la fístula aortoesofágica.
Sin embargo, el paciente fallece antes de la
cirugía por shock hipovolémico refractario
secundario a una hematemesis masiva.
COMENTARIOS Y/O DISCUSIÓN
La tasa de FAE por aneurisma de aorta
torácica varía entre el 6,2 y el 22% según
estudios basados en necropsias,4 siendo la
presencia de un aneurisma de aorta torácica una de las principales causas de FAE.
En el caso que comentamos, se plantea
como principal mecanismo de formación de
la FAE la erosión secundaria al tratamiento
endovascular del aneurisma de aorta torácica.
El curso clínico de la FAE no suele ser muy
prolongado y, en la mayoría de casos, el
diagnóstico se establece tras un episodio de
hemorragia digestiva alta (HDA), ya que la
rotura al esófago conlleva una contaminación
mediastínica y una HDA.
Chiari2 describió el síndrome aortoesofágico: dolor mediotorácico o disfagia y hematemesis leve centinela seguida de un sangrado exanguinante. En nuestro caso, el síntoma
de debut fue la disfagia, y el síntoma centinela de complicación grave fue la hematemesis leve seguida de un sangrado masivo
que no se pudo controlar.
Otras complicaciones asociadas a la FAE
son la mediastinitis, la infección de la prótesis y la sepsis.1
La esofagoscopia es el método más sensible y específico en el diagnóstico de las fístulas aortoesofágicas, evidenciando en ocasiones una masa pulsátil con restos hemáticos
por sangrado previo.4 La TC nos permite identificar signos indirectos sugestivos de FAE,
como la presencia de burbujas a nivel del
trombo aneurismático. El esofagograma
demuestra la perforación en numerosas ocasiones.4-6
En nuestro caso se utilizó la endoscopia,
la TC y el esofagograma como principales
Fístula
FIGURA 3. Endoscopia esofágica. Retirada de prótesis con persistencia de la fístula.
pruebas diagnósticas y la endoscopia también con fines terapéuticos para aislamiento de la fístula de la luz esofágica mediante
la colocación de una prótesis cubierta.
Una vez establecido el diagnóstico, la
reparación quirúrgica es primordial y debe
realizarse lo antes posible, ya que el pronóstico y la evolución sin tratamiento quirúrgico
tienen un desenlace fatal debido a las complicaciones.5
En los casos de sangrado activo, el primer paso es el control de la hemorragia y
estabilización hemodinámica del paciente.
Algunos autores han propuesto la utilización
de la sonda-balón Sengstaken-Blakmore eso-
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fágica o la embolización de la fístula para
el control del sangrado masivo como medidas temporales de forma previa a la reparación quirúrgica.3,4
Como opciones quirúrgicas en el tratamiento de la FAE se plantean dos tipos de
abordaje, la reparación quirúrgica abierta y
la reparación endovascular.
La reparación endovascular tiene una limitación importante: no hay actuación directa
(desbridamiento o drenaje) sobre la contaminación mediastínica. Algunos autores abogan por la actuación conjunta (cirugía abierta y endovascular) obteniendo buenos
resultados.4,7
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Apertura esofágica
Trombo mural con
aire en su interior
FIGURA 4. TC torácica: apertura esofágica al saco aneurismático, con una importante cantidad de aire en el interior del trombo mural. No se aprecia sangrado activo.
El tratamiento conservador de las perforaciones esofágicas ha sido documentado
desde hace años en la literatura, estando
basado en una antibioterapia de amplio
espectro, dieta oral absoluta con nutrición
enteral, drenaje mediastínico en caso de
colecciones y vigilancia en una Unidad de
Cuidados Intensivos.8 Recientemente, la colocación endoscópica de stents esofágicos temporales ha ganado un papel importante en
el manejo conservador de las fístulas o perforaciones esofágicas, mostrándose eficaces
en el sellado completo de la pared esofágica hasta en un 85% de los casos cuando
se asocia a un buen drenaje de la cavidad
pleural.8 Estos resultados han ampliado el
número de indicaciones de tratamiento conservador y ha potenciado tratamientos secuenciales que combinan intervenciones endoscópicas y quirúrgicas. Sin embargo, es
importante saber que la experiencia con stents
Casos Clínicos Cirugía General
esofágicos temporales en el tratamiento de
perforaciones esofágicas es todavía limitado
y las series publicadas incluyen un pequeño
número de casos.8
El manejo terapéutico en el caso que presentamos se basó inicialmente en el control
de la complicación (el sangrado) mediante
una actitud mínimamente invasiva (colocación de prótesis esofágica) debido al alto riesgo quirúrgico inicial (ASA-IV).
Ante el fracaso del tratamiento endoluminal con prótesis metálica y el empeoramiento clínico secundario a la mediastinitis, se
optó por la cirugía abierta, que no se realizó por exitus del paciente.
La cirugía abierta permite la reparación
del aneurisma aórtico y el defecto esofágico,
así como el control de la infección mediastínica mediante un desbridamiento amplio.
El abordaje se realiza generalmente mediante una toracotomía izquierda, aunque se han
descrito casos abordados a través de una
esternotomía media.4
En cuanto al manejo del aneurisma, la
sustitución aórtica con una prótesis sintética
parece ser la opción más aceptada una vez
realizado un desbridamiento amplio y limpieza exhaustiva del mediastino. La asociación
de una epiploplastia permite prevenir complicaciones sépticas posteriores o la formación
de fístulas secundarias. En los últimos años
se ha demostrado la superioridad de los aloinjertos criopreservados debido a que son más
resistentes a la infección que las prótesis sintéticas. Sin embargo, este tipo de injertos no
siempre están disponibles, sobre todo en situaciones de urgencia.5
El by-pass extraanatómico es otra opción
válida en el tratamiento de la FAE que permite evitar la infección de la prótesis al no acceder al compartimiento mediastínico, pero,
como desventaja, no permite el control de la
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Fístula aortoesofágica como complicación de aneurisma de aorta torácica
infección mediastínica en un primer momento requiriendo un segundo acto quirúrgico.
En cuanto al defecto esofágico, la esofaguectomía subtotal con esofagostomía cervical y gastrostomía o yeyunostomía de alimentación y reconstrucción en un segundo tiempo,
se considera el tratamiento de elección, ya
que parece disminuir el riesgo de infección
de prótesis. La exclusión esofágica bipolar
es otra alternativa menos agresiva que algunos autores proponen en los casos de fístula por neoplasia maligna. La esofaguectomía
con reconstrucción primaria así como la sutura primaria del defecto esofágico se asocian
a un riesgo elevado de dehiscencia y muerte perioperatoria, por lo que sólo estarían
indicadas en casos muy seleccionados con
mínimos defectos y mínima contaminación
mediastínica.4
Estos pacientes, independientemente del
tipo de cirugía realizada, requieren antibioticoterapia amplia durante un mínimo de seis semanas y, según algunos autores, de por vida.4
Según lo expuesto anteriormente, el tratamiento quirúrgico es mandatorio tras el diagnóstico si el estado general del paciente lo
permite, siendo la cirugía abierta el abordaje de elección ya que permite controlar tanto
el aneurisma como el defecto esofágico y la
infección mediastínica. Sin embargo, a pesar
de la cirugía, es necesario saber que la mortalidad asociada a esta patología es muy elevada (30-80% según publicaciones) y que
son muy pocos los casos descritos con buenos resultados postquirúrgicos.
BIBLIOGRAFÍA
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3. Leobon B, Roux D, Mugniot A, Rousseau H, Cerene A, Glock Y, et al. Endovascular treatment of tho-
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racic aortic fistulas. Ann Thorac Surg. 2002;74:
247-249.
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Casos Clínicos Cirugía General
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C. Mulas y cols.
COMENTARIO
El reconocimiento de la clásica tríada descrita por Chiari y
comentada por los autores, que incluye dolor torácico o disfagia,
producidos por la compresión del esófago o del nervio vago, que
precede a una hematemesis por lo general leve (sangrado centinela) y finaliza con un sangrado masivo, que produce en la mayor
parte de los casos descritos la muerte del paciente, adquiere una
gran importancia puesto que el tiempo libre de síntomas entre el
sangrado inicial y el masivo es impredecible, pudiendo oscilar
entre horas y meses.
Este intervalo debe permitir realizar el diagnóstico y programar el tratamiento oportuno, teniendo en cuenta la alta probabilidad de graves complicaciones y muerte del paciente ya sea por
hemorragia masiva o por sepsis de origen mediastínico. Sin duda,
la mejor opción una vez realizado el diagnóstico es instaurar cuanto antes el tratamiento.
La reparación de la fístula aortoesofágica consiste en el tratamiento inicial de la lesión aórtica, y por tanto el control del sangrado, para, a continuación, controlar la lesión esofágica y la
consecuente contaminación por patógenos.
En cuanto a la lesión aórtica se reconocen dos tipos de
tratamiento: quirúrgico abierto o endovascular. Los pacientes con
signos clínicos claros de infección o con pruebas de imagen que
las confirman (aire libre en el saco aneurismático) y con una
aceptable reserva fisiológica, deben ser sometidos a cirugía
abierta cuanto antes, realizando un amplio desbridamiento de
la zona infectada y reemplazando la aorta patológica con una
prótesis sintética.
Aún reconociendo que el tratamiento endovascular no permite una actuación directa sobre la contaminación mediastínica, existen situaciones clínicas que lo pueden aconsejar:
Casos Clínicos Cirugía General
Dr Salvador Navarro Soto
Jefe de Departamento de Cirugía.
Hospital Universitario Parc Tauli, Sabadell (Barcelona)
1. Pacientes sin signos clínicos claros de infección y sin pruebas de imagen que la sugieran, pero con una reserva fisiológica limitada.
2. Pacientes con signos clínicos claros de infección y/o con pruebas de imagen que la confirman, pero con una reserva fisiológica limitada.
En estos dos grupos de pacientes, el tratamiento endovascular debe
ser contemplado como una técnica paliativa o temporal hasta que sus
condiciones generales permitan un acceso quirúrgico abierto.
En cuanto al tratamiento de la lesión esofágica existen dos posibilidades: reparación primaria o esofagectomía. La reparación primaria es aconsejable en pacientes con poca contaminación y cuando técnicamente sea factible; en caso contrario, la esofagectomía
con esofagostomía cervical terminal y yeyunostomía con reconstrucción en un segundo tiempo constituyen el tratamiento de elección.
En el difícil caso que los autores presentan, la lesión aórtica
parecía controlada puesto que el paciente ya era portador de una
prótesis a este nivel, aunque no cubría el orificio fistuloso entre
aorta y esófago de forma satisfactoria.
Por otra parte, poco hay descrito en cuanto a evitar el sangrado mediante la colocación de prótesis esofágicas, siendo más bien
el tratamiento sobre la arteria el que lo impide; es frecuente, además, la migración de las mismas, reconocida hasta en el 30% de
las series publicadas en prótesis colocadas por otras etiologías.
En resumen, una vez realizado el diagnóstico el tiempo hasta la
reparación es primordial; el primer paso debe consistir en evitar el sangrado controlando la lesión aórtica, para posteriormente realizar el tratamiento de la lesión esofágica, puesto que es cierto que, si bien la
mortalidad inicial es debida al sangrado, la tardía se relaciona más
con la mediastinitis y la infección de la prótesis vascular.
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CASO CLÍNICO
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HERNIA OBTURATRIZ:
UN DIAGNÓSTICO A TENER EN CUENTA
J.F. Reoyo Pascual, M.C. Reguilón Rivero, R.M. Martínez Castro, J.L. Seco Gil
Servicio de Cirugía General y del Apto. Digestivo del Complejo Asistencial De Burgos.
INTRODUCCIÓN
José Felipe Reoyo Pascual
HOSPITAL GENERAL YAGÜE
Avda. del Cid, 96
09005 BURGOS
[email protected]
La hernia obturatriz es una patología poco
frecuente, ya que desde su primera descripción por Ronsil, en 1724, hasta nuestros días,
apenas 800 casos han sido registrados. La
mayoría de publicaciones son de casos clínicos, siendo las series más numerosas las de
origen chino y japonés.
Son hernias difíciles de diagnosticar preoperatoriamente (sólo en el 10-30% de los
casos). Pese a su baja incidencia, presentan
una alta morbimortalidad, por lo que ante un
diagnóstico sindrómico de obstrucción intestinal, es un diagnóstico a tener en consideración. A continuación describimos el único
caso descrito en nuestro Servicio en los últimos 10 años.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso clínico de una mujer
de 76 años sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés, que acude a Urgencias por
presentar cuadro de dolor en hemiabdomen
inferior de 4 días de evolución, que se asocia a náuseas, vómitos y ausencia de ventoseo y de deposición. A la exploración física, paciente delgada con abdomen
discretamente distendido, doloroso a nivel
hipogástrico, no defensa ni peritonismo. No
se palpan hernias inguinales ni crurales con
certeza, aunque llama la atención un signo
de Howship-Romberg positivo.Analíticamente no se observan datos de interés y en la
radiografía simple de abdomen se observa
dilatación de las asas de intestino delgado
Volumen 4 - Número 3 / Septiembre-Diciembre 2012
(Fig. 1). Se solicita ecografía abdominal que
objetiva cuadro suboclusivo de intestino delgado sin observar causa orgánica que lo justifique, con moderada cantidad de líquido
libre entre asas. Con los hallazgos descritos,
se pauta dieta absoluta y sueroterapia, observándose un empeoramiento general de la
paciente durante su primer día de ingreso,
que justifica la solicitud de una TC en la cual
se identifica un asa de intestino delgado que
se introduce en el orificio obturatriz derecho,
con diferencia de calibre entre asas proximales y distales, en relación a hernia obturatriz obstructiva (Figs. 2 y 3). Se decide intervención quirúrgica urgente en la que, a través
de una laparotomía media, se observa asa
de intestino delgado incarcerada en el orificio obturador derecho que se libera y se comprueba su viabilidad, por lo que no se reseca. Se cierra el orifico herniario con puntos
sueltos de sutura reabsorbible. Durante su postoperatorio, la paciente evoluciona favorablemente, siendo dada de alta a los siete
días.
COMENTARIOS Y DISCUSIÓN
La región obturatriz se corresponde con
el conjunto de partes blandas que recubren
por fuera el agujero obturador o isquiopubiano y su contorno óseo, encontrando en su
plano subaponeurótico, la arteria y vena obturatriz y el nervio obturador, y teniendo como
límite externo la articulación coxofemoral.
La hernia obturatriz es una entidad rara
(frecuencia inferior al 1%) que se acompa-
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J.F. Reoyo y cols.
ña de elevada morbimortalidad.1 Suele presentarse en mujeres de edad avanzada, delgadas, más frecuentes en el lado derecho, y
con alta tasa de estrangulación que justifica
la resección intestinal en un gran número de
casos.2 Clínicamente, se presenta como un
cuadro de suboclusión intestinal de etiología
incierta, aunque en el 50% de los casos resulta positivo el signo de Howship-Romberg,
dolor que desciende por la cara interna del
muslo por la presión de una hernia obturatriz
sobre el nervio obturador que suele confundirse frecuentemente con patología osteoarticular. En ocasiones se palpa masa en tacto
rectal, en la exploración vaginal o en la cara
superointerna del muslo. En la mayor parte
de los casos, son las pruebas radiológicas
en concreto, la ecografia o la TC (como en
el caso presentado), las que nos proporcionan el diagnóstico preoperatorio, ya que en
un alto porcentaje de los casos son hallazgos operatorios en el contexto de una laparotomía urgente por un cuadro de obstrucción
intestinal.4,5 Algunos autores6 refieren que
la hernia obturatriz necesita una laparotomía
urgente, no un diagnóstico, porque cuando
se manifiesta lo hace en forma de complicación (oclusión intestinal, estrangulación,
etc.) que sólo puede ser resuelta quirúrgicamente afirmando que la laparotomía no debe
retrasarse a la espera del diagnóstico etiológico preciso, dado el alto riesgo de perforación con la consecuente peritonitis, sepsis
abdominal y mortalidad elevada. En nuestro
caso, la estabilidad clínica de la paciente
permitió, en todo momento, la realización
seriada de pruebas que afianzasen la alta
sospecha diagnóstica preoperatoria.
En relación a su abordaje quirúrgico, la
literatura describe la vía crural y la vía abdominal. En la mayoria de las series presentadas, se prefiere la vía abdominal, sobre todo
para valorar la necesidad de resección intestinal existiendo controversia entre vía laparoscópica o abierta. En alguno de los casos
publicados se opta por realizar hernioplastia
con tapón; en nuestro caso, el orificio herniario presentaba dimensiones tan reducidas que
se optó por herniorrafia, cuya eficacia también ha sido demostrada en un amplio número de casos publicados.7
Casos Clínicos Cirugía General
FIGURA 1. Radiografía simple de abdomen en la que se observa dilatación de asas de delgado.
FIGURA 2. Imagen de la TC del caso clínico presentado que muestra la imagen típica de hernia
obturatriz incarcerada.
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Hernia obturatriz: un diagnóstico a tener en cuenta
11
En resumen, la hernia obturatriz es una
patología infrecuente pero que se ha de tener
en cuenta ante un cuadro de obstrucción intestinal de causa incierta. De alta morbimortalidad, un diagnóstico temprano, ayudándonos
de pruebas de imagen, conducirá a un tratamiento eficaz que permita la evolución favorable del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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FIGURA 3. Detalle de imagen de TC donde se muestra la hernia obturatriz incarcerada.
Volumen 4 - Número 3 / Septiembre-Diciembre 2012
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Casos Clínicos Cirugía General
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3
CASO CLÍNICO
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HEMANGIOMA CAPILAR:
UN CASO RARO DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
A. Mayol1, E. Muñoz1, M. Adrianzen1, C. Faus2
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 2Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario de Valencia.
1
INTRODUCCIÓN
Correspondencia
Araceli Mayol Oltra
Avda. Blasco Ibañez, 17
46010 Valencia
E-mail: [email protected]
Los hemangiomas son tumores benignos
formados por proliferación de vasos sanguíneos. Entre sus localizaciones más comunes
están el hígado y el tejido óseo, pero también se pueden encontrar en cualquier órgano interno como el tracto gastrointestinal,
siendo en este caso el colon el lugar más
frecuente. Cuando asientan en intestino delgado, su localización más frecuente es el
yeyuno.
Pueden ser asintomáticos y sintomáticos.
Estos cursan con hemorragia, obstrucción
intestinal o, más raramente, perforación.
A continuación presentamos el caso de
un paciente con un hemangioma de intestino delgado.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 65 años con antecedentes personales de hipertensión arterial,
diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con
insulina y, como antecedente quirúrgico,
colecistectomía abierta hace 10 años.
Acude a Urgencias por presentar dolor
abdominal junto con náuseas, vómitos y disminución de la expulsión de heces y aires
de 48 horas de evolución.
A la exploración física, el paciente se
encontraba afebril, estable hemodinámicamente, con el abdomen distendido y con dolor
a la palpación en fosa ilíaca izquierda e hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal.
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Pruebas complementarias: analítica de
sangre: leucocitos 11,1 x 109/l sin desviación izquierda, Hb 14,8 g/dl y Hto 42,2%.
Radiología simple de abdomen: dilatación
de asas de intestino delgado con escasa
aireación distal, compatible con oclusión
intestinal. TC abdominal: hallazgos sugestivos de obstrucción intestinal. Dilatación de
asas de intestino delgado hasta íleon distal,
donde se aprecia una masa intraluminal
hiperdensa. Además se observa una masa
intramural excrecente y heterogénea a nivel
del yeyuno, que no provocaba la obstrucción (Fig. 1).
Se decide intervención quirúrgica urgente evidenciándose una tumoración intraparietal en yeyuno, a 25 cm de ángulo de
Treitz, excrecente sin ocluir la luz intestinal, de tamaño 6,5 x 6,2 x 4 cm, con coloración parduzca y con zonas de fibrina.
Desde la masa tumoral existía una brida que
rodeaba un asa de íleon, siendo ésta la
causa de la obstrucción intestinal (Fig. 3).
Resto de intestino delgado normal. Se realizó exéresis de la brida y resección segmentaria de 5 cm de yeyuno, incluyendo la
tumoración.
El paciente tuvo un postoperatorio sin
ninguna complicación y fue dado de alta a
los cinco días tras la intervención quirúrgica.
El resultado del estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue de un hemangioma intestinal tipo capilar, trombosado y
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14
A. Mayol y cols.
con áreas hemorrágicas, fibrosas y necróticas. Microscópicamente se evidenciaba una
proliferación de estructuras vasculares capilares sin atipias, acompañada de fibroblastos y estroma mixoide (Fig. 4).
DISCUSIÓN
FIGURA 1. TC abdominal CIV: masa en íleon distal y cambio de calibre de las asas de intestino delgado a este nivel.
FIGURA 2. TC abdominal: masa en pared de yeyuno heterogénea excrecente.
Casos Clínicos Cirugía General
Los hemangiomas gastrointestinales son
tumores benignos muy poco frecuentes (el
0,05% de todas las neoplasias intestinales
y el 7-10% de los tumores benignos del intestino delgado).1 Puede afectar tanto a hombres como a mujeres y puede aparecer a
cualquier edad, siendo más frecuente en la
tercera década. La localización más frecuente es el colon y si aparece en intestino delgado, la localización más frecuente es el
yeyuno.
Pueden ser solitarios o múltiples como
en el síndrome de Maffucci, síndrome de
Klippel-Trénaunay-Weber, síndrome Blue Rubber Bleb Nevus (BRBNS) y síndrome de
Peutz-Jeggers.2
Se originan en los capilares de la capa
submucosa del intestino, pueden invadir la
capa muscular y es muy raro que rebasen
la serosa.3
Según la clasificación de Abrahamson y
Shandling, los hemagiomas pueden clasificarse según sus características histológicas como
capilares, cavernosos y mixtos, siendo los cavernosos los más frecuentes.2,3 Nuestro caso se
trataba de un hemangioma tipo capilar, variedad muy poco frecuente.
La mayoría de los casos sintomáticos se
presentan como una anemia ferropénica,
debido a hemorragia crónica del propio
hemangioma, con el riesgo de presentar una
hemorragia aguda masiva. Otros síntomas
son el dolor abdominal, cuadros de obstrucción intestinal, invaginación y, más raramente, perforación intestinal.1-4 Nuestro paciente no tenía historia de anemia ni de
hemorragias digestivas y la causa de la obstrucción intestinal no era el tumor en sí mismo,
a pesar de ser un tumor de 6 cm, sino la
brida que iba desde el hemangioma en
yeyuno hasta el íleon.
La presencia de flebolitos en la radiografía simple de abdomen puede hacernos
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Hemangioma capilar: un caso raro de obstrucción intestinal
sospechar la existencia de un hemangioma,
ya que aquellos se deben a la inflamación
peritumoral que provoca trombosis venosa,
pero se pueden evidenciar flebolitos en el
26-50% de los pacientes adultos y su ausencia no descarta la presencia de un hemangioma. En la TC abdominal con contraste
iv podemos encontrar un adelgazamiento
transmural de la pared intestinal, junto con
un realce persistente y heterogéneo tras
inyección del contraste. Además, también
podemos encontrar flebolitos.2,5
El diagnóstico diferencial se plantea con
tumores GIST o con metástasis. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el estudio
histológico que muestra, en el caso de los
hemangiomas, una proliferación de estructuras vasculares. Nuestra sospecha diagnóstica intraoperatoria fue de un tumor GIST al
ser este más frecuente que el hemangioma
y tratarse de un varón de edad comprendida entre los 50 y 70 años.
El tratamiento de un hemangioma intestinal solitario es la resección segmentaria
15
FIGURA 3. Hemangioma en yeyuno. Flecha negra: brida seccionada que iba del tumor a íleon y
provocaba la obstrucción intestinal a este nivel (flecha blanca).
FIGURA 4. Imagen macroscópica del hemagioma yeyunal. Se aprecia su origen en la submucosa con crecimiento excrecente intraparietal con zonas trombosadas. Imagen microscópica. Se evidencia proliferación de estructuras vasculares capilares.
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A. Mayol y cols.
intestinal. Las recurrencias tras la resección
son muy raras. En el caso de hemangiomas
no resecables o difusos se ha utilizado radioterapia a baja dosis, crioterapia, braquiterapia, escleroterapia y la embolización arterial, sin gran éxito de ninguno de estos
procedimientos terapéuticos.1-4
CONCLUSIÓN
Nuestro caso tiene especial interés al
tratarse de un hemangioma yeyunal, un tumor
intestinal raro y con localización poco frecuente. Además, cursó con una clínica atípica con obstrucción del íleon por una brida
Casos Clínicos Cirugía General
que se originaba en el hemangioma. El diagnóstico definitivo nos lo dió el estudio anatomopatológico. Según la clasificación de
Abraham y Shalding, el hemangioma era
de tipo capilar, lo cual también es infrecuente, ya que los más frecuentes son los de tipo
cavernoso.1-4
BIBLIOGRAFÍA
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4
CASO CLÍNICO
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CARCINOMA DE TIROIDES HIPERFUNCIONANTE
I. Almeida1, E. Berriel2, M. Acosta3, A. Vilas4
Asistente del Servicio de Cirugía, Grado 2. 2Cirujano. Prof. Adjunto, Grado 3. 3Endocrinóloga. 4Anatomopatóloga.
Unidad de Cirugía Endócrina del Hospital Pasteur. Montevideo, Uruguay.
1
INTRODUCCIÓN
Correspondencia
Concepción del Uruguay 1415
Apto 901
11400 Montevideo, Uruguay.
Email: [email protected]
Se analiza un caso clínico de una paciente con carcinoma de células de Hürthle hiperfuncionante.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino, 66 años.
Antecedentes personales: colecistectomizada, portadora de quistes simples hepáticos. Sin antecedentes familiares de neoplasia de tiroides ni antecedentes de irradiación
en la región cervical. Consulta por presentar
una tumoración en el lóbulo derecho del tiroides, de 6 meses de evolución, con crecimiento progresivo. Sin elementos de repercusión
locoregional ni elementos clínicos de disfunción tiroidea. Exploración: paciente con buen
estado general. En la inspección clínica destaca desviación del eje visceral a la izquierda. La palpación constata, en el lóbulo derecho de la glándula tiroides, un nódulo de 4-5
cm de diámetro mayor, ovoideo, liso, bien
delimitado, de consistencia firme e indoloro.
No se palpan adenopatías. Resto del examen físico normal.
Se solicitan estudios de valoración morfológica, funcional y citológica que se analizan a continuación.
La ecografía muestra en el lóbulo derecho, un nódulo sólido-quístico de 54 mm de
eje mayor, con vascularización intra y peri-
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nodular. Lobulo izquierdo de contornos regulares y ecogenicidad homógenea. La gammagrafía con pertecnectato muestra glándula tiroides de situación habitual, con gran
nódulo intensamente captante en el lóbulo
derecho, que inhibe la captación en el resto
del parénquima (Fig. 1).
En la Rx de cuello hay desviación de la
tráquea a izquierda. Los niveles de TSH fueron de 0,01 m IU/ml (normal: 0,3-5 m
IU/ml), T4 libre 1,32 ng/dl (normal 0,7-1,17
ng/dl) y T3 libre 4,02 pgr/ml (normal 1,905,10 pgr/ml).
La PAAF informa de patrón coloidoquístico con hemorragia evolucionada.
La valoración por ORL es normal.
Comienza con metimazol 15 mg/día,
logrando el eutiroidismo.
Sabiendo que en el arsenal terapéutico,
el radioyodo logra remisión en los nódulos
tóxicos en los de 3 cm o menos, en esta
paciente, por su gran tamaño, requiere grandes dosis, por lo que la cirugía es de elección.
Se realiza lobectomía e istmectomía,
se constata gran nódulo, que ocupa todo
el lobulo derecho, se identifica nervio recurrente y glándulas paratiroides. La biopsia
extemporánea (BE) no es concluyente, informa de nódulo con patrón folicular. El informe histológico definitivo macroscópico confirma: nódulo de 55 x 48 x 23 mm,
Casos Clínicos Cirugía General
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18
I. Almeida y cols.
FIGURA 1. Gammagrafía con Pertecnectato. Nódulo autónomo, derecho.
superficie externa con red vascular visible;
al corte, nódulo carnoso, ocre, con áreas
cavitadas, hemorrágica, cápsula gruesa,
irregular (Fig. 2).
El estudio microscópico muestra invasión
de la cápsula con evasión transcapsular en
forma fungiforme. No invasión vascular. La
proliferación celular está integrada por células de mediana talla con pleomorfismo focal,
citoplasma eosinófilo, granular y núcleos vesiculosos con nucléolos. El área central presenta focos de cavitación con fenómenos regre-
sivos, edema, hemorragia reciente y antigua
(Fig. 3).
Diagnóstico: carcinoma folicular encapsulado, variedad a células de Hürthle, con
invasión de la cápsula, sin invasión vascular.
Se completa tiroidectomía total, con buena
evolución postoperatoria. El informe histológico del resto de la glándula se informa como
normal.
Al mes se realiza dosificación de tiroglobulina (Tg) que muestra cifras elevadas:
15,4 ng/ul (N: menor a 1 ng/ul) y anticuerpos anti-Tg menos de 20 UI/ul (N: menor
a 40 UI/ul). El rastreo con I 131 observa
escasa captación del radioyodo en la logia
tiroidea D. No se observaron otras áreas
de captación anormal del radiotrazador en
el resto del cuerpo. Se le administra 150
mCi I 131. Se reitera al año, siendo negativo.
La paciente cursa con muy buena evolución hasta el momento, con ecografía de cuello normal y sin elementos de metástasis.
Los niveles de Tg y anticuerpos antitiroglobulina son indetectables.
Actualmente, recibe T4 100 µg/día.
FIGURA 2. Macroscopia. Nódulo tiroideo, carnoso, con áreas cavitadas y hemorrágicas.
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Carcinoma de tiroides hiperfuncionante
19
DISCUSIÓN Y COMENTARIOS
Debemos diferenciar, cuando hablamos
de cáncer de tiroides e hipertiroidismo, varias
situaciones:1) la asociación de hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow
(EGB) y cáncer de tiroides; 2) carcinoma oculto en un bocio multinodular; 3) la presencia
de cáncer de tiroides con hiperproducción
autónoma de hormonas tiroideas, y 4) extremadamente poco frecuente, la producción
hormonal por metástasis masivas de un cáncer de tiroides.2
En relación a la tercera situación, existen
escasas referencias de la presentación de
cáncer de tiroides como nódulo autónomo;
si bien la mayoría de los nódulos autónomos
son neoplasias foliculares benignas, se ha
documentado en la literatura reciente un
aumento progresivo de esta asociación en la
literatura reciente un aumento progresivo de
esta asociación.
La incidencia varía considerablemente,
desde el 0,3% hasta el 16,6% incluyendo
nódulo autónomo, bocio multinodular así
como carcinoma oculto.3
Pocos fueron sospechados en el preoperatorio, el diagnóstico es establecido por
el estudio histológico.
En un estudio que incluye 408 pacientes
con hipertiroidismo, en un período de 20 años,
la incidencia de cáncer fue del 5,6% (23
casos), en detalle: el 3,8% en EGB, el 12,5%
en bocio multinodular y el 2,8% en nódulo tóxico. Correspondieron a cáncer papilar 19
casos, folicular 3 casos y medular 1 caso.3
Als y cols. describieron una serie de 924
casos con cáncer de tiroides, en el que el
47,3% correspondieron a cáncer papilar,
44,2% folicular, 8,5% otros. En 19 pacientes hubo hiperfunción 2,1% (15 folicular, 4
papilar).4
La variedad de carcinoma celular de
Hürthle (CCH), se describió en un adulto.5
Un caso reciente de hiperfunción y cáncer se
trataba de variedad papilar.6
En cuanto a la etiopatogenia, la asociación de hipertiroidismo y cáncer es desconocida; se postulan alteraciones genéticas, en las cuales se han detectado en la
mayoría de los casos la presencia de mutaciones activantes del receptor de TSH
FIGURA 3. Microscopía. Pleomorfismo celular, citoplasma eosinófilo, granular.
(TSHR) y de la proteína GNAS-1. Se plantea que el evento inicial se deba a una
mutación del TSHR y que probablemente
por la hiperestimulación en la división celular, se produce una desviación en la cascada intracelular exacerbando la vía de la
MAP-cinasa (señales cruzadas, croos-signaling) lo que desencadena mutaciones en
el oncogen RAS, lo que determina la transformación maligna.2,6,7
Los CCH, también llamados carcinomas
oncocíticos u oxifílicos, continúan clasificados como una variante de carcinoma folicular de tiroides (CF), representan entre el 2%
y el 6% de los CF. Son multicéntricos, más
agresivos y la diseminación metastásica es
generalmente a los ganglios cervicales (25%).
También se diseminan por vía hemática
a pulmón y hueso.
Mediante el hallazgo de diferencias en
la expresión de oncogenes y factores de crecimiento como rash, n-myc,TGF-alfa (transforming growth factor), TGB-beta eI GF1 (insulin growth factor), entre los CCH y los CF
se halló una base biológica para justificar su
clasificación separada. Están siendo identificadas algunas moléculas como posibles diana
para el diagnóstico inmunohistopatológico;
Volumen 4 - Número 3 / Septiembre-Diciembre 2012
entre estas moléculas vamos a considerar las
que disponen de mayor número de evidencias, metodológicamente más asequibles,
bajo costo y realizadas en muestras de PAAF:
TPO47, galectina-3, CD44v6, pRb, COX
y hTERT. Existe una importante lista de otros
potenciales marcadores que están a la espera de ser analizados.1,7
El diagnóstico de tumores de células de
Hürthle requiere un mínimo de entre el 50%
y el 75% de células de Hürthle (oncocitos)
según distintos autores. Estas células se caracterizan por tener un citoplasma abundante,
acidófilo, granular y abundantes mitocondrias. Son positivas para tiroglobulina, CK,
GLUT-4 y proteína S100. La CK 14 está surgiendo como marcador selectivo para células de Hürthle. Pueden haber hallazgos de
células de Hürthle en otras patologías, como
tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves-Basedow y bocio multinodular, no teniendo significado maligno.
La evaluación diagnóstica se realiza con
el examen físico, la ecografía, la gammagrafía con I 131 y la punción aspirativa con aguja
fina (PAAF) conociendo sus limitaciones.
El Doppler color es una técnica útil, donde
evalúa las características del nódulo. Las lesio-
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20
I. Almeida y cols.
nes mixtas (sólido-quístico) con vascularización central son altamente sospechosas de
malignidad.
La mayor precisión diagnóstica se alcanza con la gammagrafía con pertecnectato
marcado con MIBI. Algunos autores lo han
empleado en doble fase para el diagnóstico
de tumores de Hürthle. El PET con F-18 FDG
permite diferenciar con mayor certeza las
adenomas de los carcinomas, estos últimos
presentan mayor captación.8
El CCH ofrece dificultades diagnósticas
como la mayoría de los tumores foliculares,
el diagnóstico correcto es el histológico con
el estudio en diferido; considerando que el
CCH es multicéntrico, más agresivo y tiene
poca respuesta al I 131, la tiroidectomía total
es el principal tratamiento.
Sólo un 10% de CCH captan yodo
radioactivo. El uso de radioterapia muestra beneficios en el caso de metástasis
óseas.
Casos Clínicos Cirugía General
Si existen adenopatías metastásicas está
indicado realizar un vaciamiento ganglionar
radical modificado.
Para detectar recurrencias o metástasis,
la determinación de los niveles séricos de tiroglobulina es un marcador tumoral confiable
que se utiliza en el seguimiento.
CONCLUSIÓN
Si tenemos una lesión mayor de 4 cm con
PAAF de tumor folicular célula de Hürthle, podríamos valorar la probabilidad de más riesgo de
cáncer y realizar tiroidectomía total como recomiendan las guías americanas. La asociación con
hipertiroidismo no añadiría riesgo de cáncer.
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5
CASO CLÍNICO
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PERFORACIÓN ESOFÁGICA YATRÓGENA
POR SONDA NASOGÁSTRICA
R. Guerrero López, C. Gómez Díaz, A. Luna Aufroy, S. Navarro-Soto
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Parc Taulí de Sabadell.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia
Dr Raül Guerrero López
Servicio de Cirugía General
y del Aparato Digestivo
Hospital Parc Taulí de Sabadell
Parc Taulí s/n
08208 Saqbadell
E-mail: [email protected]
La perforación esofágica es una patología infrecuente y muy grave que puede conducir a la muerte del paciente si no se diagnostica de forma precoz. Su etiología más
frecuente es la yatrógena, por lo que con el
aumento de exploraciones endoscópicas y
otro tipo de procedimientos invasivos, se ha
producido un incremento de su incidencia.
Por todo eso, este caso pretende recordar-
nos la importancia del reconocimiento precoz de esta entidad, las graves consecuencias que puede tener, y algunas nociones del
manejo de estos pacientes.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 84 años con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, hiperglicemia y colelitiasis, que acude a Urgencias por
FIGURA 1A. TC donde se observa afectación pleural y mediastínica.
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Casos Clínicos Cirugía General
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22
R. Guerrero y cols.
FIGURA 1B. TC donde se observa afectación hidroneumotórax.
dolor en hipocondrio derecho y fiebre de dos
días de evolución, siendo diagnosticada de
colecistitis aguda. Por ello se realiza una colecistectomía laparoscópica sin aparentes incidencias durante el acto quirúrgico.
A las 36 horas de la intervención, la
paciente presenta dificultad respiratoria progresiva y dolor en hemitórax derecho. En la
radiología se objetiva hidroneumotórax derecho, por lo que se coloca drenaje torácico
con salida de 350 cc de líquido serohemático con características de exudado y 19.760
U/L de amilasa. A las 48 horas de la cirugía se realiza TC toracoabdominal que objetiva pequeñas burbujas de aire extraluminales, adyacentes al tercio superior del esófago.
Tras la administración oral de gastrografín se
identifica importante fuga de contraste hacia
la pleura, a nivel del tercio medio del esófago (1cm por encima de la carina). Con
el diagnóstico de perforación esofágica se
decide tratamiento quirúrgico, efectuando
esofaguectomía vía transhiatal, dejando esofagostomía cervical y yeyunostomía de alimentación “a lo Witzel” y preservando el
estómago para reconstrucción posterior. Se
decide no realizar la reconstrucción por el
shock séptico de la paciente.
Se trata empíricamente con meropenem,
pero cuando se dispone del resultado del cultivo del líquido pleural (positivo para S. aureus
meticilín resistente (MRSA) y cándidas) se
añade vancomicina y fluconazol.
Durante su estancia en la Unidad de
Curas Intensivas presenta traqueobronquitis
por S. aureus meticilín resistente (MRSA) que
se aísla en las secreciones y se cubre con
linezolid. Ante dificultades con el weaning se
realiza traqueostomía quirúrgica. En posteriores TC de control se aprecia mejoría de las
colecciones pleurales, requiriendo drenaje
sólo una colección anterior alta aislada. Al
mes y medio de la cirugía se decide alta a
convalescencia. Actualmente, se encuentra
pendiente de valoración de reconstrucción
del tracto digestivo alto.
DISCUSIÓN
FIGURA 2. TEGD que objetiva fuga de contraste a nivel de esófago torácico.
Casos Clínicos Cirugía General
La perforación esofágica corresponde a
la pérdida de la integridad de las capas que
Volumen 4 - Número 3 / Septiembre-Diciembre 2012
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Perforación esofágica yatrógena por sonda nasogástrica
forman la pared del esófago, con salida del
contenido de su luz hacia los tejidos circundantes.
Según su etiología las podemos clasificar
en: 1) traumáticas (instrumentales, quirúrgicas, impactación de cuerpo extraño, traumatismos externos); 2) patológicas (esofagitis
cáustica, carcinoma esofágico, ulceración
péptica, etc.), y 3) espontáneas.
La más frecuente es la etiología yatrógena (instrumental y quirúrgica) que supone el
70% de las perforaciones,1 como en el caso
presentado en el que, probablemente, la perforación esofágica fue secundaria a la colocación de la sonda nasogástrica durante la
cirugía.
Según su localización las podemos clasificar en cervicales, torácicas o abdominales. La ubicación de la solución de continuidad tendrá un papel importante en el manejo
terapéutico.
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, presencia de amilasa salival en el líquido de derrame pleural, alteraciones analíticas propias de la repercusión sistémica y
evidencia de la perforación en pruebas de
imagen (radiografía simple de tórax, TEGD
con contraste hidrosoluble, TC toracoabdominal con contraste).1-5
El factor de gravedad más importante es
la mediastinitis o la infección cervical subsiguiente,1 que implica un 15-20% de mortalidad en pacientes tratados antes de 24 horas
y un 40-50% si se tratan después. La alta tasa
de mortalidad se deriva del shock séptico y
de la alteración de la función respiratoria
(hipoventilación por dificultad para la expansión pulmonar), consecuencias de la afectación mediastínica.
El tratamiento pasa inicialmente por compensar las repercusiones de la mediastinitis
(empleando para ello antibioterapia, sueroterapia y drenaje de la cavidad pleural),
seguido de medidas que eviten la progresión de la contaminación del mediastino. A
grandes rasgos, puede establecerse que
cuando hace menos de 12-24 horas de la
perforación, los bordes de la solución de
continuidad no estarán desvitalizados, por
lo que podemos intentar realizar sutura primaria (con o sin refuerzo mediante colga-
Volumen 4 - Número 3 / Septiembre-Diciembre 2012
FIGURA 3A. Pieza de esofaguectomía donde se muestra la perforación.
FIGURA 3B. Pieza de esofaguectomía donde se muestra la perforación.
Casos Clínicos Cirugía General
23
CCCGV4n3_CCCGeneral 23/01/13 15:25 Página 24
24
R. Guerrero y cols.
jo)1, 2 y drenaje del mediastino. Si hace más
de 12-24 horas, lo recomendable es la
exclusión bipolar del esófago (esofagostomía cervical terminal, gastrostomía o yeyunostomía de alimentación) y drenaje del
mediastino.1 Excepcionalmente, el manejo
conservador de las perforaciones del esófago torácico puede tener buenos resultados1,5 ante defectos de pequeño tamaño,
mínima inflamación mediastínica, buen drenaje hacia la luz esofágica y ausencia de
repercusión sistémica.1,2, Por último, hay que
mencionar el creciente uso del stent en el
tratamiento conservador de la perforación
esofágica. Sus indicaciones incluyen, básicamente, la perforación yatrogénica tras
dilataciones en pacientes con lesiones por
Casos Clínicos Cirugía General
cáusticos, fugas anastomóticas tras una cirugía y lesiones secundarias a síndrome de
Boerhaave.6 Recientemente se han usado
en cánceres esofágicos muy avanzados,
perforaciones con fístula persistente y en
pacientes con muy mal estado general.2 De
todos modos, aunque la colocación de un
stent constituye un procedimiento mínimamente invasivo, se puede asociar a complicaciones severas, tales como hemorragia,
sellado incompleto de la perforación y migración del stent. Además, otro problema añadido puede ser una extracción dificultosa
de la prótesis. Finalmente, hay que tener en
cuenta que todavía no se ha establecido
una duración óptima del tratamiento con
stent para la curación de la lesión.6
BIBLIOGRAFÍA
1. Parrilla Paricio P, Martínez De Haro L, Ortiz Escandell A. “Cirugía esofagogástrica”. Guias clínicas
de la Asociación Española de Cirujanos. Editorial
Aran 2001;3(6):93-105.
2. Rosière A, Michel L, et al. “Tratamiento de las perforaciones esofágicas”. Enciclopedia Médico-Quirúrgica -E- 40-220 (2004).
3. Brinster CJ, Singhal S, et al. “Evolving options in the
management of esophageal perforation”. Ann Thorac Surg. 2004 Apr;77(4):1475-83.
4. Wu JT, Mattox KL, Wall MJ Jr. “Esophageal perforations: new perspectives and treatment paradigms”.
J Trauma. 2007 Nov;63(5):1173-84.
5. Saunders WB. “Upper Gastrointestinal Surgery”,
2nd Edn: Edited by S M Griffin, S A Raimes. Philadelphia: WB Saunders, 2001;(14):393-429.
6. van Heel NCM, Haringsma J, Spaander MCW.
“Short-Term Esophageal Stenting in the Management
of Benign Perforations”. Am J Gastroenterol. 2010;
105:1515-1520.
Volumen 4 - Número 3 / Septiembre-Diciembre 2012
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TEST DE AUTOEVALUACIÓN
Volumen 4 - Número 2 / Mayo-Agosto 2012
CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL completa su enfoque pedagógico con un cuestionario de autoevaluación acerca de cada
uno de los casos clínicos presentados en la revista, disponible únicamente en formato electrónico en la página web de la Asociación Española de
Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado “Publicaciones”. A continuación se publican las preguntas correspondientes al número anterior de CASOS
CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL, junto a las respuestas correctas y acompañadas de su razonamiento. Para cuestiones relativas a la acreditación, por favor, consultar la página web de la Asociación Española de Cirujanos www.aecirujanos.es.
PERITONITIS TUBERCULOSA COMO CAUSA
C.Las pruebas radiológicas pueden no ser capa-
DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
1. Señale la respuesta falsa de entre las siguientes opciones:
A. La tuberculosis peritoneal debe ser sospecha-
Respuesta correcta: B
ces de diferenciar la tuberculosis peritoneal
La cantidad de bacilos en el líquido ascítco es muy
de procesos como la linfomatosis o la carci-
escasa y su negatividad (al igual que en esputo) no
nomatosis peritoneal.
excluye la enfermedad.2 La cirugía puede tener que
D. Cursa invariablemente con patología pulmonar.
realizarse de entrada en caso de obstrucción intes-
E. Un test de Mantoux negativo descarta esta
tinal. En inmunodeprimidos puede haber anergia y
el tratamiento antibiótico es más prolongado.
entidad.
da en pacientes con dolor abdominal procedentes de zonas endémicas.
B. La placa de tórax normal no excluye la existencia de tuberculosis.
C.Una ecografía permite sospechar la existencia
de patología peritoneal.
D. Un test de Mantoux positivo no implica la existencia de un proceso tuberculoso activo.
Respuesta correcta: C
El diagnóstico diferencial es con neoplasias peritoneales primarias y secundarias, y muchas veces la
peritoneal:
diferenciación es imposible. El Mantoux puede ser
3-7
negativo en pacientes VIH con tuberculosis. La tuberculosis peritoneal puede cursar con dolor abdominal
y sin patología pulmonar.
E. El cultivo de esputo permite un diagnóstico rápi-
A. La biopsia de peritoneo puede mostrar los
característicos granulomas no necrotizantes.
B. La ecografía es la técnica de elección para
el diagnóstico de patología peritoneal al ser
do y preciso de la existencia de proceso tuberculoso activo.
4. Es cierto sobre el diagnóstico de tuberculosis
una técnica no invasiva y no irradiar.
3. Sobre el diagnóstico y tratamiento de la
tuberculosis peritoneal es falso:
Respuesta correcta: E
El cultivo del bacilo tuberculoso tarda en obtenerse
entre 4 y 6 semanas, y su negatividad no excluye la
existencia de tuberculosis.2
C.La existencia de pruebas específicas para la
detección del bacilo tuberculoso con resultado negativo no permiten descartarla.
A. En un VIH con tuberculosis activa los tests de sensibilidad pueden ser reiteradamente negativos.
B. La ausencia de bacilos en el líquido ascítico
descarta esta entidad.
D. La analítica es diagnóstica en la mayoría de
los casos.
E. Existen en la TC hallazgos patognomónicos
de esta enfermedad.
C.La ausencia de bacilos en esputo no descar2. Sobre la tuberculosis peritoneal es cierto:
ta esta entidad.
D. La cirugía puede estar indicada de entrada
A. Es indolora y el diagnóstico es por exclusión.
en estos pacientes.
Respuesta correcta: C
La negatividad de pruebas específicas para el
diagnóstico de la tuberculosis no la descartan.2 La
B. En la cirugía, el aspecto macroscópico del
E. El tratamiento antibiótico varía de unos pacien-
prueba radiológica de elección es la TC, aunque
peritoneo no orienta sobre posibles procesos
tes a otros en función de su estado de inmu-
no aporta datos patognomónicos. Los granulomas
granulomatosos.
nosupresión.
son necrotizantes.
Volumen 4 - Número 3 / Septiembre-Diciembre 2012
Casos Clínicos Cirugía General
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26
Test de autoevaluación
5. Sobre el tratamiento de la tuberculosis peritoneal señale la respuesta correcta:
sis by Laparoscopic Peritoneal Biopsy. The American Surgeon. 2008;74:1223-4.
• Rodríguez Alonso A, González Blanco A, Cespón
Outeda E, Bonelli Martín C, Lorenzo Franco J, Cuerpo Pérez MA et al. Fractura de pene. Aportación
A. La cirugía no está indicada.
de un caso. Actas Urol Esp. 2001:25(10);765-
B. El tratamiento antibiótico largo (durante 4
769.
meses) es suficiente en la mayoría de los casos.
FRACTURA DE CUERPOS CAVERNOSOS
C.Hay que abandonar durante un período de
siete días el tratamiento antibiótico previamente a la realización de la cirugía.
1. ¿Cuál es el mecanismo más frecuente de rotura de cuerpos cavernosos?
es una posible complicación de la rotura de
D. En casos de obstrucción intestinal la cirugía
puede estar indicada.
E. Tras la cirugía no es necesario continuar con
el tratamiento antibiótico.
Respuesta correcta: D
cuerpos cavernosos:
A. Idiopática.
B. Erección mantenida.
A. Fibrosis.
C.Coito intempestivo.
B. Disfunción eréctil.
D. Congénita.
C.Fístula uretrocutánea.
E. Manipulación.
D. Epispadias.
La cirugía está indicada, por ejemplo, en casos de
obstrucción intestinal y cuando no se obtiene respues-
3. De las siguientes respuestas indique cuál NO
E. Infección.
Respuesta correcta: C
ta al tratamiento antibiótico. El tratamiento antibióti-
La rotura de la albugínea que envuelve a los cuer-
Respuesta correcta: D
co abarca entre 6 y 9 meses. No es necesario sus-
pos cavernosos puede ser consecuente a un trau-
El epispadias consiste en una posición anómala
pender el tratamiento antibiótico antes de la cirugía,
matismo contuso sobre el pene o bien a una sobre-
del meato uretral, de origen congénito y debi-
y éste debe ser continuado tras la operación.
angulación del mismo (hechos que confluyen con
do a la ausencia de la parte dorsal de la uretra
más frecuencia durante un coito intempestivo). Para
y de la piel suprayacente. El meato desplazado
que este hecho ocurra es condición necesaria que
puede encontrarse sobre el glande, el cuerpo
BIBLIOGRAFÍA
la albugínea se encuentre sometida a la tensión que
peneano o región penopubiana.
1. Na-ChiangMai W, Pojchamarnwiputh S, Chitai-
ocasiona una fuerte erección.
• John P. Gearhart. Extrofia, epispadias y otras ano-
panarux T. CT findings of tuberculosis peritonitis.
Singapore Med J. 2008;49:488-91.
2. Ruiz-Manzano J, Blanquer R, Calpe JL, Caminero
• Asgari MA, Hosseini SY. Penile fractures: Evalua-
malías vesicales. En Campbell Urología, octava
tion, terapéutico appriachos ADN long termino
edición. Editorial Médica Panamericana.Walsh,
resuts. J Urol. 1996;148-149.
Retik, Vaugha, Wei. 2005;2329-2394.
JA, Caylà J, Domínguez JA, et al. Normativa SEPAR:
Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Arch
Bronconeumol. 2008;44(10):551-66.
3. Mizuki N, Katsumi H, Manabu M, Akira Y, Hiro-
2. El método diagnóstico más importante en la
4. Indique cuál de las siguientes afirmaciones es
rotura de cuerpos cavernosos es:
correcta:
A. La rotura de cuerpos cavernosos NO es una
yuki U, Kosho T. Primary retroperitoneal neoplasms:
CT and MR imaging findings with anatomic and
A. Arteriografía.
pathologic diagnostic clues. Radiographics. 2003;
B. TC.
23:45-57.
C.RMN.
4. Fishman EK, Kuhlman JE, Jones RJ. CT of lymphoma. Spectrum of disease. Radiographics. 2001;
urgencia urológica.
B. La presencia de hematuria/uretrorragia debe
D. Anamnesis y exploración física.
advertirnos de posible afectación uretral.
E. ECO.
C.La fístula uretrocutánea es la complicación más
11:647-69.
5. Guirat A, Koubaa M, Mzali R, Abid B, Ellouz S,
frecuente de la rotura de cuerpos cavernosos.
Respuesta correcta: D
D. El tratamiento debe ser siempre diferido.
Affes N, et al. Peritoneal tuberculosis. Clin Res
El diagnóstico se basa en la historia clínica y la
E. La sutura debe realizarse con material irreab-
Hepatol Gastroenterol. 2011;35(1):60-9.
exploración física. Si aún así existen dudas se pue-
6. Hong KD, Lee SI, Moon HY. Comparison betwe-
sorbible.
den utilizar diversos métodos diagnósticos comple-
en laparoscopy and noninvasive tests for the diag-
mentarios.El traumatismo peneano suele acom-
nosis of tuberculous peritonitis. World J Surg. 2011;
pañarse de la audición de un chasquido seguido
La uretra se encuentra envuelta del cuerpo esponjo-
35(11):2369-75.
de detumescencia rápida, dolor o no, incurvación
so, de localización ventral e independiente de los
del pene hacia el lado contrario a la fractura y
cuerpos cavernosos. Si la rotura de la albugínea
7. Flores-Álvarez E, Tello-Brand SE, López-López F,
Respuesta correcta: B
Rivera-Barragán V. Tuberculosis peritoneal. Informe
aparición de hematoma genital.
sobrepasa el cuerpo esponjoso, puede producirse
de siete casos. Cir Ciruj. 2010;78:67-71.
En caso de que el hematoma sea de gran cuantía
daño uretral y la consiguiente uretrorragia. La frac-
8. Wang WN, Wallack MK, Barnhart S, Kalani AD,
y comprima el cuerpo esponjoso, puede aparecer
tura de cuerpos cavernosos es una urgencia, que pre-
Storrs SL. Tuberculous Peritonitis: Definitive Diagno-
dificultad miccional aun estando íntegra la uretra.
cisa de tratamiento quirúrgico urgente con sutura
Casos Clínicos Cirugía General
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Test de autoevaluación
27
absorbible, cuya complicación más frecuente es la
Respuesta correcta: D
fibrosis del cuerpo cavernoso.
La incidencia de cancer gástrico se estima entre 10-
Respuesta correcta: E
Actualmente, la laparoscopia exploradora, en los
• Martínez Ruiz J, Pastor Navarro H, Carrión López
15 casos por 100.000 habitantes, teniendo su pico
casos indicados, es el método más seguro para el
P, Giménez Bachs JM, Donate Moreno M.J, Virse-
entre la 6-8ª décadas de la vida. La relación entre
diagnóstico de metástasis hepáticas, teniendo unos
da Rodríguez JA. Fractura de cuerpos cavernosos.
hombre:mujer es de 2:1.
resultados cercanos al 100%.
Serie de casos. Actas Urol Esp. 2008 jun;32(6)
• Krejs GJ. Gastric cancer: epidemiology and risk
• Sarela Al, Lefkowitz R, Brennan MF, Karpeh MS.
factors. Dig Dis. 2010;28:600-3. Epub 2010
Selection of patients with gastric adenocarcinoma
Madrid.
Nov 18.
for laparoscopic staging. Am J Surg. 2006;191:
134-8.
5. Cuál de las siguientes afirmaciones NO es
correcta:
2. Ante un paciente con diagnóstico de cáncer
gástrico en estadio T2N1M0, la actitud más
A. La desviación, en caso de producirse, es con-
correcta sería:
tralateral al lado de la lesión.
4. Diga cuál de las siguientes respuestas es la
correcta con respecto al tratamiento de las
metástasis hepáticas secundarias a adeno-
B. La ecografía no es un método de imagen fia-
A. Tratamiento paliativo dadas las pocas opciones
ble para esta entidad.
carcinoma gástrico:
de supervivencia.
C.Es recomendable la evaluación de la uretra
B. Intervención quirúrgica más quimio-radioterapia
durante la cirugía.
postoperatoria.
A. Trasplante hepático según criterios de Milán.
B. Quimioterapia neoadyuvante y posterior resección quirúrgica si la respuesta es adecuada.
C.Quimioterapia neoadyuvante y posterior cirugía
D.La disfunción eréctil es una complicación
con intención curativa.
descrita en esta patología tras su resolu-
C.Radiofrecuencia en caso de metástasis irresecables.
D. Quimio-radioterapia paliativa.
ción.
E. Gastrectomía con quimioterapia intraoperatoria.
E. El tratamiento diferido tiene peores resultados
D. Resección quirúrgica sin importar el número
de metástasis siempre que el volumen a rese-
que el quirúrgico inmediato.
Respuesta correcta: C
Respuesta correcta: B
En los tumores operables, estadio T2N1, el trata-
La ecografía es una prueba no invasiva, disponible
miento preoperatorio con quimioterapia produce en
de urgencias y que permite detectar roturas y el hema-
un porcentaje elevado, disminución del tamaño
car no supere el 60%.
E. Quimioterapia como tratamiento paliativo.
Respuesta correcta: E
toma.
tumoral con mejoría de la supervivencia libre de
Los pacientes con enfermedad metastásica se tra-
• Lorenzo Romero JG, Segura Martín M, Salinas Sán-
enfermedad a largo plazo.
tan con quimioterapia paliativa, que mejora la super-
chez M, Pastor Guzmán JM, Hernández Millán
• Cunningham D, Allum W, Stenning S, Thompson J,
I, Martínez Martín M, et al. Rotura de cuerpos
Chir M, Van de Velde C, et al. Perioperative chemo-
tivos.
cavernosos: evaluación y manejo terapéutico. Actas
therapy versus surgery alone for resectable gastroes-
• Okines A, Verheij M, Allum W, Cunninghham D,
Urol Esp. 1999;23(7):635-639.
phageal cancer. N Engl J Med. 2006; 355:11-20.
vivencia comparada con únicamente cuidados palia-
Cervantes A. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and followup. Ann Oncol. 2010;21:50-4.
METÁSTASIS HEPÁTICAS DE RÁPIDA
3. Para el diagnóstico de metástasis hepáti-
APARICIÓN TRAS GASTRECTOMÍA SUBTOTAL
cas en la estadificación del cáncer gástrico,
POR ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
¿cuál de las siguientes respuestas es correcta?
las siguientes alternativas es correcta?
A. La ecografía tiene la misma especificidad y sen-
A. La relación hombre: mujer es de 1:3.
B. La resonancia magnética está indicada siempre
sibilidad que la tomografía computerizada.
C.El tipo histológico más frecuente es el Linfoma
MALT.
D. Su incidencia comienza a elevarse sobre los
40 años y tiene su pico en la 7ª década de
la vida.
E. La localización más frecuente es en la unión
esofagogástrica.
Volumen 4 - Número 3 / Septiembre-Diciembre 2012
diagnóstico de neoplasia gástrica con metástasis hepáticas secundarias al mismo es:
1. En relación con el cáncer gástrico, ¿cuál de
B. Incidencia de 40-45 por 100.000 habitantes.
5. La supervivencia promedio en pacientes con
como primera opción diagnóstica.
C.El PET permite diagnosticar metástasis menores
de 0,5 cm.
A. 1-2 meses.
B. 5 meses.
C.2 años.
D. 18 meses.
E. 9-12 meses.
D. La ecoendoscopia no tiene ningún valor en estos
casos.
Respuesta correcta: B
E. La prueba de mayor rentabilidad diagnóstica es
El pronóstico de los pacientes con metástasis hepáti-
la laparoscopia exploradora con ecografía intrao-
cas secundarias a cáncer gástrico es malo, siendo
peratoria.
su supervivencia aproximada de 5 meses.
Casos Clínicos Cirugía General
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Test de autoevaluación
28
• Hwang E, Yang D, Kim C. Prognostic factors for
E. La mayor parte de los casos de situs inverso
survival in patients with hepatic recurrence after
se diagnostican de manera casual, principal-
para descartar perforación de víscera hueca.
curative resection of gastric cancer. World J Surg.
mente durante el estudio de patología abdo-
D. La analítica y la exploración física es inespe-
33:1468-72.
minal aguda y cardíaca.
C.La TC es la prueba de imagen de elección
cífica en la mayoría de los casos.
E. En el situs inverso no sólo la apendicitis origi-
Respuesta correcta: B
na dolor agudo en fosa ilíaca izquierda.
Hay un porcentaje de situs inverso donde el ápex
APENDICITIS AGUDA EN PACIENTE CON SITUS
cardíaco se sitúa a la izquierda y que, por tanto, pue-
INVERSUS TOTALIS NO CONOCIDO COMO
den cursar con placa de tórax normal.
La apendicitis izquierda puede aparecer en pacien-
CAUSA DE DOLOR EN FOSA ILÍACA IZQUIERDA
• Fulcher AS, Turner MA. Abdominal Manifestations
tes con diversas anomalías en la disposición de las
of Situs Anomalies in Adults. RadioGraphics 2002;
visceras abdominales, entre las que se encuentran el
22:14-39.
situs inverso y la malrotación intestinal.5 En estos
1. La primera prueba de imagen a solicitar en
Respuesta correcta: A
un paciente con dolor abdominal agudo en
pacientes, otras patologías en un principio no quirúr-
general y en fosa ilíaca izquierda en parti-
gicas, como la ileítis, pueden originar dolor en la
cular es:
3. Entre los signos en la exploración clínica y
física inicial que hacen sospechar la existen-
A. Una tomografía computarizada con contras-
te intravenoso pero sin contraste oral.
C.Una placa simple de tórax y de abdomen en
bipedestación.
D. Una placa de tórax en bipedestación y de
abdomen en decúbito supino.
E. Una placa de abdomen con rayo horizontal.
• Israelit S, Brook OR, Nira BR, Guralnik L, Hershko D. Left-sided perforated acute appendicitis
cia de situs inverso se encuentra:
in an adult with midgut malrotation: the role of
te oral e intravenoso.
B. Una tomografía computarizada con contras-
fosa ilíaca izquierda.
A. Dolor en fosa ilíaca izquierda iniciado en
computed tomography. Emerg Radiol. 2009;
16:217-8.
mesogastrio.
B. Auscultación de latido cardíaco en hemitórax
izquierdo.
C.Desviación del eje cardíaco derecho e inver-
5. Sobre el abordaje quirúrgico de la apendi-
sión de las ondas P y QRS en el electrocar-
citis izquierda en un paciente con situs inver-
diograma.
so señale la respuesta correcta:
D. Palpación de masa sólida por debajo del nivel
Respuesta correcta: D
La placa de tórax en bipedestación y la de abdomen
en decúbito supino descartan causas de dolor abdo-
de las costillas en hipocondrio izquierdo.
A. La vía de abordaje es la misma que en casos
E. Maniobra de Blumberg positiva en fosa ilíaca izquierda.
minal (neumonías, obstrucción intestinal, etc.) y anomalías en la posición de las vísceras. El resto no están
de apendicitis derecha.
B. La laparoscopia permite una completa exploración del abdomen en determinados pacien-
Respuesta correcta: C
tes.
indicadas de entrada al no aportar información adi-
Si bien la mayoría de los situs inverso cursan con elec-
C.Las complicaciones postoperatorias son mayo-
cional (placa simple) e irradiar de manera importan-
trocardiograma normal, la desviación del eje cardíaco
res debido a la especial disposición anatómi-
te (TC).
derecho e inversión de las ondas P y QRS deben hacer
sospechar de la existencia de dextrocardia y por tanto,
2. Señale la respuesta falsa de entre las siguientes opciones:
de la posible existencia de un situs inverso.
sino que está contraindicada en este tipo de
• Nelson MJ, Pesola GR. Left Lower Quadrant pain
pacientes dada la especial disposición ana-
of unusual cause. The Journal of Emergency Medicine 2001;20:241-5.
la clasificación ASA debido a las inherentes
anomalías cardíacas presentes en estos pacien-
imagen de elección para el diagnóstico de
B. La placa de tórax normal excluye la situación
4. Es falso sobre el dolor abdominal agudo en
inverso en niños pequeños.
D. La situación de situs inverso tiene su origen
durante la rotación de las asas intestinales
durante el período de gestación.
Casos Clínicos Cirugía General
tes.
fosa ilíaca izquierda:
Respuesta correcta: B
de situs inverso.
C.Una ecografía permite el diagnóstico de situs
tómica.
E. Son pacientes de alto riesgo quirúrgico según
A. La tomografía computarizada es la prueba de
situs inverso.
ca.
D. La laparoscopia no sólo no está indicada,
A. La apendicitis izquierda es una entidad poco
La laparotomía puede impedir una exploración adecua-
frecuente, encontrada sólo en pacientes con
da en estos pacientes, por lo que hay autores que tam-
situación de situs inverso.
bién prefieren el abordaje laparoscópico.
B. La ecografía puede estar limitada en pacientes obesos y con movilidad reducida.
• Ministerio de Sanidad y Consumo, Gobierno Español, ISBN: 84-7670-673-1;DL:TO-544-2005.
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Test de autoevaluación
29
MANEJO TERAPÉUTICO DE LA FÍSTULA LINFÁTI-
debe proceder a la reparación quirúrgica de la
CA CERVICAL COMO COMPLICACIÓN DE LAS
misma. Generalmente con ligadura del conducto torá-
Se debe plantear una actitud quirúrgica cuando la
DISECCIONES DE CUELLO
cico o realización de colgajos.
linforragia persiste durante más de treinta días, el
• Roh JL, Yoon YH, Park CL. Chyle leakage in patients
débito es muy elevado (más de 300 centímetros cúbi-
undergoing thyroidectomy plus central neck dissec-
cos al día o más de 1.000 mL durante los 5 prime-
1. El diagnóstico definitivo de la aparición de una
fístula linfática cervical se determina mediante:
tion for differentiated papillary thyroid carcinoma.
ros días), o cuando se asocian a otras complicacio-
Ann Surg Oncol. 2008;15:2576-2580.
nes (quilotórax).
• Lorenz K, Abuazab M, Sekulla C, Nguyen-Thanh
A. Aparición de un bultoma en la zona quirúr-
P, Brauckhoff M, Dralle H. Management of lymph
gica.
B. Aparición de un líquido blanquecino en el dre-
Respuesta correcta: D
3. Son medidas conservadoras en el tratamien-
naje.
to de la fístula linfática cervical todas las
C.Aparición de una colección en la resonancia
fistulas in thyroid surgery. Langenbecks Arch Surg.
2010;395(7):911-917.
siguientes, excepto:
magnética cervical.
5. No es cierto sobre las medidas conservado-
D. Análisis bioquímico del fluido almacenado en
el drenaje.
E. Todas las anteriores son correctas.
A. Dieta rica en triglicéridos de cadena media.
ras en el tratamiento de la fístula linfática
B. Nutrición parenteral total.
cervical:
C.Descenso de la cabecera del paciente a 45
grados.
A.El tratamiento con somatostatina debe ini-
Respuesta correcta: D
D. Vendaje compresivo.
ciarse antes que la nutrición parenteral
Si bien la sospecha de una fístula linfática cervical
E. Drenaje conectado a vacío.
total.
se puede sospechar con la aparición de un bultoma
B. Se debe intentar un tratamiento conservador
o la presencia de una colección en la resonancia
Respuesta correcta: C
magnética cervical, el diagnóstico definitivo lo pro-
Todas son medidas conservadoras aceptadas excep-
C.Si los objetivos no son alcanzados con el
porcionará siempre el análisis de triglicéridos del líqui-
to el descenso de la cabecera, se debe mantener al
soporte oral o enteral, se recomienda incor-
paciente con un ascenso de la cabecera para inten-
porar en el tratamiento la nutrición parenteral
do almacenado en el drenaje.
antes que un tratamiento quirúrgico.
tar disminuir el débito de la fístula.
• Fahimi H, Casselman FP, Mariani Ma, Van Boven
WJ, Knaepen PJ, et al . Current management of pos-
2. En caso de un diagnóstico intraoperatorio
de la fístula linfática, el tratamiento común-
toperative chylothorax. Ann Thorax Surg. 2001; 71:
mente aceptado es:
448-451.
A. Conservador con la utilización de soporte
total.
D. El tratamiento con escleroterapia puede ser
una medida eficaz.
E. Se debe recomendar al paciente que evite la
realización de esfuerzos.
4. Se debe plantear un tratamiento quirúrgico del paciente una vez no se consiga la
Respuesta correcta: A
B. Conservador con el uso de tetraciclinas.
resolución de la fístula linfática mediante tra-
Todas las medidas anteriores son correctas excep-
C.Quirúrgico con la utilización de talco.
tamiento conservador en una de las siguien-
to la primera, ya que aunque existen algunos auto-
D. Quirúrgico la ligadura del conducto torácico,
tes situaciones:
res que proponen el tratamiento con somatostati-
A. Persistencia por encima de 1.000 mL duran-
primeramente se deben adoptar medidas nutricio-
parenteral.
na de entrada, es comúnmente aceptado que
cubrir el defecto con colgajos o fascia muscular o pegamento de fibrina.
E. Conservador con dieta rica en triglicéridos de
cadena media.
te los 5 primeros días.
B. Un débito de 300 centímetros cúbicos al día
de linfa por el drenaje.
nales.
• Merante Boschin I, Meduri F, Toniato A, Pagetta
C, Casalide E, Rubello D, et al. Cervical lymphorrea after nodal dissection: role of fasting based
Respuesta correcta: D
C.Asociación a episodio de quilotórax.
Siempre que se pueda, una vez diagnosticada la
D. Todas las anteriores.
on clinical evidence. Minerva Chir. 2006;61(1):
presencia de una fístula linfática intraoperatoria, se
E. Ninguna de las anteriores.
57-62.
Volumen 4 - Número 3 / Septiembre-Diciembre 2012
Casos Clínicos Cirugía General
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NORMAS DE PUBLICACIÓN
Los contenidos de la revista de Casos Clínicos de Cirugía General incluyen a todos los propios de la
especialidad, haciendo énfasis en los principales temas de las bases fisiopatológicas de la Cirugía, como la
infección quirúrgica, la oncología, la respuesta inflamatoria, la hemostasia y la cicatrización. Dentro de los
temas de la cirugía se diferenciarán también aquellos casos que hacen referencia a los aspectos básicos y
comunes, como la oclusión intestinal o el abdomen agudo, de los aspectos más específicos de capacitación
técnica en relación a las “superespecialidades” (cirugía hepatobiliopancreática, endocrina, colorrectal, etc.).
La revista también quiere dar cabida a aquellos casos en relación a temas éticos o de toma de decisiones.
Los casos se seleccionarán por su interés
formativo/docente, sin que en ello influya la
escasa frecuencia del caso, puesto que la
intención primordial es el planteamiento y
solución de casos prácticos. Los trabajos deberán ser originales y no podrán haber sido
publicados en ningún otro medio. Se enviarán a CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA
GENERAL: [email protected]
En la primera hoja se incluirá el título del
trabajo, el nombre de los autores, cuyo número no debe ser superior a 4, el servicio y el
hospital de procedencia con dirección, código postal, teléfono y la dirección de correo
electrónico para la comunicación con el primer autor o responsable del trabajo. Cada
caso constará de los siguientes apartados:
1. Introducción. Deberá ser lo más breve
posible, proporcionando la información necesaria sobre el interés del caso que se presenta.
Su extensión no debe sobrepasar 15 líneas.
2. Descripción del caso. Será lo más
detallada posible, incluyendo las dudas y/o
problemas planteados para su diagnóstico
y tratamiento, ya sea por las dificultades inherentes al caso o por las complicaciones que
han surgido. La iconografía también debe
presentarse con vocación pedagógica. Así
pues, los autores no deben dudar en consul-
Casos Clínicos Cirugía General
tar a los colegas radiólogos o patólogos
para que completen mediante flechas o signos, aquellos detalles de las pruebas de imagen o de los cortes histológicos que puedan
mejorar la identificación de los aspectos clínicos y patológicos del caso.
3. Comentarios y discusión. La discusión tiene que presentarse de forma estructurada, en relación a los puntos que los
autores hayan considerado más relevantes
del curso del caso clínico, discutiendo aquellos aspectos que puedan ser más instructivos. Se concluirá con un breve apartado,
a modo de reflexión y resumen, de las
características más importantes con las principales consecuencias formativo/docentes,
y se incluirá un resumen de la situación
actual del problema planteado y sus diferentes opciones.
4. Bibliografía. Se incluirán un máximo de 8 citas, de acuerdo con las normas
publicadas en Cirugía Española: “Requisitos
de uniformidad para manuscritos presentados para publicación en revistas biomédicas”, elaborados por el Comité Internacional
de Editores de Revistas Médicas. Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en el Index
Medicus/Medline:“List of Journals Indexed”.
5. La extensión del trabajo debe tener
un máximo de 8-10 páginas DIN A4, con
letra arial de 12 puntos a 1,5 espacios de
interlineado.
6. Se recomienda que los casos sean muy
gráficos, por lo que podrán incluirse las figuras y/o tablas que los autores consideren
útiles. Se incluirán un mínimo de 2 figuras y
un máximo de 4. En cuanto a las tablas,
deberá haber un máximo de 2. Las figuras
(fotos) se enviarán en soporte digital, intentando que sean de la máxima calidad posible (300 puntos por pulgada como mínimo)
en cualquier formato.
7. El Comité Editorial se reserva el derecho a que el caso pueda ser comentado por
un experto.
8. En hoja aparte se incluirán 5 preguntas
tipo test de respuesta múltiple (5 respuestas posibles), entre las que sólo una será verdadera.
Cada respuesta deberá acompañarse de una
explicación que no debe superar 4 líneas de
texto, y siempre que sea posible con la cita
bibliográfica que avale la respuesta. El Comité Editorial podrá incluir alguna pregunta.
Estas preguntas test serán publicadas en
la página web de la Asociación Española
de Cirujanos y servirán para conseguir créditos de formación médica continuada.
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